Update Penatalaksanaan Bedah pada Ulkus DekubitusSofia Diaz,
Xiaoyi Li, Lourdes Rodrguez dan Christopher J Salgado
AbstrakUlkus dekubitus tetap menjadi masalah umum dan berulang
pada pasien, terutama mereka yang terus berada di tempat tidur.
Ulkus dekubitus disebabkan oleh tekanan terus menerus terhadap
jaringan, terutama di atas tonjolan tulang, seperti pada
trokanterika, ischial, dan sakral, dan diklasifikasikan dari
derajat I sampai IV. Banyak bentuk penatalaksanaan telah
dijelaskan, dengan pencegahan merupakan hal yang paling penting.
Pada derajat I dan II, pendekatan konservatif, non- bedah dapat
digunakan, dibandingkan dengan derajat III dan IV yang memerlukan
penatalaksanaan operasi. Perawatan pasca- operasi berperan utama
dalam menghindari tingginya tingkat kekambuhan. Karena lokasinya,
tingkat rekurensi tinggi dan meningkatkan angka kematian, luka
akibat tekanan akan terus menjadi tantangan bagi staf medis dan
keperawatan, dan pengobatannya memakan biaya. Dalam naskah ini kami
meninjau literatur untuk mengekspos teknik non- bedah terakhir dan
teknik bedah untuk penatalaksanaan Ulkus Dekubitus.Kata Kunci:
Ulkus dekubitus; Osteomielitis; Tensor fasia lata; Perawatan luka;
Penatalaksanaan bedah luka akibat tekanan
PendahuluanUlkus akibat tekanan, juga dikenal sebagai ulkus
dekubitus atau bed- sore, yang didefinisikan sebagai cedera lokal
pada kulit dan/ atau jaringan di bawahnya, biasanya diatas tulang
yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan
berkombinasi dengan geser dan/ atau gesekan. Dalam Review Cochrane,
insidensnya sebesar 7% menjadi 71,6%, dan prevalensinya sebesar
8,8% menjadi 53,2%. Pada kondisi perawatan akut, insidennya
berkisar antara 5- 9%, dan mencapai 21% pada kondisi kritis. Levine
et al. melaporkan bahwa 2% sampai 28% penghuni panti jompo
menderita ulkus dekubitus, dan hampir dua pertiganya terjadi pada
orang tua berusia di atas 70 tahun. Ulkus ini juga sering terjadi
pada pasien dengan cedera tulang belakang dan yang selalu berada
ditempat tidur, insidensnya mencapai 39% pada pasien ini.Luka
akibat tekanan dapat terjadi dibagian tubuh mana saja, tetapi
sering berada di daerah trokanterika, ischial, tumit, dan sakral.
Beberapa sistem klasifikasi telah dijelaskan, seperti yang
digambarkan pada tabel 1, tetapi yang diusulkan oleh National
Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference
(USA-NPUAP) adalah yang paling umum digunakan. Konsensus tersebut
membagi lesi dari Derajat I sampai IV dan Tidak ada derajat. Luka
akibat tekanan, seperti namanya, disebabkan terutama oleh tekanan
eksternal terus menerus melebihi tekanan kapiler (33 mmHg),
menyebabkan nekrosis iskemik. Faktor- faktor lain yang telah
ditemukan berkontribusi pada pembentukan dekubitus geser (penyebab
robeknya pembuluh darah), gesekan (merobek epidermis), kelembaban
(menyebabkan maserasi kulit), kondisi neurologis, infeksi lokal,
edema, dan gizi buruk. Cakmak et al. menemukan bahwa inkontinensia
fekal dan inkontinensia urin, merokok, hipoalbuminemia,
alkoholisme, dan diabetes mellitus adalah faktor- faktor lain yang
berkontribusi untuk menekan perkembangan ulkus.Secara umum,
pengobatan ulkus dekubitus dimulai dengan pencegahan
(mengoptimalkan status gizi, mencegah/ memberantas infeksi, dan
berkurangnya tekanan). Berdasarkan Brem dan Lyder, pendekatan
interdisipliner (dokter, perawat, pekerja sosial) menunjukkan lebih
hemat biaya. Luka yang disebabkan dengan tekanan diklasifikasikan
sebagai derajat I dan II dapat ditangani secara konservatif dengan
menggunakan pengobatan ulkus non- bedah yang optimal dan dengan
menghilangkan kondisi lokal dan umum yang mengganggu penyembuhan.
Namun, jika terdapat derajat III atau IV dibutuhkan penatalaksanaan
bedah.
Tabel 1. Perbandingan klasifikasi pada ulkus dekubitusLuka
akibat tekanan akan terus menjadi tantangan bagi staf medis dan
perawat karena luka tersebut sulit sembuh dan menutup dengan
operasi, serta memiliki kecenderungan untuk kambuh dan sangat mahal
untuk diobati. Penatalaksanaan luka kronis, biasanya jika berada di
sebuah pusat perawatan luka, akan menyebabkan biaya yang samaa dan
mungkin tidak pernah sampai ke titik luka tertutup penuh. Ulkus ini
juga dikaitkan dengan peningkatan > 2 kali lipat angka kematian,
membuat suatu kondisi yang berpotensi serius yang harus
ditangani.Tujuan dari artikel ini adalah untuk memaparkan review
teknik terbaru untuk penatalaksanaan non-bedah dan bedah ulkus
akibat tekanan.Penatalaksanaan Penatalaksanaan ulkus akibat tekanan
menantang. Terdapat banyak pilihan pengobatan, berkisar dari bedah
untuk non- bedah. Namun, penatalaksanaan harus selalu diarahkan
pencegahan, yang dapat dicapai dengan mengedukasi pasien dan staf
medis dan perawat tentang beberapa faktor yang berkontribusi
terhadap pembentukan dekubitus, dan bagaimana untuk
menghindarinya.Penatalaksanaan Non- bedahPenatalaksanaan dekubitus
non- bedah biasanya untuk ulkus derajat I dan derajat II.
Penatalaksanaan dapat dipisahkan menjadi pencegahan terjadinya
ulkus, mengoptimalkan penyembuhan luka lokal, dan penggunaan
perawatan adjuvan. Meskipun terdapat beberapa metode yang ada untuk
setiap kategori pengobatan, umumnya ada sedikit bukti yang
mendukung satu metode di atas yang lain.Mencegah pembentukan luka
akibat tekanan adalah modalitas pengobatan yang ideal pasien.
Reposisi pasien telah lama digunakan sebagai metode pencegahan
dekubitus, baik melalui perawatan atau dengan penggunaan kasur
khusus. Secara fisiologis, reposisi pasien mengurangi iskemia pada
lokasi tekanan yang memungkinkan untuk meningkatkan perfusi dan
penurunan akumulasi sisa metabolisme. Brem dan Lyder
merekomendasikan balik pasien untuk berpindah posisi setidaknya 2-
3 kali sehari. Meskipun pada praktek umum pasien miring kanan dan
kiri, tidak ada bukti kuat yang menunjukkan protokol terbaik.
Selain itu, tidak ada uji coba atau bukti acak terkontrol kuat yang
mempelajari apakah reposisi membuat perbedaan dalam penyembuhan
ulkus. Penggunaan kasur khusus memungkinkan redistribusi tekanan
dan fungsi lebih sering sama dengan reposisi. Sementara satu review
Cochrane terbaru menganjurkan penggunaan kasur khusus, Reddy et al.
tidak menemukan bahwa kasur khusus lebih unggul dibandingkan dengan
kasur biasa. Selain itu, kasur khusus hanya mengurangi tekanan
namun tidak mengatasi factor terbentuknya ulkus seperti gesekan,
suhu, dan geser.Debridemen enzimatik menggunakan kolagenase dan
urea diantara enzim lain di atas luka. Debridement biologis
menggunakan belatung di atas ulkus. Optimalisasi penyembuhan luka
lokal adalah aspek lain dari penatalaksanaan non- bedah. Teknik
penyembuhan luka berkisar dari debridemen jaringan yang mendasari,
penggantian dressing, untuk nutrisi yang tepat. Protokol perawatan
luka sebaiknya menargetkan keseimbangan kelembaban, bakteri, dan
debridemen. Banyak metode dengan target pengangkatan jaringan mati
membuat luka yang dapat ditumbuhi jaringan granulasi. Penggantian
dressing mengontrol drainase dan absorbsi debris luka. Namun, tidak
ada dressing tunggal yang ditemukan menjadi lebih baik daripada
yang lain. Nutrisi yang tepat juga penting untuk penyembuhan luka.
Vitamin C dan Zink sudah lama dikenal sangat penting dalam jalur
biokimia untuk regenerasi jaringan. Selanjutnya, pada pasien dengan
protein dan albumin yang buruk, pengembalian kecepatan keseimbangan
nitrogen yang tepat dapat mempercepat penyembuhan luka.Perawatan
adjuvan untuk ulkus akibat tekanan mencakup penggunaan teknologi
baru untuk meningkatkan penyembuhan luka. Terapi vakum luka, juga
dikenal sebagai terapi luka tekanan negatif, meningkatkan suplai
darah lokal dan kontraksi luka. Namun, tidak ada bukti kuat yang
mendukung penggunaan terapi luka tekanan negatif dalam pengobatan
ulkus akibat tekanan. Bukti mengenai penggunaan oksigen hiperbarik
juga telah meyakinkan. Demikian pula, bukti penggunaan laser,
ultrasound, elektroterapi, dan terapi elektromagnetik juga
berkurang.Penatalaksanaan BedahSementara ulkus derajat I dan II
respon terhadap penatalaksanaan konservatif, intervensi bedah
biasanya diperlukan untuk tahap III dan bisul stadium IV. Tujuan
dari manajemen bedah untuk mencegah osteomyelitis progresif,
mengurangi kehilangan protein, meningkatkan kualitas hidup,
meningkatkan fungsi dan kebersihan, dan mengurangi biaya
rehabilitasi dan perawatan luka. Tujuan ini biasanya dicapai pada
pasien yang menjalani intervensi bedah yang telah terbukti
mendapatkan hasil yang lebih baik secara signifikan. Singh et al.
menemukan bahwa pada pasien cedera spinal cord, intervensi bedah
meningkatkan kualitas hidup, hemoglobin, serum albumin, dan serum
protein total. Studi lain juga menemukan perbaikan higienitas serta
pengurangan biaya rehabilitasi (Gambar 1 dan 2).Pertimbangan pra
operasi meliputi banyak faktor riwayat seperti ulkus sebelumnya,
status rawat jalan, status motivasi, kepatuhan, jenis cedera, dan
masalah kesehatan lainnya yang terkait. Pertimbangan lain selama
fase pra operasi adalah mempertahankan tingkat albumin di atas 2 g/
dl untuk memastikan penyembuhan, radiografi untuk menyingkirkan
patologi seperti fraktur, skoliosis atau osteomielitis, pengobatan
kejang, kolostomi jika ulkus di dekat anus , dan, sesuai dengan
tingkat beratnya ulkus, antibiotik profilaksis satu hari sebelum
operasi dan pasca operasi.
Gambar 1. a) Laki- laki berusia 46 tahun dengan paresis
ekstremitas bawah dan ulkus dekubitus iskial kanan derajat IV
dengan durasi 3 tahun. b) Gambar intraoperatif pada saat
iskialbursktomi dan iskietomi. c) Rekonstruksi dengan gluteal
rotation fasciocutaneous flap. d) 5 bulan pasca operasi sembuh dan
tanpa rekurensi.
Gambar 2. a) Laki- laki berusia 28 tahun dengan parese
ekstremitas bawah dan ulkus trokanter derajat IV dengan ulkus
sacral derajat IV. b & c) 6 bulan setelah flap vastus lateralis
kanan dan skin graft pada bilateral flap VY gluteus
fasikutaneus.Debridemen adalah proses pertama dalam intervensi
bedah. Meskipun review Cochrane baru- baru ini belum menunjukkan
bukti kuat tentang teknik debridement yang paling berkhasiat,
debridemen dapat dicapai melalui berbagai metode. Metode yang
optimal untuk debridement tergantung pada faktor-faktor seperti
lokasi, status perfusi, dan peralatan yang dibutuhkan. Debridement
kimia menggunakan senyawa seperti larutan Dakin. Debridement
mekanis menggunakan pergantian dressing dengan pembersihan luka.
Debridement harus dilakukan di lingkungan operasi dengan budaya
luka yang tepat tulang terbuka. Debridement operasi berfokus pada
eksisi ulkus, dengan bursa yang mendasari, sekitar kalsifikasi,
dengan pengangkatan osifikasi heterotopic yang mendasari yang akan
ditutupi denga flap di samping tulang osteomielitik. Kombinasi
metode ini juga mungkin dilakukan (Gambar 6).
Gambar 3. a) Perempuan berusia 15 tahun dengan spina bifidan dan
ulkus sacral derajat IV dengan durasi 2 tahun. b) Gluteal
fasciocutaneous rotation flap pada 3 bulan pasca operasiKarena
ulkus akibat tekanan sering menembus tulang menonjol yang
menyebabkan ke kemungkinan osteomielitis, osteotomi juga merupakan
subyek perdebatan ulkus tekanan. Debridemen tulang biasanya
dilakukan sampai muncul pendarahan, tulang yang sehat. Biopsi
tulang harus dilakukan untuk memandu dalam penggunaan antibiotik
pasca operasi. Konsensus umum mengenai perawatan yang optimal
adalah pengangkatan sedikit tulang yang diperlukan. Sementara
beberapa penelitian telah menunjukkan osteotomi efektif dalam
mengurangi rekurens dan kegagalan flap, yang lain tidak menemukan
hubungan antara kultur tulang, komplikasi, dan rekurensi.Banyak
jenis flap yang tersedia sebagai teknik rekonstruksi untuk menutupi
luka tekanan. Flap muskulokutaneus adalah flap yang pertama kali
diperkenalkan untuk luka tekanan dan telah menjadi pilihan lini
kedua dalam pengobatan flap fasciocutaneous yang telah gagal atau
ada defek ukuran yang dengan jaringan lunak besar di mana flap
muskulokutaneous diperlukan. Secara teoritis, flap otot memberikan
keuntungan dari eliminasi dead space, kaya suplai vaskular,
bantalan jaringan, dan meningkatkan pembersihan bakteri. Studi juga
menunjukkan bahwa otot atrofi yang ditransfer sampai dengan 30%
hilang dari waktu ke waktu. Jaringan otot, yang kurang toleran
terhadap iskemia, dapat menyebabkan rekurensi jika tertekan sekali
lagi. Sebuah tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Sameem et al.
melaporkan tingkat komplikasi sebesar 18,6%, tingkat nekrosis
sebesar 9%, tingkat infeksi sebesar 7,5%, dan tingkat rekurensi
sebesar 8,9% pada flap muskulokutaneous. Saat mengambil flap
muskulokutaneous, penting untuk mengingat pentingnya morbiditas
donor, terutama pada individu non- lumpuh, untuk melestarikan
fungsi otot.
Gambar 4. a) Ulkus trokanter kanan derajat IV pada pasien
berusia 60 tahun dengan strok sekunder tidak bisa jalan. b)
Spesimen resekesi girdlestone. c) Flap otot vastus lateralis. d) 5
bulan setelah flap otot vastus lateralis dan rekonstruksi skin
graft.
Gambar 5. a) Laki- laki berusia 37 tahu dengan ulkus dekubitus
trokanter kanan yang terjadi pada rekonstruksi flap sebelumnya. b)
Tensor fascia latae perforator flap pada saat diambil. c) 4 bulan
pasca operasiFlap fasciokutaneous populer pada tahun 1980- an. Flap
fasiokutaneous kekurangan bantal otot flap musculocutaneous dan
tergantung pada fasia profunda, jaringan subkutan, dan kulit untuk
suplai pembuluh darahnya. Keuntungan teoritis flap fasiokutaneous
adalah menutup titik- titik tekanan tulang hanya dengan fasia,
lemak subkutan, dan kulit secara langsung, mencerminkan anatomi
normal; dengan mempertahankan otot. Studi flap fasiokutaneous telah
menunjukkan penurunan morbiditas tempat donor, kehilangan darah
minimal, penurunan nyeri pasca operasi, rawat inap lebih pendek,
mengurangi biaya, dan mempertahankan fungsi otot. Ketika
mempertimbangkan komplikasi, Thiessen et al. melaporkan tidak
adanya perbedaan infeksi, hematoma, seroma, luka terbuka, dan
kebutuhan operasi ulang antara flap fasiokutaneous dan
muskulokutaneous. Temuan tersebut sama dengan Sameem dengan tingkat
komplikasi sebesar 11,7%, tingkat nekrosis sebesar 5,1%, tingkat
infeksi sebesar 6,9%, dan tingkat rekurensi sebesar 11,2% yang
didukung oleh beberapa penelitian lain.Perforator berbasis flap
populer karena penggunaannya sejak dua puluh tahun yang lalu.
Perforator flap mengandung pembuluh darah dari suplai vaskular yang
mendasari ke permukaan jaringan. Keuntungan dari flap perforator
antara lain mempertahankan suplai vaskular asli dan memperpanjang
pedikel untuk kemajuan flap. Namun, perforator flap juga lebih lama
untuk didiseksi dan lebih rentan terhadap kongesti vena. Dari
perspektif kinerja, Sameem menemukan perforator berbasis flap
memiliki tingkat komplikasi yang lebih buruk tetapi tingkat
rekurensinya membaik dibandingkan dengan flap muskulokutaneous dan
fasiokutaneous. Berdasarkan literatur, flap muskulokutaneous,
fasiokutaneous, dan perforator lebih tepat dipilih melalui
keuntungan daripada kemungkinan tingkat komplikasi atau tingkat
rekurensi flap.
Gambar 6. a) 39 tahun dngan lesi spinal cord dengan riwayat lama
berdiri dengan adanya ulkus dekubitus pada sacral dan fraktur femur
kiri yang membutuhkan reseksi Girdlestone. b) Foto polos fraktur
femur kiri dan osteomielitis difus pada panggul kiri dengan
osifikasi heterotpik. c) Spesimen ekstremitas kiri bawah. d)
Anterior thigh flap digunakan untuk rekonstruksi defek. e) 3 minggu
pasca operasi.Meskipun kurang umum digunakan, flap lain untuk
dekubitus mencakup free flap. Free flap dapat diambil dari daerah
parascapular, latissimus dorsi, atau sebagai flaps fillet dari kaki
dan telah terbukti memberikan hasil yang baik. Indikasi cakupan
free flap termasuk tidak adanya jaringan penutup lokal terutama
pada banyak dekubitus berulang. Biplanar flap menggabungkan
transposed flap otot dengan flap fasiokutaneous rotasi untuk
menutup flap otot yang mendasari (Gambar 3). Biplanar flap juga
telah digunakan dan hasilnya baik. Amputasi, hemikorporektomi, atau
flap penyelamatan harus disediakan sebagai pilihan terakhir pada
pasien dengan ulkus recalcitrant atau pasien sepsis dengan infeksi
tidak terkontrol. Operasi beresiko pada luka kronis, degenerasi
ganas hingga ulkus Marjolin adalah kemungkinan. Biopsi
diindikasikan pada luka kronis dengan perubahan tampilan terutama
ketika pasien mengalami peningkatan rasa sakit, cairan berbau
busuk, atau perdarahan.Defek ischialDekubitus ischial terjadi pada
pasien yang tetap dalam posisi baring untuk jangka waktu yang lama,
karena sebagian besar pasien lumpuh. Mereka biasanya memiliki defek
kulit minor disertai dengan hilangnya jaringan dalam dan besar,
menembus tuberositas iskia, membutuhkan bantalan yang memadai pada
saat rekonstruksi. Defek ini adalah defek yang paling rumit untuk
ditangani dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi, antara 20-
75%, karena pasien hampir selalu kembali pada posisi baring. Jika
dirawat dengan metode non- bedah, tingkat rekurensi mencapai 77%.
Ada berbagai jenis flap yang disarankan untuk rekonstruksi defek
ischial, tetapi yang paling umum digunakan adalah wilayah gluteal
dan bagian posterior paha. Yang terakhir menunjukkan kerugian
karena asal mereka di kaki, menyebabkan mereka menderita gaya geser
dengan gerakan kaki dan penutupan flap di bawah ketegangan.Gluteus
maximus myocutaneous flap Gluteus maximus myocutaneous flap,
dijelaskan oleh Minami et al. pada tahun 1977, tetap menjadi salah
satu pilihan pertama dalam penatalaksanaan bedah rekonstruksi
ischial. Flap ini menerima pasokan vaskular dari arteri glutealis
superior dan dapat dirancang sebagai flap rotasi atau flap maju. Di
antara keuntungannya bahwa hal itu dapat direvisi dan kembali
ditingkatkan jika ada rekurensi terjadi, dan jahitannya tidak
terletak pada zona tekanan. Flap ini juga dapat mengisi ulkus
dengan pengangkatan kulit, namun jika defeknya besar, kombinasi
flap dibutuhkan.Untuk mengambil flap ini, insisi dibuat hanya
lipatan gluteal lateral, diperluas ke superior dan lateral defek,
tetapi bagian medial yang tersisa ke trokanter mayor. Otot ini
kemudian diangkat dari bawah inferiornya dengan membedah pada
bidang areolar, yang berada di bawah otot dan di atas saraf
sciatic. Diseksi harus dilanjutkan sampai ukuran yang memadai
diperoleh untuk sepenuhnya mengisi defek, dan kemudian otot
tersebut ditranseksi. Pada akhirnya flap dipasang pada posisinya
dengan menjahit otot berlebih ke luka, dan penutupan dilakukan
lapis demi lapis.Meskipun flap ini merupakan salah satu pilihan
pertama rekonstruksi, flap ini mempengaruhi fungsi otot dan harus
dihindari pada pasien ambulasi. Flap ini juga mungkin rentan
terhadap kerusakan kulit pasca operasi karena tegangan, dan telah
terbukti memiliki tingkat rekurensi sebesar 0- 8,3%.Inferior
gluteus maximus island flap Otot gluteus dibagi dalam setengah
superior dan inferior berdasarkan suplai darahnya, dalam hal ini
adalah arteri glutealis inferior. Kemudian flap dielevasi, mencakup
hanya setengah inferior otot, dan dirotasi pada defek. Lokasi donor
dapat ditutup. Tingkat rekurensi sebesar 9,7%.Variasi yang dapat
digunakan pada pasien di mana ambulasi harus dilakukan adalah
sebagai berikut: Membagi inferior gluteal muscle flap yang kurang
lemah, dengan tingkat rekurensi sebesar 8,3%. Inferior Gluteal
Artery Perforator Flap, flap fasiokutaneous, dijelaskan untuk
ischial dekubitus oleh Higgins et al. pada tahun 2002, dengan
suplai vaskular membentuk inferior gluteal artery perforator,
meninggalkan otot gluteal yang mendasari utuh. Otot ini berbentuk
elips, dan kemudian diposisikan sejajar dengan garis ketegangan.
Otot ini cukup fleksibel untuk memungkinkan berbagai desain flap,
memungkinkan penutupan tanpa tegangan dan mempertahankan jaringan
untuk flaps di masa depan. Berdasarkan Kim et al., flap ini
memiliki tingkat rekurensi sebesar 21,7%.Posterior thigh flaps
Posterior thigh flaps telah banyak digunakan pada rekonstruksi
ulkus dekubitus, terutama karena mereka memberikan bulk dan
cakupan, sambil mempertahankan integritas jaringan untuk flap
kedepannya jika terjadi rekurensi. Kerugian utamanya adalah asalnya
di paha, yang mengeksposnya terhadap gesekan tuberositas iskia
ketika pasien ekstensi atau fleksi ekstremitas dan peningkatan
tekanan ketika pasien tetap duduk.V-Y hamstring advancement flap
Seperti namanya, flap ini berdasarkan pada otot hamstring (terutama
otot bisep femoris, tetapi bisa mencakup otot semitendinosus dan
semimembranosus) dan menerima suplai vaskular dari perforator bisep
femoris. Hal ini ditunjukkan pada defek kecil menengah, baik primer
atau berulang, dan fleksibilitas yang memungkinkan untuk digunakan
baik pada pasien rawat jalan dan pada mereka dengan lesi pada
spinal cord dengan hanya memodifikasi isi otot nya. Flap ini juga
memiliki komponen otot besar yang melindungi penonjolan tulang dan
yang dapat digunakan pada defek ischial besar. Flap ini memiliki
tingkat rekurensi ~ 18%.Landmark flap adalah dari gluteal ke
lipatan poplitea, dan dari otot gracilis ke fasia lata. Flap
dielevasi dalam dari fasia yang mendasarinya, dengan saraf sciatic
sebagai tanda landmark. Kepala panjang bisep femoris termasuk dalam
flap, dengan memisahkannya dari kepala pendek, serta otot- otot
semitendinosus dan semimembranosus, dengan mentranseksinya dari
asal dan insersio tendon junction. Jika fleksi lutut dilakukan, dua
otot terakhir tidak termasuk dalam flap. Maka bagian proksimal dari
flap dimajukan hingga defek iskiadika dan ditutup tanpa tegangan,
dan bagian distal ditutup dengan teknik VY.Medial thigh advancement
fasciocutaneous flap Dengan basis paha posterior- medial, flap ini
memungkinkan cakupan adekuat terhadap defek karena memiliki derajat
rotasi yang besar. Seperti yang dijelaskan oleh Homma et al., flap
ini menerima suplai vaskular terutama dari perforator
musculocutaneous baik dari otot adductor magnus atau gracilis.
Kerugiannya adalah jumlah tekanan dan gaya geser bertahan karena
terlokalisasi pada kaki.Flap diangkat dari fasia hamstring, dan
kemudian diputar ke arah defek ischial, dan dijahit dengan
penutupan lapisan ganda. Bagian distal dari lokasi sebaiknya dibuat
skin graft.Ahluwalia et al. melaporkan tingkat rekurensi sebesar 7%
(jika dikombinasikan dengan otot bisep femoris), dan Homma et al.
merlaporkan tingkat rekurensi sebesar 27,3%.Posterior thigh
fasciocutaneous flap Flap ini tersedia jika tidak ada bekas luka
yang dalam pada paha posterior, dan dapat digunakan dengan flap
gracilis untuk mengisi dead space. Tingkat rekurensi yang telah
dilaporkan sebesar 8 sampai 16%.Inferior gluteal posterior thigh
flap Flap fasiokutaneous ini telah umum digunakan untuk
rekonstruksi ischial, mirip dengan flap hamstring tetapi tidak
termasuk otot. Suplai darah berasa dari cabang desendens dari
arteri glutealis inferior.Gracilis myocutaneous island Flap otot
gracilis adalah yang paling banyak digunakan untuk transfer
jaringan bebas. Flap ini terletak pada paha bagian medial, dan
menerima suplai pembuluh darah dari cabang arteri sirkumfleksa
femoralis medial. Hal ini merupakan flap yang baik untuk defek
kecil hingga medium, tetapi harus digunakan dengan hati- hati pada
pasien dengan atrofi karena kegagalan dari bagian kulit dapat
menjadi masalah. Keuntungan lainnya adalah bahwa transfer otot
tidak menyebabkan defisit fungsional, dan lokasi donor dapat
ditutup secara primer. Tingkat rekurensi yang telah dilaporkan
berkisar antara 8,3- 14,3%.Garis insisi harus direncanakan dengan
pasien dalam posisi supine dengan sedikit abduksi, karena otot
gracilis longgar yang dapat berpindah ketika pasien diposisikan
litotomi. Paddle kulit dirancang posterior terhadap garis ini.
Setelah insisi dibuat, otot gracilis dibedah dari distal ke
proksimal, tendon dibagi dan pedikel proksimal diawetkan. Kemudian
terowongan subkutan dibuat untuk menarik gracilis ke dalam rongga
ischial, dan lokasi donor ditutup lapis demi lapis.Tensor fascia
latae flap Meskipun sebagian besar digunakan pada defek
trokanterika, flap ini diindikasikan pada pasien dengan cedera
spinal cord di bawah L3 karena sensitive pada daerah ischiadika.
Hal ini berdasarkan pada cabang ascendens arteri femoral
sirkumfleksa lateral. Flap ini memiliki pedikel yang handal, namun
terkadang tidak cukup mencapai zona defek, menyebabkan bagian
distal lebih mudah mengalami nekrosis. Tingkat rekurensi sebesar
21,1%.Flaps lain yang telah disebutkan dalam literatur seperti
Adipofascial turnover fasciocutaneous flap (tingkat rekurensi
sebesar 6,7- 9,1%), "tiga flap otot" yang besar, luka akibat
tekanan dalam dan tergantung pada cabang desendens arteri
sirkumfleksa femoralis lateral untuk suplai vaskular, lateral dan
anterior thigh fasciocutaneous flap, rectus abdominis myocutaneous
flap, adductor muscle perforator flap, dan skleroterapi. Defek
SakralDekubitus sakral sering terlihat pada pasien yang tetap dalam
posisi supine. Mereka dapat ditangani dengan skin graft jika
defeknya kecil dan/ atau sekunder terhadap disabilitas jangka
pendek/ akut. Namun, tingkat rekurensinya telah mencapai 70% dengan
metode ini, menunjukkan bahwa lebih banyak bulk diperlukan agar
sembuh. Dengan alasan ini flap telah digunakan. Di antara flaps
yang paling umum pada daerah ini adalah flap yang berdasarkan pada
Gluteus Maximus, karena kedekatannya dengan lesi. Yamamoto et al.
melaporkan total tingkat rekurensi sebesar 21%, dengan flap
fasciocutaneous berulang sebesar 17%. Selain itu juga flap, Wong
dan Ip merekomendasikan pelepasan kontraktur fleksi karena
memfasilitasi gerakan pasif dan perawatan. Hal ini biasanya
dilakukan dengan suntikan toksin botulinum.Gluteus maximus
musculocutaneous flap Sama seperti pada defek ischial, gluteus
maximus musculocutaneous flap tetap menjadi pilihan pertama pada
rekonstruksi tekanan sacral. Dalam hal ini, flap berdasarkan pada
inferior dan medial, dan suplai vaskularnya adalah arteri glutealis
superior. Ketika flap ini dielevasi, titik kuncinya adalah otot
piriformis karena lewat sanalah masuk suplai vascular. Untuk lebih
jelasnya lihat bagian defek ischial. Berdasarkan review yang
dilakukan oleh Sameem et al., tingkat rekurensi mencapai 7,7%.V-Y
gluteus maximus flap Sejak Parry dan Mathes memperkenalkan
bilateral gluteal advancement flap, flap tersebut tetap menjadi
pilihan yang populer untuk penatalaksanaan ulkus pada sakral. Hal
ini dapat digunakan sebagai flap muskulokutaneous atau
fasiokutaneous, menerima vaskulaturnya dari arteri glutealis dan
inervasinya dari nervus gluteal inferior. Tingkat rekurensinya
mendekati 6,3%.Ketika mengambil flap ini, anda mengangkat kedua
lengan superior dan inferior, memajukannya dan menutup lapis demi
lapis secara langsung atau dalam bentuk "zig-zag"; kemudian
mengurangi tegangan dan memungkinkan jaringan yang lebih sehat
untuk menutupi defek.Superior gluteal artery island flap Flap
muskulokutaneous sama dengan inferior gluteal island flap pada
defek ischial, yaitu uperior gluteal island flap dan merupakan
pilihan yang baik untuk defek sakral yang memberikan cakupan
jaringan dan perlindungan yang adekuat, dan menjaga fungsi otot
dengan meninggalkan nervus gluteal inferior intak, sehingga dapat
digunakan pada pasien rawat jalan. Korambayil et al. melaporkan
tidak ada rekuren.Superior gluteal artery perforator flap Flap
fasiokutaneous ini umumnya digunakan dalam rekonstruksi payudara,
tetapi juga bias digunakan dalam perbaikan ulkus sakral, terutama
pada defek kecil. Pedikelnya dapat dirotasi untuk menyesuaikan
defek, tetapi hal ini bukan flap yang dapat dengan mudah direvisi.
Berdasarkan review yang dipublikasikan oleh Sameem et al., tidak
ada tingkat rekurensi yang dilaporkan dengan flap ini.Gluteal
rotation flap Flap fasiokutaneous, dengan dasar inferior, dan
suplai vaskular dari cabang superfisial arteri glutealis superior
dan arteri gluteal inferior. Meskipun suplai darah ini sangat baik,
Wong et al. menemukan tingkat rekurensi sebesar 24% dibandingkan
dengan cero persen ketika mereka menggunakan flap muskulokutaneous.
Teknik operasinya sama dengan flap muskulokutaneous, kecuali fakta
bahwa otot dipertahankan. Keuntungannya dapat dimajukan/
dirotasi.Ketika tidak ada jaringan yang tersedia, flap lain harus
dipertimbangkan, seperti flap sekunder tersering, transverse back
flap, filet leg flap, dan latissimusdorsi flap.Defek TrokanterUlkus
trokanter timbul sebagai akibat sekunder tekanan langsung dari
trokanter mayor, dan biasanya ditemukan pada pasien yang berbaring
lama dalam posisi lateral dekubitus. Ulkus ini kurang umum daripada
ulkus ischial dan sakral, tetapi sekitar 12- 19% dari semua luka
tekanan. Terapi non- bedah diperkirakan bekerja pada 41% pasien
menurut sebuah penelitian, sementara operasi biasanya dilakukan
pada derajat III dan IV. Karena tegangan pada jaringan pinggul
lateral, penutupan luka langsung biasanya tidak mungkin. Rekurensi
ulkus terutama sekunder pada lokasi luka mati rasa dengan tingkat
setinggi 80%. Ulkus bisa meluas hingga bursa trokanter dan
menyebabkan kerusakan septik sendi panggul. Dalam situasi ini
reseksi Girdlestone mungkin diperlukan.Flap muskulokutaneus Tensor
Fascia Lata (TFL) dan modifikasinya adalah flap yang paling umum
digunakan dalam penutupan ulkus trokanterika. TFL disuplai dngan
cabang ascendens dari arteri sirkumfleksa femoralis lateral.
Inervasi sensorik adalah dengan saraf sensorik kutaneus pada paha
dan saraf distal cutaneous lateral femoral. Inervasi motorik adalah
melalui cabang nervus glutealis superior. Secara anterior, flap
terletak di dalam batas- batas aksis spina iliaka anterior superior
ke patela lateral dan posterior, aksis femur. Flap diangkat distal
ke proksimal dengan identifikasi yang tepat pada cabang arteri
femoral sirkumfleks lateral descendens dan ascendens. Pedikel
vaskular arteri femoral sirkumfleks lateral biasanya 10 cm di bawah
spina iliaka anterior superior. Panjang flap ditentukan oleh jarak
antara titik poros flap dan batas posterior ulkus.TFL adalah otot
yang ideal untuk flap ini karena kurangnya otot fungsional dan
panjang pedikelnya sebesar 10 cm. Selain itu, inervasi lumbal
membantu memberikan sensasi tersendiri pada pasien dengan cedera
spinal cord. Hasil yang baik biasanya telah dilaporkan dengan
pengggunaan flap ini dan modifikasinya. Flap TFL sebagai flap VY
yang maju biasanya digunakan untuk ulkus kecil hingga medium. Pada
ulkus yang besar, TFL dapat digunakan sebagai flap rotasi.
Kekurangan dari flap TFL antara lain nekrosis flap distal sekunder
pada suplai darah yang buruk terutama ketika diperluas ke 8- 10 cm
proksimal lutut. Selain itu, tegangan berlebihan mengakibatkan
pemisahan jahitan yang juga telah dilaporkan pada lokasi donor.
Defek donor dapat ditutup dengan split-thickness skin graft. Secara
estetika, TFL juga memiliki kelemahan deformitas telinga- anjing.
Upaya untuk mengurangi masalah ini telah menyebabkan dibuatkan
modifikasi bilobed dan duck flap dengan hasil yang
baik.Penatalaksanaan lini kedua ulkus trokanterika mencakup flap
paha anterolateral, flap vastus lateralis, flap otot rektus
femoris, dan flap gluteus maximus tutup. Flap ini juga dapat
dikombinasikan untuk membentuk flap chimeric. Flap paha
anterolateral atau Anterolateral Thigh Flap (ALT) pertama kali
dikembangkan oleh Kimata et al. untuk rekonstruksi perineum dengan
penerapan setelah defek trokanterika dengan sukses. Keuntungan dari
ALT antara lain pedikel vaskular panjang dan rotasi arkus yang
tidak terbatas. Kerugiannya antara lain lama dan memakan waktu
diseksi. Upaya untuk menyederhanakan ALT melalui flap miokutaneous
bukan flap pedikel telah dilaporkan oleh Wang et al. dengan hasil
yang baik. Flap lainnya yang dilaporkan mencakup flap gluteus
medius, flap paha acak, dan flap bipedikel acak (Gambar
5).Komplikasi utama dari ulkus trokanterika adalah septik artritis
dengan kerusakan sendi. Debridemen sendi dan tulang diikuti dengan
prosedur penutupan Girdlestone dan penutupan muscle flap adalah
penatalaksanaan pilihan. Flap rektus femoris dapat digunakan untuk
defek kecil sementara flap otot vastus lateralis atau gabungan flap
vastus TFL dapat digunakan untuk defek yang lebih besar (Gambar
4).Perawatan pasca- operatifPenatalaksanaan ulkus dekubitus pasca-
operasi mencakup perawatan luka yang tepat untuk mengurangi
infeksi, tegangan, dan terbuka. Langkah- langkah pencegahan
non-bedah harus tetap diterapkan pada pasien pasca operasi. Secara
tradisional imobilisasi selama 6 minggu dipraktekkan, sementara
Kierney et al. merekomendasikan imobilisasi selama 3 minggu dengan
tempat tidur udara- cairan Clinitron atau KinAir. Selain itu,
terapi fisik juga penting untuk mencegah kontraksi, mengurangi DVT,
dan komplikasi pasca operasi khas lainnya. Progresif duduk harus
dimulai dengan peningkatan bertahap untuk melepaskan manuver
tekanan. Namun, perawatan khusus harus dilakukan pada pasien spinal
cord dengan jaringan denervasi yang sembuh kurang efisien. Tingkat
rekurensi ulkus setelah intervensi flap biasanya berkisar antara
13% sampai 31% dan waktu yang paling rentan untuk rentang kegagalan
flap adalah 15- 22 bulan pasca operasi. Rekurensi dan kegagalan
flap disebabkan oleh banyak faktor. Usia