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Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año V • Volumen 2 • Abril 2006

ISSN: 1659-1186

PP

-475

• En personaDr. Manuel Zeledón Pérez

Diagnóstico• Fractura expuesta

de tibia grado IIIC

• Estimulación temprana para el recién nacido prematurohospitalizado

• Métodos de análisis mutivariado en medicina

Recursoshumanos

en salud

La verdad sobre las maras

Recursoshumanos

en salud

La historia de Costa Rica ha sido testigo dela participación del Colegio de Médicos enel quehacer de la realidad nacional, no

sólo en el campo de la salud, sino en otrosámbitos. La Junta de Gobierno esta plenamenteconvencida que debemos fortalecer la misiónsocial del Colegio que durante algunos años seha debilitado.

En el pasado el Colegio de Médicos asistióy apoyo las reformas sociales, especialmente lacreación del Seguro Social, lo que condujo a launiversalización de los servicios de salud, de lamedicina social y por supuesto el respaldo totala lo que representa, entre otras cosas el ejercicioético de la medicina. Esta participación sedebió en gran parte a la visión de personaspensantes y honestas, que proyectaron alColegio más allá de la representación delgremio médico.

Acciones determinantes y beligerantes sonlas que este país necesita, no se puede evadiresta responsabilidad y el Colegio de Médicos yCirujanos no puede obviar el contexto al cualpertenece.

Bajo esta óptica, recientementemanifestamos nuestro apoyo absoluto al trabajodel Tribunal Supremo de Elecciones. Ante lasituación de cuestionamientos hacia el Tribunal

que se realizó en las pasadas elecciones, elColegio se pronunció de forma objetiva, comoun acto de civismo, de respaldo a la trayectoriademocrática costarricense, con el objetivo defortalecer la unión, el respeto, el bienestar, eltrabajo y la paz de nuestro país.

Estamos convencidos de que el Colegio deMédicos no es un espectador, es unprotagonista con voz que debe expresar supensamiento y posición, con el propósito decontribuir en la formación de la opiniónpública; en particular en el enriquecimiento depuntos de vista que los ciudadanos evalúen yque a partir de éstos formen su propio criterio.

Como Presidente y en representación de laJunta de Gobierno queremos dirigir al Colegiopor el camino del trabajo, por los derechos delos profesionales en medicina, inculcando enellos, el sentimiento de enaltecer el ejercicio dela profesión y velar por el mantenimiento deldecoro, la disciplina y la fraternidad de losmédicos. Aunado a este cometido estaremosguiando al Colegio por la senda de laintegración, de la participación activa,conciente y reflexiva que aporteconstructivamente al país, bajo una visiónanalítica de la realidad nacional en todos susaspectos.

DEL PRESIDENTE

6 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

Por una participación activa

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico Cirujano especialista en OncologíaPresidente del Colegio de

Médicos y Cirujanos

Estamos convencidos de que el Colegio de Médicosno es un espectador, es un protagonista con vozque debe expresar su pensamiento y posición, conel propósito de contribuir en la formación de laopinión pública.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 7

CARTA DE LA DIRECTORA

Es bastante frecuente que profesionales oaquellos que no lo son, consideremos quepodemos opinar sobre el

comportamiento humano, especialmente en elcampo de la Psiquiatría o la Psicología. Nadamás lejos de la verdad. A la luz de losdescubrimientos modernos, la Psiquiatría se haconvertido en una especialidad muy sofisticada.

Su fundamento biomédico es laNeurociencia, tal como lo afirman renombradospsiquiatras editores del Tratado de Psiquiatríadel DSMIV: “El crecimiento logarítmico denuestra comprensión de la organización yfuncionamiento del cerebro ha hecho posibleempezar a analizar la conducta humana a nivelde sistemas celulares y moleculares. Estosprogresos están reduciendo la separacióncartesiana entre la mente y el cerebro,mejorando nuestra capacidad paracorrelacionar la experiencia mental con losprocesos cerebrales”.

Sin embargo, todavía arrastramos una seriede mitos y falsos conceptos sobre estaespecialidad y muchos colegas de otras materiasincursionan en este campo sin contar con losestudios ni la práctica clínica; cosa que nosucede a la inversa ya que ningún psiquiatra seatrevería a intervenir quirúrgicamente elcerebro o el corazón. Pero sí he constatado queun gastroenterólogo diagnostica un trastornopsiquiátrico y prescribe un psicotrópico sinsuficiente criterio.

Creo que debido a la gran cantidad depacientes con trastornos de ansiedad y cuadrosdepresivos, el médico debe enfrentarse con ungran número de personas con estosdiagnósticos. Lo recomendable sería referirestos casos al psiquiatra, o hacer unainterconsulta. Otro problema que he observadoes que muchos pacientes son referidosdirectamente a los psicólogos y psicólogas sinprevia evaluación psiquiátrica.

Actualmente, la tendencia es utilizarmedicamento y psicoterapia con excelentesresultados que alivian con rapidez lasintomatología y ayudan a resolver losconflictos psicológicos inmediatos. Esa divisiónde antaño entre lo psicológico y lo psiquiátricoes más bien un mito más que un hechoverdadero. En el presente, los psiquiatras estánen capacidad de dar terapia y de prescribirmedicación, o decidir enviar al paciente a unpsicólogo o psicóloga para que recibapsicoterapia.

Para estar al día con estas nuevastendencias, es importante documentarse einclusive cuestionar prejuicios personales encontra de esta especialidad de la medicina. Noes muy bueno que un médico o una médico noconfíe en la Psiquiatría, como tampoco lo esque un psiquiátrico confié en la Cardiología,por ejemplo.

Con mayor información actualizada, losclínicos podrán individualizar los tratamientoscon mayor confianza. Sabemos que, en lamedida en que conozcamos mejor losmecanismos celulares que participan en lapsicopatología, surgirán nuevas propuestassobre dispositivos de protección que prevenganlas expresiones de trastornos psiquiátricos,especialmente en personas genéticamentevulnerables.

Para contribuir con nuevas fuentes deinformación, la Revista Medicina Vida y Saludprocurará incluir en su contenido informaciónsobre la Psiquiatría, especialmente sus últimosavances y nuevos conocimientos.

Como esta revista es también leída porotros profesionales y por el público en generalque acude a los consultorios y clínicas privadas,estamos seguros de que también estamoscontribuyendo a fortalecer una cultura libre deprejuicios sobre la especialidad psiquiátrica y suabordaje.

Entre la mente y el cerebro

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

DE PORTADA


La Organización Panamericana de la Saludy la Organización Mundial de la Salud ce-lebran cada año el Día Mundial de la Sa-

lud con un tema alegórico que represente algúndesafío importante por superar por parte de lospaíses Miembros, motivo que generalmente seconmemora durante la “Semana Panamericanade la Salud”, coincidente con el Día Mundial yse trabaja durante un año completo.

Este año, el tema elegido estará dirigido porprimera vez a los trabajadores de la salud con ellema elegido por la OPS, “Trabajando por la Sa-lud”, y cuya finalidad es honrar a estos profesio-nales, uno de los recursos más importantes pa-ra la salvaguarda de nuestro bienestar.

Este año será particularmente importante pa-ra todo el continente americano, ya que se deseapromover una iniciativa regional para superar losdesafíos durante una década. En los próximosdiez años, se procurará que los gobiernos y losactores sociales consideren al desarrollo de losrecursos humanos como una prioridad en las po-líticas y estrategias de salud, y que comprometansu voluntad política, sus intervenciones y sus re-cursos financieros para conseguir que los traba-jadores de salud puedan desarrollar sus funcio-nes con los elementos más necesarios, como laspolíticas de apoyo, formación profesional, lacompensación adecuada y las buenas condi-ciones de trabajo, entre otros.

Para el lanzamiento de esta iniciativa, laOPS ha realizado una amplia consulta a los paí-ses para identificar los grandes problemas ytambién los grandes desafíos. Esta consulta fueposteriormente consensuada en una reuniónrealizada en Toronto, en octubre del año 2005,con 29 países americanos y representantes deotras regiones de la OMS, en la que se identifi-caron 5 grandes retos:1. Definir políticas y planes de largo plazo para

adecuar la fuerza de trabajo de los servicios desalud a las necesidades de salud de la pobla-ción y desarrollar la capacidad institucionalpara aplicarlos y revisarlos periódicamente.

2. Colocar a las personas adecuadas en los lu-gares apropiados, logrando una distribu-ción equitativa del personal de salud en lasdiferentes regiones y de acuerdo a diferen-tes necesidades de salud de la población.

3. Regular los desplazamientos de los profe-sionales de salud de manera que permitanmantener en funciones los servicios de sa-lud para toda la población.

4. Generar vínculos entre los trabajadores y lasorganizaciones de salud que permitan el com-promiso con la misión institucional de brindarbuenos servicios de salud a toda la población.

5. Desarrollar mecanismos de interacción en-tre las instituciones de formación profesio-nal (universidades, escuelas) y las de servi-cios de salud que permitan adecuar la for-mación de profesionales de salud para unmodelo de atención universal, equitativo yde calidad que sirva a las necesidades de sa-lud de la población.En el documento de consenso1, aparece in-

formación relevante acerca de las “condiciones”que deberían tener y desarrollar los países parasuperar los grandes desafíos. Por ejemplo, parasuperar el primero de estos, se requiere que lospaíses analicen las tendencias de cambios demo-gráficos y epidemiológicos que afectan las nece-sidades del personal de salud. Deben contar coninformación sobre la actual fuerza de trabajo ensalud, en las diferentes profesiones y ocupacio-nes y los perfiles y competencias que son necesa-rios para dar respuesta a los principales proble-mas de salud; también, debe existir una unidad-/dirección del Ministerio de Salud que se encar-gue de reunir las informaciones y proyeccionesde oferta y demanda de la fuerza de trabajo y deproponer políticas generales para adecuar la dis-ponibilidad nacional de trabajadores a las necesi-dades del país. Asimismo, deben existir mecanis-mos de regulación del ejercicio profesional quepermitan asegurar el mantenimiento de compe-tencias y de calidad de la práctica, y debe existirplanificación presupuestaria del Estado que per-

Dra. Rosa María Borrell BentzConsultora Recursos Humanos en Saludpara la subregión Centroamericana yRepública Dominicana de la OPS/OMS

Los recursos humanos en saludson el gran desafío

para la década 2006-2015

1- Puede encontrarlo en la página del Observatorio de Recursos Humanos en salud:www.observatoriorh.org

Este año el Día Mundialde la Salud tiene comofinalidad honrar a losprofesionales, uno de losrecursos más importantespara la salvaguarda denuestro bienestar.

DE PORTADA

mita el empleo estable de la cantidad y tipo detrabajadores adecuados a las necesidades demo-gráficas y epidemiológicas.

Cada uno de los grandes desafíos requiereentonces un plan de desarrollo para alcanzarlas condiciones necesarias que permitan cum-plir con cada uno de ellos. Algunos países, en-tre ellos Costa Rica, han iniciado con gran es-fuerzo la identificación de sus áreas críticas, es-tán iniciando planes de desarrollo que sin lugara dudas abarcarán la década que se inicia y quedeberán contar con procesos de debate, bús-queda de consensos y acuerdos de trabajo en-tre los distintos actores institucionales que con-figuran el sector de la Salud.

En Centroamérica y República Dominicanatambién se han priorizado algunos problemascomunes y retos de trabajo puntuales de estasubregión que tienen que ver con los desafíosregionales:• La definición de las políticas de Recursos

Humanos en Salud.• Los Sistemas de Información sobre RRHH-

Observatorios.

• La formación de Comisiones intersectoria-les y la agenda compartida de trabajo enRRHH. El Día Mundial de la Salud se celebrará en

la Universidad de Costa Rica con la presenciade todos los actores institucionales del Sector yse espera presentar un libro con un análisis desituación de los recursos humanos en Costa Ri-ca, los desafíos puntuales que tiene este impor-tante campo de desarrollo así como el Plan detrabajo elaborado por la Comisión Técnica deRecursos Humanos, de carácter intersectorial yformado por decreto (¿de quién?) en febrerodel año pasado.

Agradecemos en nombre de la Organiza-ción Panamericana de la Salud y de la Comi-sión Técnica de Recursos Humanos el espaciobrindado por la Revista Medicina, Vida y Saludpara ofrecer información sobre esta importantecelebración, a la que esperamos todas las insti-tuciones del sector se incorporen de manera ac-tiva tanto en la actividad como en la labor deconstrucción de un mejor escenario para lostrabajadores de la salud.

MEDICINA, VIDA & SALUD


La verdad sobre

las maras

Las pandillas juveniles han constituido estados paralelos,en donde cobran impuestos, imponen sus normas yatemorizan a la población. Pero las causas para suexistencia no son las que parecen.

Las pandillas juveniles han constituido estados paralelos,en donde cobran impuestos, imponen sus normas yatemorizan a la población. Pero las causas para suexistencia no son las que parecen.

La verdad sobre

las maras


María del Mar Cerdas R.

Muchos países latinoamericanos enfrentan serios problemascon las pandillas juveniles, más conocidas como maras.Sin embargo, los grupos más numerosos y violentos ope-ran en Centroamérica y México y se cree que representan

una verdadera amenaza para la estabilidad de la región.Honduras, Guatemala y El Salvador se encuentran en el centro de

esta crisis. Se estima que en estos tres países y Nicaragua, operan másde 100 mil mareros. No en vano en ellos se pueden ver algunas de lasestadísticas de asesinatos más altas en el mundo.

Las actividades en las que se involucran las maras incluyen desdetráfico de humanos, hasta contrabando de drogas, carros y armas.También se las ha relacionado con asaltos, asesinatos y secuestros. Elreto no solo se limita a los países de la región, sino que se extiendedentro de las fronteras de los Estados Unidos (EEUU), llegando hastalos suburbios de esa nación.

El origenLas maras o marabuntas toman su nombre de una mortal hormiga

que se encuentra en América Central y la afiliación de sus miembrosse identifica con tatuajes característicos. La aparición de estos gruposse dio en la década de 1960 en los barrios marginales de América La-tina. Nombres como “Los Sacaojos” o los “Come-Muertos” ejemplifi-can su naturaleza violenta.

Sin embargo, las maras más conocidas y organizadas son la MaraSalvatrucha o M-13 y su rival, la Mara 18 o M-18. La primera se origi-nó en California en los años ochenta, luego de que cerca de un millónde salvadoreños huyeron de la guerra civil en su país hacia los EEUU.La mayoría se asentó en barrios pobres de Los Ángeles, donde la cul-tura pandillera estaba bien desarrollada. La M-18 es más antigua y da-ta desde los sesenta, cuando inmigrantes mexicanos en Los Ángeles lacrearon al no ser aceptados en las pandillas hispanas existentes. Fuela primera de su tipo en aceptar a todas las etnias y reclutar miembrosde otros estados.

Diego Cevallos, del Inter Press Service (IPS), narra como con-forme El Salvador se recuperaba de 12 años de guerra civil, tras losacuerdos de paz en 1992, las autoridades estadounidenses comen-zaron a deportar a miles de pandilleros hacia este país. En el mar-co del “Illegal Immigration Reform and Immigrant ResponsibilityAct”, se permitía la “remoción expedita” de inmigrantes que hubie-sen cometido crímenes.

Los gobiernos centroamericanos, que trataban de reconstuir suspaíses después de una década de guerra civil, no sabían nada acercade sus nuevos ciudadanos. Las nuevas reglas estadounidenses de in-migración prohibían a los oficiales migratorios revelar los pasados cri-minales de los deportados. El resultado fue una explosión de violen-cia de pandillas durante los noventa, que elevó las cifras de homicidosincluso más arriba que las registradas durante el conflicto armado.

Las maras se extendieron a Honduras, Guatemala y Nicaragua y,más recientemente, a México. Se estima que alrededor de 300 depor-tados llegan a El Salvador cada mes (no todos criminales, claro está),pero en total se dice que entre 2000 y 2004, unos 20,000 criminalesfueron enviados de vuelta a América Central de los EEUU.


“Desafío 10” es un nuevo “rea-lity show” programado parasalir al aire en marzo en Gua-

temala. Aunque la premisa inicial podríaresultar similar a la de muchos otros pro-gramas de su tipo - durante dos semanasdiez extraños viven en una casa donde estu-dian contaduría básica, mercadeo y relacionespúblicas -, las cosas cambian cuando se sabe que losdiez integrantes de la casa son ex miembros de algu-nas de las más conocidas pandillasde América. Harold Sibaja,creador del programa, explicaque son los jóvenes que "to-dos quieren muertos o en lacárcel". No es de extrañar, en-tonces, que inicialmente todoslos participantes usaban máscaraspara esconder su identidad, pero con eltiempo todos menos dos se las quitaron.

Haber colocado a rivales de esta categoría bajo un mismo techoes un logro significativo.

La Agencia para Desarrollo Internacional de Estados Unidosayudó con esta difícil tarea mediante una asignación de $15.000dólares para Creative Associates International, una firma consulto-ra de Washington. El sector privado de Guatemala invirtió más de$50.000 dólares en dinero, equipos y tiempo.

Carlos Zúñiga, líder empresarial guatemalteco y mentor de cin-co de los diez jóvenes, como tantos otros de su país, estaba conven-cido de que el problema de las maras solo tenía una solución poli-cial. Sin embargo, con su participación en el programa concluyóque la mayoría de los pandilleros son víctimas de la pobreza, elabuso y el abandono.

Como parte del programa, los participantes se dividieron endos grupos para empezar una pequeña empresa. Uno abrió un ne-goció de reparación y mantenimiento de calzado y el otro, un ser-vicio de lavado de carros.Fuente: Marcela Sánchez, “Televisión para combatir las maras”, Washing-

tonpost.Newsweek Interactive, 23 de febrero, 2006.

RReeaalliiddaadd mmaarreerraa eenn tteelleevviissiióónn

Algunas pandillascuentan con igual

número de hombresy mujeres, y aun-

que las mujerestienden a tener unaposición subordina-

da, ha habido ca-sos en que llegan a

ser líderes.



En los EEUU, donde emergieron las maras, un reporte del “Con-gressional Research Service” de la Biblioteca del Congreso de EEUU,estimaba para mayo de 2005 que la M-13 tenía entre 8,000 y 10,000miembros en unos 33 estados y en el Distrito de Columbia.

Organizaciones complejasSegún Manfred Liebel, en la revista “Envío” de julio de 2002, la ex-

pansión de las maras se dio en proporción a la expansión de los ba-rrios pobres y marginados. “Pueden entenderse como el resultado deun desarrollo capitalista que destruye formas de vida tradicionales ybases de subsistencia agrícola, sin proveer a aquellos forzados a salirdel campo, con las bases para una existencia estable, mucho menos pa-ra una mejor vida”, afirma. “Es así como las maras pueden entendersecomo la respuesta colectiva de muchos jóvenes a una situación intole-rable y como un reto para la misma sociedad que les niega cualquierparticipación o futuro”.

El mismo autor sostiene que la imagen generalizada que se tienede estas pandillas está fuertemente influenciada por los medios de co-municación masiva, que presentan la situación y sus motivaciones demodo simplista y demasiado general. Esto se presta para estereotiposy generalizaciones.

Por ejemplo, aunque comúnmente se piensa que las maras estáncompuestas por jóvenes de la calle, la mayoría de las investigacionessobre el tema revelan que la vida de los miembros más bien gira alre-dedor de sus barrios, donde la mayor parte tienen un hogar, por máspobre y conflictivo que sea.

De hecho, hay datos de que en Guatemala un 80 por ciento, y enEl Salvador un 90 por ciento, duermen en sus casas. En este últimopaís, 52.7 por ciento de los mareros viven en casa de sus padres; deellos, la mitad solo con la madre y algunos solo con el padre. Otro 13.7por ciento viven con amigos, 12.4 por ciento con familiares y 8.7 porciento con una pareja.

En un estudio a manos de la Asociación para el Avance de las Cien-cias Sociales en Guatemala (AVANCSO), se destacó que las familias in-completas usualmente no son lo que más afecta a los jóvenes. Másbien, se ven afectados por el comportamiento angustiado e inseguro delos adultos a su alrededor y la imposibilidad de comunicarse o desa-rrollar relaciones de confianza con ellos.

En esta misma línea, estudios del Instituto Universitario de Opi-nión Pública de Centroamérica (IUDOP), citados por Liebel, rechazanla hipótesis “simplista y generalizada” de que los mareros tienden a ve-nir de hogares destruidos. El autor afirma que “como muchos otros es-tudios, éste subraya el hecho de que la vida familiar que experimentanlos pandilleros está impregnada de violencia e incomprensión. Estasexperiencias son aún más determinantes cuando se trata de mujeresque se unen a las maras”.

También, afirma Liebel, las investigaciones han demostrado que lamayoría de los mareros no viven exclusivamente de los robos o asal-tos, sino que tienen un trabajo, bien o mal pagado, o tratan de buscaruno cuando dejan los estudios. Este último aspecto resulta interesan-te, ya que también -contrario a la creencia popular-, los mareros en sumayoría han asistido a la escuela por más años que el promedio nacio-nal.

Datos de Liebel sostienen que en un estudio realizado en Guate-mala no se encontraron mareros analfabetas, y un 61 por ciento habíaasistido a la escuela o a colegio públicos. A pesar de que pocos esta-

Se calcula que En El Salvador hay al menos 14 mil pandilleros.La mayoría son jóvenes y las autoridades afirman que tienennexos internacionales con el tráfico de drogas. El Presidente

Tony Saca implementó el “Plan Súper Mano Dura”, que incluye re-formas aumentando las penas para miembros de pandillas en hastacinco años de cárcel y nueve para los líderes. Aunque el gobiernoasegura que este plan ha permitido la captura de los principales ca-becillas pandilleros y recuperado así numerosos municipios delpaís que estaban asediados por las maras, la legislación anti-marasfue fuertemente criticada por las Naciones Unidas y otros grupos.Para ellos, las fuertes medidas, sobre todo aquellas que permiten laspenas para menores de 12 años, violan los estándares internaciona-les de derechos humanos.

Otra medida del gobierno para luchar contra las maras es lacreación de un nuevo grupo de choque de la policía, denominadoGrupo de Operaciones Policiales Especiales (GOPES). Un plan re-ciente se espera que esté integrado inicialmente por 40 agentes delas unidades de investigaciones, inteligencia y reacción de la PolicíaNacional Civil (PNC) y estarán exclusivamente dedicados a atacara las pandillas y al crimen organizado.Fuentes: Univisión, “El Salvador lanzó policía antimaras: Cubren rostro paraevitar represalias”, 13 de Febrero de 2006. Clare Ribando, “Gangs in Cen-

tral America”, Congressional Research Service; The Library of Congress.

EEll SSaallvvaaddoorr rreeaacccciioonnaa

Para formar parte de unamara, los jóvenes debenpasar por una iniciación,que usualmente involucraviolencia, ya sea entre ellosmismos o contra alguien deafuera del grupo.

Para formar parte de unamara, los jóvenes debenpasar por una iniciación,que usualmente involucraviolencia, ya sea entre ellosmismos o contra alguien deafuera del grupo.



ban contentos con la educación recibida y 38 por ciento ya habíanabandonado sus estudios, todos mostraron un gran interés en su pro-pia educación.

En el estudio de AVANCSO, los investigadores se mostraron sor-prendidos por la habilidad de los mareros para comentar sobre la si-tuación política y social del país, e incluso los compararon con los jó-venes activistas de los movimientos políticos de los años setenta.

En la encuesta del IUDOP se dice que en El Salvador 96.3 por cien-to de los mareros sabían leer y escribir y muchos tenían niveles edu-cativos más altos que el promedio nacional. Un 46.3 por ciento llega-ron hasta noveno año y 32.5 por ciento se graduaron de secundaria. Enpromedio, tenían 8.4 años de estudio. No obstante, en el momento dela encuesta, la mayoría se encontraban fuera del sistema educativo(75.9 por ciento). El IUDOP concluyó que esto significaba que el sis-tema educativo no tenía nada atractivo para ofrecerle a estos jóvenes,no los motivaba a aprender y los excluía por razones sociales.

Durante los ochenta, la edad de la mayoría de los mareros guate-maltecos estaba entre los 15 y los 19 años, y no había ninguno mayorde 25. En el año 2000, la edad promedio estaba entre 12 y 15. En losnoventa en El Salvador, el perfil de los pandilleros era similar al deGuatemala diez años antes, con la mayoría entre los 16 y los 21. En el2000 el promedio era de 15.1 para hombres y 15.3 para mujeres; parael 2005 al menos la mitad de los mareros tenían edades entre los 11 ylos 14.

La composición en cuanto a sexo también ha variado con los años.Originalmente, un 80 por ciento en Guatemala y un 78 por ciento enEl Salvador eran hombres. Más adelante se llegó a estimar que en Gua-temala había un 44 por ciento de participación femenina, mientras queen El Salvador era de un tercio del total de los mareros. En ambos paí-ses, existen ciertas pandillas con igual número de hombres y mujeres,y aunque las mujeres tienden a tener una posición subordinada, ha ha-bido casos en que llegan a ser líderes y a contar con el respeto de suscompañeros hombres.

Amplias actividadesEl impacto de los cambios y el desarrollo de los niveles de organi-

zación de las maras ha traído consigo inmensas consecuencias para lospaíses en que se desenvuelven. En la edición mayo/junio de 2005 de“Foreign Affairs”, se ponía a Honduras con 154 asesinatos por cada100,000 habitantes. Esto es aún más alto que en Colombia, con unaguerra civil en desarrollo, donde es de 70 por cada 100,000. En el2003, los “Guardian Newspapers” afirmaban que las maras eran res-ponsables del 10 por ciento de los asesinatos anuales de 120 por cada100,000.

El costo económico de las actividades pandilleras es altísimo. Enuna entrevista para el diario “El País” de España, José Miguel Cruz,especialista sobre violencia en Centroamérica, explicó que “las extor-siones, por ejemplo, ya no son actos aislados, en los que pandillerosextorsionan a los buseros (conductores de autobuses), sino que se tra-ta de sistemas a través de los cuales las pandillas imponen su volun-tad sobre el territorio. Es decir, si los buseros van a trabajar en ese te-rritorio, tienen que pagar; si los comerciantes, los dueños de las tien-das y pequeños negocios van a funcionar, pues tienen que pagar im-puestos; si la gente va a circular, también tienen que pagar. A este ni-vel se trata de sistemas complejos de economía criminal. Allí ya nomanda el Estado, ni sus instituciones, ni las alcaldías. Las pandillas

En Guatemala se vive una ola de violencia nunca antes vista.En 2005 se registraron 5,338 muertes violentas, mientras quela cifra el año anterior había sido de 4,507. Para el presente

año, el procurador de los derechos humanos, Sergio Morales, afir-mó que sus datos reportaban más del doble de asesinatos en los pri-meros días de 2006 que los 223 reconocidos por la policía. Por suparte, la procuraduría del país contabilizó al menos 513 muertesviolentas en enero y los primeros días de febrero.

El 9 de febrero se encontró muertos a cinco hombres y dos mu-jeres de la Mara 18 en el sur del país y las autoridades guatemalte-cas informaron que un total de al menos 45 jóvenes con señales depertenecer a una mara han sido asesinados en lo que va del año; lamayoría con señales de tortura.

Aunque las autoridades sostienen que el número de muertos sedebe a luchas internas entre las propias maras, activistas de dere-chos humanos, como la Fundación Myrna Mack, cuestionan si nose trata más bien de una estrategia de limpieza social, por la canti-dad y la forma en que fueron asesinados los pandilleros.

Fuente: “Las maras en Guatemala: Más de 45 pandilleros muertos en2006”, Univisión, 12 de febrero, 2006.

GGuuaatteemmaallaa:: LLoo qquuee vvaa ddeell aaññoo

Los miembros de lasmaras se distinguen porsus tatuajes, bandanas deciertos colores, cortes depelo militares, palabras encódigos secretos y señas.

Los miembros de lasmaras se distinguen porsus tatuajes, bandanas deciertos colores, cortes depelo militares, palabras encódigos secretos y señas.



también deciden si imponen toques de queda... yquien desobedece paga con su vida. Es una economíacriminal y un Gobierno paralelo”.

Según datos de Univisión de febrero de este año,las autoridades policiales salvadoreñas aseguran queen el país los pandilleros han penetrado el crimen or-ganizado y se han dedicado a extorsionar a empresa-rios y pequeños comerciantes. Según datos de empre-sarios transportistas, en la capital las extorsiones a es-te sector podrían rondar los 25.000 dólares diarios.

En la ciudad de Tapachula, México, en la fronteracon Guatemala, las maras comenzaron a asediar a inmigrantes pobresque buscaban ingresar ilegalmente a los EEUU. “Desmembrar y asesi-nar a estos trabajadores indocumentados se convirtió en una especie demensaje de mercadeo para las maras: enviaba la advertencia de que so-lo aquellos que pagaban a los coyotes de las maras llegarían a EEUUcon vida”, explica el artículo de “Foreign Affairs”. Estos coyotes suelencobrar desde 5.000 hasta 8.000 dólares por cabeza.

Mientras tanto, la Mara Salvatrucha se ha establecido en al menossiete estados mexicanos. Según el Instituto Nacional de Migración deMéxico, este grupo rápidamente estableció relaciones de trabajo con unnúmero importante de carteles de droga de ese país, ayudándoles a pe-lear por el control de varios mercados de droga en EEUU. En “ForeignAffairs” se explica cómo conforme se extendían desde Chiapas, en elsur, hasta la frontera con EEUU, “las maras dejaban lo que se convirtióen su tradicional seña: los cuerpos torturados de mujeres jóvenes”.

Cevallos, de IPS, en su artículo de noviembre de 2005, da cifrasmucho más altas que las anteriores. “Al principio del año se reportaronmiembros de maras en ocho estados, pero un reporte de julio por elCentro para la Investigación de Seguridad Nacional (CISEN), afirmóque las maras habían llegado a 24 estados”.

El Secretariado de Seguridad Pública de México, según Cevallos,coloca a 5,000 miembros de maras centroamericanas en el país, ubica-dos en 200 grupos más pequeños, sobre todo activos en Chiapas, el es-tado más pobre.

Difícil futuroEn Estados Unidos los gobiernos locales y estatales han adoptado

leyes de tolerancia cero para castigar y encarcelar pandilleros. En el2004, el Departamento de Seguridad Interna puso en práctica una cam-paña contra inmigrantes ilegales sospechosos de ser miembros de pan-

dillas, deportándolos de inmediato sin llevarlos a cor-tes criminales estadounidenses.

Los gobiernos centroamericanos también han opta-do por una mano dura, arrestando jóvenes ante la mí-nima sospecha de que pertenecen a una mara. Esto hacausado una explosión en la población carcelaria y hallevado a investigadores a afirmar que las cárceles sehan convertido en una clase de escuela de graduaciónpara los pandilleros que terminan de formarse y orga-nizarse en los centros penitenciarios.

La existencia de “escuadrones de la muerte” hasido denunciada por numerosos grupos de derechos humanos. Secree que pueden estar compuestos por policías fuera de servicio yhasta por ciudadanos comunes que toman la justicia en sus manos.Algunos jóvenes son asesinados por el simple hecho de llevar tatua-jes en sus cuerpos, vestir de cierta forma o vivir en un área específi-ca. Los abusos policiales, según muchos expertos, están a la ordendel día e incluyen encarcelación por el mínimo motivo y hasta viola-ción de las mujeres mareras.

Todo pareciera indicar que las soluciones planteadas por los gobier-nos de la región, mientras se limiten a un enfoque únicamente policialy justiciero, de represión, no darán mayores resultados. Los jóvenes se-guirán experimentando violencia e injusticia a diario, en las calles, enlas escuelas y en su búsqueda frustrada de trabajo.

A estas propuestas les faltan otros dos elementos necesarios paraacabar con las pandillas: intervención y prevención. En “Foreign Af-fairs”, el Detective Tony Moreno del Departamento de Policía de LosÁngeles afirma que “si no se hacen las tres cosas al mismo tiempo, sepierde moméntum”.

Al parecer, debería de enfrentarse el problema desde varios ángu-los, que incluyan: trabajo conjunto entre la policía, el sistema educati-vo y la comunidad; programas para los jóvenes después de horas esco-lares, que les impidan unirse a las pandillas; y ayuda concreta paraquienes deciden salirse, protegiéndolos de las venganzas que su acciónacarrea.

Fuentes: Ana Arana, “How the Street Gangs Took Central America”, Foreign Af-fairs, mayo/junio 2005. Manfred Liebel, “The Identity and Culture of Central Ame-

rican Youth Gangs”, revista Envío, julio 2002. “Poor Neighbours Fall Prey to UsGang Culture”, Guardian Newspapers, 26 de mayo 2003. Diego Cevallos,

“Spread of Central American Youth Gangs Uncurbed”, IPS (Inter Press Service),3 de noviembre, 2005. Clare Ribando, “Gangs in Central America”, Congressio-

nal Research Service; The Library of Congress. Marcela Sanchez, “Televisión pa-ra combatir las maras”, Washingtonpost.Newsweek Interactive, 23 de febrero,

2006. “Las maras en Guatemala: Más de 45 pandilleros muertos en 2006”, Univi-sión, 12 de febrero, 2006. Univisión, “El Salvador lanzó policía antimaras: Cu-bren rostro para evitar represalias”, 13 de Febrero de 2006. Juan José Dalton,

“Entrevista a José Miguel Cruz: "Las 'maras' forman una economía criminal y unGobierno paralelo", El País, 27 de febrero, 2006. Wikipedia.

La mayoría de los mareros no vivenexclusivamente de los robos o asaltos,sino que tienen un trabajo, bien o malpagado, o tratan de buscar uno cuan-do dejan los estudios.

La mayoría de los mareros no vivenexclusivamente de los robos o asaltos,sino que tienen un trabajo, bien o malpagado, o tratan de buscar uno cuan-do dejan los estudios.


EN PERSONA

María del Mar Cerdas R.

Su padre siempre luchó por que no se hi-ciera médico. Para el Dr. Joaquín Zeledónla profesión era muy sacrificada y más

bien lo instó a estudiar odontología. Fue asícomo Manuel Zeledón estudiaba de noche ytrabajaba como mecánico dental de día, sin ga-nar un centavo pero aprendiendo bien el ofi-cio. Cuando terminó el colegio, a pesar de to-do, la decisión estaba tomada: quería estudiarmedicina.

En el país no había posibilidades de alcan-zar el objetivo, así que después de un año deespera, el Dr. Zeledón envió a su hijo a la Uni-versidad de Texas en Austin. “Por mis califica-ciones de colegio obtuve una beca para obte-ner la colegiatura, pero el resto lo tenía que pa-gar mi padre. Los médicos de ese tiempo te-nían que trabajar mucho y es mentira eso quese dice de que como eran pocos, se les llena-ban fácilmente los consultorios; y además, eltrabajo en los hospitales no pagaba”, recuerda.

Volver a empezar

En 1947, en plena posguerra, Manuel Ze-ledón concluyó sus dos años de premédica.Sin embargo, al hacer la solicitud para conti-nuar con sus estudios de medicina, obtuvo

una respuesta negativa. “Me dijeron que nohabía espacio y que primero eran los tejanos,luego los del resto del país y, por último, losextranjeros”.

Entonces envió una solicitud para estudiaren México, y aunque lo aceptaron, no recono-cían los dos años de estudio en los EstadosUnidos, y debió comenzar de nuevo. “Méxicofue un lugar agradabilísimo y me abrieron laspuertas de todos los hospitales; yo me esforza-ba por aprender algo en cada hospital especia-lizado”.

En 1954 terminó sus estudios y se graduóun año después, época en la que en Costa Ri-ca había solamente 250 médicos. Al regresar alpaís hizo servicio social en Turrialba duranteun año y luego estuvo otro más en el HospitalSan Juan de Dios. Entonces ganó una beca en-tre estudiantes de toda Latinoamérica, para es-tudiar salud pública en la ciudad sueca de Go-temburgo, donde también aprovechó para me-jorar su formación en en cirugía.

Ganar méritos

“Cuando regresé al país, pagaban ¢160por trabajar en hospitales. Trabajaba de día yde noche, porque tenía que mostrar méritos; sino se hacía así, los que estaban, que eran gran-des cirujanos, no daban la oportunidad deoperar”.

Ni retirado deja de irdiariamente alconsultorio. Cincoespecialidades y totaldedicación a la RevistaMédica de Costa Rica,muestran su entregainagotable a la salud desus semejantes.

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teroEspecialista

con alma

Dr. Manuel Zeledón Pérez

EN PERSONA


Su padre había asumido el puesto de Di-rector del Departamento de Lucha Anti-Vené-rea, donde permaneció los últimos 23 años desu vida. Al quedar una vacante, él le sugirió asu hijo que tomara el puesto durante tres me-ses. Lo que comenzó como algo temporal, seconvirtió en una jefatura de epidemiología.Poco tiempo después abrió su propio consul-torio y fue haciendo su clientela. “La gente enel hospital me mandaba a pacientes porque lesgustaba como los trataba. Nunca se hacía lo deahora, los biombos”, sentencia.

Al morir su padre, en 1960, le ofrecieronel puesto de Director del departamento, perono aceptó porque implicaba dejar la cirugía.Además, otro médico estaba antes que él. Deese modo, se quedó en epidemiología y divul-gación.

El Dr. Zeledón cuenta con cinco especiali-dades. Además de cirugía, venereología y sa-lud pública, fue uno de los fundadores del De-partamento de Medicina Legal de la Corte Su-prema de Justicia. En México, el Dr. PabloCruz Esparza fue el médico que más le ayudóy tenía la especialidad de gastroenterología.Por esta razón, aprendió mucho de esta ramay siempre tuvo una inclinación por ella; 50trabajos científicos publicados sobre el tema lohicieron acreedor de esta quinta especialidad.

En el San Juan de Dios fue jefe del Servi-cio de Cirugía y fundador del Servicio deEmergencias Quirúrgicas. “Para mí, ser jefe deservicio fue una gloria, porque me dedicabamucho; trabajaba desde las 5:30 a.m. Hace 15años tuve que retirarme, porque las cosas noson iguales con el Seguro. Ahora hay otra cla-se de medicina; no hay es de caridad”, señala.

Generación en generación

“Una especialidad sobre la que no he escri-to es la de editorialista de la Revista Médica deCosta Rica”, dice entre risas. Es que hace 45años, tras la muerte de su padre, que la habíafundado, él asumió el puesto que éste habíadesempeñado desde octubre de 1933.

En sus inicios se pensó que podrían cobrar¢1 por ejemplar, pero no fue así; la edición sepagaba con los pocos anuncios que salían. Ense entonces era una edición al mes; ahora sepublica cuatro veces al año.

La naturaleza científica de la revista haceque cada vez sea más difícil conseguir anun-

ciantes. A pesar de que la cantidad que se im-prime ya no alcanza, el Dr. Zeledón está enuna búsqueda constante de presupuesto parapoder aumentar el tiraje, que siempre ha sidode 5,000 ejemplares, pero que por estas causasen ocasiones ha tenido que bajar hasta los2,000. El editor se muestra descontento por-que afirma que mucha gente se va quedandosin la revista.

Sin embargo, está sumamente orgulloso desu labor y de la continuidad de la publicación.Él cuenta con todas las ediciones desde que supadre la comenzó e incluso guarda empasta-dos de la “Gaceta Médica de Costa Rica”, pu-blicada por el Dr. Teodoro Picado Marín entre1913 y 1918.

A los 78 años y medio, con buen sentidodel humor, este médico dice saber que tieneque entregar la revista, porque “en cualquiermomento me muero”. Pero desde que se reti-ró y hasta la fecha, no ha dejado de asistir to-dos los días a las ocho de la mañana a su con-sultorio. “Hago dos gastroscopías al día y concostos se paga el local, pero este es mi lugarpara escribir, trabajar en la revista y leer. Creoque de aquí solo muerto me van a sacar”.

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Esposa: Mati JiménezHijos: Sandra María, Carlos Manuel,

Joaquín Alberto y AnaMargarita

Especialidades:Cirugía, venereología, saludpública, medicina legal ygastroenterología.

Otra dedicación:Editor de la “Revista Médicade Costa Rica yCentroamérica” desde 1960.

Obras publicadas: “Pablo y el hospital de lospobres”, “Melo, Memorias deun cirujano”, y pronto a salir,“Un vistazo a la historia de lamedicina de Costa Rica alaño 2000”.

CONÓZCALO

“Ser médico es una ocupación digna ymuy distinguida. Si las nuevas gene-raciones no lo sienten así, es que

han errado al escoger su profesión. No es ra-ro que el momento por el que está pasandonuestra medicina y los hospitales, podría in-fluir en el joven médico para pensar distintosobre éste servicio, o entrega, que no debe te-ner reservas hacia el enfermo.

La carrera de cirujano general difiere unpoco de las otras especialidades del médico.Algunos colegas la menosprecian, creyendoque el cirujano es un operador y no un clíni-co. Pero además de saber mucho de medicinainterna, estamos obligados a una inmensa ha-bilidad de manos y a una formación superior,que nos permite enfrentar el abordaje de “ca-sos problema” y de difícil solución. Se requie-re de un temple casi heroico y de nervios deacero, pues, aunque se sea muy capacitado, ymuy cauto al ver a cada paciente, siempre haysorpresas que llegan a lo más hondo del al-ma”.

Extracto del libro “Melo, Memorias de uncirujano”.

UNA MUESTRA

Ahora mi consultorio es miguarida para escribir,trabajar en la revista y leermucho; sobre todo, dehistoria de la medicina.

DIAGNÓSTICO


Fractura expuesta de tibia grado IIIC

Reporte de un caso y revisión

Foto: Yessenia Montero

Alvaro Carvajal MontoyaMédico cirujano

Se trata de una paciente femenina de 39 años, vecina de Limón, toxicómana,tabaquista y etilista crónica, sin otros antecedentes personales de importancia,la cual inicia su padecimiento por un politraumatismo secundario a accidenteautomovilístico.

En una valoración inicial, se apreció unapaciente en evidente estado etílico, he-modinámicamente estable, con inmovi-

lización cervical, sin lesiones en cráneo nicuero cabelludo, tórax, abdomen sin alteracio-nes (descartado con ultrasonido), miembrossuperiores conservados, miembro inferior iz-quierdo con fractura de peroné sin exposi-ción, miembro inferior derecho con severa le-sión en pierna con fractura expuesta de la ti-bia y peroné (confirmado radiológicamente);pie derecho sin pulsos distales, de aspecto pá-lido y con evidente ausencia de llenado capi-

lar, por lo que se decide tratamiento quirúrgi-co de urgencia y terapia antibiótica. Los labo-ratorios de ingreso muestran hematología,química, prueba para tóxicos (marihuana ycocaína), y examen general de orina sin varia-ciones en sus rangos.

Tres horas posteriores a su ingreso, se eva-lúa en Sala de Operaciones indudable exposi-ción de tejidos blandos desde tercio superiorde pierna derecha hasta dorso del pie, severodaño de partes blandas en sector postero-la-teral en toda su extensión y se efectúa lavadoquirúrgico, desbridamiento, colocación de fi-

Tabla #1. Clasificación de Gustillo-Anderson para fracturas expuestasTipo I Tipo II

Tamaño de la herida <1 cm 1-10 cm

Traumatismo Baja velocidad/energía Alta velocidad/energía

Partes blandas Mínimo daño Daño de partes blandas no extenso, colgajo o avulsión

Contusión No hay signos de contusión Contusión ligera o moderada

Fractura Normalmente simple, transversa, Fractura moderadamente conminutau oblicua corta con pequeña conminución

Contaminación Mínima contaminación Moderada contaminación

jador externo en fractura doble de tibia y ob-servación de 12 a 24 horas por no contar conanuencia de amputación por parte de la pa-ciente. A las 16 horas del postoperatorio, seobservan signos de viabilidad en pie derechocon pulso palpable y auscultado con dopplerde la arteria tibial anterior; la condición gene-ral es estable.

En los 4 días siguientes, se le realizan la-vados quirúrgicos y exploraciones en días in-tercalados; asimismo, mejora su condición ge-neral. Se continúa con curaciones y tratamien-

to médico por un lapso de 19 días; al mismotiempo, se logra aislar mediante un cultivo desecreción Acinetobacter calcoaceticus-baumanniicomplex sensible a Imipenem, por lo que reci-be este medicamento. A los 32 días de inter-namiento, se aprecia clínicamente evoluciónsatisfactoria de la lesión y se sigue ambulato-riamente.

En los 4 meses posteriores al incidente,prosigue el cuidado de la herida y la conserva-ción de los tejidos para una adecuada cicatri-zación y consolidación.

Introducción

Una de las causas de muerte y con ello demorbilidad más importantes en nuestro paísson los accidentes de tránsito. Cada día, unapoblación creciente que utiliza los diferentesmedios de transporte, así como los peatones,están expuestos a los politraumatismos vehicu-lares. Se considera a nivel nacional como la pri-mera causa de mortalidad1 y la principal causade fractura de los huesos.

Las fracturas expuestas de los huesos largos

DIAGNÓSTICO


Foto 1 Prequirúrgica Foto 2 Postquirúrgica

Tabla #2 Clasificación de Gustillo-Anderson para fracturas expuestas de III Grado

Tipo III A Tipo III B Tipo III C

Tamaño de la herida >10 cm >10 cm >10 cm

Traumatismo Alta velocidad/energía Alta velocidad/energía Alta velocidad/energía

Tejidos blandos Laceración extensa Daños extensos y exposición Lo mismo que el III Bde tejidos blandos perióstica que requiere

de injerto o colgajo.

Alteración vascular No significativa No significativa Significativa que requiere reparación.

Contaminación Alto grado Masiva Masiva

Este sistema utiliza tres grados y divide el tercero, por ser más grave, en tres subtipos.

más comunes están las fracturas tibiales2, debi-do a que es uno de los huesos con mayor expo-sición al trauma; además, posee extensas áreasdesprovistas de inserciones musculares lo quedetermina una pobreza vascular y baja cobertu-ra de tejidos en su región anterior, especial-mente. De las fracturas expuestas de tibia, lamayoría son por injurias de baja energía y conun grado relativamente menor de lesión en lostejidos circundantes3; sin embargo, tambiénpueden existir fracturas con daño muy severode vasos, músculos y otros tejidos, que se de-ben tratar oportunamente y adecuadamente pa-ra evitar complicaciones secundarias.

El objetivo es presentar una revisión gene-ral sobre el tratamiento de las fracturas expues-tas e ilustrarlo con un caso clínico específico;el manejo inicial es sencillo e importante y de-be ser del conocimiento de todo el personal desalud. Con respecto al análisis de las fracturasexpuestas propiamente, utilizar la clasificacióninternacionalmente aceptada de Gustillo y An-derson nos permite obtener un acuerdo des-criptivo de la lesión, así como determinar elpronóstico del daño y los riesgos inherentes aella.

Fracturas expuestas

Una fractura se designa “expuesta” cuandoexiste comunicación directa con el medio am-biente a través de una lesión que comprometela piel y los tejidos blandos que la rodean4.

El sistema de clasificación se basa en los ha-llazgos identificados no solamente en la valora-

ción inicial sino también posterior al desbrida-miento quirúrgico de la lesión, ya que en algu-nas ocasiones el deterioro de los tejidos no sepuede valorar adecuadamente y es un error de-signar el grado de lesión con sólo el tamaño dela herida.

Diagnóstico

Realizar una historia clínica y examen físicocompleto.

Los signos y síntomas que podemos encon-trar son los mismos que se aprecian ante cual-quier fractura, como el dolor, tumefacción, de-formidad (angulación, rotación, acortamiento),impotencia funcional, lesión de tejidos blandosy equimosis.

El examen debe completarse buscando po-sibles lesiones vasculares (signos de isquemiadistal), neurológicas o compromiso de la piel;además, si es posible, obtener un cultivo de se-creciones o tejidos afectados.

Se solicita estudio radiológico con criterio;lo usual es una incidencia anteroposterior y la-teral.

Tratamiento definitivo

El tratamiento definitivo al problema de ca-da paciente suele ser diferente en cada caso enparticular, y sólo el estudio, la evaluación inteli-gente y con criterio, permitirá la elección ideal.

Determinantes por considerar incluyen:Edad del paciente, estado nutricional, naturale-za de la fractura, el desplazamiento, la estabili-dad, el grado de conminución, la severidad delas partes blandas, inclusive experiencia profe-sional y adecuación de infraestructura hospita-laria.

Referencias bibliográficas

1) www.ccss.sa.cr/germed/dtss/diess/est-mor02.htm

2) Olson S. "Open Fractures of the TibialShaft: Current Treatment". J Bone JointSurg 1996; 78: 1428-35.

3) Court-Brown CM, Will E, Christie J. "Reamedor unreamed Nailing for Close Tibial Fractu-res: A Prospective Study in Tscherne C1 Frac-tures". J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78.

DIAGNÓSTICO


En algunas ocasiones eldeterioro de los tejidosno se puede valoraradecuadamente y es unerror designar el gradode lesión con sólo eltamaño de la herida.

TRATAMIENTO DE FRACTURA EXPUESTA

Introducción

Los avances tecnológicos y su aplica-ción en la medicina moderna hanmarchado paralelamente al desarrollo

de unidades de cuidado intensivo neonatal(UCIN), que cuentan hoy con gran canti-dad de equipos, medicamentos y personalentrenado para el manejo de recién nacidoscuyo única posibilidad en otras épocas eramorir durante sus primeras horas o días devida.

Con los nuevos esquemas de ventila-ción asistida y el uso del surfactante pul-monar, el recién nacido prematuro, y enparticular el recién nacido de muy bajo pe-so o diminuto, logra sobrevivir a múltiplesinjurias que lo atacan en el momento de sunacimiento y que le ocasionan estanciashospitalarias de muchos días o varios me-ses. Por este motivo, los profesionales quetratan a niños de alto riesgo y recién naci-dos prematuros han comenzado a investi-gar el impacto que tiene la estimulación delniño hospitalizado en su desarrollo neuro-lógico; asimismo, se han descrito métodos

que permiten ofrecer al niño estímulos ade-cuados a su actividad o a su estado fisioló-gico y se han analizado los efectos del am-biente de la UCIN en el crecimiento del ce-rebro y en el comportamiento del niño.

La succión no nutritiva, el plan madrecanguro y la masoterapia son tres formas deestimulación, que dadas sus ventajas y dis-ponibilidad, son las de más fácil aplicaciónen el recién nacido prematuro hospitaliza-do. A ellas nos referimos a continuación.

Succión no nutritiva

Se ha demostrado que la succión de unchupete ayuda a tranquilizar a los niños en unamplio espectro, desde el RN prematuro some-tido a un procedimiento incómodo hasta el ni-ño pequeño que trata de adaptarse a una situa-ción desconocida. La succión no nutritiva apa-cigua, promueve la organización fisiológica eincluso facilita el crecimiento y desarrollo, re-duce el dolor y el llanto por punciones y proce-dimientos médicos (Field y Goldson, 1984;Carbo y col., 2000).

DIAGNÓSTICO


Estimulación temprana para el recién nacido prematuro hospitalizado

Revisión bibliográfica y una propuesta para el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit EvaFoto: Yessenia Montero

Foto: Yessenia Montero

Dra. Vera Torres PorrasMédico pediatra neonatóloga Hospital Dr. Adolfo Carit Eva

Lic. Olman Coronado Terapista respiratorio Hospital de lasMujeres Dr. Adolfo Carit Eva Clínica Dr. Carlos Durán Cartín


DIAGNÓSTICO

La regulación del estado de conciencia esquizás el efecto positivo de la succión no nutri-tiva que se advierte con mayor frecuencia, pro-bablemente porque facilita el sueño y la alimen-tación óptimos, disminuye el tiempo de sueñoactivo y aumenta el de reposo.

Recientemente se postuló que el riesgo deSíndrome de muerte súbita (SMSL) durante elsueño disminuía con el uso de chupete y concircunstancias que facilitaron el despertar(Franco et al., 2000).

Se ha encontrado que la succión no nutriti-va produce una reducción del tiempo de ali-mentación por sonda, mejorando la ganancia depeso ponderal, y con ello menos estancia hospi-talaria y una disminución de los gastos hospita-larios. También aumenta la actividad vagal, loque facilita la liberación de hormonas relaciona-das con la absorción gastrointestinal de alimen-tos, como la gastrina y la insulina, así como fa-vorecerían el aumento de peso.

Bernbaum y col. (1983) demostraron que lasucción no nutritiva durante la alimentaciónenteral con sonda acelera la maduración del re-flejo de succión, disminuye el tiempo de tránsi-to intestinal y permite un mejor uso de las calo-rías absorbidas. Los RN que succionaban chu-petes durante la alimentación por sonda experi-mentaron mayor aumento de peso y tenían me-jor desempeño en la Escala para la Evaluacióndel Comportamiento Neonatal de Brazelton.

Se relaciona el mejor crecimiento de los re-cién nacidos de pretérmino con el hallazgo deque la succión no nutritiva mantiene más bajala frecuencia cardiaca.

Madre canguro

El contacto piel a piel o atención madre can-guro es una práctica que se originó en Colom-bia. El RN prematuro es cargado por su madrepecho contra pecho dentro de sus ropas, gene-ralmente después de la semana 30 de gestación,y permite brindar estimulación, transmitir caloral niño y amamantarlo con más frecuencia.

El contacto temprano madre-niño en los pa-cientes de alto riesgo neonatal, como son los re-cién nacidos menores de 2.000 gramos, es bene-ficioso tanto para el niño como para la madre,aumentando los lazos afectivos, prolongando eincrementando la incidencia de la lactancia ma-terna y disminuyendo la ansiedad de los padres.

Varios estudios se han ocupado de los bene-ficios de la atención madre canguro, tales comolos cambios inmediatos en la fisiología de los pa-trones de sueño y el nivel de actividad, efectossobre el amamantamiento, reducción de trastor-nos como la apnea y la bradicardia, disminuciónde las infecciones y enfermedades y, por ende,menor estadía en el hospital [Acolet y col.(1993)].

Los RN que recibían atención madre cangurotambién presentaban una temperatura más esta-ble y tuvieron una saturación de oxígeno másconstante, aumento de la frecuencia de sueñotranquilo y disminución de los niveles de activi-dad. La mayor organización fisiológica y delcomportamiento también puede contribuir adisminuir los niveles de cortisol y, como conse-cuencia, disminuye las infecciones y las enfer-medades. La atención madre canguro facilita el

amamantamiento, aumenta la producción de le-che y prolonga los meses de lactancia.

Se han comprobado los efectos reductoresdel dolor durante la atención canguro despuésde las punciones del talón, además de que los re-cién nacidos pasaban menos tiempo en el hospi-tal, tenían menos infecciones graves y mayorestasas de amamantamiento (Gray y col., 2000).

Masoterapia

Los primeros signos de actividad humana seproducen como respuesta al estímulo táctil. Des-pués de la sétima semana de gestación casi todoel cuerpo se hace sensible al tacto, empezandopor los labios y acabando por las piernas y lospies. Al ser la respuesta al estímulo táctil lo prime-ro en desarrollarse como actividad humana, seprepara al organismo para su adaptación al medioy tiene una importancia fundamental para su de-sarrollo posterior (Montagu,1971).

El masaje para bebés tiene su origen en la In-dia, en donde las madres masajeaban a sus bebés.Es fundamentalmente a través del tacto que el re-cién nacido experimenta su nuevo ambiente y surelación con otros seres humanos. El masaje rea-lizado en recién nacidos prematuros se ha llama-do estimulación táctil cinética o “masoterapia”,pues se ha encontrado que la estimulación táctileficaz involucra la presión y no el contacto ligero.

Se han descrito varias técnicas de masaje pa-ra recién nacidos y niños pequeños, que se en-cuentran y aprenden con facilidad. Se debe reali-zar con una presión moderada.

Análisis de varios estudios de estimulación

Field et al. (1986), demostraron quelos RN masajeados aumentaron un47% más de peso que los nomasajeados. Mostraban menoscomportamientos de estrés ypasaban más despiertos y activos,respondían más y en forma másorganizada al examinador y sudesarrollo era mejor a los 8 mesessegún la escala de Bayley.

DIAGNÓSTICO


táctil/cinética revelaron que el 72% de los RN sebenefició con los masajes (Ottenbacher y col.,1987). La mayoría de los recién nacidos experi-mentó mayor aumento de peso y mejor desempe-ño en los hitos del desarrollo y disminución en eloxígeno requerido.

Field et al. (1986), demostraron que los RNmasajeados aumentaron un 47% más de peso quelos no masajeados. Mostraban menos comporta-mientos de estrés (ronqueo, gesticulaciones y pu-ños apretados). Pasaban más despiertos y activos,respondían más y en forma más organizada alexaminador y su desarrollo era mejor a los 8 me-ses según la escala de Bayley. Fueron dados de al-ta más rápido, lo que significó gran ahorro en losgastos hospitalarios. Y a los padres a quienes seles enseñó el masaje les resultaba más fácil rela-cionarse con sus hijos.

Vicikers y col. (2000) encontraron que el ma-saje mejoraba la ganancia diaria de peso y reducíala estadía promedio en la UCIN, disminuía la in-cidencia de complicaciones postnatales y permi-tió mayor ganancia de peso a los 4 y 6 meses.

Se ha descrito un gen que responde al tacto,lo que sugiere relación genética entre el tacto y elcrecimiento.

Se ha demostrado que la estimulación au-menta el tono vagal, que a su vez aumenta la libe-ración de insulina y de otras hormonas involucra-das en la absorción de alimentos que pueden fa-cilitar el aumento de peso.

Las caricias y los masajes estimulan al bebé ycolaboran con su desarrollo afectivo, cognitivo ymotriz. Comenzar a practicar los masajes al bebédesde que nace es una ayuda valiosísima para fa-vorecer sus primeras conexiones neuronales.

CONCLUSIÓN

La succión no nutritiva, la atención canguroy la masoterapia, son tres formas de estimula-ción temprana altamente beneficiosas para el re-cién nacido prematuro hospitalizado, que lepermite recibir no sólo estímulos relajantes ytranquilizadores, sino también mayor gananciade peso, menor tiempo de hospitalización y ma-yor contacto afectivo con sus padres. Además,estos procedimientos le ayudan a mantener suequilibrio fisiológico en situaciones de estrés.

Una rápida intervención que aporte apoyoemocional a los padres de recién nacidos prema-turos en el hospital y después en el hogar previe-ne la aparición de situaciones negativas y forta-lece el crecimiento del niño y el establecimientode buenas relaciones familiares. Los datos dispo-nibles son lo suficientemente convincentes co-mo para educar al personal de las salas de Neo-natología sobre la eficacia de los tipos de estimu-lación descritos y de la importancia de su aplica-ción en el recién nacido prematuro que se en-cuentra hospitalizado.

Propuesta para el Hospital de las Mujeres

Dr. Adolfo Carit EvaSegún la revisión realizada, consideramos que

los niños siempre son beneficiados con la aplica-ción de técnicas de estimulación desde su naci-miento, aunque se encuentren hospitalizados.

El momento de la intervención estará deter-minado por la evolución de la enfermedad decada niño, por su estado de salud y por los re-cursos existentes.

La succión no nutritiva se debe implementaren el paciente de la UCIN dados sus beneficios,como la disminución del dolor debido a los pro-cedimientos dolorosos de punción y la disminu-ción del estrés que de por sí desencadena el estaren una unidad de cuidado intensivo. También sedebe implementar en todos los niños que se en-cuentran siendo alimentados por sonda orogás-trica en el área de engorde dados los beneficiosdescritos en este grupo de pacientes.

El programa madre canguro ya conocido en elHospital de las Mujeres, al brindar calor, contactoafectivo, protección, leche materna y amor, es in-discutiblemente una técnica de estimulación tem-prana que debe proporcionarse al lactante prema-turo hospitalizado con peso menor de 2.000 gra-mos y cuando su condición clínica según criteriomédico lo permita, tomando en cuenta también lasituación y disponibilidad de la madre.

Consideramos que la masoterapia debe seraplicada por una persona del área de Enfermeríao un terapista físico entrenado para proporcionarmasaje infantil al prematuro que se encuentra clí-nicamente estable, es decir, cuyo criterio de hos-pitalización sea sólo la ganancia de peso y que asu vez esta persona entrene a los padres paraaplicar el masaje diario a los niños, por lo menosdurante 10 minutos dos veces al día.

Los niños en los que se identifica alguna al-teración del desarrollo deben ser remitidos a suegreso a un equipo de evaluación multidiscipli-naria que valore adecuadamente todos los as-pectos del desarrollo y un seguimiento médicocuidadoso durante los primeros años de vida.Este seguimiento debe incluir también ayudapsicológica a los padres a fin de optimizar elcrecimiento y desarrollo de su hijo, de maneraque se adapte lo mejor posible a la familia, a laescuela y en general a la comunidad.

Bibliografía recomendada

Field,T.; Goldson, E. “Pacifying effects of non nutritivesucking on term and preterm neonates during heels-tick procedures”. Pediatrics 74: 1012-1015, 1984.

Gray, L.; Watt, L.; Blass, E. “Skin-to-skin contact is anal-gesic in healthy newborns”. Pediatrics 105: 1-6, 2000.

Taeusch, William et al. Avery's Diseases of the New-born. 8rd ed. Philadelphia, Pennsylvania. ElsevierSaunders. pp.1026-1042, 2005.

DIAGNÓSTICO


Los métodos de análisis multivariados sonun conjunto de técnicas utilizadas enmúltiples áreas de la vida cotidiana. Su

aplicación va desde el mercadeo y las finanzashasta las ciencias sociales como la Psicología yla Antropología. Sin embargo, en el campo dela medicina son poco conocidas y relegadas aestudios epidemiológicos complejos, en dondese emplean para simplificar el abordaje de ba-ses de datos extensas y determinar posibles re-laciones existentes entre individuos, variables oambos. De esta forma, se pueden obtener con-clusiones que no se podrían lograr con los mé-

todos de análisis estadísticos tradicionales.Para ilustrar la utilidad de dos de estas téc-

nicas emplearemos una base de datos com-puesta por 124 individuos (62 hombres y 62mujeres), conocidos portadores de hiperten-sión arterial (HTA). La muestra se obtuvo delÁrea de Montes de Oca y cumple con los crite-rios de 95% de confianza, 5% de error absolu-to esperado. Los expedientes fueron seleccio-nados al azar entre el total de pacientes hiper-tensos de los EBAIS participantes.

Las variables medidas se pueden clasificaren 2 grupos distintos:• Variables individuales, en donde se en-

cuentran la edad, el peso, la talla, las cifrasde presión arterial sistólica (PAS) y diastóli-ca (PAD).

• Variables bioquímicas representadas porestudios sanguíneos como el nivel de coles-terol total, el LDL-colesterol, el HDL-coles-terol, los triglicéridos, el nivel de glicemia yel nivel de creatinina.

Técnicas:1) Análisis de Conglomerados (AC)

El AC se utiliza cuando se desea encontrarpatrones de agrupación en la población, de talforma que se generen clases o subgrupos quecontengan individuos con características muy se-mejantes entre sí, pero que al mismo tiempo, ca-da clase o subgrupo difiera de las otras posibles.Si realizamos un AC tomando como medida deagrupación los niveles de lípidos sanguíneos delos participantes, se obtiene básicamente dos gru-pos de pacientes, los cuales se representan en unafigura llamada dendograma (ver figura 1).

Métodos de análisis mutivariado

en medicina

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Erick G. Gutiérrez PeñaMédico cirujanoActualmente el Dr. Gutiérrez labora en el Programa de Atención Integral enSalud de la Universidad de Costa Rica

Figura 1.

DIAGNÓSTICO


Cada grupo posee pacientes con nivelessanguíneos de lípidos muy semejantes (seme-janza intragrupal), pero a su vez cada uno delos grupos presenta diferencias particulares (di-ferencia intergrupal). Si se considera esta infor-mación, se podrían orientar los aspectos educa-tivos como las dietas y el ejercicio, hacia los pa-cientes que pertenecen a un determinado grupoen especial, y de esta forma diferenciar en lasmedidas de apoyo para el control de su patolo-gía. Esta conclusión es de suma importancia, siconsideramos que la institución no cuenta conlos recursos suficientes para brindar una aten-ción individualizada a todos los pacientes por-tadores de HTA.

2) Análisis de Correspondencia Múltiple (ACM)

El ACM es un método que se utiliza paraencontrar la relación existente entre variablesde tipo cualitativas o categóricas. Su cálculo sebasa en la matriz de Chi-cuadrado que se gene-ra con las variables de interés.

Para ejemplificar esta técnica realizamos unACM con la muestra de pacientes hipertensos,con las variables edad, PAS y lípidos sanguí-neos, categorizadas de la siguiente forma:

De esta forma, se obtiene que existe unamarcada relación entre las variables Edad-al-tas, Dislipidémico y PAS-Altas (ver figura 2), lo

cual se traduce en una población de alto ries-go (según lineamientos del JNC-VII), con ca-racterísticas que favorecen los eventos morbi-mortales de la HTA. Por lo tanto, estos pacien-tes deben ser beneficiados con una terapéuticadirigida, concreta y efectiva en todos los aspec-tos que intervienen en el control adecuado desu patología y de esta manera no sólo dismi-nuir las eventuales complicaciones cardiovas-culares, sino también minimizar el impactoeconómico que podrían generar al sistema desalud en un futuro cercano.

Existen otras técnicas de análisis multivaria-do que se pueden aplicar en múltiples situacio-nes específicas y se encuentran disponibles envarios softwares estadísticos; no obstante, esimportante mencionar que la interpretabilidad

de las conclusiones depende de la capacidad deinvestigador y de la plausibilidad biológica delos resultados.

Bibliografía

• Johnson, Dallas. Métodos multivariados apli-cados al análisis de datos. International Thomson Editores. S.A. México.

•Chobanian et al. "The seventh report of JointNational Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment ofhigh blood pressure". JAMA. 2003 May; 289 (19).

• Fauci et al. Principios de Medicina Interna.Compendio. McGraw Hill. 1999. pág.717.

Edad: PAS: Joven: <40 años Óptima:

<119 mmHgMediana: de 41 a 64 años Normal:

de 120 a 139 mmHgAlta: >65 años Alta: >140 mmHg

Lípidos: Dislipidémico: portador de alteración enperfil lipídico. No-dislipidemia: no presenta alteración enlos niveles sanguíneos.

Figura 2.

DIAGNÓSTICO


En la década del noventa del siglo XX se des-cubrió que el exceso de piel en estos niñospodía ser identificado como un espacio hi-

poecoico debajo del cuello fetal en los tres prime-ros meses de vida intrauterina.

De hecho, el rastreo de enfermedades cromo-sómicas mediante la combinación de la edad ma-terna y la medición de la translucencia nucal (TN)entre las 11 y las 14 semanas, permite identificar

alrededor del 75 al 80% de los embarazos afecta-dos para una tasa de falsos positivos del 5%. Elaumento de la TN también ha sido descrito comoun marcador de anomalías cardíacas y otros de-fectos, incluyendo un amplio rango de alteracio-nes esqueléticas y síndromes genéticos.

Los mecanismos sugeridos para explicar lapresencia de este marcador ultrasonográfico tran-sitorio incluye una falla cardíaca, la compresión

El ductus venoso es unimportante regulador de

la circulación fetal,derivando sangre

oxigenada desde la venaumbilical, directamente

hacia la circulacióncerebral y coronaria Fig. 1.

Flujo sanguíneo en el ductos venoso

entre las 11 y 14 semanasDr. Yader Sandoval HidalgoMédico cirujano especialista enMedicina materno-fetalHospital Calderón Guardia

En 1866, Langdon Down informó que la piel de losrecién nacidos con trisomía 21 impresionabaredundante para sus cuerpos.

DIAGNÓSTICO


del mediastino superior en la hernia diafragmáti-ca o el estrechamiento torácico en las displasiasesqueléticas, el desarrollo anómalo o demoradodel sistema linfático, el drenaje linfático anormaldebido a la reducción de movimientos en diferen-tes trastornos neuromusculares (artrogriposis) yuna alteración en la composición del tejido co-nectivo subcutáneo.

Sin embargo, de todos ellos la falla cardíaca seha propuesto como uno de los mecanismos etipa-togénicos más probables, basados en la evidenciade una elevada proporción de fetos con o sin ano-malías cromosómicas pero con aumento de la TNque presentan anormalidades del corazón y losgrandes vasos. La identificación in-vivo de la fallacardíaca ha sido provista por informes de la pre-sencia de un flujo anormal durante la contracciónauricular en el ductus venoso entre las 11 y 14 se-manas, en fetos con anomalías cromosómicas yun aumento del espesor de la TN.

El ductus venoso es un importante regula-dor de la circulación fetal, derivando sangreoxigenada desde la vena umbilical, directamen-te hacia la circulación cerebral y coronaria, poruna corriente preferencial que se dirige a travésdel foramen oval hacia la aurícula izquierda. Elductus venoso presenta una morfología “en es-fínter” o en “trompeta” y el flujo de sangre a tra-vés de él muestra elevadas velocidades durantela sístole ventricular (onda S) y la diástole pre-

coz (onda D) con dirección anterógrada du-rante todo el ciclo (Figura 1).

Debido a esto, se comporta como un vaso “ar-terializado” e impresiona, por tanto, como el vasomás útil para evaluar indirectamente una altera-ción de la función cardiaca fetal.

En este artículo, se revisará el rol del estudiomediante doppler de la forma de onda de veloci-dad de flujo del ductus venoso en el rastreo de lasanomalías cromosómicas entre las 11 y las 14 se-manas.

Es posible obtener la forma de onda de velo-cidad de flujo del ductos venoso de manera cons-tante. Para ello, se puede utilizar preferentementela vía transvaginal, obteniendo un corte sagitalmedio del tronco del feto en ausencia de movi-mientos. La señal de muestra del doppler se sitúade manera intermitente en la porción distal del se-no umbilical. Se debe tener cuidado y evitar lacontaminación de la forma de onda de flujo delductus venoso con señales provenientes de la ve-na umbilical intrahepática, de la vena hepática iz-quierda o de la vena cava inferior. Se procede, en-tonces, a registrar la velocidad sistólica (onda S),la velocidad durante la diástole precoz (onda D) yla velocidad mínima de la contracción auricular(onda a) y se calcula el índice de pulsatilidad.

La evaluación de la forma de onda del ductusvenoso también puede ser obtenida por vía tran-sabdominal con similar metodología.

Evidentemente, la técnica para el estudio delductus venoso no es sencilla y requiere de opera-dores muy entrenados. Bajo estas condiciones, esuna metodología factible en la mayoría de los ca-sos y altamente reproducible.

En el mes de diciembre de 2002 en la ciudadde Madrid, se reunió un grupo de investigadoresde la Sociedad Iberoamericana de Diagnóstico yTratamiento Prenatal (SIADTP) con el propósito dediseñar un protocolo para el rastreo de trisomía 21en el primer trimestre, que incluye edad materna,TN, evaluación del flujo del ductus venoso y otrosmarcadores. Las normas definidas para la evalua-ción de la forma de onda de velocidad de flujo enel ductus venoso (DV) son las siguientes:• Vía transvaginal o transabdominal (indistinta-

mente).• Doppler color (no es indispensable pero pue-

de facilitar la medición).• Doppler pulsado, imprescindible.• Se utilizará preferentemente un plano sagital

medio pero, en caso de no ser posible, se pue-de evaluar un corte axial del abdomen fetal.

• Situar la ventana del volumen de muestra enel origen o istmo del DV, reconocible fácil-mente mediante doppler color por el efectoaliasing, debido a la aceleración fisiológica dela velocidad a este nivel.

• La identificación del DV se da fácilmente demanera auditiva por el sonido particular y

El método más sensiblepara el rastreo de latrisomía 21 consiste en lacombinación de la edadmaterna, TN y dosaje defracción libre de B-GCHen suero materno entrelas 11 y las 14 semanasde edad gestaciona.

DIAGNÓSTICO


único de este vaso, debido a la aceleración deflujo, en forma de “soplo”.

• Ajustar el tamaño de Vm: reducir el tamañoadaptándose al tamaño DV, pero no excesiva-mente, a fin de no aumentar la energía a estenivel.

• Ajustar el filtro de pared al mínimo(50mW/cm2).

• Ajustar a la frecuencia de repetición de pulsos(PRF), de modo que la única zona de aliasingdetectable corresponda al DV.

• Conseguir un ángulo mínimo entre el eje delvaso y la dirección de los ultrasonidos.

• Evitar la contaminación con los vasos próxi-mos (vena cava inferior, venas suprahepáti-cas, vena umbilical, etc.).

• Aumentar la velocidad de presentación de laonda de velocidad de flujo.

• Obtener varias ondas de velocidad de flujo re-gulares.

• Evaluación cualitativa o cuantitativa:• Cualitativa: flujo durante la contracción

atrial presente/ausente/reverso.• Cuantitativa: valoración del índice de

pulsatilidad para venas (DVPIV) (trazadomanual, preferentemente, situando el ca-liper meticulosamente desde el inicio dela sístole a final de la diástole).

• Tiempo máximo de exploración de 2 minutos(tiempo total sumando las valoraciones inter-mitentes).Rol del ductus venoso en la detección de anor-

malidades cromosómicas en el primer trimestreEn la serie de Matías y Montenegro, se identi-

ficaron 90 anomalías cromosómicas y en 78(86,7%) de ellas se apreció flujo reverso o ausen-te en el ductus venoso durante la contracción au-ricular. También se identificó una onda “a” anor-mal en el 3,2% (48 de 1.483) de los fetos cromo-sómicamente normales.

De estos últimos fetos (cariotipo normal, duc-tus venoso anormal), en 8 se detectó una anoma-lía cardiaca mayor en el segundo trimestre (doblesalida del ventrículo izquierdo, tetralogía de Fa-llot, atresia pulmonar con y sin comunicación in-terventricular, agenesia aórtica y pulmonar y atre-sia de la válvula tricúspide), hubo 15 casos demuerte intrauterina y dos neonatales y en tres ca-sos se detectó una osteocondrodisplasia con estre-chamiento del tórax. En los casos con flujo nor-mal en el ductus venoso no se produjo ningunaanomalía cardiovascular.

Existen poderosas evidencias que sugierenque el método más sensible para el rastreo de latrisomía 21 consiste en la combinación de la edadmaterna, TN y dosaje de fracción libre de B-GCHen suero materno entre las 11 y las 14 semanas deedad gestacional: para el 5% de procedimientosinvasivos se estima una detección del 90% de losembarazos de fetos con síndrome de Down. Sinembargo, estos hallazgos plantean que, agregandola evaluación de la forma de onda de velocidad de

flujo del ductus venoso, se puede lograr un méto-do útil para reducir la tasa de procedimientos in-vasivos. Adicionalmente, se puede inferir que eldescubrimiento de una onda “a” ausente o rever-sa en la forma de onda del ductus venoso en losfetos con anomalías cromosómicas, posiblementese deba a un defecto cardíaco subyacente.

Al igual que lo que ocurre con TN, el flujoanormal en el ductus venoso puede ser un fenó-meno transitorio. Se puede establecer la hipótesisde que en fetos con ciertos defectos cardiacos y enaquellos con anomalías cromosómicas, con o sincardiopatía, exista un trastorno funcional transi-torio en los ventrículos cardíacos o en el ductusvenoso mismo. Estudios futuros con poblaciónmás numerosa tal vez permitan confirmar esta hi-pótesis.

En Estados Unidos y la mayoría de las ciuda-des de Europa occidental, la edad media maternaes de aproximadamente 27 años y la prevalenciade trisomía 21 a las 12 semanas para esa edad esde 1 en 400. En una muestra representativa de20.000 embarazos, el asesoramiento de riesgo através de una combinación de edad materna, es-tudios bioquímicos y TN, clasifican a 1.000 de es-tos embarazos como de alto riesgo y este grupocomprendería a 45 (90%) de los 50 casos estima-dos en trisomía 21. Una opción para el manejodel grupo de 1.000 embarazos como de alto ries-go es la de efectuar un procedimiento invasivo,que diagnosticaría los 45 casos de trisomía 21,pero esta política representaría una pérdida fetalvinculada con el procedimiento de 10 embarazos.

Una política de alternativa sería efectuar el es-tudio del ductus venoso en los 1.000 embarazosde riesgo y reservar el procedimiento invasivo pa-ra aquellos casos con flujo anormal -menos del0,5% de toda la población- a expensas de una pe-queña disminución de la sensibilidad (una dismi-nución del 7% que cambia el porcentaje de detec-ción del 90% al 83%) para la detección de triso-mía 21. Esa política permitirá entonces identificaralrededor del 80%, luego de efectuar una pruebainvasiva en menos del 0,5% de las pacientes (10veces menos). Por tanto, el autor sugiere que laevaluación del flujo en el ductus venoso sea adop-

tado como una prueba de screening de segunda lí-nea, para reducir la tasa de procedimientos inva-sivos derivados del rastreo mediante la mediciónexclusiva de la TN.

Recientemente, Mavrides y col informaronuna prevalencia de onda de flujo anormal en elductus venoso de embarazos normales del 4,49%y una sensibilidad de detección de síndrome deDown mediante TN aislada, ductus venoso aisla-do o una combinación de TN y ductus venoso del80,4%, 58,7% y 93,5% respectivamente.

Conclusiones

Desde hace mucho tiempo se ha demostradoque la evaluación de forma de onda de velocidadde flujo en el ductus venoso es una metodologíaque, si bien requiere un adecuado entrenamiento,es altamente factible en los tres trimestres del em-barazo.

El ductus venoso ha demostrado ser un indi-cador de hipoxia severa e insuficiencia cardiaca enla segunda mitad del embarazo y, actualmente, hacobrado mucha importancia en el diagnósticoprenatal en el primer trimestre, ya sea como prue-ba de segunda línea para el rastreo del síndromede Down o para la identificación de embarazos dealto riesgo de presentar una cardiopatía u otraanomalía estructural.

Es importante que quienes se dediquen a laultrasonografía obstétrica como área principal deespecialización adquieran la habilidad necesariapara poder utilizar esta metodología.

Referencias

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Matias A, Montenegro N, Areias JC, et al. “Anomalousfetal venous return associated with major chromoso-mopathies in the late first trimester of pregnancy”. Ul-trasound Obstet Gynecol. 1997; 10: 397-99.

Matías A, Gomez C, Flack N, et al. “Screening for ch-romosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role ofductus venosus blood flow”. Ultrasound Obstet Gy-necol, 1998; 12: 380-384.

Translucencia nucal Cariotipo normal Cariotipo normal

Flujo normal Flujo anormal Flujo normal Flujo anormal

<95 percentil 1.203 26 1 5

>95 percentil 232 22 11 73

Total 1.435 48* 12** 78

*= Defectos cardiacos mayores (8). Muerte fetal neonatal (2). Anomalías fetales (6). Osteocondrodisplasia(3).

**= Trisomía 21 (56); trisomía 18 (18); trisomía 13 (5); triploidía (3).

Forma de onda de velocidad de flujo del ductus venoso en fetos con cariotipo normal y anormal segúntranslucencia nucal entre las 11 y 14 semanas de gestación. El flujo fue clasificado según la presencia (normal) yausencia o flujo reverso (anormal) de velocidades de flujo durante la contracción auricular en el ductus venoso.

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