Unnamed CCI EPS...aktive. Noen medisiner, såkalte «pro-medisiner», er inaktive når de kommer inn i kroppen og må gjennom en CYP-fabrikk for å bli aktive. Medisinene skylles til

16 16 Søndag7.november2010

Hvorfor er det slik at noen får kraftige bivirkningerav en medisindose, mens andre ikke engang får effekt?

Farmasiprofessor Espen Molden har en enkelblodprøve som kan gi svar – og redde liv.

Hvorfor er det slik at noen får kraftige bivirkningerav en medisindose, mens andre ikke engang får effekt?

Farmasiprofessor Espen Molden har en enkelblodprøve som kan gi svar – og redde liv.

livlliivv

GGeenntteessttkkaannredderreeddddee

17 17Søndag7.november2010

FAKTAAKTAFAAKTAFAAKTAFA

Slik omsetter kroppen medisinMedisiner inntas som regel i pilleform. Deretter passerer de gjennom leveren. Halvparten av medisinene på markedet omsettes av såkalte CYP-fabrikker.

Stort sett bryter CYP-fabrikkene ned medisinene og gjør dem mindre aktive. Noen medisiner, såkalte «pro-medisiner», er inaktive når de kommer inn i kroppen og må gjennom en CYP-fabrikk for å bli aktive.

Medisinene skylles tilslutt ut av kroppen via galle eller urin.

1

2

Alt blod pumpes av hjertet. De fleste medisinene utøver sin effekt på hjertet eller hjernen. Overføringen av medisin til hjernen og hjertet og andre organer skjer via blodet.

3

CYP

Galle Urin

18 18 Søndag7.november2010

FAKTACytokrom P-450Cytokrom P-450-systemet(CYP) i leveren består av en-zymer som omsetter medisine-ne du tar.Stort sett bryter systemet nedmedisinene og gjør dem mindreaktive, men noen medisiner,såkalte «promedisiner», erinaktive når de kommer inn ikroppen og må gjennom etCYP-system for å bli aktive.Akkurat hvordan ditt CYP-system virker, bestemmer avgenkodene du har arvet fradine foreldre.Variasjon i aktiviteten til en-zymer i CYP-systemet kanforklare hvorfor noen av oss harmangelfull effekt av legemidlermens andre får bivirkninger.Om lag halvparten av eksiste-rende medisiner omsettes viaCYP-systemet.

Hver tredje nordmannhar gener som om-setter medisin for raskteller for sakte. Likevelfår vi alle de sammeoppstartdosene. Si at du fikk hjerteinfarkt. Si at duble satt på standarddosen avblodplatehemmeren Plavix. Si atdu en dag fikk et nytt infarkt.Fordi genene dine gjør at krop-pen aktiverer medisinen myedårligere enn gjennomsnittsnord-mannen.

Si at du, hvis du overlevde,fikk vite at en enkel blodprøvekunne fortalt deg dette. Si at dukunne unngått det andre in-farktet. For en snau tusenlapp.

ULIK GENKOMBO: Om-trent halvparten av medisinene påmarkedet omdannes i leverenssåkalte CYP-fabrikker. Akkuratditt CYP-system er skapt av din

unike genkombinasjon, sombestemmer hvor fort – eller sakte– dine fabrikker bryter ned medi-siner.

I neste rekke bestemmerdette om du i det hele tatt vil fåeffekt – eller om du er spesieltutsatt for bivirkninger. Manglen-de effekt og bivirkninger kan iverste fall være livstruende.

– En CYP-test kan finne uthvordan nettopp dine fabrikkerfungerer, og dermed kan manskreddersy medisinering til ak-kurat deg. Men testen brukesaltfor lite i Norge, sier EspenMolden.

Han er leder for forsknings-enheten ved Senter for Psykofar-makologi ved DiakonhjemmetSykehus, den eneste spesial-avdeling i landet som har dettesom hovedansvarsområde.

Molden er dessuten professor ifarmasi ved Universitetet i Oslo,har skrevet doktorgrad om CYP-fabrikkene og underviser i temaet.

Han forklarer at den viktigeCYP-fabrikken 2D6 er treg hosca. ti prosent av nordmenn.Gjennom denne fabrikken om-settes blant annet hjertemedisi-nen Selo Zok. Ifølge Reseptregis-teret brukes den av 250 000nordmenn daglig.

Er du en av de 25 000 somhar treg 2D6-fabrikk, forbrennerdu Selo-Zok så sakte at denreelle dosen femdobles. Dettekan i verste føre fall til alvorligehjerterytmeforstyrrelser.

Hele 30 prosent av nordmennhar dessuten det vi kaller redusert2D6-fabrikk. Er du blant dem, oggår på Selo Zok, fordobles effek-ten av den foreskrevne dosen.

Tre til fem prosent av nord-menn har ultrarask 2D6- fabrikk –som jobber for intenst. Er du blantdisse, vil du ikke få effekt av foreksempel Selo Zok. Faren for etnytt infarkt vil øke.

HJERTET BLE REDDET:Legene ved Lovisenberg sykehustok imot en mann på 60 år somhadde type 2-diabetes i tillegg til etnylig hjerteinfarkt og påfølgendehjertesvikt.

Han fikk behandling med blantannet Selo-Zok, men ble likevelgradvis verre med både hjertesviktog blodpropp. Det ble derforstartet med den blodfortynnendemedisinen Marevan. Det viste segetter hvert at han hadde altforsterk effekt av medisinen – selvom han gikk på standarddosen.

Legene bestemte seg for åCYP-teste mannen. Og ganskeriktig – mannens fabrikk for om-setting Marevan viste seg å væretreg. I verste fall kunne dette ført tilalvorlig hjerne- eller mageblød-ning. Ikke nok med det – hanhadde også genetisk treg ned-bryting av Selo Zok, som i verstefall kunne ført til forverret hjerte-svikt.

På grunn av CYP-testen kunnelegene skreddersy mannensmedisinering. Behandlingen haretter dette fungert godt og utenbivirkninger.(Pasienthistorien er hentet fra enartikkel publisert i Legeforeningenstidsskrift.)

1 = 5: – En lege vil aldri værelikegyldig til om en pasient tar eneller fem piller. Men det skjer ipraksis når pasienten har en tregCYP-fabrikk for Selo Zok-for-brenning, sier han.

Han støttes av lederen i Nor-ges Farmaceutiske Forening,Tove Ytterbø. I siste nummer avNorsk Farmaceutisk Tidsskriftskriver hun at det er uforsvarlig åikke tilby CYP-test til alle perso-ner som bruker legemidler. Tes-ten betyr mye for pasientsikker-heten – og samfunnsøkonomien,mener hun.

«Studier har vist effekter somkortere sykehusopphold, korteresykmeldinger, færre bivirkninger,lavere doser og reduserte medi-sinkostnader», skriver Ytterbø.

I Legemiddelmeldingen fra2005 står det at feilaktig ogineffektiv bruk av legemidlerkoster samfunnet ca. 5 milliarderkroner i året.

2000 TESTET: Diakonhjem-met, Rikshospitalet, Ullevål,Haukeland og St. Olavs foretarCYP-analyser basert på blod-prøver sendt fra leger landet over.

I 2009 ble kun rundt 2000pasienter i Norge CYP-testet, til

tross for at analysen har værttilgjengelig i ca. 10 år. Test avalle fabrikkene koster helseve-senet ca. 1000 kroner per pasi-ent, og resultatene varer livet ut.

– Disse legene er gjengan-gere som gjerne har oppdagetnytteverdien av CYP-testen veden tilfeldighet, sier Molden.

Denne dagen skal VGs«CYP-team», bestående avjournalist, fotograf og grafiskdesigner, testes hos Molden oghans kolleger på Diakonhjemmet.Statistikken taler for at minst énav oss har gener som jobber i feiltempo.

Men vi trenger ikke å miste

Det er klart at det er et kostnadsspørsmål her.Steinar Madsen, Legemiddelverket

,,

19 19Søndag7.november2010

ET GEN FOR ALT: Spesialbioingeniør CamillaM. Hoff skal hente ut DNAfra Kenneth Lauvengs blod

for å finne ut hvordan genenehans omsetter medisiner. Indi-

vidtilpasset medisinering gjøresfor å unngå bivirkninger ellermanglende effekt. Metoden er

svært lite utbredt i Norge.

Har du to inaktive genkopier, hardu en treg CYP-fabrikk.

Har du en aktiv og en inaktivgenkopi, har du en redusertfabrikk. Har du to aktive genkopi-er, har du en rask og velfun-gerende fabrikk. Har du flere ennto aktive genkopier, eller hargenkopier som lager mye enzym,har du en ultrarask fabrikk.

En «unormal» fabrikk, betyrikke at du har økt sjanse for å fåsykdommer.ETNISK VARIASJON: CYP-systemet varierer betydeligmellom ulike etniske grupper.

Farmasiforsker Espen Moldenpåpeker at det i vårt stadig merflerkulturelle samfunn blir viktigmed skreddersydd dosering.

Forskning har for eksempelvist at i et belte i Øst-Afrika, hvorblant annet Etiopia og Somalialigger, har 30 prosent av be-folkningen ultrarask nedbrytingav antipsykotika. De får ikkeeffekt av den vanlige gjennom-snittsdosen og kan trenge fire-dobbel dose.

Et annet eksempel som illust-rerer den etniske variasjonen erat 70 prosent av innbyggerne på

enkelte stillehavsøyer har tregfabrikk for omsetting av Plavixog Cipramil. I Norge er tallet 4prosent.

– Dette er et av områdenehvor CYP-testing er mest aktuelt,bekrefter også avdelingsoverlegeSteinar Madsen ved Legemiddel-verket til VG.MILJØFAKTORER: En rekkelegemidler kan indusere ellerhemme CYP-fabrikkenes aktivitet.Mat, drikke, naturlegemidler(særlig Johannesurt), tobakk,infeksjoner og graviditet kanogså spille inn.

FABRIKKTYPERmotet selv om det skulle vise segat vi har en fabrikk på spareblusseller duracellfart. Man har gjerneen eller flere andre som funkerhelt fint.

Totalt sett har opptil 20 pro-sent av etniske nordmenn minstén treg/redusert fabrikk, mensnærmere 10 prosent har minstén ultrarask fabrikk.

Det er ingen vits i å styrte avgårde til fastlegen og insistere påå få tatt gentesten. Espen Moldenforklarer at det er fem gruppermedisinbrukere som først ogfremst bør ta den:■ De som har problemer med åkomme i mål med behandlingen.

■ De som skal i gang med for-ventet langvarig behandling forpsykiske lidelser.■ De som har brystkreft og skalstarte behandling med Nolvadex.■ De som skal starte behandlingmed den blodfortynnende medisi-nen Marevan.■ De som har hatt hjerteinfarkt ogskal begynne på medisiner somPlavix for å forebygge nye infarkt.

PROMEDISIN: Plavix erverdens nest mest solgte medi-sin. 26 400 nordmenn brukte deni 2009, ifølge Reseptregisteret.

Stort sett gjør CYP-fabrikkenemedisinene mindre aktive, men

20 20 Søndag7.november2010

RUSSISK RULETT:Farmasiprofessor Espen

Molden er ikke i tvil:Det er mange medisiner

han selv aldri ville begyntpå uten å ha tatt

CYP-testen på forhånd.

Plavix er en såkalt «promedi-sin», som må gjennom en fa-brikk for å bli aktiv.

Her er det motsatt. Har duultrarask fabrikk, blir medisinenfor aktiv – og du får du bivirk-ninger. Har du treg fabrikk, får duingen eller sterkt redusert effekt,fordi fabrikken jobber så sakte atmedisinen aldri rekker å bli aktiv.

To franske studier publisert itidsskriftene New England Journalof Medicine og The Lancet i 2009viser at opptil 30 prosent avPlavix-brukere har dårlig effekt pågrunn av trege fabrikker.

Det amerikanske legemiddel-verket US Food and Drug Admi-nistration (FDA) bestemte i marsi år at Plavix-pakkene skal ut-styres med en advarsel rettetmot pasienter som har tregeCYP-fabrikker.

I USA oppfordres leger til å tilå CYP-teste pasientene sine førde skriver ut Plavix.

INGEN ADVARSEL: Plavix-pakninger her i Norge har ingenadvarsler.

– CYP-testing ved oppstart avPlavix er en aktuell problemstil-ling, men vi går ikke aktivt utforeløpig, sier spesialist i hjerte-sykdommer og avdelingsoverlegei Legemiddelverket, Steinar Mad-sen.

Han mener at dokumentasjo-nen på nytteverdien av CYP-testing er for dårlig.

– Hvorvidt CYP-testing ervesentlig, er det delte meningerom. Man har andre måter, foreksempel måling av konsentrasjo-nen av legemidler i blodet.

Espen Molden mener at kon-sentrasjonsmåling har flere svak-heter. CYP-testen gir mulighet tilå være i forkant med skredder-sydd medisinering og fra førstestund unngå bivirkninger ogmanglende effekt.

– Man måler heller ikke blod-konsentrasjon av en god delmedisiner, deriblant Plavix. Å ikkebruke CYP-testen arter seg dasom russisk rulett. Man satserbare på at det går bra, sier han.

Mange pasienter går på flere

medisiner som må kontrollmåleshver for seg. Da kan kostnadenover tid bli vesentlig større ennCYP-testen. Man kan også testekun Plavix-fabrikken – til en prisav 200 kroner.

OMSTRIDT MAREVAN:Blodtrykksmedisinen Marevan,som brukes av 90 000 nordmenn,er blant de legemidlene som pågrunn av bivirkninger som hjer-neblødning tar livet av flest pasi-enter – ca. 50 årlig – her i landet.

Allerede i 2007 utstyrte FDAMarevan med en anbefaling tilamerikanske leger om å CYP-teste pasienter for å bestemmeoppstartdose.

– Her er de fleste norskeeksperter, meg selv inkludert,enige om at man i utgangs-punktet ikke behøver CYP-test.Uansett ville man måtte måleblodfortynningsgraden like nøyesom i dag, sier Steinar Madsen.

– Skulle vi CYP-teste alleMarevan-brukerne, ville detkoste 90 millioner kroner.

– Skjønner du at den enkeltepårørende synes at 1000 kronerer en lav pris for et liv?

– Ja, men man må gjøre enkostnad-nytte-vurdering ut ifradokumentasjonen.

Professor Espen Moldenpåpeker dette er en test som iutgangspunktet er tenkt i for-bindelse med oppstart av Mare-van. Kun testing av Marevan-fabrikken koster 300 kroner, oggitt at det er ca. 10 000 nyebrukere av Marevan hvert år,beløper utgiften seg til ca. 3millioner kroner.

– 300 kroner er en billig måteå redusere faren for i verste falllivstruende blødninger, fortsetterMolden.

En gentest ved oppstart avMarevan er i studier vist å redu-sere behovet for å måle blodfor-tynningsgraden jevnlig.

– Én slik måling koster 75koner. Gentest ved oppstart kanraskt lønne seg økonomisk,påpeker han.

KAN SPARE 15 LIV: Lege-

middelverkets Steinar Madsenmener at det er sammensatteårsaker til at opptil 50 Marevan-brukere dør årlig og at få avdødsfallene kan unngås vedCYP-testing.

Espen Molden peker derimotpå studier fra USA som viser atblødningsfaren blir redusert med30 prosent når pasientene blirCYP-testet og får skreddersydddosen.

Ved å overføre denne konklu-sjonen til norske forhold, anslårhan at CYP-testen kunne spart15 av de 50 som årlig dør avMarevan-bruk.

– Et viktig poeng er dessutenat tallet 50 er basert på det somrapporteres uoppfordret av leger.Mørketallene er sannsynligvisstore, sier Molden.

Steinar Madsen er enig medMolden i at individtilpasset medisi-nering er fremtiden. Økt kunnskapkan føre til at anbefalinger om

CYP-testing kommer inn i pre-paratomtalen av medisiner. 

– Vi ser allerede at vi bevegeross dit, men det er klart at det eret kostnadsspørsmål her, sier han.

– Vi tror at gentester vil blivanligere i fremtiden, sier ogsådivisjonsdirektør hos Helsedirek-toratet, Hans Petter Aarseth.

– Det er helt riktig å brukeCYP-testing i tilfeller hvor man fåruventet behandlingsresultat.

MUTERT CYP-TEAM: VGsCYP-team unektelig spente nårsvarene skal leses opp.

Ingen av oss er velfungeren-de!

Fotografen viser seg å ha tregCYP2D6-fabrikk. I den forbrennesblant annet smertestillende Paral-gin Forte, hjertemedisinen SeloZok og brystkreftmedisinen Nolva-dex.

– Skulle hun være så uheldigå måtte begynne på Selo Zok, vil

hun ha økt risiko for bivirkninger,forklarer Espen Molden.

– Paralgin Forte og Nolvadexer såkalte promedisiner som måigjennom CYP-fabrikken for åbegynne å virke. Med hennestrege fabrikker vil hun derfor haredusert eller ingen virkning avdisse medisinene, fortsetter han.

– Nå skjønner jeg hvorfortannlegen min ikke har klart åbedøve meg med Paralgin Forte,sier fotografen, som på toppen avdet hele også har redusertCYP2C19-fabrikk og dermed vilha dårligere effekt av promedisi-nen Plavix mot hjerteinfarkt.

FREMTIDEN: Journalisten har,som fotografen, en tregere 2D6-fabrikk, men kun i «redusert»modus. Dette er langt mer vanligog mindre problematisk.

Tegneren har derimot en ul-trarask 2C19-fabrikk. Han vil fåsterkere effekt av vanlige doser

Å ikke bruke CYP-testen kan arte seg som russisk rulett.

Man satser bare på at det går bra.Farmasiprofessor Espen Molden

,,

FEIL FART:Da VGs team

ble CYP-testet,viste det seg atvi alle tre had-

de fabrikkersom i størreeller mindre

grad jobbet ifeil fart. Stan-

dardisertemedisindoser

vil dermedkunne skapeproblemer for

oss.

BRUKES FORNUFTIG:Gentesten koster ca 1000kroner, og finansieres på

normalt blodprøvevis av NAVog sykehus. Du kan altså ikke

betale for testen selv.Farmasiprofessor Espen Moldentror legen din vil gi deg testen -hvis du tilhører medisinbrukerne

som kan ha nytte av den. - CYP-testen må ikke brukes ukritisk.

Det er jo ikke sånn at hele Norgesbefolkning trenger den, sier han.

CuraMedkan stoppe

en begynnendeforkjølelse

Nå enda mer effektivmed mer råmelk og C-vitamin

NYHET!

2-10

21 21Søndag7.november2010

Midler motpsykiske lidelser

Sarotex®Abilify®Fontex®Haldol®Anafranil®Tolvon®Remeron®Noritren®Seroxat®Trilafon®Risperdal®Efexor®Cipramil®Stesolid®Valium®Vivial®Cipralex®Anafranil®

SmertestillendeParalgin/Pinex Forte®*Ibux®Indocid®Mobic®Napren®Cataflam®Celebra®OxyContin®*Nobligan®*

Hjertemedisiner/diabetesLescolAmarylMindiabPlavix®*Cozaar*SeloZok®Marevan

AndreStrattera® (ADHD)Nolvadex* (Brystkreft)Malarone®* (Malaria)Epinat (Epilepsi)

* Medisinen må aktiviseresvia CYP-enzym i kroppen forå kunne utøve effektKilde: Espen Molden/IndianaUniversity Division of ClinicalPharmacology (Medicine.iu-pui.edu/clinpharm/ddis/)

RELEVANTEMEDISINER

med Plavix. Dette kan innebærerisiko for blødningsbivirkning.Samtidig vil han kunne få mang-lende virkning av en del antide-pressiva.

– Det at dere tre, et tilfeldigutvalg, får så ulike resultater,sier noe om hvor komplekst og

utfordrende det er å medisinereden enkelte person, og hvor feildet blir å bruke standarddoser,sier Molden.

Problemet, mener han, er blantannet at helsepersonell ikke hartid til å lese seg opp på nye tema.

– Og vi mennesker, leger

inkludert, har jo en iboende usik-kerhet og skepsis mot det som ernytt.

– Hvis en leser går til fast-legen sin i morgen og sier athan vil ta en farmakogenetiskCYP-test fordi han skal begynnepå Marevan ...

– ... da er sjansen stor for atlegen ikke skjønner hva han snak-ker om.

Tekst: KARI SPETSFoto: JANNE MØLLER-HANSENGrafikk: KENNETH LAUVENG

epost: [email protected]@vg.no

[email protected]