UNIVERSITY OF SZEGED, Institute of SurgicalResearch „Animal experiments theory and practice C level” SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM, Sebészeti Műtéttani Intézet „Az állatkísérletek elmélete és gyakorlata – B szint” Reference number: 035/14 Advanced anaesthesia. Applied drugs, doses and side effects Dániel Érces Haladó anesztézia. Az alkalmazott gyógyszerek dózisa és mellékhatásai Érces Dániel
45
Embed
UNIVERSITY OF SZEGED, SZEGEDI TUDOMÁ EGYETEM,web.med.u-szeged.hu/expsur/FELASA/handout/14 Halado aneszt_ED.pdf · UNIVERSITY OF SZEGED, Institute of Surgic˝˛Rese˝ˇch „Animal
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITY OF SZEGED,
Institute of Surgical Research
„Animal experiments theory and practice C level”
SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM,
Sebészeti Műtéttani Intézet
„Az állatkísérletek elmélete ésgyakorlata – B szint”
Reference number: 035/14
Advanced anaesthesia. Applied drugs, doses
and side effects
Dániel Érces
Haladó anesztézia. Az alkalmazott gyógyszerek dózisa és mellékhatásai
Érces Dániel
A fájdalom fogalma: :egy kellemetlen érzékelés és emocionális élmény,amely lehetséges vagy tényleges szövetkárosodáshoz kapcsolódik.
A fájdalomnak többféle negatív következménye van (stressz válasz), mert számos élettani funkció is zavart szenved, torzulnak a kísérleti adatok.
A fájdalom :
Az állatjóléti szabályozásoknak is kulcskérdése, hogy az állatok fájdalmaminimális legyen.
Tehát a fájdalmat, szenvedést mind erkölcsi, mind tudományos okokból
minimálisra kell csökkenteni!
Fájdalom érzékelése
Fájdalomérző receptorok: nociceptorok
A-δ és C afferens rostok
Neuronok sejttestei: hátsó gyöki érző dúc (dorsal root ganglia; DRG)
Spinothalamicus pályaSpinothalamicus pálya
Thalamus: vegetatív hatások
Kérgi projekció: tudatosulás
Neurotranszmitterek: GABA, glutamát, opioidok, substance-P stb.
•Jó fájdalomcsillapító. Állatorvosi gyakorlatban is használják (főleg kutyáknál)
•4mg/kg dózisban IV vagy SC nagyon hatékony premedikációban.
•Hosszan tartó hatás
•Rengeteg információ elérhető róla.
Az érzéstelenítés (anaesthesia) módszerei
Helyi érzéstelenítés
Ha a test körülírt, meghatározott területén átmeneti érzéstelenséget hozunk létre úgy, hogy közben az öntudat megmarad.
Formái:
• felületi-• felületi-
• vezetéses- (konduktív)
• beszűréses (infiltrációs) helyi érzéstelenítés.
Helyi érzéstelenítésre alkalmazható szerek
Lidocain:
• A legelterjedtebben alkalmazott helyi érzéstelenítő szer.
• Gyorsan kialakuló hatás
• Könnyen szétterjed a szövetekben.
• Adjuváns szerként adrenalint is adhatnak mellé: vazokonstrikció
• Irritációt okozhat
• Injekció, kenőcsök, cseppek stb.
Bupivacaine:
• Hosszan tartó hatás. Akár 8 óra, adrenalinnal együtt alkalmazva
• Posztoperatív analgesia, hosszabb műtétek.
Kombináció:
• 1:1 arányú keverékük
Minden olyan módszer, amikor a fájdalomérzet kikapcsolása öntudatvesztéssel jár.
Formái:Inhalációs altatás: altatógázok alkalmazásával. Gyakran az általános érzéstelenítés bevezetése (indukciója) injekciós altatószerrel történik, és annak fenntartását végzik altatógázzal.
Injekciós altatás: az injekciós altatószerek összetételüktől függően különböző módon
Általános érzéstelenítés (altatás)
Injekciós altatás: az injekciós altatószerek összetételüktől függően különböző módon adagolhatóak. Leggyakoribb a laboratóriumi állatokon az izomba, a vénába és a hasüregbe történő beadásuk.
A fájdalom monitorozására használható paraméterek
A legmegbízhatóbb jelek:
• Tömegmozgások
• Reflexmozgások a stimulációra adott válasz eredményeként
• A stimulációt követő azonnali hemodinamikai válasz: azonnali emelkedés a szívfrekvenciában és/vagy a vérnyomásban
• A stimulációt követő változás a légzési paraméterekben
Megbízható jelek:
• Izomtónus (pl. rágóizom)
• Pupilla reflex
• Palpebrális reflex: fajonként eltérhet. Kutyáknál felületes alvás mellett is hiányozhat
• Cornea reflex: nem tűnik el a nagyon mély altatásig
• Könnyezés: paraszimpatikus stimuláció
• A szemgolyó helyzete: medioventrális pozícióban ideális
Kevésbé megbízható jelek:
•Szívfrekvencia: tachy- és bradycardia is jelen lehet. A tachycardia lehet kompenzációs válasz a cardiovascularisdepresszióra
•Légzési frekvencia
•Vérnyomás
Injekciós anesztetikumok
Barbiturátok
• Gyenge analgetikus hatás
• Légzésdepresszió!
• Gége-, garat reflexérzékenységét fokozzák
• Sympathicus tónus erősebben csökken mint a parasympathicus: hypotonia
• Barbiturát narkózisban a mélység fájdalomreakció alapján bírálható el
Rövid hatású barbiturátok:
Tiopental-natrium
• Rövid narkózis, rövid utóalvás• Utánadagolás lehetséges (de: zsírszövetben felhalmozódik!)• Premedikáció! – a dózis jelentősen csökkenthető
Hosszú- és középhatású barbiturátok:
Pentobarbital-natrium
• Gyakran posztnarkotikus excitáció alakul ki• Májkárosító hatása csekély
Disszociatív anaestheticumok:
Ketamin-HCl:
• NMDA-receptor antagonista hatás • Felületes alvás, teljes analgesia• Keringést, légzést nem deprimál• Májat, vesét nem károsítja• Sympathicus tónust fokozza, pulzust, vérnyomást, szemnyomást emeli• Gége- és garat reflexingerlékenység fokozódik
Injekciós anesztetikumok
Imidazol derivátumok:
Propofol (diprivan):
• Ultrarövid hatású hypnotikum• Analgetikus hatása nincs• Narkózis bevezetésre• Keringést, légzést alig befolyásolja• Emulzió, lipaemiát okozhat
Opioidok:
Morfin:
• μ agonista (enyhe κ és δ)• Minden perioperatív fázisban használható (kellő körültekintéssel)• Hányás, székletürítés• Hosszan tartó alkalmazás: vizelet retenció, székrekedés• Olcsó
Fentanyl:
Injekciós anesztetikumok
Fentanyl:
• μ agonista• Nem okoz hisztamin felszabadulást• Transdermal patch
Nalbuphin:
• μ antagonista, részleges κ agonista• Kísérleti állatok esetén is gyakran használják• Jó fájdalomcsillapító• 1-2 órás hatás
Injekciós anesztetikumok
α2-adrenoceptor agonisták
Xylazin:
• Butyrophenon származék• Természetes alváshoz hasonló állapot• Kifejezett fájdalomcsillapítás• Kutyán és macskán megbízható nyugtató hatás• Sertésen önmagában nem hatékony
Benzodiazepin származékok
Diazepam:Diazepam:
• Alvási időt elnyújtja• Antikonvulzív és izomrelaxáns hatás• Posztoperatív nyugtalanság mérséklésére is használható• (lassú iv. adagolásban 1mg/ttkg dózisban)
Midazolam:
• Ultrarövid hatású sedatohypnotikum• Spasmolyticus, antikonvulzív• Im. Adást követően sedatív hatás 15 perc múlva, max:30-60 perc• iv. Adva 1,5-2,5 perc múlva hypnotikus hatás• Narkózist követően 2 óra múlva teljes ébredés
Inhalációs anesztetikumok – N2O, éter
N2O:
• MAC 80% felett van, ezért önmagában nem alkalmazható. 30% O2
• Kiváló fájdalomcsillapító. Csökkenti a Halothan dózisát• Nincs keringés-, légzés deprimáló hatása. BiztonságosDe!• Nem túl hatékony• Hypoxia veszélye• Felhalmozódhat üreges szervekben
Éter:
• Kiváló fájdalomcsillapító és izomrelaxáns• Légzésdepresszió, de csekély hatás a keringésre• Indukció és az ébredés lassú• Fokozza a nyálelválasztást és a bronchiális szekréciót. Atropin!• Nyálkahártya irritáció• Gyúlékony!• MÁR NEM HASZNÁLHATÓ!
Inhalációs anesztetikumok – Halothan, Isofluran
Halothan:
• Gyors indukció• Ébredés elhúzódhat hosszú műtét után (oldódik zsírban; zsírosabb állatok)• Légzést gátolja• Hypotensive• Nem jó fájdalomcsillapító!• Mérsékelt izomrelaxáció• Gyakran megfigyelhető reszketés az ébredés alatt (ismeretlen az oka)• Metabolizmus a májban• A szívet adrenalinra szenzitizálja, arrhythmogén.• A szívet adrenalinra szenzitizálja, arrhythmogén.
Isofluran:
• Rosszabbul oldódik zsírban, mint a halothan: indukció és az ébredés is gyors• Gyengén fájdalomcsillapító, mérsékelt izomrelaxáns• A keringést kevésbé, a légzést jobban gátolja, mint a halothan• Metabolizmus a májban alacsony
Előkészítés:
Altatás alatt :
• légcsőtubus alkalmazása: aspiráció, pneumónia megelőzése, szükség esetén lélegeztetés.
Az altatás előkészítése és az altatás alatti teendők legfontosabb elemei
• vénabiztosítás: folyadékpótlás (az operáció és altatás folyadákháztartásra gyakorolt hatásainak csökkentésére), gyógyszer beadás.
• folyadékpótlás: lehetőleg intravénásan végezzük, ha ez nem lehetséges akkor: intraperitonealis vagy subcután beadás. Krisztalloidok (salsol, Ringer-laktát, Sterofundin)
• hőveszteség megelőzése: fűtőpárna, melegvizes palackok. Az anesztetikumokgyakran okozzák a hőszabályozás kikapcsolását. Hypothermia befolyásolja az élettani paramétereket: fals eredmények, lassabb felépülés!
Az altatás előkészítése és az altatás alatti teendők legfontosabb elemei
Koplaltatás:Fajtól függően változik• Kutyák, macskák, sertés, patkány: általában 12 óra, de minimum 6 óra• Kérődzők: általában 24 óra. GI- vagy elhúzódó műtétek esetén több.• Újszülött állatok éheztetése kerülendő a fokozott anyagcsere miatt (hipoglikémia veszélye!).
Ivóvíz megvonás:• Szabad hozzáférés, egészen a premedikációig (kivéve: kérődzők)• Kérődzők esetén 6 óra. Csökkenti a regurgitációt és a GI disztenziót az erjedés lassulása révén.• Kérődzők esetén 6 óra. Csökkenti a regurgitációt és a GI disztenziót az erjedés lassulása révén.
Folyadék-, elektrolit háztartás:• Dehidrált egyed esetében krisztalloidok (Ringer-laktát)• Az általános anesztézia megkezdése csak a folyadékháztartás rendezése után kezdődjön
Az altatás előkészítése és az altatás alatti teendők legfontosabb elemei
Vénabiztosítás:• Vénás kanül behelyezése segíti gyógyszer és folyadékadagolást, csökkenti a paravaszkuláris, artériás beadás veszélyét (pentobarbitál!)• Sertés fülvéna, kutyák: 22-24G• Patkány: v. jugularis kanülálás, farokvéna.
Általános anesztézia megkezdéséhez szükséges eszközök:• 3 db endotracheális tubus• kenőcs vagy gél a szem nedvesen tartására• kenőcs vagy gél a szem nedvesen tartására• géztekercs• ragtapasz• 2-3 db 3-5ml-es fecskendő heparinos öblítővel• Laringoszkóp• 10ml-es fecskendő a mandzsetta felfújáshoz• Lidocain 2 % spray• 2 db braunül: 22-24 G• Tűk (többféle méret 20 G, 22 G) • Folyadék (általában 500 ml Ringer laktát) és infúziós szerelék. • Fonendoszkóp
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
• Általános anesztézia során fokozódik a légúti komplikációk veszélye. • A legtöbb altatószer kikapcsolja a nyelési reflexet. • nem megfelelő légútbiztosítás agykárosodáshoz vagy halálhoz vezethet. • A tracheába helyezett tubus nagyobb biztonságot nyújt a légutak pozícionálással történő biztosításával szemben.• Hosszabb ideig tartó kísérlet során patkány esetében elengedhetetlen a légutak biztosítása intubálással vagy tracheostomával.biztosítása intubálással vagy tracheostomával.
Felső légutak:Orrnyílások, orrüreg, garat, gége.
Trachea (légcső)
Alsó légutak:Bronchusok, bronchiolusok, alveolusok
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
Ellenállás = 8nL/r4
Hagen-Poiseuille törvény:
Amennyiben spontán légző az állat, válasszuk a lehető legnagyobb átmérőjű tubust: minél kisebbet alkalmazunk, annál nagyobb az ellenállása. A fokozott légzési munka miatt hamarabb merül ki az állat: romlik a légzés.
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
A leggyakrabban használt tubus típus: Murphy-féle tubus
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
A tubus hosszának megállapítása:
A túlságosan hosszú tubus a lélegeztetés holtterét növeli. Ha szükséges, rövidebbre kell vágni.
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
A laringoszkóp:
Lapoc
Markolatvilágításelemek
Az altatás előkészítése: szabad légút biztosítása
Miller-féle lapocMiller-féle lapoc
McIntosh-féle lapoc
Altatás alatti monitorozás
• Elsődleges célja, hogy biztosítsuk az állat számára a megfelelő szöveti oxigenizációt
• A keringési-, légzési paraméterek, a vizeletkiválasztás monitorozása lehetővé teszi a problémák időben történő felismerését, a korai beavatkozást.
capnometer, EKG, EEG stb.capnometer, EKG, EEG stb.
• Capnometer és pulzoximeter együttes alkalmazása megfelelő, nem invazív kardiorespiratorikus monitorozást tesz lehetővé.
• A monitorozható paraméterek lehetnek szubjektívek (a vizsgáló érzékszervei segítségével szerzett információk) illetve objektívek (műszerrel mért, rögzített adatok)
Altatás alatti monitorozás
Cardiovascularis monitorozás:
Szubjektív:- Perifériás pulzus tapintása- A szív mozgásának tapintása a mellkasfalon- Auscultatio (hallgatózás: légzési-, szívhangok)
Objektív:EKG:EKG:
-A szív elektromos (!!!) aktivitását méri.
Vérnyomásmérés:
-A megfelelő szöveti áramlás feltétele.- 50-60 Hgmm alatti középnyomás esetén nem biztosított (shock)- A pulzusnyomás mérése lehetőséget ad a verőtérfogat becslésére- Nem invazív lehetőségek- Invazív lehetőségek: artériás kanül behelyezésére van szükség
Altatás alatti monitorozás
Cardiovascularis monitorozás:
Perctérfogat mérése:- Főleg invazív (thermodilúció)- Pulzuskontúr analízis- Az oxigén szállítás meghatározó paramétere (PaO2>60 Hgmm)- Csökkenése a szívkontraktilitás romlására vagy csökkent preloadra(csökkent vénás visszaáramlás, folyadékhiány) utal(csökkent vénás visszaáramlás, folyadékhiány) utal
Centrális vénás nyomás:-A v. cava superiorban mért nyomás- Normál: 0-10 Hgmm- A vénás telődés mértékére utal(gat)- Önmagában nem alkalmas a folyadékháztartás monitorozásra!!!
Altatás alatti monitorozás
Az oxigenizáció monitorozása:
Szubjektív:-A bőr, nyálkahártyák színe
Objektív:Pulzoximetria:- Nem invazív, folyamatos monitorozást tesz lehetővé- Carboxihemoglobin, methemoglobin befolyásolja- Carboxihemoglobin, methemoglobin befolyásolja- Remegés, környező fény zavarhatja.- Nem alkalmazható shockban vagy perifériás keringési zavar esetén.
Vérgáz analízis- mérhető az O2 és a CO2 parciális nyomása a vérben- sav-bázis paraméterek- invazív, költségigényes- nem alkalmas folyamatos monitorozásra
Altatás alatti monitorozás
A légzés monitorozása:
Szubjektív:- A mellkas mozgásának megfigyelése- auscultatio (hallgatózás)
Objektív:Capnometria:Capnometria:- Nem invazív, folyamatos monitorozást tesz lehetővé- A CO2 mérése a kilégzett levegőben.- Az ETCO2 (end-tidal) a CO2 alveolusokban mért parciális nyomásával egyezik meg.- Az ETCO2 normál tartománya 35-45 Hgmm, altatott állatokban.
Respirometria:- A kilégzett térfogatokat méri
Altatás alatti monitorozás
A vizeletkiválasztás monitorozása:Jól jelzi a veseperfúzió állapotát, a folyadékterápia hatékonyságát.1-2 ml/kg/h értéken kell tartaniOliguria esetén:
A hőmérséklet monitorozása:- hypothermia megelőzése, malignus hyperthermia azonosítása- kistestű állatok (egér, patkány, tengerimalac) gyorsan veszítenek hőt.- lassul az anyagcsere, megváltozik a farmakokinetika: elhúzódó ébredés- ébredéskor mérhető alacsony testhő emelése érdekében izomremegés:
fokozott O2 igény.
A hypovolémia időbeli felismerése az egyik legnehezebb feladat még intenzíves körülmények között is, és az inadekvát folyadék reszuszcitáció pedig a leggyakoribb terápiás hiba
Hypovolémia: aránytalanság jelentkezik a keringő vérvolumen és az érpálya kapacitása között.
Relativ hypovolémia: extravaszkuláris folyadékkiáramlás - aránytalanság a kialakuló vazodilatáció és/vagy a fokozott kapilláris áteresztés miatti.
Altatás alatti monitorozás
kialakuló vazodilatáció és/vagy a fokozott kapilláris áteresztés miatti.
Abszolut hypovolémia: az elégtelen bevitel, illetve a különböző folyadékvesztés miatt kialakuló tényleges vértérfogat-csökkenés.
500 - 1000 ml infúzió bekötésével ártani nagyon ritkán lehet, használni viszont nagyon sokszor,
DE a folyadékterápiás végpontok monitorozása feltétlenül szükséges!
Mesterséges lélegeztetés
• A mesterséges lélegeztetés a gázcserét biztosítja akkor, ha a spontán légzéselégtelen, vagy teljesen megszűnt.• Gyakori aneszteziológiai szövődmény, amely reflexesen vagy narkotikumoktúladagolásakor alakul ki.• Szükség van rá shockos állapotban lévő állatok, a mellkas megnyitásával járóbeavatkozások és izomrelaxánsok alkalmazása esetén.
Lélegeztetőgépek (respirátorok) fajtái:
A vezérlés alapján (belégzésről kilégzésre váltás) osztályozhatóak:
Térfogatvezérelt:Térfogatvezérelt:• Előre meghatározott gáztérfogat• Az alveoláris nyomás arányos a tüdő compliance-szel és a gáztérfogattal
Nyomásvezérelt:• A belégzés egy előre meghatározott légúti csúcsnyomás eléréséig tart.• Ebben az esetben a légzési térfogat változik és függ az alábbiaktól:
� tüdőcompliance� légzésszám� belégzési idő és áramlás
Idővezérelt:• A belégzés meghatározott ideig tart,• függetlenül a bejuttatott térfogattól vagy a légúti nyomástól.
Lélegeztetési módok
Kontrollált gépi lélegeztetés (CMV):• Előre beállított légzésszám és térfogat
Asszisztált kontrollált lélegeztetés (Assist control; AC):• A készülék érzékeli a belégzési erőfeszítést.• Bejuttatja a beállított légzési térfogatot• A triggerküszöb az a negatív nyomás, amely a belégzés elindításához kell (állítható)• Back-up frekvencia: a gép elindítja a belégzést, ha két triggerelés közti idő meghaladja a back-up frekvencia által meghatározott időtartamot
Szinkronizált, intermittálóan garantált lélegeztetés (SIMV):Szinkronizált, intermittálóan garantált lélegeztetés (SIMV):• Az állat saját igényei által meghatározott térfogattal és légzésszámmal spontán lélegzik.• Demand szelepet nyitva triggerel• A gép az előre beállított térfogatot juttatja be a beállított frekvenciával, de szinkronizálja a saját légzéshez.• Jobban tolerálható, mint az AC. Leszoktatáskor alkalmazható.
Nyomáskontrollált lélegeztetés (PCV):• Az AC lélegeztetés egyik formája• A gázáramlás homogénebb eloszlását biztosítja.
Nyomástámogatott lélegeztetés (PSV):• A SIMV alatti légzési munka csökkentésére fejlesztették ki.
Folyamatos igény
Folyamatosan zajlik: perspiratio insensibilis, légzés, kiválasztás, faeces, stb
Nagyállatoknál: kb. 1.5 ml / kg / h
A perioperatív folyadékszükségletösszetevői
DE: Többlet folyadékmennyiség számítható pl. láz, tracheotomia, denudáltfelszínek, stb. esetén
Mérhető, egyéb veszteségek- nasogastricus szonda- hányás- diarrhoe- etc.
4. „Harmadik tér” veszteségeDefiníció: az ECF isotoniás áramlása a funkcionáló szöveti kompartmentből a nem funkcionáló „harmadik” tér felé. A veszteség nagysága függ:
- a sebészi beavatkozás helyétől és időtartamától,- a szöveti trauma nagyságától,- a külső hőmérséklettől, a műtő szellőztetésétől.
A harmadik víztér átlagos veszteségének pótlása:
Perioperatív folyadékszükséglet
A harmadik víztér átlagos veszteségének pótlása:
� Felületes sebészi trauma: 1-2 ml/kg/h
� Minimális sebészi trauma: 3-4 ml/kg/h - pl. hernia, térdműtét
� Közepes sebészi trauma: 5-6 ml/kg/h - pl. hasi, mellkasi sebészet
� Súlyos sebészi trauma: 8-10 ml/kg/h (vagy több) - pl. aorta műtét
1
10
Vérvesztés pótlása
Krisztalloidok: 1 ml vért legalább 3 ml krisztalloiddal kell pótolni(1:3 - elhagyják az intravascularis teret)
Perioperatív folyadékszükséglet
(1:3 - elhagyják az intravascularis teret)
Kolloid: 1:1
Vérkészítmény: 1:1
Vizelet: legalább 1.0 ml / kg / h
Vérnyomás és szívfrekvencia normális
Fizikális vizsgálat: bőr és nyálkahártyák státusa, a beteg nem szomjas
A folyadékpótlás hatékonyságának megítélése
szomjas
Invazív monitorozás: végdiasztolés térfogat, CVP mérése (DE: önmagukban nem elegendőek!)
Laboratóriumi vizsgálat: hemoglobin és hematokrit
A nem balanszírozott infúziók mellékhatásai
A hipovolémia kezelése nagy mennyiségű, nem balanszírozott oldattal a sav-bázis egyensúly nem kívánt eltolódásához vezet.
HHiiperperkklorlorémémiiásás acidacidózózis is ::Az acidózis és a negatív BE (bázisfölösleg) kialakulás alacsony szöveti perfúziót okoz (pl. csökkent vese vérátáramlás)
0.9% 0.9% NaClNaCl ininfúzfúziió által okozott komplikációk:ó által okozott komplikációk:
Megoldása:A kiváltó ok megállapításaAltatás mélyítéseGyógyszeres eredetű esetén gyakran nincs lehetőségHipotenzió kezelése: folyadék, gyógyszerBeta blokkolók