University Hospital Zurich Roger Lehmann 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011.

University HospitalZurich

Roger Lehmann

33. Winterthurer-Tagung 2011Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011


Take home Messages


Diagnostische Werte für 75 g OGTTWer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW

Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte)

Nüchtern ≥ 5.1 mM

1 Std. ≥ 10.0 mM

2 Std. ≥ 8.5 mM

Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten

R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706


Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)

Arbeitsgruppe der SGED

• Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher

• Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma)

• 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma)




Inhalt: Neue diagnostische und therapeutische Grenzwerte

• Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen

• Diagnostisches Vorgehen und Screening– HAPO-Studie– Neue Schweizer und internationale Richtlinien

• Muss Gestationsdiabetes behandelt werden?– Therapeutische Zielwert?– Wie?

• Take home messages


Diabetestypen und Geburten?

CH: 80‘000 Geburten pro Jahr

• Typ 1 Diabetes mellitus ≈ 160 Geburten/Jahr

• Typ 2 Diabetes mellitus ≈ 1000 Geburten/Jahr

• Spezifische Formen ≈ 600 Geburten/Jahr

(unerkannt oder Typ 2 od. GDM)

•Gestationsdiabetes» Anzahl Geburten?

Diabetes Care, 26; 3160-67, 2003Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement


Gestationsdiabetes (GDM)

• Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während

Schwangerschaft

• Definition unabhängig davon, ob Therapie mit

Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach

Schwangerschaft persistiert

• Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen

Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus

Definition:


New Recommendations of the Swiss Association for Diabetes and

Endocrinology for Gestational Diabetes Mellitus 2009

Ther. Umschau 2009; 66: 695-706


Diabetes Care 2010; 33: 676-82


Diagnostisches Vorgehen?

WHO-Kriterien (1985)ADA-Kriterien (1999)

Nach HAPO: SGED/SSED(2009)

Schwangerschaftsdiabetes: Diagnosekriterien WHO

• 24.-28. SSW: nüchtern 75g Glukose p.o.

• 2-h PG 7.8 mM: Gestationsdiabetes = gestörte Glukosetoleranz

WHO 1985, Genf

Diagnostische Kriterien für GDM

* Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode** nicht notwendig bei 75 g Glukose

Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008

75g oder 100g Glukose

Plasma Glukose* (mM)

Nüchtern ≥ 5.3

1-Stunde ≥ 10.0

2-Stunden ≥ 8.6

3-Stunden** ≥ 7.8

Diagnose GDM:≥ 2 pathol. Werte

Werte von O‘Sullivan and Mahanadaptiert von Carpenter/Coustan


Gestern: Screeningtests (ADA)

• Einstufig:

• OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen

• Zweistufig

• 50g Challenge nach ACOG

• 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt)

• 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt)

• OGTT mit 75 oder 100 g Glukose

• (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin)

Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008


Endocrinology and Diabetes

Muss Gestationsdiabete

s diagnostiziert werden?


To treat or not to treat?


Muss GDM diagnostiziert werden?

• Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit

– Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind

• Diagnose von Nutzen, falls:

Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität

führt


Bedeutung des GDM für die Mutter

• 25-63% Patienten nach 10-15 Jahren manifesten Diabetes Typ 2

• Erstmanifestation durch Änderung „Lifestyle“ verzögert!

• Frühzeitige Diabetes-Diagnose Therapie, vor Auftreten von Folge-komplikationen


Bedeutung für das Kind

• Makrosomie und assoz. Komplikationen?• Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio

• Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit?• v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen

• Verhinderung von Langzeitproblemen (Barker-

Hypothese?• Diabetes

• Adipositas


Wieso behandeln?

• Sekretion Insulin fötales Pankreas ab 11. - 15.

Schwangerschaftswoche

• Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab

der 20. SSW

• Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige

Ursache für Makrosomie und postnatale

Hypoglykämie


Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind

Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9

12.50

12.75

13.00

13.25

13.50

13.75

14.00

14.25

14.50

15 20 25 30 35 40 45 50

BMI Mutter

BM

I K

ind


Endocrinology and Diabetes

Diagnostisches Vorgehen?


Screening Gestationsdiabetes

• 30 - 50% der Schwangeren ohne

Risikofaktoren

• Glukosurie zu wenig sensitiv

• HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv

• Man muss den GDM suchen!


Oraler Glukosetoleranztest vs. Nüchternblutzucker in der

Schwangerschaft

Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24

70

80

90

100

110

120

130

140

150

14 18 22 26 30 34 38 42


Glu

ko

se

im

Ka

pil

larb

lut

(mg

/dl)

Nüchtern

1 h

2 h

8.3

7.8

7.2

6.7

6.1

5.5

5.0

4.4

3.9Pla

ma

glu

ko

se

im K

apill

arb

lut

(mM

)



Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT

Perucchini D. et al, BMI 1999Perucchini D, ..Lehmann R, BMJ 1999; 319:812-15

N = 52081% Sensitivität

76% Sensitivität

30% NPG 4.8 mM

Nüchtern-BZ < 4.4 mM:100% Sensitivität Ausschluss GDM (45%)


Gestern: Screening USZ

Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW

Nüchtern-BZ

Grenzwert: 4.8 mmol/l


Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie

NEJM 2008; 358: 1991-2002

The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome (HAPO) Study

Ziel: Valide, international einheitliche Grenzwerte für oGTT in der Schwangerschaft


Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind25000 Schwangere aus 4 Kontinenten

BZ < 8.9 mMKeine Info

Keine Therapie

Nüchtern < 5.8 mMNach 2 Std < 11.1 mM

Keine InfoKeine Therapie

Nüchtern > 5.8 mM

Nach 2 Std > 11.1 mMInformation

Standardtherapie

32. SSWRandom Blutzucker

24-32 (28) SSW75 g oGTT

Venöses Plasma

BZ >8.9 mMInformation

Standardtherapie

BZ < 2.5 mMInformationEvaluation

NEJM 2008; 358: 1991-2002


Nüchtern Plasma Glukose Kategorien

mmol/l N %

< 4.2 4'060 17.4

4.2-4.4 7'532 32.3

4.5-4.7 6'199 26.6

4.8-4.9 2'748 11.8

5.0-5.2 1'893 9.1

5.3-5.5 674 2.9

5.6-5.8 219 0.9

23'325 100

24.7%USZ 4.8 mM30%

NEJM 2008; 358: 1991-2002


Primärer Kaiserschnitt

NEJM 2008; 358: 1991-2002


Geburtsgewicht

NEJM 2008; 358: 1991-2002


6. Internationale Workshop Konferenz Gestationsdiabetes

Pasadena 2008 und Sorrento 2009

• Risiko kontinuierlich• Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen• Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder

überschneidet bei der 3. Kategorie – FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM

• 75% höheres Risiko für Makrosomie bei– FPG 5.1mM, 1 h 10.0 mM and 2 hr 8.5 mM


Diagnostische Werte für 75 g OGTTAlle schwangere Frauen zw. 24.-28. SSW

Empfehlungen für die Schweiz 2009

(Plasmareferenzierte Werte)


1 Std. ≥ 10.0 mM

2 Std. ≥ 8.5 mM

Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten



Diagnostische Kriterien Diabetes während Schwangerschaft


Glykämie Konsensus Grenzwert

Nüchtern -BZ ≥ 7.0 mM

HbA1c ≥ 6.5% (DCCT/UKPDS Standard)

Gelegenheits-BZ ≥ 11.1 mM


Heute: Kein Screening

• Kein Screening• Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren

75 g


Häufigkeit Gestationsdiabet

es?Gestern: 5-10 %Heute: ? (nach HAPO-Studie)

Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position StatementDiabetes Care 2010; 33: 676-82


Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit neuen Kriterien (basierend auf

HAPO-Daten)

Häufigkeit Gestationsdiabetes

Neue Kriterien total 16.1% (100%)

NPG ≥ 5.1 mM (92 mg/dl) 8.3% (51.6%)

1 h nach OGGT ≥ 10.0 mM (180 mg/dl)

9.0% (55.9%)

zusätzlich zu NPG 5.7% (35.4%)

2 h nach OGTT ≥ 8.5 mM 5.0% (31.1%)

zusätzlich zu NPG und 1 h Wert 2.1% (13.0%)

} 14.0% (87%)USZ

Diabetes Care 2010; 33: 676-82Editorial: Diabetes Care 2010; 33: 690-1

Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen

Screening für GestationsdiabetesArbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -

Endokrinologie

• Mai/Juni 2011• Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten?• Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät

(Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem)• NPG 5.1 mM (8.3%) oder• NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%)• Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen,

Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren • Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM

M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGERR. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN

75 g


Blutzuckermessung und Zielwerte


Blutzucker-Zielwerte während der Schwangerschaft

Empfehlung Arbeitsgruppe SGED

Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Zielwerte)

Präprandial/Nüchtern

< 5.3 mM

1 Std.postprandial

< 8.0 mM

2 Std.postprandial *

< 7.0 mM



Therapieoptionen

• Ernährung– Reduktion Kalorien (keine Ketose)– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate– Keine Protein Unterernährung

• Geringe Gewichtszunahme– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster

Gewichtszunahme

• Körperliche Aktivität• Insulintherapie (Metformin, Daonil)

70-80%

20-30


Körperliche Aktivität zur Behandlung GDM

Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81

3

3.5

4

4.5

5

5.5

6

0 1 2 3 4 5 6

Weeks

Fasti

ng

Pla

sm

a G

luco

se (

mM

)

Diet alone

Diet + Physical Activity

* **

* p < 0.001


Körperliche Aktivität als Therapie des

Gestationsdiabetes

Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81

0

2

4

6

8

10

12

14P

las

ma

Glu

ko

se

(m

mo

l/l)

Nüchtern 1 h post Nüchtern 1 h post

Vor Intervention Nach Intervention

DiätDiät + Aktivität

1 h nach 50 g OGTT


Insulin oder Medikamente beim GDM?

• Insulin ist Therapie der Wahl– Sicher auch während Organogenese– Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt

• Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich:– Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten– Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse

• Metformin=Alternative – Erfahrung auch bei PCOS Therapie– Aber >48% benötigen Insulin

• Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie– Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht

plazentargängig

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Insulintherapie

• 25% der Frauen mit Gestationsdiabetes

brauchen Insulin, wenn:

• Blutzuckerziele nicht erreicht

• Exzessives Wachstum Foetus

– Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang


Insulintherapie

Falls Zielwerte innerhalb von einer (max.

zwei) Wochen nicht > 90% erreicht:

Insulintherapie

Zeit ist kurz und drängt


Welches Insulin in Schwangerschaft?

Zugelassen: Actrapid und NPH-InsulinNovoRapid

Informed Consent: Humalog (=Analog)

Verboten: Lantus und Levemir


Take home Messages


Diagnose Gestationsdiabetes: Heute

• Kein Screening mehr (= gestern)• Alle Frauen zwischen 24.-28. Schwangerschaftswoche: 75 g

OGGT– Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose 5.1 oder < 4.4 mM

• OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen• Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft

= GDM



Diagnostische Werte für 75 g OGTT Arbeitsgruppe der SGED

Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte)


1 Std. ≥ 10.0 mM

2 Std. ≥ 8.5 mM

Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten


87%USZ

Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)

Arbeitsgruppe der SGED

• Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher

• Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma)





Therapieoptionen

• Ernährung– Reduktion Kalorien (keine Ketose)– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate– Keine Protein Unterernährung

• Geringe Gewichtszunahme– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster

Gewichtszunahme

• Körperliche Aktivität• Insulintherapie (Metformin, Daonil)

70-80%

20-30


• 6 Wochen nach Geburt: Reklassifizierung Diabetes• Chance für Prävention Diabetes: Lifestyle Changes

Vorgehen nach Schwangerschaft und Gestationsdiabetes (GDM)?

GDM

Normal

Gestörte Nüchternglukose

Gestörte Glukosetoleranz

Typ-1 Diabetes (~5%)

Typ-2 Diabetes (>90%)

Diabetes Sonderform (MODY 2 und 3/1 ) (3-5%)

(später: Erneuter Gestationsdiabetes)


Besten Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

University Hospital Zurich Roger Lehmann 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011.

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