-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2012-2013
REVIEW VAN THUISMEDICATIE
BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN
Charlotte DE KERPEL
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. apr. H. Robays
Commissarissen
Prof. dr. P. De Paepe
Prof. dr. C. Vervaet
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2012-2013
REVIEW VAN THUISMEDICATIE
BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN
Charlotte DE KERPEL
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. apr. H. Robays
Commissarissen
Prof. dr. P. De Paepe
Prof. dr. C. Vervaet
-
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef
voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor
persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik
valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder
met betrekking tot de
verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen
van de resultaten uit deze
masterproef.”
4 juni 2013
Promotor Auteur
Prof. apr. H. Robays Charlotte De Kerpel
-
SAMENVATTING
Geneesmiddelgerelateerde problemen komen relatief vaak voor bij
ouderen en
kunnen leiden tot ziekenhuisopname. Ter preventie van deze
problemen en ter optimalisatie
van de farmacotherapie van ouderen kan een regelmatige review
van de medicatielijst,
uitgevoerd door een apotheker, belangrijke voordelen inhouden.
Deze studie tracht de
invloed van een medicatie-evaluatie op de thuismedicatie van
patiënten ouder dan 65 na te
gaan. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de arts toe
zoals dosisaanpassing
omwille van een verminderde nierfunctie. Naast de thuismedicatie
wordt ook gestarte
ziekenhuismedicatie geëvalueerd en worden hierover aanbevelingen
geformuleerd. In geval
de aanbevelingen vermeld zijn in de STOPP/START criteria, wordt
dit ook genoteerd.
Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor
de huisarts. Hierin
wordt een overzicht gegeven van de thuismedicatie, de medicatie
tijdens opname en de
ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze
brief worden de
aanbevelingen naar de huisarts overgebracht.
Er worden voor deze review 213 aanbevelingen en adviezen
geformuleerd. De meest
voorkomende problemen bij de aanbevelingen blijken
onderbehandeling en een
onaangepaste dosis. De problemen worden voornamelijk door
cardiovasculaire medicatie en
geneesmiddelen voor het zenuwstelsel veroorzaakt. In de meeste
gevallen wordt
voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen, te starten of om de
dosis aan te passen. Van
deze aanbevelingen is 55,2% aanvaard en slechts 19,5% niet
aanvaard.
Om de invloed van deze evaluatie op de geschiktheid van de
thuismedicatie te
beoordelen wordt de Medication Appropriateness Index (MAI)
bepaald vóór en na het geven
van aanbevelingen. De MAI is hierdoor verbeterd van 5,7 (mediaan
2,5; SD 7,65; range 0-
40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17).
In een verdere uitwerking van dit onderzoek moet nagegaan worden
wat het verschil
is met een controlegroep, die een normale zorg krijgt. Alsook
moet er gekeken worden naar
de invloed van deze medicatiereview op andere uitkomsten, zoals
aantal geneesmiddelen,
aantal vallen, aantal ziekenhuisopnames, mortaliteit…
-
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING
.....................................................................................................................
1
1.1. FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN
..........................................................................
1
1.2. OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN
........................................................................
6
1.3. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN
INTERVENTIES
.................................................................................................................
6
2. OBJECTIEVEN
..............................................................................................................
15
3. METHODEN
.................................................................................................................
16
3.1. PATIËNTSELECTIE
...................................................................................................
16
3.2. DATACOLLECTIE
.....................................................................................................
16
3.3. BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE
.................................................................
16
3.4. AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS
....................................................... 17
3.5. FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF
.......................................................................
20
3.6. TEVREDENHEIDSMETING
.......................................................................................
21
3.7. BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE
...............................................................
21
4. RESULTATEN
...............................................................................................................
22
4.1. PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN
.............................................................
22
4.2. EERSTE MAI SCORE
................................................................................................
23
4.3. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS/HUISARTS
............... 25
4.4. TEVREDENHEIDSMETING
.......................................................................................
30
4.5. TWEEDE MAI SCORE
..............................................................................................
31
4.6. VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW
............................................. 31
5. DISCUSSIE
...................................................................................................................
33
5.1. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN
............................................................................
33
5.2. VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES
...................................................................
35
5.3. METHODE
..............................................................................................................
36
5.4. TEVREDENHEIDSMETING
.......................................................................................
37
5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN
...................................................................................
38
6. CONCLUSIE
..................................................................................................................
40
7. LITERATUURLIJST
........................................................................................................
41
-
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACE-inhibitor Angiotensine
Conversie Enzyme-inhibitor
ATC Anatomisch Therapeutisch Chemisch classificatiesysteem
ADR Adverse Drug Reaction
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DTF Drug Therapy Failure
EPD Elektronisch Patiënt Dossier
GMA Gestructureerde Medicatie Anamnese
HARM Hospital Admissions Related to Medication
LDL Low Density Lipoprotein
MAI Medication Appropriateness Index
NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
PHARM Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication
PPI Protonpompinhibitor
START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment
STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions
UZ Gent Universitair Ziekenhuis te Gent
-
1
1. INLEIDING
1.1. FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN
Ouderen vormen een toenemend deel van onze Belgische bevolking.
In 2012 was
reeds 17,4% van de bevolking ouder dan 65 jaar (FOD Economie,
2013). Dit stijgende aantal,
de hogere levensverwachting en de ontwikkeling van nieuwe
geneesmiddelen zorgen voor
een hogere nood aan goede farmacotherapie bij ouderen (Page II
et al., 2010).
Farmacotherapie bij de oudere populatie is namelijk een complex
gegeven. Heel wat studies
tonen aan dat bij ouderen meer geneesmiddelgerelateerde
problemen voorkomen dan bij
andere leeftijdsgroepen. Deze problemen zorgen voor bijkomende
morbiditeit en zijn vaak
oorzaak van ziekenhuisopnames. Bovendien is er weinig gekend
over de effectiviteit van
geneesmiddelen bij ouderen. Vandaar dat extra aandacht moet
besteed worden aan gepast
geneesmiddelengebruik (Somers, 2012).
1.1.1. Geneesmiddelgerelateerde problemen
Een geneesmiddelgerelateerd probleem is “elke gebeurtenis met
betrekking tot
farmacotherapie van een patiënt die leidt of kan leiden tot een
suboptimale uitkomst van de
gezondheid van de patiënt.” (Hallas et al., 1990). Deze
problemen kunnen ingedeeld worden
in drie categorieën: overgebruik, verkeerd gebruik en
ondergebruik. De term overgebruik
duidt op overbodige therapie. De patiënt krijgt een therapie
zonder dat er een indicatie voor
bestaat. In geval van verkeerd gebruik is er een foute dosis
voorgeschreven, een interactie
tussen medicatie, een verkeerde formulatie, een te lange
behandelingsduur… Bij
ondergebruik krijgt de patiënt geen behandeling, ondanks de
aanwezigheid van een indicatie
(Hallas et al., 1990). Osteoporose, cardiovasculaire ziekten en
depressie blijken de
belangrijkste onderbehandelde aandoeningen, ook pijn blijft vaak
onderbehandeld (Ruths et
al., 2003).
De voornaamste oorzaken van geneesmiddelgerelateerde problemen
worden in
figuur 1.1. verduidelijkt (Page II et al., 2010, Somers, 2012).
Onoordeelkundig voorschrijven
wordt in onderdeel 1.2. verder uitgelegd. Onvoldoende monitoring
is het onvoldoende
opvolgen van een therapie. Hieronder valt het regelmatig
controleren van elektrolyten of de
plasmaspiegel, het opvolgen van bijwerkingen…
-
2
Geneesmiddel- gerelateerde problemen
Onoordeelkundig voorschrijven
Therapie-ontrouw
Onvoldoende monitoring
Onjuiste aflevering of toediening
Figuur 1.1. De verschillende oorzaken van
geneesmiddelgerelateerde problemen.
Therapie-ontrouw blijkt vaker voor te komen door het nemen van
meer dan drie
geneesmiddelen, het consulteren van meer dan één arts, alleen
wonen en dementie (Barat
et al., 2001). Wanneer therapie-ontrouw niet wordt gedetecteerd,
kan dit zorgen voor
additionele problemen met gevaar op toxiciteit (Page II et al.,
2010).
Problemen met geneesmiddelen kunnen ook het gevolg zijn van een
onjuiste
aflevering of toediening. Dit zijn medicatiefouten door een
foutieve handeling met
medicatie. “Medicatiefouten zijn gebeurtenissen die te voorkomen
zijn en die kunnen leiden
tot suboptimaal gebruik van het geneesmiddel of tot schade bij
de patiënt, bij toediening van
dit geneesmiddel door professionele zorgverleners of bij gebruik
door de patiënt zelf.” (Van
den Bemt en Egberts, 2002).
Meestal leiden geneesmiddelgerelateerde problemen niet tot
klinische gevolgen.
Verkeerd gebruik of overgebruik van medicatie kan echter wel
leiden tot bijwerkingen
(“adverse drug reaction”, ADR). Ondergebruik met klinische
gevolgen noemt
geneesmiddelfalen, ook wel “drug therapy failure” (DTF) met de
Engelse term (Hallas et al.,
1990). In figuur 1.2. wordt de classificatie van zowel ADR als
DTF weergegeven. Deze
gevolgen kunnen op hun beurt zorgen voor (her)opname in het
ziekenhuis, verspilling van
gezondheidsvoorzieningen, morbiditeit en mortaliteit (Page II et
al., 2010).
-
3
• normaal gebruik
• overdosis
• interactie ADR
• slechte therapietrouw
• onderdosering
• interactie
• onbehandelde indicatie
• overbodige therapie
DTF
Figuur 1.2. De classificatie van bijwerkingen (ADR) en
geneesmiddelfalen (DTF), de
gevolgen van geneesmiddelgerelateerde problemen (Hallas et al.,
1990).
Een ADR is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie “een
schadelijke en onbedoelde
reactie op een geneesmiddel, die optreedt bij doseringen die
normaal gebruikt worden bij de
mens voor de profylaxe, diagnose of behandeling van ziekten, of
voor de beïnvloeding van
fysiologische functies.” (Van den Bemt en Egberts, 2002).
Volgens de classificatie van Hallas
kunnen bijwerkingen naast normaal gebruik ook optreden bij een
overdosis of bij een
geneesmiddeleninteractie (Hallas et al., 1990). Een bijkomende
problematiek is het niet
herkennen van bijwerkingen. Ter behandeling van deze ADR wordt
een overbodige therapie
(overgebruik) gestart.
DTF treedt op wanneer de toegepaste farmacotherapie de gewenste
uitkomsten niet
bereikt. Geneesmiddelfalen kan het gevolg zijn van een slechte
therapietrouw,
onderdosering, geneesmiddeleninteractie, onbehandelde indicatie
of overbodige therapie
(Hallas et al., 1990).
1.1.2. De oudere patiënt
Verschillende factoren beïnvloeden de reactie op en de dosering
van geneesmiddelen
bij ouderen. Algemeen is er onder deze leeftijdsgroep een
heterogeniteit die gaat van een
actieve oudere tot een verzwakte hulpbehoevende (Spinewine et
al., 2007). Deze
verscheidenheid wordt in eerste instantie veroorzaakt door de
leeftijdsgebonden
veranderingen in de samenstelling en fysiologie van het lichaam,
alsook door de verandering
in farmacokinetiek en – dynamiek. Bovendien kan de achteruitgang
van ieder weefsel en
-
4
orgaan binnen een individu verschillen. Er is een verminderde
lever – en nierfunctie, een
verhoogde vet/water verhouding, een verlaagd serumalbumine en
een veranderde respons
op orgaanniveau (Page II et al., 2010). Een voorbeeld van het
effect van deze veranderingen
is de reactie op langwerkende benzodiazepinen. Deze veroorzaken
een verlengde sedatie en
een verhoogd risico op vallen (Gallagher en O’Mahony, 2008).
Een andere factor is de potentiële aanwezigheid van meerdere
pathologieën.
Polypathologie leidt op zijn beurt tot polyfarmacie. Hierbij
blijkt het aantal geneesmiddelen
toe te nemen in functie van het aantal chronische aandoeningen
(Krska et al., 2001). Vanaf
vijf geneesmiddelen is er sprake van uitgebreide polyfarmacie.
De kans op interacties en
bijwerkingen stijgt met een hoger aantal geneesmiddelen.
Bovendien neemt de
therapietrouw af. Het is ook moeilijker om medicatiefouten te
vermijden. In sommige
gevallen van complexe morbiditeit is polyfarmacie uiteraard wel
gerechtvaardigd en noemt
dit gepaste polyfarmacie (Krska et al., 2001, Zermansky et al.,
2006, Page II et al., 2010).
Een toenemend aantal chronische aandoeningen zal naast
polyfarmacie ook leiden
tot consultaties bij verschillende artsen en specialisten.
Hierdoor stijgt het aantal
voorschrijvers. Het overzicht over de medicatie gaat bijgevolg
verloren. Er is geen zicht meer
op de indicaties, de duur van de therapie, de monitoring van
bijwerkingen en de follow-up
van de effectiviteit (Page II et al., 2010, Stuijt et al.,
2008).
Een laatste factor omvat de verminderde sociale vaardigheden.
Het wordt moeilijker
voor de oudere patiënt om zelfstandig geneesmiddelen te nemen.
Problemen die zich
kunnen voordoen: tabletten niet kunnen delen, de verpakking niet
kunnen openen,
medicatie vergeten in te nemen, inhalaties niet correct
gebruiken… Deze problemen zijn
meer uitgesproken bij oudere patiënten die alleen wonen of
cognitieve problemen hebben
(Petrovic et al., 2008). De verminderde sociale vaardigheden
zorgen voor een verminderde
therapietrouw. Bovendien ondermijnen de afhankelijkheid en
cognitieve stoornissen hun
capaciteit om symptomen te melden (Klopotowska et al., 2013,
Zermansky et al., 2006).
1.1.3. Geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen
Heel wat studies werden uitgevoerd omtrent
geneesmiddelgerelateerde
ziekenhuisopnames. Hieruit blijkt dat 4 tot 30 % van alle
ziekenhuisopnames veroorzaakt
-
5
worden door medicatieproblemen, waarvan 50 tot 97% te vermijden
zijn. De resultaten van
de studies zijn heel uiteenlopend omwille van een aantal
factoren en bijgevolg niet zomaar
extrapoleerbaar. In het Universitair Ziekenhuis te Gent (UZ
Gent), waar dit onderzoek
plaatsvindt, heeft een studie aangetoond dat 20,9% van de
opnames bij ouderen het gevolg
zijn van problemen met medicatie (Somers et al., 2010).
Een andere bron is het multicenteronderzoek uit Nederland, de
HARM (Hospital
Admissions Related to Medication) studie. Dit is een onderzoek
naar de frequentie van
geneesmiddelgerelateerde problemen bij ziekenhuisopnames.
Hierbij was 5,6% van de
totale opnames medicatiegerelateerd waarvan 46,5% te vermijden
was. Uit de resultaten
bleek duidelijk dat de gemiddelde leeftijd met opname door
medicatieproblemen hoger was
dan 65. Ouderen worden vaker blootgesteld aan bijwerkingen en
therapiefalen omwille van
bovenstaande redenen. Hierdoor is de nood aan zorgfaciliteiten
groter dan bij andere
leeftijdsgroepen (Leendertse et al., 2008).
Vooral gastro-intestinale problemen zoals een maagbloeding,
veroorzaakt door
antistollingsmedicatie en NSAIDs, leiden tot ziekenhuisopname.
Daarnaast vormt de
atypische ziektepresentatie zoals vallen en breuken een algemeen
probleem bij ouderen.
Deze kunnen het gevolg zijn van geneesmiddelen die inwerken op
het centraal zenuwstelsel,
zoals de psychofarmaca. Ze veroorzaken namelijk delirium,
cognitieve achteruitgang en
zware sedatie. Deze en andere geneesmiddelgerelateerde
problemen, die volgens
verscheidene onderzoeken vaak voorkomen, worden in tabel 1.1.
samengevoegd. De
verantwoordelijke geneesmiddelen worden eveneens vermeld
(Somers, 2012, Klopotowska
et al., 2013, Leendertse et al., 2008, De Paepe et al.,
2013).
Tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde
problemen en de
geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn.
Geneesmiddelgerelateerd probleem Betrokken geneesmiddel
Gastro-intestinale bloedingen en andere
bloedingen
Antistollingsgeneesmiddelen, NSAIDs
Vallen en breuken Medicatie in verband met het centraal
zenuwstelsel (benzodiazepinen)
Breuken ten gevolge van osteoporose Langdurig gebruik van
corticosteroïden
Hypo- en hyperglycemie Antidiabetica, corticosteroïden
-
6
Vervolg tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde
problemen en de
geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn.
Geneesmiddelgerelateerd probleem Betrokken geneesmiddel
Elektrolietenstoornissen Diuretica, ACE-inhibitoren
Nierinsufficiëntie NSAIDs, diuretica, ACE-inhibitoren
Constipatie Narcotische analgetica zonder laxativa
Bradycardie en orthostatische hypotensie Beta-blokkers
Misselijkheid en braken Antibiotica
1.2. OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN
Kwalitatieve farmacotherapie start met het oordeelkundig
voorschrijven van
medicatie. Onoordeelkundig voorschrijven is een term die wijst
op het voorschrijven van
medicatie waarvoor het risico op een schadelijk effect groter is
dan het klinisch voordeel. Dit
wanneer er even of meer doeltreffende alternatieven bestaan met
een lager risico.
Ongepast geneesmiddelengebruik omvat ook overgebruik,
onderbehandeling en het nemen
van geneesmiddelen die gekende interacties vertonen. Het risico
op ondoelmatig
voorschrijven blijkt hoger in geval van patiënten ouder dan 85
jaar, polyfarmacie en
comorbiditeit (Page II et al., 2010).
In figuur 1.3. wordt weergegeven hoe oordeelkundig kan
voorgeschreven worden
(O'Mahony en Gallagher, 2008). Bij ouderen moet extra aandacht
gespendeerd worden aan
het gebruiksgemak, namelijk de toedieningsvorm en het
doseringsschema. Ook moet
rekening gehouden worden met geneesmiddelen die te vermijden
zijn bij oudere patiënten
en met de dosisaanpassingen, die noodzakelijk zijn bij
nierinsufficiëntie (O'Mahony en
Gallagher, 2008).
1.3. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN
INTERVENTIES
1.3.1. Identificatie aan de hand van screeningtools
Er bestaan een aantal instrumenten die kunnen helpen bij de
detectie van problemen
met medicatie. De impliciete methoden zijn gebaseerd op
oordelen, terwijl de expliciete
methoden steunen op criteria (Spinewine et al., 2007). In de
praktijk wordt een combinatie
van beide aangeraden.
-
7
oordeelkundig voorschrijven
duidelijke, bewezen indicatie
goed getolereerd
door de meerderheid
van de populatie
rekening houden met de
levens- verwachting
van de patiënt vermijden van
preventieve therapieën bij patiënten met
slechte overlevings-
prognose
kosten-effectiviteit
gunstige risico:baten
ratio
Figuur 1.3. Factoren die zorgen voor oordeelkundig
voorschrijven.
Expliciete criteria kunnen hoogrisico geneesmiddelen
identificeren aan de hand van
een medicatielijst. Deze lijst bevat geneesmiddelen die als
ongepast worden beschouwd
door een groep van experten in geriatrische farmacotherapie
(American Geriatrics Society
Beers Criteria Update Expert Panel, 2012). De Beers lijsten zijn
hier een voorbeeld van.
De expliciete criteria zijn ontwikkeld aan de hand van
gepubliceerde reviews,
meningen van experten en algemene overeenkomsten. De toepassing
ervan gebeurt met
weinig of geen klinisch oordeel. Een groot nadeel van deze
criteria is dat ze zich vooral
baseren op het geneesmiddel of de ziekte zelf. De meeste
klinisch relevante problemen
hebben echter meer te maken met hoe en waarom een geneesmiddel
wordt gebruikt. Ze
houden geen rekening met alle aspecten van een kwalitatieve
gezondheidszorg voor de
oudere patiënt. Ook niet met de aanwezigheid van meerdere
aandoeningen tegelijkertijd
(Page II et al., 2010).
-
8
Impliciete criteria vormen een gestructureerde manier om
problemen met medicatie
op te sporen. Ze kunnen o.a. dubbele therapie en
geneesmiddelinteracties opsporen
(American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel,
2012). Een clinicus
formuleert uitspraken omtrent de geschiktheid van een
geneesmiddel aan de hand van
gepubliceerd bewijs en specifieke informatie over een patiënt.
In tegenstelling tot expliciete
criteria focussen impliciete criteria zich dus meer op de
patiënt zelf. Hierdoor kunnen ze
rekening houden met diens persoonlijke voorkeuren. Een aantal
nadelen van deze aanpak
zijn: het is tijdrovend, het toepassen is afhankelijk van de
kennis van de gebruiker en het kan
een lage betrouwbaarheid hebben (Page II et al., 2010).
Er bestaan heel wat verschillende instrumenten, maar in deze
thesis worden er
slechts twee besproken. De andere zijn van minder belang in het
kader van dit onderzoek.
1.3.1.1. STOPP/START criteria
De STOPP/START criteria werden in 2008 in Ierland ontwikkeld.
Dit was het eerste
Europese initiatief. STOPP staat voor “Screening Tool of Older
Persons’ potentially
inappropriate Prescriptions” en START betekent “Screening Tool
to Alert doctors to the Right
Treatment”. Beide lijsten behoren tot de expliciete criteria. Ze
zijn gerangschikt volgens
fysiologisch systeem (Gallagher et al., 2008).
STOPP bestaat uit 65 criteria die dubbel gebruik,
geneesmiddelinteracties, contra-
indicaties en geneesmiddelen die het risico op vallen verhogen
opsporen. Ieder criterium is
begeleid met een verklaring waarom dit gebruik ongepast is
(Gallagher and O’Mahony,
2008). De criteria richten zich op: het cardiovasculair stelsel,
het centraal zenuwstelsel en de
psychotrofe geneesmiddelen, het gastro-intestinaal systeem, het
ademhalingsstelsel, het
musculoskeletaal systeem, het urogenitaal systeem, het
endocriene systeem, medicatie die
leiden tot vallen, analgetica en duplicaatstherapie. In tabel
1.2. zijn de criteria voor het
musculoskeletaal systeem weergegeven (Gallagher et al.,
2008).
-
9
Tabel 1.2. De STOPP (Screening Tool of Older Persons’
potentially inappropriate
Prescriptions) criteria voor het musculoskeletaal systeem met
als letter E (Gallagher et al.,
2008).
Nr. Criteria Explanation
E1 NSAID with history of peptic ulcer disease or
gastrointestinal bleeding, unless with
concurrent histamine H2-recepter antagonist,
PPI or misoprostol.
Risk of peptic ulcer relapse.
E2 NSAID with moderate-to-severe
hypertension.
Risk of exacerbation of hypertension.
E3 NSAID with heart failure. Risk of exacerbation of heart
failure.
E4 Long-term use of NSAID (> 3 months) for
symptom relief of mild osteoarthritis.
Simple analgesics preferable and
usually as effective for pain relief.
E5 Warfarin and NSAID together. Risk of gastrointestinal
bleeding.
E6 NSAID with chronic renal failure*. Risk of deterioration in
renal function.
E7 Long-term corticosteroids (> 3 months) as
monotherapy for rheumatoid arthritis or
osterarthritis.
Risk of major systemic corticosteroid
side-effects.
E8 Long-term NSAID or colchicine for chronic
treatment of gout where there is no
contraindication to allopurinol.
Allopurinol first-choice prophylactic
drug in gout.
*Serum creatinine >150 mmol l-1, or estimated glomerular
filtration rate
-
10
intestinaal systeem, het musculoskeletaal systeem en het
endocriene systeem dat criteria
omvat in verband met diabetes mellitus. Tabel 1.3. toont de
START criteria voor het
musculoskeletaal systeem (Gallagher et al., 2008).
Tabel 1.3. De START (Screening Tool to Alert doctors to the
Right Treatment) criteria voor
het musculoskeletaal systeem met de letter E (Gallagher et al.,
2008).
Nr. Criteria
E1 Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) with active
moderate/severe
rheumatoid disease lasting > 12 weeks.
E2 Bisphosphonates in patients taking maintenance corticosteroid
therapy.
E3 Calcium and vitamin D supplement in patients with known
osteoporosis (previous
fragility fracture, acquired dorsal kyphosis).
1.3.1.2. MAI score
De Medication Appropriateness Index is een impliciete methode om
problemen te
detecteren. Deze werd ontwikkeld in de Verenigde Staten in 1992
door Hanlon en
medewerkers (Hanlon et al., 1996). Voor elk geneesmiddel worden
tien vragen beantwoord
die de effectiviteit en veiligheid beoordelen. De tien criteria
zijn: indicatie, contra-indicatie,
effectiviteit, dosis, geneesmiddelinteracties, dubbele therapie,
behandelingsduur,
kosteneffectiviteit en de toedieningsweg en frequentie die
correct en praktisch moeten zijn.
Ieder criterium krijgt standaard een gewicht tussen 1 en 3
toegekend, afhankelijk van het
relatieve belang. Om de geschiktheid per criterium aan te duiden
zijn er drie mogelijkheden
met elk een eigen waarde: ongepast heeft een waarde van 1, matig
gepast heeft een score
van 0,5 en gepast wordt met 0 aangeduid. De score wordt bepaald
door het relatief gewicht
te vermenigvuldigen met de waarde van geschiktheid. Uiteindelijk
wordt er een score tussen
0 en 18 bekomen, waarbij de grootte van het getal in lineaire
verhouding staat met de
ongeschiktheid. De totale MAI score van een patiënt is de som
van de scores van alle
geneesmiddelen die genomen worden. Die score is dus afhankelijk
van het aantal medicijnen
en de score per geneesmiddel (Hanlon et al., 1996, Stuijt et
al., 2009).
Voor dit onderzoek wordt gebruikgemaakt van een aangepaste MAI.
Deze MAI werd
beoordeeld door acht experten in geriatrische farmacotherapie.
Het gebruik ervan werd
-
11
onderzocht in het UZ Gent in 2008 door Somers et al. (2012). In
tabel 1.4. worden de
originele en aangepaste MAI met elkaar vergeleken.
Tabel 1.4. Vergelijking van de criteria en hun relatief gewicht
tussen de originele en
aangepaste Medication Appropriateness Index. Aanpassingen worden
aangetoond in het
vet (Somers et al., 2012).
Originele criteria van MAI Aangepaste criteria van MAI
Criteria Relatief
gewicht
Criteria Relatief
gewicht
1. Is er een valabele indicatie? 3 1. Is er een valabele
indicatie? 3
2. Is het geneesmiddel effectief
voor deze aandoening? 3
2. Is het geneesmiddel de juiste
keuze voor deze aandoening? 3
3. Is de dosis correct? 2 3. Is de dosis correct? 2
4. Is de toedieningsweg en de
frequentie correct? 2
4. Is de toedieningsmodaliteit
correct? 1
5. Is de toedieningsweg en de
frequentie praktisch? 1
6. Zijn er klinisch significante
interacties? 2
5. Zijn er klinisch significante
interacties? 2
7. Is er een contra-indicatie? 2 6. Is er een contra-indicatie?
2
8. Is er sprake van dubbele
therapie? 1
9. Is de behandelingsduur correct? 1 7. Is de behandelingsduur
correct? 1
10. Is er een kosteneffectiever
geneesmiddel beschikbaar? 1
8. Zijn er klinisch significante
bijwerkingen (ADR)? 2
De score per geneesmiddel kan voor de aangepaste MAI maximaal
slechts 16
bedragen. Er zijn bovendien maar acht criteria. De criteria
praktische toedieningsweg en
frequentie, dubbele therapie en kosteneffectiever alternatief
worden weggelaten. Dubbele
therapie wordt beschouwd als een onderdeel van interacties,
aangezien beide
geneesmiddelen elkaars effect versterken en bijgevolg een
interactie aangaan. Effectiviteit
wordt vervangen door juiste keuze. Juiste toedieningsmodaliteit
vervangt het criterium
correcte toedieningsweg en frequentie. Bijwerkingen is een nieuw
criterium. Daarnaast is
-
12
het relatief gewicht voor juiste toedieningsmodaliteit gewijzigd
naar 1 in plaats van 2
(Somers et al., 2012).
Normaal is er een klinisch oordeel vereist om deze impliciete
methode toe te passen.
Dankzij de definities en de expliciete criteria die de index
bevat, is de beoordeling van de
vragen gestandaardiseerd. Toch heeft de MAI enkele nadelen: er
is een volledige kennis over
de medische voorgeschiedenis van de patiënt vereist om een score
anders dan 0 te kunnen
toekennen, het gebruik is tijdrovend en er is geen detectie van
ondergebruik (Page II et al.,
2010).
1.3.2. Interventie
Er zijn een aantal methoden bestudeerd om onoordeelkundig
voorschrijven van
medicatie bij oudere patiënten te verminderen. Dit omvat het
geven van opleidingen, het
werken met een multidisciplinair geriatrisch team, besliskundige
ondersteuning door
computers en het inzetten van klinische apothekers. Op dit
laatste aspect wordt verder
ingegaan.
1.3.2.1. Transmurale farmaceutische zorg
Transmurale farmaceutische zorg is een correcte overdracht van
thuismedicatie
vanuit de eerste lijn naar het ziekenhuis (bij opname van de
patiënt) en van ontslagmedicatie
vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn (bij ontslag van de
patiënt). Hierbij is informatie-
overdracht nodig naar artsen én naar de patiënt. Er is ook meer
en meer aandacht voor
overdracht naar de apothekers, zowel huisapotheker als de
ziekenhuisapotheek. Deze
overdracht gebeurt bij voorkeur elektronisch, maar dit is
momenteel in België nog niet
mogelijk. In het UZ Gent is het mogelijk om de thuis- en
ontslagmedicatie gestructureerd
elektronisch te registreren in het Elektronisch Patiënten
Dossier (EPD). Apotheekassistenten
worden halftijds ingezet op spoedopname om de thuismedicatie te
bevragen bij oudere
patiënten. Dit gebeurt via een gestructureerde medicatie
anamnese (GMA). Het voordeel
hiervan werd onderzocht in 2011 (Garre, 2010-2011). Klinisch
apothekers hebben ook
verpleegkundigen op andere afdelingen opgeleid om op deze manier
te werk te gaan voor
het bevragen van de thuismedicatie.
-
13
Alle medische gegevens, waaronder medicatie en
laboratoriumwaarden, zijn
vervolgens samen raadpleegbaar. Hierdoor kunnen gemakkelijk
interacties, belangrijke
bijwerkingen en andere problemen nagegaan worden. Bij het
ontslag wordt dan een
ontslagbrief bezorgd aan de huisarts met details omtrent de
uitgevoerde wijzigingen in
medicatie en aandachtspunten voor de opvolging van de
patiënt.
1.3.2.2. Medicatiereview door een apotheker
Een regelmatig nazicht van de medicatielijst, waarbij speciaal
aandacht wordt
besteed aan ondergebruik en gebruik zonder indicatie, kan
belangrijke voordelen inhouden
bij oudere mensen. Klinisch apothekers evalueren de medicatie op
een gestructureerde
manier, met als doel de impact van de medicatie te optimaliseren
en het aantal problemen
met geneesmiddelen te beperken tot een minimum (Holland et al.,
2008). De aanbevelingen
die de apotheker formuleert zijn onder andere het starten van
een geneesmiddel zoals een
bisfosfaat voor osteoporose, stoppen van een geneesmiddel zoals
een langwerkend
benzodiazepine, opvolging van de therapie aan de hand van
plasmaspiegelbepaling…
Via de gevonden problemen en aanbevelingen kan de apotheker
samen met andere
professionele zorgverleners en de patiënt zelf een farmaceutisch
zorgplan ontwikkelen. Dit is
het opstellen, uitvoeren en monitoren van een therapeutisch plan
met specifieke
therapeutische eindpunten voor die patiënt. Figuur 1.4. toont
een schematische voorstelling
van zo een zorgproces (Leendertse, 2010).
Figuur 1.4. Farmaceutisch zorgproces (Leendertse, 2010).
Een medicatiereview uitgevoerd door een klinisch apotheker bij
65 plussers met
polyfarmacie doet het ongepast voorschrijven significant dalen
in vergelijking met een arts.
Dit bewijst dat een apotheker onmisbaar is als onderdeel van het
zorgteam. Deze let bij de
Farmaceutische anamnese
Farmacotherapie review
Farmaceutisch zorgplan
Follow up en monitoring
file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_8file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11
-
14
evaluatie meer op farmacokinetische problemen, terwijl een arts
zich vooral focust op
gekende bijwerkingen (Ruths et al., 2003).
Heel wat studies onderzochten het effect van deze
medicatie-evaluatie op een aantal
eindpunten. De meeste onderzoeken toonden geen effect op harde
eindpunten zoals
morbiditeit en mortaliteit, maar wel een invloed op
therapietrouw, kennis en aantal
geneesmiddelgerelateerde problemen. Er was bovendien een
reductie van onnodig
geneesmiddelengebruik en van het aantal vallen (Holland et al.,
2008, Krska et al., 2001).
Om het aantal vallen te reduceren stelde de klinische apotheker
voor om te stoppen met
geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel en om
te starten met medicatie
die de mobiliteit verbeteren, zoals anti-Parkinson en
anti-osteoporose medicijnen
(Zermansky et al., 2006).
In Nederland was de PHARM (Preventing Hospital Admissions by
Reviewing
Medication) studie een reactie op de reeds vermeldde HARM
studie. Er werd via een
farmaceutisch zorgproces onderzoek gedaan naar het effect van
medicatiereview op
geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames, ernstige schadelijke
effecten van medicatie,
overleving en kwaliteit van leven. Het aantal opnames daalde
significant, waarbij het risico
op opname steeds kleiner werd in functie van het aantal
aandoeningen. De andere
onderzoekspunten waren niet significant verschillend ten
opzichte van de controlegroep
(Leendertse et al., 2011).
file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_17file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_8file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_10file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_24file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11
-
15
2. OBJECTIEVEN
In deze studie wordt er een medicatiereview uitgevoerd voor
patiënten ouder dan 65
jaar, waarvoor op spoed een gestructureerde anamnese van de
thuismedicatie is gebeurd
door een apotheekassistente. Deze medicatiereview omvat het
evalueren van alle
thuismedicatie op basis van het medisch dossier om
geneesmiddelgerelateerde problemen
op te sporen. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de
behandelende
ziekenhuisarts en/of de huisarts. Naast de thuismedicatie wordt
ook gestarte
ziekenhuismedicatie geëvalueerd en hierover aanbevelingen
geformuleerd. De
aanbevelingen worden geklasseerd volgens onderliggend probleem,
type betrokken
geneesmiddel, type aanbeveling en acceptatiegraad. In geval de
aanbevelingen ook vermeld
zijn in de STOPP/START criteria, wordt dit ook genoteerd.
Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor
de huisarts waarin
een overzicht wordt gegeven van de thuismedicatie, de medicatie
tijdens opname en de
ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze
brief worden de
aanbevelingen naar de huisarts overgebracht. De tevredenheid van
de huisarts over deze
farmaceutische ontslagbrief wordt gemeten.
Uiteindelijk wordt er geëvalueerd in welke mate de
farmacotherapie voor de patiënt
geoptimaliseerd kan worden door het geven van aanbevelingen door
bepaling van de MAI
score vóór en na de aanbevelingen. Deze MAI wordt enkel berekend
voor de thuismedicatie.
-
16
3. METHODEN
3.1. PATIËNTSELECTIE
Voor de uitvoering van dit prospectief observationeel onderzoek
in het UZ Gent
wordt een aanvraag ingediend bij het Ethisch Comité. Na
goedkeuring wordt tijdens de
maanden maart tot mei aan patiënten ouder dan 65 jaar op spoed
gevraagd of ze willen
deelnemen aan deze studie. Dit gebeurt aan de hand van een
toestemmingsformulier
(Bijlage 1: Toestemmingsformulier patiënten). Er worden enkel
patiënten, die via spoed
opgenomen worden op een andere afdeling, geïncludeerd.
3.2. DATACOLLECTIE
Op spoed wordt thuismedicatie bevraagd door apotheekassistenten
door middel van
een gestructureerde medicatie anamnese (GMA). De medicatielijst
wordt in het EPD
ingegeven. Voor dit onderzoek wordt naast de thuismedicatie ook
de datum van opname, de
leeftijd, de discipline waarvoor ze opgenomen zijn, de reden van
opname, de medische
voorgeschiedenis en relevante labowaarden geregistreerd. Er
wordt getracht een zo volledig
mogelijk overzicht van de voorgeschiedenis van de patiënt te
bekomen. Vervolgens wordt de
thuismedicatie vergeleken met de ziekenhuismedicatie om reeds
veranderingen op te
sporen. Alle gegevens worden geregistreerd en verwerkt in een
Access database.
Voor het beoordelen van de gepastheid van de therapie worden
volgende bronnen
geraadpleegd: de website van het Belgisch Centrum voor
Farmacotherapeutische Informatie
met de wetenschappelijke bijsluiters en de website UpToDate die
op een handige manier
interacties aanwijst (Belgisch Centrum voor
Farmacotherapeutische Informatie, 2013,
UpToDate Marketing Professional, 2013). Ook de website Clinical
Pharmacology en het WZC-
formularium dat specifiek voor ouderen is opgesteld, worden
geraadpleegd (Elsevier/Gold
Standard, 2013, Farmaka,2012).
3.3. BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE
De klinisch apotheker beoordeelt de thuismedicatie aan de hand
van de verzamelde
gegevens en neemt bij vragen contact op met een geriater. Voor
de beoordeling wordt
gebruikgemaakt van de aangepaste MAI. De MAI wordt enkel
berekend voor medicatie
-
17
zonder aanpassingen door de ziekenhuisarts. De scores worden
ingevoerd in Excel (Bijlage 2:
Voorbeeld werkblad). Naast de gemiddelde MAI per patiënt, per
geneesmiddel en per
criterium wordt gezocht naar het type geneesmiddel dat de
hoogste score toegewezen
krijgt, geklasseerd volgens de Anatomisch Therapeutisch Chemisch
classificatiesysteem (ATC)
codering. In tabel 3.1. wordt een voorbeeld uiteengezet
(Belgisch Centrum voor
Farmacotherapeutische Informatie, 2013, Elsevier/Gold Standard,
2013). Carbamazepine
retard 200 mg heeft een totale score van 4 wegens een interactie
en onaangepaste dosis.
Tabel 3.1. De bepaling van de MAI score voor carbamazepine
retard 200 mg.
Criterium (relatief
gewicht)
Berekening
MAI score Reden
Indicatie (3) 3 x 0 = 0 Indicatie: postlesionele epilepsie.
Contra-indicatie (2) 2 x 0 = 0 Geen contra-indicatie.
Juiste keuze (3) 3 x 0 = 0 Geen informatie gekend in verband met
type epilepsie
(partieel, veralgemeend…) en bijgevolg geen beoordeling
van dit criterium mogelijk.
Dosis (2) 2 x 1 = 2 De plasmaspiegel is volgens de labowaarden
hoger dan de
referentiewaarden. De dagdosis is te hoog.
Juiste toedienings-
modaliteit (1)
1 x 0 = 0 Vormen met vertraagde afgifte zijn te verkiezen
bij
epilepsie.
Interactie (2) 2 x 1 = 2 Volledig ongepast wegens interactie met
diltiazem. De
concentratie van carbamazepine kan verhoogd zijn door
verlaagd metabolisme. Bovendien induceert
carbamazepine het metabolisme van diltiazem waardoor
diens concentratie verlaagd wordt.
Duurtijd (1) 1 x 0 = 0 Een chronische behandeling met een
anti-epilepticum is
gerechtvaardigd bij wie de diagnose met epilepsie
vaststaat.
Bijwerking (2) 2 x 0 = 0 Geen bijwerkingen.
Gepast gebruik: relatief gewicht x 0; Matig ongepast gebruik:
relatief gewicht x 0,5; Ongepast gebruik:
relatief gewicht x 1
3.4. AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS
Op basis van hoge MAI scores worden aanbevelingen geformuleerd
over de
thuismedicatie naar de behandelende arts. In geval dat medicatie
nieuw gestart is in het
-
18
ziekenhuis worden ook voorstellen gemaakt. Bij het opstellen van
de aanbevelingen wordt er
gecontroleerd of deze vermeld staan in de STOPP/START
criteria.
Het onderliggend probleem van de aanbevelingen wordt per
geneesmiddel
gecategoriseerd. Deze categorieën zijn: onbehandelde indicatie,
overbodige therapie,
onaangepaste duurtijd, onaangepaste posologie, onaangepaste
dosis,
geneesmiddeleninteractie, contra-indicatie, ongewenst effect
(bijwerking), onjuiste keuze en
onaangepaste vorm. Indien er echter voor een geneesmiddel zich
meerdere problemen
voordoen, dan wordt gekozen voor het probleem dat de hoogste MAI
score geeft.
Daarnaast worden de aanbevelingen ingedeeld volgens type
aanbeveling. Deze types
zijn: starten met een geneesmiddel, stoppen met een
geneesmiddel, vorm wijzigen,
posologie wijzigen, dosis wijzigen, geneesmiddel wijzigen,
monitoren van de therapie en
spiegel controleren.
De ziekenhuisarts kan de aanbeveling aanvaarden of niet
aanvaarden, maar er zijn
ook nog andere categorieën namelijk niet van toepassing, wordt
bekeken en gedeeltelijk
aanvaard. De acceptatiegraad door de ziekenhuisarts wordt
berekend.
Ter verduidelijking worden de aanbevelingen voor de patiënt
wiens MAI reeds
besproken werd in 3.2., uiteengezet. In tabel 3.2. worden de
voorstellen, samen met alle
gegevens die in de database ingegeven worden, weergegeven. Er
wordt als eerste gevraagd
carbamazepine te verlagen in dosis wegens een te hoge
plasmaspiegel met kans op toxiciteit
(Bijlage 2: Voorbeeld werkblad). De totale dagdosis wordt door
de ziekenhuisarts verlaagd
van 400 mg naar 300 mg. Vervolgens wordt voorgesteld om enkel
enalapril verder te nemen
in plaats van de combinatie met hydrochloorthiazide wegens jicht
in de voorgeschiedenis
(Elsevier/Gold Standard, 2013). Hier bestaat een STOPP criterium
voor: “Geen
thiazidediureticum bij een voorgeschiedenis van jicht want
mogelijks uitlokken van
jichtaanvallen.”. Er wordt wel vermeld dat, indien nodig, een
ander diureticum gestart kan
worden.
Diltiazem is ongeschikt omwille van een interactie met
carbamazepine (Elsevier/Gold
Standard, 2013). Er wordt eveneens constipatie toegewezen aan
het gebruik van dit middel.
Er wordt voorgesteld om te switchen naar amlodipine.
-
19
Tabel 3.2. Klassering van de aanbevelingen voor de
ziekenhuisarts.
In een laatste voorstel wordt gepoogd om een statine als
cholesterolverlager te
starten, namelijk pravastatine. In de laboresultaten staat dat
het Low Density Lipoprotein
(LDL) 255 U/L bedraagt. Dit is hoger dan de referentiewaarden
105-233 U/L en bovendien
heeft de patiënt verscheidene cardiovasculaire risicofactoren
zoals roken, hypertensie en
diabetes mellitus. Er bestaat hiervoor een START criterium:
“Starten met statine bij diabetes
mellitus in aanwezigheid van belangrijke cardiovasculaire
risicofactoren.”. Er wordt
voorgesteld om pravastatine te starten omdat deze geen
interactie aangaat met
carbamazepine en verder ook niet met diltiazem of met amlodipine
(UpToDate Marketing
Medicatielijst Aanbevelingen voor
de ziekenhuisarts
Soort
probleem
Type
aanbeveling
STOPP
START Acceptatie
Carbamazepine
retard 200 mg
2 x 1 pd
Verhoogde spiegel,
dosis verlagen?
Onaan-
gepaste dosis
Wijzigen dosis Aanvaard
Enalapril en
hydro-
chloorthiazide
20/12,5 mg
1 x 1 pd
Thiazide beter niet
bij jicht, gelieve
enkel enalapril
verder te geven.
Interactie Stoppen STOPP
A4
Aanvaard
Diltiazem
retard 200 mg
1 x 1 pd
Diltiazem gaat een
interactie aan met
carbamazepine.
Voorstel switch naar
amlodipine 10 mg ’s
ochtends.
Interactie Wijzigen van
geneesmiddel
Aanvaard
Pravastatine
40 mg 1 x 1 pd
Starten met
pravastatine gezien
diabetes mellitus 2
met cardiovasculaire
risicofactoren. Geen
simvastatine gezien
interactie met
carbamazepine,
diltiazem en ook
amlodipine.
Onbehandelde
indicatie
Starten met
geneesmiddel
START
F4
Gedeeltelijk
aanvaard,
gestart met
simvastatine
-
20
Professional, 2013, Elsevier/Gold Standard, 2013, Belgisch
Centrum voor
Farmacotherapeutische Informatie, 2013). De ziekenhuisarts
beslist om toch met
simvastatine te starten, waardoor de aanbeveling slechts
gedeeltelijk aanvaard is.
3.5. FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF
Na ontslag van de patiënt wordt een farmaceutische ontslagbrief
opgestuurd via post
naar de huisarts (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische
ontslagbrief). De brief omvat de
thuismedicatie, informatie wat daarmee gebeurd is tijdens opname
en de ontslagmedicatie.
Voor het opstellen ervan kan extra informatie verzameld worden
via de ontslagbrief die de
behandelende ziekenhuisarts heeft opgesteld. De ziekenhuisarts
kan bij moeilijkheden
gecontacteerd worden voor verdere uitleg.
In een vierde kolom worden mogelijke opmerkingen of
aanbevelingen per
geneesmiddel genoteerd. Verklaringen voor wijzigingen in de
thuismedicatie of het starten
van nieuwe medicatie uit de ontslagbrief van de ziekenhuisarts
zelf worden eveneens
vermeld. Deze gelden niet als aanbeveling, maar dienen om een zo
volledig mogelijk
overzicht voor de huisarts te bekomen.
In geval van aanbevelingen naar de huisarts is er een
onderscheid tussen een
aanbeveling en een advies. Een aanbeveling stelt voor om een
actie uit te voeren omwille
van een probleem, zoals reeds beschreven is in 3.4. Het type
onderliggend probleem, type
geneesmiddel, type aanbeveling en het gebruik van STOPP/START
worden op dezelfde
manier geklasseerd in de Access database. De acceptatiegraad
voor de huisarts wordt
bepaald.
Een advies daarentegen dient meer als verklaring of onderricht.
Bovendien kan het
ook iets zijn waar de arts moet op letten in de toekomst, zoals
dosisaanpassing wanneer de
nierfunctie daalt. Een advies kan echter niet ingedeeld worden
in verschillende types. Enkel
het soort probleem dat het meest voorkomt, wordt bepaald. Het
gebruik van STOPP/START
criteria wordt ook geëvalueerd. Voor de adviezen wordt er geen
acceptatiegraad berekend.
Als voorbeeld is de farmaceutische ontslagbrief van dezelfde
patiënt bijgevoegd in
bijlage (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief). De
laatste kolom bevat alle
aanbevelingen, adviezen en opmerkingen. De aanbevelingen naar de
ziekenhuisarts worden
-
21
in de ontslagbrief opnieuw vermeld als advies naar de huisarts.
Zo worden de wijzigingen in
carbamazepine, diltiazem en hydrochloorthiazide verklaard. Er
wordt voor simvastatine
aanbevolen om te wijzigen naar pravastatine op basis van het
interactieprofiel (Elsevier/Gold
Standard, 2013).
3.6. TEVREDENHEIDSMETING
Na een week wordt de huisarts telefonisch gecontacteerd om
een
tevredenheidsmeting omtrent de farmaceutische ontslagbrief te
overlopen (Bijlage 4:
Voorbeeld tevredenheidsmeting). Deze omvat zes stellingen met
als mogelijk antwoord:
helemaal akkoord, akkoord, niet akkoord of helemaal niet
akkoord. Er wordt bovendien
gevraagd of de aanbevelingen opgevolgd worden. Indien de
huisarts bepaalde opmerkingen
heeft, kan hij deze ook vermelden. Via Excel worden na afloop de
percentages berekend
voor iedere stelling.
3.7. BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE
Na het invoeren van alle gegevens, adviezen en aanbevelingen in
de Access database
wordt de tweede MAI score bepaald. De score wordt enkel verlaagd
voor geneesmiddelen
voor welke een aanbeveling werd voorgesteld. Er wordt bij deze
tweede bepaling echter
geen rekening gehouden met de acceptatiegraad. Zo is voor het
voorbeeld de totale MAI
score nu 0. De invloed van medicatie-review op de MAI score
wordt berekend.
-
22
4. RESULTATEN
4.1. PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN
In totaal worden 73 patiënten geïncludeerd in deze studie. Voor
5 patiënten werd
geen farmaceutische ontslagbrief opgesteld, aangezien zij reeds
tijdens opname overleden
zijn. Voor deze patiënten wordt de MAI wel berekend gezien voor
sommigen een
aanbeveling naar de ziekenhuisarts werd gegeven.
Er zijn 38 mannen (52,0%) en 35 vrouwen (48,0%). De gemiddelde
leeftijd bedraagt
78,6 jaar (mediaan 79; SD 6,87; range 65-91). De patiënten zijn
voornamelijk opgenomen
voor de disciplines geriatrie (27,4%) en cardiologie (21,9%).
Verder ook voor de disciplines
pneumologie (11,0%) en neurologie (8,2%). In totaal worden door
deze patiënten 596
geneesmiddelen bij opname genomen, zie tabel 4.1. voor de
resultaten van de
thuismedicatie.
Tabel 4.1. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het
maximum van de
thuismedicatie.
Aantal geneesmiddelen
Gemiddelde 8,1 (SD: 4,47)
Mediaan 8
Minimum 0
Maximum 22
Figuur 4.1. toont het aantal geneesmiddelen volgens de ATC
classificatie. De
cardiovasculaire geneesmiddelen vormen de overgrote meerderheid
(32,2%). Daarnaast
worden er ook vaak medicijnen ingenomen voor het zenuwstelsel
(18,0%) en verder
geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem
(15,6%) en medicatie in
verband met het bloed (13,8%). Geneesmiddelen voor
dermatologische aandoeningen
worden het minst genomen bij opname, slechts 2 keer (0,3%).
-
23
Figuur 4.1. Het aantal geneesmiddelen uit de thuismedicatie per
ATC-klasse.
De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn:
gastro-intestinaal systeem en metabolisme
(A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem
(C), dermatologie (D), urogenitaal
stelsel en geslachtshormonen (G), hormonale preparaten (H),
anti-infectieuze middelen (J),
antineoplastische en immunomodulerende middelen (L),
musculoskeletaal systeem (M),
zenuwstelsel (N), ademhalingsstelsel (R), sensorische organen
(S). Daarnaast is er ook parafarmacie,
zonder ATC code.
4.2. EERSTE MAI SCORE
Tabel 4.2. somt de resultaten op wat betreft de MAI score per
patiënt en per
geneesmiddel. In tabel 4.3. worden de gemiddelde MAI scores per
criterium gegeven.
Interactie en juiste keuze blijken de criteria die voornamelijk
(matig) ongepast gescoord
worden. Wanneer rekening gehouden wordt met het relatief gewicht
van de criteria, dan
bekomt het criterium interactie nog steeds de hoogste score,
maar komt duurtijd op de
tweede plaats. Juiste toedieningsmodaliteit en indicatie blijken
de laagste MAI score te
bekomen.
93 82
192
2 9
15 13 4
15
107
38
10 16
0
50
100
150
200
250
A B C D G H J L M N R S Parafarmacie
-
24
Tabel 4.2. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en maximum
voor de MAI score per
patiënt en per geneesmiddel.
MAI score per patiënt MAI score per
geneesmiddel
Gemiddelde 5,7 (SD: 7,64) 0,7 (SD: 1,31)
Mediaan 2,5 0
Minimum 0 0
Maximum 40,5 9,5
Tabel 4.3. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het
in rekening brengen van
het relatief gewicht.
Criterium Totale score Gemiddelde score
per criterium
Gemiddelde score,
rekening gehouden met
het relatief gewicht
Indicatie 24 0,04 0,013
Contra-indicatie 18 0,03 0,015
Juiste keuze 91,5 0,15 0,051
Dosis 50 0,08 0,042
Juiste
toedieningsmodaliteit 11,5 0,02 0,019
Interactie 135 0,23 0,113
Duurtijd 42 0,07 0,070
Bijwerking 41 0,07 0,034
Figuur 4.2. geeft de gemiddelde MAI score per geneesmiddel,
opgedeeld volgens de
ATC classificatie. Geneesmiddelen die inwerken op het
musculoskeletaal systeem (onder
andere NSAIDs) krijgen de hoogste MAI score, namelijk gemiddeld
2,1. Verder scoren de
geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (onder
andere hypnosedativa)
ook hoog, namelijk gemiddeld 1,6. Dermatologica, hormonale
preparaten en medicatie die
inwerkt op de sensorische organen hebben daarentegen een
gemiddelde score van 0 en
worden niet vermeld in de figuur.
-
25
Figuur 4.2. De gemiddelde MAI score per geneesmiddel, opgedeeld
volgens de ATC
classificatie.
De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn:
gastro-intestinaal systeem en metabolisme
(A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem
(C), urogenitaal stelsel en
geslachtshormonen (G), anti-infectieuze middelen (J),
antineoplastische en immunomodulerende
middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N) en
ademhalingsstelsel (R).
4.3. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE
ZIEKENHUISARTS/HUISARTS
In totaal zijn er 213 aanbevelingen/adviezen gemaakt. Van de 213
zijn 174 (81,7%)
aanbevelingen en 39 (18,3%) adviezen. De aanbevelingen naar
ziekenhuisarts en huisarts
worden samengevoegd. Dit zijn gemiddeld 2,4 aanbevelingen per
persoon.
4.3.1. Onderliggend probleem
Tabel 4.4. toont de verdeling van de onderliggende
geneesmiddelgerelateerde
problemen waarvoor een aanbeveling of advies werd gemaakt. Voor
de aanbevelingen
komen onbehandelde indicatie en onaangepaste dosis het meest
voor, namelijk elk 30 keer
(17,2%) en verder geneesmiddeleninteractie, namelijk 25 keer
(14,4%). Voor de adviezen
vormt geneesmiddeleninteractie het belangrijkste onderliggend
probleem (41,0%).
Overbodige therapie en onaangepaste duurtijd komen bij de
adviezen geen enkele keer
0,29 0,299
0,685 0,556
0,692 0,75
2,1
1,6
0,3
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
A B C G J L M N R
-
26
voor. Bij de aanbevelingen is het minst voorkomend onderliggend
probleem een contra-
indicatie aangezien het slechts 5 keer (2,9%) voorkomt.
Tabel 4.4. Aantal per soort probleem dat in het algemeen
voorkomt mits
percentages.
Soort probleem Aanbevelingen (%)
N=174
Adviezen (%)
N=39
Onbehandelde indicatie 30 (17,2%) 1 (2,6%)
Overbodige therapie 8 (4,6%) 0 (0,0%)
Onaangepaste duurtijd 17 (9,8%) 0 (0,0%)
Onaangepaste posologie 9 (5,2%) 2 (5,1%)
Onaangepaste dosis 30 (17,2%) 5 (12,8%)
Geneesmiddeleninteractie 25 (14,4%) 16 (41,0%)
Contra-indicatie 5 (2,9%) 2 (5,1%)
Ongewenst effect (normale dosis) 22 (12,6%) 4 (10,3%)
Onjuiste keuze 21 (12,1%) 5 (12,8%)
Onaangepaste vorm 7 (4,0%) 4 (10,3%)
Wanneer echter naar de aanbevelingen voor ziekenhuisarts (46) en
huisarts (128)
apart gekeken wordt, blijken er een aantal verschillen qua
onderliggende problemen te zijn.
Een onbehandelde indicatie komt dubbel zoveel keer voor als
probleem bij de huisarts
(19,4%) ten opzichte van de ziekenhuisarts (10,9%). Dit is dan
ook het meest voorkomende
onderliggend probleem bij de huisarts. Voor de ziekenhuisarts
vormen interacties het
belangrijkste probleem (19,6%). Een onaangepaste vorm is het
minst voorkomende
probleem bij de ziekenhuisarts; bij de huisarts is dit een
contra-indicatie. De andere
verschillen zijn minder relevant.
Cardiovasculaire geneesmiddelen en geneesmiddelen voor het
centraal zenuwstelsel
veroorzaken respectievelijk 42,9% en 32,0% van de onderliggende
problemen.
4.3.2. Type aanbeveling
Voor de 174 aanbevelingen wordt het type aanbeveling weergegeven
in figuur 4.3.
Stoppen met een geneesmiddel wordt het meest voorgesteld,
namelijk 63 keer (36,2%). Ook
het wijzigen van de dosis en het starten met een geneesmiddel
worden vaak aanbevolen,
-
27
namelijk elk 30 keer (17,2%). De spiegel controleren is
daarentegen slechts 1 maal (0,6%)
voorgesteld.
Figuur 4.3. Aantal keer een type aanbeveling wordt
voorgesteld.
Er zijn, net zoals bij het onderliggend probleem, verschillen
tussen de voorstellen
naar de ziekenhuisarts en de huisarts. Het monitoren van
therapie en het controleren van de
spiegel wordt enkel voorgesteld naar de huisarts. Daarnaast is
het starten van een
geneesmiddel meer aanbevolen aan de huisarts ten opzichte van de
ziekenhuisarts (19,5%
ten opzichte van 10,9%). Er wordt echter relatief meer
voorgesteld aan de ziekenhuisarts om
te stoppen met een geneesmiddel, de dosis te wijzigen dosis en
de posologie te veranderen.
De andere verschillen zijn minder uitgesproken.
4.3.3. Gebruik van STOPP/START criteria
Er staan 13 aanbevelingen eveneens vermeld in de START criteria
(tabel 4.5.). Het
starten van een statine als cholesterolverlager bij diabetes
mellitus blijkt het meest
gebruikte criterium. De andere voorstellen om medicatie te
starten zijn: het starten van
noodmedicatie voor COPD (6 keer), het starten van een laxativum
bij chronische inname van
een narcotisch analgeticum (2 keer), maagprotectie aan de hand
van een PPI (3 keer), het
starten van calcium en vitamine D bij chronische inname van
corticosteroiden (2 keer), het
30
63
6 10
30
21
13
1 0
10
20
30
40
50
60
70
17,2%
3,5% 5,8%
36,2%
7,5%
12,1%
17,2%
0,6%
-
28
starten van een beta-blokker na een acuut myocardinfarct (1
keer), herstarten van
acetylsalicylzuur in een lage dosis ter secundaire preventie van
een voorkamerfibrillatie (1
keer) en het herstarten van een histamine receptor-antagonist
ter maagprotectie (1 keer).
Tabel 4.5. Gebruik van START criteria.
Nr. START criterium Aantal
A3
Aspirin or clopidogrel with a documented history of
atherosclerotic
coronary, cerebral or peripheral vascular disease in patients
with sinus
rhythm.
2
A5
Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral
or
peripheral vascular disease, where the patient ’s functional
status remains
independent for activities of daily living and life expectancy
is greater than
5 years.
2
E3 Calcium and vitamin D supplement in patients with known
osteoporosis. 4
F4 Statin therapy in diabetes mellitus if coexisting major
cardiovascular risk
factors present. 5
In tabel 4.6. worden de STOPP criteria en het aantal keer dat ze
gebruikt zijn,
opgesomd. Er werd 63 keer voorgesteld om een geneesmiddel te
stoppen. In 29 gevallen
(46,0%) stellen de STOPP criteria dit ook voor. Het voorstel om
een protonpompinhibitor
(PPI) te stoppen blijkt het meest voorkomend.
Tabel 4.6. Gebruik van STOPP criteria.
Nr. STOPP criterium Aantal
A4 Thiazide diuretic with a history of gout. 3
A5 Non-cardioselective β-blocker with COPD. 1
A8 Calcium channel blockers with chronic constipation. 2
A12 Aspirin at dose > 150 mg/day. 1
B7
Long-term (i.e. > 1 month), long-acting benzodiazepines,
e.g.
chlordiazepoxide, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate and
benzodiazepines with long-acting metabolites, e.g. diazepam.
4
C4 PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for
> 8 weeks. 5
E8 Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout
where there
is no contraindication to allopurinol. 1
H1 Benzodiazepines. 4
J Any duplicate drug class prescription. 4
-
29
96 55,2%
10 5,7%
21 12,1%
34 19,5%
13 7,5%
aanvaard
gedeeltelijk aanvaard
wordt bekeken
niet aanvaard
niet van toepassing
Er wordt naast de medicatie uit de STOPP criteria ook gevraagd
om te stoppen
met: hypnosedativa bij een te lange duurtijd, PPI bij het gebrek
aan een indicatie, statines bij
interacties en gecontroleerde LDL…
4.3.4. Acceptatiegraad
De acceptatiegraad is in figuur 4.4. weergegeven. Hierbij wordt
de aanvaarding door
zowel ziekenhuisarts als huisarts samengeteld. Van de 174
aanbevelingen zijn er 96 (55,2%)
aanvaard en 34 (19,5%) niet aanvaard. Daarnaast zijn er 10
(5,8%) aanbevelingen die
gedeeltelijk aanvaard zijn. Een voorbeeld hiervan is de dosis
van een benzodiazepine
verlagen in plaats van het volledig stoppen ervan. Ook het
stoppen van het statine in plaats
van het ene statine te vervangen voor het andere omwille van een
interactie is een
voorbeeld. Verder worden nog 21 (12,1%) aanbevelingen bekeken.
In 13 (7,5%) gevallen
bleek de aanbeveling niet van toepassing, doordat bijvoorbeeld
de patiënt reeds een
geneesmiddel dat aanbevolen werd om te starten innam, maar dit
niet vermeld had bij de
anamnese.
Wanneer de acceptatiegraad van ziekenhuisarts en huisarts
afzonderlijk bekeken
wordt, valt op te merken dat de huisarts relatief meer aanvaardt
dan de ziekenhuisarts
(57,8% ten opzichte van 47,8%). De huisarts meldt meer dat hij
de aanbevelingen nog zal
bekijken (15,6% ten opzichte van 2,2%), terwijl de
ziekenhuisarts meer aanbevelingen
gedeeltelijk aanvaard (13,0% ten opzichte van 3,1%). Het aantal
keer dat een aanbeveling
niet van toepassing is, is vergelijkbaar.
Figuur 4.4. Cirkeldiagram van de acceptatiegraad van de
ziekenhuisarts.
-
30
4.4. TEVREDENHEIDSMETING
In totaal hebben 64 verschillende huisartsen deze enquête
beantwoord. Eén huisarts
wenste enkel op de vraag overbodig en tijdsverlies te
antwoorden. In tabel 4.7. worden de
aantallen en percentages getoond voor iedere stelling.
Tabel 4.7. Het aantal personen en de bijhorende percentages die
voor iedere
stelling volledig akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal
niet akkoord gaan.
Stelling: “Denkt U dat deze specifieke
farmaceutische ontslagbrief … “
Volledig
akkoord
Akkoord Niet
akkoord
Helemaal
niet
akkoord
een goed initiatief is? (N=64) 44 (68,8%) 19 (29,7%) 1 (1,6%) 0
(0,0%)
een goed hulpmiddel is om duidelijk
overzicht over de medicatie van de
patiënt te krijgen? (N=64)
49 (76,6%) 15 (23,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
overbodig en tijdsverlies is? (N=65) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 32
(49,2%) 31 (47,7%)
een goede manier is om aanbevelingen
te geven omtrent opvolging, stoppen
met medicatie…? (N=64)
31 (48,4%) 31 (48,4%) 2 (3,13%) 0 (0,0%)
overzichtelijk is? (N=64) 39 (60,9%) 25 (39,1%) 0 (0,0%) 0
(0,0%)
een vast onderdeel moet uitmaken van
de begeleiding van een patiënt bij
ontslag? (N=64)
40 (62,5%) 24 (37,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
De meerderheid van de artsen vindt de farmaceutische
ontslagbrief een goed
hulpmiddel om overzicht te krijgen over de medicatie. 68,8%
vindt de brief een goed
initiatief en 62,5% vindt dat het een vast onderdeel…De mening
omtrent deze manier om
aanbevelingen te geven is verdeeld: er zijn zowel 31 personen
hier volledig akkoord mee als
akkoord, hoewel ook 2 artsen hier niet akkoord mee zijn.
Bovendien vindt ook één arts dat
deze brief geen goed initiatief is. De meerderheid van de artsen
vindt deze brief geen
tijdsverlies (49,2%).
-
31
4.5. TWEEDE MAI SCORE
In tabel 4.8. worden de resultaten voor de MAI score bij de
tweede bepaling na
aanbevelingen weergegeven. De criteria die voornamelijk ongepast
gescoord zijn, ook
wanneer rekening gehouden wordt met de relatieve gewichten:
interactie en juiste keuze
(tabel 4.9.). Contra-indicatie, juiste toedieningsmodaliteit en
indicatie blijken de laagste
tweede MAI score te bekomen.
Tabel 4.8. Het gemiddelde, minimum en maximum voor de totale
tweede MAI score en de
tweede MAI score per geneesmiddel.
MAI score per patiënt MAI score per
geneesmiddel
Gemiddelde 2,1 (SD: 3,24) 0,3 (SD: 0,76)
Mediaan 1 0
Minimum 0 0
Maximum 17 7
Tabel 4.9. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het
in rekening brengen van
het relatief gewicht na aanbevelingen.
Criterium Totale score Gemiddelde score
per criterium
Gemiddelde score,
rekening gehouden met
het relatief gewicht
Indicatie 13,5 0,02 0,008
Contra-indicatie 4 0,01 0,003
Juiste keuze 40,5 0,07 0,023
Dosis 16 0,03 0,013
Juiste
toedieningsmodaliteit 5 0,01 0,008
Interactie 65 0,11 0,055
Duurtijd 13 0,02 0,022
Bijwerking 26 0,04 0,022
4.6. VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW
Een eerste gemiddelde score per patiënt wordt verlaagd van 5,7
(mediaan 2,5; SD
7,65; range 0-40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17)
bij de tweede bepaling na
-
32
aanbevelingen. Dit houdt een gemiddelde daling in van 3,6. De
MAI score per geneesmiddel
heeft een gemiddelde daling van 0,4 doordat de MAI score afneemt
van 0,7 (mediaan 0; SD
1,31; range 0-9,5) naar 0,3 (mediaan 0; SD 0,76; range 0-7). In
tabel 4.10. worden de
veranderingen in MAI score per criterium getoond. Hieruit blijkt
dat de grootste daling wordt
gezien bij het criterium interactie. Juiste
toedieningsmodaliteit daalt het minst in MAI score.
Rekening gehouden met het relatief gewicht is dit het criterium
indicatie.
Tabel 4.10. Het verschil in MAI score per criterium na
aanbevelingen.
Criterium Verschil in
totale score
Verschil in
gemiddelde score
per criterium
Verschil in gemiddelde
score, rekening
gehouden met het
relatief gewicht
Indicatie 10,5 0,02 0,006
Contra-indicatie 14 0,02 0,012
Juiste keuze 51 0,09 0,029
Dosis 34 0,06 0,029
Juiste
toedieningsmodaliteit 6,5 0,01 0,011
Interactie 70 0,12 0,059
Duurtijd 29 0,05 0,049
Bijwerking 15 0,03 0,013
-
33
5. DISCUSSIE
5.1. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN
Er werden 213 aanbevelingen en adviezen geformuleerd, waarvan
174 aanbevelingen
die gelden als optimalisatie van de thuismedicatie. De
aanbevelingen naar ziekenhuisarts en
huisarts worden samengevoegd, hoewel er verschillen zijn tussen
beiden. Het is echter niet
de bedoeling om een onderscheid te maken tussen ziekenhuisarts
en huisarts. Bovendien
worden meer aanbevelingen gemaakt naar de huisarts, aangezien
patiënten slechts een
beperkte tijd opgenomen zijn. De medicatiereview is meestal nog
niet afgelopen wanneer de
patiënt ontslagen wordt.
5.1.1. Onderliggend probleem
Onbehandelde indicatie (17,2%) en een foutieve dosis (17,2%)
blijken de
belangrijkste geneesmiddelgerelateerde problemen bij
gehospitaliseerde ouderen. Een
onaangepaste dosis is een veelvoorkomend probleem aangezien bij
oudere patiënten vaak
een dosisaanpassing noodzakelijk is bij een gedaalde
nierfunctie. In het geval dat er
meerdere problemen voorkomen bij een geneesmiddel, wordt enkel
het probleem met de
hoogste MAI score geklasseerd. Dit kan tot onderschatting van
bepaalde problemen leiden.
De geneesmiddelgerelateerde problemen worden voornamelijk
veroorzaakt door
cardiovasculaire geneesmiddelen (42,9%) en medicatie die inwerkt
op het zenuwstelsel
(32,0%). Dit is logisch, aangezien deze medicatie meer genomen
wordt dan andere. De
hoogste gemiddelde MAI score is echter voor medicatie voor het
musculoskeletaal systeem.
Dit kan te wijten zijn aan de beoordeling van de NSAIDs als
onjuiste keuze, wat een score van
3 oplevert. Hierdoor kan de score algemeen hoger liggen, ook al
worden hierover minder
aanbevelingen geformuleerd.
5.1.2. Type aanbeveling
Het type aanbeveling dat vooral voorgesteld wordt, is het
stoppen met een
geneesmiddel (36,2%). Dit zou normaal het starten van een
geneesmiddel en het aanpassen
van de dosis moeten zijn, maar deze komen slechts op de tweede
plaats. Het stoppen van de
therapie wordt namelijk voor verscheidene problemen als
oplossing geboden. Het starten
-
34
van geneesmiddelen en wijzigen van de dosis vormen daarentegen
slechts voor één
probleem de oplossing.
5.1.3. Acceptatie
De tweede MAI score wordt berekend op basis van alle
aanbevelingen, ongeacht of
ze geaccepteerd zijn of niet. De invloedfactoren op het
resultaat van het onderzoek worden
namelijk beperkt door het kiezen voor een ideale
onderzoekssituatie. Dit wordt in onderdeel
5.3. verder besproken. Toch zijn niet alle aanbevelingen
volledig aanvaard. 55,2% van de
aanbevelingen zijn volledig aanvaard ten opzichte van 19,5% die
niet aanvaard zijn.
Daarnaast zijn er ook andere categorieën van aanvaarding. Bij
een aanbeveling die
gedeeltelijk aanvaard (5,7%) is, wordt wel iets gewijzigd aan de
medicatie, echter niet wat
voorgesteld is. Zo wordt vooral de dosis verlaagd in plaats van
volledig te stoppen met het
geneesmiddel.
De categorie “wordt bekeken” (12,1%) is voornamelijk van
toepassing op huisartsen,
die de aanbevelingen doorgeven aan de behandelende specialist of
die dit eerst met hun
patiënt willen bespreken.
De drie redenen om een aanbeveling als “niet van toepassing”
(7,5%) te klasseren
zijn: de patiënt neemt de medicatie reeds, maar is dit vergeten
melden bij opname, hij is
kort na ontslag overleden of hij is verhuisd en bijgevolg niet
meer onder toezicht van de
gecontacteerde huisarts. Er zijn negen patiënten uit de studie
gelaten omdat de huisarts niet
tijdig kon gecontacteerd worden. Indien ze wel geïncludeerd
zouden zijn, zou er een hoger
percentage “niet van toepassing” zijn en een lagere
aanvaarding.
Indien een aanbeveling niet aanvaard wordt, is dit meestal
omwille van intolerantie
op een hogere dosis. Het kan ook zijn dat de patiënt weigert
iets aan zijn medicatie te
veranderen (zowel stoppen als starten) of dat er geen adequate
indicatie is om een
geneesmiddel te starten. Het kan ook gaan om chronische
medicatie die niet kan gestopt
worden. De aanbeveling kan daarnaast afgewezen worden bij
patiënten die palliatief
verzorgd worden of door huisartsen die weigeren om deel te nemen
aan de studie.
Er zijn enkele aanbevelingen dubbel voorgesteld, voornamelijk in
het geval dat de
ziekenhuisarts de aanbeveling niet aanvaardde. Een andere reden
is dat de aanbeveling wel
-
35
toegepast werd, maar niet doorgegeven wordt aan de huisarts via
de ontslagbrief. Dit is
door het gebrek aan een goede transmurale zorg. Indien de
farmaceutische ontslagbrief
geïmplementeerd wordt in de ontslagbrief van de ziekenhuisarts,
dan zouden de problemen
omtrent medicatieveranderingen afnemen. Zo zal een aanbeveling
niet verloren gaan.
5.2. VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES
In deze studie werden gemiddeld 2,4 aanbevelingen per patiënt
gemaakt door de
klinisch apotheker. Uit de resultaten blijkt dat de MAI score
hierdoor daalt, hetgeen
betekent dat de geschiktheid van farmacotherapie werd verbeterd.
De gemiddelde score per
patiënt wordt namelijk verlaagd van 5,7 (mediaan 2,5; SD 7,65;
range 0-40,5) naar 2,1
(mediaan 1; SD 3,34; range 0-17) na aanbevelingen. Dit houdt een
gemiddelde daling in van
3,6.
Het is vrij moeilijk om een vergelijking te maken met andere
studies qua aantal en
type aanbevelingen, gezien het opzet van de studies en de
betrokkenheid van de klinisch
apotheker bij het voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis
sterk verschillend kan zijn.
Zo werd in deze studie enkel gefocust op medicatiereview en
werden aanbevelingen
omtrent discrepanties in thuismedicatie en het geven van
informatie aan de patiënt bij
ontslag niet in rekening gebracht. Ook werden in deze studie
zowel aanbevelingen naar de
huisarts als de ziekenhuisarts gegeven. Verder was de klinisch
apotheker niet op de
verpleegafdeling aanwezig tijdens het voorschrijven van
medicatie en werden aanbevelingen
enkel telefonisch gecommuniceerd naar de ziekenhuisarts. Dit
opzet verschilt van andere
studies waarbij klinisch apothekers vaak verbonden zijn op één
of meerdere afdelingen en
op de werkvloer aanwezig zijn tijdens het voorschrijven van de
medicatie. Hierdoor kunnen
voorstellen voor verbetering van de therapie directer
gecommuniceerd worden en kan er
meer uitleg op maat gegeven worden.
Wanneer er dan toch met andere studies vergeleken wordt, dan
blijkt het aantal
aanbevelingen per patiënt in deze studie lager te liggen (Stuijt
et al., 2008, Hanlon et al.,
2004, Bosma et al., 2008, Spinewine et al., 2006). Dit kan
wellicht verklaard worden doordat
in deze studie enkel op medicatiereview werd gefocust. Een
andere verklaring kan gevonden
worden in het feit dat ongeveer één derde van de patiënten op de
afdeling geriatrie werden
opgenomen. Deze afdeling is expert in geriatrische
farmacotherapie. De kans dat
-
36
geneesmiddelgerelateerde problemen reeds gedetecteerd worden is
groter, waardoor er
minder aanbevelingen kunnen geformuleerd worden. Dit kan tot een
onderschatting van het
effect van medicatiereview leiden. Daarnaast is er ook een
lagere graad van aanvaarding in
dit onderzoek ten opzichte van de vermelde studies. Dit kan
onder andere gelegen zijn aan
het feit dat er meerdere categorieën van aanvaarding zijn.
Vergelijking van de gemiddelde MAI score met andere studies is
niet evident
aangezien een aangepaste MAI gebruikt wordt met een lagere
maximale score per
geneesmiddel. Wanneer gekeken wordt naar een eerder uitgevoerde
studie in het UZ Gent
op de afdeling geriatrie, dan wordt in het huidig onderzoek een
lagere gemiddelde score per
patiënt bekomen, namelijk 5,7 ten opzichte van 13,6 (Somers et
al., 2013). Ook in andere
studies werd een hogere gemiddelde MAI score per patiënt bekomen
(Stuijt et al., 2008,
Spinewine et al., 2006). Dit heeft vermoedelijk te maken met het
feit dat in deze studie
patiënten werden geïncludeerd die op andere afdelingen dan de
afdeling geriatrie verbleven
en een minder complex medicatieschema hadden. De subpopulatie
van patiënten op
geriatrie in deze studie vertoonden immers wel hogere MAI
scores.
Een andere verklaring is wellicht te vinden in het feit dat voor
sommige disciplines de
medische voorgeschiedenis onvoldoende gekend is of geregistreerd
werd in het
patiëntendossier. Bij twijfel mag immers geen ongepaste score
worden toegekend,
waardoor de totaalscore mogelijks lager is dan in werkelijkheid.
Daarnaast kan het gebrek
aan een volledige kennis van de medische voorgeschiedenis ervoor
zorgen dat
onderbehandeling niet gedetecteerd wordt.
Verder werd ook een verbetering van de MAI score door
medicatiereview gezien in
het onderzoek van Stuijt et al (2008) en Hanlon et al
(1996).
5.3. METHODE
In deze studie werd een combinatie van een expliciete
(STOPP/START) en een
impliciete (MAI) methode gebruikt voor detectie van medicatie
gerelateerde problemen. Dit
betekent dat bij het formuleren van de aanbevelingen er rekening
wordt gehouden met de
individuele patiënt. Concreet wil dit zeggen dat een aantal
geneesmiddelen of klinische
situaties als een “rode vlag” fungeren waarvoor speciale
aandacht vereist is, maar dat deze
-
37
niet op voorhand als ongepast worden beschouwd. Niet alle
STOPP/START die van
toepassing kunnen zijn voor een patiënt worden dus gemeld. Er
wordt bijvoorbeeld voor
patiënten met een lage levensverwachting geen hoge dosis statine
als cholesterolverlager
ter cardiovasculaire preventie meer aanbevolen. Anderzijds
blijkt dat de STOPP/START
criteria slechts voor de helft van de aanbevelingen van
toepassing waren. Er wordt dus beter
niet alleen met de STOPP/START criteria gewerkt. MAI score
alleen (of aangepaste MAI
score) ziet dan weer het aspect onderbehandeling over het hoofd.
Dit bevestigt de stelling
dat medicatiereview zou moeten gebaseerd zijn op een combinatie
van expliciete en
impliciete criteria, waarbij de kennis van de klinisch apotheker
als expert vereist is.
Een moeilijkheid in deze studie betrof de bepaling van de tweede
MAI score. Er
diende voor gezorgd te worden dat verbeteringen in de
farmacotherapie die door de
ziekenhuisarts zelf werden doorgevoerd, niet in rekening werden
gebracht. De MAI score
blijft bijgevolg voor die patiënt hoger, ook al is ze in
werkelijkheid wel afgenomen. Daarnaast
wordt bij de tweede MAI score geen rekening gehouden met
adviezen. Ook medicatie, die in
het ziekenhuis gestart is, wordt niet gescoord, terwijl hiervoor
soms wel aanbevelingen
werden gemaakt naar de huisarts.
Een volgend probleem betrof de acceptatie van de aanbevelingen,
gezien dit niet
steeds exact gekend is. Sommige aanbevelingen “worden nog
bekeken” en soms wil de
huisarts het wel toepassen, maar vreest hij voor de medewerking
van de patiënt. Ook kan de
aanvaarding door ziekenhuisarts of huisarts verschillend zijn
(bijvoorbeeld ziekenhuisarts
aanvaardt niet en huisarts wel of omgekeerd). Om al deze redenen
werd besloten om de
tweede MAI te bepalen los van de acceptatiegraad.
5.4. TEVREDENHEIDSMETING
Het contacteren van de huisarts bleek niet altijd even evident.
Bij negen op tien van
de huisartsen werd er minstens tweemaal gebeld vooraleer de
enquête kon overlopen
worden. Voor enkelen diende zelfs vijfmaal gebeld te worden. Er
zijn heel wat opmerkingen
van de huisartsen genoteerd, zowel positieve als negatieve. De
grote meerderheid van de
huisartsen ervaart de brief als een handig hulpmiddel om een
overzicht te krijgen over de
ontslagmedicatie, gezien dit vaak onduidelijk in de ontslagbrief
vermeld wordt. Verder zijn
de aanbevelingen welkom als extra hulp.
-
38
Daarnaast zijn er enkelen die hun bedenkingen hebben bij deze
review: sommige
aanbevelingen zijn te theoretisch of volgen het formularium van
de huisartsen niet; geen
extra hulp, tijdsverlies en de ontslagbrief is reeds voldoende,
zonder de aanbevelingen.
Er zijn ook opbouwende tips: niet via post maar elektronisch
verzenden, want anders
verlies in de massa; beter in de ontslagbrief zelf
implementeren, tijdrovend voor huisarts om
twee brieven te moeten lezen; enkel voor oudere patiënten;
eventueel telefonisch overleg
met de huisarts vooraleer een aanbeveling door de ziekenhuisarts
wordt aanvaard. Een
andere huisarts stelt voor om enkel aanbevelingen te formuleren
naar de huisarts toe,
aangezien deze de voorgeschiedenis beter kent. Een laatste tip
is het trachten om alle
behandelende artsen, inclusief specialisten, te bereiken
aangezien sommige medicatie niet
veranderd kan worden door de huisarts.
Uit deze opmerkingen blijkt vooral de discussie omtrent wie de
verantwoordelijkheid
kan/mag nemen over wijzigingen in de thuismedicatie. Sommige
huisartsen vinden dit
expliciet hun verantwoordelijkheid en vinden het vervelend dat
wijzigingen zonder hun
goedkeuring werden geïmplementeerd. Aan de andere kant wordt een
internist in het
ziekenhuis geacht om medicatie op punt te stellen voor een
gehospitaliseerde oudere
patiënt met polyfarmacie. Er kan enkel besloten worden dat een
goede en snelle
communicatie van wijzigingen, die gebeurd zijn tijdens opname,
noodzakelijk is.
5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN
In deze studie werd de invloed van medicatie review gemeten met
de MAI score,
hetgeen een intermediair eindpunt is en geen antwoord biedt op
de vraag of
medicatiereview de morbiditeit of mortaliteit beïnvloedt. In een
verdere uitwerking van de
studie kan op zoek gegaan worden naar de invloed van
medicatiereview op klinische harde
eindpunten, zoals heropname in het ziekenhuis, ziektescore,
mortaliteit… en zou ook de
farmaco-economische impact kunnen bepaald worden.
Daarnaast kan in de toekomst ook gepeild worden naar het
klinisch oordeel over de
aanbevelingen. Dit is het geval in een onderzoek naar
medicatie-evaluatie met
aanbevelingen naar de ziekenhuisarts, waarbij de klinische
relevantie van de aanbevelingen
beoordeeld werd (Somers, 2012).
-
39
In het onderzoek is gebleken dat er heel wat discrepanties
optreden omtrent de
thuismedicatie bij opname. Dit is het geval bij 40
geneesmiddelen (6,7%). Een mogelijke
verklaring hiervoor is het ontbreken van een goede overdracht
tussen eerstelijns en
tweedelijns zorg. Het belangrijkste probleem is het niet starten
van geneesmiddelen bij
opname. Mogelijke gevolgen hiervan kunnen zijn: patiënten weten
bij ontslag niet of ze deze
medicatie verder moeten nemen, dubbele therapie, het doorvoeren
van aanpassingen
gebeurt suboptimaal… Een volledig en correct overzicht van de
medicatie is namelijk
onontbeerlijk voor een goede zorg.
Om het hoofd te kunnen bieden aan het ontbreken van een correcte
kennis van de
voorgeschiedenis en thuismedicatie moet gestreefd worden naar
een betere transmurale
zorg. Patiëntengegevens, inclusief voorgeschiedenis en
medicatielijst, zouden bij voorkeur
op een geautomatiseerde wijze doorgegeven worden tussen de
eerste en de twee lijn (en
terug bij ontslag). Een mogelijkheid om de overdracht te
automatiseren is het plaatsen van
de medische gegevens op de elektronische identiteitskaart. De
medicatie anamnese, die in
het UZ Gent gebeurt op spoedopname door de apotheekassistenten,
biedt reeds een
oplossing voor de medicatielijst. Dit gebeurt echter niet 24 uur
op 24 en niet alle artsen
maken gebruik van de elektronische lijst. Uitbreiding van deze
taak en een extra onderricht
in de toekomst zou dit probleem kunnen verhelpen.
In een volgend onderzoek zou ook kunnen getracht worden om de
MAI score te
berekenen van de thuismedicatie, de ziekenhuismedicatie en de
score na aanbevelingen. Zo
kan ook het verschil in MAI, dat reeds door de ziekenhuisarts
zelf aangepast is, berekend
worden. Ook het volledig verschil in MAI score door opname kan
bepaald worden. De daling
in MAI score door aanbevelingen alleen, zowel op thuismedicatie
als op geneesmiddelen die
hier gestart zijn, kan in kaart gebracht worden. Anderzijds zou
volgens bovenstaande
moeilijkheden ook kunnen geopteerd worden voor berekening van de
MAI score in vier
situaties: de ideale situatie, het geval waar de aanbevelingen
goedgekeurd werden door de
ziekenhuisarts, wanneer goedgekeurd door de huisarts en ook nog
eens wanneer er door
beide goedgekeurd werd. Dit lukte in deze studie echter niet
aangezien het toepassen van
de MAI tijdrovend is en er slechts een beperkte studietijd
voorzien was.
-
40
6. CONCLUSIE
Een medicatiereview van de thuismedicatie van gehospitaliseerde
ouderen zorgt voor
een verbetering in gemiddelde MAI score per patiënt en per
geneesmiddel. Bij deze
evaluatie werden 174 aanbevelingen en 39 adviezen geformuleerd
omtrent de
thuismedicatie en gestarte ziekenhuismedicatie ter optimalisatie
van de farmacotherapie.
Oudere pat