-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2009-2010
Toepassing van de MAI-score bij het opsporen van
geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen
Eline LONNEVILLE
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. apr. H. Robays
Commissarissen Prof. dr. W. Lambert
Dr. S. Timmers
-
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef
voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor
persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het
bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het
aanhalen van de resultaten
uit de masterproef.”
25 mei 2010
Promotor Prof. apr. H. Robays
Auteur Eline Lonneville
-
DANKWOORD
Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Ik heb
dan ook heel wat hulp en
steun gekregen van enkele mensen, die ik hiervoor in het
bijzonder wens te danken.
Eerst en vooral dank ik prof. apr. H. Robays, voor de algemene
leiding van mijn
masterproef en de kans die ik gekregen heb dit onderzoek in het
Universitair Ziekenhuis
Gent te mogen uitvoeren.
Daarnaast dank ik apr. A. Somers, die mij uitstekend heeft
begeleid bij het schrijven van
deze masterproef en bij het bepalen van de MAI-scores.
Uiteraard dank ik ook prof. dr. M. Petrovic, voor zijn bijdrage
bij het bepalen van de MAI-
scores.
Tenslotte dank ik mijn ouders, mijn zus, mijn broer en mijn
vrienden voor hun steun bij
het schrijven van deze thesis.
-
INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING
...................................................................................................................................
1
1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
............................................ 1
1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN
.......................... 3
1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
................................................ 4
1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN
......................................................................................
6
1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
.................................... 7
1.5.1. Algemeen
...................................................................................................................
7
1.5.2. De Beers-lijst
..............................................................................................................
7
1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE)
project ............................... 9
1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI)
....................................................... 10
1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
....................................... 12
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ
OUDEREN TE
VERMIJDEN
...................................................................................................................................
12
2.
OBJECTIEVEN............................................................................................................................
14
3. METHODEN
..............................................................................................................................
15
3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE
...................................................................................
15
3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA
.......................................................................................
16
3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE
...................................................................................
16
3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel.
........................................... 17
3.3.2. Laboresultaten
.........................................................................................................
17
3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria
.............................................................
18
3.3.3.1. Indicatie
............................................................................................................
18
3.3.3.2. Contra-indicatie
................................................................................................
19
3.3.3.3. Keuze
................................................................................................................
19
3.3.3.4. Dosis
.................................................................................................................
19
3.3.3.5. Posologie
..........................................................................................................
19
3.3.3.6. Interacties
.........................................................................................................
19
3.3.3.7. Duur
..................................................................................................................
19
3.3.3.8. Bijwerkingen
.....................................................................................................
20
3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt
................................... 20
3.3.4.1. Gegevens van de patiënt
..................................................................................
20
3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt
.................................................. 21
3.4. STATISTISCHE ANALYSE
....................................................................................................
24
-
4. RESULTATEN
............................................................................................................................
27
4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS
...........................................................................................
27
4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN
........................................................... 27
4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt
.......................................................................
27
4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht
........................................ 27
4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd
............................................ 27
4.2.2. Soort geneesmiddelen
.............................................................................................
28
4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht
.......................................... 28
4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd
............................................. 29
4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
..................................................................
30
4.3.1. Score per geneesmiddel
..........................................................................................
30
4.3.2. Score per patiënt
.....................................................................................................
31
4.3.3. Score per criterium
..................................................................................................
32
4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM
............................ 33
4.4.1.
Geslacht....................................................................................................................
33
4.4.2. Leeftijd
.....................................................................................................................
34
4.4.3. Aantal geneesmiddelen
...........................................................................................
35
4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE
.......................................................................
35
4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts
................................ 35
4.5.1.1. Geneesmiddelen
..............................................................................................
35
4.5.1.2. Criteria
..............................................................................................................
36
4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een
geneesmiddelgerelateerde opname ............ 37
5. DISCUSSIE
.................................................................................................................................
39
5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
.......................................... 39
5.2. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE
.......................................................................
40
5.2.1. Verband tussen de MAI-score en een
geneesmiddelgerelateerde opname ......... 40
5.2.2. Inter-rater variabiliteit
............................................................................................
41
5.3. VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE
........................................................................
42
5.4. HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST
................................................ 44
5.5. TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE
............................................. 45
6. CONCLUSIES
.............................................................................................................................
46
7. LITERATUURSLIJST
...................................................................................................................
47
-
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ACOVE Assessing Care Of the Vulnerable Elder
ADE Adverse Drug Event
ADR Adverse Drug Reaction
AF Alkalisch Fosfatase
ALAT Alanine aminotransferase
ASAT Aspartaat aminotransferase
BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DRHA Geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug
Related
Hospital Admission)
EPD Elektronisch Patiënten Dossier
GGT Gamma-GlutamylTransferase
Hb Hemoglobine
HDL High Density Lipoprotein
ICC intraclass correlation coefficient
INR International Normalized Ratio
LDL Low Density Lipoprotein
MAI Medication Appropriateness index
P-marg Kans op matige overeenkomst
P-neg Kans op negatieve overeenkomst
Po Percentage van overeenkomst
P-pos Kans op positieve overeenkomst
T4 Thyroxine
TSH Thyroïd Stimulerend Hormoon
UZG Universitair Ziekenhuis Gent
VKF Voorkamer Fibrillatie
-
1
1. INLEIDING
1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Uit onderzoek is gebleken dat ouderen erg gevoelig zijn voor
geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze zijn dan ook vaak de
oorzaak van een
ziekenhuisopname bij deze leeftijdsgroep. In de literatuur
worden echter verschillende
definities gehanteerd bij het bespreken van
geneesmiddelgerelateerde problemen. Om
misverstanden te voorkomen, is het noodzakelijk bepaalde
begrippen duidelijk te
definiëren (Somers et al., 2007).
Een medicatiefout is een te vermijden gebeurtenis dat niet
correct gebruik van
het geneesmiddel kan veroorzaken en waarbij schade aan de
patiënt kan worden
berokkend (ASHP, 1998; van den Bemt & Egberts, 2002; Somers
et al., 2007).
Medicatiefouten komen voor op verschillende niveaus, zoals bij
het voorschrijven, het
afleveren, het bereiden, het toedienen en het innemen van de
geneesmiddelen (Somers
et al., 2007; van den Bemt et al., 2000).
Bij geneesmiddelgerelateerde problemen wordt een onderscheid
gemaakt tussen
intrinsieke en extrinsieke toxiciteit. Bij intrinsieke
toxiciteit worden de problemen
veroorzaakt door de chemische en farmacologische eigenschappen
van het geneesmiddel
zelf. Bij extrinsieke toxiciteit daarentegen worden de problemen
veroorzaakt door de
handelingen die met het geneesmiddel worden uitgevoerd (van den
Bemt & Egberts,
2002).
Daarnaast is er een verschil tussen de begrippen ‘adverse drug
reaction’ (ADR) en
‘adverse drug event’ (ADE). Een ADR is elk schadelijk,
onopzettelijk en ongewenst effect
van een geneesmiddel dat wordt gebruikt in normale dosis voor de
preventie, diagnose of
behandeling van een bepaalde ziekte. Het komt voor afhankelijk
van de nier- en
leverfunctie van de patiënt, de ernst van de aandoening en bij
alcoholmisbruik.
Therapeutische nalatigheid, geneesmiddelmisbruik en opzettelijke
en accidentele
vergiftiging zijn geen oorzaken van een ADR. Ook wanneer
bijwerkingen worden
veroorzaakt door fouten in geneesmiddeltoediening of door het
innemen van te veel of te
-
2
weinig geneesmiddel, wordt niet gesproken over een ADR (Lazarou
et al., 1998; van den
Bemt et al., 2000).
De ongewenste reacties worden onderverdeeld in verschillende
types. Daarbij zijn
de type A en type B reacties het belangrijkst. Type A reacties
zijn gerelateerd aan de
farmacologische activiteit van het geneesmiddel en zijn
voorspelbaar. Antihypertensiva
kunnen bijvoorbeeld bij sommige patiënten hypotensie
veroorzaken. Type B reacties
kunnen niet voorspeld worden. Het zijn eerder ongewone
bijwerkingen, zoals allergie,
overgevoeligheid, ... Het zijn immunologische en
idiosyncratische reacties (Chan et al.,
2001; Routledge et al., 2004;
http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php).
Een ‘adverse drug event’ (ADE) is breder dan ADR. Hierbij horen
de normale
bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook de ongewenste effecten
die voorkomen
wanneer het geneesmiddel niet correct wordt toegediend (Lazarou
et al., 1998).
Bates en zijn collega’s (1995) voerden onderzoek naar de relatie
tussen
medicatiefouten en geneesmiddelbijwerkingen. Figuur 1.1 is
gebaseerd op hun
bevindingen en stelt de bovenstaande definities schematisch
voor. Doordat er
onduidelijkheid bestaat over de prevalentie van de problemen, is
dit slechts een
illustratie. De omvang van de cirkels stemt dus niet overeen met
de realiteit.
FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN MEDICATIEGERELATEERDE
PROBLEMEN
(Bates et al., 1995; ASHP, 1998)
Medicatiefout ADE
ADR A.
B
.
C
.
D
.
E
http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php
-
3
In Figuur 1.1 stelt A de medicatiefouten voor waarbij geen
schade aan de patiënt
wordt berokkend. Het zijn fouten die kunnen vermeden worden. B
stelt de
medicatiefouten voor waarbij de patiënt schade ondervindt. Deze
fouten kunnen
vermeden worden, omdat ze worden veroorzaakt door vergissingen
in dosis of indicatie.
Bij C horen de schadelijke ongewenste bijwerkingen die voorkomen
bij het gebruik van
geneesmiddelen in een correcte dosis en voor de juiste
indicatie. Deze ongewenste
effecten kunnen vermeden worden omdat ze te voorspellen zijn.
Het zijn type A
bijwerkingen. D stelt de bijwerkingen voor die niet kunnen
voorspeld worden. Daarbij zijn
geen vergissingen gemaakt wat het voorschrijven, bereiden,
afleveren en toedienen van
het geneesmiddel betreft. Deze bijwerkingen kunnen niet vermeden
worden. Het zijn
type B bijwerkingen. Tot slot stelt E de te verwachten
bijwerkingen voor die niet worden
veroorzaakt door medicatiefouten en die niet kunnen vermeden
worden. Het haarverlies
bij een chemotherapie is hier een voorbeeld van (ASHP, 1998;
Bates et al., 1995).
Polyfarmacie is vaak de oorzaak van geneesmiddelgerelateerde
problemen.
Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt meerdere geneesmiddelen
tegelijkertijd inneemt.
Daarnaast kan het ook wijzen op overmatig en onnodig
geneesmiddelengebruik, waarbij
geneesmiddelen worden ingenomen terwijl er geen indicatie voor
terug te vinden is bij de
patiënt (Hajjar et al., 2005).
1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ
OUDEREN
Lazarou et al. (1998) hebben gevonden dat 4.7% van de patiënten
werden
opgenomen in het ziekenhuis doordat ze een ernstig ongewenst
effect doormaakten na
gebruik van een geneesmiddel. Bij 2.1% van de patiënten die
opgenomen zijn in het
ziekenhuis werd een ADR vastgesteld tijdens opname. De algemene
incidentie van
ernstige ADRs bedroeg 6.7%. Daarnaast waren er ook ongewenste
effecten met een
fatale afloop. Zo liep het bij 0.32% van de patiënten met een
ADR fout af. Wanneer ook
rekening gehouden wordt met de minder ernstige bijwerkingen,
zien we dat 15.1% van de
gehospitaliseerde patiënten ofwel zijn opgenomen door een
ongewenst effect ofwel een
ongewenst effect krijgen tijdens hospitalisatie (Lazarou et al.,
1998; Vingerhoets et al.,
2005).
-
4
Uit onderzoek is gebleken dat 76.2% van alle ADR’s type A
reacties zijn en 23.8%
type B reacties. Heel wat ongewenste reacties kunnen dus
vermeden worden (Lazarou et
al., 1998; Vingerhoets et al., 2005).
1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen verschillende oorzaken
hebben. Zo
kan het geneesmiddel zelf verantwoordelijk zijn voor de
ongewenste effecten of worden
de problemen veroorzaakt door vergissingen bij het
voorschrijven, het innemen en het
opvolgen van het geneesmiddel of door een verkeerde dosis
(Gurwitz & Rachon, 2002).
De meest voorkomende medicatiegerelateerde problemen zijn
medicatiefouten,
overdosering, verslaving aan het geneesmiddel, therapieontrouw
en therapeutisch falen
(van den Bemt et al., 2000). Ontwenningsverschijnselen worden
ook als
geneesmiddelgerelateerde problemen gezien die kunnen vermeden
worden (Hanlon et
al, 2000).
Bepaalde geneesmiddelen hebben een hoger risico op
geneesmiddelgerelateerde
problemen, namelijk geneesmiddelen met inwerking op het centraal
zenuwstelsel,
geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, geneesmiddelen met
een nauwe
therapeutisch-toxische index, geneesmiddelen die gemetaboliseerd
worden door
Cytochroom P450, geneesmiddelen met anticholinergische
eigenschappen en
geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken
(Dieleman, 2007;
Somers et al., 2007).
Wanneer een bepaalde diagnose werd gesteld, maar niet wordt
behandeld met
een gepaste farmacotherapie, is er een geneesmiddelgerelateerd
probleem (Jeffery,
1999). Daartegenover worden ook vaak geneesmiddelen ingenomen
terwijl er geen
indicatie voor terug te vinden is bij te patiënt. Deze
geneesmiddelen zijn nutteloos of
hebben geen effect (Hajjar et al., 2005).
Medicatiefouten worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk
voorschrijffouten,
transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten en
toedienfouten (van den Bemt &
Egberts, 2002).
-
5
Om geneesmiddelen correct voor te schrijven is een goede
diagnose, begrijpen
van de pathofysiologie van de aandoening en kennis van de
farmacologie van het
geneesmiddel vereist (Hanlon et al., 1992). Doordat ouderen vaak
meerdere chronische
aandoeningen hebben en meerdere geneesmiddelen op hetzelfde
moment innemen, is
het voorschrijven van geneesmiddelen geen gemakkelijke taak voor
de arts (Schmader et
al., 1994). Fouten hierbij komen dan ook vaak voor en leiden tot
bijwerkingen en
verhoogde morbiditeit (Samsa et al., 1994). De arts kan
verschillende voorschrijffouten
maken. Op het voorschrift ontbreken vaak essentiële
geneesmiddelen, waardoor het
effect van de therapie sterk afneemt. Daarnaast worden soms te
veel geneesmiddelen
voorgeschreven, die weinig tot niet bijdragen tot het
genezingsproces van de patiënt. Er
kunnen ook vergissingen gebeuren bij het kiezen van de dosis en
de posologie van de
geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007; van den Bemt &
Egberts, 2002; Dieleman, 2007).
Therapeutische fouten zoals contra-indicatie, interacties en
foute indicatie komen vaak
voor. Bij de helft van de patiënten met een ADR worden
geneesmiddelen voorgeschreven
die gecontra-indiceerd of overbodig zijn (van den Bemt &
Egberts, 2002; van den Bemt et
al., 2000; Dieleman, 2007). De beslissing om een bepaald
geneesmiddel voor te schrijven
is afhankelijk van de hoeveelheid kennis en informatie waarover
de arts beschikt. De
mening van de arts kan hierbij beïnvloed worden door
verschillende factoren. Enerzijds
tracht de arts rekening te houden met de voorkeur van de
patiënt, waardoor vaak minder
efficiënte geneesmiddelen worden voorgeschreven (Strujt et al.,
2009). Anderzijds schrijft
de arts onterecht geneesmiddelen voor op basis van leeftijd,
geslacht, … Het fenomeen
waarbij geneesmiddelen worden voorgeschreven enkel en alleen
omdat de patiënt oud is,
wordt leeftijdsdiscriminatie genoemd. Tenslotte kunnen
voorschrijffouten ook ontstaan
door slechte communicatie tussen de verschillende artsen die de
patiënt behandelen
(Spinewine et al., 2007).
Overschrijffouten treden op bij het vertalen of overschrijven
van het voorschrift
van de arts. De geneesmiddelen worden dan verkeerd ingegeven in
de
apotheekcomputer (van den Bemt & Egberts, 2002).
Bij afleverfouten ligt de fout bij de apotheker. De
geneesmiddelen werden correct
voorgeschreven door de arts en correct ingegeven in de
apotheekcomputer, maar
-
6
verkeerd verwerkt door de apotheker. Hierbij wordt het
geneesmiddel in een verkeerde
toedieningsvorm of een verkeerde dosis afgeleverd. Er worden ook
vaak fouten gemaakt
bij het bereiden van de geneesmiddelen (van den Bemt &
Egberts, 2002).
Tenslotte gebeuren er fouten bij het toedienen van het
geneesmiddel. Het
geneesmiddel wordt in een verkeerde dosis of op het verkeerde
tijdstip ingenomen.
Sommige patiënten zijn therapieontrouw en nemen hun geneesmiddel
niet in (van den
Bemt & Egberts, 2002). In het ziekenhuis zijn toedienfouten
uiteraard te wijten aan
vergissingen van verpleegkundigen.
1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN
Ouderen zijn erg gevoelig voor geneesmiddelbijwerkingen.
Hiervoor zijn een
aantal factoren verantwoordelijk. Ten eerste is de verandering
in fysiologie bij ouderen
erg belangrijk. De nier- en leverfunctie nemen af en er is een
toename van de vet-
waterratio waardoor het verdelingsvolume kleiner wordt. Naast
deze farmacokinetische
veranderingen, grijpen ook farmacodynamische veranderingen
plaats. Wijzigingen in de
interactie tussen het geneesmiddel en zijn doelwit,
veranderingen in de receptordichtheid
en receptorgevoeligheid en een gewijzigde homeostase zijn daar
voorbeelden van
(Vingerhoets et al., 2005; Dieleman, 2007; Somers et al., 2007).
Deze farmacokinetische
en farmacodynamische veranderingen verlopen niet synchroon bij
ouderen. Ook binnen
eenzelfde individu kan het verouderingsproces verschillen tussen
de verschillende
organen en weefsels (Petrovic & Somers, 2008a). Bepaalde
risicofactoren op een ADR
komen bij ouderen vaker voor. Deze risicofactoren omvatten een
laag lichaamsgewicht,
ouder dan 85 jaar, meer dan 6 chronische aandoeningen, een
renale klaring van minder
dan 50 ml/min en een ADR in de voorgeschiedenis (Hanlon et al.,
2000). Daarnaast
gebruiken ouderen vaak meerdere geneesmiddelen op hetzelfde
moment
(=polyfarmacie), waardoor niet alleen interacties tussen
geneesmiddelen of met bepaalde
aandoeningen kunnen optreden, maar ook de therapietrouw afneemt
(Vingerhoets et al.,
2005; Petrovic et al., 2008b). Daarbij kan het sociale aspect
een grote rol spelen. Het is
immers bewezen dat alleenwonende ouderen een grotere kans op
therapieontrouw
hebben (Petrovic & Somers, 2008a). Ouderen kunnen problemen
ondervinden bij het
correct uitvoeren van de therapie. Ze slagen er vaak niet in om
het voorschrift of de
-
7
blijsluiter te lezen door het te kleine lettertype. Daarnaast
kunnen ze door
geheugenstoornissen of verminderde cognitieve capaciteiten het
voorschrift niet
onthouden. Het is voor hen ook moeilijk om bepaalde verpakkingen
te openen. Tenslotte
zijn ouderen niet altijd in staat hun geneesmiddelen op een
correcte manier in te nemen.
Daarbij ondervinden ze onder andere problemen bij het halveren
van tabletten en het
hanteren van de inhalatietechniek (Spinewine et al., 2007;
Dieleman, 2007).
1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
1.5.1. Algemeen
Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen op verschillende
manieren worden
opgespoord. Enerzijds is er de expliciete methode, waarbij
eventuele problemen aan de
hand van lijsten worden teruggevonden. Een dergelijke lijst werd
onder meer opgesteld
door Beers en zijn medewerkers (1991) en omvat geneesmiddelen
die best worden
vermeden bij ouderen. Voor het hanteren van deze lijst is geen
klinische kennis vereist.
Via het ACOVE-project (Assessing Care Of the Vulnerable Elder)
werden verschillende
criteria voor goed geneesmiddelengebruik verder uitgewerkt voor
oudere, ambulante
patiënten. Hierbij werden allerlei indicaties beschreven met hun
farmacologische
behandeling, dosis, therapieduur, interacties, ... Anderzijds is
er de impliciete methode,
waarbij het geneesmiddelgebruik beoordeeld wordt door een arts
of een apotheker. Deze
methode is niet reproduceerbaar omdat de uitkomst afhankelijk is
van de medische
kennis waarover de arts of apotheker beschikt. Door
gedetailleerd te beschrijven hoe de
verschillende criteria moeten geïnterpreteerd worden, zoals bij
de ‘Medication
Appropriateness Index’ (MAI) het geval is, kan de
betrouwbaarheid van deze methode
stijgen (Samsa et al., 1994; Spinewine et al., 2007; Kassam et
al., 2003; Fitzgerald et al.,
1997). Bij de impliciete methode wordt het volledig
medicatieprofiel van de patiënt
gecontroleerd, terwijl bij de expliciete methode eerder de
geneesmiddelen afzonderlijk
worden bestudeerd (Fitzgerald et al., 1997).
1.5.2. De Beers-lijst
De Beers-lijst werd opgesteld in 1991 en aangepast in 1997 en
2003.
Geneesmiddelen die een groter risico inhouden dan dat ze
voordelig zijn voor de patiënt,
werden op de lijst geplaatst. Vermijden van deze middelen kan
het aantal
-
8
geneesmiddelgerelateerde problemen terugdringen (Beers et al.,
1991; Vingerhoets et al.,
2005; Spinewine et al., 2007). Hierdoor zal slechts een klein
deel van de problemen
worden opgelost, aangezien de meeste problemen te wijten zijn
aan interacties, slechte
monitoring of ontbrekende geneesmiddelen (Spinewine et al.,
2007).
De lijst is opgebouwd uit 2 tabellen, namelijk een tabel met
geneesmiddelen die
altijd moeten vermeden worden of waarvan de dosis niet mag
overschreden worden en
een tabel met geneesmiddelen die bij een bepaalde aandoening
moeten vermeden
worden. Een voorbeeld van de Beers-lijst wordt weergegeven in
Tabel 1.1 (Beers et al,
1991; Vingerhoets et al., 2005).
TABEL 1.1: VOORBEELD VAN DE BEERS-LIJST (Beers et al., 1991;
Vingerhoets et al., 2005)
Geneesmiddelen die vermeden moeten worden onafhankelijk van
aandoening of conditie
Te vermijden medicatie Reden
Hartmiddelen
Disopyramide
Methyldopa
Analgetica
NSAIDs
Psychofarmaca
Barbituraten
Langwerkende benzodiazepines
Amfetamine
Het meest negatief inotroop en sterk anticholinerg
Bradycardie
Risico op maag- en darmbloedingen, nierfalen, hypertensie,
hartfalen
Ernstig verslavend en veel bijwerkingen
Verlengde sedatie en verhoogd risico op val- en heupbreuken.
Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en
myocardinfarct
Geneesmiddelen die vermeden moeten worden afhankelijk van
aandoening of conditie
Aandoening Te vermijden medicatie Reden
Hartfalen
Ulcus van maag of duodenum
Aritmieën
Depressie
Obesitas
Medicatie met hoge
natriumconcentratie
NSAIDs, acetylsalicylzuur
Tricyclische antidepressiva
Methyldopa
Olanzapine
Negatief inotroop effect
Ontstaan of verergeren van ulcus
Verergeren van ritmestoornissen en
verlengen QT-tijd
Verergeren depressie
Toename eetlust en gewicht
Bij het toepassen van de lijst, moeten we er ons bewust van zijn
dat niet alle
schadelijke middelen op de lijst worden weergegeven. Daarnaast
is het soms noodzakelijk
toch geneesmiddelen voor te schrijven die op de lijst aanwezig
zijn. De lijst kan dus niet
strikt gehanteerd worden. Het is wel bruikbaar als hulpmiddel om
kritisch de medicatie
van oudere patiënten te beoordelen (Vingerhoets et al.,
2005).
-
9
Er bestaat discussie over het gebruik van de Beers-lijst. Daar
zijn verschillende
redenen voor. Ten eerste is het niet altijd even duidelijk welke
geneesmiddelen op de lijst
moeten staan en welke niet. Daarnaast verdwijnen heel wat
geneesmiddelen van de
markt en worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Hierdoor moet
de Beers-lijst vaak
aangepast worden. De recentste aanpassing dateert uit 2003. Een
ander probleem is dat
de Beers-lijst opgesteld is in Amerika. Er staan dan ook heel
wat geneesmiddelen op de
lijst die niet op de markt zijn in België. Sommige middelen
worden bij ons ook veel minder
gebruikt. De lijst kan dus slechts voor een kleine groep
geneesmiddelen in België worden
gehanteerd (Gurwitz &Rachon, 2002; Vingerhoets et al.,
2005).
1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE)
project
Bij ouderen is het doel van gezondheidszorg anders dan bij
jongeren. Zo wordt de
kwaliteit van het leven steeds belangrijker dan de levensduur
naarmate mensen ouder
worden. In het ACOVE-project werd dan ook geprobeerd de
levenskwaliteit te bepalen bij
oudere patiënten en kwetsbare ouderen te identificeren. Dit zijn
patiënten ouder dan
65jaar met een lage levensverwachting of functionele
achteruitgang (Wenger & Shekelle,
2001).
Er werden criteria uitgewerkt voor goed geneesmiddelengebruik
bij oudere,
ambulante patiënten. Deze criteria omvatten 22 pathologieën,
syndromen of klinische
situaties met in totaal 236 indicatoren wat behandeling,
monitoring en preventie van
ongewenste geneesmiddeleneffecten betreft (Wenger &
Shekelle, 2001; Somers et al.,
2007). Tabel 1.2 geeft enkele voorbeelden uit het ACOVE-project
weer (Petrovic &
Somers, 2008a).
Het ACOVE-project biedt verschillende voordelen ten opzichte van
de Beers-lijst.
Er wordt rekening gehouden met geriatrische aandoeningen zoals
dementie, depressie en
functionele achteruitgang. Daarnaast maakt behandeling,
preventie, monitoring en
documentatie deel uit van het project. Bovendien wordt het
verkeerd voorschrijven van
geneesmiddelen aangepakt (Spinewine et al., 2007).
-
10
TABEL 1.2: VOORBEELDEN VAN START, MONITORING EN HEROVERWEGING
VAN HET
GEBRUIK VAN EEN GENEESMIDDEL VOLGENS ACOVE-INDICATOREN
Indicatie Behandeling
Kwaliteitsindicatoren voor start van een geneesmiddel
Diabetes
Diabetes met proteïnurie
Hartfalen met linkerventrikelejectiefractie < 40%
Laaggedoseerd aspirine
ACE-remmer
ACE-remmer
Kwaliteitsindicatoren voor monitoring van een geneesmiddel
Geneesmiddel
Digoxine
Anticoagulans
Anticoagulans
Monitoring
Plasmaspiegelbepaling binnen een week
Bepaling stollingsstatus (INR) 4 dagen na start
Bepaling stollingsstatus (INR) minstens om de 6 weken
Kwaliteitsindicatoren voor heroverweging van het gebruik van een
geneesmiddel
Meer dan 2 keer gevallen in het laatste jaar
Cognitieve stoornissen
ondervoeding
Benzodiazepinen
Anticholinergica
Cholinesteraseremmers
1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI)
De MAI-score werd ontwikkeld in 1992 en heeft als doel
geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen bij geriatrische
patiënten.
Geneesmiddelen worden beoordeeld op vlak van effectiviteit en
veiligheid, waardoor de
geschiktheid van geneesmiddelen kan bepaald worden (Hanlon et
al., 1992; Hanlon et al.,
2004).
Per geneesmiddel worden 10 criteria beoordeeld. Deze criteria
werden
gedefinieerd en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden zodat
ze op de juiste manier
worden geïnterpreteerd. Het geneesmiddel kan per criterium
geschikt, matig geschikt of
ongeschikt zijn (Hanlon et al., 1992; Schmader et al., 1994;
Hanlon et al., 2004; Spinewine
et al., 2006; Spinewine et al., 2007). Daarnaast werd aan elk
criterium een gewicht
toegekend. Deze kan de waarden 1, 2 of 3 aannemen, waarbij de
waarde 3 een hoger
belang van het criterium weergeeft. Tabel 1.3 geeft alle
criteria weer met hun
respectievelijk gewicht. Wanneer het geneesmiddel een geschikte
keuze is voor het
criterium, krijgt het een score van 0 punten. Bij een matig
geschikt geneesmiddel, wordt
het gewicht vermenigvuldigd met 0.5 om de score te bepalen. Als
het geneesmiddel
ongeschikt is voor het criterium, is de score gelijk aan de
ponderatie. Vervolgens worden
-
11
alle scores opgeteld per geneesmiddel en per criterium. Per
geneesmiddel kan een
maximale score van 18 punten behaald worden. Er wordt ook een
totale score gemaakt.
Een hoge totale MAI-score wijst op een minder geschikte
combinatie aan geneesmiddelen
(Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004; Stuijt et al., 2009).
Om de MAI-score gemakkelijk
te kunnen beoordelen, kan de totale score worden onderverdeeld
in 5 groepen, namelijk
0, 1-5, 6-10, 11-20 en meer dan 20 (Hanlon et al., 2004).
TABEL 1.3: CRITERIA VAN DE MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX
(Hanlon et al., 1992;
Hanlon et al., 2004)
Criterium Ponderatie
1. Indicatie 2. Effectiviteit 3. Dosering 4. Correcte toediening
5. Interacties 6. Contra-indicatie 7. Praktische toediening 8.
Dubbele therapie 9. Therapieduur 10. Goedkoper alternatief
3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
Uit onderzoek is gebleken dat de criteria dosering, praktische
toediening en
kostprijs de hoogste totale score behalen (Hanlon et al., 2004).
Onnodige polyfarmacie
kan opgespoord worden door de criteria indicatie, effectiviteit
en dubbele therapie
(Spinewine et al., 2007). Volgens Schmader en zijn collega’s
(1994) wordt een hogere
score verwacht bij inname van cardiovasculaire en respiratoire
geneesmiddelen en
geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel.
Via de MAI score krijgen we een goed inzicht in de geschiktheid
van
geneesmiddelen, maar deze methode heeft ook zijn beperkingen. Zo
worden bepaalde
geneesmiddelgerelateerde problemen zoals ongewenste effecten,
therapieontrouw en
ondergebruik, niet opgespoord (Spinewine et al., 2006;
Fitzgerald et al., 1997). Daarnaast
is nauwkeurige informatie over de medische voorgeschiedenis van
de patiënt en zijn
medicatiegebruik vereist om een MAI-score te kunnen berekenen.
Vaak is deze
informatie echter onvolledig waardoor een foute MAI-score wordt
bekomen. Tenslotte
-
12
werd de MAI-score in vorige studies slechts bij een beperkte
groep patiënten bepaald,
waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn (Hanlon et
al., 2004).
1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Hanlon et al. (2000) hebben gevonden dat
geneesmiddelgerelateerde problemen
kunnen resulteren in een extra behoefte aan gezondheidszorg, een
extra geneesmiddel,
een spoed- of ziekenhuisopname of een bijkomend labonderzoek.
Ongewenste
geneesmiddeleffecten leiden met andere woorden tot een verhoogde
morbiditeit en
mortaliteit. De kosten voor gezondheidszorg kunnen door
geneesmiddelgerelateerde
problemen dan ook hoog oplopen (Hanlon et al., 2000; Routledge
et al., 2004).
Na hartziekten, kanker, hartaanval, pulmonaire ziekte en
ongelukken zijn
ongewenste geneesmiddeleffecten de zesde meest voorkomende
doodsoorzaak (Lazarou
et al., 1998; Routledge et al., 2004).
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ
OUDEREN TE
VERMIJDEN
De arts kan bij het voorschrijven beroep doen op bepaalde
computersystemen
(Computerised physician order entry system). Deze begeleiden de
arts via
standaardvoorschriften met correcte dosissen en posologie bij
het kiezen van een
geschikte farmacotherapie (Gurwitz & Rachon, 2002). Bij
nierinsufficiëntie zal de arts
rekening moeten houden met dosisaanpassingen. Ook geneesmiddelen
met een nauwe
toxisch-therapeutische marge dienen met de nodige
voorzichtigheid te worden
voorgeschreven (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b).
Het medisch dossier van de
patiënt kan elektronisch bijgehouden worden. Wanneer ongewenste
effecten,
geneesmiddelinteracties, contra-indicaties en allergische
reacties op geneesmiddelen
mogelijk zijn, kan de arts hiervoor gewaarschuwd worden via deze
computersystemen
(van den Bemt et al., 2000).
De communicatie tussen artsen en apothekers wordt verbeterd door
het gebruik
van gedrukte voorschriften, omdat de apotheker het vaak
onleesbare handschrift van de
arts niet meer hoeft te ontcijferen. In het ziekenhuis kan het
elektronisch voorschrift
-
13
gekoppeld worden met het logistiek management, zodat geen apart
voorschrift naar de
apotheek dient gestuurd te worden. Het systeem wordt echter in
weinig ziekenhuizen
gebruikt (Gurwitz & Rochon, 2002). Voorschrijffouten in het
ziekenhuis kunnen worden
tegengegaan door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker op
elke afdeling.
Patiënten krijgen immers een betere zorg wanneer arts en
apotheker overleggen en
samenwerken (van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007).
Daarnaast kunnen apothekers
tal van geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen door na te
gaan of er risicovolle
geneesmiddelen op het voorschrift van de patiënt staan,
informatie te geven over
alternatieve behandelingsvormen en geneesmiddelgerelateerde
problemen te melden
aan de huisarts. Bij patiënten die meer dan 5 geneesmiddelen
moeten innemen, is het
voor de apotheker echter niet altijd even gemakkelijk om de kans
op een ADR in te
schatten. In dat geval is het zelfs vaak zo dat het geneesmiddel
dat het meest wordt
voorgeschreven aan ouderen de boosdoener is (Hanlon et al.,
2000).
In de transmurale zorg is de overdracht van de thuismedicatie en
de
ontslagmedicatie erg belangrijk. Via de ontslagbrief kunnen de
doorgevoerde wijzigingen
in de farmacotherapie en aandachtspunten voor de opvolging van
de patiënt meegedeeld
worden aan de huisarts (Somers et al., 2007; Petrovic et al.,
2008b).
Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk de patiënt
te betrekken in de
therapiekeuze en voldoende in te lichten over de behandeling.
Daarbij kan geschreven
materiaal, zoals folders en patiëntenbrieven, een ondersteunende
rol spelen. Een patiënt
onthoudt immers slechts 20% van de mondelinge informatie.
Wanneer er ook
beeldmateriaal aan te pas komt, stijgt dit percentage tot 80%
(Petrovic et al., 2008b).
-
14
2. OBJECTIEVEN
Geneesmiddelgerelateerde problemen komen vaak voor bij ouderen
en doen de
behoefte aan gezondheidszorg stijgen. Het is dan ook van belang
deze problemen tijdig
op te sporen om ze te kunnen voorkomen. Daarbij is de MAI-score
een handig
hulpmiddel. In deze studie gaan we de bruikbaarheid en de
betrouwbaarheid van de MAI-
score na. Van 50 patiënten verzamelen we de reden van opname, de
medische
problemen en het medicatieprofiel bij opname. Vervolgens wordt
de MAI-score van deze
patiënten bepaald door 2 personen. De overeenkomst tussen beide
scores wordt via de
kappastatistiek nagegaan. Daarbij zal ook het percentage van
overeenkomst en de
positieve, matige en negatieve overeenkomst worden berekend.
Vervolgens controleren
we bij welke geneesmiddelklasse de meeste problemen voorkomen.
Verschillende
factoren kunnen een risico vormen op een geneesmiddelgerelateerd
probleem, namelijk
leeftijd, aantal geneesmiddelen en geslacht. We gaan dan ook na
of er een verband is
tussen deze factoren en een hoge MAI-score. Tenslotte wordt de
relatie tussen een
geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score
gecontroleerd.
-
15
3. METHODEN
3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE
In 2008 werden 100 patiënten gevraagd deel te nemen aan een
onderzoek waarbij
geprobeerd werd een praktische en eenvoudige methode te
ontwikkelen voor detectie
van patiënten met een verhoogd risico op een ADR. Daarnaast werd
nagegaan of bij deze
patiënten een geneesmiddelgerelateerd probleem de oorzaak was
van de
ziekenhuisopname (Drug Related Hospital Admission of DRHA). Om
deze studie uit te
mogen voeren, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch comité
van het universitair
ziekenhuis Gent (UZG). Vervolgens werd het onderzoek zowel
mondeling als schriftelijk
toegelicht aan de patiënt, waarna deze een toestemmingsformulier
ondertekende. Indien
de patiënt wilsonbekwaam was, werd toestemming gevraagd aan de
wettelijke
vertegenwoordiger van de patiënt. Binnen 48u na opname werden
enkele vragen aan de
patiënt gesteld die peilen naar de algemene toestand waarin de
patiënt zich bevond en
het geneesmiddelengebruik van de patiënt voor opname. Daarnaast
kon het medisch
dossier via elektronisch patiënten dossier (EPD) worden
ingekeken. De resultaten van dit
onderzoek werden nog niet gepubliceerd.
In ons retrospectief onderzoek trachten we aan de hand van de
gegevens die
verzameld werden in 2008 de betrouwbaarheid van een aangepaste
MAI-score te
bepalen. Deze aangepaste versie van de MAI-score wordt verder in
deze masterproef
uitvoerig besproken. Er worden 50 patiënten geselecteerd waarvan
de MAI-score zal
berekend worden door 2 personen, namelijk een
ziekenhuisapotheker (bijgestaan door
een studente farmaceutische wetenschappen) en een artsgeriater.
Na het bepalen van de
score bij 15 patiënten wordt de interpretatie van de
verschillende criteria vergeleken. De
manier waarop de criteria worden beoordeeld, wordt voor beide
personen gelijkgesteld.
Wanneer informatie ontbreekt om de criteria op een correcte
manier te kunnen
beoordelen, wordt het geneesmiddel als geschikt beschouwd voor
het criterium.
Vervolgens wordt de MAI-score van de overige 35 patiënten door
beide personen
afzonderlijk bepaald. De grote verschillen tussen de score van
de arts en die van de
apotheker worden opgespoord bij alle 50 patiënten en besproken.
Hierna wordt de score
aangepast indien het standpunt van de arts of apotheker was
gewijzigd. Vervolgens
worden de MAI-scores van beide personen vergeleken en de
overeenkomst wordt
-
16
statistisch berekend via de kappastatistiek. Om inzicht te
krijgen in de totale MAI-scores
van de patiënten, werden deze in 6 groepen ingedeeld volgens de
classificatie van Hanlon
et al. (2004), namelijk 0-0.5, 1-5, 5.5-10, 10.5-15, 15.5-20 en
>20. We bepalen het
verband tussen de MAI-score en verschillende factoren, namelijk
aantal en type
geneesmiddelen, leeftijd en geslacht. Daarnaast gaan we ook na
bij welke
geneesmiddelklasse en bij welk criterium de hoogste MAI-score
wordt verkregen.
Tenslotte kijken we of er een verband bestaat tussen een
geneesmiddelgerelateerde
opname en de MAI-score van de patiënt.
3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA
Alle patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie van
het UZG en 65
jaar zijn of ouder werden gevraagd deel te nemen aan het
onderzoek. Daarbij was
schriftelijke toestemming van de patiënt of van zijn wettelijke
vertegenwoordiger vereist.
Oncologische patiënten met een chemotherapie werden geweigerd.
Daarnaast werden
ook patiënten die overgebracht werden uit intensieve zorgen niet
in het onderzoek
opgenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten.
3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE
De MAI-methode werd reeds uitvoerig besproken in de inleiding
van deze
masterproef. Om de MAI-score te bepalen, hebben wij de originele
methode echter wat
aangepast. Daarbij werden 5 criteria behouden, namelijk
indicatie, interacties, contra-
indicatie, therapieduur en dosis. Het criterium goedkoper
alternatief werd geschrapt
omdat het als minder belangrijk werd beschouwd. Ook het
criterium dubbele therapie
werd niet opgenomen in de aangepaste MAI-score. Dit criterium
werd immers als
onderdeel van het criterium interacties gezien. Daarnaast werden
de criteria effectiviteit,
correcte toediening en praktische toediening vervangen door de
criteria juiste keuze en
posologie. Tenslotte werd een nieuw criterium gecreëerd,
namelijk bijwerkingen. Uit
voorgaande studies is immers gebleken dat de problemen
veroorzaakt door ongewenste
geneesmiddeleffecten te weinig worden benadrukt in de originele
MAI-score (Hanlon et
al., 1992; Kassam et al., 2003). Na het doorvoeren van deze
aanpassingen ligt de totale
MAI-score per geneesmiddel tussen 0 en 15. De ponderatie per
criterium is weergegeven
in Tabel 3.1.
-
17
TABEL 3.1: PONDERATIE VAN DE CRITERIA BIJ DE AANGEPASTE
MAI-SCORE
Criterium Ponderatie
1. Indicatie 2. Juiste keuze 3. Contra-indicatie 4. Dosis 5.
Bijwerkingen 6. Juiste Posologie 7. Interacties 8. Duurtijd
3 3 2 2 2 1 1 1
Bij het toepassen van de MAI-score is het van belang de
volledige medische
voorgeschiedenis van de patiënt te kennen. Daarnaast kunnen we
relevante informatie
uit de laboresultaten halen. Uiteraard moeten we ook het
medicatieprofiel van de patiënt
bij opname opvragen om daarvan de MAI-score te berekenen. Indien
gegevens ontbreken
om een geneesmiddel bij een bepaald criterium te beoordelen,
nemen we aan dat het
geneesmiddel geschikt is voor dat criterium.
3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel.
De medische voorgeschiedenis kunnen we terugvinden in het EPD
(medisch
dossier en ontslagbrief). Daarnaast vinden we ook informatie
over het
geneesmiddelengebruik van de patiënt terug. We noteren de
geneesmiddelen die de
patiënt nam voor opname in het ziekenhuis.
3.3.2. Laboresultaten
Het is van belang de laboresultaten in te kijken bij het
beoordelen van de
geneesmiddelen. Vaak is het immers zo dat geneesmiddelen
ongewenste effecten
veroorzaken die terug te vinden zijn in de laboresultaten.
Daarnaast kunnen bepaalde
aandoeningen opgemerkt worden die niet in de medische
voorgeschiedenis werden
vermeld. In Tabel 3.2 worden de labowaarden weergegeven
(inclusief de gebruikte
referentiewaarden) die het meeste werden toegepast in deze
studie.
-
18
TABEL 3.2: REFERENTIEWAARDEN BIJ HET BEOORDELEN VAN DE
LABORESULTATEN
Parameter Referentiewaarde
Nierfunctie
Creatinineklaring
50 – 90 ml/min (bij ouderen)
Leverfunctie
Gamma-glutamyltransferase (GGT)
Alkalische fosfatase (AF)
Alanine Aminotransferase (ALAT)
Aspartaat Aminotransferase (ASAT)
Bloedstollingstijd
INR (International Normalized Ratio)
9 – 36 U/L
30 – 120 U/L
7 – 31 U/L
0 – 31 U/L
0.9 – 1.1 2.0 – 3.0 2.5 – 3.5
normaal coumarinetherapie: profylaxe en behandeling van veneuze
trombose, van longembool, preventie van systhemische embolen,
voorkamerfibrillatie (VKF), veneus tromboëmbolisme en arteriële
trombose bij antifosfolipidesyndroom coumarinetherapie:
postmyocardinfarct, mechanische hartkleppen
Schildklierfunctie
TSH (Thyroïd stimulerend hormoon)
T4 (Thyroxine)
0.27 – 4.2 µU/mL
0.90 – 1.70 ng/dL
Ionen
Natrium
Kalium
Calcium
Cholesterolwaarden
HDL (High Density Lipoprotein)
LDL (Low Density Lipoprotein)
Andere
Urinezuur
Glucose
Hemoglobine (Hb)
135 – 144 mmol/L
3.6 – 4.8 mmol/L
8.5 – 10.5 mg/dL
32 – 72 mg/dL
65 – 190 mg/dL
2.4 – 5.7 mg/dL
0.82 – 1.15 g/L
11.7 – 15.7 g/dL
3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria
3.3.3.1. Indicatie
We gaan na of er een diagnose werd gesteld waarvoor de patiënt
het
geneesmiddel neemt. Er moet een symptoom, een ziekte, een teken
of een aandoening
aanwezig zijn bij de patiënt waarvoor het geneesmiddel wordt
voorgeschreven (Hanlon et
al., 1992).
-
19
3.3.3.2. Contra-indicatie
Ouderen lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Daardoor worden
bepaalde
geneesmiddelen beter vermeden. Nier- en leverinsufficiëntie,
maag- en
darmaandoeningen en cardiovasculaire ziekten zijn vaak
voorkomende contra-indicaties.
Inname van het geneesmiddel kan deze aandoeningen
verergeren.
3.3.3.3. Keuze
Er kan een indicatie zijn voor behandeling met een geneesmiddel,
maar de vraag
stelt zich of het gekozen geneesmiddel wel de juiste keuze is.
Er wordt bij dit criterium
telkens nagedacht of er een beter alternatief bestaat binnen
dezelfde of een andere
farmacologische klasse.
3.3.3.4. Dosis
De dosis is erg belangrijk bij het hanteren van een therapie.
De
geneesmiddelconcentratie ter hoogte van de biofase moet immers
hoog genoeg zijn om
effectief te zijn, maar mag de maximaal veilige concentratie
niet overschrijden.
3.3.3.5. Posologie
Naast de dosis is ook de posologie van belang om de
plasmaconcentratie binnen
het farmacotherapeutisch raam te houden. Daarbij wordt rekening
gehouden met het
doseringsschema (aantal toedieningen per dag).
3.3.3.6. Interacties
Er kunnen vaak interacties tussen geneesmiddelen optreden.
Daarbij zullen de
geneesmiddelen elkaars effect zowel farmacokinetisch als
farmacodynamisch versterken
of afzwakken. Bij dit criterium probeerden we te zoeken naar
klinisch relevante
geneesmiddelinteracties.
3.3.3.7. Duur
Bepaalde geneesmiddelen, zoals de hypnotica, sedativa en
anxiolytica, worden
beter niet chronisch ingenomen, omdat ze dan tolerantie en
afhankelijkheid kunnen
-
20
opwekken. Daarnaast worden geneesmiddelen vaak te lang
ingenomen, zelfs als er geen
indicatie meer voor is (overbodige therapie).
3.3.3.8. Bijwerkingen
Wanneer we de bijsluiters raadplegen van geneesmiddelen, merken
we op dat
deze heel wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. Dit is dan ook
een belangrijk aspect
wanneer we geneesmiddelgerelateerde problemen opsporen. Bij dit
criterium
hanteerden we niet het mogelijke bijwerkingsprofiel, maar gingen
we na of een
ongewenst effect wel degelijk aanwezig was bij de patiënt.
3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één
patiënt
3.3.4.1. Gegevens van de patiënt
De patiënt werd doorgestuurd door de huisarts naar het
ziekenhuis wegens een
vermoeden van hartdecompensatie. De patiënt was een aantal weken
geleden gevallen
waardoor hij erg veel pijn had. Daarnaast had de patiënt
osteoporose en COPD (=Chronic
obstructive pulmonary disease). Er waren ook klachten van
obstructieve mictie en
melena. Omwille van pijnklachten nam de patiënt een viertal
weken voor opname
naproxen. Vlak na opname werd een endoscopie uitgevoerd waarbij
refluxoesofagitis
graad A werd ontdekt. Tenslotte waren bij deze patiënt ook
leverproblemen bekend.
Belangrijke laboresultaten worden samengevat in Tabel 3.3.
TABEL 3.3: BELANGRIJKE LABORESULTATEN BIJ DEZE PATIËNT
Parameter Waarde Betekenis
GGT AF Creatinineklaring Klaring (50kg) Hemoglobine (Hb)
295 U/L 435 U/L 36 ml/min 36 ml/min 10.8 g/dl
Verhoogd Verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd
Bij opname werd gepeild naar het geneesmiddelgebruik van de
patiënt. We
merken daarbij op dat het gebruik van naproxen reeds gestopt
was. Tabel 3.4 geeft een
overzicht van de ingenomen geneesmiddelen voor opname en hun
respectievelijke dosis,
farmaceutische vorm en posologie.
-
21
TABEL 3.4: GENEESMIDDELGEBRUIK BIJ OPNAME
Geneesmiddel Dosis Farmaceutische vorm Posologie
1. Paracetamol 2. Alendronaat 3. Calcium 4. Fenoterol 5.
Ipratropium 6. Fluticason 7. Zolpidem
1 g 10 mg 1 g 50 µg 20 µg 250 µg 10 mg
Bruistablet Tablet Bruistablet puffer puffer puffer tablet
Indien nodig 1 tablet per dag 1 bruistablet per dag Indien nodig
Indien nodig 2 puffs per dag 1 tablet per dag
3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt
We gaan eerst na of er bij ieder geneesmiddel een indicatie
terug te vinden is bij
de patiënt. Paracetamol wordt gebruikt om de pijn te bestrijden
bij osteoporose en
willicht ook naar aanleiding van de pijn na het vallen vier
weken geleden. Voor het
behandelen van de osteoporose wordt alendronaat en calcium
toegediend. De patiënt
lijdt ook aan COPD, waarvoor fenoterol, ipratropium en
fluticason wordt voorgeschreven.
Als laatste wordt zolpidem ingenomen bij slaapproblemen. Deze
aandoening is echter
niet terug te vinden in de medische voorgeschiedenis van de
patiënt. Er bestaat dus
twijfel over de reden tot inname van zolpidem, waardoor we het
geneesmiddel matig
geschikt beschouwen voor dit criterium. Elk geneesmiddel krijgt
een score van 0 punten
voor indicatie, behalve zolpidem. Deze krijgt 1.5 punten voor
dit criterium.
Bij het 2e criterium controleren we of de patiënt
contra-indicaties heeft waardoor
bepaalde geneesmiddelen beter worden vermeden. Bij de patiënt
zijn leverproblemen
gekend, waardoor gebruik van paracetamol tegenaangewezen is. Dit
geneesmiddel is
matig geschikt voor contra-indicatie en krijgt de score van 1
punt. Ook zolpidem is
gecontra-indiceerd bij leverfalen, waardoor het dezelfde score
krijgt als paracetamol bij
dit criterium. Alendronaat is ongeschikt bij gastro-intestinale
aandoeningen, zoals
refluxoesofagitis. Het geneesmiddel krijgt dan ook een score van
2 punten bij dit
criterium.
Vervolgens kijken we of het geneesmiddel een goede keuze is bij
de behandeling
van de aandoening. Alle geneesmiddelen zijn een goede eerste
keuze, behalve zolpidem.
Bij intern vastgelegde richtlijnen is gesteld dat bij
slaapproblemen de voorkeur nog steeds
-
22
uitgaat naar de halflangwerkende benzodiazepines. Zolpidem is
hierdoor matig geschikt
als goede keuze en krijgt dan ook 1.5 punten als score.
Bij het volgend criterium gaan we na of de juiste dosis werd
voorgeschreven. Bij
zolpidem is dit niet het geval. Bij verminderde leverfunctie en
bij ouderen moet de dosis
van dit geneesmiddel gehalveerd worden tot 5 mg per dag. De
dosis ligt bij deze patiënt
te hoog, waardoor het geneesmiddel bij dit criterium matig
geschikt is en dus 1 punt
toegewezen krijgt.
Daarna controleren we de posologie bij ieder geneesmiddel. Bij
deze patiënt
wordt elke dag 10 mg alendronaat voorgeschreven. Het is echter
beter 1 keer per week
70 mg alendronaat in te nemen. Daardoor krijgt dit geneesmiddel
bij posologie de score
van 0.5 punten.
Wat betreft interacties hebben we gevonden dat bij gelijktijdige
inname van
calcium en alendronaat de resorptie van deze laatste daalt.
Hierdoor zijn beide
geneesmiddelen matig geschikt bij dit criterium en krijgen ze
allebei een half punt bij dit
criterium.
Bij het voorlaatste criterium gaan we na of de behandelingsduur
correct is.
Slaapmiddelen worden beter niet chronisch ingenomen, omdat zij
tolerantie en
afhankelijkheid kunnen opwekken. Zolpidem is voor dit criterium
ongeschikt en krijgt de
score van 1 punt.
Als laatste controleren we of deze patiënt last heeft van
bijwerkingen van de
geneesmiddelen. De verlaagde waarde voor hemoglobine wijst op
anemie dat kan
veroorzaakt worden door paracetamol. Daarnaast kan dit
geneesmiddel ook
verantwoordelijk zijn voor de gedaalde leverfunctie. Gezien het
hoge natriumgehalte in
bruistabletten worden deze beter vermeden bij hart- en
vaatziekten. Natrium kan deze
aandoeningen namelijk verergeren. Door de vele bijwerkingen die
de paracetamol
bruistablet bij deze patiënt veroorzaakt, is dit geneesmiddel
volledig ongeschikt bij dit
criterium en krijgt het 2 punten toegewezen. Ook calcium wordt
als bruistablet
-
23
ingenomen en is daardoor matig geschikt bij dit criterium.
Tenslotte is zolpidem
verantwoordelijk voor de spierzwakte waardoor de patiënt
wellicht gevallen is. Het krijgt
hierdoor 2 punten toegewezen.
Naast voorgaande problemen, merken we bij deze patiënt ook
ondergebruik op.
Bij de behandeling van osteoporose dient calcium immers in
combinatie met vitamine D
te worden toegediend. Dit probleem wordt echter niet opgenomen
in de MAI-score.
Tenslotte is het bij deze patiënt interessant om een zogenaamde
medicamenteuze
cascade op te merken. De patiënt is gevallen door het gebruik
van zolpidem. Daarbij heeft
deze zich bezeerd, waardoor de pijnstiller naproxen werd
voorgeschreven. Hierop volgde
een episode van melena, die behandeld werd met omeprazole.
De berekening voor de MAI-score bij deze patiënt is weergegeven
in Tabel 3.5. De
totale MAI-score voor deze patiënt bedraagt 15.5. Dit is een
vrij hoge score gezien deze
patiënt slechts 7 geneesmiddelen inneemt. Een
geneesmiddelgerelateerd probleem kan
bij deze patiënt verwacht worden. Het grootste probleem situeert
zich bij zolpidem. Met
een totale score van 8 punten, is het aangeraden de inname van
dit geneesmiddel te
staken. Daarnaast is het beter paracetamol in gewone comprimés
in te nemen. Het
gebruik van alendronaat wordt best gestopt totdat de
refluxoesofagitis verbetert. Daarna
kan het eventueel herstart worden, maar mag het niet
gelijktijdig met calcium worden
gebruikt. Het is echter beter om de osteoporose te behandelen
met calcium in
combinatie met vitamine D en de alendronaat volledig te stoppen.
Wat criteria betreft
wordt de hoogste score gezien bij het criterium
bijwerkingen.
-
24
TABEL 3.5: DE MAI-BEREKENING VOOR DEZE PATIËNT
ind
icat
ie
Co
ntr
a-in
dic
atie
Juis
te k
eu
ze
Do
sis
Juis
te
po
solo
gie
Inte
ract
ies
Du
urt
ijd
Bijw
erki
nge
n
Ponderatie 3 2 3 2 1 1 1 2 Totaal
1 Paracetamol 1g bruistablet IN 0 1 0 0 0 0 0 2 3
2 Alendronaat 10 mg comp. 1 /dag 7h 0 2 0 0 0,5 0,5 0 0 3
3 Calcium 1g 1x /dag 0 0 0 0 0 0,5 0 1 1,5
4 Fenoterol 50µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ipratropium 20 µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Fluticason 250 mcg puff 2x /dag 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 zolpidem 10mg 1/d 21h 1,5 1 1,5 1 0 0 1 2 8
Totale score 1,5 4,0 1,5 1,0 0,5 1,0 1,0 5,0 15,5
3.4. STATISTISCHE ANALYSE
De overeenkomst tussen de score berekend door de apotheker en de
arts kan op
verschillende manieren worden nagegaan. Het percentage van
overeenkomst (po) wordt
bepaald door het aantal keer dat de groepen het eens waren over
de geschiktheid van
het geneesmiddel te delen door het totaal aantal geneesmiddelen
dat in het onderzoek
werd opgenomen (Kundel & Polansky, 2003).
Naast het percentage van overeenkomst, wordt ook de positieve
(p-pos), matige
(p-marg) en negatieve overeenkomst (p-neg) bepaald. Deze geven
een beter inzicht over
de mate waarin de scores van beide personen overeenstemmen
indien het geneesmiddel
respectievelijk geschikt, matig geschikt en ongeschikt is. De
positieve overeenkomst
wordt berekend door het aantal geschikte geneesmiddelen waarvan
de arts en de
apotheker het eens zijn te vermenigvuldigen met twee en te delen
door de som van het
totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de arts en het totaal
aantal geschikte
geneesmiddelen bij de apotheker. De matige overeenkomst en de
negatieve
overeenkomst worden op analoge manier berekend.
We passen vervolgens ook de kappastatistiek toe. Hierbij wordt
rekening
gehouden met toevallige overeenkomst, bijvoorbeeld wanneer bij
twijfel gekozen wordt
voor ‘geschikt’ terwijl beide groepen er niet zeker van zijn. De
kappawaarde kan
-
25
gemakkelijk bepaald worden via SPSS 15 of met behulp van Formule
3.1 (Kundel &
Polansky, 2003;
http://people.dbmi.columbia.edu/homepages/chuangj/kappa/).
κ = (3.1)
Wanneer de κ-waarde tussen 0.40 en 0.75 ligt, is er een goede
overeenkomst
tussen beide groepen. Als deze waarde hoger is dan 0.75, dan is
de overeenkomst zelfs
uitstekend (Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). De
po, p-pos, p-marg, p-neg en κ-
waarde wordt bepaald bij elk criterium.
De bovenstaande definities worden verduidelijkt aan de hand van
het voorbeeld in
Tabel 3.6 (Kundel & Polansky, 2003).
TABEL 3.6: ILLUSTRATIE DEFINITIES PERCENTAGE OVEREENKOMST,
POSTIEVE, MATIGE EN
NEGATIEVE OVEREENKOMST EN KAPPAWAARDE
Groep 1
Groep 2 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt Totaal
Geschikt 8 6 1 15
Matig geschikt 5 3 4 12
Ongeschikt 0 2 7 9
Totaal 13 11 12 36
Het percentage overeenkomst wordt als volgt berekend:
po = x 100 = 50%
De positieve overeenkomst bij dit voorbeeld wordt als volgt
bepaald:
p-pos = = 0.57
De negatieve en matige overeenkomst wordt op analoge manier
berekend en
bedragen in dit voorbeeld respectievelijk 0.67 en 0.26.
-
26
Om de kappawaarde te berekenen worden de volgende stappen
toegepast:
Geobserveerde overeenkomst = = 0,5
Mogelijke overeenkomst = x + x + x = 0,34
κ = = 0,24
Deze kappawaarde wijst op een slechte overeenkomst tussen beide
groepen.
Het verschil tussen beide groepen in de totale score per
geneesmiddel wordt
bepaald aan de hand van de Paired-Samples T Test. Hierbij
bepalen we het 95%
betrouwbaarheidsinterval voor het verschil. Wanneer 0 element is
van dit interval, stellen
we vast dat er geen significant verschil is op het 5%
significantieniveau. De p-waarde is
dan ook groter dan 0.05, wat erop wijst dat de nulhypothese
waarin verondersteld wordt
dat er geen verschil is tussen beide groepen niet kan verworpen
worden. Daarnaast
gebruiken we de Independent-Samples T Test om na te gaan of er
een significant verschil
is in de MAI-scores tussen 2 verschillende groepen (zoals mannen
en vrouwen, ≤ 83 jaar
en > 83 jaar, geneesmiddelgerelateerde opname en geen
geneesmiddelgerelateerde
opname). De resultaten worden op gelijkaardige manier verwerkt
als in de Paired-
Samples T Test.
Tenslotte wordt ook de correlatie tussen de MAI-scores van beide
groepen
bepaald. Hierbij wordt geopteerd voor de intraclass correlation
coefficient (ICC). De ICC
houdt naast het verband tussen beide MAI-scores ook rekening met
de exacte
overeenstemming tussen de MAI-scores, dit in tegenstelling tot
de gewone
correlatiecoëfficiënt waarbij een systematisch verschil tussen
beide groepen niet kan
worden opgespoord. Bij een goede overeenstemming zal de ICC de
waarde 1 benaderen.
Het bepalen van de ICC kan gemakkelijk gebeuren via SPSS.
(http://os1.amc.nl/wikistatistiek/index.php?title=Intraclass_correlatie_coefficient).
-
27
4. RESULTATEN
4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS
Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten. Deze populatie
bestaat uit 28
vrouwen (56%) en 22 mannen (44%). De gemiddelde leeftijd
bedraagt 83 (± 6.2) jaar. Uit
Tabel 4.1 blijkt dat de leeftijd van de mannen en de vrouwen
vrij gelijkaardig is.
TABEL 4.1: DEMOGRAFISCHE GEGEVENS: LEEFTIJD
Man Vrouw Totaal
Aantal Gemiddelde leeftijd (jaar) SD (jaar) Mediaan (jaar)
22 83.5 5.4 84
28 82.7 6.8 83
50 83 6.2 84
De patiënten verbleven gemiddeld 21.3 (± 33.6) dagen in het
ziekenhuis, met een
minimum van 4 en een maximum van 215 dagen.
4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN
4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt
4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht
In deze studie wordt de MAI-score van 432 geneesmiddelen
bepaald. Er worden
dus gemiddeld 8.6 (±4.2) geneesmiddelen per patiënt ingenomen.
Tabel 4.2 vat het aantal
geneesmiddelen voor mannen en vrouwen samen.
TABEL 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT BIJ MANNEN EN
VROUWEN
Aantal geneesmiddelen Man Vrouw Totaal
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
9.3 5.0 8.5 2
20
8.1 3.6 7.5 3
16
8.6 4.2 8 2
20
4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd
De leeftijd van de patiënten wordt in 2 groepen ingedeeld,
namelijk ≤83 jaar en
>83jaar. De eerste groep bestaat uit 9 mannen en 15 vrouwen,
terwijl de tweede groep
uit 13 mannen en 13 vrouwen bestaat. Tabel 4.3 toont de gegevens
over het aantal
geneesmiddelen per patiënt in functie van de leeftijd.
-
28
TABEL 4.3: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT IN FUNCTIE VAN DE
LEEFTIJD
Aantal geneesmiddelen ≤ 83 jaar > 83 jaar
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
8.75 3.97 8.5 3
18
8.54 4.55 7.5 2
20
4.2.2. Soort geneesmiddelen
Wanneer de geneesmiddelen in de groepen volgens het ‘Belgisch
centrum voor
farmacotherapeutische informatie’ (BCFI) worden ingedeeld dan
zien we dat ouderen het
vaakst cardiovasculaire geneesmiddelen (34.3%), geneesmiddelen
met inwerking op het
zenuwstelsel (14.4%), pijnmedicatie (13.4%) en geneesmiddelen
met inwerking op het
ademhalingsstelsel innemen (10.6%). De gegevens worden
samengevat in Tabel 4.4.
TABEL 4.4: AANTAL GENEESMIDDELEN PER KLASSE
Klasse Aantal %
Cardiovasculair stelsel Zenuwstelsel Pijn en ontsteking
Ademhalingsstelsel Hormonaal stelsel Gastro-intestinaal stelsel
Mineralen & vitaminen Uitwendig gebruik Urogenitaal stelsel
Infecties Diverse geneesmiddelena
Tumoren Immuniteit Diagnostica
148 62 58 46 33 29 26 10 7 5 5 3 0 0
34.3 14.4 13.4 10.6 7.6 6.7 6.0 2.3 1.6 1.2 1.2 0.7 0.0 0.0
Totaal 432 100 aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij
hyperkaliëmie en strontiumranelaat
4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht
Figuur 4.1 geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer wat
het aantal
geneesmiddelen per klasse betreft. Mannen nemen vooral
geneesmiddelen in met
inwerking op het cardiovasculair stelsel (39.2%), het
ademhalingsstelsel (16.7%) en het
zenuwstelsel (11.8%). Vrouwen daarentegen nemen vooral
cardiovasculaire
geneesmiddelen (29.8%), pijnmedicatie (18%), geneesmiddelen met
inwerking op het
zenuwstelsel (16.7%) en hormonale geneesmiddelen (11.0%) in.
-
29
FIGUUR 4.1: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE BIJ VROUWEN EN
MANNEN.
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire
geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3),
geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen
met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8),
geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica
(11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd
Bij Figuur 4.2 wordt het aantal geneesmiddelen per klasse
weergegeven voor de 2
leeftijdsgroepen (≤ 83 jaar en > 83 jaar).
FIGUUR 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE IN FUNCTIE VAN
DE LEEFTIJD
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire
geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3),
geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen
met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8),
geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica
(11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
aan
tal g
en
ee
smid
de
len
(%
)
Geneesmiddelklasse
mannen
vrouwen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
aan
tal g
en
ee
smid
de
len
(%
)
geneesmiddelklasse
leeftijd ≤ 83
leeftijd > 83
-
30
Vooral bij geneesmiddelen met inwerking op het cardiovasculair
stelsel en het
zenuwstelsel merken we verschil op tussen beide
leeftijdsgroepen. Patiënten die jonger
of gelijk aan 83 jaar oud zijn nemen 31.6% cardiovasculaire
geneesmiddelen en 16.3%
geneesmiddelen bij pijn en ontsteking terwijl patiënten ouder
dan 83 jaar 36.8%
cardiovasculaire geneesmiddelen en 10.8% geneesmiddelen bij pijn
en ontsteking nemen.
4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
4.3.1. Score per geneesmiddel
Geneesmiddelen met een hogere MAI-score kunnen wijzen op een
geneesmiddel-
gerelateerd probleem dat moet aangepakt worden. Het gebruik
ervan wordt dan best
nader bekeken. De gemiddelde MAI-score van alle geneesmiddelen
bedraagt volgens de
apotheker 1.58 (± 2.12) en volgens de arts 1.59 (± 2.67). Tabel
4.5 geeft de gemiddelde
score weer per geneesmiddelklasse volgens apotheker en arts,
alsook het minimum en
het maximum aantal punten gegeven binnen een geneesmiddelklasse.
Aan de hand van
deze tabel werd Figuur 4.3 opgesteld. Daaruit leiden we af dat
de hoogste gemiddelde
score wordt bekomen bij urogenitale geneesmiddelen,
geneesmiddelen met inwerking op
het zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en bij
diverse geneesmiddelen.
TABEL 4.5: MAI-SCORE PER GENEESMIDDEL GEGEVEN DOOR ARTS EN
APOTHEKER IN
FUNCTIE VAN DE KLASSE
Arts Apotheker
gemiddelde minimum maximum gemiddelde minimum maximum
1. Cardiovasculair stelsel 1.15 (±1.26) 0.0 9.0 1.43 (±1.25) 0.0
5.0 2. Gastro-intestinaal stelsel 0.78 (±0.89) 0.0 3.0 1.03 (±1.16)
0.0 4.5 3. Urogenitaal stelsel 4.71 (±3.71) 0.5 11.5 3.00 (±3.71)
0.5 5.5 4. Ademhalingsstelsel 0.09 (±0.22) 0.0 1.0 0.16 (±0.40) 0.0
2.0 5. Pijn en ontsteking 1.97 (±3.36) 0.0 15.0 2.05 (±2.64) 0.0
12.0 6. Zenuwstelsel 4.56 (±4.32) 0.0 15.0 3.67 (±3.40) 0.0 13.0 7.
Hormonaal stelsel 0.61 (±0.81) 0.0 3.5 0.74 (±0.88) 0.0 3.0 8.
Infecties 1.20 (±0.67) 0.5 2.0 1.10 (±1.08) 0.0 2.5 9. Immuniteit
0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 10. Tumoren 0.00 (±0.00)
0.0 0.0 0.33 (±0.58) 0.0 1.0 11. Mineralen & Vitaminen 0.94
(±1.44) 0.0 5.5 0.94 (±1.09) 0.0 3.5 12. Uitwendig gebruik 0.05
(±0.16) 0.0 0.5 0.10 (±0.32) 0.0 1.0 13. Diagnostica 0.00 (±0.00)
0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 14. Diverse geneesmiddelen 2.10
(±2.63) 0.0 6.5 2.00 (±2.26) 0.0 5.5
-
31
FIGUUR 4.3: GEMIDDELDE MAI-SCORE PER GENEESMIDDELKLASSE VOLGENS
ARTS EN
APOTHEKER
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire
geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3),
geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen
met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8),
geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica
(11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.3.2. Score per patiënt
Het is van belang inzicht te hebben in de gemiddelde en mediane
score per
patiënt. De gegevens worden samengevat in Tabel 4.6. Daaruit
blijkt dat de gemiddelde
score van arts en apotheker gelijkaardig is.
TABEL 4.6: DE TOTALE MAI-SCORE PER PATIËNT
arts apotheker
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
13.7 16.81
9.5 0.5
90.5
13.6 11.56 11.0 0.5
67.5
De totale MAI-score per patiënt kan worden ingedeeld in 6
verschillende groepen
volgens Hanlon et al. (2004). Het aantal patiënten per groep
volgens de arts en volgens de
apotheker wordt voorgesteld in Figuur 4.4. De meeste patiënten
hebben een totale MAI-
score tussen 5 en 15.
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ge
mid
de
lde
MA
I-sc
ore
Geneesmiddelklasse
arts
apotheker
-
32
FIGUUR 4.4: HET AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN DE MAI-SCORE
VOLGENS ARTS EN
APOTHEKER
4.3.3. Score per criterium
Het aantal ongeschikte en het aantal matig geschikte
geneesmiddelen per
criterium worden samengevat in Tabel 4.7. Zowel de arts als de
apotheker zien bij de
criteria interacties, duurtijd en bijwerkingen de meeste
problemen.
TABEL 4.7: HET AANTAL ONGESCHIKTE EN MATIG GESCHIKTE
GENEESMIDDELEN PER
CRITERIUM VOLGENS ARTS EN APOTHEKER
Arts Apotheker
Matig geschikt Ongeschikt totaal Matig geschikt Ongeschikt
totaal
Interacties (gewicht 1) Bijwerkingen (gewicht 2) Duurtijd
(gewicht 1) Juiste keuze (gewicht 3) Indicatie (gewicht 3) Dosis
(gewicht 2) Contra-indicatie (gewicht 2) Posologie (gewicht 1)
113 65 33 49 42 46 38 27
31 32 42 19 20 12 13 12
144 97 75 68 62 58 51 39
89 75 36 52 56 57 42 21
65 33 38 19 2
14 10 15
154 108 74 71 58 71 52 36
Totaal 413 181 594 428 196 624
Niet alleen het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen, maar
ook de ernst
ervan is belangrijk. Figuur 4.5 toont de totale score per
criterium van alle patiënten
samen. Hierbij wordt rekening gehouden met het gewicht toegekend
aan ieder criterium,
zodat we de criteria met de meest ernstige problemen kunnen
opsporen. De arts ziet de
grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en
indicatie. De apotheker
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 - 0,5 1 - 5 5,5 - 10 10,5 - 15 15,5-20 20,5 - ...
Aan
tal p
atië
nte
n
MAI scores
apotheker
arts
-
33
daarentegen ziet de grootste problemen bij de criteria
bijwerkingen, juiste keuze en
interacties.
FIGUUR 4.5: DE TOTALE SCORE PER CRITERIUM
4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM
4.4.1. Geslacht
Om de invloed van het geslacht op de MAI-score per patiënt na te
gaan, bepalen
we het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum voor
mannen en voor
vrouwen. Deze gegevens zijn samengevat in Tabel 4.8.
TABEL 4.8: DE MAI-SCORE BIJ MANNEN EN BIJ VROUWEN VOLGENS DE
ARTS EN DE
APOTHEKER
Arts Apotheker
Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
12.39 9.25
10.00 1.0
38.5
14.79 21.07
9.5 0.5
90.5
13.14 8.09
11.75 1.0
27.5
13.98 13.82 11.00
0.5 67.5
Vervolgens wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald voor
het verschil in
de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen. Tabel 4.9 geeft de
uitkomst van de
Independent-Samples T Test weer bij de arts en de apotheker. Bij
een p-waarde hoger dan
0.05 kunnen we zeggen dat de nulhypothese, waarin verondersteld
wordt dat er geen
0
20
40
60
80
100
120
140
160
indicatie contra-indicatie juiste keuze dosis posologie
interacties duurtijd bijwerkingen
tota
le s
core
Criterium
apotheker arts
-
34
verschil is in de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen,
niet mag verworpen
worden.
TABEL 4.9: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET
BEPALEN VAN HET
VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN MANNEN EN VROUWEN
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-12.11 , 7.31] 0.62 -2.40
[-7.53 , 5.83] 0.80 -0.85
4.4.2. Leeftijd
Om het verband tussen de MAI-score en de leeftijd te bepalen,
werken we
opnieuw met de 2 leeftijdsgroepen, namelijk ≤ 83 jaar en > 83
jaar. Tabel 4.10 geeft de
gemiddelde MAI-score voor beide leeftijdsgroepen weer. Daarnaast
kan de mediaan, het
minimum, het maximum en de standaarddeviatie in deze tabel
afgelezen worden.
TABEL 4.10: DE MAI-SCORE BIJ PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN
> 83 JAAR
Arts Apotheker
≤ 83 jaar > 83 jaar ≤ 83 jaar > 83 jaar
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
16.17 22.36 9.00 1.0
90.5
11.48 9.12
10.00 0.5
38.5
15.10 14.78 10.75
1.0 87.5
12.23 7.53
11.00 0.5
27.5
Daarnaast wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het
verschil tussen beide
leeftijdsgroepen bepaald. De gegevens uit deze
Independent-Samples T Test worden
samengevat in Tabel 4.11.
TABEL 4.11: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET
BEPALEN VAN
HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN
PATIËNTEN > 83 JAAR
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-4.89 , 14.26] 0.33 4.69
[-3.72 , 9.47] 0.39 2.87
-
35
4.4.3. Aantal geneesmiddelen
Figuur 4.7 toont de relatie tussen de totale MAI-score en het
aantal
geneesmiddelen dat de patiënt inneemt. We merken een stijgende
trend op.
FIGUUR 4.7: HET VERBAND TUSSEN HET AANTAL GENEESMIDDELEN
INGENOMEN DOOR
DE PATIËNT EN DE TOTALE MAI-SCORE
4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE
4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en
arts
4.5.1.1. Geneesmiddelen
Via de Paired-Samples T Test wordt het 95%
betrouwbaarheidsinterval bepaald
voor het verschil in totale score per geneesmiddel tussen de
arts en de apotheker. De
uitkomst van deze test is terug te vinden in Tabel 4.12.
TABEL 4.12: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL
TUSSEN ARTS EN
APOTHEKER
Parameter Waarde
Gemiddeld verschil Standaarddeviatie 95%
betrouwbaarheidsinterval p-waarde
-0,0116 1,3993 [-0,14 , 0,12] 0,864
Vervolgens kijken we per klasse of er een significant verschil
is tussen de MAI-
score per geneesmiddel van de apotheker en die van de arts. Uit
Tabel 4.13 blijkt dat de
p-waarde bij de klassen cardiovasculair stelsel en zenuwstelsel
lager is dan 0.05. Dit wijst
op een significant verschil in geneesmiddelscore tussen
apotheker en arts. De apotheker
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20
tota
le M
AI-
sco
re
Aantal geneesmiddelen
apotheker arts Linear (apotheker) Linear (arts)
-
36
heeft daarbij een hogere score bij de cardiovasculaire
geneesmiddelen, maar een lagere
score bij de geneesmiddelen die inwerken op het
zenuwstelsel.
TABEL 4.13: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL
TUSSEN
APOTHEKER EN ARTS IN FUNCTIE VAN DE KLASSE
Geneesmiddelklasse Betrouwbaarheidsinterval p-waarde
Cardiovasculair stelsel Gastro-intestinaal stelsel Urogenitaal
stelsel Ademhalingsstelsel Pijn en ontsteking Zenuwstelsel
Hormonaal stelsel Infecties Tumoren Mineralen en vitaminen
Uitwendig gebruik Diverse geneesmiddelena
[0.14 , 0.41] [-0.16 , 0.68] [-4.14 , 0.72] [-0.02 , 0.17]
[-0.23 , 0.40] [-1.59 , -0.18] [-0.05 , 0.32] [-1.21 , 1.01] [-1.10
, 1.77] [-0.28 , 0.28] [-0.06 , 0.16] [-0.78 , 0.58]
0.000 0.215 0.135 0.128 0.588 0.014 0.141 0.815 0.423 1.000
0.343 0.704
aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en
strontiumranelaat
Tenslotte gaan we de correlatie tussen beide groepen na. De ICC
wordt via SPSS
berekend en bedraagt 0.91.
4.5.1.2. Criteria
Voor elk criterium wordt de overeenkomst tussen beide groepen
nagegaan. Aan
elke situatie wordt een letter toegekend. De verschillende
mogelijkheden worden
voorgesteld in Tabel 4.14.
TABEL 4.14: DE VERSCHILLENDE MOGELIJKHEDEN BIJ HET BEPALEN VAN
DE
OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN
Groep 2
Groep 1 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt
Geschikt A B C
Matig geschikt D E F
Ongeschikt G H I
Vervolgens wordt het aantal keer dat een bepaalde situatie
voorkomt geteld.
Daaruit kan voor elk criterium de kappawaarde, po en p-pos,
p-marg en p-neg worden
bepaald. Deze waarden worden weergegeven in Tabel 4.15.
-
37
TABEL 4.15: DE KAPPAWAARDE, PO EN P-POS, P-MARG EN P-NEG BIJ HET
BEPALEN VAN
DE OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN
Parameter A B C D E F G H I Kappa po (%) p-pos p-marg p-neg
indicatie 362 9 3 8 32 16 0 1 1 0.65 91.4 0.97 0.65 0.09
contra-indicatie 373 4 3 8 31 3 0 3 7 0.77 95.1 0.98 0.78
0.61
keuze 356 12 1 8 35 9 0 2 9 0.72 92.6 0.97 0.69 0.60
dosis 357 1 3 16 39 2 1 6 7 0.74 93.3 0.97 0.76 0.54
posologie 384 5 7 8 12 1 1 10 4 0.54 92.6 0.97 0.50 0.30
interacties 263 14 1 15 73 1 10 26 29 0.69 84.5 0.93 0.72
0.60
duur 351 5 2 5 18 13 1 10 27 0.72 91.7 0.98 0.52 0.68
bijwerkingen 315 3 6 18 52 5 2 10 21 0.74 89.8 0.96 0.74
0.65
Totaal 2761 53 26 86 292 50 15 68 105 0.71 91.4 0.97 0.69
0.57
De algemene κ-waarde bedraagt 0.71, wat wijst op een goede
overeenkomst
tussen beide groepen bij het bepalen van de MAI-score per
geneesmiddel. Bij het
criterium ‘contra-indicatie’ bedraagt de kappawaarde 0.77, wat
een uitstekende
overeenkomst aantoont tussen beide groepen. Alle andere criteria
hebben een goede
overeenkomst met een kappawaarde tussen 0.4 en 0.75. Bij geen
enkel criterium wordt
een slechte overeenkomst waargenomen. Het percentage van
overeenkomst bedraagt
91.4%. Beide groepen zijn het daarbij het vaakst eens bij
geschikte geneesmiddelen met
een positieve overeenkomst van 0.97. De grootste onenigheid
wordt gezien bij
ongeschikte geneesmiddelen met een negatieve overeenkomst van
0.57. Indien er
rekening gehouden wordt met het gewicht van elk criterium
bedraagt het percentage van
overeenkomst 91.8%, de positieve overeenkomst 0.97, de matige
overeenkomst 0.69 en
de negatieve overeenkomst 0.48.
4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een
geneesmiddelgerelateerde opname
In een onderzoek in 2008 werd bepaald welke patiënten in het
ziekenhuis werden
opgenomen door een geneesmiddelgerelateerd probleem (11
patiënten op 50). We gaan
na of deze patiënten een hogere MAI-score hebben dan patiënten
zonder
geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related
Hospital Admission of
afgekort DRHA). Tabel 4.16 toont de gemiddelde score, de
standaarddeviatie, de
mediaan, het minimum en het maximum bij patiënten met
geneesmiddelgerelateerd
probleem en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerd
probleem.
-
38
TABEL 4.16: VERBAND TUSSEN DE MAI-SCORE EN DRHA
Arts Apotheker
Geen DRHA Wel DRHA Geen DRHA Wel DRHA
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
9.03 6.61 8.00 0.5
33.5
28.63 28.17 16.50
9.5 90.5
10.57 6.87
10.25 0.5
26.0
23.25 17.40 18.50 10.0 67.5
Vervolgens wordt het betrouwbaarheidsinterval voor het verschil
in de MAI-score
tussen patiënten met en patiënten zonder
geneesmiddelgerelateerde opname. Tabel 4.17
toont de gegevens uit de Independent-Samples T Test voor het
verschil in MAI-score
tussen patiënten met en patiënten zonder
geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname.
TABEL 4.17: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET
BEPALEN
VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN MET EN PATIËNTEN
ZONDER
GENEESMIDDELGERELATEERDE OPNAME
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-37.58 , -1.62] 0.04 -19.6
[-23.88 , -1.48] 0.03 -12.7
-
39
5. DISCUSSIE
5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
De MAI-score kan een handig hulpmiddel zijn bij het opsporen
van
geneesmiddelgerelateerde problemen. We verwachten immers hogere
scores bij
geneesmiddelen die problemen kunnen veroorzaken. In dit
onderzoek zien we de hoogste
MAI-score bij de urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met
inwerking op het
zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en de
diverse geneesmiddelen. Het
feit dat ouderen vaak geneesmiddelen voor het centraal
zenuwstelsel en pijnmedicatie
innemen, baart ons dan ook zorgen.
Zowel de arts als de apotheker scoren het grootst aantal
geneesmiddelen als
ongeschikt bij de criteria duur, bijwerkingen en interacties.
Rekening houdend met de
ponderatie van de criteria, komen we echter tot de conclusie dat
de hoogste scores
teruggevonden worden bij de criteria bijwerkingen en juiste
keuze. Bij de arts merken we
ook bij het criterium indicatie een hoge totale score op,
terwijl dit bij de apotheker eerder