UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) Faculté de ...

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

Année 2016 N°2016PA06G044

THESE

PRESENTEE POUR LE DIPLOME

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

MEDECINE GENERALE

Par

Astrid LOIRE FLOUR

Née le 1er Septembre 1986 à Grenoble (Isère)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 JUIN 2016

DETERMINANTS DU DEPISTAGE DE LA DENUTRITION DES

PERSONNES AGEES DE PLUS DE 70 ANS EN MEDECINE DE VILLE

Etude qualitative par la méthode des entretiens individuels

Président du jury : Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD

Directeur de Thèse : Madame le Docteur Laure CAILLARD

Membre du jury : Madame le Professeur Diane DESCAMPS

Membre du jury : Monsieur le Professeur Philippe ORCEL

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REMERCIEMENTS

A Madame le Professeur Rigaud.

Merci de me faire l’immense honneur de présider cette thèse.

Au Docteur Laure Caillard.

Merci infiniment d’avoir dirigé ce travail.

Merci de ta patience, de tes encouragements, de tes nombreux conseils et nombreuses

relectures.

Merci de m’avoir montré le chemin pour être un bon médecin. Tes compétences et ton humanité

envers tes patients resteront pour moi un bel exemple.

A Monsieur le Professeur Orcel.

Merci de votre grande bienveillance à mon égard et de votre disponibilité.

Merci de me faire l’immense honneur de participer au jury de ma thèse.

A Madame le Professeur Descamps.

Merci de me faire l’immense honneur de participer au jury de ma thèse.

A tous les médecins généralistes qui ont accepté de me recevoir malgré leurs emplois du temps

chargés.

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A mes parents,

Je vous dois énormément ! Merci pour votre amour si grand.

Merci de m’avoir appris le goût de l’effort et à être attentive aux plus faibles. Ces deux qualités

me servent tous les jours dans mon travail.

Merci Maman de ton expérience médicale que j’aime partager avec toi.

Merci Papa d’être si fier de moi de là-haut…

A mon mari, Emmanuel.

Merci de m’avoir portée et supportée pendant toutes ces études.

Merci pour ton immense amour, ton grand soutien, ta confiance et ta fierté.

Merci de m’avoir aidée pour la rédaction de cette thèse alors que le monde médical ne t’est pas

familier !

A mes enfants, Alice et Edgar.

Merci mon Alice pour ta patience quand j’écrivais cette thèse. Et à toi, mon Edgar pour tes

sourires qui m’ont redonné du courage. Votre joie et votre amour sont notre moteur.

A Marion et Dimitri,

Merci pour votre amour si protecteur.

A Jean et Marie-Bé,

Merci pour votre affection et votre bienveillance.

Merci pour votre soutien, vos encouragements et vos conseils pour cette thèse.

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A mes belles-sœurs, beaux-frères, nièces et neveux.

Merci de me faire réaliser, par vos questions et vos « petits bobos », que même en vacances

j’aime être médecin !

A Thomas, Marguerite, Tiphaine, Charles, Claire, Mathilde, Marie-Capucine, Faustine, Florent,

Franck, Valérie, Féli, Irène, Tiphaine, Camille, Magali. Tous Docteurs ou presque !

Merci pour votre amitié qui depuis la P1 ne cesse de croître ! Merci de m’avoir soutenue dans

les bons et mauvais moments.

A Sophie,

Merci d’avoir relu cette thèse avec ton œil d’experte !

A Tante Hélène pour les petits-déjeuners « lendemain de gardes » et à Bérénice pour les baby-

sitting dans les couloirs de Paris 5 !

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RESUME

Introduction La dénutrition des personnes âgées de plus de 70 ans est une problématique de

santé publique ayant des conséquences en termes de morbi-mortalité et sur le plan économique.

Son dépistage en médecine ambulatoire ne semble malgré tout pas systématique.

L’objectif principal de notre étude est de faire ressortir les déterminants du dépistage de la

dénutrition chez les patients de plus de 70 ans, en médecine ambulatoire.

Méthode Nous avons mené une étude qualitative auprès de médecins généralistes exerçant en

Ile de France à l’aide d’entretiens oraux, anonymes, semi-dirigés. Une analyse par thème a été

choisie.

Résultats Vingt entretiens individuels de médecins généralistes ont été réalisés sur la base du

volontariat. L’analyse des réponses données montre que le dépistage de la dénutrition n’est pas

effectué de manière systématique et se base rarement sur les recommandations des experts. Les

déterminants positifs principaux sont des situations à risque qui vont alerter les médecins

généralistes comme l’isolement et la dépendance. Les conditions d’examen sont importantes,

par exemple lors des visites à domicile ou d’une consultation en présence des aidants. Les

principaux déterminants négatifs sont la complexité de la prise en charge de la dénutrition ainsi

qu’un manque de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des patients.

Discussion Cette étude confirme certains écarts entre recommandations d’experts et pratiques

en ambulatoire. Elle permet d’apporter des pistes de réflexion pour optimiser le dépistage de la

dénutrition en médecine ambulatoire et notamment en favorisant l’implication de tous les

acteurs concernés.

21

Mots clés :

-Dénutrition chez la personne âgée

-Dépistage

-Médecine générale

22

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ......................................................................................................................... 25

1 Définition de la dénutrition ................................................................................................................... 25

2 Prévalence de la dénutrition ................................................................................................................. 25

3 Conséquences de la dénutrition ............................................................................................................ 26

3.1 La mortalité ............................................................................................................................................. 26

3.2 Les chutes et risque de fracture ............................................................................................................. 27

3.3 Les escarres et retard de cicatrisation .................................................................................................... 27

3.4 Les infections .......................................................................................................................................... 27

4 Santé Publique et dénutrition ............................................................................................................... 28

4.1 En France ................................................................................................................................................ 28

4.2 A l’étranger ............................................................................................................................................. 28

5 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du Plan National Nutrition Santé (PNNS)

29

6 Dénutrition en Médecine Générale ....................................................................................................... 30

7 Objectif du travail ................................................................................................................................ 31

METHODE ................................................................................................................................. 32

1 Choix du type d’étude ........................................................................................................................... 32

2 Choix de la population étudiée ............................................................................................................. 32

3 Guide d’entretien .................................................................................................................................. 33

4 Recueil des données .............................................................................................................................. 33

23

5 Analyse des données ............................................................................................................................. 34

RESULTATS ................................................................................................................................ 35

1 Caractéristiques générales des médecins participants .......................................................................... 35

2 Les entretiens........................................................................................................................................ 38

3 Réponses données lors des entretiens .................................................................................................. 38

3.1 Considérations générales sur la dénutrition ........................................................................................... 38

3.1.1 Perception de la dénutrition par les médecins généralistes ......................................................... 38

3.1.2 Proportion estimée de patients dénutris en médecine de ville .................................................... 42

3.1.3 Opinions sur les causes et conséquences de la dénutrition .......................................................... 44

3.1.4 Les recommandations HAS de 2007 sur la dénutrition ................................................................. 49

3.2 Le dépistage en pratique ........................................................................................................................ 50

3.2.1 Fréquence de dépistage ................................................................................................................ 50

3.2.2 Population dépistée ...................................................................................................................... 51

3.2.3 Les outils de dépistage .................................................................................................................. 55

3.3 Les déterminants du dépistage de la dénutrition ................................................................................... 60

3.3.1 Déterminants positifs .................................................................................................................... 60

3.3.2 Déterminants négatifs ................................................................................................................... 63

3.4 Les attentes des médecins concernant le dépistage de la dénutrition .................................................. 69

3.4.1 Pistes pour améliorer le dépistage ................................................................................................ 69

3.4.2 Améliorer l’information reçue sur ce sujet ................................................................................... 71

3.4.3 Améliorer la formation .................................................................................................................. 72

DISCUSSION ............................................................................................................................... 73

1 Résultats principaux .............................................................................................................................. 73

2 Analyse des résultats et comparaison avec les données de la littérature .............................................. 73

24

3 Limites et forces de l’étude ................................................................................................................... 79

3.1 Limites ..................................................................................................................................................... 79

3.1.1 Liées à la méthode ........................................................................................................................ 79

3.1.2 Liées à la population ...................................................................................................................... 79

3.2 Forces ...................................................................................................................................................... 80

3.2.1 Liées à la méthode ........................................................................................................................ 80

3.2.2 Liées à la population ...................................................................................................................... 80

4 Perspectives .......................................................................................................................................... 81

CONCLUSION ............................................................................................................................. 82

ABREVIATIONS ........................................................................................................................... 83

ANNEXES ................................................................................................................................... 84

25

INTRODUCTION

Au 1er janvier 2015, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 18.4 % de la

population française1. Les prévisions estiment qu’en 2050, un habitant sur trois sera âgé de 60

ans ou plus, contre un sur cinq en 20052.

Cette évolution démographique confronte davantage les médecins généralistes aux pathologies

spécifiques du grand âge. La dénutrition en fait partie.

1 Définition de la dénutrition

La dénutrition est un état pathologique provoqué par le déséquilibre persistant entre les besoins

métaboliques de l’organisme et la biodisponibilité en énergie, en protéines ou en

micronutriments3.

Elle peut être liée à la réduction des apports nutritionnels ou à une augmentation des besoins

métaboliques notamment lors des situations d’hypercatabolisme (comme les infections, les

cancers…)4.

Elle provoque alors des modifications des fonctions corporelles physiologiques responsables

d’une aggravation du pronostic des maladies5.

2 Prévalence de la dénutrition

Des grandes études épidémiologiques européennes6 7 ou américaines8 estiment que la

dénutrition concerne 4 % des personnes âgées vivant à domicile, 15 à 38 % des personnes âgées

vivant en institution et 50 à 60 % des personnes âgées hospitalisées9.

26

Parmi les personnes âgées vivant à domicile, la prévalence de la dénutrition peut atteindre 25 %

à 30 % chez celles qui présentent une perte d’autonomie (définie par la présence d’aides à

domicile) par rapport à celle qui sont indépendantes10.

3 Conséquences de la dénutrition

Il a été mis en évidence de nombreuses conséquences liées à la dénutrition.

3.1 La mortalité

La dénutrition est associée à une hausse de la mortalité aussi bien chez les personnes vivant à

domicile que chez celles qui sont hospitalisées.

Dans une étude américaine, effectuée chez 4 116 personnes âgées suivies pendant 3,7 ans en

moyenne, l’hypoalbuminémie (< 35 g/l) était associée à une augmentation du risque de décès

par rapport au groupe de référence (albumine > 43 g/l) après ajustement sur l’âge, l’ethnie, le

niveau d’éducation, les pathologies chroniques et le statut fonctionnel (hommes RR = 1,9 ; IC

95 % [1,1 – 3,1] ; femmes RR = 3,7 ; IC 95 % [2,5 – 5,5])11.

Dans une étude prospective concernant 247 hommes de 65 ans et plus vivant à domicile, les

patients ayant perdu du poids avaient un taux de mortalité à 2 ans significativement plus

important (RR =2.43 ; IC 95 % [1.34 - 4.41]) par rapport aux patients n’ayant pas perdu de

poids12.

Une autre étude américaine a permis de mettre en évidence le lien entre la baisse du taux

d’albumine et la mortalité à 5 ans. Les sujets âgés dénutris (albumine sérique < 35 g/l) n'avaient

qu'une chance sur trois de survivre au-delà de 5 ans, alors que ceux dont l’albumine sérique

était supérieure à 41 g/l avaient neuf chances sur dix de survivre à 5 ans.

27

3.2 Les chutes et risque de fracture

Les carences en protéines entrainent une diminution de la masse maigre, et par conséquent, on

observe une diminution de la force musculaire. Les personnes âgées présentent donc plus de

risque de chute13.

Dans une étude américaine de 1997, 6 754 patientes étaient pesées à l’inclusion et après 5,7 ans.

Les patientes qui avaient perdu du poids avaient un risque significativement plus élevé de

fracture de l’extrémité supérieure du fémur, du bassin et de l’extrémité supérieure de l’humérus

que celles qui n’avaient pas perdu de poids (RR = 1,68 ; IC95 % [1,17- 2,41])14.

3.3 Les escarres et retard de cicatrisation

Une méta analyse, datant de 2005, de quatre essais cliniques a mis en évidence que la prise en

charge d’une dénutrition réduit de façon significative le risque de développer des escarres. (OR

= 0,75 ; IC 95 % [0,62-0,89])15.

Une étude transversale de 2011, menée à Rouen auprès de 1820 patients, a confirmé que la

dénutrition était un facteur de risque indépendant d’escarres (OR = 2,03 [1,15-3,57])16.

3.4 Les infections

L’insuffisance d’apports alimentaires entraîne des carences nutritionnelles, notamment en

micronutriments. Ces carences vont altérer le système immunitaire des patients17.

Dans une étude américaine de 1995, la fréquence des complications infectieuses chez des

patients hospitalisés était corrélée à la sévérité du déficit en albumine. Un taux d’albumine

sérique de 39 g/l était associé à une fréquence de 15 % de complications infectieuses

nosocomiales, alors qu'elle était de 70 % pour une albumine sérique de 25 g/l18.

28

4 Santé Publique et dénutrition

Au vu de ces conséquences citées précédemment et devant le constat du vieillissement de la

population française, la dénutrition des personnes âgées constitue un enjeu de Santé Publique.

Et notamment pour une question économique.

Plusieurs études démontrent que le coût financier lié à la dénutrition est important du fait de

l’augmentation de la durée d’hospitalisation, de la consommation des soins et biens médicaux

et d’un risque accru de dépendance.

4.1 En France

Une étude française de 2004, à domicile, prospective et observationnelle, a suivi 378 sujets âgés

dénutris ou à risque de dénutrition, évalués par le Mini Nutritional Assessment (MNA). La

prescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) par les médecins généralistes était

significativement associée à une amélioration du MNA (p < 0,01) et à une réduction

significative des coûts médicaux (-723 euros par patients IC 95 % [-1144 - -43])19.

4.2 A l’étranger

Au Royaume-Uni, le coût lié à la dénutrition des plus de 65ans en 2003 était estimé à

7,3 milliards de livres (8 milliards d’euros), soit environ 10 % des dépenses de santé au

Royaume-Uni20.

En Belgique, un programme standardisé d’intervention nutritionnelle a permis de réduire

significativement sur une période de trois mois, la durée d’hospitalisation dans des unités de

gériatrie (p < 0,001)21.

29

Aux États-Unis et au Canada, une étude effectuée en 1988 a montré que la prise en charge

nutritionnelle précoce d’une dénutrition entrainerait une économie de 3 milliards de dollars par

an22.

Dans une autre étude américaine, la dénutrition a pu être associée à l’augmentation de la durée

de séjour à l’hôpital. Chez 15 511 patients hospitalisés, le taux d’albuminémie était

significativement associé à la durée de séjour à l’hôpital, indépendamment de l’âge et en tenant

compte des pathologies23.

5 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du

Plan National Nutrition Santé (PNNS)

En 2007, la HAS a élaboré des recommandations clinico-biologiques sur le dépistage, le

diagnostic et la prise en charge de la dénutrition protéino-énergétique chez les personnes de

plus de 70ans24. Elles mettent en avant des situations à risque de dénutrition que les médecins

doivent repérer auprès de leur patient.

Pour effectuer le diagnostic, quatre outils sont proposés :

- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois (≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois

pour une dénutrition sévère)

- Indice de Masse Corporelle (IMC) < 21 (< 18 pour une dénutrition sévère)

- Albuminémie < 35 g/l (< 30 g/l pour une dénutrition sévère)

- Mini Nutritional Assessment (MNA) global < 17

Ces recommandations sont destinées à tous les professionnels de santé, les médecins

généralistes étant en première ligne.

30

Ces recommandations ont été renforcées par la mise en place du 3e Plan National Nutrition

Santé (PNNS) pour la période 2011 – 201525. Il a, dans ses objectifs principaux, l’organisation

du dépistage et la prise en charge de la dénutrition depuis le premier contact avec le médecin

traitant jusqu’aux établissements hospitaliers.

6 Dénutrition en Médecine Générale

En médecine ambulatoire, nous avons des données sur le dépistage et le diagnostic de la

dénutrition des personnes âgées :

L’étude AGENA, en mars 2003, regroupant 1707 médecins généralistes, a étudié l’utilisation

d’indicateurs cliniques simples pour le dépistage de la dénutrition. L’étude proposait : l’IMC,

le MNA-SF (Mini-Nutritional Assessment Short-Form) et un auto-questionnaire. Un indicateur

était utilisé dans seulement 42 % des cas ; et les trois conjointement, dans 10 % des cas26.

Une autre étude datant de 2011, quantitative, effectuée en Rhône-Alpes, montre que les

médecins interrogés suivent les recommandations de la HAS pour le poids et l'IMC, mais 59 %

ne connaissent pas le MNA. Cette étude souligne que les connaissances théoriques des

médecins généralistes sur la dénutrition des personnes âgées sont insuffisantes, même s’ils se

sentent concernés par la problématique du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition27.

Depuis les recommandations de la HAS en 2007, des travaux de thèse ont été réalisés en

médecine ambulatoire28 29 30. Ils mettent en avant que les médecins généralistes se sentent

concernés par cette problématique mais que le dépistage de la dénutrition n’est pas systématique

et que les outils proposés par l’HAS sont sous-utilisés.

Nous avons voulu nous pencher sur les raisons de ces résultats.

31

7 Objectif du travail

L’objectif de ce travail est de comprendre les déterminants du dépistage de la dénutrition chez

les patients de plus de 70 ans, par les médecins généralistes.

Cette étude a pour but d’identifier les facteurs, influençant de manière positive ou négative, la

mise en œuvre de ce dépistage en médecine de ville.

32

METHODE

1 Choix du type d’étude

Afin de répondre au mieux à l’objectif de l’étude, une étude qualitative à l’aide d’entretiens

semi-directifs a été choisie31.

Cette méthode a permis de recueillir des témoignages détaillés et individualisés et de

comprendre les comportements qui influaient les pratiques des médecins interrogés32.

Cette méthode a facilité un travail interactif avec les praticiens. Ainsi, leur ressenti et une

certaine exhaustivité ont pu être rapportés, ce qui n’aurait pas été possible avec des

questionnaires fermés.

L’étude a duré neuf mois.

2 Choix de la population étudiée

Les médecins généralistes interrogés travaillaient tous en Ile-de-France.

La taille de l’échantillon a été conditionnée par l’effet de saturation recherché dans une étude

qualitative, soit en pratique vingt entretiens.

Une première phase de recrutement s’est faite par arborescence à partir de mes deux maîtres de

stage. Ils m’ont recommandé certains de leurs confrères et ainsi de suite.

Ce système s’est épuisé avant l’effet de saturation.

Une deuxième phase de recrutement s’est faite à l’aide de l’annuaire. Les médecins ont été

recrutés par ordre alphabétique à Paris dans les 7e et 15e arrondissements.

33

3 Guide d’entretien

Un guide d’entretien a été élaboré à partir des données de la littérature et des recommandations

françaises de bonne pratique.

Il était séparé en 8 parties : présentation du médecin, le dépistage de la dénutrition en général,

l’intérêt des patients envers la nutrition, les connaissances théoriques du médecin sur la

dénutrition, le dépistage de la dénutrition en pratique, les recommandations de la HAS, les

obstacles au dépistage, les perspectives et attentes dans ce domaine.

Il était composé de questions ouvertes et de questions de relance.

Le guide a été modifié 2 fois, se façonnant au fil des réponses.

La première version et la dernière version se trouvent en Annexes 1 et 2.

4 Recueil des données

Les données ont été recueillies lors d’entretiens semi-directifs. Le rendez-vous avec le médecin

généraliste était fixé par téléphone. Un créneau horaire d’une heure était réservé pour éviter que

les médecins ne se sentent pressés par le temps entre deux consultations.

L’objectif de la thèse était expliqué au préalable de façon très brève afin de conserver au

maximum la neutralité des réponses : les médecins étaient informés qu’il s’agissait d’une thèse

en médecine générale, que les entretiens seraient enregistrés mais rendus anonymes.

Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un appareil numérique et ont été retranscris

intégralement en traitement de texte Word en respectant les méthodes d’anonymisation.

(Annexe 3)

34

5 Analyse des données

L’analyse s’est effectuée par un codage axial des entretiens. Ainsi, chaque partie de l’entretien

a été classée dans une catégorie représentant l’idée qu’elle véhicule.

Ces catégories ont été ensuite regroupées en thèmes plus généraux et parfois déclinées en

sous-catégories plus détaillées. Ces thèmes ont permis de rassembler des données communes

aux différents entretiens.

35

RESULTATS

1 Caractéristiques générales des médecins participants

Soixante-quatre médecins ont été contactés par téléphone.

Vingt médecins ont répondu positivement pour participer à l’étude.

Vingt entretiens ont été réalisés. Ils se sont déroulés du 18 Septembre 2013 au 20 Juin 2014.

Toutes les personnes interrogées étaient des médecins généralistes ayant une pratique libérale

en zone urbaine.

La moyenne d’âge était de 55,1 ans. (+/- 8,1).

La durée moyenne d’exercice était de 24,7 ans (+/- 8,9).

Sur les 20 médecins rencontrés, il y avait 5 femmes et 15 hommes.

Les caractéristiques des médecins sont regroupées dans les Tableaux 1 et 2.

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Tableau 1. Caractéristiques des médecins interrogés (N= 20) (NR = Non renseigné)

Sujet Age Sexe Durée

d’exercice

Lieu Cabinet Statut

1 62 H 32 Vitry s/ Seine En groupe Installé

2 58 H 33 Kremlin-Bicêtre Seul Installé

3 58 F 25 Ivry s/ Seine Seule Installée


5 69 H 33 Kremlin-Bicêtre En groupe Installé

6 47 H 20 Vitry s/ Seine Seul Installé

7 NR H 16 Ivry s/ Seine Seul Installé

8 50 F 18 Vitry s/ Seine Seule Installée

9 51 H 25 Villejuif En groupe Installé


11 38 F 2 Versailles En groupe Installée

12 65 F 37 Paris Seule Installée

13 70 H 36 Paris Seul Installé

14 56 H 30 Paris En groupe Installé


16 50 H 18 Paris Seul Remplaçant



19 45 F 7 Paris En groupe Installée

20 65 H 38 Paris Seul Installé

37

Tableau 2. Caractéristiques des médecins interrogés (N=20) (NR = Non renseigné)

Sujet Activités annexes Dossiers informatisés Maitre de stage Type de formation

médicale continue

1 DU gériatrie Oui Oui SFTG 94

2 Réseau gériatrique Oui Non SFTG 94

3 PMI Oui Oui SFTG 94

4 Aucune Oui Oui Groupe de pairs

5 Réseau oncologie / Hypnose Non Oui SFTG 94

6 Réseau oncologie Oui Oui Amicale des

médecins de

Villejuif

7 Aucune Oui Non NR

8 Aucune Oui Non FMC 94

9 Aucune Oui Non FMC de Villejuif

10 Médecine du sport Oui Non Groupe de pairs

11 Médecin coordinateur en EHPAD Oui Non FMC Yvelines

12 Aucune Oui Oui NR

13 Aucune Non Non Réunions de

laboratoire

14 Aucune Oui Non NR

15 Aucune Oui Non Réunions de

laboratoire


17 Réseau gériatrique / DU gériatrie Oui NR FMC Paris




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2 Les entretiens

Nous avons obtenu 20 entretiens, tous enregistrés et rendus anonymes.

Dix-neuf entretiens ont eu lieu sur le lieu de travail des médecins, 1 seul au téléphone.

Ils ont duré en moyenne 18,31 minutes (+/- 6.6).

La durée des entretiens est regroupée dans le tableau 3.

Tableau 3. Durée des entretiens (N= 20)

3 Réponses données lors des entretiens

3.1 Considérations générales sur la dénutrition

3.1.1 Perception de la dénutrition par les médecins généralistes

3.1.1.1 Dénutrition = Isolement

2 : « Cela m’évoque des personnes seules, fatiguées. »

3 : « Ceux qui le sont vraiment, on ne les voit pas en fait. […] Mais je pense que la principale

cause, c’est la solitude. Et puis ils sont plus seuls qu’il y a quelques années. Pas forcément

isolés car ils ont du passage, mais le fait d’être tout seul à table, ils ne mangent pas beaucoup. »

6 : « Déjà je pense que le facteur de risque numéro un, c’est l’isolement. »

9 : « Quand je pense à la dénutrition, je pense à la solitude. »

11 : « L’absence d’aides à la maison, des personnes qui sont isolées, c’est surtout ça. »

Durée des entretiens < 15 min 15-30 min >30 min

Nombre 8 10 2

39

12 : « C’est lié du coup à l’isolement. […] Un isolement social et familial, ils sont souvent

dénutris. »

13 : « La dénutrition…C’est assez fréquent surtout pour les personnes qui vivent seules. »

15 : « Classiquement l’isolement, les personnes seules. »

18 : « Elle est soit liée à une pathologie grave comme vous dites ou un environnement peu

favorable, comme l’isolement. »

19 : « Il y a une grande dimension sociale liée au repas pour les personnes âgées, car ça se

perd un peu je pense. […] Ils s’en plaignent quand c’est lié à un isolement. “Vous comprenez

Docteur je ne mange plus car je suis seul, je n’ai pas envie de m’asseoir seul face à mon

assiette”. »

20 : « Le côté social est important : les gens seuls, veufs ou veuves, les dépressifs. »

3.1.1.2 Dénutrition = Dépendance

13 : « Ceux qui viennent au cabinet, ils ne sont pas dénutris car ils viennent à pied, donc c’est

que ça marche… »

14 : « En un an il y a un changement, ils deviennent dénutris, dépendants, fragiles… Un

ralentissement global. […] Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de

l’autonomie. »

16 : « Ils vont se plaindre de manque de force, de dynamisme. »

17 : « Cela va aggraver leur état de dépendance. »

18 : « Pour moi, dénutris, c’est qu’ils sont grabataires, Ceux auxquels je pense ce sont des

personnes vraiment en fin de vie ou des gens très très âgés qui se laissent mourir. »

19 : « A une faiblesse généralisée, une grabatisation. Une accélération de leur état de

dépendance. »

40

20 : « La dénutrition, ça vient vraiment très tardivement, pour les personnes âgées malades,

limite hospitalisées. »

3.1.1.3 Dénutrition = Conséquence d’une pathologie grave

1 : « Les gens qui se dénutrissent, c’est qu’il y a un problème pathologique, autre chose, on ne

se dénutrit pas comme ça. »

2 : « C’est un ensemble, c’est un tout, quand ça rentre dans une pathologie grave, une grosse

infection, une démence. Là, la dénutrition est plus grave. »

3 : « Ça s’intègre dans une pathologie plus grave. »

5 : « Il y a une autre pathologie qui intervient. »

6 : « Je trouve que la dénutrition est plus une conséquence d’une autre. […] Dans le cadre

oncologique, on fait très attention à la question de la dénutrition. »

7 : « En cas d’amaigrissement, penser à dépister une pathologie organique grave : cancers… »

9 : « J’aurai plutôt tendance à dire qu’elle est associée à une autre pathologie plus grave. »

12 : « C’est lié du coup à l’isolement, à un début de démence. […] La nutrition est au centre

d’une plaque tournante de facteurs. »

13 : « Et au niveau des conséquences, c’est un engrenage, elles ont un petit état dépressif qui

entraine la dénutrition et la dénutrition entraine des dépressions aussi. »

14 : « C’est souvent un tout. C’est tout intriqué. La dénutrition est rarement isolée. »

15 : « Il y a soit une pathologie organique sous-jacente. […] Globalement, les gens que j’ai,

c’est souvent associé à des problèmes... Disons que c’est un tout, s’il y a une dénutrition, c’est

qu’a priori il s’est passé quelque chose. […] Ça s’intègre dans une pathologie plus grave. »

18 : « Elle est liée à une pathologie grave. »

41

3.1.1.4 Dénutrition = Symptôme d’alerte

1 : « Cela peut soit accentuer des problèmes de santé sous-jacent que l’on ne connaît pas, soit

accentuer les pathologies qu’ils ont. »

9 : « Cela peut entraîner la décompensation des autres maladies. »

11 : « Des pathologies qui vont suivre derrière. »

12 : « Alerte sur leur état cognitif car la nutrition et l’hygiène, c’est ce qui est touché en premier

dans les démences. »

15 : « Mais c’est un facteur péjoratif qu’il faut traiter pour éviter que d’autres maladies

s’aggravent, mais on ne part pas de la dénutrition seule. »

16 : « C’est un symptôme d’alerte sérieux. […] L’élément de la nutrition, soit pour combattre

une maladie autre, soit, euh, pour récupérer après une affection, ça va être un élément

important. […] Ça va être aussi un élément d’appréciation de la gravité d’une pathologie dont

on ne connait pas encore la cause. »

17 : « Elle peut être isolée et amener après d’autres maladies. »

3.1.1.5 Dénutrition = « Phénomène physiologique »

5 : « J’ai tendance à trouver que l’amaigrissement des personnes âgées et un phénomène quasi

physiologique et donc je n’y prête pas trop attention. »

11 : « Pour moi c’est facilement réversible, pour moi ce n’est pas une pathologie, c’est un fait,

une situation qui amène à un état de dénutrition. »

15 : « J’ai quelques personnes qui perdent du poids sans qu’il y ait une pathologie vraiment

confirmée. »

42

3.1.1.6 Dénutrition = Carence protéique

6 : « Sinon cela m’évoque une carence en viande en premier lieu, un défaut d’apport en

protéines. »

10 : « Les personnes âgées ont tendance à ne pas manger beaucoup de protéines et je ne sais

pas si c’est au niveau culturel, mais par exemple les gens n’aiment plus les produits laitiers,

c’est un effet de mode. Il y a de plus en plus d’intolérants à tout. »

13 : « Une personne qui ne mange pas assez de viande. »

14 : « Les apports protidiques, ils sont persuadés qu’il n’en faut pas trop. »

19 : « Il y en a beaucoup qui ne mangent pas de viande. »

3.1.1.7 Dénutrition = Reflet du niveau de vie

7 : « La dénutrition est due aux moyens financiers. »

11 : « Les personnes isolées ou pauvres. »

12 : « Les gens aisés vont être beaucoup plus exigeants en termes de qualité de vie, de

prévention, de dépistage. »

15 : « J’ai changé de localisation sociologique et les gens s’y intéressent plus. »

16 : « Les gens âgés qui habitent par ici ont certains moyens de subsistance, il y aura rarement

une dénutrition sévère et puis il y a l’éducation. »

19 : « Savoir s'ils ont les moyens de se payer à manger. »

3.1.2 Proportion estimée de patients dénutris en médecine de ville

3.1.2.1 Faible proportion

1 : « Non je ne crois pas beaucoup. »

2 : « Bon au niveau de ma patientèle j’aurais dit 5 %. »

43

3 : « J’en ai quelques =-uns qui sont très maigres et qui ne mangent pas mais la plupart, ils

sont bien portants et ils aiment bien manger ! »

4 : « Moins de 10 %. »

7 : « Les dénutritions sévères sont rares en médecine de ville. »

10 : « Ce n’est pas le cœur de notre métier. »

11 : « On n’y pense pas, ce n’est presque pas le sujet en fait. »

15 : « 3-4 %. Surtout celles à domicile. »

18 : « Je ne suis pas sûr qu’il y en ait beaucoup. »

20 : « Vraiment dénutris ? Moins de 10 %. »

3.1.2.2 Proportion moyenne

6 : « Je dirai… Euh... Plus de 10 %. »

3.1.2.3 Grande proportion

8 : « Pas mal je pense. »

12 : « Un quart, un tiers. Mais au-delà de 80 ans ça doit augmenter. Car au-delà il y a des gens

alités… »

13 : « Oui car la vie s’est considérablement allongée. »

14 : « Quand je vois les gens dans la rue, je pense qu’il y en a pas mal. »

17 : « Beaucoup. »

19 : « A domicile, en revanche, quasi tous. »

44

3.1.3 Opinions sur les causes et conséquences de la dénutrition

3.1.3.1 Les causes de la dénutrition

Causes multiples

15 : « C’est souvent multifactoriel. »

L’isolement

3 : « Mais je pense que la principale cause, c’est la solitude. »

11 : « Et pour les causes, l’absence d’aides à la maison, des personnes qui sont isolées, c’est

surtout ça. »


18 : « Un environnement peu favorable, comme l’isolement. »

Les troubles cognitifs et psychologiques

4 : « La raison peut être psychologique, une dépression ou alors une personne âgée qui va

avoir une maladie, par exemple un Alzheimer où elle ne va pas penser à manger. »

18 : « Des troubles cognitifs. »

19 : « Faiblesse généralisée, troubles cognitifs. »

Les cancers

1 : « Cancers. »

19 : « Un cancer. »

20 : « Et puis les maladies chroniques comme les cancers. »

45

Le niveau financier

7 : « Il faut rechercher la cause, quelquefois c’est dû aux moyens financiers. »

11 : « Les personnes isolées ou pauvres. »

19 : « S'ils ont les moyens de se payer à manger. »

Les pathologies dentaires

8 : « Dès qu’il y avait un petit souci genre problème dentaire…ils s’arrêtaient de manger et on

se retrouvait dans des situations de dénutrition très rapide. »

13 : « Déjà car elle a des problèmes de dents, elle manque de mordant ! »

19 : « Un état dentaire catastrophique. »

Les troubles de la marche

14 : « Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie. »

15 : « Ce sont les troubles de la marche, de l’équilibre. »

La perte de l’envie de manger et de cuisiner

3 : « Ceux qui n’ont pas envie de manger. »

18 : « Et bien ce sont des gens qui n’ont plus le courage de faire la cuisine. »

Les maladies neurologiques

19 : « Une pathologie neurologique avec trouble de la déglutition. »

Les infections

15 : « Puis s’il y a une infection. »

46

Les problèmes ophtalmologiques

3 : « Ceux qui ne voient pas bien. »

Les régimes restrictifs

3 : « Ceux qui sautent des repas, ceux qui font des régimes un peu délirants, quand ils veulent

faire un régime anti cholestérol alors qu’ils n’ont pas vraiment besoin. »

3.1.3.2 Les conséquences de la dénutrition

Les chutes

1 : « Le risque de chuter, de se casser quelque chose. »

2 : « Cela amène des chutes, des fractures. »

7 : « La faiblesse, entrainant des chutes. »

9 : « Des chutes. »

12 : « C’est la chute. »

19 : « Des risques de chute. »

L’altération cognitive et psychologique.

1 : « Là j’en ai une qui a Alzheimer, et donc s’il n’y a personne qui vient l’aider, elle ne mange

rien. »

4 : « Car c’est un cercle vicieux, une personne est triste, elle ne mange pas, elle va être encore

plus triste… »

8 : « Et même au niveau psychologique, ils n’ont plus la force de faire des tas de choses. »

12 : « L’aggravation de la démence. »

13 : « La dénutrition entraine des dépressions. »

19 : « Des risques de baisse de moral et dépression. »

47

Les pathologies cutanées

3 : « Les escarres. »

6 : « Je dirais les ulcères cutanés. »

8 : « Surtout les escarres. »

18 : « Et au niveau des conséquences, ce sont les escarres, les plaies… »

L’aggravation de leurs comorbidités

5 : « Le retentissement sur les autres maladies. »

9 : « La décompensation des autres maladies. »

11 : « Les pathologies qui vont suivre derrière. »

16 : « Des conséquences qui peuvent entrainer des aggravations de leurs maladies. »

Le syndrome de glissement

11 : « Une altération de l’état général, quand je vois quelqu’un qui commence à “descendre”. »

12 : « C’est le syndrome de glissement. »

15 : « Un syndrome de glissement, une altération de l’état général. »

20 : « Un syndrome de glissement, un grand pas vers la tombe, une envie de mourir. »

La dépendance

8 : « Problème de mobilité. »

12 : « La perte d’autonomie. »

14 : « Ça rentre dans la globalité de la perte d’autonomie. »

48

Les pathologies infectieuses

5 : « Une carence en protéines, ça retentit sur tout notamment système immunitaire. »

6 : « Une diminution des défenses immunitaires. »

L’hospitalisation

2 : « Cela amène des hospitalisations. »

9 : « L’hospitalisation. »

L’amyotrophie

3 : « Amyotrophie. »

6 : « Une perte de la masse maigre, musculaire. »

12 : « Si les gens mangeaient mieux, ils garderaient des quadriceps ! »

Les conséquences sont multiples

5 : « Et pour les conséquences, ça retentit sur tout : système immunitaire, musculaire, moral,

maladies rénales, j’en passe et des meilleurs mais j’en passe surtout ! »

3.1.3.3 A la fois une cause et une conséquence

4 : « Les deux ! D’un autre côté une personne qui se nourrit mal, il y a une raison …Et en même

temps une dénutrition entraine d’autres pathologies. »

16 : « Avant tout, ça m’évoque un signe d’alerte qui implique de rechercher une cause […] Pas

seulement en traitant la cause, car ça a aussi des conséquences qui peuvent entrainer des

aggravations. »

49

3.1.4 Les recommandations HAS de 2007 sur la dénutrition

3.1.4.1 Connaissance des recommandations

3 : « J’ai dû survoler ça... »

6 : « D’ailleurs elles sont bien faites, bien claires. »

8 : « Euh oui. »

9 : « Oui je les ai lues mais j’ai oublié. »

15 : « Les marqueurs de dépistage sont simples, c’est vrai. »

17 : « Oui et elles sont facilement applicables en consultation. »

3.1.4.2 Non connaissance des recommandations

1 : « On est submergé par les fascicules, il y en a sur tout mais moi je n’ai pas le temps de les

lire. »

2 : « Je ne les lis pas, c’est impossible, il y en a trop. »

4 : « J’ai vu passer mais pas lu ! Une histoire de temps… Je les lis rarement. »

5 : « Non. Je regarde les titres mais je ne les lis pas vraiment. »

7 : « Euh non. »

10 : « Comme ça ne m’intéresse pas trop, je n’ai pas dû les lire ! »

11 : « Euh non. »

12 : « Non je n’ai pas vu. »

13 : « On n’a pas le temps de les lire, ils ne se rendent pas compte. »

14 : « Non. »

16 : « Non à vrai dire, je ne les suis pas trop, les recommandations HAS. »

18 : « Et celles pour la dénutrition, non je ne les connais pas spécialement. »

19 : « Non. »

50

20 : « Non je ne les connais pas. »

3.2 Le dépistage en pratique

3.2.1 Fréquence de dépistage

3.2.1.1 Pas de dépistage systématique

1 : « Non. Je ne dépiste pas au sens strict. »

2 : « L’alimentation, c’est trop compliqué. […] Ce n’est pas un sujet que j’aborde facilement

dans mes consultations. »

5 : « Je ne leur demande pas trop s’ils mangent bien ! »

8 : « Non ! »

11 : « Et la dénutrition, au cabinet je n’ai pas le réflexe. »

12 : « Non je n’y pense pas tout le temps. »

15 : « Si la personne ne me parait pas avoir de problème particulier, non. »

17 : « Euh non je le fais quand j’ai du temps. »

18 : « Non. »

3.2.1.2 Dépistage occasionnel

1 : « Ça va me venir à l’esprit quand ils sont vachement plus vieux. »

2 : « Je pense plus à la dénutrition chez certaines personnes cibles. »

4 : « Disons que je sélectionne un peu les patients. »

5 : « Non j’ai plutôt tendance à me réveiller quand il y a une autre pathologie qui intervient. »

7 : « En consultation, je raisonne en fonction de l’état clinique. »

11 : « Si je n’ai pas de signe d’appel je ne vais pas les rechercher. »

12 : « Mais pour moi je ne la recherche que s’il y a un contexte. »

51

17 : « Je le fais quand j’ai du temps. »

18 : « Moi je fais très au feeling. »

20 : « Je fais plus à l’instinct. »

3.2.1.3 Dépistage systématique

3 : « Bah oui j’essaie. »

13 : « Oui pour des raisons de médecine générale. C’est mon métier. »

14 : « Je les pèse tout le temps. »

16 : « Je demande systématiquement aux gens s’ils ont une bonne alimentation, si d’un point

de vue quantitatif et qualitatif c’est bien. »

19 : « Oui j’essaye car je pense que cela vaut vraiment le coup. »

3.2.2 Population dépistée

3.2.2.1 Les patients ayant de lourds antécédents

1 : « Une maladie cardio-vasculaire, des cancers. »

3 : « Ceux qui ont des pathologies assez lourdes. »

4 : « C’est leurs autres pathologies qui m’y font penser. »

5 : « Le retentissement sur les autres maladies. »

6 : « Et d’ailleurs dans ce cadre oncologique on fait très attention à la question de la

dénutrition. »

7 : « Une pathologie organique grave : cancers… »

8 : « Plutôt en fonction des pathologies pour lesquelles je les suis. »

9 : « Je dirai que ce n’est pas les signes de dénutrition qui m’attirent mais plus la

décompensation des autres maladies. »

52

15 : « La comorbidité. »

19 : « Les autres maladies qu’ils ont comme un cancer. »

20 : « Et puis les maladies chroniques comme les cancers. »

3.2.2.2 Les patients isolés

3 : « Ceux qui sont tout seuls et donc qui ne mangent pas. »

4 : « Sinon, c’est peut-être leur isolement qui m’y fait penser. »

6 : « Déjà je pense que le facteur de risque numéro un, c’est l’isolement. »

7 : « Les personnes seules, sans famille, sans visite. »

11 : « Les personnes isolées. »

12 : « Lors d’un isolement social et familial. »

13 : « Surtout pour les personnes qui vivent seules. »


18 : « Un environnement peu favorable, comme l’isolement. »

19 : « Quand c’est lié à un isolement. »

3.2.2.3 Les patients présentant une altération de l’état général

11 : « Une altération de l’état général, une perte de poids, quand je vois quelqu’un qui

commence à “descendre”. »

14 : « Dès qu’il y a un petit signe de fragilité. »

15 : « Un syndrome de glissement, une altération de l’état général. »

18 : « Des gens qui sont fatigués. »

19 : « Quand il y a une faiblesse généralisée. »

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3.2.2.4 Les patients dépendants

12 : « Des gens alités. […] Une perte d’autonomie. »

14 : « Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie. Quand ils ont du

mal à venir en consultation, c’est un signe d’alerte. »

15 : « Quand ils ont des troubles de la marche, de l’équilibre, les chutes. »

19 : « Une faiblesse généralisée, une grabatisation, une accélération de leur état de

dépendance. »

3.2.2.5 Les patients très âgés

1 : « Ça va me venir à l’esprit quand ils sont vachement plus vieux. Moi, ça va être après

80 ans. »

7 : « 70 ans, ils sont encore jeunes ! »

12 : « Au-delà de 80 ans, ça doit augmenter. »

13 : « Maintenant on est vieux à 90 ans… En général, c’est bien après 80 ans. »

3.2.2.6 Les patients présentant une pathologie aigüe

2 : « Quand ça rentre dans une pathologie grave, une grosse infection. »

5 : « J’ai plutôt tendance à me réveiller quand il y a une autre pathologie qui intervient. »

15 : « S’il y a une infection. »

16 : « A l’occasion de certaines pathologies. »

3.2.2.7 Les patients atteints d’un trouble cognitif

1 : « J’en ai une qui a Alzheimer, et donc s’il n’y a personne qui vient l’aider, elle ne mange

rien. »

12 : « Après quand ils ont des troubles cognitifs, ils sont souvent dénutris. »

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18 : « Des troubles cognitifs. »

19 : « Quand ils ont une démence. »

3.2.2.8 Les patients présentant un mauvais état bucco-dentaire

8 : « Dès qu’il y avait un petit souci genre problème dentaire… »

12 : « Les dents, la mastication… »

13 : « Des problèmes de dents. »

19 : « Un état dentaire catastrophique. »

3.2.2.9 Les patients pauvres

7 : « Les pauvres. Avec leur retraite, ils ne peuvent pas se payer une alimentation équilibrée. »

11 : « Les personnes pauvres. »

12 : « Les gens plus pauvres vont être défavorisés à plein de niveaux. »

3.2.2.10 Les patients sortant d’hospitalisation

6 : « Mais souvent les patients sortent d’hospitalisation avec une ordonnance de compléments

alimentaires. »

9 : « Le dépistage est plutôt une conséquence d’une hospitalisation. »

17 : « Surtout après les hospitalisations. »

3.2.2.11 Les patients vus à domicile

3 : « Ce sont des personnes plus à risque. »

8 : « Oui les personnes qui vivent à domicile car souvent elles sont plus dépendantes. »

15 : « Forcément ce sont des patients plus âgés, plus lourds, donc la question de la dénutrition

se pose plus fréquemment. »

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3.2.2.12 Les patients ayant de mauvaises habitudes alimentaires

3 : « Ceux qui sautent des repas, ceux qui font des régimes un peu délirants. »

10 : « La personne âgée a tendance à ne pas manger tout ce qu’il faudrait en théorie. […] Pour

ce qu’ils mangent, on nage dans l’irréel. »

16 : « Si je pense que les gens se nourrissent mal. »

3.2.2.13 Les patients atteints d’un trouble sensoriel

3 : « Ceux qui ne voient pas bien. »

4 : « Tous les déficits sensoriels où les gens ne vont pas manger équilibré. »

3.2.3 Les outils de dépistage

3.2.3.1 3.1 Selon les critères de l’HAS en 2007

La perte de poids

2 : « Je pèse tous les patients. Une perte de 10 % du poids sur 6 mois c’est un bon critère. »

3 : « Après j’essaie de les peser un peu régulièrement. »

4 : « Le poids est un assez bon critère. »

5 : « Si on les pèse souvent, on peut dépister. Surtout si la perte continue. »

6 : « Au cabinet, je pèse systématiquement mes patients. J’estime qu’une perte de poids de 10 %

en 3 à 6 mois, cela doit alerter. »

7 : « La perte de poids. Je raisonne en fonction de l’état clinique. »

8 : « Des pertes de poids flagrantes. »

10 : « Je les pèse à chaque fois. »

11 : « Une perte de poids qui va se confirmer de manière régulière. »

56

12 : « En tout cas une perte de poids visible nous inquiète à chaque fois à partir d’un certain

âge. »

14 : « Le poids, je les pèse tout le temps. »

15 : « La perte de poids éventuellement par rapport à la consultation précédente. »

16 : « Je les pèse un peu plus. »

17 : « Je les pèse systématiquement, sauf à domicile. »

18 : « Une grosse perte de poids. Il ne peut pas y avoir de dénutrition sans perte de poids pour

moi. »

Le dosage de l’albuminémie

1 : « Ça je le fais quand je me dis qu’il va y avoir un problème de dénutrition. »

2 : « Quand la perte de poids me paraît importante, je prescris une albumine. Le critère

biologique, c’est facile à faire. »

3 : « Oui je fais l’albuminémie quand j’ai l’impression qu’ils sont dénutris. »

4 : « Je le fais quand je n’ai pas pu mettre en évidence une dénutrition par l’examen clinique. »

5 : « Oui, je la dose en situation pathologique. »

6 : « Je dose très souvent l’albumine. »

7 : « La confirmation de la dénutrition par le dosage d’albumine. »

8 : « Oui, un peu de manière systématique. »

9 : « Ça arrive que je la demande. »

12 : « Très souvent mais dans un certain contexte. »

13 : « D’ailleurs quelquefois on a des surprises en dosant l’albumine. »

15 : « Une albumine basse. »

16 : « Je le fais assez souvent chez les personnes âgées. Je pense que c’est plus pertinent que

la perte de poids. »

57

17 : « Je prescris aussi l’albumine. »

18 : « Je vais doser l’albumine. »

19 : « L’albuminémie je la dose lorsqu’il y a une perte de poids. »

Faible utilisation de L’IMC

1 : « Non je ne l’utilise pas pour la dénutrition. »

3 : « Non car avec l’âge, vu qu’ils se tassent, l’IMC peut être un peu faussé. »

4 : « Un petit peu. Je m’en sers plus pour l’évolution. »

5 : « Ce n’est pas le meilleur critère je trouve. »

6 : « Non, pas vraiment, car il peut être faussé. Par exemple, chez des personnes en surpoids. »

8 : « Je devrais utiliser l’IMC mais je ne les mesure pas ou très rarement car les mesurer est

trop compliqué. »

10 : « Pas dans ce cas-là, plutôt dans les surpoids. »

15 : « Non. »

17 : « Je trouve cela moins pertinent que la perte de poids. »

18 : « Non, je l’utilise chez les personnes jeunes plutôt. »

19 : « IMC, pour moi, je ne sais pas si on peut si fier vu qu’ils perdent des centimètres. »

Faible connaissance et non utilisation du MNA

1 : « J’ai dû en entendre parler mais je ne connais pas vraiment. […] Je ne l’ai jamais utilisé. »

2 : « Pas très pratique. »

4 : « J’en ai déjà entendu parler mais jamais utilisé. »

5 : « Non jamais entendu parler. »

6 : « Alors j’en ai entendu parler mais jamais pratiqué ! »

8 : « Je connais aussi mais je ne l’utilise pas. »

58

11 : « Non je ne connais pas. »

17 : « On me l’a déjà présenté mais c’est infaisable car trop long. Je n’utilise pas de score en

général. »

19 : « Le MNA non, c’est beaucoup trop long.

3.2.3.2 Autres outils de dépistage utilisés

L’aspect physique des patients

2 : « Je pense plus à la dénutrition chez certaines personnes cibles, différentes de la dernière

fois. »

3 : « On les connaît, donc on voit au visage, à leur aspect physique. »

7 : « En consultation, je raisonne en fonction de l’état clinique. »

12 : « L’aspect du patient. »

14 : « Ça dépend de l’aspect physique. »

16 : « Bon, quand on connait les gens, c’est facile, on le voit. Quand on voit les gens rentrer

évidemment, on les regarde ! »

18 : « Moi je fais très au feeling […] On les connait, nos patients en médecine générale, on est

capable de voir quand ils ont maigri. »

20 : « Les patients viennent régulièrement, ce qui permet aux médecins de bien les connaître. »

Les habitudes alimentaires

3 : « Pour dépister la dénutrition, je leur demande plus comment ils mangent. »

16 : « Je demande systématiquement aux gens s’ils ont une bonne alimentation, si d’un point

de vue quantitatif et qualitatif c’est bien. »

19 : « Connaitre les habitudes alimentaires des patients. »

59

L’amyotrophie

3 : « Mais on voit bien l’aspect clinique, au niveau des bras, au niveau des cuisses, ils n’ont

plus de muscles. »

6 : « Déjà, je regarde s’il y a une perte de la masse maigre, musculaire. Je palpe l’abdomen,

et même juste en prenant la tension si on fait 3 tours avec le brassard, c’est inquiétant. »

L’état bucco-dentaire

12 : « Regarder les dents, la mastication… »

19 : « L’’appareil dentaire aussi... Voir l’état des dents. »

L’activité physique

4 : « Je me base aussi sur l’activité physique. »

Le dosage de la créatinine

19 : « Si je vois une créatinine dans les chaussettes, je me dis que l’apport en viande ne doit

pas être fabuleux et je suis vigilant sur les apports alimentaires. »

Le dosage de la pré-albumine

14 : « Pour la dénutrition, je demande la pré-albumine quand je vois que ça commence à

patauger un petit peu. »

Le dosage de la protidémie

15 : « Plutôt la protidémie. »

60

3.3 Les déterminants du dépistage de la dénutrition

3.3.1 Déterminants positifs

3.3.1.1 Les plaintes des patients

La perte de poids

2 : « Ils me disent par exemple « j’ai perdu 1 ou 2Kg. »

7 : « Quand elles maigrissent. »

8 : « C’est vraiment quand ils se sentent amaigris, que l’on prend le temps de parler avec eux

de l’alimentation. »

10 : « Quelquefois “j’ai maigri”. »

19 : « Les femmes surtout, coquettes, qui voient qu’elles se tassent et maigrissent trop, me

demandent si c’est normal. »

L’asthénie

2 : « Parce que je suis fatigué, ça va pas… »

4 : « Asthénie... »

8 : « C’est vraiment quand ils se sentent affaiblis, que l’on prend le temps de parler avec eux

de l’alimentation. »

16 : « Ils vont se plaindre de manque de force et de dynamisme. »

L’anorexie

1 : « Quand ils vont se mettre à ne plus manger. »

6 : « Ce qu’ils me disent c’est “Docteur je n’ai plus d’appétit”. »

7 : « Quand elles disent qu’elles mangent mal… »

61

11 : « Oui ! Par exemple, euh, j’ai des patients qui ont une vraie perte d’appétit. »

L’isolement

19 : « Ils s’en plaignent quand c’est lié à un isolement. »

3.3.1.2 Les alertes données par les aidants

3 : « On peut s’aider des aides pour nous renseigner. »

4 : « La famille notamment, les aides à domicile. »

7 : « Oui, si des personnes viennent au domicile de ces personnes. »

12 : « La fille me disait justement qu’au niveau nutritionnel rien n’allait. La mère minimisait

le tableau, le banalisait. »

17 : « Mais ce n’est pas les patients qui s’en plaignent, ce sont leurs familles. »

20 : « Les aides à domicile et les proches sont souvent ceux qui nous alertent. »

3.3.1.3 Les visites à domicile

1 : « C’est là où je pense à la dénutrition. »

3 : « On y pense plus, vu que ce sont des personnes plus à risque. »

4 : « Oui. On voit l’environnement. »

5 : « La visite à domicile pour ça, c’est bien. »

6 : « En revanche, au domicile, j’essaie d’avoir un suivi régulier. »

8 : « Oui, pour les personnes qui vivent à domicile, car souvent elles sont plus dépendantes. »

13 : « Il y en a plus déjà. »

15 : « Si c’est une visite à domicile, forcément ce sont des patients plus âgés, plus lourds, donc

la question se pose plus fréquemment. »

62

3.3.1.4 Les échanges de pratiques avec les spécialistes

8 : « Je le fais depuis longtemps mais peut-être parce que j’ai travaillé avec des collègues

gériatres. »

9 : « C’est pour ça que le dépistage est plutôt une conséquence d’une hospitalisation. »

11 : « Moi je suis passée en gériatrie et puis en maison de retraite, je trouve que l’on nous

sensibilise bien sur la chose, le médecin coordinateur nous demande de surveiller

l’albumine. »

12 : « Moi j’ai l’impression que je me suis formée sur le tas en voyant les comptes rendus des

hôpitaux. »

17 : « Oui j’ai fait mon DU de nutrition l’année passée ! »

18 : « Alerté par le spécialiste qui nous l’adresse. »

3.3.1.5 Le vieillissement de la population

3 : « La population a vieilli, donc on fait plus attention sur certains points. »

4 : « J’y fais plus attention qu’autrefois c’est vrai. »

8 : « Oui, tout à fait, surtout avec la population qui vieillit. »

13 : « Oui, du fait de la population vieillissante. »

3.3.1.6 Les alertes informatiques

1 : « C’est l’intérêt de l’outil informatique pour ce genre de truc. »

12 : « Alors dans mon logiciel il y a un calcul automatique de l’IMC. Je m’en sers pas mal. »

18 : « Non c’est plus facile ici, car sur mon ordinateur j’ai l’évolution des poids ! »

19 : « Et puis sur mon logiciel il y a une case “poids” que l’on voit bien alors j’y pense plus. »

63

3.3.1.7 Le niveau socio-économique des patients

12 : « Les gens aisés vont être beaucoup plus exigeants en termes de qualité de vie, de

prévention, de dépistage. Les gens plus pauvres vont être défavorisés à plein de niveaux. »

15 : « J’ai changé de localisation sociologique et les gens s’y intéressent plus. »

16 : « L’éducation joue dans la nutrition. »

3.3.2 Déterminants négatifs

3.3.2.1 Le manque de temps en consultation

1 : « Ce sont des consultations très longues. »

2 : « Cela prend plus de temps. »

5 : « Oui car déjà l’interrogatoire est beaucoup plus compliqué. »

4 : « Les consultations sont longues ! »

5 : « Mes consultations durent longtemps. »

6 : « Cela prend plus de temps. »

9 : « On n’a pas le temps. »

11 : « L’’interrogatoire et l’examen sont longs et on n’a pas des heures à accorder à chaque

patient. »

14 : « Oui car ça prend plus de temps. »

15 : « Après c’est toujours le même problème : le manque de temps au cours d’une

consultation. »

19 : « Il faudrait des consultations plus longues. »

64

3.3.2.2 La prise en charge de la dénutrition est compliquée et

décourageante

2 : « L’alimentation, c’est trop compliqué. »

3 : « Ils ont une nourriture très sélective et c’est la catastrophe. »

4 : « C’est peut-être ça qui peut faire peur aussi. On dépiste mais il faut prendre en charge

après. C’est compliqué. »

6 : « C’est vraiment des prises en charge compliquées. »

7 : « Les compléments coutent chers, ils ne sont pas pris en charge complètement. Je pense que

les moyens sont un gros frein, si la prise en charge n’est pas gratuite, ils ne la suivront pas ! »

9 : « C’est très compliqué. Cela devient lourd à mettre en place. »

11 : « Donc je crois que c’est un problème de prise en charge. »

12 : « Et puis un des freins, c’est que c’est compliqué de bien prendre en charge après. »

14 : « La grande question reste : que faire après pour la prise en charge même si on s’applique

à dépister ! […] Changer les habitudes alimentaires des gens, c’est pas simple. »

15 : « Car le traitement est difficile. »

17 : « La prise en charge est un peu limitée. »

20 : « C’est très dépendant en fonction des patients, de leurs habitudes de vie. »

3.3.2.3 La dénutrition n’est pas un motif de consultation

3 : « Alors c’est rare. »

6 : « Les plaintes liée à la nutrition ne sont pas au premier plan, ce n’est pas un motif de

consultation. »

7 : « Non ce n’est pas un motif de consultation. »

8 : « Non ils ne s’en plaignent pas spontanément. »

65

9 : « La personne âgée est un peu défaitiste, elle ne voit pas l’intérêt de toutes ces prises en

charge. »

10 : « J’en ferai bien si les gens venaient pour ça ! »

12 : « Il y a un grand déni de “je ne mange pas assez”. La nutrition passe après tout le reste

chez les personnes âgées. »

13 : « Ah non jamais. »

16 : « La perte de poids passe au second plan. »

3.3.2.4 Les problèmes de surpoids sont plus fréquents

1 : « L’immense majorité des patients qui consultent pour problèmes de poids, ce sont les gros,

ce n’est pas les maigres. »

2 : « Mais c’est plus quand ils prennent du poids qu’ils m’en parlent. »

3 : « C’est plutôt quand ils veulent perdre du poids. »

6 : « Je dirai que c’est plutôt l’inverse, c’est plutôt le surpoids qui est abordé plus que la

dénutrition. »

8 : « C’est plus sur les régimes. »

9 : « Mais on a plus l’inverse en consultation, des problèmes de surpoids. »

15 : « C’est plus fréquent. »

18 : « Surtout dans l’autre sens. »

20 : « On a plutôt un problème d’obésité dans notre société moderne. »

3.3.2.5 Le patient âgé est poly-pathologique

1 : « C’est une chose de plus quand ils sont poly-pathologiques. »

2 : « Avec l’accumulation des années, il y a plus de maladies. »

4 : « Ils ont beaucoup de maladies. »

66

6 : « Il a y beaucoup d’autres maladies à traiter alors on n’arrive pas à penser à tout. »

10 : « Oui car généralement ils ont déjà des trucs. »

11 : « Ce n’est pas prioritaire. Il y a des maladies plus importantes à prendre en charge. »

12 : « En consultation, on a plein d’autres choses à penser. »

14 : « Il faut penser à tellement de choses déjà pour les personnes de plus de 70 ans, c’est

phénoménal, toutes leurs pathologies. »

19 : « La prise en charge de leurs maladies actuelles…nombreuses souvent. »

3.3.2.6 Le manque d’intérêt des praticiens pour la nutrition

1 : « Manque d’intérêt. »

2 : « Euh non, ce n’est pas un sujet qui me passionne. »

4 : « Un manque d’intérêt partiel car ce n’est pas le sujet qui nous intéresse le plus. »

5 : « Et bien chez les personnes âgées pas trop... J’ai tort ! »

9 : « Pas excessivement. »

11 : « Je vais être franche, non ! »

12 : « La nutrition ne m’intéresse pas. »

14 : « Sincèrement pas du tout. »

15 : « Et bien déjà il faut y penser. »

19 : « Non ce n’est pas ma priorité. »

20 : « Quelquefois je me dis : à quoi ça sert ? »

3.3.2.7 Les autorités de santé ne sensibilisent pas assez sur ce sujet

3 : « Manque d’information. »

7 : « Non alors que la population vieillit ! »

9 : « Pas par les autorités de santé. »

67

10 : « Chez la personne âgée, il y a des thèmes récurrents : iatrogénie, dépendance,

sédatifs…Mais la dénutrition, on en entend moins parler. »

11 : « La nutrition de la personne âgée n’intéresse pas grand monde ! »

12 : « On ne parle pas de la dénutrition rampante qui concerne les personnes âgées. »

15 : « Non c’est vrai que c’est moins attrayant que la vitamine D ! »

19 : « On n’en entend pas beaucoup parler ! »

20 : « Ils n’arrivent pas à faire passer le message. »

3.3.2.8 Le manque de formation reçue pour dépister

1 : « Mais de toute façon sur ce sujet, je ne suis pas bon ! […] On n’a jamais choisi ce thème-

là dans notre groupe de formation. »

4 : « Je n’en ai pas eu sur ce sujet dans les cinq dernières années. »

5 : « Je me rends compte que je ne suis pas trop formé ! »

6 : « J’ai eu une fois une conférence sur ce thème mais au sein du réseau Onco94 et c’était il y

a plus de 10 ans. »

8 : « Je ne me souviens pas d’article sur ce sujet. »

9 : « Ce sujet ne fait pas partie des sujets proposés en FMC. »

16 : « En endocrinologie, ils sont bien sensibilisés là-dessus. »

17 : « C’est un thème peu abordé. »

19 : « Surtout manque de formation. »

20 : « Peut-être parce que je manque de formation. »

68

3.3.2.9 Les limites des recommandations HAS 2007

L’âge choisi de 70 ans n’est pas adapté

1 : « Vous avez mis la barrière à 70 ans mais je trouve ça trop tôt. Ça va me venir à l’esprit

quand ils sont vachement plus vieux. Moi, ça va être après 80 ans. »

7 : « 70 ans ils sont encore jeunes ! »

12 : « Au-delà de 80 ans. »

La mesure de l’IMC est incertaine

1 : « Car s’ils sont bossus, cela change la taille et donc l’IMC. »

3 : « Non car avec l’âge, vu qu’ils se tassent...J’utilise plus la perte de poids car l’IMC peut

être un peu faussé. »

5 : « Mais ce n’est pas le meilleur critère, je trouve. »

6 : « Non, pas vraiment, car il peut être faussé. Par exemple, chez des personnes en surpoids

donc ce n’est pas pertinent. »

8 : « Le critère de la taille est mauvais car les personnes ne savent pas leur taille et les mesurer

est trop compliqué. »

17 : « Mais je trouve cela moins pertinent que la perte de poids. »

19 : « IMC, pour moi, je ne sais pas si on peut s’y fier, vu qu’ils perdent des centimètres. »

Les recommandations sont peu applicables lors des visites à domicile.

1 : « C’est limité car, par exemple, à domicile, il n’y a pas de balance. »

6 : « En revanche, à domicile, c’est moins évident. »

8 : « Ces mesures sont compliquées surtout à domicile. »

9 : « C’est délicat de dépister une dénutrition lors des visites à domicile. »

12 : « C’est plus complexe. »

69

Les scores ne sont pas adaptés à la pratique de la médecine générale.

8 : « En médecine de ville, on fait beaucoup avec l’intuitif, avec le fait que l’on connaît bien le

patient, je n’ai pas forcément besoin d’une échelle pour voir que mon patient a maigri ou est

dénutri. »

11 : « Les scores sont souvent trop longs. »

13 : « Non, vous savez les scores, ce n’est pas de ma génération. En médecine générale, il faut

être instinctif. »

14 : « Non j’utilise très peu de score car c’est très long et très intrusif et puis après 70 ans ils

ne répondent pas très vite non plus et ils ne savent pas trop, ils ne veulent pas se tromper. »

18 : « Je déteste tous ces trucs-là ! Je vais vous dire, on nous bassine avec des tas d’échelles,

la douleur, la dépression… Ça s’éloigne de la clinique. »

3.4 Les attentes des médecins concernant le dépistage de la dénutrition

3.4.1 Pistes pour améliorer le dépistage

3.4.1.1 Impliquer les aides à domicile pour la surveillance du poids

3 : « On peut s’aider des aides pour nous renseigner. »

7 : « Oui, si des personnes viennent au domicile de ces personnes. »

8 : « Ce serait bien, sinon, que ces mesures soient faites par les aidants, par exemple le poids

par l’auxiliaire de vie. »

11 : « Et aussi ce serait super si les aides à domicile pouvaient nous aider peut-être, par

exemple en pesant les patients ! »

12 : « Les aides à domicile peuvent aider. »

13 : « Mais ce n’est pas bête l’idée de se faire aider par les aidants à domicile, pour le poids. »

70

3.4.1.2 Optimiser les réseaux ville-hôpital

1 : « Plus avec un hôpital gériatrique. Mais le problème, c’est que le délai de consultation est

long, donc si c’est urgent, je les hospitalise. »

2 : « Je pense aussi au réseau qui pourrait être efficace, au moins pour faire un bilan de base. »

3 : « Le fait que les patients voient quelqu’un d’autre, surtout à l’hôpital, cela permet de

renforcer l’information qu’on leur a déjà donnée ! »

8 : « Que le médecin généraliste puisse être facilement en contact avec l’infirmière, le gériatre,

et que l’on arrive facilement à communiquer d’un problème. »

12 : « Il y a ville-hôpital et un truc d’accueil de jour. Je leur fais faire quelquefois des bilans. »

15 : « Ça peut être utile aussi pour les gens grabataires, à domicile. »

18 : « Le patient est quelquefois alerté par le spécialiste qui nous l’adresse. »

3.4.1.3 Développer les logiciels informatiques et les outils internet

1 : « C’est l’intérêt de l’outil informatique pour ce genre de truc. »

11 : « Des alertes sur nos logiciels. A quand remonte le dernier poids, la dernière albumine… »

14 : « Mais ce que j’aime bien, c’est par internet. Les papiers il faut oublier, c’est obsolète. »

16 : « En fait, ma meilleure source, c’est sur internet. »

19 : « Sur mon logiciel il y a une case “poids” que l’on voit bien alors j’y pense plus. »

3.4.1.4 Revoir les priorités pour la prise en charge des patients âgés

9 : « Oui, peut-être que si on la prenait en charge en amont, il y aurait moins de

décompensation. »

12 : « Je pense que c’est extrêmement important de faire attention à leur état nutritionnel pour

qu’ils vivent plus longtemps. »

71

13 : « Surtout qu’à partir d’un certain âge, plus 85 ans que 70 ans, il ne reste plus beaucoup

de maladies à traiter, les majeures sont les troubles cognitifs et la dénutrition. »

19 : « On a du mal à lâcher du lest et à revoir les priorités à partir d’un certain âge et la

dénutrition entre dans ces priorités, je pense. »

3.4.2 Améliorer l’information reçue sur ce sujet

3.4.2.1 Campagne nationale de dépistage

1 : « Oui tout à fait. »

2 : « Oui je pense. »

3 : « Les campagnes de dépistage influent forcément ma pratique. »

7 : « Cela incite plus à proposer aux patients de faire tel ou tel dépistage. »

8 : « Oui, certainement, car le patient va être demandeur. »

12 : « Il faut aider les médecins mais aussi le grand public. Il faudrait que cela soit médiatisé. »

19 : « Ça fait des piqûres de rappel. »

3.4.2.2 Cela doit devenir un problème de Santé Publique

10 : « Chez la personne âgée, il y a des thèmes récurrents : iatrogénie, dépendance, sédatifs…

Mais la dénutrition on en entend moins parler. »

11 : « La nutrition de la personne âgée n’intéresse pas grand monde pour l’instant. »

19 : « Ça va peut-être le devenir, avec leur souhait de faire du maintien à domicile et le

vieillissement de la population. »

72

3.4.3 Améliorer la formation

3.4.3.1 Formations médicales continues

3 : « Je pense que c’est plus par des formations pour savoir qui dépister, comment... »

8 : « Je trouve que les journées de formation pour les médecins généralistes sont un très bon

moyen. »

12 : « Favoriser la connaissance des médecins. »

15 : « J’ai déjà eu une réunion sur ce thème avec différents intervenants dont des gériatres et

c’était intéressant. »

16 : « Je préfère m’informer auprès de colloques. »

3.4.3.2 Groupe de pairs

4 : « Ça peut être un très bon moyen car ça peut être simple, convivial… Cela peut nous aider

à quand faire attention… »

5 : « Oui, une soirée d’enseignement entre pairs. »

19 : « Une présentation dans un groupe de pairs, oui ! Pour se donner des astuces ! »

20 : « Oui, car cela permet d’avoir l’expérience des confrères. »

3.4.3.3 Affiches de prévention

19 : « Les affiches, c’est pas mal même pour les patients. Ça me ferait un rappel si je croisais

cette affiche tous les jours dans la salle d’attente ! »

73

DISCUSSION

1 Résultats principaux

Notre étude a permis de mettre en lumière les déterminants qui influencent le dépistage de la

dénutrition. Les principaux déterminants positifs étaient : l’isolement, la dépendance et le faible

niveau de vie des patients. Les principaux déterminants négatifs au dépistage étaient que la

dénutrition n’était pas un motif de consultation en soi, que sa prise en charge est complexe et

chronophage, qu’il réside un manque de connaissance des recommandations, ainsi qu’un

manque de sensibilisation et de formation des généralistes.

2 Analyse des résultats et comparaison avec les données de la

littérature

L’environnement social a une place importante dans la dénutrition des patients de plus de

70 ans.

L’étude française SOLINUT de 2005 33, qui avait pour but de montrer le lien entre solitude et

état nutritionnel, chez 150 personnes âgées de plus de 70 ans, considérées comme isolées,

montrait que 42,6 % des sujets avaient un apport inférieur à 25 kcal/kg/j (l’objectif lors de la

prise en charge nutritionnelle d’un patient âgé dénutri est un apport de 30 à 40 kcal/kg/j) et

21,3 % avaient une dénutrition avérée.

Dans notre étude, cet aspect semble bien pris en compte. L’isolement des patients est un des

déterminants majeurs du dépistage de la dénutrition. Les médecins interrogés l’ont cité de façon

74

quasi unanime quand ils parlaient de dépistage ciblé et associaient même facilement cette notion

à la définition de la dénutrition.

Nous retrouvons aussi ce déterminant dans le travail de thèse de Marion Riche, datant de 201034,

où 67% des médecins interrogés évoquaient l’isolement comme facteur de risque de dénutrition.

Les médecins interrogés sont aussi très sensibles à l’état de dépendance des patients. Pour

beaucoup, la grabatisation est associée à une dénutrition. Le Pr A. Raynaud-Simon, dans un

article publié en 201135, évoque que la dénutrition peut être à la fois une cause et une

conséquence de la dénutrition. Il est donc indispensable de prendre en compte ces deux facteurs

lors de la prise en charge globale d’un patient âgé. La dépendance fait d’ailleurs partie des

situations à risque évoquées par la HAS en 2007. La prévalence de la dénutrition est de 4 à

10 % dans la population âgée générale, mais peut augmenter à 30 % chez les personnes âgées

nécessitant une aide à domicile36.

Les médecins interrogés soulignent l’importance des visites à domicile comme déterminant du

dépistage. Pour eux, c’est là qu’ils rencontrent la majorité de leurs patients dénutris car

dépendants. Le dépistage s’appuie alors sur des critères subjectifs comme l’inspection du

frigidaire, l’accessibilité de la cuisine, le point de vue des aidants professionnels… Ces visites

semblent importantes pour évoquer un état de dénutrition mais ne permettent pas son diagnostic

précis, les médecins n’utilisant pas les critères diagnostiques de la HAS à domicile.

Une étude anglo-saxonne datant de 2000, grâce à une équipe mobile de gériatrie, a étudié de

manière approfondie le contenu du frigidaire de 132 patients âgés de plus de 65 ans. Les

personnes âgées avec un réfrigérateur vides ont été plus fréquemment admises à l’hôpital

(p = 0,032) dans le mois après l'évaluation et trois fois plus tôt que ceux dont le réfrigérateur

n’est pas vide (34 vs 100 jours p = 0,002)37.

75

Un des grands déterminants négatifs exprimé par les médecins est que la dénutrition n’est pas

un motif de consultation, même par le biais de l’amaigrissement. Les patients âgés se plaignent

rarement de perte de poids alors qu’un amaigrissement inexpliqué chez une personne plus jeune

est souvent un motif de consultation, du fait de son caractère inquiétant38.

Les consultations pour ces patients âgés étant déjà longues du fait d’une poly-pathologie, les

médecins ont plus de mal à rechercher un état de dénutrition.

Nous constatons dans notre étude que les recommandations HAS 2007 sont peu connues des

médecins généralistes. De plus, les médecins mettent en avant des écarts entre ces

recommandations et leurs pratiques ambulatoires.

Au niveau de leur pratique, les médecins généralistes attachent beaucoup d’importance à l’état

général et à l’impression clinique globale qu’ils ont de leurs patients. Ces critères,

n’apparaissant dans aucune recommandation, peuvent leur suffire à suspecter une dénutrition.

Nous retrouvons cette idée dans le travail de thèse de Luciana Badu Carvalho Vale, datant de

201439, où l’impression clinique était un critère très important pour juger l’état nutritionnel du

patient. Elle pouvait, à elle seule, inciter les médecins à la prescription de compléments

nutritionnels oraux.

Concernant les recommandations HAS, les médecins de notre étude émettent des réserves quant

à l’âge seuil de 70 ans choisi pour le dépistage. Ce seuil est jugé jeune. Les médecins associent

la dénutrition aux personnes très âgées. Ceci peut expliquer un dépistage trop tardif en médecine

de ville, quand il y a déjà des conséquences visibles.

Pour ce qui est des critères objectifs de diagnostic proposés par la HAS, la perte de poids est

citée de façon unanime. Les médecins soulignent sa praticabilité et sa pertinence pour évoquer

une dénutrition. Ceci est en accord avec les recommandations de la HAS40.

76

On retrouve aussi cette idée dans l’étude effectuée en ambulatoire en 2007 où pour 93 % des

médecins généralistes interrogés, la perte de poids était une situation à risque incitant à dépister

une dénutrition41.

L’albuminémie est aussi souvent utilisée, mais davantage pour appuyer le diagnostic quand un

amaigrissement est constaté ou comme facteur de gravité.

L’IMC est rarement utilisé car associé à des imprécisions de calcul comme dans le cas d’une

obésité. De plus, contrairement à la pesée qui est fréquemment faite en consultation, la taille est

souvent omise.

Les scores nutritionnels (MNA et MNA-SF) n’ont jamais été spontanément évoqués par les

médecins interrogés. Beaucoup de médecins trouvent que les scores cliniques sont trop longs

en consultation et s’éloignent de l’approche humaine qu’ils ont envers leurs patients.

Pour l’IMC et les scores cliniques, ces résultats se superposent aux résultats de plusieurs travaux

réalisés en médecine de ville depuis 2007.

Dans l’enquête AGENA de 200342, qui s’intéressait à l’utilisation des indicateurs cliniques de

dénutrition en pratique de ville chez 7851 sujets âgés, l’IMC n’était utilisée que dans 35 % des

cas, alors que les médecins avaient repéré un risque de dénutrition par un amaigrissement de

plus de 3Kg en 6 mois.

Dans son travail de thèse datant de 2009, M. Monteil-Brek43 note que 66 % des médecins

interrogés n’ont pas connaissances des recommandations HAS 2007.

Dans la thèse de Lucile Gachignard datant de 201344, 73 % des médecins interrogés n’utilisent

jamais le MNA comme outil de dépistage de la dénutrition.

Les médecins interrogés expriment comme autre déterminant négatif, le manque de

sensibilisation sur la dénutrition de la part des autorités de santé.

Pour eux, cela expliquerait aussi, en partie, leur manque de formation dans ce domaine.

77

Même s’ils estiment que les thèmes de gériatrie sont plus présents dans les formations médicales

continues, revues médicales et séminaires, la dénutrition de la personne âgée est rarement mise

en avant.

Ils insistent sur le fait que les campagnes nationales de dépistage, pour les cancers par exemple,

influent sur leurs pratiques.

Dans une enquête sur les dépistages organisés des cancers, en 201045, 93 % des médecins

trouvaient la formation pour le dépistage du cancer colorectal satisfaisante. Les médecins étant

plus sensibilisés et formés.

Pourtant, aussi bien les autorités de santé que les médecins interrogés dans notre étude

s’accordent à dire que la dénutrition est un véritable enjeu de santé publique.

Dans une brochure du ministère de la santé datant de 201046, le Pr D. Houssin, directeur général

de la santé, reconnaît cependant que cette prise de conscience est encore inégale et insuffisante.

Pour faire écho à cette problématique de sensibilisation des médecins et du grand public, en

novembre 2007, deux études ont été effectuées par la même équipe.

Elles avaient pour but d’évaluer les pratiques des médecins généralistes et d’évaluer la

sensibilisation des patients âgés au risque de dénutrition.

La première étude se plaçant du côté des patients âgés, l’autre du côté de 371 médecins

généralistes47 48.

Les questions pour les médecins portaient sur la mesure du poids des patients, les situations

incitant à dépister la dénutrition, ses critères, sa prise en charge, les opinions sur la dénutrition.

Les situations incitant à dépister la dénutrition étaient une perte de poids (93 % des cas),

l’existence d’escarres (87 %), un cancer (81 %), des signes physiques (79 %), une démence (65

%). Les raisons du sous-diagnostic de dénutrition étaient pour 61 % des médecins le manque

de formation (surtout pour les médecins de moins de 50 ans, P<0,05), pour 56 % la présence

78

d’une pathologie plus grave, pour 54 % le manque de temps et pour 52 % des difficultés

d’interrogatoire.

Du côté des personnes âgées, l’étude montrait que 17 % des personnes âgées de plus de 80 ans

avaient été alertées sur le risque de dénutrition par leurs médecins généralistes. L’alerte était

liée dans 25 % des cas à des signes physiques, dans 22 % à un « entretien » alimentaire, dans

19 % à une pesée, dans 15 % à la présence de signes fonctionnels non spécifiques (asthénie,

troubles de mémoire), dans 9 % à une hospitalisation récente et dans 7 % à une information

issue de l’entourage (sachant que dans la première étude, les médecins considéraient dans 95 %

des cas qu’une information sur la dénutrition devrait être donnée aux familles).

La prise en charge de la dénutrition est jugée complexe et chronophage. Cet aspect influerait

sur le dépistage de la dénutrition de façon négative en les décourageant. « C’est peut-être ça

qui peut faire peur aussi. On dépiste mais il faut prendre en charge après. C’est compliqué. »

Ils estiment que la compliance pour les compléments alimentaires est mauvaise, et que pour

prendre en charge de façon optimale une dénutrition, il faudrait un entourage de qualité autour

du patient, ce qui est rarement le cas.

Dans le travail de thèse de Luciana Badu Carvalho Vale, datant de 201439, portant sur

l’évaluation de la prescription de compléments nutritionnels oraux en médecine de ville, la

grande difficulté des médecins résidaient dans l’évaluation de la compliance au traitement.

79

3 Limites et forces de l’étude

3.1 Limites

3.1.1 Liées à la méthode

Mon manque d’expérience pour mener les entretiens semi-directifs a pu limiter la qualité des

réponses obtenues. Même en voulant rester le plus neutre possible, certaines relances que j’ai

faites ou le ton employé pour certaines questions ont pu créer des biais de suggestions.

La qualité du guide d’entretien s’est améliorée au fil des entretiens, mais certains champs

auraient pu être détaillés davantage comme leur avis sur les recommandations de la HAS et sur

leurs attentes pour améliorer le dépistage de la dénutrition.

Certains entretiens ont été très rapides du fait d’un créneau horaire mal choisi ou de manque de

disponibilité du médecin.

Enfin, la méthode qualitative ne permet pas d’extrapoler les résultats au reste de la population.

Il serait intéressant pour cela d’effectuer une étude de plus grande ampleur pour généraliser les

résultats et les rendre plus représentatifs.

3.1.2 Liées à la population

Le recrutement s’est effectué en deux temps. Tout d’abord par la méthode de l’arborescence

qui a pu restreindre la diversité de l’échantillon.

De plus, j’ai inclus dans l’échantillon mes deux maîtres de stage à qui j’avais parlé de mon sujet

en amont. Leurs réponses lors des entretiens n’ont peut-être pas été le reflet exact de leurs

pratiques médicales.

80

3.2 Forces

3.2.1 Liées à la méthode

Malgré les biais cités plus haut, le choix d’une méthode qualitative nous a permis d’appréhender

au mieux la complexité de l’objectif principal de cette thèse. Cette méthode donnant plus de

liberté aux médecins dans leurs réponses, nous avons pu saisir plus finement et de façon plus

exhaustive les déterminants du dépistage de la dénutrition, et cela malgré un échantillon de

taille réduite.

D’autant plus que l’effet de saturation recherché a été obtenu.

3.2.2 Liées à la population

Le recrutement s’est fait par téléphone. L’adhésion des médecins a peut-être été plus spontanée

que si j’avais envoyé une demande postale ou par mail.

Ainsi, l’échantillon obtenu est hétérogène en ce qui concerne l’âge et le sexe des médecins,

l’intérêt qu’ils portent à la dénutrition, la proportion de personnes âgées dans leurs patientèles.

Au terme de notre recrutement, nous avons pu constater que les zones géographiques d’exercice

des médecins étaient, certes, toutes en milieu urbain, mais hétérogènes en ce qui concerne les

conditions socio-économiques des patients. Ceci est intéressant car les ressources financières

des patients sont un des déterminants du dépistage de la dénutrition retrouvé dans notre étude.

L’âge moyen des médecins interrogés est de 55.1 ans. (ET= 8,1). Ceci correspond aux données

actuelles en Ile de France avec une moyenne de 53ans49.

81

4 Perspectives

Une des attentes des médecins est une meilleure sensibilisation au thème de la dénutrition, à la

fois au sein du corps médical mais aussi au niveau du grand public.

Des campagnes nationales de sensibilisation doivent être encouragées : spots d’information à

la télévision, émissions à la radio… Une campagne de sensibilisation avait par exemple été

organisée en 2012 par le laboratoire B.Braun Medical avec le soutien scientifique de la société

francophone de nutrition clinique et métabolisme50.

Les médecins évoquent l’utilité des affiches de prévention qu’ils peuvent mettre dans les salles

d’attente.

Ils seraient aussi intéressés par un renforcement des réseaux ville-hôpital. Un des médecins

interrogés, par exemple, dit : « Que le médecin généraliste puisse être facilement en contact

avec l’infirmière, le gériatre et que l’on arrive facilement à communiquer d’un problème. »

Valoriser le rôle des aidants pour qu’ils deviennent acteurs dans le dépistage de la dénutrition

est indispensable. Cette idée est renforcée par l’aspect social fondamental comme facteur

protecteur d’une dénutrition.

Les médecins généralistes proposent, par exemple, d’impliquer les aidants professionnels dans

la mesure régulière du poids, pas évidente pour eux lors des visites à domicile.

Dans cet esprit, le ministère de la santé a élaboré « Le guide nutrition pour les aidants des

personnes âgées51 » dans le cadre du PNNS en 2006.

Avec le vieillissement de la population et le désir de maintenir à domicile les personnes âgées

le plus longtemps possible, la dénutrition des personnes de plus de 70 ans ne doit plus être

considérée comme secondaire.

82

CONCLUSION

La dénutrition des patients de plus de 70 ans est une problématique majeure et croissante de

Santé Publique, par ses conséquences cliniques et économiques et du fait du vieillissement de

la population française.

Les autorités de Santé souhaitent depuis quelques années sensibiliser les professionnels de santé

sur cette problématique, et notamment sur le dépistage précoce de la dénutrition.

Notre étude qualitative s’est effectuée auprès des médecins généralistes, acteurs placés au

premier plan dans le dépistage de la dénutrition.

Nous avons recueilli leurs opinions sur ce sujet, à l’aide d’entretiens semi-directifs.

Notre étude a élucidé des déterminants négatifs qui sont de véritables obstacles au dépistage.

Les principaux sont un manque de sensibilisation de la part des autorités de santé ressenti par

les médecins généralistes, un manque de formation sur ce sujet, une banalisation de la

dénutrition par les patients âgés, et une prise en charge de la dénutrition chronophage et

complexe.

D’un autre côté, les déterminants positifs qui ressortent au terme de notre étude sont

encourageants et sont des pistes pour optimiser le dépistage.

Impliquer les aidants et professionnels de santé qui gravitent autour d’un patient âgé dans le

dépistage ressort comme une idée phare. La dénutrition est une affaire de tous et travailler en

réseau serait un gain de temps.

83

ABREVIATIONS

IMC (Indice de Masse Corporelle)

MNA (Mini Nutritional Assessment)

CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)

PNNS (Plan National Nutrition Santé)

HAS (Haute Autorité de Santé)

MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Short Form)

NR (Non Renseigné)

DU (Diplôme Universitaire)

PMI (Protection Maternelle et Infantile)

SFTG 94 (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste 94)

FMC (Formation Médicale Continue)

EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes)

84

ANNEXES

Annexe 1 : Première version du guide d’entretien

PRESENTATION DU MEDECIN

1/Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

(âge, installé ou remplaçant, durée d'exercice, structure d'exercice : seul ou en groupe, lieu,

activités professionnelles avant l'installation, autres activités médicales, type de Formation

Médicale Continue (FMC), activités universitaires…)

2/ Quelles sont les caractéristiques de votre patientèle ?

(âge et proportion de personnes de plus de 70 ans, niveau socio-économique)

3/ Faites-vous des visites à domicile ? En EHPAD ?

4/ Appartenez-vous à un réseau gériatrique ?

5/ Vos dossiers sont-ils informatisés ?

LA PRATIQUE DU DEPISTAGE EN GENERAL EN MEDECINE DE VILLE

6/ Est ce que le dépistage en général (cancers, ostéoporose...), a une place importante dans

votre pratique ?

- le pratiquez-vous au quotidien ou lors d'une consultation dédiée ?

85

7/ Pratiquez-vous plus facilement le dépistage quand vous êtes sensibilisé par les autorités

de Santé ?

8/ Estimez-vous que le dépistage chez une personne âgée est plus compliqué que chez une

personne jeune ?

- pourquoi ?

VOS PATIENTS ET LA DENUTRITION

9/ Vos patients de plus de 70 ans ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

- quelles questions vous posent-ils ?

10/ Sont-ils demandeurs de prise en charge ?

11/ Est-ce un sujet davantage abordé par vos patients ces dernières années ?

INTERETS ET OPINIONS DU MEDECIN GENERALISTE POUR LA DENUTRITION

DES PATIENTS DE PLUS DE 70 ANS

12/ Êtes-vous intéressé par le sujet de la nutrition en général ?

- non : pourquoi ?

- oui : parlez-vous spontanément de nutrition lors de vos consultations ?

13/ Quelle est, selon vous, la proportion des patients dénutris en médecine de ville ?

86

14/ Et vous, pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris dans votre patientèle ?

15/ Que vous évoque le thème de la dénutrition des sujets de plus de 70 ans ?

- à quoi l'associez-vous ?

16/ Quelles sont pour vous les conséquences de la dénutrition ?

17/ Pensez-vous que la prise en charge spécialisée de la dénutrition puisse améliorer l’état

de santé général des patients de plus de 70 ans ?

LE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION

18/ Dépistez-vous systématiquement une dénutrition lors de la consultation d’un patient de

plus de 70 ans ?

- oui :

- de façon systématique à tous les patients ou si d’autres critères sont associés ?

Lesquels ?

- y a-t-il des signes cliniques qui vous évoquent une dénutrition ?

- quelles situations sont pour vous des signes d'alerte de dénutrition ?

- avez-vous des populations cibles qui vous paraissent à risque ?

- non :

- pourquoi ?

- sur quels critères dépistez-vous alors la dénutrition ?

87

19/ Connaissez-vous des outils pour vous aider à dépister la dénutrition ?

20/ Quels outils cliniques utilisez-vous pour dépister une dénutrition ?

- la perte de poids ?

- la taille ?

- l'Indice de Masse Corporelle (IMC) ?

- d’autres ?

21/ La perte de poids :

- à quelle fréquence faites-vous cette mesure ?

- à chaque consultation ?

- 1/an ?

- quelles sont, pour vous, les valeurs seuils de la perte de poids définissant la dénutrition ?

- est-ce d'après vous un bon outil de dépistage de dénutrition ? Pour quelles raisons ?

- l'utilisez-vous à chaque fois que vous voulez dépister une dénutrition ?

- non : pourquoi ?

22/ La taille



- 1/an ?



88

- non : pourquoi ?

23/ L’IMC



- 1/an ?

- quelles sont pour vous les valeurs seuil de l’IMC définissant la dénutrition ?



- non : pourquoi ?

24/ Utilisez-vous le MNA ?

- oui :

- à quelle fréquence ?


- 1/an ?

- pour vous, quel est le score seuil définissant la dénutrition ?


- l'utilisez-vous à chaque fois que vous voulez dépister une dénutrition?

- non : pourquoi ?

- non : pourquoi ?

25/ Utilisez-vous le mini-MNA ?

- oui : pourquoi le préférez-vous au MNA ?

- non : pourquoi ?

89

26/ Dosez-vous l'albuminémie ?

- non : pourquoi ?

- oui :

- à tous vous patients de plus de 70 ans ? En fonction d'autres critères ?

- à quelle fréquence ?


- 1/an ?

- à partir de quel seuil définissez-vous la dénutrition ?



- non : pourquoi ?

27/ Pensez-vous que les outils de dépistage de la dénutrition doivent être les mêmes en ville

et à l'hôpital ?

-pour vous, quel est l'outil le plus pratique à utiliser en ville ?

- pour quelles raisons ?

28/ Le dépistage que vous pratiquez vous permet-il de classer la dénutrition selon sa

sévérité ?

LES RECOMMANDATIONS de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2007

29/ Avez-vous eu connaissance des recommandations de la HAS sur ce thème ?

- depuis quand ?

- qu'en pensez-vous ?

90

- trouvez-vous qu’elles sont adaptées à un dépistage systématique en médecine de ville ?

- non : pourquoi ?

30/ sont-elles facilement applicables au sein d'une consultation ?

- non : pourquoi ?

OBSTACLES AU DEPISTAGE DE LA DENUTRITION EN MEDECINE DE VILLE

31/ Trouvez-vous que le dépistage de la dénutrition est difficile lors d’une consultation de

médecine de ville ?

32/ Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour effectuer ce dépistage ?

- un manque de temps ?

- un manque de formation ? Ou d’information ?

- des pathologies qui vous semblent plus graves à soigner ?

- des outils de dépistage inadaptés ?

33/ Pensez-vous qu'il est plus facile de dépister une dénutrition lors des visites au

domicile ?

PERSPECTIVES

34/ Les recommandations de la HAS sont-elles, d’après vous, le meilleur moyen pour vous

sensibiliser au dépistage de la dénutrition ?

91

- êtes-vous plus sensible au message de dépistage via une FMC, un séminaire ou la presse

médicale ?

35/ Avez-vous déjà eu une FMC concernant la nutrition du sujet de plus de 70 ans ?

36/ La lecture de la presse médicale vous aide-t-elle à mieux prendre en charge la

dénutrition ? Les séminaires ? La FMC ?

37/ Un travail en réseau serait-il pour vous bénéfique ?

38/ Estimez-vous que la dénutrition chez la personne de plus de 70 ans soit une

préoccupation de Santé Publique ?

- trouvez-vous que les autorités de santé nous sensibilisent à ce sujet ?

- vos pratiques ont-elles changé ces dernières années ?

- pensez-vous que vous allez les modifier dans le futur ?

39/ Pour finir, auriez-vous des confrères généralistes qui seraient prêts à m’accorder un

entretien ?

Merci

92

Annexe 2 : Dernière version du guide d’entretien

PRESENTATION DU MEDECIN

1/Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

(âge, installé ou remplaçant, durée d'exercice, structure d'exercice : seul ou en groupe, lieu,

activités professionnelles avant l'installation, autres activités médicales, type de Formation

Médicale Continue (FMC), activités universitaires…)

2/ Quelles sont les caractéristiques de votre patientèle ?

(âge et proportion de personnes de plus de 70 ans, niveau socio-économique)

3/Faites-vous des visites à domicile ? En EHPAD ?

4/ Appartenez-vous à un réseau gériatrique ?

5/ Vos dossiers sont-ils informatisés ?

LA PRATIQUE DU DEPISTAGE EN GENERAL EN MEDECINE DE VILLE

6/ Attachez-vous une grande importance dans votre pratique au dépistage et à la prévention

en général ?

- au quotidien ou lors d'une consultation dédiée ?

7/ Pratiquez-vous plus facilement un dépistage quand vous êtes sensibilisés par les autorités

de Santé ?

93

8/ Estimez-vous que le dépistage chez une personne âgée est plus compliqué que chez une

personne jeune ?

- en quoi est-il différent ?

VOS PATIENTS ET LA DENUTRITION

9/ Vos patients de plus de 70 ans ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

- quelles questions vous posent-ils ?

10/ Sont-ils demandeurs de prise en charge (examens complémentaires, traitements) ?

11/ Est-ce un sujet davantage abordé par vos patients ces dernières années ?

INTERETS ET OPINIONS DU MEDECIN GENERALISTE POUR LA DENUTRITION

DES PATIENTS DE PLUS DE 70 ANS

12/ Êtes-vous intéressé par le sujet de la nutrition en général ?

- pourquoi ?

- parlez-vous spontanément de nutrition lors de vos consultations ?

13/ Quelle-est selon vous la proportion des patients dénutris en médecine de ville : moins

de 10 %, entre 10 et 15 %, plus de 15 %?

14/ Et vous, pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris dans votre patientèle ?

15/ Que vous évoque le thème de la dénutrition des sujets de plus de 70 ans ?

- à quoi l'associez-vous ?

94

16/ Quelles-sont pour vous les conséquences de la dénutrition ?

17/ Pensez-vous que la dénutrition est une pathologie à part entière ou qu'elle est imbriquée

dans une autre pathologie plus explicite ?

LE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION

18/ Dépistez-vous systématiquement une dénutrition lors d'une consultation d’un patient de

plus de 70 ans ?

19/ Des signes cliniques vous orientent ils ? Lesquels ?

20/ Quelles situations sont pour vous des signes d'alerte de dénutrition ?

21/ Quels outils cliniques utilisez-vous pour dépister une dénutrition ?

22/ Utilisez-vous la perte de poids ? La taille ? L’Indice de Masse Corporelle (IMC) ?

- à quelle fréquence faites-vous ces mesures ? (à chaque consultation, 1/an, en fonction de

la clinique.)

- quelles-sont pour vous les valeurs seuils définissant la dénutrition ?

- est-ce d'après vous des bons outils de dépistage de dénutrition ? Pour quelles raisons ?

- les utilisez-vous à chaque fois que vous voulez dépister une dénutrition ?

NON : pourquoi ?

23/ Utilisez-vous le Mini Nutritional Assessment (MNA) ?

- quelles sont pour vous les valeurs seuils du MNA définissant la dénutrition ?

95



non : pourquoi ?

24/ Utilisez-vous le mini-MNA ?

25/ Dosez-vous l'albuminémie ?

- à quelle fréquence faites-vous cette mesure ? (à chaque consultation, 1/an, en fonction de

la clinique...)

- quelles sont pour vous les valeurs seuils de l'albuminémie définissant la dénutrition ?



Non : pourquoi ?

26/ Pour vous, quel est l'outil le plus pratique à utiliser en ville ?

-pour quelles raisons ?

LES RECOMMANDATIONS de la Haute Autorité de Santé en 2007

27/ Avez-vous eu connaissance des recommandations de la HAS sur le diagnostic de la

dénutrition protéino-énergétique des patients de plus de 70 ans ?

Les voici :

96

Pour des patients de plus de 70 ans, un seul des critères suivants permet de diagnostiquer

une dénutrition et est une indication à une prise en charge orientée (compléments

nutritionnels oraux...) :

- Perte de poids de plus de 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois

- IMC inférieur à 21

- Albuminémie inférieure à 35g/l

- MNA global < 17

28/ Sont-elles pertinentes pour la médecine de ville ?

- non : pourquoi ?

29/ Sont-elles facilement applicables au sein d'une consultation ?

OBSTACLES AU DEPISTAGE DE LA DENUTRITION EN MEDECINE DE VILLE

30/ Trouvez-vous que le dépistage de la dénutrition est difficile lors d’une consultation de


31/ Estimez-vous que c'est le rôle du médecin généraliste de pratiquer ce dépistage ?

32/ Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour effectuer ce dépistage ?

- un manque de temps ?

- un manque de formation ? Ou d’information ?

- des pathologies qui vous semblent plus graves à soigner ?

- des outils de dépistage inadaptés ?

97

- un manque d'intérêt pour ce sujet ?

33/ Pensez-vous qu'il est plus facile de dépister une dénutrition lors des visites au

domicile ?

PERSPECTIVES

34/ Les recommandations de la HAS sont-elles, d’après vous, le meilleur moyen pour vous

sensibiliser au dépistage de la dénutrition ?

35/ Quels autres moyens aideraient les médecins généralistes à dépister de façon plus

systématique la dénutrition des personnes âgées ?

36/ Seriez-vous plus sensible à un message délivré via un groupe de pairs, un séminaire ou

la presse médicale ?

Pourquoi ?

37/ Avez-vous déjà eu une formation médicale continue concernant la nutrition du sujet de

plus de 70 ans ?

38/ Un travail de réseau gériatrique serait-il bénéfique ?

39/ Que pensez-vous de l'intérêt que l'on porte aujourd’hui à la dénutrition des personnes

âgées en ville ?

- trouvez-vous que les autorités de santé nous sensibilisent à ce sujet ?

40/ Estimez-vous que la dénutrition chez la personne de plus de 70 ans soit une

préoccupation de Santé Publique ?

98

- vos pratiques ont-elles changé ces dernières années ?

- pensez-vous que vous allez les modifier dans le futur ?

Merci

99

Annexe 3 : Retranscription des entretiens

Entretien 1, 18 Septembre 2013, Dr R-G., 14,27 minutes.

Pour commencer est-ce que tu peux te présenter en tant que médecin généraliste, ton exercice,

depuis combien de temps tu es installé, si tu fais partie d’un réseau quelconque et notamment

gériatrique… ?

Euh moi, je suis généraliste à Vitry depuis 32 ans, euh, je fais que ça, j’ai quand même un DU

de gériatrie que j’ai fait il y a 30ans. Parce que avant j’étais…, quand j’ai fini mes études, j’ai

bossé pendant…, j’étais Faisant Fonction d’interne (FFI) un moment puis après j’ai eu un poste

de chef de service remplaçant mi-temps en service de long séjour, à l’époque dans le 78 et puis

après quand j’ai commencé ici, j’ai continué à bosser peut-être un an ou deux à mi-temps à

l’hôpital ici puis après j’ai arrêté. Voilà j’ai fait que ça. Sinon je suis maître de stage depuis

20ans, depuis que ça existe !

Dans ta patientèle, à peu près, quelle est la proportion de personne de plus de 70ans ?

Euh je sais que c’est plus que la moyenne du département. Exactement je ne sais pas, attend j’ai

reçu un truc de la SECU hier…Voilà...18 %. Alors que la moyenne dans le département c’est

11.

Quelle est le niveau socio-économique de ta patientèle ?

Bas, Plutôt faible, globalement hein !

Est-ce que tu fais des visites à domicile et en EHPAD ?

Oui. En EHPAD, pas beaucoup.

100

Est-ce que tu fais partie d’un réseau gériatrique ?

Non.

Au niveau général, dans ta pratique, est-ce que tu fais beaucoup de dépistage. Est-ce tu y penses

pendant tes consultations ou est-ce que tu prévois des consultations dédiées au dépistage. Par

exemple de cancers, d’ostéoporose...?

Non pas de consultations dédiées à ça, j’essaye d’y penser pendant la consultation.

Est que tu trouves que c’est plus compliqué chez les personnes de plus de 70ans ?

Non. Ce n’est pas plus compliqué, c’est, comment dire, c’est une chose de plus mais, euh..,

effectivement quand ils sont polypathologiques…Après c’est plus compliqué car on est un petit

peu formaté à penser au dépistage organisé, donc le dépistage organisé des 3 cancers c’est

jusqu’à 74ans, les autres cancers, on va pas trop les dépister. Dépister au sens strict, c'est-à-dire

si les gens n’ont aucun symptôme. Jusqu’à 74ans et chez ceux qui sont plus vieux, j’avoue que

je vais peut-être moins y penser.

Le fait que l’HAS nous donne des recommandations, permet-il de mieux penser au dépistage ?

Tu donnais l’exemple du dépistage organisé pour les 3 cancers…On pense moins au dépistage

après 74ans car il y a moins de recommandations, on nous sensibilise moins ?

Oui tout à fait. Et puis moi j’ai un système qui s’ouvre sur mon logiciel, c’est un petit tableau

de suivi du dépistage des cancers, mais après 74ans, il n’apparaît plus. Mais c’est

informatiquement prévu de 50 à 74 ans. C’est l’intérêt de l’outil informatique pour ce genre de

truc mais il y a une limite aussi.

101

Est-ce que tes patients de plus de 70 ans ont des demandes quant à leur état nutritionnel ? Est

ce qu’ils t’en parlent spontanément ?

Non. Enfin, euh…Sauf quand ils vont se mettre à ne plus manger mais c’est vraiment quand il

y a un truc pathologique important par-dessus.

Est-ce que toi, en tant que médecin, le sujet de la nutrition t’intéresse ?

Non, alors ça c’est clair. Mais c’est plus dans l’autre sens. Car l’immense majorité des patients,

tous patients confondus, c’est les gros, c’est pas les maigres, et là moi j’ai un peu de mal. Par

contre si, ça m’intéresse mais c’est plus cholestérol…, les conseils à donner en matière

de…Pour le diabète, là j’y arrive un peu, mais les gros, là…Les maigres c’est pas facile non

plus. Mais pour moi dans mon idée, les gens qui se dénutrissent, c’est qu’il y a un problème

pathologique, autre chose, on ne se dénutri pas comme ça.

Justement est-ce que tu penses que dans ta patientèle, il y en a beaucoup qui sont dénutris ?

Non je ne crois pas beaucoup. Euh après, 70ans... C’est plutôt dans les franchement plus vieux,

80, 85ans et plus. Tu vois. Mais euh… S’ils n’ont pas de maladie organique ou éventuellement

une petite déprime, à 70ans pour la plupart ils sont en pleine forme.

D’après toi, on pense plus à la dénutrition quand il y a une maladie intercurrente qui va

aggraver l’état nutritionnel ?

Oui oui oui, une maladie cardio-vasculaire, cancers…

Des maladies chroniques ?

102

Oui ou alors, là j’en ai une qui a Alzheimer, et donc s’il n’y a personne qui vient l’aider, elle ne

mange rien. Elle a plus de 80ans, donc c’est plus dans ce cas figure, mais sinon… même ici où

ils ne sont pas fortunés, ils ne sont pas dénutris.

Quand on parle de la dénutrition des plus de 70ans, cela te fait penser à quoi. A quoi l’associes-

tu ?

Et bien il y a les causes à rechercher, euh après… Cela m’évoque qu’il faut la prendre en charge

car cela peut soit accentuer des problèmes de santé sous-jacent que l’on ne connaît pas soit

accentuer les pathologies qu’ils ont. C’est un facteur de risque supplémentaire aux pathologies

qu’ils ont et pouvant altérer l’état général…Même le risque de chuter de sa casser quelque

chose, d’entrer dans la spirale infernale…

Donc une prise en charge spécialisée de la dénutrition peut améliorer l’état général d’une

personne dénutrie ?

Oui, moi je pense.

Quand tu reçois un patient de plus de 70ans, penses-tu à dépister une dénutrition ?

Non. Je ne dépiste pas au sens strict.

Est-ce qu’il y a des signes cliniques qui t’orientent pour dépister une dénutrition ?

La perte de poids. Mais le poids ce n’est pas un facteur que je vais utiliser, pourtant ce n’est pas

difficile à faire, je ne vais pas l’utiliser en dépistage d’une dénutrition, je vais le faire plutôt à

l’inverse et pour ceux qui ont un problème cardio-vasculaire ou diabète. Mais là je vais plus y

penser. Là par exemple cette patiente de 70ans je l’ai pesée il y a un an et là je l’ai revu 5 fois

103

au moins mais vu qu’elle ne m’a pas demandé, je ne l’ai pas fait. Mais de toute façon sur ce

sujet je ne suis pas bon !

Est-ce que tu penses qu’il y a des populations cibles chez qui tu penses plus facilement à la

dénutrition ?

Alors si et surtout à domicile. Le problème est un peu différent car si je vais à domicile c’est

qu’ils ne peuvent plus se déplacer pour X raisons. Donc là je vais plus penser à qui fait à manger,

qui fait les courses… c’est même des questions que je vais leur poser, ou aux infirmières, quand

ils viennent ici, je vais moins y penser. En plus, moi je.., vous avez mis la barrière à 70ans mais

je trouve ça trop tôt. Ça va me venir à l’esprit quand ils sont vachement plus vieux. Moi ça va

être après 80ans. Sauf si autre grosse maladie. Après car il y a les aléas de la vie, ils ne peuvent

plus trop marcher, ils ont perdu le conjoint, ils ont d’autres pathologies et c’est même…là je

pense à un gars, il vit seul mais il pète la forme, ce n’est pas un critère d’âge qui me fait penser

à la dénutrition mais plus la situation de la personne sociale que de santé globale.

Est-ce que tu connais des outils qui permettent de dépister la dénutrition ?

Je les pèse, c’est limité car par exemple à domicile il n’y a pas de balance et après...je ne sais

pas ce que je fais d’autre…

Est-ce que la perte de poids est un bon critère de dénutrition ?

Oui chez une personne qui à un poids de départ normal.

Est-ce que tu sais à partir de quel chiffre de perte de poids on parle de dénutrition ?

Non.

104

Et la taille, l’IMC ?

Non je ne les utilise pas pour la dénutrition.

Est-ce que tu connais le MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

Euh j’ai dû en entendre parler mais je ne connais pas vraiment. J’ai dû le voir dans des comptes

rendus d’hospitalisation mais je ne l’ai jamais utilisé.

Et le dosage de l’albumine ?

Ca je le fais, enfin pas systématiquement, quand je me dis qu’il va y avoir un problème de

dénutrition.

Et après tu vas le doser à quelle fréquence ?

Je vais déjà le faire au moins une fois puis s’il y est normal… et puis après…euh… il faut voir

aussi comment cela évolue au niveau clinique, le poids…Après généralement cela va finir à

l’hosto. Euh sinon je le referai si cela continue d’aller mal ou après je le fais aussi s’il je mets

un traitement de complément alimentaire ou que je leur dit de changer leur régime, là je

recontrôlerai, dans quel délai je ne sais pas.

Sais-tu à partir de quel chiffre d’albumine on peut diagnostiquer une dénutrition ?

Non, je prends les normes du labo.

Est-ce que tu penses que ces outils sont bien adaptés ?

Le critère biologique c’est facile à faire. Le mini-MNA cela dépend du nombre de critère. Après

comme on a dit tout à l’heure s’ils sont poly-pathologiques si tu fais le MNA, le MMS, c’est

des consultations très compliqués et très longues. Les critères qui sont vraiment très simples ce

105

sont les mensurations, poids, taille mais à domicile c’est souvent Impossible hors c’est là où je

pense à la dénutrition. L’IMC en plus c’est avec la taille réelle ou la taille d’avant ? Car s’ils

sont bossus cela change la taille et donc l’IMC.

Est-ce tu as eu connaissances des recommandations HAS sur ce sujet ?

Alors l’HAS, cela doit être très bien mais on est submergé par les fascicules, il y en a surtout

mais moi je n’ai pas le temps de les lire…

Elles sont claires ?

Oui mais ce n’est pas ça, c’est que l’on en reçoit trop dans tous les sens. Si cela me pose un

problème soit je fais de la formation continue et je vais me former dans ce truc là et là, c’est en

faisant ça que je vais retenir le plus de trucs. Mais lire un truc de reco de l’HAS que je reçois…

c’est désincarné un peu…et si ce n’est pas mon problème du moment ça va me passer au-dessus.

Ça veut dire que les reco de l’HAS sur la dénutrition je ne les connais pas !

Est-ce que tu as déjà eu une FMC sur ce thème ?

Non, je ne sais même pas si cela fait partie des thèmes, cela dit ? il y a des thèmes de gériatrie,

mais je n’en ai pas fait.

Es-tu abonné à des revues médicales ?

Je lis Prescrire mensuel et les thématiques. Tiens, d’ailleurs je crois que c’est ce coup-ci qu’il

y a quelque chose sur la nutrition.

Pour toi existent-ils des obstacles au dépistage de la dénutrition ?

106

Oui déjà manque de temps, de formation. On n’a jamais choisis ce thème-là dans notre groupe

de formation.

Dans les thèmes de FMC ?

Il y a des thèmes de gériatrie mais je ne suis pas sûr que la dénutrition soit vraiment traitée.

Manque d’intérêt ?

Il y a 2 niveaux, nous en première ligne c’est peut-être bien de faire le dépistage, le diagnostic

et puis si après ce n’est pas nous qui traitons on peut se faire aider.

Est-ce que tu penses que le travail au sein un réseau serait bénéfique pour ce sujet-là ?

Plus avec un hôpital gériatrique. Mais le problème c’est que le délai de consultation est long

donc si c’est urgent je les hospitalise. Quelque fois d’ailleurs sur le compte-rendu

d’hospitalisation le fait que les compléments alimentaires soit prescrits en traitement de sortie

ma fait penser au suivi d’une dénutrition.

Est-ce que tu penses que la dénutrition des personnes de plus de 70ans doit devenir un objectif

de santé publique ?

Oui. Mais moi dans mon esprit je n’avais pas l’impression que la dénutrition soit autant

importante en médecine de ville.

Merci !

107

Entretien 2, 27 Septembre 2013, Dr L., 30 minutes.

Bonjour !

Tout d’abord, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

J’exerce en cabinet, au Kremlin Bicêtre depuis 1980, je suis installé avec un associé, donc en

ville. Je fais partie d’un réseau dans le 94 en lien avec l’Hôpital de Charles Foix pour ce qui

concerne la santé mentale, les dépressions des personnes âgées.

Je fais partie aussi d’un groupe de pairs, une fois par mois.

Pouvez-vous me décrire les caractéristiques de votre patientèle : âge, niveau socio-

économique ?

Ah on vient de recevoir les données de la Secu ! Mais je ne sais pas où je les ai mises ! Je dirai

20 % de personnes de plus de 70ans. Au niveau socio-économique j’ai un peu de tout, j’ai des

personnes en grandes difficultés et d’autres très « friquées ». Je dirais niveau moyen.

Faites-vous des visites à domiciles, en EHPAD ?

En EHPAD non, et très peu à domicile, pour certaines personnes âgées qui ne peuvent plus se

déplacer.

Sur le plan plus général, est ce que la prévention, le dépistage sont des points importants dans

votre pratique ?

Oui tout à fait. Déjà à chaque consultation, durant l’interrogatoire je pose un certain nombre de

questions, notamment pour dépister les cancers. Je demande aux femmes si elles ont un suivi

gynéco, je fais attention un peu à la vitamine D…

108

Pratiquez-vous ce dépistage au quotidien ou vous dédiez des consultations à cela ?

Non c’est vraiment au cours des consultations.

Estimez-vous que le dépistage chez une personne de plus de 70ans soit plus compliqué ?

Oui c’est un peu plus compliqué car avec l’accumulation des années il y a plus de maladie, cela

prend plus de temps et on ne pense pas facilement à tout dépister.

Le fait d’être sensibilisé par les autorités de santé aide-t-il à dépister telle ou telle pathologie ?

Oui je pense que cela va de soi.

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des plaintes quant à leur état nutritionnel ?

Oui ça arrive, certains me disent…mais plus dans un contexte…Ils me disent par exemple « j’ai

perdu 1 ou 2Kg, parce que je suis fatigué, ça va pas.. » Mais c’est plus quand ils prennent du

poids qu’ils m’en parlent ! Ils veulent des conseils pour perdre du poids.

Et dans ces cas-là sont-ils demandeurs d’une prise en charge ?

Oui. Mais alors après, ils me demandent plus pourquoi, ils cherchent la cause de leur

amaigrissement.

Trouvez-vous que c’est un sujet plus abordé par vos patients ces dernières années ?

Euh non.

En tant que médecin, le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il ?

Euh non, ce n’est pas un sujet qui me passionne.

109

Et pourquoi ?

Parce que je trouve cela compliqué. L’alimentation, c’est trop compliqué. Une personne âgée

portugaise ne va pas avoir le même régime alimentaire qu’une personne âgée maghrébine, par

exemple. Il y a des familles on va prendre 1L d’huile par semaine, d’autre où on ne mange pas

de viande…Donc je trouve cela très varié, très compliqué. Ce n’est pas un sujet que j’aborde

facilement dans mes consultations.

Selon vous qu’elle est la proportion de personnes dénutries dans votre patientèle ?

Oh, je ne sais pas.

Et au niveau national ?

Ça doit être beaucoup ! Bon au niveau de ma patientèle j’aurais dit 5 %. Et au niveau national,

je ne sais pas.

Quand on parle de dénutrition chez la personne âgée, à quoi l’associez-vous. Que cela vous

évoque-t-il ?

Cela m’évoque des personnes seules, fatiguées. Ou alors des personnes qui sont proches de la

fin et qui du coup disent qu’elles ont moins besoin d’apport, qu’elles ont moins de motivation

pour se préparer des repas. Mais c’est très compliqué je trouve le thème de la dénutrition.

Quelles sont pour vous les conséquences d’une dénutrition ?

Cela amène des chutes des fractures, des hospitalisations. Une fragilité, une confusion.

110

Est-ce que vous pensez qu’une prise en charge de la dénutrition pourrait améliorer l’état de

santé des personnes âgées ?

Ah oui évidemment mais ce n’est pas évident.

Au niveau de pratique, quand une personne de plus de 70ans vient en consultation, pensez-vous

à diagnostiquer une dénutrition ?

En fait déjà je pèse tous les patients. A chaque fois. En revanche la taille une fois par an. Après

quand je vois arriver une personne, il y a des choses qui me sautent aux yeux. Je pense plus à

la dénutrition chez certaines personnes cibles : fatiguées, complètement « sèches », différentes

de la dernière fois.

Connaissez-vous d’autres outils cliniques pour dépister une dénutrition ?

Euh et bien il y a le MNA mais je ne l’utilise pas.

Et pourquoi ?

Car je n’avais pas trouvé cela très pratique.

Est-ce que vous connaissez le mini-MNA ?

Oui mais je ne l’utilise pas non plus.

La perte de poids est-il pour vous un critère pertinent pour dépister une dénutrition ?

Oui. Enfin...1 ou 2 Kg non mais une perte plus importante, par exemple 10 % du poids sur 6

mois c’est un bon critère.

Quand la perte de poids me paraît importante, je prescris une albumine mais je ne le fais pas

souvent, au cas par cas.

111

C’est un bon critère ?

Oui mais je pense que ce n’est pas un ou 2 critères qui sont importants. C’est un ensemble, c’est

un tout, quand ça rentre dans une pathologie grave, une grosse infection, une démence. Là, la

dénutrition est plus grave.

Vous servez vous de l’IMC ?

Oui mais plus pour la prise de poids. Pour la dénutrition, je ne connais pas trop les normes.

Je vois beaucoup d’obèses.

Et justement pensez-vous qu’une personne obèse peut être dénutrie ?

Oui mais plus malnutrie. Mais du coup j’y pense encore moins que pour les autres patients !

La perte de poids, l’IMC l’albumine et le MNA sont-ils des bons critères pour dépister une

dénutrition en pratique clinique ?

Oui car ils sont simples mais je ne pense pas qu’ils soient suffisant.

Avez-vous eu connaissance des recommandations HAS sur ce sujet ?

Et bien tu vois, on est noyé sous les reco de l’HAS ! Je ne les lis pas, c’est impossible, il y en a

trop, on ne peut pas pour chaque patient reprendre l’item et hop… Il y a quelques années je

pestais car on n’avait pas assez de recommandations mais là en fait cela ne me sers pas plus.

Pensez-vous qu’il y a d’autres supports qui vous aide ou qui pourrait vous aider à dépister la

dénutrition ?

Par exemple, j’ai déjà fait un séminaire sur ce sujet. Mais là encore ils ont réduit le nombre de

séminaires indemnisés donc ce n’est pas malin. Oui cela m’avait plus aidé.

112

Ce sujet a-t-il été déjà abordé en groupe de pairs ?

Oui mais il y a longtemps. C’est vrai que c’est des bons moyens pour que l’on retienne un sujet.

Je pense aussi au réseau qui pourrait être efficace au moins pour faire un bilan de base.

Merci !

Entretien 3, 4 Octobre 2013, Dr M., 18,54 minutes.

Pouvez-vous vous présenter, en tant que médecin ?

Je suis installée depuis presque 25ans, j’ai une clientèle de différents âges et j’ai aussi une petite

activité en PMI.

Faites-vous des visites à domicile ?

Oui je fais des visites à domicile et surtout pour les personnes âgées qui ne peuvent vraiment

plus se déplacer.

Et en EHPAD ?

Non.

Quel type de FMC faites-vous ?

J’en fais régulièrement et je suis abonnée à Prescrire et Médecine et Enfance.

Etes-vous maître de stage ?

Euh, non mais j’ai des stagiaires en PMI car je trouve que c’est plus facile qu’en cabinet.

113

Votre patientèle est-elle plutôt âgée ou jeune ?

C’est très mélangé. J’ai pas mal de pédiatrie. Non j’ai tout le monde.

Et sur le plan socio-économique ?

C’est pareil, c’est très mélangé.

Faites-vous partie d’un réseau gériatrique ?

Non. On connaît ceux qui travaillent en gériatrie à l’hôpital d’Ivry mais je ne suis pas dans un

réseau à proprement parlé.

Le dépistage et la prévention ont-ils une place importante dans votre pratique de médecine

générale ?

Euh oui j’y pense par exemple pour la vitamine D. Dénutrition, je leur demande plus comment

ils mangent.

Est-ce plus compliqué chez une personne âgée de pratiquer le dépistage ?

Non pas forcément. Ils aiment bien qu’on leur parle alimentation.

Justement vos patients ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

Non pas trop. Sauf quand ils veulent faire un régime anti cholestérol alors qu’ils n’en ont pas

vraiment besoin. Il faut leur dire alors que cela n’a pas grand intérêt à partir d’un certain âge !

Sont-ils demandeurs de prise en charge quand leur état nutritionnel les inquiète ?

Alors c’est rarement quand ils ont perdu du poids. C’est plutôt quand ils veulent perdre du poids

alors qu’ils ont des kilos en trop depuis des années et il faut leur dire que de toute façon ils

114

n’arriveront pas à perdre. Ceux qui perdent du poids je leur dit de mieux manger, de manger

plus tel ou tel aliment, mieux répartir les repas sur la journée.

Trouvez-vous que la dénutrition est un sujet plus abordé ces dernières années ?

Non, je ne crois pas.

Le thème de la nutrition est-il un sujet qui vous intéresse ?

Oui évidemment.

Vous en parlez spontanément dans vos consultations ?

Pas à tout le monde. Plus aux enfants, aux ados, aux jeunes femmes car elles se nourrissent très

mal et aux personnes âgées.

Selon vous quelle est la proportion de patients de plus de 70 ans qui sont dénutris ?

Je n’en ai aucune idée.

Et dans votre patientèle ?

J’en ai quelques un qui sont très maigres et qui ne mangent pas mais la plupart, ils sont bien

portants et ils aiment bien manger ! Donc non je ne sais pas. Ceux qui le sont vraiment on ne

les voit pas en fait.

Que vous évoque le thème de la dénutrition ?

Plein de choses ! Maigreur et les risques, les chutes, les escarres, amyotrophie.

Voyez-vous des causes particulières à la dénutrition ?

115

Ceux qui ne voient pas bien, qui n’ont pas envie de manger, qui sont tout seul et donc qui ne

mangent pas, ceux qui sautent des repas, ceux qui font des régimes un peu délirants. Mais je

pense que la principale cause c’est la solitude. Pas forcément isolés car ils ont du passage mais

le fait d’être tout seul à table, ils ne mangent pas beaucoup.

Pensez-vous que la dénutrition est une pathologie à part entière ?

Oui tout à fait.

La prise en charge d’une dénutrition peut-elle suffire à améliorer l’état de santé d’un patient ?

Ah oui !

Quand vous recevez une personne de plus de 70ans en consultation, pensez-vous à dépister une

dénutrition ?

Bah oui j’essaie.

Sur le plan clinique, des signes vous orientent vers une dénutrition ?

Bah on les connaît donc on voit au visage, et à l’aspect physique. Après j’essaie de les peser un

peu régulièrement donc on voit. Et puis après l’aspect général. Je ne fais pas le pli cutané, etc...

Mais on voit bien l’aspect clinique, au niveau des bras, au niveau des cuisses, ils n’ont plus de

muscles.

A quelle fréquence les pesez-vous ?

J’essaie de les peser à chaque fois, les personnes âgées et au moins 2 fois par an.

La taille ?

116

J’essaie de le faire une fois par an.

Selon vous le poids et la taille sont-ils des bons critères pour diagnostiquer une dénutrition ?

La taille je ne sais pas, le poids oui. Quand ils sont vieux, perdre 1Kg c’est déjà beaucoup.

Utilisez-vous l’IMC ?

Un peu mais plus pour la pédiatrie.

Vous ne vous basez pas sur un chiffre d’IMC pour diagnostiquer une dénutrition ?

Non car avec l’âge vu qu’ils se tassent...J’utilise plus la perte de poids car l’IMC peut être un

peu faussé.

Connaissez-vous le MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

Non.

Et dosez-vous l’albuminémie ?

Oui je fais l’albuminémie quand j’ai l’impression qu’ils sont dénutris.

A quelle fréquence ?

Pour ceux qui ont des facteurs de risque, au cas par cas. Mais je ne sais pas si c’est un bon

critère car des fois je trouve qu’il est élevé alors qu’il y a une belle fonte musculaire.

Quelle norme retenez-vous pour l’albuminémie ?

En dessous de 30 c’est déjà une dénutrition sévère.

117

Et au niveau de la perte de poids ?

Plus en fonction du poids de départ.

Ces outils : poids/taille/IMC/albumine sont-ils suffisant pour le dépistage d’une dénutrition ?

Non je ne crois pas.

Avez-vous eu connaissance des recommandations HAS sur ce thème ?

J’ai dû survoler ça...

Trouvez-vous que l’on est assez sensibilisé en tant que médecin généraliste sur le dépistage de

la dénutrition ?

Moi je pense qu’en tant que médecin généraliste on fait attention. Moi je fais attention à ce que

les personnes âgées mangent, surtout à domicile, je vais regarder dans le frigo. On fait attention

mais bon, on n’a pas des outils très précis, très sophistiqués. Mais c’est faisable en consultation.

Qu’est-ce qui vous aiderait pour mieux dépister ?

Je pense que c’est plus par des formations pour savoir qui dépister, comment...

En avez-vous eu déjà sur ce thème la ?

Oui j’en ai déjà fait des formations sur la malnutrition des personnes âgées. Ça reste plus que

les papiers de l’HAS !

Est-ce plus facile de dépister la dénutrition à domicile ?

118

Oui car on y pense plus vu que ce sont des personnes plus à risque ! En plus il y a l’aide-

ménagère pour nous renseigner. On n’est pas tout seul contrairement au cabinet. On peut s’aider

des aides pour nous renseigner.

Vous me parler de personnes plus à risque, quelles sont-elles ?

Euh... Oui, les personnes qui ont déjà fait des chutes, ceux qui ont des pathologies assez lourdes,

ceux qui ne bougent pas beaucoup...

Quelles sont les difficultés pour dépister en ville une dénutrition chez une personne de plus de

70ans ?

Manque d’information et manque d’outils.

Un travail en réseau serait-il bénéfique ?

Ici on a ça plus ou moins avec l’hôpital gériatrique de Charles Foix et notamment l’hôpital de

jour où on peut les envoyer pour bilan. En plus, le fait que les patients voient quelqu’un d’autre

surtout à l’hôpital cela permet de renforcer l’information qu’on leur a déjà donnée ! Ça donne

plus de poids.

Pour vous la dénutrition est-elle un sujet plus abordé par les autorités sanitaires ?

Oui on en parle plus mais le problème maintenant c’est que les gens font tellement attention à

tout ce qu’ils mangent, ils ont une nourriture très sélective et c’est la catastrophe.

Vos pratiques ont elle changées sur ce thème la ?

Oui cela a certainement changé car la population a vieilli donc on fait plus attention sur certains

points, pour la prévention des chutes... C’est plus au niveau local que national en revanche !

119

C’est moi qui y pense ! Là on a beaucoup de patient de 80-90 ans qui sont bien mais qui sont

quand même tendance à se dénutrir et à moins manger. Et puis ils sont plus seuls qu’il y a

quelques années. Ils cumulent plus de facteurs de risque.

Merci !

Entretien 4, 7 Octobre 2013, Dr S., 19,59 minutes.

Bonjour, pour commencer, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

Je suis médecin généraliste, je ne vois pas énormément de personnes âgées, mais j’en vois

quelques-unes, extrêmement âgées. Je travaille à Vitry-sur-Seine. Je suis installée depuis 1989.

Je travaille en cabinet de groupe, en ville, dans une grande agglomération. Avant de m’installer,

je faisais des gardes de nuit, des remplacements, une spécialité médicale. J’ai aussi une activité

hospitalière en néonatalogie. Et je suis maître de stage.

Au niveau de votre patientèle quel est le niveau socio-économique ?

Variable, il y a des gens en difficulté mais c’est un peu trié car je suis sur RDV et en secteur 2.

Quelle proportion de personnes de plus de 70ans avez-vous dans votre patientèle ?

Moins de 10 %.

Faites-vous des visites à domicile, en EHPAD ?

A domicile oui, en EHPAD très peu.


120

Non.

Vos dossiers sont-ils informatisés ?

Oui.

En tant que médecin généraliste, attachez-vous beaucoup d’importance à la prévention au

dépistage en général ?

Oui, c’est très important, j’essaye d’en faire au cours des consultations qui sont, du coup,

longues !

Les campagnes de prévention instaurées par les autorités de santé influent-elles vos pratiques ?

Oui elles influent forcément ma pratique, mais ce n’est pas elles qui me guident.

Estimez-vous que le dépistage chez une personne âgée est plus compliqué à faire que chez une

personne jeune ?

Oui peut-être un peu.

Et pour quelles raisons ?

C’est plus difficile peut-être de discuter avec eux d’un certain nombre de choses. On est moins

identiques, dans notre façon de parler, dans notre manière de voir les choses. On a d’autres

préoccupations du fait de l’âge.

Peut-être aussi le fait qu’ils aient beaucoup de maladies. Peut-être aussi le facteur temps. Mais

par contre ils sont très coopérants et ils adhérent bien aux actes de prévention, ils écoutent bien

ce qu’on leur dit, même plus que les personnes jeunes. Ils adhérent bien aux conseils médicaux,

121

à la prise médicamenteuse. Les personnes plus jeunes sont plus dilettantes pour les traitements

et leur surveillance.

Est-ce que les personnes de plus de 70ans de votre patientèle ont des questions quant à leur

état nutritionnel ?

De leur part assez peu. Quand ils sont un peu dénutris, ils n’en ont pas conscience à mon avis

ou alors peu souvent. C’est plutôt matériel « je reçois la nourriture fournie par la ville, c’est bon

ou c’est pas bon » mais ce n’est pas tellement pour dire « je m’alimente mal ». C’est plutôt dans

ce sens-là que pour dire « je mange mal ou pas assez, mal équilibré, avec des carences… »

Se plaignent-ils plus quand il y a une perte de poids associée ?

Pas tellement, c’est à nous d’aller chercher des carences et de dire « vous semblez avoir

maigri.. » C’est à nous d’être vigilant quand on voit qu’ils sont plus faibles ou un peu gâteux.


Ça m’a intéressé, cela m’intéresse moins maintenant. Disons parce qu’avant je m‘intéressais

aussi beaucoup à la nutrition des personnes jeunes. La nutrition des personnes âgées m’intéresse

de plus en plus, par contre. Mais plus chez les personnes jeunes, en particulier les régimes ne

m’intéressent plus tellement.

Et pourquoi le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il plus chez les personnes âgées

maintenant ?

Car j’en tiens compte. Je les prends en considération alors qu’avant j’étais plus obnubilé par

leur problèmes purement médicaux. Je les considère maintenant plus dans leur globalité.

122

Pensez-vous que la dénutrition peut être considérée comme une pathologie à part entière ? Ou

est-elle forcément la conséquence d’une pathologie sous-jacente ?

Les deux ! D’un autre côté une personne qui se nourrit mal, il y a une raison. La raison peut

être psychologique, une dépression ou un isolement ou alors une personne âgée qui va avoir

une maladie, par exemple un Alzheimer où elle ne va pas penser à manger ou alors une maladie

qui coupe la faim…Et en même temps une dénutrition entraine d’autre pathologie.

Quelles conséquences associez-vous à une dénutrition ?

Je dirai plus une malnutrition qu’une dénutrition. En général, les personnes qui mangent peu se

portent plutôt bien. Par contre ceux qui mangent mal surtout au niveau des protéines sont plus

fragiles.

Parlez-vous spontanément de nutrition dans vos consultations ?

J’y pense assez souvent mais je n’évoque pas tout le temps le sujet. Plus quand les personnes

paraissent amaigries avec des signes de dénutrition. Asthénie...

Quels signes plus précisément ?

Les carences vitaminiques orientent plus vers une maladie : obnubilation pour une carence en

vitamine D, anémie…

Sinon, c’est peut-être leur isolement ou leurs autres pathologies qui m’y font penser. Par

exemple, une personne dépressive ou très isolée, je me demande comment elle fait ses courses,

qui l’aide. Comment elle prépare ses repas et comment elle vit de façon plus matérielle :

comment elle prépare ses repas…Notamment lors des visites à domicile, ce n’est pas rare que

j’ouvre un frigo par exemple.

123

Justement est-ce plus facile de dépister une dénutrition lors des visites ?

Oui. On voit l’environnement, si tous les plats livrés s’empilent dans le frigo ou s’il y a des

réserves dans les placards.

Selon vous qu’elle est la proportion de personnes dénutris en médecine de ville ?

Aucune idée.


Moins de 10 %.

Le fait de prendre en charge une dénutrition peut-il améliorer leur état de santé ?

Je pense que oui, déjà au niveau de la santé mentale. Car c’est un cercle vicieux, une personne

est triste, elle ne mange pas, elle va être encore plus triste…

Quels sont les freins que vous rencontrez en consultation pour ne pas dépister une dénutrition

de façon systématique chez le plus de 70ans ?

Disons que je sélectionne un peu les patients. Déjà par tous les critères d’environnement,

d’isolement psychologique, par rapport à la famille. Il y aussi tous les déficits sensoriels où les

gens ne vont pas manger équilibré…

Quels outils cliniques utilisez-vous pour le dépistage ?

Dans l’examen clinique, j’apprécie le tissu adipeux. Je me base aussi sur l’interrogatoire

notamment l’activité physique. Après au niveau biologique c’est plutôt l’aspect protidique avec

le dosage des protides totaux, l’albumine…

124

A quelle fréquence faites-vous ces dosages ?

Pas systématiquement mais je le fais quand je n’ai pas pu mettre en évidence une dénutrition

par l’examen clinique. Quand ce n’est pas évident mais je j’ai un doute je fais ce dosage et

surtout je n’attends pas que ce soit évident avant de mettre un traitement en route. Quand c’est

évident, le dosage de l’albumine est peut-être moins nécessaire ou alors pour voir la profondeur.

Vous basez vous sur des chiffres seuils?

Je fais en fonction des normes du laboratoire.

Que pensez-vous du poids ?

C’est un assez bon critère, pas unique mais assez bon. Pas unique. En revanche la perte de poids

est un bon critère surtout à court terme. Mais je suspecterais d’abord une autre pathologie. Je

n’ai pas de chiffre exact car pour moi-même une perte de poids faible est à prendre en compte.

Un vieillard ne doit pas perdre de poids.

Les pesez-vous à chaque fois ?

Non mais régulièrement. Surtout si je suspecte une dénutrition. En gros 2 fois par an.

Et la taille ?

Je ne vérifie pas mais je leur demande. Je n’y attache pas trop d’importance.

Et l’IMC ?

125

Un petit peu, ça m’aide, l’ordinateur me le donne. Je m’en sers plus pour l’évolution. En

revanche je ne suis pas assez calé pour dire à partir de quel chiffre on dit qu’il y a une

dénutrition.


J’en ai déjà entendu parler mais jamais utilisé.

Les outils cliniques que l’on a en ville sont-ils suffisants pour effectuer ce dépistage ?

Je ne sais pas mais ce qu’il faut voir c’est sur quoi le dépistage peut déboucher et comment on

va le prendre en charge en ville. Quand il y a une dénutrition je vais chercher pourquoi et

comment y remédier avant de l’apprécier au niveau de la profondeur… Le comment est plus

important que le diagnostic.

La prise en charge devient –elle un frein au dépistage ?

Oui c’est compliqué car cela va faire intervenir plusieurs intervenants, la famille notamment,

les aides à domiciles. Il faut rencontrer les aidants, la famille ce qui n’est pas évident. D’ailleurs

c’est souvent la famille ou les aidants qui nous alertent sur une probable dénutrition.


J’ai vu passer mais pas lu ! Une histoire de temps… Je les lis rarement.

Est-ce un bon support ?

Pas forcément mais c’est bien d’en avoir un petit tas dans un coin. Quand on a besoin de s’y

rapporter si on s’y intéresse.

126

Il y a-t-il de meilleurs moyens pour être sensibilisé ?

Les recommandations HAS sont mieux que rien. Je ne vois pas d’autres moyens.

Par exemple les revues spécialisées ?

Oui peut-être mais c’est vrai que je lis peu les articles sur ce sujet.

Les FMC ?

Je n’en ai pas eu sur ce sujet dans les 5 dernières années. Ça peut être un très bon moyen car ça

peut être simple, convivial… Cela peut nous aider à quand faire attention…

Quels sont les obstacles majeurs au dépistage ?

Un manque d’intérêt partiel car ce n’est pas le sujet qui nous intéresse le plus mais on aime bien

nos patients quand même, un manque d’information, on n’est pas motivé pour lire les articles

qui se reportent à ça.

Est-on bien sensibilisé par les autorités de santé ?

Je dirais que ce n’est pas à elles de nous sensibiliser. C’est justement en faisant des formations

entre nous, à la fac, par les revues.

Est-ce que cela doit devenir un objectif de santé publique ?

Oui certainement. C’est déjà un peu pris en charge, je pense, en particulier dans les

municipalités, les institutions.

Vos pratiques dans ce domaine ont-elles changées ces dernières années?

127

Peut-être après ta thèse ! J’y fais plus attention qu’autrefois c’est vrai. Avant je ne prenais pas

en charge une dénutrition. En même temps quand on a le temps on peut le faire volontiers. C’est

peut être ça qui peut faire peur aussi. On dépiste mais il faut prendre en charge après.

Que pensez-vous des réseaux ?

Peut-être que cela regroupe que les médecins qui sont intéressés par la gériatrie. Les FMC

viseraient plus de médecins. Les FMC prennent moins de temps.

Merci !

Entretien 5, 9 Septembre 2013, Dr M., 14,33 minutes.

Bonjour, pouvez-vous tout d’abord vous présenter en tant que médecin ?

Je suis médecin généraliste depuis 33ans. J’ai commencé ici à la fac au CHU de Bicêtre depuis

69. J’ai fait un parcours d’abord pédiatrique et puis à la faveur d’un remplacement, euh, de 4

mois en tant que médecin généraliste à Villejuif, je me suis rendu compte que médecin de

famille était mille fois plus passionnant. Et donc j’étais très pédiatre au début mais en avançant

en âge et les patients avançant dans l’âge aussi, j’ai commencé à m’intéresser par plaisir aux

patients vieillissant.

J’ai une associée. Je suis maître de stage. Et je participe à plusieurs enseignements. Je suis

coordinateur du DU d’hypnose clinique à la Pitié. Je pilote 3 réseaux ville-hôpital : dépression,

addiction et oncologie. Et puis je fais partie de la SFTG 94. J’essaie de choisir des sujets que je

ne maîtrise pas.

Quelle est la proportion des patients de plus de 70ans dans votre patientèle ?

128

10 %. La moyenne dans la région est de 11 %.

Sur le plan socio-économique ?

Assez mélangé. Classe moyenne, des gens à peu près insérés. Je suis en secteur 1 sur RDV mais

je fais du sur mesure. Je prends les patients 1/2h et donc je fais bien le tour de leurs pathologies.


Oui mais pas en EHPAD.

Dans votre pratique quotidienne, attachez-vous beaucoup d’importance à la prévention ?

Oui c’est pour ça que mes consultations durent longtemps. Je fais toujours ça au milieu de tout.

Est-ce plus compliqué chez les personnes âgées ?

Oui c’est masqué. Surtout pour la dénutrition. Exemple chez des obèses. Le temps ne me semble

pas un obstacle. Mais il faut y penser. Mais si on les pèse souvent on peut dépister.

Vous les pesez systématiquement vos patients de plus de 70ans ?

Oui systématiquement. Et je les mesure à chaque fois aussi, surtout pour l’ostéoporose !

Et L’IMC ?

Oui pour tout le monde. A moins de 19 je m’inquiète. Mais ce n’est pas le meilleur critère je

trouve.

Quels sont les signes cliniques qui vous font évoquer une dénutrition ?

129

IMC pas trop, périmètre abdominal pour les diabétiques. Ce sont des patients qui tout

doucement se dénutrissent, se déshydratent aussi. Ils perdent de l’odorat et donc ne font pas

attention à ce qu’ils mangent… Mais je n’y pense pas assez.

Et vos patients, eux, ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

Non pas trop. Sauf s’il y a un symptôme : pas faim, nausées… J’avais une patiente, centenaire,

décédée maintenant mais qui vivait chez sa fille et là j’avais un bon signe c’est qu’elle continuait

de manger entrée plat dessert, donc j’imagine qu’elle n’était pas dénutrie !


Et bien chez les personnes âgées pas trop... J’ai tort ! Je me bagarre beaucoup du nouveau-né à

l’ado mais après non ! J’ai tendance à trouver que l’amaigrissement des personnes âgées et un

phénomène quasi physiologique et donc je n’y prête pas trop attention. Si elles vont bien

finalement… S’il n’y a pas de pathologie en dessous je laisse tomber. Je leur demande plus s’ils

boivent bien mais pas trop s’ils mangent bien !

Pour vous la dénutrition peut-elle être une pathologie à part entière ?

Non j’ai plutôt tendance à me réveiller quand il y a une autre pathologie qui intervient, alors

que la dénutrition peut être le lit de d’autres maladies surement. Je pense en revanche aux

carences en calcium, vitamine D…

Selon vous quelle est la proportion de personnes dénutries en médecine de ville ?

Aucune idée ! En plus cela doit dépendre des classes.


130

Oui 4 % ça ne me paraît pas énorme en fait. Ça va me stimuler un peu plus. La visite à domicile

pour ça c’est bien. Il faudrait avoir fait une visite à domicile chez tous patients !

Que vous évoque le thème de la dénutrition chez les plus de 70ans ?

Mauvais apports alimentaires. Et pour les conséquences, s’il n’y a plus de protéines ça retentit

sur tout : système immunitaire, musculaire, moral, maladies rénales, j’en passe et des meilleurs

mais j’en passe surtout ! Je me rends compte que je ne suis pas trop formé !

Avez-vous déjà eu une FMC sur ce sujet ?

Non justement. Mais après votre thèse vous allez nous faire bosser ce thème.

Quels sont les signes qui vous alertent au niveau clinique pour suspecter une dénutrition ?

Le retentissement sur les autres maladies. Mais sinon je ne vois pas. Les gens que l’on voit

régulièrement c’est difficile de dépister une dénutrition on ne les voit pas trop changer. Sauf

s’ils ont brusquement fondus. Pour le poids une perte de 5 % sur 6 mois m’inquiète. Surtout si

la perte continue.


Non jamais entendu parler.

Dosez-vous l’albumine ?

Oui en situation pathologique mais jamais systématiquement.

Trouvez-vous que l’on est démuni en médecine de ville pour dépister une dénutrition ?

Non mais moi je n’y pense pas.

131


Non. Je regarde les titres mais je ne les lis pas vraiment.

Il y a-t-il de meilleurs moyens pour être sensibilisé sur ce sujet ?

Oui, une soirée d’enseignement entre pairs mais toutes les recommandations qui viennent ‘en

haut souvent je ne retiens pas !

Est que la dénutrition des personnes de plus de 70ans doit devenir un objectif de santé

publique ?

Oui je pense, pour éviter trop de dépendance chez la personne âgée. Surtout en ville où la vie

est plus chère.

Etes-vous abonné à une revue médicale ?

Oui Prescrire mais je n’ai jamais vu passer des tests ou questionnaires sur ça. Mais sur Internet

on n’en parle pas trop car cela ne concerne pas trop les labo.

Trouvez-vous que c’est un sujet plus abordé ces dernières années ?

Non cela vient par vague. Sauf dans le réseau oncologie où la dénutrition à une grande

importance. Ce réseau vient d’ailleurs d’ouvrir une branche de gérontologie et je pense que le

sujet va être abordé.

Merci !

132

Entretien 6, 15 Octobre 2013, Dr R., 20,42 minutes.

Bonsoir Docteur, tout d’abord, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin généraliste ?

Médecin généraliste, installé depuis 20ans. Avant j’étais PH en gériatrie à l’hôpital de Charles

Foix. J’exerce à Vitry sur Seine, donc en agglomération, la patientèle est surtout composée

d’ouvriers, donc situation économique moyenne voire défavorisée.

Je suis maître de stage


Non par contre je fais partie d’un réseau oncologique.

Quelle est la proportion des patients de plus de 70 ans dans votre patientèle ?

24 %.


Oui.

Et en EHPAD ?

Aussi


Oui.

D’un point de vue général, le dépistage et la prévention occupent-ils une place importante dans

votre pratique ?

133

Oui tout à fait, j’y attache beaucoup d’importance car ça m’intéresse. J’essaye d’y penser à

chaque consultation.

Trouvez-vous que le dépistage est plus compliqué chez la personne de plus de 70ans ?

Oui car déjà l’interrogatoire est beaucoup plus compliqué, il faut rentrer dans leur logique, c’est

moins simple de comprendre leur mode de vie. Cela prend plus de temps et puis il a y beaucoup

d’autres maladies à traiter alors on n’arrive pas à penser à tout.

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

Leur seule demande… Enfin ce qu’ils me disent c’est « Docteur, je n’ai plus d’appétit ». C’est

à peu près le seul aspect dont ils se plaignent.

Sont-ils alors demandeurs de prise en charge, d’examens complémentaires ?

Oui tout à fait. C’est là où j’interviens, où je leur conseille les compléments alimentaires.


Je vois beaucoup de patients diabétiques, je dirai que c’est plutôt l’inverse, c’est plutôt le

surpoids qui est abordé que la dénutrition.


Oui vraiment, ça m’intéresse mais plus dans le suivi des personnes diabétiques en surpoids.

Selon vous quelle est la proportion de patients dénutris en médecine de ville. Moins de 5 %,

entre 5 % et 10 % ou plus de 10 % ?

Je dirai… Euh... Plus de 10 %.

134


Alors des personnes dénutries que j’ai diagnostiquée, euh, j’en ai 3. Mais il y en a surement

plus que je n’ai pas encore diagnostiquées !


Déjà je pense que le facteur de risque numéro un, c’est l’isolement car quand ils sont en couple

souvent ils mangent très bien. Sinon cela m’évoque une carence en viande en premier lieu, un

défaut d’apport en protéines. Et comme conséquences, je dirais les ulcères cutanés, une

diminution des défenses immunitaires, une altération de l’état général…Voila.

Quels outils cliniques utilisez-vous en consultation pour diagnostiquer une dénutrition ?

Déjà, je regarde s’il y a une perte de la masse maigre, musculaire. Je palpe l’abdomen, et même

juste en prenant la tension si on fait 3 tours avec le brassard c’est inquiétant ! Le pli cutané, je

l’estime. Au cabinet, je pèse systématiquement mes patients en revanche au domicile j’essaie

d’avoir un suivi régulier du poids mais c’est moins évident. Notamment pour les personnes

cardiaques.

La perte de poids est-elle pour vous un bon critère de dénutrition ?

Oui je pense. J’estime qu’une perte de poids de 10 % en 3 à 6 mois cela doit alerter.

Et la taille ?

Je les mesure mais qu’une fois par an et cela me permet de calculer l’IMC ?

Justement vous servez-vous de l’IMC comme outils clinique de dénutrition ?

135

Non pas vraiment car il peut être faussé. Par exemple, chez des personnes en surpoids donc ce

n’est pas pertinent.

Connaissez-vous le MNA ?

Euh non déjà cela veut dire quoi ?

Mini Nutritional Assesment

Alors j’en ai entendu parler mais jamais pratiqué !

Trouvez-vous que c’est compliqué de dépister une dénutrition en ville ?

Oui car on est limité par le temps et puis je trouve que la dénutrition est plus une conséquence

d’une autre maladie donc je la mets en second plan et du coup j’y pense trop tard. Et puis en

médecine de ville, enfin…ou autre... Les plaintes liée à la nutrition ne sont pas au premier plan,

ce n’est pas un motif de consultation et du coup cela passe un peu après donc quelquefois on ne

creuse pas, on n’y pense pas, on traite que la demande initiale du patient sans aller plus loin et

on ne reprogramme pas forcement une consultation juste pour cela.

Est-ce un sujet plus abordé ces dernières années ? Notamment par les autorités de santé ?

Clairement non, elles insistent plutôt sur le surpoids.

Êtes-vous abonné à une revue médicale ?

Oui à Prescrire.

Et au niveau des FMC ?

136

Je fais partie de l’Amicale des médecins de Villejuif et je crois que l’on n’a jamais eu de réunion

sur ce thème. J’ai eu une fois une conférence sur ce thème mais au sein du réseau Onco94 et

c’était il y a plus de 10ans. Et d’ailleurs dans ce cadre oncologique on fait très attention à la

question de la dénutrition.

Vos pratiques vont-elles changer ou ont-elles changées au cours de ces dernières années ?

Il y a quelques années un médecin de réseau gériatrique m’avait proposé de créer un réseau

gériatrique, j’en avais parlé à l’amicale et je vous avoue que les médecins fuient la prise ne

charge des personnes âgées car souvent ils ont des pathologies complexes, qui impliquent

beaucoup de responsabilités, ce sont des consultations très longues, il y a beaucoup de prise en

charge intriquées et puis il y a tout le contexte social aussi, avec des mises en place d’aides à

domicile… Donc c’est vraiment des prises en charge compliquées et clairement on n’est pas

payé pour ça. Donc maintenant il y a beaucoup de médecins qui refusent de voir des personnes

âgées. Mais c’est dommage car c’est intéressant mais c’est au niveau des moyens que c’est

limité, la prise en charge est mauvaise.

En revanche, les pratiques ont changées car quand on voit la gamme de compléments

alimentaires…Ce n’était pas ça il y a quelques années.

Avez-vous eu connaissance des recommandations HAS ?

Peut-être. En fait, je ne les lis pas quand je les reçois c’est plus quand je me pose des questions

et souvent d’ailleurs elles sont bien faites, bien claires. Mais celles sur la dénutrition je n’y

pense pas.

Mais ce que je fais c’est que quand il y a un déficit en albumine, que je dose très souvent, je

leur présente tous les compléments alimentaires qui existent sachant que c’est les crèmes qu’ils

préfèrent ! Mais souvent le patients sortent d’hospitalisation avec une ordonnance de

137

compléments et puis quelque temps après ils arrêtent en nous disant qu’ils en ont marre de

prendre ça tous les jours.

Voici les recommandations HAS :

Pour des patients de plus de 70ans, un seul des critères suivant permet de diagnostiquer une

dénutrition et est une indication à une prise en charge orientée (compléments nutritionnels

oraux...):

-Perte de poids de plus de 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois

-IMC inférieur à 21

-Albuminémie inférieure à 35g/l

-MNA global < 17

Qu’en pensez-vous ?

Je suis étonnée par l’IMC car je pensais qu’il fallait au-dessous de 17 pour être remboursé sur

le plan des compléments alimentaires.

Je suis désolé, il faut que je raccroche, un patient m’appelle…

Au revoir !

Entretien 7, 16 Octobre 2013, Dr N., 13,46 minutes.

Bonjour !

Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ? Depuis combien de temps vous êtes

installés…

138

Je suis généraliste, installé à Villejuif depuis 1997. Avant j’ai fait FFI (urgences, médecine

interne) puis des remplacements. Ce n’est pas un cabinet de groupe. Je ne suis pas maître de

stage.


Non.

Au niveau de votre patientèle, quelle est la proportion de personne de plus de 70ans ?

Je dirais un tiers.


Classe pauvre ou moyenne.

Faites-vous des visites à domicile ? En EHPAD ?

Oui à domicile mais très peu en EHPAD.

En tant que médecin généraliste, attachez-vous beaucoup d’importance au sein de vos

consultations au dépistage à la prévention ?

Oui ça m’arrive quand j’ai du temps. Je ne dédie pas des consultations à ça.

Considérez-vous que cela fait partie du rôle du médecin généraliste.

Oui.

Pratiquez-vous plus facilement un dépistage quand vous êtes sensibilisés par les autorités de

Santé?

139

Cela incite plus à proposer aux patients de faire tel ou tel dépistage.

Estimez-vous que le dépistage chez une personne âgée est plus compliqué que chez une

personne jeune?

Ça dépend, s’il faut les faire déplacer oui, c’est plus compliqué. Elles doivent être

accompagnées…

Au cours d’une consultation, sont-ils sensibles à tel ou tel dépistage ou ils n’y voient plus

d’intérêt. Est-ce différent selon les générations ?

Les personnes pas trop âgées sont encore sensibles à cela !

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des plaintes, des demandes quand à leur état nutritionnel ?

Non ce n’est pas un motif de consultation. Même dans les institutions. Souvent ils ne veulent

pas manger au réfectoire et ne mangent pas plus dans leurs appartements ou mal! Et souvent les

repas livrés par la mairie, cela ne leur plaît pas.

Le sujet de la nutrition vous intéresse t’il en tant que médecin ?

Oui pour conseiller les personnes jeunes, mais les personnes âgées c’est plus compliqué : qui

va leur faire à manger, ils ne peuvent pas sortir faire les courses, ils ne peuvent pas manger ce

qu’ils aiment…

Selon vous quelle est la proportion des personnes de plus de 70ans dénutries en ville ?

Moins de 10 % car pour être dénutrie, c’est rare que l’on trouve des personnes en dessous de

30g/l d’albumine.

140

Vous faites souvent ce dosage ?

Oui beaucoup.

Dans quelles situations ?

Quand elles maigrissent, quand elles perdent du poids, quand elles disent qu’elles mangent

mal…

Dans votre patientèle combien de patients dénutris pensez-vous avoir ?

Moins de 10 % aussi.

Que vous évoque le thème de la dénutrition chez la personne de plus de 70ans ?

En cas d’amaigrissement, penser à dépister une pathologie organique grave : cancers…

Si c’est une dénutrition essentielle il faut rechercher la cause, pourquoi ils ne mangent pas, font-

ils leurs courses, quelquefois c’est dû aux moyens financiers.

Voyez-vous des conséquences médicales dues à la dénutrition ?

La faiblesse, entrainant des chutes.

Quand vous recevez un patient de plus de 70ans en consultation, pensez-vous à dépister une

dénutrition de façon systématique ?

Non ! 70ans ils sont encore jeunes !

Vos y pensez plus pour des personnes de plus de 80ans ?

Oui.

141

Il y a-t-il des situations qui vous alertent, des populations que vous considérez à risque ?

Les personnes seules, sans famille, sans visite. Les pauvres. Avec leur retraite ils ne peuvent

pas se payer une alimentation équilibrée.

De quels outils cliniques vous servez vous en consultation pour diagnostiquer une dénutrition ?

Le poids, l’interrogatoire et la confirmation par le dosage d’albumine.

En visite c’est impossible souvent de les peser. En consultation, je les pèse quand je suspecte

une perte de poids. Je raisonne en fonction de l’état clinique.

Vous basez vous sur un chiffre pour estimer une perte de poids ?

Je dirai une perte de plus de 3Kg depuis la fois d’avant.

Et la taille ?

C’est rare.

Et l’IMC ?

Non ça se voit cliniquement.

Ce n’est pas un bon critère selon vous ?

Oui je ne pense pas, c’est plutôt la perte de poids et l’appétence.

Trouvez-vous que l’on manque d’outil en médecine de ville ?

Les dénutritions sévères sont rares en médecine de ville.

Connaissez-vous le score MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

142

Jamais entendu parler !

Avez-vous eu connaissance des recommandations HAS sur la dénutrition des personnes de plus

de 70ans ?

Euh non.

Trouvez-vous que ces recommandations papier que l’on reçoit est un bon outil pour

approfondir tel ou tel sujet ?

Ça dépend car quand le thème ne nous intéresse pas on les mets vite de côté, cela dépend des

pathologies.

Faites-vous partie d’un groupe de pairs ?

Je fais partie d’une amicale, on n’a jamais abordé ce sujet.

Voyez-vous des moyens des outils qui pourraient plus sensibiliser les médecins généralistes au

dépistage de la dénutrition ?

C’est un sujet intéressant mais pas dans la pratique. Car dans la pratique, on conseille aux

patients de prendre des compléments mais en sachant très bien que cela ne sert à rien car ils

sont seuls, isolés ils n’ont pas de famille, ils sont faibles ils ont peu d’argent. La prise en charge

est compliquée. Les repas hyper protéinés, les compléments coutent chers ils ne sont pas pris

en charge complètement

Un réseau gériatrique apporterait-il plus de moyens d’action ?

Oui si des personnes viennent au domicile de ces personnes.

143

Est-ce plus facile de dépister une dénutrition lors des visites à domicile ?

Pour évaluer l’environnement oui mais pour les peser non ! On voit leur mode de vie, la cuisine,

la propreté.

Trouvez-vous que les autorités de santé nous sensibilisent sur ce sujet ?

Non alors que la population vieillit !

Pensez-vous que cela doit devenir une priorité de santé publique ?

Non car c’est pour une minorité. C’est rare en ville.

Pensez-vous à d’autres obstacles qui gênent le dépistage de la dénutrition : un manque de

temps… ?

Oui tout à fait un manque de temps car les patients ne viennent pas pour ca au départ, un manque

d’information

Je ne sais même pas si une consultation dédiée à cela marcherait, s’ils reviendraient.

Je pense que les moyens sont un gros frein, si la prise en charge n’est pas gratuite ils ne la

suivront pas ! Ceux qui n’ont pas de prise en charge à 100 %, c’est difficile. Les personnes

âgées ont moins de mutuelles, ils ont beaucoup de difficultés financières. S’ils ne peuvent pas

acheter de nourriture, comment donner des conseils diététiques ?

Merci !

144

Entretien 8, 22 Octobre 2013, Dr D. S., 14,08 minutes.

Bonjour, tout d’abord, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ? Depuis combien de

temps vous êtes installée, si vous exercer en cabinet de groupe…

Je suis installée depuis 18ans, j’ai été installée au départ en groupe avec d’autres médecins

généralistes puis je me suis installée tout seule il y a 3ans.

Avez-vous eu une autre activité professionnelle médicale avant ?

Non.

Avez-vous beaucoup de patients de plus de 70ans ?

Ce n’est pas une majorité mais j’en ai pas mal.


Ce sont plutôt des gens défavorisés.

Faites-vous des visites à domicile et en EHPAD ?

Oui.


consultations au dépistage et à la prévention ?

Oui c’est important. Je profite des périodes un peu plus creuses pour faire le point sur plein de

choses et notamment sur ces questions dépistage.

145


Santé?

Oui certainement, car le patient va être demandeur.

Estimez-vous que le dépistage chez une personne âgée de plus de 70ans est plus compliqué que

chez une personne jeune?

Certainement car on a déjà plein de problèmes ponctuels à régler à chaque fois du coup la

prévention est un peu délaissée surtout que dans les grandes campagnes de santé publique on

nous dit d’arrêter après 74ans, par exemple… Donc on fait moins de prévention aussi après.

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des plaintes quant à leur état nutritionnel ?

Non ils ne s’en plaignent pas spontanément. C’est assez rare que cela soit un motif de

consultation. C’est vraiment quand ils se sentent affaiblis, amaigris que l’on prend le temps de

parler avec eux de l’alimentation car je pense que ce n’est pas quelque chose qui est primordial

pour eux.

Trouvez-vous que c’est une demande plus fréquente ces dernières années ?

Alors, ces dernières années, ce n’est pas au niveau de la nutrition elle-même mais plus sur les

régimes. On a tendance à insister sur plein de régimes, régime sans sel, régime sans sucre,

régime sans gras, etc… Et c’est vrai qu’il faut faire relativement attention aux patients âgés, qui

lui va être devant sa télé toute la journée et qui va être réceptif à des tas de messages qui ne

s’adresse pas forcément à lui car lui il faut qu’il mange justement. Donc il faut faire attention

car déjà il mange moins bien pour d’autres raisons…

Sont-ils attachés à leurs régimes notamment les diabétiques, les hypertendus ?

146

C’est un peu difficile. Surtout que moi aussi au début je me suis faite un petit peu avoir avec

les notions de : il ne faut pas grossir, les graisses, les machins…Ce qui fait que dans un premier

temps j’avais aussi tendance à leur dire faites attention, limitez ceci ou cela sans me rendre que

des qu’il y avait un petit souci genre problème dentaire…ils s’arrêtaient de manger et on se

retrouvait dans des situations de dénutrition très rapide… Donc il faut faire attention dans son

discours.

Vous en tant que médecin, le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il ?

Un peu oui.

En parlez-vous spontanément dans vos consultations ?

Non probablement pas.

Quelle est selon vous la proportion des patients dénutris en médecine de ville : moins de 10 %,

entre 10 et 15 %, plus de 15 %?

Pas mal je pense. Car depuis que vous m’avez appelée pour le sujet je fais un peu plus attention !


Oui pas mal, surtout chez les hommes d’ailleurs.


Les conséquences surtout : escarres, problème de mobilité et même au niveau psychologique,

ils n’ont plus la force de faire des tas de choses alors ça joue sur leur moral.

147

Quand vous recevez une personne de plus de 70ans en consultation ou lors d’une visite à

domicile, dépistez-vous une dénutrition de façon systématique ?

Non !

Y a-t-il des signes cliniques ou des situations qui vous alertent plus ?

Des pertes de poids flagrantes.

Les pesez-vous de façon régulière ?

Plutôt en fonction de la clinique ou des pathologies pour lesquelles je les suis. A domicile, j’ai

remarqué qu’ils ne se pesaient pas. La surveillance du poids est plus compliquée à domicile.

Vous basez-vous sur des chiffres pour estimer une perte de poids ?

En théorie oui mais en pratique non car c’est plus en fonction du ressenti du patient et de la

clinique. Car quand on n’a pas des poids régulièrement mesurés on fait en fonction de la

clinique. Surtout que l’on connait bien ses patients.

Estimez-vous qu’il y a des populations à risque de dénutrition ?

Oui les personnes qui vivent à domicile car souvent elles sont plus dépendantes. Elles ne font

pas leur repas et quelquefois elles reçoivent les repas livrés par la mairie et souvent ils trouvent

cela mauvais et donc ne mangent pas.

Mise à part la perte de poids utilisez-vous d‘autres critères cliniques ?

En théorie je devrais utiliser l’IMC mais je ne les mesure pas ou très rarement car je n’y pense

pas spontanément et surtout le critère de la taille est mauvais car les personnes ne savent pas

leur taille et les mesurer est trop compliqué.

148

Connaissez-vous le score seuil de l’IMC pour diagnostiquer une dénutrition ?

21 je crois.

Connaissez-vous-le score MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

Oui mais je ne l’utilise pas mais en fait je pense qu’on l’utilise plus ou moins instinctivement

lors de l’interrogatoire et de l’examen.

Et le Mini MNA ?

Je connais aussi mais je ne l’utilise pas mais je trouve qu’on ne nous en parle jamais

contrairement aux tests pour la mémoire…

Doser vous l’albumine ?

Oui un peu de manière systématique une fois par an. Je le fais depuis longtemps mais peut-être

parce que j’ai travaillé avec des collègues gériatres.

Quel seuil retenez-vous ?

35.

Avez-vous eu connaissance des recommandations HAS sur ce thème ?

Euh oui mais honnêtement je ne les avais jamais lues avant que vous me parliez de votre sujet.

Car je ne les ai pas reçues alors qu’on en reçoit plein et à chaque fois je jette un coup d’œil.

Les voici:

149



oraux...):




-MNA global < 17

Pensez-vous qu’elles sont pertinentes en médecine de ville ? Sont-elles applicables ?

Mais euh… En médecine de ville on fait beaucoup avec l’intuitif, avec le fait que l’on connaît

bien le patient, je n’ai pas forcément d’une échelle pour savoir que mon patient a maigri ou est

dénutri. Je prends le temps aussi, je fais très peu de visite mais je prends mon temps pour faire

le point.

Ces mesures sont compliquées surtout à domicile. Il faudrait que je les pèse tous les mois et je

ne peux pas, idem pour l’IMC ? Le MNA c’est trop long et donc il n’y a que l’albumine dont

je peux me servir mais je le fais plus d’une fois par an.

Les recommandations HAS son- elles un bon moyen de formation ?

Non car elles ne sont pas toujours bien faites. Je jette un petit coup d’œil mais c’est tout. Je

trouve que les journées de formation pour les médecins généralistes sont un très bon moyen

mais ils viennent encore de les réduire, c’est dommage…

Que pensez-vous des réseaux ?

Moi je suis plutôt anti réseau comme ils sont conçus actuellement. Moi je pense que le réseau

c’est d’arriver à travailler tous ensemble : que le médecin généraliste puisse être facilement en

150

contact avec l’infirmière le gériatre et que l’on arrive facilement à communiquer d’un problème.

Mais tout ce qui est de réseau spécifique je trouve que l’on perd beaucoup en communication.

Ce serait bien sinon que ces mesures soient faites par les aidants : exemple : le poids par

l’auxiliaire de vie. Je le fais de temps en temps mais c’est des cas très particuliers.

Quels sont pour vous les obstacles principaux au dépistage de la dénutrition ?

C’est un tout, manque de temps de formation, de temps, de praticabilité.

Avez-vous eu déjà une journée de formation sur ce thème ?

Non.

Trouvez-vous que la dénutrition de la personne âgée doit être considérée comme une priorité

de santé publique ?

Oui car par exemple quand on a commencé à donner des traitements pour les démences qui

coutaient très cher, les patients ne mangeaient plus…Je me suis toujours demandé si cet argent

ne pouvait pas servir plutôt à améliorer leur condition de vie plutôt qu’a servir à ces

médicaments qui les dégradaient plus qu’ils ne les soignaient.

Trouvez-vous que vos pratiques ont changées ces dernières années par rapport à ce thème ?

Oui tout à fait surtout avec la population qui vieillit. Et elles vont changer d’autant plus que

vous êtes passée !

Enfin, êtes-vous abonnée à une revue médicale, avec-vous déjà vu passer ce thème dedans ?

151

Oui à Prescrire mais je ne me souviens pas d’article sur ce sujet… Mais j’ai un peu tendance à

sélectionner les articles en fonction de ce qui m’intéresse !

Merci !

Entretien 9, 22 Octobre 2013, Dr N., 16,09 minutes.

Bonjour ! Le thème de ma thèse est le dépistage de la dénutrition chez les patients de plus de

70ans.

Ouh là, ça va être vite fait je n’en vois presque pas…La plupart des personnes de plus de 70ans

que je vois c’est lors des visites à domicile et du coup c’est délicat de dépister une dénutrition

et du coup on la dépiste plus quand leur état s’aggrave et du coup c’est lors d’une

hospitalisation. C’est plus là que le bilan est fait et qu’ils sortent avec des compléments.

Et au domicile, quels sont les obstacles que vous rencontrez ?

Je ne peux pas les peser, on est mal installé. C’est pour ça que le dépistage est plutôt une

conséquence d’une hospitalisation.

Reprenons quand même, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

Je suis installé depuis 1988 dans ce local à Villejuif. Je ne suis pas maître de stage. Sur le plan

socio-économique le niveau est moyen. J’ai très peu de visites à domicile et en EHPAD.

Attachez-vous beaucoup d’importance au dépistage et à la prévention ?

Oui tout à fait.

152

Trouvez-vous cela plus compliqué à réaliser chez les personnes de plus de 70ans ?

Oui il faut quand même les motiver.

Trouvez-vous que l’on parle plus de dénutrition chez les personnes de plus de 70ans ces

dernières années ?

Oui déjà de la part des labo. En revanche pas par les autorités de santé.

Au niveau de la FMC que faites-vous ?

Je suis membre de la FMC de Villejuif et ce sujet ne fait pas partie des sujets proposés. Je n’ai

jamais eu de formation sur ce sujet.

Est-ce que vos patients de plus de 70ans ont des plaintes quant à leur état nutritionnel ?

Non.

Et vous en tant que médecin, le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il ?

Pas excessivement mais on a plus l’inverse en consultation, des problèmes de surpoids.

Ce thème vous évoque quoi ?

La solitude. La motivation est majeure même pour prendre les compléments.

Pensez-vous que la dénutrition peut être considérée comme une pathologie à part entière ?

J’aurai plutôt tendance à dire qu’elle est associée à une autre pathologie plus grave.

Cela changerait il quelque chose de la dépister précocement ?

153

Non je ne pense pas que cela changerait quelque chose. Car les patients dénutris ne sont pas

motivés par ça. Il y a tout un état d’esprit derrière ça. Autant la personne jeune on peut lui faire

miroiter toute la vie qui lui reste autant la personne âgée est un peu défaitiste, elle ne voit pas

l’intérêt de toutes ces prises en charges.

Pour vous quelles sont les conséquences d’une dénutrition ?

L’hospitalisation. Des chutes.

Quels sont les signes cliniques qui vous alertent ?

Je dirai que ce n’est pas les signes de dénutrition qui m’attirent mais plus la décompensation

des autres maladies.

Surveillez-vous le poids, la taille, l’IMC ?

Oui car mon logiciel le fait. Mais pour ceux qui viennent au cabinet il n’y a pas de problème de

dénutrition. Donc c’est pour ceux qui sont à domicile et c’est difficile de surveiller le poids

souvent.

Et l’albumine ?

Ça arrive que je la demande mais je ne le fais pas préventivement plutôt dans le cadre d’une

surveillance de leur fonction rénale ou…


Non.


154

Oui je les ai lues mais j’ai oublié.

Trouvez-vous que c’est un bon moyens ?

Oui on va y penser au moment où on le lit mais on l’oublie très vite si on n’y revient pas.

Voyez-vous d’autres moyens plus pertinents pour penser à dépister une dénutrition ?

Une FMC oui.

Travailler au sein d’un réseau serait-il bénéfique ?

Non car on n’a pas le temps, on a un gros rythme.

Pensez-vous que la dénutrition de la personne âgée est un problème de santé publique, avec la

population vieillissante ?

Oui peut-être que si on la prenait en charge en amont il y aurait moins de décompensation mais

c’est très compliqué. Ce sont des prises en charge lourdes. La personne âgée isolée déjà ce n’est

pas faisable si on ne met rien en place sur le plan des aides…les compléments alimentaires sont

trop ponctuels, la prise en charge ne consiste pas qu’a ça.

Comprendre les conditions de vie des patients est essentielle. Soit la famille est présente soit la

famille se décharge sur le médecin et les autres types d’aides à domicile. Du coup cela devient

lourd à mettre en place.

Trouvez-vous que les autorités de santé s’impliquent beaucoup sur ce sujet ?

Pour les compléments alimentaires par exemple, ils sont remboursés sur des critères bien précis.

Mais je n’ai jamais eu le moindre contrôle donc ils sont assez souples.

155

Merci !

Entretien 10, 23 Octobre 2013, Dr S., 11,45 minutes.

Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin? Durée d'exercice, activités professionnelles

avant l'installation… ?

Je suis ici depuis 31ans avant j’ai fait des remplacements. Je ne suis pas maître de stage

actuellement, je l’ai été. Je suis médecin du sport. En médecine générale, on peut afficher 2

compétences, moi j’ai médecine du sport et médecine exotique.

Faites-vous des visites à domicile, en EHPAD ?

Oui.

Quelle proportion de patients de plus de 70 ans recevez-vous ?

5 %.

Appartenez-vous à un réseau gériatrique ?

Non.



Oui c’est quand même presque la moitié de notre métier.

Consacrez-vous des consultations au dépistage ?

156

J’en ferai bien si les gens venaient pour ça ! Quelquefois ils disent « je viens pour un bilan ! »

Mais c’est rare.


personne jeune?

Oui car généralement ils ont déjà des trucs et on cherche d’autres trucs, c’est un peu du

masochisme… !

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel?

- est-ce un motif de consultation ?

Non pas vraiment à part quelquefois « j’ai maigri ».

Sont-ils alors demandeurs de prise en charge ?

Pour les médecins on parle d’état nutritionnel, de déficit en protéines, etc… Mais pour les gens

ce n’est pas leur problème, souvent pour ce qu’ils mangent, on nage dans l’irréel. Par exemple

il y a des gens qui pèsent 140kg et qui disent « je ne mange rien » et d’autres ou c’est l’inverse.

On est dans l’irrationnel. Je ne sais pas si c’est spécifique à la France…

Ce n’est pas fréquent que les gens demandent un bilan etc… Ou alors on sait déjà le diagnostic

avant de faire le bilan. D’ailleurs quand ils demandent moi je me méfie souvent des

hyperthyroïdies. On les dépiste de plus en plus.


Oui oui. Savoir ce qu’ils mangent et ce qu’ils devraient manger et pas manger. Quand on voit

les supermarchés il y a la moitié des ^produits qui ne devraient pas exister.

157

Quelle-est selon vous la proportion des patients dénutris en médecine de ville: moins de 10 %,


Dénutrition c’est un grand mot. Je dirai plutôt malnutrition. Les personnes âgées ont tendance

à ne pas manger beaucoup de protéines et je ne sais pas si c’est au niveau culturel mais par

exemple les gens n’aiment plus les produits laitiers, c’est un effet de mode. Il y a de plus en

plus intolérant à tout.

Que vous évoque la dénutrition ?

La cachexie mais ce n’est pas le cœur de notre métier.

Et au niveau des causes et des conséquences ?

Ils n’ont plus gout à grand-chose à part les choses sucrées mais c’est pas mal d’ailleurs car les

compléments alimentaires jouent sur ça c’est tres sucré !

Mais ce mot dénutrition protéique me gêne un peu car on en voit peu des gens dénutris…

En visite à domicile trouvez-vous cela plus simple d’évoquer une dénutrition ?

Oui car moi j’ouvre le frigo par exemple. Je fais tres peu de visites mais quand j’en fais

j’inspecte tout ! La dernière fois, c’était chez une personne qui avait une grande réserve de

bières. En fait c’était son seul apport énergétique ! L’autre fois chez une africaine ou elle avait

que du riz, pas de légumes…

La malnutrition peut-elle être une pathologie à part entière ou est-elle toujours la conséquence

d’une autre maladie ?

158

La personne âgée a tendance à ne pas manger tout ce qu’il faudrait en théorie. Effectivement il

y a une malnutrition. Et puis au niveau musculaire ils n’ont pas une grande activité donc ils ne

ressentent pas le besoin de manger beaucoup.

Dépistez-vous systématiquement une dénutrition lors d'une consultation d’un patient de plus de

70 ans ?

Je les pèse à chaque fois.

A quel moment cela vous alerte ?

C’est rare d’avoir des gens qui perdent du poids de façon spectaculaire ou alors à domicile mais

on n’a pas de quoi les peser souvent.

Et la taille ?

Très peu, je n’ai pas de tailles fiables dans mes dossiers.

Vous servez vous de l’IMC ?

Pas dans ce cas-là, plutôt dans les surpoids.

Et dosez-vous l’albumine ?

Non honnêtement ce n’est pas mon truc.


Non.


159

Sans doute mais comme ça ne m’intéresse pas trop je n’ai pas dû les lire ! Je les recevais mais

je ne les lis pas ?


Oui à Prescrire mais je ne lis que les articles qui m’intéressent.

Avez-vous eu une séance de FMC sur ce sujet, ou un séminaire ?

Non.

Voici les recommandations HAS:

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Trouvez-vous quelles sont pertinentes, applicables en médecine de ville ?

Justement l’autre jour, je regardais car on est sollicité pour la prescription de compléments

alimentaires et donc il y a des critères de prescription et de prise en charge et j’ai regardé les

critères de remboursement de l’assurance maladie il faut un IMC à 21 je crois.

Trouvez-vous que l’on est plus sollicité ces dernières années par les autorités de santé ou par

les patients sur ce thème de la dénutrition des plus de 70ans ?

160

C’est un peu comme tout hein… Chez la personne âgée il y a des thèmes récurrents : iatrogénie,

dépendance, sédatifs…Mais la dénutrition on en entend moins parler ?

Pensez-vous qu’intégrer un réseau gériatrique vous permettrait-il de mieux dépister la

dénutrition ?

Oui sans aucun doute mais comme cela m’intéresse peu je n’en ferai pas partie !

Entretien 11, 13 Mars 2014, Dr B., 9,38 minutes.

Bonjour !

Votre sujet de thèse est intéressant. J’y pensais justement car je travaille beaucoup en maison

de retraite et là j’y pense de façon systématique alors qu’en ville on y pense pas, ce n’est presque

pas le sujet en fait.

Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin?

Je suis installée depuis 2012 après 6 ans de remplacements.

Je travaille beaucoup en EHPAD sur 4 établissements. Et je fais des visites à domicile.

C’est un cabinet de groupe avec 3 généralistes et un gynécologue…Euh…Voilà !

Quelle est la proportion de personnes de plus de 70 ans dans votre patientèle ?

Je dirai 25 %.


A Versailles, euh, milieu favorisé.

161


Non.



Bah oui oui oui.

Vous y pensez au cours des consultations ou vous dédiez une consultation à ça ?

Non c’est au cours de chaque consultation, à chaque fois je revérifie si j’ai bien fait le dépistage

des maladies comme les cancers, cholestérol…

Pratiquez-vous plus facilement un dépistage quand vous êtes sensibilisée par les autorités de

Santé?

Non ce n’est pas que ça.


personne jeune?

Oui c’est plus compliqué et euh… les dépistages à cet âge-là, ça va être les troubles cognitifs,

la malnutrition…Euh…et par exemple les troubles cognitifs, si je n’ai pas de signe d’appel je

ne vais pas les rechercher. Et la dénutrition, au cabinet je n’ai pas le reflex.

Vos patients de plus de 70ans ont-ils des demandes quant à leur état nutritionnel ?

Oui ! Par exemple, euh, j’ai des patients qui ont une vraie perte d’appétit et qui m’en parlent et

dans ces cas on met en place des compléments nutritionnels.

162

Ils sont demandeurs de prise en charge ?

Tout à fait et moi si je vois qu’il y a une perte de poids importante, je leur en parle mais sinon,

non.


Oui oui par les autorités sanitaires mais pas par les patients.

Avez-vous déjà eu des séances formations médicales sur ce sujet ?

Alors les formations médicales que je fais c’est moi qui choisis les thèmes et comme j’ai été

interne en gériatrie pendant 1an et demi je choisis des thèmes autres que la gériatrie.

Le thème de la dénutrition est-il proposé ?

Oui oui tout à fait, il est proposé. J’ai reçu encore une revue de formations médicales et j’ai vu

qu’il y avait plusieurs sujets sur la nutrition de la personne âgée.

En tant que médecin, est-ce que le sujet de la nutrition vous intéresse ?

Je vais être franche, non !

Au cours des consultations, vous n’en parlez pas spontanément ?

Non ! Et même quand j’ai des demandes c’est un sujet qui… Pff… Je ne sais pas trop comment

prendre le sujet car c’est un sujet qui me parait un non-sens. Il y a surement des informations

que je ne fais pas passer. Encore une fois on est à Versailles du coup la plupart de la population

et bien avertie donc…Je pense que si j’exercerai dans un autre milieu social, j’en parlerais peut-

être un peu plus mais là il n’y en a pas forcément besoin.

163

Pensez-vous que ce soit aussi un dépistage qui est difficile à faire, un manque d’outils en


C’est une discussion qui est compliquée dans le sens où l’interrogatoire et l’examen est long et

qu’on n’a pas des heures à accorder à chaque patient. Je vois par exemple pour la nutrition du

diabétique, c’est un vrai problème car c’est des consultations qui doivent avoir lieu mais qui

sont très longues et que nous clairement on n’a pas le temps au cabinet.

En médecine de ville, à votre avis, combien y a-t-il de personnes dénutries en ville ?

Aucune idée.

Avez- vous entendu parler des recommandations de l’HAS sur ce sujet ?

Euh non.

Les voici :



oraux...):




-MNA global < 17

Pensez-vous qu’ils sont pertinents et applicables ?

164

Oui oui l’albumine oui, après le poids ça voudrait dire qu’il faudrait les peser tous les mois ce

qui en pratique n’est pas faisable car les patients je les vois tous les 3 mois en gros. Et en plus

ça prend du temps, les faire déshabiller… De toute façon, en médecine de ville pour tous les

critères, scores…il faut que ce soit rapide sinon c’est impossible ! On veut bien le faire une fois

par jour pour un patient où on se dit « bon allez je vais tout bien faire » mais on ne le fait 2 fois

dans la journée !

Et dans votre patientèle pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris ?

J’en vois au moins une mais les autres…Il y en a sûrement d’autres mais il y a tellement d’autres

problèmes à côté que c’est presque secondaire !

Le fait de prendre en charge une dénutrition permettrait-il d’améliorer l’évolution des autres

maladies dont le patient est atteint ?

Ouais…Ca améliorerait peut-être… Après, c’est vrai que l’on fait des prescriptions mais elles

ne sont pas forcément respectées à domicile, parce que les crèmes et compléments alimentaires

ils ne les aiment pas donc ils les mettent de côté en nous faisant croire qu’ils les prennent bien…

A quoi associez-vous le terme dénutrition chez la personne de plus de 70ans ?

Bah à des pathologies qui vont suivre derrière. Et pour les causes, l’absence d’aides à la maison,

des personnes qui sont isolées, c’est surtout ça.

La dénutrition est-elle une pathologie à part entière ou est-elle forcément associée à une autre

maladie ?

Non je ne vois pas ça comme ça. Pour moi c’est facilement réversible, pour moi ce n’est pas

une pathologie, c’est un fait, une situation qui amène à un état de dénutrition. Et souvent quand

165

on améliore les aides à domicile, que l’on prescrit des compléments, on a des améliorations

assez rapides.


70 ans ?

Non pas au cabinet.

Y a-t-il du coup des signes cliniques des populations à risque qui sont pour vous des points

d’appel ?

Une altération de l’état général, une perte de poids, quand je vois quelqu’un qui commence à

« descendre ». Il faut qu’il y ait des signes !

Quelles sont pour vous des populations à risque ?

Les personnes isolées ou pauvres.

Quels outils cliniques utilisez-vous ?

Le poids et l’albumine.

Je n’ai pas de chiffres en tête mais une perte de poids qui va se confirmer de manière régulière

quand je vais avoir la notion d’absence d’aide, d’entourage, là ça fait tilt.

Les pesez-vous systématiquement ?

Non pas à chaque consultation, mais tous les 3 mois.

Vous servez-vous de l’IMC ?

Non le poids me semble est un meilleur critère.

166

Utilisez-vous l’albumine de manière isolée sans qu’il y ait la notion de perte de poids ?

J’ai des patients en tête là, isolés, sans aide… Et je crois que je n’ai jamais fait d’albumine mais

parce que je crois que derrière il n’y aurait eu aucune prise en charge possible. Le patient en

aurait fait qu’a sa tête, il n’aurait pas pris les compléments. Donc je crois que c’est un problème

de prise en charge. Pour faire quelque chose il faut que derrière il y ait toute la structure !

Pour vous est-ce plus simple de dépister une dénutrition lorsqu’on va au domicile ?

Oui carrément. Car justement on voit un peu comment c’est sur place, s’il y a des aides, ce qu’il

y a dans le frigo.

Pour vous quel est le seuil d’albuminémie qui vous permet de diagnostiquer une dénutrition ?

Je dirai 25.

J’ai beaucoup de patients à 26 justement.


Non je ne connais pas. Les scores sont souvent trop longs.

Quels sont pour les obstacles principaux pour le dépistage ?

Un manque de temps ça c’est sûr. Un manque de formation…Moi je suis passée en gériatrie et

puis en maison de retraite je trouve que l’on nous sensibilise bien sur la chose, le médecin

coordinateur nous demandent de surveiller l’albumine. Mais je pense qu’il y a des réflexes à

prendre et puis ce n’est pas prioritaire. Il y a des maladies plus importantes à prendre en charge.

Et je pense aussi que la nutrition de la personne âgée n’intéresse pas grand monde !

167

Quels moyens voyez-vous qui pourraient aider au dépister ?

Poids, la dernière albumine…

Et aussi ce serait super si les aides à domicile pouvaient nous aider peut-être, par exemple en

pesant les patients !

Et bien merci !

Entretien 12, 25 Mars 2014, Dr H., 19,54 minutes.

Bonjour, tout d’abord, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin?

Je suis médecin généraliste depuis 37ans dans le même endroit depuis 35ans. Je suis toute seule,

j’ai une remplaçante régulière depuis une quinzaine d’années. Je suis maître de stage et

j’enseigne un peu à la fac de Paris 5.


Oui j’ai une clientèle composée de pas mal de personnes âgées. J’ai des centenaires. Je crois

que j’ai 17 % de personnes de plus de 70 ans.


Il est plutôt bon dans ce quartier. Ce n’est pas un gros problème ! Et puis j’ai des gens d’un

niveau moyen : gens sans emploi, handicapés, gardiens d’immeuble…


Oui.

168



Oui, je fais les dépistages obligatoires, j’essaye de suivre mes patientes femmes, j’essaye d’être

assez à cheval dessus mais selon la SECU, je ne suis pas au top ! Je les propose aux gens. Je

suis très dépistage de ce qui est raisonnable. Je ne suis pas dépistage à tout bout de champ, je

ne vais pas faire des bilans pour faire des bilans. Par exemple, une personne à un bon bilan

lipidique sans facteurs de risque cardio-vasculaire, je ne vais lui redemander que dans 3-4ans.

Il y en a qui le veulent tous les ans mais j’essaye d’être raisonnable.

Dédiez-vous des consultations pour faire le point sur ces différents dépistages ?

Non non j’y pense au cours des consultations.

Le fait d’être sensibilisé par les autorités de santé (campagne de dépistage…), influence t’il

votre pratique ?

Oui oui. Mais je pense que c’est une bonne chose ! J’ai toujours fait des frottis et je respecte les

séquences qu’on nous indique, par exemple.


personne jeune?

Ca a moins d’intérêt. Si c’est pour une maladie qui va évoluer dans 10 à 15ans, ça n’a pas

d’intérêt. Et je vais essayer de faire comprendre aux gens, qui sont quand même en bonne forme,

que bon, ce n’est pas forcément très utile. Le dépistage a proprement dit a moins d’intérêt car

ils e vont peut-être pas mourir du cancer qu’on leur aura découvert.

169

Le problème, et là, on touche un point sensible, c’est plus les hauts niveaux sociaux qui pensent

au dépistage que les bas niveaux sociaux. Et on a plus de mal à y penser d’ailleurs nous aussi

pour ces personnes défavorisées. Ils sont suivis par exemple pour une HTA, je pense notamment

à un type qui vient d’Afrique et qui n’écrit pas le français, il vient d’un bas niveau social, je le

suis pour une insuffisance rénale mais je suis sûre que j’ai oublié de lui parler du dépistage du

cancer du côlon alors qu’il doit avoir plus de 50ans. Les gens aisés vont être beaucoup plus

exigeants en termes de qualité de vie, de prévention, de dépistage. Les gens plus pauvres vont

être défavorisés à plein de niveaux.


Non non non. Pas du tout. C’est nous qui demandons : vous mangez combien de fois par jour ?

Et qu’est-ce que vous mangez ? Souvent ils ne mangent qu’une soupe… Une fois j’ai reçu une

patiente de 80ans avec sa fille, avec l’interrogatoire je me suis aperçue qu’elle ne mangeait pas

grand-chose alors qu’elle me disait tout va bien ! Et la fille me disait justement qu’au niveau

nutritionnel rien allait, elle laissait des choses périmées dans le frigo… La mère minimisait le

tableau, le banalisait. Et la fille me disait que quand elle l’invitait au restaurant elle avait très

bon appétit. Donc en fait elle devait très mal se nourrir car sa courbe de poids était plutôt

descendante !

La nutrition et l’hygiène souvent ça passe après tout le reste chez les personnes âgées. D’être

vigilant sur ça, ça nous permet aussi d’avoir des alertes sur leur état cognitif car la nutrition et

l’hygiène c’est ce qui est touché en premier dans les démences.

Ce sont à la fois des alertes de leur niveau cognitif et de l’isolement.

Donc ils ne posent pas trop de questions sur ce thème.

Trouvez-vous qu’ils sont quand même plus sensibilisés sur ce thème ces dernières années ?

170

Non mais nous oui. Il y a 30ans il y a plein de choses auquel on ne pensait pas, on est beaucoup

plus guidé maintenant dans notre façon de pratiquer la médecine, dans les recommandations,

on connaît des choses que l’on ne savait pas il y a 30ans.

Etes-vous intéressée par le sujet de la nutrition en général ?

Non ça ne m’intéresse pas. Mais de savoir si les personnes âgées se nourrissent bien ça

m’intéresse pour leur santé, mais sinon, non. Mais les gens parlent peu de la nutrition en général.

La nutrition ne m’intéresse pas sauf si elle est au centre des problèmes médicaux et je pense

que pour des personnes âgées ça peut être le cas.

En parlant vous spontanément au cours de vos consultations ?

Oui ça arrive, pour les diabétiques…mais par exemple pour les obèses je n’aime pas !

Quelle-est selon vous la proportion des patients dénutris en médecine de ville : moins de 10 %,


Un quart, un tiers. Mais au-delà de 80 ans ça doit augmenter. Car au-delà il y a des gens alités…


Dans les plus de 70 ans… Je ne sais pas. Après quand ils sont plus vieux ou ont une autre

maladie et une perte d’autonomie, des gens alités, des troubles cognitifs, un isolement social et

familial, ils sont souvent dénutris.


70 ans ?

171

Non je n’y pense pas tout le temps. Mais pour moi je ne les recherche que s’il y a un contexte,

les signes d’alertes que je viens de citer ou des gens un peu maigres… Je ne suis pas sûr que

dans les EHPAD ou autres ils soient autant dénutris car ils sont vigilants sur les repas…

Euh mais souvent c’est aussi pour leur montrer qu’il y a quelque chose qui ne va pas, il y a un

grand déni de « je ne mange pas assez ».

Après il y a des trucs évident quand je les fais monter sur la balance. Mais il y a peut-être des

gens qui ne vont pas si mal que ça et je n’y pense pas.

Dépister une dénutrition avant qu’il y ait des signes d’alerte serait-il utile ?

Euh je ne sais pas… Par exemple rechercher des carences vitaminiques au tout début d’une

démence pour voir si telle ou telle carence pourrait expliquer le début de la maladie, c’est bien

mais je ne suis pas sure que ce soit pareil pour une dénutrition.

Pour vous quelles sont les conséquences d’une dénutrition ?

C’est la chute, c’est le syndrome de glissement, la perte d’autonomie, l’aggravation de la

démence, la difficulté aussi avec la iatrogénie… C’est une sorte de boule de neige, un

engrenage.

Pesez-vous systématiquement vos patients de plus de 70ans ?

Non mais très souvent. J’essaye à chaque fois mais quelques fois j’oublie. En tout cas une perte

de poids visible nous inquiète à chaque fois à partir d’un certain âge. On est même content

qu’ils aient quelques kilos en trop !

Y a-t-il des signes cliniques qui vous évoquent une dénutrition?

Le poids, l’aspect, la propreté…

172

Vous servez-vous de la taille ?

Oui mais elle manque plus que le poids dans mes fiches !

Calculez-vous l’IMC ?

Alors dans mon logiciel il y a un calcul automatique mais bizarrement plus pour les enfants,

mais après j’ai une réglette. Je m’en sers pas mal. J’ai des anorexiques adultes mais qui l’ont

toujours été.

Quel seuil d’IMC pour alerte pour une dénutrition ?

20…19.


Euh non je ne crois pas. La nutrition par exemple je m’en occupe beaucoup pour les femmes

ménopausées sur le plan du calcium.

Dosez-vous l’albuminémie ?

Très souvent mais dans un certain contexte. Par exemple, là j’ai reçu une dame avec des

vertiges, avec des petits troubles cognitifs…Du coup je lui ai fait doser l’albumine.

Quel seuil vous alerte ?

Oh je fais en fonction des normes du labo !

Pour vous ces outils sont-ils des bons outils de dépistage ? En manque-t-il ?

173

Ils sont bien mais c’est sûr qu’il faut compléter par un bon interrogatoire, regarder les dents, la

mastication… Ça aussi ça joue ! Ils mangent moins de viande par exemple ! D’ailleurs la viande

c’est une grande histoire, la viande serait leur pire ennemie !! Il ne faut pas manger de la viande,

il y a plein de fausses idées autour de ça. Ici en plus pour les gens âgées, les magasins sont de

plus en plus loin, il n’y a pas de petits commerces. Donc ça rajoute au fait qu’ils se nourrissent

mal. Les boucheries et les poissonneries sont très très chères dans ce quartier. Maintenant sinon

les personnes âgées achètent surgelés alors qu’avant ce n’était pas du tout dans leurs habitudes.

Et puis il y a ceux qui se font livrer les repas, c’est génial ça !

Avez-vous eu connaissance des recommandations de l'HAS sur ce thème?

Non je n’ai pas vu.

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Je suis tout à fait d’accord. Mais l’HAS souvent, leurs recommandations sont bien !

Trouvez-vous ces critères pertinents ? Et facilement applicables en médecine de ville ?

Oui sauf que souvent ils perdent du poids mais moins vite que dans ces critères. Mais c’est vrai

qu’une simple perte de poids sans reprise de poids, pour moi, c’est un critère.

174

Pensez-vous qu'il est plus facile de dépister une dénutrition lors des visites au domicile (cadre

de vie, contenu du frigo...) ?

A domicile on a accès, au frigo à la cuisine, à l’état d’hygiène de l’appartement. Donc c’est à

la fois plus simple mais plus complexe car il y a d’autres choses à voir : les tapis, la baignoire…

Pour moi la nutrition c’est un tout. L’hygiène et la nutrition ça va souvent de pair. Et c’est lié

du coup à l’isolement, à un début de démence…

Est-ce le rôle du médecin généraliste de dépister une dénutrition ?

Oui évidemment. C’est très important.

Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour effectuer ce dépistage?

-un manque de temps?

-un manque de formation? Ou d’information ?

-des pathologies qui vous semblent plus graves à soigner?

-des outils de dépistage inadaptés ?

-un manque d'intérêt pour ce sujet?

Oui tout ça. Et puis en consultation on a plein d’autres choses à penser, à faire, on est souvent

fixé sur des choses qui sont en fait moins importantes pour eux sur le plan de leur qualité de

vie, sur leur survie. Je pense que c’est extrêmement important de faire attention à leur état

nutritionnel pour qu’ils vivent plus longtemps. Et c’est peut-être plus important que traiter un

diabète avec une HBA1c à 8 % ou de vérifier qu’ils prennent tel ou tel médicament. Et je pense

que quelques fois il y a des messages de pub qui ne leur servent pas. Ils ont souvent peur de

mal faire et du coup cela forme un tout qui contribue à leur dénutrition.

175

Avez-vous déjà eu ce thème dans vos formations médicales continues ?

Euh non je ne l’ai pas fait mais je ne sais même pas s’il était proposé. Non mais c’est une très

bonne idée de faire ça !

Voyez-vous d’autres moyens qui pourraient favoriser le dépistage ?

Beaucoup de chose. Il faut aider les médecins mais aussi le grand public. I faudrait que cela soir

médiatiser. Par exemple, on parle de la bonne bouffe, mais on ne parle pas de la dénutrition

rampante quoi concerne les personnes âgées. C’est comme on ne parle pas de la fin de vie…

mais je suis sure que si les gens mangeaient mieux ça leur donnerait plus de plaisir, plus de

force, ils tomberaient moins, ils auraient plus de joie de vivre, ils garderaient des quadriceps… !

Que pensez-vous de l'intérêt que l'on porte aujourd’hui à la dénutrition de la personne âgée en

ville?

Non pas tellement. Moi j’ai l’impression que je me suis formée sur le tas en voyant le compte-

rendu des hôpitaux. Je n’ai pas lu grand-chose dessus. Mais quand vous voyez les copte rendu

d’il y a 20ans et ceux de maintenant, on voit que la nutrition tient une plus grande place quand

même. Avant je pesais moins les gens. Et puis je pense que maintenant j’ai aussi plus de

personnes âgées dans ma patientèle.

Et puis un des freins c’est que c’est compliqué de bien prendre en charge après : les repas livrés

ne sont pas toujours d’une grande qualité mais souvent c’est copieux. Les aides à domicile

peuvent aider et même faire des repas. Il faut que les personnes âgées s’entendent bien avec

elles. Il y a aussi les compléments alimentaires mais ça ne plaît pas à tout le monde.

Heureusement il y a une grande gamme de compléments (laitages, soupe…).

Il y a des trucs à connaitre là-dedans et là on n’est pas du tout bien formé.

Ça d’ailleurs c’est un point qu’il faudrait développer à l’avenir pour mieux faire :

176

Favoriser la connaissance des médecins dans les produits qui existent pour nourrir des

personnes qui ont des problèmes dentaires, d’envie, qui ne savent pas utiliser l’électricité car

on leur a changé l’électricité car le gaz devenait trop dangereux… Savoir ce qu’il y a dans le

commerce au niveau des gouts… Les règles de prescription. Le taux de remboursement encore

qu’ils ont souvent une prise en charge à 100 %...


Il y a ville-hôpital et un truc d’accueil de jour. Je leur fait faire quelquefois des bilans. Et puis

l’accueil de jour ça leur permet d’avoir des bons repas.

En somme, la nutrition est au centre d’une plaque tournante de facteurs…On se demande s’il y

a des signes ou tests avant-coureurs… D’ailleurs, devrait-on dépister plus tôt ?

Autant les médecins dosent la vitamine D qui ne servent à rien et qui coutent très cher à la Secu,

ils devraient se pencher sur cette question plutôt !

Merci !

Entretien 13, 27 Mars 2014, Dr B., 9,26 minutes.

La dénutrition…C’est assez fréquent surtout pour les personnes qui vivent seules car la solitude

est une maladie en elle-même, une personne âgée, une veuve on peut dire, est touchée un jour

ou l’autre par une dénutrition.

Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin? Age, durée d’installation…

177

Je suis là depuis 1978, j’ai beaucoup travaillé, j’ai pas mal de personnes âgées et aussi des

jeunes, mais beaucoup de personnes âgées car je fais des visites à domicile tous les matins. J’ai

ralentis mon rythme maintenant avec mon âge.

Faites-vous des visites en maison de retraite ?

Aussi.


Non.

Quelles est la proportion de personnes de plus de 70 ans dans votre patientèle ?

30 %

Quel est le niveau socio-économique de votre patientèle ?

Très variée. Des plus pauvres qui vivent dans un carton aux plus richex qui ont leur avion.



C’est mon travail. J’y pense au cours des consultations.


personne jeune?

Bien entendu. Par exemple sur le plan gynécologique les femmes âgées refusent souvent

l’examen gynécologique.

178


Ah non jamais, jamais. Mais on leur fait faire des prises de sang régulièrement et on se rend

bien compte que l’hémoglobine commence à baisser sérieusement, qu’ils maigrissent tous et

donc on pense tout de suite à l’albuminémie.

Et depuis le début de votre installation, trouvez-vous que les dénutritions sont plus fréquentes,

que vous êtes plus attentif à ce sujet ?

Oui car déjà il y a plus de veuves qu’avant, la vie s’est considérablement allongée. Maintenant

on est vieux à 90ans…

[Un patient frappe à la porte]

En tant que médecin le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il ?

Oui oui, métabolisme, métabolisme et nutrition.

Parlez-vous spontanément de nutrition lors de vos consultations ?

Oui. C’est surtout lié à la solitude. D’ailleurs c’est la seule cause à laquelle je suis confronté, je

crois. Quand ce sont des personnes qui sont encore bien entourée par la famille ou autre souvent

elles ne sont pas dénutries…

Et d’autres causes comme les troubles cognitifs ?

Alors c’est la solitude dans le trouble cognitif car quand ces personnes qui débutent un

Alzheimer ont un entourage qui est très proche, très présent, elles mangent…

179



En général, c’est bien après 80 ans déjà et puis je dirai au-delà de 90 ans c’est plus de la moitié.


Une personne qui ne mange pas assez de viande. Déjà car elle a des problèmes de dents, elle

manque de mordant ! Et puis à cet âge-là il y a un manque d’appétit, ça les intéresse plus. Et au

niveau des conséquences, c’est un engrenage, elles ont un petit état dépressif qui entraine la

dénutrition et la dénutrition entraine des dépressions aussi. Il faut qu’il y ait du personnel à

domicile, pour les repas pour surveiller la prise des médicaments. Je pense à une patiente qui

débute un Alzheimer et comme elle a les moyens, elle a pris du personnel de maison qui lui fait

les repas, une infirmière pour les médicaments et depuis elle n’est plus dénutrie et même elle

va beaucoup mieux sur le plan cognitif.

Une dénutrition peut-elle être considérée comme une pathologie à part entière ?

Parler de dénutrition au-delà de 80ans c’est compliqué ! Je pense qu’autrefois on vivait moins

longtemps mais il y avait 3-4 générations dans les fermes mais les personnes âgées vivaient au

rythme de la famille même s’il elles avaient surement quelques troubles cognitifs mais ca allait

mieux que maintenant car elles étaient stimulée par les autres membres de la famille. La

structure sociale a complètement changé maintenant ! En EHPAD ils arrivent à les retaper en

quelques mois et sans compléments alimentaires, c’est plus adapté, c’est plus mouliné, il y a du

personnel.

180


70 ans ?

Oui pour des raisons de médecine générale. Je leur fait faire des petits bilans de temps en temps

et on voit.

[Appel téléphonique]

Y a-t-il des signes cliniques qui vous orientent en consultation ?

Je ne les pèse pas mais je vois bien qu’ils maigrissent surtout que c’est à domicile. Ce qui

viennent au cabinet ils ne sont pas dénutris car ils viennent à pieds donc c’est que ça marche…

Trouvez-vous qu’il est plus simple de dépister une dénutrition lors des visites à domicile ?

Il y en a plus déjà. On voit le frigo…Et quand ils acceptent les repas livrés c’est pas mal car

souvent cela ne leur plait pas…

Utilisez-vous l’IMC ?

Non.

A quelle fréquence dosez-vous l’albuminémie, y a-t-il des critères cliniques qui vous poussent

à la doser ?

Cela dépend de la patiente je surveille tant qu’elle est basse puis j’arrête.


181

Non vous savez les scores ce n’est pas de ma génération. On fait de la médecine de façon

instinctive. En médecine générale il faut être instinctif car on n’a pas de plateau technique.


Sur la dénutrition ? Ecoutez nous recevons de l’HAS des imprimés extrêmement intéressant,

extrêmement bien étudiés, tellement abondant que l’on n’a pas le temps de les lire, ils ne se

rendant pas compte ! Et puis on doit faire notre propre comptabilité alors je n’ai pas le temps

de lire la prose de l’HAS ! Déjà je lis le quotidien du médecin…

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Albumine 35 ok, c’est ce que j’utilise mais les autres c’est au coup d’œil, au vue de la situation

clinique, sociale, mode de vie.

Ces données sont-elles pertinentes ?

Oui pour l’albuminémie. D’ailleurs quelquefois on a des surprises en dosant l’albumine.

Est-ce le rôle du médecin généraliste de dépister une dénutrition ou faudrait-il déléguer cela à

des intervenants à domicile ?

182

Oui c’est le rôle du généraliste évidemment mais ce n’est pas bête l’idée de se faire aider par

les aidants à domicile, pour le poids, pour évaluer la qualité et la quantité des prises alimentaires.

Surtout qu’à partir d’un certain âge, plus 85ans que 70ans, il ne reste plus beaucoup de maladie

à traiter, les majeurs sont les troubles cognitifs et la dénutrition.

Avez-vous déjà eu des séminaires ou des journées de formations sur ce thème ci ?

Oui notamment par les laboratoires des compléments alimentaires ! Souvent avec un

conférencier indépendant.


Oui du fait de la population vieillissante et de l’arrivée des petits pots de compléments !

Merci !

Entretien 14, 28 Mars 2014, Dr H., 37,16 minutes.


Je suis médecin généraliste depuis 30ans maintenant. Je suis médecin de quartier ! A Paris c’est

un petit peu particulier, il y a une base très stable qui se renouvelle tous les 10ans, des personnes

très âgées et puis sinon il y a des gens qui vont qui viennent. Avant on était 3 pendant 25ans et

puis il y en a un qui est parti à la retraite et du coup on s’est retrouvé à deux.


Uniquement pour mes vieux patients, les personnes qui ne peuvent plus se déplacer. Et

quelquefois des petites urgences.

183

Et en EHPAD ?

Je vais dans une maison de retraite de bonnes sœurs où j’ai 2-3 patients mais c’est tout.

Êtes-vous maître de stage ?

Non.

Quelles est la proportion de patients de plus de 70 ans ?

20 à 30 %.


Moyen et puis je suis en secteur 1.



Non j’en ai fait partie. Il y a 10ans un premier réseau a été créé il y a 10ans par des médecins

généralistes et puis il s’est écroulé à défaut d’argent car il y a un financement mais qui n’était

pas pérenne, mais on fonctionnait avec l’hôpital Vaugirard et on avait fait du bon boulot. Et là

il y a le chef de service de Pompidou qui en a recrée un autre mais ça me plaisait pas, ça n’a

pas arrangé les rapports entre médecine hospitalière et libérale !



Oui.

184

Vous y pensez pendant les consultations ou vous consacrez des consultations à ça ?

Non c’est au cours des consultations. Pour la dénutrition je demande la pré-albumine quand je

vois que ca commence à patauger un petit peu. Pour les gens qui vont bien je ne la demande

pas de façon systématique. Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie.

Quand elles ont du mal à venir en consultation, c’est un signe d’alerte.


personne jeune?

Oui car ça prend plus de temps, c’est moins systématique, il faut peser le pour le contre. On

hésite plus avant de leur faire faire un examen complémentaire.


Non aucune.

Et cela n’a pas évolué au cours des années ?

Ils sont plus sensibilisés au cholestérol, au diabète mais les apports protidiques ils sont

persuadés qu’il n’en faut pas trop…

Le sujet de la nutrition vous intéresse-t-il ?

Sincèrement pas du tout. A partir de 70ans c’est faites-vous plaisir et manger des protides,

j’insiste beaucoup la dessus. Quelque soit la fonction rénale. Car je pense que c’est plus délétère

qu’ils suppriment les protides.



185

20 % je pense. Quand je vois les gens dans la rue je pense qu’il y en a pas mal.


Pas trop. Le diagnostic est facile à faire mais c’est très très compliqué à traiter. Car les produits

ne sont pas bons. Changer les habitudes alimentaires des gens c’est pas simple. C’est bien de

mettre en évidence une dénutrition mais après la prise en charge ce n’est pas gagné !

A quoi vous fait penser le sujet de la dénutrition ?

Ça rentre dans la globalité de la perte d’autonomie. Ça va accélérer et aggraver les choses. C’est

le cercle vicieux des personnes âgées et en un an il y a un changement, ils deviennent dénutris

dépendants fragiles… Un ralentissement global. Moins de goût pour tout. Goût gustatif et goût

de la vie. C’est souvent un tout. C’est tout intriqué. La dénutrition est rarement isolée. A part

chez les personnes qui n’ont jamais beaucoup mangé dans leur vie.


70 ans ?

Ça dépend de l’aspect, l’autonomie, l’asthénie. Dès qu’il y a un petit signe de fragilité.

Vous servez vous d’outils clinique ?

Le poids, je les pèse tout le temps. Et quelque fois la taille, pas à chaque fois malheureusement.

Mais pas l’IMC ce n’est pas parlant. Chez ceux en surpoids je suis un peu plus tranquille, chez

les personnes un peu maigres j’y pense plus. Et je demande la pré-albumine fréquemment.


186

Non j’utilise très peu de score car c’est très long et très intrusif et puis après 70ans ils ne

répondent pas très vite non plus et ils ne savent pas trop, ils ne veulent pas se tromper.


Non. Mais ce que j’aime bien c’est par internet. Je cherche les reco sur internet je trouve cela

facile. Les papiers il faut oublier il y en a de partout, c’est obsolète.

Pensez-vous à des moyens ou des mesures qui pourraient améliorer le dépistage en médecine

de ville ?

Il faut penser à tellement de chose déjà pour les personnes de plus de 70ans, c’est phénoménal,

toutes leur pathologies, la prévention des cancers…


Ce n’est pas le motif prioritaire la prise en charge de la dénutrition ?

Non, surtout qu’à mon avis elle n’intervient à certain moment mais pas tout le temps. Ou alors

il faudrait dépister tout le temps, pourquoi pas.

Avez-vous déjà eu une formation médicale continue sur le sujet ?

Et bien il y a 10ans quand on avait créé le réseau on avait des petites réunions le soir et on

l’avait abordé mais bon…

Trouvez-vous que c’est un sujet qui ressort plus ces dernières années ?

Je n’ai pas fait de formation et dans la presse, un peu plus. La grande question reste : que faire

après pour la prise en charge même si on s’applique à dépister !

187

Merci !

Entretien 15, 11 Avril 2014, Dr L., 17,28 minutes.


Je suis installé depuis 1991, médecine générale classique, j’étais en banlieue maintenant je suis

à Paris. Rien de très original…

Etes-vous maitre de stage ?

Non.

Que faites-vous comme formation médicale continue ?

Je suis abonné à des revues médicales et sinon je vais à des réunions de laboratoire

essentiellement.


Euh…15 %, enfin… C’est… Si c’est ça.


Un petit peu de tout mais parmi les personnes âgées c’est plutôt favorisé.


Oui.

188


Non.



Oui. J’essaye de faire des bilans réguliers.


Oui forcément ils en parlent. J’ai quelques personnes qui perdent du poids sans qu’il y ait une

pathologie vraiment confirmée sinon quelques fois ça s’intègre dans une pathologie plus

grave… Euh… Il y a beaucoup de demandes sur les vitamines, sur les petits remontants.

Est-ce un sujet plus abordé par vos patients ces dernières années ?

C’est difficile à dire… La nutrition en général oui, euh, et puis j’ai changé de localisation

sociologique et les gens s’y intéresse plus.

Le sujet de la nutrition vous intéresse t’il en tant que médecin ?

Dans une certaine mesure, hein. Pour les choses utiles. Il y a beaucoup de pensées magiques,

de rêves, mais bon, quand on a les éléments scientifiques ou statistiques ou quelque chose qui

ressort de concret c’est intéressant. Et puis après il y a le problème du surpoids c’est plutôt

l’inverse.

Parle-t-on plus du surpoids que de la dénutrition ?

Oui car c’est plus fréquent enfin ça dépend des âges…

189

Estimez-vous que ce soit le rôle du médecin généraliste de dépister une dénutrition ?

Oui oui forcément car on est en première ligne, on devrait !

Pensez-vous plus facilement à dépister une dénutrition lors des visites à domicile ?

Euh… Bah si c’est une visite à domicile, forcément ce sont des patients plus âgés plus lourds

donc la question se pose plus fréquemment. Le problème des visites à domicile c’est qu’on est

plus pressé.


70 ans ?

Pas forcément. Si elle ne me parait pas avoir de problème particulier non. Apres il y a le poids,

l’environnement, le moral, la perte de poids éventuellement par rapport à la consultation

précédente.

Les pesez-vous à chaque consultation ?

Les surpoids et les très maigres oui.

Et la taille, l’IMC ?

Non c’est à vue d’œil.

Y a-t-il des signes cliniques qui vous orientent vers une dénutrition ?

La perte de poids et puis s’il y a une infection, un syndrome de glissement, une altération de

l’état général.

Selon vous, y a-t-il des personnes plus à risque ou des situations qui vous alertent ?

190

Classiquement l’isolement, les personnes seules, la comorbidité, euh, les gens un peu

dépressifs.

Et pour vous quelles peuvent-être les conséquences d’une dénutrition ?

Ils sont importants… Ce sont les troubles de la marche, de l’équilibre, les chutes, la fatigue…

Pensez-vous que la dénutrition peut être isolée ou toujours associée à une autre pathologie ?

Bah il y a des morphotypes, globalement les gens que j’ai c’est souvent associé à des

problèmes... La personne qui se dénutrie comme ça sans raison, c’est soit des co-morbidités,

des différences de comportement.

Utilisez-vous l’albuminémie pour dépister une dénutrition ?

Plutôt la protidémie.

A quelle fréquence ?

Quand je fais un autre bilan, souvent annuel.


Ça ne me dit pas grand-chose.

Dans votre patientèle, pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris ?

3-4 % Surtout celles à domicile.

Trouvez-vous que la prise en charge qui est souvent compliquée, puisse-être un obstacle au

dépistage ?

191

Oui tout à fait. Car c’est souvent multifactoriel, on a peu de moyens, à part les suppléments

alimentaires c’est notre seul moyen et d’après les études ça ne servirait pas à grand-chose, et

puis il y a ceux qui ne les prennent même pas. Donc c’est difficile.


Non.

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Les trouvez-vous pertinentes en médecine de ville et facile à mettre en place en médecine de

ville ?

Oui c’est facile mais disons que l’on n’a pas ces reflexes de chiffres. Ce sont des signes

d’alertes. Je ne connaissais pas les chiffres mais devant une perte de poids ou une albumine

basse je me pose de toute façon la question. Mais c’est vrai que mon premier réflexe serait de

chercher la cause, pour la prise en charge après c’est plus compliqué.


de ville ?

192

J’ai déjà eu une réunion sur ce thème avec différents intervenants dont des gériatres et c’était

intéressant. Apres c’est toujours le même problème : le manque de temps au cours d’une

consultation. Le dépistage ça va vite mais après on en fait quoi ? Et puis il y a des articles de

temps en temps, on est un petit peu sensibilisé. Mais les critères précis… La question serait de

savoir combien on en rate.

Trouvez-vous que cela doit devenir une priorité de santé publique ?

Disons que c’est un tout, s’il y a une dénutrition c’est qu’a priori il s’est passé quelque chose.

Ça ne vient pas comme ça sans cause. C’est un signe parmi d’autres. Mais c’est un facteur

péjoratif qu’il faut traiter pour éviter que d’autres maladies s’aggravent mais on ne part pas de

la dénutrition seule. Il y a soit une pathologie organique sous-jacente soit un changement de

comportement.

Quels sont pour vous les autres obstacles au dépistage ?

Et bien déjà il faut y penser, les marqueurs de dépistage sont simples c’est vrai. C’est vrai que

l’on n’y pense pas de façon précoce. Faut-il doser l’albumine de façon systématique au-delà de

70ans ?

Trouvez-vous que la dénutrition des plus de 70ans soit à la « mode » ?

Non c’est vrai que c’est moins attrayant que la vitamine D ! Car le traitement est difficile, le

contexte est difficile aussi !


Non.

193

Il y en a dans le quartier ?

Oui il y en a un 7e-15e. Les réseaux c’est bien mais il faudrait appartenir à quinze ou vingt

réseau. C’est une apparition un peu administrative de la notion de correspondants, à mon avis.

Ca peut être utile aussi pour les gens grabataires, à domicile, c’est vrai…

Merci !

Entretien 16, 17 Avril 2014, Dr A., 14,16 minutes.

Bonjour ! Pouvez-vous vous présenter en tant que médecin ?

Je ne suis pas installé, je suis médecin, jusque-là je n’ai fait que des remplacements, à Paris. Là

je remplace en continue un médecin pour raison de santé. Je suis là en continue depuis 3ans. Et

j’exerce depuis… J’ai ma thèse depuis 1996. Voilà en gros.

Avez-vous déjà exercé en zone rurale ou toujours en cabinet de ville ?

Si en zone rurale pendant les remplacements.

Faites –vous des visites à domicile ?

Très peu. Ça arrive mais c’est vraiment peu.

Quelle proportion de patients de plus de 70ans avez-vous ?

Dans le 9e il y en avait pas mal, là aussi il y en a pas mal peut-être 1/3 ou un peu moins.


194

C’est très variable ici contrairement à ce que l’on pourrait penser car il y a les gens qui habitent

ici et il y a ceux qui travaillent ici : commerçants, gardiens, employés de maison… Et puis des

touristes, des diplomates. Il y a pas mal de personnes âgées quand même. Ça m’arrive de me

déplacer pour ceux qui ne peuvent pas venir mais ça c’est rare.


Pas directement au sens strict, ils vont se plaindre de manque de force de dynamisme mais ils

ne vont pas se plaindre de leur état nutritionnel !

Ce n’est pas tellement une plainte d’amaigrissement ou alors c’est qu’il y a une autre pathologie.

S’il y a un syndrome infectieux ou autre il va y avoir une perte de poids mais pour les gens,

euh, elle passe au second plan, c’est d’abord la pathologie qu’ils vont me demander de traiter

et puis du coup l’état nutritionnel va s’améliorer. Ce n’est pas spécifique des gens de plus de

70ans d’ailleurs.

La dénutrition peut-elle survenir de façon isolée sans être liée à une pathologie organique ?

Oui mais ce n’est pas la majorité des cas. Parce que, bon alors, il y a une grande variété de

profils sociologiques. Les gens âgés qui habitent par ici, ont certains moyens de subsistance, il

y aura rarement une dénutrition sévère et puis il y a l’éducation. L’éducation joue dans la

nutrition, par exemple on sait ça pour l’obésité, donc chez les personnes âgées on retrouve ça

aussi.

Etes-vous intéressé par le sujet de la nutrition en général ?

Oui mais la nutrition en général. En tant que prévention chez les jeunes les moins jeunes… En

tant qu’hygiène de vie pour éviter certaines maladies, pour les convalescents aussi.

195

Que vous évoque le thème « dénutrition de la personne âgée » ?

D’abord, avant tout ça m’évoque un signe d’alerte qui implique de rechercher une cause, peut-

être physiologique ou psychologique et puis ensuite ce symptôme d’alerte, c’est un symptôme

d’alerte sérieux et, euh, soit on arrive à déterminer une cause, euh, une cause organique comme

on dit car une cause évidemment il y en a toujours, ou psychologique et d’ailleurs ce n’est pas

forcément moins grave, c’est une cause plus difficile à traiter, euh, et c’est non seulement une

conséquence mais c’est en soi une chose qui nécessite d’être prise en compte en soi. Pas

seulement en traitant la cause, car ça a aussi des conséquences qui peuvent entrainer des

aggravations.

Pensez-vous avoir des personnes dénutries dans votre patientèle ?

Oui et à la fois dans celles qui viennent au cabinet et dans celles à domicile.


70 ans ?

Je demande systématiquement aux gens s’ils ont une bonne alimentation, si d’un point de vue

quantitatif et qualitatif c’est bien. Et sinon, ben, euh, ça c’est une question systématique et à

l’occasion de certaines pathologies, de fatigue ou d’autres symptômes. L’élément de la

nutrition, soit pour combattre une maladie autre, soit, euh, pour récupérer après une affection,

ca va être un élément important. Ça va être aussi un élément d’appréciation de la gravité d’une

pathologie dont on ne connait pas encore la cause.

Donc ça fait partie des questions mais c’est aussi quelque chose qui peut se voir à l’examen.

Bon, quand on connait les gens, c’est facile, on le voit, quand on les connait pas, parfois il y a

des aspects qui nous incitent à poser la question, par exemple le BMI, qui n’est pas le seul

critère, l’apparence. Quand on voit les gens rentrer évidemment, on les regarde !

196

Les pesez-vous ?

Je ne le faisais pas systématiquement, maintenant je le fais un peu plus.

Trouvez-vous que la perte de poids soit un bon critère ?

Oui. Je ne sais pas si c’est un bon critère, c’est un critère. Perte de poids ne veut pas dire

forcément dénutrition. Il y a des personnes qui doivent perdent du poids…

Utilisez-vous l’albuminémie ?

Oui très souvent.

Systématiquement ou en fonction de critères ?

Je le fais quand les gens me disent qu’ils sont fatigués ou si je pense que les gens se nourrissent

mal ou devant leur état de santé… Je le fais assez souvent chez les personnes âgées en même

temps que bilan calcium, vitamine D.

L’albuminémie de façon isolée est-elle un bon critère ?

Oui je pense que c’est plus pertinent que la perte de poids.

Avez-vous déjà entendu parler du MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

Non.


Non à vrai dire je ne les suis pas trop les recommandations HAS. Je trouve que ce n’est pas

assez médical, je trouve que c’est lié souvent à des grands thèmes de santé publique et que l’on

197

s’éloigne de la pratique. Je préfère m’informer auprès de colloques, de staffs hospitaliers ou

de…spécialistes indépendamment de toutes autorités, tutelles qui pourraient avoir quelques

liens avec l’assurance maladie, les économistes, les conflits d’intérêt.

Avez-vous déjà eu des conférences sur ce sujet justement ?

J’en ai entendu parler assez régulièrement car j’aime bien aller… Je m’intéresse bien à la

médecine interne et à l’endocrinologie et en endocrinologie ils sont bien sensibilisés là-dessus.


Oui probablement. Je ne saurai pas dire. La nutrition en général oui. Est-ce que la dénutrition

des personnes âgées est plus abordée ? Je ne saurais pas dire.

Il y a des choses qui m’ont, que j’ai assez souvent prescrits, c’est ces compléments protéiques

encore récemment dans différentes situations, même à des adultes qui n’ont pas le temps de

faire de vrais repas dans la journée parce qu’ils travaillent, euh… ou après une infection assez

sévère, des gens alités.


Je suis abonné mais je n’ai pas le temps de les lire. En fait, ma meilleure source, soit je vais sur

internet, soit je vais régulièrement à des staffs hospitaliers 1 fois par semaine.


personne jeune?

Non je ne pense pas.

198

Pour vous quel sont les freins au dépistage de la dénutrition des patients de plus de 70ans ?

Euh… Je ne vois pas en quoi la prise en charge serait compliquée. Au contraire, je pense que

c’est quelque chose qui à mon avis devrait tout à fait intéresser les médecins généralistes car la

nutrition ce n’est pas une médecine compliquée, elle ne demande pas une multitude d’actes

techniques…

Prendre en charge une dénutrition pourrait-elle améliorée l’état de santé des personnes de plus

de 70 ans ?

Oui c’est capital.

Merci !

Entretien 17, 17 Avril 2014, Dr M., 18,57 minutes.


Je suis médecin généraliste. Je suis installé ici depuis 3ans après avoir fait une dizaine d’année

de remplacement en partie sur Paris et en Alsace. C’est un cabinet de groupe, on est 2

généralistes et un kiné.

Faites-vous des visites à domicile et en EHPAD ?

Oui.


Oui à Quiétude.

199


Oui.

Quelles est la proportion de personnes de plus de 70ans dans votre patientèle ?

1/3.

Et au niveau socio-économique ?

Ce sont plutôt des patients favorisés.



J’essaye.

Au cours de chaque consultation ou lors de consultation dédiées à cela ?

Euh non je le fais quand j’ai du temps.


Jamais.

Trouvez-vous que c’est un sujet plus abordés par les patients ces dernières années ?

Non. Mais ce n’est pas les patients qui s’en plaignent ce sont leurs familles. Surtout après les

hospitalisations.


Oui j’ai fait mon DU de nutrition l’année passée !

200

En parlez-vous spontanément lors de vos consultations ?

Oui.

Dans votre patientèle à combien estimez-vous les patients dénutris ?

Beaucoup.


Les hospitalisations, les pathologies chroniques, les chutes. Cela va aggraver leur état de

dépendance.

Pensez-vous que la dénutrition est une pathologie à part entière ou qu'elle découle d'une autre

pathologie plus grave?

Non elle peut être isolée et amener après d’autres maladies.


70 ans ?

En tout cas je les pèse systématiquement sauf à domicile. Et dès que je demande un bilan

sanguin je prescris aussi l’albumine.

Y a-t-il des signes cliniques ou des situations qui sont pour vous des points d’appel d’une

dénutrition ?

La perte de poids.

Vous basez-vous sur des chiffres pour évaluer cette perte de poids ?

201

Euh je ne sais pas si je m’en souviens mais je crois que c’est 10 % en 6 mois ou 20 %...Euh je

ne sais plus.

Trouvez- vous cela plus facile de diagnostiquer une dénutrition lors des visites à domicile ?

Non car on ne peut pas les peser.

Utiliser vous l’IMC ?

Non je le fais jamais à domicile mais ici oui car le logiciel me le calcule directement. Mais je

trouve cela moins pertinent que la perte de poids car il y a des gens qui ont des IMC faibles

depuis très longtemps et aussi, d’autres qui sont obèses mais qui peuvent quand même être

dénutris.


Non. Euh si on me l’a déjà présenté mais c’est infaisable car trop long.

Et le Mini MNA ?

Mais pas utilisez non plus. Je n’utilise pas de score en général.

Voyez-vous d’autres moyens qui pourraient nous aider à mieux dépister une dénutrition en


A part y penser de façon systématique je ne vois pas car la perte de poids et l’albumine c’est

pas mal !


Non.

202

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Les trouvez-vous pertinentes et suffisantes ?

Oui et elles sont facilement applicables en consultation.

Avez-vous eu des formations médicales continues sur ce thème-là ?

Non. C’est un thème peu abordé, on nous alerte peu mais un peu plus qu’au début de mes

remplacements. Sauf par les labos qui eux viennent nous en parler !

Le plus gros obstacle au dépistage selon vous c’est…?

Un manque de formation ! Pas un manque de temps car savoir s’il a perdu 5 % de son poids ou

10 % ce n’est pas très compliqué !

La prise en charge est un peu limitée aussi car à part les compléments alimentaires qui au bout

de 6 mois sont abandonnés car ils ne les supportent plus, on est un peu limité…

Merci !

Entretien 18, 23 Avril 2014, Dr D., 19 minutes.

203


Alors je suis médecin généraliste, à Paris depuis janvier 1982, 32ans, j’ai été pendant une

dizaine d’année attaché à l’hôpital Laennec et j’ai fait des tas de choses et maintenant je ne fais

plus que de la médecine générale. J’ai 60ans et je ne compte pas prendre ma retraite tout de

suite.

Travaillez-vous en cabinet de groupe ?

Jamais, je suis un vieux de la vieille, j’habite sur place et j’exerce sur place !

Etes-vous maitre de stage ?

Non pour des raisons de local.

Faites-vous des visites à domicile ? Et en EHPAD ?

Oui bien sûr !


Oui depuis 17ans !


Non je ne suis pas très réseau. Quand on fait de la vraie médecine générale avec un bon contact

avec les gens, les réseaux, c’est parfois un peu redondant pas toujours efficace.



204

Oh bah oui ! D’abord il y a les dépistages institutionnels que l’on fait… Le dépistage des

cancers, c’est très important. J’y pense au cours des consultations. Non, si on commence à

prévoir des consultations pour ça, à saucissonner la médecine générale…


personne jeune?

Non cela dépend du dépistage ! Si c’est faire un bilan régulièrement pour des problèmes de

thyroïde, de vitamine, c’est facile ! Dépister un diabète c’est important, hypercholestérolémie

après 70ans, c’est moins important…Non ce n’est pas un frein.


Oui oui ! Surtout dans l’autre de sens, car sinon c’est nous qui remarquons, plutôt…

Le patient est quelque fois alerté par le spécialiste qui nous l’adresse après.

Est-ce un sujet davantage abordé par vos patients ces dernières années ?

Euh… Je n’ai pas l’impression.


Euh oui mais je me méfie beaucoup de ce que nous envoie les labo, etc… Je suis très

pragmatique et je pense que la médecine doit être simple et surtout chez les personnes âgées, il

ne faut pas leur compliquer la vie donc…Là par exemple, mon patient qui a perdu 12Kg en 1an

et demi, son bilan était strictement normal, je le revoie dans 2 mois mais je lui ai donné un

205

complément alimentaire. Il m’a dit « peut-être que je ne mange pas assez », je lui ai dit » bon

on fait un essai » pendant 2 mois vous prenez ce complément et dans 2 mois je vous repese et

on voit ça. On y fait attention mais on ne fait pas de choses compliquées.

Quelle est la proportion de patients de plus de 70 ans que vous recevez ?

30 %.

Pensez-vous en avoir beaucoup de dénutris ?

Honnêtement non, une dizaine. Ceux auquel je pense ce sont des personnes vraiment en fin de

vie ou des gens très très âgés qui se laissent mourir. En EHPAD ils font très attention à ça !

Et en médecine de ville en général ?

Je ne sais pas. Aussi c’est compliqué pour moi dénutris c’est qu’ils sont grabataires, après des

personnes un peu maigres, s’ils vont bien, qu’ils continuent à marcher…je ne vais pas les

emmerder !

Que vous évoque le thème de la dénutrition des sujets de plus de 70ans?

Et bien ce sont des gens qui n’ont plus le courage de faire la cuisine, qui mangent mal ou peu

qui se contentent de prendre une soupe le soir et qui maigrissent qui sont fatigués. Et au niveau

des conséquences ce sont les escarres, les plaies…

Pensez-vous que la dénutrition peut survenir de façon isolée ou qu'elle découle d'une autre

pathologie ?

Elle est soit liée à une pathologie grave comme vous dites ou alors elle peut être liée à des

troubles cognitifs ou un environnement peu favorable, comme l’isolement… Mais elle est

206

quand même souvent liée à une autre maladie… Les gens qui sont bons vivants qui vont bien,

ils ne sont pas dénutris ! Ca peut se voir chez des gens un peu délaissés, qui se laisse aller.


70 ans ?

Déjà je vais les peser systématiquement. Si je vois qu’il a un poids stable, je ne vais pas aller

plus loin.

Le poids c’est très important ! Devant une grosse perte de poids je vais d’abord recherchez une

pathologie et si je trouve rien je m’intéresse plus aux habitudes alimentaires, au mode de vie.

Et L’IMC ?

Non je l’utilise chez les personnes jeunes plutôt. Moi je fais très au feeling et en fonction du

poids et je pense très sincèrement que je n’ai pas tort !

Avez- vous déjà entendu parler du score MNA (Mini Nutritional Assessment) ?

Non et je vais vous dire je déteste tous ces trucs-là ! Je vais vous dire, on nous bassine avec des

tas d’échelles la douleur, la dépression, je n’ai pas besoin de ça ! Je trouve que la médecine a

très mal évoluée !! C’est le risque, ça s’éloigne de la clinique.

Trouvez-vous qu’en médecine de ville on a assez d’outils pour dépister une dénutrition !

Oui évidemment ! C’est le bon sens, on les connait nos patients en médecine générale, on est

capable de voir quand ils vont moins bien, qu’ils ont maigri ou alors c’est que l’on fait mal

notre métier !

Dosez-vous l’albumine ? Sur quels critères ?

207

Quand un patient a maigri ou a des problèmes d’œdèmes et je ne sais pas trop pourquoi, je vais

doser l’albumine. La pré-albumine je ne sais pas trop quand il faut la refaire…

Doser vous l’albumine pour vérifier une dénutrition sur une perte de poids ou une perte de

poids seule est pour vous suffisante pour affirmer la dénutrition ?

Non j’associe souvent les 2. Je ne dose pas l’albumine de façon systématique mais quand il y a

perte de poids oui.


Je n’en pense pas que du bien des recommandations HAS ! Et celles pour la dénutrition, non je

ne les connais pas spécialement. Je me forme, je lis quand même !

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Hum, bon une perte de poids je la mesure et après je fais l’albumine, donc je suis les reco !

Arrivés à un certain âge je ne les mesure plus, quoiqu’avec l’ostéoporose je ferai mieux de les

mesurer mais ça les effraie tellement d’avoir perdu 12 ou 13 cm…

Trouvez-vous que ces recommandations soit pertinentes ?

208

Oui ! C’est important de dépister une dénutrition chez des personnes âgées mais je ne suis pas

sûr qu’il y en ait beaucoup. J’avoue que je prescris beaucoup de compléments alimentaires.

Les compléments alimentaires sont-ils bien acceptés par vos patients ?

Pas toujours ! Soit ils trouvent que cela les écœure soit ils trouvent cela mauvais…

Pensez-vous plus à dépister une dénutrition lors des visites à domicile ?

Non c’est plus facile ici, car sur mon ordinateur j’ai l’évolution des poids ! A domicile souvent

on n’a pas beaucoup de temps…

Quelles sont pour vous les freins au dépistage ?

Il ne peut pas y avoir de dénutrition sans perte de poids pour moi donc ce n’est pas très

compliqué de dépister même si on se fixe que sur ce critère. Après c’est vrai que ce n’est pas

toujours évident de se lancer dans des investigations pour remédier à cette perte de poids ! Ou

de savoir pourquoi.

Cela vaudrait –il le coup de prendre en charge des dénutritions débutantes ?

Je ne suis pas sûr que cela change quelque chose ou nous ferait faire des économies. Les

dénutritions sévères on les voit chez les grands grabataires qui du coup se retrouvent en EHPAD

ou à l’hôpital où ils sont très vigilants sur ça, en ville, euh, je ne suis pas sûr qu’il faille

s’inquiéter quand il n’y a pas de signe d’appel.

Trouvez –vous que c’est un thème plus évoqué par les autorités de santé ou dans les séminaires

ou autres formations médicales ?

209

Je n’ai pas l’impression ! Maintenant il y a des boites à fric qui nous font des interventions, on

en parle beaucoup car c’est une source de revenus pour des boites privées ils font des formations

à tire larigot !

Merci !

Entretien 19, 21 Juin 2014, Dr C., 25,36 minutes.

Bonjour, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin?

Oui, alors j’ai 45 ans je suis installée depuis 7 ans car avant j’ai fait quelques remplacements et

j’ai élevé mes enfants. Je suis en cabinet de groupe. Je vois pas mal d’adultes et de personnes

âgées. Pas trop de pédiatrie.


Oh je ne sais pas 20 % peut-être.

Faites-vous des visites à domicile? En EHPAD?

Oui quelques-unes mais je ne trouve pas ça très évident et puis ça prend beaucoup de temps.

Appartenez-vous à un réseau gériatrique?

Non.

Vos dossiers sont-ils informatisés?

Oui.

210



Oui j’essaye car je pense que cela vaut vraiment le coup.


Santé?

Evidemment car ça fait des piqûres de rappel.


personne jeune?

On y pense moins, on tombe vite dans la routine des renouvellements d’ordonnance et la prise

en charge de leurs maladies actuelles…nombreuses souvent ! On a du mal à lâcher du lest et à

revoir les priorités à partir d’un certain âge et la dénutrition entre dans ces priorités je pense.


A leur état nutritionnel, non, mais plus de plaintes pour les repas livrés par exemple !! « C’est

pas bon, trop salé, etc… ! » Il s’en plaignent quand c’est lié à un isolement. « Vous comprenez

Docteur je ne mange plus car je suis seul, je n’ai pas envie de m’asseoir seul face à mon

assiette. » Il y a une grande dimension sociale liée au repas pour les personnes âgées, car ça se

perd un peu je pense.

Sont-ils demandeurs de prise en charge ?

Les femmes surtout, coquettes qui voient qu’elles se tassent et maigrissent trop me demandent

si c’est normal.

211

Est-ce un sujet davantage abordé par vos patients ces dernières années ?

Non. Par contre l’isolement oui.


Sincèrement, non !



Oh ! Moins de 10 % je pense.

Et vous, pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris dans votre patientèle ?

Non je ne pense pas. A domicile en revanche quasi tous.

Que vous évoque le thème de la dénutrition des sujets de plus de 70 ans?

- à quoi l'associez-vous?

A une faiblesse généralisée, une grabatisation, un isolement social, des troubles cognitifs.

Quelles-sont pour vous les conséquences de la dénutrition?

Des risques de chutes, de baisse de moral et dépression, une accélération de leur état de

dépendance, un cercle vicieux en fait.


70 ans ?

212

Non loin de là, mais j’y pense de plus en plus. Et puis sur mon logiciel il y a une case « poids »

que l’on voit bien alors j’y pense plus. J’ai mis la balance à la descente de la table d’examen

pour y penser plus !

Quelles situations sont pour vous des signes d'alerte de dénutrition?

L’isolement, un état dentaire catastrophique et toutes les autres maladies qu’ils ont comme un

cancer, une démence, une pathologie neurologique avec trouble de la déglutition.

Y a-t-il des signes cliniques qui vous évoquent une dénutrition?

Déjà l’interrogatoire est assez important je trouve. S’ils mangent de la viande, s’ils mangent

équilibré, il y en a beaucoup qui ne mange pas de viande.

Oui, l’appareil dentaire aussi... Voir l’état des dents et puis oui, socialement oui, s'ils ont les

moyens de se payer à manger. Et le poids aussi.

Quels outils cliniques utilisez-vous pour dépister une dénutrition?

Le poids et c’est tout.

Et l’albumine ?

Pour l’albuminémie je la dose lorsqu’il y a une perte de poids. En revanche sur un bilan de

contrôle où je mets souvent la fonction rénale si je vois une créatinine dans les chaussettes je

me dis que l’apport en viande ne doit pas être fabuleux et je suis vigilant sur les apports

alimentaires.

Pour vous, quel est l'outil le plus pratique à utiliser en ville?

213

Et bien le poids ce n’est pas hyper compliqué et l’albumine aussi surtout s’ils ont des bilans

autres à faire, je l’associe. Et puis les personnes âgées ça aiment bien faire un check up de temps

en temps !

Le dépistage que vous pratiquez vous permet-il de classer la dénutrition selon sa sévérité ?

Dénutrition sévère pour moi c’est la grabatisation ou ceux que l’on hospitalise.


Non…

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Sont-elles pertinentes pour la médecine de ville?

MNA je ne sais pas ce que sais.

Mini Nutritional Assessment

214

IMC, pour moi, je ne sais pas si on peut si fier vu qu’ils perdent des centimètres. Et le poids oui

c’est pertinent. Mais même sans se baser sur ces chiffres si on arrive à ce stade on s’inquiétera

de toute façon.

Sont-elles facilement applicables au sein d'une consultation?

Le MNA non, c’est beaucoup trop long d’après ce que vous venez de me montrer. Le reste oui.

Trouvez-vous que le dépistage de la dénutrition est difficile lors d’une consultation de médecine

de ville ?

En soi non, mais comme on se base sur des aspects cliniques on doit dépister plus tard que si

on faisait ces reco de façon systématiques.

Estimez-vous que ce soit le rôle du médecin généraliste de pratiquer ce dépistage?

Oui comme beaucoup d’autres rôles ! Il faudrait des consultations plus longues et mieux

payées ! Et puis une sensibilisation par les autorités de Santé car on n’en entend pas beaucoup

parler !







C’est un tout mais surtout manque de temps et de formation.

215

Pensez-vous qu'il est plus facile de dépister une dénutrition lors des visites au domicile?

C’est vrai que de temps en temps, et c’est plus facile en visite, je leur demande ce qu’ils ont

mangé à midi et est-ce qu’on peut regarder dans le réfrigérateur pour voir un peu ce qui traine...

Les recommandations HAS sont-elles, d’après vous, le meilleur moyen pour vous sensibiliser

au dépistage de la dénutrition ?

Non la preuve je ne les connais pas. Les affiches c’est pas mal même pour les patients. Ça me

ferait un rappel si je croisais cette affiche tous les jours dans la salle d’attente !

Seriez-vous plus sensible à un message délivré via un groupe de pairs, un séminaire ou la presse

médicale ?

Une présentation dans un groupe de pairs oui ! Pour se donner des astuces !

Avez-vous déjà eu une formation médicale continue concernant la nutrition du sujet de plus de

70ans?

Non mais peut-être aussi car ce n’est pas ma priorité.

Un travail de réseau gériatrique serait-il bénéfique?

Oui plus pour la prise en charge.

Et par exemple, une consultation de dépistage chez un diététicien remboursé par la SECU.

Dédier une consultation au dépistage de la nutrition, avec notamment les aidants principaux

serait-ce réalisable et bénéfique ?

Oui mais organiser ça c’est pas facile. Car il y a toujours plein d’autres motifs de consultation

en même temps.

216

Que pensez-vous de l'intérêt que l'on porte aujourd’hui à la dénutrition de la personne âgée en

ville?

Nul ! Néant !

Estimez-vous que la dénutrition chez la personne de plus de 70 ans soit une préoccupation de

Santé Publique?

Ça va peut-être le devenir avec leur souhait de faire du maintien à domicile et le vieillissement

de la population.

Merci !

Entretien 20, 21 Juin 2014, Dr A., 24,17 minutes.

Bonjour, pouvez-vous vous présenter en tant que médecin?

Je suis médecin généraliste installé depuis 38ans. J’exerce seul. Voilà.


Je dirais 25 %, c’est assez important.

Faites-vous des visites à domicile? En EHPAD?

Oui un peu moins qu’avant mais toujours.

Appartenez-vous à un réseau gériatrique?

Non.

217

Vos dossiers sont-ils informatisés?

Oui c’est plus pratique ! Mais j’ai connu les deux !



Oui je trouve ça important mais je n’y pense pas systématiquement.


Santé?

Vous parlez des dépistages de cancer… Alors oui.


personne jeune?

Non pas forcément mais quelquefois je me dis : à quoi ça sert ? Les patients âgés ont un long

passé médical derrière eux et font souvent comme bon leur semble.


Pas beaucoup non.


On ne peut pas dire que ce soit le domaine que j’affectionne le plus ! Peut - être parce que je

manque de formation et que c’est très dépendant en fonction des patients de leurs habitudes de

vie….

218

Quelle-est selon vous la proportion des patients dénutris en médecine de ville: moins de 10 %,


Vraiment dénutris ? Moins de 10 %. Malnutris un peu plus je pense.

Et vous, pensez-vous avoir beaucoup de patients dénutris dans votre patientèle ?

On a plutôt un problème d’obésité dans notre société moderne et la dénutrition ça vient vraiment

très tardivement, pour les personnes âgées malades, limite hospitalisées.

Que vous évoque le thème de la dénutrition des sujets de plus de 70 ans ?

Le côté social est important : les gens seuls, veufs ou veuves, les dépressifs. Et puis les maladies

chroniques comme les cancers.

Quelles-sont pour vous les conséquences de la dénutrition?

Un syndrome de glissement, un grand pas vers la tombe, une envie de mourir.


70 ans ?

Non. Mais en consultation je pense facilement au poids chez les enfants et les personnes

retraitées ! Après pour la fréquence à laquelle je les pèse je fais plus à l’instinct en fonction de

leur aspect physique. Ou s’il y a une fatigue inhabituelle, une tristesse, une chute…

Quelles situations sont pour vous des signes d'alerte de dénutrition?

Je vous l’ai un peu dit. Des personnes seules, une démoralisation, une perte de l’envie de vivre.

Quels outils cliniques utilisez-vous pour dépister une dénutrition?

219

Le poids enfin plutôt une perte de poids.

Et l’albumine ?

De temps en temps. Mais c’est un réflexe que j’ai un peu perdu.

Pour vous, quel est l'outil le plus pratique à utiliser en ville?

Le poids.


Non je ne les connais pas.

Les voici:



oraux...):




-MNA global < 17

Sont-elles pertinentes pour la médecine de ville?

Non on ne peut pas retenir tous ces chiffres. On fait plus avec le bon sens.

Sont-elles facilement applicables au sein d'une consultation?

Oui sauf le MNA.

220

Trouvez-vous que le dépistage de la dénutrition est difficile lors d’une consultation de médecine

de ville ?

Non mais il y a trop de chose en 20 minutes de consultation. Donc se limiter au poids c’est déjà

pas mal. Mais après expliquer comment lutter contre la dénutrition, ça prend du temps…

Estimez-vous que ce soit le rôle du médecin généraliste de pratiquer ce dépistage?

Oui.







L’ensemble de vos hypothèses !

Pensez-vous qu'il est plus facile de dépister une dénutrition lors des visites au domicile?

Oui car pour moi c’est là qu’elles sont les personnes dénutries. Ce sont celles qui sont

dépendantes.

Les recommandations HAS sont-elles, d’après vous, le meilleur moyen pour vous sensibiliser

au dépistage de la dénutrition ?

Non car vous voyez je ne les connais pas. Les aides à domicile et les proches sont souvent ceux

qui nous alertent.

221

Seriez-vous plus sensible à un message délivré via un groupe de pairs, un séminaire ou la presse

médicale ?

Oui car cela permet d’avoir l’expérience des confrères.

Avez-vous déjà eu une formation médicale continue concernant la nutrition du sujet de plus de

70ans?

Non.


de ville ?

Non c’est compliqué.

Dédier une consultation au dépistage de la nutrition, avec notamment les aidants principaux

serait-ce réalisable et bénéfique ?

Bonne idée mais quel boulot !

Que pensez-vous de l'intérêt que l'on porte aujourd’hui à la dénutrition des personnes âgées en

ville?

On ne s’y intéresse pas assez je trouve.

Estimez-vous que la dénutrition chez la personne de plus de 70 ans soit une préoccupation de

Santé Publique?

Non je ne trouve pas ou alors ils n’arrivent pas à faire passer le message.

222

Merci !

223

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