Universitatea Transilvania din Brașov

1

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAŞOV

BRAŞOV, EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525

Universitatea Transilvania din Brașov

Școala Doctorală Interdisciplinară

Facultatea de Medicină

Dr. Mădălina Gh. BANU (căsătorită COZMA)

Sindromul de reperfuzie miocardică ineficientă,

la pacienţii tineri cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de

segment ST şi revascularizare intervenţională primară

Inefficient myocardial reperfusion syndrome in young patients with

acute ST segment elevation myocardial infarction and primary

interventional revascularization

Conducător ştiinţific

Prof.univ.dr. Mariana RĂDOI

BRAȘOV, 2017

2

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525

RECTORAT

D-lui (D-nei) ..............................................................................................................

COMPONENŢA Comisiei de doctorat

Numită prin ordinul Rectorului Universităţii Transilvania din Braşov Nr. 8437 din 9.01.2017

PREŞEDINTE: - Prof. univ. dr.med. Alina Mihaela PASCU

Prodecan Facultatea de Medicină

Universitatea Transilvania din Braşov

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: - Prof. univ. dr.med. Mariana RĂDOI


REFERENŢI: - Prof . univ. dr. med. Tiberiu Ioan NANEA

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”

Bucureşti

- Prof univ. dr. med. Minerva MURARU

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”

Bucureşti

- Conf. univ. dr.med. Elena BOBESCU


Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 25.02.2017, ora 13:00, sala K.II.7. Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa [email protected] Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat.

Vă mulţumim.

3

CUPRINS

Pg. Teza

Pg. Rezumat

LISTA DE NOTAŢII ŞI ABREVIERI .................................................................. 8 13

PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE ................................................................................................ 11 16

2. INFARCTUL MIOCARDIC LA TINERI ……………………....................... 12 16

2.1. Date generale …………………….............................................................. 12 16

2.2. Definiţie ……………………………......................................................... 13 17

2.3. Epidemiologie ……………………............................................................ 14 17

2.4. Etiopatogenie ……………………….......................................................... 15 17

2.5. Factorii de risc cardiovascular ………….........................................…..... 15 17

2.6. Alţi factori de risc ai infarctului miocardic …............................................ 21 19

2.7. Leziunile arterelor coronare ....................................................................... 25 21

2.8. Date clinice ................................................................................................ 27 22

2.9. Modificări ECG ......................................................................................... 29 23

2.10. Complicaţii ................................................................................................. 29 23

2.11. Prognostic ................................................................................................... 29 23

2.12. Tratament ................................................................................................... 33 24

3. SINDROMUL DE REPERFUZIE MIOCARDICĂ INEFICIENTĂ ............ 34 25

3.1. Evoluţia conceptului ................................................................................... 34 25

3.2. Definiţie ..................................................................................................... 36 25

3.3. Frecvenţă..................................................................................................... 37 26

3.4. Etiopatogenie............................................................................................... 37 26

3.5. Factori ce influenţează apariţia insuficienţei microcirculaţiei coronariene 43 26

3.6. Forme de manifestare …..……………………………............................... 45 27

3.7. Predictori ai obstrucţiei microvasculare ..................................................... 46 27

3.8. Metode de diagnostic ...................................................................................... 47 28

3.8.1. Angiografia coronariană ........................................................................... 48 28

3.8.2. Electrocardiograma ............................................................................. 49 29

3.8.3. Ecocardiografia ................................................................................... 50 29

3.8.3.1. Ecografia intracoronariană Doppler …………................................ 50 29

3.8.3.2. Ecografia transtoracică Doppler a arterelor coronare ..................... 50 29

3.8.3.3. Ecografia miocardică de contrast …................................................. 55 32

4

3.8.4. Imagistica prin rezonanţa magnetică cardiacă ……............................. 57 32

3.8.5. Comuter Tomografia cu emisie de pozitroni ……...................…….... 58 32

3.8.6. Scintigrafia miocardică ………………………………....................... 58 33

3.8.7. Tomografia în coerenţă optică ……………………............................. 59 33

3.9. Evoluţie şi prognostic …………………………………………................. 59 33

3.10. Profilaxie şi tratament ……………………………………........................ 60 33

PARTEA SPECIALĂ

1. INTRODUCERE ……………………………………........................................ 71 36

2. SCOP ŞI OBIECTIVE ...................................................................................... 73 36

3. MATERIAL ŞI METODĂ ………………………............................................ 74 38

3.1. Tipul cercetării ………………………………........................................... 74 38

3.2. Criterii de includere …………………………………............................... 74 38

3.3. Definirea grupurilor …………………………………………................... 75 38

3.4. Protocolul şi metoda de studiu ……………………………….................. 75 38

3.5. Colectarea datelor ……………………………........................................... 80 44

4. ANALIZA STATISTICĂ ………………………………................................... 81 45

5. REZULTATE …………………………………………….................................. 81 45

5.1. Caracteristicile pacienţilor pe subgrupurile de sex si vârstă ...................... 81 45

5.1.1. Caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de BCI.................................................................................... 81 45

5.1.2. Localizarea pe ECG a STEMI ……..................................................... 88 46

5.1.3. Localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii “culprit” .................................................................................. 90 47

5.1.4. Timpul mediu de la debutul simptomelor la PPCI şi trombaspiraţia pre PPCI .............................................................................................. 93 48

5.1.5. Aprecierea perfuziei miocardice microvasculare post PPCI şi evoluţia post PPCI cu apariţia undei Q pe ECG şi scăderea FEVS .. 94 48

5.1.6. Fenomenul ”no-reflow” apreciat prin gradele de Blush, rezoluția supradenivelării segmentului ST şi „pattern”-ul ecocardiografic transtoracic Doppler al fluxului în artera coronară implicată în STEMI ................................................................................................. 98 -

5.2. Relaţia dintre perfuzia miocardică microvasculară şicaracteristicile demografice, datele clinice, electrocardiografice, angiografice şi ecocardiografice, la întreg grupul de pacienți ............................................ 100 -

5.2.1. Perfuzia miocardică microvasculară în relație cu caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi antecedentele de boală 101 -

5

coronariană anterior documentată ……..............................................

5.2.2. Perfuzia miocardică microvasculară în relație cu localizarea electrocardiografică a STEMI …….............................................................................. 103 -

5.2.3. Perfuzia miocardică microvasculară în relație cu localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii “culprit” .............................................................................................. 103 -

5.2.4. Perfuzia miocardică microvasculară în relație cu timpul de la debutul simptomelor la PPCI şi trombaspiraţia ……….................................. 105 -

5.2.5. Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia cuundă Q pe ECG şi scăderea FEVS post PPCI .............................................. 106 -

5.2.6. Predictori independenţi pentru fenomenul “no-reflow” diagnosticat prin TTDE-C ……………..........................................................…..... 107 =

5.3. Relaţia dintre perfuzia miocardică microvasculară şi datele demografice, clinice, electrocardiografice, angiografice pe subgrupurile de vârstă şi sex .............................................................................................................. 108 49

5.3.1.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de boală cardiacă ischemică la bărbaţii sub 40 de ani ................................................................................... 108 49

5.3.1.2. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de boală cardiacă ischemică la bărbaţii peste 40 de ani ................................................................................ 110 50

5.3.1.3. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de boală cardiacă ischemică la femeile peste 40 de ani ........................…................................................… 111 52

5.3.2. Caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricului de boală coronariană în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi .................................... 112 53

5.3.3.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea ECG a STEMI la bărbaţii sub 40 de ani .. 114 54

5.3.3.2. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea ECG a STEMI la bărbaţii peste 40 de ani . 115 54

5.3.3.3. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea ECG a STEMI femeile peste 40 de ani ..... 115 55

5.3.4. Caracteristicile localizării Ecg a STEMI în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi …............... 116 56

5.3.5.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi 117 56

6

trombaspiraţia pre PPCI la bărbaţii sub 40 de ani .......................................

5.3.5.2. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiraţia pre PPCI la bărbaţii peste 40 de ani ................................... 118 57

5.3.5.3. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiraţia pre PPCI la femeile peste 40 de ani ....................................... 119 58

5.3.6. Timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiratia pre-PPCI în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi …………...................................................... 120 59

5.3.7.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la bărbaţii sub 40 de ani ........…...... 121 59

5.3.7.2. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la bărbaţii peste 4 0 de ani .................... 123 61

5.3.7.3. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la femeile peste 40 de ani .................. 124 62

5.3.8. Localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii “culprit” în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi ….................… 125 63

5.3.9.1 Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTE la bărbaţii sub 40 de ani ................................................................... 127 64

5.3.9.2. Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTEla bărbaţii peste 40 de ani .................................................................................. 128 65

5.3.9.3. Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTEla femeile peste 40 de ani .............................................................................. 129 66

5.3.10. Evoluţia cu şi fără “pattern” FNR apreciat TTDE-C în relaţie cugradele de Blush, STR, evoluţia cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTE ............................................................... 131 68

5.4. Predictori independenţi ai FNR .................................................................. 132 68

5.4.1. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C, la bărbaţii sub 40 de ani .......................………………………........…… 132 68

5.4.2. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C, la bărbaţii peste 40 de ani ………………………...…............................. 133 69

5.4.3. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C, la 134 69

7

femeile peste 40 de ani ...…………………………………………….

6. DISCUŢII ……………………….....…………………………………………... 135 71

7. CONCLUZII …………………………….....…………………………………. 158 87

8. LIMITELE ŞI PERSPECTIVELE CERCETĂRII ……................................ 161 90

BIBLIOGRAFIE (INFARCTUL MIOCARDIC LA TINERI) ……..................……….... 162 91

BIBLIOGRAFIE (SINDROMUL DE REPERFUZIE MIOCARDICĂ INEFICIENTĂ) ........ 174 103

BIBLIOGRAFIE (PARTEA SPECIALĂ) ................................................................. 189 118

ANEXE

1. Consimțământ informat pentru pacient ............................................................ 202 -

2. Lista publicaţiilor proprii ................................................................................. 205 -

3. Rezumatul tezei ............................................................................................... 206 131

4. Curriculum vitae (limba română) .................................................................... 207 132

5. Curriculum vitae (limba engleză) .................................................................... 209 134

6. Declaraţie de autenticitate ............................................................................... 211 -

8

CONTENTS

Pg. Teza

Pg. Rezumat

NOTATIONS AND ABBREVIATIONS LIST ..................................................... 8 13

GENERAL SECTION

1. INTRODUCTION ............................................................................................... 11 16

2. MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG ...………………....................... 12 16

2.1. General aspects ....……………….............................................................. 12 16

2.2. Definition ..…………………………......................................................... 13 17

2.3. Epidemiology ……………………............................................................ 14 17

2.4. Etiopathogeny .…………………….......................................................... 15 17

2.5. Cardiovascular risk factors ………….........................................…..... 15 17

2.6. Other risk factors for myocardial infarction ….......................................... 21 19

2.7. Coronary artery lesions............................................................................... 25 21

2.8. Clinical data................................................................................................ 27 22

2.9. ECG changes .............................................................................................. 29 23

2.10. Complications ............................................................................................ 29 23

2.11. Prognosis.................................................................................................... 29 23

2.12. Treatment.................................................................................................... 33 24

3. INEFFICIENT MYOCARDIAL REPERFUSION SYNDROME ................ 34 25

3.1. Concept evolution ...................................................................................... 34 25

3.2. Definition ................................................................................................... 36 25

3.3. Frequency .................................................................................................. 37 26

3.4. Etiopathogeny ............................................................................................ 37 26

3.5. Influence factors of coronary microcirculation insufficiency occurrence 43 26

3.6. Manifestation forms…..…………………………….................................. 45 27

3.7. Predictors of microvascular obstruction .................................................... 46 27

3.8. Diagnosis methods......................................................................................... 47 28

3.8.1. Coronary angiography.............................................................................. 48 28

3.8.2. Electrocardiography ........................................................................... 49 29

3.8.3. Echocardiography ................................................................................ 50 29

3.8.3.1. Intracoronary Doppler ultrasound ………….................................. 50 29

3.8.3.2. Transthoracic Doppler echocardiography of coronary arteries ...... 50 29

3.8.3.3. Myocardial contrast echocardiography .......................................... 55 32

9

3.8.4. Cardiac magnetic resonance imaging ............……............................. 57 32

3.8.5. Positron emission tomography ........................…...................…….... 58 32

3.8.6. Myocardial Scintigraphy ......…………………………....................... 58 33

3.8.7. Optical coherence tomography ……………………........................... 59 33

3.9. Evolution and prognosis .......…………………………………................ 59 33

3.10. Prevention and treatment ..………………………………........................ 60 33

PERSONAL STUDIES

1. INTRODUCTION .……………………………….…........................................ 71 36

2. PURPOSE AND OBJECTIVES ....................................................................... 73 36

3. MATERIAL AND METHOD ...…………………............................................ 74 38

3.1. Research type ……………..…………………........................................... 74 38

3.2. Inclusion criteria ……………….....…………………............................... 74 38

3.3. Defining groups ………………………………………......…................... 75 38

3.4. Protocol and study method ………………………………........................ 75 38

3.5. Data collection ……………………………............................................... 80 44

4. STATISTICAL ANALYSIS ..…………………………................................... 81 45

5. RESULTS .....…………………………………………….................................. 81 45

5.1. Patient characteristics by age and sex subgroups ...................................... 81 45

5.1.1. Demographic characteristics, cardiovascular risk factors and history of IHD ................................................................................................ 81 45

5.1.2. ECG locating of STEMI ……............................................................. 88 45

5.1.3. Angiographic location of obstructive lesion and "culprit" lesion characteristics ..................................................................................... 90 47

5.1.4. The average time from onset of symptoms to PPCI and thromboaspiration before PPCI .......................................................... 93 48

5.1.5. Assessment of myocardial microvascular perfusion after PPCI and evolution after PPCI with Q wave on ECG and LVEF decrease ........ 94 48

5.1.6. "No-reflow" phenomenon appreciated by Blush degrees, ST segment elevation resolution and flow "pattern" at transthoracic echocardiography Doppler of coronary artery involved in STEMI .... 98 -

5.2. The relationship between myocardial microvascular perfusion and demographic characteristics, clinical, electrocardiographic, echocardiographic and angiographic data, at entire group of patients ..... 100 -

5.2.1. Myocardial microvascular perfusion in relation to demographics characteristics, cardiovascular risk factors and history of coronary artery disease previously documented ................................................ 101 -

10

5.2.2. Myocardial microvascular perfusion in relation to electrocardiographic localization of STEMI ..................................................................................................... 103 -

5.2.3. Myocardial microvascular perfusion in relation to angiographic location of obstructive lesion and characteristics of "culprit" lesion .. 103 -

5.2.4. Myocardial microvascular perfusion in relation to time from onset of symptoms to PPCI and thromboaspiration ......................................... 105 -

5.2.5. Correlations of Blush, STR, TTDE-C with evolution with Q wave on ECG and LVEF decrease after PPCI .................................... 106 -

5.2.6. Independent predictors for "no-reflow" phenomenon diagnosed by TTDE-C 107 -

5.3. The relationship between myocardial microvascular perfusion and demographics, clinical, electrocardiographic, angiographic data on age and gender subgroups ................................................................................ 108 49

5.3.1.1. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with demographics characteristics, cardiovascular risk factors and history of ischemic heart disease in men under 40 years ............................................................................................... 108 49

5.3.1.2. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with demographics characteristics, cardiovascular risk factors and history of ischemic heart disease in men over 40 years 110 50

5.3.1.3. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with demographics characteristics, cardiovascular risk factors and history of ischemic heart disease in women over 40 years .............................................................................................. 111 52

5.3.2. Demographic characteristics, cardiovascular risk factors and history of coronary artery disease in relation to evolution with and without NRP, TTDE-C appreciated, at subgroups of patients .......................... 112 53

5.3.3.1. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with ECG locating of STEMI in men under 40 years .................................................... 114 54

5.3.3.2. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with ECG locating of STEMI in men over 40 years .. 115 54

5.3.3.3. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with ECG locating of STEMI in women over 40 years ............................................................................................... 115 55

5.3.4. Characteristics of ECG locating of STEMI in relation to evolution with and without NRP, TTDE-C appreciated, at subgroups of patients ................................................................................................ 116 56

5.3.5.1. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with time from onset of symptoms to PPCI and thromboaspiration before PPCI in men under 40 years .................. 117 56

11

5.3.5.2. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with time from onset of symptoms to PPCI and thromboaspiration before PPCI in men over 40 years .................... 118 57

5.3.5.3. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with time from onset of symptoms to PPCI and thromboaspiration before PPCI in women over 40 years ................ 119 58

5.3.6. Time from onset of symptoms to PPCI and tr thromboaspiration before PPCI in relation to evolution with and without NRP, TTDE-C appreciated, at subgroups of patients .................................................. 120 59

5.3.7.1. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with angiographic location of obstructive lesion and characteristics of "culprit" lesion in men under 40 years ............... 121 59

5.3.7.2. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with angiographic location of obstructive lesion and characteristics of "culprit" lesion in men over 40 years ................. 123 61

5.3.7.3. Correlations of ineffective myocardial perfusion diagnosis parameters with angiographic location of obstructive lesion and characteristics of "culprit" lesion in women over 40 years ............ 124 62

5.3.8. Angiographic location of obstructive lesion and characteristics of "culprit" lesion in relation to evolution with and without NRP, TTDE-C appreciated, at subgroups of patients .......................................................................................................... 125 63

5.3.9.1 Correlations of Blush, STR, TTDE-C with evolution after PPCI with Q wave on ECG and LVEF decrease by 2D TTE in men under 40 years .................................................................... 127 64

5.3.9.2. Correlations of Blush, STR, TTDE-C with evolution after PPCI with Q wave on ECG and LVEF decrease by 2D TTE in men over 40 years ...................................................................... 128 65

5.3.9.3. Correlations of issues of Blush, STR, TTDE-C with evolution after PPCI with Q wave on ECG and LVEF decrease by 2D TTE in women over 40 years ................................................................. 129 66

5.3.10. Evolution with and without NRP, TTDE-C appreciated, in relation with Blush degrees, STR, evolution with Q wave on ECG and LVEF decrease by 2D TTE ........................................................................... 131 68

5.4. Independent predictors of NRP .................................................................. 132 68

5.4.1. Independent predictors for NRP, diagnosed by TTDE-C, in men under 40 years ..................................................................................... 132 68

5.4.2. Independent predictors for NRP, diagnosed by TTDE-C, in men over 40 years ............................................................................................... 133 69

5.4.3. Independent predictors for NRP, diagnosed by TTDE-C, in women over 40 years ....................................................................................... 134 69

12

6. DISCUSSIONS ...……………….....…………………………………………... 135 71

7. CONCLUSIONS ..……………………….....………………………………..... 158 87

8. LIMITATIONS AND PERSPECTIVES OF STUDY .................................... 161 90

BIBLIOGRAPHY (MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG) ....................……….... 162 91

BIBLIOGRAPHY (INEFFICIENT MYOCARDIAL REPERFUSION SYNDROME) .......... 174 103

BIBLIOGRAPHY (PERSONAL STUDIES) ............................................................ 189 118

ANNEXES

1. Informed consent. ............................................................................................ 202 -

2. List of own publications .................................................................................. 205 -

3. Abstract ........................................................................................................... 206 131

5. Curriculum vitae (romanian)............................................................................ 207 132

6. Curriculum vitae (english) .............................................................................. 209 134

7. Declaration of authenticity .............................................................................. 211 -

13

LISTA DE NOTAŢII ŞI ABREVIERI 2D TTE = Ecocardiografie transtoracică bidimensională ACCF = American College of Cardiology Foundation ACD = Artera coronară dreaptă ACX = Artera coronară circumflexă ADA = Artera coronară descendentă anterioară ADPD = Artera descendentă posteroară dreaptă AHA = American Heart Association AP3C = apical 3 camere AP5C = apical 5 camere ATP = adenozintrifosfat AV = atrioventricular B = Bărbaţi BCI = Boala cardiacă ischemică BNP = natriuretic peptide B / peptid natriuretic B C.I. = interval de confidenţă CABG = Coronary Artery Bypass Grafting / Bypass aorto-coronarian CFR = Coronary flow reserve / Rezerva coronariană de flux CFVR = Coronary flow velocity reserve / Velocitatea rezervei coronariene de flux CK = Creatinkinaza Coef. = coeficient colab. = colaboratori Corel. = corelatie CT = Computer Tomography / Tomografie computerizată cTFC = corrected TIMI frame count / număr de cadre TIMI corectate cTnI = Troponina cardiacă I CV = cardiovascular CWP = coronary wedge pressure / presiunea de înfundare coronară DDT = Deceleration time of diastolic flow velocity / timp de decelerare diastolică Dr. = Doctor ECG = Electrocardiograma ESC = European Society of Cardiology / Societatea Europeană de Cardiologie ET = Endotelina et al. = şi alţii etc. = etcetera Exp(B) = OR,; OR = Odd ratio = raportul cotelor F = Femei FEVS = Fracţia de ejecție a ventriculului stâng FNR = Fenomen “no-reflow” G-CSF = factorul de stimulare a formării coloniilor de granulocite GE-IRM = gadolinium-enhanced IRM / Imagistica prin rezonanţă magnetică cu gadolinium GPI = inhibitori de glycoproteina IIb/IIIa HDL = high density lipoprotein / lipoproteina cu densitate înaltă HDL-c = colesterol HDL hs-cTnT = Troponina cardiacă T determinată prin tehnici de înaltă sensibilitate

14

HTA = Hipertensiune arterială ic = intracoronarian IHD = ischaemic heart disease / boală cardiacă ichemică IM = Infarct miocardic IMA = Infarct miocardic acut IMC = index de masă corporală IRM = Imagistica prin rezonanţă magnetică IRMC = Imagistica prin rezonanţă magnetică cu contrast iv = intravenous IVUS = Ultrasonografia intravasculară LAD = Left Anterior Descending Artery / Artera descendentă anterioară LDL = low density lipoprotein / lipoproteina cu densitate joasă LDL-c = colesterol LDL Lp = lipoproteina LS = longitudinal strain / deformarea longitudinală LVEF = Left Ventricular Ejection Fraction / Fracția de ejecție a ventriculului stâng M = men / bărbați MBG = Myocardial Blush Grade = Gradul de perfuzie miocardică MCE = Myocardial Contrast Echocardiography / Ecocardiografia miocardică de contrast mod = modificate MPTP = Mitochondrial permeability transition pore / pori de permeabilitate mitocondrială MTHFR = Metilentetrahidrofolat reductaza MVO = Obstrucţie microvasculară Negat. = negative Nr. =număr NRP = “no-reflow” phenomenon / fenomen “no-reflow” ns. = nesemnificativ NSTEMI = Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction / Infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST NYHA = New York Heart Association OCT = Optical coherence tomography / Tomografia de coherenţă optică p = valoare de semnificaţie statistică PAI = Plasminogen activator inhibitor / inhibitorul activatorului de plasminogen PCI = Percutaneous Coronary Intervention / Intervenție coronariană percutană PET = Positron Emission Tomography / Tomografie cu emisie de pozitroni POI = Postconditionarea ischemică la distanţă Pozit. = pozitiva PPCI = Primary Percutaneous Coronary Intervention / Intervenţie coronariană percutana primară PMM = Perfuzie miocardică microvasculară Prof. = Profesor PSAXL = parasternal ax lung PSAXS = parasternal ax scurt PSV = peak systolic velocity / vârful velocităţii sistolice Pts. = pacienţi PW = Doppler pulsat RI = Ram coronar intermediar

15

RISK= Reperfusion Injury Salvage Kinase / kinaze de salvare a injuriei de reperfuzie ROS = Reactive oxygen species / reactivi liberi de oxigen rPSGL-Ig = recombinant P-selectin glycoprotein ligand-immunoglobulin / Imunoglobulina ligand al glicoproteinei recombinate P-selectina SAPL = Sindromul anticorpilor antifosfolipidici SCJUBv = Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov SFR = Systolic flow reversal / revers de flux sistolic SPECT = Single-photon emission computed tomography / tomografie computerizată cu emisie de foton SRAA = Sistemul Renina Angiotensina-Aldosteron STEMI = ST Segment Elevation Myocardial Infarction / Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST SUB-AXL = subcostal ax lung SUB-AXS = subcostal ax scurt TA = Tensiune aeterială TC = Trunchiul arterei cornare stângi TIMI = The “Thrombolysis În Myocardial Infarction” / sistem de clasificare a fluxului coronarian TNFα = Factorul de necroză tumorală alpha TTDE = Ecocardiografie Doppler transtoracica TTDE-C = Ecocardiografie Doppler transtoracica a arterelor coronare TTE = Ecocardiografie transtoracica USA = United States of America VIRGO = Variation în Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI / Variația în recuperare: rolul genului asupra rezultatelor la tinerii cu infarct miocardic acut VS = Ventricul stâng vs=versus W = women WHF = World Heart Federation WMSI = Wall motion score index / indexul scor de mişcare al pereţilor

16

PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Motivaţia alegerii temei de cercetare

Alegerea temei actuale de cercetare a avut la bază observaţia clinică a evoluţiei uneori

nefavorabile la pacienţii tineri cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST

(STEMI), revascularizaţi în timp util, prin intervenţie coronariană percutană primară (PPCI),

conform protocoalelor şi ghidurilor actuale, înaintea instalării necrozei miocardice, care dezvoltă

post PPCI necroză ECG şi deteriorare a funcţiei miocardice, prin apariţia sindromului de

reperfuzie miocardică microvasculară coronariană ineficientă, repsectiv fenomen “no-reflow”

(FNR). Astfel, dorinţa cercetării a fost de a determina particularităţile pacientilor tineri, sub 40

ani, care dezvoltă FNR după PPCI în STEMI, în comparaţie cu pacienţii peste 40 de ani.

2. INFARCTUL MIOCARDIC LA TINERI

2.1. Date generale

Boala coronariană a rămas în întreaga lume principala cauză de deces a adulţilor în ţările

dezvoltate [1,2] iar infarctul miocardic principala cauză de mortalitate şi morbiditate [3]. Deşi s-a

raportat reducerea incidenţei IMA la populaţia adultă [5] nu s-a menţionat scăderea incidenţei

IMA la tineri.

Obţinerea unui flux normal la nivelul microcirculaţiei miocardice reprezintă un obiectiv

important, deoarece date recente arată că până la 30% din pacienţii cu STEMI şi revascularizare

intervenţională primară fluxul la nivelul microcirculaţiei este insuficient în pofida obţinerii

fluxului TIMI3 după revascularizarea intrevenţională primară [9], fenomen descris iniţial ca “no-

reflow” şi mai recent ca disfuncţie microcirculatorie coronariană. Deoarece impactul prognostic

al fenomenului “no-reflow” este foarte important, atât pe termen scurt cât şi pe termen mediu şi

lung [10], diagnosticul precoce al acestuia prin metode neinvazive este o prioritate în practica

clinică necesară în evaluarea prognostică şi aprecierea eficienţei măsurilor terapeutice adresate

specific acestui fenomen.

17

2.2. Definiţie

Definiţia IMA, inclusiv la tineri se face conform criteriilor recomandate de Documentul

de consens ESC/ACCF/AHA/WHF al “Definiţiei universale a infarctului miocardic” din 2012

[11]. În definţia infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST conform Ghidului ESC

de management a STEMI din 2012 [12] termenul “tânăr”, pentru pacienţii cu boală coronariană,

definieşte pacienţii cu vârsta ≤45 de ani [6], fiind consideraţi pacienţi foarte tineri cu IMA aceia

la care infarctul miocardic a apărut la <35 de ani [13]. Majoritatea datelor din literatură consideră

ca vârstă medie pentru pacienţii cu IMA,vârsta între 40-60 ani, fiind apreciaţi ca vârstnici

pacienţii cu IMA >70 ani şi ca foarte vârstnici cei>80 de ani [14].

2.3. Epidemiologie

În diverse studii, după anul 1990, pacienţii sub 45 ani reprezintă 4-12% din totalul

pacienţilor cu IMA [13,23,24,25]. Într-un raport din 1984 din “Framingham Heart Study”, pe o

perioadă de urmărire de 10 ani incidenţa IMA a fost de 12,9 la 1000 bărbaţii cu vârsta cuprinsă

între 30 şi 34 ani, 5,2% la cei cu vârsta 35-45 ani şi de 8-9 ori mai mare la pacienţii între 55 şi 64

ani. [26]. Cea mai mare parte a IMA apare distribuită la grupa de vârstă 35 - 45 ani, incidenţa

IMA la pacienţii <35 de ani fiind de 2% [27] iar la cei sub 30 ani de 0,4% [28]. Raportul

distribuţiei pe sexe a IMA la tineri a fost raportat bărbaţi/femei în jur de 8:1 sau 9:1 [31,32]. În

studii raportate ce cuprind perioade de după anii 2000 incidenţa IMA la tineri apare în uşoara

creştere, aproximativ 11,6% din STEMI [32], cu preponderenta de asemeni a bărbaţilor [33].

2.4. Etiopatogenie

Mecanismele IMA la tineri sunt în anumite cazuri diferite de cele cunoscute la populaţia

adultă de varsta medie şi la vârsnici [38].

2.5. Factorii de risc cardiovascular

Factorii clasici de risc cardovascular au fost identificaţi pana la 2/3 din pacienţii tineri cu

IMA [31], la 12-23% din pacienţii tineri cu STEMI nefiind identificat nici un factor clasic de risc

cardiovascular clasic [44,45].

Fumatul este cel mai frecvent factor de risc cardiovascular implicat în apariţia STEMI la

pacienţii tineri. Fumatul a fost găsit ca factor de risc al IMA la 66% din pacienţii cu IMA şi

vârsta <30 ani [45] şi a fost apreciat ca factor de risc semnificativ asociat cu apariţia IMA la

18

tinerii sub 40 ani [46]. Există date care arată că fumatul asociat stărilor de hipercoagulare

amplifică riscul de IMA, 46% din IMA apărute la tineri fiind atribuite acestor asocieri.

Majoritatea studiilor clinice au precizat că nu există diferenţe semnificative ale incidenţei

factorilor de risc la femeile şi bărbaţii tineri cu IMA [52], totusi in prezenţa diabetului, femeile

tinere cu IMA au un risc mai mare de reinfarctizare şi deces decât bărbaţii tineri cu IMA [52].

Dislipidemia aterogenă a fost raportată la 2/3 din bărbaţii tineri cu IMA [54].

Hiperlipemia familială combinată, caracterizată prin creşterea nivelelor de VLDL şi LDL

colesterol, ce apare asociată producţiei excesive a apolipoproteinei B a fost raportată mai

frecvent la pacienţii tineri cu IMA [54]. Tipul II de hiperlipoproteinemie apare ca factor de risc

independent al IMA la femeile tinere [58]. Date recente arată că tabloul dislipidemiei la pacienţii

tineri cu IMA este caracterizat în principal prin HDL colesterol <40mg/dL(65% pacienţi),

creşterea nivelului Lp(a) >30mg/dL (34% pacienţi), adesea în asociere cu prezenţa sindromului

antifosfolipidic [44].

Hipertensiunea arterială, factor de risc bine documentat la pacienţii adulţi şi vârstnici cu

IMA, este mai puţin raportată ca factor de risc a IMA la tineri [25]. Incidenţa hipertensiunii

arteriale a fost notată ca fiind de 28% la pacienţii cu vârsta sub 35 de ani şi de 48% la cei peste

35 de ani [68].

Diabetul zaharat a fost diagnosticat la 4,6-10% din pacienţii tineri cu infarct miocardic şi

la 3% din cei <35 ani şi la 23% dintre cei cu vârstă >35 ani [68]. Date foarte recente ce provin

din “Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS)”, “Multicentre Study of State

National Population Health (WOBASZ) “ şi “National Survey of Risk Factors for Cardiovascular

Diseases (NATPOL)”, prezentate în 2015 la Congresul ESC de la Londra au arătat că riscul de

infarct miocardic este de 6 ori mai mare la femeile tinere cu diabet, de 4 ori mai mare la cele cu

hipertensiune, de 3 ori mai mare la cele cu dislipidemie şi de 1,6 ori mai mare la cele care

fumează versus femeile tinere la care aceşti factori de risc nu sunt prezenţi [69].

Obezitatea, semnalată încă din anii 1999 ca factor de risc la tinerii cu IMA din USA [70],

este o condiţie ce atrage atenţiaîn mod special datorită evoluţiei ei epidemice la nivel mondial

[71]. Date actuale arată că frecvenţa obezităţii la pacienţii tineri cu IMA a variat în diverse ţări

între 8% şi 20% şi că prevalenţa obezităţii a cresut în ultimii ani în populaţia pediatrică, fiind un

factor de risc implicat major în creşterea prevalenţei bolii cardiovasculare la tineri [72,73].

19

Istoricul familial de boală coronariană a fost semnificativ mai frecvent la pacienţii tineri

(41%) cu IMA, faţă de cei de vârstă medie (28%) şi faţă de cei vârstnici (12%) [14], istoricul de

boală coronariană fiind prezent la 1/3 din rudele de grad I a femeilor tinere cu IMA [48].

Interferenţa factorilor genetici cu cei modificabili. Date clinice recent prezentate au

arătat că precocitatea diagnosticului bolii coronariene la adultul tânăr creşte de două ori riscul de

boală coronariană cu debut în tinereţea fraţilor acestuia [83].

Încărcătura factorilor de risc cardiovascular, ce include fumatul, dislipidemia şi

istoricul familial de boală coronariană, apare mai mare la pacienţii tineri decât la cei vârstnici şi

în mod special la femeile tinere cu infarct miocardic [89,90]. Cumulul factorilor de risc ce

include fumatul, dislipidemia, preeclampsia la care se pot asocia medicaţia pentru boli psihice

sau/şi obezitate poate creşte de 128 ori riscul de IMA la femeile tinere [58].

Conştientizarea riscului cardiovascular în prezenţa factorilor de risc, este o problemă

redeschisă fiind semnalată în studiul VIRGO desfaşurat în USA şi Spania şi incheiat în 2012, în

care 1/2 din pacienţii tineri, în acest studiu <55ani, îşi cunoşteau riscul cardiovascular deşi

aproape toti aveau minim un factor de risc iar 64% aveau ≥3 factori de risc, fenomenul fiind mai

pronunţat la femei [93].

2.6. Alti factori de risc ai infarctului miocardic

Trombofiliile ce includ anomalii genetice cu risc trombotic au fost studiate în mod

particular la pacienţii tineri cu IMA. Mutaţia G20210A a genei protrombinei sau prezenţa

factorului V Leiden ce asociază risc bine definit al trombozelor venoase, au intervenţie

protrobotică încă controversată în apariţia IMA [95,96], în care de cele mai multe ori

leziunea/eroziunea plăcii de aterom iniţiază procesul aterotrombotic ocluziv al arterei coronare

implicată în infarct.

La femei, IMA a fost asociat îndeosebi cu activiate procoagulantă determinată de

creşterea concentraţiei FV şi FII, în timp ce la bărbaţi acesta au fost determinat mai ales de

homozigotismul pentru variantele 677T MTHFR cu hiperhomocisteinemie [100]. Folosirea

contraceptivelor s-a dovedit a creşte riscul trombotic, în special venos mai ales în prezenţa

trombofiliilor ereditare, precum deficitul de proteina C sau S, prezenta factorului V Leiden sau

mutaţia G20210A a genei protrombinei dar studiile care au analizat implicarea contraceptivelor

în apariţia infarctului miocardic au raportat rezultate contradictorii, influenţate şi de generaţia de

20

contraceptive utilizate, prezenta sau absenţa fumatului, hipertensiunii arteriale sau a statusului

protrombotic care pot duce la creşterea riscului de IMA de zeci de ori [58,101].

Hiperhomocisteinemia apare prin perturbarea transformării cisteinei în metionină, fie ca

urmare a deficitului genetic fie ca urmare a deficitului de vitamina B12 sau/şi folaţi. Riscul

pentru boala cardiovasculară la pacienţii cu hiperhomocisteinemie este explicat prin creşeterea

penetrării transendoteliale a LDL colesterol [107] ca urmare a disfuncţiei endoteliale, asociate

hiperhomocisteinemiei, iar riscul de evenimente coronariene acute de efectul protrombotic

secundar creşterii generării trombinei şi reducerii efectului fibrinolitic al endoteliului vascular

[108].

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL) cu incidenţă în populaţie de 1-5% [115]

a fost diagnosticat la 13-21% din pacienţii tineri cu sindroame coronariene acute [116]. Riscul

cardiovascular al “lupusului anticoagulant” este mai evident la femei în timpul sarcinii, fiind

amplificat de asocierea celorlalţi factori de risc cardiovascular. [118].

Trombocitoza primară şi secundară pot fi cauze ale IMA la tineri, fiind descrise mai

degrabă ca factori precipitanţi ai ocluziei coronariene pe fondul unor leziuni ateromatoase

preexistente, deşi au fost publicate cazuri de IMA la tineri ca urmare a trombocitozei secundare

splenectomiei în înabsenţa modificărilor coronarografice sugestive pentru leziuni de tip

aterotrombotic [120].

Bolile de ţesut conjunctiv prin inflamaţia cronică şi uneori prin terapia indicată

favorizează apariţia ateromatozei coronariene. Deşi boala coronariană complică evoluţia bolilor

de ţesut conjunctiv, IMA este o entitate rar semnalată, explicată cel mai adesea prin vasculita

coronară sau/şi prin leziuni ocluzive aterotrombotice [121].

Consumul de droguri este frecvent incriminat ca factor de risc al IMA la tineri, în mod

particular la tinerii cu artere coronare normale [122]. Cocaina şi canabisul sunt cele mai

frecvente droguri halucinogene implicate în apariţia IMA la tineri. Cocaina a fost implicată în

45% din cazurile de IMA la tineri. Mecanismele prin care cocaina determină IMA includ

reducerea fluxului în arterele coronare subepicardice ca urmare a vasoconstricţiei, în condiţiile

în care cocaina creşte şi nevoia de oxigen la nivel miocardic, ca urmare a creşterii

simpaticomimetice a frecvenţei cardiace, a contractilităţii miocardice şi a tensiunii arteriale la

care se asociaza si un proces de ateroscleroza accelerat [123]. Obstrucţiile microtrombotice ale

vaselor coronare au fost asociate cu activarea plachetară şi au fost de asemenea implicate în

21

unele din infarctele miocardice induse de cocaină [123]. Cazuri recente de IMA la tineri au fost

semnalate după consumul de marijuana [127]. Canabinoizii sintetici au fost descrişi ca droguri

implicate în apariţia IMA [128]. Steroizii anabolizanţi, contraindicaţi dar folosiţi pentru

atingerea performanţei în activităţi sportive, au efecte adverse cardiovasculare ce includ

hipertrofia cardiacă, recent fiind prezentat riscul de IMA explicat prin creşterea activităţii şi

agregării plachetare induse de aceste preparate [129].

Medicaţia contraceptivă a fost semnalată la 40% din femeile tinere cu IMA [130].

Contraceptivele oralecresc riscul de tromboză, dar asocierea infarctului cu tratamentul cu

contraceptive orale are date contradictorii [58,101,131,132].

Creşterea vâscozităţii sanguine a fost demonstrată ca factor de risc potenţial al IMA la

tineri, aceasta fiind evidenţiată la 3 şi 12 luni post IMA indiferent de substratul lezional al IMA

[134].

Stress-ul mai mare pe care îl au femeile în familie şi la muncă este implicat în apariţia

IMA şi în întârzierea recuperării post IMA, fapt relevat de rezultatele studiului VIRGO 2015.

[135].

2.7. Leziunile arterelor cornare

Leziunile obstructive coronariene la pacienţii tineri cu IMA au fost descrise ca fiind

aterosclerotice sau neaterosclerotice. Leziunile coronariene descrise prin angiografie au relevant

faptul că majoritatea pacienţilor tineri cu IMA au leziuni aterosclerotice (63%) şi boală

univasculară (70%) localizată cel mai frecvent la nivel ADA (81%) [136].

Probabilitatea mai mare a leziunilor aterosclerotice este descriesă la pacienţii cu

dislipidemie, diabet sau antecedente familiale de boală coronariană.

Leziuni neaterosclerotice ale arterelor coronare pot fi suspicionate drept cauze a IMA

la tineri în absenţa factorilor “majori“ de risc cardiovascular. Tromboza coronariană a fost

descrisă ca leziune obstructivă a arterei coronare la pacienţi tineri cu sindrom antifosfolipidic,

sindrom nefrotic, deficienţă de proteina Ssau C [138]. În mod excepţional tromboza

intracoronară a fost descrisă în perioada neonatală ca şi cauză a infarctului de miocard [139].

Disecţia spontană de arteră coronară cauză rară a IMA (3-4%), este mai frecvenă la tineri şi în

mod special la femei, pana la1/4 dintre femeile cu IMA, mai ales în perioada peripartum, în

timpul tratamentului cu contraceptive orale, la tinerii cu boli ale ţesutului conjunctiv sau la cei

22

care consumă abuziv cocaină [123,140]. Puntea musculară peste ADA este uneori incriminată în

apariţie IMA la tinerii ce fac efort mare, precum alergarea pe distanţe lungi [142]. Embolizările

în arterele coronare sunt rare şi au fost descrise la pacienţii cu valvulopatii mitrale şi tromboză

în atriul stâng [143], la cei cu tromboză în VS sau cu tromboză ataşată valvelor în episoadele de

endocardită bacterienă a valvelor native sau a protezelor valvulare (12% din cazurile de

endocardită infecţioasă) [144]. Emboliile tumorale ale arterelor coronare sunt foarte şi îşi au

originea în tumorile intracardiace [145]. Embolismul paradoxal în arterele coronare a fost descris

în prezenţa foramenului ovale patent la pacienţii cu trombofilii şi tromboze venoase profunde

[146].

Arterele coronare normale angiografic au fost descrise la 4-20% din pacienţii tineri cu

IMA şi la 10% din pacienţii >45 de ani şi IMA [147,70]. La pacienţii foarte tineri (<30 de ani)

cu STEMI, frecvenţa arterelor coronare normale a fost chiar mult mai mare (53%) [28].

2.8. Datele clinice

Datele demografice prezentate de studiile clinice au arătat că există diferenţă

semnificativă între vârsta medie a femeilor şi cea a bărbaţilor tineri internaţi cu IMA, apariţia

IMA fiind cu pana la 10-15 ani mai precoce la bărbaţi decât la femei [155,156,157,158].

Evaluarea manifestărilor clinice la tinerii faţăde adulţii cu STEMI a relevat că angina

pectorală ce a precedat IMA şi antecedentele de infarct miocardic au fost semnificativ mai rare la

pacienţii tineri [25]. Angina de efort este semnalată la <1/5 din pacienţii tineri cu IMA [159]. La

aproximativ 2/3 din pacienţii tineri cu IMA nu există simptome în săptămâna ce precede

infarctul [160]. Durerea toracică este absentă la 2/3 din pacienţii cu STEMI [160] şi este adeseori

atipică la tineri, fapt ce impune diferenţierea IMA de pericardită, embolie pulmonara, pleurezie,

pneumotorax etc, prin manifestări clinice şi investigaţii imagistice. La femeile tinere simptomele

atipice includ frecvent tahicardia şi hipotensiunea arterială [161]. Absenţa durerii a fost corelată

cu diagnosticul tardiv al IMA la tineri şi cu mortalitatea/morbiditatea mai mare în spital a

femeilor tinere [160,162]. Pacienţii tineri cu IMA se prezintă la spital mai repede decât pacienţii

vârsnici (120 vs 160 minute) [7] iar femeile tinere cu IMA au o întârziere semnificativă în

prezentarea la spital faţă de bărbaţii tineri cu IMA [157] fapt corelat cu întârzierea semnificativă

în iniţierea terapiei fibrinolitice sau revascularizării intervenţionale a IMA la femeile tinere

[52,167].

23

2.9. Modificări ECG

Majoritatea infarctelor acute de miocard la tineri sunt cu supradenivelare de segment ST

(87%), IMA fără supradenivelare de ST fiind mai rar (13%) [41]. Localizarea anterioară a

STEMI a fost mai frecvent raportata in studii, existănd şi publicaţii care prezintă localizarea

inferioară a STEMI ca fiind mai frecventă [7,37]. Dinamica rapidă a supradenivelării

segmentului ST menţionată la tineri, sugerează spasmul coronarian, în aceste cazuri anamneza

trebuind să reia datele referitoare la consumul de cocaină [122,123].

2.10. Complicaţii

Complicaţiile post IMA au fost diferit raportate de diverse studii ce au apreciat aritmiile,

ruptura de cord, disfuncţia/insuficienţa cardiacă la pacienţii tineri vs adulţii sau vârstnicii cu

IMA. Există date care au relevat faptul că aritmiile ventriculare, inclusiv fibrilaţia ventriculară

sunt mai frecvente la tineri iar fibrilaţia atrială şi blocul atrioventricular (AV) de grad 3 mai

frecvente la vârstnicii cu IMA care au prezentat şi semnificativ mai frecvent insuficienţă cardiacă

de clasă III-IV NYHA [7] în timp ce alte studii nu au confirmat aceste observaţii [52].

Majoritatea pacienţilor tinericu IMA s-au prezentat in clasa Killip 1 (69,5%) iar 5,2 % au fost

în şoc cardiogen [41]. Disfuncţia sistolică cardiacă relevată de scăderea FEVS a fost evidenţiată

mai frecvent la femei şi corelată cu prezentarea mai târzie a acestora la spital [169].

2.11. Prognostic

Pacienţii tineri cu IMA reprezintă aproximativ 8-12% din totalul pacienţilor internaţi cu

STEMI [13,23,24,25,170]. Durata de spitalizare este mai mică la pacienţii tineri faţă de adulţii de

varsta medie cu IMA, iar mortalitatea în spital a tinerilor cu STEMI este raportată a fi între 3%

şi 12% [32,75]. Mortalitatea şi morbiditatea intraspitalicească a pacienţiolr tineri cu IMA este

mai mică decât cea a adulţilorde vârsta medie şi vârstnicilor cu IMA, adică 3% faţă de 12,3% şi

respectiv 29,3% versus 39,7%, predictorii morbidităţii şi mortalităţii intraspitaliceşti fiind

insuficenţa cardiacă de clasă III şi IV NYHA, boala cronică renală, sexul masculin [32]. În unele

studii s-a raportat mortalitate intraspitalicească mai mare la femeile (14,3%) decât la bărbaţii

tineri (2,3%) cu IMA, aspect ce s-a menţinut şi la adulţii cu IMA (22% respectiv 11,4%) [7].

Studii publicate în 2015 au subliniat menţinerea unei rate similare de deces a tinerilor cu IMA în

perioada 1979 – 2011 [178].

24

Incidenţa trombozei intrastent este mică la tineri, vârsta tânără părând protectivă pentru

această complicaţie postrevascularizare intervenţională [136].

Pe termen lung, la 15 ani de la IMA, prognosticul pacienţilor cu IMA în tinereţe este

grav. Mortalitatea la 15 ani a fost 30%, 65% la pacienţii cu diabet zaharat şi 83% la cei cu FEVS

<30%, predictorii cei mai puternici asociaţi cu mortalitatea crescută fiind infarctul vechi, diabetul

zaharat, fumatul activ şi insuficienţa cardiacă [30]. Revascularizarea intervenţională a fost

asociată cu o rată mai mică de deces decât tratamentul medical [30,38].

2.12. Tratament

Nu există diferenţe în indicaţiile de terapie a STEMI la tineri faţă de adulţi şi vârstnici.

Sunt raportate însă, în unele studii, diferenţe privind proporţia pacienţilor ce pot primi terapie

fibrinolitică, cu reducerea semnificativă a indicaţiei fibrinolizei medicamentoase la vârstnici

datorită în primul rând contraindiacţiilor medicale [7]. La pacienţii tineri cu STEMI

revascularizarea prin PCI primar şi neprimar a fost mai frecvent efectuată la bărbaţi decât la

femei, explicaţia fiind în opinia unor cercetători simptomele atipice, absenţa durerii, anxietatea

lor mai mare şi prezentarea mai târzie la spital a femeilor [192].

Complicaţiile intraspitaliceşti care au influenţat evoluţia post PCI primar au fost

dominate de tromboza precoce intrastent [136]. Pacienţii tineri cu STEMI şi revascularizare

intervenţională au avut o rată semnificativ mai mică a insuficienţei renale acute periprocedurale

[198].

Prelungirea spitalizării peste 7 zile a fost mai frecventă la femei, pacienții vârstnici,

apariția complicațiilor periprocedurale, clasa Killip III sau IV, disfuncția renală [197]..

Revascularizarea prin bypass aortocoronarian are de asemenea rezultate mai bune la

tineri decât la adulţi şi la vârstnici. Rata de supravieţuire la 5 şi 10 ani a fost de 92% şi respectiv

86% la pacienţii sub 65 de ani revascularizaţi chirurgical şi de 75% şi respectiv 58% la aceleaşi

intervale de timp la pacienţii cu vârstă peste 65 de ani [39].

25

3. SINDROMUL DE REPERFUZIE MIOCARDICĂ INEFICIENTĂ

3.1. Evoluţia conceptului

Istoricul descrierii şi stabilirii etiopatogeniei reperfuziei miocardice ineficiente, apărute

după restabilirea unui flux normal la nivelul arterei coronare epicardice implicată în infarct (flux

TIMI 3), se întinde pe mai multe decade 6. Termenul de “no-reflow” coronarian a fost utilizat

în 1974 Kloner şi colab. prin adaugarea conceptului de “no-reflow” coronarian, celui de “no-

reflow” cerebral, renal și cutanat, definite prin “absenţa sau încetinirea fluxului arterial în

ţesuturile anterior ischemiate” 7.

În cardiologia interventională, fenomenul “no-reflow”, a fost descris în 1991 de către

Pomerantzet şi colab. care au raportat cinci cazuri, în care fenomenul “no-reflow” a fost tratat cu

success prin verapamil administrat intracoronarian 14. Studiile clinice ulterioare, în domeniul

cardiologiei intervenţionale au fost concentrate pe diagnosticul angiografic al reducerii fluxului

anterograd şi au fost asociate cercetărilor fundamentale de descriere a mecanismelor şi a

consecinţelor tisulare ale fenomenului “no-reflow”.

3.2. Definiţie

Sindromul de reperfuzie miocardică ineficientă, din infarctul miocardic acut cu

supradenivelare de segment ST (STEMI) reperfuzat farmacologic sau intervenţional reprezintă

perfuzia miocardică ineficientă prin anomalii la nivelul microcirculaţiei în condiţiile

repermeabilizării complete a arterei coronare epicardice responsabilă de infarct. Sindromul de

reperfuzie miocardica ineficientă, omologat în literatura medicală cu “leziunea miocardică de

reperfuzie”, “obstrucţia microvasculară coronariană” şi cel mai frecvent cu fenomenul “no-

reflow”, descris iniţial după procedurile de revascularizare din infarctul miocardic, prin

reducerea fluxului coronarian în pofida restaurării patenţei arterei coronare epicardice, în absenţa

stenozei reziduale, vasospasmului sau disecţiei prin limitare ce sugera embolizare distală la

nivelul arterei coronare. Fenomenul “no-reflow” a fost ulterior documentat şi în condiţiile

restabilirii unui flux normal în artera coronară epicardică (TIMI 3) post revascularizare şi a fost

atribuit perfuziei microvasculare ineficiente 15,16 fapt ce a făcut ca într-o mai nouă

terminologie acest fenomen să fie definit ca “no-reflow” microvascular 17. Insuficienţa

26

microcirculaţiei miocardice a fost raportată până la 50% din pacienţii cu STEMI la care s-a

obţinut flux TIMI 3 postintervenţional 17.

3.3. Frecvenţă

Au fost comunicate frecvenţe ale fenomenului “no-reflow”, variind între 0-6% în studiile

iniţiale publicate de Piana şi colab.18 sau de Abbo şi colab. (19) şi de 5-50% în studiile

publicate de Giampaolo Niccoliet şi colab., Rezkalla SHşi colab., Wita Krystian şi colab., Abbo

KM şi colab.20, 21, 22, 23. Cea mai mare incidenţă a fenomenului “no-reflow”, s-a observat la

pacienţii cu PCI primar sau de salvare pentru STEMI, după practicarea aterectomiei sau a

revascularizărilor intervenţionale pe grafturile venoase. 6,23.

3.4. Etiopatogenie

Mecanismele morfologice, fiziopatologice şi mediatorii implicaţi în fenomenul de “no-

reflow”, care determină microobstrucţie vasculară miocardică (MO) a vaselor intramiocardice

cu diametru <200 μm, secundare leziunilor combinate de ischemie-reperfuzie, sunt multiple şi

interconectate şi determinate de: embolizarea distală din trombul şi placa de aterom coronariană,

vasospasmul, tromboza în situ, injuria endotelială secundară stresului oxidativ, supraîncărcarea

celulară cu ioni de calciu, restaurarea rapidă postreperfuzie a ph-ului fiziologic, inflamaţie,

obstrucţia capilară prin eritrocite şi neutrofile, edemul intracelular şi interstiţial compresiv,

hemoragia intramurală, modularea căii “reperfusion salvage kinase” (RISK), deschiderea

canalelor mitocondriale, “mitochondrial permeability transition pore” (MPTP), progresia

frontului de reperfuzie, etc. 23-33. Efectul combinat ischemie-reperfuzie conduce la moartea

miocitara apoptoticăa miocardului încă viabil perinecrotic 23, 33.

3.5. Factori ce influenţează apariţia insuficienţei microcirculaţiei

coronariene

Insuficenţa microcirculţiei coronariene ce apare în infarctul miocardic revascularizat, de

preferinţă şi majoritar prin PCI primar, consecinţă a impactului asociat al ischemiei şi

reperfuziei, s-au dovedit a fi influenţată de interrelaţiiledintre particularităţile leziunii

intervenţionate (leziune “culprit”) sau/şi a vasului intrevenţionat (vas “culprit”) cu reactivitatea

vasculară individuală 55,71,72.

27

3.6. Forme de manifestare

Formele de manifestare ale leziunii miocardice de reperfuzie sunt reversibile: aritmiile

induse de reperfuzie şi miocardul siderat şi ireversibile prin leziunea letală a miocitelor,

determinată de obstrucţia microvasculară 79.

Aritmiile “induse de reperfuzie” sau atribuite reperfuziei sunt aritmii ventriculare, de

obicei autolimitante sau cu răspuns bun la tratament 81. Date recente contestă contribuţia

exclusivă a reperfuziei în apariţia acestor aritmii şi implică evoluţia cu necroză miocardică în

care contribuţia ocluziei coronare este esenţială 81.

Miocardul siderat este definit ca disfuncţia contractilă, reversibilă, ce apare după

reperfuzia din ischemia miocardică acută în absenţa leziunilor ireversibile şi în pofida restabilirii

unui flux coronarian normal şi se datorează efectului stresului oxidativ şi a supraîncărcării

celulare cu Că2+ asupra aparatului miocardic contractil 82.

Spre deosebire de miocardul siderat, miocardul hibernant reprezintă o disfuncţie

contractilă cronică a miocardului hipoperfuzat, hipocontractil dar încă viabil, în condiţii de

ischemie cronică, miocardul precondiționat reprezintă o stare funcţională particulară constând în

inducerea unei rezistenţe miocardice la ischemie prin scurte episoade prealabile de ischemie iar

miocardul remodelat constă în modificările de formă şi dimensiune după un IMA, fenomen

întâlnit după infarctele întinse 83.

Complicaţiile post PPCI sunt datorate faptului că obstrucţia microvasculara (MVO)

coronariană este asociată cu creşterea mărimii ariei infarctului miocardic, leziunea de reperfuzie

letală miocitară fiind implicată în evoluţia dimensiunii finale ale infarctului cu până la 50%

46,79. MVO a fost asociată curemodelarea vicioasă a VS, scăderea FEVS şi cu prognosticul

grav 56,84,85.

Mortalitatea totală în spital şi infarctul de miocard s-au înregistrat între 15-31% la

pacienţii cu fenomen “no-reflow“ 19. În creşterea ratei de deces pe termen scurt, mediu şi lung

92 perisitenţa fenomenului “no-reflow“ s-a dovedit a fi predictor independent al mortalităţii la

5 ani 93, reversibilitatea FNR având impact prognostic favorabil la 1-6 şi 12 luni post infarct,

cu reducerea de 5-6 ori a riscului de deces 92.

3.7. Predictori ai obstrucţiei microvasculare

28

Extensia regiunii ischemice este un determinant important al obstrucţiei microvasculare

coronariene, confirmat de asocierea acesteia cu modificarile ECG şi ecocardiografice de extensie

a ischemiei, precum scorul undelor Q şi scorul de mişcare al pereţilor (WMSI), care s-au dovedit

a fi predictori independenţi ai fenomenului “no-reflow” 94,95.

Reperfuzia tardivă apare asociată cu prevalenţa mai mare a fenomenului “no-reflow” şi

cu o zonă mai extinsă de “no-reflow” 96. Durata mai mare de 3 ore a ischemiei miocardice

determină edem tisular şi iniţiază deficienţa microcirculatorie prin compresie externă a

microcirculaţiei 97.

Reacţia inflamatorie şi disfuncţia endotelială evaluate prin markeri sistemici precum

neutrofilia 43 şi nivelele de ET-1 s-au dovedit a fi predictori independenţi ai fenomenului “no-

reflow” 62.

Reactivitatea trombocitelor, apreciată la internare, a fost asociată cu prevalenţa

fenomenului “no-reflw” şi cu remodelarea VS 99.

3.8. Metode de diagnostic

Apreciera fenomenului “no-reflow” începe în timpul PPCI, angiografic, prin estimarea

gradelor fluxului TIMI şi MBG şi continuă ulterior utilizând ECG prin măsurarea rezoluţiei

supradenivelarii de segment ST (STR) şi poate fi cuantificat mai bine prin tehnici imagistice

noninvazive, precum ecocardiografia miocardică de contrast (MCE), ecocardiografia

transtoracică cu aprecierea fluxului în artera coronară epicardica responsabilă de IM, rezonanţă

magnetică cardiacă cu contrast, etc.

3.8.1. Angiografia coronariană

Fluxul TIMI 0-2 în artera coronara epicardică 104,105, post PPCI, apare predictibil

asociat cu fenomenul “no-reflow” care apare însă şi la pacienţi cu revascularizare eficientă la

nivelul vaselor mari epicardice cu flux TIMI 3 postprocedural, sensibilitatea fluxului TIMI

postprocedural în detectarea fenomenului “no-reflow” microvascular fiind în consecinţă scăzută

109.

Gradele de “Blush” miocardic (Myocardial Blush Grade = MBG), care reflectă perfuzia

tisulară miocardică 109,110, 0 şi 1, se asociază cu microcirculaţie coronariană compromisă, iar

MBG 2 şi 3 cu reperfuzie reuşită. Actualmente se consideră că fluxul TIMI 3 postprocedural

29

defineşte reperfuzie normală în vasul epicardic şi că în aceste circumstanţe MBG 0-1 apreciază

corect insuficienţa microcirculaţiei coronare în condiţiile dezobstruării optime a coronarei

epicardice. În consecinţă, în timpul PCI primar fenomenul “no-reflow” poate fi mai corect

apreciat prin MBG. MBG 0-1 este sugestiv pentru fenomenul “no-reflow” microvascular, fiind

descries la aproximativ 50% din pacienţii cu flux TIMI 3 109. Fenomenul “no-reflow”

microvascular este astfel definit în prezenţa angiograficăa fluxului TIMI 3 prin MBG 0 sau 1.

3.8.2. Electrocardiograma

Electrocardiograma (ECG) folosită în dinamică permite aprecierea perfuziei miocardice

ineficiente la pacienţii cu STEMI şi PPCI prin evaluarea gradului rezoluţiei supradenivelarii

segmentului ST (STR). Se apreciază rezoluţia completă (STR >70%), parţială (STR 30-70%) şi

absentă (STR <30%) 111. Rezoluţia completă a supradenivelării segmentului ST apare asociată

cu creşterea supravieţuirii iar absenţa rezoluţiei supradenivelării segmentului ST a fost asociată

cu creșterea semnificativă a mortalităţii pe termen scurt şi lung 111.

3.8.3. Ecocardiografia

Metodele ecocardiografice care pot cuantifica fenomenul “no-reflow” după PPCI includ

ecografia miocardica de contrast şi ecocardiografia arterelor coronare implicate în STEMI.

3.8.3.1. Ecografia intracoronariană Doppler

Ecografia intracoronariană Doppler a relevat faptul că la pacienţii cu STEMI şi PPCI

anumite modele ale velocităţii fluxului în ADA post PPCI, prezic recuperarea miocardică şi

corelează cuevoluţia clinică. Studiile care au evaluat comparativ ecografia Doppler

intracoronariană cu ecocardiografia Doppler transtoracica (TTDE), au arătat că aceasta din urmă

este o metodă sigură de apreciere a velocitatilor fluxului din ADA, după IMA şi au precizat că

aceasta ar putea fi utilă în diagnosticul fenomenului “no-reflow” şi a impactului acestuia asupra

evoluţiei clinice 113.

3.8.3.2. Ecografia transtoracică Doppler a arterelor coronare

Ecografia transtoracică Doppler a arterelor coronare (TTDE-C) permite vizualizarea

directă, transtoracică a unor porțiuni lungi ale arterelor coronare: artera descendentă anterioară

stangă (ADA), artera circumflexă (ACX), artera coronară dreapta (ACD). Detecţia TTE a

30

arterelor coronare şi respectiv a segmentelor acestora se obţine în proporţii diferite, funcţie de

artera coronară şi de segmental abordat. Rata de detecţie TTE a arterelor coronare este pentru

trunchiul arterei cornare stângi (TC) de 70%, pentru segmentele proximal / mediu / distal ale

ADA de 82%, 83% şi respectiv 93%, ale ACX de 35%, 5 % şi respectiv 31%, şi ale ACD de

25%, 35% şi respectiv 95%, iar rata de detecţie pentru unul, doua sau trei segmente ale arterelor

coronare este pentru ADA de 93%, 92% şi respectiv 68%, pentru ACX de 35%, 0% şi respectiv

0%, pentru ACD 95%, 51% şi respectiv 6%, segmental distal al ACX fiind dificil de examinat

114 .

Transductorul utilizat se foloseşte atât la frecvenţe înalte, care oferă rezoluţie crescută

pentru modul bidimensional şi îmbunătăţeşte sensibilitatea examinării Doppler color şi PW, cât

şi la frecvenţe joase, care oferă o penetrare bună cu limite Nyquist mai înalte pentru examinarea

Doppler color şi PW, în detrimentul unei rezoluţii mai scăzute şi a unei sensibilităţi Doppler mai

scăzute116. Este recomandată utilizarea frecvenţelor înalte pentru vizualizarea structurilor

apicale, precum ADA distal şi a frecvenţelor joase pentru ACD, ACX, ADA proximal şi mediu

116. Utilizarea opţiunii “harmonic” pentru modul bidimensional a îmbunătăţit calitatea

imaginilor 116,117. Limita Nyquist utilizată pentru Doppler color este între 0,1-0,4m/s,

reducând la minim aria ferestrei de color 116,117. Examinarea Doppler PW se efectuează la un

unghi de sub 600, preferabil sub 300 118 cu lărgimea eşantionului de Doppler pulsat în jur de 3

mm pentru segmentele proximale şi 2 mm pentru cele distale 116,118. Limita Nyquist pentru

PW este de 0,15-0,25m/s 117,119.

Secţiunile utilizate pentru vizualizarea ecocardiografică transtoracică (TTE) a arterelor

coronare, sunt secţiuni frecvent modificate (mod) faţă de cele standard116: pentru TC/ADA

proximal: parasternal ax scurt (PSAXS) mod, parasternal ax lung (PSAXL) mod, apical 5 camere

(AP5C) mod, apical 3 camere (AP3C) mod, subcostal ax lung (SUB-AXL) mod; pentru ADA

mediu: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod, AP3C mod, SUB-AXL mod; pentru ADA distal:

AP3C, AP5C mod; pentru ACX proximal: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod; pentru ACX

mediu: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod; pentru ACX distal nu sunt secţiuni bine

standardizate; pentru ACD proximal: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod; pentru ACD

mediu: subcostal ax scurt (SUB-AXS) mod; ACD distal (Artera Descendentă Posteroară Dreaptă

(ADPD) – în cazul în care este ram din ACD): apical 4 camere (AP4C), apical 2 camere (AP2C),

SUB-AXL mod 116.

31

Măsurarea fluxului coronarian TTE prezintă o înalta reproductibilitate şi corelaţie cu

măsurătorile efectuate invaziv şi prin PET 123-126.

Parametrii fluxului coronarian normal, au fost comparabili pentru segmentele

corespunzătoare pentru ADA, ACX, ACD iar velocităţile nu au prezentat variaţii de la

segmentele proximale la cele distale 114. Fluxul coronarian se poate înregistra la nivelul ADA,

ACX, ACD şi ramurilor arterelor coronare, fluxul normal având aspect bifazic, sistolic şi

diastolic, fiind predominant diastolic, şi are velocităţi orientate în acelaşi sens 116-119,127.

Aprecierea fluxului coronarian poate cuprinde multiple măsurători ale anvelopei sistolice

şi diastolice pentru velocitatea maximă, velocitatea medie, integrala velocitate-timp, timpi de

accelerare sistolicăşi diastolică, durata fluxului sistolic şi diastolic, timpul de decelerare a

fluxului diastolic. Majoritatea investigatorilor măsoară componentele diastolice 116-119,127.

“Pattern”-ul velocităţilor în arterele coronare la pacienţii cu fenomen “no-reflow” ce

apare după STEMI intervenţionat prin PPCIeste modificat. Date din literature explică această

modificare ca secundară leziunilor din microcirculaţia coronarienăce detemină scăderea

capacitanţei microcirculaţiei coronariene de a primifluxul de sânge intramiocardic cu creşterea

impedanţei microvasculare cea ce face că patul microvascular să fieumplut rapid în faza precoce

a diastolei, rezultândastfel decelerarea rapidă a fluxului anterograd şi scăderea duratei fluxului

diastolic anterograd 128. În mod normal creşterea stresului miocardic în sistolă comprimă

sângele intramiocardic, acesta fiind împins în diastole în sistemul venos. La pacienţii cu

fenomen“no-reflow”, la care impedanţa microvasculară este crescută acest lucru nu se poate

produce,iar sângele este împins înapoi în arterele coronare epicardice, cu apariţia reversului

sistolic precoce 128. Iwakura şi colab.în 1996 audescries pentru prima data “pattern”-ul

fluxului coronarian la pacienţii cu fenomen “no-reflow”, la pacienţii cu STEMI cu PPCI la

nivelul ADA, utilizând ghid Doppler intracoronarian şi ecografia miocardică de contrast (MCE),

fluxul fiind caracterizat prin: revers sistolic, diminuarea fluxului sistolic anterograd şi decelerare

rapidă a fluxului diastolic 128. Autorii definesc reversul sistolic (SFR) prin apariţia unui flux

retrograd precoce în sistolă, având o viteză >10cm/s şi o durată>60ms 128. Kawamoto et al. în

1999 defineşte valorile de cutoff ce caracterizează fenomenul “no-reflow”: viteza

sitolică<6,5cm/s şi timp de decelerare diastolică (DDT) <600ms, cu sensibilitate de 79% şi

specificitate 89% şi repsectiv de 86% şi 89% 129.

32

Majoritatea autorilor folosesc ca markeri ai fenomenului “no-reflow” post STEMI

revascularizat prin PPCI prezenţa reversului sistolic şi a DDT <600ms. Parametrii cel mai

frecvent utilizaţi în evaluarea fluxului coronarian prin TTDE pentru diagnosticul

fenomenului“no-reflow” evaluat la niveul ADA şi mai puţin la nivelul ACX şi ACD, sunt:

reversul sistolic cu viteză >10cm/s şi durată >60ms şi timpul de decelerare diastolică <600ms

33,116,118,127-131. Alţi parametrii ai fluxului Doppler”, precum velocitatea diastolică

>28cm/s şi raportul velocităţilor diastolice/sistolice >3 128,129 sunt rar folosiţi în diagnosticul

prin TTDE al fenomenului “no-reflow.

3.8.3.3. Ecocardiografia miocardică de contrast

Ecocardiografia miocardică de contrast (MCE), prezentată de Khalill Ramjane şi colab. în

2008 133 ca metodă “gold” standard pentru diagnosticul fenomenului “no-reflow”, la pacienţii

cu STEMI şi PPCI, investigaţie cu costuri ridicate, utilizează substanţe pe bază de microbule cu

gaz, inerte, care rămân în în spaţiul intravascular şi sunt distruse de energia înaltă a

ultrasunetelor, măsurându-se rata reînlocuirii lor, respective velocitatea medie a hematiilor,

durata de reînlocuire crescând când fluxul sangvin este redus 33.

3.8.4. Imagistica prin rezonanţa magnetică cardiacă

Rezonanţa magnetcă cardiacă (IRMC), în special prin utilizarea tehnicii “gadolinum-

enhanced” IRM (GE-IRM), permite cuantificarea cu acurateţe crescută a fenomenului “no-

reflow”. Perfuzia miocardică se evaluează la primul pasaj al agentului de contrast iar necroza

miocardică la “delayed GE-IRM”, respectiv la 20 de minute după injectarea agentului de

contrast. Zonele de “no-reflow” sunt detectate în regiunile cu hipocaptare de gadolinium la

primul pasaj iar zonele necrotice sunt cele cu hipercaptare sau captare întârziată 147.

3.8.5. Comuter Tomografia cu emisie de pozitroni

Evaluarea metabolismului miocardic al glucozei cu ajutorul 18F-fluorodeoxyglucoza (18

F-FDG) prin tomografia cu emisie de pozitroni (PET), reprezintă o metodă optimă pentru

aprecierea viabilităţii miocardice. S-a publicat faptul că viabilitatea miocardică determinate prin

18 F-FDG prin PET, la 3 luni la pacienţii cu STEMI şi PPCI, se corelează cu velocităţile fluxului

determinate prin TTDE la nivelul ADA, PET şi TTDE putând fi metode de estimare a viabilităţii

miocardice pe termen lung pentru miocardul ‘la risc” la pacienţii cu STEMI şi PPCI 149.

33

3.8.6. Scintigrafia miocardică

Kondo M, et al., utilizând scintigrafia miocardică prin injectare intracoronariana,

postreperfuzie, de macroagregate de albumina marcate cu 99mTc a evidenţiat apariţia defectelor

de perfuzie miocardică, respectiv “no-reflow” şi la pacienţi la care angiografic nu apărea “no-

reflow”, cu apariţia disfuncţiei miocardice prin deficit de perfuzie microvasculara postreperfruzie

150.

3.8.7. Tomografia în coerentă optică

În cardiologie OCT este un “analog optic” al IVUS în examinarea arterelor coronare.

Rezoluţia OCT este de aproximativ 10 ori mai mare decât a IVUS dar penterarea maximă în ţesut

este mai mică la OCT (1-2 mm) comparativ cu IVUS (4-8 mm)152. Utilizarea OCT în

diagnosticul fenomenului “no-reflow” este încă la început, studiile având rezultate diferite,

existând studii care nu au găsit încă parametrii OCT asociaţi cu fenomenului “no-reflow” şi

studii care au identificat la OCT, în paralel cu IVUS, caracteristicile plăcii de aterom la pacienţii

cu fenomen “no-reflow” după PPCI 153,154.

3.9. Evoluţie şi prognostic

La pacienţii cu STEMI şi revascularizare intervenţională sau farmaclogică, obstrucţia

microcirculaţiei coronariene este reversibilă în 50% din cazuri, astfel FNR poate fi clasificat în

FNR reversibil secundar modificărilor funcţionale reversibile ale microcirculaţiei coronariene şi

FNR persistent, respective ireversibbil secundar modificărilor anatomice irversibile ale

microcirculaţiei coronariene 155,156. Perfuzia miocardică ineficienta cu apariţia leziunilor

letale de reperfuzie contribuie cu până la 50% din dimensiunea finală a IM 157,158, atenuând

beneficiul reperfuziei miocardice. FNR diminuează beneficiile PPCI, cu creşterea incidentei

complicaţiilor postinfarct (aritmii, pericardita, tamponada cardiacă, insuficienta cardiacă

congestiva precoce), remodelării ventriculare improprii, respitalizarilor pentru insuficienta

cardiacă şi a mortalităţii 23,56,86-91,159. Mortalitatea totală în spital şi infarctul de miocard a

fost între 15-31% la pacienţii cu “no-reflow” conform Abbo KMet al. 19.

3.10. Profilaxie şi tratament

34

Profilaxia obstrucţiei microvasculare cuprinde acele măsuri ce reduc timpul de la debutul

simptomelor la terapia de revascularizare, intervenţii farmacologice ce reduc mărimea infarctului

sau/şi riscul de embolizare distală coronariană, componente major implicate în riscul de apariţie

al fenomenului “no-reflow”. Tratamentul obstrucţiei microvasculare include măsurile

aplicate/recomandate după diagnosticul fenomenului “no-reflow”.

Statinele în doză mare, inhibitorii enzimei de conversie, beta-blocantele precum

carvedilolul, nebivolul sau metoprolul administrat iv la pacienţii cu STEMI şi insuficienţă

ventriculară clasă Killip 2 şi tratamentul cu Abciximab administrat intracoronarian preprocedural

au dovezi prin studii clinice care poziţionează aceste terapii ca eficiente în reducerea mărimii

infarctului şi a obstrucţiilor microvasculare coronariene 161-166.

Antagoniştii receptorilor GPIIbIIIa (GPI), Eptifibatida, Tirofibanul şi Abciximabul au

atât un efect de distrugere al agregatelor plachetare din trombul proaspăt cât şi un efect

antiinflamator important în tratamentul fenomenului de “no-reflow” 23,168,169.

Antiagregantele de tip thienopyridinic, respective clopidogrelul, prasugrelul şi

ticagrelorul, au fost recent studiat la pacienţii cu STEMI şi PPCI în relaţie cu profilaxia apariţiei

“no-reflow”, beneficiul fiind divers cuantificat. Tratamentul cu clopidogrel pre PPCI la pacienţii

cu STEMI a fost considerat eficient în reducerea insuficienţei microcirculatorii coronariene

estimată prin IRMC 176. Prasugrelul şi Ticagrelorul au avut un beneficiu numeric dar nu şi

statistic semnificactiv în reducerea insuficienţei microcirculatorii coronariene 177,178.

Dispozitivele de protecţie distală s-au dovedit a fi ineficiente la aproximativ 1/4 din

pacienţii cu STEMI şi PPCI, dat fiind faptul că în 10% din cazuri leziunile obcluzive (tortuase,

lungi, calcificate) nu permit traversarea lor, în 25% din cazuri recoltarea materialului trombotic

nu a fost posibilă, în 27% din cazuri leziunea este lipsită de material trombotic 179-181.

Trombaspiratia prezintă beneficii variate în diverse studii, fiind astăzi o măsură

terapeutica controversată. Trialul TAPAS, cel mai reprezentativ trial efectuat vis-à-vis de rolul

trombaspiratiei manuale prestentare, a evidenţiat o îmbunătăţire semnificativă a micropefuziei

tisulare, evaluate prin MBG 2 sau 3 şi STR peste 70%, o tendinţă la scăderea mortalităţii pe

termen scurt (la 30 de zile 2,1% versus 4,1%, p=0,07) iar pe termen lung, la 1 an, semnificativ

statistic (3,6% vs 6,7%, p=0,02) 182. În trialul TOTAL Sanjit S et al. au arătat că efectuarea

trombectomei manuale de rutină în PPCI nu a redus riscul de moarte cardiovasculară, recurenţă

a infarctului miocardic, şoc cardiogen sau evoluţiei cu insuficienţă cardiacă clasa IV în primele

35

180 zile în comparaţie cu PPCI singur şi trombaspiratie doar ca plan de salvare în cazul eşuării

iniţiale a PPCI şi a crescut riscul de accident vascular în următoarele 30 zile 185.

Utilizarea stenturilor farmacologic active, impregnate, pare a influenţa favorabil

insuficienţa microcirculaţiei coronariene, prin restabilirea vasomotricităţii influenţate de

disfuncţia endotelială prezentă în leziunea de reperfuzie, scăderea procesului inflamator

persistent 190-193. Utilizarea stenturilor bioresorbabile în STEMI s-a dovedit noninferioarea

stenturilor clasice dar date pe termen lung sunt la acest moment în desfăşurare 194.

Vasodilatatoarele administrate intracoronarian cu scopul obţinerii unei bune perfuzii

miocardice au fost verapamilul, nicorandilul, nitroprusiatul, nitrendipina şi adenozina.

Postcondiţionarea şi precondiţionarea ischemică pot reduce dimensiunea infarctului

miocardic, cardioprotecţia fiind atribuită inhibării deschiderii MPTP, absorbţiei mai bune a Ca2+

în reticulul sarcoplasmic şi recrutării căii anti-apoptotice. În practica se caută agenţi

farmacologici care să exercite efecte de “trigger” similar proceselor menţionate 212.

Conform Hausenloy DJ1, Yellon DM, în studii preclinice care au utilizat diverşi agenţi

farmacologici, precum insulina, erithropoietina, adipocytokine, adenozina, anestezice

volatile, peptide natriuretice şi statine, administrate în cursul reperfuziei miocardice, s-a redus

dimensiunea infarctului miocardic prin activarea caii RISK care determină recrutarea mai

multor cai de salvare miocardică, precum inhibarea deschiderii MPTP, absorbţiei mai bune a

Ca2 + în reticulul sarcoplasmic, şi recrutării caii anti-apoptotice 79,226.

CyclosporinaA, blocant al MPTP, evaluată în studii pe modele de boală la animale

clinice a determinat reducere dimensiunii infarctului până la 50% şipână la 20% după

administrare iv la pacienţii cu STEMI şi PPCI, fără efecte adverse notabile, fiind necesare însă

trialuri clinice mai mari pentru confirmarea beneficiilor clinice 39,79,234.

În opinia experţilor, actualmente nu este exista profilaxie şi terapie eficientă pentru

reducerea MVO la pacienţii cu STEMI şi revascularizare prin PPCI.

36

PARTEA SPECIALĂ

1. INTRODUCERE

Pacienţii tineri cu sindroame coronariene acute şi în mod special cei cu infarct miocardic

cu supradenivelare de segment ST (STEMI) se constituie într-un grup de interes de apreciere al

evoluţiei bolii cardiovascualre şi a factorilor ce o influenţează, dat fiindcă la această categorie de

vârstă consecinţele sindroamelor coronariene acute au impact prognostic complex şi pe termen

lung, cu consecinţe profesionale, sociale, familiale şi psihologice, cu amprentă majoră asupra

calităţii vieţii. Datele din literatură definesc ca tânăr cu infarct miocardic în general pacientul cu

vârstă ≤40 de ani şi pun în evidenţă o incidenţa a infarctului miocardic la tineri intre 4-28% din

totalul IMA 1-5, cu risc de mortalitate intraspitalicească intre 3-12% 6,7 şi la 15 ani de 30%,

65% la pacienţii cu diabet zaharat şi 83% la cei cu FEVS <30%, 8, cu tendinţă de stagnare a

ratei de deces în ultimele decade în pofida progreselor terapeutice medicamentoase şi

intervenţionale ale ultimilor ani 9,10. Factorul ce apare limitativ în obţinerea beneficiilor după

revascularizarea intervenţională primară ce restabileşte fluxul sangvin normal în coronara

implicată în STEMI este insuficienţa circulatorie în teritoriul microvascular miocardic sau

fenomenul “no-reflow” 23-31. Obiectivele dorite pentru îmbunătăţirea prognosticului

pacienţilor cu STEMI şi PPCI sunt reprezentate atât de obţinerea patenţei arterei coronare prin

revascularizare intervenţională cât şi de obţinerea şi menţinerea unui flux normal la nivelul

microcirculaţiei coronariene, prin măsuri de profilaxie şi terapie, facilitate de identificarea

factorilor de risc ai FNR 40.

2. SCOP ŞI OBIECTIVE

Scopul principal al cercetării a fost evaluarea la pacienţii tineri cu STEMI şi PPCI a

fenomenului “no-reflow” microvascular diagnosticat precoce prin Blush 1, STR <30% şi tardiv

prin ”pattern”-ul caracteristic al fluxului în artera coronară revascularizată apreciat prin TTDE-C,

datele analizate fiind raportate comparativ la pacienţii sub şi peste 40 de ani.

37

Obiectivele principale ale cercetării au constat în determinarea:

- caracteristicilor demografice, factorilor de risc cardiovascular, localizării

electrocardiografice a STEMI, timpului de la debutul simptomelor ischemice la

realizarea PPCI, particularităţilor angiografice ale arterei coronare implicate în STEMI

şi ale leziunii obstructive coronariene;

- frecvenţei fenomenului “no-reflow” precoce şi tardiv la întreg grupul de pacienţi şi la

subgrupele de vârstă sub şi peste 40 de ani;

- corelaţiilor fenomenului “no-reflow” preoce şi tardiv cu caracteristicile demografice,

factorii de risc cardiovascular, localizarea electrocardiografică a STEMI, artera

coronară implicată în infarct, caracteristicile angiografice ale leziunii “culprit” la

întreg grupul de pacienţi şi la subgrupele de vârstă sub şi peste 40 de ani;

- relaţiei fenomenului “no-reflow” cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI

şi cu trombaspiraţia pre PPCI;

- evoluţiei post PPCI cu apariţia undei Q pe ECG şi scăderea FEVS determinată prin

2D TTE;

- corelaţiei între parametrii de diagnostic ai fenomenului “no-reflow” evaluat precoce şi

tardiv, respectiv a gradului de Blush 0/1 şi STR <30% cu ”pattern”-ul caracteristic al

fluxului în artera coronară revascularizată apreciat prinTTDE-C;

- predictorilor independenţi ai apariţiei fenomenului “no-reflow”, diagnosticat prin

pattern”-ul caracteristic al fluxului în artera coronară revascularizată apreciat prin

TTDE-C;

Obiectivele secundare ale cercetării au fost:

- studiul corelaţiilor între evoluţia cu Blush grad ≥2, STR 30-70% sau >70% cu

modificările “pattern”-ului fluxului în artera coronară revascularizată, apreciat TTDE-

C, ce nu întrunesc criteriile de diagnostic ale fenomenului “no-reflow”;

38

- studiul relaţiilor modificărilor incomplete de “no-reflow”, determinate prin ”pattern”-

ul fluxului în artera coronară revascularizată apreciat TTDE-C, cu caracteristicile

demografice, factorii de risc cardiovascular, localizarea electrocardiografică a

STEMI, artera coronară implicată în infarct, caracteristicile angiografice ale leziunii

“culprit” la întreg grupul de pacienţi şi la subgrupele de vârstă sub şi peste 40 de ani;

3. MATERIAL ŞI METODĂ

3.1 Tipul cercetării

Cercetarea s-a realizat prospectiv şi a analizat 131 pacienţi cu STEMI şi PPCI în perioada

2010-2014, pe un model statistic de tip analitic, observaţional, tip cohortă.

3.2. Criteriide includere

Criteriile de includere a pacienţilor în lotul de studiu au fost: pacienţi internaţi de urgenţă

cu diagnosticul de STEMI, femei şi bărbaţi, sub şi peste 40 ani, revascularizaţi prin PPCI şi care

la internare nu aveau semne electrocardiografice de necroză miocardică iar post PPCI au

prezentat flux TIMI 3.

Studiul s-a efectuat în Clinica de Cardiologie - Compartimentul de Cardiologie

Intervenţională al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov (SCJUBv) şi în Compartimentul

de Cardiologie Intervenţională al Spitalului Clinicco Braşov.

3.3. Definirea grupurilor

Vârsta de 40 ani a delimitat împărţirea pacienţilor în 2 grupuri, sub şi peste 40 ani,

având la baza date din literatura medicală ce descriu infarctul miocardic apărut înainte de 40 ani,

ca infarct miocardic al tinerilor 56. Consideraţia pentru grupa de vârstă ≤40 ani este dată de

particularităţi ale etiologiei infarctului, morfologiei leziunii obstructive coronariene,

complicaţiilor şi prognosticului 56.

39

În funcţie de vârstă şi sex s-au constituit, 4 subgrupuri de pacienţi, după cum urmează: 31

bărbaţi sub 40 ani (24 %) (B<40ani), 7 femei sub 40 ani (5%) (F<40ani), 70 bărbaţi peste 40 ani

(53%) (B>40ani), 23 femei peste 40 ani (18%) (F>40ani).

3.4. Protocolul şi metoda de studiu

Protocolul de studiu

Participarea la studiu a fost precedată de explicarea şi semnarea consimţământului

informat pentru investigaţiile şi tratamentele medicale şi intervenţionale efectuate, pentru accesul

la datele personale medicale, conform protocoalelor în vigoare din instituţiile menţionate. S-a

asigurat confidenţialitatea datelor obţinute.

Studiu prospectiv în care pacienţii au fost evaluaţi prin examen clinic, ECG de repaus,

ecocardiografie Doppler transtoracică (TTDE), teste biologice ce au inclus nivelele serice ale

CK, CK-MB sau ale Troponinelor cardiace I (cTnI) sau T de înaltă sensibilitate (hs-cTnT) şi prin

angiografie coronariană.

Diagnosticul STEMI s-a stabilit în prezenţa simptomelor sugestive de ischemie

miocardică, a supradenivelării segmentului ST pe electrocardiograma efectuată la Unitatea

Primiri Urgenţe a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov (SCJUBv). STEMI a fost

confirmat prin dinamica CK, CK-MB sau a cTnI/hs-cTnT, conform criteriilor de diagnostic

prezentate în “Universal definition of myocardial infarction” 57 şi “Third universal definition

of myocardial infarction” 58.

Electrocardiogramele au fost înregistrate în cele 12 derivaţii uzuale, derivaţiile drepte şi

posterioare şi au fost efectuate înainte de PPCI şi la 90 min după PPCI, utilizând aparat Nihon

Kohden Ecg-9022.

Nivelele serice ale CK şi CK-MB şicTnIsau hs-cTnT au fost măsurate din probele de

sânge venos, prin spectrofotometrie pentru CK, imunotestare pentru CK-MB şi cTnI şi prin

electrochemiluminiscenţă pentru hs-cTnT, pe aparat Cobas 6000 şi pe modulele acestuia şi au

susţinut diagnosticul de la valori conforme celor recomanadate în “Universal definition of

myocardial infarction” 57.

Angiografia coronariană s-a efectuat cu angiograf Philips Allura FD 10 în Compartimentul

de Cardiologie Intervenţională al SCJUBv şi Siemens Artis Zee Floor în Compartimentul de

40

Cardiologie Intervenţională al Spitalului Clinicco Braşov. La coronarografie s-au apreciat: artera

coronară implicată în STEMI, caracteristicile imagistice ale leziunii obstructive, leziunile

prezente pe celelalte artere coronare, gradele fluxului TIMI înainte şi după PPCI, gradele de

perfuzie miocardică exprimate prin Blush miocardic (MBG) după PPCI. Angiogramele vaselor

coronare au fost interpretate de doi cardiologi ai departamentului intervenţional, care au

participat la efectuarea procedurii intervenţionale.

Revascularizarea intervenţională s-a realizat după un timp mediu de 6,22 ore de la

debutul primelor simptome ce sugerau ischemia miocardică, prin angioplastie şi implantare de

stent BMS la 125 pacienţi şi trombaspiraţie fără stent la 6 pacienţi. Nu s-au folosit dispozitive de

protecţie a embolizărilor coronariene distale. Trombaspiraţia care a precedat angioplastia

coronariană cu implantare de stent, s-a efectuat manual cu cateter Export, atunci când leziunea

“culprit”” era trombotică sau cu mare încărcătură trombotică. Tratamentul periprocedural a fost

început în Unitatea de Primiri Urgenţe a SCJUBv sau prespital cu acid acetilsalicilic 250 mg şi

clopidogrel 300mg sau 600mg. Intraprocedural s-a administrat heparină cu greutate moleculară

mare 100U/kg şi funcţie de evoluţia scorului TIMI-MBG: eptifibatide iv, tromboliză

intracoronariană, nitroglicerină intracoronarian.

Datele clinice au notat parametrii demografici, factorii de risc cardiovascular,

comorbidităţile protrobombotice infecţiile acute concomitente, bolile inflamatorii cronice

(lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, bolile inflamatorii ale colonului), bolile

hematologice (trombocitemia) şi istoricul de boală cardiacă ischemică preexistentă.

Factorii de risc cardiovascular au fost inventariaţi conform “ESC/EAS Guidelines for the

management of dyslipidemia” 59 „European Guidelines on cardiovascular disease prevention

în clinical practice” 60 şi a “Guidelines for the management of arterialhypertension” 61.

Hipertensiunea arterială a fost diagnosticată de la valori ale tensiunii arteriale

(TA)>140/90mmHg, obezitatea de la IMC ≥30kg/m2,dislipidemia de la valori ale colesterolului

total peste 190 mg/dl sau ale colesterolului LDL >100mg/d, diabetul zaharat de la valori ale

glicemiei a jeun peste 126mg/dl la două măsurători diferite sau ale hemoglobinei glicozilate

peste 7%. Nivelele serice ale colesterolului total, colesterolului LDL,colesterolului HDL (high

density lipoprotein), trigliceridelor, glicemiei şi creatininei au fost măsurate prin metode

enzimatice standard pe aparat Cobas 6000.

41

Ecocardiografia 2D transtoracica (2D TTE) s-a efectuat în dinamică, preprocedural la

momentul internării şi postprocedural în intervalul de până la5-7 zile, utilizând ecograf Philips

Sonos 7500 şi Philips Affiniti 50. În studiu, s-au luat în consideraţie parametrii funcţiei sistolice:

FEVS (Fracţia de ejecţie a Ventriculului Stâng) cuantificată prin metoda Simpson biplan

modificată, indexul de mişcare parietală (WMSI= wall motion score index) şi îngroşarea

parietală apreciată calitativ, vizual. Ecografia transtoracică Doppler a fost folosită pentru

determinarea parametrilor de flux la nivelul arterei coronare implicate în STEMI revascularizate

(TTDE-C) şi s-a efectuat postprocedural între zilele 5-7. S-a ales analiza prin TTDE-C a fluxului

coronarian în zilele 5-7 după PPCI deoarece după această perioadă de timp reversibilitatea

fenomenului “no-reflow” scade semnificativ, ireversibilitatea fenomenului “no-reflow” având

impact prognostic major 37,38.

Metoda de studiu

Fenomenul “no-reflow” a fost studiat în sala de cateterism la pacienţii cu flux TIMI3

după PPCI prin aprecierea calitativă a perfuziei miocardice utilizând gradele de Blush miocardic,

ulterior prin cuantificarea rezoluţiei supradenivelarii de segmet ST (STR) la 90 minute de la

efectuarea PPCI şi prin analiză prin ecografie Doppler transtoracică a parametrilor de flux de la

nivelul arterei coronare implicate în STEMI (TTDE-C) revascularizate prin PPCI.

Angiografic, diagnosticul de “no-reflow”a fost stabilit prin evidenţierea calitativă a

ineficienţei perfuziei miocardice, exprimată prin gradele de Blush miocardic 0/1.

Electrocardiografic, criteriul utilizat pentru a diagnostica fenomenul “no-reflow”a fost

rezoluţia supradenivelarii segmentului ST (STR) sub 30% la 90 minute după PPCI 62,63.

Ecocardiografia Doppler transtoracică (TTDE) cu analiza parametrilor de flux la nivelul

arterei coronare implicate în infarct şi revascularizate prin PPCI, a fost efectuată între zilele 5-7

postprocedural.

TTDE-C a fost efectuată pe ecograf Philips Sonos 7500 şi Philips Affiniti 50.

Transductorul s-a utilizat în banda de frecvenţe 3,5-5 MHz “second harmonic” pentru evaluarea

bidimensională şi 2-2,5 MHz pentru examinarea Doppler color şi pulsat (PW) 53,55,64.

Transductorul s-a utilizat atât la frecvenţe înalte, care oferă rezoluţie crescută pentru modul

bidimensional şi îmbunătăţeşte sensibilitatea examinării Doppler color şi PW, cât şi la frecvenţe

joase, care oferă o penetrare bună, cu limite Nyquist mai înalte, pentru examniarea Doppler color

42

şi PW, în detrimentul unei rezoluţii mai scăzute şi a unei sensibilităţi Doppler mai scăzute 53.

S-au utilizat frecvenţele înalte pentru vizualizarea structurilor apicale, precum ADA distal şi

frecvenţele joase pentru ACD, ACX, ADA proximal şi mediu 53. Utilizarea opţiunii

“harmonic” pentru modul bidimensional a îmbunătăţit calitatea imaginilor 53,64. Limita

Nyquist utilizată pentru Doppler color a fost între 0,1-0,4m/s, reducând aria ferestrei de color la

minim 53,64. ExaminareaDoppler PW s-a efectuat la un unghi de sub 600, cu lărgimea

eşantionului în jur de 3 mm 53. Limita Nyquist pentru PW a fost de 0,15-0,25m/s 55,64.

Secţiunile utilizate pentru vizualizarea ecocardiografică transtoracică (TTE) a arterelor

coronare, secţiuni frecvent modificate (mod) faţă de cele standard, au fost (conform Marek

Krzanowski, Wojciech Bodzoń şi Paweł Petkow Dimitrow, Cardiovascular Ultrasound 2003)

53. pentru Trunchiul Arterei Coronare Stângi (TC)/Artera Descendentă Anterioară (ADA)

proximal: parasternal ax scurt (PSAXS) mod, parasternal ax lung (PSAXL) mod, apical 5 camere

(AP5C) mod, apical 3 camere (AP3C) mod, subcostal ax lung (SUB-AXL) mod; pentru ADA

mediu: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod, AP3C mod, SUB-AXL mod; pentru ADA distal:

AP3C, AP5C mod; pentru Artera Circumflexă (ACX) proximal: PSAXS mod, PSAXL mod,

AP5C mod; pentru ACX mediu: PSAXS mod, PSAXL mod, AP5C mod; pentru ACX distal nu

sunt secţiuni bine standardizate; pentru Artera Coronară Dreaptă (ACD) proximal: PSAXS mod,

PSAXL mod, AP5C mod; pentru ACD mediu: subcostal ax scurt (SUB-AXS) mod; ACD distal

(Artera Descendentă Posteroară Dreaptă (ADPD), în cazul în care este ram din ACD): apical 4

camere (AP4C), apical 2 camere (AP2C), SUB-AXL mod 53.

Fluxul coronarian normal, care se poate evidenţia prin TTDE-C la nivelul ADA, ACX,

ACD şi ramurilor arterelor coronare, prezintă un aspect bifazic, sistolic şi diastolic - care

predomină, cu velocităţi orientate în acelaşi sens, pentru care se pot efectua măsurători de viteze,

timpi de decelerare diastolică, integrale velocitate-timp, etc 53,54,55,64,65.

Parametrii fluxului coronarian evaluaţi prin TTDE-C şi diagnostici pentru fenomenul

“no-reflow” au fost reversul sistolic cu viteză 10cm/s şi durată 60ms şi timpul de decelerare

diastolică <600ms, parametrii ce se constituie în “pattern”-ul “no-reflow”, studiaţi în literatură

îndeosebi la niveul ADA şi mai puţin la nivelul ACX şi ACD 36,51,53,55,65,66, Figura 1,2.

S-a considerat „pattern” incomplet pentru diagnosticul FNR fluxul în artera coronară

revascularizată care a prezentat abateri de la normal ale valorilor parametrilor de velocitate

43

sistolică sau/şi decelerare diastolică dar care nu au întrunit toate criteriile diagnostice descrise

pentru fenomenul “no-reflow”. Parametrii utilizaţi pentru diagnosticul fenomenului “no-reflow”

la nivelul ACX şi ACD, au fost aceiaşi cu cei de la nivelul ADA. Deşi fenomenul “no-reflow”

după PPCI în STEMI defineşte perfuzia ineficientă la nivelul microcirculaţiei coronariene în

condiţii de flux epicardic restabilit (TIMI3), prin apariţia gradelor deBlush miocardic 0/1, TTDE-

C, ineficiența perfuziei miocardice microvasculare se reflectă în modificările “pattern”-ului

fluxului în artera epicardică cu flux TIMI3 postprocedural 36,51,53,55,65,66. Fenomenul “no-

reflow” a fost analizat în relaţie cu vârsta, sexul, factorii de risc cardiovascular, comorbidităţile

protrombotice, boala cardiacă ischemică documentată anterior, localizarea STEMI, artera

coronară implicată în infarct, caracteristicile coronarografice ale leziunii obstructive şi cu

evoluţia cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS la ecocardiografia transtoracică bidimensională

(2D TTE). S-au determinat corelaţiile între parametrii de diagnostic ai fenomenului “no-reflow”

evaluat precoce şi tardiv, respectiv alegradului de Blush 0/1 şi STR <30%cu ”pattern”-ul

caracteristic al fluxului în artera coronară revascularizată apreciat prinTTDE-C. S-au realizat

comparaţii pe subgrupurile de vârstă şi sex, între pacienţii ce au evoluat cu/fără fenomen “no-

reflow” şi s-au determinat parametrii independenţi ai evoluţiei cu fenomenul “no-reflow”. S-au

studiat corelaţiile între evoluţia cu Blush grad ≥2, STR 30–70% sau peste 70% şi modificările

“pattern”-ului fluxului în artera coronară revascularizată ce nu întrunesc criteriile de diagnostic

ale fenomenului “no-reflow”. S-au studiat corelaţiile modificărilor incomplete de “no-reflow”,

determinate prin ”pattern”-ul fluxului în artera coronară revascularizată apreciat TTDE-C, cu

caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular, localizarea electrocardiografică a

STEMI, artera coronară implicată în infarct, caracteristicile angiografice ale leziunii “culprit” la

întreg grupul de pacienţi şi la subgrupurile de vârstă sub şi peste 40 de ani si sex.

44

Figura 1. TTDE-C - Flux Doppler Color ADA segment mediu-distal

Figura 2. TTDE-C –Doppler PW ADA – “pattern” “no-reflow”

3.5. Colectarea datelor

Datele clinice, paraclinice, cele cu privire la tratamentul, evoluţia şi complicaţiile

pacienţilor incluşi în studiu au fost colectate în mod prospectiv din foaia de observaţie şi au

constituit baza de date formată în programul IBM SPSS 20 din care s-au efectuat ulterior

analizele statistice.

45

4. ANALIZA STATISTICĂ

Studiul efectuat a fost analitic, observaţional tip cohortă, prospectiv.Analiza statistică a

utilizat programul IBM SPSS Statistics 20. Variabilele continue, fără distribuţie normală, au fost

exprimate ca valori mediane şi notarea valorilor minim-maxim, iar variabilele categoriale şi de

tip ordinal au fost exprimate ca frecvenţe şi procente. Diferenţele dintre 2 grupuri au fost

apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U iar între 3 sau mai multe grupuri prin

testul Kruskal-Wallis. Corelaţiile între fenomenul “no-reflow” şi diverşi parametrii s-au realizat

utilizând corelaţia bivariată Spearman. Predictorii independenţi ai fenomenului “no-reflow” au

fost determinaţi prin metoda regresiei logistice multivariate.Determinarea valorilor de prag,

sensibilitate şi specificitate au fost realizate utilizând curba ROC (Receiver Operating

Characteristics).Nivelul de semnificaţie statistică s-a stabilit pentru p ≤ 0,05.

5. REZULTATE

5.1. Caracteristicile pacientilor pe subgrupurile de sex si vârstă

5.1.1. Caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi

istoricul de BCI

S-au determinat diferenţele semnificative statistic între grupurile de pacienţi sub şi peste

40 ani indiferent de sex, ulterior între bărbaţii şi femeile sub 40 ani şi bărbaţii şi femeile peste 40

ani, în ceea ce priveşte profilul de risc cardiovascular şi al antecedentelor cunoscute de BCI

(Tabel 1).

46

Roşu=diferenţă semnificativă statistic, Pts.=pacienţi, B=bărbaţi, F=femei, n=număr, HTA=hipertensiune arterială, BCI=Boala cardiacă ischemică anterior documentată, Nr.=număr, CV=cardiovascular; Datele sunt exprimate în frecvenţă absolută şi procentuală; mediană şi minim-maxim; Diferenţele dintre 2 grupuri au fost apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U, p=valoare de semnificaţie statistică, ns=nesemnificativ

5.1.2. Localizarea pe ECG a STEMI

Localizarea ECG a STEMI pe peretele anterior al VS(ce a inclus STEMI anterior şi

antero-lateral) a fost semnificativ mai frecventă la pacienţii sub 40 ani (p=0,014) iar localizarea

STEMI pe peretele inferior al VS (ce a inclus STEMI inferior şi inferior şi de VD) la cei peste

40 ani (p=0,014), fără diferenţe statistic semnificative ale frecvenţei acestei localizări între

grupurile de paicenţi sub şi peste 40 de ani (Tabel 2).

Tabel 1. Caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de BCI

Pts.<40 ani

(n=38)

Pts.>40 ani

(n=93) p

B<40 ani

(n=31)

F<40 ani

(n=7) p

B>40 ani

(n=70)

F>40 ani

(n=23) p

Vârsta (ani) 36,36 (21-40)

54,82 (41-86)

<0,001 35,97 (21-40)

38,14 (32-40)

ns 50,57 (41-82)

67,78 (52-86)

<0,001

HTA 23 (61%)

68 (73%)

ns 22 (70%)

1 (14%)

0,006 48 (68%)

20 (86%)

ns

Diabet zaharat 2 (6%)

22 (24%)

0,014 2 (6%)

0 (0%)

ns 13 (18%)

9 (39%)

0,045

Dislipidemie 14 (37%) 58 (62%)

0,008 11 (35%)

3 (42%)

ns 41 (58%)

17 (73%)

ns

Fumat 16 (42%) 41 (44%)

ns 13 (41%)

3 (42%)

ns 33 (47%)

8 (34%)

ns

Obezitate 8 (21%)

20 (22%)

ns 7 (22%)

1 (14%)

ns 11 (15%)

9 (39%)

0,018

Comorbidităţi protrombotice

11 (29%)

21 (23%)

ns 6 (19%)

5 (71%)

0,007 9 (12%)

12 (52%)

<0,001

Nr. mediu de factori risc CV

1,7 (0-4)

2,6 (0-6)

0,001 1,8 (0-4)

1,2 (0-2)

ns 2,4 (0-5)

3,4 (1-6)

0,005

BCI 5 (13%)

37 (40%)

0,003 5 (16%)

0 (0%)

ns 21 (30%)

16 (69%)

0,001

47

Roşu=diferenţă semnificativă statistic, Pts..=pacienţi, B=bărbaţi, F=femei, n-numar, Ecg=Electrocardiogarma, BCI=Boala cardiacă ischemica anterior documentată., Nr.=număr; STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST, STEMI anterior cumulat=anterior + antero-lateral, STEMI inferior cumulat=inferior + inferior şi VD; Datele sunt exprimate în frecvenţă absolută şi procentuală; Diferenţele dintre 2 grupuri au fost apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U, p=valoare de semnificaţie statistică, ns=nesemnificativ.

5.1.3. Localizarea angiografică a leziunii obstructive şi

caracteristicile leziunii “culprit”

Roşu=diferennţe semnificative statistic, Pts=pacienţi, B=bărbaţi, F=femei, n=număr, ADA=artera descendentă anterioară; ACX=artera circumflexă; ACD=artera coronară dreaptă; RI=ram intermediar; TC=trunchiul arterei coronare stângi; Datele sunt exprimate în frecvenţă absolută şi procentuală; mediană. Diferenţele dintre 2 grupuri au fost apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U, p=valoare de semnificaţie statistică, ns=nesemnificativ.

Tabel 2. Localizarea ECG a STEMI

Pts.<40

ani (n=38)

Pts.>40 ani

(n=93) p

B<40 ani

(n=31)

F<40 ani

(n=7) p

B>40 ani

(n=70)

F>40 ani

(n=23) p

STEMI anterior (cumulat)

27 (71%)

44 (47%)

0,014 22 (71%)

5 (71%)

ns 31 (44%)

13 (56%)

ns

STEMI inferior (cumulat)

11 (29%)

49 (53%)

0,014 9 (29%)

2 (29%)

ns 39 (56%)

10 (44%)

ns

Tabel 3. Localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit”

Pts.<40

ani (n=38)

Pts.>40 ani

(n=93) p

B<40 ani

(n=31)

F<40 ani

(n=7) p

B>40 ani

(n=70)

F>40 ani

(n=23) p

Ocluzie ADA 27 (71%) 39(42%) 0,003 22(71%) 5(72%) ns 27(39%) 12(52%) ns

Ocluzie ACX 2 (5%) 15(16%) ns 1(3%) 1(14%) ns 12(17%) 3(13%) ns

Ocluzie ACD 9 (24%) 34(36%) ns 8(26%) 1(14%) ns 26(37%) 8(35%) ns

Ocluzie RI 0 (0%) 3(4%) ns 0(0%) 0(0%) ns 3(4%) 0(0%) ns

Ocluzie TC 0 (0%) 2(3%) ns 0(0%) 0(0%) ns 2(3%) 0(0%) ns

Obstrucţie prin tromb 21(56%) 17(18%) <0,001 16(51%) 5(71%) ns 15(21%) 2(9%) ns

Obstrucţie prin tromb pe placă aterosclerotica

10 (26%) 50(54%) 0,004 8(26%) 2(29%) ns 34(49%) 16(69%) ns

Obstrucţie prin placă aterosclerotica

7 (18%) 26(28%) ns 7(23%) 0(0%) ns 21(30%) 5(22%) ns

Boală multicoronară 2,04(50%) 2,48(81%) 0,03 2,25(58%) 1,14(14%) 0,049 2,45(83%) 2,56(74%) ns

48

5.1.4. Timpul mediu de la debutul simptomelor la PPCI şi

trombaspiraţia pre PPCI

Timpul de la debutul simptomelor sugestive de ischemie miocardică pană la PPCI a fost

semnificativ mai mare la pacienţii peste 40 de ani comparativ cu cei sub 40 ani (p<0,001), şi la

femeile faţă de bărbatii peste 40 de ani (p=0,002) (Tabel 4). Trombaspiraţia a fost efectuată la

peste jumatate din pacienţii ambelor grupe de vârstă, semnificativ mai frecvent la femeile faţă de

bărbatii peste 40 ani (p=0,048) (Tabel 4).

Roşu=diferenţe semnificative statistic, Pts=pacienţi, B=bărbaţi, F=femei, Nr.=număr, n=număr, PPCI= intervenţie coronariană percutană primară;Datele sunt exprimate în frecvenţă absolută şi procentuală; mediană şi minim-maxim; Diferenţele dintre 2 grupuri au fost apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U, p=valoare de semnificaţie statistică, ns=nesemnificativ.

5.1.5. Aprecierea perfuziei miocardice microvasculare post PPCI şi

evoluţia post PPCI cu apariţia undei Q pe ECG şi scăderea FEVS

Gradele de Blush miocardic estimate angiografc, rezoluţia supradenivelării segmentului

ST pe ECG înregistrată la 90 min după PPCI, evoluţia ECG după PPCI cu apariţia undei Q de

necroza, “pattern”-ul sugestiv pentru ”no-reflow” la nivelul arterei coronare implicată în STEMI

evaluat prin ecocardiografie transtoracică Doppler la 5-7 zile după PPCI, scăderea peste 10% a

FEVS post PPCI, apreciată prin 2D TTE, la 5-7 zile după PPCI sunt redate în Tabelul 5.

Tabel 4. Timpul de la debutul simptomelor la PPCI şi trombaspiraţia prePPCI

Pts.<40

ani (n=38)

Pts.>40 ani

(n=93) p

B<40 ani

(n=31)

F<40 ani

(n=7) p

B>40 ani

(n=70)

F>40 ani

(n=23) p

Timp simptome

STEMI-PPCI

3,56

(1-15)

7,31

(1-72) <0,001

3,77

(1-15)

2,57

(2-3) ns

6,58

(1-25)

9,52

(2-72) 0,002

Trombaspiraţie

prePPCI

23

(61%)

48

(52%) ns

17

(55%)

6

(86%) ns

32

(46%)

16

(69%) 0,048

49

Roşu=diferenţe semnificative statistic, Pts=pacienţi, B=bărbaţi, F=femei, n=număr; TTE=Ecocardiografie transtoracica, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, Ecg= Electrocardiograma, PPCI=intervenţie coronariană percutană primară, FEVS=fracţie ejecţie ventricul stâng, FNR=fenomen „no-reflow”; TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare; Datele sunt exprimate în frecvenţă absolută şi procentuală; p=valoare de semnificaţie statistică, ns=nesemnificativ Diferenţele dintre 2 grupuri au fost apreciate prin testul non-parametric Mann-Whitney U,

5.3. Relaţia dintre perfuzia miocardică microvasculară şi datele

demografice, clinice, electrocardiografice, angiografice pe subgrupurile de

vârstă şi sex

5.3.1.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice ineficiente cu

caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi istoricul de boală cardiacă

ischemică la bărbaţii sub 40 de ani

La bărbaţii sub 40 de ani evoluţia post PPCI cu fenomen “no-reflow” evaluat prin Blush

1 s-a corelat semnificativ cu prezenţa hipertensiunii arteriale (p=0,015), asocierea

Tabel 5. Gradele de Blush, rezoluţia supradenivelării segmentului ST, “pattern”-ul FNR apreciat

TTDE-C, evoluţia cu unda Q de necroză pe ECG, evoluţia FEVS apreciată 2D TTE

Pts.<40 ani

(n=38)

Pts.>40 ani

(n=93) p

B<40 ani

(n=31)

F<40 ani

(n=7) p

B>40 ani

(n=70)

F>40 ani

(n=23) p

Blush 1 9 (24%) 20(21%) ns 9(29%) 0(0%) ns 13(18%) 7(31%) ns

Blush 2 9(24%) 25(27%) ns 8(26%) 1(14%) ns 19(27%) 6(26%) ns

Blush 3 20(52%) 48(52%) ns 14(45%) 6(86%) ns 38(55%) 10(43%) ns

Blush 2+3 29(76%) 73(79%) ns 22(71%) 7(100%) ns 57(82%) 16(69%) ns

STR<30% 7(19%) 21(22%) ns 7(22%) 0(0%) ns 14(20%) 7(30%) ns

STR 30%-70%

14(37%) 33(36%) ns 14(45%) 0(0%) 0,027 25(35%) 8(34%) ns

STR>70% 17(44%) 39(42%) ns 10(32%) 7(100%) 0,001 31(44%) 8(34%) ns

Unda Q peECG postPPCI

11(29%) 30(32%) ns 11(35%) 0(0%) 0,023 20(28%) 10(43%) 0,028

FEVS postPPCI

5(13%) 16(17%) ns 5(16%) 0(0%) ns 11(16%) 5(22%) ns

FEVS 40% pre PPCI

28(74%) 71(76%) ns 21(68%) 7(100%) ns 56(80%) 15(65%) ns

“Pattern” FNR TTDE-C

12 (31,6%)

24 (25,8%)

ns 12 (38,7%)

0 (0%)

0,05 14 (20%)

10 (43,4%) 0,026

50

comorbidităţior protrombotice (p=0,029), prezenţa unui număr mai mare de factori de risc CV

(1,5, Sn=88%, Sp=50%), (p=0,043) (Tabel 13).

Tabel 13. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu caracteristicile demografice, factorii de

risc cardiovascular şi istoricul de BCI la bărbaţii <40 ani

Blush 1 STR<30% ”Pattern”

FNR TTDE-C

STR 30%-70%

”Pattern” incomplet

FNR TTDE-C

”Pattern” normal

TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Vârsta (ani) ,008 ,939 -,044 ,677 ,109 ,299 ,169 ,105 ,074 ,479 -,193 ,063

HTA ,253 ,015 ,175 ,093 ,362 <,001 -,134 ,202 -,319 ,002 -,061 ,564

Diabet zaharat ,121 0,247 ,172 ,099 ,061 ,562 ,026 ,808 ,100 ,342 -,168 ,108

Dislipidemie ,120 0,253 ,083 ,428 -,036 ,734 -,131 ,210 ,065 ,535 -,029 ,784

Fumat -,111 0,287 ,010 ,924 -,139 ,185 ,148 ,156 ,392 <,001 -,256 ,013

Obezitate -,005 0,958 -,292 ,005 -,112 ,283 ,130 ,214 -,043 ,685 ,164 ,115

Comorbidităţi protrombotice ,226 ,029 ,126 ,229 ,281 ,006 ,048 ,650 -,163 ,118 -,133 ,202

Nr. mediu factori risc CV ,205 ,048 ,091 ,386 ,090 ,392 -,031 ,771 ,049 ,642 -,147 ,161

BCI anterior diagnosticată ,106 0,312 -,027 ,797 ,012 ,912 ,131 ,212 ,073 ,489 -,087 ,406

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR=fenomen „no-reflow”, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare, HTA=hipertensiune arterială, Nr.=număr, CV=cardiovascular, BCI=boală cardiacă ischemică; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

Fenomenul “no-reflow” evaluat prin TTDE-C s-a corelat semnificativ cu prezenţa

hipertensiunii arteriale (p<0,001) şi asocierea comorbidităţilor protombotice (p=0,006) (Tabel

13).



ischemică la bărbaţii peste 40 de ani

La bărbaţii peste 40 de ani şi STEMI, perfuzia miocardică microvasculară ineficientă

după PPCI evaluată prin Blush 1 şi TTDE-C s-a corelat statistic semnificativ cu vârsta mai

51

înaintată(≥44 ani, Sn=61%, Sp=50%,), (≥42 ani, Sn=78%, Sp=31%), (p=0,001, p=0,026),

prezenţa dislipidemiei (p=0,010, p=0,003), boala coronariană anterior diagnosticată (p<0,001,

p=0,042), iar evaluată prin STR sub 30% s-a corelat statistic semnificativ cu boala coronariană

anterior diagnosticată (p=0,001).

Fumatul nu s-a corelat cu apariţia fenomenului “no-reflow”, indiferent de metoda prin

care acesta a fost diagnosticat, paradoxal faţă de implicarea acestuia în apariţia şi evoluţia bolii

coronariene, statutul de fumător fiind corelat semnificativ cu evoluţia fară fenomen “no-reflow”

post PPCI (p=0,001), acelaşi aspect fiind găsit şi în relaţia fenomenului “no-reflow” cu

obezitatea, ce apare semnificativ corelată cu evoluţia fără fenomen “no-reflow” (p=0,002)

(Tabel 14).


risc cardiovascular şi istoricul BCI la bărbaţii >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Vârsta (ani) ,236 ,001 ,227 ,001 ,154 ,026 ,041 ,557 -,057 ,409 -,068 ,326

HTA ,007 ,922 -,046 ,506 -,046 ,506 -,138 ,046 ,050 ,469 -,013 ,856

Diabet zaharat

-,039 ,573 -,055 ,427 ,037 ,597 -,049 ,477 -,090 ,194 ,060 ,387

Dislipidemie ,178 ,010 ,058 ,403 ,203 ,003 ,022 ,755 -,201 ,003 ,036 ,609

Fumat -,230 ,001 -,186 ,007 -,258 <,001 ,132 ,056 -,012 ,866 ,222 ,001

Obezitate -,105 ,128 -,020 ,777 -,020 ,777 -,158 ,022 -,192 ,005 ,208 ,002

Comorbidităţi protrombotice

,036 ,603 ,021 ,759 ,128 ,064 ,070 ,313 -,052 ,451 -,052 ,451


,086 ,213 ,015 ,834 ,054 ,438 ,005 ,939 -,161 ,020 ,117 ,091

BCI anterior diagnosticată

,329 <,001 ,218 ,001 ,140 ,042 -,098 ,159 ,038 ,582 -,153* ,027

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR=fenomen „no-reflow”, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare, HTA=hipertensiune arterială, Nr.=număr,CV=cardiovascular, BCI=boală cardiacă ischemică; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

52



ischemică la femeile peste 40 de ani


risc cardiovascular şi istoricul BCI la femeile >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Vârsta (ani) -,349 ,003 -,349 ,003 -,099 ,417 ,461 <,001 ,388 ,001 -,264 ,029

HTA ,256 ,034 ,256 ,034 ,079 ,517 ,012 ,923 ,230 ,057 -,305 ,011

Diabet zaharat

,244 ,043 ,051 ,680 ,195 ,108 ,350 ,003 ,132 ,278 -,337 ,005

Dislipidemie -,037 ,760 -,037 ,760 -,278 ,021 -,190 ,118 ,127 ,297 ,178 ,144

Fumat ,311 ,009 -,086 ,481 ,096 ,432 ,042 ,734 -,226 ,062 ,112 ,359

Obezitate ,051 ,680 -,143 ,241 ,016 ,899 ,163 ,182 -,071 ,564 ,051 ,680

Comorbiditati protrombotice

-,313 ,009 -,123 ,313 -,038 ,756 -,032 ,795 -,026 ,833 ,066 ,591


,387 ,001 -,062 ,613 ,029 ,815 ,463 <,001 ,365 ,002 -,379 ,001

BCI anterior diagnosticată

,232 ,055 ,438 <,001 ,390 ,001 -,311 ,009 -,253 ,036 -,179 ,142

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR=fenomen „no-reflow”, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare, HTA=hipertensiune arterială, Nr.=număr, CV=cardiovascular, BCI=boală cardiacă ischemică; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

La femeile peste 40 ani evoluţia după PPCI cu perfuzie miocardică microvasculară

ineficientă diagnosticată prin Blush grad 1 s-a corelat semnificativ cu prezenţa hipertensiunii

arteriale (p=0,034), diabetului zaharat (p=0,043), fumatului (p=0,009), numărului mai mare de

factori de risc carrdiovascular (≥2,5, Sn=100%, Sp=20%), (p=0,001). Fenomenul “no-reflow”

evaluat prin STR sub 30% s-a coreleat semnificativ cu prezenţa hipertensiunii arteriale

(p=0,034) şi istoricul de boală coronariană (p<0,001), iar în evaluarea prin TTDE-C corelaţia

fiind semnificativă cu istoricul de boală coronariană (p=0,001). Absenţa hipertensiunii arteriale

53

şi a diabetului zaharat şi un număr mai mic de factori de risc CV(≤2,5, Sn=84%, Sp=10%) s-au

corelat semnificativ cu perfuzia microvasculară eficientă evaluată prin TTDE-C (p=0,011,

p=0,005, p=0,001) (Tabel 15). Femeile peste 40 ani care dezvoltă STEMI la o vârstă oricum

semnificativă mai inainată decât bărbaţii, prezintă modificări ale PMM post PPCI moderate,

evidenţiate prin STR intre 30-70% şi TTDE-C o dată cu înaintarea în vârstă (≥55 ani,

Sn=100%, Sp=20%); (≥58 ani, Sn=70%, Sp=25%), (p<0,001, p=0,001) (Tabel 15).

5.3.2. Caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular şi

istoricului de boală coronariană în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat

TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi

În analiza diferenţelor privind caracteristicile demografice, factorii de risc cardiovascular

şi a istoricului de boală coronariană dintre pacienţii cu şi fără perfuzie miocardică

microvasculară ineficientă, s-a luat în considerare FNR diagnosticat prin “pattern-ul” fluxului

în artera coronară implicată în STEMI, apreciat prin TTDE-C.

Datele obţinute relevă, la întregul grup de studiu, că evoluţia cu fenomen “no-reflow”

comparativ cu evoluţia fără FNR înregistrează semnificativ mai frecvent prezenţa HTA

(p=0,044) şi boala cardiacă ischemică anterior diagnosticată (p=0,014). Statutul de fumător s-a

regăsit mai frecvnet la bărbaţii peste 40 de ani care nu dezvolta FNR (p=0,019). Am remarcat că

în subgrupul bărbaţilor sub 40 de ani cu evoluţie cu versus fără fenomen “no-reflow” a existat o

frecvenţă mai mare a hipertensiunii, diabetului zaharat, fumatului, comorbidităţilor

protrombotice, numărului mai mare de factori de risc cardiovascular şi a istoricului de BCI, fără

ca aceşti factori să influenţeze statistic semnificativ evoluţia cu/fără fenomen “no-reflow”. În

subgrupul bărbaţilor peste 40 de ani cu versus fără fenomen “no-reflow”, a existat de asemenea o

frecvenţă mai mare, dar statistic nesemnificativă, a dislipidemiei, comorbidităţilor protrombotice

şi a istoricului de BCI. Similar, în subgrupul femeilor peste 40 ani ce au evoluat cu versus fără

fenomen “no-reflow” a existat o frecvenţă mai mare a hipertensiunii, diabetului zaharat, unui

număr mai mare de factori de risc cardiovascular şi istoric mai frecvent de BCI, fără ca aceste

variabile să difere însă semnificativ statistic.

54


localizarea ECG a STEMI la bărbaţii sub 40 de ani

La bărbaţii sub 40 de ani localizarea pe ECG anterioră STEMI, revascularizat prin PPCI,

s-a corelat statistic semnificativ pozitiv iar localizarea inferioră statistic semnificativ negativ cu

apariţia fenomenului “no-reflow” diagnosticat prin TTDE-C la 5-7 zile post PPCI (p=0,037,

p=0,037) (Tabel 17). Ineficienţa perfuziei miocardice microvasculare nu s-a corelat cu

localizarea anterioară a STEMI atunci când aceasta a fost cuantificată prin Blush 1 sau STR

<30% (Tabel 17).

Tabel 17. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu localizarea ECG a STEMI, la bărbaţii

<40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p


,096 ,360 ,005 ,958 ,216 ,037 ,009 ,930 -,167 ,110 -,061 ,564


-,096 ,360 -,005 ,958 -,216 ,037 -,009 ,930 ,167 ,110 ,061 ,564

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, FNR=fenomen „no-reflow”, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare, STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare segment ST; STEMI anterior cumulat=anterior + antero-lateral, STEMI inferior cumulat=inferior + inferior şi VD; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.


localizarea ECG a STEMI la bărbaţii peste 40 de ani

La bărbaţii peste 40 de ani, indiferernt de metoda folosită în diagnosticul fenomenului

“no-reflow”,a existat corelaţie statistic semnificativă a localizării anterioare a STEMI cu prezenţa

fenomenului “no-reflow” (p<0,001) şi a localizării inferioare a STEMI cu absenţa fenomenului

“no-reflow” (p<0,001) (Tabel 18).

55

Tabel 18. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu localizarea ECG a STEMI, la bărbaţii

>40 de ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p


,240 <,001 ,273 <,001 ,345 <,001 ,056 ,422 ,035 ,612 -,317 <,001


-,240 <,001 -,273 <,001 -,345 <,001 -,056 ,422 -,035 ,612 ,317 <,001



localizarea ECG a STEMI la femeile peste 40 de ani

La femeile peste 40 de ani, localizarea anterioară a STEMI s-a corelat semnificativ cu

evoluţia dupăPPCI cu perfuzie miocardică microvasculară ineficientă, diagnosticată prin STR

sub30% (p=0,001) şi prin “pattern”-ul caracteristic al fluxului în arterea coronara revascularizată

evaluat prin TTDE-C (p=0,048), fără să existe corelaţie semnificativă a acestei localizări a

STEMI cu gradul 1 de Blush. Localizarea inferioară a STEMI s-a corelat negativ semnificativ cu

evoluţia cu fenomen „no-reflow” apreciat de asemenea prin STR<30% şi “pattern”-ul

caracteristic al fluxului în coronara revascularizată evaluat prin TTDE-C (Tabel 19).

56

Tabel 19. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu localizarea ECG a STEMI, la femeile

>40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p


,008 ,946 ,390 ,001 ,238 ,048 -,096 ,432 -,078 ,523 -,182 ,134


-,008 ,946 -,390 ,001 -,238 ,048 ,096 ,432 ,078 ,523 ,182 ,134


5.3.4. Caracteristicile localizării ECG a STEMI în relaţie cu evoluţia cu

şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi

Evoluţia cu şi fără fenomen „no-reflow”, apreciat prin “pattern-ul” fluxului în artera

coronară implicată în STEMi evaluat prin TTDE-C, în relaţie cu localizarea ECG a STEMI a

relevat faptul că localizarea anterioară, în particular la bărbaţii peste 40 ani (p=0,004) are risc

crescut de evoluţie cu FNR (p=0,001). De notat frecvenţa mai mare a localizării pe ECG

anterioară a STEMI la toate subgrupurile de pacienţi care evoluează cu perfuzie miocardică

microvasculară ineficientă postPPCI.

5.3.5.1. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai perfuziei miocardice

ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiraţia pre

PPCI la bărbaţii sub40 de ani

La bărbaţii sub 40 de ani cu STEMI şi PPCI, timpul de la debutul simptomelor sugestive

pentru STEMI la efectuarea PPCI nu a fost corelat semnificativ cu evoluţia cu insuficienţă

microcirculatorie miocardică post PPCI (Tabel 21).

57

Trombaspiraţia efectuată înaintea stentării coronariene nu a influenţat semnificativ

apariţia fenomenului „no-reflow” apreciat prin toate cele 3 metode, la bărbaţii sub 40 ani cu

STEMI şi PPCI (Tabel 21).

Tabel 21. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu timpul de la debutul simptomelor STEMI

la PPCI şi trombaspiraţia pre-PPCI la bărbaţii <40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Timp simptome

STEMI-PPCI ,068 ,517 -,065 ,538 -,008 ,940 ,093 ,375 -,021 ,844 ,030 ,777

Trombaspiraţie

prePPCI ,152 ,146 ,025 ,812 ,056 ,595 ,042 ,689 -,067 ,523 ,009 ,930

FNR=fenomen „no-reflow”, STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare segment ST; PPCI=intervenţie coronariană percutană primară, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare, Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.


ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiraţia pre-

PPCI la bărbaţii peste 40 de ani

La bărbaţii peste 40 ani întârzierea PPCI s-a corelat cu evoluţia cu fenomen “no-reflow”

precoce apreciat prin Blush 1 (p<0,001) şi STR sub 30% (≥2,5 ore, Sn=77%, Sp=10%;), (≥3,5

ore, Sn=76%, Sp=35%), (p=0,037) şi nu cu fenomenul “no-reflow” tardiv apreciat prin

TTDE-C la 5 -7 zile post TTDE-C (Tabel 22).

Trombaspiraţia efectuată înaintea stentării coronariene s-a corelat semnificativ la

bărbaţii peste 40 ani cu apariţia fenomenului „no-reflow” apreciat prin Blush 1 (p=0,001) şi

prin STR sub 30% (p<0,001) dar nu şi cu fenomenul no-reflow apreicat prin „pattern-ul”

specific la nivelul arterei coronare revasculaizate prin TTDE-C. Aspectul normal al perfuziei

miocardice microvasculoare postPPCI apreciat TTDE-C prin „pattern-ul” specific al fluxului în

artera coronară revascularizată s-a corelat negativ semnificativ cu efectuarea trombaspiraţiei

înaintea stentării coronariene (P<0,001) (Tabel 22).

58


la PPCI şi cu trombaspiraţia pre PPCI la bărbaţii >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Timp simptome

STEMI - PPCI ,239 <,001 ,144 ,037 ,001 ,990 ,084 ,223 ,096 ,164 -,097 ,161

Trombaspiraţie

prePPCI ,225 ,001 ,330 <,001 ,115 ,097 ,034 ,622 ,187 ,006 -,281 <,001

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR=fenomen „no-reflow”, STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare segment ST, PPCI=intervenţie coronariană percutană primară, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.


ineficiente cu timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi trombaspiraţia pre-

PPCI la femeile peste 40 de ani


la PPCI şi trombaspiraţia pre PPCI la femeile >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Coef.

corelaţie p

Timp simptome

STEMI - PPCI -,385 ,001 ,030 ,805 ,103 ,400 ,051 ,677 ,103 ,400 -,113 ,354

Trombaspiraţie

prePPCI ,027 ,827 ,027 ,827 ,178 ,144 -,112 ,359 ,178 ,144 ,027 ,827

Albastru = corelații negative semnificative; FNR=fenomen „no-reflow”, STEMI=infarct miocardic acut cu supradenivelare segment ST, PPCI=intervenţie coronariană percutana primară, STR=rezoluţia supradenivelării segmentului ST, TTDE-C=ecocardiografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

59

La femeile peste 40 de ani durata dintre debutul simptomelor sugestive de ischemie

miocardică şi PPCI nu apare corelată cu evoluţia cu insuficenţa microvaculară coronariană

precoce sau tardiva.

La femeile peste 40 de ani, trombaspiraţia nu a influenţat statistic semnificativ evoluaţia

cu sau fără fenomen „no-reflow”, indiferent de metoda de apreciere a acestuia (Tabel 23).

5.3.6. Timpul de la debutul simptomelor STEMI la PPCI şi

trombaspiraţia pre PPCI în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat

TTDE-C, la subgrupurile de pacienţi

Nu apar diferenţe semnificative statistic ale timpului de la debutul simptomelor sugestive

de ischemie miocardică la PPCI între pacienţii ce au evoluat cu sau fără FNR apreciat prin

TTDE-C şi nici influenţă semnificativă a trombaspiraţiei pre PPCI asupra FNR apreciat prin

TTDE-C. Se remarcă timpul mai îndelungat până la PPCI în grupa pacienţilor cu FNR la bărbaţii

sub şi peste 40 ani (4,50 vs 2,77 ore), (6,57 vs 5,67 ore), paradoxal la femeile peste 40 de ani

în grupa celor care nu dezvolta FNR(14,42 vs 6,90 ore) iar efectuarea trombaspiraţiei mai

frecventă la pacienţii cu FNR din grupa bărbaţilor sub şi peste 40 de ani (58% vs 55%), (57%

vs 29%) şi la femeile peste 40 de ani care nu dezvolta FNR (72% vs 60%).


localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la bărbaţii

sub 40 de ani

La bărbaţii sub 40 ani, implicarea angiografică a ADA în STEMI apare în corelaţie

semnificativă cu evoluţia cu fenomen “no-reflow” diagnosticat tardiv prin TTDE-C (p=0,037) şi

nu cu apariţia precoce a fenomenului “no-reflow” evidenţiat prin Blush 1 şi evoluţia cu STR sub

30%. (Tabel 25). Implicarea ACX în STEMI s-a corelat semnificativ cu absenţa fenomenului

“no-reflow” evaluat prin toate cele trei metode (p=0,006), iar a ACD cu modificări parţiale ale

“pattren”-ului fluxului arterei coronare revascularizate prin TTDE-C, recunoscute ca relevante

pentru diagnosticul fenomenului “no-reflow” microvascular (p=0,031) (Tabel 25).

60

Tabel 25. Corelaţiile parametrilor diagnostici ai FNR cu localizarea angiografică a leziunii

obstructive coronare şi caracteristicile leziunii „culprit” la bărbaţii <40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Ocluzie ADA ,096 ,360 ,005 ,958 ,216 ,037 ,009 ,930 -,167 ,110 -,061 ,564

Ocluzie ACX -,117 ,265 -,099 ,347 -,145 ,165 -,166 ,112 -,126 ,229 ,285 ,006

Ocluzie ACD -,052 ,618 ,034 ,745 -,166 ,112 ,057 ,585 ,224 ,031 -,052 ,618

Ocluzie RI . . . . . . . . . . . .

Ocluzie TC . . . . . . . . . . . .

Obstrucţie prin tromb

,335 ,001 ,214 ,039 ,372 <,001 -,029 ,780 -,298 ,004 -,092 ,382

Obstrucţie tromb pe placă aterosclerotică

-,215 ,039 -,142 ,174 -,166 ,112 ,057 ,585 ,066 ,529 ,110 ,294

Obstrucţie prin placă aterosclerotică

-,175 ,093 -,107 ,307 -,271 ,009 -,025 ,812 ,287 ,005 -,005 ,958

Afectare multicoronară

-,235 ,024 -,291 ,005 -,164 ,116 ,168 ,107 ,187 ,073 -,017 ,873

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR= fenomen „no-reflow”, STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare ADA=artera descendentă anterioară; ACX=artera circumflexă; ACD=artera coronară dreaptă; RI=ram intermediar; TC=trunchiul arterei coronare stângi, Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman. La bărbaţii sub 40 de ani, obstrucţia coronariană prin tromb s-a corelat semnificativ cu

apariţia fenomenului “no-reflow” după PPCI indiferent de parametrul folosit în diagnostic:

Blush 1, STR sub 30% sau “pattren”-ului fluxului în artera coronară revascularizată evaluat prin

TTDE-C (p=0,001, p=0,039, p<0,001). Pacienţii cu obstrucţie coronariană ce nu implică

prezenţa semnificativă de tromb ci ocluzie realizată predominant prin placa aterosclerotică, au

evoluat după PPCI doar cu unele din modifcările caracteristice “pattern”-ului de flux, diagnostic

pentru insuficienţa circulatorie microvasculară în teritoriul arterei coronare revascularizate

(p=0,005) (Tabel 25).

Afectarea multicoronară,la bărbaţii sub 40 ani, se corelează iniţial cu lipsa semnelor FNR

apreciat prin Blush 1 şi STR sub 30%, (p=0,024, p=0,005) dar tardiv nu mai corelează

61

semnificativ cu aspectul normal al fluxului în artera coronară revascularizată apreciat prin

TTDE-C (Tabel 25).


localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la

bărbaţii peste 40 de ani


obstructive coronare şi caracteristicile leziunii „culprit” la bărbaţii >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Ocluzie ADA ,301 <,001 ,338 <,001 ,411 <,001 ,144 ,037 ,012 ,863 -,347 <,001

Ocluzie ACX -,120 ,083 -,133 ,055 -,227 ,001 -,181 ,009 -,139* ,044 ,325 <,001

Ocluzie ACD -,139 ,044 -,163 ,018 -,163 ,018 ,106 ,127 ,097 ,163 ,036 ,602

Ocluzie RI -,101 ,144 -,106 ,126 -,106 ,126 -,158 ,022 -,029 ,678 ,115 ,096

Ocluzie TC -,082 ,237 -,086 ,216 -,086 ,216 -,128 ,064 ,035 ,614 ,035 ,614


-,160 ,020 -,087 ,209 -,174 ,012 -,026 ,709 ,071 ,305 ,071 ,305

Obstrucţie tromb pe placă aterosclerotică

,124 ,073 ,086 ,216 ,014 ,837 -,009 ,902 ,023 ,737 -,035 ,614


,008 ,908 -,016 ,822 ,140 ,042 ,033 ,639 -,089 ,198 -,025 ,714


,267 <,001 ,131 ,059 ,039 ,577 ,144 ,038 ,076 ,275 -,193 ,005

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR= fenomen „no-reflow”, STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare ADA=artera descendentă anterioară; ACX=artera circumflexă; ACD=artera coronară dreaptă; RI=ram intermediar; TC=trunchiul arterei coronare stângi, Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

La bărbaţii peste 40 ani, indiferent de metoda de diagnostic a fenomenului “no-reflow”,

implicarea ADA în STEMI s-a corelat semnificativ cu evoluţia cu fenomen “no-reflow”

(p<0,001), iar implicarea ACX cu absenţa acestui fenomen post PPCI (p<0,001) (Tabel 26).

62

Ocluzia predominant trombotică a arterei coronare implicate în STEMI nu a corelat semnifictiv

cu evoluţia cu deficit în perfuzia microvasculară coronariană, la acesta vârstă leziunea

obstructivă coronariană fiind predominant prin tromb pe placa aterosclerotică sau placa

aterosclerotică (Tabel 3, 26).

Afectarea multicoronară, la bărbaţii peste 40 ani, s-a corelat semnificativ cu evoluţia

precoce cu FNR apreciat prin Blush 1, fără corelaţii semnificative însă cu FNR apreciat prin STR

<30% şi TTDE-C. corelând cu STR între 30-70% (p=0,038). Lipsa afectării multicoronare a

corelat semnificativ cu evoluţia favorabilă fără apraritia FNR apreciat prin „pattern”-ul fluxului

în artera coronră implicată în STEMI şi revascularizată evaluat prin TTDE-C (p=0,005) (Tabel

26).


localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile leziunii „culprit” la femeile

peste 40 de ani

La femeile peste 40 ani, evoluţia cu insuficenţă microcirculatorie coronarienă

postrevascularizarea ADA a relevat corelaţie statistic semnificativă cu STR <30% şi TTDE-C

(p<0,001, p=0,009). Ocluzia revascularizată a ACX s-a corelat semnificativ cu „pattern”-ul

normal al fluxului în artera coronară, apreciat prin TTDE-C, fără fenomen “no-reflow”

(p<0,001) (Tabel 27).

La femeile peste 40 ani, la care tipul leziunii obstructive coronariene a fost predominant

prin tromb pe placa aterosclerotică sau prin placa aterosclerotică, nu s-au găsit corelaţii

semnificative cu evoluţia cu sau fără fenomen „no-reflow”. Particular leziunile predominant

trombotice la femeile peste 40 ani s-au corelat cu evoluţia fără FNR apreciată TTDE-C dar

numărul acestora fiind mic nu se pot face aprecieri riguroase în acest sens ( Tabel 27).

Afectarea multicoronară, la femeile peste 40 ani, s-a corelat negativ semnificativ cu

evoluţia aspectului normal al fluxului în artera coronară revascukarizata, apreciat prin TTDE-C

(p=0,004) (Tabel 27).

63


obstructive coronare şi caracteristicile leziunii „culprit”la femeile >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Ocluzie ADA ,066 ,591 ,444 <,001 ,313 ,009 -,032 ,795 -,026 ,833 -,313 ,009

Ocluzie ACX -,256 ,034 -,256 ,034 -,340 ,004 -,283 ,019 -,230 ,057 ,586 <,001

Ocluzie ACD ,112 ,359 -,285 ,018 -,088 ,472 ,233 ,054 ,190 ,118 -,086 ,481

Ocluzie RI . . . . . . . . . . . .

Ocluzie TC . . . . . . . . . . . .


-,204 ,092 -,204 ,092 -,271 ,024 -,225 ,063 -,183 ,132 ,467 <,001

Obstrucţie tromb pe placa aterosclerotică

,232 ,055 ,232 ,055 ,008 ,946 -,112 ,359 ,178 ,144 -,179 ,142


-,120 ,328 -,120 ,328 ,176 ,149 ,279 ,020 -,073 ,551 -,120 ,328


,096 ,433 ,059 ,630 -,007 ,955 ,285 ,018 ,418 <,001 -,391 ,001

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; FNR= fenomen „no-reflow”, STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare ADA=artera descendentă anterioară; ACX=artera circumflexă; ACD=artera coronară dreaptă; RI=ram intermediar; TC=trunchiul arterei coronare stângi, ats=aterosclerotica, Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

5.3.8. Localizarea angiografică a leziunii obstructive şi caracteristicile

leziunii “culprit” în relaţie cu evoluţia cu şi fără FNR, apreciat TTDE-C, la

subgrupurile de pacienţi

Pacienţii care au evoluat semnificativ mai frecvent cu fenomen “no-reflow”, apreciat prin

“pattern-ul” fluxului în artera coronară implicate în STEMi evaluat prin TTDE-C, atunci când în

STEMI a fost implicată ADA au fost bărbaţii peste 40 de ani (p<0,001) iar fără FNR în cazul

implicării ACX la bărbaţii peste 40 ani, fără ca în implicarea celorlalte artere coronare în STEMI

să apară diferenţe semnificative ale evoluţiei cu sau fără FNR între subgrupele de vârstă studiate.

64

Nu există nici diferenţe semnificative statistic între pacienţii cu sau fără FNR în ceea ce

priveşte caracteristicile leziunii obstructiv coronariene dar se remarcă frecvenţa net superioară a

ocluziei coronariene predominant trombotice la bărbaţii sub 40 ani care dezvoltă FNR faţă de

bărbaţii peste 40 ani şi femeile peste 40 ani care dezvoltă FNR, la aceştia FNR producându-se

predominant la cei la care leziunea obstructivă era produsă prin prin tromb pe placa

aterosclerotică. Deşi fără semnificaţie statistică se remarcă afectarea multicoronară mai frecventă

la pacienţii cu FNR în grupa bărbaţilor şi femeilor peste 40 ani.

5.3.9.1. Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu

undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTE la bărbaţii sub 40 de ani

Tabel 29. Corelaţii între aspecte ale Blush, STR, TTDE-C şi evoluţia cu undă Q de necroză pe ECG

şi cu scăderea FEVS apreciată 2D TTE, post PPCI la bărbaţii <40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Blush 1 1,000 . ,844 <,001 ,805 <,001 -,295 ,004 -,441 <,001 -,409 <,001

Blush 2 -,377 ,000 -,319 ,002 -,166 ,112 ,650 <,001 ,539 <,001 -,377 <,001

Blush 3 -,580 ,000 -,490 <,001 -,588 <,001 -,303 ,003 -,072 ,495 ,705 <,001

STR<30% ,844 <,001 1,000 . ,680 <,001 -,490 ,000 -,373 ,000 -,345 ,001

STR 30%-70%

-,295 ,004 -,490 ,000 -,056 ,595 1,000 . ,622 <,001 -,580 <,001

STR >70% -,441 ,000 -,373 ,000 -,548 ,000 -,626 ,000 -,329 ,001 ,927 <,001

Unda Q pe ECG postPPCI

,675 <,001 ,582 <,001 ,852 <,001 ,045 ,667 -,376 <,001 -,527 <,001

FEVS postPPCI

,764 <,001 ,547 <,001 ,736 <,001 -,081 ,443 -,404 <,001 -,374 <,001

„Pattern”FNR TTDE-C

,805 <,001 ,680 <,001 1,000 . -,056 ,595 -,548 ,000 -,508 ,000

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare, TTE=ecocardiogrsfie transtoracică, FNR= fenomen „no-reflow”, PPCI = intervenţie coronariană percutană primară, Ecg=electrocardiograma, FEVS=fracţie de ejecţie ventricul stâng; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

65

La bărbaţii sub 40 de ani cu STEMI şi PPCI, toate metodele de diagnostic ale

fenomenului „no-reflow” utilizate în acest studiu, s-au corelat semnificativ între ele (p<0,001).

Prezenţa unor modificări parţiale ale ”pattern”-ului fluxului apreciat prin TTDE-C, dintre cele

considerate diagnostice pentru insuficienţa circulatorie microvasculară miocardică s-au corelat

semnificativ cu Blush 2 şi STR între 30-70% (p<0,001), iar absenţa fenomenului „no-reflow” în

evaluarea TTDE-C s-a corelat cu Blush 3 şi STR peste 70% post PPCI (p<0,001) (Tabel 29).

Indiferent de metoda prin care a fost diagnosticat, fenomenul „no-reflow”s-a corelat semnificativ

cu apariţia undei Q de necroză pe ECG şi scăderea peste 10% a FEVS apreciată 2D TTE post

PPCI (p<0,001), iar absenţa fenomenului „no-reflow” apreciat TTDE-C s-a corelat semnificativ

cu absenţa undei Q de necroză pe ECG şi a scăderii FEVS apreiata 2D TTE, post PPCI

(p<0,001) (Tabel 29).

5.3.9.2 Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu

undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTE la bărbaţii peste 40 de ani

La bărbaţii peste 40 ani toate metodele utilizate în acest studiu pentru evaluarea

deficitului perfuziei miocardice microvasculare s-au corelat semnificativ între ele (p<0,001)

(Tabel 30). Există corelaţie statistic semnificativă între fenomenul “no-reflow” diagnosticat prin

oricare din metodele utilizate pentru diagnostic cu apariţia undei Q de necroză pe ECG şi cu

scăderea FEVS apreciată 2D TTE, post PPCI (p<0,001).

La bărbaţii peste 40 ani, STR între 30-70% pe ECG efectuată la 90 minute post PPCI şi

perfuzia miocardică apreciată angiografic prin Blush 2 s-au corelat semnificativ cu “pattern”-ul

incomplet diagnostic pentru FNR al fluxului în artera coronară intervenţionată, apreciat TTDE-

C, şi nu s-au corelat cu apariţia pe ECG a undei Q de necroză şi nici cu scăderea FEVS post

PPCI.

Evoluţia fară fenomenul “no-reflow” la 5-7 zile post PPCI, apreciat prin „pattern”-ul de

flux la nivelul arterei coronare revascularizate prin TTDE-C s-a corelat cu Blush grad 3 şi STR

peste 70%, cu absenţa undei Q de necroză pe ECG şi a scăderii FEVS apreciate 2D TTE, post

PPCI (p<0,001. p<0,001) (Tabel 30).

66


şi cu scăderea FEVS apreciată 2D TTE, post PPCI la bărbaţii >40 ani

Blush 1 STR < 30% ”Pattern”

FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Blush 1 1,000 . ,771 <,001 ,588 <,001 -,203 ,003 -,165 ,017 -,315 <,001

Blush 2 -,291 ,000 -,064 ,354 -,064 ,354 ,417 <,001 ,485 <,001 -,433 <,001

Blush 3 -,520 ,000 -,545 <,001 -,401 <,001 -,214 ,002 -,304 <,001 ,632 <,001

STR<30% ,771 <,001 1,000 . ,554 <,001 -,373 ,000 -,117 ,092 -,335 <,001

STR 30%-70%

-,203 ,003 -,373 ,000 ,000 1,000 1,000 . ,365 <,001 -,365 <,001

STR >70% -,426 <,001 -,446 ,000 -,446 <,001 -,665 ,000 -,258 <,001 ,622 <,001


,455 <,001 ,500 <,001 ,746 <,001 ,048 ,493 -,263 <,001 -,346 <,001

FEVS postPPCI

,466 <,001 ,490 <,001 ,663 <,001 ,046 ,504 -,083 ,232 -,459 <,001

”Pattern” FNRTTDE-C

,588 <,001 ,554 <,001 1,000 . ,000 1,000 -,408 <,001 -,408 ,000

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare, TTE=ecocardiogrsfie transtoracică, FNR= fenomen „no-reflow”, PPCI = intervenţie coronariană percutană primară, Ecg=electrocardiograma, FEVS=fracţie de ejecţie ventricul stâng; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

5.3.9.3. Corelaţii ale aspectelor de Blush, STR, TTDE-C cu evoluţia post PPCI cu

undă Q pe ECG şi scăderea FEVS evaluată prin 2D TTE la femeile peste40 deani

În grupul femeilor peste 40 ani, ca şi în cel al bărbaţilor, parametrii utilizaţi pentru

diagnosticul perfuziei miocardice microvasculare ineficiente s-au corelat semnificativ între ei

(p<0,001) şi cu evoluţia cu undă Q de necroză pe ECG şi cu scăderea peste 10% a FEVS,

apreciată 2D TTE,post PPCI (Tabel 31).

În grupul femeilor 40 de ani ce au prezentat post PPCI Blush 2 şi STR între 30-70%

evoluţia s-a făcut fără corelaţii semnificative cu absenţa fenomenului “no-reflow” apreciat prin

67

parametrii TTDE-C iar STR intre 30-70% s-a corelat semnificativ cu parametrii incompleţi de

FNR apreciaţi prin TTDE-C (p<0,001), diferit faţă de Blush 2 care nu s-a corelat cu acesta.

Parametrii incompleţi ai FNR apreciaţi TTDE-C nu s-au corelat cu evoluţia spre unda Q de

necroza pe ECG şi nici cu scăderea FEVS (Tabel 31).


şi cu scăderea FEVS apreciată 2D TTE, post PPCI la femeile >40 ani


FNR TTDE-C

STR 30%-70%


FNR TTDE-C


TTDE-C

Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p Coef.

corelaţie p

Coef. corelaţie

p

Blush 1 1,000 . ,589 <,001 ,564 <,001 -,086 ,481 -,178 ,144 -,438 <,001

Blush 2 -,393 ,001 ,037 ,760 ,278 ,021 ,398 ,001 ,098 ,423 -,393 ,001

Blush 3 -,580 ,000 -,580 <,001 -,769 <,001 -,272 ,024 ,078 ,523 ,754 <,001

STR<30% ,589 <,001 1,000 . ,754 <,001 -,483 ,000 -,393 ,001 -,438 <,001

STR 30%-70%

-,086 ,481 -,483 ,000 -,088 ,472 1,000 . ,606 <,001 -,483 <,001

STR>70% -,483 <,001 -,483 ,000 -,641 <,001 -,533 ,000 -,226 ,062 ,906 <,001


,382 ,001 ,582 <,001 ,851 <,001 ,008 ,950 -,317 ,008 -,614 <,001

FEVS postPPCI

,568 <,001 ,339 ,004 ,388 ,001 ,058 ,637 -,073 ,551 -,349 ,003

”Pattern” FNR TTDE-C

,564 <,001 ,754 <,001 1,000 . -,088 ,472 -,521 ,000 -,580 ,000

Roșu = corelații pozitive semnificative; albastru = corelații negative semnificative; STR = rezoluţia supradenivelării segmentului ST; TTDE-C= ecografie Doppler transtoracică a arterelor coronare, TTE=ecocardiogrsfie transtoracica, FNR= fenomen „no-reflow”, PPCI = intervenţie coronariană percutană primară, Ecg=electrocardiograma, FEVS=fracţie de ejecţie ventricul stâng; Coef.=coeficient, p=valoare de semnificaţie statistică, Corelaţii bivariate Spearman.

La femeile peste 40 ani, PMM eficientă evaluată prin TTDE-C s-a corelat semnificativ cu

aspectul angiografic de Blush grad 3, cu STR peste 70% şi cu evoluţia cu absenţa apariţiei undei

Q de neroză pe ECG şi a deteriorării FEVS post PPCI (p<0,001) (Tabel 31).

68

5.3.10. Evoluţia cu şi fără “pattern” FNR apreciat TTDE-C în relaţie

cu gradele de Blush, STR, evoluţia cu undă Q pe ECG şi scăderea FEVS

evaluată prin 2D TTE

Evoluţia cu FNR faţă de absenţa FNR apreciat prin TTDE-Ceste, cum era de aşteptat,

semnificativ mai frecventă la pacienţii cu Blush 1 şi STR sub 30% (p<0,001). Se remarca, deşi

puţini, sunt şi pacienţi cu evoluţie iniţial favoraila cu Blush 2 sau 3 care evoleaza cu FNR. Între

17-40% dintre pacienţii cu FNR au Blush 2 imediat după PPCI şi între 0-14% au Blush 3.

Pacienţii care au o rezoluţie a supradenivelării de segment ST peste 70% la 90 minute după PPCI

nu evoluează în nici un caz cu FNR (p<0,001).

În mod semnificativ pacienţii cu FNR faţă de cei fără FNR evoluează indiferent dacă sunt

bărbaţi sub sau peste 40 ani sau femei peste 40 ani, cu instalarea undei Q de necroză pe ECGpost

PPCI iar la bărbaţii sub sau peste 40 ani şi cu deprecierea funcţiei miocardice evaluată prin

scăderea FEVS cu peste 10%, apreciată 2D TTE, care procentual se menţine şi la femeile peste

40 ani dar fără nivel de semnificaţie statistică.

5.4. Predictori independenţi ai FNR

Deoarece toate metodele folosite în acest studiu în diagnosticul fenomenului „no-reflow”

s-au corelat semnificativ între ele iar FNR a prezentat cel mai mare procent de diagnostic

utilizând „pattern”-ul specific al fluxului în artera coronară revascularizată apreciat TTDE-C,

metodă care poate fi utilizată şi la distanţă de PPCI când FNR este constituit şi irevcersibil, în

modelul de determinare al predictorilor independenţi ai FNR s-a luat în considerare FNR

diagnosticat prin TTDE-C şi s-au utilizat variabilele care au influenţat apariţia FNR indiferent

de metoda de diagnostic utilizată.

5.4.1. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C, la

bărbaţii sub 40 de ani

În subgrupul bărbaţilor sub 40 de ani cu STEMI şi PPCI, parametrii independenţi de

predicţie ai fenomenului „no-reflow”, diagnosticat prin TTDE-C, au fost: hipertensiunea arterială

(p=0,010), diabetul zaharat (p=0,032), dislipidemia la limita semnificaţiei statistice (p=0,054),

69

timpul mai îndelungat până la PPCI(≥2,5 ore, Sn=71%, Sp=20%), (p=0,003), ocluzia ADA

(p=0,005) şi obstrucţia coronariană realizată predominant prin tromb (p=0,023). Fumatul,

obezitatea şi comorbidităţile protrombotice nu au influenţat independent apariţia fenomenului

„no-reflow” diagnosticat prin TTDE-C, la bărbaţii sub 40 de ani cu STEMI şi PPCI.

5.4.2. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C,

la bărbaţii peste 40 de ani

În subgrupul bărbaţilor peste 40 de anicu STEMI şi PPCI, predictorii independenţi ai

fenomenului “no-reflow”, diagnosticat prin TTDE-C, au fost: dislipidemia (p=0,014) şi

implicarea ADA în STEMI (p<0,001). Fumatul a fost, la acest subgrup de pacienţi, variabilă

semnificativ predictiv negativă pentru apariţia fenomenului “no-reflow”.

5.4.3. Predictori independenţi pentru FNR diagnosticat prin TTDE-C,

la femeile peste 40 de ani

La femeile peste 40 ani, predictorii independenţi ai fenomenului „no-reflow”

diagnosticat prin parametrii TTDE-C apreciaţi prin regresie logistică multivariată au fost:

diabetul zaharat (p=0,048) şi implicarea ADA în STEMI (p=0,019).

Aspectele sintetice ale FNR la pacienții cu STEMI și PPCI sunt sumarizate în tabelul 36.

70

Tabel 36. Aspecte sintetice ale FNR la pacienții cu STEMI și PPCI

Bărbați sub 40 ani Bărbați peste 40 ani Femei peste 40 ani Frecvența FNR

- Blush 1 = 29% - STR <30% = 22% - FNR-TTDE-C = 38,7%

- Blush 1 = 18% - STR <30% = 20% - FNR-TTDE-C = 20%

- Blush 1 = 31% - STR <30% = 30% - FNR-TTDE-C = 43,4%

Corelații între Blush 1, STR <30%, ”pattern” FNR TTDE-C

- Da - Da - Da

Corelații FNR cu factorii de risc cardiovascular, istoricul de BCI

- HTA

- Comorbidităţi protrombotice

- Dislipidemia

- Istroic BCI

- HTA / DZ

- ≥2,5 Factori rsic CV

- Istoric BCI / Fumat

Corelații FNR cu teritoriul / artera coronară implicată in STEMI

- STEMI anterior / ADA - STEMI anterior /ADA - STEMI anterior / ADA

Corelații FNR cu tipul leziunii obstructiv coronariene

- Obstrucția prin tromb - -

Corelații FNR cu trombaspiratia prestentare

- - Da -

Evoluția FNR cu undă Q pe ECG, scăderea FEVS

- Da - Da - Da

Corelații intre aspect normal TTDE-C cu Blush 3 și STR >70%

- Da - Da - Da

Corelații intre aspect incomplet FNR TTDE-C cu Blush 2 și STR 30-70%

- Corelație Pozitivă




- Lipsa Corelației


Corelația “pattern”–ului normal TTDE-C cu undă Q pe ECG și scaderea FEVS

- Corelație negativă






Corelația “pattern”-ului incomplet FNR la TTDE-C cu undă Q pe ECG și scăderea FEVS




- Lipsa corelației


- Lipsa corelației

Predcitori independenți ai FBR

- HTA

- Timp simptome – PPCI ≥ 2,5 ore

- Ocluzia ADA

- Obstructia prin tromb

- Dislipidemia

- Ocluzia ADA

- DZ

- Ocluzia ADA

Evoluția cu FNR apreciat TTDE-C la pts. cu Blush 2 sau 3 și cu STR 30-70% sau >70%

17% din FNR aveau Blush 2 42% din FNR aveau STR 30-70%

22% din FNR aveau Blush 2 14% din FNR aveau Blush 3 36% din FNR aveau STR 30-70%

40% din FNR aveau Blush 2 30% din FNR aveau STR 30-70%

71

6. DISCUŢII

Această lucrare a evaluat sindromul de reperfuzie miocardică ineficientă la pacienţii

tineri cu STEMI şi PPCI, prin aprecierea perfuziei microvasculare ineficiente diagnosticată

precoce şi tardiv utilizând gradele de Blush şi STR <30% şi respectiv “pattern”-ul caracteristic al

fluxului coronarian evaluat prin ecografie transtoracică Doppler la nivelul arterei coronare

implicate în STEMI şi revascularizate prin PPCI. Evaluarea insuficienţei microcirculaţiei

miocardice la pacienţii tineri cu STEMI şi PPCI a fost precedată de conturarea “profilului

pacientului tânăr” cu STEMI. Am studiat corelaţiile fenomenului “no-reflow” cu caracteristicile

demografice, factorii de risc cardiovascular, localizarea STEMI, caracteristicile angiografice ale

leziunii ocluzive coronariene, evoluţia cu apariţia undei Q de necroză şi scăderea FEVS evaluată

prin 2D TTE la pacienţii tineri sub 40 de ani versus pacienţii peste 40 de ani cu STEMI şi

revascularizare intervenţională primară.

Discuţii asupra insuficienţei circulatorii microvasculare coronariene

evaluată angiografic, electrocardiografic şi prin TTDE-C

În studiul nostru, eficienţa perfuziei miocardice precoce, evaluată angiografic imediat

după PPCI prin gradele de Blush, nu a diferit semnificativ la subgrupurile de vârstă, ineficienţa

perfuziei miocardice fiind însă mai frecventă la femeile peste 40 de ani decât la bărbaţii din

ambele subgrupe de vârstă. Perfuzia miocardică eficientă, exprimată prin gradele de Blush 2 şi 3,

a fost întâlnită la toate femeile sub 40 de ani şi a fost înregistrată în ordine descrescătoare la

bărbaţii peste 40 de ani, bărbaţii sub 40 de ani şi femeile peste 40 de ani (82%, 71%, 69%).

Datele sunt apropiate de unele din cele raportate în literatură, care au relevat variaţii ale

frecvenţei fenomenului “no-reflow” apreciat prin gradele de Blush miocardic 110-114, şi sunt

diferite de unele rapoarte care au comunicat creşterea semnificativă a fenomenului “no-reflow”

în paralel cu înaintarea în vârstă, vârsta peste 60 şi respective 65 de ani fiind unul dintre

predictorii apariţiei acestui fenomen 39,95. Unele studii introduc vârsta ca parametru într-un

scor de predicţie al fenomenului “no-reflow” alături de nivelul glicemiei, timpul de la debutul

durerii ischemice la PPCI, nivelul neutrofiliei, scorul trombotic pre PPCI, circulaţia colaterală şi

clasa Killip 116.

72

Rezoluţia supradenivelării segmentului ST sub 30% (STR <30%), folosită de noi pentru

estimarea fenomenului “no-reflow” precoce, este considerată ca înalt specifică (91%) dar puţin

sensibilă (77%) în evaluarea eficienţei perfuziei miocardice 63. Ineficienţa precoce a perfuziei

microvasculare, apreciată pe electrocardiograma efectuată la 90 minute post PPCI prin STR

<30% nu a diferit semnificativ statistic la cele două grupe de vârstă şi nu a fost influenţată de

sexul pacienţilor, existând o distribuţie a acestui parametru ce se suprapune pe distribuţia

gradului 1de Blush, în ordinea descrescătoare STR <30% fiind înregistrată la femeile peste 40

ani, bărbaţii sub 40 ani şi bărbaţii peste 40 ani (30%, 22%, 20%). STR <30% şi Blush-ul de grad

1 apar în studiul nostru cu sensibilitate egală în identificarea fenomenului ”no-reflow” precoce.

Studiul HORIZONS-AMI compând gradele de Blush miocardic şi dinamica STRla pacienţii cu

STEMI şi PPCI a raportat frecvenţe similare ale gradelor de Blush miocardic 2/3 (77,7%) şi STR

≥50% (75,1%) ca markeri ai eficienţei perfuziei microvasculare miocardice 117, fapt

concordant cu rezultatele obţinute de noi. În acelaşi studiu, HORIZONS-AMI, gradele de Blush

1 şi STR <30% au fost discordante la 30,9% pacienţi, aspect ce subliniază valoarea

complementară a acestor două investigaţii în diagnosticul fenomenului ”no-reflow” precoce.

Studiul relaţiei fenomenului ”no-reflow” precoce a relevant că gradele de Blush 2 şi 3 faţă de 0

şi 1 au fost predictori independenţi al reducerii mortalităţii la 3 ani (4,4% faţă de 8,4%), iar STR

≥50% faţă de STR <50% s-a asociat cu scăderea semnificativă a necesarului de revascularizare la

3 ani (12.4% vs 17.6%) 117.

Evaluarea comparativă a aportului TTDE-C cu metodele invasive, precum ecografia

intracoronariană Doppler, în stabilirea diagnosticului fenomenului “no-reflow”, a relevat că

TTDE-C este o metodă neinvazivă cu sensibilitate şi specificitate înaltă în aprecierea

modificărilor de flux în artera coronară revascularizată, prin evidenţierea deficitului de perfuzie

miocardică microvasculara, definit de parametrii de flux precum: reversul sistolic (SFR) cu

viteză >10 cm/s şi durată>60 ms şi timp de decelerare diastolică (DDT) <600 ms. Scăderea DDT

apare ca parametrul cu cea mai bună sensibilitate şi specificitate de diagnostic a fenomenului

“no-reflow” (Sn/Sp=95%) 36,47,51,53,54,65,66,118-126. Datele din literatură au comunicat

frecvenţe de până la 70% ale insuficientei microcirculatorii tardive diagnosticate prin măsurători

ale fluxului coronarian prin Doppler intracoronarian la 4-8 zile post PPCI la pacienţii cu STEMI

şi ocluzie ADA 127, de 30-60% atunci când diagnosticul s-a efectuat prin ecocardiografie

73

miocardică de contrast 128,129. Prin TTDE-C efectuată în primele 24 ore de la PPCI, frecvenţa

fenomenului ”no-reflow” precoce a fost de aprox 30% 126. În studiul nostru, frecvența

fenomenului ”no-reflow” tardive diagnosticat prin TTDE-C la 5-7 zile post PPCI a fost de

27,48% prin evaluarea pattern-ului caracteristic de flux la nivelul ADA, ACX, ACD ca artere

implicate în STEMI şi revascularizate prin PPCI. Frecvenţa de 27,48% a fenomenului ”no-

reflow” tardiv a fost similară cu cea a fenomenului ”no-reflow” precoce de 22,13% şi 21,37% în

evaluările făcute prin gradul 1 de Blush şi respectiv STR <30% la 90 min post PPCI. Fenomenul

”no-reflow” tardiv a fost semnificativ mai frecvent la bărbaţii sub 40 de ani (38,7%) faţă de cei

peste 40 de ani (20%) şi la femeile peste 40 ani (43,4%) faţă de bărbaţii peste 40 de ani.

Discuţii asupra relaţiei dintre perfuzia microvasculara miocardică şi

datele demografice, factorii de risc cardiovascular, aspectele

electrocardiografice, angiografice, ecocardiografice

Sunt puţine studiile publicate în literatură care compară pe subgrupe de vârstă şi sex

predictorii clinici sau paraclinici ai fenomenului “no reflow”. Un studiu publicat anterior,

referitor la predictorii fenomenului “no reflow” la pacienţii tineri cu STEMI revascularizaţi prin

PPCI, a prezentat ca predictori independenţi ai acestui fenomen: sexul feminin, timpul prelungit

de la simptome la PPCI, încărcătura mare trombotică a leziunii ocluzive coronariene, absenţa

administrării de tirofiban, volum mediu ridicat al trombocitelor şi valoare crescută a raportului

dintre trombocite şi limfocite 130, în timp ce numărul de stenturi implantate, presiunea maximă

de inflație şi dilatările repetate cu balon nu par a influenţa apariţia fenomenului “no-reflow” 95.

În studiul de registru ISACS-TC, ce a apreciat evoluţia cu fenomen “no reflow” a pacienţilor cu

sindroame coronariene acute, în analiza multivariată predictorii independenţi ai fenomenului “no

reflow” au fost vârsta înaintată, infarctul de tip STEMI, hipercolesterolemia şi afectarea

coronariană multivasculară 91. Acest studiu de registru reconfirmă prognosticul grav asociat

evoluţiei cu fenomen “no-reflow” postprocedural la pacienţii cu sindroame coronariene acute şi

revascularizare intervenţională, rata de deces în spital fiind semnificativ mai mare la pacienţii ce

au evoluat cu versus fără fenomen “no-reflow” (14,2% vs 4,2%) 91. Publicaţii anterioare au

arătat că comparând frecvenţa fenomenului “no-reflow” la pacienţii cu infarct miocardic acut şi

revascularizare intervenţională pe subgrupe de vârstă pacienţii cu vârsta 67.1±14.9 au avut

74

frecvenţă semnificativ mai mare a acestui fenomen95, vârsta peste 65 de ani fiind predictor

independent al fenomenului “no-reflow” 95.

În această lucrare, analizând întreg grupul de pacienţi, fenomenul “no-reflow” precoce

dignosticat la pacienţii cu STEMI şi PPCI, indiferent de metoda utilizată în diagnostic (Blush 1 şi

STR <30%) şi fenomenul „no-reflow” tardiv diagnosticat prin TTDE-C s-au corelat cu prezenţa

hipertensiunii arteriale, aspect inconstant precizat de alte studii. Tipul tratamentului

antihipertensiv administrat înaintea STEMI apare implicat în modularea intervenţiei

hipertensiunii arteriale în apariţia acestui fenomenului „no-reflow” 131.

Specific, fenomenul „no-reflow” precoce evaluat prin Blush 1 s-a corelat cu dislipidemia

şi cu numărul crescut al factorilor de risc cardiovascular (≥1,5) şi prin STR sub 30% cu vârsta

peste 40 de ani, iar fenomenul „no-reflow” tardiv surpins prin TTDE-C la 5-7 zile post PPCI s-a

coreleat semnificativ cu hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, comorbiditățile protrombotice

şi numărul crescut al factorilor de risc CV (≥1,5). Datele din literatură implică diabetul zaharat

în relaţie cu hiperglicemia 132,133 în apariţia fenomenul „no-reflow”. Alţi factori incriminaţi

în patogenia fenomenului „no-reflow” la pacienţii cu diabet includ creştrea reactivităţii

plachetare 134, asocierea inflamaţiei şi caracteristicile plăcilor de aterom cu aspect „low

echoic” determinat de încărcătura lipidică şi tromboticitară, plăci prezente frecvent la pacienţii

diabetici şi care în studiile ce au utilizat ultrasonografia intracoronariană s-au dovedit a fi

asociate cu insuficienţa perfuziei microvasculare miocardice 134,135,136.

Dislipidemia considerată în prezenţa hipercolesterolemiei a fost raportată ca condiţie

predictivă a apariţiei fenomenului „no-reflow” pe modele animale experimentale de ocluzie-

repefuzie coronariană 137. În studiul nostru, la bărbaţii peste 40 de ani cu STEMI şi PPCI

dislipidemia s-a corelat cu apariţia fenomenului ‘no-reflow” precoce, apreciat prin Blush 1 cu

fenomenul “no-reflow” tardiv estimat prin TTDE-C.

În studiul de faţă, la întreg grupul de pacienţi, am găsit frecvenţă semnificativ mai mare a

HTA şi a istoricului de BCI şi frecvenţa mai mare, dar nesemnificativă statistic, a diabetului

zaharat, dislipidemiei, comorbiditatilor protrombotice şi numărului mai mare de factori de risc

cardiovascular în grupul pacienţilor ce au evoluat cu versus fără fenomen “no-reflow”. La

bărbaţii tineri cu STEMI,ineficienţa precoce a perfuziei microvasculare miocardice apreciată prin

75

Blush 1 sau tardiv prin TTDE-C apare semnificativ corelată cu prezenţa hipertensiunii arteriale şi

a comorbidităţior protrombotice ce au inclus: infecţiile acute concomitente, bolile inflamatorii

cronice (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, bolile inflamatorii ale colonului),

bolile hematologice (trombocitemia). Comorbidităţile protrombotice, în principal bolile de ţesut

conjunctiv, sunt implicate în apariţia bolii coronariene la femeile tinere, dar relaţia cu evoluţia cu

fenomen “no reflow” nu apare studiată şi comunicată în literatura consultată. La bărbaţii peste

40 de ani şi STEMI, dislipidemia şi boala coronariană anterior diagnosticată s-a corelat statistic

semnificativ cu fenomenul “no-reflow” precoce şi tardiv evaluat prin Blush 1 şi respectiv prin

TTDE-C şi evaluat prin STR< 30% la 90 min post PPCI, s-a corelat semnificativ doar cu boala

coronariană ischemica anterior diagnosticată. La femeile peste 40 ani evoluţia după PPCI cu

perfuzie miocardică microvasculară ineficientă precoce, diagnosticată prin Blush grad 1 s-a

corelat semnificativ cu prezenţa hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, fumatului, numărului

mai mare de factori de risc carrdiovascular (≥2,5) şi diagnosticată prin STR sub 30% la 90 min

post PPCI cu prezenţa hipertensiunii arteriale şi istoricul de boală coronariană, iar fenomenul

“no-reflow” tardiv diagnosticat prin TTDE-C s-a corelat semnificativ cu istoricul de boală

coronariană. Apare evident faptul că, indiferent de metoda utilizată în acest studiu, fenomenul

“no-reflow” precoce şi tardiv post PPCI, s-a corelat la femeile peste 40 de ani semnificativ

statistic cu preexistența bolii cardiace ischemice iar absenţa hipertensiunii arteriale, a diabetului

şi un număr mai mic de factori de risc CV (<2,5) s-a corelat semnificativ cu perfuzia

microvasculară eficientă evaluată tardiv prin TTDE-C. Datele noastre sugerează că preexistenţa

bolii cardiace ischemice cornice nu oferă protecţiefaţă de evoluţia cu fenomen “no-reflow” post

STEMI, fenomen descris în literetură la pacienţii cu angină pectoral stabilă, şi explicat prin

precondiţionarea ischemică. Boala cardiacă ischemică cronică nu conferă întotdeauna protecţie

faţă de fenomenul “no-reflow”, vârsta înaintată şi diabetul zaharat anulând efectele

preconditionarii ischemice 110,138-142. În studiul efectuat, istoricul de boală coronariană la

femeile peste 40 ani s-a corelat cu fenomenul “no-reflow” indiferent de metoda de diagnostic

folosită, punând sub semnul întrebării rolul protecţiei preconditionarii ischemice la femeile peste

40 de ani. Date din literatură implică disfuncţia preexistentă la nivelul microcirculaţiei

coronariene 110 în apariţia fenomenului “no-reflow”, aspect ce ar putea explica anularea

efectului precondiţionării ischemice, posibil implicat prin preexistenţa bolii coronare, în

reducerea riscului evoluţiei cu fenomenul “no-reflow” la femeile de peste 40 de ani incluse în

76

studiul efectuat. Cumulul crescut de factori de risc cardiovasculari la femeile peste 40 ani

corelează cu fenomenul “no-reflow” precoce diagnosticat prin gradul 1 de Blush şi cu

modificările tardive parţiale/minime ale “pattern”–ului “no-reflow”, evaluat tardiv prin TTDE-C.

Înaintarea în vârstă la femeile peste 40 ani (≥55 ani şi ≥58 ani) se corelează cu modificări

incomplete ale fenomenului “no-reflow” precoce şi tardiv, exprimate prin STR între 30-70% şi

respective “pattern” incomplet de “no-reflow” al fluxului în artera coronară revascularizată în

evaluarea prin TTDE-C. Date contradictorii sunt prezentate de un studiu recent, efectuat la

pacienţii cu STEMI anterior în care fenomenul “no-reflow”, diagnosticat prin MCE si TTDE-C,

nu apare influenţat de factorii de risc cardiovascular ce au inclus vârsta, istoricul de diabet,

hipertensiune, dislipidemie şi fumat 126.

Date din literatură subliniază că fumatul, factor de risc implicat major în apariţia şi

progresia bolii aterosclerotice coronare 2,80,81,143,144, are influenţă contradictorie, fumătorii

comparativ cu nefumătorii revascularizaţi intervenţional în STEMI, fiind la risc egal sau mai mic

de evoluţie cu insuficienţă microcirculatorie miocardică 145,146. Acest fenomen este descris

ca “paradox al fumatului” 147. În studiul efectuat de noi, la pacienţii cu STEMI şi

PPCI,consideraţi per global, fumatul s-a corelat semnificativ negativ cu insuficiența perfuziei

miocardice microvasculare, apreciată precoce prin gradul 1 de Blush și STR <30% și tardiv prin

“pattern”-ul “no-reflow” apreciat prin TTDE-C la nivelul fluxului în artera coronară implicată în

STEMI şi revascularizată. Fumatul s-a asociat cu modificări minime ale perfuziei microvasculare

miocardice sugerate prin STR între 30-70%, iar în dinamică, s-a corelat semnificativ la întregul

grup şi la bărbaţii peste 40 de ani cu evoluţia fără modificări ale perfuziei microvasculare

apreciată pe “pattern”-ul fluxului arterei coronare revascularizate, evaluat prin TTDE-C,

susţinând “paradoxul” fumatului în evoluţia post STEMI. Absenţa fumatului s-a corelat la

bărbăţoii sub 40m de ani pozitiv cu evoluţia fără fenomen „no-reflow” diagnosticat prin TTDE-

C, iar fumatul s-a înregistrat, semnificativ mai frecvent la bărbaţii peste 40 de ani care nu au

evoluat cu fenomen “no-reflow”, aspect ce se înscrie în “paradoxul fumatului”, descris în studii

precedente 147.

Obezitatea este factor de risc major implicat în creşterea prevalenţei bolii cardiovasculare

la tineri 83,84, fiind întâlnită până la 78% din pacienţii tineri versus 35% din adulţii cu infarct

miocardic 7. Obezitatea nu apare semnalată între predictorii independenţi ai fenomenului „no-

77

reflow” 95,116,148,149, în studiul nostru obezitatea nefiind relaţionată cu fenomenului “no-

reflow” microvascular la nici una din subgrupele de vârstă, fiind însă semnificativ corelată cu

evoluţia cu parametrii normali ai perfuziei microvasculare miocardice evaluaţi prin TTDE-C,

fenomen pe care l-am putea defini ca paradox al obezităţii la pacienţii cu STEMI. Sindromul

metabolic, la pacienţii tineri cu STEMI, este raportat însă ca predictor al fenomenului “no

reflow” 150.

Corelaţiile fenomenului “no-reflow” precoce şi tardiv cu diverşii factori de risc

cardiovascular, arată în lucrarea noastră că persistenţa tardivă a acestuia poate fi relaţionată cu

prezenţa hipertensiunii în asociere cu diabetul zaharat şi comorbidităţile protrombotice, aspect

susţinut şi de relaţia semnificativă a apariţiei fenomenului “no-reflow” diagnosticat TTDE-C cu

numărul crescut de factori de risc (≥1,5). Datele din literatură au prezentat aspectele în dinamică

ale fenomenului “no-reflow” cu reversibilitatea sau persistenţa acestuia, relaţionată cu

prognosticul nefavorabil post infarct miocardic 37,39, fenomenul “no-reflow” fiind

actualmente considerat “călcâiul lui Achile” la pacienţii cu STEMI şi PPCI 151.

Discuţii asupra relaţiei FNR cu localizarea ECG a STEMI, artera

coronară implicată în infarct şi caracteristiceile leziunii obstructive

coronariene

La întreg grupul de pacienţi cu STEMI, în cercetarea actuală, localizarea anteriară a

STEMI s-a corelet semnificativ pozitiv cu evoluția post PPCI, indiferent de metoda de diagnostic

utilizată,cu fenomen “no-reflow” iar localizarea inferioară a STEMI s-a corelat semnificativ

negativ cu evoluţia cu fenomen “no-reflow”, indiferent de metoda de diagnostic utilizată şi

pozitiv cu evoluţia cu aspect normal al perfuziei miocardice microvasculare evaluată prin TTDE-

C.Studii clinice anterioare ce au folosit ecocardiografia miocardică de contrast au relevant faptul

că mărimea infarctului şi localizarea anterioară sunt predictori independenţi ai apariţiei

insuficienţei microcirculatorii la pacienţii cu STEMI şi terapie de revascularizare 138,

teritoriul anterior fiind de altfel prima relaţie descrisă în literatură în legătură cu fenomenul “no-

reflow” 152. Concordant cu datele anterior prezentate, datele publicate relevă că obstrucţia

78

ADA s-a corelat semnifictiv cu apariţia insuficientei microcirculatorii miocardice post PPCI la

pacienţii cu STEMI 138,148.

Obstrucţia ADA, în acest studiu, s-a corelat semnificativ cu evoluția cu fenomen “no-

reflow” indiferent de metoda de diagnostic folosită, conform şi altor publicaţii STEMI

138,148, implicarea ACX în STEMI s-a corelat semnificativ cu evoluția normală a perfuziei

miocardice microvasculare apreciată prin TTDE-C, iar implicarea ACD în STEMI s-a corelat

semnificativ cu evoluţia cu minime modificări ale perfuziei miocardice microvasculare,

exprimate prin STR între 30-70% şi modificări parţiale ale “pattern”-lui fluxului în artera

implicată în STEMI la examinarea prin TTDE-C.

Obstrucţia coronariană prin tromb, tromb pe placă aterosclerotică sau placă

aterosclerotică, ca pararmetru evaluat la întreg grupul de pacienţi cu STEMI şi PPCI, nu a

influențat apariția fenomenului “no-reflow”, aspect diferit faţă de evaluarea pe subgrupele de

vârstă şi sex unde în cazul barbatior sub 40 de ani apare corelaţie semnificativ pozitivă a

obstrucţiei coronariene prin tromb cu evoluţia cu fenomen “no-reflow”, evaluat atât precoce cât

şi tardiv. Datele din literatura relevă implicare fermă a leziunii trombotice în determinarea

fenomenului “no-reflow”, produs în această situaţie, predominant prin embolizari distale

23,36,153.

Afectarea multicoronară s-a corelat semnificativ cu modificările minime ale perfuziei

miocardice microvasculare expirmate prin STR între 30-70% şi “pattern” incomplet al

modificărilor fluxului pentru diagnosticul fenomenului “no-reflow” la nivelul arterei coronare

implicate în infarct la examinarea prin TTDE-C. Date din literatură implică în această situaţie

circulaţia colateală, ce dezvoltată în timp poate reduce mărimea teirtoriului infarctat, creând o

protecţie pentru apariţia fenomenului “no-reflow” 36.

La bărbaţii tineri cu STEMI, localizarea ECG a STEMI pe peretele anterior s-a corelat

semnificativ pozitiv iar localizarea pe peretele inferior al VS semnificativ negativ cu apariţia

fenomenului “no-reflow” diagnosticat prin TTDE-C la 5–7 zile post PPCI. La bărbaţii sub 40

localizarea anterioară a STEMI nu s-a corelat cu fenomenul “no-reflow” precoce diagnoticat prin

Blush 1 sau STR < 30%, aceşti pacienţi având aparent evoluţie favorabilă din acest punct de

vedere dar tardiv dezvolta fenomen“no-reflow”evidenţiat prin pattern characteristic al fluxului în

artera coronară implicată în STEMI prin TTDE-C efectuat la 5-7 zile postrevascularizare, fapt

79

ce atenţionează asupra nevoii de evaluare în dinamică a acestor pacienţi pentru diagnosticul

fenomenului de “no-reflow” tardiv. Implicarea ADA în STEMI a avut aceleaşi corelaţii ca şi

localizarea anterioară a STEMI pe electrocardiogramă, corelându-se cu fenomenul “no-reflow”

tardiv diagnosticat prin TTDE-C la 5-7 zile de la revascularizare, corelaţia cu fenomenul “no-

reflow” precoce diagnosticat prin Blush 1 şi STR < 30% fiind absentă. Evoluţia cu insuficienţă

microcirculatorie miocardică tardivă la pacienţii la care aceasta nu a fost diagnosticată precoce

prin criterii angiografice şi electrocardiografice este explicată de sensibilitatea redusă a acestor

metode de evaluare a deficitului precoce de la nivelul microcirculaţiei miocardice. Se apreciază

că acurateţea estimării angiografice prin gradele de Blush a deficitului precoce de perfuzie la

nivelul microcirculaţiei, este influenţată de timpul scurs de la reperfuzie la momentul evaluării

angiografice, dată fiind hiperemia microcirculatorie precoce descrisă la pacienţii cu infarct şi

revascularizare intervenţională 154. Interpretarea STR <70% ca modificare

electrocardiografică diagnostică pentru fenomenul precoce de “no-reflow”, este recomandat a

se face cu “precauţie” deoarece studiile ce au considerat modificarea că diagnostică pentru

insuficienţa microcirculaţiei miocardice post revascularizare în STEMI, au apreciat STR<70%

la variate intervale de timp post revascularizare, fiind puţine referiri în literatură la sensibilitatea

şi specificitatea acestei metode în raport cu celelalte metode diagnostice ale fenomenului

precoce de “no-reflow”, inclusiv cu TTDE-C 154. La bărbaţii sub 40 ani, implicarea ACX în

STEMI s-a corelat semnificativ cu absenţa fenomenului “no-reflow” evaluat prin toate cele trei

metode, iar implicarea ACD cu modificări parţiale ale “pattern”-ului fluxului, care nu întrunesc

toate criteiile de diagnostic pentru fenomenul “no-reflow” evaluat prin TTDE-C. Raportat la

datele din literatură, subliniem că un studiu recent publicat referitor la apariţia fenomenului

“no-reflow” la pacienţii tineri cu sindroame coronariene acute şi revascularizare intervenţională,

revascularizarea ACD a asociat evoluţie cu fenomen “no-reflow” 91.

Obstrucţia coronariană prin tromb la bărbaţii sub 40 de ani, în acest studiu, după

PPCI, s-a corelat semnificativ cu apariţia fenomenului “no-reflow” precoce şi tardiv diagnosticat

prin Blush 1, STR <30% şi respectiv “pattern”-ul fluxului în artera coronară revascularizată

evaluat prin TTDE-C. rezultate similar se regăsesc în numerose alte cercetări publicate ce nu fac

însă referiri specifice la vârsta şi sexul pacienţilor cu STEMI revascularizaţi intervenţional prin

PPCI 23,36,153. Bărbaţii sub 40 ani la care obstrucţia coronariană nu a implicat prezenţa

80

semnificativă de tromb ci ocluzia realizată predominant prin placa aterosclerotică, au evoluat

după PPCI, la evaluarea prin TTDE-C cu modificări incomplete de ale “pattern”-ului de flux

diagnostice pentru fenomenul “no-reflow”. Microembolizările distale sunt implicate în obstrucţia

teritoriului distal microvascular fiind descrise cu cea mai mare frecvenţă la pacienţii cu STEMI

după revascularizarea coronariană prin stentare, când microembolizările au fost descrise cu o

frecvenţă de 3 ori mai mare decât după revascularizarea prin angioplastia cu balon sau terapie

fibrinolitică 155. Materialul ocluziv embolic este microtrombotic dar au fost descrise şi

obstrucţii determinate de microfragmente ale plăcilor ateromatoase. Studii realizate prin IUVS au

descris plăcile ocluzive cu risc înalt embolic ca având încărcătură trombotică mare, capsulă

fibroasă subţire şi miez lipidic bogat şi moale, acest tip de placă fiind predictive pentru apariţia

fenomenului “no-reflow” 156.

Afectarea multicoronară,la bărbaţii tineri cu STEMI, deşi precoce corelează cu absenţa

semnelor FNR apreciate prin Blush 1 şi STR <30%, tardiv nu mai corelează semnificativ cu

aspectul normal al fluxului în artera coronară revascularizată în evaluarea prin TTDE-C.

Aspectul sugerează o relaţie negativă a afectării multicoronare cu apariţia fenomenului “no-

reflow”.

La bărbaţii peste 40 de ani cu STEMI, indiferernt de metoda folosită în diagnosticul

fenomenului “no-reflow”, a existat corelaţie semnificativă a localizării anterioare a STEMI cu

prezenţa fenomenului “no-reflow” şi a localizării inferioare a STEMI cu absenţa acestuia şi

corelaţie semnificativă cu evoluţia fără FNR apreciată TTDE-C. ADA implicată în STEMI s-a

corelat semnificativ cu evoluţia cu fenomen “no-reflow” precoce şi tardiv diagnosticat prin Blush

1 şi STR <30% şi respectiv prin TTDE-C efectuat la 5-7 zilre după PPCI, iar implicarea ACX în

STEMI s-a corelat semnificativ cu absenţa evoluţiei cu fenomen “no-reflow” diagnosticat prin

TTDE-C. Implicarea în STEMI a ACD, RI şi a TC, la bărbaţii peste 40 de ani, nu a determinat

evoluţia cu fenomen “no-reflow”. La bărbaţii peste 40 de anicu STEMI, tipul ocluziei arterei

coronare, predominant trombotică, tromb pe placă aterosclerotică sau placă aterosclerotică,

nu a corelat semnificativ cu apariţia fenomen “no-reflow”, la aceşti pacienţi cea mai frecventă

leziune obstructivă coronariana fiind prin tromb pe placa aterosclerotica. Afectarea

multicoronară,s-a corelat semnificativ cu evoluţia cu Blush 1 dar în dinamică nu a mai corelat

81

semnificativ cu fenomenul “no-reflow”apreciat prin STR <30% la 90 minute post PPCI sau

tardiv prin „pattern”-ul fluxului în artera coronră implicată în STEMI evaluat TTDE-C.

La femeile peste 40 de ani cu STEMI localizarea electrocardiografică pe peretele

anterior a infarctului s-a corelat semnificativ cu evoluţia după PPCI cu perfuzie miocardică

microvasculară ineficientă, diagnosticată prin STR sub 30% şi prin “pattern”-ul caracteristic al

fluxului în arterea coronara revascularizată evaluat prin TTDE-C, fără să existe corelaţie

semnificativă a acestei localizări cu gradul 1 de Blush. Localizarea inferioară a STEMI s-a

corelat semnificativ negativ cu evoluţia cu fenomen „no-reflow” apreciat prin STR<30% şi

“pattern”-ul caracteristic al fluxului în coronara revascularizată evaluat prin TTDE-C. Subliniem

faptul că la bărbaţii sub 40 de ani şi la femeile peste 40 de ani cu STEMI revascularizat prin

PPCI, informaţiile din sala de angiografie referitoare la evoluţia fără fenomen „no-reflow”

precoce apreciat prin gradul 1 de Blush nu exclude evoluţia ulterioară cu fenomen „no-reflow”

tardiv, ce poate fi diagnosticat prin monitorizare dinamică utilizând caracteristicile diagnostice

ale “pattern”-ului fluxului coronarian la nivelul arterei revascularizate prin folosirea TTDE-C.

Obstrucţia la nivelul ADA la femeile peste 40 ani, s-a corelat semnificativ cu apariţia

fenomenului „no-reflow” precoce diagnosticate prin STR <30%, dar nu şi prin Blush 1, şi a

fenomenului „no-reflow” tardiv diagnosticat prin TTDE-C. Implicarea ACX în STEMI s-a

corelat negativ semnificativ cu fenomenul „no-reflow” diagnosticat prin toate cele trei metode :

Blush 1, STR <30% şi TTDE-C şi semnificativ pozitiv cu aspectul normal perfuziei

microvasculare miocardice evidenţiate prin TTDE-C. Obstrucţia coronariană prin tromb pe

placă aterosclerotică, preponderentă la femeile peste 40 ani, nu a prezentat corelaţii cu evoluţia

cu perfuzie microvasculară miocardică ineficienta indiferent de metoda de diagnostic utilizata.

Afectarea multicoronară, s-a corelat cu evoluţia cu modificări minime, nediagnostice pentru

fenomenul “no-reflow” precum STR între 30-70% şi modificări incomplete ale pattern-ului

fluxului la nivelul coronarei revascularizate, evaluat prin TTDE-C.

Discuţii asupra relaţiei FNR cu timpul simptome-PPCI şi

trombaspiraţia prestentare

Realizarea revascularizării intervenţionale sau farmacologice în cel mai scurt timp de la

debutul STEMI este un deziderat major în reducerea mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare a

82

pacienţilor cu STEMI. Ghidurile de management a STEMI recomandă la pacienţii ce se prezintă

în centrele de cardiologie intervenţională în primele 12 ore de la debutul simptomelor evaluare

coronarografică şi PPCI în primele 120 min de la prezentare, iar pentru pacienţii în care accesul

la un astfel de centru nu este posibil, fibrinoliză şi transfer în 24 ore la centrul de cardiologie

intervenţională 1,151. Mortalitatea imediată, pe termen mediu şi lung post STEMI este

influeţată de factori multiplii ce includ mărimea infarcului, deteriorarea hemodinamică,

insuficienţa ventriculară stângă, complicaţiile mecanice şi aritmice post infarct, severitatea bolii

coronariene restante post revascularizare şi nu în ultimă instanţă de insuficienţa microcirculaţiei

miocardice ce complică frecvent evoluţia post revascularizare intervenţională şi farmacologică.

Beneficiul revascularizării, sporit în ultimii ani prin expertiza echipelor de cardiologi

intervenţionişti, progresele tehnice în domeniul “device”-urilor de stentare, abordarea

multivasculară a pacientului multicoronarian 157, terapia ntiagregantă şi anticoagulantă peri şi

post procedurală este diminuat de influenţa nefastă postprocedurală a deficitului microcirculaţiei

miocardice ce poate complică terapia de revascularizare într-o proporţie de până la 50% din

cazuri 24,158-161. Unul dintre factorii potenţial influenţabili ai reducerii riscului fenomenului

„no-reflow” este reducerea timpului de la apariţia simptomelor la efectuarea PPCI, printr–un

management mai bun prespital al acestor pacienţi.

Studii publicate în literatură au arătat că timpul între simptomele sugestive de STEMI şi PPCI

este predictor independent al fenomenului „no-reflow” 130,162,163. În analiză univariată şi

multivariată întârzirerea reperfuziei cu peste 4 ore de la debutul simptomelor 164 sau peste 223

min versus 192 minute asociază risc crescut de apariţie a fenomenului „no-reflow”, iar creşterea

acestui timp peste 360 minute apare ca predictor independent al fenomenului „no-reflow” 165.

Alţi factori de risc şi predicţie independentă a fenomenului „no-reflow” au inclus fluxul rezidual

din artera revascularizată, revascularizările anterioare, antecedentele de infarct, inflamaţia

sistemică şi nivelul proteinei C reactive 166. În studiul efectuat, la întreg grupul de pacienţi, la

care timpul mediu intre simptomele sugestive de ischemie miocardică şiPPCI a fost de 6,22 ore,

creşterea timpului între debutul simptomelor sugestive de ischemie miocardică şi PPCI >2,5 ore

apare asociat la limita semnificaţiei statistice cu fenomenul “no-reflow” evaluat prin STR

<30%. La bărbaţii tineri cu STEMI şi PPCI, timpul de la debutul simptomelor sugestive pentru

STEMI la efectuarea PPCI de 3,77 ore nu prezintă corelaţii semnificative cu evoluţia cu deficit al

microcirculaţiei miocardice, rezultatele noastre fiind concordante cu cele anterioare subliniind că

83

realizarea PPCI la sub 4 ore de la debutul simptomelor favorizează evoluţia cu microcirculaţie

miocardică normală. În comparaţie, la bărbaţii peste 40 ani, cu timp mediu smnificativ crescut

intre debutul simptomelor sugestive de ischemie miocardică şi PPCI, de 6,58 ore, întârzierea

PPCI (≥2,5 ore respectiv ≥3,5) s-a corelat cu evoluţia cu fenomen “no-reflow” precoce apreciat

prin Blush 1 şi STR sub 30% iar la femeile peste 40 de ani, care se prezintă cel mai tardiv la

spital, cu timpul cel mai îndelungat până la efectuarea PPCI, cu o medie de 9,52 ore, durata

dintre debutul simptomelor sugestive de ischemie miocardică şi PPCI apare să nu mai

influenţeze negativ evoluţia PMM.

Tromboaspiraţia prestentare a fost evaluată pentru influenţa asupra riscului fenomenului

“no-reflow” plecând de la asocierea acestuia cu încărcătura trombotică mare a leziunilor

obstructive. Datele referitoare la efectele trombaspiratiei preprocedurale asupra evoluţiei cu

insuficienţă microcirculatorie miocardică sunt încă controversate 48,105-107. Primele

publicaţii, între care rezultatele studiului TAPAS, au apreciat că “tromboaspiraţia este o victorie

în războiul împotriva fenomenului “no-reflow” apreciat prin gradele de Blush, şi urmat de

reducerea ratei de deces şi reinfarctizare la 1 an post PPCI 167. Două trialuri ulterioare,

TASTE 107 şi TOTAL 106 care au inclus peste 10.000 de pacienţi cu STEMI nu au

confirmat reducerea mortalităţii la 1 lună şi 6 luni la pacienţii cu STEMI la care pre PPCI s-a

practicat tromboaspiraţie de rutină. În consecinţă Ghidul ESC referitor la revascularizarea

miocardică, publicat în 2014, face recomandarea tromboaspiraţiei cu indicaţie de tip IIb 168,

trombaspiratia fiind recomandată în ultima perioadă infarctelor ce implicată o regiune mare de

miocard la risc, prin situarea leziunilor “culprit” proximal, implicarea teritoriului anterior sau a

ventriculului drept 108,169. Discuţiile din literetură referitoare la rezultatle diferite ale celor

trei trailuri arată că în trialurile TASTE 107 şi TOTAL 106, tromboaspiraţia s-a făcut

neselectiv în raport cu aprecierea gradului de tromboză şi că peste 1/2 din pacienţi aveau leziuni

ocluzive. Rezultatele pozitive ale tromboaspiraţiei în circulaţia carotidiană, la pacienţii cu

accidente vasculare cerebrale ischemice, sugerează nevoia unei mai bune selecţii a pacienţilor

pentru tromboaspiraţia în teritoriul coronarian şi expertiză tehnică mai bună a cardiologilor

intervenţionişti 170.

În studiul nostru, tromboaspiraţia a fost efectuată atunci când cardiologul intervenţionist a

apreciat încărcătură trombotică mare participativă în obstrucţia coronariană. Efectuată astfel,

84

tromboaspiraţia apreciată la întreg grupul de pacienţi, indiferent de vârstă sau sex, respectiv la

54% dintre pacienţi, a asociat semnificativ insuficienţă microcirculatorie precoce estimată prin

Blush 1 şi STR <30%, dar nu şi insuficienţă microcirculatorie coronariană tardivă estimată prin

profilul caracteristic al fluxului în artera coronară revascularizată în evaluarea TTDE-C. La

bărbaţii sub 40 ani, trombaspiraţia prestentare nu a influenţat semnificativ evoluţia PMM prin

nici o metodă utilizată care a apreciat-o. Trombaspiraţia pre stentare, la bărbaţii peste 40 ani s-

a corelat semnificativ precoce cu apariţia fenomenului „no-reflow” apreciat prin Blush 1 şi prin

STR sub 30% şi tardiv cu evoluţia PMM cu minime modificări apreciată prin TTDE-C şi nu cu

fenomenul “no-reflow” apreicat prin „pattern-ul” specific la nivelul arterei coronare

revasculaizate prin TTDE-C. Aspectul normal al perfuziei miocardice microvasculoare post

PPCI apreciat TTDE-C prin „pattern-ul” specific al fluxului în nartera coronara revascularizata s-

a corelat negativ semnificativ cu efectuarea trombaspiratiei înaintea stentarii coronariene.

Trombaspiraţia la femeile peste 40 de ani nu a influenţat statistic semnificativ evoluaţia cu sau

fără fenomen „no-reflow”, indiferent de metoda de apreciere a acestuia. La femeile peste 40 de

ani, cu cea mai ridicată frecvenţă a fenomenuli “no-reflow”, 43,4%, care prezintă cumulul cel

mai ridicat al factorilor de risc cardiovascular, timpul de revascularizare cel mai avansat şi

frecvenţa cea mai mare a efectuării trombaspiratiei prestentare comparativ cu bărbaţii sub şi

peste 40 ani, timpul simptome-PPCI şi trombaspiratia prestentare nu au mai influenţat per se

apariţia fenomenului “no-reflow”.

Comparând pacienţii cu şi fără FNR post PPCI, evaluat prin TTDE-C, timpul de la

debutul simptomelor sugestive de ischemie miocardică la PPCI şi trombaspiraţia pre stentare nu

par să înregistreze diferenţe semnificative între aceştia. Totuşi se remarca timpul mai îndelungat

până la PPCI în grupa pacienţilor cu FNR la bărbaţii sub şi peste 40 ani, paradoxal la femeile

peste 40 de ani care nu dezvolta FNR iar efectuarea trombaspiratiei mai frecventă la pacienţii cu

FNR din grupa bărbaţilor sub şi peste 40 de ani şi la femeile peste 40 de ani care nu dezvolta

FNR.

Discuţii asupra predictorilor independenţi ai fenomenul “no-reflow”

diagnosticat prin TTDE-C

85

Predictorii independenţi ai apariţiei fenomenului “no-reflow”, la toţi pacienţi indiferent

de vârstă şi sex, au fost hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi implicarea ADA în STEMI

iar fumatul, paradoxal, s-a constituit în predictor semnificativ negativ al apariţiei fenomenului

“no-reflow”.

Predictorii independenţi ai fenomenului „no-reflow” la bărbaţii tineri cu STEMI şi

PPCI au fost: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, la limita semnificaţiei

statistice, timpul mai îndelungat până la PPCI (≥2,5 ore), implicarea ADA în STEMI şi

obstrucţia coronariană realizată predominant prin tromb. Fumatul, obezitatea şi comorbidităţile

protrombotice nu au influenţat independent apariţia fenomenului „no-reflow” diagnosticat prin

TTDE-C, la bărbaţii tineri cu STEMI şi PPCI.

Predictorii independenţi ai fenomenului „no-reflow” la bărbaţii peste 40 de ani cu STEMI

şi PPCI, au fost: dislipidemia şi implicarea ADA în STEMI. La bărbaţii peste 40 de ani fumatul

a fost variabilă semnificativ predictiv negativă pentru apriţia fenomenului “no-reflow”.

Hipertensiunea, diabetul zaharat, obezitatea, comorbiditatile protrombotice nu au influenat

independent apariţia FNR la bărbaţii peste 40 ani.

Predictorii independenţi ai fenomenului „no-reflow” la femeile peste 40 de ani cu

STEMI şi PPCI au fost: diabetul zaharat şi implicarea ADA în STEMI.

Discuţii asupra relaţiei între aspecte ale Blush, STR, TTDE-C şi evoluţia

post PPCI cu undă Q pe ECG şi cu scăderea FEVS apreciată 2D TTE

Fenomenul “no reflow” precoce diagnosticat angiografic imediat după PPCI, prin Blush-

ul de grad 1 şi la 90 minute post PPCI prin STR <30% s-a corelat semnificativ cu fenomenul

“no reflow” tardiv diagnosticat prin „pattern”-ul caracteristic al fluxului Doppler în artera

coronară revascularizată apreciat prin TTDE-C efectuată la 5-7 zile post PPCI. Atât insuicienţa

în microcirculaţia miocardică apărută precoce cât şi cea tardivă s-au corelat semnificativ, la toţi

pacienţii indiferent de vârstă şi sex, cu apariţia pe ECG a undei Q de necroză şi cu scăderea cu

peste 10% a FEVS appreciată prin 2D TTE.

Raportat la literatură acestui domeniu, la pacienţii cu STEMI şi PPCI, evoluţia cu

insuficienţă microcirculatorie miocardică apare predictibilă pentru evoluţia cu extinderea

necrozei 171,172,173,175,176 fapt relevant în studiul nostru de apariţia undei Q pe ECG

86

efectuată post PPCI. Extinderea necrozei, considerată ca “paradoxală” aşteptărilor de recuperare

funcţională a miocardului ischemic post PPCI, este expliată de disfuncţia/insuficienţa

microcirculaţiei miocardice, implicată astfel şi în remodelarea post STEMI a VS cu creşterea

diametrelor cavităţii VS şi scăderea FEVS 172,174,175,176. Acest tip de evoluţie se însoţeşte

de creşterea nivelului plasmatic al peptidului natriuretic B (BNP) şi de evoluţia cu insuficienţă

cardiacă 160,174, aritmii ventriculare şi risc crescut de deces 173. Deprecierea FEVS a fost

raportată ca predictor al evoluţiei cu deces sau reinfarctizare la 1 an post PPCI 69. În unele

studii, scăderea FEVS a fost mai frecventă la femei şi corelată cu prezentarea mai târzie la spital

a acestora 177.

În timpul acestui studiu am observat că unii pacienţi cu Blush de grad 2 sau 3 au evoluat

la 5-7 zile cu “pattern” de “no-reflow” al fluxului Doppler în artera revascularizată. Astfel,

până la 40% dintre pacienţii care au evoluat la 5-7 zile cu “pattern” de “no-reflow” al fluxului

Doppler în artera implicată în STEMI, prezentau Blush 2, aspect mai frecvent la femeile peste 40

de ani, şi până la 14% din pacienţi Blush 3, aspect întâlnit la bărbaţii peste 40 de ani. Se poate

specula că disfuncţia în microcirculaţia miocardică ce precede STEMI, frecventă la femei 178,

poate influenţa evoluţia cu fenomen “no-reflow” tardiv şi că în mod special la acest subgrup de

paciente supravegherea în dinamică cu TTDE-C apare necesară pentru diagnostic. Nici unul din

pacienţii care au avut rezoluţie a supradenivelarii de segment ST >70% la 90 minute după PPCI

nu au evoluat cu fenomen „no reflow” tardiv diagnosticat prin TTDE-C. Dintre pacienţii care au

evoluat cu aspect normal al fluxului coronarian evaluat tardiv prin TTDE-C a existat un număr

foarte mic, până la 4%, care iniţial prezentau perfuzie microvasculară ineficientă exprimată prin

Blush 1 şi STR <30 %.

„Pattern”-ul anormal al fluxului coronarian apreciat TTDE-C, care nu a întrunit toate

criteriile pentu diagnosticul fenomenului “no reflow”, considerat în acest studiu ca “pattern

incomplet” pentru diagnosticul deficitului de flux în microcirculaţia miocardică, s-a corelat

semnificativ cu Blush 2 şi STR intre 30-70% la bărbaţii sub şi peste 40 ani iar la femeile peste

40 ani doar cu STR intre 30-70% şi la toţi pacienţii, indiferent de vârstă şi sex cu absenţa

evoluţiei cu undă Q de necroză sau cu scăderea FEVS apreiată prin 2D TTE.

87

„Pattern”-ul normal al fluxului coronarian evaluat TTDE-C, diagnostic pentru perfuzie

microvasculară miocardică eficientă, s-a corelat semnificativ cu Blush-ul de grad 3 şi STR >70%

şi cu evoluţia fără apariţia undei Q de necroza şi fără scăderea în dinamică a FEVS. Pacienţii cu

flux normal coronarian, apreciat TTDE-C, nu au prezentat în evoluţie scăderi ale FEVS şi foarte

puţini au evoluat cu undă Q de necroza pe EKG (5%).

7. CONCLUZII

1. Frecvenţa fenomenului “no-reflow” evaluat precoce prin Blush de grad 1 şi STR sub 30%

la 90 min post PPCI şi a fenomenului “no-reflow” evaluat tardiv prin TTDE-C la 5-7 zile post

PPCI nu a diferit statistic semnificativ la pacienţii cu STEMI şi PPCI sub şi peste 40 de ani,

fenomenul “no-reflow” evaluat tardiv prin TTDE-C fiind semnificativ mai frecvent la bărbaţii

tineri faţă de cei peste 40 de ani (38,7% vs 20%) şi la femeile faţa de bărbaţii peste 40 de ani

(43,4% vs 20%), aspect ce sugerează modularea prin vârstă şi sex a evoluţiei cu fenomen “no-

reflow” tardiv.

2. La întreg grupul de pacienți cu STEMI și PPCI, fenomenul “no-reflow” precoce şi tardiv

s-a corelat cu hipertensiunea arterială şi boala cardiacă ischemică anterior documentată, iar

fenomenul “no-reflow” tardiv cu diabetul zaharat, comorbiditățile protrombotice şi numărul

crescut al factorilor de risc CV (≥1,5). Fumatul s-a corelat cu absenţa insuficienței

microperfuziei miocardice şi similar cu obezitatea cu normalitatea la 5 - 7 zile post PPCI a

perfuziei microvasculare miocardice apreciată prin caracteristicile fluxului sanguin la nivelul

arterei coronare revascularizate.

3. Corelațiile fenomenului „no-reflow” cu factorii de risc cardiovascular apar influențate de

vârstă și sex. Astfel, la bărbații tineri cu STEMI și PPCI fenomenul „no-reflow” evaluat precoce

prin Blush 1 şi tardiv prin TTDE-C s-a corelat semnificativ cu hipertensiunea arterială şi

comorbiditatile protrombotice, iar la cei peste 40 de ani cu dislipidemia și boala coronariană

anterior documentată. La femeile peste 40 de ani, fenomenul „no-reflow” precoce evaluat prin

Blush 1 s-a corelat cu hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, cumulul factorilor de risc

cardiovascular și boala coronariană anterior diagnosticată, iar fenomenul „no-reflow” tardiv

88

apreciat prin TTDE-C cu boala coronariană anterior diagnosticată. Relația fumatului cu

fenomenul „no-reflow” apare de asemenea influențată de vârstă și sex. La bărbații tineri fumatul

s-a corelat cu modificări incomplete ale fenomenului „no-reflow” appreciate prin TTDE-C, la cei

peste 40 de ani cu evoluția fără fenomen „no-reflow”, iar la femeile peste 40 de ani cu fenomenul

„no-reflow” precoce diagnosticat prin Blush 1.

4. Obstrucția ADA și localizarea anterioară s-au corelat cu fenomenul „no-reflow” precoce

şi tardiv indiferent de metoda de diagnostic utilizată, la bărbații peste 40 de ani cu STEMI și

PPCI. La bărbaţii tineri și la femeile peste 40 de ani cu STEMI anterior, obstrucția ADA s-a

corelat cu fenomenul „no-reflow” tardiv evaluat TTDE-C și nu cu fenomenul „no-reflow”

precoce diagnosticat, aspect ce sugerează că Blush-ul și STR sub 30% nu sunt metodele optime

pentru diagnosticul fenomenului „no-reflow” sau că deficitului în microcirculația miocardică

post PPCI poate debuta tardiv postintervențional. Datele sugerează ca supravegherea fenomnului

„no-reflow” să fie făcută prin utilizarea în dinamică a TTDE-C.

5. Localizarea pe teritoriul inferior al STEMI, indiferent de vârsta pacienţilor, s-a corelat cu

absenţa fenomenului „no-reflow” tardiv post PPCI, iar obstrucția ACX cu aspectul normal al

fluxului sanguin în artera coronară revascularizată, apreciat TTDE-C.

6. Obstrucția ACD la bărbaţii tineri cu STEMI revascularizat prin PPCI, s-a corelat cu

modificările parțiale ale “pattern”-ului fluxului sanguin - nediagnostice pentru fenomenul „no-

reflow”, iar la bărbaţii peste 40 ani cu absenţa fenomenului „no-reflow”, evaluat TTDE-C.

7. Afectarea multicoronară, mai frecventă la pacienții peste 40 de ani s-a corelat cu STR 30 -

70% și cu modificări parțiale ale “pattern”-ului fluxului sanguin, nediagnostice pentru fenomenul

„no-reflow” prin TTDE-C.

8. Obstrucţia coronariană prin tromb, mai frecventă la bărbaţii tineri cu STEMI, s-a corelat la

aceştia cu apariția fenomenului „no-reflow” prccoce şi cu evoluția cu fenomen „no-reflow”

tardiv. Tipul de leziune obstructivă apreciată coronarografic ca placă aterosclerotică sau tromb

pe placă aterosclerotică nu a diferențiat evoluția cu sau fără fenomen „no-reflow” precoce și

tardiv la pacienţii peste 40 de ani cu STEMI și PPCI.

89

9. Predictorii independenţi ai fenomenului „no-reflow” apreciat TTDE-C, la întregul grup de

pacienți au fost hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi implicarea ADA în STEMI, la

bărbaţii sub 40 ani: timpul ≥2,5 ore de la debutul simptomelor la PPCI, implicarea ADA în

STEMI şi obstrucţia coronariană prin tromb, la bărbaţii peste 40 de ani: dislipidemia şi

implicarea ADA în STEMI, iar la femeile peste 40 de ani: diabetul zaharat şi implicarea ADA în

STEMI.

10. Indiferent de vârsta, sexul pacienților cu STEMI și de metoda de diagnostic, fenomenul

„no-reflow” s-a corelat semnificativ în evoluţia post PPCI cu apariţia undei Q de necroza pe

ECG şi cu scăderea FEVS peste 10%.

11. Trombaspiraţia, analizată la întreg grupul de pacienţi, s-a corelat cu absența evoluţiei cu

perfuzie miocardică microvasculară eficientă, apreciată tardiv prin fluxul în artera coronară

revascularizată, TTDE=C.

12. Fenomenul „no-reflow” la întreg grupul de pacienţi a avut corelaţii semnificative între

toate metodele de diagnostic utilizate, respectiv metodele precoce post PPCI: Blush 1, STR sub

30% şi metoda tardivă: aprecierea fluxului în artera coronară revascularizată, evaluată prin

TTDE-C.

13. „Pattern”-ul normal al fluxului sanguin în artera coronară revascularizată în STEMI şi

„pattern”-ul incomplet diagnosticului „no-reflow” evaluat prin TTDE-C s-au corelat semnificativ

cu Blush 3 şi STR peste 70% şi respectiv Blush 2 şi STR intre 30-70% .

14. Rezultatele studiului sugerează astfel că evaluarea sindromului de reperfuzie miocardică

ineficientă, poate fie efectuată precoce şi tardiv post STEMI, prin aprecierea “pattern”-ului

specific de “no-reflow” al fluxului coronarian evidenţiat prin TTDE-C la nivelul arterei coronare

revascularizate, metoda fiind disponibilă şi accesibilă în practica clinică.

90

8. LIMITELE ŞI PERSPECTIVELE CERCETĂRII

Limitele studiului sunt reprezentate de lotul mic al pacientelor sub 40 ani, absența

evaluării precoce post PPCI a deficienței perfuziei în circulația miocardică prin TTDE-C și a

corelației evoluţiei cu evenimente clinice a pacienților cu STEMI și PPCI. Studiul actual

generează nevoia continuării cercetării viitoare în direcţia corelării fenomenului “no-reflow”

apreciat TTDE-C, la pacienţii tinari comparativ cu pacienţii peste 40 de ani, cu STEMi şi PPCI,

cu evoluţia pe termen mediu şi lung dpdv al evenimentelor cardiovasculare.

MULŢUMIRI

Cercetarea actuală a fost posibilă cu sprijinul echipelor medicale ale Clinicilor de

Cardiologie şi Compartimentului de Cardiologie Intervenţională din Spitalul Clinic Judeţean de

Urgenţă Braşov şi ale Compartimentului de Cardiologie Intervenţională din Spitalul Clinicco

Braşov şi ghidată în mod ştiinţific către analiza finală a datelor sub îndrumarea D-nei Prof. Dr.

Mariana Rădoi, cărora li se mulţumeşte pe această cale.

91

BIBLIOGRAFIE (INFARCTUL MIOCARDIC LA TINERI)

1. Department of Health. National Service Framework for Coronary Heart Disease. 2000. http://www.doh.gov.uk/publications.

2. Office of National Statistics. Indicators of the nation’s health—ischaemic heart disease: male and female death rates by special causes, 2002. http://www.statistics.gov.uk/mortality.

3. Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ. 2003; 326: 1259-1261.

4. Weinberger I, Rotenberg Z, Fuchs J, Sagy A, Friedmann J, Agmon J. Myocardial infarction in young adults under 30 years: risk factors and and clinical course. Clin Cardiol. 1987:10(1):9–15.

5. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics--2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117:e25-146.

6. Alkhiary W.Premature myocardial infarction: an updated overview.Webmed Central Cardiology. 2011;2(12):WMC002597.

7. Morillas PJ, Cabadés A, Bertomeu V, Echanove I, Colomina F, Cebrián J, Pérez G, Mota A, Sánchez JF, Sanz JC. Acute Myocardial Infarction in Patients Under 45 Years. Rev Esp Cardiol. 2002;55 (11):1124-31.

8. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. for the ADMIRAL Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;344:1895-1903.

9. Carrick, D., Oldroyd, K. G., McEntegart, M., Haig, C., Petrie, M. C., Eteiba, H., Berry, C. A Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent No- or Slow-Reflow in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI). Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(20):2088–2098.

10. Cochet A, Zeller M, Lalande A, Lorgis L, Touzery C, Walker P, Wolf J, Brunotte F, Cottin Y. Major prognostic impact of persistent microvascular obstruction as assessed by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in the setting of reperfused myocardial infarction. Eur Heart J. 2008;29(Suppl):529.

11. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman, and Harvey D. White: the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction Circulation. 2012;126:2020-2035.

12. Ph. Gabriel Steg, Stefan K. James, Dan Atar et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J European Heart Journal 2012;33:2569–2619.

13. Celik T, Iyisoy A. Premature coronary artery disease in young patients: an uncommon but growing entity. Int J Cardiol.2010;144:131-2.

14. Hoit BD, Gilpin EA, Henning H, Maisel AA, Dittrich H, Carlisle J; J Ross Jr. Myocardial infarction in young patients: an analysis by age subsets. Circulation. 1986;74,(4):712-721.

15. Yater WM, Traum AH, Brown WG, Fitzgerald RP, Geisler MA, Wilcox BB: Coronary artery disease in men eighteen to thirty-nine years of age. Am Heart J 1948;36:334-372.

16. Mahle WT, Campbell RM, Favaloro-Sabatier J. Myocardial infarction in adolescents. J Pediatr. 2007 Aug. 151(2):150-4.

17. Safi M, Taherkhani M, Badalabadi RM, Eslami V, Movahed MR. Coronary aneurysm and silent myocardial infarction in an adolescent secondary to undiagnosed childhood Kawasaki disease. Exp Clin Cardiol. 2010 Spring. 15(1):e18-9.

92

18. Sharma J, de Castro C, Chatterjee P, Pinto R. Acute myocardial infarction induced by concurrent use of adderall and alcohol in an adolescent. Pediatr Emerg Care. 2013 Jan. 29(1):84-8.

19. Koestenberger M, Nagel B, Gamillscheg A, Temmel W, Cvirn G, Beitzke A. Myocardial infarction in an adolescent: anomalous origin of the left main coronary artery from the right coronary sinus in association with combined prothrombotic defects. Pediatrics. 2007 Aug. 120(2):e424-7.

20. Jafary MH, Samad A, Ishaq M, Jawaid SA, Ahmed M, Vohra EA. Profile of acute myocardial infarction (AMI) in Pakistan. Pak J Med Sci. 2007;23(4):485-489.

21. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al.Heart disease and stroke statistics--2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29-322.

22. Enas A. Enas, Jawahar Mehta Malignant Coronary Artery Disease in Young Asian Indians: Thoughts on Pathogenesis, Prevention, and Therapy Clin. Cardiol.1995;18:131-135.

23. Fournier J, Sanchez A, Quero J, Fernandez-Cortacero J, González-Barrero A: Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical-angiographic study. Clin Cardiol 1996,19(8):631–636.

24. Garoufalis S, Kouvaras G, Vitsias G, Perdikouris K, Markatou P, Hatzisavas J, Kassinos N, Karidis K, Foussas S: Comparison of angiographic findings, risk factors, and long term follow-up between young and old patients with a history of myocardial infarction. Int J Cardiol 1998,67(1):75–80.

25. Myeong-Ki Hong, Seung-Yun Cho, Bum Ki-Hong, Kil-Jin Chang et al. Acute myocardial infarction in the young adults. Yonsei Medical Journal 1994;35(2):184-189.

26. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study. N Engl J Med. 1984; 311(18):1144.

27. Wolfe MW, Vacek JL. Myocardial infarction in the young. Angiographic features and risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest.1988;94(5): 926–30.

28. Gotsman I, Lotan C, Mosseri M. Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients. Isr Med Assoc J.2003;5(9):633–6.

29. Pedro J Morillasa, Adolfo Cabadésa, Vicente Bertomeua, Ildefonso Echanovea, Francisco Colominaa, Javier Cebriána, Gloria Péreza, Ángel Motaa, Francisco Javier Sáncheza, Juan Carlos Sanza. Acute Myocardial Infarction in Patients Under 45 Years. Rev Esp Cardiol. 2002;55(11):1124-31.

30. Cole JH, Miller JI 3rd, Sperling LS, Weintraub WS. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):521.

31. Vasavi C. Study on acute myocardial infarction in young adults in a tertiary care hospital, Guntur. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research.2015;4(2):510-515.

32. Su-Kiat Chua, Huei-Fong Hung, Kou-Gi Shyu, Jun-Jack Cheng, Chiung-Zuan Chiu, Che-Ming Chang, Sheng-Chang Lin, Jer-Young Liou, Huey-Ming Lo, Peiliang Kuan, Shih-Huang Lee. Acute ST-elevation Myocardial Infarction in Young Patients: 15 Years of Experience in a Single Center. Clin. Cardiol. 2010;33,3,140–148.

33. Wang Yunyun,Li Tong, Liu Yingwu, Liu Bojiang, Wang Yu, Hu Xiaomin, Li Xin, Peng Wenjin, JinFang Li. Analysis of risk factors of ST-segment elevation myocardial infarction in young patients. BMC Cardiovascular Disorders 2014;14:179.

93

34. Doughty M., Mehta R., Bruckman D., Das S., Karavite D., Tsai T., Eagle K.. Acute myocardial infarction in the young— The University of Michigan experience. American Heart Journal 2002; 143(1):56–62.

35. Office of National Statistics. Key health statistics from General Office, 2000.http://www.statistics.gov.uk/health and care.

36. Sadiq Shah S, Lubna Noor, Syed Habib Shah, Shahsawar, Shahab Ud Din, Zahid Aslam Awan, Muhammad Hafizullah. Myocardial infarction in young versus older adults: clinical characteristics versus angiographic features. J Ayub Med Coll Abbottabad 2010;22(2):187-190.

37. Akram MV, Zaidi F, Bansal S, Kishore K. A study of risk factors in young patients of myocardial infarction. Int J Res Med Sci. 2015; 3(10): 2677-2681.

38. Jamil G, Jamil M, Alkhazraji H, Haque A, Chedid F, Balasubramanian M, Khairallah B, Qureshi A: Risk factor assessment of young patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiovasc Dis 2013,3(3):170–174.

39. Egred M, Viswanathan G, Davis GK. Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med J.2005 Dec;81(962):741-5.

40. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al: Association of coronary heart disease risk factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth. Circulation 2000;102:374.

41. Tamrakar R, Yadav Deo Bhatt, Kansakar S, Bhattarai XM, Kunal Bikram Shaha, Eanstara Tuladhar. Acute Myocardial Infarction in Young Adults: Study of Risk factors, Angiographic Features and Clinical Outcome. Nepalese Heart Journal 2013;10(1):12-16.

42. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, et al. Myocardial infarction in young adults: Angiographic characteristics, risk factors and prognosis, coronary artery surgery study register (CASS). J Am Coll Cardiol 1995;26:654.

43. Pineda J, Marıń F, Marco P, Roldań V, Valencia J, Ruiz-Nodar JM, Sogorb F, Lip GYH. Premature coronary artery disease in young (age<45) subjects: interactions of lipid profile, thrombophilic and haemostatic markers. Int J Cardiol 2009;136(2):222–225.

44. Elad Maor ,Paul Fefer, David Varon Nurit Rosenberg, Nitza Levi, Hanoch Hod, Shlomi Matetzky. Thrombophilic state in young patients with acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis. 2015;39(4):474-80.

45. Weinber I., Roten Z., Fuchs J., Sagy A., Friedma J., Agmon J. Myocardial Infarction in Young Adults Under 30 Years: Risk Factors and Clinical Course. Clin. Cardiol. 1987;10: 9-15.

46. Walker WH, Gregorates G: Myocardial infarction in young men. Am J Cardiol 1967;19: 399. 47. Dennis Slone, M.D., Samuel Shapiro, M.B., F.R.C.P. (E), Lynn Rosenberg, M.S., David W.

Kaufman, B.A., Stuart C. Hartz, Sc.D., Allen C. Rossi, D.D.S., Paul D. Stolley, M.D., and Olli S. Miettinen, M.D. Relation of Cigarette Smoking to Myocardial Infarction in Young Women. N Engl J Med 1978; 298:1273-1276.

48. Carlo la Vecchia, Franceschi Silvia, Decarli Adriano, Pampallona Sandro and GIANNI Toganoni Gianni. Risk factors for myocardial infarction in young women. American Journal of Epidemiology1987;125(5)832-843.

49. Waters DD, Halphen C, Theroux P, Paul-Robert D, Mizgala HF. Coronary artery disease in young women: clinical and angiographic features and correlation with risk factors. Am J Cardiol 1978 Jul; 42: 41-7.

50. Geng Qian, Ying Zhou, Hong-Bin Liu and Yun-Dai Chen. Clinical profile and long-term prognostic factors of a young chinese han population (< 40 Years) Having ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiol Sin 2015;31:390-397.

94

51. Ardissino D, Mannucci P.M., Merlini P.A., Duca F., Fetiveau R., Tagliabue L., Tubaro M., Galvani M., Ottani F., Ferrario M., Corral J., and Margaglione M. Prothrombotic Genetic Risk Factors in Young Survivors of Myocardial Infarction. Blood 1999; 94(1):46-51.

52. Ricardo Augusto Slaibi Conti, Maria Cecília Solimene, Protásio Lemos da Luz, Alexandre Miguel Benjó, Pedro Alves Lemos Neto, José Antônio Franchini Ramires. Comparison Between Young Males and Females with Acute Myocardial Infarction.Arq Bras Cardiol. 2002;79(5):518-525.

53. Panagiotakos DB1, Rallidis LS, Pitsavos C, Stefanadis C, Kremastinos D. Cigarette smoking and myocardial infarction in young men and women: a case-control study. Int J Cardiol. 2007 Apr 4;116(3):371-5.

54. Hamsten A. Myocardial infarction at a young age: mechanisms and management. Vascular Medicine Review 1991;2:45-60.

55. Zheng J. TCTAP A-113 Clinical Characteristics of Acute Myocardial Infarction in Young Patients in Tangshan. J Am Coll Cardiol. 2015,65(17_S):S59-S59.

56. Pedro J Morillasa, Adolfo Cabadésa, Vicente Bertomeua, Ildefonso Echanovea, Francisco Colominaa, Javier Cebriána, Gloria Péreza, Ángel Motaa, Francisco Javier Sáncheza, Juan Carlos Sanza. Acute Myocardial Infarction in Patients Under 45 Years. Rev Esp Cardiol 2002;55(11):1124-31

57. Dolder MA, Oliver MF: Mzocardial infarction in young men: study of risk factors in nine countries. Br Heart J 1975;37:493-503.

58. Mann J. I., Richard Doll, Margaret Thorogood, M. P. Vessey and W. E. Waters. Risk Factors for Myocardial Infarction in Young Women. British Journal of Preventive and Social Medicine1976;30(2):94-100.

59. Goliasch G, WiesbauerF, Blessberger H, Svitlana Demyanets, Wojta J, Huber K, Maurer G, Schillinger M, Speidl S W. Premature myocardial infarction is strongly associated with increased levels of remnant cholesterol. Journal of Cinical Lpidology 2015;9(6):801–806.

60. Rajeev Bhardwaj, Arvind Kandoria, Rajesh Sharma. Myocardial infarction in young adults-risk factors and pattern of coronary artery involvement.Nigerian Medical Journal 2014;55(1):44-47.

61. Khan A, Majumder A. Study of lipid profile and coronary angiographic pattern in young Bangladeshi patients with acute coronary syndrome. Cardiovasc J. 2009;1(2):183–8.

62. Eftychiou1 C, Antoniades L, Makri L, Koumas L, Costeas AP, Kyriakou E, Nicolaides E, Papadogiannis D. Homocysteine Levels and MTHFR Polymorphisms in Young Patients with Acute Myocardial Infarction: A Case Control Study. Hellenic J Cardiol 2012; 53: 189-194.

63. Fless GM, Rolih CA, Scanu AM. Heterogeneity of human plasma lipoprotein (a). Isolation and characterization of the lipoprotein subspecies and their apoproteins. J Biol Chem 1984;259(18):11470–11478.

64. Tabas I, Li Y, Brocia RW, Xu SW, Swenson TL, Williams KJ. Lipoprotein lipase and sphingomyelinase synergistically enhance the association of atherogenic lipoproteins with smooth muscle cells and extracellular matrix. A possible mechanism for low density lipoprotein and lipoprotein(a) retention and macrophage foam cell formation. J Biol Chem. 1993;268(27):20419–20432.

65. Aznar J, Estelle´s A, Breto´ M, Espanã F. Euglobulin clot lysis induced by tissue type plasminogen activator in subjects with increased levels and different isoforms of lipoprotein (a). Thromb Res 1993;72(5):459–465.

66. Saigo M, Abe S, Ogawa M, Yamashita T, Biro S, Minagoe S, Maruyama I, Tei C.Imbalance of plasminogen activator inhibitor-I/ tissue plasminogen activator and tissue factor/tissue factor

95

pathway inhibitor in young Japanese men with myocardial infarction.Thromb Haemost. 2001;86(5):1197-203.

67. Scanu AM. Structural basis for the presumptive atherothrombogenic action of lipoprotein(a). Facts and speculations. Biochem Pharmacol 1993;46(10):1675–1680.

68. Wolfe MW, Vacek JL.Myocardial infarction in the young.Angiıgraphic featuresand risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest 1988; 94:926-30.

69. Szwed H. European Society of Cardiology. Young women with diabetes have six-fold risk of heart attack. ESC London 31 aug 2015.

70. Choudhury Lubna, James D Marsh. Myocardial infarction in young patients. American Journal of Medicine 1999;107( 3): 254–261.

71. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al., Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, Circulation, 2006;113:898–918.

72. Geng Qian, Ying Zhou, Hong-Bin Liu and Yun-Dai Chen. Clinical profile and long-term prognostic factors of a young chinese han population (< 40 Years) Having ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiol Sin 2015;31:390-397

73. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet 2010;375:1737–1748. 74. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al., Heart disease and stroke statistics—2011 update: a

report from the American Heart Association, Circulation, 2011;123:e18–e209. 75. Basoor A,Cotant JF, Randhawa G, Janjua M, Badshah A, DeGregorio M, Halabi AR, Diaczok

B, Patel KC, Stein P. High prevalence of obesity in young patients with ST elevation myocardial infarction.Am Heart Hosp J. 2011;9(1):E37-40.

76. The Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report, Circulation, 2002;106:3143–421.

77. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet 2010;375:1737–1748. 78. Jennifer Logue, Naveed Sattar. Obesity in Children and Future Cardiometabolic Risk. Diabetes

Care, 2010; 33(12):2711-12. 79. Chambers JC, Eda S, Bassett P, et al., C-reactive protein, insulin resistance, central obesity, and

coronary heart disease risk in Indian Asians from the United Kingdom compared with European whites, Circulation, 2001;104:145–50.

80. Mertens I, Van der Planken M, Corthouts B, et al., Visceral fat is a determinant of PAI-1 activity in diabetic and non-diabetic overweight and obese women, Horm Metab Res, 2001;33:602–7.

81. Lawlor DA, Benfield L, Logue.J, Tilling K, Howe L, Fraser A, Cherry L, Watt P, A.R. N, Davey Smith G, Sattar N. The association of general and central adiposity, and change in these through childhood, with cardiovascular risk factors in adolescence: a prospective cohort study. BMJ. 2010:341.

82. Patel JM, James A. de Lemos, Philips B, Murphy AS, Vaeth PC, McGuire KD, Amit Khera. Implications of family history of myocardial infarction in young women.American Heart Journal 2007;154,3:454–460.

96

83. Shah N, Soon K, Wong C, Kelly AM. Prevalence of asymptomatic coronary heart disease in the siblings of young myocardial infarction patients.Heart.Lung and Circulation. 2015;24(3):S162.

84. F. Listì, M. Caruso, E. Incalcaterra, E. Hoffmann, G. Caimi, C.R. Balistreri, S. Vasto, V. Scafidi,C. Caruso,G. Candore. Pro-inflammatory gene variants in myocardial infarction and longevity: implicationfor pharmacogenomics. Curr Pharm Des 2008; 14:2678-85.

85. Raluca Ianula. Correlations between Lifestyle and Ischemic Heart Disease in Young Patient.Romanian Statistical Review.2015;4:82-94.

86. Azizul Karim M, Abdullah Al Shafi Majumder , Khandaker Qamrul Islam, Muhammad Badrul Alam,Makhan Lal Paul, Mohammad Shafiqul Islam, Kamrun N. Chowdhury and Sheikh Mohammed Shariful Islam. Risk factors and in-hospital outcome of acute ST segment elevation myocardial infarction in young Bangladeshi adults. Karim et al. BMC Cardiovascular Disorders 2015;15(73):2-8.

87. Bergstrand R, Vedin A, Wilhelmsson C, Wilhelmsen L. Incidence and prognosis of acute myocardial infarction among men below age 40 in Goeteborg, Sweden. Eur Heart J 1982; 3: 130-35.

88. Ranjith N., Verho N. K., Verho M., Winkelmann B. R. Acute Myocardial Infarction in a Young South African Indian-Based Population: Patient Characteristics on Admission and Gender-Specific Risk Factor Prevalence. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):242-248.

89. Sheldon WC, Razavi M, Lim YJ. Coronary arteriographic findings in younger survivors of acute myocardial infarction including those with normal coronary arteries. In: Roskamm H ed. Myocardial infarction at young age. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1981: 47-55

90. Uhl GS, Farrel PW. Myocardial infarction in young adults: Risk factors and natural history. Am Heart J 1983;105:548-53.

91. Itzhak Gabizon, Eva Lonn.Young Women With Acute Myocardial Infarction and the Post-Hospital Syndrome Circulation AHA.115.017433Published online before print June 17, 2015.

92. Aakriti Gupta, MBBS,Yongfei Wang, MS John A. Spertus, Mary Geda, Nancy Lorenze, Chileshe Nkonde-Price, Gail D’Onofrio, Judith H. Lichtman, Harlan M. Krumholz, MD, SM. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. JACC. 2014:64( 4):337-345.

93. Leifheit-Limson CE, D’Onofrio G, Daneshvar M, Geda M, Bueno H, Spertus AJ, Krumholz MH, Lichtman HJ. Sex Differences in Cardiac Risk Factors, Perceived Risk, and Health Care Provider Discussion of Risk and Risk Modification Among Young Patients With Acute Myocardial Infarction. The VIRGO Study.J Am Coll Cardiol. 2015; 66(18):1949-1957.

94. Sinha R. Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002;346:802–10.

95. Di Minno G,Ardissino D, Peyvandi F, Merlini PA, Colombi E, Mannucci PM.. Factor V (Arg506 →Gln) mutation in young survivors of myocardial infarction. Thromb Haemost 1996;75:701.

96. Eikelboom JW, Baker RI, Parsons R, Taylor RR, van Bockxmeer FM. No association between the 20210G/A prothrombin gene mutation and premature coronary artery disease. Thromb Haemost 1998;80:878.

97. Maor E, Fefer P, Varon D, Rosenberg N, Levi N, Hod H, Matetzky S. Thrombophilic state in young patients with acute myocardial Infarction. J Thromb Thrombolysis. 2015;39(4):474–480.

97

98. Tanis BC, Bloemankamp DG, Van Den Bosch MA, et al. Prothrombotic coagulation defects and cardiovascular risk factors in young women with acute myocardial infarction. Br J Haematol 2003;1:471.

99. Ridker PM, Hennekens CH, Schmitz C, Stampfer MJ, Lindpaintner K. PIA1/A2 polymorphism of platelet glycoprotein IIIa and the risk of myocardial infarction, stroke and venous thrombosis. Lancet 1997;349:385.

100. Tomaiuolo R, Bellia C, Caruso A, Di Fiore R, Quaranta S, Noto D, Cefalù BA, Di Micco P, Zarrilli F, Castaldo G, Averna RM and Ciaccio M. Prothrombotic gene variants as risk factors of acute myocardial infarction in young women. Journal of Translational Medicine 2012;10:235.

101. Petitti DB. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003;349:1443–50.

102. Carano N, Agnetti A, Donald J. Hagler, Tchana B, Squarcia U, and Bernasconi S. Acute myocardial infarction in a child: possible pathogenic role of patent foramen ovale associated with heritable thrombophilia. Pediatrics. 2004;114(2) e255-e258.

103. Croft AP, Khan JN, Chittari MV, Varma C. Paradoxical coronary artery embolism causing acute myocardial infarction in a young woman with factor V Leiden thrombophillia.J R Coll Physicians Edinb. 2012; 42:218–20.

104. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59:17–20.

105. Rees DC, Cox M, Clegg JB. World distribution of Factor V Leiden. Lancet 1995;346:1133–1134.

106. Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology.Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114:512–28.

107. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D, Marinou K, Stefanadis C. Homocyteine and coronary atherosclerosis: From folate fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J. 2009; 30: 6-15.

108. Al-Obaidi MK, Philippou H, Stubbs PJ, Adami A, Amersey R, Noble MM, et al. Relationships-homocyteine, factor VIIa, and thrombin generation in acute coronary syndrome. Circulation 2000; 101: 372-77.

109. Veerendra Kumar Arumalla and K. Rajashekar Reddy. Plasma homocysteine and traditional risk factors in young acute myocardial infarction patients. International Journal of Applied Biology and Pharmaceutical Technology Page2011;2(4): 54-57.

110. Peoples K, Kobe D, Campana C, Simon E. Hyperhomocysteinemia-induced myocardial infarction in a young male using anabolic steroids. The American Medical Journal of Emergency Medicine 2014;32(8):948.e1–948.e2.

111. Tambe AB. Homocysteine and atherosclerotic vascular disease. Cardiology Today 2000; 4: 269-71.

112. Eftychiou1 C, Antoniades L, Makri L, Koumas L, Costeas AP, Kyriakou E, Nicolaides E, Papadogiannis D. Homocysteine Levels and MTHFR Polymorphisms in Young Patients with Acute Myocardial Infarction: A Case Control Study. Hellenic J Cardiol 2012; 53: 189-194.

98

113. Matetzky S, Freimark D, Ben-Ami S, et al. Association of elevated homocysteine levels with a higher risk of recurrent coronary events and mortality in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2003; 163: 1933-1937.

114. Esfehani JR, Hosseinzadeh P, Vojdanparast M. Acute myocardial infarction in a young male wrestler: A case report. ARYA Atheroscler 2015; 11(6) 366-369.

115. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. New Engl J Med 2002;346(10):752–763.

116. Maor E, Fefer P, Varon D, Rosenberg N, Levi N, Hod H, Matetzky S. Thrombophilic state in young patients with acute myocardial Infarction. J Thromb Thrombolysis publisehed. 2015;39: 474.

117. Benjamin Sussman, Brent Simmons. Antiphospholipid antibody syndrome causing acute myocardial infarction in a young adult. Osteopathic Family Physician 2010;2:139-143.

118. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, Rosendaal RF, Philip G de Groot, Algra A. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. The Lancet Neurology 2009;(8)11:998–1005.

119. Siegerink B, Maino A, Algra A, Rosendaal FR. Hypercoagulability and the risk of myocardial infarction and ischemic stroke in young women. J Thromb Haemost. 2015 Sep;13(9):1568-75.

120. Nizam I, Erkurt AM, Berber I, Kaya E, Irfan Kuku I, Koroglu M Myocardial Infarction in a Splenectomized Patient with Immune Trombocytopenia. American Journal of Medical Case Reports.2015;9:301-303.

121. Caracciolo EA, Marcu CB, Ghantous A, Donohue TJ, Hutchinson G. Coronary vasculitis with acute myocardial infarction in a young woman with systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2004;10: 66-68.

122. Ioannis D.S, Melanidis I.G.. Acute non-Q Myocardial Infarction Associated with Cocaine Abuse in a Young Man with Normal Coronary Arteries.Hellenic J Cardiol 2002;43:161-165.

123. Benzaquen BS, Cohen V, Eisenberg MJ: Effects of cocaine on the coronary arteries. Am Heart J 2001; 142: 402-410.

124. Om A, Ellahham S, DiSciascio G. Management of cocaine-induced cardiovascular complications. Am Heart J. 1993;125(2 Pt 1):469-75.

125. Kloner RA, Rezkalla S. Cocaine and the heart. N Engl J Med. 2003;348:487-8. 126. Stiha R, RaissouniZ, Ess-baiB, OukerrajL, ZarzurJ, ChertiM. Recurrent myocardial

infarction in a young cocaine abusers. The Pan African Medical Journal. 2015;21:194. 127. Yalcin Velibey, Sinan Sahin, Ozan Tanık, Muhammed Keskin, Osman Bolca,Mehmet Eren,

Acute myocardial infarction due to marijuana smoking in a young man: guilty should not be underestimated.The American journal of Emergency Medicine August 2015;33(8):1114.e1-3.

128. Jason L Walsh, Benjamin H L Harris, Nicholas Ossei-Gerning. MI with multiple distal occlusions associated with use of the synthetic cannabinoid 5F-AKB48. Br J Cardiol 2015;22:40.

129. Pontes Santos, Adriana Pereira, Henrique Guedes, Carolina Lourenço, João Azevedo, Paula Pinto Anabolic Drugs and Myocardial Infarction – A Clinical Case Report.Arq Bras Cardiol. 2015; 105(3):316-319.

130. Incalcaterra E,M. Caruso, R. Lo Presti, G. Caimi. Myocardial infarction in young adults: risk factors, clinical characteristics and prognosis according to our experience. Clin Ter 2013; 164 (2):e77-82.

99

131. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015; doi: 10.1002/14651858.CD011054.pub2.

132. Karabay CY, Kokabay G, Oduncu V, Kalayci A, Guler A, et al. Drospirenone-containing oral contraceptives and risk of adverse outcomes after myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82: 387-393.

133. Natalia Lorenzo, Paula Antuñ,Lourdes Dominguez, Fernando Rivero, Teresa Bastante, Fernando Alfonso.Acute myocardial infarction in a young woman on isotretinoin treatment International Journal of Cardiology 2015;181: 39–41.

134. Caimi G, Amelia Valenti and Rosalia Lo Presti.Acute myocardial infarction in young adults: evaluation of the haemorheological pattern at the initial stage, after 3 and 12 months. Ann Ist Super Sanità 2007; 43( )2: 139-143.

135. X. Xu, H.Bao, K. Strait, J. A. Spertus, J. H. Lichtman, G. D'Onofrio, E. Spatz, E. M. Bucholz, M. Geda, N. P. Lorenze, H. Bueno, J. F. Beltrame, H. M. Krumholz. Sex Differences in Perceived Stress and Early Recovery in Young and Middle-Aged Patients with Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2015;17;131(7):614-23.

136. Puricel S, Lehner C, Oberhänsli M, Rutz T, Togni M, Stadelmann M, Moschovitis A, Meier B, Wenaweser P, Windecker S, Stauffer JC, Cook S. Acute coronary syndrome in patients younger than 30 years – aetiologies, baseline characteristics and long-term clinical outcome. Swiss Med Wkly. 2013;143:13816.

137. Noha HassaninSoliman Gharib, Mohammed Z El Ramly, Mohammed Abdel Meged, Ahmed Makram. Metabolic syndrome and coronary artery disease in young Egyptians presenting with acute coronary syndromeNEJM 2015; 21(1): 27-33.

138. Osula S, G M Bell, R S Hornung. Acute myocardial infarction in young adults: causes and management.Postgrad Med J2002;78:27-30.

139. Hallbergson A, Gillespie MJ, Dori Y. A case of neonatal myocardial infarction: left coronary artery thrombus resolution and normalisation of ventricular function by intracoronary low-dose tissue plasminogen activator. Cardiol Young. 2015;25:810–2.

140. A. Yip and J. Saw, “Spontaneous coronary artery dissection—a review,” Cardiovascular Diagnosis & Therapy, 2015; 5(1):37–48.

141. Saw J., D. Ricci, A. Starovoytov, R. Fox, and C.E.Buller, “Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort.JACC Cardiovascular Interventions.2013; 6(1):44–52, 2013.

142. Aparci M, Ozturk C, Okutucu S, Balta S, Isilak Z, Yalcin M. Anteroseptal myocardial Infarction due to Myocardial Bridging in a Young Long Distance Runner American Journal of Cardiology. 2015;115(1):S102.

143. Cardoz J, Jayaprakash K, George R. Mitral stenosis and acute ST elevation myocardial infarction. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28(2):207-9.

144. Gravey GJ, Neu HC. Infective endocarditis an evolving disease: A review of endocarditis at the Columbia-Presbyterian Medical Centre,1968-1973. Medicine (Baltimore) 1978; 57: 102-7.

145. Mostafa A, Briasoulis A and Schreiber T. Acute myocardial infarction caused by embolisation of an intra-cardiac tumour. Cardiology in the Young 2016;26(02):386-389.

100

146. Croft AP, Khan JN, Chittari MV, Varma C. Paradoxical coronary artery embolism causing acute myocardial infarction in a young woman with factor V Leiden thrombophillia.J R Coll Physicians Edinb2012; 42:218–20.

147. Agewall S, Eurenius L, Hofman-Bang C, Malmqvist K, Frick M, Jernberg T, Tornvall P Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries.Atherosclerosis. 2011. 219:10-4.

148. Moreyra AE, Kostis JB, Passannante AJ, et al. Acute myocardial infarction in patients with normal coronary arteries after acute ethanol intoxication. Clin Cardiol. 1982;5:425–30.

149. Huang CN, Wu DJ, Chen KS. Acute myocardial infarction caused by transnasal inhalation of amphetamine. Jpn Heart J 1993;34:815–8.

150. Danenberg HD, Nahir M, Hasin Y. Acute myocardial infarction due to delirium tremens. Cardiology 1999;92:144.

151. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M. Clinical characteristics, etiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J. 2001;22:1459±65.

152. Fournier S, Muller O. Circadian aspects of myocardial infarction among young STEMI patients. Eur J Intern Med 2015;27:e7-8.

153. Cyril Pellaton, Pierre Monney, Andrew James Ludman, Juerg Schwitter, Eric Eeckhout, Olivier Hugli, Olivier Muller. Clinical features of myocardial infarction and myocarditis in young adults: a retrospective study.BMJ Open. 2012;2:e001571. doi:10.1136/bmjopen-2012-001571

154. Alici H, Yavuz F, Ercan S, Davutoglu V. Chemotherapy related myocardial infarction in a young patientwith yolk sac tumor. International Journal of the Cardiovascular Academy 1 ;2015:21–23.

155. Vacarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341: 217-25.

156. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentation and outcome in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1999; 341:226-31.

157. Wexler LF. Studies of acute coronary syndromes in women – lessons for everyone. N Engl J Med 1999; 341: 275-6.

158. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report, Circulation, 2002;106:3143–421.

159. Chen L, Chester M, Kaski JC. Clinical factors and angiographic features associated with premature coronary artery disease. Chest 1995;108:364.

160. Klein LW, Agarwal JB, Herlich MB, et al. Prognosis of symptomatic coronary artery disease in young adults aged 40 years or less. Am J Cardiol 1987;60:1269–72.

161. Champeny KP, Frederick PD, Bueno H et al. The jint contribution of sex, age and type of myocardial infarction on hospital mortality following acute myocardial infarction. Heart 2009;95(11):895-899.

162. Gary Hals.The missed acute myocardial infarction in the ED: Strategies to reduce the risk of both in the patient and the physician. Emergency Medicine Reports 2009;30(11):125-142.

163. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, VaccarinoV, Kiefe CI, Frederick PD, Sopko G, Zheng ZJ; NRMI Investigators. Association of age and sex with

101

myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;307:813–822.

164. McSweeney JC, Cody M, Crane PB. Do you know them when you see them? Women’s prodromal and acute symptoms of myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs. 2001;15:26–38.

165. Pelletier R, Humphries HK, Shimony A, Bacon LS, Lavoie LK, Rabi D, Karp I, Tsadok MA, Louise Pilote L, for the GENESIS-PRAXY Investigators. Sex-related differences in access to care among patients with premature acute coronary syndrome. CMAJ2014;186(7): 497-504.

166. Lichtman HJ, Leifheit-Limson CE, Watanabe E, Allen BN, Garavalia B, Garavalia SL, Spertus AJ, MD; Krumholz MH, Curry AL. Symptom Recognition and Healthcare Experiences of Young Women With Acute Myocardial Infarction.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:S31-S38.

167. Giles WH, Anda RF, Casper ML, Escobedo LG, Taylor HA. Race and sex differences in rates of invasive cardiac procedures in U.S. hospitals. Arch Intern Med 1995; 155: 318-24.

168. Vaidya CV, Majmudar KD. A study of acute ST elevation myocardial infarction in young patients from government teaching hospital.Sudan Med Monit. 2015;10(2):45-49

169. McKeown LA. Worse LV Function After Primary PCI in Women May Be Due to Delay in Presentation. American Journal of Cardiology. 2014;www.tctmd.com/show.aspx?id=125181

170. Lamm G: The epidemiology of acute myocardial infarction in young age group. In Riskamm H, editor: Myocardial infarction at young age. New York.Springer-Verlag; 1981:5-12.

171. Gupta A, MBBS,Yongfei Wang, MS John A. Spertus, Mary Geda, Nancy Lorenze, Chileshe Nkonde-Price, Gail D’Onofrio, Judith H. Lichtman, Harlan M. Krumholz, MD, SM. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. JACC 2014;64(4):337-45.

172. Xiao Xu, Haikun Bao, Kelly Strait, John A. Spertus, Judith H. Lichtman, Gail D’Onofrio, Erica Spatz, Emily M. Bucholz, Mary Geda, Nancy P. Lorenze, Héctor Bueno, John F. Beltrame, Harlan M. Krumholz. Sex Differences in Perceived Stress and Early Recovery in Young and Middle-Aged Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2015;131:614-623.

173. Itzhak Gabizon, Eva Lonn.Young Women With Acute Myocardial Infarction and the Post-Hospital Syndrome CirculationAHA.115.017433Published online before print June 17, 2015

174. A M Otten, AHEM Maas, J P Ottervanger, A Kloosterman, A WJ van ’t Hof, J Henk E Dambrink, AT M Gosselink, J CA Hoorntje, H Suryapranata, M Jan de Boer. Is the difference in outcome between men and women treated by primary percutaneous coronary intervention age dependent? Gender difference in STEMI stratified on age European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. .2013; 2(4):334–341.

175. Berger JS and Brown DL. Gender−age interaction in early mortality following primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol2006; 98:1140–1143.

176. Lawesson SS, Stenestrand U, Lagerqvist B, et al. Gender perspective on risk factors, coronary lesions and long-term outcome in young patients with ST-elevation myocardial infarction. Heart. 2010; 96:453–459.

177. Pancholy SB, Shantha GPS, Patel T, et al. Sex differences in short-term and long-term all-cause mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous intervention: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1822-1830.

102

178. Wilmot AK, O’Flaherty M, Capewell S, Ford SE, Vaccarino V. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women.Circulation. 2015;132:997-1002.

179. Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2128–2132.

180. O’Flaherty M, Ford E, Allender S, Scarborough P, Capewell S. Coronary heart disease trends in England and Wales from 1984 to 2004: concealed levelling of mortality rates among young adults. Heart. 2008;94:178–181.

181. Izadnegahdar M, Singer J, Lee MK, Gao M, Thompson CR, Kopec J, Humphries KH. Do younger women fare worse? Sex differences in acute myocardial infarction hospitalization and early mortality rates over ten years. J Womens Health (Larchmt). 2014;23:10–17.

182. Vaccarino V, Horwitz RI, Meehan TP, Petrillo MK, Radford MJ, Krumholz HM. Sex differences in mortality after myocardial infarction: evidence for a sex-age interaction. Arch Intern Med. 1998;158:2054–2062.

183. Vaccarino V, Krumholz HM, Yarzebski J, Gore JM, Goldberg RJ. Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction. Ann Intern Med. 2001;134:173–181.

184. Vaccarino V, Parsons L, Peterson ED, Rogers WJ, Kiefe CI, Canto J. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction: changes from 1994 to 2006. Arch Intern Med. 2009;169:1767–1774.

185. Nabel GE.Heart Disease Prevention in Young Women Sounding an Alarm. Circulation. 2015;132:989-991.

186. Leal MF, Souza Filho NF, Haggi Filho H, Klosoviski ER, Munhoz EC. Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictors of mortality. The elderly versus the young. Arq Bras Cardiol. 2002; 79: 363-374.

187. Hoshida S, Hayashi T, Kanamasa K, Ishikawa K, Naka M, Kawarabayashi T, et al. Comparison of risk factors in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris in patients < or =66 versus >66 years of age. Am J Cardiol. 2004; 93: 608-610.

188. Akanda KA, Zulfikar Ali, Sayami AL, Huda MR, Debnath L, Hossain AM, Alam A, Hossain S, Mohsin M. In-Hospital Outcomes of Patients with Acute Myocardial Infarction - An Analysis of Two Age Groups. J Cardiol Clin Res 2015;3(1):1042-1047.

189. Kim ES, Carrigan TP, Menon V. Enrollment of women in National Heart,Lung, and Blood Institute-funded cardiovascular randomized controlled trials fails to meet current federal mandates for inclusion. J Am Coll Cardiol. 2008;52:672–673.

190. Rallidis LS, Lekakis J, Panagiotakos D, Fountoulaki K, Komporozos C, Apostolou T, et al. Long-term prognostic factors of young patients (<or=35 years) having acute myocardial infarction: the detrimental role of continuation of smoking. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):567–71.

191. Maino A, Siegerink B, Algra A, Peyvandi F, Rosendaal RF. Recurrence and Mortality in Young Women With Myocardial Infarction or Ischemic StrokeLong-term Follow-up of the Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives (RATIO) Study. JAMA Intern Med. 2016;176(1):134-136.

103

192. Morillas R, Humphries HK, Shimony A, Bacon LS, Lavoie LK, Rabi D, Karp I, Tsadok MA, Louise Pilote L, for the GENESIS-PRAXY Investigators. Sex-related differences in access to care among patients with premature acute coronary syndrome. CMAJ. 2014;186(7): 497-504.

193. Krishnaraj S Rathod, Daniel A Jones, Sean Gallagher, Vrijraj S Rathod et al. Atypical risk factor profile and excellent long-term outcomes of young patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2016;5(1):23-32.

194. Khera S, Kolte D, Gupta T, Subramanian SK, Khanna N, Aronow SW Ahn C, Robert J. Timmermans RJ, Cooper AH, Fonarow CG, Frishman HW Panza AJ, Bhat LD. Temporal Trends and Sex Differences in Revascularization and Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Younger Adults in the United States. J Am Coll Cardiol. 2015;66(18):1961-1972.

195. Kilaru PK, Kelly RF, Calvin JE, Parrilo JE. Utilization of coronary angiography and revascularization after acute myocardial infarction in men and women risk stratified by the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines. J Am Coll Cardiol 2000;35:974-9.

196. D’Onofrio G, Safdar B, Lichtman JH, et al. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131:1324-1332.

197. Lee S, Rhew J, Jeong M, et al. TCT-35 The Length of Stay in Hospital after Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-elevation Myocardial Infarction: a data from KAMIR registry. J Am Coll Cardiol. 2014;64(11_S):. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.060.

198. Nirav Desai, G. Andres Cortes, Kenneth Kita, Nazila Rad, David M. Shavelle, Anilkumar Mehra, Michael A. Gaglia, Ray V. Matthews, Leonardo Clavijo.CRT-25 Young Patients With Acute Myocardial Infarction: How Are They Different?.J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2_S):S9-S9.

BIBLIOGRAFIE (SINDROMUL DE REPERFUZIE MIOCARDICĂ INEFICIENTĂ)

1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenousm thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of humans Randomised trials.Lancet. 2003; 361:13–20.

2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction;A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Journal of the American College of Cardiology. 2013; 61(4):78-140.

3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2012: 33: 2569–2619.

4. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014;134 (1): 6-150.

5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Task Force for the Management of Acute Coronary

104

Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal. 2016; 37: 267–31.

6. E. Eeckhout, M. J. Kern. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. European Heart Journal 2001; 22:729–739.

7. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The‘no-reflow’phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974; 54: 1496–508.

8. Schofer J, Montz R, Mathey D. Scintigraphic evidence of the ‘no-reflow’ phenomenon in human beings after coronary thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 593–598.

9. Lincoff AM, Topol EJ. Illusion of reperfusion. Does anyone achieve optimal reperfusion during acute myocardial infarction? Circulation 1993;88:1361–74.

10. Bates ER, Krell MJ, Dean EN, O’Neill WW, Vogel RA.Demonstration of ‘no reflow’phenomenon by digitalcoronary arteriography. Am J Cardiol 1986; 57: 177–8

11. Wilson RF, Laxson DD, Lesser JR, White CW. Intense microvascular constriction after angioplasty of acute thrombotic coronary arterial lesions. Lancet 1989; 1: 807–11

12. Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Linn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. Arch Pathol 1960;70:68-78.

13. Krug A, de Rochemont WM, Korb G. Blood supply of the myocardium after temporary coronary occlusion. Circ Res1966; 19: 57–62.

14. Pomerantz RM, Kuntz RE, Diver DJ, Safian RD, Baim DS.Intracoronary verapamil for the treatment of distal microvas-cular coronary artery spasm following percutaneous trans-luminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;24: 283–5.

15. R.W. Harrison, A. Aggarwal, F.S. Ou, L.W. Klein, J.S. Rumsfeld, M.T. Roe, et al., Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction, Am. J. Cardiol. 2013;111 (2) :178–184.

16. Lee CH, Tai BC, Lau C, Chen Z, Low AF, Teo SG, et al. Relation between door-to-balloon time and microvascular perfusion as evaluated by myocardial blush grade, corrected TIMI frame count, and ST-segment resolution in treatment of acute myocardial infarction. J Interv Cardiol 2009;22:437-43.

17. Niccoli G, Scalone G, Lerman A, Filippo Crea F.Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2016;37:1024–1033.

18. Piana R. N., Paik G. Y., MoscucciM., et al. Incidence and treatment of 'no-reflow' after percutaneous coronary intervention.Circulation. .1994; 89: 2514-2518.

19. Abbo KM, Dooris M, Glazier S. Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 1995; 75: 778–82.

20. Keeley EC, Boura JA, Grines Cl. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13–20.

21. Rezkalla SH, Kloner RA. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:950 –7.

22. Wita Krystian, Lelek Michal, Filipecki Artur, Turski Maciej, Wróbel Wojciech, TaborZbigniew, Szydlo Krzysztof, Elzbieciak Marek, Trusz-Gluza Maria. Therapy and Prevention Microvascular damage prevention with thrombaspiration during primary percutaneousintervention in acute myocardial infarction. Coronary Artery Disease: 2009;20(1):51-57.

23. Giampaolo Niccoli, MD, PHD, Francesco Burzotta, MD, PHD, Leonarda Galiuto, MD, PHD, Filippo Crea, MD, PHD, Rome, Italy; Myocardial No-Reflow in Humans. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 54(4):281-292.

24. Jaffe R, Charron T, Puley G, Dick A, Strauss BH. Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention. Circulation 2008;117:3152-6.

25. B.G. Schwartz, R.A. Kloner, Coronary no reflow, J. Mol. Cell. Cardiol. 2012;52 (4):873–882.

105

26. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. Circulation 2000;101:570-80.

27. Mehta RH, Harjai KJ, Boura J, Cox D, Stone GW, O'Neill W, et al; Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators. Prognostic significance of transient no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:1445-7.

28. Ross AM, Lundergan CF, Rohrbeck SC, Boyle DH, van den Brand M, Buller CH, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. GUSTO-1 Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1998;31:1511-7.

29. Sang Yup Lim. No-Reflow Phoenomenon by Intracoronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction. Chonnam Med J 2016;52:38-44.

30. Simes RJ, Topol EJ, Holmer DR Jr., et al., for the GUSTO-I Investigators. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: importance of early and complete infarct artery reperfusion. Circulation 1995;91:1923–8.

31. Niccoli G, Cosentino N, Spaziani C, Fracassi F, Tarantini G, Crea F. No-reflow: incidence and detection in the cath-lab. Curr Pharm Des 2013;19:4564–4575.

32. Hirsch A, Nijveldt, Robin, Haeck, Joost DE, Beek, Aernout M, Koch, Karel T, Henriques, Jose PS, van der Schaaf, Rene J, Vis, Marije M, Ba an, Jan, Jr, de Winter, Robbert J, Tijssen, Jan GP, van Rossum, Albert C., Piek, Jan J. Relation Between the Assessment of Microvascular Injury by Cardiovascular Magnetic Resonance and Coronary Doppler Flow Velocity Measurements in Patients With Acute Anterior Wall Myocardial Infarction. J Am Coll Card iol 2008 51:2230-22382

33. Adrian Iancu, Camelia Ober, Horaţiu Cadiş, Radu Hagiu, Lucian Zarma,Alexandra Lazăr, Andreea Pârv, Dan Deleanu, “Progrese în cardiologie - Sindromul obstrucţiei microcirculatorii din infarctul miocardic acut”, Media Med Publicis; 2010: 37-59

34. Chiariello M, Ambrosio G, Cappelli-Bigazzi M, Perrone-Filardi P, Tritto I, Nevola E, et al. Reduction in infarct size by the phospholipase inhibitor quinacrine in dogs with coronary artery occlusion. Am Heart J 1990;120:801-7.

35. Tranum-Jensen J, Janse MJ, Fiolet WT, Krieger WJ, D’Alnoncourt CN, Durrer D. Tissue osmolality, cell swelling, and reperfusion inacute regional myocardial ischemia in the isolated porcine. Circ Res. 1981;49:364–81.

36. Reffelmann T, Kloner RA. The no-reflow phenomenon: a basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion. Basic Res Cardiol. 2006;101:359 –72.)

37. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wavefront phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation. 1977;56(5):786–794

38. Avkiran M, Marber MS. Na(+)/H(+) exchange inhibitors for cardioprotective therapy: progress, problems and prospects. J Am Coll Cardiol. 2002;39(5):747–753.

39. Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy, (2007), “ Mechanisms of Disease Myocardial Reperfusion Injury”, N Engl J Med 2007; 357:1121-1135

40. Frohlich GM, Meier P, White SK, Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial reperfusion injury: looking beyond primary PCI. Eur Heart J 2013;34:1714–1722.],

41. Chamoun F, Burne M, O’Donnell M, Rabb H. Pathophysiologic role of selectins and their ligands in ischemia reperfusion injury.Front Biosci 2000;5:E103–9.

42. 42. Matsumoto H, Inoue N, Takaoka H, et al. Depletion of antioxidantsis associated with no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction.Clin Cardiol 2004;27:466 –70

43. Takahashi T, Hiasa Y, Ohara Y, Miyazaki S, Ogura R, et al., Relation between neutrophil counts on admission, microvascular injury, and left ventricular functional recovery in patients

106

with an anterior wall first acute myocardial infarction treated with primary coronary angioplasty/ Am J Cardiol. 2007; 1;100(1):35-40.

44. Abhiram Prasad MDa, Gregg W. Stone MD, et al.. Relation Between Leucocyte Count, Myonecrosis, Myocardial Perfusion, and Outcomes Following Primary Angioplasty. The American Journal of Cardiology. 2007; 99 (8):1067-1071.

45. Piper HM, Garcia-Dorado D, Ovize M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovasc Res. 1998;38(2):291–300.

46. Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial reperfusion injury. N Engl J Med. 2007;357(11):1121–1135.

47. Buja LM. Myocardial ischemia and reperfusion injury. Cardiovasc Pathol 2005;14:170-175. 48. Buja LM, Entman ML. Modes of myocardial cell injury and cell death in ischemic heart disease.

Circulation 1998;98:1355-1357. 49. Kostin S, Pool L, Elsässer A, et al. Myocytes die by multiple mechanisms in failing human

hearts. Circ Res 2003;92:715-724. 50. Kostin S. Pathways of myocyte death: implications for development of clinical laboratory

biomarkers. Adv Clin Chem 2005;40:37-98. 51. Kajstura J, Bolli R, Sonnenblick EH, Anversa P, Leri A. Cause of death: suicide. J Mol Cell

Cardiol 2006;40:425-437. 52. Takemura G, Fujiwara H. Morphological aspects of apoptosis in heart diseases. J Cell Mol Med

2006;10:56-75.; 53. Buja LM, Weerasinghe P. Unresolved issues in myocardial reperfusion injury” Cardiovasc

Pathol, 2010; 19(1):29-35. 54. Skyschally A, Schulz R, Heusch G. Pathophysiology of myocardial infarction: protection by

ischemic pre- and postconditioning. Herz 2008;33:88 –100. 55. Soeda T, Higuma T, Abe N, Yamada M, Yokoyama H, Shibutani S, Ong DS, Vergallo

R, Minami Y, Lee H, Okumura K, Jang IK. Morphological predictors for no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jev341.

56. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:765-72.

57. Engler RL, Schmid-Schönbein GW, Pavelec RS. Leukocyte capillary plugging in myocardial ischemia and reperfusion in the dog. Am JPathol 1983;111:98 –111.

58. Ambrosio G, Tritto I. Reperfusion injury: experimental evidence andclinical implications. Am Heart J 1999;138:S69 –75.

59. Zenon Huczek, MD, PhD; Krzysztof J. Filipiak, MD, PhD, et al. Baseline Platelet Reactivity in Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty -- Influence on Myocardial Reperfusion, Left Ventricular Performance, and Clinical Events. American Heart Journal. 2007; 154(1):62-70.

60. Ito BR, Schmid-Schönbein G, Engler RL. Effects of leukocyteactivation on myocardial vascular resistance. Blood Cells 1990;16:145–63.

61. Lefer AM, Tsao PS, Aoki N, Palladino MA Jr. Mediation of cardioprotection by transforming growth factor-beta. Science 1990;249:61– 4.

62. Niccoli G, Lanza GA, Shaw S, et al. Endothelin-1 and acutemyocardial infarction: a no-reflow mediator after successful percutaneous myocardial revascularization. Eur Heart J 2006;27:1793– 8.

63. Skyschally A, Leineweber K, Gres P, Haude M, Erbel R, Heusch G.Coronary microembolization. Basic Res Cardiol 2006;101:373– 82.

107

64. Yip HK, Chen MC, Chang HW, et al. Angiographic morphologicfeatures of infarct-related arteries and timely reperfusion in acutemyocardial infarction: predictors of slow-flow and no-reflow phenomenon.Chest 2002;122:1322–32

65. Hori M, Inoue M, Kitakaze M, Koretsune Y, et al. Role of adenosinein hyperemic response of coronary blood flow in microembolization.Am J Physiol 1986;250:H509–18.

66. Mitsuyasu Terashima, Hideaki Kaneda, and Takahiko Suzuki. The Role of Optical Coherence Tomography in Coronary Intervention. Korean J Intern Med. 2012 Mar; 27(1): 1–12.

67. den Heijer P, Foley DP, Escaned J, Hillege HL, van Dijk RB, Serruys PW, Lie KI. Angioscopic versus angiographic detection of intimal dissection and intracoronary thrombus. J Am Coll Cardiol 1994;24:649–654.

68. Sakai S, Mizuno K, Tomimura M, Tanabe J, Seimiya K, Takano M, Yokoyama S, Ohba T, Uemura R. Visualized plaque debris as a cause of distal embolization after percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:113–117.

69. Haeck J.D.E., Koch K.T., Gu Y.L., Bilodeau L., Kuijt W.J., Sjauw K.D., Henriques J.P.S., Baan Jr. J., Vis M.M., Verouden N.J.W., Groenink M., Piek J.J., Tijssen J.G.P., Krucoff M.W., Zijlstra F., R.J. de Winter. Proximal embolic protection in patients undergoing primary angyoplasty for acute myocardial infarction (PREPARE ): core lab adjudicated angiographic outcomes of a randomised controlled trial. Netherlands Heart Journal, 2010;18(11):531-535.

70. Henriques JP, Zijlstra F, Ottervanger JP, de Boer MJ, van 't Hof AW, Hoorntje JC, et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:1112-7.

71. Hideo Amano, Takanori Ikeda, Mikihito Toda, Ryo Okubo, Takayuki Yabe,Ippei Watanabe,Daiga Saito. Plaque Composition and No-Reflow Phenomenon During Percutaneous Coronary Intervention of Low-Echoic Structures in Grayscale Intravascular Ultrasound. Int. Heart J 2016; 57: 285-291

72. Iwakura K, Ito H, Kawano S, et al. Predictive factors for developmentof the no-reflow phenomenon in patients with reperfused anteriorwall acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:472–7

73. Albertal M, Voskuil M, Piek JJ, de Bruyne B, Van Langenhove G, Kay PI, Costa MA, Boersma E, Beijsterveldt T, Sousa JE, Belardi JA, Serruys PW. Coronary flow velocity reserve after percutaneous interventions is predictive of periprocedural outcome. Circulation 2002;105:1573–1578.

74. Herrmann J, Haude M, Lerman A, Schulz R, Volbracht L, Ge J, Schmermund A, Wieneke H, von Birgelen C, Eggebrecht H, Baumgart D, Heusch G, Erbel R. Abnormal coronary flow velocity reserve after coronary intervention is associated with cardiac marker elevation. Circulation 2001;103:2339–2345.

75. Iwakura K, Ito H, Ikushima M, et al. Association between hyperglycemiaand the no-reflow phenomenon in patients with acutemyocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:1–7.).

76. Ito BR, Schmid-Schönbein G, Engler RL. Effects of leukocyte activation on myocardial vascular resistance. Blood Cells 1990;16:145–63.

77. Vignali L, Talanas G, Saia F. Genetic association between the 1976T_C polymorphism in the adenosine A2 receptor and angiographic no-reflow phenomenon (abstr). Giorn Ital Cardiol Invasiv 2007;3:109.

78. Yoshino S, Cilluffo R, Best PJ, Atkinson EJ, Aoki T, Cunningham JM, de Andrade M, Choi BJ, Lerman LO, Lerman A. Single nucleotide polymorphisms associated with abnormal coronary microvascular function. Coron Artery Dis 2014;25:281–289.

79. Derek J. Hausenloy and Derek M. YellonMyocardial ischemia-reperfusion injury: a neglected therapeutic target. J Clin Invest. 2013;123(1):92–100.

80. Hearse DJ, Tosaki A. Free radicals and reperfusion-induced arrhythmias: protection by spin trap agent PBN in the rat heart. Circ Res. 1987;60(3):375–383.

108

81. Kirian van der Weg; Sebastiaan C.A.M. Bekkers; Jan Tijssen; Cindy Green; Mitchell Krucoff; Anton P.M. Gorgels. Ventricular arrhythmia bursts following primary PCI for acute myocardial infarction: correlations with CMRI of microvascular obstruction and final infarct size. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10_S):. doi:10.1016/S0735-1097(13)60151-5.

82. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning: an NHLBI workshop. Circulation. 1998;97(18):1848–1867.

83. Murry CE, Jennings RB & Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 1124–1136.

84. Ito H, et al. Clinical implications of the ‘no reflow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation. 1996;93(2):223–228

85. Hombach V, et al. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2005;26(6):549–557.

86. Brosh D, Assali AR, Mager A, et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 2007;99:442–5.6.

87. Henriques JP, Zijlstra F, van’t Hof AW, et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation 2003;107:2115–9.

88. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV,Braunwald E, TIMI Study Group. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneouscoronary intervention to long-term outcomes after thrombolyticadministration in acute myocardial infarction. Circulation 2002;105:1909 –13.

89. McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, et al. Prognostic utility ofcomparative methods for assessment of ST-segment resolution afterprimary angioplasty for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late AngioplastyComplications (CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:1215–23.

90. Bolognese L, Carrabba N, Parodi G, et al. Impact of microvascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2004,109:1121– 6.

91. Galiuto L, GarramoneB, Scarà A, et al., AMICI Investigators. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiographyis superior to other known indexes of post-infarct reperfusionin predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study. J Am Coll Cardiol 2008;51:552–9.

92. Dan Deleanu, Irina Modavu, Lucian Zarma, Marian Croitoru, Adrian Bucşa, Pavel Platon, Rami Chreih, Marin Postu, Carmen Ginghină. Impactul caracterului tranzitor al fenomenului de no-reflow asupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI. Revista Română de Cardiologie 2007; Vol. XXII; 1:7-14.

93. Ndrepepa G1, Tiroch K, Fusaro M, Keta D, Seyfarth M, Byrne RA, Pache J, Alger P, Mehilli J, Schömig A, Kastrati A. 5-Year Prognostic Value of No-Reflow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55:2383-2389.

94. Uyarel H, Cam N, Okmen E, et al. Level of Selvester QRS score is predictive of ST-segment resolution and 30-day outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention.Am Heart J 2006;151:1239.e1–7.

95. Iwakura K, Ito H, Kawano S, et al. Predictive factors for developmentof the no-reflow phenomenon in patients with reperfused anteriorwall acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:472–7.

96. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2007;357:1631– 8.

109

97. Turschner O, D’hooge J, Dommke C, et al. The sequential changes in myocardial thickness and thickening which occur during acute transmural infarction, infarct reperfusion and the resultant expression of reperfusion injury. Eur Heart J 2004,25:794–803.

98. 98. Galiuto L, DeMaria AN, del Balzo U, et al. Ischemia-reperfusion injury at the microvascular level: treatment by endothelin A-selective antagonist and evaluation by myocardial contrast echocardiography. Circulation 2000;102:3111– 6.

99. Campo G, Valgimigli M, Gemmati D, et al. Value of platelet reactivity in predicting response to treatment and clinical outcome inpatients undergoing primary coronary intervention: insights into the STRATEGY study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2178–85.

100. Huczek Z, Kochman J, Filipiak KJ, et al. Mean platelet volume on admission predicts impaired reperfusion and long-term mortality inacute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronaryintervention. J Am Coll Cardiol 2005;46:284 –90.

101. Niccoli G, Giubilato S, Russo E, et al. Plasma levels of thromboxaneA2 on admission are associated with no-reflow after primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2008;29:1843–50.

102. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, et al. Combined prognostic utilityof ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneouscoronary intervention in acute myocardial infarction. EurHeart J 2005;26:667–74.

103. 103. Giugliano RP, Sabatine MS, Gibson CM, et al. Combined assessmentof thrombolysis in myocardial infarction flow grade, myocardialperfusion grade, and ST-segment resolution to evaluate epicardialand myocardial reperfusion. Am J Cardiol 2004;93:1362–7.

104. The TIMI Study Group. The Thrombolysis In Myocardial Infarction [TIMI] trial.Phase I findings. N Engl J Med 1985;312:932– 6.

105. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R, eds, Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Pennsylvania. 2004.7th ed.

106. C. Michael Gibson, Christopher P. Cannon, William L. Daley, J. Theodore Dodge, Barbara Alexander, Susan J. Marble, Carolyn H. McCabe, Lori Raymond, Terry Fortin, W. Kenneth Poole, Eugene Braunwald . TIMI Frame Count. Circulation. 1996;93:879-888.

107. Kouichi Yamamoto, Hiroshi Ito, Katsuomi Iwakura, Yasunori Shintani, Tohru Masuyama,Masatsugu Hori, Shigeo Kawano, Yorihi ko Higashino, Kenshi Fujii Pressure-derivedcollateral fl ow index as a parameter of microvascular dysfunction in acute myocardialinfarction. Journal of the American College of Cardiology-1 November 2001 38(5):1383-1389.

108. Murat Sezer, Yilmaz Nisanci, Berrin Umman, Ercument Yilmaz, Faruk Erzengin, nalOzsaruhan. Relationship Between Collateral Blood Flow and Microvascular PerfusionAfter Reperfused Acute Myocardial Infarction. Japanese Heart Journal. 2003; 44 (6):855-863.

109. Van't Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JC, de Boer MJ, Zijlstra F.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation 1998; 97:2302-6.

110. Little WC, Rogers EW. Angiographic evidence of hemorrhagic myocardial infarction after intracoronary thrombolysis with streptokinase.Am J Cardiol. 1983;51:906–908.

111. Schröder R, Dissmann R, Bruggemann T, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 384–391.

112. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between ST segment changesand myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patientswith acute myocardial infarction treated by direct angioplasty. Am J Cardiol1998;82:932-937.

113. Agostini F, Iannone MA, Mazzucco R, Cionini F, Baccaglioni N, Lettieri C, Belfanti D, Tomasi L, et al., “Coronary flow velocity pattern assessed by transthoracic Doppler echocardiography predicts adverse clinical events and myocardial recovery after successful primary angioplasty”. J Cardiovasc Med Oct; 2006;7(10):753-60.

110

114. Boshchenko et al, 2008 A. A. Boshchenko, A. V. Vrublevsky, R. S. Karpov. Transthoracic echocardiography in the assessment of main coronary arteries: methodological aspects, potentials, and limitations. Ultrasound & Functional Diagnostics, 2008; 726:60-74.

115. Yasser Baghdady, Hussein Hishmat and Heba Farook (2012). Role of Transthoracic Echocardiography in Visualization of the Coronary Arteries and Assessment of Coronary Flow Reserve, Echocardiography – New Techniques, Prof. Gani Bajraktari (Ed.), ISBN: 978-953-307-762-8, InTech, Available from:http://www.intechopen.com/books/echocardiography-ne w-techniques/role-of-transthoracic-echocardiography -in-visualization-of-the-coronary-arteries-and-assessment-of-c.

116. Marek Krzanowski, Wojciech Bodzoń and Paweł Petkow Dimitrow. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. an illustrated guide. Cardiovascular Ultrasound Technical notes Open Access .2003: 1:16.

117. Fausto Rigo,Bruno Murer, Giovanni Ossena, Enrico Favarett. Transthoracic echocardiographic imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovascular Ultrasound. 2008; 6:7.

118. Alla Boshchenko, Alexander Vrublevsky and Rostislav Karpov. Transthoracic Echocardiography in the Assessment of Coronary Arteries, Coronary Angiography - Advances in Noninvasive Imaging Approach for Evaluation of Coronary Artery Disease, Prof. Baskot Branislav 2011; (Ed.), ISBN: 978-953-307-675-1.

119. Masaaki Takeuchi, Yutaka Otsuji, Roberto M. Lang. Echocardiographic assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in ischemic cardiac disease. Current Cardiovascular Imaging Reports. 2008, 1:49–57.

120. Lambertz, H., Tries, H.P. & Lethen, H. Noninvasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-e nhanced Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 1999; 12 (3):186-195.

121. Okayama, H.,Sumimoto, T., Hi asa, G., Morioka, N., Yamamoto, K. & Kawada, H. Usefulness of an echo-contrast agent for assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary artery with transthoracic doppler scan echocardiography. Am Heart J, 2002; 143 (4): 668-675.

122. Tokai, K.,Watanabe, H., Hirata, K., Otsuka, R., Muro, T., Yamagishi, H., Yoshiyama, M., Hozumi, T. & Yoshikawa, J. Noninvasive assessment of myocardial ischemia in the left ventricular inferior regions bycoronary flow reserve measurement using transthoracic doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2003; 16(12):, 1252-1257.

123. Hozumi T.,Yoshida K., Akasaka T., Asami Y., Ogata Y., Takagi T., Kaji, S., Kawamoto, T., Ueda, Y. & Morioka, S. (1998). Noninvasive assessment of coronary flow and coronary flow velocity reserve in the leftanterior descending coronary artery by Doppler echocardiography. Comparison with invasive technique. J Am Coll Cardiol, 1998; 32(5):1251–125.

124. Caiati, C.,Montaldo, C., Zedda, N., Montisci, R., Ruscazio, M., Lai, G., Cadeddu, M., Meloni, L. & Iliceto, S. Validation of a new noninvasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the valuation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34(4):1193–1200

125. Caiati, C.,Montaldo, C., Zedda, N., Bina, A. & Iliceto, S. New noninvasive method for coronary flow reserve assessment: contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation,1999; 99(6):771–778.

126. Ueno, Y.,Nakamura, Y., Takashima, H., Kinoshita, M. & Soma, A. (2002). Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the right coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography: Comparison with intracoronary Doppler guidewire.J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15(10):1074-1079.

127. Hozumi T, Kanzaki Y, Y Ueda, Yamamuro A, Takagi T, Akasaka T, Homma S, Yoshida K, Yoshikawa J. Coronary flow velocity analysis during short term follow up after coronary reperfusion: use of transthoracic Doppler echocardiography to predict regional wall motion recovery in patients with acute myocardial infarction. Heart. 2003; 89:1163–116.

111

128. Iwakura K, Ito H, Takiuchi S, et al. Alternation in the coronary blood flow velocity pattern in patients with no reflow and reperfused acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94:1269-75.

129. Takahiro Kawamoto, Kiyoshi Yoshida, Takashi Akasaka, Takeshi Hozumi, Tsutomu Takagi, Shuichiro Kaji, Yoshiaki Ueda. Can coronary blood flow velocity pattern after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty [correction of angiography] predict recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial infarction?. Circulation. 1999; 100:339-345

130. Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viability after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-8

131. Bimmer E P M Claessen,Matthijs Bax,Ronak Delewi,Martijn Meuwissen,Jose P S Henriques, Jan J Piek. The Doppler flow wire in acute myocardial infarction. Heart 2010;96:631-635

132. Pawel Petkow Dimitrow. Coronary Flow Reserve Measurement by Transthoracic Doppler Echocardiography. 2nd. Department of Cardiology CMUJ, Kraków, Poland.http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c307/dimitrow.PDF.

133. K Ramjane, L Han, C Jin. The diagnosis and treatment of the no-reflow phenomenon in patients with myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention.Exp Clin Cardiol 2008;13(3):121-128.

134. Iliceto S, Marangelli V, Marchese A, Amico A, Galiuto L, Rizzon P.Myocardial contrast echocardiography in acute myocardial infarction.Pathophysiological background and clinical applications. Eur Heart J1996;17:344 –53. 66.

135. Hayat SA, Senior R. Myocardial contrast echocardiography in ST elevation myocardial infarction: ready for prime time? Eur Heart J 2008;29:299 –314.

136. Olszowska M, Tracz W, Kostkiewicz M, Hlawaty M, et al. Usefulness of contrast echocardiography in evaluation of myocardial reperfusion in patients with acute anterior myocardial infarction treated with PCI. Kardiol Pol.2004; 61(2):II19-25.

137. Fang LL; ZhangPY; Wang C; MA XW; SHI HW; Wang LM; Feng XH; et.al. “Evaluation of viable myocardium by two-dimensional strain imaging combined with adenosine stress echocardiography in dogs underwent experimental ischemia/reperfusion injury”; Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010; 38(9):829-33.

138. Ikonomidis I; Iliodromitis EK; Tzortzis S; Antoniadis A; Paraskevaidis I; Andreadou I; et.al. “Staccato reperfusion improves myocardial microcirculatory function and long-term left ventricular remodelling: a randomised contrast echocardiography study” Heart. 2010; 96(23):1898-903.

139. Kunichika H; Peters B; Cotter B; Masugata H; Kunichika N; Wolf PL. “Visualization of risk-area myocardium as a high-intensity, hyperenhanced "hot spot" by myocardial contrast echocardiography following coronary reperfusion: quantitative analysis” J Am Coll Cardiol. 2003; 42(3):552-7.

140. Lee S; Otsuji Y; Minagoe S; Hamasaki S; Toyonaga K; Obata H; Takumi T; Arimura H, et al.Correlation between distal left anterior descending artery flow velocity by transthoracic Doppler echocardiography and corrected TIMI frame count before mechanical reperfusion in patients with anterior acute myocardial infarction, Circ J., 2005;69(9):1022-8.

141. Main ML; Kusnetzky LL; Dillon D; Daniel WC. “Reperfusion assessment using myocardial contrast echocardiography in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction”, Am J Cardiol. 2004; 93(11):1401-3.

142. Lafitte S; Higashiyama A; Masugata H; Peters B; Strachan M; Kwan OL; DeMaria,Contrast echocardiography can assess risk area and infarct size during coronary occlusion and reperfusion: experimental validation”. J Am Coll Cardiol. 2002; 39(9):1546-54.

143. Hansen A; Kumar A; Wolf D; Frankenbergerova K; Filusch A. et.al. “Evaluation of cardioprotective effects of recombinant soluble P-selectin glycoprotein ligand-immunoglobulin

112

in myocardial ischemia-reperfusion injury by real-time myocardial contrast echocardiography”, J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):887-91.

144. Kunichika H; Ben-Yehuda O; Lafitte S; Kunichika N; Peters B; et. Al. “Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion. A quantitative myocardial contrast echocardiography study”, J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):276-83.

145. Han B; Wei M. “Proximal coronary hemodynamic changes evaluated by intracardiac echocardiography during myocardial ischemia and reperfusion in a canine model”. Echocardiography. 2008; 25(3):312-20.

146. Park YH; Kang SJ; Song JK; Lee EY; Song JM; et.al., Prognostic value of longitudinal strain after primary reperfusion therapy in patients with anterior-wall acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(3):262-7.

147. Albert TS, Kim RJ, Judd RM. Assessment of no-reflow regions usingcardiac MRI. Basic Res Cardiol 2006;101:383–90.

148. Porto I, Burzotta F, Brancati M, et al. Relation of myocardial blushgrade to microvascular perfusion and myocardial infarct size afterprimary or rescue percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2007;99:1671–3.

149. Antti Saraste, Juha W Koskenvuo, Markku Saraste, Jyri Toikka, Alexandru Naum, Heikki Ukkonen, Juhani Knuuti, Juhani Airaksinen, Jaakko Hartiala. Coronary artery flow velocity profile measured by transthoracic Doppler echocardiography predicts myocardial viability after acute myocardial infarction. Heart 2007;93:456–457.

150. Kondo M, Nakano A, Saito D, Shimono Y.Assessment of "microvascular no-reflow phenomenon" using technetium-99m macroaggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction. (J Am Coll Cardiol. 1998;32(4):898-903.

151. 151. D. Huang, E.A. Swanson, J.S. Schuman, M.R. Hee, C.A. Puliafito, J.G. Fujimoto et all: Optical coherence tomography. Science. 1991; 254 (5035), 1178-1181.

152. Mitsuyasu Terashima, Hideaki Kaneda, and Takahiko Suzuki. The Role of Optical Coherence Tomography in Coronary Intervention. Korean J Intern Med. 2012 Mar; 27(1): 1–12.

153. Tsunenari Soeda; Takumi Higuma; Naoki Abe; Masahiro Yamada; Hiroaki Yokoyama; Shuji Shibutani; Haibo Jia; Jinwei Tian; Rocco Vergallo; Yoshiyasu Minami; Hang Lee; Ken Okumura; Ik-Kyung Jang. Intravascular ultrasound, but not optical coherence tomography, predicts no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with st-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture. J Am Coll Cardiol. 2015;65. DOI: 10.1016/S0735-1097(15)60235-2.

154. Tsunenari Soeda, Takumi Higuma, Naoki Abe, MasahiroYamada, Hiroaki Yokoyama, Shuji Shibutani, Daniel S.Ong, RoccoVergallo, Yoshiyasu Minami, HangLee, Ken Okumura, Ik-KyungJang.Morphological predictors for no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2016; DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jev341jev341.

155. Galiuto L, Lombardo A, Maseri A, et al. Temporal evolution andfunctional outcome of no-reflow: sustained and spontaneously reversiblepatterns following successful coronary recanalization. Heart2003;89:731–7.

156. Galiuto L, Gabrielli FA, Lombardo A, La Torre G, Scara` A, Rebuzzi AG, Crea F. Reversible microvascular dysfunction coupled with persistent myocardial dysfunction: implications for post-infarct left ventricular remodelling. Heart 2007; 93:565–571.

157. 157. Derek J. Hausenloy and Derek M. Yellon. Myocardial ischemia-reperfusion injury: a neglected therapeutic target. J Clin Invest. 2013;123(1):92–100.


113

159. Petronio AS, De Carlo M, Ciabatti N et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty in patients treated with abciximab or intracoronary adenosine. Am Heart J 2005; 150: 1015e1-1015.e9.

160. Alessandro Durante, Paolo G. Camici. Novel insights into an “old” phenomenon: the no reflow. International Journal of Cardiology 2015; 187: 273–280.

161. Li XD1, Yang YJ, Hao YC, Yang Y, Zhao JL, Dou KF, Gu DF. Effect of pre-procedural statin therapy on myocardial no-reflow following percutaneous coronary intervention: a meta analysis. Chin Med J (Engl). 2013;126(9):1755-60.

162. Zhao JL1, Yang YJ, Zhang YH, Pei WD, Sun YH, Chen JL, Gao RL. Chronic pretreatment of ACEI reduces no-reflow in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Clin Cardiol. 2007 Mar;30(3):130-4.

163. Zhao JL1, Yang YJ, Pei WD, Sun YH, Zhai M, Liu YX, Gao RL. Carvedilol reduces myocardial no-reflow by decreasing endothelin-1 via activation of the ATP-sensitive K+ channel. Perfusion. 2008 Mar;23(2):111-5.

164. Luscher TF, Balligand JL, Drexler H, Landmesser U. Nebivolol exerts beneficial effects on endothelial function, early endothelial progenitor cells, myocardial neovascularization, and left ventricular dysfunction early after myocardial infarction beyond conventional 1- blockade. J Am Coll Cardiol 2011;57:601–611.

165. Pizarro G, Fernandez-Friera L, Fuster V, Fernańdez-Jimeńez R, Garcıá-Ruiz JM, et al. Long-term benefit of early prereperfusion metoprolol administration in patients with acute myocardial infarction: results from the METOCARD-CNIC trial (effect of metoprolol in cardioprotection during an acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2014;63: 2356–2362.

166. Petronio AS, De Carlo M, Strata E, Gistri R, Palmieri C, Aquaro G, Borelli G, Vaghetti M, Delle Donne M, Lombardi M, Berti S. Impact of early abciximab administration on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction. Int J Card 2012;155:230–235.

167. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-e122.

168. David Antoniucci. Differences among GP IIb/IIIa inhibitors: different clinical benefits in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome percutaneous coronary intervention patients. European Heart Journal Supplements. 2007; 9(A):32–36.

169. Petra Klein bongard, Dirk Böse, Bodo Levkau, Michael Haude, Rainer Schulz, and Raimund Erbel Coronary Microembolization: From Bedside to Bench and Back to Bedside. Circulation. 2009; 120:1822–1836.

170. Paul A.Gurbel and Udaya S. Tantry. Delivery of Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Therapy for Percutaneous Coronary Intervention: Why Not Take the Intracoronary Highway?. Circulation. 2010;121:739–741.

171. H.E. Speich, A.D. Earhart, S.N. Hill, S. Cholera, T.J. Kueter, J. N. Smith, M.M. White, L. K. Jennings. Variability of platelet aggregate dispersal with glycoprotein IIb–IIIa antagonists eptifi batide and abciximab. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2009;7:983–991.

172. Manivannan Srinivasan, Charanjit Rihal, David R. Holmes, Abhiram Prasad. Coronary Intervention: Impact on Microvascular Perfusion and Outcomes Adjunctive Thrombectomy and Distal Protection in Primary Percutaneous. Circulation 2009; 119; 1311-1319.

173. Francesco Burzotta, Maria De Vita, Youlan L. Gu, Takaaki Isshiki, Thierry Lefe`vre, Anne Kaltoft, Dariusz Dudek, Gennaro Sardella, Pedro Silva Orrego, David Antoniucci, Leonardo De Luca, Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai, Filippo Crea, Felix Zijlstra. Clinical impact of thrombectomy in acute STelevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. European Heart Journal. 2009;; 30:2193–2203.

114

174. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 537– 46.

175. Gibson CM, Morrow DA, Murphy SA et al. A Randomized Trial to Evaluate the Relative Protection Against Post-Percutaneous Coronary Intervention Microvascular Dysfunction, Ishemia, and Inflammation Among Antiplatelet and Antithrombotic Agents: The PROTECT-TIMI-30 Trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2364- 2373.

176. deWaha S, Eitel I, Desch S, Fuernau G, Lurz P, Schuler G, Thiele H. Association of upstream clopidogrel administration and myocardial reperfusion assessed by cardiac magnetic resonance imaging in patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:110–117.

177. Kunadian V, James SK,Wojdyla DM, Zorkun C, Wu J, Storey RF, et al. A Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol 2014;63:2088–2098.

178. Montalescot G, Van’t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, et al. ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014;371:1016–1027.

179. Ronen Gurvitch, MBBS, FRACP; Andrew E. Ajani, MBBS,, et al. Protection Devices and Thrombectomy for Native Coronary Artery ST-Elevation Myocardial Infarction. J Invasive Cardiol. 2008; 20(4):190-195

180. Haeck JD, Koch KT, Bilodeau L, et al. Randomized comparison of primary percutaneous coronary intervention with combined proximal embolic protection and thrombus aspiration versus primary percutaneous coronary intervention alone in ST-segment elevation myocardial infarction: the PREPARE (Proximal Embolic Protection in Acute myocardial infarction and Resolution of ST-Elevation) study. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:934–43.

181. Vink MA, Kramer MC, Li X, et al. Clinical and angiographic predictors and prognostic value of failed thrombus aspiration in primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:634–42

182. Tone Svilaas, Pieter J. Vlaar, Iwan C. van der Horst, Gilles F.H. Diercks, Bart J.G.L. de Smet, Ad F.M. van den Heuvel, Rutger L. Anthonio, Gillian A. Jessurun, Eng-Shiong Tan, Albert J.H. Suurmeijer, Felix Zijlstra. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2008; 358:557-567

183. Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, Gandolfo C, Rodriguez Granillo AM, et al. JETSTENT trial comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:1298–1306.

184. Minha S1, Kornowski R, Vaknin-Assa H, Dvir D, Rechavia E, Teplitsky I, Brosh D, Bental T, Shor N, Battler A, Lev E, Assali A. The impact of intracoronary thrombus aspiration on STEMI outcomes. Cardiovasc Revasc Med. 2012; 13(3):167-71.

185. Sanjit S. Jolly, John A. Cairns, Salim Yusuf, Brandi Meeks, Janice Pogue, Michael J. Rokoss, Sasko Kedev, Lehana ThabaneGoran Stankovic, Raul Moreno, Anthony Gershlick, Saqib Chowdhary, Shahar Lavi, Kari Niemelä, Philippe Gabriel Steg,, Ivo Bernat, Yawei Xu, Warren J. Cantor, Christopher B. Overgaard, Christoph K. Naber, Asim N. Cheema, Robert C. Welsh, Olivier F. Bertrand, Alvaro Avezum, Ravinay Bhindi, Samir Pancholy, Sunil V. Rao, Madhu K. Natarajan, Jurriën M. ten Berg, Olga Shestakovska, Peggy Gao, Petr Widimsky, Vladimír Džavík. Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372:1389-1398.

186. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, Omerovic E, Gudnason T, Maeng M, Aasa M, Angerås O, Calais F, Danielewicz M, Erlinge D, Hellsten L, Jensen U, Johansson AC, Kåregren A, Nilsson J, Robertson L, Sandhall L, Sjögren I, Ostlund O, Harnek J, James SK; TASTE

115

Trial. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1587–1597.

187. Levine GN, Bates ER, Blakenship JC et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J. Am Coll Cardiol 2011; 58: e44-e122.

188. Martin Möckel, Jörn Vollert, Alexandra J. Lansky, Bernhard Witzenbichler, Giulio Guagliumi, Jan Z. Peruga, Bruce R. Brodie, Ran Kornowski, Dariusz Dudek, Michael E. Farkouh, Helen Parise, Roxana Mehran, Gregg W. Stone, Horizons-AMI Trial Investigators. Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction The American Journal of Cardiology.2011; 108(12):1697–1703.

189. Christophe Loubeyre, Marie-Claude Morice, Thierry Lefevre, Jean-Francois Piechaud, Yves Louvard, Pierre Dumas, A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2002; 39:15-21.

190. Obata J, Nakamura T, Kitta Y, Kodama Y, et al. Treatment of Acute Myocardial Infarction With Sirolimus-Eluting Stents Results in Chronic Endothelial Dysfunction in the Infarct-Related Coronary Artery.Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:384-391.

191. McKeage K1, Murdoch D, Goa KL. The sirolimus-eluting stent: a review of its use in the treatment of coronary artery disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3(3):211-30.

192. Waugh J1,Wagstaff AJ. The paclitaxel (TAXUS)-eluting stent: a review of its use in the management of de novo coronary artery lesions. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4(4):257-68.

193. Lakshmana K. Pendyala, Daisuke Matsumoto, Toshiro Shinke, Taizo Iwasaki, Ryota Sugimoto, Dongming Hou, Jack P. Chen, Jaipal Singh, Spencer B. King, Nicolas Chronos, Jinsheng Li. Nobori Stent Shows Less Vascular Inflammation and Early Recovery of Endothelial Function Compared With Cypher Stent. J Am Coll Cardiol 2012;5(4):436-444.

194. Patrick W Serruys et. al. Absorbable Stents Prove Non-Inferior to Metal in STEMI study. STUDY NAME: The ABSORB STEMI TROFI II trial - SESSION NAME: Hot Line VI - Coronary artery disease. 2015; https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office /Press-releases/Last-5-years/absorbable-stents-prove-non-inferior-to-metal-in-stemi-study.

195. Thiele H, Schindler K, Friedenberger J, et al. Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the randomized Leipzig immediate per cutaneous coronary intervention abciximab IV versus IC in STelevation myocardial infarction trial. Circulation 2008; 118: 49-57.

196. Gu YL, Kampinga MA, Wieringa WG et al. Intracoronary Versus Intravenous Administration of Abciximab in Patients With STSegment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention With Thrombus Aspiration: The Comparison of Intracoronary Versus Intravenous Abciximab Administration During Emergency Reperfusion of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (CICERO) Trial. Circulation 2010; 122: 2709-2717.

197. Rakowski T1, Mielecki W, Brzozowska-Czarnek A, Dziewierz A, Siudak Z, Legutko J, Rzeszutko L, Urbanik A, Dubiel JS, Dudek D. Effects of early abciximab administration before primary percutaneous coronary intervention on left ventricular function assessed by cardiac magnetic resonance. Kardiol Pol. 2008;66(6):617-22.

198. Thiele H1, Wöhrle J, Hambrecht R, Rittger H, Birkemeyer R, Lauer B, Neuhaus P, Brosteanu O, Sick P, Wiemer M, Kerber S, Kleinertz K, Eitel I, Desch S, Schuler G. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a randomised trial. Lancet. 2012; 1379(9819):923-3.

199. Piccolo R, Gu YL, Iversen AZ, et al. Clinical impact of intracoronary abciximab in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: an individual patient data pooled

116

analysis of randomised studies. Heart 2012;published online March 7. http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2011-301101.


201. Niccoli G, Scalone G, Lerman A, Filippo Crea F.Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2016;37:1024–1033.

202. Umemura S, Nakamura S, Sugiura T, Tsuka Y, et al. The effect of verapamil on the restoration of myocardial perfusion and functional recovery in patients with angiographic no-reflow after primary percutaneous coronary intervention. Nucl Med Commun. 2006;27(3):247-54.

203. Su Q, Li L, Liu Y. Short-term effect of verapamil on coronary no-reflow associated with percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Cardiol. 2013;36:E11–6.

204. Ryan Berg, Cyrus Buhari. Treating and Preventing No Reflow in the Cardiac Catheterization Laboratory. Curr Cardiol Rev. 2012; 8(3):209–214.

205. Amit G, Cafri C, Yaroslavtsev S, et al. Intracoronary nitroprusside for the prevention of the no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. A randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. Am Heart J. 2006; 152: 887 e9–14.

206. Ono H, Osanai T, Ishizaka H, et al. Nicorandil improves cardiac function and clinical outcome in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: role of inhibitory effect on reactive oxygen species formation. Am Heart J. 2004;148:E15.

207. Ito H, Taniyama Y, Iwakura K, et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;33:654–660.

208. Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, et al. Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation.2000;101:2154–2159.

209. Ross AM, Gibbons RJ, Stone GW, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II). J Am Coll Cardiol. 2005;45:1775–1780.

210. Fokkema ML, Vlaar PJ, Vogelzang M et al. Effect of high-dose intracoronary adenosine administration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: a randomized controlled trial. Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 323-329.

211. Cetin M, Kiziltunc E, Zehra Güven Cetin, Kundi H, Gulkan B and Cicekcioglu H. A Practical Method for No-Reflow Treatment. Case Reports in Cardiology 2016, Article ID 9596123, http://dx.doi.org/10.1155/2016/9596123.

212. Hausenloy DJ1, Yellon DM. Preconditioning and postconditioning: united at reperfusion Pharmacol Ther. 2007; 116(2):173-91.

213. Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon D. M. Ischemic preconditioning protects by activating prosurvival kinases at reperfusion.Am J Physiol, 2005;288:971-976

214. Patrick Staat,Gilles Rioufol, Christophe Piot, Yves Cottin, Thien Tri Cung, Isabelle L’Huillier, Jean-François Aupetit, Eric Bonnefoy, Gérard Finet, Xavier André-Fouët and Michel Ovize. Postconditioning the Human Heart. Circulation. 2005; 112(14):2143-2148.

215. Iliodromitis EK, Paraskevaidis IA, Fountoulaki K, Farmakis D, et al. Staccato reperfusion prevents reperfusion injury in patients undergoing coronary angioplasty: a 1-year follow-up pilot study. Atherosclerosis. 2009;204(2):497-502.

216. Rentoukas I, Giannopoulos G, Kaoukis A, Kossyvakis C. et al. Cardioprotective role of remote ischemic periconditioning in primary percutaneous coronary intervention: enhancement by opioid action. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(1):49-55.

117

217. Hosokawa S, Hiasa Y, Murakami N, Tobbeto Y, Nakagawa T, et al.The impact of gender difference on the effects of preinfarction angina on microvascular damage with reperfused myocardial infarction. Clin Cardiol. 2010;33(7):412-7.

218. Ishihara M1, Kojima S, Sakamoto T, Asada Y, Tei C, Kimura K, Miyazaki S, Sonoda M, Tsuchihashi K, Yamagishi M, Ikeda Y, Shirai M, Hiraoka H, Inoue T, Saito F, Ogawa H. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J. 2005 Oct;150(4):814-20.

219. Takahashi T1, Hiasa Y, Ohara Y, Miyazaki S, Mahara K, Ogura R, Miyajima H, Yuba K, Suzuki N, Hosokawa S, Kishi K, Ohtani R. Acute hyperglycaemia prevents the protective effect of pre-infarction angina on microvascular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Heart. 2008;94(11):1402-6.

220. Anne K. Jonassen, Michael N. Sack, Ole D. Mjøs, Derek M. Yellon. Myocardial Protection by Insulin at Reperfusion Requires Early Administration and Is Mediated via Akt and p70s6 Kinase Cell-Survival Signaling. Integrative Physiology. Circulation Research.2001; 89:1191-1198.

221. Prasad A, Stone W G, Holmes RD, Gersh G. Reperfusion Injury, Microvascular Dysfunction, and Cardioprotection The “Dark Side” of Reperfusion. Circulation. 2009;120:2105-2112.

222. Kim Munk, Niels Holmark Andersen, Michael Rahbek Schmidt, Soren Steen Nielsen, Christian Juhl Terkelsen, Erik Sloth, Hans Erik Bøtker, Torsten Toftegaard Nielsen, Steen Hvitfeldt Poulsen,.Remote Ischemic Conditioning in Patients With Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty. Impact on Left Ventricular Function Assessed by Comprehensive Echocardiography and Gated Single-Photon Emission CT. Circulation: Cardiovascular Imaging.2010; 3: 656-662.

223. Armstrong PW, Granger CB, Adams PX, Hamm C, et al. APEX AMI Investigators. Pexelizumab for acute ST-elevation myocardial infarction in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 297(1):43-51.

224. Felice Achilli; Cristina Malafronte; Laura Lenatti; Francesco Gentile; et al. Granulocyte Colony-stimulating Factor Attenuates Left Ventricular Remodelling after Acute Anterior STEMI: Results of the Single-blind, Randomized, Placebo-controlled Multicentre STem cEll Mobilization in Acute Myocardial Infarction (STEM-AMI) Trial. Eur J Heart Fail. 2010;12(10):1111-1121.

225. Bates E, Bode C, Costa M, Gibson CM, Granger C, Green C, Grimes K, Harrington R, Huber K, Kleiman N, Mochly-Rosen D, Roe M, Sadowski Z, Solomon S, Widimsky P. (DELTA MI) Investigators. Intracoronary KAI-9803 as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. Direct Inhibition of delta-Protein Kinase C Enzyme to Limit Total Infarct Size in Acute Myocardial Infarction (DELTA MI). Circulation. 2008; 19;117(7):886-96.

226. Hausenloy DJ1, Yellon DM Reperfusion injury salvage kinase signalling: taking a RISK for cardioprotection. Heart. Fail Rev. 2007; 12(3-4):217-34.

227. Lemasters JJ, et al. The pH paradox in ischemia-reperfusion injury to cardiac myocytes. EXS. 1996;76:99–114.

228. Qian T, Nieminen AL, Herman B, Lemasters JJ. Mitochondrial permeability transition in pH-dependent reperfusion injury to rat hepatocytes. Am J Physiol. 1997;273(6 pt 1):C1783–C1792;

229. Avkiran M, Marber MS. Na(+)/H(+) exchange inhibitors for cardioprotective therapy: progress, problems and prospects. J Am Coll Cardiol. 2002;39(5):747–753.

230. Avkiran M, Marber MS. Na(+)/H(+) exchange inhibitors for cardioprotective therapy: progress, problems and prospects. J Am Coll Cardiol. 2002;39(5):747–753. doi: 10.1016/S0735-1097(02)01693-5.

231. Kim JS, et al. Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction: the STATIN STEMI trial. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(3):332–339.

118

232. Kitakaze M, et al. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND): two randomised trials. Lancet. 2007;370(9597):1483–1493.

233. Voors AA, et al. A single dose of erythropoietin in ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2010;31(21):2593–2600.

234. Piot C, Croisille P, Staat P, et al. Effect of cyclosporine onreperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med2008;359:473– 81.

235. Kitakaze M, Asakura M, Kim J, Shintani Y, Asanuma H, Hamasaki T, Seguchi O, et al. J-WIND Investigators. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND): two randomised trials. Lancet 2007;370:1483–1493.

236. Lonborg J, et al. Exenatide reduces reperfusion injury in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(12):1491–1499.

237. Schaller S, Paradis S, Ngoh GA, Assaly R, Buisson B, Drouot C, Ostuni MA, Lacapere JJ, Bassissi F, Bordet T, Berdeaux A, Jones SP, Morin D, Pruss RM. TRO40303, a new cardioprotective compound, inhibits mitochondrial permeability transition.JPharmacol Exp Ther. 2010; 333(3):696-706.

238. Brown DA, Hale SL, Baines CP, del Rio CL, Hamlin RL, Yueyama Y, Kijtawornrat A, Yeh ST, Frasier CR, Stewart LM, Moukdar F, Shaikh SR, Fisher-Wellman KH, Neufer PD, Kloner RA. Reduction of early reperfusion injury with the mitochondria-targeting peptide bendavia.. Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014 Jan;19(1):121-32.

239. Duncker DJ, Klassen CL, Ishibashi Y, Herrlinger SH, Pavek TJ, Bache RJ. Effect of temperature on myocardial infarction in swine. Am J Physiol. 1996;270(4 Pt 2):H1189–H1199

240. Angeletti C, Ielasi A, Personeni D, Mamprin F, Silvestro A, Saino A, Bertocchi E, Costalunga A, Keim R, Tespili M. Primary percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia in comatose survivors after out-of-hospital cardiac arrest complicating acute myocardial infarction: a single-center experience. 2014;15(5):323-9.

241. Antonio L. Bartorelli . Hyperoxemic Perfusion for Treatment of Reperfusion Microvascular Ischemia in Patients with Myocardial Infarction.American Journal of Cardiovascular Drugs. July 2003;3(4): 253-263.

242. Gargiulo G, Moschovitis A, Windecker S, Valgimigli M. Developing drugs for use before, during and soon after percutaneous coronary intervention. Expert Opinion on Pharmacitherapy 2016; 17 (6):803-818.

BIBLIOGRAFIE (PARTEA SPECIALĂ)


2. Fournier J, Sanchez A, Quero J, Fernandez-Cortacero J, González-Barrero A: Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical-angiographic study. Clin Cardiol 1996,19(8):631–636.

3. Garoufalis S, Kouvaras G, Vitsias G, Perdikouris K, Markatou P, Hatzisavas J, Kassinos N, Karidis K, Foussas S: Comparison of angiographic findings, risk factors, and long term follow-up between young and old patients with a history of myocardial infarction. Int J Cardiol 1998,67(1):75–80.

4. Myeong-Ki Hong, Seung-Yun Cho, Bum Ki-Hong, Kil-Jin Chang et al. Acute myocardial infarction in the young adults. Yonsei Medical Journal 1994;35(2):184-189.

119

5. Sadiq Shah S, Lubna Noor, Syed Habib Shah, Shahsawar, Shahab Ud Din, Zahid Aslam Awan, Muhammad Hafizullah. Myocardial infarction in young versus older adults: clinical characteristics versus angiographic features. J Ayub Med Coll Abbottabad 2010;22(2):187-190.

6. Su-Kiat Chua, Huei-Fong Hung, Kou-Gi Shyu, Jun-Jack Cheng, Chiung-Zuan Chiu, Che-Ming Chang, Sheng-Chang Lin, Jer-Young Liou, Huey-Ming Lo, Peiliang Kuan, Shih-Huang Lee. Acute ST-elevation Myocardial Infarction in Young Patients: 15 Years of Experience in a Single Center. Clin. Cardiol. 2010;33(3):140–148.

7. Basoor A,Cotant JF, Randhawa G, Janjua M, Badshah A, DeGregorio M, Halabi AR, Diaczok B, Patel KC, Stein P. High prevalence of obesity in young patients with ST elevation myocardial infarction.Am Heart Hosp J. 2011;9(1):E37-40.

8. ColeJH, Miller JI 3rd, Sperling LS, Weintraub WS. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):521.

9. Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2128–2132.

10. Kim ES, Carrigan TP, Menon V. Enrollment of women in National Heart,Lung, and Blood Institute-funded cardiovascular randomized controlled trials fails to meet current federal mandates for inclusion. J Am Coll Cardiol. 2008;52:672–673.


12. Kilaru PK, Kelly RF, Calvin JE, Parrilo JE. Utilization of coronary angiography and revascularization after acute myocardial infarction in men and women risk stratified by the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines. J Am Coll Cardiol 2000;35:974-9.

13. deWaha S, Eitel I, Desch S, Fuernau G, Lurz P, Schuler G, Thiele H. Association of upstream clopidogrel administration and myocardial reperfusion assessed by cardiac magnetic resonance imaging in patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:110–117.

14. Kunadian V, James SK,Wojdyla DM, Zorkun C, Wu J, Storey RF, et al. A Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol 2014;63:2088–2098.

15. Montalescot G, Van’t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, et al. ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014;371:1016–1027.

16. Martin Möckel, Jörn Vollert, Alexandra J. Lansky, Bernhard Witzenbichler, Giulio Guagliumi, Jan Z. Peruga, Bruce R. Brodie, Ran Kornowski, Dariusz Dudek, Michael E. Farkouh, Helen Parise, Roxana Mehran, Gregg W. Stone, Horizons-AMI Trial Investigators. Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction The American Journal of Cardiology.2011; 108(12):1697–1703.

17. Christophe Loubeyre, Marie-Claude Morice, Thierry Lefevre, Jean-Francois Piechaud, Yves Louvard, Pierre Dumas, A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2002; 39:15-21.

18. Obata J, Nakamura T, Kitta Y, Kodama Y, et al. Treatment of Acute Myocardial Infarction With Sirolimus-Eluting Stents Results in Chronic Endothelial Dysfunction in the Infarct-Related Coronary Artery.Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:384-391.

120

19. McKeage K1, Murdoch D, Goa KL. The sirolimus-eluting stent: a review of its use in the treatment of coronary artery disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3(3):211-30.

20. Waugh J1,Wagstaff AJ. The paclitaxel (TAXUS)-eluting stent: a review of its use in the management of de novo coronary artery lesions. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4(4):257-68.

21. Lakshmana K. Pendyala, Daisuke Matsumoto, Toshiro Shinke, Taizo Iwasaki, Ryota Sugimoto, Dongming Hou, Jack P. Chen, Jaipal Singh, Spencer B. King, Nicolas Chronos, Jinsheng Li. Nobori Stent Shows Less Vascular Inflammation and Early Recovery of Endothelial Function Compared With Cypher Stent. J Am Coll Cardiol 2012;5(4):436-444.

22. Patrick W Serruys et. al. Absorbable Stents Prove Non-Inferior to Metal in STEMI study. STUDY NAME: The ABSORB STEMI TROFI II trial - SESSION NAME: Hot Line VI - Coronary artery disease. 2015. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/absorbable-stents-prove-non-inferior-to-metal-in-stemi-study.

23. Giampaolo Niccoli, MD, PHD, Francesco Burzotta, MD, PHD, Leonarda Galiuto, MD, PHD, Filippo Crea, MD, PHD, Rome, Italy; Myocardial No-Reflow in Humans. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 54(4):281-292.

24. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:765-72.

25. Brosh D, Assali AR, Mager A, et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 2007;99:442–5.6.

26. Henriques JP, Zijlstra F, van’t Hof AW, et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation 2003;107:2115–9.7

27. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV,Braunwald E, TIMI Study Group. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneouscoronary intervention to long-term outcomes after thrombolyticadministration in acute myocardial infarction. Circulation 2002;105:1909 –13.8.

28. McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, et al. Prognostic utility ofcomparative methods for assessment of ST-segment resolution afterprimary angioplasty for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late AngioplastyComplications (CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:1215–23.9.

29. Bolognese L, Carrabba N, Parodi G, et al. Impact of microvascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2004,109:1121– 6.10.

30. Galiuto L, GarramoneB, Scarà A, et al., AMICI Investigators. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiographyis superior to other known indexes of post-infarct reperfusionin predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study. J Am Coll Cardiol 2008;51:552–9.11

31. Petronio AS, De Carlo M, Ciabatti N et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty in patients treated with abciximab or intracoronary adenosine. Am Heart J 2005; 150: 1015e1-1015.e9.

32. E. Eeckhout, M. J. Kern. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. European Heart Journal 2001; 22:729–739.

33. Derek M. Yellon, D.Sc.,Derek J. Hausenloy. Mechanisms of disease myocardial reperfusion injury. N Engl J Med 2007; 357:1121-1135.

34. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974; 54:1496-1508.

35. Kloner RA. No-reflow revised. J Am Coll Cardiol 1989; 14:1814-1815. 36. Adrian Iancu, Camelia Ober, Horaţiu Cadiş, Radu Hagiu, Lucian Zarma,Alexandra Lazăr,

Andreea Pârv. Sindromul obstrucţiei microcirculatorii din infarctul miocardic acut. In Progrese în Cardiologie. Ed. Dan Deleanu. Media Med Publicis, Bucuresti, 2010; 37-59.

121

37. Dan Deleanu, Irina Modavu, Lucian Zarma, Marian Croitoru, Adrian Bucşa, Pavel Platon, Rami Chreih, Marin Postu, Carmen Ginghină. Impactul caracterului tranzitor al fenomenului de no-reflow asupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI. Revista Română de Cardiologie 2007; XXII:1:7-14.

38. Resnic FS, Wainstein M, Lee MK et al. No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003; 145:42–46.


40. Alessandro Durante, Paolo G. Camici. Novel insights into an “old” phenomenon: the no reflow. International Journal of Cardiology 2015; 187: 273–280.

41. The TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. N Engl J Med 1985; 312:932–936.

42. Christoph Bickel, H.J. Rupprecht, A. Maimaitiming, I. Welk, S. Blankenberg, F. Krummenauer, J. Meyer. The Superiority of TIMI Frame Count in Detecting Coronary Flow Changes After

Coronary Stenting Compared to TIMI Flow Classificat. OnlineJournal of Invasive Cardiology. http://www.invasivecardiology.com/.2002; 14; 11.

43. Van’t Hof AWJ, Lief A, Suryapranata H, et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation 1998; 97:2302-6.

44. Thorsten Reffelmann, Robert A Kloner. The”no-reflow” phenomenon. Basic science and clinical correlates. Heart 2002; 87:162–168.

45. Michael Ragosta, Gustavo Camarano, Sanjiv Kaul, Eric R. Powers, Ian J. Sarembock, Lawrence W. Gimple.Microvascular Integrit Indicates Myocellular Viability in Patients With Recent Myocardial Infarction. New Insights Using Myocardial Contrast Echocardiography. Circulation.1994; 89:2562-2569.

46. Manivannan Srinivasan, Charanjit Rihal, David R. Holmes, Abhiram Prasad. Coronary Intervention: Impact on Microvascular Perfusion and Outcomes Adjunctive Thrombectomy and Distal Protection in Primary Percutaneous. Circulation 2009; 119:1311-1319.

47. Lee S, Otsuji Y, Minagoe S, Hamasaki S, Toyonaga K, Obata H, Takumi T, Arimura H, et al. Correlation between distal left anterior descending artery flow velocity by transthoracic Doppler echocardiography and corrected TIMI frame count before mechanical reperfusion in patients with anterior acute myocardial infarction. Circulation Journal 2005; 69(9):1022-8.

48. Svilaas, , Vlaar, Pieter J., van der Horst, Iwan C., Diercks, Gilles F.H., de Smet, Bart J.G.L., van den Heuvel, Ad F.M., Anthonio, Rutger L., Jessurun, Gillian A. Tan, Eng-Shiong, Suurmeijer, Albert J.H., Zijlstra, Felix Thromb us Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2008; 358:557-567.

49. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between ST segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated by direct angioplasty. Am J Cardiol 1998; 82:932-937.

50. Lee S, Otsuji Y, Minagoe S, Hamasaki S, Toyonaga K, Negishi M, et.al. Noninvasive evaluation of coronary reperfusion by transthoracic Doppler echocardiography in patients with anterior acute myocardial infarction before coronary intervention. Circulation 2003; 108(22):2763-8.

51. Iwakura K, Ito H, Takiuchi S, et al. Alternation in the coronary blood flow velocity pattern in patients with no reflow and reperfused acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94:1269-75.

52. Antti Saraste, Juha W Koskenvuo, Markku Saraste, Jyri Toikka, Alexandru Naum, Heikki Ukkonen, Juhani Knuuti, Juhani Airaksinen, Jaakko Hartiala. Coronary artery flow velocity

122

profile measured by transthoracic Doppler echocardiography predicts myocardial viability after acute myocardial infarction. Heart 2007; 93:456–457.

53. Marek Krzanowski, Wojciech Bodzoń, Paweł Petkow Dimitrow et al. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 2003; 1:16.

54. Alla Boshchenko, Alexander Vrublevsky, Rostislav Karpov, Baskot Branislav. Transthoracic Echocardiography in the Assessment of Coronary Arteries. Coronary Angiography - Advances in Noninvasive Imaging Approach for Evaluation of Coronary Artery Disease. InTech. 2011; 21:61.

55. Masaaki Takeuchi, Yutaka Otsuji, Roberto M. Lang. Echocardiographic assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in ischemic cardiac disease. Current Cardiovascular Imaging Reports. 2008, 1:49–57

56. Wang Yunyun, Li Tong, Liu Yingwu, Liu Bojiang, Wang Yu, Hu Xiaomin, Li Xin, Peng Wenjin and JinFang Li. Analysis of risk factors of ST-segment elevation myocardial infarction in young patients. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:179.

57. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Harvey D. White et al. Universal definition of myocardial infarction. ESC/ACCF/AHA/WHF. European Heart Journal 2007; 28:2525–2538.

58. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman, Harvey D. White et al. ESC/ACCF/AHA/WHF Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012; 33:2551–2567.

59. Zeljko Reiner, Alberico L. Catapano, Guy De Backer, Ian Graham, Marja-Riitta Taskinen, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2011; 32, 1769–1818.

60. Joep Perk, Guy De Backer, Helmut Gohlke, Ian Graham, Zeljko Reiner, W.M. Monique Verschuren, Christian Albus et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33:1635–1701.

61. Giuseppe Mancia, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz, Josep et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34:2159–2219.

62. Schröder R, Dissmann R, Bruggemann T, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 384–391.

63. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between ST segment changesand myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patientswith acute myocardial infarction treated by direct angioplasty. Am J Cardiol 1998;82:932-937

64. Fausto Rigo, Bruno Murer, Giovanni Ossena, Enrico Favarett. Transthoracic echocardiographic imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovascular Ultrasound. 2008; 6:7. http://www.cardiovascularultrasound.com/content/6/1/7.

65. T Hozumi, Y Kanzaki, Y Ueda, A Yamamuro, T Takagi, T Akasaka, S Homma, K Yoshida, J Yoshikawa. Coronary flow velocity analysis during short term follow up after coronary reperfusion: use of transthoracic Doppler echocardiography to predict regional wall motion recovery in patients with acute myocardial infarction. Heart. 2003; 89:1163–116.

66. Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viability after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-8.

67. Alkhiary W.Premature myocardial infarction: an updated overview.Webmed Central Cardiology. 2011;2(12):WMC002597.

68. Celik T, Iyisoy A. Premature coronary artery disease in young patients: an uncommon but growing entity. Int J Cardiol.2010;144:131-2.

69. Hoit BD, Gilpin EA, Henning H, Maisel AA, Dittrich H, Carlisle J; J Ross Jr. Myocardial infarction in young patients: an analysis by age subsets. Circulation. 1986;74(4):712-721.

123

70. Yater WM, Traum AH, Brown WG, Fitzgerald RP, Geisler MA, Wilcox BB: Coronary artery disease in men eighteen to thirty-nine years of age. Am Heart J 1948;36:334-372.

71. Wolfe MW, Vacek JL.Myocardial infarction in the young.Angiıgraphic featuresand risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest 1988; 94:926-30.

72. Maas A.H.E.M., Appelman Y.E.A. Gender differences in coronary heart disease. Netherlands Heart Journal. 2010;18(12):598-602.

73. Glory Koerbel, Mary Korytkowski. Coronary Heart Disease in Women With Diabetes. Diabetes Spectrum 2003 Jul; 16(3): 148-153.

74. Hamsten A. Myocardial infarction at a young age: mechanisms and management. Vascular Medicine Review 1991;2:45-60.

75. Zheng J. TCTAP A-113 Clinical Characteristics of Acute Myocardial Infarction in Young Patients in Tangshan. J Am Coll Cardiol. May 05, 2015,65(17_S):S59-S59.

76. Pedro J Morillasa, Adolfo Cabadésa, Vicente Bertomeua, Ildefonso Echanovea, Francisco Colominaa, Javier Cebriána, Gloria Péreza, Ángel Motaa, Francisco Javier Sáncheza, Juan Carlos Sanza. Acute Myocardial Infarction in Patients Under 45 Years. Rev Esp Cardiol 2002;55(11):1124-31

77. Dolder MA, Oliver MF: Mzocardial infarction in young men: study of risk factors in nine countries. Br Heart J 1975;37:493-503.

78. Aakriti Gupta, MBBS,Yongfei Wang, MS John A. Spertus, Mary Geda, Nancy Lorenze, Chileshe Nkonde-Price, Gail D’Onofrio, Judith H. Lichtman, Harlan M. Krumholz, MD, SM. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010.J Am Coll Cardiol. 2014;64(4):337-345.

79. Chen L, Chester M, Kaski JC. Clinical factors and angiographic features associated with premature coronary artery disease. Chest. 1995;108(2):364.

80. Walker WH, Gregorates G: Myocardial infarction in young men. Am J Cardiol 1967;19: 399. 81. Weinber I., Roten Z., Fuchs J., Sagy A., Friedma J., Agmon J. Myocardial Infarction in

Young Adults Under 30 Years: Risk Factors and Clinical Course. Clin. Cardiol. 1987;10: 9-15. 82. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al., Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical

Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, Circulation, 2006;113:898–918.

83. Geng Qian, Ying Zhou, Hong-Bin Liu and Yun-Dai Chen. Clinical profile and long-term prognostic factors of a young chinese han population (< 40 Years) Having ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiol Sin 2015;31:390_397.

84. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet 2010;375:1737–1748. 85. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al., Heart disease and stroke statistics—2011 update: a

report from the American Heart Association, Circulation, 2011;123:e18–e209. 86. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP.

Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men. Circulation. 2002;105(23):2712-2718.

87. Nizam I, Erkurt AM, Berber I, Kaya E, Irfan Kuku I, Koroglu M Myocardial Infarction in a Splenectomized Patient with Immune Trombocytopenia. American Journal of Medical Case Reports.2015;9:301-303.

88. Caracciolo EA, Marcu CB, Ghantous A, Donohue TJ, Hutchinson G. Coronary vasculitis with acute myocardial infarction in a young woman with systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2004;10: 66-68.

124

89. Morillas PJ, Cabadés A, Bertomeu V, Echanove I, Colomina F, Cebrián J, Pérez G, Mota A, Sánchez JF, Sanz JC. Acute Myocardial Infarction in Patients Under 45 Years. Rev Esp Cardiol. 2002;55 (11):1124-31.

90. Akram MV, Zaidi F, Bansal S, Kishore K. A study of risk factors in young patients of myocardial infarction. Int J Res Med Sci. 2015; 3(10): 2677-2681.

91. Edina Cenko, Beatrice Ricci, Sasko Kedev, Oliver Kalpak, Lucian Câlmâc, Zorana Vasiljevic, Božidarka Knežević, Mirza Dilic, Davor Miličić, Olivia Manfrini, Akos Koller, Maria Dorobantu, Lina Badimonj, Raffaele Bugiardini. The no-reflow phenomenon in the young and in the elderly. International Journal of Cardiology. 2016; 222(1): 1122–1128.

92. Puricel S, Lehner C, Oberhänsli M, Rutz T, Togni M, Stadelmann M, Moschovitis A, Meier B, Wenaweser P, Windecker S, Stauffer JC, Cook S. Acute coronary syndrome in patients younger than 30 years – aetiologies, baseline characteristics and long-term clinical outcome. Swiss Med Wkly. 2013;143w13816.

93. Rajeev Bhardwaj, Arvind Kandoria, Rajesh Sharma. Myocardial infarction in young adults-risk factors and pattern of coronary artery involvement. Niger Med J. 2014; 55(1): 44–47.

94. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, Ng G. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry). J Am Coll Cardiol. 1995;26(3):654-61.

95. Zhou H, He XY, Zhuang SW, Wang J, Lai Y, Qi WG, Yao YA, Liu XB. Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. World J Emerg Med. 2014;5(2):96-102.

96. Gotsman I, Lotan C, Mosseri M. Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients. Isr Med Assoc J.2003;5(9):633–6.

97. Choudhury Lubna, James D Marsh. Myocardial infarction in young patients. American Journal of Medicine 1999;107( 3): 254–261.

98. Osula S, G M Bell, R S Hornung. Acute myocardial infarction in young adults: causes and management.Postgrad Med J2002;78:27-30.

99. Hallbergson A, Gillespie MJ, Dori Y. A case of neonatal myocardial infarction: left coronary artery thrombus resolution and normalisation of ventricular function by intracoronary low-dose tissue plasminogen activator. Cardiol Young. 2015;25:810–2.

100. Cardoz J, Jayaprakash K, George R. Mitral stenosis and acute ST elevation myocardial infarction. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28(2):207-9.

101. Croft AP, Khan JN, Chittari MV, Varma C. Paradoxical coronary artery embolism causing acute myocardial infarction in a young woman with factor V Leiden thrombophillia.J R Coll Physicians Edinb2012; 42:218–20.

102. Agewall S, Eurenius L, Hofman-Bang C, Malmqvist K, Frick M, Jernberg T, Tornvall P Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries.Atherosclerosis. 2011. 219:10-4.

103. Khera S, Kolte D, Gupta T, Subramanian SK, Khanna N, Aronow SW Ahn C, Robert J. Timmermans RJ, Cooper AH, Fonarow CG, Frishman HW Panza AJ, Bhat LD. Temporal Trends and Sex Differences in Revascularization and Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Younger Adults in the United States. J Am Coll Cardiol. 2015;66(18):1961-1972.

125

104. D’Onofrio G, Safdar B, Lichtman JH, et al. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131:1324-1332.

105. Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, Gandolfo C, Rodriguez Granillo AM, et al. JETSTENT trial comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:1298–1306.

106. Sanjit S. Jolly, John A. Cairns, Salim Yusuf, Brandi Meeks, Janice Pogue, Michael J. Rokoss, Sasko Kedev, Lehana ThabaneGoran Stankovic, Raul Moreno, Anthony Gershlick, Saqib Chowdhary, Shahar Lavi, Kari Niemelä, Philippe Gabriel Steg,, Ivo Bernat, Yawei Xu, Warren J. Cantor, Christopher B. Overgaard, Christoph K. Naber, Asim N. Cheema, Robert C. Welsh, Olivier F. Bertrand, Alvaro Avezum, Ravinay Bhindi, Samir Pancholy, Sunil V. Rao, Madhu K. Natarajan, Jurriën M. ten Berg, Olga Shestakovska, Peggy Gao, Petr Widimsky, Vladimír Džavík. Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372:1389-1398.

107. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, Omerovic E, Gudnason T, Maeng M, Aasa M, Angerås O, Calais F, Danielewicz M, Erlinge D, Hellsten L, Jensen U, Johansson AC, Kåregren A, Nilsson J, Robertson L, Sandhall L, Sjögren I, Ostlund O, Harnek J, James SK; TASTE Trial. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1587–1597.

108. Minha S1, Kornowski R, Vaknin-Assa H, Dvir D, Rechavia E, Teplitsky I, Brosh D, Bental T, Shor N, Battler A, Lev E, Assali A. The impact of intracoronary thrombus aspiration on STEMI outcomes. Cardiovasc Revasc Med. 2012; 13(3):167-71.

109. Francesco Burzotta, Maria De Vita, Youlan L. Gu, Takaaki Isshiki, Thierry Lefe`vre, Anne Kaltoft, Dariusz Dudek, Gennaro Sardella, Pedro Silva Orrego, David Antoniucci, Leonardo De Luca, Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai, Filippo Crea, Felix Zijlstra. Clinical impact of thrombectomy in acute STelevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. European Heart Journal. 2009;; 30:2193–2203.

110. Jaffe R, Charron T, Puley G, Dick A, Strauss BH. Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention. Circulation 2008;117:3152-6.

111. B.G. Schwartz, R.A. Kloner, Coronary no reflow, J. Mol. Cell. Cardiol. 2012;52 (4):873–882. 112. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular

disease. Circulation 2000;101:570-80. 113. Mehta RH, Harjai KJ, Boura J, Cox D, Stone GW, O'Neill W, et al; Primary Angioplasty in

Myocardial Infarction (PAMI) Investigators. Prognostic significance of transient no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:1445-7.

114. Ross AM, Lundergan CF, Rohrbeck SC, Boyle DH, van den Brand M, Buller CH, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. GUSTO-1 Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1998;31:1511-7


116. Jin-Wen Wang, Zi-Qiang Zhou, Yun-Dai Chen, Chang-Hua Wang, Xiao-ling Zhu. A Risk Score for No Reflow în Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction After Primary Percutaneous Coronary Intervention. Clin. Cardiol. 2015;38(4):208–215.

117. Sorin J. Brener, Jose M. Dizon, Roxana Mehran, Alejandra Guerchicoff, et al. Complementary prognostic utility of myocardial blush grade and ST-segment resolution after primary

126

percutaneous coronary intervention: Analysis from the HORIZONS-AMI trial. Am Heart J 2013;0:1-8.

118. Hozumi T.,Yoshida K., Akasaka T., Asami Y., Ogata Y., Takagi T., Kaji, S., Kawamoto, T., Ueda, Y. & Morioka, S. (1998). Noninvasive assessment of coronary flow and coronary flow velocity reserve in the leftanterior descending coronary artery by Doppler echocardiography. Comparison with invasive technique. J Am Coll Cardiol, 1998; 32(5):1251–125.

119. Caiati, C.,Montaldo, C., Zedda, N., Montisci, R., Ruscazio, M., Lai, G., Cadeddu, M., Meloni, L. & Iliceto, S. Validation of a new noninvasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the valuation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34(4):1193–1200.

120. Caiati, C.,Montaldo, C., Zedda, N., Bina, A. & Iliceto, S. New noninvasive method for coronary flow reserve assessment: contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation,1999; 99(6):771–778.

121. Ueno, Y.,Nakamura, Y., Takashima, H., Kinoshita, M. & Soma, A. (2002). Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the right coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography: Comparison with intracoronary Doppler guidewire.J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15(10):1074-1079.

122. Takahiro Kawamoto, Kiyoshi Yoshida, Takashi Akasaka, Takeshi Hozumi, Tsutomu Takagi, Shuichiro Kaji, Yoshiaki Ueda. Can coronary blood flow velocity pattern after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty [correction of angiography] predict recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial infarction?. Circulation. 1999; 100:339-345.

123. Bimmer E P M Claessen,Matthijs Bax,Ronak Delewi,Martijn Meuwissen,Jose P S Henriques, Jan J Piek. The Doppler flow wire in acute myocardial infarction. Heart 2010;96:631-635.

124. Agostini, Francesco; Iannone, Maria Alessandra; Mazzucco, Raffaele; Cionini, Francesca; Baccaglioni, Nicola; Lettieri, Corrado; Belfanti, Divo; Tomasi, Luca; Izzo, Antonio; Ferrari, Maria Rosa; Brunazzi, Maria Cristiana; Zanini, Roberto. Coronary flow velocity pattern assessed by transthoracic Doppler echocardiography predicts adverse clinical events and myocardial recovery after successful primary angioplasty. Journal of Cardiovascular Medicine: 2006;7 (10):753–760.

125. Filippo Crea, Gaetano A. Lanza, Paolo G. Camici. Methods to Assess Coronary Microvascular Function. Coronary Microvascular Dysfunction. 2014, 49-72.

126. Katsuomi Iwakura, Hiroshi Ito*, Shigeo Kawano, Atsushi Okamura, Koji Tanaka, Yuya Nishida, Yoshihiro Maekawa, Kenshi Fujii Assessing myocardial perfusion with the transthoracic Doppler technique in patients with reperfused anterior myocardial infarction: comparison with angiographic, enzymatic and electrocardiographic indices. uropean Heart Journal. 2004; 25:1526–1533.

127. Hirsch A, Nijveldt, Robin, Haeck, Joost DE, Beek, Aernout M, Koch, Karel T, Henriques, Jose PS, van der Schaaf, Rene J, Vis, Marije M, Ba an, Jan, Jr, de Winter, Robbert J, Tijssen, Jan GP, van Rossum, Albert C., Piek, Jan J. Relation Between the Assessment of Microvascular Injury by Cardiovascular Magnetic Resonance and Coronary Doppler Flow Velocity Measurements in Patients With Acute Anterior Wall Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2008 51:2230-22382.

128. Simes RJ, Topol EJ, Holmer DR Jr., et al., for the GUSTO-I Investigators. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: importance of early and complete infarct artery reperfusion. Circulation 1995;91:1923–8.


130. Celik T, Balta S, Ozturk C, Kaya MG, Aparci M, Yildirim OA, Demir M, Unlu M, Demirkol S, Kilic S, Iyisoy A. Predictors of No-Reflow Phenomenon in Young Patients With Acute ST-

127

Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Angiology. 2016;67(7):683-9.

131. Tao Hu, Hai-Chang Wang, Ru-Tao Wang, An-Lin Lv, Rong-Hua Luan, Cheng-Xiang Li, He-Xiang Cheng, Cheng-Hai Xia & Ling Tao. Effect of Chronic Pretreatment of Angiotensin-Converting Receptor Blocker on No-Reflow Phenomenon in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.2013; 31(3):e7-11.

132. Katsuomi Iwakura, Hiroshi Ito, Masashi Ikushima, Shigeo Kawano, Atsushi Okamura, Katsuaki Asano, Tadashi Kuroda, Koji Tanaka, Tohru Masuyama, Masatsugu Hori, Kenshi Fujii. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:1–7.

133. Nazile Bilgin Dogan, Ebru Ozpelit, Selma Akdeniz, Muzaffer Bilgin, Nezihi Baris. Simple clinical risk score for no-reflow prediction in patients undergoing primary Percutaneous Coronary Intervention with acute STEMI. Pak J Med Sci. 2015; 31(3): 576–581.

134. Zenon Huczek, MD, PhD; Krzysztof J. Filipiak, MD, PhD, et al. Baseline Platelet Reactivity in Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty -- Influence on Myocardial Reperfusion, Left Ventricular Performance, and Clinical Events. American Heart Journal. 2007; 154(1):62-70.

135. Soeda T, Higuma T, Abe N, Yamada M, Yokoyama H, Shibutani S, Ong DS, Vergallo R, Minami Y, Lee H, Okumura K, Jang IK. Morphological predictors for no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;22:341.

136. Hideo Amano, Takanori Ikeda, Mikihito Toda, Ryo Okubo, Takayuki Yabe,Ippei Watanabe,Daiga Saito. Plaque Composition and No-Reflow Phenomenon During Percutaneous Coronary Intervention of Low-Echoic Structures in Grayscale Intravascular Ultrasound. Int. Heart J 2016; 57: 285-291.

137. Golino P, Maroko PR, Carew TE. The effect of acute hypercholesterolemia on myocardial infarct size and the no-reflow phenomenon during coronary occlusion-reperfusion. Circulation 1987;75:292– 8

138. Iwakura K, Ito H, Kawano S, et al. Predictive factors for developmentof the no-reflow phenomenon in patients with reperfused anteriorwall acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:472–7.

139. Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon D. M. Ischemic preconditioning protects by activating prosurvival kinases at reperfusion.Am J Physiol, 2005;288:971-976.

140. Zdrenghea D, Potâng E, Timiş D, Bogdan E. Does ischemic preconditioning occur during rehabilitation of ischemic patients? Rom J Intern Med. 1999;37(3):201-6.

141. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, Kawagoe T, Shimatani Y, Ueda K, Noma K, Yumoto A, Nishioka K.Am Heart J. Beneficial effect of prodromal angina pectoris is lost in elderly patients with acute myocardial infarction. 2000;139(5):881-8.J Am Coll Cardiol. 2001 Oct;38(4):1007-11.

142. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Nishioka K, Kouno Y, Umemura T, Nakamura S, Sato H. Diabetes mellitus prevents ischemic preconditioning in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction.

143. Hoit BD, Gilpin EA, Henning H, Maisel AA, Dittrich H, Carlisle J; J Ross Jr. Myocardial infarction in young patients: an analysis by age subsets. Circulation. 1986;74,(4):712-721.

144. Dennis Slone, M.D., Samuel Shapiro, M.B., F.R.C.P. (E), Lynn Rosenberg, M.S., David W. Kaufman, B.A., Stuart C. Hartz, Sc.D., Allen C. Rossi, D.D.S., Paul D. Stolley, M.D., and Olli S. Miettinen, M.D. Relation of Cigarette Smoking to Myocardial Infarction in Young Women. N Engl J Med 1978; 298:1273-1276.

128

145. Hassan Shemirani, Faezeh Dehghani Tafti, Afshin Amirpour. Comparison of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction between smokers and nonsmokers. J Res Med Sci. 2014 Nov; 19(11): 1068–1073.

146. Ndrepepa G, Mehilli J, Schulz S, Iijima R, Keta D, Byrne RĂ, et al. Prognostic significance of epicardial blood flow before and after percutaneous coronary intervention în patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2008;52:512–7.

147. Weisz G, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, Guagliumi G, et al. Impact of smoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myocardial infarction - the smoker's paradox revisited.Am Heart J. 2005;150:358–64.

148. Giampaolo Niccoli, Simona Giubilato, Eleonora Russo, Cristina Spaziani, Andrea Leo, Italo Porto, Antonio M. Leone, Francesco Burzotta, Silvia Riondino, Fabio Pulcinelli, Luigi M. Biasucci, Filippo Crea. Plasma levels of thromboxane A2 on admission are associated with no-reflow after primary percutaneous coronary intervention. European Heart Journal. 2008; 29:1843–1850.

149. Vink MA, Kramer MC, Li X, et al. Clinical and angiographic predictors and prognostic value of failed thrombus aspiration in primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:634–42

150. Turgay Celik, Hasan Turhan, Hurkan Kursaklioglu, Atila Iyisoy, Uygar Cagdas Yuksel, Namik Ozmen, Ersoy Isik. Impact of metabolic syndrome on myocardial perfusion grade after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2006;17(4):339– 43.

151. Patrick T. O'Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, Donald E. Casey, Mina K, et al. Management of ST-Elevation Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol 2013;61:(4)e78-e140.

152. Schofer J, Montz R, Mathey D. Scintigraphic evidence of the ‘no-reflow’ phenomenon in human beings after coronary thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 593–598.

153. Wilson RF, Laxson DD, Lesser JR, White CW. Intense microvascular constriction after angioplasty of acute thrombotic coronary arterial lesions. Lancet 1989; 1: 807–11.

154. Sebastiaan C.A.M. Bekkers, Saami K. Yazdani, Renu Virmani, Johannes Waltenberger. Microvascular obstruction. Underlying pathophysiology and clinical diagnosis. J Am Coll Cardiol 2010;55(16):1649-1660.

155. Sang Yup Lim. No-Reflow Phoenomenon by Intracoronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction. Chonnam Med J. 2016;52(1): 38–44.

156. Amano H, Wagatsuma K, Yamazaki J, Ikeda T. Virtual histology intravascular ultrasound analysis of attenuated plaque and ulcerated plaque detected by gray scale intravascular ultrasound and the relation between the plaque composition and slow flow/no reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention. J Interv Cardiol. 2013;26:295–301.

157. Glenn N. Levine, Eric R. Bates, James C. Blankenship et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2016;67(10)1235-1350.


159. Derek J. Hausenloy and Derek M. Yellon Myocardial ischemia-reperfusion injury: a neglected therapeutic target. J Clin Invest. 2013;123(1):92–100.

129

160. Ito H, et al. Clinical implications of the ‘no reflow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation. 1996;93(2):223–228.

161. Hombach V, et al. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2005;26(6):549–557.

162. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2007;357:1631– 8.

163. Turschner O, D’hooge J, Dommke C, et al. The sequential changes in myocardial thickness and thickening which occur during acute transmural infarction, infarct reperfusion and the resultant expression of reperfusion injury. Eur Heart J 2004,25:794–803.

164. Kirma C, Izgi A, Dundar C, Tanalp AC, Oduncu V, Aung SM, Sonmez K, Mutlu B, Ozdemir N, Erentug V. Clinical and procedural predictors of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary interventions: experience at a single center.Circ J. 2008;72(5):716-21.

165. Jawad Mazhar, Mary Mashicharan, Ahmad Farshid. Predictors and outcome of no-reflow post primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction. IJC Heart & Vasculature 10 (2016) 8–12.

166. Gjin Ndrepepa, Klaus Tiroch, Dritan Keta, Massimiliano Fusaro, Melchior Seyfarth, Jürgen Pache, Julinda Mehilli, Albert Schömig, Adnan Kastrati, Predictive Factors and Impact of No Reflow After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2010; 3: 27-33.

167. Burzotta F, Crea F. Thrombus-aspiration: a victory in the war against no reflow.Lancet. 2008; 371(9628):1889-90.

168. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, Juni P, et al. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014; (35):2541–619.

169. Rakowski T1, Mielecki W, Brzozowska-Czarnek A, Dziewierz A, Siudak Z, Legutko J, Rzeszutko L, Urbanik A, Dubiel JS, Dudek D. Effects of early abciximab administration before primary percutaneous coronary intervention on left ventricular function assessed by cardiac magnetic resonance. Kardiol Pol. 2008;66(6):617-22.

170. François Schiele and Fiona Ecarnot. Does thrombo-aspiration still have a place in the treatment of myocardial infarction? BMC Cardiovascular Disorders. 2016;16:97.

171. Sakuma T, Hayashi Y, Sumii KM, Imazu M, Yamakido M. Prediction of shortand intermediate-term prognoses of patients with acute myocardial infarction using myocardial contrast echocardiography one day after recanalization. J Am Coll Cardiol 1998;32:890–7.

172. Lepper W, Kamp O, Vanoverschelde JL, Franke A, Sieswerda GT, Pasquet A, Kuhl HP, Voci P, Visser CA, Hanrath P, Hoffmann R. Intravenous myocardial contrast echocardiography predicts left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:849–56.

173. Sanjiv Kaul. The “no reflow” phenomenon following acute myocardial infarction: Mechanisms and treatment options. Journal of Cardiology. 2014;64:77–85.

174. Itsuro Morishima, Takahito Sone, Kenji Okumura, Hideyuki Tsuboi, Junichiro Kondo, Hiroaki Mukawa, Hideo Matsui, Yukio Toki, Takayuki Ito, Tetsuo Hayakawa. Angiographic No-Reflow Phenomenon as a Predictor of Adverse Long-Term Outcome in Patients Treated With Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty for First Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1202–9.

130

175. Mădălina Cozma, Mariana Rădoi, Elena Bobescu, Florin Orţan, Petrişor Macaşoi.No-reflow phenomenon predictors after primary PCI în STEMI patients. Romanian Journal of Cardiology. 2015; 25(4):314-323.

176. Mădălina Cozma, Mariana Rădoi, Elena Bobescu, Florin Orţan, Petrişor Macaşoi. Factorii de risc ai fenomenului no-reflow la pacienţii peste 40 de ani cu STEMI şi PCI primar. Revista Medicină Internă. 2016;1(13):13-25.

177. McKeown LA. Worse LV Function After Primary PCI in Women May Be Due to Delay in Presentation. American Journal of Cardiology. 2014; www.tctmd.com/show. aspx?id=125181

178. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CNB. Women and Ischemic Heart Disease: Evolving Knowledge. Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(17):1561-1575.

131

ANEXA 3:

REZUMAT Scop: analiza sindromului de reperfuzie miocardică ineficientă, respectiv a fenomenului

“no-reflow”, la pts. tineri sub 40 ani vs pts. peste 40 ani, cu STEMI şi PPCI, în relaţie cu factorii de risc cardiovascular (FRC), comorbidităţile protrombotice (CP), istoricul de BCI, artera coronară implicată în infarct, caracteristicile leziunii obstructive, trombaspirația prestentare, corelațiile metodelor de diagnostic ale FNR și evoluția FNR cu necroză ECG și deprecierea FEVS. Material şi metodă: studiu prospectiv, observaţional, în perioada 2010-2014, ce a inclus 131 pts. cu STEMI, flux TIMI3 după PPCI, care au fost evaluaţi pentru FNR diagnosticat prin Blush1, STR<30% şi TTDE-C, [31 bărbaţi(B)<40ani (24%); 7femei(F)<40ani (5%), neincluse în analiza statistică; 70B>40ani (53%) şi 23F>40ani (18%)]. Statistica: SPSS 20, p≤0,05 semnificativ statistic. Rezultate şi concluzii: FNR, diagnosticat cel mai frecvent prin TTDE-C, la 36pts (27%), semnificativ mai frecvent la B<40ani vs B>40ani, F>40ani vs B>40ani, s-a corelat semnificativ cu STEMI anterior şi ocluzia ADA la toţi pts., obstrucţia prin tromb la B<40ani, trombaspirația prestentare la B>40ani şi diferit, modulat de vârstă şi sex cu FRC, CP şi istoricul de BCI. Metodele de diagnostic ale FNR s-au corelat semnificativ dar TTDE-C, ce se poate efectua la distanță de PPCI, a diagnosticat în procentul cel mai înalt FNR, surpinzând și FNR cu debut tardiv. FNR s-a corelat semnificativ cu evoluția către necroză ECG și deprecierea FEVS.

SUMMARY Aim: inefficient reperfusion myocardial syndrome analysis, respectively "no-reflow"

phenomenon (NFR), in young pts. under 40 years vs pts. over 40 years with STEMI and PPCI in relation to cardiovascular risk factors (CRF), prothrombotic comorbidities (PC), IHD history, culprit coronary artery, obstructive lesion characteristics, thrombus aspiration before stenting, correlations between FNR diagnostic methods and FNR evolution with ECG necrosis and LVEF depreciation. Material and Methods: prospective and observational study, 2010-2014 period, which included 131 pts. with STEMI and TIMI3 flow after PPCI, which was evaluated for NFR diagnosed by Blush1, STR <30% and TTDE-C, [31 men(M)<40years (24%); 7women(W)<40years (5%) not included in the statistical analysis; 70M>40years (53%) and 23W 40years (18%)]. Statistics: SPSS 20, p≤0.05 statistically significant. Results and conclusions: NFR, the most frequent diagnosed by TTDE-C at 36pts (27%), significantly more frequent in M<40years vs M>40years, W> 40years vs M>40years, was significantly correlated with the anterior STEMI and LAD occlusion in all pts., obstruction by thrombus in M<40ani, thrombus aspiration before stenting in M>40ani and differently modulated by age and sex, with CRF, PC and IHD history. FNR diagnosic methods were significantly correlated but TTDE-C, which can can be done late after PPCI, diagnosed FNR in highest percentage, surprising late-onset FNR. FNR was significantly correlated with the evolution towards ECG necrosis and LVEF depreciation.

132

ANEXA 4:

CURRICULUM VITAE - LIMBA ROMÂNĂ

Curriculum vitae Europass

INFORMAŢII PERSONALE Banu Gh. Mădălina (căsătorită Cozma)

Săcele, Jud. Brașov (România)

(+40)268320022 (+40)745759151

[email protected]

Sexul Feminin | Data naşterii 03/07/1975 | Naţionalitatea română

EXPERIENŢA

PROFESIONALĂ

EDUCAŢIE ŞI

FORMARE

2012–Prezent Medic Primar Cardiologie, Certificat de Medic Primar Cardiologie, Nr. 5992, Nr OMS 848/2012 Spitalul Clinic Județean de Urgență, Clinica de Cardiologie, Brașov (România) www.hospbv.ro

2007–2012 Medic Specialist Cardiologie, Certificat de Medic Specialist Cardiologie Nr. 2140 Spitalul Clinic Județean de Urgență, Clinica de Cardiologie, Brașov (România) http://www.hospbv.ro

2006–2007 Medic Rezident Cardiologie Spitalul Clinic Județean de Urgență, Brașov (România) www.hospbv.ro

2001–2005 Medic Rezident Cardiologie Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C. Iliescu, București (România) http://www.cardioiliescu.ro

2000–2001 Medic Stagiar Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Brașov (România) www.hospbv.ro

2010–Prezent Studii doctorale - doctorand Universitatea „Transilvania” Brașov, Domeniul Medicină, Brașov (România) www.unitbv.ro

133

COMPETENŢE

PERSONALE

2010 Competență în Ecocardiografie Transesofagiană Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca (România) http://www.umfcluj.ro

2009 Competență în Ultrasonografie vasculară Universitatea de Medicina și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca (România) http://www.umfcluj.ro

2007 Competență în Ecocardiografie Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C. Iliescu", București (România) http://www.cardioiliescu.ro/

1993–1999 Medicină Generală, Diploma de licență: R0029622 Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca (România) http://www.umfcluj.ro

Limba(i) maternă(e) Română

Alte limbi străine cunoscute ÎNȚELEGERE VORBIRE SCRIERE

Ascultare Citire Participare la conversaţie

Discurs oral

Engleză B2 B2 B2 B2 B2

Niveluri: A1 și A2: Utilizator elementar - B1 și B2: Utilizator independent - C1 și C2: Utilizator experimentat Cadrul european comun de referinţă pentru limbi străine

Competenţă digitală AUTOEVALUARE

Procesarea informaţiei

Comunicare Creare de conţinut

Securitate Rezolvarea de

probleme

Utilizator independent





Competențele digitale - Grilă de auto-evaluare

Permis de conducere Permis conducere categoria A și B

134

ANEXA 5:

CURRICULUM VITAE - LIMBA ENGLEZA

Curriculum vitae Europass

PERSONAL INFORMATION Banu Gh. Mădălina (married Cozma)

Săcele, Brașov County (Romania) (+40)268320022 (+40)745759151

[email protected]

SexFemale | Date of birth 03/07/1975 | Nationality Romanian

WORK

EXPERIENCE

EDUCATION AND

TRAINING

2012–Present Consultant Cardiologist, Certificate No. 5992, No. 848/2012 MHO County Clinical Emergency Hospital, Cardiology Department, Brașov (Romania) www.hospbv.ro

2007–2012 Specialist Cardiologist, Cardiology Specialist Certificate Nr. 2140 County Clinical Emergency Hospital, Cardiology Department, Brașov (Romania) www.hospbv.ro

2006–2007 Resident Physician – Cardiology County Clinical Emergency Hospital, Cardiology Department, Brașov (Romania) www.hospbv.ro

2001–2005 Resident Physician – Cardiology County Clinical Emergency Hospital, Cardiology Department, Brașov (Romania) www.hospbv.ro

2000–2001 Intern Physician County Clinical Emergency Hospital, Cardiology Department, Brașov (Romania) www.hospbv.ro

2010–Present PhD in progress, Medicine field, Doctorate studies "Transilvania" University of Brașov, Faculty of Medicine, Brașov (Romania) www.unitbv.ro

2010 Competence in Transesophageal Echocardiography

135

PERSONAL SKILLS

“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca (Romania) www.umfcluj.ro

2009 Competence in Vascular Ultrasonography “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca (Romania) www.umfcluj.ro

2007 Competence in Echocardiography “C.C.Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases, Bucharest (Romania) www.cardioiliescu.ro/

1993–1999 General Medicine, License Diploma No. R0029622 “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca (Romania) www.umfcluj.ro

Mother tongue(s) Romanian

Other language(s) UNDERSTANDING SPEAKING WRITING

Listening Reading Spoken interaction Spoken production

English B2 B2 B2 B2 B2 Levels: A1 and A2: Basic user – B1 and B2: Independent user – C1 and C2: Proficient user

Common European Framework of Reference for Languages

Digital competence SELF-ASSESSMENT

Information processing

Communication Content creation

Safety Problem solving

Independent user Independent user Independent user Independent user Independent user

Digital competences – Self-assessment grid

Driving licence Cat. A and B driver’s licence

Universitatea Transilvania din Brașov

Documents