Universitatea Transilvania din Brașov Școala Doctorală Interdisciplinară Departament: Specialități Medicale și Chirurgicale Doctorand: Codruț Ioan CIUREA Hipotensiunea arterială ortostatică la pacienţii hipertensivi în relaţie cu complianţa aortică și disfuncţia sistemului nervos autonom Orthostatic hypotension in hypertensive patients in relation with aortic stiffness and autonomic nervous system dysfunction Conducător ştiinţific Prof.univ. dr. Mariana RĂDOI BRASOV, 2015
54
Embed
Universitatea Transilvania din Brașovold.unitbv.ro/Portals/31/Sustineri de doctorat/Rezumate2015/CiureaCodrut.pdfdisfuncţia sistemului nervos autonom Orthostatic hypotension in hypertensive
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Universitatea Transilvania din Brașov Școala Doctorală Interdisciplinară
Departament: Specialități Medicale și Chirurgicale
Doctorand: Codruț Ioan CIUREA
Hipotensiunea arterială ortostatică la pacienţii
hipertensivi în relaţie cu complianţa aortică și
disfuncţia sistemului nervos autonom
Orthostatic hypotension in hypertensive patients
in relation with aortic stiffness and autonomic
nervous system dysfunction
Conducător ştiinţific
Prof.univ. dr. Mariana RĂDOI
BRASOV, 2015
2
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV
Numită prin ordinul Rectorului Universităţii „Transilvania” din Braşov Nr. 7121 din 17.12.2014
PREŞEDINTE: Conf. univ.dr. Alina PASCU
PRODECAN – Facultatea de Medicină Universitatea „Transilvania” din Brașov
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ.dr. Mariana RĂDOI Universitatea „Transilvania” din Brașov
REFERENŢI: Prof. univ.dr. Tiberiu NANEA Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” București
Prof. univ.dr. Ioan MANIȚIU Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu
Conf. univ.dr. Elena BOBESCU Universitatea „Transilvania” din Brașov
Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 23.01.2015, ora 14,
Corpul K, sala KII7 Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa [email protected] Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat. Vă mulţumim.
2.3 Diagnosticul hipotensiunii arteriale ortostatice (hTAO) Diagnosticul de hipotensiune arterială ortostatică s-a realizat conform criteriilor ghidului
Societății Europene de Cardiologie pentru mangementul HTA din 2013 [29], reprezentînd scăderea
tensiunii arteriale sistolice >20 mmHg sau a teniunii arteriale diastolice >10 mmHg în primele 3
minute de ortostatism, după 5-10 minute de repaus absolut la pat pentru fiecare pacient.
Diagnosticul de sincopă ortostatică a fost stabilit conform criteriilor ghidului de diagnostic
și management al Sincopei elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 2009 [29]. S-a
considerat sincopă ortostatică pierderea tranzitorie a stării de conștiență la trecerea în ortostatism
cu pierderea tonusului postural, caracterul recurent fiind definit prin existența a cel puțin trei
episoade sincopale posturale documentate în antecedentele pacientului ce au necesitat spitalizare.
2.4 Diagnosticul hipertensiunii arteriale și a riscului cardiovascular adițional
Diagnosticul hipertensiunii arteriale, a gradului HTA și a riscului cardiovascular adițional
s-a făcut în acord cu recomandările ghidului pentru managementul HTA elaborat de Societatea
Europeană de Cardiologie în 2013 Riscul cardiovascular înalt a fost estimat prin asocierea a
multiplii factori de risc cardiovascular (în absența bolii cardiovasculare clinic manifeste și a bolii
renale) iar riscul cardiovascular foarte înalt prin asocierea cu diabetul zaharat, boala renală cronică
sau prin istoricul de infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic[5].
2.10 Consumul de alcool, statusul de fumător și sedentarismul
Au fost considerați “consumatori” de alcool cu risc pacienții care au declarat consumul a
mai mult de 21 unități alcool per săptămână [44]. Inactivitatea fizică (sedentarismul) a fost definită
20
prin lipsa activității fizice regulate, structurate, planificate conform definiției lui Caspersen și
Stephens din 1994 [45].
2.5 Diagnosticul obezității
Pentru diagnosticul obezității am folosit recomandările ghidului de management al
Obezității din 2013 care definește obezitatea și permite calculul indicelui de masă corporală (IMC)
prin formula: IMC = greutatea/ înălțimea2. IMC este normal între 18,5-24,9 kg/m2, definește
supraponderalitatea între 25-29,9 kg/m2 și obezitatea peste 30 kg/m2, cu obezitate grad 1 când
IMC este între 30 - 34,9 kg/m2, cu obezitate de gradul 2 când IMC este între 35 - 39,9 kg/m2, și cu
obezitate de gradul 3 când IMC > 40 kg/m2 [46].
2.6 Evaluarea stiffnessului și elasticității arteriale
Pacienţii au fost evaluaţi inițial prin ecocardiografie de rutină completă – 2D, mod-M și
Doppler. Ecocardiografia 2D transtoracică s-a realizat cu ecocardiograf ALOKA Prosound SSD-
4000SV.
Rigiditatea aortică a fost evaluată în mod M prin ecocardiografie transtoracică (M mod –
TTE) prin aprecierea a doi parametrii de elasticitate aortică: “strain”-ul aortic şi indicele de
rigiditate aortică [ASI]. Evaluarea parametrilor de elasticitate aortică s-a făcut pe secţiunea ax
lung parasternal, la 3 cm deasupra inelului aortic, prin măsurarea diametrului aortei ascendente în
sistolă (AoS) şi în diastolă (AoD). Diametrul aortei ascendente în sistolă a fost măsurat în
momentul deschiderii maxime a valvelor aortice (mișcarea anterioară maxima a aortei ascendente),
iar diametrul diastolic al aortei ascendente a fost determinat la vârful complexului QRS
(corespunzător undei Q de pe electrocardiogramă). Examinările ecocardiografice au fost făcute de
acelaşi investigator după ce iniţial s-a efectuat ecocardiografia clasică transtoracică 2D (2D-TTE).
Pentru fiecare diametru, s-a efectuat media aritmetică a 3 măsurători.
Indicii de elasticitate aortică au fost calculaţi prin formule matematice folosite și validate în
studii anterioare și prin comparație cu metode invazive sau non-invazive consacrate [47, 48, 49]:
• “Strain” aortic = 100 (AoS – AoD) / AoD (%)
• Indexul de rigiditate aortică:
- Aortic stiffness index (SI) = ln(TAS/TAD)/[(AoS – AoD)/AoD, unde:
- TAS este tensiunea arterială sistolică
- TAD este tensiunea arterială diastolică
21
- ln TAS/TAD este logaritmul natural al raportului între TAS şi TAD
Pentru calcularea indexului de rigiditate aortică și a strainului aortic s-a folosit media a trei
determinări consecutive ale AoS şi AoD.
2.7 Evaluarea variabilității ritmului sinusal și disfuncției de sistem nervos
autonom.
Variabilitatea ritmului sinusal (VRS) a fost evaluată prin monitorizare Holter ECG pe 24 de
ore. Au fost luate în considerare numai înregistrările cu o durată mai lungă de 18 ore care
prezentau mai puțin de 10% artefacte.
Analiza parametrilor variabilității ritmului sinusal a permis evaluarea non-invazivă a
funcției sistemului nervos autonom. Analiza VRS s-a efectuat pe porţiuni de traseu Holter ECG de
5 minute pentru a analiza parametriilor din domeniul spectral şi pe întreaga durată de 24 de ore a
înregistrării pentru determinarea parametrilor din domeniul temporal.
Au fost analizaţi parametrii în domeniul temporal (deviaţia standard a mediei tuturor
intervalelor RR normale din 24 de ore – SDNN) și parametrii în domeniul frecvenţă (puterea
spectrală a frecvenţelor joase – LF; puterea spectrală a frecvenţelor înalte – HF, raportul LF/HF).
Dintre parametrii variabilității de ritm sinusal se apreciază că LF este modulată atât simpatic cât şi
parasimpatic, HF reflectă activitatea parasimpatică, iar raportul LF/HF exprimă echilibrul dintre
sistemul nervos simpatic şi parasimpatic [50]. O valoare mai mare de 3 a raportului LF/HF
semnifică predominanţa tonusului sistemului nervos simpatic [50].
2.8 Monitorizarea automată ambulatorie a tensiunii arteriale. Profilul tensional
La toți pacienții (lotul de studiu + grupul de control) s-a efectuat monitorizarea ambulatorie
a presiunii arteriale (MATA) (simultan cu monitorizarea Holter ECG) timp de 24 de ore, notându-
se mediile pe 24 de ore ale presiunii arteriale sistolice (TAS), diastolice (TAD) şi ale presiunii
pulsului (TAS-TAD). Au fost luate în considerare doar înregistrările cu o durată mai mare de 20 de
ore și cu minim 14 înregistrări în intervalul nocturn și 40 înregistrări în intervalul diurn.
Profilul tensional zi-noapte a fost clasificat în funcţie de indexul diurn (ID), calculat după
formula:
- [(media diurnă TAS – media nocturnă TAS)/media diurnă TAS]x100 -
și a permis clasificarea pacienților în dipper (ID de 10-20%), non-dipper (ID <10%), extreme-
dipper (ID >20%) şi reverse-dipper (ID <0%) [12]. Intervalul diurn a fost considerat între orele
22
06:00 – 22:00 iar intervalul nocturn între orele 22:00 – 06:00. Monitorizarea ambulatorie automată
a TA a permis și evidențierea pacienților cu hipertensiune arterială necontrolată, fiind considerate
ca valori patologice la monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore presiunea arterială diurnă mai mare
de 135/85 mm Hg şi presiunea arterială nocturnă peste 120/70 mm Hg [5].
2.9 Diagnosticul bolii renale și stadializarea afectării renale
S-a pus diagnosticul de boală renală cronică pe baza criteriilor elaborate de Kidney Disease
Quality Outcome Initiative ((KDOQI), filtratul glomerular fiind estimat (eGFR) prin formula
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [51].
2.11 Consimțământul informat și respectarea normelor deontologice
Conform cu recomandările GGP (Good General Practice) [52] am alcătuit un consimțământ
informat pe care subiecții l-au semnat înainte de includerea în studiu. Toți pacienții incluși în
studiu au beneficiat de investigațiile clinice și paraclinice necesare diagnosticului. Toți pacienții
(cei din lotul de studiu cât și cei din lotul de control) au primit tratamentul medical și non-medical
indicat de ghidurile în vigoare, conform diagnosticului. Prelevarea de mostre de sânge a fost făcută
respectându-se normele generale de igienă. Toate datele înregistrate despre subiecți au fost
confidențiale.
3. ANALIZA STATISTICĂ
Baza de date a fost întocmită prin utilizarea programului Microsoft Excel 2010 for Mac și
Statistica v 4.7.0. Prelucrarea datelor și analiza statistică s-a realizat cu ajutorul programelor Microsoft Excel
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă
27
Figura 2: Corelația între strainul aortic și hipotensiunea arterială ortostatică
Figura 3: Corelația între indexul de rigiditate aortică și hipotensiunea arterială ortostatică
28
III.1.2 Gradul hipertensiunii arteriale și factorii de risc cardiovascular la
pacienții din cele două grupuri.
În grupul de studiu funcţie de gradul hipertensiunii arteriale (HTA) [5]: 34 pacienți
(38,63%) au avut HTA gradul I, 40 pacienți (45,45%) HTA gradul II și 14 pacienți (15,90%) HTA
grad III, iar în lotul de control 26 pacienți (37,14%) au avut HTA gradul I, 30 pacienți (42,85%)
HTA gradul II și 14 pacienți (20%) HTA grad III.
Incidența factorilor de risc cardiovascular (fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat,
dislipidemie aterogenă, obezitate) și cumulul acestora la pacienții din cele două grupuri sunt redate
în tabelul 3.
În lotul de studiu au avut risc cardiovascular înalt 6 pacienţi (6,81%) cu HTA grad I şi 15
pacienţi (17,045%) cu HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 9 pacienți (10,22%) cu
HTA grad I, și 22 pacienți (25%) din care 9 pacienți (10,22%) cu HTA grad II și 13 pacienți
(14,77%) cu HTA grad III. În lotul de control au avut risc cardiovascular înalt 4 pacienţi (5,71%)
cu HTA grad I şi 24 pacienţi (34,28%) cu HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 11
pacienți (15,71%) cu HTA grad I, și 30 pacienți (42,85%) din care 17 pacienți (24,28%) cu HTA
grad II și 13 pacienți (18,57%) cu HTA grad III.
Boala renală cronică diagnosticată (BRC) pe baza eGFR <60 ml/min/1,73 m2 a fost
prezentă la 32 pacienți (36,36%) din lotul de studiu, din care 26 pacienți (29,45%) cu boală renală
cronică stadiul III şi 6 pacienți (6,81%) cu boală renală cronică stadiul IV. În lotul de control boala
renală cronică a fost prezentă la 19 pacienți (27,14%), din care 15 pacienți (21,42%) cu boală
renală cronică stadiul III şi 4 pacienți (5,71%) cu boală renală cronică stadiul IV.
În lotul de studiu au fost fumători - 42 pacienți (47,72%), “consumatori” de alcool >21 UI
alcool/săptămână – 26 pacienți (29,54%) şi sedentari – 64 de pacienți (77,72%) iar în lotul de
control 34 pacienți fumători (48,57%), 26 pacienți (37,14%) “consumatori” de alcool şi sedentari
34 de pacienți (48,57%).
În lotul de studiu au fost diagnosticaţi cu: diabet zaharat (DZ) 28 pacienți (31,81%),
obezitate 30 pacienți (34,09%) şi dislipidemie necontrolată 54 pacienți (61,36%), incidența DZ în
lotul de control a fost de 32,857% (23 pts), a obezității 31,42% (22 pts) şi a dislipidemiei
necontrolate de 61,42% (43 pts).
Au avut antecedente de infarct miocardic în lotul de studiu - 6 pacienţi (6,81%) cu HTA
grad I și 13 pacienți (14,77%) cu HTA grad II și III, accident vascular cerebral 4 pacienţi (4,54%)
cu HTA grad I și 8 (9,09%) pacienți cu HTA grad II și III. În lotul de control au avut antecedente
de infarct miocardic 4 pacienți (5,71%) cu HTA grad I și 8 (11,428%) pacienți cu HTA grad II și
29
III, iar accident vascular cerebral 3 pacienți (4,285%) cu HTA grad I și 7 (10%) pacienți cu HTA
grad II și III.
Incidența și cumulul factorilor de risc CV Tabelul 3 Factori de risc Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p Fumători 42 (47,72%) 34 (48,571%) 0,5217 Diabet zaharat 28 (31,81%) 23 (32,857%) 0,8754 Dislipidemie aterogenă 54 (61,8%) 43 (61,428%) 0,9331 Obezitate 30 (34,09%) 22 (31,42%) 0,2422 Fără factori de risc 2 (2,27%) 1 (1,42%) 0,896 1 factor de risc 12 (13,636%) 9 (12,3857%) 0,9438 2 factori de risc 41 (46,59%) 34 (48,57%) 0,6823 3 factori de risc 24 (27,27%) 18 (25,714%) 0,4566 4 factori de risc 9 (10,22%) 8 (11,428%) 0,2452
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
Evaluarea cumulului factorilor de risc cardiovascular în lotul de studiu a evidenţiat cel mai
frecvent asocierea a doi factori de risc la 41 pacienţi (46,59 %), urmată de asocierea a trei factori
de risc cardiovascular la 24 pacienţi (27,27 %). În lotul de control asocierea cea mai frecventă a
fost a doi factori de risc la 34 de pacienți (48,57%) urmată de asocierea a trei factori de risc
cardiovascular la 18 pacienți (25,714%).
Nu au existat diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri cu privire la incidenţa
factorilor de risc cardiovascular sau la frecvenţa de asociere a acestora. Pentru compararea
variabilelor între grupul A şi grupul B s-a utilizat testul neparametric X2 (Chi-Square test).
III.1.3 Medicația antihipertensivă și principalele regimuri terapeutice În figura 4 sunt prezentate principalele clase de medicamente antihipertensive cu care erau
tratați pacienții din lotul (Grup A) și în tabelul 3 principalele asocieri medicamentoase
antihipertensive.
Din cei 88 pacienți, 44 pacienți (50%) au primit inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), 54 pacienți (61,36%) au primit beta-blocante, 48 pacienți (54,54%) au
primit blocante ale canalelor de Ca (CCB), 28 pacienți (31,81%) au primit blocanți de receptori de
Angiotensină II (ARB’s) iar 44 pacienți (50%) au primit diuretice.
Asocierile medicamentoase antihipertensive folosite de pacienţii din grupul A şi grupul B
sunt redate în tabelul 4.
30
Figura 4. Principalele medicamente antihipertensive folosite în grupul A
Pentru compararea variabilelor nominale între grupul A şi grupul B s-a utilizat testul X2 (Chi-
Square test) care nu a arătat diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri cu referire la
combinațiile de medicamente antihipertensive indicate în schema de tratament.
Asocieri de medicamente antihipertensive în lotul de studiu și de control Tabelul 4
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie; ARB’s – blocanti de receptori de angiotensina; CCB’s – blocante ale canalelor de Ca *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
31
II.1.2 Parametrii de tensiune arterială și profilul tensional
În tabelul 5 sunt prezentați parametrii de tensiune arterială și profilul tensional al
pacienților din cele două grupuri.
Pentru compararea variabilelor continue între grupul A și grupul B s-a folosit t Test cu corecție
Welch întrucât toate variabilele studiate au avut distribuție normală (Gaussiană). Există diferențe
statistic semnificative între grupul A și grupul B în ceea ce privește tensiunea arterială sistolică
[(144 ± 22.7 versus 133 ± 16.59) (p=0,0373)] și presiunea pulsului [(57.9 ± 16.95 versus (47.36 ±
12.28), (0,00774)]. În ceea ce privește parametrii înregistrați prin MAATA pacienții din grupul A
au avut valori statistic semnificativ mai mari ale mediei diurne a TAs (tensiunea arterială sistolică)
[(142,49 ± 20,722 versus 136,85 ± 19,811) (p=0,00412), t Test cu corecție)] și ale mediei nocturne
[(126,144 ± 15,854 versus 117,358 ± 13,133) (p=0,03873), t Test cu corecție] decât pacienții din
grupul B.
III.1.3 Parametrii de elasticitate arterială și cei de variabilitate de ritm sinusal
În tabelul 6 sunt redați parametrii de elasticitate arterială studiați în cele două grupuri precum și
parametrii de variabilitate de ritm sinusal (SDNN, LF, HF și LF/HF).
Valorile TA și ale parametrilor MAATA în lotul de studiu și de control Tabelul 5
Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p
TAs (mmHg) 144 ± 22.7 133 ± 16.59 0,0373*
TAd (mmHg) 86.1 ± 14.6 85.64 ± 12.409 0,7443 PAM pe 24h (mmHg) 105.55 ± 16.00 101.424 ± 12.68 0,27267
PP (mmHg) 57.9 ± 16.95 47.36 ± 12.28 0,00774*
TAs media diurnă (mmHg) 142,49 ± 20,722 136,85 ± 19,811 0,00412*
TAs media nocturnă (mmHg) 126,144 ± 15,854 117,358 ± 13,133 0,03873*
TAd media diurnă (mmHg) 88,975 ± 14,638 87,322 ± 13,566 0,6433 TAd media nocturnă (mmHg) 86,706 ± 15,357 81,582 ± 14,590 0,0458
Profil dipper 43,181% 45,71% 0,5488
Profil non-dipper 56,81% 54,28% 0,4613 PAM – presiunea arterială medie TAs – tensiunea arterială sistolică Tad – tesniunea arterială diastolică *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
32
Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat pentru variabilele continue strain aortic, index de
rigiditate aortică, SDNN, LF, HF și raport LF/HF o distribuţie normală (Gaussiană). Datele au fost
exprimate ca medie ± deviația standard. Testul parametric t Test cu corecție Welch a demonstrat că
există diferențe statistic semnificative ale valorilor “strainului aortic” între grupul A și grupul B
[(7.10 ± 5.017 versus 12.406 ± 5.31) (p<0,001)] și ale valorilor indexului de rigiditate aortică
[11.13 ± 6.82 versus 4.533 ± 2.96) (p=0,0005)]. Dintre parametrii de variabilitate ai ritmului
sinusal au existat diferențe statistic semnificative în ceea ce privește valorile HF între cele două
grupuri [(272.43 ± 82.17 versus 205.44 ± 29.9) (p=0,0002), t Test cu corecție Welch] și diferențe
statistic semnificativ a valorilor LF/HF între grupul A și grupul B [(2.377 ± 0.59 versus 2.84 ±
0.39) (p=0,0007) t Test cu corecție Welch]. Valorile SDNN au înregistrat diferențe statistic
semnificative între grupul A și B [(83,818 ± 30,038 versus 116,16 ± 29.966) (p=0,00006) t Test cu
corecție Welch] (Figura 5).
Parametrii de elasticitate arterială și variabilitate a ritmului sinusal Tabelul 6
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
33
Figura 5. Valorile SDNN la pacienții fără hTAO comparativ cu ei cu hTAO
SUBSTUDIUL 1
Obiectivul substudiului a fost evaluarea asocieriilor și corelațiilor între parametrii funcției
vasculare aortice, datele clinice și de laborator la cei 88 pacienți hipertensivi cu hipotensiune
arterială ortostatică funcție de gradul hipertensiunii arteriale și riscul cardiovascular adițional.
Definirea grupului de substudiu 1
Substudiul 1 a inclus 88 pacienți hipertensivi diagnosticați cu hipotensiune arterială
ortostatică împărțiți funcție de gradul hipertensiunii arteriale. Au fost cu HTA grad I 34 de pacienți
(38,636%) care au format grupul 1, și 54 de pacienți (61,363%) cu HTA grad II și III, din care 40
de pacienți (45,45%) cu HTA grad II și 14 pacienți (15,90%) cu HTA grad III ce au format grupul
2. Au avut risc cardiovascular înalt 6 pacienţi (6,81%) cu HTA grad I şi 15 pacienţi (17,045%) cu
HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 9 pacienți (10,22%) cu HTA grad I și 22
pacienți (25%) cu HTA grad II și III.
Datele demografice și caracteristicile clinice și biologice ale lotului de substudiu
În tabelul 7 sunt prezentate datele demografice si biologice ale pacienților din substudiul 1.
Pentru variabilele continue (vârstă, indice de masă corporală, eGFR, colesterol total, LDL-
colesterol, trigliceride serice, glicemie bazala și hemoglobin glicată) și pentru variabila categorială
sex Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat o distribuție normală (Gaussiană). Datele sunt prezentate
ca medie ± deviația standard pentru variabilele continue și ca procente pentru cele discontinue. Nu
au existat diferențe statistic semnificative legate de vârstă [(68.148 ± 9.423 versus 67.823 ± 8.633)
(p=0.909), t Test cu corecție Welch], sexul pacienților, incidența fumatului sau a consumului de
alcool, eGFR și valorile colesterolului total și ale LDL-colesterolului între cele două grupuri.
Pentru variabila categorială sedentarism testul X2 a demonstrat că există diferențe cu semnificație
statistică între cele două grupuri (χ2 = 6.390705, p = 0.01147, 95% CI) iar t Test cu corecție Welch
a arătat diferență statistic semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește valorile IMC
[(25.38 ± 4.29 versus 28.80 ± 5.89) (p=0,0317)]. Dintre lipidele plasmatice au existat diferențe
34
statistic semnificative între cele două grupuri doar pentru nivele serice ale trigliceridelor [(125,25
± 42.79 versus 172,11 ± 83.499) (p=0,018) t Test cu corecție Welch] și ale colesterolului total
[(186,03 ± 27.061 versus 207,29 ± 35.41) (p=0,0297)]. Valorile glicemiei bazale au înregistrat
diferențe statistic semnificative între grupul 1 și grupul 2 [(106,77 ± 34,09 versus 80,00 ± 12,25)
(p=0,00033) t Test cu corecție Welch]. S-au înregistrat diferențe statistic semnificative și în ceea
ce privește valorile hemoglobinei glicate între cele două grupuri [(5,623 ± 1,072 versus 6,618 ±
1,947) (p=0,0354) t Test cu corecție Welch] independent de incidența dabetului zaharat care nu a
înregistrat diferențe statistic semnificative între cele două grupuri (tabelul 7).
Parametrii hemodinamici și de elasticitate arterială în cele două grupuri Tabelul 8 cuprinde valorile parametrilor hemodinamici și cei de elasticitate arterială studiați
în cele două grupuri. Distribuția valorilor a fost una normală (Gaussiană) motiv pentru care
valorile sunt redate ca medie ± deviație standard.
Datele demografice și caracteristici clinice și biologice – substudiu 1 Tabelul 7
Grupul 1 (n=34) Grupul 2 (n=54) p
Vârsta (ani) 68.148 ± 9.423 67.823 ± 8.633 0.909
Sex (proporția pacienților de sex masculin) (%)
50,00% 50,00% 1.000
IMC (kg/m2) 25.38 ± 4.29 28.80 ± 5.89 0,0317*
Incidența fumatului (%) 52,941% 44,444% 0,621
Incidența consumului de alcool (%) 41,17% 35,185% 0,334
(puterea spectrală a frecvențelor înalte) (AUC=0,770, 95% CI, 0,628-0,878) și valorile SDNN
(AUC =0,844, 95% CI, 0,703-0,935) reprezintă predictori pentru apariția sincopei ortostatice
(Tabelul 14).
Având în vedere numărul relativ mic de pacienți cu sincopă incluși în studiu (16 pacienți,
18,18%) comparativ cu cei fără sincopă (72 pacienți, 81,81%), pentru acuratețe statistică, am
utilizat analiza de discriminare pentru a demonstra predicția apartenenței parametrilor de mai sus la
grupul pacienților cu sincopă posturală prin combinarea ANOVA cu regresia multiplă si factorială.
În acest fel am elaborat un model de risc pentru sincopa posturală reprezentat grafic într-un
spațiu statistic cvadridimensional (Figura 6).
Curba ROC+valorile prag pentru parametrii de elasticitate aortică+VRS Tabelul 14
AUC Cut-off values
Sensitivity Sensibility *p
Aortic Strain (%) 0,814 3,859 61,36 92 <0,0001
Aortic stiffness index [SI] 0,774 8,9969 59,09 92 <0,0001
SDNN 0,844 64 54,38 93 <0,0001
LF/HF 0,741 2,616 65,9 76 0,0002
LF 0,559 665 29,5 88 0,4118
HF 0,770 243 52,3 92 <0,0001
41
Figura 6. Model risc sincopă posturală pe baza valorilor prag pentru strain, stiffness aortic
Modelul realizat demonstrează că riscul de sincopă ortostatică este cu atât mai mare cu cât
valoarea strainului aortic (distensibilității aortei) este mai mică, riscul fiind maxim de la o valoare
sub valoarea prag a strainului aortic (cut-off value= 3,859), în corelație cu valori ale indicelui de
rigiditate aortică peste valoarea prag obținută (cut-off value= 8,9969) și cu valorile mici ale
raportului LF/HF (sub valoarea de cut-off de 2,616), cu risc maxim la un raport LF/HF= 1.
În concluzie putem aprecia că riscul de sincopă ortostatică este condiționat de scăderea
elasticității cu creșterea rigidității aortice în corelație cu disfuncția sistemului nervos autonom
prezentă la pacienții hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică.
42
DISCUȚII
În ultimii 10 ani numeroase studii clinice au estimat rigiditatea arterială prin variate metode
invazive și noninvazive precum ultrasonografia Doppler și rezonanța magnetică. Măsurarea vitezei
undei pulsului la nivelul arterei femurale, brahiale, carotidei commune prin ultrasonografie
Doppler au demonstrat corelația între rigiditatea arterială și creșterea vitezei undei pulsului.
Studii recente folosesc indexul cord-gleznă (CAVI) ca un nou index al rigidității arteriale
[53]. Măsurarea vitezei undei pulsului prin MRI are avantajul măsurării vitezei undei pulsului în
diverse locuri ale patului arterial dar are dezavantajul unor costuri ridicate [54]. Evaluarea
rigidității arteriale a condus la aprecierea unei relații directe între creșterea rigidității arteriale și
riscul crescut de evenimente cardiovasculare și au ridicat inițial întrebarea dacă rigiditatea arterială
este un factor de risc sau un marker al bolii cardiovasculare [55]. Date ulterioare au relevat faptul
că descreșterea complianței arteriale, paralelă cu înaintarea în vârstă și asimilată fenomenului de
îmbătrânire, poate fi prezentă în absența factorilor de risc cardiovascular având ca substrat
morphologic arterioloscleroza [56], pentru a cărei apariție și evoluție a fost implicați factorii
genetici [57]. Rigiditatea arterială asociată factorilor de risc cardiovascular are ca substrat
morfologic arterioscleroza sau ateroscleroza. Independent de substratul morfologic creșterea
rigidității vasculare contribuie la creșterea riscului cardiovascular prin prematuritatea undei
reflectate [58]. la nivelul vaselor mari ce contribuie la creșterea presiunii centrale aortice și prin
aceasta la creșterea postsarcinii cardiace.
Aprecierea rigidității aortei profund implicată în modificările hemodinamice ce susțin
creșterea riscului de evenimente cardiovasculare, are un considerabil și mult discutat impact asupra
evaluării riscului cardiovascular. În acest context ne apare importantă evaluarea rigidității aortei
printr-o metodă accesibilă practicii clinice, precum ecocardiografia transtoracică mod M.
Estimarea parametrilor elasticității și rigidității aortei prin ecocardiografie transtoracică mod M, la
pacienții hipertensivi a evidențiat că distensibilitatea aortică scade iar rigiditatea aortică crește în
paralel cu creșterea gradului HTA, pacienții cu HTA grad II și III având distensibilitate aortică
semnificativ mai mică și rigiditate aortică semnificativ mai mare decât pacienții cu HTA grad I.
Încă din 1997, reducerea distensibilității aortei a fost menționată în asociere cu hipertensiunea
arterial [59] aspect confirmat de studii recente [60] care relevând precocitatea rigidizării arteriale
au implicat acest fenomen în patogenia hipertensiunii sistolice isolate și în creșterea prevalenței
acestei forme de hipertensiune [61] Creșterea rigidității arteriale a fost implicată și în patogenia
43
hipertensiunii arteriale esențiale [62] și în creșterea riscului cardiovascular al pacienților
hipertensivi [63].
În studiul nostru, riscul cardiovascular înalt apreciat prin asocierea a multipli factori de risc
cardiovascular (în absența bolii cardiovasculare clinic manifeste și a bolii renale) și a riscului
cardiovascular foarte înalt prin asocierea cu diabetul zaharat, boala renală cronică sau prin istoricul
de infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic a relevat creșterea semnificativă
satistic a indicelui de rigidizare aortic și descreșterea semnificativă a distensibilității aortice la
hipertensivii cu risc cardiovascular foarte înalt versus cei cu risc cardiovascular înalt. Acest aspect
a fost descris în literatură prin corelația între rigidizarea arterială și diabet, dislipidemie sau
obezitate. Asocierea diabetului zaharat cu creșterea rigidității arteriale a fost identificată prin
utilizarea vitezei undei pulsului carotido-femural și recent prin folosirea CAVI ca parametru de
apreciere a rigidității arteriale [53]. Obezitatea și sedentarismul au fost de asemenea asociate cu
creșterea rigidității arteriale evalută prin creșterea vitezei undei pulsului în relație cu obezitatea
centrală în condiții de repaus [64] și după efort [65].
Este important de subliniat că rigidizarea aortei (aortic stiffness) este un predictor
independent al prognosticului cardiovascular și că rigidizarea aortei este un factor de predicție a
evenimentelor cardiovasculare ce se adaugă predicției stabilite prin evaluarea factorilor
convenționali ai riscului cardiovascular fiind un parametru ce poate reclasifica riscul
cardiovascular al diverselor grupe populaționale [66].
Creșterea presiunii pulsului ca element al remodelării aortei prin dilatație, apare de
asemenea ca o consecință a apariției precoce a undei reflectate datorită rigidizării aortice. Pentru
creșteri mici ale presiiunii pulsului există rigidizare aortică evidentă atunci când aceasta este
evaluată prin viteza undei pulsului [67] aprecierea precoce a rigidizării aortei fiind subestimată
atunci când aceasta este evaluată prin presiunea pulsului. Măsurarea în studiul ARIC a
complianției arteriale la pacienții hipertensivi a arătat că aceasta surclasează valoarea presiunii
pulsului în evaluarea riscului evoluției cu evenimente cardiovasculare [68].
Datele studiului nostru, de apreciere prin ecocardiografie 2D-TTE mod M a corelației
între obezitate, diabet și rigidizarea aortei, pot îndreptății utilizarea acestei metode pentru
evaluarea rigidizării aortei în practica clinică.
Studii publicate în 2014 au precizat evoluția dinamică a rigidității arteriale apreciată prin
viteza undei pulsului (PWV) și au arătat că modificările PWV sunt paralele dar nu superpozabile
cu modificările presiunii pulsului sau cu evoluția hipertensiunii arteriale, ceea ce sugerează
implicarea unor factori multiplii în determinismul parametrilor enumerați și nevoia de evaluare a
tuturor acestor parametrii în supravegherea pacienților hipertensivi și în evaluarea riscului
cardiovascular [69].
44
Monitorizarea ambulatorie automată a tensiunii arteriale (MAATA) a fost dezvoltată ca o
metodă indicată în diagnosticului hipertensiunii de halat alb, suspiciunii de hipertensiune arterială
mascată, hipertensiunii labile sau rezistentă la terapie şi a hipotensiunii arteriale ortostatice,
postprandiale sau secundare medicației antihipertensive şi în evaluarea prognosticului pacientului
hipertensiv prin documentarea variablităţii şi a profilului nocturn al tensiunii arteriale [5].
Scăderea nocturnă a valorilor tensionale este o caracteristică fiziologică a variațiilor
circadiene ale tensiunii arteriale, demonstrată de Hill încă din 1898 [70]. Absenţa scăderii tensiunii
arteriale > 10% în timpul somnului, descrisă ca profil non-dipper a fost raportată la pacienţii cu
diabet zaharat de tip 2 şi valori normale sau crescute ale tensiunii arteriale [71], hipertensivii cu
obezitate [72] apnee în somn [73], boală renală cronică [74], sau hipotensiune arterială ortostatică
[75]. Profilul non-dipper al tensiunii arteriale a fost asociat cu prognosticul grav prin riscul crescut
pentru hipertrofia ventriculară stângă, boala cerebrovasculară și evenimentele cardiovasculare [76].
Profilul non-dipper al tensiunii arteriale a fost corelat cu scăderea capacităţii renale de a excreta
sodiu şi cu disfuncţia sistemului nervos autonom determinată de creşterea relativă a tonusului
simpatic [77].
Evaluarea parametrilor variabilităţii ritmului sinusal pentru estimarea disfuncţiei de sistem
nervos autonom suscită încă discuţii şi contoverse. Se apreciază că componenta LF este modulată
simpatic şi parasimpatic, componenta HF reflectă activitatea vagală, iar raportul LF/HF exprimă
echilibrul dintre sistemul simpatic şi parasimpatic, o valoare a raportului LF/HF > 3 fiind expresia
predominanţei tonusului sistemului nervos simpatic [78]. Dintre parametrii în domeniul timp:
deviaţia standard a mediei tuturor intervalelor RR normale din 24 de ore – SDNN apreciază
tonusul vegetativ global, valorile asociate cu risc cardiovascular crescut fiind considerate cele < 70
msec [79].
Guzzetii și colab. au arătat că pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială prezintă valori
mai mari ale LF şi valori mai mici ale HF comparativ cu pacienţii normotensivi, aceste modificări
fiind influenţate de gradul hipertensiunii arteriale [80]. Disfuncţia sistemului nervos autonom
evaluată prin reducerea variabilităţii ritmului sinusal sau prin modificarea raportului LF/HF a fost
implicată în hipertensiunea arterială a vârsnicilor [81, 82], a pacienţilor cu diabet zaharat adeseori
în relaţie cu neuropatia diabetică [83], a pacienţilor cu boală renală cronică [84] sau cu obezitate şi
hiperinsulinemie [85].
În studiul nostrum, ½ din pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică au avut
profilul non-dipper al tensiunii arteriale ce s-a corelat statistic semnificativ cu reducerea
variabilităţii ritmului sinusal, documentată prin valori semnificativ mai scăzute ale SDNN fapt ce
sugerează distonie autonomă prin creşterea activităţii simpatice. La pacienţii hipertensivi cu profil
non-dipper versus cei cu profil dipper există valoare semnificativ mai mică a raportului LF/HF
45
determinată de creşterea semnificativă a valorii HF aspect ce sugerază, activitate parasimpatică
crescută pe 24 ore fără influenţă însă asupra variabilităţii reduse a ritmului sinusal, exprimată prin
reducerea semnificativă a SDNN la această categorie de pacienţi. Acest aspect relevă distonie
autonomă la pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică caracterizată atât prin
creşterea tonusului simpatic cât şi a celui parasimpatic, cu expresie a hipertoniei simpatice asupra
variabilităţii ritmului, fapt susţinut şi de reducerea semnificativă a variabilităţii ritmului sinusal la
hipertensivii cu profil nondipper al tensiunii arteriale.
Valoarea SDNN <100 msec este sugerată, de numeroase studii clinice, ca fiind un element
important de evaluare a prognosticului pacienților post infarct acut de miocard [86], a celor cu
insuficiență cardiacă cronică congestivă secundară cardiomiopatiei dilatative ischemice sau
idiopatice [87], sau al pacienților cu cord pulmonar cronic [88] ca și expresie a distoniei autonome
asociată acestor condiții clinice patologice.
Datele sugerează faptul că la pacienţii cu hipertensiune arterială şi hipotensiune arterială
ortostatică există imbalanţă complex exprimată a distoniei sistemului nervos autonom, ce poate fi
implicată atât în apariţia hipotensiunii arteriale ortostatice cât şi în prognosticul binecunoscut si
apreciat ca grav al acestor pacienţi [89, 90].
CONCLUZII
1. Evaluarea prin ecografie transtoracică mod M a rigidizării aortice la pacienți hipertensivi a
relevat reducerea elasticității și creșterea rigidității aortei în paralel cu creșterea gradului
hipertensiunii arteriale.
2. Rigiditatea aortică este semnificativ mai mare la pacienții hipertensivi cu risc
cardiovascular foarte înalt, definit de asocieraea cu diabetul zaharat și hipertrigliceridemia
decât la cei cu risc adițional înalt definit prin asocierea cu multipli factori de risc
cardiovascular (în absența bolii cardiace și a bolii renale cronice)
3. Obezitatea și sedentarismul au fost corelate cu creșterea rigidității aortice la pacienții
hipertensivi.
4. La pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică imbalanţa sistemului nervos
autonom este prezentă atât la pacienţii cu profil dipper cât şi la cei cu profil non-dipper al
tensiunii arteriale.
46
5. Profilul non-dipper prezent la ½ dinte pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială
ortostatică s-a asociat cu reducerea variabilităţii ritmului sinusal, expresie recunoscută a
hipertoniei simpatice.
6. Riscul de sincopă ortostatică crește în corelație cu creșterea rigidității aortice și scăderea
strainului aortic, mai ales dacă se asociază disfuncția de sistem nervos autonom.
BIBLIOGRAFIE 1. Causes of Death 2008 [online database]. Geneva, World Health Organization
(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/cod_2008_sources_methods.pdf.) 2. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Ghiorghe S. Prevalence, Awareness, Treatment, and
Control of Hypertension in Romania: Results of the SEPHAR Study. 3. Dorobanţu M, Darabont R, Ghiorghe S, Babes K, Pop D, Toma D, Vasilescu M, Dobreanu
M, Tăutu O. Profile of the Romanian hypertensive patient data from SEPHAR II study. Rom J Intern Med. 2012 Oct-Dec;50 (4):285-96. PubMed PMID: 23610976.
4. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011–1053.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187.
6. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joff res M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289:2363–2369.
7. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp- Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883–891.
8. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen H, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30:1928–1936.
9. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012; 30:1056–1064.
10. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos C, Wilkinson I, Struijker-Boudier H; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 Nov;27(21):2588-605. Epub 2006 Sep 25. PubMed PMID: 17000623.
11. Franklin S S, Larson M G, Khan S A ş i colab. – Does the relation of blood pressure to coronary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249.
12. Franklin SS, Milagros SS, Wong HD ş i colab. - Predominence of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Hypertension, 2001; 37: 869-874.
13. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG ş i colab – Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension în the elderly : meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ; 355: 865-872.
47
14. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G ş i colab. – Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease în essential hypertension, Circulation, 2001; 103: 2579-2584.
15. Darne B, Girerd X, Safar M ş i colab. – Pulsatile versus steady component of blood pressure: a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality, Hypertension, 1989; 13: 392-400.
16. Benetos A, Safar M, Rudnichi A ş i colab. – Pulse-pressure: a predictor of long-term cardio vascular mortality în a Franch male population, Hypertension, 1997; 30: 1410-1415.
17. Gasowski J, Fagard SH, Staessen JA ş i colab. – Pulsatile blood pressure component as predictor of mortality în hypertension: a meta-analysis of clinical trial control groups, J. Hypertens., 2002; 20: 145-51.
18. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL ş i colab. - Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke. The Framingham study., 1981; 245: 1225-9.
19. Franklin SS, Izzo JI – Aging, Hypertension and Arterial Stiffness. În: Hypertension Primer, 3rd Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins: 170-175.
20. Safar ME, Bernard IL, Struijker-Boudier H – Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure în hypertension and cardiovascular diseases, Circulation, 2003; 107: 2864-2869.
21. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH - Chasing the wave. Unfashionable but important new concepts în arterial wave travel, AJP-Heart, 2003; 284: 1879-1885
22. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R ş i colab. – Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality în hypertensive patients, Hypertension, 2001;37: 1236-1241.
23. Laurent S, Katsahian S, Fassot C ş i colab. – Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke în essential hypertension, Stroke, 2003;34: 1203-1206.
24. Williams B, Lacy PS, Thom SM ş i colab. – CAFÉ investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial Investigators; CAFÉ Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study, Circulation, 2006; 113: 1213-1225.
25. Grubb B., Olshansky B. in Syncope: Mechanisms and Management. Blacwell Futura 2005. 26. New trends in autonomic nervous system research: basic and clinical integration : selected
proceedings of the 20th International Congress of Neurovegetative Research, Tokyo, Japan, 10-14 September 1990, Ediţia 532.
27. O. Appenzeller, E. Oribe in The Autonomic Nervous System: An introduction to basic and clinical concepts, 65-182 (Elsevier Science, 1997)
28. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001 Oct;38(4):852-7. PubMed PMID: 11641298.
29. A, Sutton R, et all.: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.
30. Laitinen T, Hartikainen J, Vanninen E, Niskanen L, Geelen G, Lansimies E. Age and gender dependency of baroreflex sensitivity in healthy subjects. J Appl Physiol . 1998;84:576–583.
31. Monahan KD, Dinenno FA, Seals DR, Clevenger CM, Desouza CA, Tanaka H. Age-associated changes in cardiovagal baroreflex sensitivity are related to central arterial compliance. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;281:H284–H289.
32. Monahan KD, Tanaka H, Dinenno FA, Seals DR. Central arterial compliance is associated with age- and habitual exercise-related differences in cardiovagal baroreflex sensitivity. Circulation. 2001;104:1627–1632.
33. Gribbin B, Pickering TG, Sleight P, Peto R. Effect of age and high blood pressure on baroreflex sensitivity in man. Circ Res. 1971 Oct;29(4):424-31. PubMed PMID: 5110922 .
48
34. Lage SG, Polak JF, O’Leary DH, Creager MA. Relationship of arterial compliance to baroreflex function in hypertensive patients. Am J Physiol. 1993;265:H232–H237.
35. Billman GE, Schwartz PJ, Stone HL. Baroreceptor reflex control of heart rate: a predictor of sudden cardiac death. Circulation. 1982;66:874–880.
36. La Rovere MT, Pinna GD, Hohnloser SH, Marcus FI, Mortara A, Nohara R, Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias: implications for clinical trials. Circulation. 2001;103: 2072–207.
37. Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med. 1983 Jul;99(1):92-105. Review. PubMed PMID: 6344721.
38. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly, institutionalised population: prevalence, incidence, and associated risk. Q J Med. 1985 Apr;55(216):45-54. PubMed PMID: 4011842.
39. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 May;46(5):1470. Review. PubMed PMID: 8628505.
41. Franklin SS. Arterial stiffness and hypertension: a two-way street? Hypertension. 2005 Mar;45(3):349-51. Epub 2005 Feb 14. Review. PubMed PMID: 15710783.
42. Mathias CJ. Autonomic diseases: clinical features and laboratory evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep;74 Suppl 3:iii31-41. Review. PubMed PMID: 12933912; PubMed Central PMCID: PMC1765633.
43. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013.
44. Guenther PM, Ding EL, Rimm EB. Alcoholic beverage consumption by adults compared to dietary guidelines: results of the National Health and Nutrition Examination Survey, 2009-2010. J Acad Nutr Diet. 2013 Apr;113(4):546-50.
45. Physical Activity and Cardiovascular Health. NIH Consens Statement Online 1995 December 18-20 13(3):1-33.
46. Jensen MD, Ryan DH, et all.: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2985-3023.
47. Cavalcante JL, Lima JC, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic Stiffness: Current Understanding and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2011;57(14):1511-1522. doi:10.1016/j.jacc.2010.12.017.
48. Roşca M, Magne J, Călin A, Popescu BA, Piérard LA, Lancellotti P. Impact of aortic stiffness on left ventricular function and B-type natriuretic peptide release in severe aortic stenosis. Eur J Echocardiogr. 2011 Nov;12(11):850-6.
49. C. Stefanadis, C. Stratos, H. Boudoulas, C. Kourouklis, P. Toutouzas. Distensibility of the ascending aorta: comparison of invasive and non-invasive techniques in healthy men and in men with coronary artery disease. European Heart JournalNov 990,11(11)990-996.
49
50. Malik M, Bigger JT, Camm AJ et al. Heart rate variability Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur. Heart J. 1996;17:354–81.
51. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Part 5. Evaluation of Laboratory Measurements for Clinical Assessment of Kidney Disease. Guideline 4. Estimation of GFR. Am J Kidney Dis. 2002;39(S1):S76–S110. 18.
52. Greenberg G. Clinical trials in general practice. BMJ. 1991 Oct 19;303(6808):940. PubMed PMID: 1954416; PubMed Central PMCID: PMC1671316.
53. . Hongyu Wang, Jinbo Liu, Hongwei Zhao, Xiaobao Fu et al. Arterial stiffness evaluation by cardio-ankle vascular index in hypertension and diabetes mellitus subjects. Journal of the American Society of Hypertension 2013; 7(6):426–431.
54. 2. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23(4):554–566.
55. 3. Glasser SP, Arnett DK, McVeigh GE, Finkelstein SM, Bank AJ, Morgan DJ, Cohn JN. Vascular compliance and cardiovascular disease: a risk factor or a marker? Am J Hypertens 1997; 10:1175–89.
56. 4. McEniery CM, Yasmin, Hall IR, et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT). J Am Coll Cardiol 2005;46:1753-1760. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:1239-1245.
57. 5. Medley TL, Kingwell BA, Gatzka CD, et al. Matrix metalloproteinase-3 genotype contributes to age-related aortic stiffening through modulation of gene and protein expression. Circ Res 2003;92:1254-1261. Medley TL, Cole TJ, Dart AM, et al. Matrix metalloproteinase-9 genotype influences large artery stiffness through effects on aortic gene and protein expression. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1479-1484.
58. 6. O’Rourke MF, Nichols WW, Mitchell GF, et al. Changes in wave reflection with advancing age in normal subjects: Response. Hypertension 2004;44:e10-e11.
59. 7. Resnick LM, Militianu D, Cunnings AJ, Pipe JG, Evelhoch JL, Soulen RL. Direct magnetic resonance determination of aortic distensibility in essential hypertension: relation to age, abdominal visceral fat and in situ intracellular free magnesium. Hypertension 1997; 30:654–9.
60. 8. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension. 2009; 54(6):1328–1336.
61. 9. Karen L. Berry, James D. Cameron, Anthony M. Dart, Elizabeth M. Dewar, et al. Large-Artery Stiffness Contributes to the Greater Prevalence of Systolic Hypertension in Elderly Women. J Am Geriatr Soc 52:368–373, 2004.
63. 11. Cecelja M, Chowienczyk P. Role of arterial stiffness in cardiovascular disease. JRSM Cardiovasc Dis. 2012 Jul 31;1(4). pii: cvd.2012.012016. doi: 10.1258/cvd.2012.012016. Review. PubMed PMID: 24175067; PubMed Central PMCID: PMC3738327.
64. 12. Marco Canepa, Majd AlGhatrif,Gabriele Pestelli, Rohan Kankaria et al. Impact of Central Obesity on the Estimation of Carotid–Femoral Pulse Wave Velocity. Am J Hypertens (2014) 27 (9): 1209-1217.
65. 13. Chi Young Shim, Woo-In Yang, Sungha Park,Min-Kyung Kang et al. Overweight and Its ssociation With Aortic Pressure Wave Reflection After Exercise. Am J Hypertens. 2011; 24 (10): 1136-1142.
50
66. 14. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction or cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1318–1327.
67. 15. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:1239-1245.
68. 16. Melissa C. Caughey, Laura R. Loehr, Susan Cheng, Scott D. Solomon et al. Associations Between Echocardiographic Arterial Compliance and Incident Cardiovascular Disease in Blacks: The ARIC Study Am J Hypertens 2014; accepted at 8 April 2014.
69. 17. Angelo Scuteri, Christopher H. Morrell,Marco Orrù,James B. Strait, et al. Longitudinal Perspective on the Conundrum of Central Arterial Stiffness, Blood Pressure, and Aging. 2014
70. Hill L. On rest, sleep, and work and the concomitant changes in the circulation of the blood. Lancet. 1898;1:282-285.
71. Poantă L, Cerghizan A, Pop D. Blood pressure pattern and heart rate variability in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus. Rom J Intern Med. 2010;48(4):321-7.
72. Eguchi K. Ambulatory blood pressure monitoring in diabetes and obesity-a review. Int J Hypertens. 2011;2011:954757.
73. Wolf J, Hering D, Narkiewicz K. Non-dipping pattern of hypertension and obstructive sleep apnea syndrome. Hypertens Res. 2010 Sep;33(9):867-71.
75. Carmona J, Amado P, Vasconcelos N, Almeida L, Santos I, Alves J, Nazaré J. Does orthostatic hypotension predict the occurrence of nocturnal arterial hypertension in the elderly patient? Rev Port Cardiol. 2003 May;22(5):607-15.
76. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, Gatteschi C, Guerrieri M, Zampi I, Porcellati C. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular events. Circulation. 1992;86(suppl I):I-678.
77. Oded Friedman, Alexander G Logan. Can nocturnal hypertension predict cardiovascular risk? Integrated Blood Pressure Control 2009:2 25–37.
78. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):1043-65.
79. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators.
80. Guzzetti S, Piccaluga E, Casati R, Cerutti S, Lombardi F, Pagani M, Malliani A. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens. 1988 Sep;6(9):711-7.
81. Tomi Laitinen, Leo Niskanen, Ghislaine Geelen, et al. Age dependency of cardiovascular autonomic responses to head-up tilt in healthy subjects. J Appl Physiol 2004; 96: 2333–2340.
82. Xiaobo Qin, Qin Zhang, Suping Yang, et al. Blood Pressure Variability and Morning Blood Pressure Surge in Elderly Chinese Hypertensive Patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16:511–517.
51
83. Abdülkadir Koçer, Zekeriya Aktürk, Emin Maden, et al. Orthostatic hypotension and heart rate variability as indicators of cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Eur J Gen
Med 2005; 2(1):5-9. 84. K. Protasov, A. Dzizinsky, D. Sinkevich. Et al.Reduction in heart rate variability in
Patients with hypertensive chronic kidney Disease. Journal of Hypertension Vol 28, e-Supplement A, June 2010.
85. Emdin M, Gastaldelli A, Muscelli E, Macerata A, et al.. Hyperinsulinemia and autonomic nervous system dysfunction in obesity: effects of weight loss. Circulation 2001 103 513–519.
86. Doulalas AD, Flather MD, Pipilis A, Campbell S, Studart F, Rizos IK, Gialafos IH, Toutouzas PK, Sleight P. Evolutionary pattern and prognostic importance of heart rate variability during the early phase of acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2001 Feb;77(2-3):169-79.
87. Ponikowski P, Anker SD, Chua TP, Szelemej R, Piepoli M, Adamopoulos S, Webb-Peploe K, Harrington D, Banasiak W, Wrabec K, Coats AJ. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1997 Jun 15;79(12):1645-50.
88. Chen WL, Chen GY, Kuo CD. Hypoxemia and autonomic nervous dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2006 Sep;100(9):1547-53.
89. Mancia G, Grassi G. Orthostatic hypotension and cardiovascular risk: defining the epidemiological and prognostic relevance. Eur Heart J. 2010 Jan;31(1):12-4.
90. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivelä SL. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med. 1999 Feb 8;159(3):273-80.
52
ANEXA 2
SCURT REZUMAT
Tema abordată este de actualitate şi se înscrie în cea a elucidării mecanismelor patogenice ale hipotensiunii arteriale ortostatice la vârstnici şi în abordarea în practica clinică a evaluării riscului hipotensiunii arteriale ortostatice, condiţie asociată cu reducerea calităţii vieţii, risc de fractura şi handicap şi risc crescut de deces cardiovascular. Sincopa ortostatică amplifică riscul şi agravează prognosticul pacienţilor vârstnici, asa încât abordarea acesteia în acest studiu se constituie ca o parte importantă a tezei de doctorat. Lucrarea de doctorat a avut ca obiectiv primar studierea la pacienți vârstnici cu hipotensiune ortostatică cu sau fără sincopă ortostatică a modificării balanței tonusului sistemului nervos autonom apreciat prin parametrii de variabilitate a ritmului sinusal în relație cu modificarile rigidizării aortei estimată prin ecocardiografie transtoracică mod M. Obiectivele secundare au inclus evaluarea disfuncției autonome și a rigidizării/ elasticității aortei în corelație cu gradul și riscul vascular al hipertensiunii arteriale și cu modificările profilului nocturn al tensiunii arteriale. Rezultatele au fost evaluate comparativ cu cele ale unui grup de control format din pacienți hipertensivi fără hipotensiune arterială ortostatică. Datele au relevat la grupul de studiu creșterea semnificativă a rigidității arteriale și anomalii ale funcției sistemului nervos autonom. La pacienții vârstnici cu hipotensiune arterială ortostatică și sincopă ortostatică rigiditatea arterială este de asemenea crescută iar imbalanța activității sistemului nervos autonom mai exprimată. Rezultatele au permis întocmirea unui formular de estimare a riscului sincopei bazat pe rezultatele obținute, aspect ce relevă conexiunea între tema de cercetare și practica clinică ce ar putea folosi rezultatele acestei cercetări. SUMMARY
The theme approached is topical and fits in elucidating the pathogenic mechanisms and risk assessment of orthostatic hypotension in elderly patients, a condition associated with reduced quality of life, disability, fracture and high risk of cardiovascular death. Postural syncope increase the risk and worsens the prognosis in elderly patients, which is why its approach in this study is considered as an important part of PhD thesis. Primary objective was to study in elderly patients with orthostatic hypotension with or without postural syncope modification of the autonomic nervous system balance appreciated by heart rate variability parameters in relation with changes in aortic stiffening estimated by transthoracic M-mode echocardiography. Secondary endpoints included evaluation of autonomous nervous system dysfunction and stiffening/elasticity of the aorta correlated with the degree of hypertension and cardiovascular risk and with nocturnal blood pressure profile. The results were compared with data from a group of hypertensive patients without orthostatic hypotension (control group). The results showed significant increase in arterial stiffness and autonomic nervous system dysfunction. In elderly patients with orthostatic hypotension and postural syncope arterial stiffness is also increased and autonomic nervous system dysfunction more expressed. The results allowed elaboration of a syncope risk assessment form, as a connection between research and clinical practice, which could use the results of this research.
Cadrul european comun de referinţă pentru limbi străine
Competenţe informatice - o bună stăpânire a pachetului Office (procesor de text, calcul tabelar, software pentru prezentări) - bune cunoştinţe de editare foto, dobândite ca fotograf amator - cunoștințe html, programare php, mysql - nivel mediu
Sex Male | Date of birth 24/10/1970 | Nationality Romanian
EDUCATION AND TRAINING
PERSONAL SKILLS
2011–Present Medicine field, Doctorate studies
“Transilvania” University of Brasov
2000–Present Assistant professor
“Transilvania” University of Brașov – Faculty of Medicine
2010–2014 Resident physician – Cardiology
Brașov County Clinical Emergency Hospital
2009–Present internal medicine specialist physician
2005–2009 Resident physician – Internal medicine
Brașov County Clinical Emergency Hospital
1999–2000 Intern physician
Municipal Hospital of Brașov
Mother tongue(s) Romanian
Other language(s) UNDERSTANDING SPEAKING WRITING
Listening Reading Spoken interaction Spoken production
English B1 B1 B1 B1 B1 Levels: A1/A2: Basic user - B1/B2: Independent user - C1/C2: Proficient user
Common European Framework of Reference for Languages
Computer skills - good knowledge of Office package (word processor, spreadsheet, presentation software) - good knowledge of photo editing - knowledge of html, php programming, mysql - medium skills