Naam: Voorletters: Straat: Postcode: Woonplaats: / / Form. Apo 71 pdf versie oo3 dd 22-04-2016 Datum laatste dosis: Tijd laatste dosis: Doseerschema: Aanvraagformulier voor TDM & toxicologisch onderzoek Prof. dr. D.J. Touw, hoofd laboratorium dr. M.G.G. Sturkenboom Gegevens aanvrager: Gegevens patiënt/sticker: Naam: Zhs/Inst: Straat: Postcode: Plaats: Telefoon: Email: Uitslag: Dit formulier graag afdrukken en per materiaalsoort 1 formulier meesturen. Voor bepalingen, materiaalkeuze, verzendcondities en referentiewaarden, zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl Email Fax Post Gegevens monster: Extern labnummer: Materiaal: Afname datum: Afname tijd: Te bepalen geneesmiddel(en): Reden: Tel. overlegd met: Ruimte voor aantekeningen/opmerkingen: Paraaf Doorgegeven: Tel/Fax/Email/Post Huisnr.: Zonder tegenbericht wordt het monster 14 dagen na analyse vernietigd. Analist: Controle analist: Apotheker: / Fax: Huisnr.: Geslacht: Geboortedatum: UMCG nummer: BSN: / Universitair Medisch Centrum Groningen Laboratorium Klinische Farmacie en Farmacologie Huispostcode EB79 Postbus 30.001 9700 RB Groningen tel.: (050) 361 4081 b.g.g. (050) 361 4071 fax: (050) 361 2417 * Deze velden worden door een UMCG medewerker ingevuld * * * Man Vrouw TESTEN RvA M 170