Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie1 Hyperthyreose Diagnostik und Therapie Markus Siekiera Klinik für Kardiologie,

1Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

Hyperthyreose

Diagnostik und TherapieMarkus Siekiera

Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

Direktor: Prof. Dr. med. B. E. Strauer


Schilddrüse

• Normales Volumen:

Frauen <18ml

Männer <25ml• Wirkung der Hormone:- Grundumsatzsteigerung- Wachstum und Entwicklung- Wirkung auf ZNS- Wirkung auf Muskel- Calcium/Phosphatumsatz- Glykogen/Proteinsynthese- Katecholaminempfindlichkeit


Histologie / Physiologie

• Normale Funktion

• Inaktiv

• hyperaktiv

1. Jodination (Na/J-Supp.)

2. Jodisation (MJT/DJT)

3. Kopplung (T3/T4)

4. Speicherung (Tg)

5. Inkretion


Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg)

Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung


Prävalenz der Hyperthyreose

• In unseren Breitengraden ca.~2,5%• Düsseldorf: 573 449 Einwohner 2005 • ~ 14000 Personen

• 80% nicht immunogener Hyperthyreosen entstehen durch exogene Jodzufuhr

• 20 Millionen Deutsche haben eine Jodmangelstruma

• Struma nodosa bei 75% älterer Menschen


1) Funktionelle Autonomie- unifokal (autonomes/toxisches Adenom)- multifokal/disseminiert (autonome/toxische

Knotenstruma)

2) bei Immunthyreopathie- bei Morbus Basedow (Graves‘ disease)- bei anderen (z.B. Hyperthyreoseschub bei Hashimoto- Thyreoiditis)

3) bei Entzündungen- (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain;

Strahlenthyreoditis)

4) im Zusammenhang mit Jodexzess bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia)

5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten- hypophysär- paraneoplastisch

Ursachen einer Hyperthyreose


Anamnese und klinische Untersuchung

• Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut, Hyperhidrosis• (Sinus)Tachykardie, Vorhofflimmern• Psychomotorische Unruhe, Schlafstörung• Feinschlägiger Tremor der Hände• Gewichtsverlust• Gesteigerte Stuhlfrequenz• Myopathie (Schwäche der Oberschenkelmuskulatur)


Palpation

WHO Strumaeinteilung:• Grad I tastbare Struma

Frauen <18ml, Männer <25ml

a) nicht sichtbar

b) sichtbar bei Reklination des Kopfes• Grad II sichtbar bei normaler

Kopfhaltung• Grad III sehr groß

und auf Entfernung sichtbar


Besonderheiten bei M. Basedow

• Endokrine Orbitopathie (Exophtalmus) ~50%• Prätibiale Dermopathie (Myxödem) ~1-2%• Akropachie (subperiostale Knochenneubildung) <1%


Diagnostik

• Screening:

Bestimmung von Thyroidea-Stimulieredes-Hormon

Normbereich 0,4-4,0 µIU/ml• Periphere Schilddrüsenhormonwerte:

fT4 (6-18 pg/ml) fT3 (2,2-5,5 pg/ml)

• Totale Schilddrüsenhormonwerte (gT3, gT4 ) nur für spezielle Fragestellungen (Transportproteinabhängigkeit)


Hyperthyreose Labordiagnostik


Bildgebende DiagnostikSonographie / Szintigraphie / Farbduplexsonographie

normale Schilddrüse autonome Adenomeausgeprägter intranodulärer

Blutfluss bei einem KARZINOM

ausgeprägter zirkulärer Blutflussbei einem ADENOM

Szintigraphie bei M. Basedow(uptake: 3.55%)


Prävalenz der Schilddrüsenautoantikörper

Gesunde M.Basedow Hashimoto-Thyreoiditis

TPO-AK (MAK) 10–15% 45–80% 80–99% TRAK 1–2% 70–100% 6–60% TAK 3% 12–30% 35–60%

TPO-AK = Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper (auch: Antikörper gegen mikrosomale Antigene = MAK)

TRAK = TSH-Rezeptor-Antikörper; TAK = Thyreoglobulin-Antikörper


Hashimoto Thyreoiditis

Autoimmun

Hyperthyreose↓

Hypothyreose


Therapieoptionen

• Thyreostatika

• Operation

• Radiojod


Medikamentöse TherapieInitialdosis Erhaltungsdosis

Thiamazol 40 mg / die 5 mg / die

(Favistan®)

Carbimazol 60 mg / die 5 mg / die

(Carbistad®)

Propylthiouracil 300 mg / die 60 mg / die

(Prothiucil®)

Perchlorat 1200 mg / die 400 mg / die

(Irenat ® 15 gtt = 300 mg)

Propranolol 160 mg / die 40 mg / die

(Dociton ®)


Wirkung

• Perchlorat (Jodidaufnahme)

• Schwefelhaltige Thyreostatika

(Synthese von MJT/DJT)• β-Blocker

(T4→T3 Konversion, HF)


Operation / Radiojod

Erst Euthyreose erreichen!

• unifokale Autonomie

• große Struma

• Verdrängung

• Malignität

• thyreotoxische Krise

• Morbus Basedow

• multifokale Autonomie

• Strumarezidiv

• große Struma

• OP-Kontraindikation


Thyreotoxische Krise

• Stadium I: Tachykardie >150/´, Herzrhythmusstörungen,

Hyperthermie, Adynamie, Dehydratation, verstärkter Tremor, allgemeine Unruhe, Bewegungsdrang

• Stadium II: + Bewusstseinsstörungen wie Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientiertheit

• Stadium III: + Bewusstseinsverlust / Koma

• Therapie: Thiamazol 160-200mg/die, Plasmapherese, OP

3-4 l Flüssigkeit + 3000 kcal, β-Blocker, Glukokortikoide, Temp. ↓ ,Sedierung


Amiodaron (Cordarex)

• Klasse III-Antiarrhytmikum

• Indikation: supraventrikuläreArrhythmie (Vorhofflimmern),ventrikuläre Arrhytmien

• 37% Jod-Anteil, bei Tagesdosisvon 200-600mg und ~10% Dejo-dierung/d 7-21mg Jodid / Tag;daher ca. 50-100 x mehr alsempfohlene Dosis

Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen

Struktur:


Wirkung von Amiodaron aufSchilddrüsenhormon-Stoffwechsel

Martino E. et al., Endocr Rev, 2001

Amiodaron (Cordarex)• inhibiert Typ I 5‘Dejodase-Aktivität (insbesondere in der Leber)

• inhibiert die Aufnahme von Schilddrüsenhormon in peripheres Gewebe

T4 häufig erhöht, T3 normal / niedrig

• TSH häufig normal, jedoch Stimulation nach TRH

• bei höheren Dosen, TSH-Erhöhung initial mgl. (durch Veränderungen im SD-Hormon-Spiegel und Typ II 5‘Dejodase-Aktivität in Hypophyse, die T4 in T3 umwandelt)

• direkte zytotoxische Effekte auf Schilddrüsenzellen (in vitro und im Tiermodell gezeigt)

• direkte Wirkung auf Schilddrüsenhormonrezeptoren in verschiedenen Organen


Typen

Typ I = bei vorbestehender SD-Erkrankung

- vermutlich durch Jod-Belastung

- vorwiegend Frauen

- Bildungshyperthyreose durch Jodüberschuß

- nie spontan heilend

Typ II = bei normaler SD

- direkt toxischer Mechanismus

- Freisetzungshyperthyreose durch Follikeldestruktion

- Follikelschäden, Fibrose, lymphozytäre Infiltrate

- spontan rückbildungsfähig

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose


Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Diagnostik

Labor- TSH tief, T4 und fT4 hoch, fT3 normal, leicht erhöht- IL-6 hoch in AIT II

FARBDUPLEX- Typ I: gesteigerter Blutfluß- Typ II: fehlende Vaskularisierung

Szintigraphie- Typ I: normal / erhöht- Typ II: keine/kaum Speicherung

Martino E. et al., Endocr Rev, 2001


Typ I AIT- Methimazol / Propylthiouracil

(wirkt oft erst nach 2-4 Monaten)

-Perchlorat 0,6 - 1,0 g/d p.o. für bis zu 6 Wochen(1ml = ~15 Trpf. = 344mg)

Typ II AIT

-Prednisolon 40-60mg/d p.o. (bis fT4 norm.)

häufig Rezidiv (→ OP)

beide:

ß-Blocker zur Symptomkontrolle

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie


Amiodaron absetzen?

- cave: schwere Rhythmusstörung bei Hyperthyreose

- lange Halbwertszeit (100 Tage)

- bei Typ I AIT kaum Nutzen des Absetzens

(Osman, Circulation 2002, 105: 1275-81)

- bei Typ II AIT wird nach Absetzen und 3-5 Monate warten der Pat. meist euthyreot

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie


Zusammenfassung

• Latente und manifeste Hyperthyreosen sind häufig• Klinische Untersuchung/Diagnostik rel. einfach (TSH,fT4)• Abgrenzung von autoimmunogenen HT mittels AK (Klinik)• Wichtige DD bei HRST, und beim Umgang mit KM und

Medikamenten• M. Basedow 12-18 Mo thyreostat. (OP,Radiojod)• Funktionelle Autonomie im Alter (OP,Radiojod)• Thyreoiditiden meist selbstlimitierend• Jodinduzierte HT (Exp. vermeiden / Perchlorat)• Bei Amiodaron (Hyperthyreose / Typ1 vs. 2)

Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie1 Hyperthyreose Diagnostik und Therapie Markus Siekiera Klinik für Kardiologie,

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