UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì Casi clinici del mercoledì AIF AIF Tutore Tutore F. De Gregorio Prof. M. Alessio Gestione terapeutica dell’ AIG e il ruolo del pediatra di famiglia
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì AIF Tutore.
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO IIScuola di Specializzazione in PediatriaDirettore Prof. A. Guarino
Casi clinici del mercoledìCasi clinici del mercoledì
AIF AIF TutoreTutore
F. De Gregorio Prof. M. Alessio
Gestione terapeutica dell’ AIG e il ruolo del pediatra di famiglia
Artrite Idiopatica Giovanile?
Artrite Reumatoide Giovanile ?
Artrite Cronica
Giovanile ?USA
EUROPA
1997
ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
Artrite di origine sconosciuta che:Duri più di 6 settimaneInsorga prima dei 16 anni di etàEsclusione di altre cause di artrite
≤4 articolazioni (ginocchio!) Assenza di manifestazioni sistemiche
Laboratorio normale Forma persistente/estesa Esordio in genere precoce (<6 anni) F ANA positivi 80% casi Uveite anteriore o iridociclite cronica (30% casi)
AIG POLIARTICOLARE (20% casi)
≥5 articolazioni FR - / FR+ (10% casi)
Interessamento sistemico possibile (febbre, linfoadenopatia, anoressia, splenomegalia..) Laboratorio + (aumento VES, leucocitosi, piastrinosi, aumento Ig e complemento) Esordio più tardivo(3-6 aa/ 10-14 aa) F≥M Rapida Anchilosi (colonna cervicale, polsi, caviglie)
ANA POSITIVITA’In assenza di sintomi
NON ha alcun significato diagnositco
Iridociclite CronicaAsintomaticaNO occhio rosso/dolore/disturbiLAMPADA A FESSURA
AIG SISTEMICA o MORBO DI STILL (15% casi)
Artrite ≥ 1 articolazione con o preceduta da almeno 2 settimane di febbre documentata come quotidiana per ≥ 3 giorni accompagnata da ≥:• Rash eritematoso non fisso, evanescente•Linfoadenomegalia generalizzata•Epatomegalia e/o splenomegalia• Sierosite
Esordio precoce (<5 anni)M=FLaboratorio + (aumento VES, leucocitosi, piastrinosi, aumento Ig e complemento) FR –Possibile evoluzione poliarticolare
S. Attivazione Macrofagica (MAS): 10% casi (febbre, organomegalia, iperferritinemia, ipertriogliceridemia, ipofibrinogemia, coagulopatia; mortalità≥6%)
Sempre in associazione ad Acido Folico dopo 24 – 48 hAcido Folico dopo 24 – 48 h
Ridurre la tossicità
METHOTREXATE (REUMAFLEX)
Controindicazioni
Gravidanza (teratogeno, embriotossico)
Allattamento
Insufficienza renale
Epatopatie da HBV, HCV
Immunodeficienza
Cosa?
Emocromo, enzimi epatici, creatinina
Quando?
Prima di iniziare a terapia
Ripetere dopo 1 mese dall’inizio
Ripetere dopo 1-2 mesi dall’eventuale incremento di dose
Ripetere ogni 3-4 mesi in caso di risultati nella norma e la dose rimane stabile
Level D
Level C
MONITORAGGIO
Ipertransaminasemia?
Aumentare il dosaggio dell’acido folico Eventuale sospensione del farmaco (temporanea/permanente) (se >2xN)
Vomito, nausea
OndansetroneOndansetrone (Zofran): •8 ore prima della somministrazione del farmaco•Il mattino dopo la somministrazione del farmaco
Sospensione del farmaco
Mielosoppressione
Sospensione del farmaco
EFFETTI INDESIDERATI: COSA FARE
ARTRITE
≤4
ARTICOLAZIONI
FANS
CCSINTRARTICOLARI
METHOTREXATE
Oligoarticular JIA
Methotrexate*Methotrexate*(trial 3-6 months)
TNF-TNF-αα Inhibitors* Inhibitors*
Low disease activityNo features of poor prognosis
NSAIDS NSAIDS (trials 6-8 wks)
Inadequate response
High disease activity+ features of poor prognosis
* + NSAIS/ Intra -artic-CCS
Intra-articular CCSIntra-articular CCS
INIBITORI TNF-ALFA
Farmaci chimici: prodotti medicinali di natura inerentemente chimica e costruiti usando fonti chimiche e metodi standard di chimica farmaceutica Dimensioni medio-piccole (50-1000 Da)
Farmaci chimici versus Farmaci biotecnologici
Massa molare 454 Da0 aminoacidi
http://www.ema.europa.eu
Massa molare 145.000 Da~ 1300 aminoacidi
Rituximab
Farmaci biotecnologici (definizione dell’EMA): medicinali costituiti da proteine ottenute da substrati cellulari mediante tecniche di ingegneria genetica (tecnologia del DNA ricombinante, espressione genica controllata, metodi anticorpali)
Dimensioni molto grandi (5-260 kDa) Strutturalmente simili a proteine autologhe Selettivamente mirati a specifici componenti molecolari considerati centrali nella patogenesi e nella progressione della malattia
Uso concomitante di altri immunosoppressori (es MTX, AZT)
Misdiagnosis?
Rischio associato all’AIG stessa??
Arthritis Rheum.2010 62 (8): 2517-24
2012. Beukelman et al
2000-2005: 7800 pazienti con AIG:
terapia con MTX/anti-TNF-α vs NO terapia vs gruppo controllo (asma, ADHD)
Arthritis Rheum.2012 64 (4): 1263-71
AIG: incidence ratio di 4.4 vs gruppo controllo
MTX/ anti-TNFα non associato ad aumentato rischio
Rheumatology 2013, Ruperto, Martini
NESSUN caso riportato nei clinical-trial con ABATACEPT, anti-IL1, anti-IL-6
Cosa?
Emocromo, enzimi epatici, creatinina
Quando?
Prima di iniziare la terapia
Ripetere ogni 3- 6 mesi Level D
Level C
MONITORAGGIO
Level D
Cosa?
Screening TBC (Mantoux)
Quando?
Prima di iniziare la terapia
Ripetere una volta l’anno
Prima di iniziare la terapia con ogni biologico
Ripetere solo in caso di variazione del rischio
Mantoux? Quantiferon?
2. Varicella (anche in corso di MTX, CCS ad alte dosi): Se il bambino non l’ha già contratta vaccinarlo prima di iniziare la terapia (se possibile 1-3 mesi prima)In caso di contagio: somministrare Immunoglobuline Se contrae la varicella in corso della terapia: sospendere il farmaco e iniziare antivirali
1. Cosa fare in caso di febbre o infezione in atto?Somministrare antibioticiSospendere momentaneamente il farmaco se infezione grave
3. VaccinazioniSconsigliati vaccini a virus vivo attenuato (anche in caso di MTX e CCS ad alte dosi)Raccomandato vaccino anti-influenzale
4.ControindicazioniInsufficienza cardiacaEpatite B/CMalattie demielinizzanti (inibitori TNF-alfa)Gravidanza, allattamento Pillola anticoncezionale in pazienti in età fertile5. Intervento chirurgico
Sospendere DMARD/ BiologiciSospendere FANS 24 ore prima dell’intervento
Favorire l’attività fisica
Evitare gli sport che possono comportare traumatismi per le articolazioniFavorire il nuoto: privo di traumatismi, consente di esercitare muscoli e articolazioni senza carico
Controllo dell’alimentazioneEvitare il sovrappeso, causa di carico per le articolazioniConsigliare dieta iposodica e ricca di calcio in caso di terapia con ccs orali e di lunga durata
Controllo della curva di crescita staturo-ponderale
Monitorare eventuali segni di riattivazione dell’AIG o di complicanze della stessa/terapia