Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de médecine et de pharmacie de Fès DOYEN HONORAIRE Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ. ADMINISTRATION Doyen Pr. MY HASSAN FARIH. Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Secrétaire général Pr. LAHRICHI ANISSA
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Université Sidi Mohamed Ben Abdellah
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
DOYEN HONORAIRE
Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.
ADMINISTRATION
Doyen
Pr. MY HASSAN FARIH.
Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE
Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Secrétaire général
Pr. LAHRICHI ANISSA
Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur
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Dédicaces
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que
Je dédie cette
thèse …
À MON TRES CHER PÈRE KADDOUR BENSAÂD
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour
éternel et ma considération pour les sacrifices que tu as consentis pour mon
instruction et mon bien être.
Tu as fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je te dois tout,
l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et spirituel.
Tu es pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de
probité.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de tes vœux tant
formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne t’en acquitterai
jamais assez.
Puisse Dieu, le Très Haut, t’accorder santé, bonheur et longue vie
et faire en sorte que jamais je ne te déçoive.
A MON ADORABLE MERE NAJIA KAMOUCHI
Aucun mot ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi, je te
remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que tu me
portes depuis mon enfance et j’espère que ta bénédiction m’accompagne
toujours.
Tu me seras à jamais l’exemplaire de sagesse, de bonté et de
générosité.
Ta quasi-présence à mes cotés m’a procuré beaucoup de bon sens et
de claire voyance.
En ce jour, j’espère réaliser chère mère et douce créature un de tes
rêves, sachant que tout ce que je pourrais faire ou dire ne pourrait égaler ce que
tu m’as donné et fait pour moi.
Puisse Dieu, tout puissant te préserver du mal, combler de santé, de
bonheur et te procurer longue vie afin que je puisse te combler à mon tour…
A MA CHERE SŒUR AMAL, SON EPOUX ABDELKADER
BAKHTAOUI ET LEURS ADORABLES ENFANTS IMANE ET
MOHAMMED
En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde
tendresse et reconnaissance, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de
succès et que Dieu, le tout puissant, vous protége et vous garde.
Avec tout le respect que je vous dois…
À MON ADORABLE PETITE SŒUR HIND BENSAÂD
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.
Ta joie et ta gaieté et ton insouciance me comblent de bonheur.
Puisse Dieu te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à ton
tour tes vœux les plus chers.
A LA MEMOIRE DE MES GRAND PERES MHAMMED
BENSAÂD, MILOUD KAMOUCHI ET DE MA GRANDE
MERE MERIEM BACHIRI
J’airai tant aimé que vous soyez présents.
Vous me manquez beaucoup.
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.
A MON ADORABLE GRANDE MERE KHADIJA LATRACH
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi.
Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que
vous me portez depuis mon enfance et j’espère que votre bénédiction
m’accompagnera toujours.
Avec tous mon affection que Dieu vous protège.
A MON ONCLE EL HAJE ALLAL BELOUATI, HASSAN
KAMOUCHI ET SON EPOUSE FATIHA, MA TANTE EL
HAJJA MINA LATRACHE
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que
je vous porte.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Que dieu vous accorde santé, longue vie et beaucoup de bonheur…
A MON ONCLE ALI BENSAÂD ET SON EPOUSE
RESPECTIEUSE HALIMA
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Avec tout le respect que je vous dois…
A MON CHER ONCLE HAFID BENSAÂD
En témoignage de ma profonde tendresse et reconnaissance, je vous
souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant,
vous protége et vous garde.
Avec tout le respect que je vous dois…
« Merci pour les cours de word »
A TOUS MES ONCLES ET TANTES, LEURS EPOUSES ET
EPOUX
MOHAMMED Et SON EPOUSE FATIMA, ABDALLAH ET
SON EPOUSE RACHIDA, AHMED ET SON EPOUSE NAZIHA,
RACHID, FATIHA, ZOHRA, ARBIA, FATIMA ET SON EPOUX LHAJ,
…"
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que
je vous porte.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
A TOUS MES COUSINS ET COUSINES
A TOUTE LA FAMILLE BENSAÂD
A TOUTE LA FAMILLE KAMOUCHI
À MES AMIS DE TOUJOURS: FOUAD, NASREDDINE, ANIS
ET SON EPOUSE, OUALID, HICHAM, MOHCINE,
ABDELOUAHAD, ABDELHALIM, ABDELADIM, HASSANE,
MORADE, IMADE, ABDELLAH, MOHAMMED, KHALID,
AMIN, RACHIDE, LARBI, LOTFI, TOUFIK …
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments
agréables que nous avons passé ensemble.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
À TOUS LES AMIS MÉDECINS INTERNES DU CHP
ALFARABI DE OUJDA POUR L'ANNEE 2006
AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU
SERVICE DE CHIRURGIE A DU CHU HASSAN II DE FÈS
En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime
pour votre aide.
À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A
L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL
À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
Remerciements
À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.
MONSIEUR LE PROFESSEUR AIT TALEB KHALID
PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE
CHIRURGIIE GENERALE
Nous sommes très honoré de vous avoir comme président du jury
de notre thèse.
Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos
qualités humaines vous valent l'admiration et le respect de tous.
Vous êtes et vous serez pour nous l'exemple de rigueur et de
droiture d'ans l'exercice de la profession.
Veuillez, chère Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression
de notre haute considération, de notre sincère reconnaissance et de notre
profond respect.
À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MAZAZ KHALID
PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE GENERALE
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec
lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail.
Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et
avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute
circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.
Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités
humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un
profond respect.
Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez
accordée et vous prions, chère Maître, de trouver ici le témoignage de notre
sincère reconnaissance et profonde gratitude.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR IBRAHIMI SIDI ADIL
PROFESSEUR DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D'HEPATHO-
GASTRO-ENTEROLOGIE
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre
jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage de notre grande
reconnaissance et de notre profond respect.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR KANJAA NABIL
PROFESSEUR D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D’ANESTHÉSIE
RÉANIMATION
Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites
en siégeant dans ce jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de
notre reconnaissance.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUABDALLAH YOUSSEF
PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre
jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez, chère Maître, trouver ici l’expression de notre
considération et de notre profond respect.
A MONSIEU LE DOCTEUR OUSADDEN ABDELMALEK
PROFESSEUR ASSISTANT DE CHIRURGIE GENERALE
Vous avez fait preuve d’une grande disponibilité et d’une grande
gentillesse.
Vos conseils nous ont été du plus profitable dans l’élaboration de
ce travail en consacrant avec beaucoup d’amabilité, une partie de votre temps
précieux.
Veuillez accepter nos remerciements les plus sincères.
II- MECANISMES DE LA TORSION ......................................................32 ANATOMOPATHOLOGIE .....................................................................36
I- ASPECT MACROSCOPIQUE ............................................................37 A- LES LESIONS DU SIGMOÏDE VOLVULE.......................................37
1. Le volume ...........................................................................................37
2. La torsion ...........................................................................................37
a. Le degré .........................................................................................37
b. Le pivot..........................................................................................40
c. Le sens de la torsion.......................................................................40
3. La vitalité de l'anse..............................................................................40
B- LES LESIONS A DISTANCE DE LA TORSION ...............................42 C- LA NATURE DU CONTENU.......................................................42 D- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DU COLON SIGMOÏDE ........42
II- CONSEQUENCE DE LA TORSION ...................................................43 A- OCCLUSION DE LA LUMIERE INTESTINALE ...............................43 B- OCCLUSION VASCULAIRE PARIETALE .......................................43
MATERIEL ET METHODES ...................................................................44 I- METHODES..................................................................................45
B- DONNEES CLINIQUES ..............................................................50 1- Le début de la symptomatologie.........................................................50
2- Le délai de consultation......................................................................50
3- Les signes fonctionnels ......................................................................50
4- Les signes généraux...........................................................................51
5- les signes physiques ..........................................................................51
a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique .....121
b. La sigmoïdopexie laparoscopique......................................................131
V- INDICATIONS............................................................................132 A- EXISTENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 B- ABSENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 C- VOLVULUS DU SIGMOÏDE ET DU GRELE..........................................134
-Une hypotension artérielle, dans le cas de volvulus installé depuis plusieurs
jours avec retentissement humoral et circulatoire [17].
Ces formes anatomopathologiques vont avoir un impact :
-Clinique : selon le mode d’installation, aiguë, subaiguë ou chronique.
-Thérapeutique : selon que le traitement est en urgence ou en différé.
-Pronostic : qui dépend de l’état de l’anse et celui du patient.
Matériel et méthodes
Matériels et méthodes
45
I-METHODES
A- Matériel d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période de 6 ans, allant du
premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006, portant sur 27 observations de
patients, présentant un volvulus du sigmoïde, hospitalisés dans le service de
chirurgie "A" et ayant été opérés aux urgences chirurgicales et viscérales du CHU
Hassan II de Fès.
B- Méthodes de travail
Le recueil des données a été fait à partir des dossiers médicaux et des
registres des comptes rendu opératoires des malades, hospitalisés au sein du
service de chirurgie A.
Nous avons ainsi établi des fiches analytiques permettant d’étudier les
paramètres suivants :
• l’âge et le sexe ;
• les signes cliniques, les tares associées;
• les examens radiologiques, endoscopiques et le bilan biologique.
• Le traitement instauré qu’il soit médical, endoscopique ou
chirurgical ;
• l’évolution et les suites post-opératoires.
La fiche d’exploitation ainsi utilisée est la suivante :
Matériels et méthodes
46
Fiche d'exploitation de volvulus du sigmoïde
obs. n°: …………… . N° d'entrée:.............. Date d'entrée: ..... /….. / ………..... I-Identité: nom/prénom: ………………………… . Age: …. ans
Sexe: M / F niveau socio-eco:....................... II- Délai entre le 1er symptôme et la consultation:………………………………………..… III-ATCD: médicaux: * constipation : oui non * subocclusion: oui non
*EG: bonne mauvaise. *DHA: oui non *choc: oui non. *péritonite: oui non
B- Signes fonctionnels: * la douleur : oui non *l'arrêt des matières et des gaz: oui non * les nausées : oui non * les VO: oui non
C- Signes physiques: * météorisme abdominal: oui non * sensibilité/défense abd: oui non * bruis de succussion: oui non *TR :…………………………………………….. *Orifices herniaires :…………………………
V- Résultats des données paracliniques: A- Radiologie
. ASP: oui non si oui =>……………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………
.Lavement opaque: oui non si oui……………………………………….…………………….
Matériels et méthodes
47
Echographie abd: oui non si oui : ………………………………………………………………………
TDM abd: oui non si oui :……………………………………………………………… B- Biologie: *………………………………………………………………………….…….. * …………..………………………………………….…….. ………………… *…………………………………………………………….………………….. VI- Traitement: A- Réanimation: sonde d'aspiration nasogastrique: oui non
* établissement de l'équilibre hydro-électrolitique: oui non * antibioprophyllaxie: oui non
B- Méthodes non opératoires: * réduction hydrostatique: oui non * intubation: oui non si oui => * intubation dite "aveugle" oui non * intubation sous contrôle réctoscopique : oui non * intubation sous colonoscopie: oui non
C- Traitement chirurgical: • voie d'abord:
*incision oblique de la fosse iliaque gauche: oui non *incision paramédiane gauche basse: oui non *laparotomie médiane peri-ombilicale: oui non
• méthodes conservatrices: *détorsion chirurgicale avec/ou sans pexie oui non *mésosigmoidoplicature/mésosigmoidiplastie: oui non
• méthodes non conservatrices:Résection: oui non si oui =>
*résection type Bouilly-volkmann: oui non *résection type Hartmann: oui non *hemicolectomie gauche: oui non *Résection anastomose término-términale oui non
alternative opératoire surtout en cas de présence de péritonite ou de nécrose [15,
20, 48, 95] et autres pensent que cette méthode s’adresse particulièrement aux
échecs de l’intervention de Bouilly Volkmann : en cas d’impossibilité d’amarrage du
bout d’aval à la peau [17, 35].
Dans notre série trois malades ont bénéficié de l’intervention d’Hartmann
comme traitement initial et dont les suites post-opératoires étaient simples chez un
patient, alors que chez les deux autres, une surinfection de la paroi a été signalée
en post-opératoire. Chez deux autres patients cette intervention a été réalisée dans
un second temps, après lâchage de l’anastomose primaire (décédé 3 jours après par
choc septique), et après récidive d’un volvulus détordu chirurgicalement.
Dans une étude de 50 cas de volvulus du sigmoïde, TOURE et al [101]
recommandaient, en Afrique, la sigmoïdectomie avec colostomie en urgence.
La pochette de colostomie est placée au bloc opératoire pour éviter
l’inondation de la plaie par les selles, source d’infection et d’éviscération sur plaie.
Le rétablissement de la continuité se fera ultérieurement [17, 40, 85].
Cependant, la colostomie même temporaire est toujours mal tolérée par les
patients. Elle est vécue comme un rejet social et un handicap religieux [18].
γ.3. Rétablissement de la continuité :
Il est réalisé avec une moyenne de deux à six mois [17]. Ce n’est pas une
intervention bénigne. MALVY et BADEL [17] ont signalé deux décès sur 5 malades
opérés pour rétablissement de continuité.
ü Dans l’intervention d’Hartmann le rétablissement se fait après reprise de
la laparotomie médiane mais pose souvent des problèmes tel qu’une difficulté à
retrouver le moignon rectal et à pratiquer des sutures sur tissu devenu fibro-
scléreux [17, 91].
Discussion
- 113 -
Le rétablissement de la continuité se fait par une anastomose colorectale
latéro-términale ou termino-terminale, de type manuelle ou mécanique à l’aide
d’une pince d’agrafage à section circulaire introduite par voie transe-anale [57] (fig.
40). Le rétablissement est faisable également par laparoscopie.
Un contrôle endoscopique de l’anastomose est nécessaire. La durée
d’hospitalisation est de 6 à 8 jours contre environ 15 jours pour une intervention
par laparotomie [104].
Dans notre série les suites post-opératoires étaient simples chez les quatre
malades ayant une intervention d’Hartmann, alors qu’une éventration peristomiale a
été notée cinq mois plutard.
ü Par contre dans l’intervention de Bouilly Volkmann le rétablissement de
la continuité se fait par la voie élective péri-stomiale [17, 35].
δ. Colectomie subtotale:
La colectomie subtotale est réalisée en cas de nécrose étendue à l’ensemble
du colon, de lésion pré-perforative ou de perforation diastasique au niveau du
caecum. Elle est recommandée également dans les volvulus du sigmoïde avec
mégacôlon.
KUDAKA [53] rapporte une hémi-colectomie gauche chez un malade qui a
présenté un V.S avec un mégacôlon secondaire à la constipation chronique.
MORISSEY et DEITCH [53] ont recommandé une colectomie subtotale pour tout
volvulus avec mégacôlon.
Discussion
- 114 -
Figure 40: schéma montrant une suture mécanique par une pince mécanique
circulaire intra-rectale [57].
1- Le moignon rectal.
2- Le côlon descendant.
Discussion
- 115 -
c.2. Méthodes conservatrices:
α. Détorsion chirurgicale
α.1.Sans pexie :
Cette méthode est rapide et facile [16, 17]. L’anse volvulée est détordue de
façon manuelle ou à l’aide d’une sonde rectale bien lubrifiée mise en place en per-
opératoire.
C’est le geste opératoire le plus couramment effectué chez les malades aux
conditions générales précaires et ayant une anse sigmoïde encore viable.
Les inconvénients de cette méthode sont cependant nombreux :
-la manipulation de l’anse expose à la rupture ;
-la détorsion est considérée dangereuse par la mise en circulation des
produits toxiques ;
-elle expose enfin aux récidives, car on laisse en place le dolichocôlon et la
mésentérite rétractile.
Cette méthode est abandonnée dans nombreux pays à cause de ces
inconvénients [17].
Dans notre série un seul patient a bénéficié de cette technique.
α.2.Avec pexie
JAGETIA [47] et autres auteurs la considèrent comme une alternative efficace
pour prévenir les récidives. Les modalités de fixations peuvent être de deux sortes :
- une fixation de l’anse elle-même à la paroi abdominale (colopexie) ;
- ou la fixation du mésosigmoïde appelée (mésosigmoïdopexie).
La détorsion chirurgicale sans résection expose, en plus du risque opératoire,
à une morbidité importante avec un taux de récidive allant jusqu’à 38 % [35].
KHANNA et al [52] rapportaient 38,4% de récidives chez les 13 patients ayant
bénéficié d’une détorsion avec sigmoïdopexie.
Discussion
- 116 -
β. Mésosigmoïdoplastie :
Elle a été décrite la première fois par TIWARY et PRASAD en 1976 [99]. C’est
un traitement conservateur pour le V.S sans nécrose. Son but est de corriger le
facteur étiologique principal qui est un mésosigmoïde étroit et long. Cependant, les
récidives sont fréquentes. Elle consiste en une incision longitudinale au niveau de la
séreuse péritonéale du mésosigmoïde, suivie d’une suture transversale [17].
BACH et al [14] ont traité 11 cas de V.S par une mésosigmoïdoplastie
modifiée : Après une laparotomie, l’anse est dégonflée par une sonde rectale après
sa détorsion. La technique est identique à celle déjà décrite avec une différence,
c’est que l’incision longitudinale se fait à travers toutes les couches du
mésosigmoïde avec conservation de la première branche de l’artère sigmoïdienne.
Par la suite cette fente longitudinale du mésosigmoïde est suturée
horizontalement par des sutures séparées et absorbables (fig.41). Par conséquent il
en résulte un mésosigmoïde raccourci et élargi.
Mais le risque d’endommager les arcades vasculaires ne devrait pas mener à
une dissection limitée du mésosigmoïde, en le laissant assez long susceptible de
torsion.
Discussion
- 117 -
Arcade vasculaire
Supérieure arcade vasculaire sup
(B) La première branche de l’artère (B’) la 1ère branche de l’artère
sigmoïde. sigmoïde.
Fig. 1(A, B) :1ère étape de Fig. 2 :(A’, B’) :2ème étape de
la mésosigmoïdoplastie. la mésosigmoïdoplastie.
Figure 41 (fig.1et2): les étapes de la mésosigmoidoplastie modifiée [14].
Incision longitudinale du mésosigmoïde
Discussion
- 118 -
ALAOUI et al [4] ont pratiqué cette méthode chez deux malades dont un est
décédé. Il présentait un double volvulus du sigmoïde et du grêle.
Dans la série de AKUNG et al [3], 15 malades avec volvulus aigu du sigmoïde
aiguë ont été traités par une mésosigmoïdoplastie.
Dans notre série aucun de nos malades n’a bénéficié de cette méthode.
γ. Extraperitonisation différée
AVISAR et al [13] ont rapporté une série de 11 malades qui ont bénéficié d’une
extrapéritonisation différée du sigmoïde après une réduction opératoire du volvulus.
Cette méthode consiste à la création d’une poche entre le péritoine et le fascia
postérieur du rectum comme l’a été décrit BHATNAGAR [17] en 1970. Le colon
sigmoïde est alors extériorisé à travers une ouverture de la partie inférieure de la
gouttière paracolique gauche et placé dans l'espace pré-péritonéal crée
précédemment (fig.42, 43.A, 43.B).
Les berges du péritoine ouvertes dans la gouttière paracolique gauche sont
rapprochées à la racine du colon sigmoïde par des sutures, au fil résorbable, pour
prévenir l’hernie interne de l’intestin grêle.
KHANNA et al [52] n’ont rapporté qu’un seul cas de récidive chez les 44
patients ayant bénéficié de cette méthode.
AVISAR et al [13] ont conclu que l’extrapéritonisation peut avoir une bonne
indication chez les personnes âgées, malnutries et surtout en cas de tares associées.
Discussion
- 119 -
Figure 42 : Différentes étapes de l’extraperitonisation du sigmoïde [13].
I : Laparotomie paramédiane extra-péritonéale.
II : création de la poche pré-peritonéale.
III : Le sigmoïde est extériorisé et placé dans l’espace crée.
A : le péritoine.
B : l’espace créé (la poche péritonéal).
C : la partie inférieure de la gouttière paracolique gauche.
D : le colon sigmoïde.
E : Paroi abdominale.
Discussion
- 120 -
A
Figure 43.A: schéma montrant le passage de la pince de Babcock dans la cavité péritonéale
à travers l’incision de la gouttière para-colique guauche [13].
Figure 43.B : Schémas montrant la suture de l’incision (I) paracolique [13].
SC : Colon sigmoïde. CD : Colon descendant. R : Rectum.
Figure 43.C : Schémas montrant l’extériorisation du colon sigmoïde à travers l’incision de
la laparotomie [13].
Discussion
- 121 -
2. Voie coelioscopique
La chirurgie laparoscopique est réalisée sous anesthésie générale, souvent
après détorsion endoscopique ce qui permet d’éviter toute effraction digestive
sigmoïdienne.
Après sondage urinaire, le malade est installé en décubitus dorsal. On procède
à un "open" coelioscopie permettant l'introduction du système optique, 0° ou 30°, en
sus-ombilical, puis le placement des trocarts (3 à 6 trocarts selon les chirurgiens)
[28].
a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique
(Voire schémas) (fig.44 au fig.64) [63]
Discussion
- 122 -
Figure 44 : Position des trocarts pour une sigmoïdectomie cœlioscopique [63].
Figure 45 : Disposition de la salle opératoire [63].
S : opérateur A1 : premier aide A2 : deuxième aide An : anesthésiste N : instrumentiste
Discussion
- 123 -
Figure 46 : Différentes positions du malade en fonction des temps opératoires. Position gynécologique avec une légère rotation de 20° [63].
Figure 47 : Instruments utilisés au cours de la sigmoïdectomie [63] 1- pince à préhension. 2- pince bipolaire. 3- instrument à ultracision. 4- pince à couper type GIA. 5- ciseaux. 6- porte clips. 7- pince à couper circulaire type EEA. 8- sac pour la mise en place de la pièce opératoire.
Discussion
- 124 -
Figure 48 : Utilisation d’un laparoscope 0° et 30° pour une vision directe et axiale [63].
Figure 49 : Insufflation de gaz à la pression de 12 mm Hg [63]. 1er temps opératoire : exploration [63].
Discussion
- 125 -
Figure 50 : Exposition et mise en évidence des éléments vasculaires [63].
Figure 51 : Rétraction en haut du grand épiploon [63].
Figure 52 : Jéjuno-iléon écarté et mise en évidence du 3ème duodénum [63].
Discussion
- 126 -
Figure 53 : Vascularisation du sigmoïde [63]. IMA : artère mésentérique inférieur. ST : Tronc des sigmoïdiénnes. LCA : Artère colique supérieur gauche. SRA : Artère rectale supérieur.
Figure 54 : Incision péritonéale [63]. Figure 55 : Plans de dissection au bord droit
de l’aorte.
Discussion
- 127 -
Figure 56 : Identification de l’artère et de la veine mésentériques inférieurs [63].
Figure 57 : Ligature section de l’AMI après le départ de l’artère CSG, puis de la VMI au bord
inférieur du 3èm duodénum [63].
Discussion
- 128 -
Figure 58 : Progression de la mobilisation du mésosigmoïde par rapport au fascia de toldt [63].
SUNDI et al [28] ont été les premiers à décrire la sigmoïdectomie
laparoscopique avec résection et anastomose en extra-corporelle [29]. Par la suite,
l'extension de la chirurgie laparoscopique à la pathologie colorectale et le
développement des anastomoses coliques manuelles sous contrôle vidéo
laparoscopique ont représenté une évolution thérapeutique [73].
CHUNG et al [28] ont publié cinq cas de volvulus du sigmoïde chez qui ils ont
réalisé une résection du colon avec anastomose intracorporelle mécanique.
MSIKA et al [73] ont aussi admis cette technique.
La résection laparoscopique offre tous les avantages de la chirurgie
laparoscopique par :
- le taux moindre d’infection pariétale ;
- le confort post opératoire ;
- la diminution de la douleur post-opératoire ;
- le bon résultat esthétique,
- la reprise à priori plus précoce du travail
- le risque faible, à la longue, d'éventration [28, 29, 73].
b. La sigmoïdopexie laparoscopique
La sigmoïdopexie laparoscopique par extrapéritonisation est facile à réaliser
et peut devenir le traitement de choix après une détorsion non sanglante d’un
volvulus du sigmoïde sans nécrose [68, 97]. MEHENDALE et al [68] ont traité avec
succès deux cas de volvulus du sigmoïde récidivant (après détorsion et préparation
colique) par sigmoïdopexie laparoscopique. L’extrapéritonisation du colon sigmoïde
est semblable à celle effectuée dans la laparotomie.
Discussion
- 132 -
VII-INDICATION Les indications dépendent essentiellement de l’existence ou non d’une
nécrose colique et du terrain. Schématiquement on peut se trouver devant plusieurs
situations [77] :
A- Existence des signes cliniques et radiologiques faisant craindre une nécrose
La détorsion endoscopique est dans ce cas formellement contre-indiquée et il
faut opérer en urgence ces patients sous couverture d’une réanimation
hydroélectrolytique et d’une antibiothérapie à large spectre. La résection colique
s’impose et elle doit être effectuée sans détorsion du méso pour éviter la
dissémination des toxines bactériens [77].
La colectomie idéale n’a pas sa place dans cette situation et l’on effectuera
donc le plus souvent une intervention de Hartmann, ou une intervention de Bouilly-
Volkmann si la viabilité et la longueur du segment inférieur permettent de le mettre
à la peau. Un rétablissement ultérieur de la continuité sera évidemment plus facile
dans cette situation [77].
B- Absence de signes cliniques et radiologiques faisant craindre une
nécrose
• Toutes les séries publiées s’accordent sur les bons résultats du traitement non
opératoire, en absence de signes de gravité. Il s’effectue par une sonde rectale ou
mieux par un coloscope quand on en dispose. Toutefois le taux élevé de récidives
justifie l’exérèse colique à froid après préparation colique, dans un délai de 8 à 15
jours si l’âge et l’état du malade le permettent [77].
La sigmoïdectomie idéale à froid avec rétablissement immédiat de la
continuité, par voie conventionnelle ou laparoscopique, est actuellement le
traitement de choix après détorsion endoscopique [6, 17, 76, 84, 96].
Discussion
- 133 -
Cette stratégie adoptée en l’absence de tout signe d’ischémie ou de nécrose
colique, est préférée à la chirurgie en urgence car permet :
-d’améliorer les conditions générales du malade ;
-de compléter les examens complémentaires ;
-d’avoir une préparation colique rigoureuse [17, 67, 70] ;
-et d’éviter les sutures en milieu septique ;
Certains auteurs recommandent la chirurgie après réduction non opératoire
pendant la même hospitalisation [13, 49, 51, 58, 80].
• L’impossibilité d’obtenir une endoscopie en urgence [17, 67, 101], l’échec de la
détorsion, par les moyens non chirurgicaux (intubation ou endoscopie) [17, 101], ou
la constatation d’une nécrose imposent une intervention en urgence :
- Si l’anse sigmoïdienne est nécrosée il faudra faire une résection sans
remise en circuit (Hartmann ou Bouilly-Volkman) [77].
- Si l’anse sigmoïdienne est viable, nous avons vu que les différents
procédés de colopexie ont une mortalité équivalente ou supérieure aux autres
procédés et ne préviennent pas efficacement les récidives. La résection
sigmoïdienne semble donc la méthode la plus efficace dans cette situation. Les
conditions d’une chirurgie colique en urgence sur un intestin non préparé doit faire
préférer le plus souvent une chirurgie en deux temps (Hartmann ou Bouilly-
Volkmann), mais si l’exérèse paraît particulièrement facile et rapide et si le côlon
d’amont n’est pas dilaté en présence d’un terrain favorable, une résection
anastomose d’emblée peut être envisagée [77].
Dans notre service, tous les malades admis, à part deux, ont été opérés en
urgence. Le traitement a consisté en une résection sigmoïdienne avec anastomose
termino-terminale primaire dans la plus part du temps. Aucune détorsion par sonde
rectale de Faucher n’a été faite. Cela s’explique par le manque du matériel aux
Discussion
- 134 -
urgences.
La détorsion par coloscopie flexible a été pratiquée chez un malade. La détorsion
chirurgicale sans pexie a été pratiquée chez un autre.
D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection
anastomose termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qui
a donné de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand
il s’agit d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.
C- Volvulus du sigmoïde et du grêle
En cas du volvulus du grêle associé : Le patient doit être opéré en urgence
après stabilisation de son état hémodynamique, mise en place d'une sonde naso-
gastrique et démarrage d'une antibioprophylaxie.
Les méthodes chirurgicales diffèrent selon l'état de l'anse [42, 61].
• Quand les anses sont viables, plusieurs séries publiées défendent la
détorsion du nœud comme traitement [61]. Par contre, les autres auteurs
recommandent la résection du sigmoïde dans tous les cas même s'il parait viable, du
fait que, la thrombose des vaisseaux rectaux supérieurs peut aboutir à la gangrène
en post-opératoire [61]. La résection du grêle doit être plus économe pour prévenir
le développement plus tardif d'un syndrome de malabsorption.
• Quand les boucles sigmoïdienne et grêlique sont gangrenées le
dénouement est contre indiqué [11, 61]. La résection en bloc du noeud est
recommandée avec résection et anastomose iléo-iléale termino-terminale quand la
résection du grêle nécrosée arrive à moins de 10 cm de la valve iléo-caecale.
Cependant, si l'ischémie atteint le caecum et le colon ascendant une hémicolectomie
doit être réalisée [11]. Pour le sigmoïde les mêmes techniques proposées
précédemment sont utilisées selon le choix du chirurgien.
Dans notre série aucune association V.S et volvulus du grêle n’a été signalée.
Discussion
- 135 -
Figure 65 : Différentes attitudes thérapeutiques dans la prise en charge du volvulus du sigmoïd.
Volvulus aigue du sigmoïde
Laparotomie en urgence Détorsion non chirurgicale (coloscope/sonde de Faucher)
Sans intervention (sujet âgé) Laparotomie différée coelioscopie
Sigmoïdectomie et anastomose primaire Sigmoïdopexie
Colectomie subtotale Mésosigmoïdoplastie
Colectomie subtotale Détorsion seule
Sigmoïdectomie en urgence
Résection avec colostomie Résection avec anastomose primaire
Type BW Type Hartmann
Rétablissement de continuité ultérieurement
Lavage per-opératoire Sans lavage per-opératoire
Avec ou sans stomie de protection
Sigmoïdopexie
- 136 -
VI- RESULTAS
A- MORTALITE
1. Mortalité globale
Dans notre série un seul décès, soit 3,7% des cas, a été signalé.
Le taux de mortalité est variable selon les auteurs. Il varie entre 0% et 42%
(tableau XII). Ce taux reste élevé malgrés le progré thérapeutique. Il peut être
expliqué par l’âge avancé, les tares associées et l’état général souvent altéré au
moment de la consultation. Selon la litterature, la mortalité globale en cas de V.S
reste beaucoup plus importante que celle observée dans les séries marocaines.
Cette constatation paraît donner raison à CASTEL [17] qui, il y a une
quarantaine d’années, avait dit : « le volvulus du sigmoïde est très bien toléré en
milieu marocain, l’anse garde longtemps son integrité ». L’état général de tous les
malades était paradoxalement bien conservé malgré une occlusion qui datait pour
l’un de quinze jours, un autre est même arrivé à pied à l’hopital [17].
- 137 -
Tableau XII : Mortalité globale en cas le volvulus du sigmoïde.
2- Facteurs influençant
a. Le terrain
Il est lié à l’âge avancé des patients et l’existence de tares associées.
§ Dans la série de ALAOUI et al [4], la tranche d’âge la plus exposée au
décès, se situe aux alentours de 68 ans.
§ Selon BARTH le pourcentage de mortalité est variable. Il est de 12,5%
jusqu’à 75 ans et de 53% au-delà [17].
Il se dégage donc que l’âge avancé des malades est un facteur pronostic
déterminant, du fait de la fréquence des tares associées et des complications pré et
post opératoires.
Auteurs Nombre de cas Mortalité (%)
BHATNAGAR et al [20] 76 42
SROUJICH et al [93] 27 15
HILTUREN et al [44] 82 15
GROSSMAN et al [41] 228 14
ASBUN et al [ 11] 230 13,05
BAGARANI et al [15] 31 13
TOURE et al [101] 50 12
KUZU et al [55] 106 6,6
AKUNG et al [2] 15 6,6
EL EDRISSI et al [35] 82 5
Notre série 27 1
- 138 -
b. Délai thérapeutique
Tableau XIII : Mortalité en fonction du délai durée thérapeutique.
Selon NYARANGO [17] :
Le délai constitue un élément très important dans la mortalité, d’où l’intérêt
du diagnostic précoce, et d’un traitement rapide.
Le pourcentage de mortalité augmente avec le retard de la prise en charge
thérapeutique. Pour cette raison il faut déterminer devant tout volvulus du sigmoïde
le moment d’apparition des premiers signes cliniques.
c. L’état de l’anse
Le pourcentage de mortalité reste faible quand l’anse est viable, par
comparaison aux autres aspects anatomopathologiques où le pourcentage de décès
peut aller jusqu’à 75% (tableau XIV).
Le taux moyen de mortalité, en cas de gangrène, est six fois plus élevé qu’en
cas de colon viable. Ceci montre bien que la cause majeure de mortalité est la
gangrène colique.
Durée de la
symptomatologie
Nombre de cas % de décès
24 h 0 0
24-48 h 21 4
48-72 h 20 25
Superieur à 3 jours 15 66,7
- 139 -
Tableau XIV : Mortalité en fonction de la viabilité de l’anse.
d. Type de traitement
d.1. Le type de la chirurgie
Le pronostic de la chirurgie différée est meilleur que celui de l’acte chirurgical
en urgence. Ceci est expliqué par les meilleurs conditions de prise en charge des
malades en cas de chirurgie différée : Correction des perturbations
hémodynamiques, hydro-éléctrolytique, et préparation colique rigoureuse.
Anse viable Anse gangrenée Auteurs
Nbr de
cas de V.S
Mortalité
(%)
Nbr de
cas de V.S
Mortalité
(%)
ALAOUI et al [4] 13 0 9 33,3
SROUJIEH et al [93] 20 10 3 33
BAGARANI et al [15] 10 5,8 14 21
UDEZU et al [103] 3 0 57 18
GROSSMAN [41] 20 24 59 24
KUZU et al [55] 88 5,7 18 11,1
PEOPLES [79] 50 0 4 75
RENZULLI et al [88] 9 0 - 12
BHATNAGAR [20] - - 76 42
Notre série 19 0 8 1
- 140 -
Tableau XV : Mortalité en fonction du type de chirurgie.
.
d.2. Techniques chirurgicales en urgence
d.2.1. Résection anastomose en urgence :
Sur deux séries composées de 197 et 180 patients ayant bénéficié d’une
résection anastomose primaire pour volvulus du sigmoïde, DE U [30] a rapporté un
taux de mortalité très bas (environ 1%), mais sans préciser l’état de l’anse. Dans
trois séries [15, 55, 85] le taux de mortalité est très élevé en cas d’anse gangrènée
(tableau XVI).
Chirurgie en urgence Chirurgie différée Auteurs
Nombre de cas Mortalité (%) Nombre de cas Mortalité (%)
MEHARI
[67]
4 50 40 12,5
MOKOENA
[71]
27 30 55 3,6
GROSSMAN
[41]
79 24 99 6
BAGARANI
[15]
14 21 17 5,8
ALAOUI et
al [4]
26 11,5 3 0
KUZU et al
[55]
106 6,6 - -
Notre série 26 1 - -
- 141 -
Résection anastomose
Auteurs Nombre
de cas % de décès avec
colon viable
% de décès avec
colon gangréneux
BAGARANI [15] 16 0 5,8
KUZU et al [55] 57 5,7 11
RAVEENTHIRAN et al
[85]
57 3,3 3,7
Tableau XVI : Mortalité en fonction de l’état de l’anse, en cas de
résection anastomose primaire.
BAGARANI et al [15] ont rapporté, chez 14 cas de volvulus avec gangrène, un
taux de mortalité élevé de 21,4% chez les patients ayant bénéficié d’une résection
anastomose primaire contre un taux de 5,8% chez les patients ayant eu une
intervention de Hartmann. Pour cela, ils considèrent que le traitement de choix est la
résection anstomose primaire, en cas de colon viable, et l’intervention d’ Hartmann
en cas de colon gangrené.
4.2.2. Résection avec colostomie type Hartmann :
Dans les séries de MEHARI [67] et de KUZU [55], un haut taux de mortalité a
été noté chez les patients traités par résection et colostomie type Hartmann.
Par contre dans la séries de BHATNAGAR et al [20], portant sur le V.S avec
gangrène, le taux de mortalité est plus élevé en cas de résection avec anastomose
primaire (48,1%) qu’en cas de résection avec colostomie type Hartmann (26,3%)
(tableaux XVII).
- 142 -
Résection
anastomose
Intervention
d’Hartmann
Auteurs
Nombre de
cas
Mortalité(%) Nombre
de cas
Mortalité (%)
MEHARI [67] 4 50 12 58
KUZU et al
[55]
57 5,25 49 8,1
BHATNAGAR
et al [20]
27 48,1 19 26,3
Tableau XVII : Comparaison des taux de mortalité, en cas de colon gangréné,
entre l’intervention d’Hartmann et la résection anastomose.
d.3. Chirurgie différée
d.3.1. Sigmoïdectomie laparoscopique :
De bons résultats ont été notés, malgré le nombre limité de patients recrutés
dans les différentes séries [29, 83, 94] (le tableau XVIII).
Tableau XVIII : Taux de mortalité après sigmoïdectomie laparoscopique.
d.3.2. L’extrapéritonisation différée du sigmoïde :
Dans trois séries [13, 15, 52] publiées, aucune mortalité n’a été marquée chez
les patients qui ont bénéficié de cette technique.
Auteurs Années Nombre Mortalité (%)
SUNDIN et al [94] 1992 1 0
PRUETTE [83] 1993 1 0
CHUNG [29] 1997 5 0
- 143 -
Auteurs Nombre de cas Patient suivis Mortalité (%)
BAGARANI et al [15] 31 23 0
KHANNA et al [52] 88 73 0
AVISAR et al [13] 11 10 0
Tableau XIX : La mortalité en cas d’extrapéritonisation.
e- Volvulus du sigmoïde et du grêle
Auteurs Nombre de cas Taux de mortalité (%)
ALAOUI et al [4] 2 50
AKUNG et al [3] 16 19
ALVER et al [7] 68 30,9
MALLICK et al [61] 9 44,4
RAVEENTHIRAN [84] 7 0
Tableau XX : Pourcentage de mortalité globale en cas
de volvulus associé du sigmoïde et du grêle.
Cette association est souvent grave, les lésions du grêle étant rapidement
irréversibles. D’où l’intérêt de rechercher, devant tout tableau aigu, un volvulus du
grêle associé.
Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale qu’il faut s’acharner, par tous les
moyens à diagnostiquer et traiter le plus précocement possible, car le pronostic vital
en dépend.
B- Morbidité
1-Pré-opératoires Les complications préopératoires dépendent de l’état du patient et de celui de
l’anse volvulée [17, 42].
- 144 -
Elles se résument en un état de choc, une septicémie, un collapsus ou une
décompensation d’une tare [18, 24, 35].
Dans notre série aucun patient ne s’est présenté en état de choc ou autres
complications.
2- Per-opératoires
- La perforation de l’anse sigmoïdienne ;
- Choc hypovolémique ;
- Choc septique par détorsion d’une anse gangrenée ;
- Le décès …
Aucun de nos patients n’a présenté une complication per-opératoire.
3- Post-opératoires
Les complications sont souvent en rapport avec la combinaison de plusieurs
facteurs tel que : l’âge avancé, le mauvais état général, l’importance des tares
associées et le défaut de réanimation post-opératoire.
Les complications rapportées dans la littératures sont [24, 54, 56, 57, 58,
78] :
• La péritonite post-opératoire par lâchage des sutures chez les
patients qui ont bénéficié d’une résection anastomose primaire.
• Les accidents thromboemboliques.
• L’insuffisance rénale fonctionnelle due à l’hypovolémie aiguë ou
organique par choc septique.
• La septicémie.
• L’hémorragie digestive.
• l’infection respiratoire.
• l’éventration.
- 145 -
Dans notre série les complications ont été :
• Un lâchage d’anastomose chez un patients, soit 3,7% des cas, qui a
bénéficié d’une résection anastomose primaire término-términale :
- C’est un malade, âgé de 60 ans, ayant comme antécédents la maladie de
Parkinson, il a été repris au bloc opératoire, deux jours après la première
intervention, où il a bénéficié d’une transformation de l’anastomose término-
términale en une chirurgie de type Hartmann. Le patient a décédé, trois jours après,
au service de réanimation chirurgicale suite à un choc septique.
• La surinfection de la plaie, chez trois de nos patients, soit 11,1% des
cas, dont deux ont bénéficié d’une intervention de type Hartmann et le troisième
d’une résection anastomose termino-terminale.
• La phlébite du membre inférieure et les escarres ont été rapportées
chez un patient, soit 3,7% des cas.
• Une lymphangite du bras droit chez un patient, soit 3,7% des cas.
• Une éventration peristomiale a été rapportée chez un patient, soit
3,7% des cas, cinq mois après rétablissement de continuité.
• Un de nos patients, qui a bénéficié d’une détorsion chirurgicale
simple en vue d’une chirurgie différée, a été opéré cinq mois plutard en urgence
pour récidive de son volvulus.
• Par ailleurs aucune autre morbidité n’a été signalée.
- 146 -
VII- Prévention Outre les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, les efforts
portent actuellement sur les moyens préventifs pour améliorer le pronostic du
volvulus.
Cette prevention consiste, à lutter contre certains facteurs incriminés dans la
survenue du volvulus du sigmoïde par :
• La modification du régime alimentaire qui doit être pauvre en céréales et
en celluloses.
• La lutte contre la constipation par l’absorption régulière de fluidifiants
du bol fécal (mucilages).
• La lutte contre l’utilisation abusive de laxatifs et de medicaments
ralentissant le transit intestinal.
• Un traitement correct de toute infection colique, ou parasitose favorisant
l’apparition de lésions de mésenterite rétractile.
• L’amelioration de l’infrastructure sanitaire dans notre pays, ainsi que
des conditions socio-économiques et intellectuelles.
• Tout malade présentant un ou plusieurs épisodes sub-occlusifs
anterieurs devrait être exploré sur le plan paraclinique et opéré à froid, si le
diagnostic de volvulus est posé, après préparation colique et correction des troubles
existants.
En revanche, la surveillance rigoureuse, aussi bien clinique que radiologique,
s’impose chaque fois qu’un mégacôlon est diagnostiqué.
Enfin tous volvulus ayant repondu favorablement à un traitement non
opératoire, doit être opéré à froid pour éviter la récidive.
Conclusion
Conclusion
- 148 -
Le volvulus du sigmoïde est une urgence chirurgicale qui touche presque
exclusivement les hommes. Elle est fréquente dans les pays en voie de
développement dont le régime alimentaire est riche en fibres, et où elle est
l’apanage des sujets adultes. Par contre, cette affection est moins fréquente dans les
pays développés où elle concerne essentiellement les sujets âgés avec tares
associées.
Sur le plan anatomique, l’existence d’un dolichocôlon explique la fréquence
des rotations complètes de l’anse sigmoïdienne, à l’origine du sphacèle et de
péritonite stercorale.
Le diagnostic du volvulus du sigmoïde dans les pays à basse incidence pose
certaines difficultés du fait de la rareté de l’affection. Il impose dans la plupart du
temps des opacifications digestives et des explorations endoscopiques. Tandis que,
dans les pays à haute incidence le diagnostic est souvent aisé devant un tableau
d’occlusion basse, d’un météorisme asymetrique et d’aspect typique à l’ASP.
Le problème posé par cette affection est d’ordre thérapeutique. Plusieurs
procédés ont été proposés. En absence de signes de souffrance sigmoïdienne, la
réduction du volvulus par les moyens médicaux, quand c’est possible, offre la
mortalité la plus faible. Un taux prohibitif de récidives est à noter si ce traitement
n’est pas associé à un traitement chirurgical à froid.
La résection sigmoïdienne par voie conventionnelle ou laparoscopique est le
traitement de choix.
Au terme de ce travail, nous pouvant dire que le volvulus du sigmoïde
constitue une pathologie relativement grave pouvant entamer le pronostic vital si
elle n’est pas prise en charge à temps.
Dans ce sens, une sensibilisation de la population, des instances sanitaires et
du personnel soignant, en insistant sur la prévention serait d’une grande utilité.
Résumés
Résumé
- 150 -
RESUME e volvulus du sigmoïde réalise la torsion horaire ou antihoraire de l’anse
sigmoïde autour de son axe mésentérique. Il est relativement rare en
occident (2 à 10%), fréquent en Afrique, en Asie et en Amérique du sud (50%).
Ce travail concerne une étude rétrospective de 27 cas de volvulus du
sigmoïde, colligés au service de chirurgie A CHU Hassan II de Fès, sur une période
de 6 ans (du premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006), il ressort de cette étude
que :
- La fréquence de cette pathologie dans notre série est de 9,6% des occlusions
intestinales aiguës.
- L’âge moyen de nos patients est de 51 ans.
- Le sexe masculin est plus touché que le sexe féminin (89% sont des hommes).
- Les tableaux cliniques observés sont très polymorphes allant du simple trouble de
transit au tableau d’occlusion aiguë.
- L’arrêt des matières et des gaz et la douleur sont observés, respectivement, dans
100% et 96% des cas, alors que les vomissements sont constatés dans 70% des cas.
- Le diagnostic a été retenu sur l’ASP seul dans 51,9% des cas.
- Les mesures de réanimation ont été préconisées dans tous les cas, aucune
tentative de détorsion par sonde rectale de Faucher n’a été effectuée, alors qu’une
détorsion par coloscopie a été pratiquée chez un patient.
- Le traitement chirurgical a été préconisé en urgence chez 26 cas. Il a consisté en:
ü une résection anastomose primaire chez 22 patients, soit 81,5% des cas،
ü une intervention type Hartmann d'emblé chez 3 patients, soit 11,1% des cas,
et secondaire après lâchage d'anastomose primaire dans un cas, et après récidive
d'un volvulus détordu chirurgicalement dans un cas;
ü Une détorsion chirurgicale sans pexie dans un cas.
L
Résumé
- 151 -
- Les suites post-opératoires ont été simples chez 21 patients, soit 78% des cas.
- Le taux de mortalité était de 3,7%.
- Le rétablissement de continuité, après l’intervention d’Hartmann, a été fait après
un délai de 3 à 4 mois, par reprise de la laparotomie médiane.
- Les suites post-opératoires de ce rétablissement ont été simples chez quatre
patients, alors qu’une éventration peristomiale a été objectivée chez un malade, 5
mois plutard.
- Le pronostic de cette affection peut être amélioré par un diagnostic précoce, une
surveillance rigoureuse des sujets exposés à cette affection et enfin une réanimation
correcte.
Le volvulus du sigmoïde est une pathologie relativement fréquente au Maroc
et dont l'évolution se fait vers la nécrose intestinale. Elle peut être éviter par :
- une bonne connaissance de cette pathologie par les cliniciens.
- un diagnostic précoce.
La prise en charge thérapeutique est sujette de nombreuses contreverses.
D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection anastomose
termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qu'elle a donné
de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand il s’agit
d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.
Résumé
- 152 -
الملخص
.عكسھا أو الساعة عقارب اتجاه في سواء َمساریِقّيه المحور حول األخیر ھذا التواء یمثل السیني القولوني اإلنفتال
).%50 (الجنوبیة وأمریكا ٫آسیا ٫إفریقیا في متواتر ،)%10 إلى 5 (في الغرب نسبیا نادر الحسن"ا" دونت بمصلحة الجرحة ،وني السینيول حا لةاال نفتال الق27ا على دراسة استیعادیة ل ذھ ینص بحثنا،2006 دجنبر31لى غایة إ 2001 سنوات من تاریخ فاتح ینایر6 على مدى ،الثاني بفاس
:یلي من ھده الدراسة ماویستنبط
. من االنسدادات المعویة الحادة%9٫6 في سلسلتنا مثلة تھ المراضھاتردد -
. عاما51 العمر لمرضانا ھو متوسط -
.% 89ناث ودلك بنسبة صابة من جنس اإلإكثر أ الدكورجنس -
.لى حالة االنسداد الحادإ من اظطراب في العبور ،كلینیكیة الملحوضة متعددة اإل المضاھر-
والقيء في ،%96وجاع البطنیة لوحظت في بینما األ من الحاالت %100 الغائط و الغازات لوحظت في توقف-
70%.
.%51٫9شعاعیة البطنیة وحدھا في تمادا على الصور اإل التشخیص اع حفظ-
لم یستفد أي واحد منھم بمحاولة الفكاك الغیر الجراحي بواسطة ،نعاش مرضانا قد حظوا بوسائل اإل جمیع-