Chirurgia Oncologica e Paziente Anziano Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale Direttore: Prof. Paolo Innocenti
Chirurgia Oncologica e Paziente Anziano
Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Paolo Innocenti
Cancer as a disease of aging
Geography and age
Incremento dei lavori scientifici riguardanti la
chirurgia oncologica negli anziani
0
20000
40000
60000
80000
100000
1985
-198
9
1990
-199
4
1995
-199
9
2000
-200
4
neoplasm + surgery neoplasm + surgery + elderly
Numero di
pubblicazioni
Anni
Cancer in the elderly: why so badly treated?
Fentiman I, Tirelli U, Monfardini S et al.
Lancet 1990, 335, 1020
… agli anziani vengono erogati trattamenti
medici e chirurgici sub-ottimali…
I pregiudizi
• Elevata mortalità e morbidità degli interventi
• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie
associate
• Tumori “meno aggressivi”
Chirurgia Oncologica nell’Anziano
Le conseguenze
1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore
2) Diagnostica pre-operatoria incompleta
3) Trattamenti incompleti (per es. chirurgia senza
chemio o senza RT)
4) Pochi anziani nei trials clinici
5) Esclusione da programmi di screening
Chirurgia Oncologica nell’Anziano
Operare gli anziani o anche i molto
anziani è sempre più accettato
quando si tratta di patologie
vascolari, ortopediche e cardiache
Viceversa c’è riluttanza a
raccomandare interventi demolitivi
per patologia tumorale
1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore
0
20
40
60
80
100
120
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90 +
mammella
colon
stomaco
esofago
fegato
pancreas
%
Pazienti operati per tumore e classi di età
Studio su 200.360 pazienti
O’Connel JB, Ann Surg Oncol 2004
1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore
Intervento chirurgico
Sede del Effettuato Non effettuato
tumore % Non raccomandato
%
Controindicato
%
Rifiutato
%
Mammella 99,1 0,2 0,1 0,2
Polmone 66,9 17,1 5,8 2,7
Esofago 52,9 27,8 5,7 3,5
Stomaco 77,3 10,7 3,4 2,9
Fegato 48,5 33,6 7,6 3,0
Pancreas 26,2 51,8 7,1 3,0
Colon 97,5 0,7 0,6 0,3
Retto 95,7 1,5 0,6 0,6
Sarcoma 93,7 2,9 0,5 0,5
Studio su 200.360 pazienti
O’Connel JB, Ann Surg Oncol 2004
1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore
2) Diagnostica pre-operatoria incompleta
……gli anziani sono studiati con approsimazione nel periodo pre-operatorio
…. numerosi i casi di tumore con stadio sconosciuto
… una elevata percentuale di casi senza conferma istologica o citologica…
De Rijke JM e coll Cancer 2000
De Rijke JM e coll Eur J Cancer 2002
Barchielli A e coll Tumori 2000
3) Trattamenti incompleti
3) Trattamenti incompleti
Studio su 407 pazienti > 80 anni con ca. mammella
47% trattamento standard
53% trattamento incompleto
Sopravvivenza a 5 anni
90% trattamento standard
46% trattamento incompleto
Bouchardy C et al
Undertreatment strongly decrease prognosis of breast cancer
in elderly women
J Clin Oncol 2003, 21, 3580
3) Trattamenti incompleti
3) Trattamenti incompleti
Anche se il 60% di nuovi casi di cancro
colpisce i più anziani, questi rappresentano
solo il 25% dei partecipanti a trials clinici
Lewis JH et al.
Partecipation of patients 65 years of age or older in cancer
clinical trialsJ Clin Oncol 2003, 21, 1383
Hutchins LF et al.
Underrepresentation of patients 65 years of age and
older in cancer treatment trialsN Engl J Med 1999, 341, 2061
4) Pochi anziani nei trials clinici
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Talarico, L. et al. J Clin Oncol; 22:4626-4631 2004
Fig 1. Proportion of elderly patients enrolled onto registration trials compared with the proportion of elderly patients in the US cancer population
4) Pochi anziani nei trials clinici
5) Esclusione da programmi di screening
E’ riservato alle donne tra i 50 e i 69 anni
Una gran parte di lesioni maligne non vengono
scoperte perché interessano le persone più anziane
che oggi sono escluse da tali programmi
Screening per il cancro della mammella
5) Esclusione da programmi di screening
E’ riservato alle persone tra i 50 e i 69 anni
Il razionale per escludere i pazienti più anziani
dallo screening può essere dovuto alla ridotta
aspettativa di vita o ad una prognosi peggiore
Lo screening potrebbe ridurre il numero di
casi urgenti e quelli con stadi avanzati
Screening per il cancro del colon-retto
5) Esclusione da programmi di screening
I pregiudizi
• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie
associate
• Elevata morbidità e mortalità degli interventi
• Tumori “meno aggressivi”
Chirurgia Oncologica nell’Anziano
Cancro e comorbidità
Patologie associate e Rischio Chirurgico
Cancro e comorbidità
Ci sono molti strumenti per determinare il rischio chirurgico
in relazione alle patologie associate e al declino funzionale
legato alla età
Efficacia dubbia
Patologie associate e Rischio Chirurgico
CGA Comprehensive Geriatric Assessment
GIOGer Italian Group for Geriatric Oncology
ASA American Society of Anesthesiologists
APACHE Acute Physiological and Chronic Health Evaluation
CRI Cardiac Risk Index
PACE Preoperative Assessment of Cancer in Elderly
POSSUM Physiological and Operative Severity Score for enUmeration
for Mortality and Morbidity
Cancro e comorbidità
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Donne
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Uomini
55-64 65-74 > 75
%
nessuna
comorbiditàscarso
basso
moderato
elevato
Patologie associate che possono aumentare il rischio chirurgico
Yancik R “Comorbidity and age as predictors of early mortality of colon carcinoma patients”
Cancer 1998 Studio su 1610 pazienti
Cancro e comorbidità
…neglecting to provide adequate cancer treatment to elderly patients is not
appropriate, as there are data to suggest that elderly patients can be
anticipated to live an additional period of years…
Cancro e comorbidità
Ridotta sopravvivenza?
Cancro colorettale
Nella maggior parte degli studi non si dimostrano differenze
nella sopravvivenza in relazione alla età , sia sui risultati a
breve e lungo termine
Hermann O et al
Colorectal cancer in patients over 75 years of age
Eur J Surg Oncol 1997, 23, 13
Audisio RA et al
Elective surgery for colorectal cancer in the aged
Brit J Cancer 1997, 76,382
Staudacher C et al
Curative resection for colorectal cancer in the elderly
Ann It Chir 2000, 71, 491
Yancik R
Comorbidity and age as predictors of early mortality of colon carcinoma patients
Cancer 1998
La sopravvivenza a 24 mesi
dipende dallo stadio e non dalla età
Mortalità entro 1 anno
50 % stadio 4
4 % per altri tumori
9 % patologie cardiache
5 % patologie vascolari
7 % altre patologie
Yancik R “Comorbidity and age as predictors
of early mortality of colon carcinoma patients”
Cancer 1998
...risks of surgery for older patients are
not different than for younger patients..
Ridotta sopravvivenza?
Ridotta sopravvivenza?
Cancro colorettale
- Gli anziani hanno numerose patologie associate
- Più spesso hanno uno stadio avanzato
- La sopravvivenza complessiva è ridotta ma non quella
correlata al cancro
Colorectal Cancer Collaborative Group
“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”
Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)
Sopravvivenza a 2 anni
65-74 anni 66 %
75- 84 57 %
85 e > 39 %
Sopravvivenza a 2 anni cancro –
specifica
65-74 anni 85 %
75- 84 85 %
85 e > 78 %
Lancet 2000, 356,968
(analisi su 28 studi 34.194 pazienti)
Ridotta sopravvivenza?
Autore Cut-off
(anni)
Numero di
pazienti
Sopravvivenza a
5 anni (%)
Habu < 70 709 68,2
70 139 53.2
Mitsudomi < 70 1076 -
70 303 -
Bandoh < 70 232 49.4
70 60 48.6
Benchimol < 70 109 -
75 133 -
Hirano < 70 602 61.1
70 228 55.3
Takeda 70-80 274 84.0
80 32 61.0
Totale > 70 1513 55.5
Interventi per ca. gastrico e sopravvivenza: non c’è differenza
statisticamente significativa tra i due gruppi d’età
Ridotta sopravvivenza?
Nella chirurgia dei tumori solidi epiteliali, l’età avanzata da sola
non è una variabile prognostica negativa ai fini della
sopravvivenza
Cancro colorettale
Chiappa A , Hepatogastroenterology 2001, 48,440
Audisio RA, Brit J Cancer 1997, 76,382
Staudacher C, Ann It Chir 2000, 71, 491
Cancro gastrico
Lo SS, J Gastroenterol Hepatol 2000, 1996, 11,511
Kitamura K, Hepatogastroenterology 1999, 46,2074
Cancro esofageo
Jougon JB, Ann Thor Surg 1997,63, 1423
Poon RT, Ann Surg 1998, 227, 357
Cancro epatico
Chiappa A, Hepatogastroenterology 1999, 46,1065
Cancro mammella
Veronesi U, Br Med J 1988, 297,511
Newschaffer CJ, Arch Inter Med 1996, 156, 85
Ridotta sopravvivenza?
Interventi Radicali per Cancro del Duodeno-Pancreas
nell’ Ottantenne
Sohn . Journal of Gastrointestinal Surgery 1998 : “ Should
pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? -
Makary, Journal of Gastrointestinal Surgery 2006
“ Pancreatico-duodenectomy in the very elderly
Hatzaras, Journal of American College of Surgeons 2009:
“ Pancreatic resections in the octogenarian: a safe option for pancreatic
malignancy
Lee, Journal of Gastrointestinal Surgery 2010 : “Pancreaticoduodenectomy can
be performed safely in patients aged 80 years and older
Ridotta sopravvivenza?
I pregiudizi
• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie
associate
• Elevata morbidità e mortalità degli interventi
• Tumori “meno aggressivi”
Chirurgia Oncologica nell’Anziano
Monson K Arch Surg 2003 REVIEW
…contrary to commonly held beliefs, there is a substantial amount of evidence
that major surgical procedures can be performed safely in elderly patients…
Age alone is not a contraindication to appropriate surgical intervention for cancer
Elevata morbidità e mortalità ?
Brookes B
Surgery in patients of advanced ages - Ann Surg 1937
(mortalità operatoria per interventi in elezione: 19% )
La mortalità operatoria oggi è scesa al 3 - 5 % .
Questo è dovuto al miglioramento delle tecniche
anestesiologiche e chirurgiche, alla disponibilità di nuovi
farmaci ed alla ottimizzazione delle terapie perioperatorie
Audisio RA Ann Oncol 1997
Elevata morbidità e mortalità ?
L’incidenza di infarto miocardico postoperatorio e di
embolia polmonare è rimasta invariata nei pazienti anziani
operati prima e dopo il 1980
La mortalità associata a queste complicazioni si è però
drammaticamente ridotta dal 100% al 28% e dal
55% al 15% ( P < 0.005).
Questo è spiegato dalla profilassi antitrombotica sistematica, da un attento adeguamento
dei volumi circolanti e da una precoce diagnosi e ad un aggressivo trattamento delle
complicanze postoperatorie.
Elevata morbidità e mortalità ?
Una analisi di casistiche di oncologia geriatrica ha
evidenziato questi risultati positivi:
1) La sopravvivenza a lungo termine è sostanzialmente
sovrapponibile per i vari gruppi di età
2) Le complicanze e la mortalità a breve termine non
differiscono in maniera significativa nei vari gruppi di età
Vercelli M, Quaglia A et al
Relative survival in elderly European cancer in Europe
Eur J Cancer 1998, 34, 2264
Vercelli M, Capocaccia R et al
Relative survival in elderly European cancer in Europe.
Evidence for health care inequalities.
Critical reviews in Oncology/Ematology 2000, 35, 161
Elevata morbidità e mortalità ?
Cancro colorettale
Morbidità post-
operatoriaPercentuale di pazienti
pEtà (anni)
< 65 65-74 75-84 85 +
Insufficienza
respiratoria5 % 10 % 12 % 15 % < 0.0001
Complicanze
cardiovascolari0.8 % 2 % 4 % 4 % < 0.0001
Accidenti
cerebrovascolari0.2 % 0.6 % 1 % 1 % < 0.0001
Tromboembolismo 1 % 2 % 2 % 2 % = 0.0004
Fistola anastomotica 4 % 5 % 4 % 3 % = 0.2607
Colorectal Cancer Collaborative Group
“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”
Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)
Elevata morbidità e mortalità ?
Cancro colorettale
I dati sono difficili da interpretare e devono essere valutati con cautela
Infatti i pazienti più anziani presentano emergenze chirurgiche
(occlusione, perforazione) in più del 40% dei casi
La prognosi è influenzata negativamente dall’alto numero di interventi
palliativi e dalla ridotta utilizzazione di terapie neoadiuvanti ed adiuvanti
Pazienti selezionati traggono beneficio dalla chirurgia
Koperna T, Arch Surg 1997, 132, 1032
Colorectal Cancer Collaborative Group
“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”
Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)
Elevata morbidità e mortalità ?
Autore Cut-off
(anni)
Numero di
pazienti
Mortalità (%) Morbidità (%)
Habu < 70 709 1.8 23.0
70 139 4.3 29.5
Mitsudomi < 70 1076 0.8 -
70 303 1.3 -
Bandoh < 70 232 1.3 24.1
70 60 3.3 31.7
Benchimol < 70 109 5.7 18.4
75 133 12.8 30.2
Takeda 70-80 274 - 14.5
80 32 - 21.8
Totale > 70 1513 3.0 30.0
Mortalità e morbidità dopo interventi per ca. gastrico :
non c’è differenza statisticamente significativa tra i due gruppi d’età
Elevata morbidità e mortalità ?
Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti
Cancro Gastrico (2007-2010)
45 casi
Complicanze post-operatorie
Età
Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p
No 19 (50%) 19 (50%)
nsSi 3 (42.9%) 4 (57.1%)
Totale 22 (48.9%) 23 (51.1%)
Età
Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p
Nessuna 28 (68.3%) 13 (31.7%)
ns
Medica 12 (85.7%) 2 (14.3%)
Chirurgica 2 (50.0%) 2 (50.0%)
Totale 42 (71.2%) 17 (28.8%)
Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti
Metastasi epatiche (2007-2010)
59 casi
Complicanze post-operatorie
Età
Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p
Nessuna 15 (60.0%) 10 (40.0%)
ns
Medica 4 (57.1%) 3 (42.9%)
Chirurgica 1 (20.0%) 4 (80.0%)
Totale 20 (54.1%) 17 (45.9%)
Casistica UOC Patologia Chirurgica – Chieti
Epatocarcinomi su cirrosi (2006-2010)
37 casi
Complicanze post-operatorie
Casistica UO Patologia Chirurgica - Chieti
Tumori Colon (2007-2010)
141 casi
elezione/urgenza
Età
< 70 anni ≥ 70 anni p
Elezione 58 (46%) 68 (54%)
p = 0.032Urgenza 2 (13.3%) 13 (86.7%)
Totale 60 (42,6%) 81 (57.4%)
Timing
Complicanze Elezione Urgenza p
Nessuna 45 (90%) 5 (10%)
p = 0.039
Medica 18 (69.2%) 8 (30.8%)
Chirurgica 5 (100.0%) 0 (0%)
Totale 68 (83.9%) 13 (16.1%)
I paz. trattati in urgenza hanno più complicanze di quelli trattati in elezione
Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti
Tumori Colon (2007-2010)
141 casi
complicanze post operatorie pazienti > 70 anni
Conclusioni (1)
• La mortalità peri- operatoria non è aumentata negli
anziani in misura significativa, nella maggior parte delle serie
chirurgiche
• Le complicanze e la durata della degenza postoperatoria
non differiscono tra i due gruppi di età, purchè gli interventi
vengano fatti da equipe specialistiche e in ospedali
attrezzati
• Teams dedicati possono migliorare ulteriormente la qualità
delle cure nei pazienti anziani
• La morbilità operatoria è crollata nelle ultime 3 decadi
Conclusioni (2)
E’ sorprendente che, a fronte di tali progressi, sia pratica comune
quella di escludere l’anziano da un trattamento chirurgico ottimale.
Il trattamento dei pazienti anziani non dovrebbe essere basato su
ipotesi non verificate o su opinioni personali.
La significativa riduzione di interventi chirurgici potenzialmente
curativi in questo gruppo di età è inaccettabile.