Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple - Un But - Une Foi *********************** Université de Bamako Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie Année Universitaire : 2010 – 2011 Thèse Présentée et soutenue publiquement le : 30./07./2011 devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par Mr. CLACO Serge 1 CLACO SERGE Thèse Médecine 2011 Evaluation du système de référence/évacuation dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel Touré
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Université de Bamako - Keneya · Les accidents de la voie publique représentent la première cause d’hospitalisation en Traumatologie [7] Selon les statistiques de l’OMS, chaque
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Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple- Un But- Une Foi
***********************
Université de Bamako
Faculté de Médecine de
Pharmacie et d’Odontostomatologie
Année Universitaire : 2010 – 2011
Thèse
Présentée et soutenue publiquement le : 30./07./2011
devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie
Par Mr. CLACO Serge
1CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du système de référence/évacuation dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU
Gabriel Touré
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT)
JuryPrésident : Pr Sanoussi BAMANI
Membres : Dr Broulaye SAMAKE
Co-Directeur : Yakaria COULIBALY
Directeur : Pr Tieman COULIBALY
2CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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DEDICACES
Je dédie ce modeste travail :
Au Seigneur DIEU tout Puissant
Toi qui me connais mieux que quiconque et ce par quoi je suis passée. Tes grâces ont abondé dans ma vie et ta Fidélité a été sans faille malgré mes infidélités. Merci pour ton soutient constant et permanant dans toutes les étapes de ma vie. Ta présence a été manifeste et permanente pendant mes plus grands moments de solitude. Ta protection et tes bienfaits pour moi ont été sans limite. Reçois toute la gloire parce que tu en es digne. Tous les mots que je pourrai prononcer ne pourraient exprimer la reconnaissance de mon cœur.
A Papa et Maman
Vous m’aviez donné tout ce qu’un parent pouvait donner à son enfant. Tout ce que j’ai pu
faire jusqu’à ce jour, ne pourrait être possible que si vous l’aviez .Recevez ce travail et toute
la joie qui va avec ,comme une infirme partie de ma dette. Ce que je vous dois je ne pourrai
jamais vous le remboursé. Merci du fond du cœur.
A Mr et Me TCHIAKPE Richard
Merci pour tout ce soutient tout au long de mon parcours
académique
A mes frères : Augustine, Eric armand, Sam Espéra
A tous les petits Fils de la Famille CLACO
A MADEGNAN Donald
Ce travail est pour toi.3
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REMERCIEMENTS
A mes grands parents
Merci pour vos prières et bénédictions.
A tous mes oncles, tantes, cousins, cousines, neveux et nièces.
Vous êtes si nombreux que je ne peux vous citer individuellement mais, sachez que je vous
témoigne ici ma gratitude.
A Mr Kader CISSOKO
Merci pour tout
Aux Docteurs et internes de la Traumatologie: Merci pour votre enseignement et pour vos nombreux services rendus.
A mes collègues du service :
Merci pour votre assistance, votre coopération, j’ai beaucoup appris de vous.
A mes Frères compatriotes
Mille fois merci, soyez assurés de mon éternelle amitié et sympathie.A tous mes cadets :
Je ne pourrais tous vous citer. Merci beaucoup pour votre soutien. Je vous invite à
plus de courage et à plus de persévérance dans la suite.
A mes voisins
Reconnaissance pour tous les bons moments passés ensemble. A ma promotionToutes mes affections et bonne carrière professionnelle à tous.
Au Mali, Terre d’accueil et au peuple malien,
Vous avez formé l’homme que je suis, j’ai appris de vous la simplicité et la « djatiguiya ». Merci
4CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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A toute la communauté Béninoise et aux communautés étrangères
A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail,
Merci infiniment.
A tous ceux qui souffrent et qui attendent de nous des soins médicaux ou moraux ; nous serons toujours là tout près de vous. Puisse le tout puissant vous donner un
meilleur état de santé.
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Hommage aux Membres du Jury
6CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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À notre Maître et président du Jury
Pr Sanoussi BAMANI
Coordinateur du Programme National de Lutte contre la Cécité (PNLC)
Maitre de conférences en Ophtalmologie
Cher Maître Vous nous faites l’honneur et un réel plaisir en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations. Votre simplicité, votre large ouverture et votre faculté d’écoute et d’analyse sont des
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qualités professionnelles qui ont suscité en nous admiration et confiance.Soyez rassuré cher Maître de notre profonde gratitude et de notre attachement fidèle.
A notre maître et Directeur de thèse
Professeur Tiéman COULIBALY :
Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU Gabriel Touré,
Maître de conférences en Orthopédie-Traumatologie à la FMPOS.
Membre de la société malienne de chirurgie orthopédique et traumatologie (SOMACOT).
Chef de service de l’orthopédie-traumatologie du C.H.U Gabriel Touré.
Membre de la Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
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Membre des Sociétés Marocaine et Tunisienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Membre de la Société Africaine d’Orthopédie Membre de l’Association des Orthopédistes de Langue
Française
Etre votre disciple est une fierté car porter votre nom est un honneur pour nous. Le chemin pour garder ce nom est certes difficile mais soyez rassuré cher maître qu’avec votre bénédiction, nous y parviendrons.
Notre séjour en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel Touré nous a permis de découvrir outre vos qualités humaines exceptionnelles, votre grande expérience médicale. Nous avons reçu de vous un excellent encadrement.
Permettez nous de vous témoigner notre profonde gratitude et de ne jamais décevoir votre confiance.
A notre maître et co-directeur
Dr Yacaria COULIBALY
Chirurgien pédiatre,
Maître assistant à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomato,
Praticien hospitalier.
Cher maître : Nous vous sommes très reconnaissants pour l’encadrement dont nous avons été le sujet tout au long de notre séjour au service de chirurgie pédiatrique. Vos qualités humaines et
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intellectuelles, votre générosité, votre amabilité, votre disponibilité à nos multiples sollicitations, votre collaboration et la qualité des conseils donnés ont été d’un intérêt particulier.
Recevez ici cher maître notre profonde reconnaissance et nos sincères remerciements.
A notre maître et juge
Docteur SAMAKE Broulaye
Spécialiste en anesthésie réanimation, en fonction au
CHU Gabriel TOURE
Chef de service d’anesthésie au CHU Gabriel TOURE
Maitre de conférences à la Faculté de Médecine,
Pharmacie et d’Odontostomatologie
10CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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Chargé de cours à l’Institut National de Formation en Science de la Santé(INFSS).
CHER MAITRE Nous sommes honorés de vous compter
parmi les membres de notre jury malgré vos multiples occupations.
Vos qualités de pédagogue et votre amour pour le travail bien fait
n’ont pas manqué de nous séduire. Les mots seraient bien faibles pour
qualifier notre gratitude pour l’amélioration de ce travail.
Listes des abréviations
ANEH : Agence Nationale d’Evaluation des Hôpitaux
ANSSA : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire des Aliments
ASACO : Association de Santé Communautaire
AVP : Accident de la Voie Publique
CHU : Centre Hospitalier Universitaire11
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CHU OS : Centre Hospitalier Universitaire
d’Odontostomatologie
CNAM : Centre National d’Appui à la lutte contre la Maladie
CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine
CREDOS : Centre de Recherche d’Etude et de documentation
pour la survie de l’enfant
CSA : Centre de Santé d’Arrondissement
CSAR : Centre de Santé d’Arrondissement Revitalisés
CSCom : Centre de Santé Communautaire
CSRef : Centre de Santé de Référence
EDS : Enquête Démographique de Santé
EPA : Etablissement Public Administratif
GT : Gabriel Touré
Hop Reg :Hôpital Régional
INFSS : Institut National de Formation en Sciences de la Santé
INRSP : Institut National de Recherche en Santé Public
MSSP : Ministère de la Santé Sociale et des Personnes âgées
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto-rhino-laryngologie
PMI: Protection Maternelle et Infantile
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PPM : Pharmacie Populaire du Mali
PTME : Prévention de la Transmission Mère Enfant
RAC : Réseau Administratif de Communication
SAMU : Service d’Aide Médicale des Urgences
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SIS : Système d’Information Sanitaire
SMUR : Service Médical des URgences
SSP : Soins de Santé Primaires
13CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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SOMMAIREI- Introduction…………………………………………….… 4
Objectifs………………………………………………...…5
II- Généralités
1- Définition de la référence/évacuation………………..………...6
2- Etapes de la mise en œuvre du système de référence/évacuation
……………………………………….………….7
3- Rôle des établissements publics dans les référence……...10
4- Couverture socio sanitaire du Mali………………………...11
5- La stratégie de développement sanitaire du Mali…......…19
III- Notre étude
A / Méthodologie
1Cadred’étude……………………………………………………...20
2- Présentation du Service …………………………………...20
3- Type d’étude………………………………….………………22
4- Durée d’étude………………………………….………………23
14CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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5- Population d’étude…………………………………………....23
6- Critères d’inclusion………………………………………….23
7-Critères de non inclusion………………………………..……24
8-Matériel d’étude……………………………….……………..24
9- Analyses des données…………………………… .………….24
B/ Fonctionnement du système
B-1 Les supports de la référence/évacuation……………….
……25
B-2 Fonctionnement du réseau de télécommunication…...…25
B-3 Fonctionnement de l’ambulance……………………….
…..……26
B-4 Médicaments (kit) d’urgence……………………………..
…...……26
C/ Résultats
C-Caractères épidémiologiques……………………….………28
C-2 Caractères cliniques ……………..……………...………35
C-3 Références intra hospitalières CHU GT………...………44
C-4 Références extra hospitalières CHU GT.………………45
C-5 Caractères financiers
15CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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IV- COMMENTAIRES ET DISCUSSION………………….....50
V- LA RETRO INFORMATION……………………………….56
VI- OBSTACLES AU SYSTEME DE REFERENCE….....……57
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS……………59
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
..................................63
16CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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Introduction
L’adoption de la politique sectorielle de santé et de la population au Mali en 1990 a permis l’essor du développement sanitaire. Ce développement passe aussi par la mise en place d’un système de référence /évacuation en vue de permettre l’accès aux soins de bonne qualité à la population.
Mais l’organisation de ce système se heurte à un certain nombre de
difficultés liées à :
• L’accès des malades aux centres de référence et la prise en
charge rapide des urgences,
• La qualité des soins d’urgence,
• L’accessibilité financière des patients aux soins,
• Et la disponibilité du personnel qualifié.
Les accidents de la voie publique représentent la première cause
d’hospitalisation en Traumatologie [7]
Selon les statistiques de l’OMS, chaque année 1,2 million de personnes trouvent la mort sur la route, soit plus de 3000 personnes tuées par jour, 140000 blessés dont 15000 resteront handicapés
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à vie [5]
Face à cette situation, les autorités sanitaires du Mali ont mis en place un système de référence/évacuation pour améliorer la couverture des besoins en santé en prenant en compte les aspects techniques, organisationnels, financiers, logistiques et de communication pour faciliter l’accès aux soins des populations [3]. Ce système est de nos jours confronté à d’énormes problèmes, d’où le choix de ce thème :
Objectifs
1- Objectif général :
Evaluer le système de référence des malades dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel Touré.
2- Objectifs spécifiques :
a- Analyser le fonctionnement et les modalités de financement du système de référence en Traumatologie
b- Déterminer le profil des patients référés en Traumatologie selon les caractères épidémiologiques et cliniques.
c- Déterminer les difficultés liées à la référence et proposer des solutions.
18CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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II- GENERALITES :
1- Définition :
1-1 Référence sanitaire :
Le terme << référence >> est utilisé dans divers contextes : il
peut être employé pour designer l’avis du personnel de santé donné
à un patient pour se faire soigner à un échelon supérieur. Il peut
aussi désigner tout mouvement vers un niveau supérieur de la
pyramide sanitaire, de patient en quête de soins [4].
La référence au Mali est le transfert d’un service à un autre au
sein d’une même formation sanitaire ou d’un centre à un autre pour
une meilleure prise en charge sans la notion d’urgence [4].
1-2 Evacuation sanitaire :
Evacuation, selon le LAROUSSE << action de faire sortir d’un
endroit, d’une ville, d’une région ou d’un pays des habitants…>>
19CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Au Mali, l’évacuation sanitaire est le transfert rapide d’un
malade d’une formation sanitaire vers une autre plus spécialisée
avec un caractère plus urgent nécessitant une hospitalisation [4].
2 Etapes de la mise en œuvre du système de
référence/évacuation : [3]
a- Elaboration d’un cadre conceptuel pour l’organisation de la
référence/évacuation :
- Description du système existant à travers une analyse de
situation par niveau.
- Rationalisation des activités du centre de santé de cercle à
travers une mise en œuvre conforme aux fonctions et rôle de
référence.
- Définition du chronogramme de mise en œuvre
- Elaboration des comptes d’exploitation prévisionnels des
activités de la référence
- Définition des indicateurs de suivi d’évaluation.
b- Organisation d’un atelier d’appropriation par le personnel.
20CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
c- Organisation d’un atelier d’information des ASACO, des
collectivités et d’autres partenaires pour discuter des modalités de
la référence/évacuation.
d- Négociation des ASACO et des collectivités avec les
populations des aires de santé pour une large information des
communautés.
e- Atelier de consensus sur l’organisation de la
référence/évacuation
f- Formation en périnatalité, PTME (prévention de la
transmission mère enfant) contre le VIH.
g- Mise en place des supports SIS (système d’information
sanitaire) et de gestion.
h- Suivi supervision
i- Monitorage semestriel.
j- Evaluation annuelle.
k- Extension aux soins de référence en médecine et chirurgie.
2-1 Conditions de réussite : [4]
La réussite du système de référence est liée au respect des volets
suivants :
a- Equipe socio sanitaire complète du cercle : au moins deux
médecins à compétence chirurgicale, au moins deux sages femmes, 21
CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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au moins deux infirmiers diplômés d’état, un technicien de l’action
social, un technicien supérieur de l’action sociale ou un
administrateur, un technicien sanitaire, un gestionnaire, du
personnel qualifié pour le fonctionnement des différentes unités
opérationnelles, du personnel de soutien.
b- Infrastructures et équipements : au moins un bloc opératoire
avec deux salles d’opération équipées suivant les normes, une
maternité équipée, une unité de néonatologie équipée selon les
normes, des pavillons d’hospitalisation en chirurgie et en médecine
équipés selon les normes, l’existence d’une mini banque de sang,
d’un laboratoire, d’une salle de réanimation.
c- Médicaments consommables : existence d’un dépôt de
médicaments essentiels, disponibilité d’un stock suffisant en
médicaments essentiels, disponibilité d’un kit complet pour le
laboratoire.
d- Financement : remboursement des kits pour l’intervention
chirurgicale, les frais d’hospitalisation, actes et examens pré et post
opératoires.
e- Logistique : un réseau RAC fonctionnel ou téléphone,
ambulance fonctionnelle, système de maintenance des RAC,
système de rapport adéquat entre les différents échelons de la
pyramide sanitaire.
22CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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f- Formation du personnel technique : périnatalité, chirurgie,
anesthésie, laboratoire, gestion.
g- Formation des membres des ASACO.
3- Rôle des établissements publics dans les références :
3-1- Les établissements publics hospitaliers (EPH) :
Les établissements publics hospitaliers sont rattachés au
secrétariat général du ministère de la santé. Les autres structures
sanitaires à savoir : les centres de santé de district et les centres de
santé communautaires, les établissements de santé des collectivités
territoriales sont sous la dépendance de la direction nationale de la
santé. Les établissements hospitaliers à vocation générale de
deuxième référence adressent aux établissements hospitaliers à
vocation générales de troisième référence les cas qu’ils ne peuvent
pas prendre en charge et les établissements publics hospitaliers à
vocation générales adressent aux établissements publics hospitaliers
à vocation spécialisée de troisième référence les cas qui les
concernent. Le Mali compte 12 établissements publics hospitaliers
qui sont :
le centre hospitalier universitaire du point G
le centre hospitalier universitaire Gabriel Touré
23CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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Le nombre total de consultation (N.T.C) étaient de 6177 avec 6,7% de cas de références
TABLEAU II : Répartition des patients référés suivant la
fréquence des références par trimestre sur la période d’étude (1er
Janvier au 31Décembre 2010)
Périodes
Patients
Année 2010
1ème trim 2ème trim 3ème trim 4ème trim
Taux
Intra hospitalier CHU-GT 10 7 11 13 41
Extra hospitalier CHU-
GT93 96 84 87 360
Total 103 103 95 100 401
Taux 25,7% 25,7% 23,7% 24,9% 100%
La fréquence des références était presque la même à chaque trimestre
41CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU III : Répartition des références selon le type
TYPES EFFECTIF ABSOLU TAUX
Intra hospitalier
CHU-GT 41 10 ,2%
Extra hospitalier
CHU-GT 360 89,8%
Total 401 100%
Le type extra hospitalier prédominait largement avec 89,8% de cas référés
42CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU IV : Répartition des patients selon les tranches
d’âges :
Ages 0-14ans 15-30ans 31-45ans 41-60ans >60ans
Intra hospitalier
CHU-GT 19 6 7 3 6
Extra hospitalier
CHU-GT 78 124 79 49 30
TOTAL 97 130 86 52 36
TAUX 24 ,2% 32,4% 21,4% 13% 9%
Khi2=17,2546 P=0,0055
La tranche d’âge 15-30 ans étaient majoritaires avec 32,4%.
43CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU V : Répartition des patients selon le sexe
SEXES MASCULIN FEMININ TOTAL
Intra hospitalier
CHU-GT 22 19 41
Extra hospitalier
CHU-GT 242 118 360
TOTAL 264 137 401
TAUX 65 ,8% 34,2% 100%
Khi2=3,011 P=0,075
Le sexe masculin était majoritaire avec 65,8%
44CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
TABLEAU VI : Répartition des patients référés selon leur
profession
Professions
Intra hospitalier CHU-GT
Extra hospitalier CHU-GT Total Taux
Ménagère 8 57 65 16,2%
Ouvrier 2 30 32 8%
Artisan 1 22 23 5,7%
Commerçant 3 28 31 7,7%
Cultivateur 3 39 42 10,5%
Elève 2 70 72 18%
Footballeur 0 4 4 1%
Etudient 2 12 14 3,5%
Eleveur 0 7 7 1,7%
Chauffeur 0 7 7 1,7%
Militaire 0 3 3 0,7%
Enseignant 1 7 8 2%
Enfant NS 16 33 49 12,2%
45CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Autres 3 41 44 11%
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=36,7273 P< 0,001
Autres : Personnels de santé : 13
Retraités : 9
Fonctionnaires d’état : 22
Enfant NS : enfant non scolarisé
Les élèves étaient majoritaires avec 18% de cas référés
46CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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C-2- Caractères cliniques :
47CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU VII Répartition des patients selon le diagnostic de
référence ou d’évacuation
DiagnosticsIntra hospitalier
CHU-GTExtra hospitalier
CHU-GT Total Taux
Traumatisme membre sup 6 81 87 21,7%
Traumatisme membre inf 9 92 101 25,2%
Traumatisme du bassin 0 19 19 4,7 %
Traumatisme du thorax 1 46 47 11,7%
Traumatisme cranio-cervical 2 6 8 2%
Poly traumatisme 1 21 22 5,5 %
Amputation 0 2 2 0,5 %
Paralysie du plexus brachial 1 2 3 O,7 %
Lipome 2 0 2 0,5%
ONA 0 2 2 0,5%
Arthroses 2 1 3 0,7%
Ostéite Osteomyélite 1 4 5 1,3%
Arthrite ostéo-arthrite 0 0 0 0%
Autres 16 84 100 25%
48CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=43,954 P<0,001
Autres : Cal vicieux : 15
Pseudarthrose : 16
Névralgie : 5
Tendinite : 8
Douleur : 37
Lumbago : 2
Lombosciatique : 5
Endométriose post partum : 1
Gangrène : 5
Plaie infectée : 6
Les traumatismes des membres inférieurs représentaient 25,2% des diagnostics de référence
49CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU VIII : Répartition des patients selon le diagnostic
retenu
Diagnostics Intra hospitalier
CHU-GTExtra hospitalier
CHU-GT Total Taux
Traumatisme Membre sup 5 79 84 21%
Traumatisme membre inf 9 96 105 26,2%
Traumatisme du bassin 0 17 17 4,2%
Traumatisme du thorax 1 43 44 11,1%
Traumatisme cervico-cranien 1 6 7 1,7%
Poly traumatisme 1 16 17 4,2%
Amputation 0 3 3 O,7%
Paralysie du plexus brachial 2 2 4 1%
Lipome 2 0 2 O,5%
ONA 2 9 11 2,7%
Ostéite Ostéomyélite 3 13 16 4%
Arthroses 6 26 32 8%
Arthrite Ostéo-arthrite 0 7 7 1,7%
Autres 9 43 52 13%
50CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
TOTAL 41 360 401 1OO%
Khi2=40,7345 P<0,001
Autres : Cal vicieux : 12
Pseudarthrose : 15
Névralgie : 2
Tendinite : 5
Lumbago : 6
Lombosciatique : 2
Endométriose post partum : 1
Gangrène : 3
Sacralisation : 3
Spondylolisthesis : 1
Plaie infectée : 2
Les traumatismes des membres inférieurs représentaient 26,2% des diagnostics retenus dans le service, pour les cas référés
51CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
- TABLEAU IX : Répartition des patients selon la
concordance des diagnostics
Concordance
Intra
hospitalier
CHU-GT
Extra
hospitalier
CHU-GT TOTAL TAUX
OUI 25 227 252 62,8%
NON 16 133 149 37,2%
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=0,068 P=0,8
Les diagnostics de références concordaient avec ceux retenus au service dans 62,8%
52CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU X : Répartition des patients selon le traitement
antérieur à la référence
Traitement Intra hospitalier
CHU-GT
Extra hospitalier
CHU-GT TOTAL TAUX
Adaptés 2 7 9 2 ,2%
non adaptés 16 211 227 56,6%
Aucun 23 142 165 41,2%
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=6,385 P=0,0375
Le traitement antérieur reçu par les patients était non adaptés dans 56,6% de cas
53CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU XI : Répartition des patients selon la durée de la prise
en charge intra hospitalière
DUREE (semaine)
Intra hospitalier
CHU-GT
Extra
hospitalier
CHU-GT TOTAL TAUX
0 – 1 39 334 373 93%
2 – 3 2 21 23 5,7%
>4 0 5 5 1,3%
Total 41 360 401 100%
Khi2=1,219 P=0,6
93% de nos patients ont été suivis dans notre service en moins
d’une semaine
54CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
TABLEAU XII : Répartition des patients selon l’évolution intra
hospitalière de la maladie
Evolution
Intra hospitalier
CHU-GT
Extra hospitalier
CHU-GT TOTAL TAUX
Favorable 33 302 335 83,5%
Stable 8 55 63 15,7%
décompensée 0 2 2 0,5%
Décès 0 1 1 0,3%
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=0,81305 P=0,8
Nous avons enregistré un décès soit 0,3% des cas référés dans le service
TABLEAU XIII : Répartition des références en fonction du délai
entre le début de la maladie et l’arrivée au CHU
55CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
DELAI
(heures)
Intra hospitalier CHU-
GT
Extra hospitalier CHU-
GT TOTAL TAUX
< 24 7 177 184 45,9%
24 - 72 3 11 14 3,5%
>72 31 172 203 50,6%
TOTAL 41 360 401 100%
Khi2=15,80916 P<0,001
50,6% de nos patients étaient reçus dans le service après un délai de 72heures
C-3- Les références intra hospitalières CHU Gabriel Touré :
56CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
41 patients étaient concernés par ce type de référence.
TABLEAU XIV : Répartition des références intra hospitalières
CHU-GT selon les services référents
SERVICES EFFECTIF ABSOLU TAUX
Chirurgie
Generale 3 7,3%
Neurochirurgie 3 7,3%
Pédiatrie 16 39%
Gastrologie
entérologie 5 12,2%
ORL 1 2,4%
Rhumatologie 2 4,8%
Medecine Generale 4 10%
Chirurgie Pédiatrique 1 2,4%
Diabétologie 6 14,6%
TOTAL 41 100%
Le service de la Pédiatrie avait le taux de référence le plus élevé
(39%)
C-4- Les références extra hospitalières CHU Gabriel Touré :
360 patients étaient concernés par ce type de référence.
57CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
TABLEAU XV : Répartition des références extra hospitalières
CHU-GT selon le niveau sanitaire qui réfère
Provenance Extra
Hospitalier Effectifs Taux
CSCom 82 22,8%
CSRef 109 30,3%
Hôpital du Pt G 7 1,9%
IOTA 1 0,3%
hop reg 32 8,9%
Autres 126 35%
Total 360 100%
Autres : Cliniques et cabinets privés, CNAM, PMI, MSSP, INPS et les infirmeries de l’armée
Les CSRef avaient un taux de 30,3% de l’ensemble des références
extra hospitalières
C-5- Caractère financier
TABLEAU XVI : Estimation du cout des Kits utilisés 58
CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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KITS Cout moyen Kit Pansement 2500 frs CFA Kit Suture 7300 frs CFA Kit Petit Trauma 24030 frs CFA Kit Grand Trauma 35950 frs CFA Kit Fracture Ouverte 26860 frs CFA
Le choix du kit dépendait de l’acte a posé et le coût était comprise entre 2500 et 35950 Frs CFA
TABLEAU XVII : Estimation du cout d’un bilan Pré-anesthésique
59CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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Examens Cout moyen
NFS 2000 frs CFA
Créatininémie
1500 frs CFA
Glycémie 1000 frs CFA
GS+Rh
1500 frs CFA
TP
1000frs CFA
TCA
1000frs CFA
Le bilan pré-anesthésique s’élevait à 9000 frs CFA
60CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU XVIII : Estimation du cout des actes posés
Actes Cout moyen
Anesthésie 10000 frs CFA
Chirurgical 10000 frs CFA
Pansement 1500 frs CFA
Suture 1500 frs CFA
K5 1500 frs CFA
K10 3000 frs CFA
K20 6000 frs CFA
Le cout de l’acte chirurgical était compris entre 1500frs à 20000frs CFA
61CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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TABLEAU XIX : Estimation du coût de l’hospitalisation
Type de Salle Coût journalier Climatisée : 4lits 6500 frs CFA Ventilée : 2lits 4000 frs CFA Ventilée : 4lits 3000 frs CFA Ventilée : 12lits 1500 frs CFA
Le cout de l’hospitalisation journalier dépendait de la salle choisie et
comprise entre 1500 et 6500 Frs CFA
62CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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IV- COMMENTAIRES ET DISCUSSION :
Notre étude concernait initialement 413 patients référés et reçus au
CHU Gabriel Touré dans le service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique sur un total de 6177 patients consultés. Faute de
suivi régulier et d’observance de la part des patients, le non
remplissage complet des fiches de référence émanant des agents de
santé, l’étude a été réalisée sur 401 patients. Comme difficultés nous
n’avons pas trouvé de thèses similaires pour comparer et discuter.
On distinguait deux types de références :
-les références intra hospitalière CHU-GT qui concernaient 41 patients
soit 10,2% des malades ;
- les références de type extra hospitaliers CHU-GT concernaient 360
patients soit 89,8% des malades.
- La fréquence de la référence : durant la période d’étude, nous
avons Reçu un nombre de références presque égal, soit respectivement
par trimestre 25,7% - 25,7% - 23,7% - 24,9%.
- Le type de référence : les références faites à partir d’autres
structures de santé du Mali prédominaient largement avec 89,8%. Au
sein du CHU, certains malades sont pris en charge sur place ne
nécessitant pas une référence en tant que telle. Il s’agit des malades
hospitalisés chez lesquels le déplacement n’est pas facile.
63CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
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Le CHU-GT étant une structure de 3ème niveau, la majorité des
malades arrive d’autres structures pour avis de spécialistes ou pour
une meilleure prise en charge.
L’âge : la tranche d’âge de 15-30ans avec 32,4% prédominait dans la
série. Ce ci s’explique par le fait que les adultes jeunes représentent
une couche très importante dans notre population
Le sexe : la prédominance était masculine avec 65,8% contre 34,2%
féminine. Ce qui pourrait s’expliquer par le fait que dans notre société,
l’homme est plus actif et plus exposé aux traumatismes
- Origine géographique des patients : l’observation dans ce cadre a
portée uniquement sur les cas de références de type extra hospitalier
CHU-GT c'est-à-dire : des patients provenant d’autres structures de
santé du Mali. La majorité des patients ont été référés des autres
structures de santé du District de Bamako surtout des cabinets et
cliniques privés, du CNAM, du PMI, du MSSP, de l’INPS, et les
infirmeries de l’armée
- La profession : les élèves étaient les plus nombreuses avec un taux
de 18% suivis des ménagères avec 16,2%.Les résultats sont
comparables à ceux de SIDIBE chez qui les élèves et étudiants étaient
les plus représentés avec 21,2% (4). Ce
constat pourrait s’expliquer par le fait que les élèves et étudiants sont
les plus exposés aux AVP avec la multiplication des engins à 2 roues
64CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
- Le délai de la référence : 50,6% des patients référés étaient reçus
après 72heures. Ceci pourrait s’expliquer par le non spontanéité des
parents des malades à se rendre au centre de référence
- Diagnostic d’entrée: les traumatismes des membres inférieurs
étaient le diagnostic le plus retrouvé dans les références. Ce constat
pourrait se traduit par la fréquence élevé des accidents de la voie
publique.
Ainsi les traumatismes des membres inférieurs représentaient 25,2%
des diagnostics d’entrée et 26,2% des diagnostics retenus en Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique.
- La concordance entre les diagnostics : Le diagnostic de référence a
été confirmé et retenu chez 62,8% des patients. Ce taux démontre la
compétence des référents.
- Le traitement antérieur reçu : Les résultats de l’étude nous
montrent que 41,2% des malades n’avaient reçu aucun traitement
avant d’être référés. Les malades étaient référés dès le constat des
traumatismes
La chaîne de la référence ne saurait être adéquate qu’avec un
traitement bien adapté avant le transfert. Les médicaments administrés
doivent être mentionnés dans la fiche de référence.
- L’hospitalisation : Durant notre étude 7% seulement des cas référés
bénéficiaient d’une hospitalisation ou 1, 3% avaient séjourné
65CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
au de-là de quatre semaines dans le service et une évolution favorable
de 83,5%.Nous avons enregistré au cours de toute cette période un
seul décès.
Ceci pourrait s’expliquer par une meilleure assimilation des
techniques et schémas thérapeutiques appliquées dans les différents
types de complications depuis lors par les praticiens du service de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel TOURE.
- Origine des références :
Type extra hospitalier CHU-GT : 22,8% des malades sont reçus
directement à partir d’un CSCOM sans passer par un CSRef au
préalable. Cela démontre le non respect de la pyramide sanitaire.
Type intra hospitalier CHU-GT : c’est le service de Pédiatrie qui
a référé plus (39%) en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Ce constat explique la prise en charge rapide et efficace des
traumatismes chez les enfants en vue de leur éviter un handicap plus
tard.
66CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
1- Mécanismes mis en place dans le cadre de la référence :
- Les supports de la référence/évacuation : l’obligation faite de
remplir une fiche de référence pour tous les patients à référer n’est pas
toujours respectée comme l’atteste l’écart entre le nombre de patients
initialement introduits dans l’étude et celui réellement suivi soit 12
patients
La non maîtrise de l’outil de référence/évacuation (remplissage
correct) semble être la cause. Ainsi, les agents de santé devraient-ils
être formés ou recyclés dans ce sens.
Ces documents correctement remplis permettent d’indiquer le motif de
référence/évacuation, de savoir quels sont les traitements déjà reçus
par le patient. Ainsi un véritable feed-back pourra s’instaurer entre la
structure qui réfère et celle qui reçoit et permettra d’économiser le
temps et d’éviter des investigations inutiles.
- L’ambulance : vu le nombre de la population de Bamako (excédent
le million) et la position géographique du CHU Gabriel Touré, deux
ambulances sont insuffisantes pour assurer le transfert des malades.
Selon la direction de l’hôpital, une nouvelle ambulance tous les deux
ans est souhaitable afin de renouveler son parc et de satisfaire la
demande.
67CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Pour le transport des malades, les sapeurs pompiers jouent un rôle
très louable par leur mobilité en continue et leur contact très facile (le
numéro vert 18, fonctionnel 24h/24).
- Le réseau de télécommunication : Le constat fait est que cet outil
est peu utilisé à cet effet. Ainsi les patients sont reçus sans préparation
particulière à l’accueil.
La communication au CHU Gabriel Touré est multidimensionnelle,
s’adressant aux usagers du centre par la collaboration avec la
télévision nationale et certaines presses privées de la place.
2- Le financement du système :
Une meilleure rentabilité du système passe par l’entretien des
infrastructures, l’acquisition de matériels et ceci par la participation
parfaite de toutes les parties.
Au niveau des établissements publics hospitalier de 3ème référence, il
n’existe pas vraiment de financement du système puisque l’intégralité
des frais de soins et médicaments est à la charge du malade
68CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
V- LA RETRO INFORMATION :
Dans le système de la référence/évacuation, la rétro information est
nécessaire pour le suivi des malades. Mais cette dernière n’est pas
toujours prise en compte. De ce fait certains malades préfèrent revenir
directement au CHU, après une première référence.
69CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
VI- LES OBSTACLES AU SYSTEME DE
REFERENCE/EVACUATION :
Comme sus cités, les obstacles au système de référence/évacuation
se résument en :
l’accès difficile des malades aux centres de référence lié au
déficit de moyens de transport appropriés et le nombre
insuffisant d’infrastructures sanitaires ;
l’inadaptation des soins en amont par le non respect des critères
d’évacuation ;
l’inadéquation des soins à l’accueil liée à une défaillance du
plateau technique ;
la difficulté liée à l’accessibilité financière des patients aux
soins ;
le manque de personnels qualifiés en dehors de Bamako.
En outre, il est à signaler que la non maîtrise de la pyramide
sanitaire par la population et les références sans support écrit
(verbales) qui sont nombreuses, rendent difficile le suivi régulier des
patients.
A ceux–ci nous pouvons ajouter :
la non disponibilité permanente du personnel médical liée aux
déplacements non coordonnés;
à certains niveaux, l’absence de moyens de communication entre
les différentes structures de santé.
70CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :
1 - CONCLUSION :
Au terme de notre étude, qui a porté sur 401 cas de référence, nous
pouvons dire que le sexe ratio était de 1,77 en faveur des hommes. La
tranche d’âge la plus représentative était de 15 à 30 ans avec un taux
de 32,4%.Dans les affections ayant nécessité une référence, le
traumatisme des membres inférieurs était le plus fréquent avec 25,2%
et le traitement adapté reçu avant la référence était loin d’être la
bonne avec un taux de 2,2% .
Nous avons regretté 1 malade soit 0,3% dans notre service.
La gestion des références/évacuations dépend de l’organisation du
système de santé et donc de la politique sanitaire.
A Bamako, elle reflète l’équipement et la répartition des formations
sanitaires.
Au terme de cette évaluation, nous avons constaté certaines
défaillances du système :
Liées au plateau technique :
la télécommunication : malgré ses avantages, nous avons
constaté qu’elle n’est pas toujours exploitée dans les références ;
les moyens de transfert : l’absence d’ambulance à certains
niveau et le nombre assez limité, rendent pénible la prise en
charge rapide des cas d’urgence ;
71CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
l’organisation de la référence : la pyramide sanitaire n’a pas été
respectée dans certaines références par l’observation des
consultations de premier niveau au CHU et des cas de références
verbales sans support écrit.
Liées aux personnels de santé :
Le non remplissage correct des dossiers en Traumatologie rend
difficile le suivi du patient
l’inobservation des critères de référence/évacuation.
2- RECOMMANDATIONS :
Face aux problèmes rencontrés, certaines recommandations sont
proposées.72
CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Aux personnels de santé :
1- La maîtrise du remplissage correcte de tous les supports de
gestion du système référence/évacuation notamment les fiches
de référence.
2- L’abandon des références verbales ;
3- La notification de toutes les références/évacuations dans un
registre ou cahier de référence afin d’assurer le suivi de la rétro
information.
4- L’application des normes et procédures de la référence ;
5- La mise à la disposition du CHU du maximum d’informations
possibles notamment sur le motif de référence, les antécédents et
les traitements déjà reçus.
Au ministère de la santé :
La mise à la disposition du CHU Gabriel Touré des moyens
matériels et financiers pour la prise en charge rapide et correcte des
références ;
Formation et recyclage continu du personnel sanitaire
La dotation ou le renouvellement périodiquement du parc d’ambulance ;
L’instauration d’un système de suivi monitorage ;
73CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
L’implantation du SAMU et du SMUR.
Au Directeur du CHU :
Augmentation des jours d’intervention chirurgicale
Dotation régulier de la traumatologie en matériels
A la population :
L’information de la population pour que cessent les consultations
du premier niveau dans les CHU ;
Etre réceptives aux informations relatives à la santé de façon
générale ;
L’abandon de l’autoréférence.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
1- Abdrahamane SANGARE :
74CLACO SERGE Thèse Médecine 2011
Evaluation du Système de référence /évacuation dans le service de Chirurgie Traumatologie Orthopédique
Evaluation du système de référence dans le service de cardiologie du
CHU Gabriel Touré à propos de 300 cas.
These Med, Bamako 2010 N° , P (22,23,24,25)
2- Medes-Sapcom : Le 05/02/2010
Statistiques au niveau sanitaire
Médecins de l’espoir
Santé pour la communauté
www.medessapcom.htm
3- Sankaré Ibrahima :
Organisation du système de référence au centre de santé de référence