Universidade Federal Fluminense Internato Obrigatório Pediatria Caso Clínico Thays Clarindo Vitor Lobato Renan Ribeiro Leandro Maciel Bernardo Gosling Orientadora: Prof°. Ana Flávia Malheiros
Mar 19, 2016
Universidade Federal FluminenseInternato Obrigatório Pediatria
Caso ClínicoThays ClarindoVitor LobatoRenan RibeiroLeandro MacielBernardo Gosling
Orientadora: Prof°. Ana Flávia Malheiros
AnamneseGESC, 7 anos, sexo feminino, branca, natural de Córdoba (Argentina) e residente em Búzios há 5 anos.
Queixa Principal: “cansada”
Anamnese• HDA
• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.
Anamnese• HDA
• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.
Anamnese• HDA
• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.
AnamneseHPP
Rubéola aos 4 anos; pneumonia aos 5 anos tratada ambulatorialmente; Nega atopia ou alergia. Afirmou que a vacinação está em dia, mas não trouxe o cartão.
H. FamiliarNada digno de nota.
AnamneseFisiológica
Pré-natal completo, sem intercorrências; nascida de parto vaginal, a termo, sem intercorrências; alta com a mãe em 48h. DPM: andou com 11 meses; iniciou a fala com 14 meses; não se recorda dos demais marcos. Atualmente no 2º ano escolar com bom rendimento.
Anamnese•Alimentar
•Leite materno exclusivo até o 5º mês de vida. Atualmente se alimenta regularmente com dieta balanceada.
•SocialReside em casa de alvenaria com 5 cômodos com os pais e um irmão de 9 anos; Vieram para o Brasil para montar uma loja de artesanato. Saneamento básico completo. Escolaridade dos pais: equivalente ao ensino médio. Renda familiar mensal de aproximadamente 5 salários mínimos.
Exame FísicoSinais Vitais:
FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110
P= 32kg (> percentil 95)A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2
Ectoscopia:Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.
Exame FísicoSinais Vitais:
FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110
P= 32kg (> percentil 95)A= 123cm (percentil 75)IMC = 21,1Kg/m2 (> percentil 95)
Ectoscopia:Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.
Exame FísicoCabeça e Pescoço
Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral.
Aparelho Respiratório
MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula
Exame FísicoCabeça e Pescoço
Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral.
Aparelho Respiratório
MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula
Exame FísicoACV
RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros.
Abdome
Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida.
Membros
Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.
Exame FísicoACV
RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros.
Abdome
Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida.
Membros
Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Hipótese Diagnostica?
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Definição:
“Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode
resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção e de manter um DC
adequado. Caracterizada clinicamente por dispnéia, fadiga, edema e redução da
sobrevida.”
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Classificação:
Sistólica x Diastólica
Esquerda x Direita
Alto Débito x Baixo Débito
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Fisiopatologia
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Sinais e Sintomas:
Insuficiência Esquerda
Dispnéia de esforçoDispnéia paroxística noturnaOrtopnéia / taquipnéia / Cheyne-StokesTosse / hemoptiseTerceira Bulha (galope)Estertores crepitantes basaisEdema pulmonar
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Sinais e Sintomas:
Insuficiência Esquerda
Dispnéia de esforçoDispnéia paroxística noturnaOrtopnéia / taquipnéia / Cheyne-StokesTosse / hemoptiseTerceira Bulha (galope)Estertores crepitantes basaisEdema pulmonar
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Sinais e Sintomas:
Insuficiência Direita Edema MMIIHepatomegalia / refluxo hepato-jugularAsciteDerrame PleuralEstase jugularTerceira bulha (VD)Dor abdominal / nausea / anorexia
Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC
Sinais e Sintomas:
Insuficiência Direita Edema MMIIHepatomegalia / refluxo hepato-jugularAsciteDerrame PleuralEstase jugularTerceira bulha (VD)Dor abdominal / nausea / anorexia
Exames Complementares Radiografia de Tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma Hemograma, VHS, eletrolitos,
glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial
Exames Complementares Radiografia de Tórax
Aumento da área cardíaca Sinais de congestão venocapilar
pulmonar
Exames Complementares Eletrocardiograma
Arritmia Hipertrofia ventricular
Exames Complementares Ecocardiograma
Estrutural Cardiopatias congênitas Miocardiopatias Valvulopatias
Funcional Dimensão das cavidades ventriculares Função sistólica e diastólica ventricular
Exames Complementares Hemograma, VHS, eletrolitos,
glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial Afastar uma causa de origem sistêmica que tenha
desencadeado a descompensação como: Anemia Infecção Distúrbios metabólicos
Hipertensão Arterial (Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)
Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes
Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)
Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes
Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos
disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade
Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes
Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)
Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes
Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)
TratamentoMedidas gerais• Repouso e sedação• Decúbito elevado 20 a 30°: redução da congestão pulmonar,
melhora da dinâmica respiratória. Previne aspiração.• Controle da temperatura corporal: evitar hipo e hipertermia.• Oxigenioterapia. (Cuidado na utilização de PEEP)• Controle da oferta hidrossalina• Nutrição: IC leva a quadro hipercatabolizante, sendo necessário
aporte calórico acima de 100 a 120cal/kg/dia.• Correção dos distúrbios ácido-básico e eletrolítico, anemia e
processos infecciosos associados.
TratamentoTerapia Medicamentosa Suporte Inotrópico - casos agudos e mais graves, deve-
se priorizar o suporte inotrópico endovenoso (Dobutamina, Dopamina); casos mais brandos pode-se optar pela digoxina.
Diuréticos (Furosemida, Espironolactona) Vasodilatadores - reduzir a pré e/ou pós-carga
(Nitroprussiato de Sódio, IECA) *Beta-bloqueadores não devem ser administrados na
fase aguda.
Tratamento da CAUSA
Hipertensão Arterial na Criança
Normal: PA < percentil 90;
Limítrofe: PA entre percentis 90 e 95;
Hipertensão estágio 1: Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg;
Hipertensão estágio 2: PA > percentil 99 mais que 5 mmHg
Hipertensão arterial do jaleco branco.
Hipertensão Arterial na Criança
Hipertensão Arterial na Criança
Hipertensão Arterial na Criança
Fatores de Risco
Pressão arterial elevada na infância: maior probabilidade de se tornar um adulto hipertenso.
Quanto menor a idade, maior a probabilidade da hipertensão ser secundária e originar hipertensão crônica.
Correlação forte entre hipertensão arterial e relação peso/altura elevada.
Relação inversa entre o peso ao nascimento e o desenvolvimento da hipertensão arterial.
Ingesta de sódio.
O estado emocional desfavorável.
Hipertensão Arterial na Criança
Prevalência da HA na criança/adolescente
entre 0,9 e 9% ; com média de 5%.
A hipertensão arterial geralmente é secundária na criança abaixo dos dez anos – representa 90%, sendo na maioria dos casos devido à doença renal.
Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade de a HAS ser secundária, com maior prevalência das causas renais.
Hipertensão Arterial na Criança
Hipertensão Arterial na Criança
Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o
acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela
destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão.
Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial
Antecedentes neonatais
São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.
Hipertensão Arterial na Criança
Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o
acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela
destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão.
Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial
Antecedentes neonatais
São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.
Hipertensão Arterial na Criança
Hipertensão Arterial na Criança
Exames complementares
Hemograma completo Uroanálise e urocultura Uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico Glicemia de jejum Perfil lipídico USG renal Ecocardiograma
Objetivo: avaliar algumas das principais causas de hipertensão secundária, lesões em orgãos-alvo e fatores de risco associados para doença cardiovascular.
Referencias Bibliográficas Tratado de Pediatria – Nelson Salgado CM, Carvalhaes JTA. Arterial hypertension in childhood. J
Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S115-S124. Santos AAC, Zanetta DMT, Cipullo JP, Burdmann EA. The diagnosis
of hypertension in children and adolescents. Pediatria (São Paulo) 2003;25(4):174-83.
Brandão AA, Rodrigues CIS, Colombo FC, Plavnik FL, Malachias MVB, Kohlmann Jr. O, et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95(Supl.1).
Site www.uptodate.com Vivek Chaturvedi and Anita Saxena; Heart Failure in Children:
Clinical Aspect and Management; Indian J Pediatr 2009; 76(2) : 195-205
Azeka E, Vasconcelos LM, Cippiciani TM, Oliveira AS, Barbosa DF, Leite RMG, Gapit VL. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104.