UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MESTRADO EM FISIOTERAPIA SUSAN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER Natal - RN 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
SUSAN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE
CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Natal - RN 2019
SUSANN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE
CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Dissertação apresentada a Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com requisito para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientador(a): Profª. Drª. Juliana Maria Gazzola
Natal – RN
2019
A553c
Andrade, Susann Kelly Damião do Rego e Silva. Capacidade funcional de idosos com doença de Alzheimer / Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade. – Natal, RN, 2019.
75 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2019
executivas e visuoespaciais). A função executiva é a habilidade cognitiva mais
relacionada à execução desse teste, ela é relacionada ao lobo frontal e é responsável
pela organização da sequência para a realização do desenho. Essa habilidade
envolve como selecionamos determinado objetivo, planejamos o ato, realizamos a
sequência motora para sua elaboração, desenvolvemos atenção seletiva para aquela
ação e mantemos nossa própria atenção contínua até a conclusão do ato [23].
O Teste de Fluência Verbal (TFV) fornece informações acerca da capacidade
de armazenamento do sistema de memória semântica, da habilidade de recuperar a
informação guardada na memória e do processamento das funções executivas,
especialmente, aquelas através da capacidade de organizar o pensamento e as
estratégias utilizadas para a busca de palavras. Na categoria semântica, utilizada
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nesse estudo, é solicitado ao respondente que fale todos os animais que conseguir
lembrar no período de um minuto e esses animais foram contabilizados [24].
Os dados clínicos avaliados foram: número de doenças, tipo de outras
doenças, número de medicamentos e tipos de medicamentos utilizados, relatados
pelo cuidador do idoso com Doença de Alzheimer. Dentro da avaliação da mobilidade,
o voluntário foi inicialmente questionado em relação ao uso de dispositivo de auxílio à
marcha, à ocorrência de quedas nos últimos seis meses, referir medo de quedas e
quanto à presença ou não de tontura.
O Timed get up and go test (TUGt) consiste em solicitar ao voluntário que:
levantar-se de uma cadeira, ande uma distância de três metros, dê a volta e retorne.
No início do teste, os voluntários foram orientados a apoiarem a coluna no encosto da
cadeira e, ao final, deveriam encostar novamente. Os mesmos receberam a instrução:
“vá” para realizar o teste e o tempo foi cronometrado a partir do momento que o
voluntário se levantou até o momento em que ele apoiou novamente o dorso no
encosto da cadeira. O teste foi realizado uma vez para familiarização e uma segunda
vez para tomada do tempo [25].
Nesse estudo, foram aplicadas três versões do TUGt: 1º) de forma
convencional, em que o sujeito se levantou de uma cadeira, andou 3 metros e voltou
à mesma cadeira; 2º) sensibilizado com dupla tarefa motora, em que o participante
realiza a atividade carregando na mão dominante um copo repleto de água; e 3º) dupla
tarefa cognitiva, em que o sujeito realiza a tarefa associada a nomeação de animais.
Nesses testes foram contabilizados o tempo gasto para realizar as tarefas [26].
A avaliação do equilíbrio corporal foi realizada por meio do CTSIB (Teste de
Interação Sensorial ou Sensory Organization Test). Nesse, o indivíduo se submete a
condições sensoriais diferentes, nas quais progressivamente altera a disponibilidade
de informações visuais, somatossensoriais e vestibulares, de forma a analisar como
lida com a ausência ou o conflito da informação. É realizado, em 30 segundos, com
paciente de pé em três tentativas. O teste é realizado em superfície firme e depois em
superfície instável com espuma. Nesse estudo, foram avaliadas somente quatro
condições: Na condição 1 (olhos abertos em superfície firme), todos os sentidos estão
presentes; na condição 2 (olhos fechados em superfície firme), o sistema visual não
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oferece informações; na condição 3 (olhos abertos em superfície de espuma), há
informações inacuradas do sistema somato-sensitivo; na condição 4 (olhos fechados
em superfície de espuma), há informações inacuradas do sistema somato-sensitivo e
ausência do sistema visual. O deficit de equilíbrio corporal foi considerado presente
quando o voluntário apresentou deslocamento para um dos lados, para frente ou para
trás em ao menos uma das condições [27,28].
A avaliação da Capacidade Funcional foi realizada por meio do FAQ segundo
Pfeffer. Trata-se de uma escala de 10 questões aplicada ao acompanhante ou
cuidador da pessoa idosa discorrendo sobre a capacidade de desempenhar
determinadas funções. As respostas seguem um padrão: sim é capaz (0); nunca o fez,
mas poderia fazer agora (0); com alguma dificuldade, mas faz (1); nunca fez e teria
dificuldade agora (1); necessita de ajuda (2); não é capaz (3). A pontuação de seis ou
mais sugere maior dependência. A pontuação máxima é igual a 30 pontos.
Avalia o desempenho em dez AIVD que envolvem também habilidades
cognitivas: controlar as próprias finanças, fazer compras, esquentar água e apagar o
fogo, preparar refeições, manter-se atualizado, prestar atenção em uma notícia e
discuti-la, lembrar-se de compromissos, cuidar da própria medicação, manter-se
orientado ao andar pela vizinhança e andar sozinho em casa [29,30,11].
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A variável quantitativa FAQ segundo Pfeffer foi a variável dependente do
estudo. A análise descritiva simples (mediana, valores mínimo e máximo) foi calculada
para todas as variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram apresentadas por
meio de valor absoluto e suas porcentagens, de acordo com a caracterização da
variável.
Foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov para analisar a distribuição da
amostra, que não aderiu à distribuição normal. Para relacionar a variável quantitativa
FAQ segundo Pfeffer com as variáveis categóricas foi utilizado o teste Man-witney. A
correlação entre a variável quantitativa Capacidade Funcional e as outras variáveis
quantitativas foi utilizado o teste Correlação de Spearman.
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Foi utilizada a teoria dos modelos lineares generalizados (MGL) devido a não
normalidade dos dados do desfecho estudado. Para tanto, foi utilizada uma
distribuição gama com função ligante Log, assim as variáveis independentes poderiam
estabelecer relações lineares com o desfecho. Foi estimado os coeficientes de
regressão padronizados (β) e não-padronizados (B) assim como a razão de
prevalência (RP) como medidas de efeito. Adotou-se um nível de significância de 5%
para se minimizar erro tipo Ino ajuste do modelo e das variáveis independentes.
O coeficiente β permite a comparação entre as variáveis independentes entre
si e a RP revela a magnitude e a direção de cada nível da variável independente com
o nível de comparação. Valores de RP entre 0 e 1 representam uma relação
inversamente proporcional e valores maiores que 1 uma relação diretamente
proporcional.
RESULTADOS
Ao total 47 idosos foram contatados após encaminhamento médico. Desses,
14 foram excluídos totalizando 33 idosos compondo a amostra (n=33). Como
demonstrado no fluxograma abaixo:
Figura 2: Fluxograma referente à amostra do estudo desde o encaminhamento inicial da médica do Centro Clínico da Ribeira até o momento de avaliação
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica, antropométrica, clínica, cognitiva e de mobilidade de idosos com doença de Alzheimer (n=33).
.
47 idosos Encaminhados Pelo Médico
. 8 Eliminados por não atenderem aos critérios;
1 Não aceitou participar;
1 Dificuldade de contato telefônico;
4 Dificuldade para transporte
.
Total 33 Idosos
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Variáveis (n=33) Mediana Variação
Capacidade Funcional (Pfeffer) 21,00 6 – 28 Idade 81,00 68 – 93 Anos de escolaridade 3,00 0 – 22 Mini-Exame do Estado Mental 13,00 8 – 21 IMC 25,70 20,5 – 40,4 Tempo de Diagnóstico da Doença de Alzheimer (anos)
Não (13) 17,00 28-6 Medo de Quedas Sim (23) 22,00 28-6 0,922*
Não (10) 19,00 28-7
CTSIB – Clinical testof sensory organization and balance.
* Mann-Whitney
Tabela 3: Correlação entre Capacidade Funcional e variáveis sociodemográfica, antropométrica, clínica, cognitiva e de mobilidade de idosos com doença de
Alzheimer (n=33).
Variável (rho) P
MEEM -0,66 ≤,001
Idade 0,35 0,042
Escolaridade -0,19 0,291
Altura -0,31 0,045
Peso -0,31 0,073
IMC -0,21 0,225
Número de doenças 0,32 0,068
Número de Medicamentos -0,04 0,918
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Tempo de Diagnóstico de Alzheimer 0,48 0,004
Desenho do Relógio -0,32 0,025
Fluência Verbal -0,54 <0,001
TUGT Convencional (segundos) 0,31 0,036
TUGT Cognitivo (segundos) 0,51 0,002
TUGT Motor (segundos) 0,21 0,101
MEEM – Mini-Exame do Estado Mental IMC – Índice de Massa Córporal; TUGT – Timed Up and Go Test
*Spearman
Após análise de associação, observou-se que a capacidade funcional de
idosos com Doença de Alzheimer, comportou-se diferente em relação aos grupos de
estadiamento CDR1 e CDR2; bem como, aos grupos quanto à presença/ausência de
deficit de equilíbrio postural e ainda em relação a ocorrência ou não de quedas nos
últimos seis meses.
A respeito do FAQ segundo Pfeffer, quanto maior a pontuação do participante
no mesmo, menor será a capacidade funcional. Nesse sentido, o comportamento da
capacidade funcional da amostra em relação ao nível cognitivo foi diretamente
proporcional, assim como as variáveis cognitivas Teste de Fluência Verbal e Teste do
desenho do Relógio quanto maior a capacidade funcional, melhor a função executiva
da amostra.
E em relação às atividades do TUGt convencional e dupla tarefa cognitiva,
quanto menor a capacidade funcional do indivíduo com Doença de Alzheimer (maior
pontuação no Pfeffer), maior o tempo gasto na tarefa do TUGt, ou seja, os idosos com
Doença de Alzheimer que apresentam menor capacidade funcional, também
apresentam pior desempenho de mobilidade segundo essas variações no TUGt,
sendo a variação TUGt dupla tarefa cognitiva apresentando a correlação mais forte
(rho=0,51) dentre as duas realizadas.
E como a variação do TUGt dupla tarefa motora não evidenciou diferença
significativa em relação a capacidade funcional dos idosos com Alzheimer. Esse
resultado, demonstra que a diminuição da capacidade funcional do idoso com
Alzheimer parece estar diretamente associado ao declínio das funções cognitivas,
mesmo esse sujeito mantendo as habilidades motoras.
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Pela natureza da variável dependente (score do FAQ segundo Pfeffer) ser
quantitativa, foi elaborado um modelo de regressão linear com as variáveis que
apresentaram significância estatística na análise inferencial. Foram elas
quantitativas: MEEM, idade, altura, tempo de diagnóstico da Doença de Alzheimer,
desenho do relógio, fluência verbal, TUG por segundo convencional, cognitivo e as
qualitativas: clinical demential rating, deficit de equilíbrio postural (teste de
interação sensorial), e quedas nos últimos seis meses.
Foram gerados treze modelos de regressão linear e o último modelo foi o
adotado para a análise pelo método “retroceder”. As variáveis que permaneceram
até o último modelo foram: clinical demential rating, deficit de equilíbrio postural
(teste de interação sensorial) e mini exame do estado de saúde mental (tabela 4).
Baseado nisso, tem-se que as variáveis estudadas explicam 67,2% do desfecho.
Tabela 4: Regressão Linear Múltipla Baseada no FAQ segundo Pfeffer
Variáveis Independentes B Β T P-value
CDR 7,010 0,553 4,997 <0,001
Mini – mental -0,633 -3,63 -3,140 0,004
Déficit de Equilíbrio Postural CTSIB 3,098 0,249 2,33 0,026
CDR – Clinical Dementia Rating CTSIB – Clinical testof sensory organization and balance. Nível de significância quanto p ≤0,05.
Segue a equação de predição para o presente estudo:
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5 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a capacidade funcional de idosos com doença de
Alzheimer é fortemente influenciada pelo avançar da doença, pelas alterações de
linguagem e funções executivas e o deficit de equilíbrio postural exerce uma grande
influência a autonomia dessa população, mais marcadamente, com o avançar da
condição.
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[15] Jacinto AF. (2008). Alterações Cognitivas de Pacientes Atendidos em Ambulatório Geral de Clínica Médica. Tese [Doutorado em Ciências]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP.
[16] Frota NAF, Nitrini R, Damasceno BP, Forlenza OV, Dias-Tosta E, Silva AB et al. (2011). Critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer: recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Dement Neuropsychol. Set; 5(3):146-152.
[18] Cervi A, Franceschini SCC, Priore SE. (2005). Análise crítica do uso do índice de massa corporal para idosos. Rev Nutz. 18(6): 765-775.
[19] Lipschitz DA. (1994). Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care. 21(1): 55-67.
[20] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. (1975). Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 12(3): 189-98.
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52
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53
APÊNDICES
54
APÊNDICE I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O (a) senhor(a) está sendo convidado a participar da pesquisa
“Funcionalidade e Equilíbrio Corporal de Idosos com provável diagnóstico clínico de
Alzheimer: Análise Comparativa nas Fases Leve e Moderada”, que tem como
pesquisador responsável “Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade”.
Este estudo pretende avaliar a capacidade funcional, a saúde física, a função
cognitiva e o equilíbrio do idoso atendido em clínica médica geriátrica com provável
Demência de Alzheimer nas fases leve e moderada.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade do conhecimento
do perfil clínico-funcional de idosos com provável Demência de Alzheimer para
identificar perfis de risco de quedas e orientar o processo de reabilitação.
Caso o (a) senhor (a) decida participar, deverá comparecer ao auditório do
Centro Clínico da Ribeira e responder a questionários simples sobre sua vida pessoal
como idade,escolaridade, estado civil; dificuldades nas suas tarefas do dia a dia;
marcha e mobilidade; ___________________ (rubrica do
Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do Pesquisador)
avaliação da memória e da sua saúde mental. Para examinar o equilíbrio, serão
utilizados testes simples envolvendo ações do dia a dia que serão explicadas pelo
examinador, como andar, permanecer em pé com olhos abertos e fechados, levantar
e sentar na cadeira e apoiar o pé em um degrau. O(a) senhor(a) poderá determinar
quantos intervalos serão necessários para descanso entre cada teste. Esta
avaliação durará em torno de 50 minutos e será realizada no Centro Clínico da
Ribeira.
Durante a realização dos testes a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco
que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de
rotina. No entanto, pode acontecer de haver algum desconforto ao responder o
questionário com relação aos seus resultados ou a questões gerais sobre sua saúde
55
mental e memória. Além do mais, durante os testes físicos pode ocorrer cansaço,
tontura desequilíbrio ou eventual queda. Contudo, todos os cuidados serão tomados
pela equipe para minimizar os possíveis danos.
O participante só realizará os testes de equilíbrio na presença da avaliadora,
a qual está treinada para a execução desses instrumentos e prevenção de agravos
junto a idosos, além disso, a pesquisadora responsável garante o sigilo de tais
informações e a execução dos testes será realizada somente na presença da
avaliadora.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será ___________________ (rubrica do
Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do Pesquisador)
prestada pelo examinador presente e o responsável por isso será a pesquisadora
responsável.
E ainda em caso de a pesquisadora responsável detectar desequilíbrio grave
no participante o mesmo poderá ser encaminhado ao atendimento de Fisioterapia da
Liga de gerontologia do HUOL.
O senhor (a) terá como benefício conhecer o nível do risco de quedas e a
gravidade do declínio da cognição e ainda conhecer o nível de independência
funcional.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo médico clínico presente
na Centro Clínico da Ribeira. Durante todo o período da pesquisa o senhor (a) poderá
tirar suas dúvidas ligando para Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade através
do Número: (84) 999980122.
O senhor (a) tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu
consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados fornecidos serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que
possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa
pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. ___________________
(rubrica do Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do
Pesquisador)
56
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será
assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa,
você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-
3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra
com o pesquisador responsável Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade.
___________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)
_______________ (rubrica do Pesquisador)
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os
dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e
benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,
concordo em participar da pesquisa (Funcionalidade e Equilíbrio Corporal de Idosos
com provável diagnóstico clínico de Alzheimer: Análise Comparativa nas Fases Leve
e Moderada), e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ____de____________de______.
__________________________________
Assinatura do participante da pesquisa ou do responsável
__________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
participante
57
APÊNDICE 2 - Quadro das variáveis do estudo.
As variáveis analisadas foram classificadas em dados sociodemográficos,
estadiamento da demência, clínico, antropométricos, cognitivas, mobilidade, equilíbrio
corporal e capacidade funcional.
Variável Subgrupo Tipo Códigos e
Categorias
Teste de
Kolmogorov /
Significância
-
Classificação
da
Normalidade
Grupos (CDR 1
/CDR 2)
Estadiamento da
demência
Qualitativa
Nominal
1. Leve
2. Moderado
p<0,001 NP
Mini Exame
Estado Mental
Cognitiva Quantitativa p=0,200 NP
Desenho do
Relógio
Cognitiva Quantitativa p<0,001 NP
Fluência Verbal Cognitiva Quantitativa p=0,200 P
Idade (anos) Sócio
Demográfica
Quantitativa p=0,163 P
Renda Sócio
Demográfica
Quantitativa p<0,001NP
EscolaridadeAno
s
Sócio
Demográfica
Quantitativa p<0,001NP
Altura (m) Antropométrica Quantitativa p=0,023 NP
Peso (Kg) Antropométrica Quantitativa P=0,200 P
Índice de Massa
Corpóral (Kg/m²)
Antropométrica Quantitativa p=0,200 P
Número de
Doenças
Clínico Quantitativa p=0,012 NP
58
Hipertensão Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Diabetes Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Câncer Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaRespirató
ria
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaCardíovas
cular
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaReumátic
a
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Depressão Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
OutrasDoenças Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Número de
Medicamentos
Clínico Quantitativa p=0,200 P
Uso de
Anticolinesterási
co
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Antidepressivos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Ansiolíticos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Antipisicótico
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
AntiHipertensivo
s
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Hipogligemiantes
Clínico QualitativaNo
minal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Benzodiazepínico
s
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
59
Uso de Outros
Medicamentos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Tempo de
Diagnóstico de
Alzheimer (Anos)
ClínicoFuncional Quantitativa 0,009 NP
Faz Uso de
Dispositivo de
Auxílio a Marcha
Clínico Funcional Qualitativa
Nominal
1.Utiliza
2.Não utilize
p<0,001 NP
Queda(s) nos
Últimos 6 Meses
Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1. Não
2. Sim
p<0,001 NP
Medo de Quedas Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Não
2.Sim
p<0,001 NP
Tontura Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
CTSIB -
Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Não
apresentou
deficit de
equilíbrio.
2.Apresentou
deficit de
equilíbrio.
p<0,001 NP
TUG
Convencional -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
TUG cognitivo -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
TUG Motor -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
FAQ segundo
Pfeffer
Capacidade
Funcional
Quantitativa p=0,009 NP
60
APÊNDICE 3 - Protocolo de avaliação de idosos com doença de alzheimer