Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Tocoginecologia Estágio em Tocoginecologia I Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda Metade da Gestação Dda. Alyssa Carvalho Dda. Juliana Caldas Dda. Lívia Spinelli
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Tocoginecologia Estágio em Tocoginecologia I Diagnóstico Diferencial.
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Universidade Federal do Rio Grande do NorteCentro de Ciências da Saúde
Departamento de TocoginecologiaEstágio em Tocoginecologia I
Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda
Manifestações clínicas Hemorragia profusa – no momento da tentativa de
descolamento placentário
Diagnóstico USG Dopplerfluxometria RNM Em geral é feito no momento da extração placentária
Complicações Hemorragia maciça CIVD SARA Falência Renal
Inserção Anômala da Placenta
Conduta: Acreta: retirada manual da placenta
seguida de curetagem/ HTA
Increta: HTA
Percreta (HTA, Metrotexate)
Rotura Uterina
Rotura Uterina
É uma das complicações mais graves da gestação;
Relacionada à assistência ao parto;
Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio na gestação ou no trabalho de parto (TP).
Rotura Uterina
Classificação: Rotura Uterina Parcial:
Preserva a serosa; Associa-se a deiscência de cicatriz uterina; Assintomática.
Rotura Uterina Total: Espontânea ou traumática;
Rotura Uterina Fatores de Risco:
Cirurgia miometrial;
Trauma uterino;
Malformação congênita;
Outros: adenomiose, doença trofoblástica gestacional, secundamento patológico, desnutrição, multiparidade, manobra de Kristeller, uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução do parto.
Rotura Uterina
Contra-indicações à indução do parto em gestantes com cersárea anterior:
Cesariana anterior com incisão corporal; Ausência de informações sobre a vitalidade
Gestações iniciais: Quadro de abdome agudo: dor intensa,
hemorragia e irritação peritoneal. Diagnóstico diferencial com prenhez
ectópica. Na segunda metade da gestação:
Quadro brando. Dor hipogástrica associada à metrorragia. Exame físico: duas massas (útero e feto). Os
batimentos são inaudíveis. Evolui com óbito fetal.
Rotura Uterina na Gravidez
Tratamento: Laparotomia exploradora imediata.
Em nulíparas: rafia simples em dois planos.
Multíparas: histerectomia total ou subtotal.
Antibioticoterapia profilática.
Hemotransfusão.
Rotura Uterina no Parto
Quadro clínico: Iminência de rotura ou Síndrome de
Bandl-Frommel: Contrações vigorosas e dolorosas. Sinal de Bandl: palpação de revelo que
separa o corpo uterino do segmento inferior na altura da cicatriz umbilical.
Sinal de Frommel: palpação dos ligamento redondos na face ventral do útero.
Alterações na frequência cardíaca fetal.
Rotura Uterina no Parto
Sinais de rotura uterina consumada:
Dor súbita e lancinante em hipogástrio.
Parada do trabalho de parto.
Sinal de Clark: enfisema subcutâneo.
Sinal de Reasens: subida da apresentação.
Rotura Uterina no Parto
Tratamento: Identificar a iminência de rotura.
Uterolíticos para controle da distensão do útero.
Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata.
Rotura da Vasa Prévia
Rotura da vasa prévia
O que são vasos prévios?
Rotura da vasa prévia
Quadro clínico: Pode-se palpar vaso fetal nas membranas.
Essa compressão pode causar alteração na frequência cardíaca fetal.
Hemorragia pré-parto ou intraparto (amniorrex ou amniotomia)
Esfregaço de sangue (Wright): hemácias nucleadas.
Rotura da vasa prévia
Fatores de risco: Inserção marginal do cordão umbilical.
Placenta bilobadas.
Placenta suscenturiada.
Inserção velamentosa.
Rotura da vasa prévia
USG com dopplerfluxometria: placenta baixa, bilobada, suscenturiada e gravidez por técnica de reprodução assistida.
Prognóstico: artéria umbilical ou veia umbilical.
Interrupção da gestação por via alta após 36 semanas (não há consenso).
Rotura do Seio Marginal
Rotura do Seio Marginal Consiste na extrema periferia do espaço
interviloso.
Episódios de sangramento indolor, de pequena quantidade e vermelho-vivo.
É considerado a maior causa de sangramento da gravidez avançada.
Diagnóstico: avaliação histopatológica da placenta.
QUESTÕES
QUESTÃO 1
Primigesta 37 semanas de gestação trazida ao PS com dor abdominal e sangramento vaginal há 30 minutos. PA de 90X60mmhg, hipertonia uterina, BCF=100. Exame especular: sangramento escuro pelo orifício externo do colo. Ao toque: colo grosso pérvio para 3cm. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a melhor conduta para o caso são:
A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto.
B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e
cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto
A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto.
B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e
cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto
QUESTÃO 2
Tercigesta, 35 anos, dois partos normais anteriores, hipertensa há 3 anos, trazida ao PS com quadro de dor abdominal há 30 minutos com sangramento vaginal. Refere não ter realizado acompanhamento pré-natal e pela DUM está na 37 semana de gestação. Ao exame físico: bom estado geral. PA de 150x90mmhg. BCF=100. ao exame especular: sangramento escuro de moderada quantidade. Hd?
Paciente de 33 anos, na terceira gestação, 2 partos vaginais a termo prévios, está em acomponhamento pré-natal com 28 semanas de gestação. Ao exame hipocorada, hidratada, PA= 110X70mmhg, eutonia uterina, BCF=144, Exame especular mostrando sangramento uterino vermelho vivo, moderado, com presença de coágulos. HD e melhor conduta para o caso:
A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação;
B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma;
C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma
Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.
A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação;
B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma;
C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma
Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.
QUESTÃO 4
Causa de hemorragia obstétrica que cursa com o seguinte quadro clínico: ocorre no último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbito. A perda sanguínea normalmente não é intensa mas as vezes e observada grande quantidade de sangue vivo rutilante e coagulado.
Paciente com 36 semanas de gestação chega ao PS com PA de 160X100 mmhg, dor epigástrica, quadro doloroso abdominal, útero hipertônico, sangramento transvaginal moderado, colo fino pérvio para 6 cm, apresentação cefálica e bcf ausentes. Qual a conduta correta?
A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs;
B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada;
C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP
D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD
A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs;
B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada;
C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP
D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD
Referências Bibliográficas
Rezende Filho J., Montenegro C.A.B. Obstetrícia Fundamental. 11ª ed. Guanabara Koogan, 2008.
FEBRASGO. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Urgências e emergências maternas. 2003.