UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA MARTA CRISTHIANY CUNHA PINHEIRO ECOEPIDEMIOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS DA TRANSPOSIÇÃO DO RIO SÃO FRANCISCO NO ESTADO DO CEARÁ FORTALEZA-CE 2017
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE … · “Eu sou de uma terra que o povo padece Mas não esmorece e procura vencer. Da terra querida, que a linda cabocla ... Não nego
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA
MARTA CRISTHIANY CUNHA PINHEIRO
ECOEPIDEMIOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS DA
TRANSPOSIÇÃO DO RIO SÃO FRANCISCO NO ESTADO DO CEARÁ
FORTALEZA-CE
2017
21
MARTA CRISTHIANY CUNHA PINHEIRO
ECOEPIDEMIOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS DA
TRANSPOSIÇÃO DO RIO SÃO FRANCISCO NO ESTADO DO CEARÁ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis. Orientador: Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Junior. Coorientador: Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra.
FORTALEZA
2017
MARTA CRISTHIANY CUNHA PINHEIRO
ECOEPIDEMIOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS DA
TRANSPOSIÇÃO DO RIO SÃO FRANCISCO NO ESTADO DO CEARÁ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis.
Data da aprovação: ____/____/________.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________ Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Júnior (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________________________ Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra (Coorientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________________________ Prof.ª Dra. Maria de Fátima Oliveira
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________________________ Prof. Dr. José Mauro Peralta
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
________________________________________________________ Prof. Dr. Naftale Katz
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
________________________________________________________ Prof.ª Dra. Regina Helena Saramago Peralta
Universidade Federal Fluminense (UFF)
À Deus, toda honra e toda glória.
Aos meus pais amados Ideuzuila e
Prodamy (in memorian).
À minha irmã adorada Rayanne.
Aos meus filhos amorosos Gabrielly e
Prodamy Neto.
Ao meu companheiro Alcides.
AGRADECIMENTOS
A Deus Todo Poderoso, por Sua infinita misericórdia. Tua destra é que me sustenta.
Ao Prof. Dr. Alberto, por ter aceitado ser meu orientador nesse processo de
doutoramento. Agradeço por todo o apoio, incentivo e principalmente pela paciência.
Obrigada por entender minhas dúvidas e limitações, pelo exemplo de pesquisador e
ativista dedicado às causas sociais. Agradeço pela sensibilidade e compreensão que
teve comigo nos meus piores momentos, em especial na perda de meu amado pai.
Ao Prof. Dr. Fernando, por ter me apresentado a pesquisa científica, abrindo as
portas de seu laboratório. Obrigada por todo o conhecimento dividido comigo
durante praticamente toda a minha vida acadêmica (boa parte da Graduação, o
Mestrado – orientação e agora o Doutorado – coorientação). Agradeço
principalmente por toda a confiança depositada, pelos projetos de pesquisa que me
confiou à elaboração e execução.
Aos professores participantes da Banca Examinadora: Dra. Fátima, Dr. Naftale, Dr.
Peralta e Dra. Regina pelo tempo que dedicaram, colaborando com valiosas
sugestões, para o meu crescimento e na melhoria dessa Tese.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da UFC que
mudaram a minha visão de mundo, mostrando que as doenças são frutos de
complexos processos bio-psico-sócio-econômico. Em especial à Dra. Raquel Rigotto
por seu exemplo de sensibilidade com as populações rurais vulneráveis.
À atual equipe do Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos
e a todos que passaram por lá. De alguma forma, nos ajudaram a construir uma
história. Em especial, ao meu amigo José Damião ("Júnior") por sua valiosa ajuda,
apoio, amizade e companhia nos momentos bons e ruins.
Ao Grupo de Pesquisa em Doenças Negligenciadas do Departamento de Saúde
Comunitária/UFC. Em especial ao Anderson por sua valiosa ajuda e as queridas
Adriana, Nágila e Nayla pelo carinho.
Aos meus colegas do Departamento de Análises Clínicas/FFOE/UFC pelo incentivo.
Em especial ao Afrânio, Coelho e Roxyane.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu pai (in memorian), por ter me incentivado com toda a admiração que tinha
por cada pequena conquista que eu conseguia alcançar.
À minha mãe, a quem devo absolutamente tudo, sem ela eu jamais teria tido
condições de me dedicar aos estudos e a minha vida profissional.
Ao meu marido, por nunca ter me deixado desacreditar da vida e por me apoiar em
tudo sempre.
Aos meus filhos, pelo amor incondicional e pela compreensão de todo o nosso
tempo de convívio que precisou ser sacrificado para realização desse trabalho.
À minha irmã que sempre foi uma grande incentivadora, exemplo de garra e
determinação.
A toda minha família materna e paterna pelo apoio e incentivo. Em especial aos
meus avós Ataíde, Airton e Francila que olham por mim lá dos céus. E minha avó
Zuleide que me cobre de carinho e me deixa a par das novidades de minha amada
terra natal Umirim, todas as vezes que vou visitá-la.
Aos meus amigos que me acompanharam de perto durante essa jornada, me dando
muito carinho, palavras de incentivo e ombro amigo nos momentos de desespero.
“Eu sou de uma terra que o povo padece
Mas não esmorece e procura vencer.
Da terra querida, que a linda cabocla
De riso na boca zomba no sofrer
Não nego meu sangue, não nego meu nome
Olho para a fome, pergunto o que há?
Eu sou brasileiro, filho do Nordeste,
Sou cabra da Peste, sou do Ceará”.
Patativa do Assaré
RESUMO
A esquistossomose acomete cerca de 240 milhões de pessoas em 78 países. No
Brasil, estima-se 1,5 milhões de infectados, com aproximadamente 25 milhões
residindo em áreas de risco. O Ceará possui taxa média de positividade de 0,57%,
de baixa endemicidade focal. Alguns estados do Nordeste Setentrional passam por
ampla intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de Integração do Rio São
Francisco (PISF), que estima beneficiar 12 milhões de pessoas em 390 municípios
de Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte. Este contexto poderá
contribuir não somente para dispersão ou introdução de hospedeiros intermediários
da esquistossomose, como também de outras doenças de transmissão hídrica.
Somado ao aumento de movimentos migratórios oriundos de áreas endêmicas, o
número de focos de transmissão poderá ser ampliado. Objetivou-se descrever a
situação epidemiológica e ambiental da esquistossomose no estado do Ceará, nas
áreas que serão diretamente abrangidas pelo Projeto de Integração do Rio São
Francisco. A tese foi estruturada em dois eixos temáticos. Eixo 1: Estudos
ecológicos, sendo analisadas todas as mortes no Brasil em que a esquistossomose
foi mencionada na declaração de óbito como causa básica ou associada, no período
de 2000 a 2015. Foram calculados coeficientes brutos e suavizados, por município
de residência, período total e distribuídos em quadriênios. Eixo 2: Estudos
transversais para identificação de fatores ambientais e epidemiológicos relacionados
à transmissão. Dentre os 21 municípios do Ceará que serão diretamente afetados
pelo PISF, foram selecionados seis de importância epidemiológica: Aurora, Brejo
Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti; e 33 coleções hídricas dessas
regiões. Foram realizados levantamento malacológico límnico e caracterização dos
padrões físico-químicos e microbiológicos dos corpos d’água pesquisados.
Caramujos Biomphalaria foram submetidos à pesquisa de cercárias de Schistosoma
mansoni e à identificação molecular para diferenciação entre espécies. Os dados
primários de positividade para esquistossomose das populações sentinelas foram
obtidos por meio das técnicas de Kato-Katz e POC-CCA. Foi determinado o nível de
concordância entre as diferentes técnicas de diagnóstico. Os dados espaciais foram
processados para elaboração de mapas temáticos. Foram registrados no Brasil,
nesse período, 11.587 óbitos relacionados à esquistossomose. O coeficiente médio
anual de mortalidade foi de 0,38 mortes/100.000 habitantes. Os coeficientes
apresentaram tendência de declínio a nível nacional no período global. O leste e sul
da Região Nordeste, assim como o norte da Região Sudeste, mantiveram-se como
áreas potenciais de risco de morte. Levantamento malacológico identificou
IC: interval de confiança; RR: risco relativo; -: não calculado.
aCoeficiente médio anual (por 100.000 habitantes), calculado utilizando a média do número de óbitos relacionados à esquistossomose no período de 16 anos como numerador e o tamanho da população no meio do período de estudo como denominador. Os dados populacionais sobre raça/cor foram provenientes dos Censos Demográficos de 2000 e 2010. O tamanho da populaçãode indivíduos por raça/cor no período foi calculado como a média da população raça/cor estimada no PNAD.
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Distribuição espacial e clusters de alto risco
No período de estudo de 16 anos, 46,6% (1.377/5.570) dos municípios do
Brasil registraram pelo menos um óbito relacionado à esquistossomose. As Figuras
1 e 2 revelam a distribuição espacial dos coeficientes médios anuais e suavizados,
respectivamente. Os maiores coeficientes médios anuais de mortalidade,
estratificados por quadriênios, foram 2000-2003 (25,84 mortes/100.000 habitantes
[mediana: 0,33; desvio padrão: 1,50]) e 2008-2011 (24,28 mortes/100.000 habitantes
[mediana: 0,34; desvio padrão: 1,41]). Os maiores coeficientes de mortalidade
suavizados foram observados nos mesmos quadriênios: 2000-2003 (9,33
mortes/100.000 habitantes [mediana: 0,26; desvio padrão: 0,78]) e 2008-2011 (9,99
mortes/100.000 habitantes [mediana: 0,29; desvio padrão: 0,83]).
Foram identificados municípios com altos coeficientes de mortalidade
relacionados à esquistossomose (>1,0 óbito/100.000 habitantes) em todas as
regiões do Brasil. O método Bayesiano gerou coeficientes de mortalidade corrigidos
mais estáveis (Figura 2).
Para todos os óbitos relacionados à esquistossomose, o índice de Moran I
global apresentou autocorrelação espacial positiva significativa nos quatro períodos
de tempo: 2000-2003 (0,185; p = 0,000), 2004-2007 (0,228; p<0,001), 2008-2011
(0,229; p<0,001) e 2012-2015 (0,214; p<0,0001), evidenciando a existência de
dependência espacial entre os coeficientes dos municípios com padrões
semelhantes. A Figura 3 apresenta os clusters de municípios identificados de acordo
com a análise LISA para os coeficientes de mortalidade nos quatro períodos de
tempo. Ao longo de todos os períodos, identificou-se um grupo de municípios de alto
risco de mortalidade situado nas regiões leste e sul da região Nordeste, assim como
o norte da região Sudeste.
A análise de hotspots (Getis-Ord Gi *) dos coeficientes de mortalidade
relacionada à esquistossomose apresentou significância estatística de aglomerado
espacial em todos os períodos de tempo: 2000-2003 (0.263; p<0,001), 2004-2007
(0.263; p<0,001), 2008-2011 (0.269; p<0,001) e 2012-2015 (0.246; p<0,001). As
regiões leste e sul da região Nordeste, assim como o norte da região Sudeste,
mantém-se como áreas de maior risco (Figura 4).
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Figura 1 – Distribuição espacial dos coeficientes brutos médios anuais (não
suavizadas) de mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes)
por município de residência no Brasil, 2000-2015.
Fonte: Elaborada pelos autores.
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Figura 2 – Distribuição espacial dos coeficientes médios anuais de mortalidade
suavizados pelo método Bayesiano (por 100.000 habitantes) por município de
residência no Brasil, 2000-2015.
Fonte: Elaborada pelos autores.
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Figura 3 – Análise de agrupamento espacial e espaço-temporal de coeficientes de
mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes) por município
de residência no Brasil, 2000-2015.
Fonte: Elaborada pelos autores.
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Figura 4 – Análise espacial e espaço-temporal de áreas quentes (Getis-Ord Gi *) dos
coeficientes de mortalidade relacionadas à esquistossomose (por 100.000
habitantes) por município de residência no Brasil, 2000-2015.
Fonte: Elaborada pelos autores.
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DISCUSSÃO
O coeficiente médio anual de mortalidade relacionada à esquistossomose
(0,38 mortes/100.000 habitantes), calculado com base nos anos de 2000 a 2015, é
consistente com o valor encontrado por um estudo semelhante que avaliou o
período de 2000 a 2011 (0,39 mortes/100.000 habitantes) (MARTINS-MELO et al.,
2014), porém com diferenças nas análises metodológicas. Mesmo após alguns anos
de ações do Programa de Controle da Esquistossomose, sob novas recomendações
da Organização Mundial de Saúde – Strategic Plan 2012-2020 (WHO, 2013), ainda
não foi possível observar efeitos significativos sobre a redução da mortalidade
relacionada à doença no Brasil. Porém, é importante lembrar que o país segue
cumprindo parcialmente uma das principais diretrizes da WHO, o tratamento
preventivo em áreas de risco. Segundo relatório dessa organização, em 2012, o
Brasil possuía 1.485.112 crianças em idade escolar necessitando de tratamento
preventivo e o número de pessoas efetivamente tratadas, relatada pelo programa de
controle nacional, foi de apenas 27.178 (1,83%). Os dados apresentados para 2016
trazem um cenário ainda mais crítico, com a necessidade de realização de
1.535.838 quimioterapias preventivas e somente 16.054 (0,20%) tratamentos
efetivamente realizados (WHO, 2017a).
A média anual de mortes relacionadas à esquistossomose no período
estudado (724,19 óbitos por ano) pode estar ainda subestimada, se considerarmos
que em alguns óbitos a causa básica, assim como as causas associadas de morte
apontadas nas certidões podem ter sido codificadas como hemorragia digestiva,
hipertensão portal, varizes esogageanas, enquanto que a própria esquistossomose
não tenha sido apontada em nenhum momento.
Vale ressaltar que o componente de mortalidade somado aos anos de
vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life-year – DALY) para
esquistossomose está associado a significativos impactos econômicos e sociais, por
afetar principalmente a população masculina, provedores do orçamento doméstico
na maioria dos lares no Brasil, onde 59.5% dos domicílios são chefiados por homens
e que respondem por 59,1% da renda familiar (IBGE, 2016c).
A mortalidade relacionada à esquistossomose apresentou taxas
progressivamente maiores com o aumento da idade, provavelmente devido às taxas
de exposição no passado, à história natural da doença, bem como às características
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imunológicas, fisiológicas e comorbidades frequentes, como as doenças crônicas
nessa faixa etária (AMARAL et al., 2006). Os menores coeficientes de mortalidade
em grupos etários mais jovens (<15 anos) podem ser atribuídas, em parte ao fato de
que o público-alvo das ações governamentais de controle dessa doença são
crianças em idade escolar, principalmente de Escolas de Ensino Fundamental em
áreas com alta prevalência (FERREIRA & TABOSA E SILVA, 2007). No entanto, a
manutenção dessas taxas de mortalidade, independente da faixa etária, apontam
para fragilidades nas principais ações do PCE como a falta de opções diagnósticas
mais modernas e sensíveis (principalmente em áreas de baixa endemicidade)
disponíveis para a utilização na rotina das equipes de saúde local e o
direcionamento seletivo das estratégias de tratamento quimioterápico (crianças em
idade escolar, principalmente de 7 a 14 anos) (NASCIMENTO E OLIVEIRA, 2014).
Áreas de vulnerabilidade social das regiões Nordeste e Sudeste do Brasil
são as que concentram a maior parcela da população de raça/cor parda (38% e
34%, respectivamente), de analfabetos com idade superior a 10 anos (54,6% e
23,3%, respectivamente) e da população com rendimento mensal domiciliar até 01
2016c). Esses são indicadores socioeconômicos que podem estar influenciando às
altas taxas de mortalidade para esquistossomose nessas duas regiões destacadas
nesse estudo. Uma grande parcela da população da região Nordeste ainda vive em
condições inadequadas de moradia. Em 2015, 20,3% dos nordestinos moravam em
residências sem acesso à água tratada e 57,1% não tinham o esgotamento sanitário
de suas residências ligado à rede coletora (IBGE, 2016c).
Ainda em relação ao diagnóstico, em áreas de alta endemicidade, o fator
que pode contribuir para maior taxa de mortalidade, principalmente entre os adultos,
é o diagnóstico tardio já em uma fase avançada da doença. Nas áreas de baixa
endemicidade, o maior problema reside no método complementar diagnóstico
utilizado de rotina pelo programa de controle nacional tendo em vista a sua baixa
sensibilidade (PINHEIRO et al., 2012). Além deste aspecto, insere-se a existência de
fatores confundidores para o diagnóstico clínico, como as doenças parasitárias que
guardam certas semelhanças na sintomatologia, como o aumento do fígado (ex.
doença de Chagas e leishmaniose visceral), principalmente na região Nordeste onde
essas parasitoses apresentam elevada endemicidade (BADARÓ et al., 1986), a
necessidade de maior atenção ao diagnóstico diferencial, a demora ou a não
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realização do diagnóstico laboratorial, a fragilidade da Rede de Atenção Básica à
Saúde (que direciona seus esforços para o combate a outras doenças, como
dengue), podem levar à negligência e demora na garantia de acesso ao tratamento
adequado.
Em relação ao tratamento específico ofertado aos casos de
esquistossomose, devem-se avaliar dois aspectos: a) o PCE não realiza
sistematicamente a investigação de cura após a realização do tratamento, o que
gera incerteza da eliminação de vermes adultos, podendo ocorrer apenas redução
significativa da carga parasitária. Por outro lado, uma baixa postura de ovos pode
ser mantida por esses parasitos remanescentes, possibilitando a continuidade do
comprometimento de órgãos e tecidos (WU, HALIM; 2000), e b) mesmo que o
tratamento tenha sido completamente eficaz, esse indivíduo pode ter sido
diagnosticado e tratado tardiamente, já se encontrando em fase avançada da
doença. Portanto, como o tratamento quimioterápico disponível atualmente apenas
elimina os vermes adultos, não é capaz de interromper o curso natural da doença
relacionada à formação dos granulomas ao redor dos ovos do parasitao e nem
reverter as complicações já existentes na fase crônica da doença, como
hepatoesplenomegalia ou dano renal (HANEMANN et al., 2013).
As análises espaciais indicam clusters com maior impacto de mortalidade
relacionada à esquistossomose no leste e sul da Região Nordeste e no norte da
Região Sudeste. Esses locais remetem-se a áreas de maior vulnerabilidade social e
se sobrepõem às áreas que mantiveram altas taxas de positividade para a doença e
as mais altas cargas parasitárias (acima de 400 ovos por grama de fezes) ao longo
dos anos desse estudo (DATASUS, 2016), demonstrando ineficiência relativa do
PCE. Existe forte fluxo migratório de pessoas naturais da região Nordeste, oriundos
de áreas pobres e sem condições de emprego e renda, para a Região Sudeste, nas
periferias dos centros urbanos a procura de melhores condições de vida. Porém,
estas áreas eram por vezes mais insalubres do que seus locais de origem, e muitos
desses migrantes vinham de áreas altamente endêmicas para a esquistossomose, o
que acabou por tornar esses espaços áreas potenciais de transmissão da doença
(KLOOS et al, 2008).
Diferente do que é atualmente preconizado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) para controle da esquistossomose, dados do Ministério da Saúde
brasileiro indicam que houve redução no número de exames realizados no país. O
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número de exames realizados em 2015 (709.169) foi 48,8% inferior ao número de
exames realizados em 2010 (1.385.929) e 65,5% inferior ao que foi realizado em
2005 (2.055.523), considerando-se todas as regiões (DATASUS, 2016). Esse fato é
preocupante à medida que fragiliza o efetivo controle da doença, pois a redução da
oferta de diagnóstico à população, principalmente em áreas endêmicas, potencializa
a evolução para fases crônicas, com desfechos potencialmente mais graves,
inclusive a morte.
Ressalta-se ainda que a região Nordeste do País passa por uma ampla
intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de Integração do Rio São Francisco
(PISF). Este projeto pode potencialmente contribuir para dispersão ou introdução de
hospedeiros intermediários de S. mansoni em áreas não anteriormente afetadas.
Essas obras estimam beneficiar 12 milhões de pessoas em 390 municípios dos
estados nordestinos mais afetados pelos períodos de seca: Ceará, Pernambuco,
Paraíba e Rio Grande do Norte (BRASIL, 2014c). Ademais, estas áreas têm
apresentado intensos movimentos migratórios, principalmente de trabalhadores da
construção civil migrantes e suas famílias (SILVA FILHO et al, 2017).
Alguns pesquisadores têm alertado para o risco do aumento de
transmissão da esquistossomose nessas áreas a serem diretamente impactadas
pelo PISF, indicando inclusive a presença de vetores apresentando formas larvais
de S. mansoni e escolares positivos (FAVRE et al, 2016), além de trabalhadores
positivos nos canteiros de obras do PISF (SILVA FILHO et al, 2017). Dados da
Secretaria de Saúde do Governo do Estado do Ceará registraram trabalhadores
positivos nos canteiros dos municípios de Penaforte com 1,21% (3/247) de
positividade, Mauriti com 5,5% (23/416) e Brejo Santo com 9,1% (45/432) (SESA-
CE, 2016).
Desse modo, outro fator a ser considerado é o controle da transmissão da
doença que perpassa necessariamente pelo controle vetorial, visto que o agente
etiológico da esquistossomose desenvolve parte do seu ciclo de vida em caramujos
de água doce. Em 2017, a WHO publicou The Global Vector Control Response
2017-2030 com diretrizes específicas que visam o controle de vetores como uma
abordagem fundamental para prevenir doenças e responder a surtos. Ressalta-se a
necessidade de se implementar esforços para maior capacidade técnica dos
programas de controle, garantia de infraestrutura melhorada, sistemas de
monitoramento e vigilância reforçados além de maior envolvimento e mobilização da
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comunidade. Essas medidas são os alicerces que permitirão o cumprimento de
objetivos específicos nacionais e globais que visam reduzir a carga e o risco de
doenças causadas por vetores, além de contribuir para o alcance dos Objetivos do
Milênio de Desenvolvimento Sustentável e Cobertura de Saúde Universal.
O presente estudo apresenta algumas limitações. A utilização de dados
secundários de mortalidade pode apresentar inconsistências na quantidade e
qualidade da informação ao longo do tempo e entre as regiões geográficas
(AMARAL et al., 2006; MARTINS-MELO et al., 2012a; 2014). As mortes podem ter
sido subestimadas, apesar do progresso alcançado durante o período de
observação em termos de cobertura de SIM e a qualidade da informação sobre
causas de morte. A cobertura (a proporção de óbitos relatados e estimados) também
pode ter apresentado variação entre as regiões do Brasil, com menor cobertura nas
regiões Norte e Nordeste (MARTINS-MELO et al., 2012a, 2012b, 2014). A causa
básica do óbito pode ter sido codificada como uma complicação ou agravamento
associado à esquistossomose (tal como sangramento gastrointestinal, hipertensão
portal e varizes esofágicas) (NASCIMENTO E OLIVEIRA, 2014; MARTINS-MELO et
al., 2014). Desta forma, a média anual de mortes relacionadas à esquistossomose
no período estudado (724,19 óbitos por ano) pode estar ainda subestimada, se
considerarmos que em muitos casos outras patologias, como insuficiência hepática
e renal, aparecem como causa básica de morte nas declarações de óbitos, onde
essas na realidade são complicações da doença de base, mas acabam por
mascarar a taxa real de mortalidade por esquistossomose. Houve ainda um
considerável número de variáveis com informações incompletas, especialmente nas
variáveis raça/cor, portanto, as respectivas análises e interpretações devem ser
avaliadas com cautela (MARTINS-MELO et al., 2012a; 2014). Apesar dessas
limitações, os resultados deste estudo são altamente consistentes e representativos,
visto que foram analisadas todas as declarações de óbitos registradas no Brasil,
durante um período total de 16 anos (2000–2015).
O presente estudo apresenta consistente análise da mortalidade por
esquistossomose no Brasil. Mesmo após 40 anos de criação do PCE, a doença
ainda persiste com elevada carga de morbimortalidade. A doença persiste como
importante causa de óbito no Brasil especialmente em áreas com elevada
prevalência, em parte das regiões Nordeste e Sudeste. Reforça-se a necessidade de
99
desenvolvimento de ações de vigilância em saúde e controle nestas áreas, com
atenção à população masculina e de idosos.
Novas diretrizes são necessárias, a fim de contribuir para a solução de
problemas históricos relativamente negligenciados como a baixa sensibilidade do
método diagnóstico para utilização na rotina do PCE no país, a implantação do
tratamento preventivo para crianças em idade escolar que moram em áreas de risco,
o fortalecimento das ações de Educação em Saúde a nível comunitário e, sobretudo,
os investimentos em saneamento básico, principalmente nos municípios/localidades
mais afetadas pela doença.
REFERÊNCIAS
AMARAL, R. S. et al. An analysis of the impact of the Schistosomiasis Control Programme in Brazil. Memória do Instituto Oswaldo Cruz. 2006; 101(Suppl1): 79–85. ARCGIS E. Version 10. Redlands (CA): ESRI. 2010. BADARO, R. et al. A prospective study of visceral leishmaniasis in an endemic area of Brazil. Journal of Infectious Diseases. 1986; 154(4): 639-49. BRASIL. Ministério da Integração Nacional. Projeto de Integração do Rio São Francisco. Brasília: MIN: Assessoria de Comunicação Social, 2014c. 8 p. Disponível
em: <http://www.mi.gov.br/c/document_library/get_file?uuid=261be082-5ac5-43b7-8e8b-59bb61b1b108&groupId=2054191>. Acesso em: 24 ago. 2015. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (DATASUS). Informações de Saúde – TABNET: Epidemiologicas e morbidade. Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE). Disponível em:
<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203&id=30314472&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinan/pce/cnv/pce>. Acesso em: 20 nov. 2017. FAVRE, T. C. et al. Assessment of schistosomiasis in the semi-arid Northeast region of Brazil: the São Francisco River large-scale water transposition project. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2016; 49(2):252-7. FERREIRA, I.L.M; TABOSA E SILVA, T. P. Mortalidade por esquistossomose no Brasil: 1980-2003. Revista de Patologia Tropical. 2007; 36(1):67-74. GRYSEELS, B. et al. Human schistosomiasis. Lancet. 2006; 368(9541):1106-18.
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O terceiro aglomerado está restrito a uma área focal no estado de São
Paulo, provavelmente relacionada à coincidência de zonas intensamente
colonizadas por vetores da esquistossomose (B. glabrata e B. tenagophila), que se
sobrepõem aos municípios dos vales dos rios Paraíba do Sul e Ribeira de Iguape,
da Baixada Santista, Grande São Paulo e Campinas, regiões com elevados níveis
de poluição e urbanização. Cenário ideal para a formação e preservação de focos
endêmicos (TELES, 2005). A introdução da esquistossomose na Região Sudeste
deu- se por nordestinos migrantes que muitas vezes evoluíam para formas graves
da doença com desfecho final de morte, principalmente, pela baixa cobertura de
tratamento quimioterápico dessa parcela marginalizada da população. A partir da
introdução da diretriz de tratamento em larga escala pelo programa, da crescente
atenção por parte das autoridades de saúde, da melhoria gradual da salubridade
ambiental associada a um progresso social e econômico dessa população;
ocorreram melhorias no padrão de vida que apontaram para uma menor prevalência
e menores taxas de mortalidade (TELES, FERREIRA & CARVALHO, 2014). O
presente estudo apresenta algumas limitações. A utilização des dados secundários
de mortalidade, apesar da evolução do SIM nos últimos anos - com aumento na
cobertura e notificação dos óbitos, ainda podem ocorrer a problemas de
subnotificação, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, Contudo, os dados
analisados mostraram-se consistentes, permitindo a caracterização do panorama
geral da mortalidade por esquistossomose no Brasil e nas regiões de maior risco.
Em conclusão, o estudo demonstrou que mesmo diante de um declínio
observado da mortalidade por esquistossomose no Brasil, as medidas instituídas
com foco na diminuição da morbimortalidade não vêm sendo suficientes para a
eliminação da doença e diminuição significativa dos óbitos. Grupos populacionais de
alto risco foram identificados, com diferenças regionais consistentes.
121
O reconhecimento de que a prevalência e o estabelecimento de novos
focos de transmissão continuam em expansão, devido a fatores que tornam mais
difícil o controle da doença, como a migração populacional, condições sanitárias
inseguras e a ocorrência de novos focos devem ser levados em consideração na
instituição de políticas públicas para o controle da doença nas regiões brasileiras.
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125
6.3 Eixo 3: Fatores físico-químicos e microbiológicos das coleções hídricas de
importância epidemiológica em áreas de influência do PISF no Ceará
6.3.1 Artigo 3: Fatores condicionantes relacionados à esquistossomose em
área diretamente afetada pelo projeto de transposição de água em grande
escala do Rio São Francisco no Nordeste do Brasil
Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,2, José Damião da Silva Filho1, Issis Maria
Nogueira de Castro1,3, Mariana Silva Sousa1,4, Alberto Novaes Ramos Júnior2,
Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra1,3,4
1Universidade Federal do Ceará-UFC, Departamento de Análises Clínicas e
Toxicológicas, Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos,
Fortaleza, CE, Brasil
2Universidade Federal do Ceará-UFC, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública, Fortaleza, CE, Brasil
3Universidade Federal do Ceará-UFC, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
Graduação em Patologia, Fortaleza, CE, Brasil
4Universidade Federal do Ceará-UFC, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas, Fortaleza, CE, Brasil
Autor correspondente: Marta Cristhiany Cunha Pinheiro (e-mail:
Para seleção das escolas tomou-se como base a área diretamente
afetada (ADA), definida no Relatório de Impacto Ambiental (RIMA) como uma faixa
com 5 km de largura para cada lado das estruturas a serem construídas no PISF
(BRASIL, 2004b). Para melhor representatividade, buscou-se selecionar escolas da
zona urbana e da zona rural, de cada município. Na Tabela 1 são apresentadas as
escolas selecionadas, o número de escolares recrutados e a quantidade que
participou efetivamente do diagnóstico parasitológico para esquistossomose
mansoni.
O estudo foi realizado em escolares de 7 a 14 anos de idade em escolas
da rede municipal dessas cidades, inseridas no perímetro da ADA (estabelecido pelo
RIMA). Levou-se em consideração para o cálculo amostral: prevalência geral da
doença no estado do Ceará de 5% (valor extrapolado), margem de erro de 5% e
nível de confiança de 95%, população de escolares da ADA de cada município, o
que originou uma amostragem aleatória simples mínima de 72, 73, 72, 70, 69 e 73
alunos para os municípios de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e
Mauriti, respectivamente.
Coleta e processamento do material biológico:
Os escolares, após entrega dos questionários sóciodemográfico
preenchido previamente pelos pais, receberam coletores de plástico e instruções
para coletar amostras de fezes, sendo convidados a devolver os recipientes com as
amostras no dia seguinte.
Foram confeccionadas três lâminas (L1, L2 e L3) da amostra de fezes de
cada escolar, segundo o método Kato-Katz (KATZ et al., 1972), utilizando-se o kit
Helm-Test® (Bio-Manguinhos/Fiocruz, RJ, Brasil).
133
Após 12 horas, as lâminas de cada individuo foram embaladas,
identificadas, sendo acondicionadas em caixas e transportadas para o Laboratório
de Parasitologia e Biologia de Moluscos (LPBM) da Universidade Federal do Ceará
(UFC), onde ficaram armazenadas à temperatura ambiente, em caixas
colecionadoras de lâminas, devidamente identificadas e com adição de material
absorvente de umidade (sílica).
Caramujos
Coleta e classificação dos moluscos
Foi realizado um mapeamento das coleções hídricas de importância
epidemiológica e a identificação dos criadouros dentro da área diretamente afetada
pelo PISF nos seis municípios do estudo, com auxílio dos Agentes de Endemias das
Secretarias Municipais de Saúde.
As coordenadas geodésicas das estações de captura das coleções
hídricas foram demarcadas através de um receptor GPS (sistema de posicionamento
global) de navegação - modelo Garmin Montana® 650, utilizando o sistema de
projeção UTM.
A coleta dos moluscos foi realizada através de raspagem da vegetação
submersa, das margens e do fundo dos criadouros, utilizando concha de captura. Na
superfície, o material recolhido foi cuidadosamente analisado à procura dos
moluscos, observando-se as folhas e os pequenos gravetos, onde os espécimes
jovens ou pequenos encontravam-se presos. Os moluscos coletados foram
acondicionados em recipiente plástico com identificação do ponto de coleta (nome
da localidade, tipo de criadouro, data da coleta, etc.). O material restante na concha
de captura foi lavado e verificado repetidas vezes, até a confirmação da ausência de
moluscos, para então ser desprezado. Essa varredura foi realizada por dois
coletadores, numa área demarcada (30 metros), durante um intervalo de 30 minutos.
Para o transporte, estes foram embalados em gaze umedecida com água.
A fim de evitar que a gaze perdesse a umidade, estas foram acondicionadas em
sacos plásticos selados, devidamente identificados. O material foi colocado em
caixas térmicas resistentes e transportado para o LPBM-UFC, onde os moluscos
foram mantidos adequadamente para as devidas análises (Brasil, 2008).
Todos os moluscos coletados nos municípios foram classificados com
base na comparação das características externas das conchas (BARBOSA, 1995).
134
Classificação dos caramujos
Todos os moluscos coletados nos municípios de Aurora, Brejo Santo,
Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti foram classificados com base na
comparação das características externas das conchas, segundo Barbosa (1995).
Água
Coleta das amostras de água
As estações de coleta de águas superficiais foram pré-selecionados em
consonância com as coletas malacológicas, levando em consideração a facilidade
de acesso e a disponibilidade de água. No ato da coleta foram mensuradas as
temperaturas do ambiente e da água, além de registrar o horário da coleta.
A coleta da água (01 litro) para a análise físico-química foi realizada por
meio de garrafas de polietileno padronizadas e disponibilizadas pela Farmácia
Escola da Universidade Federal do Ceará (FE-UFC).
Após as coletas, as garrafas foram identificadas (com nome da localidade,
tipo de criadouro, data da coleta, etc.) e mantidos refrigerados (temperatura de
aproximadamente 8ºC). O transporte foi realizado em caixas térmicas com gelo
reutilizável, de forma a evitar variações bruscas de temperatura.
Análises físico-químicas da água
Foram conduzidas no Laboratório de Análises Físico-químicas da FE-
UFC, segundo a Portaria do Ministério da Saúde Nº 2914 de 12 de dezembro de
2011 (Brasil, 2011) e Standard Methods for the Examination of Water and
Wastewater publicação da American Public Health Association (APHA), American
Water Works Association (AWWA) e Water Environment Federation (APHA, 1998).
Os seguintes parâmetros foram analisados: pH, dureza total, cloretos,
sulfatos, alcalinidade em bicarbonatos, acidez, condutividade, turbidez, e Sólidos
Totais Dissolvidos (TSD).
Aspectos éticos
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos da Universidade Federal do Ceará (COMEPE nº 254/11 - Ofício nº 14/16).
135
Todos os participantes e pais/responsáveis legais foram informadas sobre
seus direitos assegurados na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
e receberam os devidos esclarecimentos da pesquisa, do caráter participativo, e a
garantia de que não haverá divulgação de nomes ou de qualquer outra informação
que ponha em risco a sua privacidade. A concordância em participar foi comprovada
através da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido pelos
responsáveis legais dos escolares e com a assinatura do termo de assentimento por
parte dos escolares acima de 12 anos de idade.
Análises estatísticas e dados geoespaciais
Um banco de dados foi elaborado com o auxílio do programa Microsoft
Office Excel 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) para organização e
armazenamento dos dados referentes aos escolares, às coleções hídricas
pesquisadas e caramujos do gênero Biomphalaria coletados.
Os dados espaciais foram armazenados e analisados no software GIS,
ArcGis 10 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA, EUA) para
manipulação e vinculação dos atributos descritivos à forma gráfica, bem como para
elaboração de mapas temáticos.
RESULTADOS
Foram entregues coletores a 893 crianças, cujos pais autorizaram a
participação no estudo. Destas, 604 (67,63%) trouxeram amostra de fezes em
quantidade e qualidade suficiente para confecção de três lâminas pelo método Kato-
Katz. Na Tabela 1 tem-se a distribuição das turmas investigadas.
Das 604 amostras analisadas, totalizando 1.812 lâminas, não foi
evidenciada a presença de ovos de S. mansoni. Sabendo do erro de leitura ser uma
potencial falha em métodos que envolvem microscopia, que dependem da qualidade
do treinamento e da experiência dos técnicos de laboratório, foi realizado releitura
interlaboratorial. Porém, os resultados mantiveram-se inalterados.
136
Tabela 1 – Número de escolares elegíveis e examinados das escolas selecionadas
para participar do estudo, por zona e municípios da área diretamente afetada pelo
PISF no Estado do Ceará.
EEI - Escola de Ensino Infantil e Fundamental / EEF - Escola de Ensino Fundamental (*) - Refere-se ao Nº de EEF na área diretamente (ADA) do PISF, segundo mapa da Secretaria de Recursos Hídricos do Ceará
Como demonstrado na Tabela 2, mais da metade (57,95%; 350/604) dos
escolares possuem uma renda familiar menor que um salário mínimo – valor de
referência BRL 788.00 (USD 269.52) em 2015. Quanto à origem de água para
consumo, apenas 35,1% (212/604) dos escolares relataram ter origem da rede
pública. Em relação ao destino do esgoto, apenas 15,56% (94/604) relatou ter o
esgoto ligado à rede pública. O contato com aguas naturais foi relatado por 57,12%
(345/604) dos escolares, sendo a principal finalidade tomar banho e/ou higiene
pessoal, seguida de lavar louça e lavar roupa.
MUNICÍPIO Nº DE
ESCOLAS* ESCOLAS
SELECIONADAS
ZONA DA
ESCOLA
NÚMERO DE ESCOLARES
ELEGÍVEIS EXAMINADOS
Aurora 3
EEIF Romão Sabiá Urbana 124 82
EEIF Vicente Rodrigues dos
Santos Rural 52 20
Brejo Santo 4
EEF Maria Leite de Araújo
Rural 75 58
EEF Clotildes Moreira Tavares
Urbana 64 51
Jaguaretama 7 EEIF São José Urbana 46 30
EEF Cláudio Oliveira
Rural 90 58
Jaguaribara 3
EEF Fenelon Bezerra
Rural 58 39
EEF Onze de agosto
Rural 54 49
Jati 3
EEF Profa Maria Nubia Vieira Novais
Urbana 123 68
EEF Antônia Maria da Conceição
Rural 30 24
Mauriti 22
EEF Humberto Bezerra
Urbana 54 40
Centro Educacional de Mauriti
Urbana 59 37
EEF Edson Olegário de
Santana Rural 64 48
TOTAL 42 893 604
137
Tabela 2 – Dados socioeconômicos e de contato com águas naturais dos escolares participantes do estudo, por municípios da
área diretamente afetada pelo PISF no Estado do Ceará.
AURORA BREJO SANTO JAGUARETAMA JAGUARIBARA JATI MAURITI TOTAL
Legenda: a = mg de CaCO3/l; b = µS/cm; c = mg/l; d = UT; Aç. = Açude; Barr. = Barragem.
141
A Tabela 3 apresenta os resultados das análises físico-químicas das 33
coleções hídricas investigadas, além da quantidade de exemplares do gênero
Biomphalaria coletados. Foram avaliados os seguintes números de coleções
hídricas em cada município: Aurora – oito coleções hídricas; Brejo Santo e
Jaguaribara – seis; Mauriti – cinco; Jaguaretama e Jati - quatro coleções hídricas.
Todos os municípios apresentaram alguma coleção hídrica com presença
de transmissor da esquistossomose. Em um total de 33 coleções hídricas
pesquisadas, em 69,70% (23/33) foi evidenciado presença de Biomphalaria sp
(Figura 1).
Figura 1 – Distribuição espacial das escolas trabalhadas e das coleções hídricas
onde foram investigadas a presença de Biomphalaria sp. nos seis municípios
pesquisados.
Fonte: Elaborada pelos autores.
142
DISCUSSÃO
Trata-se de um estudo que buscou integrar uma população sentinela de 7
a 14 anos, a distribuição e as características físico-químicas dos hábitats de
caramujos do gênero Biomphalaria, em áreas que serão diretamente afetadas pela
maior obra de engenharia hídrica do Brasil.
No contexto brasileiro, historicamente, a avaliação do impacto de projetos
hídricos em relação à esquistossomose tem se limitado aos estudos sobre a
introdução de hospedeiros intermediários (FERNANDEZ, et al., 2014; REZENDE et
al., 2009; THIENGO; SANTOS; FERNANDEZ, 2005). Por exemplo, no estudo
realizado na região da Usina de Serra da Mesa, Estado de Goiás, no qual foram
descritas alterações na malacofauna, com destaque na disseminação do
Biomphalaria straminea. O levantamento malacológico nessa área teve início em
1996, meses antes do fechamento do rio para o enchimento do reservatório, e
prosseguiu até 2004, em oito municípios de seu entorno (Barro Alto, Campinaçu,
Campinorte, Colinas do Sul, Minaçu, Niquelândia, Santa Rita do Novo Destino e
Uruaçu). Tal estudo permitiu registrar quando e como surgiram as primeiras
populações de B. straminea no reservatório construido para abastecer a usina, nas
enseadas formadas, bem como em fazendas às margens do reservatório
(THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005). Assim, também realizamos um
levantamento prévio quanto a presença de transmissores da esquistossomose nas
coleções hídricas de importância epidemiológica no estado do Ceará, antes da
entrada das águas do Rio São Francisco nesse território.
O fato de não termos evidenciado nenhum escolar positivo através do
método de Kato-Katz nas áreas trabalhadas é condinzente com um dos poucos
estudos realizados com esse objetivo, onde Favre et al (2016), entre abril de 2011 e
junho de 2012, realizaram a pesquisa da presença de S. mansoni em 4.770
escolares de municípios dos quatro estados abrangidos pelo PISF. Demonstrando
seis crianças (0.13%) positivas pelo método Kato-Katz (duas lâminas): uma em
Terra Nova-PE, três em Sousa-PB e duas em Jucurutu-RN. Esses achados reforçam
a necessidade de acompanhar crianças em idade escolar como um grupo sentinela
ou de referência para estimar a situação da esquistossomose nas comunidades,
planejar estratégias de controle e avaliar o impacto dessas obras e das medidas de
controle implementadas.
143
Nas últimas décadas, o PCE se baseou principalmente em busca ativa de
casos por meio da realização de diagnóstico coproscópico, programas de tratamento
de base populacional em áreas endêmicas e vigilância e controle de hospedeiros
intermediários de S. mansoni (caramujos do gênero Biomphalaria). Como
consequência das ações de controle e da melhoria relativa das condições gerais de
vida em áreas endêmicas, a carga de morbimortalidade da esquistossomose foi
reduzida, não significando, entretanto, eliminação (BRASIL, 2014).
No caso deste nosso estudo, a não evidência de casos de S. mansoni é
consistente com a história epidemiológica da área de estudo, mas pode subestimar
a extensão real da doença devido a limitação do método de Kato-Katz em áreas de
baixa prevalência.
Diferentemente do que é preconizado pela OMS, buscou-se padronizar,
nesta e em outras pesquisas conduzidas pelo grupo, a utilização de três lâminas de
uma única amostra de fezes, a fim de melhorar a sensibilidade do método. Mesmo
com essa alternativa para melhorar o desempenho do método, em áreas de baixa
prevalência (<10%) ou de indivíduos com baixa carga parasitária (<100OPG), a
associação e a utilização de outras técnicas (parasitológicas, imunológicas e
moleculares) se fazem necessárias a fim de evitar a ocorrência de casos falso-
negativos e o não estabelecimento da prevalência real da região (CAVALCANTI et
al., 2013; PINHEIRO et al., 2012). Uma alternativa é a detecção de antígenos
circulantes (CCA), que vêm demonstrando resultados satisfatórios para o
diagnóstico oportuno, oferecendo estratégias complementares promissoras ao
exame parasitológico tradicional (SIQUEIRA et al., 2016; COLLEY et al., 2013).
Esse estudo foi realizado baseado na importância de pesquisar a situação
epidemiológica da esquistossomose nas fases anteriores ao funcionamento do
empreendimento, de forma a permitir uma precoce identificação de casos positivos,
tratamento, prevenção e monitoramento da instalação de novos focos (BERHE et al.,
2004).
Por muito tempo a esquistossomose foi considerada uma endemia rural.
Contudo, é crescente a urbanização da doença. Essa expansão é decorrente da
migração, além do aumento da população a nível local e muitas dessas pessoas
vêm a residir em áreas sem condições básicas de saneamento, onde existem cursos
naturais de água propicias para a presença de criadouros naturais dos planorbídeos
144
envolvidos no ciclo de transmissão da doença (KLOSS et al., 2010; GUIMARÃES &
TAVARES-NETO, 2006).
Neste estudo observou-se também o quão diversificado podem ser as
características físico-químicas de ambientes propícios à ocupação de caramujos do
gênero Biomphalaria. No Ceará, o B. straminea, é o hospedeiro intermediário
responsável pela transmissão da esquistossomose. É encontrado nos 184
municípios, sendo Baturité, Orós, Missão Velha, Mauriti, Jaguaretama, Aurora e
Brejo Santo os que apresentaram caramujos eliminando cercárias (SESA-CE, 2016).
Além disso, em pesquisa realizada por Gomes (2012), foi evidenciado no açude do
Atalho (Brejo Santo) a presença de B. straminea positivo para cercária do S.
mansoni; este reservatório terá um papel fundamental no fluxo e no armazenamento
de águas da transposição em nosso estado. Dessa forma, pode-se compreender
que a prevalência da infecção seja reflexo de um contexto que coincide com os
aspectos comportamentais e de exposição ao S. mansoni (MELO et al, 2011).
Os achados do presente estudo são epidemiologicamente importantes,
por apresentarem todos os elementos necessários para a transmissão da
esquistossomose principalmente se levarmos em conta os cenários demonstrados
por alguns autores, em que o aumento do número de represas em escala mundial
tem possibilitado aumento da prevalência da esquistossomose (BARAKAT, 2013;
McMANUS et al., 2010; ZHU et al., 2008; STEINMANN et al., 2006; N’GORAN et al.,
1997), como foi observado em um estudo realizado na Costa do Marfim. As
barragens de Kossou e de Taabo estão em operação desde década de 1970, e
proporcionaram aumento na prevalência e na intensidade da esquistossomose.
N’GORAN et al. (1997) compararam a prevalência para S. haematobium em 1992
com a prevalência antes da construção da barragem. Analisando 548 amostras de
urina de escolares de cinco aldeias, observou-se um aumento acentuado na
prevalência geral de S. haematobium, de 14% para 53% em torno do Lago Kossou e
de 0% para 73% em torno do Lago Taabo.
Algo bastante praticado no âmbito do estado do Ceará é a Carcinicultura
e a Piscicultura. Há décadas, a literatura destaca que as construções de criadores
de peixes afetam as características da água superficial levando ao aumento da
prevalência de esquistossomose. Algo, como ocorreu na África subsaariana
(DESCHIENS, 1972), em Camarões (RIPERT et al. 1982) e no sul do Gana
(THOMAS, 1965). Isso remete atenção nas áreas abrangidas pelo PISF, visto que
145
nosso estado é o maior produtor de camarão e criador de peixes em cativeiro do
Brasil, e muitos desses criadores estão próximos à região do açúde Castanhão e à
bacia do Jaguaribe, regiões diretamente afetadas pela transposição (G1-CEARÁ,
2013; DDN, 2012).
Certamente, o PISF trará mudanças no equilíbrio do ecossistema e de
sua biodiversidade. A grande questão que nos leva ao estudo dessa problemática é
ser o estado do Ceará historicamente conhecido como região de baixa
endemicidade. Com o projeto em operação, isso poderá possibilitar a introdução de
novas espécies que poderão causar mudanças na diversidade nativa (TEODORO et
al. 2011). Essas novas espécies poderão ser vetores mais eficientes para S.
mansoni (Biomphalaria glabrata), ou mesmo a entrada de um maior quantitativo de
Biomphalaria straminea (nativa no Ceará), ambas as espécies presentes em
diversas partes da Bacia do Rio São Francisco (GUIMARÃES et al., 2009).
Por fim, este estudo reafirma a complexidade e a urgência de se discutir e
propor, no âmbito de uma abordagem intersetorial, uma relação estreita entre as
áreas da saúde, do meio ambiente e do desenvolvimento, com vistas a possibilitar
elaboração de políticas de saúde que incorporem questões alusivas à
sustentabilidade ecológica e social.
Identificar os impactos de grandes empreendimentos à saúde humana,
como é o caso do PISF, que visa garantir seguridade hídrica a mais de 12 milhões
de pessoas, é complexo e se impõe como um grande desafio.
A partir do diagnóstico situacional da esquistossomose na região
estudada, entende-se a necessidade de uma nova ótica sobre as questões
socioambientais decorrentes das modificações do território.
Por fim, apesar da não evidência de casos positivos na população
estudada, a dinâmica de transmissão da esquistossomose persiste nessa região,
podendo sofrer influência com a chegada das águas do Rio São Francisco. Dessa
forma, são necessários investimentos nas ações de vigilância, em especial, com
utilização de técnicas mais sensíveis e adequadas a essa realidade, além da
realização de estudos sistemáticos sobre o impacto do maior projeto hídrico em
construção no Brasil em toda a área de influência, antes, durante e após a sua
construção.
146
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Barragem São Miguel + X Legenda: x = ocorrência; * = grandes quantidades; quantidade de espécimes coletados: + = 1-49; ++ = 50-99; +++ = 100-149; ++++ => 150.
161
Tabela 2 – Características ecológicas das coleções hídricas pesquisadas na área de influência do Projeto de Transposição do Rio
São Francisco no estado do Ceará – Brasil.
Municípios Ponto de coleta Correnteza Tipo de área Coliformes Cobertura Ambiente
Barragem São Miguel X X X* X X X Legenda: x = ocorrência; quantidade de espécimes coletados: + = 1-49; ++ = 50-99; +++ = 100-149; ++++ => 150; * ocorrência de Pseudomonas sp.
163
A Figura 1 demonstra os locais nos quais houve presença da espécie de
importância médica - Biomphalaria sp., e a quantidade proporcional encontrada
entre as coleções. Todos os municípios apresentaram alguma coleção hídrica com
presença dessa espécie. A média de exemplares Biomphalaria sp. coletada foi de 32
caramujos (variando entre 4 e 78), excetuando-se dois pontos de coleta que
apresentaram alta densidade populacional para essa espécie, como descritos a
seguir. O ponto onde foi encontrada a maior quantidade de Biomphalaria sp. (450
exemplares coletados) foi o Rio Salgado, no município de Aurora. O outro local foi a
estrutura inicial do Canal da Integração, conhecido como Piscinão (150 Biomphalaria
sp. coletados), no município de Jaguaribara.
Todos os exemplares de Biomphalaria sp. coletados foram analisados e
nenhum foi encontrado eliminando as formas larvais de S. mansoni ou de quaisquer
outros trematódeos.
Uma amostra de Biomphalaria sp. coletadas no município de Brejo Santo
foi submetida à identificação molecular para diferenciação, e duas espécies foram
identificadas (Figura 2). B. straminea, espécie transmissora natural de Schistosoma
mansoni, foi identificada no Riacho dos Porcos (100% dos 6 exemplares analisados
deste ponto de coleta). Já Biomphalaria kuhniana (Clessin, 1883), espécie não
suscetível a S. mansoni foi encontrada nos açudes Boi 1 e Cipó (100% dos 6
exemplares analisados de cada um desses pontos de coleta).
164
Figura 1 – Biomphalaria sp. em coleções hídricas nas áreas de influência do Projeto
de Integração do Rio São Francisco no estado do Ceará - Brasil.
Fonte: Elaborada pelos autores.
165
Figura 2 – Gel de poliacrilamida corado com prata a 6% mostrando os perfis de
restrição, após digestão da região ITS do DNA ribossômico com DdeI, dos
caramujos de referência e dos caramujos coletados em Brejo Santo-Ceará.
Legenda - Linha 1: marcador de tamanho molecular phiX 174. Linhas 2 e 22: Biomphalaria kuhniana de Tucuruí/Pará. Linhas 3 e 23: Biomphalaria straminea de Monte Carmelo/Minas Gerais. Linhas 4 a 9: caramujos coletados de Riacho dos Porcos – Brejo Santo/Ceará. Linhas 10 a 15: caramujos coletados de Açude Boi 1 – Brejo Santo/Ceará. Linhas 16 a 21: caramujos coletados de Cipó – Brejo Santo/Ceará. Fonte: Elaborada pelos autores.
DISCUSSÃO
O presente estudo traz as primeiras evidências integrando diferentes
componentes da complexa dinâmica de transmissão da esquistossomose em áreas
de influência do PISF no Estado do Ceará. Amplia o conhecimento a respeito da
diversidade da malacofauna límnica assim como sua distribuição. Além disso, traça
um panorama atual da distribuição dos caramujos do gênero Biomphalaria –
transmissores da esquistossomose mansoni – em áreas que serão diretamente
afetadas pela maior obra de engenharia hídrica do Brasil (o Projeto de Integração do
Rio São Francisco às Bacias Hidrográficas do Nordeste Setentrional). Por fim,
reforça o caráter de endemicidade para a doença nos municípios estudados e o
potencial de ampliação de sua dinâmica de transmissão.
A biodiversidade e o padrão de distribuição das espécies de caramujos
nos municípios analisados são descontínuos, mesmo sendo um espaço micro-
geográfico. Os habitats antropogênicos (coleções hídricas com presença de
coliformes totais, fecais e proximidade de áreas peridomiciliares) foram os que
apresentaram maior diversidade e densidade populacional de caramujos,
principalmente em relação ao gênero Biomphalaria, que sabidamente apresenta
preleção por ambiente com riqueza de matéria orgânica (ABÍLIO et al., 2006). O
clima é outro fator preponderante para isso, sendo o Nordeste Setentrional a região
brasileira que mais sofre com secas periódicas intensas, estimulando os caramujos a
desenvolverem características biológicas específicas para se adaptar a esses
habitats sujeitos a perturbações hidrológicas – ciclos de cheia-seca (TUAN, 2009).
Biomphalaria straminea é a espécie que apresenta as mais baixas taxas
de infecção natural por S. mansoni, porém apresenta elevada capacidade de resistir
à dessecação, sendo um dos fatores que explicam a ampla distribuição geográfica
desses caramujos no Nordeste brasileiro (BARBOSA, SILVA & BARBOSA, 1996).
No estado do Ceará esta é a única espécie nativa que está envolvida na
transmissão de S. mansoni. Porém, o PISF trará mudanças no equilíbrio desse
ecossistema e de sua biodiversidade considerando-se a possibilidade de introdução
de novas espécies (ex: B. glabrata - vetor mais competente da esquistossomose)
que poderão causar diminuição ou até extinção de outras espécies; mudanças na
diversidade genética das comunidades nativas (ex: entrada de um maior quantitativo
de B. straminea), com diminuição ou aumento, principalmente por hibridização
(TEODORO et al., 2011). Ambas as espécies citadas estão presentes em diversas
partes da Bacia do Rio São Francisco (GUIMARÃES et al., 2009). Essa problemática
tornou-se realidade em outras partes do mundo (VAN DEN BROECK et al., 2015,
STEINMANN et al., 2006) e, também, no Brasil (FERNANDEZet al., 2014;
REZENDE et al., 2009 e THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005).
Os pontos de coleta que apresentaram quantidades elevadas de
Biomphalaria sp. são ambientes com grande aporte hídrico, e as obras do PISF
visam exatamente a perenização das bacias hidrográficas receptoras, com
manutenção de um elevado volume de água nos açudes e demais ambientes
aquáticos. A potencial influência direta do PISF na densidade populacional dos
planorbídeos, remete-se à presença de novos reservatórios, o que possibilita maior
acúmulo de matéria orgânica pela redução da velocidade do fluxo das águas
(REZENDE et al., 2009) e propicia a formação de novos criadouros (FAVRE et al.,
2016). Existe, ainda, o risco de dispersão desses caramujos por todos os municípios
por onde essas águas irão circular, podendo chegar até a Região Metropolitana de
167
Fortaleza, que em sua periferia apresenta condições propícias para a instalação de
focos de transmissão dessa doença. Além disso, os movimentos migratórios,
gerados por essas mudanças, podem contribuir com o estabelecimento do ciclo de
transmissão, algo que foi demonstrado por nosso grupo de pesquisa nessa região,
onde foram identificados trabalhadores do PISF já infectados por S. mansoni (SILVA
FILHO et al., 2017).
No âmbito de seu funcionamento, o PISF viabilizará o fornecimento de
água para vários fins, como abastecimento humano, irrigação, dessedentação de
animais, o que potencializa ainda mais a vulnerabilidade da área abrangida por esse
empreendimento (BRASIL, 2004). A abundância de água poderá intensificar velhos
costumes nordestinos, como o banho e a lavagem de roupas e utensílios domésticos
em águas naturais (KLOOS et al., 2008), podendo ainda se tornar um atrativo
turístico para a prática de pesca e de lazer, como já mostrado em outros locais (ENK
et al., 2010).
As áreas afetadas pelo PISF no Ceará são epidemiologicamente
importantes por apresentarem todos os elementos necessários para a transmissão
da doença. Nossos achados evidenciaram uma ampla distribuição de caramujos do
gênero Biomphalaria em todos os municípios pesquisados, porém nenhum dos
exemplares analisados apresentou formas larvais do parasito transmissor dessa
doença. Contudo, o PCE no Estado do Ceará (2016) já havia identificado
anteriormente caramujos dessa espécie eliminando cercárias em Aurora, Brejo
Santo e Mauriti, além de ter demonstrado a existência de trabalhadores do PISF
com ovos viáveis do parasito em suas fezes; no canteiro de obras em Brejo Santo
foram identificados 45 casos (9,1% – 45/432) e 23 casos em Mauriti (5,5% –
23/416). Esse cenário é agravado pela vulnerabilidade social desses municípios, que
apresentam baixos índices de educação, economia de subsistência, baixa cobertura
de atenção à saúde e condições insuficientes de saneamento básico. De fato, as
taxas de pobreza são fatores preocupantes nesses municípios, em que a quantidade
média da população que vive em condições de pobreza chega a 41,4% (média para
os 6 municípios pesquisados), enquanto a média nacional é de 15,2%. O porcentual
da população em domicílios que dispõe de coleta e tratamento de esgoto é de
28,6%, considerando-se a média dos 6 municípios pesquisados, enquanto a média
nacional é de 59,1% (PNUD, 2013). As obras de tratamento dessas águas naturais
(do PISF) para o abastecimento doméstico, assim como do esgotamento sanitário
168
ficarão a cargo das prefeituras locais, que atualmente não dispõem de recursos
financeiros para a realização de obras desse porte.
Uma limitação do estudo foi o fato de a identificação molecular ter sido
realizada em apenas 3 coleções hídricas (18 exemplares, 6 em cada ponto de
coleta) de um dos seis municípios pesquisados. Esse resultado parcial mostrou que
2 pontos possuíam apenas B. kuhniana, enquanto o último ponto possuía apenas B.
straminea. Alguns questionamentos persistem, por conta da amostra estudada: A
população de B. kuhniana seria maior do que a de B. straminea no estado do
Ceará? Se for, este é um dos fatores que poderiam explicar a baixa prevalência da
doença em nosso estado, mesmo com todos os fatores de risco presentes para a
manutenção de altos índices de transmissão? Ocorreria deslocamento competitivo
entre essas duas espécies? Vale lembrar que o estado do Ceara é o único estado
da Região Nordeste que não tem a presença de B. glabrata, principal hospedeiro da
esquistossomose mansoni no país.
Os municípios sob influência do PISF avaliados representam áreas com
potencial para transmissão da esquistossomose em diferentes pontos do PISF. Este
cenário epidemiológico descrito reforça a complexidade e a urgência de discutir e
propor, no âmbito de uma abordagem intersetorial, uma relação estreita entre as
áreas da saúde, do meio ambiente e do desenvolvimento social para propiciar a
elaboração de ações e medidas efetivas de controle e prevenção, visto que essa
região dispõe de todas as condições necessárias para a transmissão da
esquistossomose. Nesse contexto, são necessários estudos malacológicos
adicionais que contribuam para o monitoramento dos caramujos vetores da
esquistossomose, e para o conhecimento mais abrangente sobre os tipos de
moluscos de água doce dessa região, e de como essas espécies serão impactadas
por essa grande obra de engenharia hídrica. Ressalta-se ainda o fortalecimento das
ações de promoção e educação em saúde pública, que preconize modificações
positivas nos fatores de risco visando prevenir a transmissão e a ocorrência dessa
doença.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Laboratório de Referência de Esquistossomose
do Instituto Rene Rachou – FIOCRUZ-MG (em particular a Amanda Domingues de
169
Araújo por suporte técnico), às Secretarias de Saúde dos municípios de Aurora,
Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti e Secretaria de Saúde do
Governo Estadual do Ceará pelo suporte técnico e logístico.
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Figura 2 – Positividade para esquistossomose mansoni em trabalhadores dos
canteiros de obra do Projeto de Integração do Rio São Francisco no município de
Brejo Santo – Ceará, de acordo com técnicas de Kato-Katz (uma, duas e três
lâminas) e teste POC-CCA.
Legenda - POC-CCA: ponto-de-cuidado do antígeno catódico circulante; t-: traço-negativo; t+: traço-positivo. Fonte: Elaborada pelos autores.
A Tabela 1 mostra a concordância entre as abordagens de diagnóstico e
combinação de Kato-Katz (3 lâminas) e POC-CCA (t+). Houve melhores níveis de
concordância para o Kato-Katz com três lâminas (k=0.6581; IC= 0.1887-1) e para o
POC-CCA (P+T) (k=0.8524; IC= 0.5644-1). Estes métodos indicaram,
respectivamente, taxas de co-positividade 50% e 75%. Ambas as taxas de co-
negatividade foram de 100%.
183
Tabela1 – Comparação entre os métodos Kato-Katz e POC-CCA na detecção de
Schistosoma mansoni em amostras obtidas de trabalhadores dos canteiros de obras
do PISF no município de Brejo Santo – Ceará.
Kato-Katz (3 lâminas) + POC-CCA (t+)
Positivo Negativo Total Kappa IC95%
Kato Katz positivo (1 lâmina)
1 0 1 0.39 0-0.93
Kato Katz negativo 3 134 137
Kato Katz positivo (2 lâminas)
1 0 1 0.39 0-0.93
Kato Katz negativo 3 134 137
Kato Katz positivo (3 lâminas)
2 0 2 0.66 0.22-1.00
Kato Katz negativo 2 134 136
POC-CCA (t-) 1 0 1 0.39 0-0.93
POC-CCA negativo 3 134 137
POC-CCA (t+) 3 0 3 0.85 0.57-1.00
POC-CCA negativo 1 134 135
POC-CCA: ponto-de-cuidado do antígeno catódico circulante; PISF: Projeto de Integração do Rio
São Francisco; t−: traço-negativo; t+: traço-positivo; IC95%: intervalo de confiança 95%.
DISCUSSÃO
Trata-se do primeiro estudo integrando a análise da população de
escolares e trabalhadores do canteiro de obras do PISF, que associado aos dados
do PCE local, sinaliza a dinâmica de transmissão ativa da esquistossomose em área
de influência do PISF no Ceará. O padrão de baixa endemicidade prévio à
transposição das águas pode ser amplificado pela influência das águas do Rio São
Francisco. A utilização de técnicas mais sensíveis de diagnóstico como o POC-CCA
mostrou-se operacional e adequada a essa realidade, agregando valor às técnicas
parasitológicas tradicionalmente utilizadas.
A implantação de grandes empreendimentos invariavelmente acarreta
importantes alterações ambientais, econômicas e socioculturais, que envolvem os
mais dissonantes aspectos da dinâmica regional, interferindo no cotidiano das
184
populações e modificando seus modos de subsistência, sobretudo no tocante às
condições de saúde e à qualidade de vida (SILVEIRA, 2016).
Os benefícios econômicos e sociais aliados à melhoria global da
qualidade de vida que serão proporcionados pelo PISF são inquestionáveis. No
entanto, este amplo projeto de intervenção hídrica também poderá gerar grandes
impactos ambientais que podem repercutir no desenvolvimento e na disseminação
de doenças (TUBAKI et al., 2004). Além disso, os movimentos migratórios, gerados
por essas mudanças, podem contribuir tanto na dispersão de doenças existentes
nas áreas de origem dos migrantes, como também no aumento de doenças
existentes nas áreas receptoras (BARBOSA et al., 2010; THIENGO, SANTOS &
FERNANDEZ, 2005; WHO, 2001).
Nesse cenário, nós evidenciamos nesse período pré-transposição a
presença da infecção por S. mansoni entre os escolares de 7 a 14 anos e entre os
trabalhadores do canteiro de obras do Projeto de Integração do Rio São Francisco
(PISF) do município de Brejo Santo no estado do Ceará.
No contexto brasileiro, atualmente, a avaliação do impacto de projetos
hídricos em relação à esquistossomose tem se limitado aos estudos sobre a
introdução de hospedeiros intermediários (FERNANDEZ, et al., 2014; REZENDE et
al., 2009; THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005), sendo escassas as
pesquisas que enfatizem a presença do S. mansoni nas populações de residentes e
flutuantes, em especial na fase de construção das obras. Um dos poucos estudos, a
exemplo deste, foi realizado na região do Rio Itabapoana, divisa dos estados do Rio
de Janeiro e do Espírito Santo, no qual na triagem pré-admissional para a
construção da Usina Hidrelétrica do Rosal foram identificados 13 trabalhadores,
oriundos de área endêmica, infectados por S. mansoni (CERJ, 1992).
Estudo realizado por Favre et al. (2016) entre abril de 2011 e junho de
2012 com 4.770 escolares em municípios dos quatro estados abrangidos pelo PISF,
onde seis crianças (0.13%) foram positivas pelo método Kato-Katz (duas laminas):
uma em Terra Nova-PE, três em Sousa-PB e duas em Jucurutu-RN. Esses achados
corroboram com o presente estudo, visto que apesar de baixas positividades
encontradas nesses municípios, a evidencia de escolares positivos denota a
presença do S. mansoni nessa população, que pode funcionar como população
sentinela para o monitoramento do progresso dos programas de controle
(COULIBALY et al., 2013).
185
Nas últimas décadas, o PCE baseou-se principalmente em busca ativa de
casos por meio da realização de diagnóstico coproscópico, programas de tratamento
de base populacional em áreas endêmicas, vigilância e controle de hospedeiros
intermediários de S. mansoni (caramujos do gênero Biomphalaria). Como
consequência das ações de controle e da melhoria relativa de condições gerais de
vida em áreas endêmicas, a carga de morbimortalidade da esquistossomose foi
reduzida, não significando, entretanto, eliminação (BRASIL, 2014a).
Por muito tempo a esquistossomose foi considerada uma endemia rural.
Contudo, a urbanização da doença tem sido crescente. Essa expansão é decorrente
da migração, além do aumento da população a nível local e muitas dessas pessoas
vêm a residir em áreas sem condições básicas de saneamento, onde existem cursos
naturais de água com características adequadas para a presença de criadouros
naturais dos planorbídeos envolvidos no ciclo de transmissão da doença (KLOOS et
al., 2010; GUIMARÃES & TAVARES-NETO, 2006).
Os achados do presente estudo reforçam as questões levantadas por
alguns autores, em que o aumento do número de represas em escala mundial tem
possibilitado aumento da prevalência da esquistossomose, como foi observado com
a construção da represa de Aswan, no Egito (BARAKAT, 2013; STEINMANN et al.,
2006), da represa Três Gargantas na China (ZHU et al., 2008; McMANUS et al.,
2010) e da represa Kossou, na Costa do Marfim (N’GORAN et al., 1997). Esse
contexto demonstra a importância do diagnóstico nas fases anteriores ao
funcionamento do empreendimento, de forma a permitir uma precoce identificação
de casos positivos e tratamento para prevenção e monitoramento da instalação de
novos focos (BERHE et al., 2004).
Vale ressaltar que os canteiros de obras do PISF chegaram a
aproximadamente 10 mil profissionais contratados nos estados envolvidos (BRASIL,
2016). O presente estudo considera apenas em parte a realidade de um dos
canteiros de obra do PISF no Ceará, provavelmente subestimando a real amplitude
da situação da esquistossomose nessa população.
Houve um aumento na taxa de positividade dos trabalhadores pelo
método Kato-Katz, com o aumento do número de lâminas lidas para cada indivíduo,
corroborando com a literatura, em que outros estudos vêm mostrando que o
aumento do número de lâminas examinadas, proporciona um aumento na taxa de
positividade e consequente aumento na prevalência para S. mansoni (PINHEIRO et
186
al., 2012). De fato, a leitura de apenas uma lâmina ou duas lâminas, como é
rotineiramente realizada em programas de controle de esquistossomose mansoni
(WHO, 2002), teria detectado apenas um indivíduo positivo.
Diferentemente do que é recomendado pela WHO, buscou-se padronizar
nesta e em outras pesquisas conduzidas pelo grupo a utilização de três lâminas de
uma única amostra de fezes, a fim de melhorar a sensibilidade do método. Outra
alternativa para melhorar o desempenho deste método é a utilização de diferentes
amostras da mesma pessoa com múltiplas lâminas, porém, em estudos
epidemiológicos, exames repetidos são inviáveis economicamente, com praticidade
diminuída (ENK et al., 2008; UTZINGER et al., 2000).
Os ensaios para detecção de antígenos circulantes vêm demonstrando
resultados satisfatórios para o diagnóstico oportuno, oferecendo estratégias
complementares promissoras ao exame parasitológico tradicional (SIQUEIRA et al.,
2016; COLLEY et al., 2013). Nesse estudo, a taxa de positividade determinada pelo
POC-CCA foi superior à determinada pela técnica de Kato-Katz mesmo com três
lâminas. Entre os escolares a taxa passou de 0% pelo método Kato-Katz para 1,9%
pelo teste rápido. Já entre os trabalhadores do canteiro de obras, a taxa, também, foi
superior, passando de 1,4% para 2,2%, quando os resultados traços foram
considerados positivos. A concordância entre a técnica imunológica e a
parasitológica foi melhor quando considerado o traço como negativo, como descrito
em outro lugar (COULIBALY et al., 2013).
O POC-CCA apresenta algumas vantagens adicionais em relação às
técnicas parasitológicas tradicionais: por utilizar como amostra biológica a urina,
permite maior adesão ao diagnóstico por ser menos constrangedor às pessoas
avaliadas; além da facilidade na execução da técnica e praticidade dos kits, sendo
aplicável a testagem em grandes populações. No entanto, a interpretação dos
resultados dos testes POC-CCA requer estudos adicionais, pois a distinção entre
leituras positivas e traços é subjetiva e requer padronização dos limiares a serem
usados para a interpretação visual dos resultados.
De qualquer forma, apesar das limitações acima mencionadas e de
algumas divergências entre as metodologias empregadas, a combinação mostrou-se
uma estratégia diagnóstica efetiva para obter melhor estimativa da taxa de infecção
por S. mansoni nesta área, que historicamente possui baixa endemicidade.
187
Ressalta-se que a OMS delineou um plano global para integrar o acesso
à água, saneamento e serviços de higiene com quatro outras intervenções de saúde
pública para acelerar o progresso global de controle de DTNs até 2020, no qual a
esquistossomose está como uma das prioridades (WHO, 2012). Juntamente com os
Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), abrem-se espaços estratégicos
em agendas globais e nacionais para o desenvolvimento de ações integradas de
controle (ONU, 2015).
Apesar da baixa positividade encontrada na área de estudo, a dinâmica
de transmissão da esquistossomose persiste nessa região, podendo sofrer influência
com a chegada das águas do Rio São Francisco. São necessários investimentos
nas ações de vigilância em especial com utilização de técnicas mais sensíveis e
adequadas a essa realidade, além da realização de estudos sistemáticos sobre o
impacto do maior projeto hídrico em construção no Brasil em toda a área de
influência, antes, durante e após a construção.
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193
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do estudo ecológico inserido nesta tese foi possível reconhecer ao
longo dos 16 anos avaliados (2000-2015) a relevância da esquistossomose no Brasil
a partir dos padrões de distribuição espacial, temporal e espaço-temporal da
mortalidade relacionada. Mesmo com a tendência geral de redução no coeficiente de
mortalidade médio nacional, a doença permanece como um problema de saúde
pública significativo que necessita de maior priorização por parte das autoridades de
saúde do País.
A análise dos coeficientes de mortalidade reconheceu níveis mais
expressivos em grupos de maior idade. E, entre crianças e adolescentes, o
coeficiente foi menor, sendo provavelmente um reflexo da recomendação em
períodos mais recentes de focarlizar no diagnóstico e tratamento de crianças em
idade escolar. Ainda por meio destas análises, outro grupo que apresentou elevados
coeficientes de mortalidade e com certa estabilidade com o passar do tempo foram
os indivíduos de raça/cor parda, fato possivelmente ligado à condições inadequadas
de moradia, com baixa cobertura dos serviços de abastecimento de água tratada e
da rede de coleta e tratamento de esgoto, traduzindo contextos de vulnerabilidade
individual e social.
As análises de clusters permitiram observar uma tendência temporal de
aumento no risco de morte por esquistossomose em municípios localizados em
áreas altamente endêmicas no litoral da Região Nordeste, que ainda mantêm
territórios com índices significativos de morbimortalidade desse agravo. Essas áreas
reúnem condições ecológicas e de organização do espaço favoráveis a manutenção
da transmissão da doença, que associados à vulnerabilidade social e individual
amplificam os riscos de transmissão. Essas condições somam-se ainda aos hábitos
culturais relacionados principalmente a contatos constantes com águas
contaminadas com cercárias (por necessidade de trabalho ou por falta de opção de
lazer), tornando o controle da doença ainda mais difícil.
Nesse cenário insere-se a maior obra de engenharia hídrica do país, o
PISF, que tem o potencial de possibilitar a ampliação das áreas de risco de
transmissão da doença. A partir do estudo de áreas de importância epidemiológica
no estado do Ceará foi possível identificar a presença de fatores determinantes e
condicionantes para a ocorrência da doença, como a existência de coleções hídricas
194
altamente povoadas por caramujos vetores de Schistosoma mansoni, além da
presença de indivíduos positivos entre as populações sentinelas avaliadas. Outro
ponto importante a ser destacado é a intensa migração humana nessa região, por
conta da abertura de postos de trabalhos em função das obras da transposição com
presença de migrantes originários de diferentes áreas endêmicas para a
esquistossomose no País.
Este cenário epidemiológico descrito reforça a complexidade dos
determinantes sociais da doesnçae a urgência de discutir, no âmbito de uma
perspectiva intersetorial, a estreita relação entre saúde, meio ambiente, trabalho e
desenvolvimento social e humano. Remete-se, portanto, à elaboração de ações e
medidas efetivas de controle e prevenção da instalação de novos focos, visto que
essa região dispõe de condições necessárias para a amplificação da dinâmica de
transmissão da esquistossomose. Nesse contexto, são necessários estudos
malacológicos adicionais que contribuam para o monitoramento de caramujos
vetores da esquistossomose, e para o conhecimento mais abrangente sobre os tipos
de moluscos de água doce dessa região, e de como essas espécies serão
impactadas por essa grande obra de engenharia hídrica. Ações de saneamento
ambiental devem ser necessariamente realizadas nas coleções hídricas que
receberão as águas da transposição, a fim de evitar que estas sejam contaminadas
antes mesmo da utilização pela população deste território.
Ressalta-se ainda a necessidade de fortalecimento das ações de
promoção e educação em saúde pública, que preconizem modificações positivas
nos fatores determinantes junto a populações mais vulneráveis, visando a
conscientização e o envolvimento das comunidades afetadas pelo PISF. É
necessário o empoderamento por parte desses indivíduos em termos das
informações sobre os riscos aos quais estão (e estarão) expostos, para que se
organizem e cobrem das autoridades governamentais maiores investimentos em
infraestrutura nessas áreas com diferentes graus de endemicidade, visando a
melhoria das condições de vida de uma forma geral com vistas a reduzir a
morbimortalidade por esquistossomose.
A fim de fortalecer o programa de controle da esquistossomose nas áreas
diretamente afetadas pelo PISF, é necessário o estabelecimento de diretrizes
específicas para esses locais, como a implantação de ferramentas diagnósticas mais
sensíveis, intensificação na realização desses diagnósticos com aumento na
195
periodicidade e ampliação da população a ser investigada e, consecutivamente,
tratada. É imprescindível que os atores-chave locais (Vigilância Ambiental, Vigilância
Epidemiológica, Vigilância em Saúde do Trabalhador, Vigilância Sanitária, Agentes
de Combate à Endemias, Agentes Comunitários de Saúde, Equipes de Saúde da
Família, Equipe de Saúde da Atenção Básica, Gestores em Saúde, entre outros)
sejam sensibilizados e habilitados para a execução de investigação, controle,
prevenção e monitoramento de possíveis ocorrências da doença.
196
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APÊNDICE A – PRODUÇÕES TÉCNICO-CIENTÍFICAS AO LONGO DO
DOUTORAMENTO
Artigos Publicados (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)
SILVA FILHO, J. D. ; PINHEIRO, M. C. C.; CASTRO, I. M. N.; SOUSA, M. S.; GOMES, V. S.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Detection of schistosomiasis in an area directly affected by the São Francisco River large-scale water transposition project in the Northeast of Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 50, p. 658-665, 2017.
MARTINS-MELO, F. R.; PINHEIRO, M. C. C.; RAMOS JUNIOR, A. N.; ALENCAR, C. H.; BEZERRA, F. S. M.; HEUKELBACH, J. Spatiotemporal Patterns of Schistosomiasis-Related Deaths, Brazil, 2000 2011. Emerging Infectious Diseases (Online), v. 21, p. 1, 2015.
MARTINS-MELO, F. R.; PINHEIRO, M. C. C.; RAMOS JR, A. N.; ALENCAR, C. H.; BEZERRA, F. S. M.; HEUKELBACH, J. Trends in schistosomiasis-related mortality in Brazil, 2000-2011. International Journal for Parasitology, v. 44, p. 1055-1062, 2014.
OLIVEIRA, S. M.; BEZERRA, F. S. M.; CARNEIRO, T. R.; PINHEIRO, M. C. C.; QUEIROZ, J. A. N. Association between allergic responses and Schistosoma mansoni infection in residents in a low-endemic setting in Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (Impresso), v. 47, p. 770-774, 2014.
Artigos Submetidos (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)
Bezerra, F. S. M.; Leal, J.K.; Sousa, M. S.; Pinheiro, M. C. C.; Ramos Jr., A. N.; Silva-Moraes, V.; Katz, N. Evaluation of Point-of-Care Circulating Cathodic Antigen test (POC-CCA) for detection of Schistosoma mansoni infection in a low endemic area in the northeast of Brazil. Acta Tropica. 2017.
Sousa, M. S.; Pinheiro, M. C. C.; Ramos Júnior, A. N.; Silva-Filho, J. D.; Bezerra, F. S. M. Epidemiology and predictors of occurrence of Schistosoma mansoni infection in a low-endemicity area in Northeast Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017.
Resumos expandidos publicados em anais de congressos
OLIVEIRA, J. V. S.; SOUZA, Y. N.; PINHEIRO, M. C. C.; SOUSA, M. S.; VALENTIM, J. T.; BEZERRA, F. S. M. Desenvolvimento de atividade educacional em área endêmica para esquistossomose no município de Capistrano - CE. In: V Seminário Internacional em Promoção da Saúde, 2014, Fortaleza. V Seminário Internacional em Promoção da Saúde, 2014.
PINHEIRO, M. C. C.; CASTRO, I. M. N.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CAVALCANTE, C. R. O.; FONSECA, S. G. C.; BEZERRA, F. S. M.;RAMOS JUNIOR, A. N. Transposição do Rio São Francisco no Estado do Ceará: caracterização da malacofauna límnica e análises da qualidade das águas em áreas diretamente afetadas. XXV Encontro Brasileiro de Malacologia e III Simposio Latino Americano de Jovens Taxonomistas. Mossoró-RN. 2017.
PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; BOIGNY, R. N.; FERREIRA, A. F.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Schistosoma mansoni mortality in São Francisco River Integration Project Areas. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.
SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; FRANCO, T. A.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Epidemiological characteristics and predictors of occurrence of Schistosoma mansoni infection in a low endemic area in Northeast of Brazil. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.
SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUZA, Y. N.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Evaluation of urine Point-Of-Care circulating cathodic antigen test (POC-CCA) for detection of Schistosoma mansoni infection before and after treatment in a low endemic area in Northeast of Brazil. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.
PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; GOMES, V. S.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Ações de controle da esquistossomose em municípios cearenses envolvidos na integração do Rio São Francisco. In: 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016, Maceio. 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016.
SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; PINHEIRO, M. C. C.; GOMES, V. S.; FRANCO, T. A.; ALVES, T. M.; BEZERRA, F. S. M. Prevalência do Schistosoma mansoni em trabalhadores dos canteiros de obras do Projeto de Integração do Rio São Francisco no Estado do Ceará. In: 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016, Maceio. 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016.
BEZERRA, F. S. M.; LEAL, J. K. F.; PINHEIRO, M. C. C.; SOUSA, M. S.; VALENTIM, J. T.; SOUZA, Y. N.; SANTOS, M. S. Detecção de antígeno catódico circulante (CCA) de Schistosoma mansoni na urina de moradores de área de baixa endemicidade para a esquistossomose no Nordeste do Brasil. In: 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015, Fortaleza. Anais MEDTROP 2015 - 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015. v. 1. p. 1-1.
SOUSA, M. S.; PERALTA, R. H. S.; PERALTA, J. M.; PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; BEZERRA, F. S. M. Reação em cadeia da polimerase em tempo real e teste imunocromatográfico no diagnóstico da infecção por Schistosoma mansoni em uma área de baixa endemicidade. In: 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015, Fortaleza. ANAIS MEDTROP 2015 - 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015. v. 1. p. 1-1.
PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; OLIVEIRA, C. L. C. G.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Presença de transmissores da esquistossomose mansoni e análise das águas em coleções hídricas de áreas de influência direta da transposição do Rio São Francisco no estado do Ceará. In: 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015, Fortaleza. ANAIS MEDTROP 2015 - 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015. v. 1. p. 1-1.
SOUSA, M. S.; PERALTA, R. H. S.; PERALTA, J. M.; PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; SILVA FILHO, J. D.; SOUZA, Y. N.; BEZERRA, F. S. M. Schistosoma mansoni infection diagnosis in a low endemic area in Northeast Brazil using four different methods. In: 14° Simpósio Internacional sobre Esquistossomose, 2015, Salvador. Anais do 14° Simpósio Internacional sobre Esquistossomose, 2015. v. 1. p. 1-1.
VALENTIM, J. T.; SANTOS, M. S.; SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; BEZERRA, F. S. M. Reavaliação da prevalência da esquistossomose mansoni, através do teste imunocromatográfico POC-CCA, em uma área de baixa endemicidade no Estado do Ceará. In: XXXIV Encontro de Iniciação Científica - Encontros Universitários da UFC, 2015, Fortaleza. XXXIV Encontro de Iniciação Científica - Encontros Universitários da UFC, 2015.
PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; SOUZA, Y. N.; SOUSA, M. S.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Educational activity in Schistosomiasis mansoni in an endemic area of Ceara. In: THE NETWORK, 2014, Fortaleza. THE NETWORK, 2014.
APÊNDICE B – PARTICIPAÇÃO EM PROJETOS DE PESQUISA E EM EVENTOS
CIENTÍFICOS AO LONGO DO DOUTORAMENTO
Atuação como pesquisador em projetos (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)
Avaliação do CAA UCP-LF no Diagnóstico e Eficácia do Tratamento da Esquistossomose Mansoni através da Detecção do Antígeno Anódico Circulante na Urina e no Soro de Indivíduos Residentes em Área de Baixa Endemicidade, no Estado do Ceará, Brasil
Teste Imunocromatográfico para Diagnóstico e Avaliação do Tratamento da Esquistossomose Mansoni através da Detecção de Antígeno Catódico Circulante (CCA) na Urina de Indivíduos Residentes em Área de Baixa Endemicidade, no Estado do Ceará, Brasil
Vigilância e Controle da Esquistossomose Mansoni em Áreas de Transposição do Rio São Francisco no Estado do Ceará
Participação em eventos técnicos-científicos
Semana da Saúde UFC 2017. Tenda das Doenças Tropicais Negligenciadas. 2017. (Encontro).
Curso Revisão Sistemática Cochrane do Registro do Título á Publicaçãp. 2016. (Outra)
X Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Qualidade da água e fauna malacológica em áreas diretamente afetadas pelo projeto de transposição do Rio São Francisco no estado do ceará. 2017. (Encontro).
IX Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Controle da esquistossomose em municípios cearenses envolvidos na integração do Rio São Francisco. 2016. (Encontro).
VIII Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Avaliação das estratégias de vigilância, prevenção e controle da esquistossomose nos municípios diretamente afetados pelas obras da transposição do Rio São Francisco no estado do Ceará. 2015. (Encontro).
VII Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Transposição do Rio São Francisco e transmissão da esquistossomose no estado do Ceará: análise de potencialidades. 2014. (Encontro).
XXXI The Network - TUFH Educational Meeting. Educational activity in schistosomiasis mansoni endemic area. 2014. (Congresso).
SOUZA, Y. N.; SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; BEZERRA, F. S. M. Desvendando a Xistose!. Jaguaretama-CE. 2015. Teatral.
Organização de eventos, congressos, exposições e feiras
PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, M. F.; SILVA FILHO, J. D.; COSTA, A. C.; MELGACO, F. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. I Simpósio Cearense em Doença de Chagas. 2015.
Entrevistas, mesas redondas, programas e comentários na mídia
FERNANDO, S. M. B.; PERALTA, J. M.; CAVALCANTI, M. G.; PINHEIRO, M. C. C. Esquistossomose. 2016. (Mesa redonda - 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Maceio, 2016).