UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO ESCOLA DE NUTRIÇÃO DISSERTAÇÃO DE MESTRADO RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG OURO PRETO - MG 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PROGRAMA DE PÓS ...‡ÃO... · Nutricional, além das medidas antropométricas, exames bioquímicos, Avaliação Nutricional Subjetiva Global
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS
PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE
PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG
OURO PRETO - MG
2018
RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS
PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE
PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto para obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição. Área de Concentração: Bioquímica e Fisiopatologia de Nutrição Orientadora: Prof. Dra. Ana Carolina Pinheiro Volp Coorientadora: Prof. Dra. Joana Ferreira do Amaral
OURO PRETO - MG
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por me proporcionar saúde, sabedoria e humildade
para alcançar os meus objetivos.
A minha família, por não medirem esforços para que eu alcançasse meus sonhos e
aos meus amigos que me incentivaram nessa nova etapa da minha vida.
À Universidade Federal de Ouro Preto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e
Nutrição (PPGSN) pelos ótimos professores e estrutura fornecendo suporte
necessário para que a pesquisa fosse realizada.
À minha orientadora, Ana Carolina Pinheiro Volp, pelos ensinamentos, paciência,
confiança e por abrir as portas do mundo acadêmico.
A minha coorientadora Joana Ferreira do Amaral e colaborador Wendel Coura pelo
tempo prestado para construção de ideias e análises da pesquisa. Vocês foram de
grande ajuda!
A Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG pela oportunidade de ensino e de
assentir que o trabalho fosse desenvolvido e as nutricionistas Wânia Maria e Liliana
Coelho por terem colaborado desde o início do estudo.
Ao Dr. Paulo Brandão, Dra. Luciana Penna e Cristiano Felix por abrirem as portas da
UTI da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto para o desenvolvimento da
pesquisa.
Aos pacientes e aos responsáveis por cederem a autorização e aceitarem participar
da pesquisa.
A todos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para meu crescimento pessoal
e profissional fazendo com que esse estudo fosse desenvolvido.
RESUMO
INTRODUÇÂO: O estado nutricional do paciente hospitalizado é um dos fatores que influenciam diretamente a resposta ao tratamento, tempo de permanência e recuperação. Para identificar o estado nutricional do paciente hospitalizado, várias ferramentas têm sido propostas para triagem e avaliação do estado nutricional. OBJETIVOS: Avaliar o perfil nutricional de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva a partir de métodos para triagem e avalição nutricional descritos na literatura, bem como tempo de permanência e desfecho clínico. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e observacional que consistiu em três etapas: seleção dos pacientes, triagem e avaliação nutricional por diferentes métodos, associação e correlação entre os métodos de avaliação com o tempo de permanência e desfecho clínico. Participaram do estudo 328 pacientes de ambos os sexos selecionados a partir de critérios de inclusão. Foram aplicados os instrumentos: Risco Nutricional 2002, Índice de Risco Nutricional e Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional, além das medidas antropométricas, exames bioquímicos, Avaliação Nutricional Subjetiva Global e Avaliação Nutricional. Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para verificar a distribuição das variáveis. Os resultados foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis. As análises descritivas foram demonstradas por distribuição de frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos foi utilizado o teste Man-Whitney. Para verificar as associações entre os métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho clínico alta/óbito foi realizado a análise uni e multivariada pela regressão de Poisson. As correlações foram avaliadas usando o teste de Spearman. As análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o programa Stata 10.0 e GraphPad Prism 5.0. Foi considerado o nível de significância estatística de 5%. RESULTADOS: Dos 328 pacientes, 55,5% eram do sexo masculino e idade mediana de 65 anos e a doença mais frequente foi acidente vascular encefálico (14,3%). O tempo mediano de internação foi de 5 dias com prevalência de tempo de permanência baixo. Os métodos de triagem nutricional indicaram risco de desnutrição e/ou desnutrição. Nas avaliações nutricionais os diagnósticos mais prevalentes foram de desnutrição, eutrofia e alterações nos níveis bioquímicos. A análise de Poisson indicou que a prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados, 1,39 vezes maior naqueles com níveis de potássio alterados e 1,49 vezes maior naqueles com desnutrição diagnosticada pela Avaliação Nutricional Instantânea. Também, observou-se que a prevalência de óbito foi 3,89 vezes maior em pacientes com leucopenia e 2,44 vezes maior em pacientes com depleção moderada de contagem total de linfócitos. Além disso, pode-se verificar uma correlação do estado nutricional obtidos pelos métodos de triagem e avaliação com o tempo de permanência em dias. CONCLUSÃO: Pode-se verificar o comprometimento nutricional nos pacientes internados por diferentes parâmetros de rastreio e avaliação do estado nutricional demonstrando interferência no tempo de permanência e óbito. Dessa forma as diferentes ferramentas contribuem aumentando a exatidão do diagnóstico nutricional para obtenção de um melhor prognóstico clínico e nutricional em pacientes de unidade de terapia intensiva. PALAVRAS-CHAVE: Estado nutricional, desnutrição, unidade de terapia intensiva, avaliação nutricional, permanência, mortalidade.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The nutritional status of hospitalized patients is one of the factors that directly influence the response to treatment, length of stay and recovery. To identify the nutritional status of the hospitalized patient, several tools have been proposed for nutritional screening and evaluation of nutritional status. OBJECTIVES: To evaluate the nutritional profile of hospitalized patients in an intensive care unit based on methods for nutritional screening and evaluation described in the literature, as well as the length of stay and clinical outcome. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional, descriptive and observational study consisting of three stages: patient selection, nutritional analysis and evaluation by different methods, association and correlation among the evaluation methods and length of stay and clinical outcome. Three hundred and twenty-eight patients of both sexes, selected by inclusion criteria, have participated in the study. The following instruments were applied: Nutrition Risk 2002, Nutrition Risk Index and Nutritional Inflammatory Prognosis Index, in addition to anthropometric measurements, biochemical tests, Global Subjective Nutrition Assessment and Nutritional Assessment. The Kolmogorov-Smirnov test was performed to verify the distribution of the variables. The results were presented by means of median and interquartile ranges. The descriptive analyzes were demonstrated by absolute and relative frequency distribution and the Man-Whitney test was used to the comparative analysis of the averages of the groups. In order to verify the associations among the methods of evaluation, with both the time of permanence and the clinical outcome of discharge/death, a multivariate analysis was performed by means of the Poisson regression. Correlations were assessed by the Spearman test. Statistical analyzes were performed by Stata 10.0 and GraphPad Prism 5.0 softwares. The level of statistical significance of 5% was considered. RESULTS: Of the 328 patients, 55.5% were males, the median age was 65 years, and the most frequent disease was a cerebrovascular accident (14.3%). The median time of hospitalization was 5 days with a prevalence of low residence time. Nutritional screening methods have indicated risk of malnutrition and/or malnutrition. About the nutritional assessments, the most prevalent diagnoses were malnutrition, eutrophy, and biochemical levels alteration. The Poisson analysis has indicated that the prevalence of remaining more than 7 days hospitalized was 1.43 times higher in patients with altered creatinine levels, 1.39 times higher in those with altered potassium levels and 1.49 times higher in those with malnutrition diagnosed by Instant Nutrition Assessment. In addition, it was observed that the prevalence of death was 3.89 times higher in patients with leukopenia and 2.44 times higher in patients with moderate total lymphocyte count depletion. Moreover, a correlation of the nutritional status obtained by the screening and evaluation methods with the residence time in days can be verified. CONCLUSION: Nutritional impairment can be verified in patients hospitalized by different evaluation parameters and evaluation of the nutritional status, which demonstrates interference in length of stay and death. In this way, different tools contribute to increase the accuracy of nutritional diagnosis to obtain a better clinical and nutritional prognosis in intensive care unit patients. KEY WORDS: Nutritional status, malnutrition, intensive care unit, nutritional assessment, permanence, mortality.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Etapas realizadas no estudo.....................................................................36 Figura 2 - Fluxograma dos pacientes voluntários definidos após critérios de exclusão.....................................................................................................................37
Figura 3 – Correlações obtidas entre o Índice de Massa Corporal, Albumina, Glicemia, Proteína C reativa, Hemoglobina e Leucócitos com o tempo de permanência...............................................................................................................57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 – 2016.................46 Tabela 2 - Análises descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.................................................................................47 Tabela 3 - Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG, 2015 – 2016 ..................................................48 Tabela 4 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.......................................................49 Tabela 5 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.................................................................................50 Tabela 6 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016........................52 Tabela 7- Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016............................................................................................................................53 Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............54 Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016............................................................................................................................55 Tabela 10 - Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............................56
GRÁFICO
Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes...............................47
ABREVIATURAS
AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira
ANSG - Avaliação Nutricional Subjetiva Global
ANI - Avaliação Nutricional Instantânea
AVE – Acidente Vascular Encefálico
CB - Circunferência do Braço
CMB - Circunferência Muscular do Braço
CTL - Contagem Total de Linfócitos
DCT - Dobra Cutânea Tricipital
IMC - Índice de Massa Corporal
IRN - Índice de Risco Nutricional
IPIN – Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
MNA - Mini Avaliação Nutricional
MST - Instrumento de Triagem Nutricional
MUST - Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição
de 1500 células/mm 3 e 4ºgrau: albumina do sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos
séricos <500 células /mm 3 (PABLO et al., 2003; VALE, LOGRADO, 2012). Os
pacientes foram classificados como desnutridos quando as concentrações de
albumina estavam abaixo de 3,5g/dL e ou a contagem total de linfócitos estavam
inferior a 1500 células/mm3.
4.6 Tempo de permanência
Para verificar o tempo de permanência total foi obtido por meio de dados no
prontuário, o tempo médio em dias que os pacientes permaneceram internados em
relação ao número de saídas internas e hospitalares (altas, óbitos e transferências).
Aplicou-se esta equação para o cálculo: Σ número de pacientes/dia da UTI/número de
saída internas + saídas hospitalares da UTI conforme preconizado pelo Ministério da
Saúde (2013).
Para averiguar o tempo de permanência individual do paciente foi quantificado
o tempo em dias que o paciente permaneceu na UTI até o desfecho clínico: alta ou
óbito da UTI.
4.7 Desfecho clínico
O desfecho clínico foi observado por registros cadastrados nos prontuários dos
pacientes que informaram se os mesmos receberam alta, foram transferidos para
outra instituição ou foram a óbito no setor.
4.8 Aspectos éticos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com seres
humanos do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto (SCMOP) e da
Universidade Federal de Ouro Preto – Minas Gerais de acordo com a resolução nº
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CAAE56309016.5.0000.5150) (Apêndice 3 e
46
4). Todos os pacientes e os responsáveis pelos mesmos foram informados oralmente
e por escrito com uma descrição do estudo e de todos os procedimentos que seriam
submetidos, assim como foram informadas sobre os riscos e benefícios de sua
participação. Todos deram consentimento oral e assinaram, em duplicata, o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
A individualidade do paciente foi preservada, pois as análises antropométricas,
clínicas, dietéticas e bioquímicas foram realizadas no Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Ouro Preto, em ambiente reservado, no setor da UTI. Os dados foram
coletados na sala de prescrição da UTI após o momento da avaliação nutricional,
consulta dos prontuários e exames bioquímicos. A confidencialidade foi e será
preservada, pois todas as informações pessoais dos pacientes estão guardadas na
Instituição de origem onde teve o diagnóstico e acompanhamento. Tais dados serão
armazenados durante 5 anos em planilha de Excel em um computador pessoal com
senha (a senha será de conhecimento somente da mestranda e dos pesquisadores
envolvidos) e após esse período serão descartados. Assim, tais dados ficarão
protegidos do acesso de outras pessoas.
Os riscos para os sujeitos da pesquisa foram considerados riscos inerentes a
participação em uma pesquisa de análise antropométrica, bioquímica e dietética. Por
isso foram tomados cuidados nos procedimentos de avaliação antropométrica para
evitar acidentes com os voluntários no momento da pesagem, da aferição das dobras
cutâneas que poderiam gerar pequeno desconforto devido a compressão dos tecidos
exercida pelo instrumento na pele do paciente e da avaliação dietética. A realização
da coleta do exame bioquímico foi de acordo com a rotina e orientação do hospital,
através de profissionais treinados a fim de evitar dor, desconforto e equimoses no
local da punção da coleta de sangue. Para evitar risco de contaminação aos pacientes
e agravamento da doença e/ou contágio com outras doenças, durante todos esses
procedimentos de avaliação foram seguidas as normas da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, no qual destaca-se o uso de jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas,
toucas e prática correta de higienização e desinfecção das mãos e equipamentos
utilizados (balança, fita e antropômetro).
Não houve riscos relacionados a avaliação dietética, porém poderiam gerar
constrangimento aos pacientes devido a algumas questões de fatores ambientais e
clínicas abordadas na aplicação dos formulários. A possibilidade de qualquer tipo de
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dano físico, psíquico, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, por causa da
participação do paciente nesta pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva. Para
evitar o constrangimento sobre questões abordadas ao paciente ele poderia se
recusar a responde-las na hora que achasse pertinente.
Os participantes e os responsáveis foram informados quanto à possibilidade de
abandonarem o estudo a qualquer momento que desejarem e/ou quando o
pesquisador junto com a equipe médica encontrasse alguma condição clínica que
impedisse a continuidade no estudo.
4.9 Análise estatística
Todas as análises foram realizadas por meio dos programas Stata 10 e
GraphPad Prism 5.0. Para as variáveis avaliadas neste estudo foi realizado o teste de
Kolmogorov-Smirnov, para verificar se os dados apresentavam uma distribuição
normal. Como os dados não seguiam uma distribuição Gaussiana, os resultados das
variáveis contínuas foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis.
A análise descritiva da população foi demonstrada por meio de distribuição de
frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos
avaliados foi utilizado o teste Mann-Whitney. Para verificar as associações entre os
métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho
clínico alta/óbito foi realizada inicialmente a análise univariada por meio da regressão
de Poisson, com variância robusta. As variáveis com nível de significância inferior a
0,20 (p<0,20) foram selecionadas para modelos multivariados. Na análise multivariada
foi realizado o descarte sucessivo de variáveis até que permanecessem no modelo
apenas as variáveis com nível de significância menor que 0,05.
As correlações foram observadas por meio do teste de Spearman devido aos
dados serem não paramétricos. Os resultados foram considerados estatisticamente
significativos quando o valor p < 0,05.
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5. Resultados
Foram avaliados 328 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino. A idade
mediana obtida foi de 65 anos, com mínimo de 18 e máximo de 95 anos. A maioria da
população estudada era composta por indivíduos idosos, ou seja, que apresentavam
idade superior a 60 anos. A descrição completa do perfil dos pacientes é demonstrada
na tabela 1.
Tabela 1 – Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 - 2016.
Variáveis n %
Sexo
Feminino 146 44,5 Masculino 182 55,5 Total 328 100
Idade em anos 18-32 36 11 33-47 37 11,3 48-62 71 21,6 63-77 120 36,6 78-92 59 18 ≥ 93 5 1,5 Total 328 100 Classificação de idade Adultos 123 37,5 Idosos 205 62,5 Total 328 100
Os principais diagnósticos clínicos de internação na UTI estão ilustrados no
Gráfico 1. A principal causa de internação na UTI foi o acidente vascular encefálico,
seguidos por infarto agudo do miocárdio, pneumonia, insuficiência cardíaca
congestiva, síndrome coronariana aguda, insuficiência renal, crise convulsiva e
hemorragia digestiva. Alguns pacientes eram admitidos com outros diagnósticos
menos prevalentes como lúpus, intoxicação exógena, pancreatites, choque,
apendicite, entre outros, que juntos representaram 25,3%.
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Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro – MG, 2015 -2016.
Na caracterização do tempo de permanência e desfecho clínico (Tabela 2),
observou-se que a mediana de internação foi de 5 dias e que 205 pacientes tiveram
um tempo de permanência na UTI considerado baixo (≤ 7 dias), permanecendo
internados no mínimo 1 dia e máximo 90 dias. Em relação ao desfecho clínico, houve
prevalência de altas em relação aos óbitos.
Tabela 2 – Análise descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.
Variáveis n %
Tempo de internação Tempo de Permanência baixo (≤ 7 dias) 205 62,5 Tempo de Permanência alto (> 7 dias) 123 37,5 Total 328 100 Desfecho clínico Alta 235 79,6 Óbito 60 20,4 Total 295 100
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Na tabela 3 é apresentado os resultados e classificações dos métodos de
triagem e avaliação nutricional. A RRN 2002 demonstrou que a maioria dos pacientes
foram classificados com risco nutricional; o IRN demonstrou que todos os pacientes
estavam com desnutrição grave e o IPIN que a maioria estava com alto risco de
complicação. Pela ANSG observou-se a prevalência de eutrofia (paciente ser bem
nutrido) porém a suspeita do paciente estar com desnutrição e com desnutrição grave
juntas, demonstraram valores iguais ao paciente eutrófico. Já a ANI ressaltou a
prevalência de desnutrição nos pacientes avaliados
Tabela 3 – Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.
Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional n %
Rastreamento do Risco Nutricional 2002 Sem Risco Nutricional 26 7,9 Com Risco Nutricional 302 92,1 Total 328 100
Índice de Risco Nutricional
Ausência de Desnutrição 0 0 Desnutrição moderada 0 0 Desnutrição Grave 62 100 Total 62 100
Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Sem risco de complicação 2 2,1 Baixo risco de complicação 6 6,1 Médio risco de complicação 12 12,2 Alto risco de complicação 78 79,6 Total 98 100
Avaliação Nutricional Subjetiva Global Bem nutrido 164 50 Suspeita de ser desnutrido 94 28,6 Desnutrido grave 70 21,4 Total 328 100
Avaliação Nutricional Instantânea Ausência de Desnutrição 113 44,1 Desnutrição 143 55,9 Total 256 100
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Na avaliação do estado nutricional pelos parâmetros antropométricos (Tabela
4), a maioria dos pacientes foram classificados pelo IMC e CMB como eutróficos e
pela DCT e CB como desnutridos.
Tabela 4 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.
IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço Os resultados dos valores mínimo e máximo foram expressos por meio do % de adequação para DCT, CB e CMB e kg/m2 para IMC
Antropometria n % Mediana Mínimo Máximo
IMC (kg/m2)
Desnutrição 62 18,9
24,6 11,7 (Desnutrição grave)
45 (Obesidade)
Eutrofia 151 46,0
Sobrepeso 71 21,7
Obesidade 44 13,4
Total 328 100
DCT (mm)
Eutrofia 27 9,1
95,5 20,7 (Desnutrição grave)
280 (Obesidade)
Sobrepeso 29 9,8
Obesidade 73 24,7
Desnutrição Leve 37 12,5
Desnutrição Moderada
27 9,1
Desnutrição Grave 103 34,8
Total 296 100
CB (cm)
Eutrofia 97 30,6
77,9
57,8 (Desnutrição grave)
153,5
(Obesidade)
Sobrepeso 80 25,2
Obesidade 19 6,0
Desnutrição Leve 76 24,0
Desnutrição Moderada
31 9,8
Desnutrição Grave 14 4,4
Total 317 100
CMB (cm)
Eutrofia 191 65,2
77,51
39,53 (Desnutrição grave)
155,32 (Eutrofia)
Desnutrição Leve 62 21,1
Desnutrição Moderada
31 10,6
Desnutrição Grave 9 3,1
Total 293 100
52
Ao analisar dados dos exames bioquímicos (Tabela 5), foi observado que a
maioria dos pacientes apresentavam hipoalbuminemia, baixas concentrações de
proteínas totais e baixa razão albumina/globulina. Da mesma forma, os exames de
PCR, hemoglobina, leucócitos e contagem total de linfócitos apresentam valores fora
dos níveis de referência. Já os dados laboratoriais de glicemia, creatinina, magnésio,
e potássio se encontravam dentro da normalidade.
Tabela 5 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.
Total 256 PCR: Proteína C Reativa; CTL: Contagem Total de Linfócitos
A análise de associação entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional
foi baseado no modelo de regressão logística, em que a variável resposta foi o tempo
de permanência, categorizada em baixo e alto. O modelo logístico univariado que
mostra a existência de associação individual, selecionou as variáveis que
apresentavam valores de p abaixo de 0,20 para análise no modelo multivariado
(Tabela 6). Observou-se que houve associação dos valores de PCR, hemoglobina,
leucócitos, glicemia, creatinina, contagem total de linfócitos, potássio e avaliação
nutricional instantânea com o tempo de permanência alto (> 7 dias).
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Tabela 6 – Associações univariada dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016.
* Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada CTL: Contagem total de linfócitos; PCR: Proteína C Reativa; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea
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A seleção do modelo multivariado iniciou-se com o ajuste das variáveis da
análise univariada onde passo-a-passo foram retiradas aquelas menos significantes,
até encerrar-se com todas as variáveis que obtiveram nível de significância menor que
0,05.
Dito isso, os resultados do ajuste do modelo multivariado (Tabela 7) mostraram
relação significativa (nível de significância < 0,05) entre o tempo de permanência alto
(> 7 dias) com creatinina, potássio e ANI.
A prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior
(p=0,012) em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados comparados
aos pacientes com níveis normais de creatinina. Ainda, a prevalência de permanecer
mais que 7 dias internados foi 1,39 vezes maior (p=0,027) em pacientes que
apresentaram níveis de potássio alterados comparados aos pacientes com níveis
normais de potássio. Da mesma forma, a prevalência de permanecer mais que 7 dias
internados foi 1,49 vezes maior (p=0,012) em pacientes que apresentaram diagnóstico
de desnutrição pela Avaliação Nutricional Instantânea (ANI) comparados aos
pacientes com ausência de desnutrição pela ANI.
Tabela 7 – Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016.
IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise - multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05
A tabela 8 mostra as associações entre os parâmetros de triagem e avaliação
nutricional utilizados com os desfechos clínicos alta e óbito. Podemos observar que
houve associação dos valores de CB, CMB, leucócitos, contagem total de linfócitos,
magnésio e ANI com o desfecho clínico óbito, conforme o modelo de logístico
univariado apresentando valores de p abaixo de 0,20.
Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
Com desnutrição 99 (53,70) 33 (66,00) 1,5 (0,8 – 2,5) 0,131 Total 184 (100) 50 (100)
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Variável Alta (%) Óbito (%) Univariada RP (95%IC)
p
Magnésio
Normal (1,9-2,4 mg/dL) 139 (83,73) 32 (74,42) Alterado (<1,9 ou >2,4 mg/dL) 27 (16,27) 11 (25,58) 1,54 (0,8 – 2,7) 0,147* Total 166 (100) 33 (100)
* Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de linfócitos; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea
Como modelo final, por meio da análise multivariadas (Tabela 9), verificamos
associação somente entre os leucócitos e contagem total de linfócitos com o desfecho
clínico óbito. Observou-se que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior
(p=0,004) em pacientes com leucopenia em relação aos pacientes com níveis normais
de leucócitos assim como a prevalência de ir a óbito foi 2,44 vezes maior (p=0,009)
em pacientes com depleção moderada de CTL em relação aos pacientes com níveis
normais de CTL.
Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05
Por fim, a tabela 10 demonstra os resultados das análises de correlação entre
os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência em
dias. Houve correlação positiva entre o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa
entre as concentrações de albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em
dias (Figura 3).
Tabela 10 – Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
TP: Tempo de Permanência; IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de Linfócitos; IRN: Índice de Risco Nutricional; IPIN: Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Correlações r p
TP x IMC 0,119 0,031*
TPX DCT 0,068 0,242
TP X CB 0,063 0,260
TP X CMB - 0,021 0,719
TP X CTL - 0,117 0,065
TP X ALBUMINA - 0,203 0,042*
TP X GLICEMIA 0,215 0,013*
TP X PROTEINA TOTAL - 0,094 0,379
TP X GLOBULINA - 0,162 0,135
TP X RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA 0,002 0,981
TP X PCR 0,141 0,029*
TP X CREATININA 0,058 0,348
TP X POTASSIO - 0,019 0,765
TP X SODIO 0,075 0,255
TP X MAGNESIO 0,064 0,327
TP X HEMOGLOBINA - 0,192 0,001*
TP X LEUCOCITOS 0,131 0,034*
TP X IRN - 0,050 0,699
TP X IPIN 0,106 0,300
59
(a) (b)
(c) (d)
(e) (d)
Figura 3: Correlações obtidas entre o Índice de massa corporal (a), Albumina (b), Glicemia (c), Proteína C reativa (d), Hemoglobina (e) e Leucócitos (f) com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 - 2016. As correlações foram verificadas por meio do teste de Spearman (P<0,05= existência de diferença).
60
6. Discussão
Os resultados encontrados neste estudo, demonstraram que os perfis dos
pacientes da Unidade de Terapia Intensiva foram predominantemente do sexo
masculino, idosos, desnutridos e com diagnóstico médico de AVE. Alguns estudos na
literatura preenchem parcialmente as características desta pesquisa, mas nenhum é
similar a este perfil encontrado.
A maioria da população estudada eram pacientes do sexo masculino, esse
dado não foi diferente de outros autores que demonstraram que os homens tinham
maior chance de adquirir um suporte clínico mais agressivo devido à demora para
procurar atendimento clínico (FREITAS, 2010; FACIN, 2013; SANTOS et al., 2017). O
nosso estudo sugere que essa situação ocorreu possivelmente por questões locais e
culturais dificultando assim a adoção de práticas de autocuidado uma vez que os
homens se sentem inferiores ao procurar um atendimento médico por questões de
masculinidade.
Além disso, a prevalência de idosos que demandam atendimento intensivo,
vem acompanhado pelo aumento da expectativa de vida da população e fatores
associados as mudanças físicas típicas do envelhecimento. Isso associado a quadros
clínicos graves como AVE, coloca esses pacientes em condição de alto risco de vida
(NOGUEIRA et al., 2012; FAVARIN; CAMPONOGARA, 2012; RODRIGUEZ et al,
2016), o que pode resultar, portanto, em maior tempo de permanência.
Pacientes admitidos com AVE, geralmente apresentam tempo de internação
longo variando de 1 a 132 dias, devido a presença de sequelas físicas e emocionais
(RANDANOVIC, 2000; SILVA et al., 2003; PEREIRA et al., 2004). Em estudo
realizado em uma UTI, encontrou que 49% dos diagnósticos de admissão foi de AVE
(OLIVEIRA, 2013). Como a maioria dos pacientes da pesquisa atual tiveram
diagnóstico clínico de AVE, supõe-se que por ser uma patologia que demanda mais
tempo de recuperação, a duração de internação aumenta conforme dificuldades na
reabilitação clínica.
Em relação ao tempo de permanência, Nogueira e colegas (2012)
demostraram que seus pacientes ficavam em tratamento intensivo por um período
mediano de 6 dias, superior ao encontrado neste estudo (5 dias). O tempo médio de
internação de pacientes em UTIs do Brasil é de um a seis dias, conforme dados da
61
literatura e do Censo Brasileiro em UTIs (ORLANDO, MILANI, 2003; OLIVEIRA et al,
2010). Porém, alguns alguns autores consideram um período de permanência longo
aquele tempo de internação acima de sete dias (STRICKER, ROTHEN, TAKALA,
2003). Contudo, no presente estudo observou-se que 62,5% dos pacientes (n=205)
permaneceram internados um período menor que 7 dias, similarmente encontrado
por Guia et al. (2015) e Oliveira et al. (2010), que observaram a predominância de
45,5% e 68,8%, respectivamente, de internação baixa em UTI de um hospital
regional.
Sabe-se que tempo de permanência é um indicador efetivo de prognóstico
clínico, mas obter dados de desfecho clínico de pacientes também constitui um passo
importante para a elaboração de medidas estratégicas para um aperfeiçoamento do
serviço prestado. Na unidade estudada, o desfecho clínico mais prevalente foi de altas
(79,6%), sendo observado taxa de mortalidade de 20,4% (n=60), um pouco acima da
média nacional anual, que é de 11% a 20% (ORLANDO, MILANI, 2003). Justifica-se
essa mortalidade, possivelmente pela similaridade da faixa etária dos pacientes do
estudo atual com a nacional, na qual prevalece a UTI adulto.
A mesma taxa de mortalidade foi encontrada em um estudo retrospectivo
realizado em uma UTI de Santa Catarina (MORAES, 2005; RODRIGUEZ et al., 2016).
Entretanto, estudos mostram taxas de óbitos bem diversificadas, variando de 29,7%
a 61% (ROCCO, 2006; NOGUEIRA et al., 2007; VIEIRA, 2011; FAVARIN,
CAMPONOGARA, 2012; SOUZA et al., 2017). Pesquisas indicam que diversas
causas podem levar o paciente a óbito como: idade avançada, comorbidades
associadas, uso de ventilação mecânica e tempo de internação (SOUZA, 2010).
Pode-se observar no presente estudo que o tempo de permanência alto (> 7
dias) esteve relacionado com concentrações elevadas de creatinina, potássio e com
a desnutrição indicada pela ANI. Como o biomarcador creatinina é marcador de
função renal, deve-se considerar que medicamentos, situações hipercatabólicas e
perdas de massa muscular podem alterar seus valores. Pesquisas relatam um
aumento do tempo de permanência e consequente mortalidade quando suas
concentrações estão alteradas (BAGSHAW et al., 2007; SINGER et al., 2009; NEMER
et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; SOUZA et al., 2014).
Poucos estudos têm sidos propostos com intuito de identificar a relação entre
concentrações de creatinina com o tempo de internação em UTIs. Este estudo
62
mostrou que a desnutrição e quadro de insuficiência renal encontrados nos pacientes,
possivelmente foram fatores influenciadores nas concentrações de creatinina e
consequente tempo de internação.
Corroborando isso, a pesquisa de Peres e colaboradores (2015) demonstraram
que pacientes com insuficiência renal, apresentando alteração nos níveis de
creatinina, tiveram tempo mediano de permanência na UTI de 8,5 dias alcançando até
16 dias internados.
A relação entre as concentrações de potássio e tempo de permanência longo
em UTIs é pouco estudada, porém essa informação é relevante para a terapêutica do
paciente bem como controle dos custos hospitalares relacionados a permanência.
Alguns hormônios, medicamentos e catecolaminas endógenas e exógenas aumentam
a atividade da bomba de sódio e potássio, permitindo a entrada desequilibrada do
potássio para dentro da célula causando assim, alterações no volume e pH plasmático
assim como nos seus níveis séricos (BARRERA et al., 2000; MOTTA, 2003; ZAVARIZ
et al., 2006).
De fato, drogas como adrenalina, noradrenalina, dopamina e dopexamina,
muito utilizadas nesses pacientes, provocaram alterações nas concentrações de
potássio, o que causa desequilíbrio hidroeletrolítico e prejudica, por outro lado, o
estado geral do paciente e consequentemente interfere no tempo de permanência.
Embora não exista um consenso quanto ao melhor método para avaliação do
estado nutricional em pacientes de UTI, há na literatura diversas ferramentas
disponíveis para esse fim. Apesar de existir poucos estudos que utilizam a ANI como
ferramenta de avalição nutricional, se aplicada de forma apropriada para o objetivo
proposto, sua utilização pode contribuir na identificação do estado nutricional dos
pacientes que se beneficiaram com a terapêutica adequada.
Sabe-se que a desnutrição encontrada por diferentes métodos de avaliação
do estado nutricional é fator de risco independente para complicações maiores,
associando-se com maior tempo de permanência na UTI (SHPATA et al., 2014). Este
quadro de desnutrição encontrado pela ANI mostra que a utilização de diferentes
métodos para avaliar o paciente nas UTIs, estão disponíveis ao profissional da saúde
como ferramentas contribuintes para um rápido diagnóstico e consequente
diminuição do tempo de hospitalização.
63
Como o desfecho clínico do paciente é um critério importante para verificar a
gravidade da doença, pode-se observar no estudo em questão que o desfecho clínico
óbito esteve relacionado com a diminuição da taxa sanguínea de leucócitos
(leucopenia) e com a depleção moderada da contagem total de linfócitos
Alguns pesquisadores relatam que a leucopenia pode ser desencadeada por
diversos fatores como: uso de alguns medicamentos, infecções, doenças sistêmicas
e hematológicas (GEORGES et al., 1999; HEMORIO, 2014). Sabe-se que pacientes
leucopênicos possuem pior prognóstico clínico. Oliveira (2013) demonstrou que o uso
de corticoides em pacientes leucopênicos com sepse, aumentou em cinco vezes a
chance de óbito.
Similarmente, estudos que avaliaram o valor prognóstico de marcadores
laboratoriais, verificaram que a presença de leucopenia foi associada a um maior
risco de óbito (PERES et al., 2003; BLOOS et al., 2011). Cabe ressaltar, que o
presente estudo observou que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior em
pacientes com leucopenia. Possivelmente este resultado pode ser devido ao declínio
das células de defesa do organismo, frequente em pacientes hospitalizados,
tornando-os mais vulneráveis a complicações. Contudo, necessitam-se de estudos
mais aprofundados para verificar com clareza a associação da leucopenia com o
óbito especificamente em pacientes de UTIs.
Um estudo realizado por Rocha e Fortes (2015), verificaram que pacientes
pós-cirúrgicos desnutridos apresentavam maior risco de infecções, especialmente se
tiverem uma baixa CTL. Porém, foram dados relacionados a pacientes internados na
clínica cirúrgica sendo difícil de comparar a prevalência com o presente estudo que
foi realizado somente em pacientes de UTI. Apesar disso, a CTL pode ser um
parâmetro útil do estado nutricional e clínico acrescentando informações a outros
métodos de avalição nutricional. Sugere-se que mais estudos sejam realizados a fim
de validar mais parâmetros como meio de rastreamento para detecção precoce de
óbitos em pacientes de UTI.
No presente estudo, houve correlação positiva entre tempo de permanência
com o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa entre as concentrações de
albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em dias.
Pode-se notar que pacientes com maior IMC ficavam mais tempo internados,
diferentemente do que se esperava. Alguns autores já publicaram que não houve
64
correlação entre IMC e tempo de permanência de seus pacientes (FRANCO,
MORSOLETTO, 2011; HILLE et al., 2016). Cabe ressaltar que em nosso estudo, para
evitar vieses, pacientes edemaciados foram excluídos. Pacientes com maior IMC
podem apresentar maiores graus de inflamação sistêmica e com isso, pior
prognóstico. Possivelmente estes diferentes resultados podem ser devido ao grau da
inflamação e do estado nutricional, independentemente da massa corporal.
Além disso, observamos que os pacientes com menores concentrações de
albumina permaneciam mais tempo internados. Resultados similares foram descritos
por outros autores (DE LUIS et al., 2006; DZIENISZEWSKI et al., 2003; RAMOS et
que o estado nutricional interfere diretamente no período de permanência hospitalar.
Nossa amostra apresentou que 93,1% dos pacientes estavam desnutridos pelo
exame laboratorial de albumina sérica. No entanto, para uma avaliação nutricional
fidedigna e diagnóstico nutricional correto, deve-se associá-la com outro método de
avaliação, pois possivelmente sofreu interferência do processo inflamatório
tipicamente encontrado nos pacientes de UTI.
Comumente pacientes em estresse metabólico apresentam alteração da
glicemia. Dados demonstraram que a hiperglicemia está presente em
aproximadamente 38% dos pacientes admitidos em hospitais, sendo que 1/3 não
tinham história pregressa à admissão. As causas que favorecem a hiperglicemia nos
pacientes internados incluem o uso de medicamentos (catecolaminas,
corticosteroides), liberação de citocinas inflamatórias e hormônios de estresse como
epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol relacionando-se, em ambiente de
UTIs, a desfechos clínicos adversos (INZUCCHI, 2006; GOMES et al., 2014).
Neste estudo, os níveis medianos de glicemia foram de 123mg/dL, inferior ao
valor estipulado pela UTI estudada como diagnóstico de hiperglicemia (> 180mg/dL)
e pela Associação Americana de Diabetes para iniciar a insulinoterapia. Sugere-se,
portanto, que na população em questão, a correlação positiva entre a hiperglicemia
e o aumento do tempo de permanência é explicada pelo uso de medicamentos, como
noradrenalina e dobutamina, e o estado inflamatório presente no paciente.
A PCR é considerada o melhor marcador de resposta de fase aguda útil para
acompanhar o curso da doença e a resposta ao tratamento. Suas concentrações
elevam-se quando há um processo inflamatório instalado como neoplasias,
65
traumatismos, infecções considerando que o maior número de solicitações clínicas
ocorre em pronto atendimento e unidades de terapia intensiva (COLLARES,
PAULINO, 2006; AGUIAR, et al., 2013).
Poucos estudos correlacionam as concentrações PCR com o tempo de
permanência em dias na UTI. Contudo, no presente estudo observou-se que houve
correlação positiva entre a PCR com o tempo de internação na UTI (r=0,141, p <
0,02). Dados iguais foram encontrados por Romero (2014), em que a maior
permanência hospitalar foi observada em pacientes com concentrações séricas mais
elevadas de PCR, contrariamente observado por Hille e colaboradores (2016).
Como a nossa pesquisa foi realizada com pacientes considerados mais graves
clinicamente, pressupõe-se que as alterações inflamatórias ocorridas durante a fase
de tratamento aumentariam os níveis de PCR e consequentemente os dias de
internação na UTI.
Segunda a Organização Mundial de Saúde (1968), a condição clínica na qual
os níveis de hemoglobina no sangue apresentam abaixo do normal é definida com
anemia. Observou-se no presente estudo que a medida que os níveis de
hemoglobina diminuem, aumenta o tempo de internação. Alguns autores já
publicaram que a anemia é uma complicação que pode aumentar o tempo de
hospitalização e consequente mortalidade (KULNIGG, GASCHE, 2006; STEIN et al.,
2010; HILLE et al., 2016). Dessa forma sugerimos, que o conjunto, desnutrição e o
perfil anêmico, encontrado na maioria dos pacientes, favoreceram o retardo da alta
hospitalar.
Pacientes críticos frequentemente apresentam inflamação com reações
patológicas, ocorrendo o aumento dos leucócitos em resposta ao processo infeccioso
ou a trauma (FONTES, 2011). Tais dados podem estar mascarados por desnutrição.
Não foram encontrados estudos que correlacionam leucócitos com o tempo de
permanência em UTIs, mas em pesquisa realizada com pacientes portadores de
pancreatite aguda leve internados em um Hospital de São José do Rio Preto, São
Paulo, observou-se também ausência de correlação entre o tempo de internação com
a leucocitose (MUNHOZ-FILHO; BATIGÁLIA, FUNES, 2015). Contrariamente ao
observado na pesquisa anterior, o estudo em questão evidenciou que houve
correlação positiva entre o tempo de permanência com a leucocitose. Pressupõe-se
que a alta complexidade dos quadros clínicos dos pacientes graves internados em
66
UTI ocasiona aumento do processo de defesa celular no organismo (leucocitose) a
fim reparar os danos gerados pela doença, o que possivelmente acarreta em maior
tempo de permanência hospitalar.
67
7. Conclusão
A caracterização do comprometimento nutricional de pacientes internados em
cuidados intensivos, pelos métodos de triagem e avaliação nutricional empregados no
presente trabalho provê um entendimento adicional acerca de medidas estratégicas
para o aperfeiçoamento do serviço prestado.
Nossos resultados, os quais demonstraram associações do nível baixo de
leucócitos e de CTL com a prevalência de óbito, dos níveis alterados de creatinina,
potássio e o quadro de desnutrição, encontrada por meio da ANI com o tempo de
permanência bem como, correlações significativas de albumina, glicemia, PCR,
hemoglobina e leucócitos com o tempo de internação do paciente abrem perspectivas
para a validação destes métodos para análise de pacientes em cuidados intensivos
bem como para o estabelecimento de novos índices de avaliação ou pontos de cortes
para diagnóstico nutricional de pacientes internados em terapia intensiva.
Assim, as diferentes ferramentas de triagem e avaliação nutricional associadas
precocemente ao diagnóstico médico, contribuem para um melhor prognóstico clínico
e diminuição da mortalidade desses pacientes.
68
8. Referências ABELLAN, F. P.; NICOLAS, A. B. G.; SANCHEZ, T. G.; ALARCON, A. J.; PEREZ, A. B. L.; OSETE, M. G. S. Estado nutricional y ulceras por presion en ancianos hospitalizados mayores de 80 anos. Nutr Clin Diet Hosp, v.34, p. 90, 2014. AGUIAR F. J. B.; FERREIRA-JÚNIOR M.; SALES M. M.; CRUZ-NETO L. M.; FONSECA L. A. M.; SUMITA N. M.; DUARTE N. J. C.; LICHTENSTEIN A.; DUARTE A. J. S. Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional. Revista Associação Médica Brasileira, v.59, n.2, p. 85-92, 2013.
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88
9. Anexos
Anexo 1
RRS 2002
Estado Nutricional Gravidade da doença (Aumento das necessidades)
Ausência
Escore 0
Ausência
Escore 0
Leve
Escore 1
Leve
Escore 1
Moderado
Escore 2
Moderado
Escore 2
Grave
Escore 3
Grave
Escore 3
Escore do Estado nutricional = Escore da gravidade da doença =
Escore do Estado nutricional + gravidade da doença =
Se paciente tem 70 anos ou mais
some um ponto no escore
Escore Total =
Fonte: LIMA et al., 2014
89
Anexo 2
Índice de Risco Nutricional
Classificação Referências
Nutrição satisfatória > 100
Desnutrição leve 97,5 - 100
Desnutrição moderada 83,5 – 97,5
Desnutrição grave < 83,5
Fonte: BUZBY et al.,1988; RYU, 2010.
90
Anexo 3
Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Graus de risco de complicações Valor de referência (g/dl)
Sem Risco < 0,4
Baixo Risco 0,4 – 1,2
Médio Risco 1,2 – 2,0
Alto Risco > 2,0
Fonte: CORREA et al.,2002
91
Anexo 4
Fórmulas para estimativas Autores
Peso
Mulher Negra (19-59 anos) AJ x 1,24 + CB x 2,97 – 82,48
Mulher Negra (60-80 anos) AJ x 1,50 + CB x 2,58 – 84,22
Mulher Branca (19-59 anos) AJ x 1,01 + CB x 2,81 – 66,04
Mulher Branca (60-80 anos) AJ x 1,09 + CB x 2,68 – 65,51
Homem Negro (19-59 anos) AJ x 1,09+ CB x 3,14 – 83,72
Homem Negro (60-80 anos) AJ x 0,44 + CB x 2,86 – 39,21
Homem Branco (19-59 anos) AJ x 1,19 + CB x 3,14 – 86,82
Homem Branco (60-80 anos) AJ x 1,10 + CB x 3,07 – 75,81
Chumlea
et al.
(1985)
Altura
Mulheres: A (cm) = 84,88+[1,83 x AJ (cm)]-[0,24 x I (anos)]
Homens: A (cm) = 60,65+[2,04 x AJ (cm)]
Chumlea
et al.
(1985)
92
Anexo 5
Classificação de Índice de Massa Corporal
Classificação (Adultos) IMC (kg/m2)
Obesidade grau III > 40
Obesidade grau II 35-40
Obesidade grau I 30-34,9
Sobrepeso 25-29,9
Eutrofia 18,5-24,9
Desnutrição grau I 17-18,4
Desnutrição grau II 16-16,9
Desnutrição grau III <16
Classificação (Idosos) IMC (kg/m2)
Baixo peso < 22
Eutrofia 22-27
Sobrepeso >27
Fonte: OMS (1997) e LIPSCHITZ (1994).
93
Anexo 6
Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço
(CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em adultos.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO [CMB = CB – (0.314 x
DCT)]
Padrão – P50 Homem = 25,3 cm Mulher = 23,2 cm
Fonte: Jellife, 1966
DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT)
Padrão – P50 Homem = 12,5 mm Mulher = 16,5 mm
Fonte: Jellife, 1966
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
Padrão – P50 Homem = 29,3 cm Mulher = 28,5 cm
Fonte: Jellife, 1966
94
Anexo 7
Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em idosos.
Tabela. Circunferência do braço, dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para homens de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994).
(a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea tricipital; CMB= circunferência muscular do braço.
Fonte: Kuczmarski et al,2000.
Tabela. Circunferência do braço, Dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para mulheres de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994).
(a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea
tricipital; CMB= circunferência muscular do braço.
Fonte: Kuczmarski et al, 2000.
95
Anexo 8
Adequação da Circunferência do Braço (CB)
Desnutrição Eutrofia Sobrepeso
Obesidad
e
Grave Moderada Leve
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100% 110 - 120% > 120%
Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.
Fonte: Blackburn e Thornton,1979.
Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977.
Adequação da Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Desnutrição Eutrofia
Grave Moderada Leve Eutrofia
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100%
Adequação da Dobra Cutânea Tricipital (DCT)
Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100% 110 - 120% > 120%
96
Anexo 9
Valores de referências dos exames
Exames Referências
Hemoglobina 12,5 – 16,0 g/dL
Hemácias 4,20 – 5,40 milhões/mm3
Hematócrito 37,0 – 47,0%
Leucócitos 4.000 – 10.500 céls/ mm3
Linfócitos 20,0 – 45,0%
Monócitos 2,0 – 10,0%
Basófilos 0,0 – 2,0%
Eosinófilos 0,5 – 6,0%
Plaquetas 150.000 – 450.000 mm3
Sódio 135 - 145 mEq/L
Potássio 3,5 – 5,0 mEq/L
Glicose >180 mg/dL (hiperglicemia)
Ureia 15 – 45 mg/dL
Creatinina 0,6 – 1,2 mg/dL
Proteínas totais 6,0 – 8,0 g/dl
Albumina 3,5 – 5,5 g/L
Globulina 1,4 – 3,1 g/L
Relação Albumina/Globulina Maior ou igual a 1,0
Magnésio 1,9 – 2,5 mg/dL
Proteína c reativa (PCR) < 3 mg/L
Fonte: Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto
97
Anexo 10
Classificação Contagem Total de Linfócitos
Valor de referência (mm3)
Sem depleção > 2000mm3
Depleção leve 1200 - 2000 mm3
Depleção moderada 800 - 1199mm3
Depleção grave < 800 mm3
Fonte: CALIXTO-LIMA et al., 2012.
98
Anexo 11
Valores de albumina
Valor de referência (g/dl)
Normal > 3,5
Depleção leve 3 e 3,5
Depleção moderada 2,4 e 2,9
Depleção grave < 2,4
Fonte: THIEME et al, 2013.
99
Anexo 12
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
100
101
10. Apêndices
Apêndice 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PACIENTE)
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa denominado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no Hospital
Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto de
mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontra-se
sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de
Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP).
Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os
pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de
mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o
fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e
instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição
hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem
para o óbito de pacientes.
De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais
receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional
antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames
bioquímicos e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em
função dessa pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de
saúde da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para
avaliação do seu caso.
Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão
ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação
nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante
102
a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho
(adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em
manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos
formulários a serem aplicados.
A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão física, psíquica, moral,
intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua participação neste projeto
de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva.
Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo
introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados,
jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e
desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na
avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da
pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança
durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será
profissional treinados para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a
realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta
a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar
os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a
responde-las na hora que achar pertinente.
O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade
que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são
mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes
internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI.
Caso a Sr. (a) aceite participar dessa pesquisa, saiba que não haverá
remuneração ou gratificação, sendo sua participação totalmente voluntária. Além de
voluntário, sua participação será anônima, ou seja, em momento algum os resultados
obtidos através de seus exames serão divulgados contendo nomes individualizados.
Saiba que os resultados estarão sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e
arquivados em seu computador pessoal durante 5 anos a após esse período serão
descartados. Os originais de seus exames permanecerão arquivados na Santa Casa
da Misericórdia de Ouro Preto.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo
acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins
103
que não os da pesquisa em questão. Seu nome e/ou o material que indique a sua
participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em
nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e a qualquer momento o Sr.(a)
tem o direito de se retirar da pesquisa sem nenhum prejuízo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da
Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a
responsabilidade pelos mesmos.
______________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto
Dr(a). _______________________
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG
104
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE
(PACIENTE)
Eu, _________________________________________________, após ter
sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição
de participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os possíveis riscos ou
desconfortos aos quais encontro-me sujeito(a) e, principalmente, após saber que
poderei retirar-me à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na
qualidade do meu atendimento na
Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma consciente esse termo de
concordância como uma participante dessa pesquisa.
____________________________________________
Nome da participante (paciente)
____________________________________________
Renatha C.F.C. Martins (Nutricionista Clínica)
______________________________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Ouro Preto, _____ de ___________________ de 2016.
105
Apêndice 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESPONSÁVEL PELO PACIENTE)
O paciente está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa
denominado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em
pacientes internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto
de mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontra-
se sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de
Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP).
Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os
pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de
mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o
fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e
instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição
hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem
para o óbito de pacientes.
De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais
receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional
antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames bioquímicos
e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em função dessa
pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para avaliação do
seu caso.
Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão
ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação
nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante
a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho
(adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em
106
manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos
formulários a serem aplicados. A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão
física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua
participação neste projeto de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva.
Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo
introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados,
jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e
desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na
avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da
pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança
durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será
profissional treinado para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a
realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta
a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar
os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a
responde-las na hora que achar pertinente.
O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade
que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são
mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes
internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI.
Caso a Sr. (a) responsável pelo paciente autorizar a participação do mesmo
nessa pesquisa, saiba que não haverá remuneração ou gratificação, sendo a
participação do paciente totalmente voluntária. Além de voluntário, a participação será
anônima, ou seja, em momento algum os resultados obtidos através de seus exames
serão divulgados contendo nomes individualizados. Saiba que os resultados estarão
sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e arquivados em seu computador
pessoal durante 5 anos a após esse período serão descartados. Os originais de seus
exames permanecerão arquivados na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo
acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins
que não os da pesquisa em questão. O nome do paciente e/ou o material que indique
a participação não será liberado sem a sua permissão O paciente no qual o Sr.(a) está
autorizando participar não será identificado em nenhuma publicação que possa
107
resultar deste estudo. A qualquer momento o Sr.(a) como responsável pelo paciente
tem o direito de retirá-lo da pesquisa sem nenhum prejuízo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da
Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a
responsabilidade pelos mesmos.
____________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto
Dr(a). _______________________
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG
108
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE
(RESPONSÁVEL PELO PACIENTE)
Eu, _________________________________________________, após ter
sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição
de responsável pelo paciente participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os
possíveis riscos ou desconfortos aos quais ele (paciente) encontra-se sujeito(a) e,
principalmente, após saber que o paciente no qual sou responsável poderá se retirar
à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na qualidade do meu
atendimento na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma
consciente esse termo de concordância como responsável do paciente pela