UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/331657/1/Santos_PauloR… · Glaucia Maria Bovi Ambrosano, pelos ensinamentos e elaboração

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

PAULO ROBERTO DOS SANTOS

COBERTURA DE EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA

E SUA RELAÇÃO COM A PROPORÇÃO DE EXODONTIAS NOS

MUNICÍPIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO.

HEALTH TEAM COVERAGE MOUTH AT ATTENTION BASIC AND ITS

RELATIONSHIP WITH THE PROPORTION OF DENTAL EXTRACTION

IN SÃO PAULO STATE.

PIRACICABA

2018

PAULO ROBERTO DOS SANTOS

COBERTURA DE EQUIPE DE SAUDE BUCAL NA ATENÇÃO BASICA

E SUA RELAÇÃO COM A PROPORÇÃO DE EXODONTIAS NOS

MUNICÍPIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO.

HEALTH TEAM COVERAGE MOUTH AT ATTENTION BASIC AND ITS

RELATIONSHIP WITH THE PROPORTION OF DENTAL EXTRACTION

IN SÃO PAULO STATE.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior

PIRACICABA

2018

Dissertação do curso de Mestrado Profissionalizante

apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos

requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em

Odontologia em Saúde Coletiva.

Dissertation of Professional Master presented to the

Piracicaba Dental School of the University of Campinas in

partial fulfillment of the requirements for the degree of Master

in Public Health Area.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSAO

FINAL DA DISSERTAÇAO DEFENDIDA PELO ALUNO

PAULO ROBERTO DOS SANTOS E ORIENTADO

PELO PROF.DR. LUIZ FRANCESQUINI JUNIOR

Ficha Catalográfica

DEDICATÓRIA

Dedico este Trabalho à minha esposa Nena Rossetti. Aos meus

filhos Paulo Roberto e Ana Flávia, meus companheiros e

incentivadores deste desafio e que não medem esforços para

estarem ao meu lado.

“Tudo parece impossível até que seja feito”. Nelson Mandela

AGRADECIMENTOS

Primeiramente ao Grande Arquiteto do Universo por ter me oferecido a

oportunidade, saúde e concentração para realização dessa dissertação.

Agradeço meus pais, Pedro Paulo e Marta Maria, pela dedicação,

amizade, apoio e companheirismo em todas as etapas da minha vida .Aprendi com

vocês a não desanimar, a ter coragem, acreditar e saborear a vitória. Adoro vocês.

Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr.

Marcelo Knobel.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa de seu diretor

Prof.Dr.Guilherme Elias Pessanha Henriques.

À Coordenação do Programa do Mestrado Profissionalizante, na pessoa

de sua coordenadora Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra.

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Pereira pelo apoio, dedicação e paciência.

Ao meu orientador Prof. Dr. Luiz Francesquini Junior, que pacientemente

me motivou, me ajudou, ensinou e compartilhou seu conhecimento e amizade.

Minha eterna gratidão.

À Profa. Dra. Glaucia Maria Bovi Ambrosano, pelos ensinamentos e

elaboração da análise estatística desse trabalho.

À Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli, pelos ensinamentos e ajuda para

realização do trabalho.

Á Profa. Valéria Silva Candido Brizon, pela ajuda e aconselhamentos para

realização desse trabalho.

Aos Professores do curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia

em Saúde Coletiva, pela amizade e conhecimentos dedicados.

Aos Professores Convidados, pelos conhecimentos dedicados.

Ao Departamento Regional de saúde de Registro, na pessoa de seu

Diretor, Nilson Rezende Lara, pelo apoio, motivação e incentivo para realização

desse curso de mestrado.

A Secretária Municipal de Saúde do Município de Registro, na pessoa da

sua secretária, Josefa Maria Rangel da Cruz, pelo apoio, motivação e incentivo para

realização desse curso de mestrado. Aos meus amigos do mestrado, vocês me

ajudaram na discussão de conceitos e modelos da saúde coletiva e gestão em

saúde, ajudando-nos a evoluir simultaneamente na construção da Saúde Coletiva.

RESUMO

A garantia do acesso da população a serviços de saúde Bucal é medido

pelo indicador Cobertura populacional estimada de equipes básicas de Saúde Bucal

sendo constatado que uma baixa cobertura de equipe de saúde bucal reflete em

altas taxas de exodontias. O objetivo do estudo foi avaliar a cobertura de equipe de

saúde bucal na atenção básica e sua relação com a proporção de exodontias nos

municípios do Estado de São Paulo. O presente estudo foi do tipo ecológico analítico

com 645 municípios do estado de São Paulo no ano 2012. Os dados foram

coletados de bancos de dados de domínio público obtidos do Sistema de Informação

da Atenção Básica (SIAB), disponíveis no site do Departamento de Atenção Básica

do Ministério da Saúde (MS) e no site da Fundação Sistema Estadual de Análise de

Dados (SEADE). A proporção de exodontias foi considerada como variável de

desfecho e cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal, PIB per capita, índice

de desenvolvimento humano (IDH) e Índice Paulista de responsabilidade social

(IPRS) foram consideradas como variáveis independentes. Os dados foram

analisados por meio de modelos lineares generalizados. A distribuição que melhor

se ajustou aos dados foi a distribuição binomial negativa. A significância e a

qualidade do ajuste do modelo foram avaliados pelo p-valor do teste de Wald

(p<0,05 foi considerado como significativo), AICC (critério de informação de Akaike)

e Deviance/grau de liberdade. Os resultados encontrados evidenciaram que a

proporção de extrações dentárias nas cidades do Estado de São Paulo aumenta

com a diminuição da cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal (p<0,0001),

com a diminuição do IDH (p<0,0001) e com o aumento do IPRS (p=0,0018).

Concluiu-se que a baixa cobertura de equipe básica de saúde bucal e as

desigualdades socioeconômicas contribuem para o aumento das mutilações

dentárias (exodontias) no estado de São Paulo.

Palavras-chave: Saúde Bucal; Atenção primária em saúde; extração dentária.

ABSTRACT:

The guarantee of the population's access to oral health services is

measured by the indicator. Estimated population coverage of basic Oral Health

teams. It was verified that a low coverage of oral health staff reflects in high rates of

exodontia. The objective of the study was to evaluate the coverage of oral health

care team in primary care and its relationship with the proportion of dental extractions

of the State of São Paulo. The present study was of the ecological analytical type

with 645 city in the state of São Paulo in the year 2012. Data were collected from

databases of public domain obtained from the Basic Attention Information System

(SIAB), available on the website of the Department of Attention The Ministry of

Health (MS) and the website of the State System of Data Analysis Foundation

(SEADE). The proportion of dental extractionswas considered as an outcome

variable and coverage by the basic oral health teams, GDP per capita, human

development index (HDI) and Paulista Social Responsibility Index (IPRS) were

considered as independent variables. Data were analyzed using generalized linear

models. The distribution that best fit the data was the negative binomial distribution.

The significance and quality of the fit of the model were assessed by the p-value of

the Wald test (p <0.05 was considered significant), AICC (Akaike's information

criterion) and Deviance / degree of freedom. The results showed that the proportion

of dental extractions in the cities of the State of São Paulo increased with the

reduction of coverage by the basic oral health teams (p <0.0001), with a decrease in

the HDI (p <0.0001) and with the increase of IPRS (p = 0.0018). It was concluded

that low coverage of basic oral health staff and socioeconomic inequalities contribute

to the increase of dental mutilations (dental extractions) in the state of São Paulo.

Keywords: Oral Health; Primary HealthCare,Dental Extractions.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de Saúde

ASB – Auxiliar em Saúde Bucal

COAP- Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde

ESB – Equipe de Saúde Bucal

ESF – Estratégia Saúde da Família

IBGE-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH-Índice de Desenvolvimento Humano

IPRS - Índice Paulista de Responsabilidade Social

MS - Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial de Saúde

PIB - Produto Interno Bruto

PNAB- Política Nacional de Atenção Básica

PMAQ- Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica

PSF -Programa Saúde da Família

SEADE-Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados

SESP -Serviço Especial da Saúde Pública

SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais

SIAB- Sistema de Informação da Atenção Básica

SUS- Sistema Único de Saúde

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO 10

2. ARTIGO: 14

Proporção de Exodontia no Estado de São Paulo e sua relação com a cobertura da

Equipe de Saúde Bucal

3. CONCLUSÃO 29

REFERÊNCIAS 30

ANEXOS 33

ANEXO 1: Certificado Comitê de Ética 33

ANEXO 2: Relatório de Originalidade 34

ANEXO 3: Submissão do Artigo 35

10

1. INTRODUÇÃO

A garantia do acesso da população a serviços de saúde Bucal é medido pelo

indicador Cobertura populacional estimada de equipes básicas de Saúde Bucal sendo

constatado que uma baixa cobertura de equipe de saúde bucal reflete em altas taxas

de exodontias (Brasil2013).

O surgimento das primeiras atividades odontológicas sob a responsabilidade

do poder público no estado de São Paulo iniciou-se com a Lei nº 1.280, de 19/12/1911,

que organiza o serviço sanitário da Força Pública do Estado de São Paulo, foi criado

cargos de cirurgião-dentista na administração pública paulista. A partir da mesma,

inicia-se o atendimento odontológico público ao efetivo da então Força Pública e

lugares onde sua presença fosse necessária, no âmbito da Secretária de justiça e

segurança pública (Narvai2006).

Com a promulgação da Lei N. 2.393 de dezembro de 1929, que estabelece

várias medidas com relação à Instrução Pública do Estado, os profissionais de

odontologia passaram a integrar os quadros da inspeção Medico-Escolar da secretária

do Interior, então responsável pelas atividades ligadas à educação e à saúde do estado

de São Paulo (Narvai2006).

Com a publicação do Decreto N. 5.394, de 25 de fevereiro de 1932, institui-

se a Inspetoria de Higiene e Assistência Dentária lotada a Secretária da Educação e

Saúde Pública do Estado de São Paulo, para atender a população de escolares da

rede pública estadual (Narvai2006).

Em 1947 o Decreto-Lei N. 17030 de 06 de março, que dispõe sobre a

reestruturação da Divisão do Serviço do Interior, do Departamento de Saúde do

Estado, da Secretária da Educação e Saúde Pública.

O Decreto Lei N. 17.339, de 28 de junho de 1947, dispõe sobre a criação da

secretária de estado dos Negócios da Saúde Pública e da Assistência Social,

recomendou que os centros de saúde contassem com um Serviço de Higiene Buco-

Dentária (Narvai2006).

Após o surgimento das primeiras atividades odontológicas sob a

responsabilidade do poder público, surge os modelos assistenciais na saúde bucal.

Sendo a Odontologia Sanitária e Sistema incremental o modelo que priorizou a atenção

aos escolares introduzidos na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública

(Brasil2006).

11

A Odontologia Simplificada e Odontologia Integral, instituída ao final dos

anos70, enfatizou a mudança dos espaços de trabalho e suas principais características

foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e educacional

(Brasil2006).

O Programa Inversão da Atenção, sua principal característica baseava-se

em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua matriz programática, buscou

adaptar–se ao SUS, porém sem a preocupação com participação comunitária

(Brasil2006).

Com a declaração de ALMA-ATA em setembro de 1978, os cuidados

primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e

tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis,

colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua

plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada

fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem

parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constitui a função central e

o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade.

Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade

com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais

proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o

primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (Alma-Ata 1978).

O relatório final VIII Conferencia Nacional de Saúde realizada em 1986

inspirou o capitulo saúde da constituição de 1988, desdobrando-se, posteriormente,

nas leis orgânicas da saúde (8.080/90 e 8.142/90), que permitiram a implantação do

SUS (Paim2009).

Durante anos, foram estabelecidos modelos de atenção à saúde bucal, com

a definição de Atenção Primaria pela declaração de ALMA – ATA e o SUS em

construção. O Ministério da saúde no começo da década de 90 institucionalizou o

programa de saúde da Família (PSF), para reorganizar a atenção básica e solidificar o

Sistema Único de Saúde, sem inclusão da odontologia.

Uma nova perspectiva para política nacional de Saúde Bucal, com a

publicação da portaria 1.444 de 28 de dezembro de 2000, pelo ministério da Saúde,

estabelecendo incentivo financeiro para reorganização da atenção á saúde bucal

prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família (PSF), garantindo

a atenção integral aos indivíduos e as famílias mediante o estabelecimento de vinculo

12

territorial. Ressalta-se que a Portaria 673 de 03 de junho 2003 estabeleceu que

poderão ser implantadas, quantas equipes de saúde bucal forem necessárias, a critério

do gestor, desde que não ultrapassem o número existente de equipes de saúde da

família (Narvai 2008).

Em 2006, os gestores do SUS (União, Estado e Município), assumiram o

compromisso da construção do Pacto pela Saúde (Pacto em Defesa do SUS; Pacto

pela Vida e Pacto de Gestão), que teve como objetivo promover inovações nos

processos e instrumentos de gestão, com intuito de alcançar maior eficiência,

efetividade e qualidade das respostas do SUS ao mesmo tempo, redefine as

responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população

e na busca da equidade social (Brasil2015).

Em 2011, com a edição pelo Decreto no7.508, que regulamenta a Lei

no8.080, de 1990, incorporando novas estruturas organizacionais, tais como o Contrato

Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), que objetiva a organização e a

integração das ações e dos serviços, em regiões de saúde, com a finalidade de garantir

a integralidade da assistência aos usuários (Brasil,2014). Devido as desigualdades no

acesso, nas ações e serviços de saúde no Brasil, publicou-se também em 2011 a

segunda edição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (Departamento,2011).

Incorporando o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica (PMAQ-AB) como uma estratégia de estímulo a ampliação do acesso da

melhoria da qualidade da Atenção Básica, com garantia de um padrão de qualidade

comparável nos três níveis de gestão (Fausto2014).

Em 2006, os indicadores de saúde bucal eram quatro sendo dois principais:

Cobertura de primeira consulta odontológica programática e Cobertura da ação coletiva

escovação dental supervisionada; e dois complementares: média de procedimentos

básicos individuais e Proporção de procedimentos odontológicos especializados

(DAB2006).

Na transição entre o Pacto pela saúde e o Contrato Organizativo da Ação

Pública eram dois indicadores de saúde bucal: Média da ação coletiva de escovação

dental supervisionada e Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde

Bucal, de acordo com a nota técnica dos indicadores de transição pacto pela saúde e

COAP (DAB2012).

No rol de diretrizes, objetivos, metas e indicadores 2013-2015 os indicadores

de saúde bucal eram três: Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada,

13

Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e Proporção de

Exodontia, estabelecidos pela resolução Nº 5da comissão intergestores tripartite de 19

de junho 2013 (Brasil 2013).

No rol de diretrizes, objetivos, metas e indicadores 2017-2021 o único

indicador de saúde bucal a ser avaliado é a Cobertura populacional estimada pelas

Equipes de Saúde Bucal (CVS2016).

Sendo o ano de 2012 escolhido para o estudo devido a disponibilidade dos

os indicadores Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e

Proporção de Exodontia ao acesso público.

Apesar da falta de prosseguimento dos indicadores de saúde bucal

pactuados nos sistemas de informação do SUS, os indicadores de saúde bucal

representam um importante subsidio para identificar, monitorar e avaliar as ações e

subsidiar as decisões do gestor quanto ao planejamento dos fundos destinados a

saúde bucal na atenção básica e para avaliação do impacto da aplicação destes fundos

no serviço de Saúde Bucal prestados à população (Fischer2010).

Durante muitos anos, no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas

odontológicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada da evolução da

organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo

revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde

bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas

que apontem para a promoção e vigilância em saúde, para revisão das práticas

assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida (Brasil 2006).

Comumente são usados em estudos os indicadores de primeira consulta

odontológica programática, escovação dental supervisionada e números de cirurgiões

dentistas e a relação com a proporção de exodontia e os indicadores socioeconômicos

e a relação com a proporção de exodontia.

Em vista a estes acontecimentos, o propósito do presente estudo foi avaliar

a cobertura populacional estimada de equipe de saúde bucal na atenção básica e sua

relação com a proporção de exodontias nos municípios do Estado de São Paulo.

14

2. ARTIGO

Esta dissertação foi realizada em formato alternativo conforme informação

da Comissão Central de Pós-Graduação (CCPG), da Universidade Estadual de

Campinas – UNICAMP nº 001/2015, contendo um artigo, submetido para publicação no

periódico Revista Brasileira de Epidemiologia.

Proporção de exodontia no Estado de São Paulo e sua relação com a cobertura

da Equipe de Saúde Bucal.

Proportion of exodontia in the state of São Paulo and its relation with the

coverage of the oral health team.

Paulo Roberto dos Santos1

Inara Pereira da Cunha2

Valéria Silva Cândido Brizon2

Jaqueline Vilela Bulgareli3

Gláucia Maria Bovi Ambrosano3

Luiz Francesquini Júnior3

1 Mestrando do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.

2Doutoranda do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.

3Docentes do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.

Autor responsável pela correspondência:

Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior

Avenida Limeira, 901 – CEP 13.414-903, Piracicaba, SP.

Telefone: (19) 2106-5283

E-mail: [email protected]

15

Resumo

Objetivo: Avaliar o indicador proporção de exodontia nos municípios do Estado de São

Paulo e a sua relação com os indicadores socioeconômicos e cobertura da Equipe de

Saúde Bucal (ESB).

Método: Trata-se de um estudo ecológico analítico utilizando dados secundários

obtidos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) dos 654 municípios do

estado de São Paulo do ano de 2012. A variável dependente foi o percentual de

exodontia mensurado pelo indicador de proporção de exodontia em relação aos

procedimentos individuais realizados pelas ESB, disponibilizado pelo SIAB. Foram

consideradas como variáveis independentes o Produto Interno Bruto (PIB), Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) e Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS).

Os dados foram analisados por meio de modelos lineares generalizados, avaliados

pelo p-valor do teste de Wald, AICC e grau de liberdade.

Resultados: Apresentaram maior proporção de extrações dentárias as cidades do

Estado de São Paulo com menor cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal

(p<0,0001), com menor valor do IDH (p<0,0001) e com maior valor do IPRS

(p=0,0018).

Conclusão: A baixa cobertura de equipe básica de saúde bucal e as desigualdades

socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações dentárias no Estado de São

Paulo.

Palavras-chave: Saúde Bucal; Atenção primária em saúde; Exodontia.

16

Abstract

Objective: To evaluate the ratio of extraction in the municipalities of the State of São Paulo

and its relation with the socioeconomic indicators and coverage of the Oral Health Team

(ESB).

Method: It is an ecological analytical study using secondary data obtained from the Basic

Attention Information System (SIAB) of the 654 municipalities of the state of São Paulo in

2012. The dependent variable was the percentage of exodontia measured by the ratio

indicator to the individual procedures performed by the ESB, made available by SIAB. The

Gross Domestic Product (GDP), the Human Development Index (HDI) and the Paulista

Social Responsibility Index (IPRS) were considered as independent variables. The data

were analyzed using generalized linear models, evaluated by the p-value of the Wald test,

AICC and degree of freedom.

Results: A higher proportion of dental extractions occurred in the cities of the State of São

Paulo, with lower coverage by the basic oral health teams (p<0.0001), with a lower HDI

value (p <0.0001) and higher IPRS value (p=0,0018).

Conclusion: Low coverage of basic oral health care and socioeconomic inequalities

contribute to increase dental extraction in the State of São Paulo.

Keyword: Oral Health; Primary Health Care; Dental Extraction.

17

Introdução

A perda dentária é um dos maiores agravos de saúde bucal em âmbito

mundial1. Considerada um problema de saúde pública, a ausência dos dentes prejudica

não apenas a estética dos indivíduos acometidos, mas também compromete as

atividades comuns do dia-a-dia, como se alimentar, sorrir e se comunicar com o

próximo2, promovendo até mesmo a exclusão social3.

Além do impacto negativo para a pessoa que sofreu a perda dentária, essa é

uma condição bucal que afeta principalmente os serviços odontológicos. Há uma

demanda acumulada no Brasil para a reabilitação oral, e esse é um tratamento que

necessidade de considerável recurso financeiro4. Esse fato é encontrado nos dados

epidemiológicos do país. No Brasil, a última Pesquisa Nacional de Saúde Bucal,

revelou que 69% dos adultos brasileiros necessitavam de algum tipo de prótese

dentária5. Observando o componente perdido do Índice de experiência de cárie

dentária (CPOD – dentes cariados, perdidos e obturados) dos inquéritos de saúde

bucal dos anos de 2003 e 2010, é possível afirmar que apesar da diminuição das

perdas dentárias ao longo das pesquisas, a mesma manteve-se significativa entre os

adultos, com média de 13,5 a 7,4 dentes perdidos por pessoa nos respectivos anos 6.

As extrações dentárias correspondem a um reflexo do acúmulo de doenças

bucais ao longo da vida, como a presença da cárie e das alterações periodontais. A dor

causada por essas condições e a dificuldade de tratamento, já foi apontada como

motivos pessoais que levaram os sujeitos a optaram pela exodontia7. É importante

ressaltar que no que tange os determinantes sociais, a situação socioeconômica, o

acesso a bens e serviços bem como o aporte municipal, são características contextuais

que operam na mutilação bucal 6,8,9,10. No entanto, são escassos os estudos que

investigam a relação da qualidade de vida e do desenvolvimento econômico da

população com essa realidade.

Sabe-se que a Equipe de Saúde Bucal (ESB) inserida na Estratégia Saúde

da Família, desde o ano de 2001, em conformidade com a Política Nacional de Saúde

Bucal em 2004 (PNSB), buscou instituir um novo perfil de atendimento odontológico,

reorganizando as atividades em vista da proteção, prevenção e recuperação da saúde

bucal da população brasileira.

18

No entanto, a ESB ainda apresenta um modelo conflitante, em alguns locais

do país os números de procedimentos invasivos sobrepõem à quantidade de ações

educativas e preventivas9. Um estudo de tendência histórica realizada no Estado de

Minais Gerais revelou que entre os anos de 1998 a 2012 as taxas de exodontia

permaneceram constantes11. Isso reforça a necessidade da avaliação contínua dos

indicadores a fim de identificar aspectos relevantes da organização dos serviços, e do

entendimento da evolução da saúde bucal da população.

Os procedimentos realizados pela ESB são lançados mensalmente no

Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS)12, embora criado inicialmente para

repasse de recursos, é considerado como uma importante ferramenta da avaliação e

do planejamento em saúde13. Esse banco de dados de domínio público concentra

todas as informações das produções dos serviços públicos em saúde, o que permite a

construção de indicadores quantitativos das ações desenvolvidas. Sendo o ano de

2012 escolhido para o estudo devido a existência de dados disponíveis dos indicadores

Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e Proporção de

Exodontia.

Na odontologia, um dos indicadores relevantes para o estudo da perda

dentária é a proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas

individuais12. Esse indicador corresponde a um cálculo do número de exodontias de

dentes permanentes realizadas em determinado local e período, dividido pelo número

de procedimentos odontológicos básicos individuais no mesmo local e indivíduo

multiplicado por 10012. A análise dessa porcentagem já foi realizada em diversos locais

do país, apresentando resultados discrepantes do Norte ao Sul do país, com poucas

investigações realizadas no Sudeste 9,14,11.

A região Sudeste é mais populosa do Brasil, de acordo com o Instituto

Brasileiro de Geografia e Pesquisa, apenas no Estado de São Paulo há 12,1 milhões

de brasileiros15. Em relação à saúde bucal, mesmo com a expansão dos números de

ESB no território nacional, alcançando em 2017 o número de 24.061 ESB, São Paulo é

o Estado que conta com quase 10% desse número16. O relatório final do SB São Paulo

realizado em 2015 constatou que persiste um alto número de dentes extraídos em

adultos (6,30), embora se observe melhoras nas últimas décadas (11,25 em 2002),

principalmente quando se compara com o levantamento estadual de 2002. Além disso,

um percentual considerável necessita de restaurações, extrações e endodontias,

demonstrando limitações dos serviços na atenção primária e secundária17.

19

O conhecimento dos fatores que desempenham um papel importante na

perda dentária pode contribuir com a tomada de decisões por parte dos gestores e dos

profissionais de saúde. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o

indicador proporção de exodontia nos municípios do Estado de São Paulo e a sua

relação com os indicadores socioeconômicos e cobertura da Equipe de Saúde Bucal.

Métodos

Aspectos Éticos

O Estudo foi aprovado em 26/05/2016 pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

FOP- UNICAMP, CAAE 54303715.8.0000.5418 por satisfazer as exigências das

resoluções especificas sobre ética em pesquisa com seres humanos do Conselho

Nacional de Saúde – Ministério da Saúde.

Delineamento do estudo

O Estudo realizado foi do tipo ecológico analítico com 645 municípios do

estado de São Paulo no ano de 2012. Os dados foram provenientes de bancos de

dados públicos obtidos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB),

disponíveis no site do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS) e

no site da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). As mutilações

Dentárias, que correspondem ao indicador proporção de exodontias em dentes

permanentes em relação aos procedimentos individuais, preventivos e curativos foram

analisadas no período indicado em relação a proporção de cobertura populacional

pelas equipes básicas de saúde bucal ajustado pelos indicadores PIB, IDH e IPRS.

Variáveis do estudo

A variável dependente foi o percentual de exodontia pelo indicador de

proporção de exodontia em relação aos procedimentos individuais, preventivos e

curativos, dados obtidos pelo Sistema de Informação ambulatorial (SIA) do sistema

único de saúde (SUS), disponibilizado pela Secretaria Estadual de Saúde do Estado de

São Paulo (SESSP).

As variáveis independentes consideradas foram as seguintes:

20

-Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal:

Método de cálculo soma de carga horária dos cirurgiões dentistas/40 X 3.000 X 100 /

População no mesmo local e período7,18.

- IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) é um índice que serve de

comparação entre os municípios, estados e regiões e países, com objetivo de medir o

grau de desenvolvimento econômico e a qualidade de vida oferecida à população.

Este índice é calculado com base em dados econômicos e sociais. O IDH varia de 0

(nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). O índice

varia de zero até 1, sendo considerado:

• Muito Alto, de 0,800 a 1 (24 municípios)

• Alto, de 0,700 a 0,799 (556 municípios)

• Médio de 0,600 a 0,699 (61 municípios)

• Baixo de 0,500 a 0,599 (nenhum município)

• Muito Baixo de 0,000 a 0,499 (nenhum município)

- Índice Paulista de Responsabilidade Social esse indicador foi criado para

servir como parâmetro de mensuração do grau de desenvolvimento humano dos

municípios paulistas, visa fornecer à sociedade e especialmente aos Gestores

subsídios para refletir a respeito dos elementos que induzem diferentes desempenhos

econômicos e sociais dos municípios do Estado. Baseado nos mesmos termos de

desenvolvimento humano abarcados pelo Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, o

IPRS considera que medidas de condições de vida devem incluir, ao lado dos aspectos

econômicos, as dimensões relativas à vida social e à qualidade de vida dos indivíduos.

Assim, o indicador corresponde ao estágio de desenvolvimento de cada município nas

mesmas três dimensões consideradas pelo IDH: renda, escolaridade e longevidade8,

conforme descrito a seguir:

• Grupo 1: reúne 70 municípios com elevado nível de riqueza e bons

indicadores sociais

• Grupo 2: reúne 82 municípios com bons níveis de riqueza que não se

refletem nos indicadores sociais

• Grupo 3: reúne 194 municípios com nível de riqueza baixo, mas com

bons indicadores nas dimensões escolaridade e longevidade.

• Grupo 4: reúne 206 municípios, esse grupo apresenta baixa riqueza e

níveis intermediários de longevidade e/ou escolaridade.

21

• Grupo 5: reúne 93 municípios pobres, com baixos níveis de riqueza,

longevidade e escolaridade.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram excluídos das análises os municípios sem informação da proporção

de exodontia e/ou de cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal.

Análise dos dados

Os dados foram analisados por meio de modelos lineares generalizados. A

distribuição que melhor se ajustou aos dados foi a distribuição binomial negativa. A

significância e a qualidade do ajuste do modelo foram avaliados pelo p-valor do teste

de Wald (p<0,05 foi considerado como significativo), AICC (critério de informação de

Akaike) e Deviance/grau de liberdade.

Resultados

Do total de 645 municípios selecionados, 24 foram excluídos, devido a

inexistência de informações dos indicadores estudados. Portanto foram analisados os

dados de 621 municípios do Estado de São Paulo.

Na tabela 1 pode-se observar a média de proporção de exodontia, a média

de cobertura pelas equipes básica de saúde bucal, a média do PIB per capita e do IDH.

O IDH situa o estado como de médio desenvolvimento Humano e a média do IPRS

situa os municípios com nível de riqueza baixo, mas com bons indicadores sociais.

Tabela 1. Análise descritiva das variáveis estudadas.

Variável Média Desvio padrão

Coeficiente de variação

Valor mínimo

1º quartil (25%)

Mediana (50%)

3º quartil (75%)

Valor máximo

Prop. de exodontia

8,44 5,95 70,5% 0,03 4,61 6,94 10,59 43,40

CobertEqBasica

106,08 83,12 77,8% 3,97 45,12 82,00 148,03 480,44

PIB per capita

22687,98 18628,0 82,1% 7232,6 14063,22 18075,81 24634,71 283589,47

IDH 0,72 0,04 5,55% 0,59 0,69 0,72 0,74 0,89

IPRS 3,27 1,18 36,1% 1,00 3,00 3,00 4,00 5,00

22

Na tabela 2 pode-se observar que apresentaram maior proporção de

extrações dentárias as cidades com menor cobertura pelas equipes básicas de saúde

bucal (p<0,0001), com menor valor de IDH (p<0,0001) e com maior valor de IPRS

(p=0,0018).

Tabela 2. Análise das estimativas dos parâmetros dos modelos lineares generalizados para proporção de exodontia como variável de resposta.

Variável Estimativa Erro padrão p-valor

CobertEqBasica -0,0013 0,0003 <0,0001 IDH -4,0963 0,7869 <0,0001 IPRS 0,0783 0,0251 0,0018

Discussão

O presente estudo constatou que há um maior número de extrações

dentárias nos municípios do Estado de São Paulo que apresentam menor percentual

de cobertura de equipe de saúde bucal, baixo desempenho no Índice de

desenvolvimento humano (IDH) e alto no Índice Paulista de Responsabilidade Social

(IPRS).

Os estudos ecológicos investigam os efeitos do contexto social sobre a

saúde de uma determinada população, para isso, podem-se comparar indicadores da

situação de saúde e os indicadores sociodemográficos locais19. Há tempos os estudos

ecológicos mostraram que a perda dentária é suscetível às desigualdades de

distribuição de renda e a cobertura dos serviços de saúde7, 9, 14, 19,20.

No Estado de Pernambuco, por exemplo, esse fato foi encontrado por

Pimentel et al. (2014)9 ao afirmarem que o indicador de proporção de exodontias em

relação as ações odontológicas básicas individuais nos municípios de pequeno porte

(média de extrações entre 22,5) realizaram 2,6 vezes mais exodontia quando

comparados com os municípios de grande porte (média de extrações entre 8,5). Em

um estudo de série temporal, no Estado de Minas Gerais revelou que em um período

de 15 anos o número de extrações dentárias foi constante, dos 220.832.377

procedimentos realizados na atenção básica, 19.066.434 foram exodontia em dentes

permanentes11. Isso porque, a região norte deste Estado e o vale do Jequitinhonha

apresentam altos níveis de diferença social e baixo desenvolvimento econômico19.

23

Esse é um achado também encontrado nos Estados de Santa Catarina,

Paraná e no Rio Grande do Sul. Fisher et al. (2010)14, revelaram dentre outros

resultados da pesquisa, que quanto menor o IDH dos municípios dessas regiões,

menor a cobertura da Equipes de Saúde Bucal e maior a proporção de exodontias. Em

um estudo retrospectivo Pessoa et al. (2017)21 identificaram que as regiões brasileiras

com menor IDH apresentavam um maior número de pessoas edêntulas.

Portanto o Estado de São Paulo apresenta uma realidade que se assemelha

as diferentes regiões brasileiras. O efeito contextual das cidades, mensurado pelo IDH

como o IPRS tiveram impactos significativos no indicador de extração dentária. O

presente estudo buscou compreender melhor a mediação dos fatores sociais com o

desfecho abordado, por meio do IPRS.

Em 2012, 645 municípios paulistas foram classificados em grupos de 1 a 5

de acordo com aspectos que envolvessem longevidade, riqueza e escolaridade da

população. Os municípios do grupo 1 apresentavam elevado índice de riqueza e bons

indicadores sociais, de forma descrente o grupo 5 era composto por 93 municípios

desfavorecidos, com uma população de aproximadamente 2,4 milhões. Esses

municípios situam-se primordialmente, nas localidades Registro, Itapeva, Presidente

Prudente e Marília e na Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte21. A

relação entre os grupos de maior IPRS e maiores valores de extrações dentárias,

reforça a necessidade de estudos estratificados pelas diferentes regiões do Estado, a

fim de contribuir para o planejamento regional das ações de saúde em SP.

A análise do indicador de exodontia é uma forma de avaliar as práticas de

trabalho que estão sendo realizadas, especialmente dentro das Unidades Básicas de

Saúde da Família, principal responsável pela coordenação das ações de promoção,

prevenção e recuperação da saúde no âmbito da saúde pública. Assim duas hipóteses

podem contribuir para explicar a associação do alto número de extrações dentárias

com a baixa cobertura da ESB: O modelo de assistência odontológica tecnicista e a

falta de capacidade resolutiva dos serviços de especialidades odontológicas.

As ações coletivas representam como a organização dos serviços está

voltada para a prevenção e promoção da saúde bucal e um dos indicadores que revela

a potencialidade das ações coletivas é o indicador de escovação supervisionada12. Em

uma análise dos indicadores de escovação supervisionada, foi observado baixos

percentuais dos municípios de pequeno porte quando comparados aos municípios

24

maiores9. Essa informação revela uma tendência de uma menor valorização das ações

preventivas nas localidades de menor desenvolvimento, podendo ser uma

consequência da prioridade dada aos procedimentos clínicos, seja devido a uma alta

demanda, ou devido a um reflexo das atividades tecnicistas ainda incorporadas no

processo de trabalho dos Cirurgiões-dentistas e seus auxiliares.

Hirookaet al. (2017)23, analisaram os dados da avaliação externa do 1 Ciclo

do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da atenção Básica (PMAQ-AB),

aplicada em 2012 no estado de São Paulo. Os autores identificaram uma falta de

interação entre a ESB e a ESF e uma ênfase nos procedimentos curativos. Dentre os

achados, foram identificados uma baixa participação das ESB no ambiente escolar, no

acolhimento dos usuários, pouco compartilhamento das agendas e limitadas

realizações de visitas domiciliares. Destacou-se também uma defasagem de recursos

humanos, principalmente de técnicos em saúde bucal (TSB), cuja atuação possibilita o

fortalecimento das ações educativas.

A estruturação da rede de atenção e o longo tempo de espera para o

atendimento especializado podem ser considerados como fatores de risco para as

perdas dentárias na saúde pública. No Brasil, observa-se que o acesso a assistência

na saúde bucal restringe-se quase que completamente aos serviços básicos, sendo

essencial os investimentos direcionados a outros níveis de atenção, em especial, para

os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO)24. Ressalta-se que os protocolos

de atendimentos dos Centros de Especialidades Odontológicas restringem o acesso de

parte da população e a falta de uma rede assistencial de saúde bucal preconizada pelo

ministério, provavelmente gerará a possibilidade de judicialização na área da saúde

bucal.

Cerca de 10 anos após o lançamento da Política Nacional de Saúde Bucal,

ainda há municípios no estado de São Paulo, que não tem referência para nenhuma

especialidade odontológica. Além disso, há o desafio da resolutividade da rede, ao ser

observado que o tempo de espera para a endodontia em algumas localidades do

estado é superior a um ano23. O obstáculo da integralidade da Rede de Atenção à

Saúde bucal parece ocorrer em todos os territórios nacionais, no Rio de Janeiro, por

exemplo, a endodontia é a especialidade odontológica com maior tempo de espera

para o atendimento do usuário (91 a 365 dias)25.

Pelo fato de ser um estudo ecológico, há limitações inerentes. Por ter sido

utilizado dados secundários, houve a impossibilidade de controlar e/ou garantir a sua

25

qualidade. Os dados deste estudo foram provenientes do Sistema de Informações

Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), preenchido pelos profissionais, o que dificulta a

padronização dos lançamentos. Além disso, pode haver subnotificação dos dados,

ainda mais quando não há auditorias ou validações dessas informações nos sistemas

de informação da saúde. Porém não prejudicou o achados e análise dos dados do

presente estudo.

Salienta-se a importância da disponibilidade pública destes dados e sua

utilização por pesquisadores e gestores, a fim de ajudar no processo de planejamento

das ações e serviços de saúde.

Conclusão

Conclui-se, neste estudo, que a baixa cobertura de equipe básica de saúde

bucal e as desigualdades socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações

dentárias no Estado de São Paulo.

Assim a extrações dentárias são influenciadas pelas desigualdades

socioeconômicas e cobertura dos serviços. Por possuir efeitos na qualidade de vida da

população, deve ser alvo de políticas públicas que visem o enfrentamento do problema.

26

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27

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24. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

28

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29

3. CONCLUSÃO

Conclui-se, neste estudo, que a baixa cobertura de equipe básica de saúde

bucal e as desigualdades socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações

dentárias no Estado de São Paulo.

Assim a extrações dentárias são influenciadas pelas desigualdades

socioeconômicas e cobertura dos serviços. Por possuir efeitos na qualidade de vida da

população, deve ser alvo de políticas públicas que visem o enfrentamento do problema.

30

REFERÊNCIAS

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8_241116.pdf.

33

ANEXOS

ANEXO 1: Certificado Comitê de Ética

34

Anexo 2: Relatório de Originalidade

35

Anexo 3: Submissão do Artigo