UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA MESTRADO DE CIÊNCIAS APLICADAS À HEMATOLOGIA ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS – HEMOAM, AMAZONAS REJANE NINA MARTINS MANAUS 2016
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA ... · FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS ... O objetivo deste trabalho é descrever as características
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA MESTRADO DE CIÊNCIAS APLICADAS À HEMATOLOGIA
ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS –
HEMOAM, AMAZONAS
REJANE NINA MARTINS
MANAUS 2016
i
REJANE NINA MARTINS
ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS –
HEMOAM, AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Hematologia da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas, para obtenção do título de mestre no curso de Mestrado de Ciências Aplicadas à Hematologia e Hemoterapia. Orientador: Profº Dr. Nelson Abrahim Fraiji
MANAUS 2016
ii
MARTINS, Rejane Nina
Aspectos clínicos, laboratoriais de pacientes com Síndrome Mielodisplásica e relação com marcadores prognósticos – HEMOAM, Amazonas. 2016. 61 f.
Dissertação apresentada ao de pós-graduação em Ciências à Hematologia da Universidade do Estado do Amazonas para obtenção do grau de Mestre em Hematologia.
Título em Inglês: “Clinical, laboratory characteristics of patients with
Myelodysplastic Syndromes and relationship with prognostic markers - HEMOAM, Amazonas. ”
4.1 Caracterização demográfica da amostra. ................................................................... 29
4.2 Caracterização clínica e hematológica dos sujeitos do estudo. .................................. 30
4.3 Comparação das frequências de variáveis clínicas e demográficas entre os estratos do IPSS-R. ....................................................................................................................... 35
x
4.4 Avaliação da concordância da classificação dos pacientes segundo as classificações FAB e OMS. ..................................................................................................................... 41
4.5 Avaliação da concordância das escalas prognósticas IPSS-R e WPSS-R. ................ 41
c8000. A dosagens de vitamina B12, ácido fólico, eletroforese de proteínas, beta 2
microglobulina foram enviadas para o laboratório de apoio; ainda, exame sumário de
urina, exame parasitológico de fezes e radiografia de tórax; a avaliação imunológica
consistiu das sorologias para vírus B e C das hepatites, VDRL e os retrovírus HIV e
HTLV feitas pela máquina Architect Plus i2000 SR.
3.10 Avaliações da Medula Óssea.
A avaliação da medula óssea foi feita pelos dois exames: o mielograma e a
biópsia óssea. As análises seguiram a classificação da Organização Mundial da
Saúde de 2008. (2)
3.10.1 Mielograma.
Para a coleta do mielograma, usamos uma seringa plástica de 10-20 mL, e o
volume aspirado foi de 1mL de sangue. Os locais das coletas foram a crista ilíaca
posterior e o esterno, com agulha de medula óssea Rosenthal 16g. Foram
realizados 6 esfregaços, que foram corados pelo método May Grunwald-Giemsa. Foi
também empregado o método de Pearl´s para a presença de ferro e de
sideroblastos em anel em relação às células nucleadas.
Após a fixação e coloração, procedemos a pesquisa de grumos e
precursores hematopoiéticos, os quais determinaram se a amostra estava adequada
para análise ou se havia contaminação por sangue periférico. Foram estudadas 200
células nucleadas por sujeito da pesquisa. A análise constou da citometria global, da
quantificação e da morfologia das três linhagens celulares hematopoiéticas e das
células blásticas. Estabeleceu-se também a proporção entre blastos e células
nucleadas.
26
Além da citometria global, fizemos a avaliação do ferro medular contando 100
eritroblastos e dentre estes os que são sideroblastos e a quantidade de ferro em
macrófagos (ferro intersticial). Os sideroblastos são eritroblastos contendo em geral,
de um a dois grânulos de ferro não-Heme ao redor do núcleo. Quando o número de
grânulos de ferro rodeia mais de 1/3 o núcleo do eritroblasto tem-se o sideroblasto
em anel. Os valores normais de sideroblastos na medula óssea são de 30 a 40 %,
sideroblastos em anel: 0% e ferro intersticial: moderado. Na SMD, a quantificação
subjetiva de ferro intersticial está aumentada e a quantificação e o padrão de
distribuição do ferro nos eritroblastos deve ter mais de 40% de sideroblastos e igual
ou maior que 15% de sideroblastos em anel. (36)
A partir da leitura das lâminas, os pacientes foram agrupados segundo as
classificações morfológicas FAB e OMS de 2008 (Tabelas 8 e 9). (37) (38) (39)
3.10.2 Biópsia de medula óssea.
O material para a biópsia óssea foi adquirido por punção de trefina na crista
ilíaca posterior com agulha para biópsia 11 G x 10 cm (Gallini Medical Devices,
Italy), retirando um fragmento de no mínimo 2 cm de comprimento, para que
tivessem um mínimo de 5 espaços intertrabeculares.
As amostras foram fixadas pelo formol tamponado e o tempo de fixação foi de
no mínimo 12 horas. A descalcificação foi feita com o ácido fórmico a 10%, por 4
horas, dependendo do tamanho do fragmento ósseo. Após a descalcificação, a
amostra foi embebida em parafina e cortada com micrótomo com uma espessura
recomendada de 3 a 5 micrômetros.
As colorações para estudo histopatológico foram: Hematoxilina-Eosina, que
melhor distingue os diversos componentes das células e da matriz extracelular;
Ácido Periódico de Schiff (P.A.S.) para identificar glicogênio intracelular; Tricrômico
de Masson para diferenciar tecido colágeno de tecido nervoso e identificar paredes
vasculares; Reticulina para as fibras de reticulina e método de Pearl´s para o
conteúdo de ferro. O laudo descreveu a aparência e adequação macroscópica da
biópsia, além da sua qualidade e integridade. O padrão e percentual da celularidade,
e quaisquer áreas fibróticas, necróticas ou hemorrágicas foram relatadas, bem como
27
a arquitetura da medula, composição celular (linhagens eritróide, mielóide,
megacariocítica, linfócitos, plasmócitos e macrófagos) e células anormais.
As descrições histológicas levaram em consideração: 1) distribuição das
células adiposas, 2) diferenças significantes de ilhas hematopoiéticas, 3) aumento
das fibras de reticulina, 4) aumento marcante do número de sideroblastos, 5)
granulocitose com desvio para à esquerda com aumento de mielócitos e
promielócitos nos espaços paratrabecular/perivascular, 6) hiperplasia eritróide, 7)
megacariócitos com morfologia e localização atípicas, 8) angiogênese, com aumento
da densidade de vasos. Nos sujeitos cujas biópsias revelaram a presença de quatro
ou mais desses achados, em particular o número 7, juntamente com a morfologia
sugestiva do aspirado de medula foram submetidos a citogenética. (40)
3.11 Avaliação Citogenética.
A avaliação citogenética clássica foi realizada através de material do aspirado
de medula óssea, contendo ao menos 3 mL de sangue. Utilizou-se heparina sódica
como anticoagulante, e o processamento foi feito por metodologia sem adição de
mitógenos.
O material foi cultivado em duplicata em frascos de cultura de células
contendo em cada um deles 7 mL de meio RPMI 1640 (Gibco, Invitrogen, USA)
suplementado com 3 mL de soro bovino fetal (Gibco Invitrogen, USA) e 100 µL de L-
glutamina (Gibco Invitrogen, USA). As culturas foram incubadas a 37oC durante 16 a
24 horas. Passado esse período, foram acrescentados 70 µL de Colcemid® (Gibco
Invitrogen, USA), e essas foram incubadas por mais 30 minutos. Em seguida, o
material foi processado com solução hipotônica de cloreto de potássio (KCl) a
0,075M e fixado em solução de ácido acético e metanol (1:3). Foram estendidas 20
lâminas destinadas à análise cromossômica pelo bandeamento G, empregando-se a
técnica de tripsina-Giemsa (GTG) segundo Yunis, 1978. (41) Foram analisadas 20
metáfases quando possível, e capturadas as imagens em sistema computadorizado
com software GeneAll (Qualiterm, Brasil). As anormalidades cromossômicas foram
descritas de acordo com International System for Human Cytogenetic Nomenclature
(ISCN) 2013. A partir dos resultados do cariótipo, os pacientes foram classificados
de acordo com os critérios do IPSS-R e do WPSS-R (Tabelas 12 e 14).
28
3.12 Tamanho Amostral.
Foi utilizada uma amostra de conveniência envolvendo todos os pacientes que
satisfizeram os critérios de inclusão nos períodos assinalados. *
3.13 Análise Estatística.
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e gráficos para as
distribuições de frequência das variáveis categóricas. Na análise das variáveis
quantitativas, quando aceita a hipótese de normalidade e a igualdade das variâncias
dos dados por meio dos testes respectivamente de Shapiro-Wilk e Bartlett's, foram
calculadas a média, o desvio padrão, Intervalos de Confiança ao nível de 95% de
significância (IC95%) e aplicado o teste t - student. Na análise dos dados
categóricos, foi aplicado o teste do qui-quadrado com correção de Yates, sendo que
na impossibilidade de aplicar o teste de Yates, optou-se pelo teste exato de Fisher
(VIEIRA, 2004).
O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info versão 7.1.5 para
windows, que é desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo Centro de Controle de
Doenças Norte-americano - CDC (www.cdc.org/epiinfo).
3.14 Aspectos Éticos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da HEMOAM sob o número do
CAAE 19076113.1.0000.0009.
* Se fóssemos calcular o tamanho amostral utilizaríamos a seguinte fórmula N= Z α2 P Q/d2 onde “Z” é o valor da variável reduzida para a distribuição normal, e para um “α” de 5%, Z de α é igual a 1,96; “P” seria a proporção de pessoas que apresentam um nível de Hb menor que 8g/dL e utilizamos P = 40%; “Q” é o complemento de P para 100%, ou seja, 60% e “d” é o nível de precisão. E utilizando d = 15, encontramos N = 41.
Quanto ao desfecho, de 34 pacientes com informações no prontuário, 21 (61,8%)
pacientes continuaram ativos no ambulatório até a data da última coleta e 13
(38,2%) evoluiram para óbito. (Tabela 1)
32
Tabela 1. Distribuição dos participantes segundo algumas variáveis clínicas,
laboratoriais e desfecho. HEMOAM, Manaus - AM.
Variáveis fi %
Sangramento (n = 18) 5 27,8
Dependência de transfusão (n = 33) 14 42,4
Mielograma (n = 40)
Hipercelular 25 62,5
Normocelular 8 20,0
Hipocelular 6 15,0
Punção seca 1 2,5
BMO (n = 39)
Hipercelular 32 82,1
Normocelular 5 12,8
Hipocelular 2 5,1
Citogenética (n = 30)
Muito boa 1 3,33
Boa 18 60,0
Intermediária 7 23,3
Pobre 0 -
Muito pobre 4 13,3
Sem metáfases 11 -
Classificação Morfológica (n = 41)
CRDU 5 12,2
ARSA 1 2,4
CRDM 21 51,2
AREB-1 8 19,5
AREB-2 3 7,3
SMD-N 3 7,3
SMD 5q- - -
Desfecho (n = 34)
Ativo 21 61,8
Óbito 13 38,2
fi = frequência absoluta simples.
33
A tabela 2 expõe os resultados da citogenética dos participantes. Diante de 30
resultados de citogenética, a mais encontrada foi o cariótipo normal (60,0%),
seguido do cariótipo complexo com mais de 3 anormalidades (13,33%) e os menos
frequentes foram a perda do cromossomo “Y”, a monossomia do cromossomo 5 e a
trissomia do cromossomo 13, todas com 3,33%. Dos 30 participantes, 2 (6,66%)
apresentaram evolução para cariótipo complexo.
Tabela 2. Distribuição dos participantes segundo a frequência da citogenética.
HEMOAM, Manaus - AM.
Citogenética Classificação fi % -Y Muito bom 1 3,33%
46 XX, 46 XY Bom 18 60,0%
+8 Intermediário 3 10,0%
del (7) Intermediário 3 10,0%
-5 Intermediário 1 3,33%
+13 Intermediário 1 3,33%*
Complexo Muito pobre 4 13,33%
fi = frequência absoluta simples.
*uma del (7) e + 13 ocorreram no mesmo paciente, por isso, o N total das citogenéticas foi de 30.
A tabela 3 mostra resultados dos exames laboratoriais dos pacientes. Quanto aos
valores da hemoglobina tivemos uma distribuição uniforme nos grupos, 34,2% com
hemoglobina abaixo de 8 g/dL, 34,2% entre 8 a 10 g/dL e 31,7% acima de 10 g/dL.
Com relação ao VCM predominou anemia normo- ou hipocrômica com VCM abaixo
de 100 fl com 56,1%. Sobre os neutrófilos, a maioria apresentou maior ou igual 800
(82,9%). As contagens plaquetárias acima de 100.000mm3 predominaram em
58,2%. Predominaram pacientes com a contagem de blastos menor ou igual 2% na
MO (36,8%) ao passo que pacientes com mais de 10% de blastos na MO ficaram no
estrato com menor frequência (10,5%). Em relação as dosagens bioquímicas do
ácido úrico e da DHL, a maioria dos pacientes apresentou valores dentro da
normalidade.
34
Tabela 3. Distribuição dos participantes segundo os exames laboratoriais.
HEMOAM, Manaus - AM.
Variáveis (n = 41) fi %
Hemoglobina (g/dL)
< 8 14 34,2
8 |---| 10 14 34,2
> 10 13 31,7
VCM (fL)
≤ 100 23 56,1
> 100 18 43,9
Neutrófilos (mm3)
< 800 7 17,1
≥ 800 34 82,9
Plaquetas (mm3)
< 50.000 13 31,7
50.000 |---| 100.000 4 9,8
> 100.000 24 58,5
Blastos na MO (n = 38)
≤ 2% 14 36,8
2% ---| 5% 12 31,6
5% ---| 10% 8 21,1
> 10% 4 10,5
Ácido Úrico (n = 33)
Alterado 4 12,1
Normal 29 87,9
DHL (n = 38)
Elevado 8 21,0
Normal 30 79,0
fi = frequência absoluta simples.
Devido a um pequeno tamanho amostral, adaptamos a classificação do IPSS-R
para a análise estatística. Então agrupamos o IPSS-R em “baixo” e “alto”, de modo
que o grupo considerado de “baixo” agrupou as classificações “muito baixo”, “baixo”
e “intermediário” e o IPSS-R “alto” agrupou o “alto” e o “muito alto”. A junção do
IPSS-R “intermediário” ao grupo “baixo” se deu por dois motivos. Primeiro, pelo
comportamento clínico parecido com os grupos de baixos riscos. Segundo, pela
35
terapêutica similar entre os grupos. A tabela 4 mostra a frequência dos escores do
IPSS-R do estudo.
Tabela 4. Distribuição dos participantes segundo a frequência do IPSS-R e ajuste
para a análise estatística. HEMOAM, Manaus - AM.
IPSS-R ajustado IPSS-R (N=29) fi %
Muito baixo 6 20,69
Baixo (N = 19) Baixo 7 24,14
Intermediário 6 20,69
Alto (N =10) Alto 7 24,14
Muito alto 3 10,34
fi = frequência absoluta simples.
4.3 Comparação das frequências de variáveis clínicas e demográficas
entre os estratos ajustados do IPSS-R.
As figuras a seguir foram organizadas de forma agrupada a fim de permitir a
análise estatística. A figura 4 mostra a frequência do IPSS-R dos pacientes, onde o
escore “baixo risco” foi o prevalente com 66,7%. A figura 5 revela a frequência do
gênero em relação ao IPSS-R. O escore “alto risco” foi mais frequente no sexo
masculino com 42,9% e o escore “baixo risco” no sexo femenino com 70%. A figura
6 afere a média da idade e o IC95% em relação ao IPSS-R. A média do “alto risco”
foi 58,2 anos e do “baixo risco” 64,2 anos.
36
Figura 4. Distribuição segundo a frequência do IPSS-R nos pacientes com SMD
acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM.
Figura 5. Distribuição segundo a frequência do gênero em relação ao IPSS-R
nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM.
33,3%
66,7%
n = 30Alto Baixo
25,0
75,0
42,9
57,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Alto Baixo
%
p = 0,442 (Teste exato de Fisher)
Feminino Masculino
37
Figura 6. Distribuição segundo a média da idade e o IC95% em relação ao IPSS-
R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM.
Na tabela 5 podemos verificar a associação de algumas variáveis do estudo
com o IPSS-R. A presença de sangramento foi verificada somente em 4 indivíduos e
no escore de “baixo risco”. A dependência transfusional foi mais relevante (66,7%)
no escore de “alto risco”. As avaliações da celularidade da medula óssea tanto no
mielograma quanto na biópsia óssea, nos grupos de “alto risco” e “baixo risco”
apresentaram maior frequência de medulas hipercelulares.
Como já adotamos no IPSS-R, agrupamos a citogenética em “boa” e “ruim”. A
“boa” agrupou as classificações “muito boa”, “boa” e “intermediária”. E a citogenética
“ruim” contemplou a “pobre” e a “muito pobre”. A junção da citogenética
“intermediária” ao grupo bom se deveu ao comportamento clínico parecido com as
citogenéticas de baixos riscos.
A citogenética considerada “boa” esteve mais presente no grupo de “baixo
risco” (72%), enquanto que a citogenética “pobre” esteve mais prevalente no grupo
de “alto risco” (75%). O cruzamento das classificações da OMS (2008) e do IPSS-R
mostrou que nos pacientes de “baixo risco” prevaleceram a CRDU (80,0%),
enquanto que nos de “alto risco” a AREB-1 foi predominante (66,7%). Com relação
BaixoAlto
100
80
60
40
20
0
IPSS-R
Idad
e (
an
os)
64,2
58,2
p = 0,387 (Teste t - student).
38
ao desfecho, a maioria dos óbitos ocorreram no grupo de “alto risco” (70,0%) e a
maioria dos pacientes ativos se encontram no grupo de “baixo risco” (66,7%). Com
relação a evolução clínica, 5 participantes evoluíram para LMA (12,2%).
Tabela 5. Distribuição dos participantes segundo algumas variáveis clínicas,
laboratoriais e desfecho em relação ao IPSS-R. HEMOAM, Manaus - AM.
IPSS-R
Variáveis Alto Baixo
fi % fi % Total p*
Sangramento 0,516
Sim - - 4 100,0 4
Não 4 36,4 7 63,6 11
Dependência de transfusão 0,014
Sim 8 66,7 4 33,3 12
Não 2 14,3 12 85,7 14
Mielograma **
Hipercelular 7 36,8 12 63,2 19
Normocelular 1 16,7 5 83,3 6
Hipocelular 2 40,0 3 60,0 5
BMO **
Hipercelular 7 58,3 15 41,7 22
Normocelular 1 20,0 4 80,0 5
Hipocelular 1 50,0 1 50,0 2
Citogenética 0,105
Boa 7 28,0 18 72,0 25
Pobre 3 75,0 1 25,0 4
Classificação Morfológica **
AREB-1 4 66,7 2 33,3 6
AREB-2 1 50,0 1 50,0 2
ARSA - - 1 100,0 1
CRDM 4 25,0 12 75,0 16
CRDU 1 20,0 4 80,0 5
Desfecho 0,162
Ativo 6 30,0 14 70,0 20
Óbito 4 66,7 2 33,3 6
fi = frequência absoluta simples; * Teste exato de Fisher; ** Não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições do qui-quadrado e teste exato de Fisher (VIEIRA, 2004). Valor de p em negrito itálico indica associação estatística ao nível de 5% de significância.
39
A tabela 6 mostra a associação dos exames laboratoriais com o IPSS-R. Os
valores da hemoglobina menores que 8 g/dL foram marcantes no grupo de “alto
risco” do IPSS-R (58,3%), e valores maiores que 10 g/dL somente encontramos no
grupo de “baixo risco”. Os volumes corpusculares médios da hemoglobina não
apresentaram diferença entre os grupos. Nos valores absolutos dos neutrófilos,
ambos os grupos se apresentaram maior ou igual a 800. Os valores das plaquetas
menores que 50.000 mm3 foram predominantes no grupo de “alto risco” (62,5%)
enquanto valores acima de 100.000 mm3 foram marcantes no grupo de “baixo risco”
(77,8%). Com relação a porcentagem de blastos no mielograma, foi observado que a
maioria do grupo de “baixo risco” apresentou número menor ou igual a 2% de
blastos (91,7%), enquanto que no grupo de “alto risco” predominou a contagem de 5
a 10% de blastos (66,7%), e porcentagens maiores que 10% ocorreram em ambos
os grupos. Os valores de ácido úrico se mostraram proporcionalmente semelhantes
entre os grupos. Para as dosagens da DHL, tanto os valores normais quanto os
elevados predominaram no grupo de “baixo risco”.
40
Tabela 6. Distribuição dos participantes segundo o resultado dos exames
laboratoriais em relação ao resultado do IPSS-R. HEMOAM, Manaus - AM.
IPSS-R
Variáveis Alto Baixo
fi % fi % Total p*
Hemoglobina (g/dL) **
< 8 7 58,3 5 41,7 12
8 |---| 10 3 42,9 4 57,1 7
> 10 - 11 100,0 11
VCM (fL) 1,000
≤ 100 5 33,0 10 67,0 15
> 100 5 33,0 10 67,0 15
Neutrófilos (mm3) 0,031
< 800 4 80,0 1 20,0 5
≥ 800 6 24,0 19 76,0 25
Plaquetas (mm3) **
< 50.000 5 62,5 3 37,5 8
50.000 |---| 100.000 1 25,0 3 75,0 4
> 100.000 4 22,2 14 77,8 18
Blastos na MO **
≤ 2% 1 8,3 11 91,7 12
2% ---| 5% 4 44,4 5 55,6 9
5% ---| 10% 4 66,7 2 33,3 6
> 10% 1 50,0 1 50,0 2
Ácido Úrico (n=25) 0,998
Alterado 1 33,3 2 66,7 3
Normal 8 36,4 14 63,6 22
DHL (n = 38) 0,062
Elevado - - 6 100,0 6
Normal 10 45,4 12 66,7 22
fi = frequência absoluta simples; * Teste exato de Fisher; ** Não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições do qui-quadrado e teste exato de Fisher (VIEIRA, 2004). Valor de p em negrito itálico indica associação estatística ao nível de 5% de significância.
41
4.4 Avaliação da concordância entre as classificações FAB e OMS.
A tabela 7 mostra uma comparação entre as morfologias celulares com dois
tipos classificações. Uma mais antiga, a FAB de 1992, e a mais recente da OMS de
2008. Para o cruzamento das variáveis, também tivemos também que agrupar as
classficações. Para a FAB, resumimos em AR e AREB, e para a OMS, em CR e
AREB. Assim, foi constatado uma concordância de observação de 100% entre elas.
Tabela 7. Comparação entre as classificações morfológicas FAB e OMS ajustadas.
HEMOAM, Manaus - AM.
OMS
FAB AREB CR
fi % fi % Total
AREB 11 100,0 - - 11
AR - - 27 100,0 27
Total 11 29,0 27 71,0 38
fi = frequência absoluta simples; Concordância Observada = 100,0%.
4.5 Avaliação da concordância das escalas prognósticas IPSS-R e
WPSS-R.
Na tabela 8 podemos observar a comparação entre os escores prognósticos
com dois tipos classficações, o IPSS-R e o WPSS-R. Para ambas associações,
agrupamos em “alto risco” e “baixo risco”. Os resultados encontrados foram uma
concordância de observação de 81,8% entre o grupo de “alto risco” e 94,4% entre o
grupo de “baixo risco”.
Tabela 8. Comparação das classificações prognósticas do escore IPSS-R em
relação ao WPSS-R dos participantes. HEMOAM, Manaus - AM.
WPSS-R
IPSS-R Alto Baixo
fi % fi % Total
Alto 9 81,8 1 5,6 10
Baixo 2 18,2 17 94,4 19
Total 11 37,9 18 62,1 29
fi = frequência absoluta simples; Concordância Observada= 89,7%.
42
5. DISCUSSÃO
Os estudos retrospectivos costumam sempre ter limitações e fragilidades. A
escassez e/ou qualidade das informações necessárias registradas nos prontuários
podem comprometer as evidências.
Observando a maioria dos estudos sobre SMD, é notável que, por se tratar de
um diagnóstico que leva tempo, alcançar números de casos expressivos, muitas
vezes, é necessário realizá-los de forma multicêntrica e com um bom tempo de
coleta das informações, no mínimo 3 anos, com média de 10 anos.
No nosso estudo, o gênero feminino foi ligeiramente mais frequente, embora
não haja diferenças estatísticas significantes. A literatura assinala uma situação
contrária, isto é, ligeiro predomínio para o gênero masculino. Ao agruparmos o IPSS-
R em duas categorias de risco, conforme explicado anteriormente, verificamos que
gênero feminino predominou no grupo de “alto risco” e o gênero masculino no de
“baixo risco”, sem, contudo, ter uma significância estatística.
A média de idade de 64,4 anos dos pacientes está dentro do esperado, sendo a
SMD uma patologia prevalente nos idosos, mas atualmente já a encontramos em
indivíduos a partir dos 20 anos e até em crianças. Indivíduos mais jovens com a
média de idade de 58,2 anos prevaleceram no grupo de “alto risco” enquanto que a
média do grupo de “baixo risco” foi 64,2 anos. Na literatura também encontramos
esta mesma relação da média de idade e grupo de risco. (20)
A presença de sangramento ocorreu em 30% dos participantes, correspondendo
a mesma proporção de pacientes com plaquetas menores que 50.000 mm3, o que é
encontrado na literatura em relação a risco de sangramento versus plaquetopenia,
porém o impacto da plaquetopenia é frequentemente subvalorizado. (21)
A dependência transfusional foi mais observada no grupo de “alto risco” quando
agrupamos o IPSS-R.
A presença de anemia macrocítica (43,9%) foi inferior do que mostra a literatura
que em média se encontra de 80 a 85%. A neutropenia foi observada em 17,1% dos
pacientes em contraste com 40% relatado em estudos anteriores. Enquanto que a
plaquetopenia (até 100.000 mm3) encontramos uma frequência de 41,5%
correspondendo aos dados conhecidos de 40 a 45%. Pacientes com pancitopenia
foram 34,1%, abaixo do que se tem na literatura em torno de 50%. (13)
43
Com relação as celularidades encontradas na MO houve concordância tanto do
aspirado quanto da biópsia e entre os grupos de “alto risco” e ‘baixo risco” com
predominância da hipercelularidade. Conforme a literatura, as medulas
hipercelulares apresentam piores sobrevidas. (42) Dessa forma, poderíamos esperar
um percentual maior de medulas hipocelulares nos nossos pacientes de “baixo
risco”, o que não ocorreu.
Apesar de até hoje, não terem incluído a histopatologia nos critérios de
diagnóstico ou de prognóstico, vários autores acreditam na superioridade da
associação da morfologia da medula e da histologia da doença em todos os
aspectos. (40)
O tipo morfológico mais frequente no nosso estudo pela classificação da OMS
(2008) foi a CRDM (51,2%), pode ser explicado por conter critérios mais amplos de
classificação, como duas ou mais displasias das linhagens mielóides (tabela 9). O
que nos chamou atenção foi não termos encontrado a classificação Síndrome 5q-,
porém essa classificação é pouco encontrada na literatura, em torno de 4%.
As classificações morfológicas mais frequentes na Europa foram a AR (FAB)
e a CRDU (OMS 2001) nos países como Grécia (29,8%), Itália (31,3%), Romênia
(42,0%), Espanha (38,3%) e Inglaterra (40%). (9) (43) (23) (44) (6) Na Ásia, em
países como a China e o Japão predominaram a classificação CRDM (OMS 2001)
78,3% e 69,8% respectivamente. (20) (45) A Coreia destoou dos outros países
asiáticos apresentando a AR como a mais frequente morfologia (35,6%), porém pela
classificação FAB. (46) Na Tunísia, África, prevaleceu a AREB pela FAB (26,3%).
(47)
A morfologia (OMS 2008) que predominou nos países da América do Sul,
como Brasil, Argentina e Chile foi a CRDM com média de 49%. (13)
O estado do Ceará se tornou referência no tema sobre as SMDs. Naquele
estado o tipo morfológico mais prevalente é a CRDM em 53% (OMS 2008). (48) Já
num estudo realizado em Campinas, 2004, utilizando a classificação OMS (2001), a
AR (33,33%) foi predominante. (42)
Quanto a presença de blastos na MO encontramos maior representatividade nas
porcentagens mais baixas de blastos ≤ 2% com 36,8%, de 2 a 5% blastos com
31,6% e a menor representatividade foi > 10% blastos com 10,5%. Comparando
com o estudo realizado em 2015 na América do Sul pegando dados do Brasil, a
44
porcentagem de blastos predominante foi a de ≤ 2% blastos com 58%, 11% medulas
com 2 a 5 % blastos e 15% medulas com > 10% blastos. (13)
Sobre as teorias levantadas acerca da etiologia da SMD, parece não haver
um único fator causal, porém se sabe que alterações genéticas estão ligadas à
patogênese e que algumas são recorrentes. Em relação à frequência destas
alterações, a literatura indica 40% a 50% nos pacientes portadores de SMD ao
diagnóstico. (30) No estudo também identificamos 40% de alterações na
citogenética ao diagnóstico, mesmo com o tamanho amostral pequeno. Os 60%
foram cariótipos normais, bem aproximado da média internacional com 53% dos
cariótipos normais dos países como Grécia, Itália, Romênia, Tunísia, China e Japão.
(9) (43) (23) (47) (20) (45) Na experiência brasileira, no estado do Ceará, 50% dos
cariótipos foram normais. (48)
As alterações citogenéticas mais observadas no estudo compreenderam os
cariótipos complexos, em seguida, alterações com os cromossomos 5, 7, 8, 13 e Y
na forma de deleções e monossomias, como assinalado na literatura.
Confrontando os resultados da citogenética do estudo com a citogenética
mundial, encontramos tipos de alterações similares, por exemplo, na Grécia foram
documentadas 38,4% de alterações genéticas, as mais frequentes foram a trissomia
do 8 com 8,3%, monossomia do Y com 5,8%, cariótipos complexos com 7,6%, del
(5q-) com 2,7% e cromossomo 7 com 3%. (9) Na Itália foram observadas 10,5%
del (5q-), 5% del (20q), 5% trissomia do 8, 3% cariótipos complexos e 2% -7/7q-.
(43) Um estudo na Romênia apresentou poucos casos com cariótipo, as alterações
citogenéticas envolveram os cromossomos 20, 5, Y, 7. (23) No continente africano,
dados da Tunísia, foram identificadas: 13% del (5q-), 8% monossomia do 7, 3%
trissomia do 8, 3% del (20q-) e 0,4% monossomia do Y. (47) Na Ásia, com os
chineses foram mais prevalentes a trissomia do 8 (32,1%), cariótipos complexos
(25,4%), 20q-/-20 (17,7%), 5q-/-5 (16,3%), 7q-/-7 (15,3%). (20) No Japão, as mais
predominantes foram a trissomia do 8 (12,7%), cariótipos complexos (9%), 20q-
(6,6%), -7/7q- (5,2%) e monossomia do Y (2,4%). (45)
Num estudo multicêntrico realizado na América do Sul, as aberrações genéticas
mais encontradas envolvendo o Brasil foram: del (5q-) (18,7%), complexo (17,1%),
+8 (8,9%), del (7q)/ -7 (6,5%), del (20q) (4,0%) e -Y (2,4%). Na Argentina e no Chile
prevaleceram os mesmos tipos, porém na Argentina os mais frequentes foram
45
complexos (17,7%), +8 (12,8%) e del (5q) (11,7%); e no Chile, complexos (42,4%),
del (5q) (18,2%) e +8 (9,1%). (13)
Em outra experiência no nordeste brasileiro, tivemos: del (5q-) (20,7%), del (11q)
(17,2%), -7/ del(7q) (13,8%), -17/ del (17p) (10,3%) e +8 (3,5%). Dessa forma,
prevaleceram as alterações classificadas como favoráveis (65,5%). (48)
Apesar de ter exemplificado acima as anormalidades citogenéticas mais
frequentes no mundo. O predomínio de citogenéticas “muito boas” e “boas” foi
marcante em todos os continentes como Europa, Ásia, África e América do Sul.
Pensando em avaliar a discrepância do diagnóstico morfológico das SMD de
novo em centros de atenção terciária, um estudo realizado no MD Anderson Cancer
Center (MDACC) entre setembro de 2005 e dezembro de 2009, revisou 915
prontuários de pacientes com SMD e todos os mielogramas disponíveis. E em 109
(12%) houve mudança na classificação da doença (FAB). Dos 109 pacientes, 70
(64%) discordaram quanto ao IPSS, 66 quanto a citogenética e 10 (15%) quanto ao
cariótipo; 7 dos 10 eram diplóides, e na revisão do MD Anderson foram cariótipos
complexos. (49) O estudo nos alerta para uma necessidade de se ter experiência em
morfologia da medula óssea para um diagnóstico acertado.
Com relação ao IPSS-R prevalente no estudo, das 5 classificações, houve uma
igualdade das classificações “baixo” e “alto” de 24,14%. Após agrupar as
classificações, houve predomínio do “baixo risco” em 65,5%.
Um estudo na Itália em 2013 utilizou o IPSS-R e o WPSS, no IPSS-R a
classificação mais frequente foi a de “muito baixo risco” com 38% e no WPSS
prevaleceu o “baixo risco” com 55%. (43)
Os estudos anteriores de vários países utilizaram o IPSS e o WPSS. Na Grécia,
o IPSS predominante foi o “baixo” com 39,9% e o WPSS foi o “muito baixo” com
29,4%. Na China em 2008 mostrou o IPSS dividido apenas em “baixo risco” e “alto
risco”, prevalecendo o “baixo risco” com 69,7%. (20) No Japão, avaliando o IPSS, o
mais frequente foi o “intermediátio-I” com 38,1% e o WPSS também foi o
“intermediário” com 44,5%. (45)
Avaliando o IPSS-R nos países da América do Sul, como Argentina, Brasil e
Chile, nos três predominaram o “baixo risco” com 41,1%, 38,7% e 37,8%
respectivamente.
46
Das populações pesquisadas, o IPSS ou o IPSS-R ao diagnóstico mais frequente
foi o de “baixo risco”, com exceção dos japoneses, em que o IPSS já foi mais
avançado, com o “risco intermediário”.
Quanto ao desfecho dos participantes observamos o esperado na evolução
conforme o escore de prognóstico IPSS-R, pacientes de “baixo risco” 70,0% estão
ativos no acompanhamento, e pacientes de “alto risco” 66,7% foram a óbito.
Tanto o IPSS-R quanto o WPSS-R são ferramentas excelentes para estimar o
prognóstico de um paciente com SMD. Porém, é importante contar com sistemas de
pontuação que predizem tanto o risco quanto a resposta ao tratamento. É essencial
que os fatores identificados possam prever a resposta as terapias específicas em
pacientes com diferentes graus de risco de prognóstico.
No estudo, algumas variáveis clínicas e laboratoriais foram avaliadas como
fatores prognósticos, porém poucas mostraram significância estatística quando
avaliadas como variável independente numa análise multivariada. Outros estudos
descreveram a mesma situação. (50) (51)
O HEMOAM é o centro de referência no Amazonas para as doenças
hematológicas, concentrando a maioria dos diagnósticos das SMDs. Lá se busca a
implementação de tecnologias que melhorem o manejo clínico e diagnóstico dos
pacientes hematológicos. Para isso, o HEMOAM necessita instituir um protocolo de
tratamento das SMDs para população local, baseando-se na estratificação dos
grupos de risco como o IPSS-R ou mesmo o WPSS-R, escores de prognósticos
mais atuais encontrados na literatura.
Desta forma, a constatação das variáveis preditivas de desfecho clínico da SMD
regional possibilitará o emprego dessas variáveis no manejo clínico-terapêutico mais
precoces no HEMOAM. Disso resultará melhor tratamento, custos menores para o
sistema de saúde e sobrevida maior para os pacientes.
Considerada uma questão relevante para todos que tratam de malignidades, a
SMD deve ganhar ainda mais campo porque se faz necessário um avanço na
terapia desta doença. Estamos sem controle efetivo da doença, e a indústria
farmacêutica não insere novas drogas no mercado há 9 anos. Felizmente, o estudo
do tema continua atraindo muitos pesquisadores e uma nova classificação
morfológica está sendo esperada para junho de 2016 (52). Assim, no futuro,
poderemos desvendar as complexidades deste grupo de doenças.
47
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO
- Na nossa população de SMD houve predomínio das mulheres (embora sem
diferença estatiscamente significante) e a média de idade foi de 64,4 anos,
semelhante a média de idade no Brasil.
- Sobre os valores laboratoriais hematimétricos: na hemoglobina, houve uma
distribuição uniforme nos intervalos dos valores, o tipo de anemia predominante foi a
normocítica, apesar da literatura assinalar prevalência maior da anemia macrocítica
nas SMDs; a neutropenia não se apresentou grave nem a plaquetopenia.
- Como esperado, o grupo de “baixo risco’ apresentou hemoglobina maior que
10 g/dL, neutrófilos acima de 800 e plaquetas acima de 100.000mm3. Ao contrário, o
grupo de “alto risco” apresentou hemoglobina menor que 8 g/dL e plaquetas abaixo
de 50.000mm3, exceto nos neutrófilos, que também apresentaram acima de 800 e
com significância estatística.
- Os valores bioquímicos como da DHL e do ácido úrico não tiveram
significância estatística.
- A presença de sangramento foi verificada apenas nos pacientes dos grupos
de “baixo risco”.
- A dependência transfusional foi mais frequente no grupo de “alto risco” com
significância estatística.
- A hipercelularidade foi predominante tanto nos aspirados de medula óssea
como nas biópsias de medula óssea, contudo, o percentual de blastos na medula
óssea predominou menor ou igual a 2% de blastos. Tanto a hipercelularidade como
a baixa porcentagem de blastos também foi comum aos estudos brasileiros.
- Na classificação morfológica atual da OMS,2008 predominou a CRDM como
verificado em alguns estudos nacionais e internacionais, e a Síndrome 5q- não fez
parte da nossa caracterização morfológica.
- Com o agrupamento das classificações morfológicas FAB e OMS, houve
uma concordância de observação de 100%.
- O perfil da cariotipagem foi considerado “bom”, com 60% do cariótipo normal
ao diagnóstico, como previsto na literatura da SMD. A segunda classificação mais
frequente no estudo foi a “intermediária”.
- As alterações citogenéticas como deleções e monossomias foram as mais
frequentes como assinaladas na literatura.
48
- Quanto a classificação descritiva prognóstica do IPSS-R do estudo
obtivemos uma distruibuição uniforme das classes: “muito baixo”, “baixo”,
“intermediário” e “alto”. A classificação menos frequente foi “muito alto”.
- Com o agrupamento das classificações houve boa concordância de
observação entre o IPSS-R e o WPSS-R.
49
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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exclusão Myelodysplastic syndrome: diagnostic protocol. Rev bras hematol
hemoter [Internet]. 2004;26(4):263–7.
2. Moraes ACR, Licínio M a, Silva MCS-. Síndromes mielodisplásicas : Aspectos
moleculares, laboratoriais e a classificação OMS 2008 Myelodysplasic
symdrome: Molecular and laboratorial aspects and the 2008 WHO
classification. 2008;
3. Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, et al.
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syndromes: Consensus statements and report from a working conference.