1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SANDRA LUCIA GOLIN SÃO PAULO 2014
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM …arquivos.cruzeirodosuleducacional.edu.br/principal/... · Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, como requisito
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
SANDRA LUCIA GOLIN
SÃO PAULO
2014
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DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
SANDRA LUCIA GOLIN
Dissertação apresentada em formato alternativo
(Artigo de Pesquisa) no Curso de Mestrado em
Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID, como requisito exigido para obtenção do
título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle Corotti Co-orientador: Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa
SÃO PAULO
2014
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Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ ______ Assinatura: _____________________________ e-mail: [email protected]
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Golin, S. L. - Investigação das Características das Maloclusões em Crianças com
Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil: Estudo Clínico e por Volumetria de
Imagens de Ressonância Magnética. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
vocês foram escolhidos a dedo para me acompanhar neste momento. A amizade conquistada
é para sempre!
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Golin, S. L. - INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
RESUMO
O lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) é uma doença reumática, crônica e
autoimune. O glicocorticóide (GC) é utilizado como terapêutica e o seu uso prolongado pode,
entre outros fatores, provocar alterações musculares e ósseas principalmente em indivíduos na
fase de crescimento. Com este estudo pretende-se avaliar as maloclusões, os músculos
temporal e masseter, bem como a cabeça da mandíbula em indivíduos portadores de LESJ. A
amostra foi composta por 69 indivíduos, sendo 48 pacientes, entre 7 e 30 anos, com quadro
clínico e laboratorial compatível com LESJ em acompanhamento regular no ambulatório de
Reumatologia Pediátrica da UNICAMP, sem histórico de acidentes na região da face, nem
tratamento ortodôntico prévio ou atual, que formaram o grupo experimental. O grupo
controle, composto de 21 indivíduos, foi proveniente do arquivo de Ressonância Magnética
do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e foi
constituído de pacientes sem qualquer alteração bucomaxilofacial. As imagens volumétricas,
foram segmentadas para avaliação bilateral da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter
e temporal utilizando-se o software MRICron e ITK-SNAP. As análises estatísticas foram
realizadas de acordo com a natureza das variáveis. Não se observou, em toda a amostra,
diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo do volume da cabeça da mandíbula
e dos músculos masseter e temporal (teste t de Student; p>0,05), motivo pelo qual utilizou-se
a média dos dois lados como variável resposta para essas variáveis. Foi encontrado algum tipo
de maloclusão em 66,7% do grupo experimental. O volume do músculo masseter foi
estatisticamente menor no grupo experimental (p=0,02) enquanto o volume do músculo
temporal assim como o volume da cabeça da mandíbula foram menores no grupo
experimental, porém não estatisticamente significante (p=0,139 e p=0,096 respectivamente).
Conclui-se que a frequência de maloclusão nos pacientes com LESJ é inferior ao esperado por
levantamentos epidemiológicos já realizados e que em relação ao grupo controle, esses
pacientes apresentam menor volume da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter e
Golin, S. L. - INVESTIGATION OF CHARACTERISTICS OF MALOCCLUSIONS IN CHILDREN WITH JUVENILE SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: CLINICAL AND MAGNETIC RESONANCE IMAGES VOLUMETRIC ANALYSES.
ABSTRACT
Lupus Erythematosus Juvenile (JSLE) is a rheumatic disease, chronic and
autoimmune. The glucocorticoid (GC) is used as therapy and prolonged use may, among other
factors, cause muscle and bone abnormalities mainly in individuals in the growth phase . This
study aims to assess malocclusions, the temporal and masseter muscles, as well as the head of
the mandible in individuals with JSLE. The experimental group sample consisted of 69
subjects, being 48 patients between 7 and 30 years, with clinical and laboratory findings
compatible with JSLE followed at the UNICAMP Pediatric Rheumatology clinic, with no
history of accidents in the region of the face, or previous or present orthodontic treatment. The
control group consisted of 21 individuals, from the Magnetic Resonance files of UNICAMP
Faculty of Medical Sciences - Laboratory of Neuroimaging and consisted of patients without
any maxillofacial alteration. The volumetric images were segmented to bilateral assessment of
the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles using the MRICron and
ITK - SNAP softwares. Statistical analyzes were performed according to the nature of the
variables. It was not observed in any sample, significant differences between the right and left
sides of the head of the mandible volume and the masseter and temporalis muscles (Student t
test; p>0.05), the reason why it was used the average of both sides as the response variable for
these variables. Some type of malocclusion was found in 66.7% of the experimental group.
The masseter muscle volume was statistically lower in the experimental group (p=0.02) while
the volume of the temporal muscle and head of the mandible were lower in the experimental
group but not statistically significant (p=0.139 and p=0.096 respectively). It is concluded that
the frequency of malocclusion in patients with JSLE is lower than expected by
epidemiological studies already carried out and compared to the control group, these patients
have smaller volume of the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles.
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1 2. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 2
2.1. Manifestações gerais ................................................................................................ 3 2.2. Corticoterapia ........................................................................................................... 9 2.3. Efeitos dos glicocorticóides no crescimento .......................................................... 10 2.4. Desenvolvimento da maloclusão ........................................................................... 14
3. PROPOSIÇÃO .............................................................................................................. 17 4. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................... 17
4.1. Indivíduos .............................................................................................................. 18 4.2. Grupo controle ....................................................................................................... 18 4.3. Protocolo de análise clínica ................................................................................... 18 4.3.1. Exame da oclusão ............................................................................................... 19 4.4. Processamento das imagens ................................................................................... 21 4.4.1. Análise estrutural ................................................................................................ 21 4.5. Atividade do LESJ (Sledai) e dose de corticosteróide total (CE Total). .............. 25 4.6. Aspectos éticos da pesquisa ................................................................................... 25 4.7. Análise Estatística .................................................................................................. 25
Tabela 1- Critérios de classificação de LES do American College of Rheumatology revisados em 1997. ..................................................................................................................................... 8 Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero nos grupos experimental e controle. ... 18 Tabela 3 - Dados do SLEDAI e CE Total fornecidos pelo laboratório de Reumatologia da Unicamp. .................................................................................................................................. 25
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FIGURAS
Figura 1- Ângulo goníaco aumentado (flecha) e TC evidenciando o envolvimento bilateral com aplainamento da cabeça da mandíbula e redução do espaço articular............................... 6 Figura 2 - Representação esquemática da regulação da secreção de cortisol, com as alças de “feed-back” em nível de hipófise e de hipotálamo. ................................................................. 11 Figura 3 - Gráfico de Scammon – Crescimento e Desenvolvimento Geral do Corpo. ............ 15 Figura 4 - Corte coronal – Músculos Masseter e Temporal ..................................................... 22 Figura 5 - Corte Sagital – Cabeça da Mandíbula ..................................................................... 22 Figura 6 - Ferramenta polígono do software ITK-SNAP 2.4.0 ............................................... 23 Figura 7 - A. Vista anterior; B. Vista posterior e C. Vista lateral. ........................................... 23 Figura 8 - Ferramenta crosshairs do software ITK-SNAP 2.4.0 demarcando o limite inferior da cabeça da mandíbula. ........................................................................................................... 24 Figura 9 - Visualização da segmentação finalizada em todos os planos. ................................. 24
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GRÁFICOS
Gráfico 1 - Volume do Músculo Temporal .............................................................................. 46 Gráfico 2 - Volume do Músculo Masseter ............................................................................... 46 Gráfico 3 - Volume da Cabeça da Mandíbula .......................................................................... 46 Gráfico 4 - Regressão linear: Idade e Músculo Temporal ....................................................... 48 Gráfico 5 - Regressão linear: Idade e Músculo Masseter ......................................................... 48 Gráfico 6 - Regressão linear: Idade Cabeça da Mandíbula ..................................................... 48
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico BILAG British Isles Lúpus Assessment Group ECLAM European Consensus Lúpus Activity Measurement CE Corticosteroide CET Corticosteróide Total CRH Hormônio Liberador de Corticotrofina GC Glicocorticoides LAI Lúpus Activity Index SLAM Systemic Lúpus Activity Measure LES Lúpus Eritematoso Sistêmico LESJ Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil MG Miastenia grave N Número da amostra OMS Organização Mundial da Saúde ON Osteonecrose PAS Ácido Periódico de Schiff RM Ressonância Magnética S.D. Standard Desviation SLEDAI Systemic lúpus Erythematosus Disease Activity Index TCM Tomografia computadorizada multislices
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1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença reumática caracterizada por
uma inflamação generalizada crônica, difusa e sistêmica. O organismo desenvolve antígenos
próprios, sendo por isso, denominada doença autoimune. Sua etiologia é desconhecida, pouco
prevalente, que atinge em sua maioria mulheres com idade entre 20 e 45 anos e pode ser
desencadeada por fatores genéticos, infecciosos, hormonais, ambientais e psicológicos. Há
possibilidade de acometimento de alguns ou vários órgãos e sistemas do corpo ao mesmo
tempo, tais como: pele, articulações, rins, sangue, coração, pulmões, sistema nervoso, vasos,
entre outros (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Sua evolução alterna em períodos de
atividade da doença e de remissão dos sintomas. É raro sua ocorrência antes dos 5 anos de
idade e, em 15 a 17% dos casos se inicia em crianças e adolescentes até 16 anos
(APPENZELLER; MARINI; COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al.,
2004). A prevalência é de 5 a 10 vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004)66. A
corticoterapia é amplamente utilizada no tratamento do LESJ, em virtude de sua capacidade
anti-inflamatória e imunossupressora. Este grupo de hormônios são os mais potentes agentes
anti-inflamatórios conhecidos, entretanto, são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de
tratamento, especialmente quando utilizados em altas doses e por tempo prolongado
(LAKSHMINARAYANAN, WALSH, MOHANRAY e ROTHFIELD, 2001) e as crianças
apresentam mais efeitos deletérios associados à corticoterapia (ARKACHAISRI e LEHMAN,
1999). Um destes efeitos é a pronunciada osteopenia e osteoporose, tanto mais intenso quanto
mais acelerado for o período de crescimento. Os adolescentes em fase de estirão são mais
prejudicados por tais efeitos e meninas são mais afetadas que meninos.
Pacientes com LES demonstram baixa estatura, atraso no início da puberdade e
atraso na maturação esquelética. Isso porque desenvolvem a doença antes de alcançar o pico
de massa óssea, a qual serve como um “banco de ossos” para o resto da vida. Esses fatores
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podem, em conjunto com o general, serem fatores de risco para a osteoporose, um pico de
massa óssea menor do que seria de esperar (LILLEBY, 2007, CASSIDY et al., 1995). A
literatura demonstra que o LES e o uso prolongado de GC podem alterar o desenvolvimento
das estruturas faciais, tanto esqueléticas como musculares. A maxila e a mandíbula servem
como base para as arcadas dentárias e, alterações no seu crescimento podem influenciar as
relações e funções oclusais. O presente estudo foi motivado a investigar a influência dessas
alterações no desenvolvimento das maloclusões devido à deficiência dessas informações na
literatura. Tal efeito será avaliado em imagens de ressonância magnética em conjunto com
informações obtidas de exame clínico realizado em pacientes com LESJ e comparado com
indivíduos que não necessitam de GC. Este estudo pavimentará o caminho para projetos
posteriores colaborativos, marcando o início de um Grupo de Pesquisa da UNICID junto à
Faculdade de Medicina da UNICAMP.
2. REVISÃO DA LITERATURA
O LES é uma doença reumática, multissistêmica e autoimune que pode envolver
tanto o tegumento, pele e mucosa, quanto órgãos: rins, músculos, coração, pulmão, sangue e
sistema nervoso (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Caracteriza-se por uma inflamação
generalizada crônica e sistêmica. O diagnóstico é firmado pela histopatologia convencional
com hematoxilina e eosina e coloração pelo PAS (ácido periódico de Schiff), além do estudo
por imunofluorescência direta que permite a identificação da deposição de imunoglobulinas
(IgG, IgM e IgA) e complemento na zona da membrana basal (SAMPAIO et al., 1992)64.
Sua etiologia é desconhecida, pouco frequente, que atinge em sua maioria mulheres
com idade entre 20 e 45 anos e pode ser desencadeada por fatores genéticos, infecciosos,
hormonais, ambientais e psicológicos. É denominada eritematosa devido à lesão eritematosa
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fixa na região malar, plana ou em relevo em 70% dos casos. Sua evolução alterna em
períodos de atividade da doença e de remissão dos sintomas (LEVY e KAMPHUIS, 2012).
O Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) acomete crianças e adolescentes até
16 anos, é raro sua ocorrência antes dos 5 anos de idade (APPENZELLER; MARINI;
COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al., 2004) e com prevalência 5 a 10
vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004). Existe uma grande variação quanto à etiologia,
evolução e as consequências em relação à saúde do indivíduo (ANDREWS et al., 2009).
Crianças e adolescentes com LESJ habitualmente apresentam início da doença e
curso evolutivo mais grave em relação aos pacientes adultos com LES (HILÁRIO, LEN e
SATO, 2002 e BRUNNER et al.2008).
2.1. Manifestações gerais
As principais manifestações clínicas iniciais do LESJ compreendem febre
prolongada, perda de peso, alteração articular, da pele e rins. Podem ocorrer vagarosamente
ou se apresentar já nas primeiras semanas da doença com manifestações clínicas súbitas e
graves, com qualquer órgão acometido (SACCHETTI, MARINI e TERRERI, 2007). É uma
doença de evolução imprevisível, possui caráter crônico com períodos de remissão e
exacerbação das manifestações clínicas.
O comprometimento músculo esquelético pode ocorrer em 43% a 92% dos pacientes
com LESJ (IQBAl et al., 1999). Apresenta-se habitualmente como uma poliartrite simétrica,
muito dolorosa, que afeta as grandes e pequenas articulações (KONE-PAUT et al., 2007). As
complicações músculo esqueléticas, como a osteoporose, necrose avascular e atraso no
desenvolvimento estato ponderal, podem resultar da atividade da doença, ou serem
secundárias aos diversos tratamentos empregados (STICHWEH e PASCUAL, 2005). Valores
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de massa óssea abaixo do normal durante o período de crescimento esquelético aumentam o
risco de osteoporose e de fraturas ósseas, que se refletirão na vida adulta (CASSIDY, 1999).
Estudos de GILBOE, KVIEN, HAUGEBERG e HUSBY (2000)37 mostraram que
pacientes com LES têm reduzida densidade mineral do osso comparados com controle
saudáveis e que, mulheres na pré-menopausa que tomam corticosteroide foram
especialmente afetadas.
No LES, miopatias podem ser partes da condição clínica da doença ou associadas
com outras patologias autoimunes, principalmente desordens da tireoide, polimiosite,
dermatopolimiosite, e, raramente, miastenia grave (MG) (STUDART et al., 2011).
Alterações iônicas e miotoxicidade devido a drogas usadas no tratamento da LES
têm sido relatadas como as causas da redução da força muscular. A função muscular reduzida
foi demonstrada experimentalmente pela diminuição da aposição óssea devido à tensão menor
exercida sobre a membrana periosteal (KILIARIDS, 1986)44.
Estudos demonstraram que alguns tipos de maloclusões estão associados às
alterações da função mastigatória em crianças, como, por exemplo, assimetria da atividade
dos músculos mastigatórios e menor eficiência mastigatória (CASTELO et al.; 2007;
TROELSTRUP e MOLLER, 1970). Qualquer fator que atrapalhe ou altere apreciavelmente a
fisiologia de alguma parte do sistema mastigatório, pode vir a ser indicado como assunto
etiológico de importância.
A artrite aguda (duração inferior a seis semanas) recorrente pode ser a primeira
manifestação do lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Nestes casos, o diagnóstico pode ser
confundido com febre reumática e neoplasias, entre outras doenças (DINATO et al.,2010)25.
Alguns autores (CAMPOS et al., 2003; FIALHO et al., 2007; FERNANDES et al.;
2010) relataram o envolvimento da ATM associada à atividade da doença, com o
aparecimentos de alterações morfológicas nos côndilos. Os achados clínicos mais comuns na
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ATM são sensibilidade nos músculos mastigatórios, sons na ATM e limitação na função
(BESSA NOGUEIRA et al.,2008 e GOUPILLE et al.,1993).
Doença sistêmica ou fatores hormonais podem contribuir para a remodelação não
funcional da articulação temporomandibular mesmo quando as tensões biomecânicas estão
dentro de uma variação fisiológica normal (ARNETT, MILAM e GOTTESMAN, 1997). As
doenças sistêmicas podem influenciar o metabolismo da fibrocartilagem e poderiam afetar a
capacidade adaptativa da articulação temporomandibular. Estas doenças incluem as desordens
autoimunes, desordens endócrinas, nutricionais (por exemplo, anorexia nervosa), doenças
metabólicas, infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas e tensão psicológica
excessiva. Particularmente, as doenças autoimunes têm sido associadas com a reabsorção
condilar em muitos trabalhos (RAMON , SAMRA E OBERMAN , 1987) e podem contribuir
com a remodelação não funcional da ATM, afetando desfavoravelmente a taxa de crescimento
mandibular (juvenil) e as relações dos maxilares (ARNETT, MILAM e GOTTESMAN,
1997).
Uma destruição unilateral do centro de crescimento da cabeça da mandíbula conduz
para subdesenvolvimento da mandíbula e assimetria facial com o deslocamento unilateral para
o lado afetado. Estudos prévios de DEMANT et al. (2011) mostraram que a destruição da
cartilagem na cabeça da mandíbula pode resultar em fisionomia alterada caracterizada pela
retrognatia, aumento do overjet, mordida aberta anterior e ângulo goníaco aumentado
(Figura 1).
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Figura 1- Ângulo goníaco aumentado (flecha) e TC evidenciando o envolvimento bilateral com
aplainamento da cabeça da mandíbula e redução do espaço articular.
A osteonecrose (ON) é caracterizada pela morte da medula e do osso trabecular, que
muitas vezes resulta no colapso da estrutura óssea, levando a dor nas articulações, destruição
óssea e perda de função (MONT, CARBONE, FAIRBANK, 1996). O comprometimento
circulatório do osso afetado foi postulado ser o denominador comum de todos os casos da ON
(FICAT, 1985). Entre as doenças reumáticas, ON está fortemente associada com LES e,
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segundo alguns autores, o uso de GC é um grande fator de risco para ON no LES (DUBOIS,
COZEN, 1960 e NAGASAWA, et. al. , 2005).
FERNANDES et al. (2010), fez um estudo sobre a osteonecrose de mandíbula em
pacientes com LESJ observada em exame de imagem com o objetivo de avaliar as alterações
radiográficas em pacientes com LESJ e correlacioná-las com dados demográficos, índices de
saúde bucal, manifestações clínicas, atividade, dano cumulativo e tratamento. Encontrou
alterações radiográficas importantes compatíveis com osteonecrose de mandíbula e
confirmadas pela tomografia computadorizada multislices (TCM) da ATM em 8% de LESJ
versus 0% do grupo controle. Disfunção clínica leve e mobilidade alterada de ATM foram
observadas em 67% e 54%, respectivamente.
A avaliação laboratorial pode auxiliar no diagnóstico por ocasião da constatação de
alterações hematológicas (leucopenia e/ou linfopenia e/ou plaquetopenia e/ ou anemia
hemolítica) e alterações do sedimento urinário. Entretanto para incluir em uma pesquisa
científica é fundamental a presença de, pelo menos, 4 dos 11 critérios de classificação da
American College of Rheumatology revisados em 1997 (HOCHBERG, 1997) , descritos na
Tabela 1.
O controle da atividade da doença é realizado principalmente pelo uso de
corticosteroides e imunossupressores, que apresentam vários efeitos colaterais, sendo assim,
é de extrema importância um planejamento adequado do tratamento da doença
(LAKSHMINARAYANAN et al., 2001).
Índices de atividade foram criados com o objetivo de padronizar a avaliação da
atividade do LES, dentre eles, estão o ECLAM (Eur opean Consensus Lúpus Activity
Measurement), o LAI (Lúpus Activity Index), o SLAM (Systemic Lúpus Activity Measure), o
BILAG (British Isles Lúpus Assessment Group) e o SLEDAI (Systemic Lúpus Erythematosus
Disease Activity Index) (FREIRE, SOUTO e CICONELLI, 2011).
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O SLEDAI tem sido utilizado para a avaliação da atividade de doença em vários
centros com bons resultados quanto à validade e à reprodutibilidade. Esse instrumento inclui,
em sua avaliação, parâmetros clínicos e laboratoriais, levando-se em conta o órgão acometido.
Avalia a atividade da doença com relação aos últimos 10 dias. Escores superiores a 8 indicam
doença ativa. Variação de três pontos entre uma visita e outra é aceita como ativação da
doença, e variações maiores ou iguais a 12 pontos significam atividade grave (FREIRE,
SOUTO e CICONELLI, 2011)36.
Tabela 1- Critérios de classificação de LES do American College of Rheumatology revisados em
1997.
1. Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
3. Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
4. Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.
5. Artrite: não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
6. Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
7. Comprometimento renal: proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
8. Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa).
9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na ausência de outra causa).
10. Alterações imunológicas: anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
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b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
11. Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas
2.2. Corticoterapia
A corticoterapia é amplamente utilizada no tratamento do LESJ, em virtude de sua
capacidade anti-inflamatória e imunossupressora na doença (FENNICHE et al., 2005). Este
grupo de hormônios são os mais potentes agentes anti-inflamatórios conhecidos, entretanto,
são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de tratamento, especialmente quando utilizados
em altas doses e por tempo prolongado (LAKSHMINARAYANAN et al., 2001) e as crianças
apresentam mais efeitos deletérios associados à corticoterapia (ARKACHAISRI AND
LEHMAN, 1999).
No sistema músculo esquelético, os GC reduzem os osteoblastos e aumentam a
atividade osteoclástica, com perda de massa óssea. Reduzem a absorção intestinal de cálcio,
antagonizando os efeitos da vitamina D, promovem calciúria e levam a um
hiperparatireoidismo secundário, com aumento do paratormônio. O efeito final desta série de
eventos é uma pronunciada perda óssea, tanto mais intensa quanto mais acelerado for o
período de crescimento (DAMIANI et al.,2001). Os adolescentes em fase de estirão são mais
prejudicados por tais efeitos e meninas são mais afetadas que meninos. A miopatia com
atrofia muscular é outro efeito indesejado que pode ocorrer em pacientes que utilizam
corticosteroide por longo período e é potencialmente reversível após sua descontinuação
(PADEH e PASSWELL., 1998).
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TRAPANI et al. em 1998 relataram especificamente a associação entre a dose
cumulativa de corticosteroides e a diminuição da densidade mineral-óssea no LESJ. Outro
possível efeito indesejado do uso de corticosteroides é a necrose avascular do côndilo
mandibular, correspondente a uma área de infarto cortical e medular, resultando em
enfraquecimento estrutural, que predispõe a colapso e alterações degenerativas como erosões
ósseas (GILLESPY et al., 1986).
O efeito imunossupressor é uma característica dos GC e é a razão do seu uso em
certas condições em que se deseja tal efeito. Os linfócitos T são mais suscetíveis aos GC do
que os linfócitos B. Diminuem o aporte de leucócitos aos sítios inflamados, inibem a resposta
proliferativa de monócitos e sua diferenciação a macrófagos, inibem a produção de
interleucinas inflamatórias, quimoquinas, moléculas de adesão e estimulam as interleucinas
anti-inflamatórias, como a IL-10. Isto confere a este grupo de compostos sua propriedade anti-
inflamatória tão potente (DURVAl et al.,2001).
Os GC pertencem à classe dos hormônios esteroides, o representante natural é o
cortisol ou hidrocortisona. A glândula suprarrenal, na sua porção cortical (zona fasciculada) é
a responsável pela síntese dos glicocorticoides e está sob o comando adenohipofisário do
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que, por sua vez, é controlado pelo hormônio
liberador de corticotrofina hipotalâmica (CRH) (Figura. 2).
2.3. Efeitos dos glicocorticóides no crescimento
Segundo DURVAL et al. (2001) dentre os vários efeitos provocados pelos
glicocorticoides, o impacto no crescimento é digno de nota. Crianças que tomam GC por
longos períodos e em doses altas apresentam, invariavelmente, comprometimento estatural. O
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prejuízo é maior em fases de crescimento acelerado, como dos 5 aos 7 anos e no estirão
pubertário .
Figura 2 - Representação esquemática da regulação da secreção de cortisol, com as alças de “feed-back” em nível de hipófise e de hipotálamo.
Apesar dos GC estimularem a secreção de GH, seu uso crônico bloqueia em vários
pontos o crescimento normal:
o Aumentam o tônus somatostatinérgico, reduzindo a secreção hipofisária de hormônio
de crescimento;
o Os GC provocam redução dos receptores de hormônio de crescimento, tanto no fígado
quanto no próprio osso (down regulation);
o Os níveis séricos de IGF-I (fator de crescimento insulino-símile), produzido sob a ação
dos GC) curiosamente encontram-se normais, mas sua ação biológica encontra-se
reduzida. Isto é devido a um aumento de proteínas transportadoras (IGFBPs) e à
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presença de substâncias com capacidade inibidora de IGF-I, uma das quais pode ser a
própria IGFBP-2;
o Supõe-se que a própria ação parácrina e autócrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difícil a reversão desses efeitos,
já que o efetor final está comprometido.
Visto que os ossos da face (particularmente a maxila e a mandíbula) servem como
base para as arcadas dentárias, as aberrações no seu crescimento podem alterar as relações e
funções oclusais. Muitas das mais sérias e mais importantes maloclusões são de origem
esquelética tendo origem no desenvolvimento ósseo pervertido, lento, rápido ou, por outro
lado, assíncrono (ENLOW, 1993).
Como os glicocorticoides tem ações sistêmicas, seus efeitos colaterais também
atingem vários órgãos e sistemas. A seguir são resumidos estes efeitos (ANDERSON,1987;
RIMSZA,1978 e SULLIVAN JN, 1982):
Complicações oftálmicas: aumento da pressão intraocular, glaucoma, infecções
bacterianas e fúngicas, exacerbação da queratite herpética.
Complicações do sistema nervoso central: “pseudotumor cerebral”, distúrbios do
comportamento e psíquicos (insônia, nervosismo, euforia).
Complicações hematológicas: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e monocitopenia;
púrpuras.
Complicações gastrintestinais: úlcera pépticas, pancreatite, hepatomegalia, aumento
DE OLIVEIRA, E.; CENDES, F. Postcraniotomy temporalis muscle atrophy: a clinical,
magnetic resonance imaging volumetry and electromyographic investigation. J Orofac Pain.
2010; 24(4): 391-9.
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ARTIGO CIENTÍFICO
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INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
The authors certify that they have no comercial or associative interest that represents a
conflict of interest inconnection with the manuscript
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INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
RESUMO
O lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) é uma doença reumática, crônica e
autoimune. O glicocorticóide (GC) é utilizado como terapêutica e o seu uso prolongado pode,
entre outros fatores, provocar alterações musculares e ósseas principalmente em indivíduos na
fase de crescimento. Com este estudo pretende-se avaliar as maloclusões, os músculos
temporal e masseter, bem como a cabeça da mandíbula em indivíduos portadores de LESJ. A
amostra foi composta por 69 indivíduos, sendo 48 pacientes, entre 7 e 30 anos, com quadro
clínico e laboratorial compatível com LESJ em acompanhamento regular no ambulatório de
Reumatologia Pediátrica da UNICAMP, sem histórico de acidentes na região da face, nem
tratamento ortodôntico prévio ou atual, que formaram o grupo experimental. O grupo
controle, composto de 21 indivíduos, foi proveniente do arquivo de Ressonância Magnética
do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e foi
constituído de pacientes sem qualquer alteração bucomaxilofacial. As imagens volumétricas,
foram segmentadas para avaliação bilateral da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter
e temporal utilizando-se o software MRICron e ITK-SNAP. As análises estatísticas foram
realizadas de acordo com a natureza das variáveis. Não se observou, em toda a amostra,
diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo do volume da cabeça da mandíbula
e dos músculos masseter e temporal (teste t de Student; p>0,05), motivo pelo qual utilizou-se
a média dos dois lados como variável resposta para essas variáveis. Foi encontrado algum tipo
de maloclusão em 66,7% do grupo experimental. O volume do músculo masseter foi
estatisticamente menor no grupo experimental (p=0,02) enquanto o volume do músculo
temporal assim como o volume da cabeça da mandíbula foram menores no grupo
experimental, porém não estatisticamente significante (p=0,139 e p=0,096 respectivamente).
Conclui-se que a frequência de maloclusão nos pacientes com LESJ é inferior ao esperado por
levantamentos epidemiológicos já realizados e que em relação ao grupo controle, esses
pacientes apresentam menor volume da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter e
O Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) se inicia em crianças e adolescentes até
16 anos e é raro sua ocorrência antes dos 5 anos de idade (APPENZELLER; MARINI;
COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al., 2004). Sua prevalência é de 5 a 10
vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004). A corticoterapia é amplamente utilizada no
tratamento do LESJ em virtude de sua capacidade anti-inflamatória e imunossupressora. Este
grupo de hormônios são os mais potentes agentes anti-inflamatórios conhecidos, entretanto,
são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de tratamento, especialmente quando utilizados
em altas doses e por tempo prolongado (CASSIDY, 1999; STICHWEH, PASCUAL, 2005;
DUBOIS e COZEN, 1960; LAKSHMINARAYANAN, WALSH, MOHANRAY e
ROTHFIELD, 2001) e as crianças apresentam mais efeitos deletérios associados à
corticoterapia (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Alguns desses efeitos são: osteopenia e
osteoporose, tanto mais intenso quanto mais acelerado for o período de crescimento. Os
adolescentes em fase de estirão são mais prejudicados por tais efeitos e meninas são mais
afetadas que meninos.
Alguns autores (CAMPOS, et al., 2003; FIALHO et al., 2007; DEMANT, et al., 2011 e
FERNANDES, et al.,2010;) relataram o envolvimento da ATM associada à atividade da
doença, com o aparecimentos de alterações morfológicas nos côndilos (BESSA- NOGUEIRA
et al., 2008 e GILLESPY, GENANT e HELMS, 1986). Pode ocorrer uma remodelação não
funcional da articulação temporomandibular mesmo quando as tensões biomecânicas estão
dentro de uma variação fisiológica normal (ALMEIDA et al.,2000; RAMON , SAMRA e
OBERMAN, 1987). Uma destruição unilateral do centro de crescimento da cabeça da
mandíbula conduz para subdesenvolvimento da mandíbula e assimetria facial. A maxila e a
mandíbula servem como base para as arcadas dentárias e, alterações no seu crescimento,
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podem influenciar as relações e funções oclusais (ARNETT, MILAM, GOTTESMAN, 1996
e IQBAL et al.,1999 ).
Estudos demonstraram que alguns tipos de maloclusões estão associados às alterações da
função mastigatória em crianças, como, por exemplo, assimetria da atividade dos músculos
mastigatórios e menor eficiência mastigatória (CASTELO et al.,2007). A redução da força
muscular ou atrofias podem ser resultantes de alterações iônicas e miotoxicidade devido a
drogas usadas no tratamento do LESJ (SILVA, 2004). Ela foi demonstrada
experimentalmente pela diminuição da aposição óssea devido à tensão menor exercida sobre a
membrana periosteal (IQBAL et al.,1999).
O presente estudo investigou a influência dessas alterações no desenvolvimento das
maloclusões devido à deficiência dessas informações na literatura. Tal efeito será avaliado em
imagens de ressonância magnética em conjunto com informações obtidas de exame clínico
realizado em pacientes com LESJ e comparado com indivíduos que não necessitam de GC.
Este estudo pavimentará o caminho para projetos posteriores colaborativos, marcando o início
de um Grupo de Pesquisa da UNICID junto à Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Material e Métodos:
Indivíduos:
O estudo foi realizado com 53 pacientes com quadro clínico e laboratorial compatível
com LESJ, na faixa etária dos 7 aos 30 anos, com pelo menos 4 dos 11 critérios de
classificação de LESJ e sem histórico de acidentes na região da face e tratamento ortodôntico
prévio ou atual. Os indivíduos do grupo de controle foram provenientes do arquivo de
Ressonância Magnética (RM) do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências
Médicas da UNICAMP e foram constituídas por 21 indivíduos sem qualquer alteração
bucomaxilofacial.
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Protocolo de análise clínica:
Os exames clínicos foram realizados individualmente no ambulatório de Reumatologia da
UNICAMP em 30 indivíduos do grupo experimental escolhidos aleatoriamente. Os exames
foram realizados por um ortodontista que preencheu uma ficha pré-elaborada sobre os dados
da oclusão: fase da dentição, relação incisal (overjet e overbite), relação molar (Classe I,
Classe II e Classe III), mordida cruzada posterior, apinhamentos ou diastemas na região
anterior e formato do palato.
Os pacientes foram classificados com oclusão normal onde os indivíduos apresentavam
as seguintes características: relação de molares em Classe I, ausência de mordida cruzada,
overjet e overbite normais e ausência de diastemas ou apinhamentos. A classificação para a
maloclusão foi dada para os indivíduos que apresentavam pelo menos um fator alterado e eles
poderiam ter mais de um fator de maloclusão.
Processamento das imagens: Os indivíduos realizaram exames de ressonância magnética da cabeça mediante a
necessidade para o tratamento do LESJ. Todas as imagens foram adquiridas ao mesmo
protocolo de RM utilizando o aparelho de RM 3T (Elscint Prestige, Haifa, Israel), de acordo
com os seguintes parâmetros: T1-weighted images (TR = 22 ms, TE = 9 ms, flip angle =35°,
matrix = 256 × 220, field of view = 25 x 22 cm, sagittal acquisition) com 1 mm voxel
isotrópico. As imagens de RM em 3D adquiridas no formato DICOM foram transformadas
para o formato ANALYZE através do software MRIcro (www.mricro.com). ). A segmentação
das imagens de RM foi realizada com o software interativo ITK-SNAP (disponível
gratuitamente no site www.itksnap.org, já utilizado anteriormente (YUSHKEVICH, et
al.,2005; YASUDA et al., 2010 e COSTA et al., 2008; CEVIDANES et al., 2005). Foi
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realizada a segmentação da cabeça da mandíbula, músculo masseter e músculo temporal do
lado direito e esquerdo por um único examinador.
Para a visualização e delineação, escolhemos o corte coronal para os músculos masseter e
temporal e sagital para a cabeça da mandíbula. A complementação do registro das estruturas,
concluímos com o corte axial (Figuras 1 a 4).
Figura 1 - Corte coronal – Músculos Masseter e Temporal
Figura 2 - Corte Sagital – Cabeça da Mandíbula
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Figura 3 - A. Vista anterior; B. Vista posterior e C. Vista lateral.
Figura 4 - Visualização da segmentação finalizada em todos os planos. Atividade do LESJ (Sledai) e dose de corticosteróide total (CE Total): Os valores de SLEDAI Total e CE Total de 35 pacientes foram fornecidos pelo
laboratório de Reumatologia da Unicamp e correspondem aos valores obtidos nas datas da
realização da RM de cada indivíduo.
Após a segmentação e obtenção dos volumes, os dados clínicos e volumétricos foram
submetidos a análises estatísticas e realizado, entre grupos para as variáveis contínuas, teste -
A B C
43
T de Student , teste T pareado e Anova (com teste de post-hoc de Tukey), com nível de
significância p<0,05 e entre variáveis categóricas foram feitas com testes de Fisher e Qui-
quadrado. Foi realizado teste de normalidade dos dados (Kolmogorov-Smirnov ou Shapiro-
Wilk) e homogeneidade das variâncias para todas as análises comparativas. . Para o cálculo
do erro do método foram realizados cálculo do erro causal (Método de Dalberg) e cálculos
do erro sistemático (Teste t e Coeficientes de Correlação de Pearson).
Resultados:
Este estudo contou 53 de indivíduos, 48 (90,6%) do sexo feminino e 5 (9,4%) do sexo
masculino. A idade variou entre 7 a 30 anos, tendo como média 17,19 anos. No grupo
controle, com uma mostra de 21 indivíduos, a idade variou entre 10 e 28 anos com média de
20 anos. Quanto ao gênero foi encontrado 14 (66,7%) indivíduos do sexo feminino e 7
(33,3%) do sexo masculino (Tabela 1 e 2).
Tabela 1 - Distribuição da amostra segundo a idade.
Grupo N Mínimo Máximo Média S.D.
Experimental 53 7 30 17,19 4,416
Controle 21 10 28 20,00 5,244
44
Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero.
Grupo Gênero Frequência %
Experimental
Feminino 48 90,6
Masculino 5 9,4
Total 53 100,0
Controle
Feminino 14 66,7
Masculino 7 33,3
Total 21 100,0
Os valores do SLEDAI Total e o CE Total podem ser visualizados na tabela 3.
Tabela 3 - Dados do SLEDAI e CE Total fornecidos pelo laboratório de Reumatologia da Unicamp.
Caso não tenha sido possível realizar os exames odontológicos, especifique o motivo:
( ) Não comparecimento do(a) paciente ( ) Não permitiu o exame ( ) Problemas de saúde. Quais?__________________________ ( ) Fez tratamento ortodôntico?_______________________________
( ) lado esquerdo ( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula: ( ) para a direita ( ) para a esquerda Quais os dentes superiores envolvidos na mordida cruzada? ______________________________________________________________ 9. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR
( ) Apenas no arco superior ( ) Apenas no arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Inexistente
10. DIASTEMA NA REGIÃO ANTERIOR (Somente para Dentadura Decídua)
( ) Generalizado no arco superior ( ) Generalizado no arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Somente os espaços primatas no arco superior
67
( ) Somente os espaços primatas no arco inferior ( ) Inexistente
11. DIASTEMA NA REGIÃO ANTERIOR (Dentaduras Mista e Permanente)
( ) No arco superior ( ) No arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Inexistente 12. 12. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO
( ) Normal ( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana ( ) Deficiente 13. ASPECTO GENGIVAL
( ) hiperplasia gengival e/ou gengivite concentrada principalmente na região dos incisivos superiores ( ) gengivite generalizada ( ) tecidos gengivas saudáveis
14. CONFORMAÇÃO DO PALATO
( ) Palato ogival (estreito e profundo) ( ) Palato normal 15. ANÁLISE DA MUSCULATURA PERIBUCAL E MENTONIANA DURANTE A
DEGLUTIÇÃO
( ) presença de selamento labial sem esforço ( ) selamento labial presente, porém com nítidas contrações musculares
( ) ausente ( ) presente _____________________________________________ (região e frequência ao mês ou semana) 18. ESTATURA PELA IDADE 19. PESO PELA IDADE
( ) normal ( ) normal ( ) baixa ( ) baixo ( ) alta ( ) alto