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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

HIPERATIVIDADE – UM OLHAR DIFERENCIADO.

Por: Karine Vizzoni da Silva Coelho.

Orientadora

Profª. Diva Nereida Marques Machado Maranhão.

Rio de Janeiro

2005

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

HIPERATIVIDADE – UM OLHAR DIFERENCIADO.

Apresentação de monografia à Universidade

Candido Mendes como condição prévia para a

conclusão do Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu”

em Orientação Educacional.

Por: karine Vizzoni da Silva Coelho.

Julho/ 2005

3

AGRADECIMENTOS

A Deus, pois sem ele nada disso seria

possível. E as pessoas que direta ou

indiretamente contribuíram para a

confecção desse trabalho.

4

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Alexandro, pela

participação efetiva na construção deste

trabalho e incentivo constante na busca

do saber. A minha mãe Maria da Penha,

por estar sempre presente em minha vida,

e pela ajuda na criação da minha filha,

nos momentos que preciso estar ausente.

A minha querida filha Lorena, pela alegria

que trouxe ao nosso lar. E finalmente a

minha amiga Ana Cláudia do Carmo que

acabou nos deixando no meio do curso,

impossibilitada de concluí-lo, devido à

violência monstruosa que se instalou em

nosso país.

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RESUMO

Esta monografia trás de forma clara a demonstração da influência do

diagnóstico e do subdiagnóstico para o desenvolvimento de crianças nos mais

diversos campos de sua vida.

Hiperatividade, isso explica tudo?

É um transtorno na vida de muita gente e ganhou o nome de Déficit de

Atenção. Até aí todos concordam. Mas de um lado estão os que vêem a

criança como portadora do déficit: é ela quem não consegue prestar atenção:

enquanto do outro os que a percebem como vítima da falta de atenção – da

escola, da família, das instituições.

Os primeiros afirmam que o transtorno do déficit de atenção com

hiperatividade (TDAH) ou déficit de atenção (DDA) é subdiagnosticado e

muitas crianças sofrem danos terríveis em sua vida escolar e social por falta de

tratamento (com remédios). Os outros alertam para uma explosão de

diagnósticos de TDAH nos últimos dois anos, com prescrição indiscriminada de

estimulantes como aposta numa solução mágica para as crianças que têm

dificuldade de se concentrar em suas atividades.

É necessária máxima atenção a quantidade de diagnósticos ocorridos

atualmente, são tachados hiperativos todos aqueles filhos ou alunos mais

agitados, rebeldes, estressados. E de acordo com estimativas da Organização

Mundial de Saúde representam cerca de 5% da população as pessoas com

TDAH, diagnosticadas corretamente por especialistas.

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METODOLOGIA

A metodologia utilizada será através do método de pesquisa, ou seja, da

coleta de dados relacionados ao assunto em destaque.

As técnicas aplicadas são:

- Levantamento de informação ao assunto abordado.

- Pesquisas em fontes clínicas.

- Análise de propostas pedagógicas direcionadas ao déficit de atenção e

hiperatividade.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I – A história do TDAH. 09

CAPÍTULO II – As implicações educacionais do TDAH. 25 CAPÍTULO III – O tratamento do TDAH. 35 CONCLUSÃO 52 BIBLIOGRAFIA 54 ANEXOS 56 ÍNDICE 61 FOLHA DE AVALIAÇÃO 63

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INTRODUÇÃO

O Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH), é um

problema de saúde mental que tem três características básicas: a desatenção,

a agitação (ou hiperatividade) e a impulsividade. Este transtorno tem um

grande impacto na vida da criança ou do adolescente e das pessoas com as

quais convive (amigos, pais, professores). Pode levar a dificuldades

emocionais, de relacionamento familiar e social, bem como um baixo

desempenho escolar. Muitas vezes, é acompanhado de outros problemas de

saúde mental.

Durante o ciclo do desenvolvimento humano, toda pessoa se depara

com uma série de situações problemáticas que podem abranger desde

grandes crises, tais como uma doença grave e suas conseqüências, até

pequenas dificuldades encontradas no dia-a-dia de todo ser humano.

Em relação ao TDAH os sintomas aparecem freqüentemente cedo na

vida da criança, mas tornam-se graves a partir do ingresso deste na escola,

porque durante o processo de aprendizagem escolar a criança necessita focar

mais a sua atenção e permanecer sentada durante as aulas.

Entretanto, nem todas as crianças apresentam problemas em todas as

áreas, o TDAH pode variar amplamente na diversidade de sua manifestação e

sintomas.

Para aqueles que conseguirem administrar adequadamente e conviver

satisfatoriamente com o portador de TDAH estará aberta uma nova existência,

permitindo-se a capacidade de reagir ativa e positivamente às adversidades e

oportunidades da vida.

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CAPÍTULO I

A HISTÓRIA DO TDAH.

Historicamente, há alusões a respeito desses problemas na infância

em muitas das grandes civilizações. O médico grego Galen foi um dos

primeiros profissionais a prescrever ópio para a impaciência, inquietação e

cólicas infantis. Por volta de 1890, médicos trabalhavam com pessoas que

apresentavam dano cerebral e sintomas de desatenção, impaciência e

inquietação.

Em 1920, Still descreveu um problema em crianças que ele denominou

como defeito na conduta moral. Ele notou que esse problema resultava em

uma inabilidade da criança para internalizar regras e limites, como também em

uma manifestação de sintomas de inquietação, desatenção e impaciência. Still

notificou que esses comportamentos poderiam ser resultados de danos

cerebrais, hereditariedade, disfunção ou problemas ambientais.

Entre os anos de 1917 e 1918, a partir de uma erupção de encefalites,

os profissionais de saúde observaram que havia um grupo de crianças

fisicamente recuperadas das encefalites, mas que apresentavam inquietação,

desatenção e que eram facilmente impacientes e hiperativas, comportamentos

esses não exibidos antes da doença.

Foi então aventado que esses comportamentos resultavam de um

mesmo nível de prejuízo cerebral causado pelo processo de doença.

Esse modelo de conduta foi então descrito como uma desordem pós-

encefalítica (Bender, 1942).

Em 1937, um médico com o nome de Charles Bradley, enquanto

trabalhava com crianças emocionalmente perturbadas em uma clínica

10 psiquiátrica infantil, experimentou as medicações estimulantes. No mesmo ano

Molitch e Eccles investigaram o efeito do benzedrine nas medidas de

inteligência com crianças. Bradley observou uma notável diferença nas

respostas de crianças que estavam administrando o benzedrine. Por um

período de tempo elas ficavam mais calmas, mais positivas, menos

oposicionistas, prestavam mais atenção e pareciam aprender melhor.

Na Segunda Guerra Mundial pesquisadores tiveram a oportunidade de

estudar uma ampla variedade de prejuízos da guerra, incluindo os traumas

cerebrais. Foi descoberto que o prejuízo de qualquer parte do cérebro

freqüentemente resultava em comportamentos de desatenção, inquietação e

impaciência. Nesta mesma época Strauss e colaboradores formularam a

hipótese que o principal problema dessas crianças era a distração. Ainda nesta

época ocorreu um grande uso de medicações psicotrópicas, associadas a

algumas mudanças no currículo escolar, como também algumas mudanças em

sala de aula, pelo professor, como retiradas de decorações excessivas, janelas

fechadas, etc.

Na década de 40 surgiu a designação de Lesão Cerebral Mínima. A

utilização desse termo apoiou-se muito nas evidências que demonstravam

associações de alterações comportamentais, principalmente hiperatividade,

com lesões do sistema nervoso central.

A partir dos anos 60, surgiu a necessidade de definir essa síndrome

sob uma perspectiva mais funcional, dando-se ênfase à caracterização da

hiperatividade como síndrome de conduta.

Na década de 70 a Classificação Internacional das Doenças, o CID-9,

manteve uma denominação semelhante – Síndrome Hipercinética.

Já a partir da década de 80, e com o resultado de diversas

investigações o DSM-III alterou o termo para Distúrbio do Déficit de Atenção,

11 em que foram ressaltados os aspectos cognitivos da definição da síndrome,

principalmente o déficit de atenção e a falta de autocontrole ou impulsividade.

O DSM-III, revisado em 1987, enfatizou novamente a hiperatividade,

alterando o nome do transtorno para Distúrbio de Hiperatividade, com Déficit

de Atenção.

Já em 1993, o CID-10 manteve a nomenclatura como Transtornos

Hipercinéticos.

O Manual Diagnóstico das Doenças Mentais, o DSM-IV, Em 1994,

denominou como Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade, utilizando

como critério dois grupos de sintomas de mesmo peso para diagnóstico: a)

desatenção e b) hiperatividade/ impulsividade.

1-1 Características do Transtorno do Déficit de Atenção.

O DSM-IV define o Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade

como um problema de saúde mental, considerando-o como um distúrbio

bidimensional, que envolve a atenção e a hiperatividade/ impulsividade.

A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção/

Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ ou hiperatividade,

mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado em crianças de

mesma idade que estão no nível equivalente de desenvolvimento.

Barkley (1987) indica algumas características:

a) O surgimento dos sintomas do TDAH nos primeiros anos de vida,

embora atualmente alguns estudos sugiram a possibilidade de aparecimento

dos sintomas em uma idade mais avançada, até por volta dos 12 anos.

12 b) Uma inquietação motora e períodos reduzidos de atenção que ficam

aquém das expectativas da idade da criança.

c) Generalização dos sintomas em diversas situações e/ ou ambientes.

d) Uma discrepância entre o nível do desenvolvimento cognitivo e os

problemas de autocontrole. Essas crianças mostram-se mais imaturas do que

geralmente são.

Para se pensar no diagnóstico de TDAH é necessária a presença de

características em pelo menos dois ambientes diferentes. Por exemplo, em

crianças e adolescentes em casa e na escola. Assim diminuiremos a chance

de considerar que uma criança que apresente desatenção e hiperatividade

apenas na escola devido a inadequação dos métodos de ensino, ou que

apresente tais sintomas apenas em casa devido a dificuldades no

relacionamento familiar, seja erradamente diagnosticada como portadora de

TDAH.

A capacidade de parar quieto e de concentrar-se em uma atividade

não exclui o diagnóstico de TDAH. Algumas crianças e adolescente com TDAH

conseguem ficar por bastante tempo quietas e atentas a um programa de

televisão, jogando videogame ou navegando na Internet. A explicação para

isso é simples: a atenção e o controle motor são muito dependentes da

motivação e de atividades individualizadas. Assim, em atividades em que a

motivação é muito grande e os estímulos são mais individualizados, estas

crianças podem parar quietas e concentrar-se. Entretanto a capacidade de

focar atenção e de controlar a motricidade em ambientes com muitos

estímulos, como uma sala de aula com 30 a 40 alunos, ou em atividades

pouco interessantes, como um tema, pode reduzir-se de forma importante na

presença de TDAH.

13

Pesquisas recentes mostram que existem três tipos de TDAH:

a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção. As crianças

que apresentam este tipo de TDAH têm muitos sintomas de desatenção e não

apresentam ou têm poucos sintomas de hiperatividade/ impulsividade. Este

tipo parece ser mais comum em meninas e estar associado a maiores

dificuldades de aprendizagem.

b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade /

impulsividade. As crianças que apresentam este tipo de TDAH têm, ao

contrário, muitos sintomas de hiperatividade/ impulsividade e não apresentam

ou têm poucos sintomas de desatenção. Este tipo parece ser mais comum em

crianças menores e estar associado a maiores dificuldades de relacionamento

com os amigos e colegas e a mais problemas de comportamento.

c) TDAH combinado. As crianças que apresentam este tipo de TDAH,

têm ao mesmo tempo, muitos sintomas de desatenção e de hiperatividade /

impulsividade. Este tipo parece estar associado a prejuízos globais maiores na

vida da criança.

1-2 A manifestação dos sintomas de desatenção,

hiperatividade e impulsividade.

1.2.1 Desatenção.

A criança, com sintomas de desatenção não presta muita atenção a

detalhes, como por exemplo, na escola, não copia do quadro uma frase

completa, não acentua palavras corretamente, não pinga o i e não corta a letra

t. Ao fazer contas de somar faz de subtrair. Não porque não saiba, mas porque

14 não prestou atenção no sinal. Pode apresentar, também, o trabalho escolar

confuso e desorganizado, realizado sem meticulosidade, nem consideração

adequada. Escreve no caderno do final para o começo, pula folhas, passa o

conteúdo de história na parte que é de português, e seus cadernos,

geralmente, não têm capas e as folhas destes possuem “orelhas”. Os hábitos

de trabalho são desorganizados, os materiais para realização da tarefa em

geral ficam espalhados, manuseados com descuido, ou se perdem e se

danificam. Os pais não sabem mais quantos lápis, borrachas, óculos, blusas,

etc já compraram e foram perdidos em algum lugar pela criança. Sua mochila

escolar, assim como seu guarda-roupa, está sempre uma “bagunça”. Nunca

encontra o que procura.

Evita atividades que envolvam a atenção, como leitura ou brincadeiras

com jogos de tabuleiro (dama, xadrez), pois considera difícil persistir em uma

mesma tarefa até o seu término, dá a impressão de estar com a mente em

outro lugar, ou de não escutar o que acabou de ser dito, sempre estão

perguntando; O quê? O que você falou mesmo? Também apresenta

freqüentes mudanças de uma tarefa inacabada para outra, começa na

ginástica e pára, inicia o curso de teclado e desiste, é considerado pelos pais

como o famoso “fogo de palha”. Não atende as solicitações de pais e

professores, por mais simples que sejam. Dificilmente consegue terminar o

trabalho escolar, alega que não há tempo suficiente para acabar de copiar a

lição do quadro, ou que o colega da frente conversou muito e acabou

atrapalhando.

Essas crianças evitam atividades que exigem esforço mental

constante, pois são vivenciadas por elas como desagradáveis acentuadamente

aversivas. Em razão disto, essas crianças evitam, ao máximo, deterem-se em

atividades que exijam dedicação, organização e concentração. Tais crianças

evitam também atividades que tenham que “perder” tempo para “pensar”,

parecem ter “preguiça mental”. Distraem-se facilmente com estímulos sem

importância e interrompem as tarefas que estão realizando por dar atenção

15 aos barulhos e ruídos alheios, que são facilmente ignorados por outras

crianças, como, por exemplo, a buzina de um carro, uma conversa ou barulho

no fundo da classe, o barulho da TV, ou o latido do cachorro. Elas tendem a

esquecer coisas nas atividades diárias, esquece-se de levar o lanche, de levar

o material necessário para a escola, de entregar os trabalhos do dia da prova e

de dar recados importantes. Parecem estar sempre no “mundo da lua”.

Nas situações sociais, a desatenção é marcada por freqüentes

mudanças de assunto, falta de atenção sobre o que os outros dizem, distração

durante as conversas e em relação a detalhes ou regras em jogos ou

atividades.

1.2.2 Hiperatividade (atividade motora excessiva).

A atividade motora que caracteriza as crianças hiperativas, e que por

sua marcante presença deu o nome ao distúrbio, manifesta-se por meio de

uma atividade corporal excessiva e desorganizada, geralmente sem ter um

objetivo concreto. É exatamente essa ausência de finalidade que permite

diferenciá-la da superatividade observada no desenvolvimento normal da

criança, em certas situações. Juntamente com essa atividade motora

desordenada que faz com que se considere a criança como “uma zona móvel

de desastre”, , como aponta Herbert (1978), costumam surgir dificuldades em

nível de motricidade grossa (por exemplo, dificuldades de coordenação visual-

manual), observando-se, movimentos involuntários de dedos (sincinesias) que

interferem na realização de certas tarefas.

A hiperatividade pode manifestar-se por meio de inquietação, ou seja,

remexer-se na cadeira, não permanecer sentado quando deveria, correr ou

subir excessivamente em coisas (quando isto é inapropriado), dificuldades em

brincar ou ficar em silêncio durante as atividades de lazer, parece estar a “todo

vapor” ou “cheio de gás”, ou, ainda, falar em excesso. Note-se que as crianças

em idade escolar apresentam comportamentos similares, mas em geral com

16 menor freqüência ou intensidades daquelas acometidas pelo transtorno. Na

adolescência e na fase adulta, os sintomas de hiperatividade assumem a

forma de sensações de inquietação e dificuldades para envolver-se em

atividades tranqüilas, sedentárias e rotineiras.

1.2.3 Impulsividade ou falta de autocontrole.

O comportamento de toda criança é inicialmente controlado pelos

adultos, segundo certas normas, que com freqüência, vão contra seus desejos.

Entretanto, tais normas internas ou impostas acabam sendo internalizadas

pela criança no decorrer de seu desenvolvimento, de forma que o controle

externo dá lugar ao autocontrole. Esse processo encontra-se alterado nas

crianças hiperativas, em que a conduta impulsiva constitui um dos aspectos

relevantes do distúrbio, observando-se uma tendência à satisfação imediata de

seus desejos e pouca tolerância à frustração.

A impulsividade pode manifestar-se no comportamento de uma

criança, como impaciência, dificuldade para protelar respostas, responder

precipitadamente, antes que as perguntas tenham sido completadas,

dificuldade para aguardar a vez em uma fila, Poe exemplo, interrupção

freqüente ou intrusão nos assuntos de outros, a ponto de causar dificuldades

em contextos sociais, escolares ou profissionais, ou ainda dificuldades para se

expressar adequadamente. Esse tipo de criança faz comentários inoportunos,

interrompendo demais os outros, interferindo em assuntos alheios, pegando

objetos dos outros, mexendo em coisas que não deveria tocar e fazendo

“palhaçadas”. A impulsividade também pode levar a acidentes, como, por

exemplo, derrubar com facilidade objetos das mãos, não olhar por onde anda,

tropeçar em objetos e colidir com pessoas e ao envolvimento em atividades

perigosas, sem consideração quanto às possíveis conseqüências. Não tem

medo de perigo. Geralmente não pensam antes de agir. Crianças assim,

podem reagir emocionalmente a algum estímulo com choro, birra ou explosão

17 de raiva. Ás vezes sob forma de agressão direta ou atacando o outro

verbalmente.

As manifestações comportamentais geralmente aparecem em

múltiplos contextos, incluindo a própria casa, a escola ou situações sociais. É

raro o indivíduo apresentar o mesmo nível da disfunção em todos os contextos

ou dentro do mesmo contexto, em todos os momentos. A criança oscila muito

em suas atitudes: um dia parece estar bem, e, no outro pode ter dificuldades

consideráveis com a mesma tarefa, ela mostra-se inconsistentes em suas

respostas.

Os sintomas tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou

esforço mental constante ou que não possuem um apelo ou novidade

intrínseca (por exemplo, escutar professores, fazer lições, na escola e deveres

de casa, escutar ou ler materiais extensos ou trabalhar em tarefas monótonas

e repetitivas). Os sinais do transtorno podem ser mínimos ou estarem ausentes

quando o indivíduo se encontra sob um controle rígido em um contexto novo,

envolvido em atividades muito interessantes, ou ainda em uma situação a dois

(no consultório ou com a professora particular, por exemplo).

Dessa forma, os sintomas parecem intensificar-se mais nitidamente em

situações de grupo.

1-3 Causas do Transtorno de Déficit de Atenção/

Hiperatividade.

Tem sido proposto que o TDAH deve ser visto muito mais como um

transtorno da adaptação do que como uma doença estática. Em outras

palavras os sintomas de desatenção, hiperativadade e impulsividade destas

crianças colocam-se em desvantagem em ambientes, onde a focalização da

atenção e o controle motor e dos impulsos são necessários para o adequado

funcionamento. Infelizmente a sociedade moderna ocidental coloca-nos muitas

18 vezes em tais ambientes. Vale lembrar também, entretanto, que algumas

características bastante comuns em pessoas com TDAH – como a alta carga e

emocional e de energia colocada em suas ações, a espontaneidade e a

criatividade – podem representar vantagens em ambientes que requerem

menor estruturação, como no meio artístico, por exemplo.

Recentemente, alguns pesquisadores, como o Profº Russel Barkley, da

Universidade de Massachusetts, têm definido uma teoria que busca explicar

uniformemente os sintomas clássicos deste transtorno. Eles acreditam que o

TDAH se caracteriza por um déficit básico no comportamento inibitório. Assim,

determinadas áreas do cérebro teriam a função de comandar uma espécie de

“freio de inibição”. Devido ao prejuízo no funcionamento deste “freio”, as

crianças com o transtorno apresentariam maior hiperatividade e impulsividade.

Mas como explicar, então, a desatenção característica destas

crianças? Na verdade, o problema básico delas não é o de prestar atenção,

mas sim o de manter a atenção focalizada e por períodos mais longos,

principalmente em tarefas que lhes pareçam menos interessantes. Em um

estudo clássico, pesquisadores norte-americanos da Universidade de Kentucky

acompanharam crianças com e sem TDAH enquanto elas assistiam televisão.

Quando nenhum brinquedo estava disponível no ambiente, as crianças com

TDAH assistiam a um show na televisão tanto quanto as sem TDAH e eram

tão capazes quanto as últimas em responder a perguntas sobre o que estavam

assistindo. Quando brinquedos eram colocados no ambiente, as crianças sem

TDAH continuavam a assistir ao programa. Entretanto, as crianças com TDAH

passavam a entreter-se mais com os brinquedos e interessavam-se menos em

assistir ao programa na televisão. Passando-se de uma comédia para um

programa educacional, as diferenças tornavam-se mais marcantes, ou seja: as

crianças com TDAH mostravam-se menos aptas a responder corretamente às

perguntas sobre o conteúdo do que estavam assistindo. Fica claro, nesse

exemplo, que a capacidade de manter a atenção focalizada e sustentada em

19 uma tarefa depende de uma capacidade de inibição sustentada. Em outras

palavras, é necessário que a criança mantenha em funcionamento o “freio

inibitório” para os outros estímulos do ambiente. Isto é muito difícil para os

indivíduos com TDAH, em especial em tarefas que as motivem fortemente.

Os achados científicos têm indicado claramente a presença de

disfunção em uma área do cérebro conhecida com região orbital frontal em

crianças com TDAH. Esta região é situada na parte da frente do cérebro, logo

atrás da testa. É uma das regiões mais desenvolvidas em seres humanos

comparativamente com outras espécies e parece ser a responsável pela

inibição do comportamento, pela atenção sustentada, pelo autocontrole e pelo

planejamento para o futuro. Tais achados provêm de pesquisas com:

a) Pessoas que tiveram traumatismos, tumores ou doenças nessa

região e passaram a apresentar sintomas de hiperativadade, impulsividade e

redução do tempo de atenção sustentada;

b) Animais nos quais se produz uma lesão na região frontal do cérebro,

fazendo com que eles passem a apresentar a sintomatologia característica do

TDAH;

c) Pessoa com e sem TDAH e que se avalia a função cerebral por

meio de exames modernos de neuroimagem e de testes neuropsicológicos que

sugerem consistentemente um funcionamento deficitário da região orbital

frontal nos indivíduos com TDAH.

É importante frisar, entretanto, que o cérebro deve sempre ser visto

como um órgão em que as partes apresentam alto grau de interligação. Assim,

outras áreas que possuem conexão com a região frontal podem não estar

funcionando adequadamente, levando aos sintomas de TDAH.Nesse sentido,

alterações em uma área chamada córtex parietal posterior, bastante

20 relacionada com a atenção, têm sido encontradas em indivíduos com TDAH.

Mesmo alterações nas conexões da região frontal com outras áreas do

cérebro, como as conexões que passam por uma estrutura conhecida como

núcleo caudato até chegarem a uma região mais profunda conhecida como

sistema límbico, podem estar associados ao TDAH. Fica claro, portanto, que

muito provavelmente as alterações responsáveis pelo transtorno podem

ocorrer em diversos pontos interligados do cérebro.

A grande maioria das pesquisas tem demonstrado que existem

alterações no funcionamento de algumas substâncias encontradas nessas

áreas do cérebro e são chamadas de neurotransmissores. Os

neurotransmissores têm a função de “passar informações” entre um neurônio e

outro, permitindo a interligação entre diversas partes de uma área e entre uma

área e outra.

Os neurotransmissores que parecem estar deficitários, em quantidade

ou funcionamento, em indivíduos com TDAH são basicamente a dopamina e a

noradrenalina. Assim, medicações como o metilfenidato (Ritalina), bastante

eficazes na diminuição dos sintomas de pessoas com TDAH, aumentam

claramente a quantidade de dopamina e noradrenalina no cérebro. Entretanto,

pela grande ligação das áreas cerebrais e de seus diversos

neurotransmissores, é pouco provável que a redução de uma ou duas

substâncias cerebrais possa explicar todos os sintomas de TDAH.

Tem-se pesquisado muito sobre este assunto. Infelizmente, sabemos

mais sobre o que não causa o TDAH do que sobre as reais causas do

transtorno. Entretanto, a pesquisa contemporânea tem sugerido algumas

pistas interessantes:

a) Hereditariedade – Esta é uma área crescente de pesquisa que

deverá trazer importantes subsídios para o entendimento do transtorno nos

próximos anos. Estudos realizados com famílias de crianças com TDAH, bem

21 como com gêmeos, têm indicado significativa a participação de um

componente genético na gênese do transtorno. Na prática clínica, não é

incomum que os pais relatem, surpresos, que eles próprios apresentavam na

sua infância os sintomas pesquisados de desatenção, hiperativadade e

impulsividade.

Estudos com famílias têm demonstrado que 25% dos familiares em

primeiro grau de crianças com TDAH também têm o transtorno. Isso significa

uma chance cinco vezes maior do que a encontrada na população em geral

que, como vimos, é cerca de 5%. Estudos com gêmeos idênticos (univitelinos)

mostram que, na presença do diagnóstico em um dos gêmeos, a chance de o

outro também ter o transtorno é de 80% a 90%.

Assim, os estudos avaliados em conjunto parecem indicar que a

hereditariedade explica entre 50% a 92% da variedade de comportamentos

hiperativos e impulsivos encontradas em crianças. Entretanto, é importante

ressaltar que, muito provavelmente, o que é herdado não é o transtorno, e sim

uma vulnerabilidade ou tendência para o mesmo. Esperamos, para os

próximos anos respostas para perguntas intrigantes, tais como: de que essa

vulnerabilidade é passada de uma geração para outra? A transmissão

depende de um gene ou de vários? A pesquisadora Tatiana Roman participa

dos esforços internacionais para elucidar essas questões por meio de um

estudo em andamento (1999) com 60 famílias de crianças com TDAH,

buscando avaliar possíveis marcadores genéticos para a vulnerabilidade ao

transtorno.

b) Problemas durante a gravidez ou no parto – Alguns estudos têm

sugerido que mulheres que tiveram complicações durante a gravidez ou no

parto apresentariam probabilidade maior de terem crianças com TDAH. O tipo

de complicação parece menos importante do que o número total de

complicações, desde que causem sofrimento fetal. Assim, um problema

durante o parto poderia funcionar como um “gatilho ambiental” que

22 desencadearia os sintomas de TDAH em quem já tivesse vulnerabilidade

genética.

Esses estudos indicam uma associação entre complicações durante a

gravidez, o parto e o aparecimento mais tarde de TDAH. Entretanto, não

demonstram uma relação de causa e efeito. Podemos ter um terceiro fator que

cause tanto as complicações na gravidez e no parto quanto o TDAH. Esse

fator poderia ser, por exemplo, a hereditariedade. Mães com TDAH poderiam

apresentar menos cuidados pré-natais e, portanto, mais complicações durante

a gravidez e o parto. A carga genética também seria a responsável pelo

aparecimento do TDAH nas crianças.

Devemos ser muito cautelosos na interpretação de estudos que

avaliam apenas associações.

c) Exposições a determinadas substâncias – Existem algumas

evidências de que altos níveis de chumbo no corpo de crianças possam estar

associados a maior risco de comportamentos de hiperatividade e desatenção.

Para que essa associação exista são necessários níveis altos, dificilmente

encontrados nas crianças; portanto, isso explicaria apenas uma porção muito

pequena e pouco significativa dos casos de TDAH. Da mesma forma, não

existe base científica para qualquer teoria ortomolecular que busque explicar

as causas do transtorno.

Alguns estudos têm indicado associação entre o uso de álcool e de

fumo durante a gravidez e o aparecimento de TDAH mais tarde. Novamente,

vale o que é discutido sobre o cuidado na interpretação de estudos de

associação.

d) Problemas familiares – Algumas teorias sugerem que problemas

familiares, especialmente um estilo parental muito permissivo, seriam

causadores de TDAH. Estudos recentes indicam que o estilo parental (forma

23 de educar os filhos) pode ser conseqüência e não causa do transtorno. Em um

estudo com família de crianças com TDAH que apresentam dificuldades

interacionais entre a mãe e a criança, administrou-se de forma alterada por

alguns dias o metilfenidato (Ritalina) e, em outros dias, placebo (substância

inativa, tipo comprimido de farinha) para as crianças. Nem as mães nem as

crianças sabiam quando as últimas estavam tomando a medicação e quando

estavam tomando o placebo. Avaliou-se a interação entre as duplas. Os

resultados mostraram claramente que o comportamento da criança para com a

mãe no período em que estava recebendo a medicação era significativamente

melhor do que o comportamento nos dias em que recebia o placebo.

Surpreendentemente, o comportamento da mãe para com a criança também

era melhor no período em que a última recebia a medicação. Logo, a presença

de uma sintomatologia mais intensa pode levar a mais dificuldades

interacionais e a alterações no estilo parental.

Algumas características familiares podem funcionar como

desencadeadores inespecíficos de problemas de saúde mental em crianças e

não parecem específicos para TDAH. Muitas vezes, tais características

também funcionam determinando maior gravidade ou persistência para os

sintomas do transtorno. Tais características familiares englobam:

(a) funcionamento familiar caótico;

(b) alto grau de discórdia conjugal;

(c) baixa instrução materna;

(d) famílias com nível socioeconômico mais baixo;

(e) famílias com apenas um dos pais, ou que o pai abandona a família.

Assim, parece ser de bom senso esperar que uma criança com TDAH

irá funcionar pior em uma família com funcionamento caótico, do que em uma

família estruturada.

24 Estudos iniciais têm sugerido que famílias caracterizadas por um alto

grau de agressividade nas interações podem contribuir para o aparecimento de

comportamento agressivo ou de oposição desafiante nas crianças. Nesse

caso, as características familiares levariam ao surgimento de sintomas que

freqüentemente acompanham o TDAH, mas não ao transtorno propriamente

dito.

e) Alimentações – Há alguns anos, várias matérias foram publicadas

na imprensa leiga sugerindo a associação entre uma dieta muito rica em

açúcar ou em alimentos que continham aditivos ou conservantes e o

surgimento de comportamento hiperativo em crianças. Na verdade, não existe

nenhuma evidência científica que indique qualquer associação entre alimentos

e TDAH:

f) Hormônios – Em 1993, foi publicada uma pesquisa mostrando que

pacientes com um tipo raro de deficiência de hormônio tireoideano associada a

fatores genéticos apresentavam uma freqüência alta de TDAH. O hormônio

tireoideano é produzido pela glândula tireóide, localizada no pescoço. Estudos

posteriores não mostraram qualquer associação entre TDAH e níveis alterados

de hormônios tireoideano. Não existe, até o momento, evidência de relação de

TDAH com qualquer alteração hormonal.

Pelas razões expostas, o modelo mais aceito no momento para

explicar as causas do TDAH é o de uma vulnerabilidade herdada ao transtorno

que vai manifestar-se de acordo com a presença de desencadeadores

ambientais. Quanto mais forte a carga genética, menor a importância dos

desencadeadores ambientais.

25

CAPÍTULO II

IMPLICAÇÕES EDUCACIONAIS DO TDAH.

“Como identificar os alunos que

sofrem do distúrbio de atenção e

ajudá-los a continuar aprendendo”.

(Paola Gentile).

Na sala de aula ele é o “pestinha”: Arranca os brinquedos dos colegas,

anda de um lado para o outro, não fica mais de dois minutos sentados no

mesmo lugar. Nunca termina as tarefas solicitadas e sai de sala várias vezes

sem pedir licença. Em algumas ocasiões chega a ser agressivo. Esse

comportamento, geralmente confundido com indisciplina, é característico de

um distúrbio de atenção que atinge cerca de 5% das crianças e adolescentes

de todo o mundo: a hiperatividade. Conhecer os sintomas e aprender a lidar

com esse problema é uma obrigação de qualquer professor que não queira

causar danos a seus alunos. Afinal, a demora em diagnosticar o caso pode

trazer conseqüências sérias para o desenvolvimento da criança.

26 Embora prejudique a capacidade de concentração e atenção, a

hiperatividade é facilmente tratável. Além da medicação, a reorientação

pedagógica na escola ajuda o aluno a não perder o rendimento.

Segundo o psiquiatra Ênio Roberto de Andrade, coordenador do

Ambulatório de Transtornos de Deficiência de Atenção do Hospital das Clínicas

de São Paulo, a hiperatividade só fica evidente no período escolar, quando é

preciso aumentar o nível de concentração para aprender. “O diagnóstico

clínico, no entanto, deve ser feito com base no histórico da criança”, explica.

“Por isso, a observação de pais e professores é fundamental”.

Geralmente os hiperativos se mexem muito durante o sono quando

bebês. São mais estabanados assim que começam a andar. Às vezes,

apresentam retardo na fala, trocando as letras por um período mais prolongado

que o normal. Em casa, esses sintomas nem sempre são suficientes para

definir o quadro. Na escola, porém, eles são determinantes.

O distúrbio não tem ainda uma causa única comprovada. Sabe-se que

a origem é genética e que seus portadores produzem menos dopamina, um

neurotransmissor responsável pelo controle motor e pelo poder de

concentração, que atua com maior intensidade nos gânglios frontais do

cérebro. Isso explica o fato de os hiperativos não se concentrarem e

esquecerem facilmente o que lhes é pedido. Pela alta incidência em meninos –

cerca de 80% dos casos – acredita-se que o problema pode estar relacionado

também ao hormônio masculina testosterona.

Três fatores principais ajudam distinguir o hiperativo da criança que

tem apenas um distúrbio de atenção mais leve e daquela que busca apenas

chamar a atenção: a contínua agitação motora, a impulsividade e a

impossibilidade de se concentrar, seja em brincadeiras ou em atividades

pedagógicas. Essas atitudes devem ser constantes durante pelo menos seis

meses seguidos.

27

“Os professores que têm alunos hiperativos precisam de paciência e

disponibilidade, pois eles exigem tratamentos diferentes, mais atenção e uma

rotina especialmente estimulante”, afirma Regina Borella, orientadora

pedagógica do Colégio Pueri Domus, de São Paulo.

Nem sempre os pais admitem que o filho é hiperativo. ”Muitos acham

que a criança é esperta demais e, por isso, está sempre interessada em

novidades”. Além disso, eles acreditam que o tratamento pode tirar a

espontaneidade do pequeno.

“Em casos leves, o distúrbio pode ser tratado apenas com terapia e

reorientação pedagógica”, diz o psiquiatra Ênio de Andrade. “Os casos graves

necessitam de tratamento com medicamentos”. O tratamento é feito por um

período mínimo de dois anos, mas deve durar até a adolescência, quando os

sintomas diminuem ou desaparecem, graças ao amadurecimento do cérebro,

que equilibra a produção de dopamina.

Para a psicóloga Mônica Duchesne, da Associação Brasileira do Déficit

de Atenção, outra conseqüência da hiperatividade é a baixa auto-estima das

crianças, que surge quando elas notam que são diferentes das demais – em

alguns casos, são as únicas a não concluir o dever. “Isso pode criar um

estigma que traz repercussões sociais”.

De acordo com Mônica se a hiperatividade não for adequadamente

tratada na infância, pode deixar seqüelas na fase adulta, como desorganização

para executar tarefas e rotinas diárias, distração excessiva, sonolência diurna e

cansaço mental. Além disso, a pessoa corre o risco de se tornar hipersensível

a críticas e irritadiça, apresentar aparente falta de motivação e rancor

exagerado, bem como problemas de memorização.

2-1 As manifestações comportamentais em sala de aula.

28

O pré-escolar jovem move-se rapidamente pela sala, colocando-se em

tudo de uma maneira casual, caótica. Ela escala, salta e corre como que

“impulsionado por um motor”. Em idade escolar, a criança mostra uma ampla

variedade de comportamentos impulsivos e hiperativos. Na classe, a

desatenção predomina, pois a criança, com freqüência, parece não estar

escutando, estar devaneando, e / ou preocupada enquanto se contorce ou se

move inquietamente em sua cadeira. A desatenção pode degradar seriamente

o desempenho acadêmico da criança, evidenciado por caligrafia desleixada,

erros por desatenção e papéis enxovalhados. Em situações de grupo, como na

sala de aula, as dificuldades para realizar atividades independentes, exercem o

maior estresse. Na aula de ginástica, os níveis podem ser mais baixos, uma

vez que crianças com TDAH têm problemas em modular seus comportamentos

para baixo (sala de aula) ou para cima (durante um jogo de futebol) conforme

um ambiente social exige. No pátio, durante o recreio, a criança poderá tornar-

se indistinguível das outras crianças, pois essas crianças descobrem

rapidamente que a impulsividade e a desatenção da criança torna-a uma

companheira inadequada. O comportamento da criança não apenas interferirá

em sua própria atividade, mas também interferirá seriamente nas outras. O

comportamento da criança com TDAH é desigual, imprevisível e não-reativo às

intervenções normais do professor. Isto, muitas vezes, leva a interpretar o

comportamento da criança como desobediente. Assim, o professor pressiona

ainda mais, tendo como resultado a crescente frustração para ele próprio e

para a criança. O comportamento dessas crianças tem um forte impacto sobre

o comportamento do professor em relação à classe como um todo. As crianças

com problemas de atenção/ hiperativadade, muitas vezes, são imaturas e

incompetentes quando se trata de aptidões sociais. Até mesmo os seus

maiores esforços fracassam.

O adolescente é visto em sala de aula, pelo professor, com um

aparente desinteresse e / ou apatia. Nas atividades escolares é desatento

durante as aulas e muitas vezes não cumpre os prazos para a entrega dos

29 trabalhos, esquecendo-se dos dias de provas, dando a impressão de que não

está “nem aí”.

Devido à grande variabilidade da manifestação dos sintomas, a maioria

das crianças em idade escolar não demonstra os sinais cardinais do

Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade em todas as situações.

Muitas vezes, os problemas de atenção sem hiperativadade são menos

visíveis do que os problemas de controle de impulsos e atividade. As meninas

podem apresenta-se com mais rendimento, na escola, enquanto os meninos

são encaminhados por problemas comportamentais. Tarefas que são

sedentárias, repetitivas e que requerem auto-instrução (trabalhos de aula ou

deveres de casa) podem produzir os sinais mais intensos do transtorno.

2-2 O papel da escola e do professor.

Um dos passos fundamentais para ajudar a criança com TDAH no seu

ajustamento educacional é a escolha do tipo de escola. Muitas vezes, não há

muitas opções quanto á variedade de escolas em determinadas cidades. Neste

caso deve selecionar aquelas disponíveis e escolher a melhor. A literatura

sobre TDAH aponta alguns aspectos que devem ser analisados quanto á

escolha da escola, entre eles:

• Deve discutir-se com a equipe escolar a respeito da noção que esta tem

sobre TDAH, o que e como a escola faz para receber tais alunos.

• Levar em conta o tamanho da classe. O tamanho ideal é aquele que

comporta entre doze a quinze alunos. Questionar se os professores

recebem treinamento e suporte extra de outros profissionais, como

pedagogos, psicopedagogos e / ou psicólogos.

30 • Verificar qual a posição da escola a respeito do uso de medicação, que

mecanismos a escola utiliza para sua administração, se acredita em seu

benefício ou não.

• Verificar se a escola apresenta uma política para ações disciplinares.

Quais os esforços que a escola poderá fazer para auxiliar a criança a

não cometer erros e não apenas aplicar punições.

• Verificar como se dá a comunicação entre família e escola. Existe algum

meio pelo qual os professores podem advertir os pais diariamente

quanto às principais dificuldades enfrentadas pela criança? Isto pode

dar-se por meios de comentários no próprio caderno da criança, em

uma agenda, ou, ainda, pessoalmente no final da aula. A comunicação

entre família-escola é importante porque mantém pais e professores

informados sobre o desempenho diário da criança.

• Verificar se a escola e os professores são receptivos aos profissionais

que acompanham a criança, a fim de que possam, juntos, discutir sobre

o programa educacional e as possíveis recomendações. Se a escola e

os professores mostram-se defensivos aos outros profissionais, então

deve procurar-se outra escola.

• Deve questionar-se se há outras crianças na classe com outras

dificuldades, como as de aprendizagem, de comportamento ou

emocionais. Se a classe tiver mais de duas ou três crianças com

problemas, deve solicitar-se outra classe, ou ainda, outra escola.

De uma maneira geral, a escola que parece ser a melhor para a

criança com TDAH é aquela que valoriza o desenvolvimento global desta,

reconhece e respeita as diferenças individuais, valoriza e promove o

desenvolvimento da criatividade e da espontaneidade.

31 Para Barkley (1990) ao escolher um professor para a criança com

TDAH, necessitamos avaliar dois fatores importantes: o conhecimento e a

atitude deste.

Infelizmente, poucos professores têm conhecimento sobre o TDAH.

Em muitos casos, eles têm uma percepção errada sobre a natureza, as

causas, as manifestações dos sintomas e o que devem fazer.

2-3 A necessidade de uma específica avaliação e a influência

de seu diagnóstico.

Para que serve o diagnóstico de TDAH? Para facilitar a vida escolar de

uma criança ou para transformá-la num inferno? São freqüentes os casos de

discriminação em relação a alunos que ganham um rótulo, principalmente

quando este é dado a partir de diagnósticos médicos, que não têm esse

objetivo. O TDAH e quaisquer transtornos são em si o menor dos problemas.

Doloroso mesmo será enfrentar o olhar desconfiado dos adultos que a

criança encontra pela frente – pais de seus amigos da escola, familiares e

professores.

Os diagnósticos médicos têm sido mal utilizados pela escola brasileira,

que insiste em lidar com a diversidade humana como um mal familiar,

educacional e social, combatendo-a numa guerra sem fim. Houve um tempo

em que a escola discriminava abertamente. Era fácil denunciá-la. Apoiada

pelas famílias dos demais alunos, impedia o acesso de adolescentes

afrodescendentes ou com deficiência intelectual ou com orientação

32 homossexual, etc. Hoje as discussões sobre diversidade e educação são

corriqueiras, ficou mais difícil de reconhecer e denunciar atos de discriminação

contra estudantes que ocupam o lugar do “diferente”. Lugar que sempre é

falso, porque perceber apenas um ou mais indivíduos como “os diferentes” é

negar a diversidade que nos legitima como espécie. Somos infinitamente

diferentes.

O diagnóstico de um profissional de saúde traz um conforto aos pais

porque encerra uma peregrinação de meses ou anos para entender o que

acontece com o seu filho ou o sua filha. Há a certeza de que, dali para frente,

será mais fácil tratar da saúde dele ou dela e trilhar em paz o dia-a-dia da

escola. Serão todos mais felizes, isto é se o diagnóstico não for mal utilizado.

Com a avaliação médica a escola pode se sentir mais fortalecida na prática

secular de isolar as diferenças. Diz que não está preparada para atender

aquela criança – como se este argumento fosse constitucional – e começa a

tentar provar para a família que aquele ser em formação pode ser melhor

“ajudado” e “protegido” em outras instituições de ensino. Esta é uma atitude de

discriminação travestida de amor e consideração.

Mais preocupante ainda é ver a escola agindo assim com o apoio tácito

dos pais das outras crianças, que não desejam “o diferente” atrapalhando seus

filhos e filhas em sala de aula. Atitude ingênua. Lembra da época de procurar

escola? Raramente chegamos a conhecer bem as instituições visitadas e, ao

decidir levamos em conta vários indicadores. Em geral damos importância a

perspectiva filosófico-pedagógica adotada pela escola, especialmente se esta

valoriza o desenvolvimento ético e as diferenças individuais ou defende o valor

de a criança exercitar precocemente práticas solidárias.

Nenhuma família opta por escolas que professem sua opção pela

exclusão. Quem deixaria seus filhos aos cuidados de violadores confessos de

direitos de jovens que estejam em minoria por qualquer motivo? Desse modo

se a escola solicita uma avaliação médica de um estudante para entender a

33 causa de sua desatenção ou hiperativadade bom seria que os pais desses

alunos e dos outros enxergassem aí uma excelente oportunidade para avaliar

a coerência entre o discurso e a prática da instituição, a partir do uso que fará

do diagnóstico. E, assim, verificar se também eles, pais, estão sendo

coerentes com os valores que os levaram a matricular os seus filhos ali. O

diagnóstico médico terá sempre essa utilidade: testar a nossa ética e a de

quem cerca nossa família.

O diagnóstico de TDAH é clínico, feito por meio de entrevistas com o

paciente e os pais, usando critérios descritivos, ressalta o psiquiatra Rossano

Cabral Lima, o que, portanto implica numa avaliação subjetiva, que tem que

levar em conta a relação da criança com os ambientes em que ela convive.

Segundo Mirta Zbrun, membro da Escola Brasileira de Psicanálise, de modo

geral os pais só buscam ajuda profissional quando a escola relata problemas.

Antes disso negam qualquer anomalia, pois admitir seria reconhecer

que houve falha na educação.

Em toda época há tendência em se falar de novos sintomas. Os de

hoje são de anorexia, bulimia, TDAH. As pessoas tendem a optar pelo que é

mostrado como novo, e o TDAH está na crista da onda. Mas ele não é novo, e

nada mais é do que fruto do relacionamento da criança e seus pais. Deve ser

investigado no contexto familiar e dos vínculos de sociabilidade da criança.

Mas se há comprometimento neurológico, aí é outro caso – afirma Mirta.

Lima tem opinião parecida:

“O TDAH é uma entidade que vai estar presente nesses tempos, e a

Ritalina também. Não tenho restrições ao uso do remédio quando necessário;

o que incomoda é que a extensão dos diagnósticos abarca um número cada

vez maior e expõe crianças ao uso de uma droga que não se sabe exatamente

como vai agir em cérebros em formação”.

34

A psiquiatra Ana Barbosa Silva, do Napades compara a mente de um

hiperativo a um motor de um carro que precisa ser ajustado, porque corre

demais. Mas o acerto só pode ser feito se a criança entrar para equipe de

mecânicos.

“A criança tem que ser ativa no tratamento, porque ela se conhece

neste ritmo melhor do que qualquer outra pessoa – diz”.

Foi este o pacto firmado com Pedro Henrique Costa de Castro, único

paciente para quem a médica pensou em comprar um capacete de motoqueiro

para o tempo na sala de espera:

“Tinha medo de ele se machucar de verdade, bater a cabeça. Durante

três anos, ele foi medicado e fez terapia cognitiva comportamental. Hoje, faz

terapia uma vez por mês, porque quer, e não toma mais remédio há um ano.

No consultório, entretém as crianças mais novas com bombons que trás de

casa e acalma os pais. Antes, não podia chegar perto de outra criança porque

batia. E a rejeição dos amigos é o que mais incomoda o hiperativo”.

Para a neuropediatra Lais de Carvalho Pires, o estilo de vida da

sociedade contemporânea aumenta os sintomas dos hiperativos:

“Pessoas que no passado conseguiram chegar bem onde estão, tendo

TDAH, hoje talvez não conseguissem, porque a cobrança é enorme e o

estresse muito maior, o que aumenta a agitação. A criança fica com baixa

auto-estima”.

Esse “chegar bem onde estão”, para o psiquiatra Paulo Mattos, tem a

ver com os fatores de resistência de cada um: QI elevado, classe sócio-

econômica mais alta e ausência de transtornos de aprendizagem, entre outros.

Mas ele acredita que mesmo os chamados “sobreviventes”, quando olham

35 para trás, vêem uma infância e uma juventude arrasadas, o que poderia ter

sido diferente.

CAPÍTULO III

O TRATAMENTO DO TDAH.

As intervenções precoces podem representar um grande passo para

minimizar o impacto negativo que o TDAH traz à vida da criança, dos pais, dos

seus professores. Este transtorno quando não tratado, pode associar-se as

experiências negativas de ordem social, pessoal, familiar e escolar,

permanecendo durante a adolescência e a vida adulta.

O TDAH necessita do esforço conjunto de várias pessoas, incluindo a

própria criança, os pais e a equipe multidisciplinar (psicólogo, professor,

psicopedagogo, fonoaudiólogo, médico), como também da combinação de

alguns tipos de intervenção. O psicólogo está diante de uma grande tarefa e

responsabilidade que é o de minimizar o sofrimento da criança com TDAH, de

seus pais e de seus professores. Das intervenções necessárias ao controle de

TDAH, podemos citar aquelas que o psicólogo, ou profissional de saúde

mental, poderá conduzir, entre elas: a) orientação aos pais, b) orientação de

36 professores, c) psicoterapia, d) psicopedagogia e e) acompanhamento

medicamentoso (este tipo de acompanhamento é realizado somente por um

médico). A responsabilidade do psicólogo é fazer o encaminhamento, quando

necessário, acompanhae e discutir o caso com o médico regularmente.

3-1 Orientação aos pais.

Os pais muitas vezes se queixam de que o relacionamento com seus

filhos que apresentam TDAH é, por vezes difícil e desgastante. Alguns

momentos de relação prazerosa são entrecortados por inúmeros momentos de

relação tensa e tumultuada. Embora não existam “receitas prontas”, algumas

dicas gerais e estratégias cognitivo-comportamentais específicas para o

manejo de comportamentos freqüentes encontrados nestas crianças podem

ser bastantes úteis no sentido de aliviar essa tensão. Estas “dicas” e

estratégias funcionarão tanto melhor quanto menos problemas os pais tiverem,

quanto melhor for o relacionamento familiar e quanto menos sintomas de

oposição e desafio à criança apresentar. Na presença dessas características,

dificilmente as estratégias propostas funcionarão sem a associação com

intervenções psicoterápicas individuais e/ ou familiares.

Antes de tudo, lembre-se que seu filho está tendo certas dificuldades

não porque ele é ruim ou teimoso, e sim porque o TDAH leva a criança a agir

diferentemente do esperado. É importante compreender os problemas sociais,

escolares e familiares que o seu filho enfrenta e estar disposto a auxiliá-lo

sempre. Ao mesmo tempo, procure refletir sobre como seu filho pode estar se

sentindo quando não consegue corresponder às suas expectativas. De nada

adianta exigir mais do que ele pode lhe dar.

Seguem abaixo algumas dicas úteis aos pais:

• Reforçar o que há de melhor na criança.

37 • Não estabelecer comparações entre os filhos. Cada criança

apresenta um comportamento diante da mesma situação.

• Procurar conversar sempre com a criança sobre como está se

sentindo.

• Dar instruções diretas e claras, uma de cada vez, em um nível

que a criança possa corresponder.

• Ensinar a criança à não interromper as suas atividades, tentar

finalizar tudo aquilo que começa.

• Manter em casa um sistema de código ou sinal que seja

entendido por todos os membros da família.

• Advertir construtivamente os comportamentos inadequados,

esclarecendo com a criança o que seria mais apropriado e

esperado dela naquele momento.

• Usar um sistema de reforço imediato para todo o bom

comportamento da criança.

• Estabelecer uma rotina diária clara e consistente (hora de

almoço, jantar e dever de casa, por exemplo).

• Priorizar e focalizar o que é mais importante em determinadas

situações.

• Manter limites claros e consistentes, relembrando-os

freqüentemente.

• Organizar e arrumar o ambiente como um meio de otimizar as

chances para sucesso e evitar conflitos.

• Preparar a criança para qualquer mudança que altere a sua

rotina, como festas, mudanças de escola ou residência, etc.

• Escolher cuidadosamente a escola e a professora para que a

criança possa obter sucesso no processo ensino-aprendizagem.

• Manter o ambiente doméstico mais harmônico e o mais

organizado quanto possível.

• Reservar um espaço arejado e bem iluminado para a realização

da lição de casa.

38 • Aprender a controlar a própria impaciência.

• Não sobrecarregar a criança com excesso de atividades

extracurriculares.

• Não exigir mais do que a criança pode dar; deve-se considerar a

sua idade.

• Ensinar a criança meia para lidar com situações de conflito

(pensar, raciocinar, chamar um adulto para intervir, esperar a

sua vez).

• Não esperar “perfeição”.

• Ter sempre um tempo disponível para interagir com a criança.

• Incentivar a criança a exercer uma atividade física regular.

• Estimular a independência e a autonomia da criança,

considerando a sua idade.

• Estimular a criança a fazer e a manter amizades.

• Incentivar as brincadeiras com jogos de regras, pois além de

ajudar a desenvolver a atenção, permitem que a criança

organize-se por meio de regras e limites, e aprenda a participar,

ganhando, perdendo ou mesmo empatando.

Deve sempre lembrar aos pais, que estes devem ser otimistas,

pacientes e persistentes com o filho. Não devem desanimar diante dos

possíveis obstáculos.

3-2 Orientação aos professores.

O professor tem papel fundamental no processo de aprendizagem e na

saúde mental de crianças com TDAH. Em primeiro lugar, procure o máximo de

informações a respeito do transtorno. Evite entrar em contato os pais somente

nos momentos de crise. Lembre-se sempre que o sucesso de qualquer

39 estratégia de manejo destas crianças depende de uma boa relação e

comunicação entre a escola e os pais.

Sabemos da complexidade e a dificuldade do trabalho do professor em

sala de aula. Tem vários alunos para atender e ensinar e não somente a

criança com TDAH em questão. Cada um desses alunos tem suas

necessidades, dificuldades e área de potencial. Portanto, é difícil dar a atenção

extremamente individualizada de que estas crianças muitas vezes necessitam.

Além disso, as escolas, especialmente as públicas, com freqüência não

dispõem de ambiente adequado para estas crianças. Em outras situações, a

proposta de ensino da escola deixa pouco espaço para implementação de

qualquer estratégia nova e mais flexível. Freqüentemente o professor recebe

alunos provenientes de família em que as questões de limites não são de

modo adequado manejadas. Isso lhe impõe uma dupla tarefa para cada

criança, ou seja, ensinar e educar.

As sugestões citadas abaixo são estratégias que baseiam-se em bom

senso e podem ser aplicadas em sala de aula, mesmo com alunos que não

apresentam TDAH, no sentido de obter maior qualidade do processo ensino-

aprendizagem:

• Sente com a criança a sós e pergunte como ela acha que

aprende melhor. Freqüentemente ela terá sugestões valiosas.

• Lance mão de estratégias de recursos de ensino flexíveis até

descobrir o estilo de aprendizado do aluno. Isso irá ajudá-lo a

atingir um nível de desempenho escolar mais satisfatório.

• Encoraje uma estrutura para auto-informação e monitorização. A

cada semana, sente com a criança alguns minutos e dê-lhe um

retorno sobre como ele está se saindo em sala de aula. Ouça a

opinião dela sobre os progressos e dificuldades. É necessário

que ela seja um agente ativo do processo de aprendizagem.

40 • Crie um caderno “casa-escola-casa”. Isso é fundamental para

melhorar a comunicação entre os pais e você.

• Assinale e elogie o sucesso da criança tanto quanto for possível.

Ela já convive com tantos fracassos que precisa de toda a

estimulação positiva que puder obter.

• Procure afixar as regras de funcionamento em sala de aula em

lugar visível. As crianças sentem-se reasseguradas sabendo o

que é esperado delas.

• Lembre-se de que as regras e instruções devem ser breves e

claras. Use uma linguagem adequada para o nível de

desenvolvimento da criança. Evite sentenças muito compridas.

• Sempre que possível, transforme as tarefas em jogos. A

motivação para aprendizagem certamente aumentará.

• Com um adolescente, estimule que ele tome nota dos pontos

mais importantes do conteúdo e o que estão pensando. Isso irá

ajudá-lo a organizar-se melhor.

• Escrever a mão é difícil para muitas destas crianças. Considere

a possibilidade de uso de alternativas, como digitação no

computador.

• Elimine ou reduza a freqüência de testes cronometrados.

Dificilmente, na vida real, a criança terá que tomar decisões tão

rápidas. Estes testes apenas reforçam a impulsividade destes

alunos.

• Avalie mais pela qualidade e menos pela quantidade das tarefas

executadas. O importante é que os conceitos estejam sendo

aprendidos.

Mantenha o esquema de trabalho o mais constante e previsível

possível. Estas crianças precisam de ambientes para estruturar externamente

o que elas têm dificuldades de estruturar internamente. No início da aula,

planeje com elas as atividades e tarefas que irão ser desenvolvidas. Antecipe.

Previna a criança quando for acontecer qualquer transição ou mudança do

41 esquema de trabalho, como, por exemplo, troca de tarefa, de sala de aula, ou

mesmo de método de ensino .

3-3 O papel da psicoterapia, psicopedagogia e da medicação.

As crianças com TDAH necessitam, na maioria das vezes, de algum

acompanhamento psicoterápico. A decisão do tipo de intervenção a ser

utilizada deve ser sempre tomada pelo profissional de saúde mental que

estiver atendendo a criança e sua família. Muitas vezes o transtorno é

acompanhado de sintomas de ansiedade, de depressão, de baixa auto-estima.

Nesses casos, é importante que o profissional possa lançar mão de estratégias

de apoio e de compreensão das dificuldades pelas quais a criança esteja

passando.

Cerca de 25% a 30% das crianças com TDAH apresentam problemas

de aprendizagem secundários ou associados ao transtorno. Nesses casos a

intervenção psicopedagógica é fundamental. É importante ressaltar que a

maioria das crianças com transtorno são diagnosticadas tardiamente. Logo, já

existem lacunas de aprendizagem que necessitam ser abordadas por meio de

um trabalho de reconstrução das habilidades e conteúdos. Tal reconstrução

deve ser realizada por um profissional especializado (psicopedagogo ou

fonoaudiólogo), pois o tratamento sintomatológico ou de reforço de conteúdo

não resolve as seqüelas de aprendizagem que ficaram para trás. Em conjunto

ou após o atendimento psicopedagógico, às vezes, é necessário um

atendimento pedagógico, feito pelo professor, que ajude a prevenir novas

lacunas na aprendizagem.

Em relação a medicação, só são indicados para os casos em que o

TDAH traz prejuízos graves ao portador, ou na área social ou na vida

acadêmica. A médica Ana Beatriz Barbosa Silva é contra a indicação de

remédios para crianças antes dos 6 ou 7 anos, a não ser em casos muito

graves. E ainda assim em pequenas doses, porque o cérebro é mais sensível.

42 Par a criança ser medicada, o diagnóstico de TDAH deve ser preciso e dado

por equipe médica interdisciplinar, após rigorosa avaliação clínica do paciente

e com dados de sua história familiar.

3-3-1 A psicoterapia.

Smith (1986) aponta que os problemas decorrentes do TDAH em

crianças não resultam somente de uma interação entre desenvolvimento

fisiológico e fatores ambientais, mas também em razão ao desenvolvimento do

Ego da criança. Esse mesmo autor sugere que os prejuízos cognitivos da

criança e os sintomas decorrentes do TDAH requerem que os psicólogos

modifiquem as técnicas psicoterápicas infantis habituais, em razão de sua

orientação terapêutica. O tratamento deve envolver uma abordagem integrada

que utilize outros tipos de intervenções, relacionados às outras abordagens

terapêuticas que são adicionadas à psicoterapia.

Pesquisas recentes indicam que as intervenções com base em

estratégias cognitivo-comportamental são as estratégias psicoterápicas que

promovem os melhores resultados para o controle dos sintomas de TDAH,

entretanto, como aponta Ross & Ross (1979), essas estratégias são úteis

embora não possam cobrir todos os aspectos e a demanda da criança com

TDAH.

A experiência clínica tem mostrado que o melhor modelo de

psicoterapia para crianças com TDAH é modelo integrado. As estratégias

cognitivo-comportamentais somadas aos recursos de outras estratégias

psicoterápicas parecem atingir bons resultados. A psicoterapia individual

parece ser uma intervenção efetiva dentro do plano de tratamento.

Os problemas decorrentes do TDAH não requerem psicoterapias a

longo prazo. Entretanto, algumas crianças vivem histórias sucessivas de

fracassos, que as colocam em grande risco para desenvolverem baixa auto-

43 estima, sentimentos de inferioridade, ansiedade, depressão, comportamento

desafiador oposicional, transtorno de conduta e dificuldade para entenderem

porque não conseguem corresponder às expectativas do ambiente. Quando as

comorbidades estão presentes, uma psicoterapia com prazo mais longo pode

fazer-se necessária. O profissional deverá estar bem treinado e inteirado sobre

o TDAH, bem como às suas conseqüências.

Independentemente da orientação psicoterapêutica do profissional de

saúde mental, há algumas questões básicas que devem ser tratadas com as

crianças de todas as idades. Primeiro, é importante que a criança compreenda

o porquê de estar apresentando dificuldades de atenção, impulsividade e

outros problemas que fazem com que ela fracasse frente às expectativas do

ambiente. É importante que a criança entenda algumas noções básicas do que

é TDAH e que consiga identificar suas dificuldades diárias. Isto ajuda a criança

a observar a maneira pela qual seu temperamento causa problemas em casa e

na escola. Pode explicar-se também à criança que não deve usar o TDAH para

justificar tudo o que faz de errado. Este é um dos objetivos da conscientização.

O mais importante é que ela compreenda o conceito de diferenças individuais,

que cada ser humano apresenta um ritmo próprio e que geralmente as

pessoas têm alguma dificuldade para realizar algumas coisas e facilidade para

outras. Pode esclarecer-se o fato de que algumas crianças passam pela

mesma situação.

Há algumas estórias que podem ser contadas ou lidas pela criança, em

que esta poderá identificar o que está vivendo e salientar o que é diferente na

vida dela. A estória do Pedro (Rohde & Benczik, 1999), por exemplo, ilustra e

relata sentimentos, pensamentos, dificuldades e soluções para as crianças

com TDAH, e é um instrumento interessante para o profissional utilizar com as

crianças nessa fase de conscientização.

Todo período de conscientização da criança deve ser feito por meio de

uma linguagem clara e com um vocabulário adequado e compatível à idade

44 desta. É necessário que a criança se torne um participante ativo no processo

de tratamento.

A psicoterapia também é importante porque oferece a oportunidade de

esclarecer duvidas quanto às dificuldades específicas, como, por exemplo,

dificuldades sociais e de aprendizagem. A psicoterapia promove também o

desenvolvimento de habilidades sociais, habilidades essas que muitas vezes a

criança hiperativa carece.

O profissional pode focalizar dificuldades específicas da criança, em

termos das habilidades sociais, criando um espaço e situações para

desenvolvê-las, por meio da interação com a criança e por intermédio de

qualquer atividade lúdica. A criança poderá desenvolver as habilidades como:

• Saber ouvir.

• Iniciar uma conversa.

• Olhar nos olhos para falar.

• Fazer perguntas e dar respostas apropriadas.

• Oferecer auxílio.

• Brincar cooperativamente.

• Sugerir outras brincadeiras.

• Falar obrigado (agradecer).

• Pedir, por favor.

• Responder a um cumprimento.

• Manter-se sentada por um período.

• Esperar a sua vez para falar ou jogar.

• Mostrar-se interessada por algum assunto.

• Ser amigável e gentil.

• Respeitar o outro como um ser diferente que possui suas

próprias opiniões e sentimentos.

• Saber posicionar-se a respeito de uma opinião ou assunto.

• Dar atenção aos outros.

45 • Saber perder, entender que não se ganha sempre. Às vezes

ganha-se, outras perde-se, e ainda em outras empata-se.

Outro ponto, ainda crítico, da psicoterapia é que a criança possa sentir-

se aceita pelo psicólogo, que possa sentir o espaço seguro para ser

exatamente como é, que possa expressar os sentimentos mais profundos sem

sentir-se ameaçada. Uma experiência desse tipo é vital para a criança que está

acostumada a ser um estorvo na vida dos outros.

3-3-2 A psicopedagogia.

A criança hiperativa, muitas vezes, pode estar atrasada, em termos de

conteúdo teórico, quando comparada com as outras crianças da sua classe.

Sabemos que os sintomas do TDAH, como a desatenção e a falta de

autocontrole, podem promover dificuldades específicas na aprendizagem.

O acompanhamento psicopedagógico é importante já que auxilia no

trabalho, atuando diretamente sobre a dificuldade escolar apresentada pela

criança, suprindo a defasagem, reforçando o conteúdo, possibilitando

condições para que novas aprendizagens ocorram.

As técnicas psicopedagógicas mais utilizadas são os jogos de

exercícios sensório-motores, como a amarelinha, bola de gude ou de bolas, ou

de combinações intelectuais, como damas, xadrez, carta, memória, quebra-

cabeça, etc.

46 Esses jogos, com regras permitem à criança além do desenvolvimento

social quanto a limites, a participação, saber ganhar, perder, o

desenvolvimento cognitivo, e possibilidade a oportunidade para a criança

detectar onde está, o porquê e o tipo de erro que cometeu, tendo chance de

refazer, agora, de maneira correta.

Outras técnicas, como as atividades que envolvem a expressão escrita,

como escrever um livro e ilustrá-lo, podem despertar o interesse da criança em

produzir algo seu e admirar o trabalho final, podendo isso ser estendido às

lições em sala de aula.

Assuntos e temas de grande interesse da criança podem despertar o

gosto pela leitura e a curiosidade por conhecer livros, gibis, revistas novas.

Utilizar os contos de fadas pode ser um recurso a mais. Podem ser

utilizadas desde a fase do diagnóstico até a fase de intervenção educativa,

adaptando-se às tarefas, em razão de nível de aprendizado em que a criança

se encontra. Essa técnica permite ao psicopedagogo coletar tanto dados

cognitivos quanto psicanalíticos.

3-3-3 A medicação.

O uso da medicação é provavelmente o tópico mais debatido e

publicado em relação ao tratamento do TDAH. Estudos mostram que os

estimulantes, os antidepressivos tricíclicos e a clonidina (droga usada para

tratar hipertensão em muitos adultos) podem ser grande ajuda para os

pacientes com TDAH. Cerca de 75% dos casos com TDAH apresentam

melhoras significativas com o uso de alguma medicação. A literatura

claramente apresenta os estimulantes como as medicações de primeira

escolha para o TDAH. Nos últimos vinte anos, vários estudos bem

desenhados, controlados com placebo, estabeleceram a eficácia terapêutica

dos estimulantes no tratamento dos sintomas da síndrome de hiperativadade,

47 como alterações comportamentais, acadêmicas e de ajustamento social.

Claros benefícios têm sido documentados não somente quando a medicação é

introduzida, mas também ao longo do período de uso desta. No mercado

brasileiro, o único estimulante encontrado é o metilfenidato.

Estudos que avaliam a eficácia do metilfenidato no tratamento de

TDAH têm demonstrado que a inquietude sem um propósito definido torna-se

mais dirigida a um objetivo, e a atenção sustentada melhora assim como

impulsividade. Visto que há um crescente interesse nas dificuldades que as

crianças têm no funcionamento social, muitos estudos têm avaliado o efeito no

metilfenidato em vários aspectos de uma melhora na atenção sustentada,

assim como no controle inibitório. O interesse crescente nas dificuldades que

as crianças têm no seu funcionamento social tem levado a muitos estudos

sobre o efeito do metilfenidato em vários aspectos de interação social.

Acreditava-se que as crianças recebendo estimulantes socializava-se menos,

porém o oposto foi encontrado. Em doses de 0,6 mg/kg, as crianças

hiperativas mostraram melhoras nas respostas sociais positivas e foram mais

freqüentemente caracterizadas como “melhores amigos, cooperativos e

divertidos”.

Os estimulantes são assim denominados por causa de sua capacidade

de aumentar o nível de atividade do cérebro. Por que então eles não fazem as

pessoas mais hiperativas? Porque parece que a área cerebral que eles ativam

é a responsável pela inibição comportamental e manutenção da atenção.

Assim, aumenta o controle do cérebro sobre comportamento. Os estimulantes

funcionam primariamente aumentando a ação de certas substâncias químicas

que ocorrem naturalmente no cérebro, mas se concentram fortemente na

região frontal, onde se acredita estejam as principais alterações responsáveis

pelo TDAH.

A dose inicial da medicação deve ser de 5 mg/kg uma ou duas vezes

ao dia, aumentando-se gradativamente 5 a 10 mg/kg por semana. A dose

48 diária máxima é geralmente 60 mg/kg. Uma dose adequada normalmente está

entre 0,3 e 0,7 mg/kg. O efeito da medicação dura, em média, três a quatro

horas. Os horários mais freqüentes de administrar são pela manhã e no

almoço. Uma terceira dose da medicação dada no meio da tarde pode ser útil

para algumas crianças.

Não há estudos que definam claramente a associação entre parada da

medicação no final de semana e eficácia e / ou efeitos adversos da medicação.

O uso da medicação nos finais de semana vai depender da intensidade dos

sintomas apresentados em casa. Quando não há um prejuízo acentuado no

funcionamento em casa fica mais clara a indicação de uso somente nos dias

letivos. Tem-se essa mesma forma de administração nos casos de

adolescentes que estão expostos a uso excessivo de álcool nos finais de

semana.

Não há uma definição quanto ao tempo de uso do metilfenidato.

Alguns casos de TDAH com resposta terapêutica positiva mantêm as melhores

mesmo depois da interrupção do medicamento. Pensa-se que o fármaco

poderia ocasionar uma reorganização das funções cerebrais inicialmente

alteradas no TDAH por meio de modificações permanentes nos sistemas de

neurotransmissores. Uma tentativa de retirada da medicação após um ano de

uso parece ser uma boa pratica clínica. Conforme o retorno ou não da

sintomatologia, decide-se a continuidade da medicação.

Os efeitos colaterais mais comuns são diminuição no apetite e insônia

inicial. Algumas crianças apresentam cefaléia ou dores abdominais.

Normalmente esses efeitos adversos respondem favoravelmente a uma

redução na dose e costumam ser passageiros.

Não existem estudos mostrando que as crianças recebendo

metilfenidato estejam expostos a um risco aumentado de abuso dessa

substância ou de outras. Tem-se demonstrado que o paciente com TDAH,

49 quando associado a Transtorno de Conduta, apresenta prevalência aumentada

de uso abusivo ou de dependência a drogas, dando a idéia de uma relação

mais estreita com este último transtorno e não com o TDAH.

Estimulantes eram relatados como diminuindo a velocidade de

crescimento dos pacientes. Viu-se que com paradas da medicação um

crescimento rebote ocorre. A alteração era relatada como dose-dependente e

menos evidente com metilfeidato. Muitos estudos subseqüentes tentaram

confirmar o possível efeito dos estimulantes sobre o crescimento, mas as

conclusões foram inconsistentes. O clínico deve acompanhar a curva de

crescimento do paciente. Se houver uma queda no percentil de crescimento,

deve parar-se a medicação.

Estimulantes resultam em pequenas elevações na freqüência cardíaca

e na pressão arterial sistólica, não sendo normalmente clinicamente

significativas.

Os efeitos de estimulantes na precipitação ou na exacerbação de

tiques ainda não estão claros. Alguns estudos indicam que os estimulantes não

devem ser dados para pacientes com tiques ou história familiar de tiques.

Outros evidenciam inclusive melhoras dos tiques com o uso de estimulantes.

Assim, recomenda-se uso de outra medicação ou o uso cauteloso dos

estimulantes (baixas doses iniciais) em pacientes com tiques ou história

familiar de tiques.

Um efeito colateral muito raro é o surgimento de algum tipo de reação

psicótica. O uso do estimulante deve ser interrompido, estudos mostram que

em nenhum caso a reação psicótica persistiu após a parada da medicação.

Os antidepressivos tricíclicos podem ser considerados como segunda

opção quando os estimulantes não se mostram eficazes ou apresentam efeitos

colaterais que inviabilizam seu uso.

50

Diversos estudos duplos-cegos têm demonstrado a eficácia dos vários

antidepressivos tricíclicos quando comparados com o placebo. A dose deve

ficar entre 1 e 5 mg por cada quilo de peso corporal por dia. Um dos problemas

com essas medicações é a possibilidade de redução de transmissão do sinal

elétrico no coração, causando problemas no ritmo cardíaco. Assim, é

mandatória a realização de um eletrocardiograma previamente ao uso dos

tricíclicos, assim como a cada aumento significativo de dose. Se a criança tem

histórias de convulsões parece mais indicado não usar tricíclicos, pois estes

podem diminuir o limiar convulsivo. Alterações de sono e apetite, boca seca,

tontura, retenção urinária, cefaléia, náusea e vômito podem ocorrer,

principalmente, no início do tratamento. Normalmente esses efeitos adversos

respondem bem a reduções de dose e tendem a ser temporários.

Temos também a Clonidina, essa droga, que freqüentemente é usada

no tratamento de hipertensão em adultos, tem-se mostrado útil para crianças

com TDAH. A clonidina pode reduzir a hiperatividade e a impulsividade vistas

no TDAH e também aumentar a cooperatividade e a tolerância a frustração da

criança. Assim, essa medicação parece melhor indicada em casos de TDAH

com agressividade e comorbidade com transtorno de conduta ou transtorno

oposicional desafiante. Normalmente a dose inicial é de 0,05 mg/ dia,

aumentando-se a cada três dias. Mais 0,05 mg até a dose de

aproximadamente 0,05 mg 3 a 4 vezes ao dia (refeições principais e à noite,

por exemplo). Pode demorar várias semanas para o surgimento dos efeitos

máximos da medicação. Depois de estabelecida uma dose terapêutica

adequada, pode optar-se pelo uso de um adesivo dérmico que tem duração de

mais ou menos cinco dias, facilitando a continuidade do tratamento. Quando a

medicação for interrompida deve-se fazê-lo lentamente para evitar reações

hipertensas e sintomas-rebote de agitação e ansiedade. Os efeitos mais

diversos mais comuns são sedação e cefaléia, mas costumam ser

passageiros. Algumas crianças podem desenvolver depressão, especialmente

51 aquelas com história familiar de depressão. Outro cuidado importante é a

monitoração de pressão sangüínea arterial enquanto a clonidina é usada.

A experiência tem-nos mostrado, certa resistência que muitos pais

apresentam quando se faz necessário um acompanhamento medicamentoso.

Há uma certa resistência por parte de alguns pais em relação ao uso

de medicação para o tratamento de TDAH. Normalmente há preocupação com

os efeitos colaterais, possibilidade de dependência do remédio, interferência

no crescimento e o tempo de manutenção do tratamento. Geralmente, o

esclarecimento destas dúvidas é o suficiente para a tranquilização dos pais.

Algumas advertências de acordo com Holmes (1997) devem ser feitas

com relação ao uso da medicação. Primeiro, deve utilizar-se a medicação

somente se necessário, pois investigações feitas com professores e pais

indicam que aproximadamente 50% de todas as crianças são inquietas,

distraídas ou hiperativas, mas é improvável que todas essas crianças sofram

de TDAH e seria inapropriado medicá-las. Nem a medicação deve ser utilizada

como um substituto para cuidados parentais apropriados e disciplina em sala

de aula. Em segundo lugar, deve tomar-se cuidado com as altas dosagens da

medicação.

52

CONCLUSÃO.

Ao término deste trabalho pude concluir que o TDAH é um distúrbio

que se não diagnosticado precocemente, poderá acarretar problemas sérios

para vida escolar e futura do aluno. A criança que manifesta esses sintomas,

inicialmente na escola, na maioria das vezes, é considerada um aluno

indisciplinado e até mesmo, em algumas ocasiões, chega a ser rotulado como

agressivo.

Este comportamento é característico de um distúrbio de atenção que

atinge crianças e adolescentes de todo o mundo. Conhecer os sintomas e

aprender a lidar com esses problemas passa ser uma obrigação do professor e

do orientador educacional, para não permitir danos maiores a seus alunos.

53 Conscientizando-se que o TDAH prejudica a capacidade de atenção e

concentração torna-se mais fácil o tratamento. Além da medicação, a

reorientação pedagógica na escola, vai ajudar o aluno a não perder o

rendimento e prejudicar a aprendizagem.

O transtorno ainda não tem causa definida. Sabe-se que a origem

pode ser genética e que seus portadores produzem menos uma substância

(dopamina) que é responsável pelo controle motor e pelo poder de

concentração. A alta incidência de hiperativos é nos meninos, cerca de 80%

dos casos pode estar relacionado ao hormônio masculino testosterona.

Fatores importantes ajudam a distinguir os portadores do TDAH que

são: a contínua agitação motora, a impulsividade e a impossibilidade de se

concentrar. Os profissionais que lidam com portadores de TDAH precisam de

paciência e disponibilidade, pois eles necessitam de um tratamento

diferenciado, mais atenção e uma rotina especialmente estimulante.

Outro ponto importante é aceitação da família em admitir que o filho é

hiperativo e que necessita de tratamento diferenciado, e, muitas vezes, até de

medicamentos específicos.

Se tudo isso não for suficiente há mais uma forma de tratamento

complementar que á a utilização de medicamentos, com prescrição médica.

O paciente deve participar da decisão terapêutica, pois sua

conscientização, fará parte do progresso a ser alcançado.

Devemos considerar que o professor é a pessoa que mantém um

contato regular e diário com o aluno. Portanto, suas informações poderão ser

mais fiéis, pois, compara o aluno, com ele mesmo no que se relaciona ao seu

aprendizado. A avaliação dos resultados obtidos só será adequada com a

participação da estrutura escolar.

54

Assim se o TDAH não for tratado adequadamente na infância pode

deixar seqüelas na fase adulta.

A compreensão deste transtorno não torna a criança mais inteligente,

mas permite que ela utilize melhor o seu potencial e consiga se aceitar e ser

aceita, buscando a felicidade.

BIBLIOGRAFIA.

1- BENCZIK, E. B. P. (2002) Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade.

Atualização Diagnóstica e Terapêutica. Um guia de orientação para

profissionais. Casa do Psicólogo.

2- GREENHILL, L. L. (1992) Transtorno do Déficit de Atenção por

Hiperatividade em Crianças. In GARFINKEL, CARLSON & WELLER.

Transtorno psiquiátrico na Infância e Adolescência, 135 – 170. Porto Alegre.

Artes Médicas.

3 - GUARDIOLA, A. (1994) Distúrbio de Hiperatividade com Déficit de

Atenção. Um estudo de prevalência e fatores associados em escolares de 1ª

série de Porto Alegre. Tese de Doutorado, Porto alegre, UFRGS.

55

4 – HOLMES, D. S. (1997) Psicologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre,

Artes Médicas.

5 – ORGANIZAÇÃO Futuro Congressos e Eventos. Temas em Educação I.

Livro de Jornadas. 2002. 2ª Edição Ampliada.

6 – PENNINGTON, B. F. (1946) Diagnóstico de Distúrbio de Aprendizagem.

Um referencial neurológico (PFROMM NETO, S. & cols. Trad) São Paulo:

Editora Pioneiras. (Trabalho original publicado em 1946).

7 – REVISTA NOVA ESCOLA. Maio de 2000 / Edição 132. Déficit de Atenção.

Um diagnóstico que você pode fazer. Agitação e apatia podem ser sintomas de

um mesmo distúrbio. Aprenda a detectá-lo com um teste bem simples. Paola

Gentile p. 28 e 29.

8 – REVISTA NOVA ESCOLA. Maio de 2004 / Edição 172. Editora Abril. São

Paulo. Hiperatividade. Como tratar em classe o distúrbio de atenção. Paulo

Araújo. p. 30, 31 e 32.

56

ANEXOS.

Índice de anexos.

Serão anexados á monografia alguns testes que ajudarão aos profissionais

especializados a fazerem seus diagnósticos.

Eles podem servir para tirar dúvidas sobre o comportamento de crianças,

adolescentes ou mesmo adultos, mas lembre-se que um diagnóstico preciso

só

poderá ser feito por especialistas.

ANEXO 1 – Teste para ajudar no diagnóstico.

ANEXO 2 – Teste: Como avaliar o comportamento da criança.

57

ANEXO 3 – Teste: O passo a passo do diagnóstico.

ANEXO 4 – Dicas de como lidar com a agitação dos alunos.

ANEXO 1

Revista Nova Escola – Edição 132

Indisciplinado ou hiperativo?

Como identificar os alunos que sofrem de distúrbio de atenção e ajudá-

los a continuar aprendendo. (Paola Gentile).

Teste pode ajudar no diagnósticoTeste pode ajudar no diagnósticoTeste pode ajudar no diagnósticoTeste pode ajudar no diagnóstico o site da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA) diwlga um teste para auxiliar no diagnóstico da hiperatividade. Para o teste ter validade, os sintomas devem aparecer antes dos 7 anos de idade e persistir por pelo menos seis meses, sem que a criança se dê conta deles, e em grau incompatível com o nível de desenvolvimento dela. Há um módulo específico para hiperativos, aquelas

58 crianças que apresentam com freqüência pelo menos seis dos dez sintomas descritos a seguir. O teste serve como auxílio para professores e orientadores na escola, mas é preciso ter em mente que o diagnóstico final deve ser feito sempre por um médico. Por isso, oriente os pais a pedir ajuda especializada quando a criança: . agita mãos ou pés ou se remexe na cadeira; . abandona sua cadeira em sala de aula ou outras sitUações nas quais se espera que permaneça sentada; . corre ou escala em demasia em situações impróprias; . tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; . está sempre "a todo o vapor"; . fala demais; . é impulsiva; . dá respostas precipitadas, antes de ouvir a pergunta inteira; . tem dificuldade de aguardar sua vez; . se intromete na conversa dos outros ou a interrompe.

Maio de 2000.

ANEXO 2

Revista Nova Escola – Edição nº 172

Déficit de atenção. Um diagnóstico que você pode fazer.

Algumas crianças vivem no mundo da lua, outras parecem plugadas na

tomada. Mas nem todas precisam de tratamento. Que tal medir o grau de

TDAH do seu aluno, antes de encaminhá-lo ao psicólogo? Paulo Araújo.

ComComComComo avaliar o comportamento da criança.o avaliar o comportamento da criança.o avaliar o comportamento da criança.o avaliar o comportamento da criança. Se você suspeita que seu aluno seja Se você suspeita que seu aluno seja Se você suspeita que seu aluno seja Se você suspeita que seu aluno seja portador de TDA, observeportador de TDA, observeportador de TDA, observeportador de TDA, observe----o atentamente. o atentamente. o atentamente. o atentamente. O distúrbio pode ser detectado segundo O distúrbio pode ser detectado segundo O distúrbio pode ser detectado segundo O distúrbio pode ser detectado segundo critérios baseados em proposta da critérios baseados em proposta da critérios baseados em proposta da critérios baseados em proposta da Associação Americana de Psiquiatria. Os Associação Americana de Psiquiatria. Os Associação Americana de Psiquiatria. Os Associação Americana de Psiquiatria. Os sintomas podem ser observsintomas podem ser observsintomas podem ser observsintomas podem ser observados a partir ados a partir ados a partir ados a partir dos 7 anos de idade.dos 7 anos de idade.dos 7 anos de idade.dos 7 anos de idade.

Módulo 1Módulo 1Módulo 1Módulo 1 DesatençãoDesatençãoDesatençãoDesatenção Verifique se seu aluno apresenta seis ou mais desses sintomas, por mais de seis meses. Ele freqüentemente... . . falha em dar atenção a detalhes ou comete erros grosseiros nas atividades escolares.

59 . tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. . parece não escutar quando lhe falam diretamente. . não consegue seguir à risca instruções nem terminar tarefas escolares ou atividades domésticas. . tem dificuldade em organizar tarefas e atividades. . evita, não gosta, ou fica relutante ao se engajar em atividades que necessitem de esforço mental contínuo. . perde coisas necessárias para atividades ou trabalhos (brinquedos, lápis, livros, ferramentas, coisas pessoais). . é facilmente distraído por estímulos externos. . se esquece das atividades diárias.

Módulo 2Módulo 2Módulo 2Módulo 2 HiperatividadeHiperatividadeHiperatividadeHiperatividade Verifique se seu aluno apresenta seis ou mais desses sintomas, por mais de seis meses. Ele freqüentemente... . é inquieto, fica com as mãos e pés se mexendo, constantemente, quando sentado.

. deixa o seu assento na classe ou em outras situações quando se espera que permaneça sentado. . corre ao redor, ou trepa nas coisas, em situações em que isso não é apropriado. . tem dificuldade em brincar ou se engajar em atividades de lazer de forma quieta. . está "pronto para decolar" ou age como se estivesse "ligado a um motor" . fala excessivamente. ImpulsividadeImpulsividadeImpulsividadeImpulsividade . responde de forma intempestiva, antes que a pergunta esteja completamente formulada. . tem dificuldade para aguardar pela sua vez. . se intromete ou interrompe os outros (em conversas ou jogos). Tipos de TDA que precisam de Tipos de TDA que precisam de Tipos de TDA que precisam de Tipos de TDA que precisam de tratamentotratamentotratamentotratamento . predominantemente desatento: apresenta seis ou mais sintomas do módulo 1 e alguns do módulo 2. . predominantemente hiperativo/ impulsivo: seis ou mais sintomas do módulo 2 e alguns do módulo 1. . misto: seis ou mais sintomas dos módulos 1 e 2.

Anexo 3

Revista O Globo – Ano 1 / nº 29

Hiperatividade, isso explica tudo?

60

Anexo 4

Revista Nova Escola – Edição nº 132

Como lidar com a agitação dos alunos.´

Crianças hiperativas podem apresentar

melhoras consideráveis em seu

comportamento e desenvolvimento

pedagógico se algumas regras forem

consideradas. Aí vão as sugestões da

psicóloga Mônica Duchesne e do

psiquiatra Ênio Roberto de Andrade:

• trabalhe com pequenos grupos sem

isolar as crianças hiperativas;

• dê tarefas curtas ou intercaladas,

para que elas possam concluí-las antes de

se dispersar;

• elogie sempre os resultados;

• use jogos e desafios para motivá-las;

• valoriza a rotina, pois ela deixa as

crianças mais seguras, mas mantenha

61 sempre elevado o nível do estímulo,

através de novidades no material

pedagógico;

• permita que elas compensem os erros:

sutilmente faça-as pedir desculpas

quando ofenderem os colegas ou

convença-as a arrumar a bagunça em

classe;

• repita individualmente todo comando

que for dado ao grupo e faça-o de forma

breve e usando sentenças fáceis de

entender;

• peça a elas que repitam o comando,

para ter certeza de que escutaram e

compreenderam o que você quer;

• dê uma função oficial às crianças,

como a de ajudante do professor; isso pode

melhorar o relacionamento delas com os

colegas e abrir espaço para que elas se

movimentem mais.

(Maio de 2000)

ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 02

AGRADECIMENTOS 03

DEDICATÓRIA 04

RESUMO 05

METODOLOGIA 06

SUMÁRIO 07

INTRODUÇÃO 08

62 CAPÍTULO I

A HISTÓRIA DO TDAH. 09 1.1- Características do Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade 11 1.2- A manifestação dos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. 13 1.2.1- Desatenção 13 1.2.2- Hiperatividade (atividade motora excessiva) 15 1.2.3- Impulsividade, ou falta de alto controle. 16 1.3- Causas dos Transtornos do Déficit de Atenção 17 CAPÍTULO II IMPLICAÇÕES EDUCACIONAIS DO TDAH 25 2.1- As manifestações comportamentais em sala de aula 27 2.2- O papel da escola e do professor 29 2.3- A necessidade de uma especifica avaliação e a influência de seu diagnóstico 31 CAPÍTULO III O TRATAMENTO DO TDAH 35 3.1- Orientação aos pais 35 3.2- Orientação aos professores 38 3.3- O papel da psicoterapia, psicopedagogia e da medicação 40 3.3.1- A psicoterapia 41 3.3.2- A psicopedagogia 45 3.3.3- A medicação 46 CONCLUSÃO 52

BIBLIOGRAFIA 54

ANEXOS 56

ÍNDICE 61

FOLHA DE AVALIAÇÃO 63

63

FOLHA DE AVALIAÇÃO

UNIVERSIDADE CÂNDIDIO MENDES.

PROJETO A VEZ DO MESTRE

Pós- graduação “ Lato Sensu “

Título da Monografia:_____________________________________________

Autor:_________________________________________________________

_

64

Data da entrega:_____ de __________ de_________________

Avaliado por:______________________________________ Grau ______

_______________________, ________ de __________ de 200____.

EVENTOS CULTURAIS.

65