UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS HEMOSTASIA ILSE RAMOS LAGUNES

HEMOSTASIA

PRIMARIA

Sulfato de

Heparan-Antitrombina

TrombomodulinaProteína C

InhibidorDe la Vía delFactor Tisular

NaturalezaBioquímica

Vías de laCoagulación

NomenclaturaY

Clasificación

Fibrinolisis

SECUNDARIA

IntimaVascular Plaquetas

PropiedadesProcoagulantes

PropiedadesAnticoagulantes

PropiedadesFibrinolíticas

Función:Adhesión

FunciónSecresión

FunciónAgregación

Coagulación Anticoagulación

Es la combinación de acontecimientos celulares y bioquímicos que funcionan en armonía para:

•Mantener la sangre líquida dentro de las venas y arterias•Evitar la pérdida de sangre en las lesiones mediante la formación de trombos•Restablecer el flujo sanguíneo durante el proceso de curación

Es el proceso de formación del "tapón hemostático primario" o "tapón plaquetario", iniciado segundos después del traumatismo vascular.

El tapón se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso sanguíneo dañado, esto desencadena la liberación de múltiples sustancias químicas, como el ADP, el que aumenta la agregación de las plaquetas permitiendo una mayor unión entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el tapón, ya está formado.

Lesiones:•Descamación y lesiones pequeñas en los vasos sanguíneos.•Involucra la íntima vascular.

Respuestas:•Da una rápida respuesta de corta duración•Es reversible por que las plaquetas toman el lugar de las células endoteliales en lo que se regeneran

El revestimiento más profundo de los vasos sanguíneos es una capa de células llamadas endoteliales, estas forman una superficie lisa, sin solución de continuidad e impide la turbulencia.

Una membrana basal con colágeno y su capa de tejido conectivo brindan sostén a células endoteliales.Las células del músculo liso, entremezcladas con los fibroblastos en arterias y arteriolas se contraen en la hemostasia primaria

•Cualquier estímulo local nocivo induce la vasoconstricción de arterias y arteriolas; las células del músculo liso se contraen y el flujo sanguíneo disminuye.

•La membrana basal y los tejidos conectivos de arterias y venas tienen alto contenido de colágeno y activa plaquetas.

•Células endoteliales secretan: el FvW (plaquetas se adhieran al colágeno expuesto en arteriolas), ICAM y PECAM

•El factor tisular se expone en las membranas celulares•El factor tisular es inducido por procesos inflamatorios

• Las capas de la íntima vascular intactas previenen la trombosis intravascular.

Células endoteliales:• Son romboides y contiguas que proporcionan una

superficie lisa para evitar turbulencia.• Sintetizan prostaciclina, inhibidor de plaquetas• Secretan el factor óxido nítrico de relajación

vascular• Secretan el glucosaminoglucano sulfato de heparán

que es un anticoagulante mediante la activación de la antitrombina

Células endoteliales secretan:•El activador del plasminógeno tisular (TPA)•Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

En la formación del trombo el TPA se une a la fibrina polimerizada y desencadena la activación del plasminógeno unido a la plasmina, que digiere el trombo y restablece en flujo sanguíneo

Los trombocitos o plaquetas son células, de unos 3 μm de diámetro, que se encuentran en la sangre y que se forman a partir de un tipo celular denominado megacariocito.

Son irregulares, sin núcleo ni otros orgánulos. Tienen una vida media de 7 a 10 días. Tienen gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad para agregarse unas con otras en respuesta a diversos estímulos.

Tienen su origen en el tejido hematopoyético (formador de sangre) de la médula ósea, por fragmentación del citoplasma de unas células gigantes, las más grandes del tejido hematopoyético, llamadas megacariocitos.

Las plaquetas son capaces de adherirse a superficies artificiales, sobre las cuales se expanden. Utilizan como ligando al fibrinógeno, a través de su unión a GPIIb/IIIa. También se adhieren al colágeno (fundamentalmente de los tipos I y III), vWF, fibronectina, laminina.

En condiciones de bajo flujo sanguíneo, este evento es mediado por la interacción vWF-GPIb, pero en condiciones de alto flujo también se requiere la participación de GPIIb/IIIa. Se forman enlaces firmes que dependen de la estructura fibrilar del colágeno y de la cantidad de subunidades RGD.

La adhesión plaquetaria al colágeno requiere de la interacción del colágeno con vWF del plasma, GPIb, GPIaIIa de la membrana plaquetaria que durante la formación del coágulo establecen enlaces plaqueta-fibrina. Se produce la internalización de las mallas de fibrina o de colágeno, que son rodeados de microfilamentos.

Adhesión plaquetaria

trombinatrombina

FXIFXI

R

RGPIb/V/IXGPIb/V/IX

secreciónsecreción

IXIX IXaIXaVIIIaVIIIa

XaXa

XX

IXaIXa

R

FPE

XaXa

IIIIVaVa

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

Fibrinógeno fibrinaFibrinógeno fibrinaGPIb/V/IXGPIb/V/IX PAR1,PAR1,

PAR4PAR4

GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa

VWF

Activación Plaquetaria

adhesiónadhesión activaciónactivación secreciónsecreción

Célula Célula endotelialendotelial

subendoteliosubendotelio VWFVWFhh

TSPTSPhhcolágenocolágenoll

plaquetaplaquetaGPlbGPlb GPla/llaGPla/lla

GPIlb/IllaGPIlb/IllaFGFG

CD62PCD62P

TSPTSP

ADPADPTxATxA22

activaciónactivación

atracción

atracción

GPVI/GPVI/FcFc

FlujoFlujo

Comúnmente llamada coagulación. Consiste en la formación de un conglomerado de una proteína llamada fibrina que estabiliza el tapón plaquetario. Cuando se altera suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.

Se denomina coagulación al proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoléculares en forma de una red tridimensional.

• El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. Coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse.

• Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha atrapado entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta células sanguíneas.Por una convención se denomina "trombo" a un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo.

El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, amplificándose en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un número algo mayor de otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras moléculas, etc.

En esta serie de reacciones intervienen más de 12 proteínas, iones de Ca2+ y algunos fosfolípidos de membranas celulares.

A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de coagulación se les denomina "Factor" y comúnmente se lo designa por un número romano elegido de acuerdo al orden en que fueron descubiertos.

• Siete de los factores de coagulación son zimógenos sintetizados en el hígado, esto es, proenzimas que normalmente no tienen una actividad catalítica importante, pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptídicas de sus moléculas.

• Estas proenzimas, una vez recortadas, se convierten en proteasas de la familia de las serina proteasas; capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada.

• Una enzima activa "recorta" una porción de la siguiente proteína inactiva de la cascada, activándola.

• Algunos factores de coagulación requieren vitamina K para su síntesis en el hígado, entre ellos los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemofílico beta) y X (Stuart).

Factor. Nombre Habitual. Función.

I Fibrinógeno. El sustrato trombina se polimeriza para formar fibrina.

II* Protrombina Serina proteasa

III* Factor tisular. Cofactor.

IV* Calcio iónico. Mineral.

V Factor lábil. Cofactor.

VII Factor estable. Serina proteasa.

VIII Factor antihemofílico (FvW)

Cofactor.

IX Factor Christmas. Serina proteasa.

X Factor Stuart-Prower Serina proteasa.

XI Antecedente de trombina plasmática (PTA)

Serina proteasa.

XII Factor Hageman Serina proteasa.

Precalicreína Factor Fletcher. Serina proteasa.

Cininógeno de alto peso molecular

Factor Fitzgerald, HMWK

Cofactor.

XIII Factor estabilizador de fibrina (FSF)

Transglutaminasa.

Factor plaquetario 3 Fosfolípidos, PF3

Molécula de ensamble.

*Estos factores por lo general se denominan por el nombre más que por el número romano.

 La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías: La vía intrínseca, la vía extrínseca y la vía común.

Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.

Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por una enzima (factor de coagulación activado), un sustrato (proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que actúa acelerando la reacción.

• Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipídica y se mantienen unidos por medio de puentes formados por iones Ca2+. Por lo tanto la reacción en cascada tiende a producirse en un sitio donde este ensamble puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas activadas.

• Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa "activado") punto en el que se inicia la vía común.

Vía extrínseca

Vía Intrínseca

Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia química que retrasa o impide la coagulación de la sangre, ya sea en el interior de un organismo (In Vivo) o en el exterior (In Vitro)

Existen diferentes tipos de anticoagulantes que actúan dificultando o impidiendo alguno de los pasos de la cascada de coagulación.

Existen dos tipos principales de anticoagulantes, los anticoagulantes para uso "In Vitro" y los que tienen empleo "In Vivo", entre estos últimos se encuentran los medicamentos con acción anticoagulante.

En general los anticoagulantes para uso In Vitro actúan como quelantes del ión Ca2+, de manera tal que este no puede participar en la formación de los complejos que activan al factor X, y por lo tanto se interrumpe la cascada de coagulación casi en su inicio.

Inhibidor del factor tisular (TFPI):

Es un inhibidor de la cascada extrínseca de la coagulación. Inhibibe TF, VIIa y Xa. Essintetizado por las células endoteliales. Está en su superficie y libre en la circulación. Los niveles son variables en los pacientes con inflamación sistémica.

Es importante mencionar que el factor VIIa y el factor tisular se combinan para activar ambos factores IX y X en la vía del factor tisular. Luego, el factor activado X (Xa) reacciona con el complejo VIIa-factor tisular para unir proteína reguladora de la coagulación, la TFPI.

Ésta inactiva el factor VIIa. Debido a la acción de la TFPI, la reacción factor tisular-factor VIIa es de corta duración; la amplificación de la vía de la coagulación se produce sobre todo por medio del factor XI

El sistema de la proteína C (PC) es uno de los sistemas anticoagulantes naturales más importantes, que al ser activado actúa en dos sitios clave de la fase fluida de la coagulación bloqueando los factores V y VIII. Cuando la PC se activa (PCa), libera un péptido de 12 aminoácidos: El péptido de activación de la proteína C (pap C).

El sistema de la PC, está compuesto por dos proteínas dependientes de la vitamina K: la PC y la proteína S (PS). Ambas dependen para activarse de un receptor endotelial para la trombina (Tr), la trombomodulina (Tm).

El complejo Tr-Tm, activa a la PC, la cual, una vez activada (PCa), se une a la PS en la superficie endotelial para inhibir a los factores Va y VIIIa

La antitrombina es un inhibidor de la serina proteasa (en inglés SERPIN) que se une y neutraliza la trombina y los factores Ixa, Xa , Xia y XIIa. La antitrombina fue la primera de las proteínas plasmáticas reguladoras de la coagulación en identificarse y la primera en ensayarse en el laboratorio clínico de hemostasia.

La heparina terapéutica no fraccionada incrementa 1.000 veces la capacidad de la antitrombina para neutralizar la trombina y otras serinas proteasas.

La fibrinólisis es un proceso que resulta en la degradación de las redes de fibrina formadas en el proceso de coagulación sanguínea, evitando así la formación de trombos.

La fibrinólisis se produce simultáneamente a la coagulación, produciéndose así la regulación fisiológica de ambos procesos. En el proceso de degradación de las redes de fibrina tiene un papel principal la plasmina, que se encuentra de forma inactiva circulando en el plasma sanguíneo. Esta forma inactiva es el precursor de la plasmina y recibe el nombre de plasminógeno.

La plasmina plasmina en su forma activa es la encargada de la degradación de las redes de fibrina, que pasarán a ser fibrinopéptidos solubles tras la fibrinólisis.

La activación de plasmina a partir de plasminógeno ocurre a través de dos vías, la extrínseca y la intrínseca.

En la vía extrínseca se produce una segregación de diversas sustancias que posibilitarán la activación del plasminógeno para convertirse en plasmina, y es estimulada por situaciones como el descenso de la presión parcial de oxígeno en sangre o las infecciones bacterianas.

Las sustancias segregadas por el endotelio en la vía extrínseca son la urocinada y el activador tisular del plasminógeno o tpAtpA

En la vía intrínseca es la calcicreína (KK) la encargada de mediar la activación del plasminógeno.