UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA CARRERA DE ENFERMERIA DIMENSION PRACTICO DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE LICENCIADA DE ENFERMERIA TEMA DEL CASO CLINICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN PACIENTE FEMENINO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO AUTORA NEYVA CRISTINA TARIRA AVILES BABAHOYO – LOS RIOS - ECUADOR 2018
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UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE …dspace.utb.edu.ec/bitstream/49000/4638/1/E-UTB-FCS-ENF-000166.pdfde mucha atención y de adecuados tratamientos por el personal de salud.
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UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
CARRERA DE ENFERMERIA
DIMENSION PRACTICO DEL
EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA OBTENCION
DEL GRADO ACADEMICO DE LICENCIADA DE ENFERMERIA
TEMA DEL CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN PACIENTE
FEMENINO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO
AUTORA
NEYVA CRISTINA TARIRA AVILES
BABAHOYO – LOS RIOS - ECUADOR
2018
ÍNDICE GENERAL
TÍTULO DEL CASO CLÍNICO ................................................................................. I
Resumen ............................................................................................................... II
Abstract ................................................................................................................. III
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. IV
I. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 1
El caso clínico se hizo con el objetivo de reconocer los problemas que afectan la
salud de la usuaria este trabajo se realizó por medio de la recolección de datos a
través de la anamnesis y la exploración física esta información recolectada nos
ayuda para elaborar el plan de cuidados de enfermería esto se constituye por una
serie de actividades que contribuyan de manera positiva y directa para el
mejoramiento y restablecimiento de los problemas de salud de la paciente en el
menor tiempo posible.
1.2 Objetivos
1.2.1 General
Aplicar el proceso de atención de enfermería previa a la valoración a la usuaria de
28 años de edad con un diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Moderado.
1.2.2 Específicos
Identificar las necesidades reales y potenciales de la paciente
Desarrollar actitudes éticas y profesionales que demuestren lo
conocimientos que hemos adquiridos mediante la práctica y seguiremos
adquiriendo a lo largo de nuestra vida profesional
Identificar las necesidades de enfermería en una paciente con traumatismo
craneoencefálico
Ejecutar las acciones de enfermería que nos ayuden a resolver los
problemas y necesidades de la paciente
1.3 Datos generales
Nombres y apellidos: XXXXXXXX
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Edad: 28 años Sexo: Femenino
Peso: 52kg Talla: 1.58cm
Estado civil: Soltera Ocupación: Estudiante
Nivel de estudios: Tercer nivel
II. METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO
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2.1 Análisis del motivo de consulta
Paciente de 28 años de edad que llega a emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo en estado inconsciente, acompañados por
paramédicos con laceraciones en el cuero cabelludo se ingresa para realizarle
cirugía de emergencia para evacuar de un hematoma subdural que se
evidencian en la tomografía de cráneo
2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad
actual (anamnesis)
Historial clínico del paciente
Antecedentes personales: No refiere
Antecedentes familiares: No refiere
Anamnesis
Signos vitales
o Presión arterial 106/70
o Saturación 96%
o Temperatura 36.7°C
o Frecuencia respiratoria 22x
o Frecuencia cardiaca ´82x
2.3 Examen físico
Piel: Pálida, con presencia de lesiones.
Cabeza: Con presencia de craneotomía de lado derecho.
Cara: Aspecto pálido.
Ojos: Pupilas isocóricas hiporreactivas a la luz con diámetro de 2-3mm.
Nariz: Sin presencia de lesiones ni secreciones.
Orejas: Simétricas, no presenta secreción a nivel del conducto auditivo.
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Boca: Labios simétricos, deshidratados.
Cuello: Simétrico, presencia de lesiones, doloroso a la palpación.
Tórax: Pulmones se evidencia con sonidos crepitantes.
Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación, con una yeyunostomia
permeable.
Miembros superiores: Integros, con vía periférica en miembro izquierdo.
Miembros inferiores: Integros.
Glasgow: 7T/15 O1-V1T M5
Patrones funcionales
1. Percepción y control de salud: Madre refiere que su hija no sabe acerca
de su enfermedad por motivo de su nivel de conciencia
2. Patrón funcional - metabólico: La paciente necesita de ayuda para ingerir
los alimentos esto se hace mediante la yeyunostomia
3. Patrón eliminación: La paciente necesita de ayuda para la eliminación
urinaria por lo cual tiene sonda Foley
4. Patrón actividad – reposo: La paciente por su estado de conciencia se la
mantiene en cama, cada dos horas se le realiza el cambio de posición
5. Patrón reposo – sueño: La paciente permanece sedada por su estado de
salud
6. Patrón 6: Cognitivo – perceptivo: Paciente inconsciente, desorientada en
tiempo, espacio y persona
7. Patrón autopercepción – autocontrol: Su madre refiere estar preocupada
de que la paciente no vuelva a ser la misma de antes
8. Patrón rol relaciones: en el estado de inconciencia que permanece el
paciente no se encuentra en condiciones para manifestar ninguna clase de
funciones psicosociales y espirituales.
9. Patrón sexualidad – reproducción: La paciente por su estado de salud no
puede manifestar ninguna clase de función psicosociales
10. Patrón tolerancia – estrés: La paciente por su condición el signo de estrés
que se observa es la ansiedad
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11. Patrón valores – creencias: Madre refiere que la paciente es de religión
evangélica
Patrones disfuncionales
Actividad – reposo
Autopercepción – autocontrol
Rol relaciones
2.4 Información de exámenes complementarios realizados
Parámetros Valores paciente Rango
Glóbulos blancos 13.420k/ul 4000 – 11000
Neutrófilos 76.7% 50.00 – 70.00
Hemoglobina 10.5% 12.0 – 16.0
Hematocritos 32.5% 40.0 – 50.0
Plaquetas 513.000k/ul 15000 – 45000
Urea 28.2mg/dl 10.00 – 50.00
Glucosa 93mg/dl 70.00 – 110.00
Creatinina 0.63mg/dl 0.60 – 1.40
Potasio 4.25meq/l 3.5 – 5.5
Cloro 100meq/l 90 – 100
Sodio 141.2meq/l 135 – 145
TOMOGRAFIA SIMPLE DE SENOS PARANASALES
Existe un leve engrosamiento prácticamente en todos los senos proyectados al
estudio, que provocan taponamiento de los complejos de drenaje osteomeatales
especialmente en el lado izquierdo.
La celdilla mastoideas bien neumatizadas.
Las orbitas y su contenido de aspecto normal.
RADIOGRAFIA DE TORAX SE DESCARTA NEUMONIA
Realce normal para glándulas tiroideas
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El corazón y los grandes vasos de aspecto normal.
2.5 Formulación diagnostico presuntivo y diagnóstico definitivo
Diagnostico presuntivo
Traumatismo Craneoencefálico
Diagnóstico definitivo
Traumatismo Craneoencefálico Moderado
2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del
problema y procedimiento a realizar.
En el análisis del cuadro clínico con el que ingreso la usuaria al Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo se consigue detección por medio de una tomografía
de cráneo que se le hizo en el cual se reconoce un edema cerebral el cual llevo al
traumatismo craneoencefálico, de esta manera se pudo reconocer los factores de
riesgo mediante los signos y síntomas, por este motivo en Neurocirugia sugirieron
que se le realice una craneotomía.
Tratamiento
o General
Canalización de vía periférica para la administración de la medicación
Monitorización continúa de los signos vitales
Cambios posturales cada dos horas
Dieta liquida
Educación al familiar sobre la enfermedad y los cuidados que necesita la
paciente.
o Medicación
Hidratación: Solución salina 0.9% + cloruro de potasio 40mEq pasar
intravenosa 40ml/h
Tramadol 50mg cada 8 horas
Meropenem 2 gramos intravenoso cada 8 horas
Vancomicina 1 gramo intravenoso cada 12 horas
Enoxaparina 6.000UI solución inyectable cada día
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Diclofenaco 75mg por razones necesarias Lagrimas artificiales 1 gota en
cada ojo cada 2 horas
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NANDA: DX. Deterioro de la ventilación espontanea- NOC: nivel 1 – Dominio 2 NIC: Clase 2 control respiratorio
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
M
E
T
A
S
I
N
T
E
R
V
E
N
C
I
O
N
E
R/C: Disminución de la saturación de oxigeno
E/P: Factores metabólicos (taquipnea)
Dominio: 2 SALUD FISIOLOGICA
Clase: 2 E Cardiopulmonar
Etiqueta: Estado respiratorio 0415
Campo: 2 Fisiológico
Clase: 2 Control respiratorio
Etiqueta: 3160 Aspiración de las vías aéreas
PUNTUACION DIANA
INDICADORES 1 2 3 4 5
041501 Frecuencia respiratoria x
041508 Saturación de oxigeno x
041520 Acumulación de esputo
x
INDICADORES 1 2 3 4 5
100802 Ingestión alimentaria por
sonda de yeyunostomia
x
ACTIVIDADES
1) Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
2) Informar al familiar sobre la aspiración 3) Disponer de medidas de bioseguridad 4) Hiperoxigenar con oxígeno si lo es necesario 5) Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal.
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2.7 Indicaciones de las razones científicas de las acciones de salud,
considerando valores normales.
En el traumatismo craneoencefálico se lo define como un intercambio brusco de energía
mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal, las
manifestaciones clínicas que presenta son confusiones o desorientación; las
consecuencias dependen de la gravedad y localización así como las complicaciones
que pueden surgir luego. Las secuelas pueden afectar tanto físicas, incluyendo
discapacidad motora o sensitiva, cognitiva como alteración de la memoria, atención y
juicio.
Valores por necesidades (Henderson)
1. Necesidad de respiración: La paciente presenta hipoxemia por este motivo
satura 88% y se le administra oxigeno
2. Necesidad de movimiento: La usuaria por su estado de salud no puede realizar
ningún tipo de actividad y se encuentra en cama
3. Necesidad de comer y beber: La usuaria necesidad de ayuda para poder ingerir
los alimentos esto se hace por medio de la yeyunostomia
4. Necesidad de eliminación: La usuaria realiza su diuresis por sonda vesical
5. Necesidad de dormir y descansar: La paciente se mantiene sedado debido a
su estado de salud
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Por medidas del Hospital la paciente
debe estar en bata y por su estado no puede hacerlo por si sola
7. Necesidad de mantener temperatura corporal: Se encuentra afebril
8. Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentos: Por su estado de salud
se le hace el aso en cama
9. Necesidad de evitar los peligros: Por protocolos de la institución y medidas de
seguridad los barandales de las camas deben permanecer subidas
10. Necesidad de comunicar: La usuaria no puede hacer ningún tipo de
comunicación
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11. Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores: La madre menciona
que la paciente es de región evangélica
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: La paciente no está en capacidad
de realizar ningún tipo de trabajo
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: La usuaria no puede
realizar ningún tipo de actividad
14. Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: La paciente no
puede realizar esta necesidad
2.8 seguimiento
Fecha de ingreso: 14 de noviembre del 2017
Ingresa a la unidad hospitalaria paciente de 28 años con un diagnóstico de traumatismo
craneoencefálico moderado mediante lo cual la paciente presenta una situación
inconsciente.
Fecha de 18 de noviembre del 2017
Se describe el post quirúrgico de la craneotomía dándole los respectivos cuidados de
enfermería que necesita la paciente: Monitorización hemodinamicamente continua para
control de signos vitales, control estricto de líquidos, valoración continua del nivel de
conciencia por medio de la escala de coma de Glasgow, mantener al paciente normo
térmico.
Fecha de 23 de noviembre del 2017
Recibo la paciente en una habitación individual con traqueotomía, se le realiza
aspiración de secreciones, curación de vías periféricas y administración de medicación.
Fecha 30 de noviembre del 2017
Se le realiza los cuidados adecuados, curación o cambio de vías periféricas, darle la
dieta por la yeyunostomia, administración de medicación, se administra dieta por
yeyunostomia.
Fecha 05 de diciembre del 2017
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Valoración de constantes vitales, aspiración de secreciones, cambio de posturales cada
2 horas, administración de medicación.
2.9 Observación
Se les brindo toda la información necesaria al familiar de la paciente acerca del
traumatismo craneoencefálico, los cuidados que necesita, el tratamiento que se le va a
brindar y las medidas de bioseguridad que deben tener conocimiento al estar en
contacto con la paciente, ya que necesita de muchos cuidados.
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CONCLUSIÓN
Al terminar el caso clínico se ha llegado a la conclusión de que el proceso de atención
de enfermería es una herramienta de mucha importancia en cada labor que desempeña
el profesional de enfermería, por motivo de que esta metodología de trabajo con una
serie de pasos que se relacionan, la comunicación entre el personal de salud y la
paciente es muy importante para obtener los datos para la elaboración de los
diagnósticos de enfermería que estos nos ayudan con las necesidades del paciente y a
ayudar a su pronta recuperación.
Debemos señalar que para aplicar este proceso necesitamos mantener el nivel de
interacción entre la paciente, el familiar y el personal de salud.
Vale mencionar que se logró cumplir con los objetivos que se plantearon al inicio el
estudio de caso, y también los objetivos planteados al iniciar la ejecución de los planes