UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO “CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y FACTORES PRONÓSTICOS EN CÁNCER DE MAMA EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS” TESIS Para optar el Título Profesional de: ESPECIALISTA EN GINECÓLOGÍA Y OBSTETRICIA AUTORA GLADYS PATRICIA RAFAEL MUCHA LIMA – PERÚ 2003
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
“CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y FACTORES
PRONÓSTICOS EN CÁNCER DE MAMA EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS”
TESIS
Para optar el Título Profesional de:
ESPECIALISTA EN GINECÓLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTORA
GLADYS PATRICIA RAFAEL MUCHA
LIMA – PERÚ 2003
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
A mis Padres y hermanas ,quienes me apoyaron
siempre.
Agradezco a los Doctores:
Teodoro Hiromoto Hiromoto.
Oscar Álvarez Larraondo.
Francisco Miranda Catiri.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una importante y cada vez mayor causa de morbilidad y mortalidad
en el mundo, diez millones de casos nuevos son detectados cada año y seis millones de
personas mueren por la enfermedad, en el Perú es la tercera causa de muerte después de
las enfermedades cardiovasculares y de las infecciones (1).
En el mundo tanto en países desarrollados y subdesarrollados, el cáncer que
ocupa el primer lugar en incidencia entre las mujeres es el cáncer de mama (2).
En el Perú tomando como referencia los registros de cáncer de Lima Metropolitana,
entre los años 1990 – 1993, en mujeres, el cáncer de mama ocupa el primer lugar con
una tasa de incidencia de 24,28 x 100000, seguido del cáncer de cervix con una
incidencia de 20,24 x 100000 habitantes. (3).
En un estudio realizado en 1998(4) se analizaron 1574 casos consecutivos de
cáncer de mama atendidos en el INEN entre los años 1990-1992, encontrándose que el
48,28% de las enfermas tenían cáncer inoperable (estadio III y IV) en contraste con una
serie del servicio de Oncología ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins el 78% de 1048 casos se presentaron en estadios operables , en otra serie
americana el 88,4% de 108,023 casos eran de cáncer de mama en estadios operables.
Los factores de pronóstico más importantes del cáncer de mama son el tamaño
del tumor primario y la presencia de metástasis axilar.
La proporción de pacientes libres de enfermedad 5 años después del tratamiento
quirúrgico es de 81% cuando hay cero ganglios metastásicos; 57% cuando hay 3
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ganglios metastásicos; 46% cuando el numero de ganglios metastásicos comprometidos
es 5 y 37% cuando es de 6 a 10. (6)
Los porcentajes de sobrevida a 10 años son semejantes cuando la axila es negativa, el
76% de estas pacientes vive más de 10 años libres de enfermedad; pero cuando la axila
es positiva el 30% solo viven 10 años (7).
Para muchos autores las mujeres premenopáusicas tienen peor pronóstico que las
post menopausicas pero las causas aun no se han establecido.
La mujer joven con cáncer de mama tiene más probabilidad de tener ganglios
linfáticos positivos, de tener receptores de estrógenos negativos y tumores más grandes,
con un alto grado de anaplasia.
El objetivo principal de este trabajo fue identificar si la edad es un factor
pronóstico negativo en mujeres premenopáusicas con diagnóstico de cáncer de mama y
a la vez determinar si el tratamiento coadyuvante con quimioterapia y/o radioterapia
influyó en este pronóstico. Concomitantemente identificar las características
epidemiológicas y clínicas del cáncer de mama en mujeres premenopáusicas y
compararlas con las posmenopáusicas.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en base a los datos del servicio de
Oncología Ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. De un total
de 1048 casos diagnosticados entre 1980 y 1995, se seleccionaron 372 pacientes, de las
que fueron excluidas 16 por no cumplir los criterios de inclusión quedando 356 mujeres.
Se evaluaron las historias clínicas de los casos desde la primera consulta hasta los 10
años de seguimiento o hasta el 01 de julio del 2002, logrando de esta forma un
seguimiento mínimo de 5 años ó hasta que se halla producido la muerte. Se evaluaron 2
cohortes:
COHORTE 1
Constituida por 124 pacientes menores de 40 años, con diagnóstico
anatomopatológico de cáncer de mama en el periodo 1980-1995.
COHORTE 2
Constituida por 232 pacientes mayores de 50 años hasta los 60 años con
diagnóstico anatomopatológico de cáncer de mama en el periodo 1980-1995.
A- Los criterios de inclusión fueron:
a. Pacientes mujeres menores de 40 años y pacientes entre 50 a 60 años con
diagnostico anatomopatológico positivo de cáncer de mama biopsiado en el
servicio de oncología ginecológica del HNERM y/o con revisió n de lamina
realizado en este hospital.
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b. Pacientes cuyo tratamiento se haya realizado exclusivamente en el Servicio de
Oncología Ginecológica y Mamaria del HNERM, según el protocolo
preestablecido.
B- Criterios de exclusión:
a. Pacientes cuyos resultados anatomopatológicos no haya podido ser confirmado
por el departamento de anatomía patológica del HNERM.
b. Pacientes que hayan sido manejados previamente en otros centros hospitalarios.
Los datos se recolectaron en una ficha diseñada para este propósito donde se
obtuvo información detallada de las características epidemiológicas, clínicas de las
pacientes, también se consignaron características histológicas del tumor, tratamiento
adyuvante recibido, se hizo el seguimiento respectivo para determinar la recurrencia, la
sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad ó muerte de las pacientes hasta el
término de la investigación.
Para la sobrevida, la variable respuesta fue construida tomando en cuenta el
tiempo que transcurre desde el momento del diagnostico del cáncer de mama
confirmado patológicamente (evento inicial), hasta la ocurrencia de la muerte (evento
final). La variable de censura fue definida por las mujeres que no presentaron el evento
de interés dentro del periodo de estudio y como mecanismos de censura se estableció:
a) perdida durante el seguimiento.
b) todas aquellas mujeres que permanecieron vivas hasta el final del periodo de
estudio (23 de julio del 2002).
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MÉTODOS ESTADÍSTICO UTILIZADOS y ANÁLISIS
ESTADÍSTICO
Como muchas áreas de la estadística, los métodos que se utilizan en análisis de
supervivencia son tanto parametricos como no paramétricos; entendiéndose por estos
últimos, aquellos métodos que no suponen ninguna distribución sobre los datos
observados. Dado el objetivo que se perseguía en esta investigación se utilizaron
únicamente métodos no parametricos, a excepción del modelo de riesgos
proporcionales (MRP) que es semiparametrico. Se utilizaron estimadores de Kaplan
Meier comparando los 2 grupos de estudio. De manera de explorar si existieron
diferencias entre ellas; se procedió de manera empírica, en graficas simultáneas de
estimadores de KM para los grupos.
Para evaluar el efecto que cada uno de los factores pronósticos tienen sobre la
supervivencia de la población se realizó comparaciones bivariadas intrapoblaciones
que determinaron las categorías de estos factores por medio de pruebas como las de
log-rank y Wilcoxon.
Para modelar los riesgos proporcionales , determinando el efecto conjunto de
los factores pronostico que resultan significativos en forma individual , en este caso
para modelar se emplearon 319 mujeres las cuales contaron con la información
completa ideal para la utilización del modelo de riesgos proporcionales de Cox .
Los datos que se recolectaron se trabajaron con el paquete estadístico SPSS 10.7.
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RESULTADOS:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS:
El cáncer de mama en menores de 40 años representó el 11,83% (124) de 1048 casos, en
menores de 35 años correspondió al 5,73% (60), y en menores de 30 años al 1,24%
(13).
En las cohortes estudiadas correspondientes a 124 premenopáusicas y 232
posmenopáusicas, en cuanto a su estado civil encontramos que el 73.59% (262) eran
casadas, el 1.12% divorciadas (4), 23.03% solteras (82) y 2.24% viudas. La mayor parte
del grupo en estudio era de raza mestiza llegando al 97.47%.
La menarquia se presentó en el 22.47% antes de los 12 años.
El 21% del total de mujeres era nulípara y el 79% tenía por lo menos un hijo al
momento del diagnóstico, al comparar por grupos etáreos no encontramos diferencias
significativas (Tabla 1.1).
Con respecto al antecedente familiar de cáncer de mama, se presentó en el 12,6% de los
casos; 10,5% (13 pacientes) en las premenopáusicas y el 13,8% (32 pacientes) en las
posmenopáusicas. (Tabla 1.2)
La lactancia materna mayor de 6 meses fue similar para los dos grupos, 43,5% para las
premenopáusicas y 43,1% para las post menopausias. (Tabla 1.3).
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El antecedente de enfermedad benigna de la mama fue similar para ambas cohortes;
11,3% para las premenopáusicas y del 11% para las posmenopáusicas. El fibroadenoma
y la mastopatía fibroquistica fueron los principales diagnósticos. (Tabla 1.4)
En relación a la obesidad, en las premenopáusicas; 6,6% de las pacientes tenían índice
de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30, en comparación al 20,7% de las
posmenopáusicas con IMC mayor o igual a 30.(p<0,01). (Tabla 1.5).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
El tiempo de enfermedad previo al diagnóstico, fue similar en ambas cohortes. En el
41,3% de las pacientes fue de 1 a 6 meses, en el 24,4% fue menor de 1 mes y en el
17,7% de 6 a 12 meses. (Tabla 2.1).
El síntoma principal en ambas cohortes fue TUMOR, con un 78,2% para las
premenopáusicas y 78,4% para las posmenopáusicas, el segundo síntoma fue TUMOR
MAS DOLOR, con un 4,8% y 6,5% respectivamente. (Tabla 2.2).
El diagnóstico de ingreso fue Cáncer en el 79% de las premenopáusicas, 93,5% en las
posmenopáusicas.(p<0,01) .En el 10,5% de las premenopáusicas la primera impresión
diagnóstica fue fibroadenoma. (Tabla 2.3).
Recibieron tratamiento previo antes de ingresar al servicio de oncología ginecológica el
23,4% de las premenopáusicas y el 9,9% de las posmenopáusicas. Fueron sometidas a
ablación quirúrgica el 16,9% (21 pacientes) de las premenopáusicas y el 6,1% (14
pacientes) en las posmenopáusicas. Otros tratamientos fueron antiinflamatorios y
antibióticos. (Tabla 2.4).
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En las mujeres menores de 35 años se detectó tumor mayor de 5cm, en el 33,33% de los
casos. En los otros grupos etáreos más del 50% de tumores medía más de 2 pero menos
de 5cm. (Tabla 2.5).
En las menores de 35 años se detectaron más casos de estadios no quirúrgicos
primariamente con un 24,45%; en las mayores de 35 años pero menores de 40
disminuyo este porcentaje a 22,84%; en el grupo de 51 a 55 años hubo un 21,05%; y en
las mayores de 55 se encontró sólo el 9,26% de casos no operables primariamente.
(Tabla 2.6).
Del total de casos estudiados se encontró que el 76,7 % de los casos se encontraban en
estadios operables.
En el 62,9% de las premenopáusicas y en el 55,6% de las posmenopáusicas no hubo
ganglios linfáticos comprometidos., al analizar las pacientes con ganglios
comprometidos se encontró que las premenopáusicas tenían similar número de ganglios
linfáticos positivos que las posmenopáusicas. (Tabla 2.7).
El tratamiento quirúrgico fue mastectomía radical: clásica o modificada en el 75% de
las pacientes premenopáusicas y 78,8% en las posmenopáusicas; se realizó cirugía de
conservación de la mama en el 8,9% de las premenopáusicas y 8,6% de las
posmenopáusicas, tumorectomía ó mastectomía simple en el 4,2% de las pacientes por
corresponder a estadio cero ó por el alto riesgo quirúrgico de la cirugía a realizar. (Tabla
2.8)
Recibieron quimioterapia coadyuvante el 60.5% de las premenopáusicas y el 57,8% de
las posmenopáusicas. (Tabla 2.9).
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Radioterapia el 58.1% de las premenopáusicas y el 40.1% de las posmenopáusicas.
(p<0,01).(Tabla 2.10).
Recibieron quimioterapia más radioterapia el 40.3% de las premenopáusicas y el 28.9%
de las posmenopáusicas. (Tabla 2.11).
Además el tamoxifeno se utilizó como coadyuvante en el 5.6% de las premenopáusicas
y el 46.1% de las posmenopáusicas.(p<0,01). (Tabla 2.12).
El tipo histológico fue similar para ambos grupos, siendo el principal tipo el ductal, con
un 69,4% y 68,5% para las pre y posmenopáusicas respectivamente. (Tabla 2.13).
La recurrencia fue del 32,3% para las premenopáusicas y del 31,5% para las
posmenopáusicas, siendo los principales sitios de recurrencia para las premenopáusicas,
en orden de frecuencia: local supraclavicular y ósea. En las posmenopáusicas fueron:
local, ósea, pulmonar y supraclavicular respectivamente. (Tabla 2.14)
FACTORES PRONÓSTICOS:
I. Análisis Bivariado:
Al analizar la sobrevida a los 10 años con los diferentes factores de riesgo establecidos
se encontró:
EDAD: Las menores de 35 años tuvieron una sobrevida de 76,7%, con un RR de morir
de 1,21; el grupo de mujeres entre 36-39 años y el grupo de 50 – 54 y el grupo 55 – 60
tuvieron una sobrevida de 80% en promedio, con un RR de morir de 1. No encontrando
diferencias estadísticamente significativas en la sobreviva a los 10 años en los grupos
etáreos estudiados. (Tabla 3.1.1).
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Con respecto al tamaño del tumor y la sobrevida a los 10 años, se encontró diferencias
estadísticamente significativas en la sobrevida. (p< 0.001). Las que tenían tumores
menores o iguales a 2cm tuvieron una sobrevida de 87,05%, considerando un RR de
morir de 1; las mujeres con tumores mayores a 2cm hasta 5cm tuvieron una sobrevida
de 80,43%, con un RR de morir de 1,51; las que tuvieron tumores mayores de 5cm
tuvieron una sobrevida de 65,3%, con un RR de morir de 2,68 (Tabla 3.1.2).
El estadio clínico al momento del diagnóstico influyo en la sobrevida con una diferencia
estadísticamente significativa: el estadio I tuvo una sobrevida de 88,89%, con un RR de
morir de 1; el estadio IIa tuvo una sobrevida de 83,61%, con un RR de morir de 1,48; el
estadio clínico IIb tuvo una sobrevida de 72,22%, con un RR de morir de 2,5; el estadio
clínico IIIa tuvo una sobrevida de 70,37%, con un RR de morir de 2,67%; el estadio
clínico IIIb tuvo una sobrevida de 75%, con un RR de morir de 2,25; el estadio IV tuvo
una sobrevida de 40% con un RR de morir de 5,4.(Tabla 3.1.3).
El tipo histológico del tumor no influyo en la sobrevida a los 10 años en el grupo de
pacientes estudiado. (Tabla 3.1.4).
El grado histológico del tumor influyo en la sobrevida a los 10 años.( p<0.0015). En los
tumores bien diferenciados (g1) la sobrevida fue del 80,43%, con un RR de morir de1;
en los medianamente diferenciados (g2) y en los pobremente diferenciados (g3) la
sobrevida fue de 64,7%, con un RR de morir de 1,78%.(Tabla 3.1.5).
La tromboembolia tumoral linfática no influyo en la sobrevida a los 10 años en el grupo
de pacientes estudiados. (Tabla 3.1.6).
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A mayor número de ganglios linfáticos comprometidos la sobrevida fue menor.
(p<0,0361). Si no hubo ganglios comprometidos la sobrevida fue de 86,6%,
considerando un RR de morir de1, de 1 a 3 ganglios comprometidos la sobrevida fue de
80,7%, con un RR de morir de 1.44; de 4 a 9 ganglios comprometidos la sobrevida fue
de 79,8%, con un RR de morir de 1,5; si se detectaban más de 10 ganglios
comprometidos la sobrevida fue de 67,85%, con un RR de morir de 2.4. (Tabla 3.1.7).
La quimioterapia coadyuvante disminuyó el riesgo relativo de morir en todos los grupos
etareos, independie ntemente de cualquier factor. (p<0.01)
II. Análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox
Los factores pronósticos que resultaron significativos en el modelo de riesgos
proporcionales de Cox fueron:
El estadio clínico al momento del diagnóstico, es decir a mayor estadio clínico se
encontró mayor riesgo de morir, así como también influyó el número de ganglios
comprometidos ambos. (p<0.05).
Además el antecedente de haber tenido hijos y haber recibido radioterapia fueron
considerados factores protectores, es decir mejoraron la sobrevida de las pacientes.
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Tabla 1.1 PARIDAD SEGÚN GRUPOS ETÁREOS EN MUJERES CON CÁNCER DE
Tabla 2.10 RADIOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.
RADIOTERAPIA
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
NO 52 41.9 139 59.9 191 53.7
SI 72 58.1 93 40.1 165 46.3
TOTAL 124 100 232 100 356 100
Tabla 2.11 TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN MUJERES
CON CANCER DE MAMA – H.N.E.R.M.
QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE MAS RADIOTERAPIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
NO 74 59.7 165 71.1 239 67.1
SI 50 40.3 67 28.9 117 32.9
TOTAL 124 100 232 100 356 100
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Tabla 2.12 HORMONOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.
TAMOXIFENO COADYUVANTE
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
NO 117 94.4 125 53.9 242 68
SI 7 5.6 107 46.1 114 32
TOTAL 124 100 232 100 356 100
Tabla 2.13 TIPO HISTOLOGICO DE CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.
TIPO HISTOLOGICO
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
DUCTAL INFILTRANTE 90 72.6 162 69.8 252 70.8
MIXTO 8 6.5 35 15.1 43 12.1
LOBULILLAR INFILTRANTE 8 6.5 15 6.5 23 6.5
IN SITU 10 8.1 3 1.3 13 3.7
COMEDOCARCINOMA 3 2.4 9 3.9 12 3.4
MUCINOSO 1 0.8 4 1.7 5 1.4
MEDULAR 2 1.6 1 0.4 3 0.8
PAPILAR INFILTRANTE 1 0.8 2 0.9 3 0.8
PAGET 1 0.8 0 0 1 0.3
EPITELIAL(gl) 0 0 1 0.4 1 0.3
TOTAL 124 100 232 100 356 100
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Tabla 2.14
RECURRENCIA EN CANCER DE MAMA H.N.E.R.M.
RECURRENCIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
NO 84 67.7 160 69 244 68.5
SI 40 32.3 72 31 112 31.5
TOTAL 124 100 232 100 356 100
Tabla 2.15 TIPO DE RECURRENCIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA
H.N.E.R.M.
TIPO DE RECURRENCIA PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS TOTAL Nº % Nº % Nº %
LOCAL 15 37.5 21 29.2 36 32.1
OSEA 6 15 21 29.2 27 24.1
PULMONAR 2 5 12 16.7 14 12.5
SUPRACLAVICULAR 8 20 5 6.9 13 11.6
MAMA CONTRALATERAL 4 10 6 8.3 10 8.9
CEREBRAL 2 5 2 2.8 4 3.6
HEPATICA 2 5 2 2.8 4 3.6
AXILAR CONTRALATERAL 0 0 3 4.1 3 2.7
SISTEMICA 1 2.5 0 0 1 0.9
TOTAL 40 100 72 100 112 100
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TABLA 3: SOBREVIDA A 10 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR
FACTOR % % P RR 55 - 60 años número 125 80% 1
% 35.1 50 - 54 años número 107 79.40% 0.98 % 30.1
36 - 39 años número 64 79.70% 0.96 % 18.0 De o menor de 35 años número 60 76.70% 1.21
EDAD (3.1.1)
% 16.9
N.S.
>5 número 75 65.30% 2.68 % 21.74
2 – 5 número 184 80.43% 1.51 % 53.33 <= 2 número 85 87.05% 1
TAMAÑO DEL TUMOR (3.1.2)
% 24.64
< 0.001
IV número 15.0 40.00% 5.4 % 4.4
IIIB número 40.0 75.00% 2.25
% 11.8 IIIA número 27.0 70.37% 2.67
% 7.9 IIB número 72.0 72.22% 2.5 % 21.2
IIA número 122.0 83.61% 1.48
% 35.9 I número 63.0 88.89% 1
ESTADIO CLINICO (3.1.3)
% 18.5
< 0.000
Ductal Inferior número 245 77.14% % 73.1
Otros número 90 85.55%
TIPO HISTOLOGICO (3.1.4)
% 26.9
N.S.
SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M.1980-1995
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TABLA 3: SOBREVIDA A 10 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR
FACTOR % % P RR g2 o g3 número 17 64.70% 1.78
% 5.1 g1 número 313 80.19% 1
GRADO HISTOLOGICO(3.1..5)
% 94.6
< 0.0015
Desconocido número 79 75.94% % 22.2 Verdadero número 139 79.85%
% 39.0 Falso número 138 80.43%
TROMBOEMBOLIA TUMORAL(3.1.6)
% 38.8
N.S.
Desconocido número 6 66.60% 2.49 % 1.9 Mayor igual a 10 número 28 67.85% 2.4
% 9.0 De 4 a 9 número 39 79.48% 1.5 % 12.6
De 1 a 3 número 57 80.70% 1.44
% 18.4 0 número 180 86.60% 1
NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS (3.1.7)
% 58.1
< 0.0361
SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M.1980-1995 N.S denota p > 0.05 Estadísticas contrastadas : Log Rank Breslow Tarone-Ware
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER
DE MAMA QUE RECIBIERON QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE - H.N.E.R.M.
Riesgo Relativo de morir
EDAD
Riesgo Relativo de
Morir Mayor Menor
21 - 35 AÑOS 1.1 0.5 2.3
36 - 40 AÑOS 0.7 0.3 1.7
51 - 55 AÑOS 0.8 0.4 1.6
56 - 60 AÑOS (referencia) 1.0
RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER DE MAMA QUE NO RECIBIERON QUIMIOTERAPIA
COADYUVANTE - H.N.E.R.M.
Riesgo Relativo de morir
EDAD
Riesgo Relativo de
Morir Mayor Menor 21 - 35 AÑOS 1.3 0.3 5.1
36 - 40 AÑOS 1.2 0.3 4.3
51 - 55 AÑOS 1.2 0.4 3.9
56 - 60 AÑOS (referencia) 1.0
Riesgo relativo de morir luego del diagnostico de cáncer de mama El grupo de referencia es el grupo de mujeres entre 56 y 60 años de edad. Se consideró para este grupo un RR: 1.
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ESTIMADORES DE KAPLAN MEIER PARA EL ANALISIS DE LA SOBREVIDA EN MUJERES PRE Y POSMENOPAUSICAS CON
DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M 1980 - 1995:
Figura 3.1
Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusicas con Cáncer de mama en el H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
Función de Sobrevida
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cum
Sur
vival
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
Edad de Cohorte
Posmenopausicas
Posmenopausicas
Censura
Premenopausicas
Premenopausicas
Censura
La figura 3.1 muestra el comportamiento de la sobrevida a los 10 años de diagnóstico en las 2 cohortes estudiadas, comparando los dos grupos etareos no hubo diferencias en la sobrevida.
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Figura 3.2 Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de
Cáncer de mama según tamaño del tumor. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
Función de Sobrevida
Premenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cu
m S
urv
iva
l
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
Tamaño de tumor
<= 2
<= 2 Censura
2 - 5
2 - 5- Censura
>5
>5 Censura
Función de Sobrevida
Posmenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cu
m S
urv
iva
l
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
Tamaño de tumor
<= 2
<= 2 Censura
2 - 5
2 - 5 Censura
>5
>5 Censura
Oculto
Oculto Censura
Se observa en ambos grupos que a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.
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Figura 3.3 Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de
Cáncer de mama según estadio clínico. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
Función de Sobrevida
Premenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cu
m S
urv
iva
l
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
-.2
Estadio clinico vali
I
I-censored
IIA
IIA-censored
IIB
IIB-censored
I I IA
IIIA-censored
I I IB
IIIB-censored
I V
IV-censored
Función de Sobrevida
Posmenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cum
Sur
viva
l
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
-.2
Estadio clinico vali
I
I-censored
IIA
IIA-censored
IIB
IIB-censored
IIIA
IIIA-censored
IIIB
IIIB-censored
IV
IV-censored
En ambos grupos a mayor estadio al momento del diagnóstico, la sobrevida fue menor.
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Figura 3.4 Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de
Cáncer de mama según grado histológico. H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
Función de Sobrevida
Premenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cum
Sur
viva
l
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
-.2
Grado
g1
g1 Censura
g2 o g3
g2 o g3 Censura
g4
g4 Censura
Función de Sobrevida
Posmenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000-1000
Cum
Sur
viva
l
1.1
1.0
.9
.8
.7
Grado
g1
g1 Censura
g2 o g3
g2 o g3 Censura
En ambos grupos a mayor grado histológico la sobrevida fue menor.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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Figura 3.5
Sobrevida a los 10 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según número de ganglios linfáticos comprometidos. H.N.E.R.M.
1980 – 1995.
Funcion de Sobrevida
Premenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000
Cum
Sur
viva
l
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
Numero de ganglios
0
0 Censura
De 1 a 3
De 1 a 3- Censura
De 4 a 9
De 4 a 9 Censura
Mayor igual a 10
Mayor igual a 10
Censura
Función de Sobrevida
Posmenopausicas
Sobrevida a 10 años
40003000200010000
Cum
Sur
viva
l
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
Numero de ganglios c
0
0 Censura
De 1 a 3
De 1 a 3 Censura
De 4 a 9
De 4 a 9 Censura
Mayor igual a 10
Mayor igual a 10
Censura
Desconocido
Desconocido Censura
En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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GRÁFICO 3.1
Sobrevida según grupos etáreos en mujeres con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
19203138N =
EDAD GRUPOS
De o menor de 35 año
36 - 39 años
50 - 54 años
55 - 60 años
Tie
mpo
de
Vid
a
4000
3000
2000
1000
0
-1000
Comparando los grupos etáreos con respecto a la sobrevida no hubo diferencias.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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GRÁFICO 3.2
Sobrevida según tamaño del tumor en mujeres pre y posmenopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
133814 72210N =
t clinico
<= 22 - 5>5
S10
4000
3000
2000
1000
0
-1000
Edad de Cohorte
< 40 años
>= 40 años
En ambos grupos a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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GRÁFICO 3.3
Sobrevida según tamaño el número de ganglios comprometidos en mujeres pre y pos menopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
312141426 79517N =
Numero de ganglios comprometidos
Desconocido
Mayor igual a 10
4 - 9
1 - 3
0
S10
4000
3000
2000
1000
0
-1000
Edad de Cohorte
< 40 años
>= 40 años
39
En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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GRÁFICO 3.4
Sobrevida según el uso o no de tamoxifeno coadyuvante en mujeres pre y post menopausicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
3732 354N =
Recibio tamoxifeno?
NOSI
S10
4000
3000
2000
1000
0
-1000
Edad de Cohorte
< 40 años
>= 40 años
Independientemente de la edad el uso de tamoxifeno contribuyó en mejorar la sobrevida en ambas cohortes.
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Tabla 4
Factores de riesgo significativos para cáncer de mama en mujeres
premenopáusicas y posmenopáusicas en el H.N.E.R.M. 1980 – 1995.
MODELO DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX FACTORES PRONOSTICOS Riesgo Relativo(RR) 95% de IC Variables en la ecuación Menor Mayor HIJOS 0.425 0.180 1.005
ESTADIO CLINICO
IIIB 1.393 0.356 5.445
IIIA 1.056 0.262 4.255
IIB 3.218 1.252 8.273
IIA 1.883 0.727 4.880
I referencia 1.00
NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS
Desconocido 3.730 0.820 16.928
Mayor igual a 10 2.965 1.291 6.811
De 4 a 9 1.504 0.654 3.459
De 1 a 3 1.403 0.658 2.990
0 referencia 1.00
RADIOTERAPIA 0.552 0.286 1.066
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DISCUSIÓN
Características Epidemiológicas y Clínicas
Entre el año 1980 y 1995, se diagnosticaron 1048 casos de Cáncer de mama en el
servicio de Oncología Ginecológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
correspondiendo al 5,73% (60 pacientes) a las menores de 35 años, difiriendo de una
serie Italiana donde la incidencia es del 2%. (13)
En nuestra serie las menores de 30 años representaron al 1,24% (13 pacientes), similar
a lo descrito en México donde corresponde al 2%, pero difiere significativamente de la
serie del INEN donde se reportan el 6% del total de casos (8), esto probablemente se
debe a que la población de ESSALUD, corresponde a mujeres aseguradas.
En las dos cohortes estudiadas, en cuanto a las características epidemiológicas no hubo
diferencia en lo referente al estado civil, la paridad, la raza, la edad de inicio de la
menarquia, el tiempo de lactancia materna, el antecedente de enfermedad benigna de la
mama.
El antecedente familiar de cáncer de mama, se presentó en el 12,6% del total de casos,
fue del 10,5% en las premenopáusicas y 13,8% en las posmenopáusicas, esta diferencia
no fue significativa. A diferencia de la serie de J. A. Ingold (9), quien encontró un 16%
para las premenopáusicas y 7% para las posmenopáusicas, pero similar a lo descrito en
Cuba, donde este antecedente se presenta en el 10% del total de casos . (18).
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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La incidencia de obesidad si difirió significativamente siendo mayor para las
posmenopáusicas con un 20,7% versus 6,6% para las premenopáusicas.
El síntoma principal fue tumor en el 78% de los casos, similar para ambas cohortes,
como se describe en otras series (Hassengen - 1983).
El diagnóstico de ingreso en el 21% de las premenopáusicas, no fue cáncer; creemos
que esto se debe a la baja incidencia de la enfermedad en estos grupos etáreos y a la
similitud del cuadro clínico con el fibroadenoma que fue el diagnóstico más frecuente
de ingreso en estas pacientes.
Como se reporta en otras series las premenopáusicas, especialmente las menores de 35
años, tuvieron tumores más grandes al momento del diagnóstico 33,3% T3, también
tuvieron más casos de estadios localmente avanzados 25%. (13), (14).
Del total de casos estudiados se encontró que el 76,7 % de los casos se encontraban en
estadios operables a diferencia de la serie publicada por el Instituto Nacional de
Enfermedades neoplásicas, donde sólo el 51,72% era primariamente operable. (4).
A diferencia de otros estudios (9), donde se reporta que las mujeres jóvenes tienen
mayor afectación ganglionar que las mayores, en nuestra serie el compromiso
ganglionar fue similar para ambas cohortes. No existiendo diferencia estadísticamente
significativa.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, todas las pacientes fueron sometidas al protocolo
establecido en el servicio de Oncología Ginecológica del Hospital, siendo los
principales tratamientos: la mastectomía radical modificada tipo patey, la cirugía de
conservación de la mama y en tercer lugar la mastectomía clásica.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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Las mujeres premenopáusicas recibieron tratamiento coadyuvante en mayor porcentaje
que las posmenopáusicas, en lo referente a quimioterapia, radioterapia ó radioterapia
más quimioterapia a diferencia de las posmenopáusicas quienes recibieron tamoxifeno
en el 46, 1% frente a las premenopáusicas que lo recibieron en el 5,6%, siendo esta
diferencia estadísticamente significativa.
En las dos cohortes el tipo histológico encontrado con más frecuencia fue el carcinoma
ductal infiltrante con un 70,8%.Similar a lo reportado en otras series (10).
La incidencia de recurrencia de enfermedad fue similar en ambos grupos con un 31,5%
en promedio. En otras series se describe una recurrencia de 31% para las
premenopáusicas y 10% para las posmenopáusicas (9).El principal lugar de recurrencia
fue local.
Factores Pronósticos
Al realizar el análisis bivariado utilizando las estadísticas contrastadas de Long
rank, Breslow y Tarone – Ware, encontramos que la menor edad al momento del
diagnóstico, no influyó en la sobrevida a los 10 años en la serie estudiada a diferencia
de estudios previos donde si se reporta este hallazgo. (11),(9),(13),(14)
El tipo histológico y la presencia de trombo embolia tumoral linfática no afectaron la
sobrevida a los 10 años en pacientes con cáncer de mama.
Hallamos que la sobrevida a los 10 años de diagnóstico de cáncer de mama fue menor a
mayor tamaño tumoral, a mayor estadio clínico al momento del diagnóstico, a mayor
grado histológico y a mayor número de ganglios linfáticos comprometidos. (10), con
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una diferencia estadísticamente significativa en todas las variables analizadas
independientemente y con un mayor riesgo relativo de morir. Como se reporta en otros
estudios (11),(12),(15),(19),(20),(21).
El uso de quimioterapia coadyuvante disminuyó el riesgo relativo de morir a los 10
años en todos los grupos etáreos independientemente de cualquier otro factor. Como se
reporta en (15),(16),(17).
Al realizar el análisis multivariado de Riesgos Proporcionales de Cox. Se
encontró que los factores pronósticos que resultaron significativos fueron: el estadio
clínico al momento del diagnóstico y el número de ganglios linfáticos comprometidos,
con una diferencia estadísticamente significativa, como se reporta en la serie de Carter
(5). El haber tenido hijos y el haber recibido radioterapia coadyuvante fueron factores
protectores, mejorando la sobrevida a los 10 años de diagnóstico de cáncer de mama.
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CONCLUSIONES
1. El cáncer de mama en las mujeres menores de 35 años se presenta en el
5,73% de los casos.
2. El antecedente familiar de cáncer de mama fue similar en mujeres pre y
posmenopáusicas con una incidencia de 12,6%
3. La obesidad se presentó en el 20,7% de las posmenopáusicas y en el 6,6%
de las premenopáusicas.
4. El síntoma principal en ambos grupos fue el tumor representando el 78% de
los casos.
5. El 76,7 % de los casos estudiados se encontraban en estadios operables
6. Las mujeres menores de 35 años presentan tumores más grandes al momento
del diagnóstico, y estadios más avanzados de la enfermedad.
7. La afectación ganglionar fue similar tanto en pre y posmenopáusicas.
8. El tratamiento quirúrgico fue la cirugía radical en más del 75% de los casos,
tanto en pre y posmenopáusicas.
9. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante con un
70,8%.
10. La recurrencia de enfermedad fue del 31,5%, siendo el lugar más frecuente
loco regional.
11. En nuestra serie, la menor edad al momento del diagnóstico no influyó en la
sobrevida.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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12. Los factores pronósticos que resultaron significativos para la sobrevida a los
10 años fueron: el tamaño del tumor, el estadio clínico, el número de
ganglios linfáticos comprometidos, el grado histológico del tumor y el haber
recibido quimioterapia coadyuvante.
13. El análisis multivariado mostró que los factores pronósticos significativos
fueron el estadio clínico y el número de ganglios linfáticos comprometidos.
14. Los factores protectores que resultaron significativos en el análisis
multivariado fueron la radioterapia coadyuvante y la multiparidad.
Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.
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