UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA “UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO NATRIURETICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERIODO 2018.”. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO REALIZADO POR PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON. TUTOR DR. CASSANELLO JERONIMO GUAYAQUIL-ECUADOR 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO
NATRIURETICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IESS
CEIBOS EN EL PERIODO 2018.”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MEDICO
REALIZADO POR
PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON.
TUTOR
DR. CASSANELLO JERONIMO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2018
I
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO NATRIURETICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERIODO 2018
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DALTON WELINGTON PARRA ORTIZ
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DR JORDAN MARTILLO JAIME ROBERTO DR. CASSANELLO PANCHANA JERONIMO XAVIER.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDA
D:
GRADO OBTENIDO: MÉDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 68
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Péptido natriurético, Insuficiencia Cardiaca, fracción de eyección.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en Ecuador,
de ellas la Insuficiencia cardiaca ocupa un 2,72% del porcentaje total. El péptidos natriuréticos que se forman principalmente en la cavidad ventricular, son los mejores candidatos para proveer una medida no invasiva, a través de la cual conociendo sus valores plasmáticos se puede predecir mucho sobre la insuficiencia cardiaca. Para este proyecto de investigación se determinó por laboratorio, los valores de Péptido Natriuretico (PN) en un universo de 103 pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección disminuida, que hayan sido atendidos en el servicio de Cardiología del Hospital IESS CEIBOS, usando los valores de péptido natriuretico acompañados de los hallazgos ecocardiograficos de estos pacientes, de este modo establecer un consensó analítico que permita determinar la utilidad diagnostica de dichos valores.
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. -
Acuerdo del Plan de Tutoría
Nosotros, CASSANELLO PANCHANA JERONIMO XAVIER, docente tutor del trabajo de titulación d e PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON estudiante de la Carrera/Escuela de Medicina comunicamos q u e acordamos realizar las tutorías semanales en el siguiente horario: Lunes – miércoles- viernes: de 17:00 a 19:00 De igual manera entendemos que los compromisos asumidos en el proceso de tutoría son:
Realizar un mínimo de 4 tutorías mensuales.
Elaborar los informes mensuales y el informe final detallando las actividades realizadas en la tutoría.
Cumplir con el cronograma del proceso de titulación.
Agradeciendo la atención, quedamos de Ud.
Atentamente,
ARRA ORTIZ
CASSANELLO PANCHANA JERONIMO XAVIER.
Docente Tutor.
PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON
Estudiante.
III
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
III
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, art. culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON _ con C.I. No. 0 9 2 3 0 4 2 6 1 8
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo
título es “UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO NATRIURETICO EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERIODO 2018” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente
____________________________
PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON CI: 0923042618
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
IV
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD. Yo, CASSANELLO PANCHANA JERONIMO XAVIER con CI: _ 0908936768,
habiendo sido nombrado como Tutor del trabajo de Titulación certifico que el presente
trabajo elaborado por: PARRA ORTIZ DALTON WELINGTON, con CI: 0923042618,
con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del Título
de MÉDICO GENERAL
Se informa que el trabajo de titulación: “UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO
NATRIURETICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERIODO 2018.” ha sido orientado durante todo
el período de ejecución en el programa anti plagió URKUND quedando el 2% de
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a usted el informe correspondiente a la Tutoría realizada al trabajo de
Titulación “UTILIDAD DIAGNOSTICA DE EL PEPTIDO NATRIURETICO EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERIODO 2018.” del estudiante PARRA
ORTIZ DALTON WELINGTON, indicando que ha cumplido con todos los
parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
Dr. CASSANELLO PANCHANA JERONIMO XAVIER.
C.I.: 0908936768
VI
DEDICATORIA
Dedico mi trabajo principalmente a la VIRGEN MARÍA, gracias a ella y a DIOS
por brindarme la oportunidad de concluir una meta personal, cada día es una
oportunidad nueva de seguir adelante por mis estudios.
A mi familia por ser el cimiento en el cual me formo mi personalidad y mi
espiritualidad, brindarme su amor y apoyo incondicional.
A mis compañeros de internado, mejor dicho, colegas Pamela, Wilson Carlos
Julio y Carlos, Israel, las risas y buenos momentos nunca faltaron.
Dedico a mi trabajo a mis futuros pacientes, que vendrán a mí a buscar calma a
sus dolencias, y serán mi principal prioridad, trabaje para ellos dentro del marco
ético.
VII
AGRADECIMIENTO
Ante todo, a Dios todo poderoso por darnos la vida y por brindarme inteligencia,
sabiduría y fortaleza para haber afrontado este gran reto y día a día haber
superado cada obstáculo que se me presentaba.
A mis padres ROCIO ORTIZ y ROBERTO PARRA, es te logro es gracias a ellos,
representa su esfuerzo diario por brindarme, su amor cada día de mi vida, su
apoyo incondicional, sus enseñanzas que desde pequeño han sido mi ejemplo
a seguir, velar por darme lo necesario, en mi carrera, estudiantil, mi esfuerzo es
reflejo de su arduo trabajo.
A mis HERMANOS y SOBRINOS que, con su alegría, y locuras buscan siempre
disminuir mi estrés, mis dudas, su ayuda fue muy importante en mi vida no solo
en el ámbito estudiantil, sino que a lo largo de la vida se han convertido en mis
confidentes.
A LUISA OJEDA S. quien ha sido mi compañera y mi pareja durante estos años,
estudiantiles hemos aprendido juntos, a ser el apoyo y el complemento del otro,
a trabajar por nuestros pacientes, DIOS ha cruzado nuestros caminos y los ha
llevado juntos a lo largo de esta hermosa carrera gracias amor.
Al Dr. Cassanello panchana jerónimo por fuente de motivación por estar
pendiente para ayudarme, apoyarme y aconsejarme en lo que es este nuevo
reto que se aproxima en mi vida profesional.
Al comité que conforma la directiva del “HOSPITAL GENERAL NORTE IESS
CEIBOS”, por brindarme su acogida para realizar mi Internado Rotativo de
Medicina y gracias a su colaboración y guía para mí trabajo investigativo, siendo
su primera generación de INTERNOS DE MEDICINA me llevo muchos
recuerdos y enseñanza de parte de todo el personal de salud.
VIII
INDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA ................................................................................................. VI
AGRADECIMIENTO ........................................................................................ VII
A lo largo de la vida, El riesgo de desarrollar Insuficiencia Cardiaca es del 33%
para los hombres y del 28% mujeres. (28)
- 12 -
2.5 FISIOPATOLOGÍA.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA FUNCIÓN VENTRICULAR
Las diferentes funciones del tejido cariaco, están sujetas a la interacción de
factores que ayudan a regulan el volumen minuto o gasto cardiaco, la cual se
define como la cantidad de volumen que expulsa el corazón en cada latido.
a) Contractilidad.
b) Precarga.
c) Postcarga.
d) Frecuencia Cardiaca
La contractilidad más la precarga y la postcarga influyen en la determinación del
volumen que expulsa el corazón en cada ciclo cardiaco cada latido, también
conocido como volumen de eyección (VE) o volumen sistólico (VS), mientras
que la Frecuencia Cardiaca, actúa directamente sobre el gasto cardiaco.
Cuando un corazón esta afecta por una cardiopatía isquémica, hay que
mencionar otros factores que afecta la capacidad mecánica del corazón.
La precarga es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado
de alargamiento de la fibra antes de contraerse. Según la Ley de Frank Starling,
“La energía de contracción del ventrículo, depende de la longitud inicial de las
fibras miocárdicas”.
Siendo su función más importante equilibrar los Gastos de Ventrículo Izquierdo
y Ventrículo Derecho.
Desde el nacimiento el corazón incrementa el diámetro de sus cavidades de
forma proporcional al espesor de sus paredes; este incremento lo hace a
expensas de un aumento de su radio interno (volumen) y concomitantemente
del espesor de las paredes del corazón (hipertrofia fisiológica); Lo que permite
que el funcionamiento del corazón sea eficiente sin aumento de la postcarga, y
sin aumento del costo metabólico.
- 13 -
De acuerdo con la ley de Laplace: “El estrés es directamente proporcional a la
presión intracavitaria y al radio de la misma, e inversamente proporcional al
espesor de la pared” (Figura.1). (30)
La postcarga es la fuerza de tensión que se lucha al vaciamiento ventricular, y
es igual a la fuerza que tiene que superar el ventrículo poder ejercer la apertura
de las válvulas sigmoideas.
2.6 MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTACIÓN CARDIACA.
Figura 2: esquema de la fisiopatología de la IC y sistema nervioso Simpatico.
- 14 -
El Sistema Neurohormonal.
El efecto de este sistema se presenta porque la activación neurohormonal
incrementa las anormalidades hemodinámicas. (28)
Activación del Sistema Nervioso Simpático:
La lesión miocárdica lleva a disminución del volumen minuto produciendo un alto
a la estimulación de los barorreceptores aórticos y carotídeos, inhibidores del
Sistema Nervioso Simpático.
La Noradrenalina.
Que va a producir. aumento de la frecuencia cardiaca y aumento del inotropismo
a nivel cardiaco, y vasoconstricción arterial, con redistribución de flujo sanguíneo
desde la circulación periférica hacia la central.
Después de generarse hiperactividad simpática y mayor producción de
Noradrenalina en la presinapsis, se observa regulación baja de los receptores
adrenérgicos de membrana tipo beta 1 que se lo suele conocer como un gran
protector de los miocitos
A Nivel Renal.
La disminución de flujo en la arteria aferente del glomérulo renal y la estimulación
simpática dan lugar a la producción de Angiotensina II, activando el Sistema
Renina-Angiotensina estimula la liberación de renina, y además favorece la
retención de sodio, interviene en el remodelado ventricular y vascular, y
contribuye a la morbi-mortalidad en la Insuficiencia Cardiaca sistólica. (27)
Al presentar una taquicardia, como un mecanismo que trata de compensador de
un Volumen Minuto disminuido, y por el lado contrario produce un efecto, pero
perjudicial por su alto costo energético.
- 15 -
Activación de Péptidos Natriuréticos.
La congestión, sensada por receptores en las aurículas y ventrículos, estimula
la producción de los Péptidos Natriuréticos que son natriuréticos y
vasodilatadores, y contrarrestan el incremento de volumen sanguíneo y la
vasoconstricción. los Péptidos Natriuréticos actúan manteniendo estable la
circulación.
2.7 FISIOLOGÍA DEL BNP
Descrito en 1989 como un péptido liberado desde el corazón, el BNP forma parte
de un grupo de hormonas que constituyen una parte importante del sistema
vasodilatador en la fisiología humana, con diversos efectos en el corazón,
riñones, sistema vascular y nervioso central.
La transcripción del gen de BNP y la producción de la prohormona ocurren
predominantemente en las aurículas (21).
El producto inicial del gen, el preproBNP (con 134 aminoácidos), experimenta
clivaje y glicosilación en el retículo endoplasmático del miocito para formar
proBNP (con 108 aminoácidos). Este es fragmentado por proteasas, formando
el NT-ProBNP (76 aminoácidos, vida media de 60-120 min) y el BNP (32
aminoácidos vida media de 15-20 min), que es la hormona biológicamente
activa. Ambos son liberados a la circulación y tienen igual valor diagnóstico, ya
que la liberación es equimolar. (41)
El producto inicial del gen, el preproBNP (con 134 aminoácidos), experimenta
clivaje y glicosilación en el retículo endoplasmático del miocito para formar
proBNP (con 108 aminoácidos). Este es fragmentado por proteasas, formando
el NT-ProBNP (76 aminoácidos, vida media de 60-120 min) y el BNP (32
aminoácidos vida media de 15-20 min), que es la hormona biológicamente
activa. Ambos son liberados a la circulación y tienen igual valor diagnóstico, ya
que la liberación es equimolar (22).
- 16 -
Bajo condiciones patológicas (sobrecarga de volumen o presión del ventrículo
izquierdo), la transcripción y traducción de BNP son sobre reguladas en los
miocitos ventriculares, convirtiéndose así los ventrículos en la fuente
predominante de producción de BNP.
Fisiopatología de los péptidos natriurèticos en la insuficiencia cardiaca.
Los niveles circulantes de BNP/NT-proBNP son normalmente muy bajos en los
individuos sanos, se libera en una proporción 1:1(23)
Este valor suele elevarse en respuesta a un aumento de la tensión en la pared
miocárdica a causa de una sobrecarga de volumen o de presión como en la
Insuficiencia Cardiaca, activando el gen de BNP en los miocardiocitos. Dando
lugar a la producción de un propéptido precursor intracelular (proBNP); cuya
posterior transformación conduce a la liberación del fragmento aminoterminal
(NT-proBNP) (23) biológicamente inerte, con una semivida de 120 minutos, (18) es
eliminado por diversos órganos, entre los que se encuentran el tejido
esquelético, el hígado y los riñones. (19) y al BNP biológicamente activo, (23) con
una semivida de 20 min y ambos son eliminados por igual en los riñones (19).
Efectos fisiológicos más relevantes de BNP: (23):
Contra regulación de hipertensión y expansión de volumen.
Reducción de resistencias y presiones vasculares
pulmonares/sistémicas.
Reducción de la presión auricular.
Supresión de la vasoconstricción y taquicardia reflejas.
Aumento del flujo sanguíneo renal y del volumen de Filtrado Glomerular.
Inhibición de la secreción de renina y aldosterona.
Efectos antifibróliticos a nivel de los cardiomiocitos.
Producen natriuresis, diuresis y vasodilatación. Los efectos renales de BNP son
ejercidos por dilatación de la arteriola aferente y constricción de la arteriola
eferente con el consiguiente incremento de la filtración glomerular renal y de la
fracción de sodio filtrado. (24) Los efectos natriuréticos de BNP están disminuidos
- 17 -
en la Insuficiencia Cardiaca debido a la disminución de la presión de perfusión
renal.
Modalidades de acuerdo a la fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo.
Existen varias categorizaciones propuestas por diferentes asociaciones médicas:
La Sociedad Americana del Corazón, clasifica la Insuficiencia Cardiaca de acuerdo a la función ventricular sistólica en:
• Insuficiencia cardiaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr). Que se la define como la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) menor del 40%. (39)
• Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp). Que se la define como Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) mayor del 50%. (39)
Y esta asociación reconoce como función sistólica limítrofe a aquellos pacientes con Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) entre 41 y 49%. (39)
2.8 Clasificación.
La Insuficiencia Cardiaca Se la pueden clasificar de diferentes formas:
Tomando en cuenta la situación funcional, de cada paciente comparadao con la
sintomatología, la New York Heart Association (NYHA) creo la siguiente. (tabla
3) (28)
CLASIFICACIÓN SEGÚN NYHA
SÍNTOMAS DEL PACIENTE
I Enfermedad cardiovascular reconocida sin limitaciones de actividad física. La actividad física regular no da como resultado fatiga excesiva, disnea, palpitaciones o angina.
II Enfermedad cardiovascular reconocida con leves limitaciones de la actividad física. Los pacientes se sienten cómodos en reposo pero pueden experimentar algún tipo de fatiga, disnea, palpitaciones, o angina durante actividad física moderada.
III Enfermedad cardiovascular reconocida con notorias limitaciones de la actividad física. Los pacientes se sienten cómodos en reposo pero experimentan fatiga, disnea, palpitaciones, o angina durante actividad física leve.
- 18 -
CLASIFICACIÓN SEGÚN NYHA
SÍNTOMAS DEL PACIENTE
IV Enfermedad cardiovascular reconocida con síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo. Cualquier actividad física resulta altamente inconfortable.
Tabla 3. Clasificación funcional de insuficiencia cardíaca según la NYHA.
De acuerdo a la disfunción sistólica que hace referencia a una enfermedad
estructural cardíaca, que provoca una disminución de la función contráctil del
ventrículo izquierdo. (31)
Cuando es por disfunción diastólica, se hace referencia a alteraciones de la
relajación mecánica del ventrículo izquierdo, como consecuencia de una
disfunción a nivel celular, o cualquier alteración de las propiedades pasivas
ventriculares por fibrosis, infiltración, o interacción con el ventrículo derecho por
constricción pericárdica. (31)
De acuerdo a daño al estructural la American College of Cardiology/American
Heart Association (ACC/AHA.). (Tabla 4)25.
IC AGUDA (SEC) IC CRONICA (ACC/AHA)
IC aguda descompensada Estadio A. Sin daño estructural o
alteración funcional.
IC aguda hipertensiva. Estadio B. alteración estructural
fuertemente relacionado con el desarrollo de
IC
Edema agudo de pulmón Estadio C. IC sintomática asociada con
daño estructural cardiaco.
Shock cardiogénico. Estadio D. IC con sintomatología en
reposo a pesar del tratamiento máximo,
alteración estructural cardiaca avanzada.
IC aguda con gasto cardiaco elevado. IC aguda derecha.
- 19 -
Tabla 4 Clasificación de IC aguda y crónica. ACC/AHA, American College of Cardiology/American
Heart Association; IC, insuficiencia cardíaca; SEC, Sociedad Española de Cardiología.
2.9 Clínica.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca puede ser difícil, principalmente en las
fases tempranas, debido a que los síntomas iniciales son inespecíficos y pueden
ser compartidos por otras enfermedades (tabla 5). (39)
Una correcta historia clínica, un electrocardiograma y la radiología de tórax
constituyen el primer escalón en la evaluación inicial. (40)
A la exploración física, la presencia de presión venosa central elevada suele ser
la clave diagnóstica. (40)
Síntomas/Signos Sensibilidad
(%)
Especificidad (%)
Disnea 83 54
Disnea en ejercicio 84 34
Ortopnea. 44 89
Disnea paroxística
nocturna.
41 84
Edema. 53 72
Presión venosa
yugular elevada.
52 70
Presencia s3 o s4 11 99
Estertores. 51 81
Fatiga 31 70
Hepatomegalia –
congestión hepática.
17 97
Tabla 5 signos y síntomas de la IC
- 20 -
2.10 Diagnóstico.
La descripción sintomática de la Insuficiencia Cardiaca es amplia y variable. La
Sociedad Europea de Cardiología propuso, para el diagnosticar, la presencia
de 3 criterios obligatorios y simultáneos. (31)
1. Síntomas de Insuficiencia Cardiaca (en reposo o con ejercicio): disnea,
edema, fatiga.
2. Evidencia de disfunción cardíaca sistólica o diastólica en reposo,
preferiblemente por ecocardiografía, que sería imprescindible para los
casos dudosos.
3. Mejoría con tratamiento para la Insuficiencia Cardiaca.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA.
Criterios de Framingham; Fueron Presentados en el año de 1971 son de los más
aceptados para el diagnóstico. (Tabla 6) (34)
Mayores Menores Mayores o menores
Disnea paroxística nocturna
Edema de miembros inferiores
Adelgazamiento mayor o igual a 4,5 kg después de 5 días de tratamiento.
Distensión venosa yugular Tos nocturna.
crepitantes Disnea de esfuerzo
cardiomegalia Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón Derrame pleural
Galope por s3 Capacidad vital disminuida 1/3
Cm de h2o Taquicardia
- 21 -
Reflujo hepatoyugular.
Tabla 6 considerando los resultados se puede diagnosticar insuficiencia cardiaca con la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. (39)
Según el estudio (ECHOES-X) se establece criterios de diagnóstico para
pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Hay que mencionar que el nivel del péptido
natriurético no se incluyó en estos criterios. (4-3) (tabla 7)
Anormalidad. Criterio. Tipo de
insuficiencia cardiaca.
Disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo.
Fracción de eyección 40% Insuficiencia Cardiaca con
fracción de eyección
disminuida.
Disfunción sistólica
ventricular izquierda.
Fracción de eyección 41-
50%
Insuficiencia Cardiaca con
fracción de eyección
disminuida.
Disfunción diastólica. Disfunción diastólica
definida como E: > 13 o E:
8-13 con hipertrofia de
Ventrículo izquierdo,
(tabique interventricular >
1.2 cm) o agrandamiento
de aurícula izquierda >
4cm en hombres; >3.8 cm
en mujeres)
Insuficiencia Cardiaca con
fracción de eyección
disminuida.
Enfermedad valvular
significativa.
Moderado a severo (grado
2-3)
Insuficiencia Cardiaca con
fracción de eyección
disminuida.
Fibrilación auricular. Diagnosticado en ECG Insuficiencia Cardiaca con
fracción de eyección
disminuida.
Tabla 7: criterios de diagnóstico de insuficiencia cardiaca según estudio ECHOES-X. (43)
- 22 -
2.11 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
EL ECOCARDIOGRAMA.
Constituye un examen de gran valor en la evaluación de un paciente con
sospecha de insuficiencia cardíaca. Hay estudios que apoyan que establecen
criterios para el diagnóstico pudiendo dar un tratamiento adecuado a la patología
en estudio. (40)
La ecocardiografía nos da información sobre: (40)
El estado anatómico.
Los parámetros hemodinámicos.
El funcionamiento de las válvulas.
Las dimensiones.
El estado de la disfunción sistólica.
La geometría ventricular.
Asincrónia ventricular.
Pudiendo diferenciar entre los diferentes mecanismos fisiopatológicos que
producen la Insuficiencia Cardiaca.:
Disfunción sistólica.
Disfunción diastólica.
Alteraciones valvulares.
Pericárdicas.
ECOCARDIOGRAMA 2D.
En el ecocardiograma en el modo de 2 dimensiones se puede calcular: los
volúmenes ventriculares; el volumen sistólico; la fracción de eyección; la masa
ventricular izquierda; el estrés parietal.
- 23 -
VOLUMEN VENTRICULAR.
Existen diversos métodos cuyo propósito es evaluar el volumen ventricular, por
lo cual se utiliza algunos métodos para para medir el volumen minuto.
LA REGLA DE SIMPSON.
La cual nos indica que el volumen de cualquier figura geométrica, puede ser
medido o calculado al dividirlo en porciones de espesor y área conocidos, a lo
largo de sus ejes.
En el ventrículo izquierdo, el eje que más se utiliza, es el eje de base a punta.
Después el volumen de cada porción dividida se calcula multiplicando el área
por el espesor y después sumarla para obtener el volumen total.
Mientras más angosto es la porción del espesor, más preciso es el resultado del
volumen. Se lo usa mucho en cavidades ventriculares que tengan forma
distorsionadas como ocurre en el aneurisma ventricular.
REGLA DE SIMPSON MODIFICADA.
Esta ecuación se define en la determinación del volumen mediante la
combinación de estructuras geométricas como un cilindro, un cono truncado y
un cono.
El área más pequeña (A1) del como truncado se obtiene en la vista de eje corto
paraesternal izquierda a nivel de los músculos papilares y el área de mayor
dimensión (A2) del eje corto a nivel de la válvula mitral.
El volumen se calcula mediante la ecuación:
1 A1. L+(A1+A2). L + A2 L 3 3 2 3 3
- 24 -
Figura Proyecciones apicales del ventrículo izquierdo en diástole como sístole con representación de discos cuya suma va a formar volumen ventricular diastólico o sistólico mediante el método de Simpson modificado.
FRACCION DE EYECCION.
Este método es muy valioso para la identificación de Insuficiencia Cardiaca y
representa el volumen sistólico que eyecta el ventrículo izquierdo al volumen de
fin de diástole (VFD). Se lo calcula mediante la ecuación.
FE: VS . 100 VFD El valor normal varía entre 63 a 69 %
Y se la puede dividir en:
Leve (hasta 45%)
Moderada (45-30%)
Severa (menos a 30 %)
- 25 -
Aumento de los volúmenes ventriculares.
si el hallazgo de un volumen de fin de sístole es de >80 ml es un indicador de
mal pronóstico. (40)
El volumen de la aurícula izquierda >32 ml/m2, indica un factor pronóstico de >
morbilidad cardiovascular. (40)
así como Un diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo >7 cm, se ha
denominado como un determinante de muy mal pronóstico. (40)
De acuerdo al subestudio ecocardiográfico del Studies of Left Ventricular
Dysfunction Registry (SOLVD) se demostró que el incremento de la masa del
Ventrículo Izquierdo está asociado con alta mortalidad y una alta frecuencia de
hospitalizaciones, independientemente de la fracción de eyección. (41)
La presencia de una insuficiencia mitral funcional es un hallazgo habitual en los
pacientes con insuficiencia cardíaca. Fisiopatológicamente la aparición de una
dilatación del anillo valvular mitral que va a producir un tiramiento de las fibras
del aparato valvular. (40)
Ofrece información inmediata del tamaño y volumen de las cámaras, grosor de
las paredes, función sistólica y diastólica e integridad y funcionamiento valvular.
EL ELECTROCARDIOGRAMA.
Muestra el ritmo cardiaco, las alteraciones en la conducción eléctrica (bloqueos
auriculoventriculares, bloqueos de rama), signos de enfermedad coronaria
(necrosis o isquemia), hipertrofia de las cavidades, bajo voltaje del QRS