UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS “TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO” PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN PATOLOGÍA CLÍNICA TEMA DE ESTUDIO DE CASO “MONITORIZACIÓN SERICA DE FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES COMO INDICADOR DE PREVENCIÓN DE RECHAZO DE TRASPLANTE RENAL. PLAN DE MONITOREO” AUTORA: DRA. CINTHYA JACKELINE RIVAS MESÍAS TUTORA: DRA. RITA MARIELA CHANG CRUZ AÑO 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO” PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
PATOLOGÍA CLÍNICA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“MONITORIZACIÓN SERICA DE FÁRMACOS
INMUNOSUPRESORES COMO INDICADOR DE PREVENCIÓN DE
RECHAZO DE TRASPLANTE RENAL. PLAN DE MONITOREO”
AUTORA:
DRA. CINTHYA JACKELINE RIVAS MESÍAS
TUTORA:
DRA. RITA MARIELA CHANG CRUZ
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO ESTUDIO DE CASO EXAMEN COMPLEXIVO TÍTULO: MONITORIZACIÓN SÉRICA DE FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES COMO INDICADOR DE PREVENCIÓN DE RECHAZO DE TRASPLANTE RENAL. PLAN DE MONITOREO. AUTOR/ES: CINTHYA JACKELINE RIVAS MESÍAS
REVISORES: DRA. RITA MARIELA CHANG CRUZ
INSTITUCIÓN:UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA:POST GRADO EN PATOLOGÍA CLÍNICA
FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS:40
ÁREA TEMÁTICA:FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES CON TRASPLANTES RENAL PALABRAS CLAVES:MONITORIZACIÓN SÉRICA- TRASPLANTE RENAL- FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES- RECHAZO RENAL RESUMEN
La monitorización de los niveles séricos de fármacos inmunosupresores es de mucha utilidad terapéutica debido a la gran variabilidad de éstos fármacos, el estrecho rango terapéutico y la correlación existente entre los niveles séricos del fármaco y el efecto terapéutico o tóxico. El objetivo general de este estudio es: demostrar la utilidad del monitoreo de los niveles séricos de fármacos inmunosupresores, definiendo los rangos terapéuticos y conocer el grado de inmunosupresión real de cada paciente para una correcta terapia personalizada. Se plantea la elaboración de un plan de monitorización sérica de fármacos inmunosupresores para el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil como apoyo en el área de trasplante renal con el fin de disminuir la morbimortalidad de los pacientes tratados en este centro. Se aplica una metodología cualitativa porque esta metodología no parte siempre de hipótesis, o tener como cometido demostrar teorías existentes, sino que se centra en generar teorías basadas en la información o datos obtenidos de los pacientes con trasplante renal. En la propuesta se elabora un organigrama de la frecuencia de la monitorización y niveles terapéuticos en los que constan los fármacos inmunosupresores de uso frecuente como: 1.-Los inhibidores de la calcineurina (Ciclosporina A y Tacrolimus), 2.-los inhibidores del blanco de rapamicina en mamíferos mTor (Sirolimus y Everolimus), 3.-agentes antiproliferativos (Micofenolato de mofetil MMF). El estudio planteado es importante porque tiene la finalidad de beneficiar a los pacientes con trasplante renal, al equipo del área de trasplante y para abrir nuevas líneas de investigación para los estudiantes de medicina. N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
Nº DIRECCIÓN URL (estudio de caso en la web)
ADJUNTO URL (estudio de caso en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:0998262620-
2368792 E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Escuela de Graduados Teléfono: 2288086 EMAIL: [email protected]
X
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CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor de la estudiante CINTHYA JACKELINE RIVAS MESÍAS, del Programa
de Especialidad PATOLOGÍA CLÍNICA, nombrada por el Decano de la Facultad de Ciencias
Médicas CERTIFICO: que el estudio de caso del examen complexivo titulado
MONITORIZACIÓN SÉRICA DE FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES COMO
INDICADOR DE PREVENCIÓN DE RECHAZO DE TRASPLANTE RENAL.
PLAN DE MONITOREO, en opción al grado académico de (Especialista) en PATOLOGÍA
CLÍNICA, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el
Reglamento aprobado para tal efecto.
Atentamente
…………………………………
Dra. Rita Mariela Chang Cruz
TUTORA
Guayaquil, Abril de 2016
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a mis padres por la confianza brindada y permitir que me convierta en profesional.
A la vez dedico también este trabajo a mi esposo e hijos que con su paciencia y amor han sabido entenderme.
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AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por la sabiduría otorgada.
A la Universidad de Guayaquil por la educación brindad durante toda mi vida de estudiante, y por la oportunidad brindada para obtener el título de especialista.
A la Dra. Mariela Chang que con su paciencia en las tutorías supo guiarme para la realización de este trabajo
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DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
___________________________
FIRMA
CINTHYA JACKELINE RIVAS MESÍAS
C.I. 0801132887
vii
ABREVIATURAS (ABC) Área bajo la curva
ABC 0-12 Área bajo la curva 12 horas
ABC/ t Área bajo la curva en función del tiempo
APC Células presentadoras
Cmax Concentración máxima
Cmed Concentración media
Cmin. Concentración mínima
CMV Citomegalovirus
ECLIA Inmunoensayo enzimático quimioluminiscente
EDTA Ácido etilendiaminotetraacético
I-RIA), Radioinmunoensayo
EMIT, Enzimoinmunoensayo
FPIA, Inmunoensayo de fluorescencia polarizada
HIV Virus de inmunodeficiencia humana
HLA Complejo de histocompatabilidad
HPLC. Cromatografía líquida de alta resolución
IL Interleucinas
IRIA Radioinmunoensayo
MMF Micofelonato de mofetil
MPA Ácido micofenólico
M Tor Rapaminica en células de mamífero.
RIAs. Radioinmunoensayo
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CONTENIDO
CARÁTULA ..................................................................................................................... i
REPOSITORIO ............................................................................................................... iii
DEDICATORIA .............................................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... v
DECLARACIÓN EXPRESA ........................................................................................... vi
ABREVIATURAS .......................................................................................................... vii
RESUMEN ....................................................................................................................... x
ABSTRACT .................................................................................................................. xiii
1 INTRODUCCION .................................................................................................... 1
2 DESARROLLO ........................................................................................................ 4
2.1 Marco Teórico .................................................................................................... 4
2.1.1 Trasplante renal .......................................................................................... 4
2.1.2 Fármacos inmunosupresores ............................................................................. 5
2.2 Marco Metodológico ............................................................................................ 15
2.2 Categorías ......................................................................................................... 15
2.2.1 Dimensiones .............................................................................................. 16
2.2.2 Instrumentos .............................................................................................. 16
2.2.3 Unidad De Análisis .................................................................................... 16
2.1.6. Criterios Éticos .......................................................................................... 17
2.1.7. Resultados ................................................................................................ 18
2.1.8. Discusión ................................................................................................... 19
3 PROPUESTA .......................................................................................................... 22
3.1 Descripción de la propuesta .............................................................................. 22
3.2 Objetivo de la propuesta.................................................................................... 22
3.2.1 Objetivo general ........................................................................................ 22
3.2.2 Objetivos específicos. ................................................................................ 22
ix
3.2.3 Justificación de la propuesta ...................................................................... 23
3.2.4 Importancia de la propuesta ....................................................................... 23
3.2.5 Descripción de la propuesta. ...................................................................... 23
3.2.6 Factibilidad Económica.............................................................................. 23
CONCLUSIONES. ......................................................................................................... 24
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 26
ANEXOS ........................................................................................................................ 29
x
INDICE DE TABLAS Tabla N° 1 Tipo de donantes .......................................................................................... 29
Tabla N° 2 Sexo ............................................................................................................. 29
Tabla N° 3 Grupo por edades ......................................................................................... 30
Tabla N° 4 Riesgo cardiovascular .................................................................................. 31
Tabla N° 5 Fármacos inmunosupresores......................................................................... 31
Tabla N° 6 Infección por citomegalovirus ...................................................................... 32
Tabla N° 7 Calidad de vida ............................................................................................ 33
Tabla N° 8 Efectos secundarios ...................................................................................... 34
Tabla N° 9 Donantes con criterio expandido y Donante con muerte cardiaca .................. 35
Tabla N° 10 Frecuencia de la Monitorización Ciclosporina ............................................ 38
Tabla N° 11 Rango Terapéutico Tacrolimus ................................................................... 38
Tabla N° 12 Frecuencia de la Monitorización Tacrolimus .............................................. 38
Tabla N° 13 Monitorización de Sirolimus ...................................................................... 39
Tabla N° 14 CDIU del estudio de caso ........................................................................... 43
Tabla N° 15 Análisis de la función renal y electrolitos ................................................... 45
Tabla N° 16 Hematología completa (CBC) .................................................................... 46
xi
INDICE DE GRÁFICOS Gráfico N° 1 Tipo de donantes ....................................................................................... 29
Gráfico N° 2 Sexo ........................................................................................................... 29
Gráfico N° 3 Edades ...................................................................................................... 30
Gráfico N° 4 Rechazo crónico ........................................................................................ 30
Gráfico N° 5 Riesgo cardiovascular ............................................................................... 31
Gráfico N° 6 Fármacos inmunosupresores ...................................................................... 32
Gráfico N° 7 Infección por citomegalovirus ................................................................... 33
Gráfico N° 8 Calidad de vida ......................................................................................... 33
Gráfico N° 9 Morbimortalidad ....................................................................................... 34
Gráfico N° 10 Efectos secundarios en general ................................................................ 34
Gráfico N° 11 Arbol de problemas ................................................................................. 42
Gráfico N° 12 Plan de monitorización sérica de los niveles de fármacos
inmunosupresores ........................................................................................................... 44
xii
RESUMEN
El objetivo general de este estudio es: demostrar la utilidad del monitoreo de los niveles
séricos de fármacos inmunosupresores, definiendo los rangos terapéuticos y conocer el
grado de inmunosupresión real de cada paciente para una correcta terapia personalizada.
La monitorización de los niveles séricos de los fármacos inmunosupresores es de mucha
utilidad terapéutica debido a la gran variabilidad inter e intraindividual, el estrecho rango
terapéutico, la correlación existente entre los niveles séricos y el efecto terapéutico o
tóxico Se plantea la elaboración de un plan de monitorización sérica de fármacos
inmunosupresores para el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de
Guayaquil como apoyo en el área de trasplante renal con el fin de disminuir la
morbimortalidad de los pacientes tratados en este centro. Se aplica una metodología
cualitativa, que se centra en una realidad basada en la obtención de datos e información
de los pacientes tratados en el área de área de trasplante renal. En la propuesta se elabora
un organigrama de la frecuencia de la monitorización y niveles terapéuticos en los que
constan los fármacos inmunosupresores como: 1.-Los inhibidores de la calcineurina
(Ciclosporina A y Tacrolimus), 2.-los inhibidores del blanco de rapamicina en mamíferos
mTor (Sirolimus y Everolimus), 3.-agentes antiproliferativos (micofenolato de mofetil
MMF). En los resultados obtenidos en este estudio de caso lo más relevante son los efectos
secundarios de los fármacos inmunosupresores, como son hiperlipidemias, infecciones
frecuentes, anemias, hipertensión arterial, problemas gástricos, problemas dermatológicos,
etc. Se hace necesario realizar un correcto plan de monitorización de las concentraciones
sanguíneas de estos fármacos a fin de prevenir los indeseables efectos secundarios.
Palabras claves: Monitorización sérica- trasplante renal- fármacos inmunosupresores- rechazo renal
xiii
ABSTRACT
The overall objective of this study is to demonstrate the usefulness of monitoring serum
levels of immunosuppressive drugs, defining therapeutic ranges and know the actual
degree of immunosuppression of each patient for proper personalized therapy. Monitoring
of serum levels of immunosuppressive drugs is of great therapeutic usefulness due to the
large and variability inter intraindividual, the narrow therapeutic range, the correlation
between serum levels and therapeutic or toxic effect arises developing a plan serum
monitoring of immunosuppressive drugs for Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital of
Guayaquil as support in the area of renal transplantation in order to reduce morbidity and
mortality of patients treated in this center. a qualitative methodology, which focuses on a
reality based on data collection and information of patients treated in the area of renal
transplantation area is applied. The proposed organization chart of the frequency of
monitoring and therapeutic levels consisting immunosuppressive drugs as is made: 1.-
calcineurin inhibitors (Cyclosporin A and Tacrolimus), 2-inhibitors target of rapamycin
mammals mTOR (sirolimus and everolimus), 3. antiproliferative agents (mycophenolate
mofetil MMF). In the results of this case study the most relevant are the side effects of
immunosuppressive drugs, such as hyperlipidemia, frequent infections, anemia,
hypertension, digestive problems, skin problems, etc. It is necessary to make a correct plan
monitoring blood levels of these drugs to prevent undesirable side effects.
Keywords: Monitoring sérica- renal transplant rejection drugs Renal
inmunosupresores-
1
INTRODUCCIÓN
Los riñones son los encargados de filtrar todas las sustancias de desecho
del organismo, cuando estos dejan de funcionar por alguna alteración pueden
evolucionar a una insuficiencia renal crónica, en la cual el paciente es sometido a
diálisis continuas, siendo estos candidatos a un tratamiento de trasplante renal, el
mismo puede ser de donante cadavérico o donante vivo que por lo general es un
familiar genéticamente relacionados, los mismos que son sometidos a un
sinnúmero de pruebas que incluye el estado general del donante y las pruebas de
histocompatibilidad, para el éxito del trasplante el receptor debe de ser sometido a
tratamiento inmunosupresor antes, durante y después del trasplante.
Los fármacos inmunosupresores que se utilizan para la prevención del
rechazo de los órganos trasplantados, su efecto depende más de las
concentraciones sanguíneas que de las dosis administradas, con una correcta
monitorización se puede individualizar las dosis de acuerdo a las necesidades de
cada paciente, por lo tanto la monitorización debe de formar parte de los
protocolos de control de la inmunosupresión.
La monitorización de las concentraciones sanguíneas de fármacos es de
mucha importancia para aquellas drogas que tienen un estrecho margen
terapéutico y gran variabilidad intra e interindividual, con la finalidad de
incrementar la eficacia clínica y limitar los efectos tóxicos. La medición de las
concentraciones sanguíneas se realiza en el laboratorio clínico con pruebas que
tienen alto grado de especificidad y sensibilidad.
La morbimortalidad del paciente con trasplante renal sigue constituyendo
una problemática latente que conduce al deterioro gradual de la función renal, el
mismo hecho del uso de fármacos inmunosupresores conllevan al paciente a
padecer infecciones frecuentes que pueden resultar letales, el estrecho rango
terapéutico y una inadecuada monitorización son causas del fallo de la función
renal, las patologías agregadas por el uso prolongado de dichos fármacos
provocan un daño progresivo del riñón que cursa con proteinuria, hipertensión
2
arterial, aumento de la creatinina sérica, como consecuencia se presenta el rechazo
renal que puede llevar al receptor al programa de diálisis o la muerte del mismo
De la problemática planteada anteriormente se puede cuestionar, cómo
contribuir a la evolución del trasplante renal a través del diseño de un plan de
monitoreo sérico de los fármacos inmunosupresores para prevenir el rechazo.
Es muy importante determinar las concentraciones de los fármacos
inmunosupresores en sangre con el fin de mantener los niveles terapéuticos y
detectar las concentraciones tóxicas de los mismos. Entre los factores causales que
produce morbilidad en este grupo de pacientes, se da por la falta de recursos
económicos, el alto costo de las pruebas, la poca colaboración e importancia por
parte de los pacientes, de realizarse los controles en el tiempo indicado.
La inmunosupresión recibida por parte del receptor, para evitar el rechazo
del órgano trasplantado, provoca muchos efectos secundarios y reacciones
adversas asociadas a un riesgo elevado de infecciones recurrentes, riesgo
cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, e hiperlipidemia), desarrollo de
neoplasias como el cáncer de piel y alteraciones hematológicas. Es tan alta la
toxicidad de estos fármacos que pueden conducir al fracaso del órgano
trasplantado, con el consecuente rechazo agudo o crónico y la vuelta a diálisis del
paciente. De allí la importancia de realizar un adecuado monitoreo de los
fármacos inmunosupresores.
El estudio planteado es importante porque tiene la finalidad de beneficiar
a los pacientes y al equipo del área de trasplante, que son las personas inmiscuidas
en el éxito o fracaso del trasplante renal, los cuales continuarán proporcionando el
apoyo y atención médica necesaria, para hacer el seguimiento adecuado a este
grupo de pacientes. Se hace necesario realizar una correcta monitorización serica
de los fármacos inmunosupresores para evitar la morbimortalidad. El presente
estudio aportará a mejorar el nivel académico, para abrir nuevas líneas de
investigación ya que la insuficiencia renal crónica, el trasplante renal y los
fármacos inmunosupresores, son temas de gran importancia y relevancia en
medicina.
3
El objetivo general de este estudio es: demostrar la utilidad del monitoreo
de los niveles séricos de fármacos inmunosupresores, definiendo los rangos
terapéuticos y conocer el grado de inmunosupresión real de cada paciente para
una correcta terapia personalizada. Los objetivos específicos: son analizar los
referentes teóricos y metodológicos sobre los fármacos inmunosupresores que se
utilizan con mayor frecuencia en los pacientes con trasplante renal. Caracterizar
las categorías biológicas, terapéuticas, laboratorio y demográficas del trasplante
renal. Realizar un plan de monitorización para que las drogas se administren bajo
condiciones de seguridad y eficacia.
Sobre la base de los componentes teóricos y dada la importancia del
trasplante renal como primera opción de tratamiento en pacientes con
insuficiencia renal crónica, el manejo inadecuado en la monitorización de los
fármacos inmunosupresores, las interacciones medicamentosas, el alto grado de
toxicidad de los fármacos, el alto costo de las pruebas de laboratorio, constituyen
factores de importancia para el rechazo agudo o crónico del trasplante renal, se
propone diseñar un plan de monitoreo sérico de fármacos inmunosupresores, para
el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil como apoyo
en el área de trasplante renal con el fin de disminuir la morbimortalidad de los
pacientes tratados en este centro y a la vez constituya una guía para el manejo de
los fármacos inmunosupresores, para que en base a los resultados obtenidos se
pueda individualizar la dosis de dichos fármacos.
4
1 DESARROLLO
1.1 MARCO TEÓRICO
1.1.1 Trasplante renal
El trasplante renal sigue siendo el tratamiento de elección en los pacientes
con insuficiencia renal crónica, realizar una adecuada compatibilidad entre el
donante y el receptor es muy importante para el éxito del trasplante. Las proteínas
que más frecuentemente llevan al fracaso del trasplante son las del complejo de
histocompatibilidad o HLA, son glicoproteínas que se expresan en la mayoría de
las superficies celulares, excepto en los hematíes maduros.
El polimorfismo el sistema HLA del donante puede ser reconocido por el
sistema inmunitario del receptor de dos formas, indirecta o directamente. En el
reconocimiento por la vía indirecta los antígeno HLA son procesados por las
células presentadoras (APC) del receptor que los fraccionan en péptidos que se
unen a las moléculas HLA del receptor. En el reconocimiento por la vía directa los
antígenos HLA del donante por ser moléculas presentadoras son reconocidos por
los linfocitos T del receptor sobre las APC del injerto. En el trasplante de órganos
en general hay que respetar la compatibilidad de los grupos sanguíneos ABO.
Los candidatos a un trasplante renal pueden haber desarrollado anticuerpos
linfocitotóxicos dirigidos contra antígenos del sistema HLA debido a
transfusiones sanguíneas, embarazos o trasplantes previos. La presencia de
anticuerpos linfocitotóxico contra antígenos de clase I del donante
inmediatamente antes del trasplante lo contraindican (prueba cruzada positiva)
esto es debido al elevado riesgo de rechazo hiperagudo. Los pacientes candidatos
al trasplante renal son sometidos periódicamente a la búsqueda de anticuerpos
linfocitotóxicos.
Antes del trasplante se realiza una prueba cruzada entre donante y receptor
que consiste en una reacción de linfocitotoxicidad, en presencia de complemento,
con linfocitos del donante y suero del receptor. Una prueba cruzada negativa
frente a células T pre trasplante es un requisito indispensable para el trasplante.
5
Los trasplantes renales generalmente se hacen con donantes cadavéricos o
con familiares genéticamente relacionados y deben de estar libres de infecciones
o enfermedades neoplásicas, antecedentes de nefropatía e hipertensión arterial
grave y ser seronegativo para el virus de HIV. El tratamiento inmunosupresor
utilizado en los pacientes trasplantados, es con el fin de prevenir el rechazo y
evitar la morbimortalidad.
2.1.2 Fármacos inmunosupresores
Los fármacos inmunosupresores que se utilizan en los pacientes con
trasplante renal son necesarios para la supervivencia del órgano trasplantado, sin
embargo el mismo puede fallar debido a un rechazo agudo o crónico, debido al
uso continuo de este tipo de fármacos, por lo tanto el monitoreo sérico se vuelve
una necesidad, ya que la concentración de eficacia está muy cercana a la
concentración de toxicidad, de esta manera se ajustara la dosis según la
necesidad de cada paciente.
Los fármacos inmunosupresores de uso frecuente en los pacientes con
trasplante renal son: 1.-Los inhibidores de la calcineurina (Ciclosporina A y
Tacrolimus), 2.-los inhibidores del blanco de rapamicina en mamíferos mTor
(sirolimus y everolimus), 3.-agentes antiproliferativos (azatioprina, micofenolato
de mofetil MMF), 4.-anticuerpos monoclonales / policlonales (globulinas
antilinfocítica y antitimocítica, basiliximab, daclizumab), 5.-corticoides.
La Ciclosporina A, es un polipéptido compuesto por 11 aminoácidos, es
producido por la especie de hongo Beauveria nívea. En su mecanismo de acción
es un fármaco inmunosupresor muy eficaz en el trasplante de órganos, este
antibiótico inhibe la acción de linfocitos T, y se liga a una proteína receptora
citoplasmática (ciclofilina), las cuales forman un complejo que inhibe la
calcineurina.
La dosis y administración de la ciclosporina es por vía oral o intravenosa,
es muy variable y depende también de otros fármacos administrados en los
procedimientos terapéuticos específicos, por lo general nunca se administra la
dosis inicial antes del trasplante, debido a su gran neurotoxicidad, por lo general
en los pacientes con trasplante renal no se administra el fármaco hasta que se haya
6
logrado el umbral en la función renal, la dosis inicial es 5 a 10mg/kg al día
divididos en 2 dosis cada 12 h. Las dosis posteriores se ajustan de acuerdo a la
vigilancia farmacológica terapéutica, la vigilancia terapéutica debe empezarse
después de pocos días de iniciado el tratamiento para hacer ajustes en la dosis.
Los efectos colaterales, el más importante es la nefrotoxicidad, que es
frecuente en la mayoría de receptores de trasplante renal, la neurotoxicidad, el
paciente presenta cefalea, temblor, insomnio y parestesias, hepatotoxicidad,
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, toxicidad
gastrointestinal en la cual el paciente presenta diarrea, náuseas, vómito,
hirsutismo, hiperplasia gingival, hipomagnasemia, hiperpotasemia,
hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Se ha observado una mayor incidencia
de linfomas, sarcoma de Kaposi y cáncer de piel.
El Tacrolimus, es un antibiótico macrólido inmunosupresor producido por
Streptomyces tsukubaensis, y las concentraciones sanguíneas son más fáciles de
vigilar, por lo que se ha convertido el fármaco de elección en la mayoría de los
centros de trasplante. Su mecanismo de acción es similar a la ciclosporina el
tacrolimus es más potente que la ciclosporina para inhibir las reacciones
inmunitarias. Para los pacientes que no toleran la vía oral, la vía intravenosa es la
ideal teniendo cuidado con la inyección inicial ya que la formula contiene aceite
de ricino, el mismo que puede provocar reacciones anafilácticas, la concentración
debe vigilarse durante la transición para asegurar los niveles deseados. La
toxicidad del tacrolimus es similar a la ciclosporina, provoca nefrotoxicidad,
neurotoxicidad, hipertensión, hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa,
toxicidad gastrointestinal, hiperpotasemia, hipomagnasemia, y alopecia,
neoplasias secundarias e infecciones oportunistas.
El Sirolimus es una lactona macrocíclica producido por Streptomyces
hygroscopicus, tiene potentes propiedades inmunosupresoras, antimicóticas y
antitumorales. El sirolimus y el tacrolimus en su mecanismo de acción son
análogos. El sirolimus inhibe la activación y proliferación de linfocitos T por un
mecanismo distinto al de los otros inmunosupresores. Su dosis y vía de
administración se ha empleado de modo eficaz solo y en combinación con otros
7
inmunosupresores (corticoesteroides, ciclosporina, tacrolimus y mofetilo de
micofenolato), está indicado en la prevención del rechazo de trasplante de
órganos. Se realiza el monitoreo sanguíneo para ajustar la dosis a los 5 o 7 días de
haber empezado el tratamiento, casi nunca se observa nefrotoxicidad, pero cuando
se usa combinado con l ciclosporina ocurre deterioro de la función renal,
presentan hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, anemia, trombocitopenia,
ulceras en la boca, proteinuria, alto riesgo de neoplasias e infecciones.
El everolimus químicamente y clínicamente guarda relación con el
sirolimus excepto en su farmacocinética. La principal deferencia es una semivida
más corta, y un lapso menor de tiempo para alcanzar las concentraciones en
equilibrio del fármaco. La combinación del everolimus con la ciclosporina
empeora la función renal a un año del tratamiento, la toxicidad del everolimus y
las interacciones farmacológicas son similares al sirolimus.
El micofenolato de mofetil (MMF) se ha constituido como base de las
terapias más utilizadas. Es un derivado semisintético del ácido micofenólico
(MPA), se lo obtiene del moho Penicillium glaucus, En su mecanismo de acción,
inhibe de forma selectiva la proliferación y las funciones de los linfocitos T y B.
Su metabolismo es principalmente en el hígado, es rápido y completo hasta la
forma de MPA que viene a ser la fracción inmunosupresora activa, a su vez esta
fracción se metaboliza hasta la forma de glucorónido fenólico inactivo (MPAG),
alcanza las concentraciones máxima 1 hora después de administrar la dosis. La
toxicidad se da a nivel gastrointestinal, hematológicos y aumenta la frecuencia de
infecciones como el citomegalovirus.
La inmunosupresión forma parte de la prevención del rechazo agudo o
crónico del riñón, según un estudio realizado por el Dr. (Borroto, 2013) , en el
hospital Clínico- Quirúrgico Hermanos Armejeidas de La Habana Cuba,
menciona la importancia de individualizar los fármacos inmunosupresores,
proponiendo alternativas terapéuticas con lo cual se busca la eficacia y disminuir
los efectos tóxicos de los fármacos, plantea las siguientes variantes:
Triple terapia con inhibidor de la calcineurina (Ciclosporina A, Prednisona
y Micofenolato de mofetil o azatioprina), es la combinación más utilizada.
8
Terapias cuádruples con globulina antilinfocitaria monoclonal (Basiliximab o
Daclizumab) o policlonal (Globulina antitimocítica).Terapia triple con globulina
antilinfociticas sin inhibidores de la calcineurina, se utiliza poco porque produce
alto índice de rechazo.
La monitorización o vigilancia farmacológica de fármacos
inmunosupresores constituye la piedra angular en el éxito del trasplante renal. La
utilidad clínica de la monitorización de los fármacos inmunosupresores es para
medir la cantidad del fármaco disponible en la circulación sanguínea para alcanzar
su acción específica en los linfocitos y producir su efecto. La cantidad del fármaco
absorbido se valora mediante el área bajo la curva (ABC) y de las concentraciones
sanguíneas como son la Cmax y la Cmin. (Brunet, 2010) La monitorización de
dichos fármacos se da gracias a las nuevas técnicas analíticas de hoy.
Los métodos analíticos más utilizados para la cuantificación de dichos
fármacos son; métodos inmunoquímicos con anticuerpos monoclonales:
Radioinmunoensayo (I-RIA), Enzimoinmunoensayo (EMIT), Inmunoensayo de
fluorescencia polarizada (FPIA), Inmunoensayos enzimáticos
quimioluminiscentes y las técnicas Cromatográficas como es la cromatografía
liquida de alta resolución (HPLC). Los métodos inmunoquímicos con anticuerpos
monoclonales homogéneos. El Radioinmunoensayo o RIAs son de dos tipos,
competitivos y no competitivos, tiene mucha sensibilidad y precisión, la clave de
este ensayo es la afinidad de unión del anticuerpo, se la utiliza para la
determinación de la ciclosporina.
Los Enzimoinmunoensayos utilizan la técnica de multiplicación de
enzimas (EMIT) la droga se une a una enzima como la fosfatasa alcalina, el
complejo droga-enzima se incuba con un anticuerpo (monoclonal) la actividad de
la enzima disminuye debido al bloqueo de la enzima por el anticuerpo, la
liberación droga-enzima hace que aumente la actividad enzimática, esta técnica se
utiliza para el control de fármacos y drogas.
El inmunoensayo de fluorescencia polarizada (FPIA), aquí la droga o
fármaco se une a una molécula fluorescente, si la molécula fluorescente se excita
con luz polarizada y es estacionaria, emitirá luz fluorescente como un fluoruro, en
9
este ensayo la droga o fármaco se une al marcador y se incuba con el anticuerpo,
este ensayo es muy sensible y especifico. Los laboratorios Abbott con los
analizadores TDX y AXSYM, y el laboratorio Roche con los analizadores
COBAS e INTEGRA contribuyen con esta técnica para el control de muchos
fármacos y drogas (Bernard, 2005)
El inmunoensayo enzimático quimioluminiscente (ECLIA), utilizan
sustratos quimioluminiscentes que reaccionan con varias enzimas que se emplean
como sondas. La reacción enzimática genera luz, actualmente se emplean como
sustratos los derivados del luminol con un potenciador para la peroxidasa, o
derivados del dioxetano para la fosfatasa alcalina, este es un ensayo de alta
sensibilidad.
La Cromatografía liquida de alta resolución (HPLC), es otra de las técnicas
utilizadas para la determinación de fármacos en sangre, permite la detección
cualitativa y cuantitativa de la droga. A la vez esta técnica sirve para llevar a cabo
una HPLC cuantitativa para control interno es decir sacar un compuesto similar en
estructura a la(s) drogas(s) de interés, que se añade al espécimen a analizar en una
concentración conocida. Esta técnica se utiliza frecuentemente para la
cuantificación de fármacos específicos.
Para la determinación de ciclosporina, tacrolimus y los metabolitos se
puede cuantificar con la cromatografía liquida de alta resolución. Este método
permite separar la ciclosporina o el tacrolimus de sus metabolitos y tiene alta
especificidad y sensibilidad con el inconveniente de ser una prueba muy costosa.
Actualmente en el laboratorio del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se
cuantifica sirolimus con la técnica de inmunoanálisis de quimioluminiscencia, el
tacrolimus y ciclosporina, se lo realiza con el inmunoensayo de electro
quimioluminiscencia (ECLIA), con los analizadores automáticos Elecsys y Cobas.
La ciclosporina es uno de los fármacos que deben de ser monitorizados
constantemente por la gran variabilidad farmacocinética y su alto grado de
nefrotoxicidad, las concentraciones inadecuadas pueden llevar al rechazo del
órgano trasplantado y las concentraciones muy altas pueden producir efectos
adversos muy severos. La vigilancia farmacológica terapéutica ayuda a mantener
10
las concentraciones dentro de un margen que ayuden a minimizar los efectos
adversos; el control más eficaz se logra con una medición que sustituye bien la
exposición total al fármaco, medida mediante el área bajo la curva (ABC) de
concentración-tiempo. Se observa menor incidencia de rechazo con rangos
terapéuticos para la concentración 2 horas después de la dosis (C2) de 800-
1200ng/mL. (Manzanares, 2014)
La frecuencia de la monitorización va a depender del tiempo post
trasplante, de la situación clínica del paciente y de la terapia del fármaco
inmunosupresor, en el caso de la ciclosporina se recomienda monitorizar de 4 a 7
veces a la semana en el periodo post trasplante inmediato, la frecuencia del
monitoreo se va reduciendo en lo posterior, una vez a la semana por un tiempo y
después cada 15 días durante el primer año.
Los horarios de extracción para la medición de Ciclosporina, debe de ser
antes de la dosis de la mañana (Cmin valle o predosis) para los pacientes que
toman la ciclosporina en un excipiente oleoso (Sandimmun), en cambio para
aquellos que toman microemulsión Sandimmun Neoral, se realiza la medición 2
horas después de tomar la dosis de la mañana (C2). (Manzanares, 2014)
La monitorización de las concentraciones de tacrolimus en sangre entera
varía entre 3 y 20 ng/mL, las concentraciones de tacrolimus en el valle del
intervalo de dosificación (Cmin) es el método que se utiliza para individualizar la
dosis en pacientes trasplantados. Para que la monitorización resulte de utilidad,
hay que considerar el nivel valle como indicador de exposición del paciente al
fármaco.
Para la determinación del tacrolimus se utilizan métodos inmunoquímicos
con anticuerpos monoclonales, en el hospital Teodoro Maldonado Carbo se realiza
por el inmunoensayo de electroquimioluminiscencia ‘ECLIA’. Los Horarios de
extracción para medición de Tacrolimus, para aquellos pacientes que toman por
vía oral, el momento idóneo para realizar la extracción de sangre debe ser el valle
del intervalo de dosificación (Cmin), es decir, antes de la dosis de la mañana, si la
administración del fármaco es iv, la muestra se puede sacar en cualquier momento
después de las 24 horas desde que inicio la perfusión.
11
Para la monitorización de Sirolimus existe una correlación del área bajo la
curva (ABC 0-12h) y los niveles valle en el estado de equilibrio y es este método
el que sirve para individualizar la dosis de forma adecuada. La medición de los
niveles debe iniciarse 5 a 7 días después del comienzo o cambio del tratamiento
de terapia inmunosupresora. El horario de extracción de la muestra ideal es antes
de la dosis de la mañana, la muestra es estable por 14 días a 4|°C y hasta 3 meses
congelada a -40 grados. El rango terapéutico de niveles valle es 10-20 ng/mL. La
utilidad clínica del monitoreo es para detectar trombocitopenia, leucopenia
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
La monitorización del ácido micofenólico es para asegurar la máxima
eficacia del fármaco y disminuir la incidencia del rechazo, existe una correlación
entre el ABC y el riesgo de desarrollar rechazo, se ha observado menor incidencia
del rechazo con valores del ABC entre 32,2 a 60,6 mg x h/mL, valores inferiores a
este rango conllevan a una mayor incidencia de rechazo no hay un rango
terapéutico definido. (Brunet, 2010). El horario de extracción de la muestra
depende de lo que se requiera en ese momento, es decir ABC0-12h, o un nivel
predosis, siendo este nivel el más útil para monitorizar en la práctica clínica, el
paciente debe de estar en ayunas y hacer la extracción antes de la dosis de la
mañana.
Antes de realizar el test, las muestras, los calibradores y los controles
deben pre tratarse con el reactivo, el cual sirve para la lisis de las células. La
muestra para la determinación de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus
debe ser sangre total con EDTA di y tripotásico, debido a que el fármaco se une a
los eritrocitos en un 60%. Esta unión es muy dependiente de la temperatura, por lo
tanto, la muestra para el análisis debe estar a temperatura ambiente. Las muestras
pueden tener concentraciones en el intervalo de concentración mínima (C0) y la
máxima (C12).
Las muestras recogidas en tubos con EDTA pueden conservarse hasta 5
días, a 15- 25 °C o 7 días a 2-8 °C. Si las muestras se analizan posteriormente, se
las puede conservar congeladas a -20°C hasta 6 meses. Este tipo de muestra, se
debe descongelar cuidadosamente para garantizar la coherencia de los resultados
12
(no se pueden utilizar muestras inactivadas por calor ni tampoco se pueden utilizar
controles estabilizados con azida). Una vez abiertos los tubos y colocados en el
analizador se recomienda procesar la muestra en los 30 minutos posteriores, evitar
retrasos entre la colocación y la medición de la muestras pre tratadas para quedar
dentro de este lapso de los 30 minutos de estabilidad.
La muestra para la determinación del ácido micofenólico es plasma,
utilizando como anticoagulante EDTA K3, es importante obtener el plasma dentro
de las 2 h después de la extracción, este es estable 8h a temperatura ambiente,
aunque puede estar 96 h a 4|°C y 12 meses a -20°C. El método analítico para la
cuantificación de micofenolato y sus metabolitos es por cromatografía liquida de
alta resolución, aunque también se lo puede determinan por enzimoinmunoensayo
(EMIT) siendo esta la técnica más adecuada. El rango terapéutico es C0: 1 – 3,5
ug/mL, si es ABC0-12h: 32,2 – 60,6 ug x h/mL.
Los diferentes equipos a utilizar son Pipetas de precisión, tubos de
microcentrífuga, microcentrífuga, agitador o vórtex, agitador de rodillos o de
balanceo, analizadores, Elecsys 2010 y Cobas e. Los pasos a seguir son los
siguientes: atemperar todos los reactivos, calibradores, controles y muestras a 20-
25 °C, homogenizar de forma suave, los calibradores, controles y muestras antes
de usar, etiquetar un tubo de microcentrífuga para cada calibrador, control y/o
muestra luego se transfiere a diferentes tubos de microcentrífuga debidamente
etiquetados, utilizando una pipeta de precisión de 300 µl,
calibrador/control/muestra.
Se debe añadir 300µl de reactivo a cada tubo de microcentrífuga
empleando una pipeta de precisión, luego tapar los tubos inmediatamente,
Mezclando cada tubo de microcentrífuga en un vórtex por lo menos 10 segundos,
luego se procede a centrifugar las muestras por lo menos 4 minutos en una
microcentrífuga y se transfiere cada sobrenadante directamente a un frasco
apropiado que debe taparse inmediatamente, y para concluir las muestras estarán
listas para ser analizadas. (Roche , 2015 )
13
1.1.2 Referentes Empíricos
(Carmona R., 2015) En un estudio de 10 años en trasplante renal con
donantes realizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital Naval
Almirante Nef en Viña del Mar- Chile. Los resultados fueron 253 trasplantes de
los cuales 140 fueron donantes fallecidos, 93 con donantes vivos relacionados y
20 con donantes vivos no relacionados. En éste mismo estudio la edad media del
receptor fue: receptores de donantes fallecidos edad media 42 años; receptores de
donantes vivos relacionados edad media 32 años y receptores de donantes vivos
no relacionados edad media 45 años.
(A. Redondo, 2015) En un estudio realizado para evaluar los factores
psicológicos asociados a la nefropatía crónica en pacientes con trasplante renal, en
el Hospital Universitario de Caracas servicio de Nefrología, participaron 74
pacientes, se los dividió en 2 grupos. Un grupo A sin nefropatía crónica del injerto
represento el 67.6%, y un grupo B con nefropatía crónica del injerto represento el
32.4%. En relación al Sexo, 55.4% eran del sexo masculino y 44.6% era sexo
femenino. En relación a la Edad 70.3% se encontraba entre 31-50 años, y 18.9%
se encontraba entre 18-30 años. Referente al tipo de donantes, 32.4% recibieron
trasplante de donantes vivos, 66.2% recibieron trasplante de donante cadavérico y
1% retrasplante. Previo al trasplante 36.5% se mantuvieron en diálisis 1-3 años,
17.6% se mantuvieron en diálisis 4-6 años, 16.2% se mantuvieron en diálisis
menos de 1 año.
En un estudio realizado por los Dres. (Francisco Coronel y colaboradores,
2014) En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, sobre el fallo precoz del
trasplante renal y la vuelta a diálisis de los pacientes con trasplante renal, los
resultados fueron los siguientes, de un total de 9 pacientes estudiados después del
fallo del trasplante renal, todos los pacientes vuelven a diálisis peritoneal, 5 de
ellos necesitaron de 4 a 9 sesiones de hemodiálisis después del fallo inmediato del
trasplante renal.
(Perez A. y colaboradores, 2014), en un estudio realizado en el Instituto de
Nefrología Dr. Abelardo Buch de la Habana, Cuba, de cada 100 pacientes
trasplantados, los factores de riesgo cardiovascular eran: 14 pacientes con
14
hiperlipidemia, 46 con hipertensión arterial, 8 con obesidad, 9 con diabetes
mellitus, 13 fumadores y 8 con anemia.
(Noyola-Villalobos H., 2015) En un estudio clínico controlado, realizado
en el Hospital Militar Central de México D.F. participaron 30 pacientes que se
dividieron en 2 grupos de 15 cada uno. Un grupo experimental y un grupo control.
Al grupo control se le administró ciclosporina 80%, prednisona 10%,
micofenolato de mofetil 53.33%, azatioprina 46.66%, tacrolimus 20%. Al grupo
experimental se le administró everolimus 100%, relacionados con la
supervivencia del injerto, resultando el everolimus un tratamiento eficaz, seguro
que no aumenta la tasa de rechazo.
(J. Cortés, 2015) En un estudio realizado por la asociación Colombiana de
Infectología en pacientes con trasplante renal de 442 muestras estudiadas para ver
el estado serológico del Citomegalovirus (CMV) en donante y receptor, los
pacientes con alto riesgo tuvieron una reactivación del 90%, los grupos
intermedios tuvieron una tasa de reactivación del 40-50%, y los pacientes con bajo
riesgo ninguno presento el virus.
(M. Durán, 2014 ) En un estudio realizado por enfermeras del servicio de
nefrología del Hospital Clínico San Carlos en Madrid, sobre la percepción de la
calidad de vida de los pacientes con trasplante, participaron 209 pacientes, al
referirse a los efectos secundarios de los fármacos 50% no tienen efectos
secundarios, 28.5 presentan problemas dermatológicos, 28% presentan problemas
musculo esquelético y 25% problemas gastrointestinales. Al referirse sobre la
percepción de la calidad de vida el 47% de los paciente menores de 45 años tienen
una mejor percepción de la calidad de vida versus el 43 % mayores de 45 años
que tienen una menor percepción de la calidad de vida.
(Cuellar I., 2014) en un estudio realizado en el Hospital universitario San
Ignacio, observo que las lesiones cutáneas eran causas de morbimortalidad en
pacientes con trasplante renal, de los 86 pacientes participantes, el 48%
presentaron micosis superficiales, 20 % presentaron infecciones virales, 15%
infecciones bacterianas y 2.4% presentaron tumores malignos.
15
2.2 MARCO METODOLÓGICO
Se ha aplicado un método cualitativo el mismo que “estudia cualidades o
entidades cualitativas y pretende entenderlas en un contexto particular. Se
centra en significados, descripciones y definiciones situándoles en un contexto.”
(Garrido, 2002)
Ninguna investigación cualitativa puede iniciarse sin una definición más o
menos concreta del problema. Tras la definición del problema es preciso elaborar
un diseño o proyecto de trabajo. Una de sus características más
fundamentales de este diseño es precisamente su flexibilidad. El diseño
supone una toma de decisiones que se sabe y se acepta de antemano. El diseño
abarca y comprende todos los pasos principales de los que consta
una investigación y, por lo tanto, supone la elaboración de un calendario,
de una fijación de espacios y de compromisos de actuación, un presupuesto
económico, un programa de trabajo y un esquema teórico explicativo.
Las técnicas de recogida de datos que se destacan en esté estudio de caso:
es revisión de Historias clínicas, entrevista a médico tratante del área de trasplante
renal y lectura de textos.
1.2 Categorías
Entre las categorías aplicadas en este estudio, está el factor biológico, que
juega un rol muy importante en la salud, considerando que es un estado completo
de bienestar físico, mental y social, pero ante la presencia de riesgos en la salud se
puede incrementar la incidencia de enfermedades como la insuficiencia renal
crónica, que lleva al paciente a los programas de diálisis y deterioro de la calidad
de vida, siendo el trasplante renal el tratamiento de elección ante esta situación.
El laboratorio clínico brinda una amplia gama de exámenes para valorar el
estado de salud y enfermedad de pacientes en general, pero en el caso de los
pacientes con trasplante renal es de mucha utilidad para estudiar la función renal,
el perfil hematológico.
16
La terapia va dirigida a prevenir el rechazo del órgano trasplantado y
mantener la funcionalidad del riñón y permitir la recuperación de la salud. El
factor demográfico va dirigido a la calidad de vida desde el punto de vista
subjetivo, en la forma de sentir y de pensar, considerando que después del
trasplante la calidad de vida mejora, brindando cierto grado de bienestar en la
salud.
1.2.1 Dimensiones
La insuficiencia renal crónica, las diálisis continuas lleva al paciente a la
espera de un donante para el trasplante renal, los factores de riesgos
cardiovasculares se pueden presentar antes y después del trasplante, la terapia con
fármacos inmunosupresores produce infecciones a repetición, lo cual afecta en la
calidad de vida de los pacientes con trasplante renal.
1.2.2 Instrumentos
Los instrumentos utilizados en este trabajo fueron referencias
bibliográficas de libros, revistas e información de internet, además previo al
permiso otorgado por la institución, se hizo recolección de datos a través de las
historias clínicas y laboratorio, de forma digital, a las cuales se tuvo acceso a
partir de una base de datos en Excel que consta en la unidad de trasplante renal, lo
cual permitió tabular la información recabada de forma precisa y concreta, otros
de los métodos utilizados fue a partir de encuestas sobre la calidad de vida de los
pacientes, algunos de forma directa y otros por vía telefónica, de igual manera se
realizó encuesta a médico tratante, médico residente y enfermera.
1.2.3 Unidad De Análisis
La unidad de análisis son los pacientes con trasplantes renales afiliados a
la seguridad social que acuden al “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, en la
provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Tarqui, ubicado en el barrio
del Seguro en la Av. 25 de Julio, vía puerto marítimo, prestadora de servicios de
salud a los pacientes afiliados al IESS.
17
El Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” es un hospital de
especialidades médicas y de procedimientos de alta complejidad, que lo
convierten en un hospital de III nivel de referencia zonal. Posee un área de
hospitalización (convencional, neonatal y especiales) áreas de consultas externas,
posee 3 áreas de diálisis, cuenta con 428 camas distribuidas de la siguiente
manera: especialidades clínicas 182 camas de las cuales 20 corresponden al área
de nefrología, medicina critica 175 camas, especialidades quirúrgicas 153 camas
y especialidades clínico quirúrgicas 93 camas.
La Insuficiencia Renal Crónica y la insuficiencia renal terminal fueron
unas de las causas de mortalidad en el año 2014, y el trasplante de órganos fue una
de las causas más frecuente de morbilidad. El hospital cuenta con un área de
trasplante renal que brinda atención de consulta externa y cuando el caso amerita
brinda la atención de hospitalización. De acuerdo a la base de datos proporcionada
en el área de trasplante renal hay 114 pacientes con trasplantes renales de los
cuales se tomó una muestra de 80, de los cuales 1 fue excluido del estudio por no
cumplir con los parámetros, se escogió la muestra por orden numérico de la lista
proporcionada de la base de datos.
2.1.5. Gestión de datos
La recolección de datos se realizó mediante la revisión digital de Historias
clínicas, de una base de datos proporcionada en el área de trasplante renal, se
revisó la evolución de los pacientes durante el año 2015, que acudieron a la
consulta externa y aquellos que estuvieron hospitalizados producto de los efectos
secundarios de los fármacos inmunosupresores. Se recopilo la información y se
realizó la tabulación con un software de Excel, para una mejor comprensión se
presentó gráficos y tablas de acuerdo a las variables presentadas en el análisis del
estudio de caso.
2.1.6. Criterios Éticos
El presente estudio de caso se realizó en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, previo al consentimiento del
departamento de docencia, se pudo acceder a la revisión de las historias clínicas.
18
Bajo acuerdo de confidencialidad y consentimiento informado, con el médico
tratante del área de trasplante renal, y con los pacientes trasplantados, se procede a
realizar encuesta para la recolección de datos.
2.1.7. Resultados
El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal
crónica, aproximadamente los dos tercios de receptores recibieron el trasplante de
donantes cadavéricos, y un tercio recibió el trasplante de donantes vivos, son
factores que influye en la supervivencia del trasplante.
Las edades de los receptores se dividieron en dos grupos, mayores de 50
años y menores de 50 años, ya que la calidad y sobrevida del trasplante guarda
mucha relación con receptores menores de 50 años, el resultado fue que la mitad
de los pacientes eran menores de 50 años y la otra mitad mayor a 50 años.
El sexo no fue muy significativo ya que la mitad eran masculinos y la otra
mitad era femenina.
Del grupo de pacientes estudiados un número muy reducido (3) presento
rechazo crónico después de más de 5 años de evolución del trasplante, y que por
lo tanto volvieron a los programas de diálisis peritoneal.
Los factores de riesgo cardiovascular que presento el grupo investigado las
3/4 partes presentaron hiperlipidemia, 3 de cada 10 presentaron hipertensión
arterial y 1.5 de cada 10 presento diabetes después del trasplante.
El uso de fármacos inmunosupresores permite reducir el rechazo del
injerto, la mayoría de los pacientes toma una terapia combinada de estos
fármacos, siendo el micofenolato sódico + el everolimus + prednisona el
tratamiento de elección, de los cuales 4 de 10 toman esta terapia combinada.
La inmunoterapia es causante de la aparición de muchos efectos
secundarios siendo la infección por citomegalovirus la causa más frecuente de
infección, más de ¼ de la población estudiada presenta este tipo de infección,
siendo factores que aumentan la morbimortalidad y la consecuente afectación de
la calidad de vida, un poco menos de la mitad tiene una calidad de vida muy
19
buena. Aunque con ciertos agravantes como son los problemas infecciosos a
repetición de los cuales casi la mitad los padece, 1.4 de 10 tienen problemas
gástricos, 1.2 de 10 tienen problemas osteomusculares y 1.3 de cada 10 tienen
problemas dermatológicos.
2.1.8. Discusión
En este trabajo de investigación se obtuvo como resultado que dos tercios
de receptores de riñón fueron de donantes cadavéricos guardando mucha
relación con el estudio realizado por Carmona R. (2015) en un estudio de 10 años
de trasplante renal en el cual 140 eran receptores con donantes cadavéricos.
La edad y sexo de los pacientes, de acuerdo a los resultados de la
investigación la edad, la mitad eran mayores de 50 años y la otra mitad eran
menores a 50 años, y el sexo la distribución fue similar, la mitad era de sexo
masculino y la otra mitad de sexo femenino, de acuerdo al estudio realizado por A
Redondo en el 2015, para evaluar los factores psicológicos asociados a la
nefropatía crónica en el hospital Universitario en Caracas, en la edad todos eran
menores de 50 años, contrasta con la investigación en la que la mitad eran
menores a 50 años y la otra mitad eran mayores a 50 años, en la variable del sexo
guarda mucha relación la investigación con el trabajo de A Redondo en la que la
mitad eran de sexo masculino y la otra mitad de sexo femenino, en la cual para un
trasplante renal no hay preferencia en el sexo ya que afecta por igual a los dos
sexos y a cualquier edad.
En la variable de diálisis, los resultados de la investigación un número
muy ínfimo que hizo rechazo crónico del trasplante y volvieron a diálisis ya que
represento 0.4 de cada 10 pacientes, contrastando con el trabajo de los Dres.
Francisco Coronel y colaboradores (2014) que todos los pacientes tuvieron fallo
precoz, pero lo que sí es importante destacar que ante el fallo crónico o precoz del
trasplante, todos los pacientes vuelven a diálisis.
Los riesgos cardiovasculares que se presentó en el grupo investigado
después del trasplante renal, las ¾ partes tuvieron hiperlipidemia, 3 de cada 10
presento hipertensión arterial y 1.5 de 10 presento diabetes mellitus tipo 2,
20
contrastando con el estudio realizado por los Dres. Pérez A y colaboradores
(2014) en un estudio realizado en el Instituto de Nefrología en la Habana Cuba en
la que solo 14 de cada 100 presento hiperlipidemia, 46 de cada 100 presento
hipertensión arterial, 9 de 100 presento diabetes mellitus, como conclusión se
puede decir que la dieta del grupo investigado es más rica en ácidos grasos ya que
hay mayor cantidad de hiperlipidemias, la hipertensión arterial fue el grupo de
mayor riesgo cardiovascular en el estudio de los Dres. Pérez y colaboradores, no
así en la investigación de este estudio de casos en la que la hipertensión arterial se
presentó en menor cantidad de pacientes, y la diabetes mellitus fue algo similar en
los dos estudios.
La terapia con fármacos inmunosupresores para prevenir el rechazo del
trasplante, según los resultados obtenidos en la investigación se usa una terapia
combinada de fármacos siendo el Micofenolato de mofetil + everolimus +
prednisona el tratamiento de elección en este grupo de pacientes, resultando eficaz
en la prevención del rechazo, de acuerdo a la investigación realizada por Noyola
Villalobos (2015), en un estudio controlado en la que se dividieron en 2 grupos,
de 15 personas cada uno, un grupo experimental a base de Everolimus, y un grupo
control a base de Ciclosporina, Prednisona, Micofenolato de Mofetil (MMF),
Azatioprina y Tacrolimus. El grupo control a base de Everolimus resulto 100%
eficaz, guarda relación con el estudio de investigación que usa también el
Everolimus como prevención del rechazo, con la diferencia que se lo utiliza
combinado con otros fármacos como es el MMF + Prednisona.
Otras de las variables estudiadas en la investigación guarda mucha relación
con el uso de fármacos inmunosupresores y las enfermedades infecciosas que se
presentan con mayor frecuencia como es el caso del Citomegalovirus (CMV), y
está estrechamente relacionado con el uso del Micofenolato de Mofetil, en la cual
más de ¼ de la población estudiada presenta este tipo de infección, contrastando
con el estudio realizado por J. Cortez, (2015) en la que el 90% del grupo de mayor
riesgo presento reactivación del virus, y el 40-50% del grupo intermedio también
presento la infección.
21
La calidad de vida de los pacientes es muy importante valorar, en el grupo
estudiado y de acuerdo a la encuesta realizada a los pacientes, un poco menos de
la mitad su calidad de vida es muy buena y ¼ de la población su calidad de vida es
buena, pero padecen ciertas dolencias como es infecciones en general, la mitad de
los pacientes tienen infecciones a repetición, 1.2 de 10 sufren de problemas
osteomusculares,1.4 de 10 tienen problemas gastrointestinales,1.3 de cada10
pacientes tienen problemas dermatológicos, de acuerdo al estudio realizado por
M. Duran (2014) en un estudio realizado por enfermeras en el Hospital San Carlos
de Madrid sobre la percepción de la calidad de vida coinciden en que la mitad de
la población tiene mejor percepción de la calidad de vida vs la mitad de los
pacientes investigados que tienen una percepción muy buena de su calidad de
vida, en este mismo estudio en lo referente a como los efectos secundarios de los
fármacos afecta en su calidad de vida si contrasta porque en la investigación de
estudio de caso 1.3 de 10 tienen problemas dermatológicos, 1.2 de cada 10 tienen
problemas osteomusculares, 1.4 de cada 10 tienen problemas gastrointestinales y
casi la mitad padecen de infecciones a repetición, contrasta con el estudio
realizados por las enfermeras en la que 50% no tienen efectos secundarios, 2.9de
cada 10 tienen problemas dermatológicos, 2.8 de cada 10 tienen problemas
musculoesquelético, y 2.5 de cada 10 tienen problemas gastrointestinales.
En la variante sobre la morbimortalidad guarda mucha relación con los
efectos secundarios de los fármacos, en la cual como se puede determinar que 1.3
de cada 10 pacientes padecen de problemas dermatológicos, en un estudio
realizado por Cuellar I (2014) las lesiones cutáneas eran causa de morbimortalidad
en la que la mitad de los pacientes presentaban micosis, 2 de 10 pacientes
presentaban infecciones virales, 1.5 de cada 10 presentaban infecciones
bacterianas, contrastando con lo encontrado en la investigación del estudio de
casos.
22
2 PROPUESTA
Los fármacos inmunosupresores es el tratamiento de elección para prevenir
el rechazo agudo o crónico, pero también es cierto que este tipo de fármacos
comprometen al paciente a padecer de muchos efectos secundarios , se hace
necesario realizar una correcta monitorización de los mismos para prevenir en
algo dichos efectos secundarios, además se hace indispensable la monitorización
para individualizar la dosis de los medicamentos a partir de la interpretación de
las concentraciones en sangre , e ir ajustando las dosis terapéuticas, de tal forma
que las concentraciones estén dentro de los márgenes de seguridad y eficacia, para
evitar la tasa de morbimortalidad de este grupo de pacientes.
2.1 Descripción de la propuesta A fin de dar solución a la problemática planteada sobre la morbimortalidad
de los pacientes con trasplante renal, se propone diseñar un plan de
monitorización de fármacos inmunosupresores a fin de mejorar el manejo de la
inmunosupresión debido a que las concentraciones de los fármacos alcanzadas en
su lugar de acción como son los linfocitos, depende más de las dosis
administradas, que de las concentraciones alcanzadas para mejorar la eficacia de
los fármacos y disminuir los efectos tóxicos de los mismos.
2.2 Objetivo de la propuesta 2.2.1 Objetivo general
Diseñar un plan de monitorización de fármacos inmunosupresores a fin de
disminuir el grado de morbimortalidad de los pacientes con trasplante renal del
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil.
2.2.2 Objetivos específicos.
Presentar un plan de monitorización de fármacos inmunosupresores que
sirva como guía del manejo de la inmunosupresión a fin de disminuir los efectos
secundarios de estos fármacos.
Recomendar la monitorización periódica de los fármacos
inmunosupresores para medir las concentraciones en sangre para que el medico
con criterios clínico brinde seguridad y eficacia en el tratamiento.
23
2.2.3 Justificación de la propuesta
La elaboración de un plan de monitoreo se justifica para el manejo
correcto de la inmunosupresión a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes
con trasplante renal, que padecen de muchas patologías producto de los efectos
secundarios y de niveles tóxicos de dichos fármacos.
2.2.4 Importancia de la propuesta
La propuesta es importante a fin de evitar la morbimortalidad de los
pacientes y el consecuente fracaso del órgano trasplantado y la inminente vuelta
a los programas de diálisis, que de cierta forma representa un costo elevado para
la institución el manejo de este tipo de patología, por lo tanto es preferible la
prevención a llegar a las consecuencias antes mencionadas.
2.2.5 Descripción de la propuesta.
Producto de la recopilación de referencias bibliográficas se plantea
diseñar un plan de monitorización de los fármacos inmunosupresores que sirva
como guía de los médicos tratantes del área, que ira plasmado en una cartilla en
donde se menciona los fármacos de uso frecuente que se prescriben en la unidad
de trasplante renal y que requieren ser monitorizados de forma periódica debido a
que los paciente tomaran estos fármacos por el resto de sus días. Dada la
importancia de la monitorización, se hace énfasis en el horario de extracción de la
muestra de sangre que guarda mucha relación con las horas de administración
del fármaco. Se mencionan los rangos terapéuticos de cada fármaco y la
frecuencia de monitorización antes, durante y después del trasplante.
2.2.6 Factibilidad Económica.
La propuesta es factible, debido a los avances tecnológicos implementados
en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, podrá ser utilizado como guía de los
médicos tratantes del área, puede ir instalado en el ordenador para ser observado
de forma digital, por lo tanto esto no representará ningún costo para la institución.
24
CONCLUSIONES
El trasplante renal es la única opción de tratamiento eficaz ante el fallo
inminente de la función renal en los pacientes con insuficiencia renal crónica.
Se presentó mayor cantidad de receptores con donantes cadavéricos.
En este estudio de caso el sexo de los pacientes es indiferente, ya que hay
similar casos de pacientes trasplantados en ambos sexos.
Se comprobó que un número reducido de pacientes hicieron rechazo del
trasplante renal.
Los factores de riesgo que prevalecieron en los pacientes estudiados fueron
hiperlipidemias, hipertensión arterial y diabetes.
La mayoría de los pacientes toman una terapia combinada de fármacos
inmunosupresores a base de micofenolato sódico, everolimus y prednisona.
Se pudo observar que la infección por citomegalovirus guarda estrecha
relación con el micofenolato sódico.
Se comprobó que los pacientes estudiados presentan gran morbilidad
relacionados con los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores como
son infecciones en general, problemas dermatológicos, gastrointestinales,
osteomusculares, hiperlipidemias, hipertensión arterial, diabetes, anemia, cáncer.
La calidad de vida en los pacientes mejoro después del trasplante renal,
aunque con las limitaciones propias de los efectos secundarios de los fármacos
inmunosupresores, que no les permite llegar a un excelente estado de salud.
Debido al alto índice de morbilidad en los pacientes con trasplante renal,
por el uso de los fármacos inmunosupresores, se concluye que con un correcto
plan de monitorización sérica de forma periódica, se puede disminuir los efectos
secundarios de dichos fármacos. Por lo tanto la monitorización debe de formar
parte del control de la inmunosupresión.
25
RECOMENDACIONES
Se hace necesario realizar una correcta monitorización de los fármacos
inmunosupresores para evitar la morbimortalidad y el consecuente fracaso del
órgano trasplantado.
Es muy importante determinar las concentraciones de los fármacos
inmunosupresores en sangre con el fin de mantener los niveles terapéuticos y
detectar las concentraciones tóxicas de los mismos.
Para evitar que los pacientes vuelvan a diálisis se hace necesario llevar un
correcto plan de monitorización de los fármacos inmunosupresores.
Crear mecanismos de obligatoriedad, en los pacientes a fin de que acudan
a la consulta y realizarse la monitorización en el tiempo indicado por el médico
tratante.
26
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29
ANEXOS
1.- TIPO DE DONANTES
Tabla N° 1 TIPO DE DONANTES
Cadavérico 46 Vivo 33 Excluido 1
Gráfico N° 1 Tipo de donantes
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: La autora 2.- PACIENTES POR SEXO Y EDADES
Tabla N° 2 Sexo
FEMENINO 48 MASCULINO 32 Total general 80
Gráfico N° 2 SEXO
Cadaverico58
Vivo41
Excluido1 TIPO DE DONANTES
Gráfico donantes
48 32
FEMENINO MASCULINO
SEXOTotal
30
Tabla N° 3 GRUPO POR EDADES
Gráfico N° 3 EDADES
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: La autora
3.- RECHAZO CRÓNICO (VUELTA A DIÁLISIS)
Gráfico N° 4 RECHAZO CRÓNICO
1
76
3
VUELTA A DIÁLISIS EXCLUIDO NO SI
EDAD
>50 39 Total general 80
4139
GRUPO DE EDADES
<50
>50
31
2512
60
Hipertensión arterial Diabetes Hiperlipidemia
RIESGO CARDIOVASCULARSeries1
4.- RIESGO CARDIOVASCULAR
Tabla N° 4 RIESGO CARDIOVASCULAR
Hipertensión arterial 25 Diabetes 12 Hiperlipidemia 60
Gráfico N° 5 RIESGO CARDIOVASCULAR
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: La autora 5.- FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
Tabla N° 5 FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
Fármacos COMBINACION DE FARMACOS EVEROLIMUS+CsA 2 EVEROLIMUS+PREDNISONA 1 EXCLUSION 1 MMS+CsA+PREDNISONA 4 MMS+EVEROLIMUS 10 MMS+EVEROLIMUS+PREDNISONA 32 MMS+PREDNISONA 8 MMS+PREDNISONA+AZATIOPRINA 1 MMS+SIROLIMUS 1 MMS+SIROLIMUS+PREDNISONA 6 MMS+TACROLIMUS 4 MMS+TACROLIMUS+PREDNISONA 8 PREDNISONA+AZATIOPRINA 2 Total general 80
32
Gráfico N° 6 FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: La autora
6.- INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
Tabla N° 6 INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
CMV-G MMS+CsA+PREDNISONA 2
MMS+EVEROLIMUS 3
MMS+EVEROLIMUS+PREDNISONA 11
MMS+SIROLIMUS 1
MMS+TACROLIMUS 2
MMS+TACROLIMUS+PREDNISONA 5
PREDNISONA+AZATIOPRINA 1
Total general 25
33
Gráfico N° 7 INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: La autora
7.- CALIDAD DE VIDA
Tabla N° 7 CALIDAD DE VIDA
CALIDAD DE VIDA DE VIDA 2015 BUENA 25 EXCLUSION 1 FALLECIDO 4 MUY BUENA 34 REGULAR 16 Total general 80
Gráfico N° 8 CALIDAD DE VIDA
2 3
11
1 25
102468
1012
CMV-G /MMS
Total
251 4
3416
BUENA EXCLUSION FALLECIDO MUY BUENA REGULAR
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES 2015
Total
34
Gráfico N° 9 MORBIMORTALIDAD
EFECTOS SECUNDARIOS
Tabla N° 8 EFECTOS SECUNDARIOS
Hipertensión 25 Diabetes 11 Infecciones 37 Hiperlipidemia 57 Cáncer 9 Gástricos 14 Anemia 44 IRC 4
Gráfico N° 10 EFECTOS SECUNDARIOS EN GENERAL
17%
16%
18%
49%
Por efectos secundarios
Problemas Dermatologicos
Osteomusculares
Gastrointestinales
Infecciones en general
2511
37
57
9 14
44
4
EFECTOS SECUNDARIOSSeries1
35
Tabla N° 9 Donantes con criterio expandido y Donante con muerte cardiaca
Donante con criterio expandidos (ECD)
Donante fallecido> 60 años
Donante fallecido> 50 años con hipertensión y creatinina > 1.5mg/100ml
Donante fallecido> 50 años con hipertensión y muerte por accidente
cerebrovascular (CVA, cerebrovascular accident)
Donante Fallecido > 50 años y muerte por accidente cerebrovascular
y creatinina > 1.5mg/100ml
Fuente: (Longo, Fauci, Kasper, Hauser,Jameson, Loscalzo, 2012)
Donación después de sufrir muerte cardiaca (DCD)
I. Obtenido de fallecido
II. Reanimación insatisfactoria
III. En espera de paro cardiaco
IV. Paro cardiaco después de muerte del tallo cerebral
V. Paro cardiaco en un paciente hospitalizado
36
ENCUESTA A PACIENTES
Edad: 25-30 31-40 41-50 51-60 +65
Sexo: Femenino ____ Masculino____
Estado Civil: Soltero __ Casado__ Divorciado__ Unión Libre ___
Situación laboral: Activo____ Jubilado___
Nivel de estudio: _____________________
1. ¿Cuántos años tiene trasplantado?
____________________________
2. ¿Cómo era su calidad de vida antes del trasplante?
a) Muy buena b) Buena c) Regular d) Mala
3. ¿Cómo es su calidad de vida después del trasplante?
a) Muy buena b) Buena c) Regular d) Mala
4. ¿Le informaron sobre los beneficios del trasplante renal?
Sí_________ No__________
5. ¿Qué tipo de fármacos inmunosupresores toma usted?
a) Everolimus b) Sirolimus c) Tacrolimus d) Ciclosporina e) ___________ f) ___________ g) Otros _____________
6. ¿Toma otra medicación aparte de los fármacos inmunosupresores? Sí____________ No__________ ¿Cuáles? _________________
7. ¿Le informaron sobre la hora que debe tomar su medicina?
37
Sí________ No_________
8. ¿Se acuerda de tomar su medicina todos los días?
a) Siempre b) A veces c) Nunca d) Otros__________
9. ¿Comprendió la información que le dio su médico de como tomar sus medicinas?
Sí__________ No____________
10. Le informaron sobre los efectos secundarios de los fármacos que usted recibe? Sí__________ No____________
11. ¿De los efectos secundarios de los fármacos que usted toma , ha tenido molestias en:
a) Piel b) Problemas musculares o huesos c) Problemas gástricos d) Dolores de cabeza e) Infecciones f) Otros
38
SOLUCIÓN PARA PLAN DE MONITORIZACIÓN
Frecuencia de la Monitorización Ciclosporina
La frecuencia depende de varios factores como es tiempo pos trasplante, cuadro clínico del paciente y terapia combinada con otros fármacos inmunosupresores.
Tabla N° 10 Frecuencia de la Monitorización Ciclosporina
Periodo pos trasplante inmediato 4-7 veces a la semana
Pos trasplante durante el primer año 1 vez a la semana 1 vez cada 15 días
1 vez al mes Después del primer año 1 vez cada 3 meses
Tabla N° 11 Rango Terapéutico Tacrolimus
RANGO TERAPÉUTICO PARA EL TACROLIMUS TRATAMIENTO
PRIMARIO TRATAMIENTO DE
RESCATE Rechazo Toxicidad < 3 meses 10 – 15 ng/Ml 10 – 15
ng/Ml 5 – 10 ng/mL
Meses siguientes 5 – 10 ng/mL 5 – 10 ng/mL
5 – 10 ng/mL
Frecuencia de la Monitorización Tacrolimus
La frecuencia depende del tratamiento por vía intravenosa, vía oral, terapia de mantenimiento y combinación con otros fármacos.
Tabla N° 12 Frecuencia de la Monitorización Tacrolimus
Periodo pos trasplante inmediato vía IV (Perfusión)
Cada 24 horas hasta alcanzar nivel estable.
Vía Oral (Primera semana) A las 24 horas. Vía Oral (Segunda a tercera semana) De 2 a 3 veces.
De 1 mes a 1 año 1 vez a la semana
Durante la terapia de mantenimiento, si el médico considera necesario cambiar la
dosis, se realizará la monitorización hasta que el paciente alcance nuevamente el
nivel estable.
39
Sirolimus (Rapamicina)
Existe una correlación entre ABC (0-12 h) y los niveles valle en el estado de
equilibrio por lo que la monitorización es necesaria para individualizar la dosis. Al
igual que los otros fármacos inmunosupresores, presenta gran variabilidad intra e
interindividual.
Monitorización de Sirolimus
Mientras el paciente se encuentra estable, se puede seguir el siguiente esquema:
Tabla N° 13 Monitorización de Sirolimus
Posoperatorio Cada 3 días Durante el primer año 1 vez al mes Después del primer año Cada 3 meses
Este esquema puede variar dependiendo de las condiciones clínicas del paciente y
de las consideraciones del médico tratante al observar síntomas de toxicidad, con
lo cual le permita ajustar la dosis.
40
1. ¿Conoce los fármacos inmunosupresores? Sí__________ No__________
2. ¿Conoce la función de los fármacos inmunosupresores? Sí__________ No ____________
3. ¿Cuáles son los fármacos inmunosupresores que usan con más frecuencia?
a) Everolimus b) Sirolimus c) Ciclosporina d) Tacrolimus e) Otros_________________
4. ¿Qué combinación de fármacos utilizan con frecuencia?
_________________________
5. ¿Qué fármacos utilizan en la terapia inductora? __________________________
6. ¿Qué fármacos utilizan en la terapia de mantenimiento? ___________________________
7. ¿Es necesaria la monitorización de estos fármacos?
Sí_________ No___________
8. ¿El laboratorio cuenta con todos los reactivos para la monitorización? Sí___________ No____________
9. Se presentó rechazo del trasplante renal durante:
a) Antes del primer año b) Después del primer año c) Otros________________
10. ¿Mejoro la calidad de vida de estos pacientes?
Sí___________ No ___________
11. ¿Los pacientes que hicieron rechazo están sometidos a diálisis? Sí___________ No ____________
12. ¿Con que frecuencia presentan patologías agregadas?
a) Siempre b) De vez en cuando
Encuestas para médicos especialistas del área de trasplante de área renal
41
c) Nunca d) Otros________________
13. ¿Cuál es la causa más frecuente del rechazo?
a) Técnicas quirúrgicas b) Fármacos inmunosupresores c) Monitorización adecuada de inmunosupresores d) Otros___________________
14. ¿Se presentan infecciones recurrentes con frecuencia?
Sí____________ No_____________
15. ¿Los fármacos presentan efectos secundarios con frecuencia?
Sí___________ No____________
42
Gráfico N° 11 ARBOL DE PROBLEMAS
Árbol de problemas
Fuente: Elaborado por autora
Morbimortalidad en pacientes con trasplante renal
Inadecuado monitoreo de fármacos
Poca colaboración del paciente
Dosis bajas o altas de fármacos
Reacciones adversa de fármacos
Cáncer/anemia Riesgo
Cardiovascular/ Diabetes/hipertensión
Diálisis renal
Rechazo agudo/crónico
Muerte del paciente
Falta de recursos económicos
Alto costo en exámenes de laboratorio.
Infecciones
43
Tabla N° 14 CDIU del estudio de caso
CATEGORIA DIMENSIÓN INSTRUMENTO UNIDAD DE ANALISIS BIOLÓGICA -Donante
-Edad y sexo -Diálisis -Riesgo -Cardiovascular
Historia Clínica
Pacientes
TERAPIA Fármacos inmunosupresores Historia Clínica
Pacientes
LABORATORIO CLÍNICO
Infección por CMV-G
-Encuesta -Historia Clínica
Pacientes
DEMOGRÁFICO -Calidad de vida -Morbimortalidad
-Encuesta Pacientes
Elaborado por: Dra. Cinthya Rivas.
44
Gráfico N° 12 Plan de monitorización sérica de los niveles de fármacos inmunosupresores
Plan de Monitorización sérica de los niveles de fármacos inmunosupresores
Disminución de la toxicidad del fármaco y mejorar la eficacia
Considerar los rangos terapéuticos de los valles o ABC (áreas bajo la curva)
CICLOSPORINA. El ABC de 0 a 12 h como indicador sensible y preciso de la exposición del fármaco. (inconveniente muchas extracciones)
ABC de 1,5 a 4h después de la dosis es práctico y reproducible.
HORARIO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE. Cmin antes de la dosis
C2 dos horas después de la dosis
RANGO TERAPÉUTICO POST TRASPLANTE.:
1 mes 550ng/ mL 1 a 3 meses: 500ng / mL
3 a 6 meses: 450 ng/mL
0- 12 meses: 400 ng / mL ˃ a 12 meses: 350ng/ mL
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN post trasplante inmediato: 4—7 veces a la semana.
Luego, cada 15 días y realizar monitoreo para ver los niveles.
Posterior a esto: cada 3 meses durante el primer año.
TACROLIMUS. El ABC tiene estrecha correlación con la Cmin.
HORARIO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE: Adm.IV después de las 24 h.
Adm. Por vía oral: antes de la dosis de la mañana.
RANGO TERAPÉUTICO. Post trasplante. Durante los 3 primeros meses ideal de 10 a 15 ng/mL.
Más de tres meses de 5 a 10 ng/ mL.
FRECUENCIA DELA MONITORIZACIÓN.
Cuando es por vía i.v. mientras dura la perfusión cada 24h.
Administración por vía oral. Por 2 o 4 semanas hacerla de 2 a 3 veces.
Hasta el primer año una vez al mes.
SIROLIMUS. Hay una estrecha correlación del ABC 0-12h; horario de extracción ates de la dosis de la mañana.
RANGO TERAPÉUTICO 10 a 20 ng/ mL
FRECUENCIA DE LA MONITORIZACIÓN en el periodo pos trasplante cada 3 días.
Durante el primer año: una vez al mes. EVEROLIMUS. Rango Terapéutico de 3 a 8 ng/ mL
MICOFELONATO DE MOFETILO.
Hay una estrecha correlación entre el
ABC 0-12h de la dosis,
ABC 0- 4 h
ABC predosis
HORARIO DE EXTRACCIÓN.
El nivel predosis es la forma más útil.
RANGO TERAPÉUTICO. N hay un rango terapéutico definido pero se recomienda el ABC de 0-12h sea ˃ de 30 mg*h/mL
45
Tabla N° 15 Análisis de la función renal y electrolitos
Laboratorio Nombre Resultado
BUN, Nitrógeno de Urea
Nitrógeno de urea en sangre
↑ Rechazo, disfunción renal, deshidratación, dieta alta en proteína, efectos secundarios de algunos medicamentos anti-rechazo ↓ Enfermedad del hígado, sobre hidratación, desnutrición.
Cr Creatinina ↑ Disfunción, efectos secundarios de algunos medicamentos, Deshidratación. ↓ Atrofia muscular.
Alb Albúmina (sérica)
↓ Desnutrición.
TP Proteína total ↓ Desnutrición, disfunción renal.
Na Sodio ↓ Efectos secundarios de diuréticos; disfunción renal, efectos secundarios de otros medicamentos
K Potasio ↑ Efectos secundarios de medicamentos, disfunción renal ↓ Efectos secundarios de diuréticos; disminución de la ingesta, vómito.
Phos Fósforo ↑ Disfunción renal, altas dosis de suplemento de fósforo ↓ Bajo fósforo debido a la mejora de la función renal e hiperparatiroidismo.
Mg Magnesio ↑ Disfunción renal, altas dosis de suplemento de magnesio ↓ Diarrea; efectos secundarios de medicamentos.
Glu Glucosa Diabetes, problemas con el páncreas, efectos secundarios de algunos medicamentos ↓ Ocurre con la enfermedad hepática o con problemas de la tiroides, Efectos secundarios del tratamiento de la diabetes.
Ca Calcio (total) Alto nivel de consumo de calcio frecuentemente causado por ingerir demasiados antiácidos, enfermedad de los huesos, problemas de la tiroides, secreción excesiva de hormonas de la paratiroides (hiperparatiroidismo) ↓ Disfunción renal, sobre hidratación, problemas con el páncreas, Desnutrición severa.
Fuente: (ITNS, 2007)
46
Tabla N° 16 Hematología completa (CBC)
Laboratorio Nombre Resultado Rango Normal
WBC Recuento de glóbulos Blancos
↑ Puede indicar infecciones bacterianas, efectos secundarios de altas dosis de prednisona ↓ Puede indicar infección viral; puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos, estrés
4.5-11 WBC/mm3 x 1000
Hct Hematocrito:
↑ Puede causar coagulación ↓ Indica anemia, puede ser signo de sangrado, deficiencia de hierro, disfunción renal
Hombres: 40-54% Mujeres: 37-47%
Hgb Hemoglobina:
↑ Puede indicar deshidratación o desorden sanguíneo ↓ Indica anemia; podría ser un signo de sangrado, deficiencia de hierro, disfunción renal
Hombres 14-18 g/dl Mujeres: 12-16 g/dl
Plt Plaquetas: ↑ Puede espesar su sangre y volverla coagulable ↓ Puede ser una señal de enfermedad hepática, sangrado, anemia, efectos secundarios de algunos medicamentos.
150,000- 350,000
Fuente: (ITNS, 2007)
47
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