UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de cuidados intensivos. AUTORES: MARÍA BELEN OBANDO MACIAS, ALISON PAULETTE SANTILLAN OJEDA TUTOR: DR. HOMERO CEVALLOS ÁLAVA GUAYAQUIL, ABRIL, 2018
55
Embed
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/31161/1/CD 2497- OBANDO MACIAS... · The pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de
cuidados intensivos.
AUTORES: MARÍA BELEN OBANDO MACIAS, ALISON PAULETTE SANTILLAN OJEDA
TUTOR: DR. HOMERO CEVALLOS ÁLAVA
GUAYAQUIL, ABRIL, 2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: “Tiempo de ventilación mecánica para el desarrollo de neumonía en el área de cuidados
intensivos”
HH María Belén Obando Macías y Alison Paulette Santillán Ojeda
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Dr. Homero Alberto Cevallos Álava
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: (día) de Mayo de 2018 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Biomedicina y Epidemiologia
Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio del
sistema de estadística.
LOCALIZACION / CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Área de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón, mediante carpetas y
sistema informático ligado al área de cuidados intensivos.
PERIODO DE INVESTIGACION
Desde Enero 2015 a Diciembre 2017
39
RECURSOS EMPLEADOS
HUMANOS
Tutor de la tesis.
Personal del departamento Estadístico del Hospital Abel Gilbert Pontón.
FISICOS
Historias Clínicas
Fichas recolectoras de datos
Papel bond
Bolígrafos
Computadora
Tinta de impresora
Otros
40
3.2 DETERMINACION DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA
Estudio a realizarse en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en el Área de Cuidados
Intensivos como un estudio observacional indirecto retrospectivo de corte
transversal.
UNIVERSO
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el periodo 2015
– 2017.
POBLACION
Pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos sometidos a
ventilación mecánica.
MUESTRA
Pacientes con diagnóstico de Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM).
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes ingresados en el área de cuidados intensivos.
Pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Presenten diagnóstico de Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM).
Historias clínicas completas.
41
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Historias clínicas incompletas.
Pacientes que no se encuentren sometidos a ventilación mecánica.
METODO
3.5 TIPO DE INVESTIGACION
Estudio a realizarse en el Hospital Abel Gilbert Pontón entre 2015 y 2017, en el
área de cuidados intensivos, con enfoque cualitativo, de diseño no experimental,
observacional, analítico y descriptivo, indirecto y retrospectivo de corte
transversal.
DISEÑO DE INVESTIGACION
No Experimental
3.6 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas
42
ANALISIS DE LA INFORMACION
El análisis y recolección de datos se realizara mediante tablas, gráficos,
fórmulas, con medidas de tendencia central y dispersión en la plataforma de
Excel.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetaran todos los aspectos éticos y legales
pertinentes.
PRESUPUESTO
Autofinanciado por los investigadores.
OBJETIVO ACTIVIDADES Enero
2018
Febrero
2018
Marzo
2018
Abril
2018
Mayo
2018
Establecer la
prevalencia de
Neumonía
asociada a
ventilación
mecánica en el
área de
cuidados
intensivos del
HAGP durante
octubre del 2016
a septiembre del
2017
Contabilizar el
número de
casos
X
43
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Identificar los
factores
predisponentes
para la aparición
de neumonía
asociado al
tiempo de
ventilación
mecánica
Diseño de ficha
recolectora de
datos
X X
Recopilación
de información
X X X
Consolidación
de datos
X X
Determinar la
morbilidad-
mortalidad en
los pacientes
con NAVM en
los casos de
estudio, en el
área de
cuidados
intensivos.
Contabilizar el
número de
casos
X
Relacionar los
factores de
riesgo con el
tiempo de
ventilación
mecánica para
el desarrollo de
neumonía
Análisis
estadístico
X
Presentación
de tesis
X X
Defensa de
tesis
X
44
CAPÍTULO IV
RESULTADOS – GRAFICOS Y TABLAS
Luego de la finalización del presente trabajo de investigación realizado con
enfoque hacia los pacientes que presentaron diagnóstico de Neumonía asociada
a ventilación mecánica, en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en la Ciudad de
Guayaquil, se encontró una población significativa recolectada a partir de los
Archivos Estadísticos en el periodo 2015 hasta 2017, demostrando así la
Prevalencia de esta enfermedad en las Unidades de cuidados intensivos.
Tabla 1. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica registrados
AÑO DE RECOLECCION N PORCENTAJE
2015 57 34%
2016 46 27%
2017 65 39%
TOTAL 168 100%
Gráfico 1. Casos de neumonía asociada a ventilación mecánica registrados
Análisis: El año en que más se registraron casos de neumonía asociada a
ventilación mecánica fue en 2017, con 65 casos que correspondieron al 39% del
total; 2016 fue el año en que menos casos se registraron, con un total de 46
correspondiente al 27%.
34%
27%
39%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2015 2016 2017
RANGO POR AÑOS
2015 2016 2017
45
Tabla 2. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
SEXO N PORCENTAJE
HOMBRE 88 52%
MUJER 80 48%
TOTAL 168 100%
Gráfico 2. Sexo de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
Análisis: El estudio de casos de neumonía asociada a ventilación mecánica en
la UCI presentó un predominio del sexo masculino con un total de 88 casos
correspondiente al 52%, mientras que de sexo femenino fueron reportados 80
casos que corresponden al 48%.
PORCENTAJE
HOMBRE 52%
MUJER 48%
52%
48%
RANGO POR SEXO
46
Tabla 3. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía Asociada
a Ventilación Mecánica
RANGO DE EDADES N PORCENTAJE
15-20 23 14%
21-40 20 12%
41-65 52 31%
> 65 73 43%
TOTAL 168 100%
Gráfico 3. Rango de edad de pacientes que presentaron Neumonía
Asociada a Ventilación Mecánica
Análisis: Del total de casos reportados 73 de ellos, correspondientes al 43% del
total, se presentaron en el rango de edad de los mayores de 65 años, mientras
que solo 23 casos, correspondientes al 14% de total, se presentaron en el rango
de edad desde los 15 a 20 años.
23 20
52
73
168
14% 12% 31% 43% 100%
15-20 21-40 41-65 > 65 TOTAL
RANGO DE EDADES
N PORCENTAJE
47
Tabla 4. Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO N PORCENTAJE
PRESENCIA DE PLACA
DENTOBACTERIANA 160 95%
SEDACION PROFUNDA 50 30%
TOTAL POBLACION 168
Gráfico 4. Factores de riesgo
Análisis: Dentro de los factores de riesgo que fueron estudiados de los 168
casos, la presencia de placa dentobacteriana se presentó en el 95% de los
pacientes, mientras que en 50, correspondiente al 30% del total se encontraban
en condiciones de sedación profunda.
160
50
95%
30%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PRESENCIA DE PLACA DENTOBACTERIANA SEDACION PROFUNDA
FACTORES DE RIESGO
N PORCENTAJE
48
Tabla 5. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía
TIEMPO N PORCENTAJE
ANTES DE LAS 72 HORAS 37 22%
DESPUES DE LAS 72 HORAS 131 78%
TOTAL 168 100%
Gráfico 5. Rango de tiempo de ventilación mecánica para la aparición de
Neumonía
Análisis: De los casos reportados 131 correspondientes al 78% del total,
desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica después de haber
cumplido 72 horas en el área de cuidados intensivos, 37 correspondientes al
22% desarrollaron neumonía antes de haber cumplido 72 horas en el área de
cuidados intensivos.
22%
78%
RANGO POR TIEMPO DE VENTILACION MECÁNICA
ANTES DE LAS 72 HORAS
DESPUES DE LAS 72 HORAS
49
DISCUSIÓN
Nuestra investigación presentó una alta incidencia de casos de neumonía
asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos durante el
periodo 2015 al 2017, siendo el más significativo el año 2017 donde se
expusieron 67 casos de una muestra total recopilada de 168 pacientes.
También se demostró que en la población mayor de 65 años se encontraron
porcentajes elevados de casos de NAVM en comparación con los otros grupos
etarios demostrando que lo citado por Bosch Costafreda es cierto al indicar que
en la edad senil se exhibe un importante rango de trastornos favorecedores a la
aparición de neumonía en la UCI.38
El sexo masculino fue el más perjudicado amoldándose a lo ya mencionado por
Negrín et que vinculó a los factores anatómicos y ambientales, trabajos forzosos,
exposición al sol, cambios climáticos a dicha prevalencia.19
Nuestras cifras arrojaron un 78% de prevalencia en el desarrollo de neumonía
después de las 72 horas de ventilación mecánica defiriendo de los resultados
plantados por la Universidad de Guantánamo, Cuba en 2017; además que la
aparición de NAVM tardía incrementa el riesgo de mortandad en la UCI.16
50
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
En el lapso de tiempo de nuestro estudio, en el cual, fueron reportados 168
casos se concluye que:
1. Existe una alta prevalencia de neumonía asociada a ventilación mecánica
en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” en el
2017, en relación a los otros años de estudio.
2. Los pacientes con edades superiores a los 65 años reportaron una mayor
incidencia de NAVM, que los individuos de edades inferiores.
3. La presencia de placa dentobacteriana y sedación profunda prolongaron
los días de estancia hospitalaria, empeoraron la condición clínica y
elevaron la probabilidad de mortandad en los pacientes con diagnóstico
de NAVM en la unidad de cuidados intensivos.
4. Del total de casos de este estudio la mortalidad recayó en el 32% de la
población, que corresponde a 54 pacientes, de los cuales, el 78%
pertenecían al grupo de mayores de 65 años.
5. Dentro de los 168 casos recopilados durante la investigación, se
determinó que la instauración de neumonía en pacientes con asistencia
mecánica ventilatoria era superior después de las 72 horas y que podrían
presentar una expectativa significativa de complicaciones y letalidad.
51
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Para las siguientes investigaciones, sería útil poder ampliar la población
estudiada añadiendo un mayor número de años recopilados, con el
objetivo de comparar si la incidencia en los casos de NAVM ha
presentado alguna variación o se ha acrecentado.
2. A partir del mismo poder implementar medidas que permitan la reducción
de los factores de riesgo que premeditan la aparición de NAVM en la UCI,
prolongando así la estancia hospitalaria y la mortandad del paciente.
3. Tomar en cuenta que acciones de prevención como el correcto lavado de
manos y el aseo bucal asociado a antibióticos tópicos, que han dado muy
buenos resultados en países desarrollados, sin embargo en el nuestro no
parece haber disminuido la incidencia de casos de neumonía asociado a
ventilación mecánica por lo que recomendamos que se lleve un registro
de estas dos acciones para determinar si es un problema de la técnica de
las actividades de prevención o si sencillamente a pesar de estar
prescritas no se realizan.
52
CAPITULO VII
BIBLIOGRAFIA
1. Ecuador con alta tasa de mortalidad por infecciones nosocomiales [Internet]. [citado 14 de enero de 2018]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.ec/secciones/salud-publica/ecuador-con-la-mayor-tasa-de-mortalidad-por-infecciones-nosocomiales-89901
2. Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina Intensiva. julio de 2013;34(5):318-24.
3. Dra. Rita Diaz, Dr. Felipe Alonzo, Dra. Martha Salinas, Dra. Laura Vasquez. Prevencion, manejo y diagnostico de la Neumonia Asociado a la Ventilacion Mecanica. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
4. Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva. 1 de junio de 2014; 34(5):318-24.
5. Hernandez JIM. PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA. :
6. Córdova-Pluma VH, Peña Santibañez J, Quintero-Beltrán M, Neumonía asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, Med Int Mex 2011; 27 (2); 160-167. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2011/mim112h.pdf
7. Ruiz C M, Guerrero P J, Romero P C. Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en un hospital clínico: Asociación con co-morbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad. Revista chilena de infectología [Internet]. 2007 [cited 2018 Apr 04];24(2):131–6. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0716-10182007000200007&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
8. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, módulo de formación Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad, SEEIUC, SEMICYUC; Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf
9. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Ventilación Mecánica. Libro del Comité de Neumología Clínica. Panamericana. 2 ed. Argentina 2010. P 4-16, 303-3012; 2010.
10. C V, P A, Vargas D. A, Oliveros R. H. INCIDENCE OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANIC VENTILATION IN PATIENTS WITH TRAUMA ADMITTED TO THE INTENSIVE CARE UNIT AT THE HOSPITAL MILITAR CENTRAL. Revista Med [Internet]. 2009 [cited 2018 Apr 18]; 17(2):222–30. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0121-52562009000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=es
11. Neumonía nosocomial y asociada al ventilador [Internet]. [cited 2018 Apr 22]. Disponible en: http://espanol.medscape.com/viewarticle/5900756
12. Dessap AM, KS, RCF, VH, KA, TV.& CZD. Ventilator-associated pneumonia during weaning from mechanical ventilation: role of fluid management. CHEST Journal. 2014; 146(1): p. 58-65.
13. NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR [Internet]. [cited 2018 Apr 19]. Available from: http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/rev_vol2_num2/neumonia_asociadaa.html
14. González Anaya JA. Guía de práctica, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de neumonía asociada a ventilación mecánica. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2013. Disponible en:
15. López-Cerero L. Papel del ambiente hospitalario y los equipamientos en la transmisión de las infecciones nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2014; 32(7): p. 459-464. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/eimc/seimc_eimc_v32n07p459a464.pdf
16. Maciques Rodríguez R, Pacheco C, L B, Machado Sigler O, Manresa Gómez D. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Revista Cubana de Pediatría. 2002 [cited 2018 Apr 20];74(3):222–32. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0034-75312002000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
17. Medell Gago M, Hart Casares M, Mora Diaz I. Acinetobacter baumannii versus Pseudomonas aeruginosa. Comportamiento en pacientes críticos con ventilación mecánica. Revista Cubana de Medicina [Internet]. 2012 [cited 2018 march 8];51(3):239–46. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0034-75232012000300005&lng=es&nrm=iso&tlng=en
18. Afanador Bayona CE, Donado Gómez JH, Cadavid Gutiérrez CA. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Medellín: estudio de casos y controles. Medicina UPB [Internet]. 2008 [cited 2018 Apr10];27(1). Disponible en: http://www.redalyc.org/resumen.oa?id=159013072004
19. Afanador Bayona CE, Donado Gómez JH, Cadavid Gutiérrez CA. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Medellín: estudio de casos y controles. Medicina UPB 2008 [cited 2018 Apr 15]Disponible en : http://www.redalyc.org/resumen.oa?id=159013072004
20. Nevot V, José M. Evaluación del cumplimiento de un protocolo de prevención de Neumonía asociada a Ventilación mecánica en una UCI polivalente. 2015 [cited 2018 Apr 21];14(38):102–17. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1695-61412015000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
21. Durán Pérez J, Rodríguez García LC, Alcalá-Cerra G. Mortalidad e infecciones nosocomiales en dos unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Barranquilla (Colombia). Salud Uninorte [Internet]. 2008 [cited 2018 Apr 20];24(1). Disponible en: http://www.redalyc.org/resumen.oa?id=81724109
22. Arancibia H F, Fica C A, Hervé E B, Ruiz C M, Yunge B M. Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista chilena de infectología [Internet]. 2001 [cited 2018 Apr 22];18:41–57. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0716-10182001018200002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
23. Fica C A, Cifuentes D M, Hervé E B. Actualización del Consenso “Neumonía asociada a ventilación mecánica” Primera parte: Aspectos diagnósticos. Revista chilena de infectología [Internet]. 2011 [cited 2018 Apr 22];130–51. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0716-10182011000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
24. Gutiérrez RC,CAP,ZEM,MMP,SJA, Granillo JF. Neumonía asociada a la ventilación mecánica: el reto del diagnóstico. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2013/ti132f.pdf
25. Hernández P G, Dalmazzo A R, Gabriela De la Cerda S, Saavedra M C, Calvo A M. Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista chilena de infectología [Internet]. 2001 [cited 2018 Apr 22];18:66–76. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0716-10182001018200004&lng=es&nrm=iso&tlng=en
26. Johanson W G, Pierce A K, Sandorf J. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. N Engl J Med 1969; 281: 1137-40
27. Martín-Pellicer A, Gómez-Mediavilla K, De la Cal M. Estado actual de la descontaminación digestiva selectiva, RAMR 2015;2:88-93. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/ramer/v15n2/v15n2a03.pdf
28. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessmennt of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies- A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25.
29. Palomar M, Rodríguez P, Nieto M, Sancho S. Prevención de la infección nosocomial en pacientes críticos. Medicina Intensiva. 2015 [cited 2018 Apr17];34(8):523–33. Disponible en :http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0210-56912010000800005&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
30. Alba-Leonel A, Fajardo-Ortiz L, Papaqui-Hernández J, La importancia del lavado de manos por parte del personal a cargo del cuidado de los pacientes hospitalizados. Enf Neurol (Mex) Vol. 13, No. 1: 19-24, 2014. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2014/ene141d.pdf
31. Comportamiento de neumonía asociada a ventilación mecánica en cuidados intensivos de adultos | Durán Rodríguez | Revista Información Científica [Internet]. [cited 2018 Apr 30]. Available from: http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/1182/2179
32. Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Olaechea Astigarraga P. Influencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica sobre la mortalidad de los pacientes críticos. ¿Una historia interminable? Med Intensiva [Internet]. 2003 Jun 1 [cited 2018 Apr 30];27(6):406–9. Available from: http://www.medintensiva.org/es/influencia-neumonia-asociada-ventilacion-mecanica/articulo/13049937/
33. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADORES, REVISTA DE NEUMOLOGÍA, MEDICINA [Internet]. [cited 2018 Apr 30]. Available from: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/neumologia/vns-124/neumo12400con-neumonia/
34. García R, Manuel R, Pérez Sarmiento R, Carrasco R, Orlando J, Basulto Barroso M. Neumonía asociada a la ventilación mecánica en una unidad
polivalente de cuidados intensivos. Revista Médica Electrónica [Internet]. 2015 [cited 2018 Apr 30];37(5):439–51. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1684-18242015000500004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
35. Repositorio digital de la Universidad de Especialidades Espíritu Santo: Buscando en DSpace [Internet]. [cited 2018 Apr 30]. Available from: http://repositorio.uees.edu.ec/browse?type=author&value=Fonseca+Cantu%C3%B1a%2C+Lilian+Gabriela
36. Constitución de la República del Ecuador. Publicada en el Registro Oficial No. 449, 20 de octubre de 2008. Título VII. Régimen del Buen Vivir.
37. Diccionario médico. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. [cited 2018 Apr 30]. Available from: https://www.cun.es/es_EC/diccionario-medico
38. Morbilidad y mortalidad en pacientes con ventilación mecánica invasiva en una unidad de cuidados intensivos [Internet]. [cited 2018 Apr 30]. Available from: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol18_3_14/san12314.htm