UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA “VALORACIÓN DEL GRADO DE ANALGESIA, HIPNOSIS Y RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA), EN EL TRANS Y POST –OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO REMIFENTANYL, PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSIÓN EN PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 55 AÑOS, ASA I, II ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL AÑO 2018.” TRABAJO DE GRADUACION PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA PRESENTADO POR FLORES GÓMEZ, RUBEN ALBERTO HERNÁNDEZ ARAUJO, ANA GABRIELA ASESOR LIC. LUIS ALBERTO GUILLEN GARCIA CIUDAD UNIVERSITARIA JULIO DEL 2018
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
ldquoVALORACIOacuteN DEL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y RELAJACIOacuteN
NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST ndashOPERATORIO INMEDIATO
UTILIZANDO REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN
BOMBA DE INFUSIOacuteN EN PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 55 ANtildeOS ASA I II
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIacuteA ISABEL
RODRIacuteGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018rdquo
TRABAJO DE GRADUACION PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIATURA EN
ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
PRESENTADO POR
FLORES GOacuteMEZ RUBEN ALBERTO
HERNAacuteNDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN GARCIA
CIUDAD UNIVERSITARIA JULIO DEL 2018
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
AUTORIDADES
MSC ROGER ARMANDO ARIAS ALVARADO
RECTOR
DR MANUEL DE JESUacuteS JOYA ABREGO
VICERRECTOR ACADEacuteMICO UES
DRA MARITZA MERCEDES BONILLA DIMAS
DECANA
LIC NORA ELIZABETH ABREGO DE AMADO
VICE DECANA
LIC LASTENIA DALIDE RAMOS DE LINARES
DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
MSC JOSEacute EDUARDO ZEPEDA AVELINO
DIRECTOR DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
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susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
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261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
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tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
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como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
AUTORIDADES
MSC ROGER ARMANDO ARIAS ALVARADO
RECTOR
DR MANUEL DE JESUacuteS JOYA ABREGO
VICERRECTOR ACADEacuteMICO UES
DRA MARITZA MERCEDES BONILLA DIMAS
DECANA
LIC NORA ELIZABETH ABREGO DE AMADO
VICE DECANA
LIC LASTENIA DALIDE RAMOS DE LINARES
DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
MSC JOSEacute EDUARDO ZEPEDA AVELINO
DIRECTOR DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
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relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
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forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
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concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis