UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS, SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES CON INFECCION DE TRACTO URINARIO ASOCIADA A CATETER. Tesis que para obtener el grado de: Maestría en Ciencias Médicas Presenta: Arturo Govea Arreguín Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Reumatología e Inmunología Clínica. Asesores: Dr. Alejandro Manuel Elizalde Lozano Doctor en Ciencias Fisiológicas Dr. Benjamín Trujillo Hernández Doctor en Ciencias Médicas COLIMA, COL; NOVIEMBRE DEL 2007.
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UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina
IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS,
SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES CON INFECCION DE TRACTO
URINARIO ASOCIADA A CATETER.
Tesis que para obtener el grado de: Maestría en Ciencias Médicas
Presenta: Arturo Govea Arreguín
Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Reumatología e Inmunología Clínica.
Asesores:
Dr. Alejandro Manuel Elizalde Lozano Doctor en Ciencias Fisiológicas
Dr. Benjamín Trujillo Hernández
Doctor en Ciencias Médicas
COLIMA, COL; NOVIEMBRE DEL 2007.
COLABORADORES MC. José Guzmán Esquivel. Médico Urólogo del Hospital General de Zona No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social. QFB. Ernesto Lucio de Gante. Jefe de Laboratorios Lucio. ALUMNOS PARTICIPANTES: Estudiantes de la carrera de Medico Cirujano Partero de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima. Del décimo semestre: Laura Minerva Rivera Bazán. Rubén López Molina.
AGRADECIMIENTO:
A los doctores Alejandro Elizalde Lozano y Benjamín Trujillo Hernández por
su valiosa asesoría para la realización de este proyecto.
Al MC. José Guzmán Esquivel y al QFB. Ernesto Lucio de Gante, por la
colaboración en la elaboración del proyecto.
En especial a la Dra. Laura Minerva Rivera Bazán y al Dr. Rubén López Molina, por
su participación en la obtención de las muestras.
ÍNDICE
PÁGINA
1.-Resumen en español…………………………………... 1
2.-Resumen en inglés……………………………………. 3
3.-Título ……………………………………………… 5
4.-Marco teórico…………………………………………… 5
5.-Introducción ………………………………………… 5
6.-Antecedentes ……………………………………….. 6
7.-Planteamiento del Problema ……………………………. 15
8. -Objetivos …………………………………………… 17
9. -Material y Métodos ………………………………….. 18
8.1.- Criterios de inclusión, exclusión y eliminación………. 19
8.2.- Programa de trabajo…………………………. 20
8.3- Tamaño de muestra………………….………. 23
8.4.- Análisis estadístico………………………...… 24
8.5.- Definiciones operacionales……………………. 25
8.6.- Variables………………………………….. 26
8.7.- Recursos humanos y materiales………………… 27
10.- Resultados …………………………………………... 28
11.- Conclusiones ……………………………………….... 31
12.- Anexos:
I.- Hoja de Recolección de Datos …………………….. 35
II.- Carta de Consentimiento Informado ………………. 36
III.- Gráficos……………………………………. 38
13.- Bibliografía…………………………………………... 44
1
RESUMEN
Objetivo: identificar en nuestro medio, los gérmenes causantes de infecciones
en pacientes mayores de 18 años, con infección de tracto urinario asociada a catéter,
determinando su perfil de resistencia y susceptibilidad a diversos antibióticos.
Pacientes y métodos: fueron estudiados 38 pacientes con infección de tracto
urinario asociada a catéter comprobada por examen general de orina y urocultivo.
Los microorganismos aislados fueron sometidos a pruebas de sensibilidad a 21
antibióticos de uso común en la práctica clínica.
Resultados: Encontramos que en nuestro medio la principal especie bacteriana
aislada fue Escherichia coli (n=27, 71.05%), seguida de Proteus mirabilis (n=5,
tobramicin and trimethroprim/sulfamethoxasole. One hundred per cent of the
Escherichia coli strains showed resistance to ampicillin. Escherichia coli sensitivity
to the rest of the antibiotics was variable. The behavior of the remaining isolated
microorganisms was heterogeneous.
Conclusions: in our environment the microbial ecosystems show a varying
behavior depending on the intensive use of antibiotics in clinical practice.
Ampicillin has been one of the most commonly used antibiotics in the last ten years
and 100% of the Escherichia coli strains were resistant to it. Second generations
fluoroquinolones which have recently appeared in clinical practice are an example
4
of how indiscriminate antibiotic use in the treatment of infections progressively
selects resistance germs and thus rendering drugs useless over time.
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TITULO
IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS, SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES CON INFECCION DE TRACTO URINARIO ASOCIADA A CATETER.
MARCO TEORICO
INTRODUCCIÓN
La definición de Infección del Tracto Urinario Asociada a Catéter (ITUAC) varía
en los estudios publicados. Se ha visto que niveles de bacteriuria y funguria >10³
Unidades Formadoras de Colonias (UFC) evolucionan rápidamente a valores >105 UFC .
Se han encontrado varios factores de riesgo para desarrollar ITUAC, entre ellos
género femenino, edad > 60 años, uso prolongado del catéter, estancia hospitalaria larga,
manejo inapropiado de la sonda y estados que favorecen la inmunosupresión como la
Diabetes Mellitus, entre otros.
Hasta el 20% de los pacientes hospitalizados (en los cuales aumenta de 2.4 a 6 días
extra de estancia hospitalaria) y 4% de los que se manejan bajo cuidado domiciliario
requerirán catéter urinario.
Las indicaciones más comunes para el uso de catéter urinario incluyen:
obstrucción, incontinencia o retención urinaria que no se resuelven con manejo médico,
6
como ayuda en cirugía urológica, medición de uresis, pacientes en enfermedad terminal
severamente incapacitados, etc.
En el mundo se realizan millones de cateterismos de vías urinarias asociándose a
riesgo de infección por procedimiento aproximadamente de 1 a 2% más 5% por día de
permanencia de la sonda.
Se han realizado diversos estudios y procedimientos con la finalidad de prevenir las
ITUAC, sin embargo los resultados efectivos sólo son aplicables para períodos cortos de
tiempo, en realidad lo importante es prevenir las complicaciones de la bacteriuria
omnipresente como fiebre, pielonefritis o bacteremia. Otras complicaciones por su uso
incluyen: cálculos vesicales, obstrucciones del catéter, estenosis uretral, entre otras.
ANTECEDENTES
La definición de Infección del Tracto Urinario Asociada a Catéter (ITUAC) varía
en los estudios publicados y los términos “bacteriuria” e “Infección del Tracto Urinario”
(ITU) con frecuencia son usados de manera indistinta (1). Se ha comprobado que niveles
de bacteriuria o funguria >10³ Unidades Formadoras de Colonias (UFC) son altamente
predictivas de ITUAC porque en 24 a 48 horas dichos niveles aumentan a 105 UFC (2).
Algunos expertos en medicina de rehabilitación sugieren que la bacteriuria en pacientes
sometidos a cateterización intermitente equivale a 10² UFC o cualquier nivel de
crecimiento bacteriano detectable si éste se relaciona con catéter permanente (3).
Finalmente otros especialistas consideran como ITUAC crecimientos mayores o iguales
10² UFC de un patógeno predominante especialmente si se asocian a piuria (4). La piuria
se ha considerado universalmente como esencial para identificar ITU en pacientes no
cateterizados porque se ha encontrado que tiene un excelente valor predictivo (5,6) sin
7
embargo ésta no puede ni debe usarse como un criterio aislado para indicar un cultivo
urinario en pacientes portadores de sonda ya que su sensibilidad y valor predictivo
positivo son bajos: 36% para >103 UFC y 32% para >105 UFC (7).
Se ha comprobado también que los signos y síntomas asociados a ITUAC tales
como fiebre, disuria, urgencia, dolor en flancos o leucocitosis tienen bajo valor predictivo
positivo para tal diagnóstico ya que hasta el 90% de ellas son asintomáticas. Esto se debe
probablemente a que un catéter en el tracto urinario descomprime continuamente la
vejiga evitando la urgencia y polaquiuria asociadas con la distensión de la vejiga
inflamada. Además, el catéter en la uretra previene la exposición uretral continua a
grandes números de organismos en la orina infectada previniendo la uretritis y en
consecuencia urgencia y disuria (8).
En todo el mundo se realizan millones de cateterismos de vías urinarias con fines de
control, reparación, diagnóstico y tratamiento asociados a riesgo de infección por
procedimiento de 1 a 2%, este riesgo y se incrementa de 3 a 7% por día de permanencia
del catéter, de tal forma que casi todos los pacientes presentarán bacteriuria después de
30 días de permanencia del catéter uretral (9). El promedio es de 5% de riesgo por día.
Otros estudios refieren que más de la mitad de pacientes con sonda permanente
desarrollarán bacteriuria después de 5 días de uso, y que el riesgo de infección por día es
de 2.7% si su utiliza de manera permanente contra 0.41% con uso intermitente (10,11,12,13).
El 15 a 20% de los pacientes hospitalizados requieren uso de catéter urinario (14), la ITU
es la infección nosocomial más común representando aproximadamente 40% del total de
casos, la mayoría de ellas asociadas al uso de catéter (15-17). Se ha reportado que 4% de los
pacientes mantenidos en cuidado domiciliario usan sonda urinarias permanentes (18)
8
También se ha encontrado que el 16.3% de pacientes con infección urinaria
extrahospitalaria se asocia al uso de catéter vesical (19).
En general el punto de corte convencional para distinguir la ceteterización de corto
o largo tiempo son 30 días (20).
Entre los factores de riesgo que se han descrito para desarrollar ITUAC se
encuentran el género femenino, > 60 años, duración prolongada de la cateterización,
estancia hospitalaria larga en Unidad de Cuidados Intensivos, manejo inapropiado de la
sonda, inicio tardío del tratamiento antimicrobiano, colonización de la bolsa de drenaje y
área peri uretral, estados que favorecen la inmunosupresión como diabetes mellitus,
sistemas de drenaje abierto (con mayor riesgo que los cerrados), alteraciones de la
función renal, tipos de indicaciones para su uso, localización del catéter, etc. (9-18,21,22).
Diversos estudios revelan que el uropatógeno predominante es la E. coli (19,23).
Un estudio realizado en la Unión Británica encontró que del año 1996 al 2001 hubo
un cambio significativo en el espectro bacteriano y en la resistencia antimicrobiana,
además se observó mayor incidencia de infecciones poli microbianas, lo cual conlleva
implicaciones clínicas importantes ya que las ITUAC podrían hacerse más difíciles de
tratar, especialmente mientras el catéter se mantenga in situ, pues para el tratamiento de
dichas infecciones tendría que escogerse un antibiótico para el cual las bacterias
implicadas sean sensible o diferentes antibióticos para poder cubrir a todas ellas. (23)
Una vez que el catéter está colocado, incluso con una buena higiene del mismo, la
entrada de bacterias puede posponerse solo temporalmente, ya que eventualmente todos
los pacientes desarrollarán bacteriuria, de hecho, mientras el catéter se mantenga los
9
organismos continúan entrando, otros mueren, otros sobreviven y la bacteriuria se vuelve
compleja, poli microbiana y dinámica. (24)
El impacto económico no se ha estimado bien pero se calcula que en los hospitales
aumenta un promedio 2.4 hasta 6 días adicionales de estancia intrahospitalaria. (16,20, 21).
Entre las indicaciones más comunes para usar catéter urinario se encuentran:
incontinencia y obstrucción urinaria que no se resuelven con manejo médico o
quirúrgico, casos donde la cateterización intermitente o el condón (que tienen menor
incidencia de complicaciones) no resulten prácticos, drenaje urinario en pacientes con
vejiga neurogénica o retención urinaria, como ayuda en cirugía urológica o en otro tipo
de cirugías que involucren estructuras contiguas, medición de uresis, cuidado de
pacientes en enfermedad terminal severamente incapacitados en los que la limpieza o el
cambio de ropas resulten demasiado incómodos, preferencia del paciente que no responde
a tratamientos específicos para la incontinencia etc. (24-26).
El cateterismo intermitente en la fase aguda de pacientes con lesión espinal aguda
representa una alternativa al catéter uretral permanente (25).
Aunque el uso a largo plazo de catéter urinario permanente es efectivo en la
prevención de la aparición de úlceras por decúbito también se han encontrado desventajas
y complicaciones al utilizarla, por ejemplo, infección urinaria, fiebre, pielonefritis,
bacteremia, obstrucciones del catéter, cálculos urinarios, inflamación renal crónica,
infecciones peri uretrales locales, reflujo vesicoureteral, incluso se ha descrito que
aumenta el riesgo de desarrollar cáncer vesical si se usa en períodos de tiempo muy
prolongados. (24). Otro riesgo de usar catéter es la reacción inflamatoria de la mucosa
uretral que origina la formación de estenosis, muchos factores influyen en ello, por
10
ejemplo, el material del catéter especialmente el látex, también una variedad de
sustancias químicas combinadas con el catéter causan reacciones inflamatorias (16). Cabe
mencionar, que aunque inusual en la práctica clínica el vello introducido durante la
colocación del catéter pudiera actuar como nido para la formación de cálculos en la
vejiga (30). Es rara la infección del torrente sanguíneo por ésta causa, pero aún así debe
considerarse en los pacientes críticos que tienen episodios febriles pues conlleva a una
mortalidad del 25 al 60% (8,22).
Se han realizado estudios en un intento de describir la patogénesis de las ITUAC;
por ejemplo, se ha descrito que un incremento en la adherencia de bacterias Gram.
negativas a las células epiteliales vesicales puede ser un evento importante en el
desarrollo de bacteriuria asociada al catéter, lo cual ocurre aproximadamente dos a cuatro
días antes de que se establezca, pero dicha adherencia regresa a valores basales cuando la
bacteriuria se instala (28).
Las dos principales formas de ITUAC son intraluminal y extraluminal. La primera
se puede originar por el arrastre de microorganismos del meato o la uretra distal al
insertar el catéter, la cual se manifestaría en las primeras 24 horas. La segunda manera
consiste en la adhesión de las bacterias del periné a la superficie del catéter formando así
una membrana o biofilm bacteriano que permite la colonización, multiplicación y
diseminación bacteriana que llega a extenderse sobre el urotelio y esta forma de infección
se manifestaría después de transcurridas 24 horas, entre más días pase la sonda instalada
mayor grosor tendrá el biofilm bacteriano y mayor número de bacterias colonizarán el
catéter, facilitando así la infección del tracto urinario. Independientemente de la
membrana bacteriana existen familias de microorganismos que crecen en suspensión en
11
la orina. (9,28-31) En cuanto a la forma intraluminal esta puede deberse por interrupción o
falla en el sistema de drenaje cerrado o por contaminación de la bolsa recolectora o en la
unión de ésta y el catéter. (28,31). El mecanismo de infección más común es la forma
extraluminal que se encuentra presente en el 66% de los casos (31).
De acuerdo a los mecanismos de infección se han investigado diversas estrategias
cuya finalidad es prevenir el desarrollo de ITUAC, en las cuales se pretende:
1) Prevenir la entrada de microorganismos a la vejiga por medio de:
Limpieza del área peri uretral antes de la cateterización.
Limpieza diaria del meato.
Uso de catéteres impregnados con antibióticos.
2) Prevenir la proliferación de microorganismos en el tracto urinario con:
Irrigación con antibióticos.
Antibióticos sistémicos profilácticos.
3) Prevenir la infección cruzada:
Lavado de manos del personal a cargo del paciente.
Separación espacial de los pacientes cateterizados particularmente los infectados de
los que no lo están (28,32).
Los resultados de dichos estudios revelan lo siguiente:
En un estudio experimental con modelos animales se encontró que al utilizar
catéteres cubiertos con un hidrogel conteniendo ciprofloxacino el tiempo de detección de
bacteriuria se duplicó en la mitad de las muestras comparadas con hidrogel puro: 3.5 vs
5.3 días, además dicha bacteriuria disminuyó en un 30%. (33).
12
En otro estudio con modelos in vitro del tracto urinario se encontró que el uso de
catéteres impregnados con una combinación sinergista que incluya clorhexidina,
sulfadiazina de plata y triclosán para inhibir la adherencia bacteriana extraluminal podría
ser efectiva a largo plazo con un riesgo menor de desarrollar resistencia antimicrobiana
(15)
Se ha estudiado la incorporación de un aparato de liberación de plata hacia el
sistema de drenaje urinario, el cual produce una barrera antibacteriana que protege a la
vejiga cateterizada de la contaminación intraluminal al menos por 10 días, esto sugiere, in
vitro, que puede ser útil en el control de infección para los pacientes sometidos a
cateterización a corto plazo (34). También se ha encontrado que los catéteres con plata
reducen significativamente la inflamación de la mucosa uretral si se compara con látex
puro o de látex cubierto con hidrogel (16).
Se están investigando experimentalmente catéteres que contienen ácido ascórbico y
nitrito en el globo de retención del catéter, el fundamento de esto es que dichos
compuestos al combinarse generan productos antibacterianos incluyendo Oxido Nítrico
(ON) el cual se difunde rápidamente hacia la orina a través de la membrana del globo y
se ha visto que, in vitro, el ON mata efectivamente especies de E. coli. (35).
En otros intentos por encontrar maneras de prevenir las ITUAC se realizó un
estudio experimental con catéteres electrificados que liberan iones en la orina, los cuales
tienen propiedades oligodinámicas para inhibir el crecimiento bacteriano. La aplicación
de corriente eléctrica a los catéteres conectados con electrodos de plata reduce
significativamente la incidencia en la cual estos instrumentos se incrustan con P.
mirabilis, y que este principio puede utilizarse para prevenir la incrustación de bacterias
en los catéteres a largo plazo (36).
13
Para la prevención de la proliferación bacteriana una vez que ya está presente en el
tracto urinario se ha comprobado que la irrigación con agentes antimicrobianos no es
efectiva y de hecho no debe utilizarse como una medida rutinaria para evitar dicha
complicación ya que la interrupción frecuente del sistema de drenaje cerrado aumenta la
entrada de microorganismos a este y por tanto se contamina además de provocar que las
bacterias se vuelvan más resistentes si se adopta esta medida (25).
La profilaxis con ciprofloxacino es efectiva y segura para prevenir ITUAC en
grupos selectos de pacientes como aquellos que requieren drenaje vesical por 3 a 14 días,
reduciendo la bacteriuria de 75% en los que no lo toman contra 16% de los pacientes
tratados (37).
El personal hospitalario que tiene la responsabilidad del cuidado del catéter debería
estar en entrenamiento periódico donde se enfaticen las técnicas correctas y las
complicaciones secundarias al uso de catéter urinario (28).
El catéter urinario debe usarse cuando realmente se requiera y solo por el tiempo
necesario (28). Para pacientes seleccionados puede ser útil usar alternativas a la sonda
urinaria como el catéter en forma de condón, la cateterización suprapúbica o la forma
intermitente y mantener en lo posible un sistema de drenaje cerrado continuo. (24,36).
Si se requieren pequeños volúmenes de orina fresca para estudio, la porción distal
del catéter debe ser limpiado con un agente desinfectante y posteriormente aspirar con
una jeringa estéril y si volúmenes mayores de orina son requeridos entonces deben
obtenerse de manera aséptica a partir de la bolsa de drenaje (28,36).
Debe mantenerse un flujo continuo de la orina lo cual se logra evitando movimiento
excesivo de la bolsa, vaciándola de forma regular en un contenedor individual para cada
14
paciente y manteniéndola siempre en un nivel por debajo de la vejiga. Ocasionalmente
puede ser necesario obstruir temporalmente el catéter para propósitos médicos o para
obtener muestra urinaria (36).
Las indicaciones para el cambio de catéter urinario independientemente del tiempo
son: fuga urinaria, obstrucción del flujo de orina, contaminación, bacteriuria que amerita
tratamiento con antibióticos y candiduria (38).
Lo importante del cuidado del catéter es prevenir las complicaciones de la
bacteriuria omnipresente. Desafortunadamente las oportunidades clínicas para prevenir
sus complicaciones son limitadas (24). Sin embargo, en la actualidad los costos directos
asociados a ITUAC son substancialmente menores que aquellos reportados en estudios
hechos hace más de 15 años, algunos de los cuales son retrospectivos, lo que refleja el
poder del impacto de las medidas que hoy se implementan. (39).
15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El uso de catéter vesical permanente es una condición muy común en la práctica
médica debido a una gran variedad de patologías, por ejemplo incontinencia u
obstrucción urinaria que no se resuelven con manejo médico o quirúrgico, casos donde la
cateterización intermitente o el condón (que tienen menor incidencia de complicaciones)
no resulten prácticos, drenaje urinario en pacientes con vejiga neurogénica o retención
urinaria, como ayuda en cirugía urológica u otro tipo de cirugías que involucren
estructuras contiguas, medición de uresis, cuidado de pacientes con enfermedad terminal
severamente incapacitados en los que la limpieza o el cambio de ropas resulten
demasiado incómodos, preferencia del paciente que no responde a tratamientos
específicos para la incontinencia etc. (24-26).
El riesgo de infección por el uso de la sonda permanente es muy variable y
depende de la población, hospital, motivo de su aplicación y adiestramiento en la
colocación de catéter por parte del personal, y puede oscilar de 1 a 2% por procedimiento
más 5% adicional por día de permanencia del catéter (9,10)
Los problemas relacionados al uso de sonda, no solamente son la infección urinaria,
sino también la probabilidad de causar estenosis de uretra en el varón, uretrorragia,
obstrucciones del catéter, reflujo vesicoureteral, bacteremias, falsas vías, incluso hasta la
formación de litos (16,24,30).
Los costos relacionados a la atención médica de estos pacientes es alto y aumenta
de 2.4 a 6 días de estancia hospitalaria cuando hay algunas de estas complicaciones
(16,20,21).
16
Existen factores comunes entre los pacientes de nuestro medio que los predispone a
mayor riesgo de desarrollar ITUAC, entre los que se encuentran: género femenino, > 60
años, duración prolongada de la cateterización, estancia hospitalaria larga en Unidad de
Cuidados Intensivos, manejo inapropiado de la sonda, estados que favorecen la
inmunosupresión como diabetes mellitus, alteraciones de la función renal, entre otros
(9,18,21,22).
En nuestro medio no contamos con estudios epidemiológicos que nos informen
sobre las bacterias más frecuentemente encontradas en los pacientes que son portadores
permanentes sonda de Foley, así como su sensibilidad y resistencia a diversos
antimicrobianos de uso común en la práctica clínica, de tal forma que podamos planear
de modo racional terapias basadas en evidencias.
17
OBJETIVOS
a) Objetivo general
Identificar en nuestro medio, los gérmenes causantes de infecciones en pacientes mayores
de dieciocho años, portadores crónicos de sonda de Foley con infección asociada de vías
urinarias, determinando su perfil de resistencia y susceptibilidad a veintiún antibióticos
de uso común en la práctica clínica.
b) Objetivos específicos
1) Identificar los microorganismos causantes de infecciones en pacientes mayores de
dieciocho años portadores crónicos de sonda de Foley con infección asociada de
vías urinarias
2) Describir la frecuencia con que cada microorganismo produce infecciones.
3) Determinar la susceptibilidad y resistencia de los microorganismos identificados a
veintiún tipos de antibióticos de uso frecuente en la práctica clínica.
18
MATERIAL Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo.
El universo de estudio fueron pacientes derechohabientes de la Clínica Hospital
del IMSS, del Hospital Regional Universitario de la Secretaría de Salud y de la Clínica
Córdoba de la Ciudad de Colima, Col.
Se llevó a cabo de Enero a Septiembre del 2006.
Las unidades de estudio fueron pacientes mayores de 18 años portadores de
catéter uretral permanente (>30días), sin uso de antibióticos al menos 30 días previos a la
toma de la muestra, sin antecedente de cálculos urinarios que hayan sido
derechohabientes del IMSS, Secretaría de Salud y de la Clínica Córdoba.
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CRITERIOS DE INCLUSION
1) Pacientes mayores de dieciocho años portadores permanentes de sondas de Foley,
por más de 1 mes que presenten:
a) Datos de infección en el examen general de orina (pH alcalino mayor de
6.5, nitritos positivos, leucocituria mayor a cinco por campo, bacteriuria
presente).
b) Piuria macroscópica.
c) Urocultivo con más de 100,000 unidades formadoras de colonias.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1) Pacientes que estén tomando antibióticos.
2) Pacientes embarazadas.
3) Pacientes que reciban tratamiento antimicrobiano supresivo crónico.
4) Pacientes menores de 18 años.
5) Pacientes con menos de 100,000 UFC en el urocultivo
CRITERIOS DE ELIMINACION
1) Pacientes con diagnóstico de urolitiasis y/o tumor urogenital.
20
PROGRAMA DE TRABAJO
Se seleccionaron cuarenta y dos pacientes mayores de dieciocho años, portadores
permanentes de catéter urinario por más de un mes, que acudieran al Servicio de Urología
del Hospital General de zona No 1 del IMSS, de la ciudad de Colima, Col., Hospital
General Universitario del mismo estado, así como al consultorio de Medicina Interna
Urología y Ginecología de la Clínica Córdoba que cumplieran con los criterios de
inclusión del presente estudio.
Bajo consentimiento informado se estudiaron durante un lapso de 9 meses (de
Enero a Septiembre del 2006) a 42 paciente portadores de catéter urinario permanente
tomando una muestra de orina recogida mediante técnica aséptica, posteriormente se
realizó examen general de orina, urocultivo y antibiograma, con la finalidad de detectar la
frecuencia de infección del tracto urinario, tipo microorganismos involucrados y
resistencia a 21 antibióticos de uso común en la práctica clínica.
4 pacientes fueron eliminados, por no cumplir con los criterios del estudio (10 %).
A cada paciente se extendió una carta de consentimiento informado.
Obtención de la muestra:
Para las personas con catéter urinario, la muestra se tomó lavando con shampoo
isodine la línea, ocluyendo con pinzas y con el uso de guantes estériles se desconectó el
sistema de recolección para recibir la muestra en contenedor estéril por goteo.
Una vez tomada la muestra, se envió inmediatamente al laboratorio para su
análisis, o bien se refrigeró inmediatamente después de su recolección. Si tardó algún
tiempo en llegar al lugar de su estudio, se preservó en ambiente frío a 4°C, ya que por ser
21
la orina un excelente medio de cultivo, las bacterias podrían proliferar rápidamente,
falseando los resultados. En la orina refrigerada a 4ºC la cantidad de bacterias,
permanece constante hasta 24 horas.
Figura 1.
Procesamiento de la muestra:
La orina recibida en el laboratorio se homogenizó convenientemente y se dividió
en dos partes, una sirvió para el estudio del sedimento y la otra, para el urocultivo,
a partir del sedimento obtenido por centrifugación a 2.500 rpm. durante 2 minutos, se
hizo una observación en fresco entre porta y cubreobjeto, que orientó sobre el número de
microorganismos presentes en la orina, y un frotis, que se coloreó por el método de
Gram.
22
La siembra de orina, es decir, el urocultivo, se hizo de forma cualitativa -
cuantitativa.
Fueron condiciones indispensables para que este estudio tenga valor, que el
análisis se efectuara en los siguientes 30 min. de recibir la muestra y que el paciente
estuviera libre de tratamiento antimicrobiano en los últimos 30 días.
23
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Encuesta poblacional o estudio descriptivo usando muestras aleatorias simples. Tamaño poblacional: 60* Prevalencia esperada: 90% Peor resultado: 95% Nivel de confianza Tamaño de muestra 80% 30 *60. Número de pacientes con sonda 90% 37 de Foley permanente visto en el 95% 42 servicio de urología del Sector 99% 48 Salud en un año. 99.9% 52 99.99% 54 Fórmula: tamaño muestral = n/ (1+ (n/población) ) n= Z*Z (P (1 – P) ) / (D*D) P= 90 q= 100 – 90 = 10 P: porcentaje prevalencia e o D= 5% q: resto de prevalencia N= 60 Tamaño= 1 e o D: error N= n n: población total 1 + n Z: nivel de confianza o dos desviacio- N nes estándar. N= Z2 (Pq) Z= (1.96)2 = 3.84 e2 P= 90 q= 10 n= 3.84 (90 x 10) = 3.84 x 900 = 3456 n= 138.4 52 25 25 138.4 = 138.4 = 138.4 = 41.9 1 + 138.4 1 + 2.3 3.3 60
UNIVERSIDAD DE COLIMA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SECRETARIA DE SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROYECTO: IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS, SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES PORTADORES PERMANENTES DE SONDA DE FOLEY CON INFECCION DE VIAS URINARIAS.
Investigador: Dr. Arturo Govea Arreguín
Fecha: ___/_____/______
Nº- de registro______________ Por medio de la presente
yo____________________________________________________________________ de _______ años de edad, acepto participar en este proyecto de investigación, el cual tiene como objeto conocer la frecuencia de microorganismos en infección de vías urinarias en pacientes portadores de sonda. Esto, para aportar información valiosa en el campo de la investigación regional y por consecuencia, para realizar medidas preventivas y terapéuticas oportunas.
Se me ha explicado de manera sencilla y detallada que mi participación consistirá en:
Aceptar los siguientes procedimientos.
37
* Obtener muestra de orina tomada directamente de la sonda que porto.
Declaro que se me ha informado que: * Mi participación es voluntaria y que mi negación a participar, no representa ningún problema para la atención médica, en cualquiera de las instituciones de salud de la localidad. * Que el riesgo (peligro), es nulo, porque solo se tomara orina presente en la sonda que porto. * Que mi participación en el proyecto, es solamente de investigación diagnóstica, sin fines terapéuticos. Por lo tanto se canalizará para su atención adecuada en caso de presentar una enfermedad que amerite tratamiento específico Nombre y firma de la persona otorgante del consentimiento Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo _______________________________ ______________________________________________ Nombre y firma de la persona responsable:
GRÁFICOS Figura 1. Distribución de género en las muestras estudiadas (N=38)
H, 37
M, 1
0
10
20
30
40
SEXO
HM
(H: hombre M: mujer)
Figura 2. Relación de pacientes con síntomas sugestivos de IVU y pacientes asintomáticos (N=38)
7.89
92.1
0
50
100
porc
enta
je
SINTOMAS URINARIOS
Con síntomas urinarios Sin síntomas urinarios
39
Figura 3. Frecuencia de microorganismos en el sedimento urinario.
38
4 41 0
0
10
20
30
40
MICROORGANISMOS EN EL SEDIMENTO URINARIO N=38
BacteriasLevadurasPseudohifasHifasParásitos
Figura 4. Porcentaje de leucocituria significativa (N=38)
2.63
47.3642.1
7.89
0
10
20
30
40
50
porc
enta
je
LEUCOCITOS
1 a 56 a 100101 a 500>500
40
Figura 5. Nitritos presentes en las muestras (N=38)
71.05
28.94
0
20
40
60
80
porc
enta
je
NITRITOS
positivonegativo
Figura 6. Desarrollo de Unidades Formadoras de Colonias (N=38)
7.89
28.94
15.78
47.36
0
10
20
30
40
50
porc
enta
je
UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS
50,000 a 100,000100,001 a 300,000300,001 a 500,000>500,000
41
Figura 7. Frecuencia de Infecciones del Tracto Urinario Asociadas a Catéter ó ITUAC que reunían los criterios de nitritos positivo, leucocitos mayor de 5 por campo y más de 100,000 UFC (N=38).
68.42
31.57
0
20
40
60
80
porc
enta
je
ITUAC
ITUACBacteriuria e Inflamación
Figura 8. Relación de pacientes con flora bacteriana Gramnegativa y flora bacteriana mixta (combinación con Grampositivas)
100
5.26
0
50
100
porc
enta
je
TINCION DE GRAM
Gram positivas Gram negativas
42
Figura 9. Frecuencia y especies bacterianas aisladas mediante cultivo (N=38).
71.05
13.157.89 5.26 2.63
0
20
40
60
80
porc
enta
je
ESPECIE BACTERIANA
E. coliP. mirabilisE. cloacaeS. aureusE. agglomerans
Tabla 1. Resistencia y sensibilidad de E. Coli Amikacina Cefalotina Cefazolina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino