UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA …repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2005/carranza_j/sources/... · Para determinar las causas y la frecuencia de reoperación, se completó

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

ESTUDIO DE CAUSALES DE REOPERACIÓN EN PACIENTES INTERVENIDOS

POR HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO LUMBAR EN EL HOSPITAL CLINICO

DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE.

Director de Tesis: Dra. Violeta Díaz.

Dr. Melchor Lemp.

Patrocinante de Tesis: Sra. Silvia Ortiz Zúñiga.

Alumnos: Juan Carranza Leiva

Jaime Vasconcello Soto.

2005

Tesis

Entregada a la Universidad de Chile

En cumplimiento parcial de los requisitos

Para optar al grado de

Licenciado en Kinesiología


Por

Juan Guillermo Carranza Leiva

Jaime Hernán Vasconcello Soto

2005

Director de Tesis: Dra. Violeta Díaz Co-Tutor de Tesis: Dr. Melchor Lemp. Patrocinante de Tesis: Prof. Silvia Ortiz Zúñiga.


UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACIÓN

TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la

Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos:

Juan Guillermo Carranza Leiva

Jaime Hernán Vasconcello Soto Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el viernes 20 de enero del 2006. DIRECTOR DE TESIS Violeta Díaz Tapia. ....................................... COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS Nombre Firma Elías Fernández Arias. ....................................... Hernán Soto Acevedo. ....................................... Ricardo Urrutia Quezada. ....................................... Silvia Ortiz Zúñiga. ………………………...

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres y a mi familia, quienes me han apoyado en todo

momento ya que sin su ayuda no hubiese podido llegar hasta donde me encuentro, que

aunque sé que todavía me falta mucho por crecer, han sido el pilar fundamental de mi vida.

Especial dedicación para mi novia, por toda tu ayuda y apoyo que has significado

durante todo este tiempo que hemos estado juntos y por sobre todo por la enorme

comprensión en los momentos mas difíciles ya que siempre has estado ahí para mi.

A todos ellos, muchas gracias y los quiero mucho.

Jaime Vasconcello Soto.

Dedico este trabajo a mis padres y mi hermano, quienes me han acompañado en los buenos

y malos momentos, ustedes son responsables de gran parte de lo que soy, muchas gracias

por su cariño y apoyo, y espero poder compartir con ustedes el resto

del camino que me han ayudado a empezar.

Especialmente a mi niña, Claudia. Gracias por estar a mi lado durante todo los momentos

difíciles que pase durante la realización de este trabajo, gracias por tu apoyo y por

comprenderme y animarme en los malos momentos, espero que

siempre estemos juntos para querernos y ayudarnos.

A todos los quiero mucho y gracias por todo.

Juan Carranza Leiva

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos en primer lugar a nuestra tutora la Dra. Violeta Díaz, por su

incondicional apoyo en este trabajo, experta guía metodológica y estadista y por ser el pilar

fundamental de esta investigación, quien sacrifico largas horas de su tiempo para el

correcto desarrollo de este y velo siempre por un óptimo resultado, no solo en el estudio

sino que también de nuestro desarrollo como alumnos.

Al Dr. Melchor Lemp nuestro co-tutor, por su apoyo bibliográfico y que con su gran

experiencia como neurocirujano pudo guiarnos de forma adecuada en el desarrollo de este

estudio.

Al profesor Miguel Coumsille del departamento de Bioestadística de la Facultad,

por su ayuda desinteresada en el análisis de los datos obtenidos en este estudio.

A Don Antonio del Departamento de Estadísticas del HCUCH, por su gran ayuda

facilitándonos las fichas clínicas para la recolección de nuestros datos.

Al profesor Klgo. Elías Fernández, por su fundamental ayuda en la corrección y

mejoramiento del texto. Además, de velar que este trabajo se finalice de la mejor manera.

Al profesor Klgo. Rodrigo Rojo, por entender nuestra situación y no abandonarnos

en ningún momento y hacerse cargo de la responsabilidad de la entrega de este trabajo.

A todos ellos, les estaremos eternamente agradecidos.

ÍNDICE GENERAL RESUMEN

ABSTRACT

ABREVIATURAS

INTRODUCCIÓN

PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA

- PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

- OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO

- OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO

- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

MARCO TEORICO

- RESEÑA ANATOMICA

- HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO

- REOPERACIÓN DE HNP LUMBAR

MATERIAL Y METODO

- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

- DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS

VARIABLES

- POBLACIÓN DE ESTUDIO

- CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN

- INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

- PROCEDIMIENTO

i

iii

v

1

3

3

3

3

4

5

5

5

13

16

16

16

19

20

20

21

ANÁLISIS ESTADISTICO

RESULTADOS

CONCLUSIÓN

DISCUCIÓN

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

22

23

31

33

38

41

LISTA DE TABLAS

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6

Tabla 7

Tabla 8

Tabla 9

Tabla 10

Tabla 11

Tabla 12

Tabla 13

Tabla 14

Tabla 15

23

23

24

24

25

25

25

26

26

27

27

28

29

29

30

Tabla 16 30

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 4

Gráfico 5

Gráfico 6

Gráfico 7

Gráfico 8

43

43

44

44

45

45

46

46

Gráfico 9 47

RESUMEN

El dolor lumbar puede afectar al 70 o al 80 % de las personas alguna vez en sus

vidas y de ellas aproximadamente el 40 % es por HNP lumbar. A pesar de esto, existe un

porcentaje importante de pacientes que evolucionan satisfactoriamente con tratamiento

conservador o sin éste, pero alrededor de un 10 o un 12 % es sometido a cirugía como

forma de tratamiento. Existe una variada gama de procedimientos quirúrgicos para el

tratamiento de una HNP lumbar, pero la Microdisectomía Quirúrgica aparece como la

técnica más utilizada por ser la que posee los resultados mas satisfactorios presentando un

porcentaje de recidiva aproximado entre un 4 a un 19 %. Sin Embargo, la recidiva de HNP

lumbar no es la única causa de reoperación y hay estudios que mencionan otros factores

tales como la fibrosis peri o epidural y periradicular, la estenosis del agujero intervertebral

o raquimedular, la recidiva de HNP en un nivel distinto del anterior, la inestabilidad

mecánica y la residual quirúrgica.

En la actualidad, no existen estudios realizados en Chile que señalen las causas de

reoperación por HNP lumbar y con qué frecuencia se presentan, además, no existe

evidencia que indique los principales factores de riesgo que conllevan a un segundo

procedimiento quirúrgico.

Este estudio de tipo no experimental, transeccional y descriptivo tuvo como

objetivo, determinar las causales de reoperación de HNP lumbar y con qué frecuencia se

presenta cada una, además de estudiar los principales factores de riesgo que podrían llevar a

una segunda operación. Para ello, se analizaron a través de un muestreo probabilístico

aleatorio, a 206 pacientes operados por HNP lumbar entre los años 1995 y 2000 tanto del

área de Neurocirugía como de Traumatología del HCUCH.

Para determinar las causas y la frecuencia de reoperación, se completó una ficha de

recolección de datos obtenida directamente de la historia clínica de cada paciente

corroborada telefónicamente a cada uno de ellas. Además se recolectaron datos que pueden

ser factores de riesgo de reoperación, tales como edad, sexo, IMC, tipo de hernia etc.

i

Se determinó que el porcentaje de reoperados en el HCUCH es del 18.93%, a través

de la técnica Disectomia Microquirúrgica, y que la Recidiva de HNP lumbar en el mismo

nivel vertebral corresponde a la principal causa de reoperación en estos pacientes.

Por otro lado, a través de un análisis de regresión logística, junto con el cálculo del odds

ratio o razón de disparidad, el intervalo de confianza al 95 % y el p-value, se pudo

determinar que de todos los factores estudiados, el único que tuvo una diferencia

estadísticamente significativa fue la variable ocupación (con p = 0.3 para trabajo de

exigencia postural y p=0.02 para trabajo de exigencia de carga).

ii

ABSTRACT Low back pain can affect to the 70 – 80% of the people sometime in their life. In

this people, approximately a 40% is caused by Lumbar Disc Disease. However, there is an

important percentage of patients to evolves in a satisfactorily whit preservative treatment or

without this one but around 10 or 12 % are put under surgery as treatment form. There are

many kinds of surgery to the treatment of LDD, but the Surgical Microdiscectomy, is the

most used technique, because it has the most satisfactory results whit a percent of recurrent

about 4 – 19%. Nevertheless, the recurrent of cause of re operation and there are studies

that shown another factors like fibrosis, stenosis, mechanic instability and surgical residual.

At the present time, doesn’t exist studies made in Chile that shown the causes of the re

operation by LDD and with what frequency appears, in addition, evidence does not exist

that indicates the main factors of risk which they entail to a second surgical procedure.

This study of not experimental, cross-sectional and descriptive type, and its objective it’s to

determine the causes of re operation of LDD and with what frequency appears each one,

besides to study the main factors of risk that could take to one second operation. For this,

were analyzed by means of a random sampling, to 206 patients operated by LDD between

years 1995 and 2000 in the both Service Neurosurgery and Orthopaedic Surgery of the

HCUCH.

In order to determine the causes and the frequency of re operation, a card of data collection

obtained directly of the clinical history of each patient corroborated to each one of them

was completed by telephone. In addition data were collected that can be factors of re

operation risk, such as age, sex, IMC, type of hernia etc.

Discectomy was determined that the percentage of re operated in the HCUCH is of the 18,

93%, through the microsurgical technique, and that the lumbar recurrent of LDD in the

same vertebral level corresponds to the main cause of re operation in these patients.

iii

On the other hand, through a logistic regression analysis, along with the calculation of odds

ratio or reason of disparity, the interval of confidence to 95 % and p-value, could be

determined that of all the studied factors, the only one that a statistically significant

difference had was the variable occupation, (whit p = 0.3 to work of postural exigency an d

a p=0.02 for work of load exigency).

iv

ABREVIATURAS

1.- HNP: Hernia del Núcleo Pulposo. 2.- TAC: Tomografía Axial Computarizada 3.- RNM: Resonancia Nuclear Magnética. 4.- HCUCH: Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 5.- IMC: Índice de Masa Corporal. 6.- OR: Razón de Disparidad. 7.- RMN: Recidiva mismo nivel. 8.- LDD: Lumbar Disc Disease.

v

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar de espalda puede afectar al 70 o al 80 % de la gente alguna vez

durante sus vidas y aproximadamente un 40 % de ellos muestran síntomas de herniación de

disco (Biering-Sorenson, 1983).

Desgraciadamente, es muy difícil comparar muchos de los estudios existentes por

causas que van desde problemas en los diagnósticos, heterogeneidad de los pacientes,

diseños de los estudios y la escasez de criterios uniformes para cuantificar los resultados. A

pesar de esto se puede decir que algunos pacientes con daño discal pueden recuperarse con

mínimo tratamiento o sin éste, otros pueden recuperarse por tratamiento no quirúrgico dado

por la historia natural de su daño y es por esta razón que la cirugía se reserva a pacientes

que no responden al tratamiento conservador o en emergencias quirúrgicas como la

compresión de la cauda equina o estenosis del agujero intervertebral (foraminal) (Hardy,

1993).

En la actualidad se cuenta con un gran número de procedimientos para el

tratamiento de las HNP lumbares, tanto desde el punto de vista conservador, como desde el

punto de vista quirúrgico, con distintos resultados y beneficios en cada uno de ellos. El

porcentaje de pacientes sometidos a cirugía varía entre un 10 y un 12 % del total de

personas que tienen HNP lumbar, el resto evoluciona de forma variable con el tratamiento

conservador (Trejos, 2005).

Existen estudios que señalan la existencia de un porcentaje importante de personas

que vuelven a ser sometidas a una nueva intervención quirúrgica y que dependen en gran

medida de la técnica utilizada en la cirugía. Es por esto, que en la actualidad han surgido

procedimientos que buscan disminuir este porcentaje de reoperación de la forma menos

invasiva posible, con el fin de reintegrar a la persona lo mas pronto posible a sus

actividades de la vida diaria (Daher Ramos, 2005).

De acuerdo a lo anterior, dentro de la variada gama de procedimientos quirúrgicos

existentes hoy en día, se menciona que la Disectomía Microquirúrgica es la técnica mas

utilizada para el tratamiento de las HNP lumbar y la que posee los resultados más

satisfactorios tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista de las

perspectivas del propio paciente en cuanto a su pronta recuperación y vuelta a la actividad

1

ya que presenta un porcentaje aproximado de un 85 a un 90% de efectividad con un

porcentaje de recidiva que va desde un 4 a un 19 % (Perilla, 2003).

Cabe señalar que las causas de estos nuevos procedimientos no son solamente la

reaparición de la HNP en el mismo nivel, sino que influyen en la reoperación otros factores

como la estenosis del agujero intervertebral, la fibrosis epidural, la inestabilidad y la

recidiva de HNP en un nivel distinto al original. Las causas por las cuales se desarrolla una

nueva cirugía no están del todo claras (Rosenstein y Hardy, 1993).

En el HCUCH actualmente no existen antecedentes del número o del porcentaje de

pacientes y causas por las que deben ser reoperados luego de una primera intervención

debido a un diagnóstico de HNP lumbar, y tampoco ha sido posible conseguir información

al respecto, en estudios realizados en Chile.

Debido a los costos significativos que representa realizar una operación, es

importante determinar el real beneficio de efectuarla. Conocer el número de pacientes que

debe ser reoperados significa conocer los recursos humanos, insumos y recursos

económicos que posiblemente se deberán volver a invertir, por lo tanto un dato importante

a considerar en el manejo de recursos en el HCUCH.

2

PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

¿Cuál es el porcentaje de pacientes que deben ser reoperados, luego de una primera

intervención por HNP lumbar, en el HCUCH?

¿Cuáles son las causales de reoperación y con que frecuencia se presenta cada una?

OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO.

• Determinar la frecuencia y causales de reoperación en pacientes operados de HNP

lumbar en el HCUCH.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO.

• Determinar la frecuencia de estenosis del agujero intervertebral (foraminal) como

posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH.

• Determinar la frecuencia de recidiva de HNP lumbar como posible causa de

reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH.

• Determinar la frecuencia de la de fibrosis epidural como posible causa de

reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH.

• Determinar la frecuencia de inestabilidad posterior a la primera cirugía como

posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH.

• Determinar la frecuencia de residual quirúrgica como posible causa de reoperación

en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH.

• Determinar el riesgo probable de reoperación de factores tales como la edad, sexo,

IMC, tipo de hernia, diagnóstico médico según nivel vertebral de la hernia,

ocupación y experiencia del cirujano.

3

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.

El conocimiento del número de pacientes que deben ser reoperados luego de una

primera intervención producto de una HNP lumbar es de gran importancia para el grupo

médico que debe decidir el tratamiento que se realizará con cada paciente así como para el

mismo paciente. Conocer la incidencia de las reoperaciones es un claro índice evaluador

para justificar o rechazar la realización de una cirugía. Los costos económicos y las

complicaciones potenciales siempre presentes en cualquier cirugía, nos lleva a buscar el

mayor número de información para decidir el tratamiento mas acertado para cada paciente,

así como el debido conocimiento que debe poseer todo paciente respecto a los riesgo que

puede conllevar todo procedimiento médico y que estos datos deben ser otorgados en

marco del conocimiento informado. Por otra parte a nivel Institucional y gubernamental

conocer cual es el número potencial de pacientes que deben reoperarse es importante para

destinar los recursos económicos y humanos a cada área de tratamiento, ya que

conoceríamos de antemano el número potencial de cirugías que deberían volver a realizarse

y las prestaciones que debido a estas reoperaciones deberían efectuarse.

4

MARCO TEÓRICO

RESEÑA ANATÓMICA.

Anatomía del disco intervertebral.

El disco intervertebral es una estructura visco elástica que hace de sistema

amortiguador colocado entre dos vértebras (Miralles, 2001; Rouviere, 1999, Russell, 1993).

El disco está formado por una estructura laminar periférica, el anillo fibroso, que precinta

una sustancia hidrófila, el núcleo, y se encuentra cerrada por las placas cartilaginosas

superior e inferior adheridas a los cuerpos vertebrales (Miralles, 1998). Los 3 componentes

del disco intervertebral se componen básicamente de tejido conectivo.

Las placas cartilaginosas pertenecen al cuerpo vertebral. Están formadas por

cartílago hialino y están unidas a las placas terminales óseas de los cuerpos vertebrales por

una superficie rica en Calcio (Krämer, 1986).

El anillo fibroso se compone principalmente de fibras de colágeno tipo I

entrelazadas. Una disposición en forma de malla más menos paralela, oblicua en 30º

respecto a la horizontal, le otorga mayor resistencia frente a movimientos rotacionales y de

flexión. El colágeno con disposición trenzada mantiene su formación gracias a

mucopolisacáridos que se ocupan de la cohesión de las fibras de colágeno. Tanto la

disposición anatómica y bioquímica de sus componentes le otorgan al anillo fibroso una

resistencia considerable frente a situación de stress, sin embargo la resistencia del anillo no

es homogénea. En la parte ventral y lateral se encuentra el mayor numero de fibras y son

más robustas que en la parte dorsal, el anillo fibroso es más delgado y débil en su parte

posterior y posterolateral (Krämer, 1986).

Por su parte el núcleo pulposo esta formado principalmente de glucoproteínas

(albúminas e hidratos de carbono) y polisacáridos (mucopolisacáridos, acido hialurónico,

sulfato de condroitina, sulfato de queretano y heparina) y remanentes notocordales. Estas

macromoléculas y en particular los mucopolisacáridos, fijan gran parte del líquido

intradiscal, determinando así la fuerza hidratante, turgencia, elasticidad y viscosidad del

núcleo.

5

HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO.

Definición de HNP.

Tras una sobre carga (estática o dinámica), el anillo fibroso del disco intervertebral

se fisura, abriéndose grietas por las que se introduce material procedente del núcleo del

disco. Cuando el material del núcleo se sale a través de estas grietas comprimiendo, desde

dentro, las fibras más externas del anillo sin romperlas, provoca el abombamiento del

contorno del disco, lo que se denomina prolapso. Si estas fibras externas se rompen, el

material del núcleo presiona directamente contra el ligamento longitudinal posterior, lo que

se denomina extrusión; si también lo perfora y penetra en el espacio epidural se denomina

secuestro. Estas tres denominaciones son las que recibe la hernia discal.

Fisiopatología de la HNP.

Varios factores, incluyendo factores genéticos y cambios en la hidratación y el

colágeno, se creen desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad degenerativa del

disco. Se acepta extensamente que la capacidad water-binding (hidratación) del núcleo

desempeña un papel integral en las características físicas del disco (Humphreys, 1999). En

el disco sano, el núcleo distribuye las fuerzas aplicadas igualmente a través del ánulus. La

hidratación disminuida del disco puede reducir el efecto de amortiguar compresiones,

transmitiendo así una mayor porción de las cargas aplicadas al ánulus en una distribución

asimétrica, que podrían conducir a lesión (Humphreys, 1999).

El mecanismo biomecánico de generación de la hernia discal sería la compresión

anterior del disco producida en movimientos de flexión, sobre todo si se realizan con carga

de peso, donde el núcleo pulposo es proyecto hacia posterior y / o posterolateralmente,

justamente donde las fibras del anillo son mas débiles. Se agrega a esto la disposición

anatomía del ligamento longitudinal posterior, que en la zona posterolateral no realiza una

labor de contención como en la zona central, debido que en las zonas lateral presenta

estrechamientos (Moore, 2002.)

La herniación posterolateral del disco intervertebral, suele causar síntomas producto

de la proximidad de las raíces de los nervios espinales.

6

La lumbalgia por herniación discal se debe a la compresión sobre los ligamentos

longitudinales y la zona periférica del anillo fibroso, y a la inflamación local causada por la

irritación química de las sustancias derivadas del núcleo pulposo roto. La compresión del

nervio espinal por una HNP segmentaría puede generar dolor irradiado, manifestado a

través de su dermatoma (Moore, 2002).

Tratamiento no quirúrgico para la HNP lumbar.

El dolor de espalda puede afectar al 70 o al 80 % de la gente alguna vez durante sus

vidas y aproximadamente un 40 % de ellos muestran síntomas de herniación de disco

(Biering-Sorenson, 1983). Sin embargo, los efectos del tratamiento no están

particularmente bien documentados.

Existen estudios de la historia natural de este daño, muchos de los cuales analizan

varias formas de terapia no operativa y algunos de los cuales comparan la efectividad entre

las técnicas quirúrgicas con los tratamientos no quirúrgicos (Weber, 1983).

Desafortunadamente, es muy difícil comparar significativamente muchos de los estudios

existentes, ya sea por problemas en los diagnósticos, heterogeneidad de los pacientes,

diseños de los estudios y la escasez de criterios uniformes para cuantificar los resultados. A

pesar de esto se puede decir que algunos pacientes con daño discal pueden recuperarse con

mínimo tratamiento o sin éste, otros pueden recuperarse por tratamiento no quirúrgico dado

por la historia natural de su daño y es por esta razón que la cirugía se reserva a pacientes

que no responden al tratamiento conservador (o en emergencias quirúrgicas como la

compresión de la cauda equina) (Hardy, 1993).

Dolor lumbar agudo.

La etiología exacta del dolor lumbar es muchas veces incierta. El dolor puede ser

provocado por herniación de disco acompañado de ciática y signos de compresión neural,

otras veces el dolor no desarrolla síntomas radiculares o no existen evidencias de hernia

discal, el cual puede ser originado por daños en el ligamento longitudinal posterior,

articulaciones facetarias, raíces nerviosas sensitivas y músculos para espinales. El

tratamiento para el dolor de espalda agudo, radica en el uso de analgésicos y relajantes

musculares con o sin reposo ya que antiguamente solo se recomendaba el reposo en cama

7

por períodos prolongados de tiempo. Acá en esta fase no son recomendables los ejercicios

físicos, pero si las movilizaciones precoces junto con la electroestimulación o el uso de

compresas frías para sedar el dolor (Hardy, 1993). Las tracciones lumbares no han

mostrado efectos beneficiosos, pero ha ocurrido en algunos pacientes una mejoría

significativa (Spitzer, 1987).

Dolor lumbar crónico.

El tratamiento en pacientes con dolor lumbar crónico incluye a grandes rasgos un

extenso programa de ejercicios, medicamentos y cambios en el estilo de vida del paciente

que involucran tanto cambios ergonómicos como simples indicaciones. Un programa de

ejercicios es quizá el manejo más importante en esta etapa. Básicamente existen 3

programas de ejercicios: el primero consiste en ejercicios de flexión como lo plantea

Williams, basados en el concepto de fortalecimiento abdominal que evita la postura

lordótica de la columna lumbar abriendo los agujeros intervertebrales pero que han sido

dejados de lado producto del aumento de la presión intrabdominal que producirían. El

segundo incluye un programa de ejercicios aeróbicos de bajo impacto como caminar,

ciclismo o ejercicios bajo el agua (Hardy, 1993) y un tercer enfoque dado por Mackenzie

que incluyen ejercicios de extensión bajo la idea que la extensión repetitiva de la columna

lumbar causarían la migración anterior del disco protruído pero que necesita mas evidencia

para ser comprobado (Donelson, 1990). También ayudan en esta etapa, el uso de

antinflamatorios no esteroidales pero que al ser utilizados por largos períodos de tiempo

causan muchos efectos adversos como daño gástrico y dependencia de ellos por lo que se

ha sugerido el uso de electroestimulación transcutánea para sedar el dolor con muy buenos

resultados (Hardy, 1993).

Manejo no quirúrgico de la HNP lumbar.

El tratamiento inicial de la hernia discal es similar al tratamiento del dolor agudo

lumbar y éste incluye reposo, uso de analgésicos y relajantes musculares. Aunque hallazgos

radiológicos relatan la presencia de HNP lumbar asintomático.

El tratamiento conservador esta reservado para pacientes que no presenten síndrome

de cauda equina o compresión medular. Estudios señalan la mejoría que ocurre al realizar

8

movilizaciones precoces junto a un programa de ejercicios de “tilt pélvico” bajo la

supervisión de un kinesiólogo, pero que un programa de otro tipo de ejercitación estaría

contraindicada (Hardy, 1993).

Estudios por su parte cuestionan el uso de antinflamatorios esteroidales vía

inyección epidural o intratecal, en donde se reporta que aproximadamente un 60 a un 80 %

de los pacientes respondieron al tratamiento con esteroides por esta vía pero no hubo

diferencias significativas con un placebo administrado a otro grupo de pacientes. Además

se ha visto que el uso de estos fármacos produciría aracnoiditis y que la tasa real de alivio

de los pacientes es de un 50 % por lo que su efectividad estaría cuestionada. Sin embargo el

uso de este tipo de drogas estaría mas bien indicado para pacientes con sintomatología

moderada, con herniación discal mínima o estenosis de los recesos laterales (Hardy, 1993).

Indicación para cirugía.

Es indicación quirúrgica pacientes portadores de HNP que originen síndrome de

cauda equina o compresión medular, además dolor agudo mantenido por mas de 48 horas

refractario a AINEs no esteroidales y con déficit neurológico sensitivo- motor. En pacientes

que presenten dolor a pesar del reposo y tratamiento conservador (AINEs más fisioterapia)

se reevalúa su posibilidad quirúrgica. Sin embargo no hay evidencia científica del tiempo

recomendado para operar luego del fracaso del tratamiento conservador. Habitualmente la

decisión quirúrgica radica en la observación por el período de una semana, en relación a la

disminución de los signos y síntomas iniciales. (Hardy, 1993).

Manejo quirúrgico de la HNP lumbar.

En la actualidad existen muchos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de

la hernia discal, los cuales van desde procedimiento mínimamente invasivos hasta cirugías

de extrema complejidad.

1. Acceso Quirúrgico Tradicional:

En primera instancia, quizá la técnica quirúrgica de más larga data y de uso muy

frecuente es la hemilaminectomía parcial, la cual es bastante utilizada cuando se trata de

fragmentos extruídos del disco. El procedimiento consiste a grandes rasgos en efectuar una

9

incisión central supraespinosa con disección de los diferentes planos hasta exponer ambas

hemilaminas y el ligamento interespinoso. De ser necesario se reseca parte de la lamina de

tal modo que permita el abordaje a las estructuras extruídas. Sin embargo, estudios señalan

que a pesar de ser esta una de las técnicas más utilizadas en el tratamiento de las hernias

discales, existen muchas variaciones de ella de acuerdo al nivel de la hernia y de la cantidad

de tejido discal extruído, los cuales condicionan la mayor o menor remoción de hueso de

las láminas. Así tenemos la realización de Hemisemilaminectomías, Hemilaminectomías

propiamente tales o Laminectomías (Fager, 1993).

2. Descompresiones:

Cuando el atrapamiento ocurre en la vecindad de los pedículos (zona inaccesible),

precisamente en los nervios lumbares, el procedimiento de elección en estos casos es la

descompresión de esta zona. Esta técnica consiste en realizar una incisión que puede ser:

lateral, paraespinal, paralateral o media, eso permite acceder a las láminas que se disecan

parcial o totalmente lo que permite llegar a la zona que Ray denomino “inaccesible”. La

elección de cada una de estas técnicas va a depender de las características de la lesión discal

(Ray, 1993).

3. Disectomía Microquirúrgica:

Otro de los procedimientos quirúrgicos utilizados, que es uno de los más usados

actualmente, es la microdisectomía, la cual esta indicada en casos en que la herniación

ocurre particularmente en un solo nivel espinal. Esta técnica incluye la utilización de un

microscopio para el acceso y generalmente preserva las láminas y siempre preserva los

procesos articulares (facetas) tanto superiores como inferiores. Se ha discutido si el uso de

la microdisectomía es aplicable en una estenosis medular ya que hay evidencia que señala

su contraindicación, pero según Williams, se puede modificar la técnica a través de lo que

llamo Microdisectomía ínter segmentaría o segmentaría, en donde hace una laminotomía

removiendo el hueso necesario para el acceso. Lo que si se ha señalado como

contraindicación es la descompresión en múltiples niveles. Se reconoce particularmente en

este caso que una de las principales complicaciones de este tipo de técnica son las

10

infecciones por el uso del microscopio (Hudgins, 1993). Esta técnica presenta un porcentaje

de efectividad de un 90 % al plazo de un año transcurrido (Perilla, 2003).

4. Disectomía Lumbar Percutánea Automatizada:

Para pacientes con pequeña a moderada herniación la cual se encuentra

efectivamente contenida junto con compresión de la raíz nerviosa, está recomendada la

Disectomía Lumbar Percutánea Automatizada, la cual consiste en la introducción de un

nucleotomo con control radiográfico o fluoroscopia, hasta el espacio discal, donde por

medio de un trocar se llega a la zona y por medio de un dilatador de tejido y una cánula

cortante se remueve el disco herniado. La efectividad de esta técnica según estudios radica

entre un 70 a un 80 % (Maroon, 1993).

5. Quemonucleolisis:

Otra opción con la que se cuenta actualmente es una técnica denominada

Quemonucleolisis. Este procedimiento consiste en la introducción en el disco herniado de

una sustancia llamada quimopapain, la cual es una enzima proteolítica la cual degrada los

trozos de disco protruídos principalmente del ánulo. Se estima que esta técnica presenta una

efectividad de alrededor de un 60 a un 70 % (Watts, 1993).

6. Disectomía Percutánea con Láser:

En la actualidad, se ha recurrido al tratamiento de las hernias discales mediante la

utilización del Láser Holmium-Yag o "láser de contacto", técnica consistente en insertar de

forma percutánea una cánula, de aproximadamente 5mm de diámetro, la cual incluye una

fibra láser, una micro-cámara de televisión, mangueras de irrigación y de aspiración,

además de poseer un mecanismo que permite movilizar la punta de la fibra láser,

permitiendo de esta forma tener un control muy preciso sobre el instrumento. Una vez

adentro, se va explorando dentro del disco afectado por medio del sistema de video, dando

una clara visión de cual es el problema exacto. Por medio de la aplicación de láser se

desintegran las partes dañadas del disco intervertebral afectado, reduciendo así la presión

discal, proporcionándole alivio inmediato al paciente (Daher Ramos, 2005).

Esta técnica presenta una efectividad aproximada del 80% con recidivas que varían

11

desde el 18 al 20% (Delgado-López, 2005).

7. Discolisis con Ozono

Otro de los procedimientos mas recientes es el uso de Ozono combinado con oxigeno

para el tratamiento de la hernia discal lumbar. Consiste en suministrar en una primera fase

una serie de inyecciones de la mezcla en la musculatura para vertebral por varias sesiones.

Posteriormente se suministra el ozono en el interior del disco intervertebral de forma

ambulatoria (ingresa y sale el mismo día) en el hospital, bajo sedación y anestesia local,

con control radiológico para asegurarse de que la inyección es aplicada en el centro del

disco en cuestión, para finalizar con la aplicación de inyecciones de ozono en los músculos

para vertebrales durante la semana posterior a la inyección en el disco. El ozono mezclado

con oxigeno, es un fuerte agente oxidante, inyectado en los músculos paravertebrales,

estimula la producción de enzimas antioxidantes, neutralizando los productos tóxicos que

ha liberado la rotura del núcleo pulposo y que producen una inflamación del nervio. Su

inyección en el disco acelera la degradación de los poliglucósidos en el núcleo pulposo

degenerado, lo que lleva a la reabsorción y deshidratación del mismo, con la consecuente

reducción del volumen del material herniado, que ha sido el responsable de la compresión

del nervio. La efectividad de esta técnica no esta muy bien documentada (Trejos, 2005).

Complicaciones generales de las Cirugías.

Ahora, si bien estos procedimientos resultan de una efectividad relativa, se han

descrito algunas complicaciones generales posteriores a los procedimientos quirúrgicos

antes mencionados de los cuales encontramos aracnoiditis con una incidencia del 0.8 %,

infecciones y necrosis asépticas que varían desde un 0.1 a un 3.8 % de incidencia, síndrome

de cauda equina y daño de raíz nerviosa con incidencias desde un 0.01 a un 0.2 %,

retención de fragmentos del disco con un 0.2 % y otras menos importantes como lo son la

distrofia simpática refleja, espondilolitis o espondilolistesis (datos de Estados Unidos)

(Roberts, 1993).

Acá es fundamental señalar que existen casos especiales, en los cuales la vía para

solucionar los problemas presentados posteriormente a una cirugía es la reoperación.

12

Dentro de estos casos tenemos inestabilidad espinal (aumento en el rango de movimiento

espinal por sobre los 4 mm), protrusión discal que no se recupera con la primera cirugía y

que sigue con síntomas, estenosis espinal y espondilolistesis degenerativa (Hu, 1993).

Análisis crítico de los procedimientos quirúrgicos.

Es importante señalar, que dentro de esta variada gama de procedimientos

quirúrgicos para el tratamiento de las HNP, la efectividad de cada uno de ellos, no es

completa o total para el 100 % de los pacientes. La Microdisectomía aparece como la

técnica de elección, de acuerdo a lo que la mayoría de los estudios comparativos dicen, en

relación a las técnicas tradicionales junto con las nuevas técnicas, debido al aumento de la

tecnología, tales como el uso del láser o del ozono mezclado con oxígeno, ya que ninguna

de ellas ha podido superar las principales ventajas de la Microdisectomía, tales como bajo

costo, mínima estancia hospitalaria, resultados a largo plazo y menores alteraciones

anatómicas y biomecánicas de la columna lumbar (Perilla, 2003).

REOPERACIÓN DE HNP LUMBAR.

Recidiva de la sintomatología de hernia discal lumbar operada.

En primera instancia, debemos entender el concepto de recidiva o recurrencia de los

síntomas por hernia discal y diferenciarlo principalmente de lo que se conoce como

persistencia de síntomas. El término recidiva o recurrencia como también es conocido,

implica una mejoría inicial pero en donde la sintomatología dolorosa vuelve a aparecer a

los meses o años posteriores a la cirugía. Por el contrario las personas que presentan

persistencia de síntomas, nunca experimentan alivio o mejorías a sus síntomas (Rosenstein

y Hardy, 1993). Generalmente esta persistencia está asociada a errores en el diagnóstico,

cirugía en el nivel equivocado, eliminación incompleta de los fragmentos de disco, fracaso

en la remoción adecuada de material óseo o de selección inapropiada de pacientes (Fager,

1980). A su vez, las causas de la recidiva incluyen herniación discal contra lateral, nueva

herniación discal en un nivel distinto, recurrencia de herniación discal del nivel original a la

cirugía, fibrosis epidural, estenosis intervertebral, espondilolistesis u otra forma de

inestabilidad (Rosenstein y Hardy, 1993).

13

Evaluación y Diagnóstico de la recidiva de la sintomatología.

Es importante establecer la causa de la sintomatología lo más exacta posible antes

de elegir la terapia mas adecuada, por esta razón es fundamental la historia clínica junto con

un exhaustivo examen físico, los cuales son complementados con técnicas imagenológicas

como la tomografía computarizada o la Resonancia nuclear magnética (Rosenstein y Hardy,

1993).

Tratamiento general por recidiva de la sintomatología.

Dependiendo de la sintomatología del paciente y de su diagnóstico, el tratamiento

va desde manejo conservador hasta una nueva cirugía. En una fase inicial, el procedimiento

habitual es el reposo en cama, uso de corticoesteroides y el uso de otras medidas. En caso

de no funcionar, el siguiente paso empleado es el estudio imagenológico para cerciorarse de

la nueva herniación a través del TAC y de la RNM. Con estos parámetros se determinará de

si es necesaria una nueva cirugía o si el tratamiento se enfocará principalmente en atenuar

la sintomatología (Rosenstein y Hardy, 1993).

Indicaciones de reoperación.

También se ha señalado que las indicaciones principales para una nueva cirugía son

pacientes con diagnóstico imagenológico de nueva protrusión discal, pacientes con

estenosis intervertebral, fibrosis epidural, inestabilidad espinal, material residual post

cirugía y pacientes que presentan dolor excesivo junto con problemas funcionales

(Rosenstein and Hardy, 1993). El porcentaje de cada uno de estos factores es relativo, pero

se menciona que la recidiva de HNP en el mismo o distinto nivel corresponde a un 20 o un

30 % del total de las reoperaciones (Williams, 1993), la fibrosis posquirúrgica a un 20 %, la

residual quirúrgica a un 15 o 20 % (Braghetto, 2002), la inestabilidad a un 12 o 15 % y la

estenosis intervertebral a un 10 % (Rosenstein y Hardy, 1993).

La fibrosis epidural consiste en el aumento de material fibroso en el espacio

epidural ubicado entre las 2 hojas en que se divide la duramadre, el cual esta ocupado por

grasa, vasos sanguíneos y las raíces nerviosas que emergen. Su mecanismo de producción

es poco claro (Connolly, 1993). Por otro lado la inestabilidad mecánica, es el aumento de la

movilidad de los segmentos vertebrales sin un adecuado control motor ya sea por falta de

14

soporte muscular, del componente pasivo y del componente neural (Panjabi, 1989). La

estenosis foraminal, es el estrechamiento del agujero intervertebral (foraminal o de

conjunción), ocasionado por el aumento del material óseo, de tejido blando o discal

(Carvallo, 1995). También, una de las causas de reoperación es la recidiva de HNP, que es

la reaparición de la hernia en el mismo nivel o en un nivel distinto (Rosenstein y Hardy,

1993). Se considera además, que la residual es una causal de reoperación y que consiste en

la permanencia de material discal no extirpado luego de la operación. Las probables causas

de esto es la inadecuada técnica quirúrgica o mal diagnostico (Rosenstein y Hardy, 1993).

Resultados quirúrgicos de las reoperaciones:

Estudios han reportado un 28 % de éxito en las reoperaciones. Otro estudio reportó

una tasa de éxito aproximada de un tercio de los pacientes con síntomas. Por su parte

Greenwood y cols. Reportaron que 17 de 17 pacientes con recidiva de hernia discal

mejoraron, pero solo 13 de 24 tenían adhesiones o compresión ósea. A su vez Hardy y cols.

determinaron dentro de un total de 51 pacientes una tasa de mejoría absoluta del 50.98 %,

una mejoría relativa del 31.37 % y una pobre mejoría del 17.64 % para diagnósticos de

hernia discal, compresión ósea, fibrosis epidural y rizotomía (Rosenstein y Hardy, 1993).

Estudios mas recientes, nos indican que las microdisectomías son el método mas

efectivo para el tratamiento de los discos herniados y reoperados, con un porcentaje de

recidiva del 4 %, en comparación con la quemonucleolisis o láser que poseen un porcentaje

de recidiva del 18 % (Delgado-López, 2005).

15

MATERIAL Y MÉTODO

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.

Este es un estudio no experimental, transeccional, descriptivo para el análisis de la

variable reoperación y causales de reoperación.

No experimental, transeccional, correlacional para el análisis de las variables

agrupadas como factores de riesgo.

Las variables para este estudio son:

Independientes:

- Aquellas agrupadas como diagnóstico médico de reoperación: fibrosis,

estenosis, inestabilidad espinal, recidiva de la HNP y residual quirúrgica.

- Aquellas agrupadas como factores de riesgo de reoperación: sexo, edad, IMC,

ocupación, tipo de hernia, nivel vertebral de la hernia, cirujano.

Dependiente:

- Reoperación.

Desconcertantes:

- Abordaje quirúrgico.

- Experiencia del cirujano.

- Instrumental utilizado en la operación.

DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.

Las variables a considerar en este estudio serán las reoperaciones, las causales de

reoperación y los factores de riesgo de reoperación.

16

DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE LAS VARIABLES:

Diagnósticos Médicos de reoperación:

1.- FIBROSIS EPIDURAL: Es el aumento de material fibroso en el espacio epidural

ubicado entre las 2 hojas en que se divide la duramadre, el cual esta ocupado por grasa,

vasos sanguíneos y las raíces nerviosas que emergen. Su mecanismo de producción es poco

claro (Connolly, 1993), aunque se cree que es producto del excesivo proceso cicatricial

producto de la intervención quirúrgica.

2.- INESTABILIDAD MECÁNICA: Es el aumento de la movilidad de los segmentos

vertebrales sin un adecuado control motor ya sea por falta de soporte muscular, del

componente pasivo y / o del componente neural (Panjabi, 1989).

3.- ESTENOSIS DEL AGUJERO INTERVERTEBRAL: Es el estrechamiento del agujero

intervertebral, ocasionado por el aumento del material óseo, de tejido blando o discal

(Carvallo, 1995).

4.- RECIDIVA DE HNP: Es la reaparición de la hernia en el mismo nivel o en un nivel

distinto (Rosenstein y Hardy, 1993).

5.- RESIDUAL: Es la permanencia de material discal no disecado luego de la operación.

Las probables causas de esto, son la inadecuada técnica quirúrgica o mal diagnóstico

(Rosenstein y Hardy, 1993).

Factores de riesgo:

1.- SEXO: es la distinción del hombre respecto de la mujer en relación al género.

2.- EDAD: es el tiempo que ha vivido una persona ya sea en años, meses y días, o que ha

durado una cosa.

3.- IMC: es un número que pretende determinar, a partir de la estatura y del peso, el rango

más saludable de peso que puede tener una persona. La fórmula de este número es peso en

Kilogramos / estatura en metros al cuadrado.

4.- OCUPACIÓN: es el trabajo, cargo, empleo, oficio u actividad que desempeña una

persona ya sea con remuneración o no.

5.- NIVEL VERTEBRAL DE LA HNP: se refiere al nivel en que se encuentra la HNP

dentro de la columna lumbar, en relación a los segmentos vertebrales (L1-L2, L2-L3 etc).

17

6.- TIPO DE HERNIA: se refiere al tipo específico de HNP lumbar, ya sea esta Protruída

(contenida dentro del anulo fibroso) o no contenida (ya sea fuera del anillo fibroso, migrada

o secuestrada).

7.- CIRUJANO: Se refiere principalmente al profesional medico que realiza la primera

operación por HNP lumbar, ya sea Traumatólogo o Neurocirujano.

• Variable dependiente:

Reoperación: nos señala a la reiteración del procedimiento quirúrgico producto de la

ineficacia del tratamiento previo ya sea conservador o por cirugía en el cual no se ha

atenuado la sintomatología del paciente, por razones como errores en el diagnóstico, cirugía

en el nivel equivocado, eliminación incompleta de los fragmentos de disco, fracaso en la

remoción adecuada de material discal o de selección inapropiada de pacientes

(persistencia), o en donde ha habido una mejora inicial en los síntomas pero estos vuelven a

aparecer ya sea por herniación discal contra lateral, nueva herniación discal en un nivel

distinto, recurrencia de herniación discal del nivel original a la cirugía, aracnoiditis y

pacientes en quienes presenten dolor excesivo junto con problemas funcionales, en donde la

sintomatología del paciente no cede, espondilolistesis u otra forma de inestabilidad

(recurrencia o recidiva). Sin embargo de todas estas causas las más importantes como

indicaciones principales para una nueva cirugía son pacientes con diagnóstico

imagenológico de reaparición de HNP, pacientes con estenosis foraminal, fibrosis epidural,

residual y cualquier forma de inestabilidad (Rosenstein y Hardy, 1993).

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.

• Variables independientes:

Factores de riesgo:

El sexo será agrupado en las categorías, femenino y masculino. La edad fue

agrupado en las categorías de acuerdo a intervalos etarios ya sea adulto joven (< de 45

18

años), adulto propiamente tal (45-64 años) y adulto mayor (> a 65 años). El IMC en 3

categorías: bajo y normo peso, sobrepeso y obeso u obeso mórbido. La ocupación se

categorizó en dueñas de casa, ocupación de riesgo postural, ocupación de riesgo de carga y

otras. El nivel de la HNP lumbar en 4 categorías: L2-L3/L3-L4; L4-L5; L5-S1 y múltiples

niveles. El tipo de hernia en protruídas y no protruídas. La variable Cirujano se categorizó

en Traumatólogos y Neurocirujanos.

Diagnósticos Médicos de reoperación

Para determinar la frecuencia e incidencia de cada una de estas causas en las

reoperaciones realizadas luego de una cirugía de HNP, se procedió a analizar las fichas

clínicas del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, las que sirvieron para llenar las

fichas de recolección de datos, junto con la entrevista telefónica que se les realizó. Con

estas se determinó el porcentaje que cada una representa en la reoperación.

• Variable dependiente:

Para la variable reoperación también se ocuparon las fichas clínicas para llenar

fichas de recolección de datos y así determinar junto con la entrevista telefónica, el

porcentaje de pacientes que fueron intervenidos nuevamente luego de una primera cirugía

por HNP lumbar.

POBLACIÓN DE ESTUDIO.

Población

Pacientes del Hospital Clínico de la Universidad de Chile operados de HNP lumbar

desde el 1 de Enero del año 1995 hasta el 31 de Diciembre del año 2000. De acuerdo a esto,

se encontraron en total 1043 paciente operados en este período de tiempo por HNP lumbar

y que cumplieran con los criterio de inclusión / exclusión.

19

Muestra

El tamaño de la muestra fue de 206 pacientes que fueron seleccionados al azar a

través de una tabla de números aleatorios luego de aplicar con los criterios de inclusión y

exclusión a la población general. El número fue obtenido mediante un cálculo

probabilístico con un grado de confianza del 95% y un margen de error del 5%.

Fórmula de muestreo:

1. Anexo 1

CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN.

Criterios de inclusión

1. Pacientes de sexo masculino o femenino mayores de 15 años.

2. Todas las HNP operadas en Neurocirugía o Traumatología.

3. Todos los enfermos que cumplan con los criterios diagnósticos de HNP y sean

confirmados por un TAC o RNM o ambos verificados por el informe radiológico o

la Historia clínica.

Criterios exclusión

1. Se excluirán pacientes que no reúnan criterios diagnostico de HNP lumbar o que en

la cirugía no haya sido confirmado el diagnostico.

2. Que no cuenten con método diagnostico suficientes para determinar la reoperación.

3. Pacientes que no cuenten con la documentación vigente o que haya sido eliminada

de los registros estadísticos del HCUCH.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

1. Ficha de datos (Anexo 2).

20

PROCEDIMIENTO.

Se realizó una evaluación de las fichas clínicas depurando de acuerdo a los criterios

de inclusión y exclusión aquellas que participarían en el estudio. Se obtuvo una población

total de 1043 pacientes que contaban con la documentación vigente en los registros del

Departamento de Estadística del HCUCH, de las cuales se realizó un muestreo

probabilístico simple, por tabla de números aleatorios.

Se analizaron 206 pacientes, cuyos datos se consignaron según los antecedentes

requeridos en la ficha de recolección de datos (Anexo 2) y todos aquellos pacientes que no

muestren reoperación fueron contactados telefónicamente de manera de descartar un falso

negativo por migración del paciente a otro establecimiento hospitalario.

Posterior a la recolección de los datos, se procedió a realizar un orden y

estratificación de los datos utilizando el programa Microsoft Excel, para su posterior

análisis estadístico en el Programa STATA 80 y finalmente la elaboración del reporte de

Investigación.

21

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico STATA 80 para

determinar si cada uno de los factores evaluados (Edad, Sexo, IMC, etc) se relaciona en

forma positiva (factor de riesgo) o en forma negativa (factor protector) para la reoperación,

para ello se realizó un análisis de regresión logística, con el fin de obtener la razón de

disparidad (OR) y así determinar que factor representa riesgo de reoperación. Además, para

verificar si la información es significativa o no se calculo con un intervalo de confianza del

95 % y el p-value.

22

RESULTADOS Se desprende de la tabla 1 que el número total de la población estudiada fue de 206

personas, de las cuales un 50.97% corresponde a población de sexo femenino y un 49.03%

a la población de sexo masculino (ver gráfico 1, anexo 3.)

Tabla 1. Distribución de la población según sexo.

El mayor porcentaje de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente por HNP lumbar,

se concentra en el grupo etario menor a los 45 años (tabla 2), correspondiendo al grupo de

adultos jóvenes, disminuyendo en los grupos de mayor edad (ver gráfico 2, anexo 4.)

Tabla 2. Distribución de la población según grupo de edad en la primera cirugía. EDAD Nº % < 45 115 55.83 45 – 65 79 38.35 > 65 12 5.83 TOTAL 206 100%

SEXO Nº % F 105 50.97 M 101 49.03 TOTAL 206 100%

23

Durante la primera cirugía, el mayor porcentaje de la población se encuentra en la

condición de Sobrepeso con un 54.37% (Tabla 3). Le sigue la población en condición de

Bajo o Normo peso, con un 35.4% del total. El menor porcentaje alcanzó una cifra de

10.19% que corresponde al grupo catalogado en las condiciones de Obeso u Obeso

Mórbido (ver gráfico 3, anexo 5).

Tabla 3. Distribución de la población según IMC en la primera Cirugía.

Podemos describir a partir de los datos mostrados en la tabla 4, que las ocupaciones más

frecuentemente encontradas, durante la primera Cirugía corresponden a las categorías de

Dueña de Casa y Trabajo de Exigencia de Carga, con un 33.5% para cada uno. Cabe

destacar que la categoría que hemos nominado “Trabajo de exigencia Postural” agrupa a

todas aquellas profesiones u oficios, en que las personas deben realizar una postura

mantenida en el tiempo o en forma repetitiva, que altere la biomecánica de la columna o la

sobre exija (Oficinista, Enfermera, Profesores, etc). Se diferencia del nominado “Trabajo de

exigencia de carga” en que éste, asociado a una alteración biomecánica o una sobre

exigencia postural, presenta generalmente un componente de carga de peso elevado

(Trabajador de una Feria por Ej). La categoría Trabajo de exigencia Postural destaca con un

porcentaje no menor de un 26.21%. Finalmente, otras ocupaciones han sido agrupadas,

representando un porcentaje minoritario cercano al 7% (ver gráfico 4, anexo 6).

Tabla 4. Distribución de la población según Ocupación en la primera cirugía. OCUPACION N° % Dueña de Casa 69 33.50 Trabajo exigencia postural 54 26.21

Trabajo exigencia de carga 69 33.50

Otros 14 6.80 TOTAL 206 100%

IMC Nº % Bajo o Normo peso 73 35.44

Sobre peso 112 54.37 Obeso u Obesidad Mórbida 21 10.19

TOTAL 206 100%

24

En la tabla 5 podemos observar que en forma significativa, el segmento más

frecuentemente implicado en la Patología Discal, corresponde al nivel L5 – S1 con un

porcentaje cercano al 54% del total. Cabe destacar que los segmentos que se comprometen

en forma menos habitual, durante la primera Cirugía, implican niveles más altos en L2 - L3

/ L4 - L5, con un 3.88% (ver gráfico 5, anexo 7).

Tabla 5. Distribución de la población según Diagnóstico Médico post operatorio en la primera cirugía. (Diagnóstico Médico por nivel vertebral).

NIVEL VERTEBRAL Nº % L2 - L3 / L3 – L4 8 3.89

L4 – L5 73 35.43 L5 – S1 111 53.88

Múltiples niveles 14 6.80 TOTAL 206 100%

En relación al tipo de Hernia que presentaron los pacientes durante la primera cirugía, se

desprende que la forma que predomina son las de tipo Protruída, con un elevado porcentaje

que rodea el 78%. Dentro del grupo de las Hernias No Protruídas se incluyen a aquellas de

tipo Extraídas y Secuestradas (ver gráfico 6, anexo 8).

Tabla 6. Distribución de la población según Tipo de Hernia.

TIPO DE HERNIA Nº %

Protruída 161 78.16

No Protruída 45 21.84

TOTAL 206 100

Los especialistas del área de la Neurocirugía son los que realizan el mayor porcentaje

(83.7%) de las intervenciones quirúrgicas, según los datos que se muestran a continuación

en la tabla 7 (ver gráfico 7, anexo 9).

Tabla 7. Distribución de la población según Cirujano que realizó la primera cirugía.

CIRUJANO Nº % Traumatólogos 26 12.62

Neurocirujanos 180 87.38

TOTAL 206 100%

25

MUESTRA DE PACIENTES REOPERADOS.

Al empezar el análisis de las características de la población reoperada lo primero que

debemos establecer y que responde a una de nuestras preguntas de investigación es el

porcentaje de reoperación, que alcanza un 18.9% del total de pacientes operados por HNP

lumbar en el HCUCH (Tabla 8).

Tabla 8. Distribución de la población según realización de una segunda cirugía (reoperación). REOPERACIÓN Nº % No reoperados 167 81.1 Reoperados 39 18.9 TOTAL 206 100% Luego para respondernos nuestra segunda pregunta de investigación y uno de nuestro

objetivos generales de este estudio, debemos mencionar los diagnósticos médicos por los

cuales este porcentaje de 18.9% debe ser reoperado. Observamos en la tabla 9 que el

principal diagnostico en la reoperaciones es la recidiva de HNP alcanzando un 48.72%,

Tabla 9. Distribución de la población según diagnóstico médico en la reoperación. DIAGNOSTICO Nº % Recidiva 19 48.72 Fibrosis 4 10.26 Estenosis 2 5.13 Sd. Facetario 2 5.13 Residual Quirúrgica 1 2.56 Combinación de patologías 11 28.2 TOTAL 39 100%

Se evidencia que los hombres pese a presentar un porcentaje levemente menor de la

población (49%), en los reoperados aparece con mayor frecuencia (56.14%) que las

mujeres. El sexo masculino tiene un riesgo de 1.44 veces mayor de presentar reoperación,

en comparación con el sexo femenino, pero en este trabajo, no se logró la significancia, ya

que el OR varía entre (0.7 – 2.9) (Tabla 10.)

26

Tabla 10. Distribución de la población según sexo, en población total y población de pacientes reoperados. Población total Reoperados

SEXO Nº % Nº % F 105 50.97 17 43.59 M 101 49.03 22 56.14

TOTAL 206 100% 39 100%

Se desprende del análisis de la tabla 11, que los pacientes del grupo etáreo más joven (<45),

muestran un aumento de 1.25 veces el riesgo de presentar una reoperación, al igual que las

personas que se encuentran entre el grupo de los 45 y 50 años, en quienes el riesgo es de

1.07 veces mayor. Sin embargo, el análisis arrojó que los valores no son significativos ya

que, en ambos casos, el intervalo de confianza abarca al valor nulo.

Tabla 11. Distribución de la población según edad en la primera cirugía, en población total y población de pacientes reoperados.

Población total Reoperados EDAD Nº % Nº % < 45 115 55.83 23 58.97

45 – 65 79 38.35 13 33.33 > 65 12 5.83 3 7.69

TOTAL 206 100% 39 100%

Los pacientes en condiciones de bajo o normo peso, tienen un riesgo de 1.55 veces mayor

de sufrir una reoperación. Los análisis arrojaron que esta relación no es significativa,

debido al intervalo de confianza de (0.4 – 5.9). El sobrepeso, si bien, es la categoría que

más porcentaje de pacientes reoperados presenta, su riesgo de reoperación es menor al del

REOPERACION OR p-value 95% IC

SEXO MASCULINO 1.44 0.3 (0.7 – 2.9)


<45 1.25 0.7 (0.25 – 6.1)

45 – 65 1.07 0.9 (0.21 – 5.4)

27

grupo de normo o bajo peso, pero muestra un aumento de 1.38 veces el riesgo de

reoperación (en comparación al grupo de referencia, que está representado por la Obesidad

y la Obesidad Mórbida) (Tabla 12).

Tabla 12. Distribución de la población según IMC en la primera cirugía, en población total y población de pacientes reoperados.

Población total Reoperados

IMC Nº % Nº %

Bajo o normo peso 73 35.44 15 38.46

Sobre peso 112 54.37 21 53.85

Obeso u obesidad mórbida 21 10.19 3 7.69

TOTAL 206 100% 39 100%

Podemos desglosar del la tabla y su análisis estadístico que tanto el Trabajo de exigencia

postural, como el Trabajo de exigencia de carga, presentan una asociación positiva, es

decir, el riesgo de sufrir de una reoperación es 1.6 veces mayor en los trabajos de tipo

postural y 2.8 veces mayor en los trabajos de tipo carga, comparado con pacientes Dueñas

de casa. Además, es importante destacar que la asociación positiva entre Trabajo de

exigencia de carga y reoperación, es significativa, ya que mostró un p-value < 0.05 y

asimismo su intervalo de confianza se encuentra sobre el valor nulo, no así en el Trabajo de

exigencia postural. La referencia en este caso sería la categoría de Dueña de casa (Tabla

13).


BAJO O NORMO 1.55 0.5 (0.4 – 5.9)

SOBREPESO 1.38 0.6 (0.3 – 5.1)

28

Tabla 13. Distribución de la población según Ocupación de la primera cirugía, en población total y población de pacientes reoperados.

Población total Reoperados OCUPACIÓN N° % Nº % Dueña de Casa 69 33.50 8 20.51 Trabajo exigencia postural 54 26.20 7 17.95 Trabajo exigencia de carga 83 40.30 24 61.54 TOTAL 206 100% 39 100%

Todos los niveles de lesión muestran una asociación positiva con la reoperación, a

excepción del Nivel L5 – S1, siendo éste nivel la referencia. Sin embargo, esta asociación

no es significativa (Tabla 14).

Tabla 14. Distribución de la población según Diagnóstico Médico de la primera cirugía, en población total y población de pacientes reoperados. (Diagnóstico Médico por Nivel vertebral) Población total Reoperados

NIVEL Nº % Nº % L2 - L3 / L3 - L4 8 3.89 2 5.13

L4 – L5 73 35.43 18 46.15 L5 – S1 111 53.88 16 41.03

Múltiples niveles 14 6.80 3 7.69 TOTAL 206 100% 39 100%


Tbjo. exigencia postural 1.6 0.3 (0.6 – 4.2)

Tbjo. exigencia carga 2.8 0.02 (1.1 – 7.7)


L2 – L3 / L3 – L4 1.9 0.4 (0.3 – 10.6)

L4 – L5 1.9 0.08 (0.9 – 4.11)

Múltiples niveles 1.14 0.4 (0.4 – 6.4)

29

Se observa en la tabla 15, que el grupo de las Hernias no Protruídas, presentarían una

asociación negativa con la reoperación, pero ésta resultó ser no significativa IC (0.2 – 1.5).

Tabla 15. Distribución de la población según Tipo de Hernia en la primera cirugía, en la población total y en población de pacientes reoperados. No Reoperados Reoperados TIPO DE HERNIA Nº % Nº % Protruída 161 78.16 34 87.18 No Protruída 45 21.84 5 12.82 TOTAL 206 100% 39 100%

Como último análisis, podemos decir que, si el procedimiento quirúrgico está en manos de

un Traumatólogo, éste presenta un riesgo de 1.33 veces mayor de que su paciente presente

una reoperación, en comparación con el Neurocirujano (referencia). Sin embargo, en este

trabajo no se logró la significancia de esta asociación (Tabla 16).

Tabla 16. Distribución de la población según cirujano que realizo la primera cirugía, en población total y población de pacientes reoperados. No Reoperados Reoperados CIRUJANO Nº % Nº % Traumatólogos 26 12.62 6 15.38 Neurocirujanos 180 87.38 33 84.62 TOTAL 206 100% 39 100%


No Protruída 0.56 0.2 (0.2 – 1.5)


Traumatólogo 1.33 0.5 (0.4 – 3.5)

30

CONCLUSIÓN

Se puede concluir en cuanto a la población que es sometida a una intervención

quirúrgica por HNP lumbar que:

De acuerdo al sexo la diferencia es muy poca, las mujeres poseen un porcentaje

levemente mayor, un 51% de la población operada, por lo tanto el sexo no tendría mayor

ingerencia en la población de este estudio que es operada por HNP lumbar.

Distinto es lo que ocurre en los adultos jóvenes que abarcan más del 56% de las

operaciones por HNP lumbar, posiblemente por ser una población que se ve más expuesta a

condiciones propicias para la formación de una HNP, como pueden ser trabajos de carga

física alta, movimientos rápidos de rotación y flexión con carga en el trabajo o practicas

deportivas, etc.

Al categorizar a la población según IMC las personas con sobre peso resultan el

grupo con mayor porcentaje de operación, 54.37%, acá podríamos establecer una relación

similar a la expuesta en los grupos etarios, ya que personas con un IMC mayor tienden a ser

mas sedentarias y se exponen menos a movimientos rápidos, los que pueden ser proclives a

generar una hernia, sin embargo no debe olvidarse que la realización de actividad física

adecuada podría ser un factor protector, ya que ayuda a los sistemas de control corporal a

realizar movimientos coordinados y con un mayor control. Por lo tanto en este caso y en la

edad se sugiere la realización de estudio que ayuden a explicar el comportamiento de la

variable realización de actividad física y/o condición física en los pacientes operados por

HNP lumbar.

Las HNP lumbares que requieren tratamiento quirúrgico son más comunes (33.5%)

en la población que tiene una ocupación con exigencia de carga, aunque cabe destacar que

las dueñas de casa, por si solas, alcanzan un porcentaje importante de las operaciones

(33.5%). El caso de la ocupación con exigencia de carga es esperable por la asociación del

manejo de cargas con un aumento de la presión axial en el disco vertebral y la tensión que

puede aumentar en las fibras del anillo fibroso si además se realiza un movimiento

rotacional o de flexión. Llama la atención el alto porcentaje que alcanzan las dueñas de

casa, en este caso se sugiere también la realización de posteriores estudios que controlen

más depuradamente las actividades realizadas por las dueñas de casa.

31

El mayor número de operaciones se observa también en el nivel vertebral L5 – S1

(53.88%), supuestamente por encontrarse en este nivel el disco vertebral que soporta mayor

carga.

Según el tipo de hernia se observa un porcentaje de operados mayormente por

protrusión discal, incluso si agrupamos las no protruídas en una sola categoría. Por ultimo

se establece que las cirugías por HNP lumbar son realizadas mayormente por profesionales

médicos con especialidad de neurocirugía (87.38%).

En cuanto a las reoperaciones, se concluye que de la población intervenida

quirúrgicamente por HNP lumbar deben ser sometidas nuevamente a operación un 18.9%.

De este universo de reoperados, el mayor porcentaje como causal de reoperación lo tiene la

recidiva de HNP en un mismo nivel, lo que puede deberse a un incompleto retiro del

material discal herniado producto de un difícil acceso quirúrgico o la utilización de

implemento no óptimos para alcanzar el material herniado.

Se concluye que las variables estudiadas como factores de riesgo (sexo, edad, IMC,

ocupación, nivel vertebral de la hernia, tipo de hernia y profesional cirujano) no son

factores de riesgo para presentar una reoperación, excepto para la variable ocupación que su

valor ocupación de carga muestra una asociación estadísticamente significativa a la

reoperación.

32

DISCUCIÓN

De la población general estudiada, se puede apreciar que en la primera cirugía no

existe una gran diferencia entre las personas en cuanto a sexo se refiere. Se ve una ligera

mayoría de personas del sexo femenino, 50.97 % por sobre los 49.03 % que representan los

hombres (Tabla 1). Por su parte, en la segunda cirugía del total de la muestra que fueron

reoperados, hay una mayoría de personas del sexo masculino por sobre las del sexo

femenino y se puede apreciar que los hombres presentan mayor riesgo de presentar

reoperación, pero este riesgo no es estadísticamente significativo ya que el OR se encuentra

entre 0.7 - 2.9 (Tabla 9). Lo anterior, se corrobora con lo que dice la literatura, que señala

que el sexo no es un factor preponderante en la duración de los síntomas y en la

reoperación.

En relación con la edad, la mayor cantidad de personas operadas por primera vez,

son adultos jóvenes (55.83 %) por sobre otros grupos etarios, tales como, adultos

propiamente tal (38.35 %) y adultos mayores (5.83 %) (Tabla 2). A su vez, de las personas

que fueron reoperadas, se observa al igual que durante la primera cirugía, el número de

adultos jóvenes reoperados es mayor que el número de adultos propiamente tal y adultos

mayores sometidos a una segunda intervención quirúrgica y que el riesgo de ser reoperados

es mayor en el grupo adulto joven, en relación a los adultos y adultos mayores, pero dicho

riesgo no se muestra estadísticamente significativo (Tabla 10), al contrario de lo que

señalan la mayoría de los estudios, los que indican que personas de mayor edad presentan

mas riesgo de persistir con los síntomas y ser reoperados, lo cual puede deberse a que el

grupo adulto joven presenta mayor actividad que el grupo adulto propiamente tal y adulto

mayor.

Según el IMC, dentro de la primera operación, más de la mitad de los pacientes

tienen sobrepeso (54.37 %), en relación a personas normales (35.44 %) o que son obesos u

obesos mórbidos (10.19 %) (Tabla 3). Por su parte, de las personas que fueron reoperadas,

se ve que el grupo de personas con sobrepeso, presentan mayor reoperación que las

personas de los grupos normo o bajo peso y obeso u obeso mórbido y que además el grupo

de normo o bajo peso presenta 1.55 veces mayor riesgo de ser reoperados y que las

personas con sobrepeso presentan 1.38 veces mayor riesgo en relación a las personas que

33

tienen obesidad u obesidad mórbida, pero que dichos hallazgos no son significativos

estadísticamente hablando (Tabla 11). De acuerdo con estos resultados, cabe pensar que a

mayor peso en las personas no necesariamente lleva mayor probabilidad de ser reoperados

por HNP lumbar, al contrario de lo que señalan algunos estudios, por lo que no seria un

factor determinante en la reoperación.

En cuanto a la Ocupación, se vio que el mayor número de personas que son

operadas por primera vez, son los que desempeñan trabajos con exigencia de carga manual

por sobre, las personas que realizan actividades con mayor riesgo postural. Caso particular

se observa en las personas que son dueñas de casa que representan una parte importante

dentro del total, lo cual puede deberse a que esta actividad involucra tareas que no solo

incorporan una carga postural, sino que también de carga (Tabla 4). Por su parte, las

personas operadas por segunda vez, la mayoría de las personas son aquellas que

desempeñan trabajos de carga seguidas de las personas que se desempeñan como dueñas de

casa y por último de personas que desempeñan labores con alto factor postural. De estos

grupos, el sector con trabajo de carga tiene 2.8 veces mayor riesgo de ser reoperado y el

grupo de trabajo postural tiene 1.6 veces mayor riesgo de ser reoperados en relación al

grupo de referencia que son las dueñas de casa. Los datos de la ocupación postural no son

estadísticamente significativos, al contrario de lo que ocurre con la categoría trabajo de

carga en donde el intervalo de confianza esta sobre el valor nulo y además presenta un p <

0.05 (Tabla 12). Esto corrobora lo que señalan algunos estudios, en relación a que la

ocupación y principalmente los trabajos de carga, presentan alto riesgo de ser reoperados.

En cuanto al nivel lumbar de la hernia, se observa que los niveles inferiores

presentan un mayor porcentaje por sobre los superiores, y particularmente el nivel espinal

L5-S1 presenta la mayoría de los casos, con un 53.88 % del total (Tabla 5). Los estudios

señalan, que esto se debe a que mientras mas abajo sea el nivel, los discos deben soportar

mayor carga y por ende la probabilidad de herniación es mayor. De estos datos, se observa

que existe una asociación positiva con la reoperación en la mayoría de los niveles (Excepto

L5-S1), pero que no son estadísticamente significativas (Tabla 13).

Las hernias de tipo protruídas, representan la mayoría del total de las HNP lumbares

operadas en primera instancia siendo un 78 % del total (Tabla 6). En este caso, el grupo de

las hernias no protruídas, presentarían una asociación negativa con la reoperación, pero ésta

34

resultó ser no significativa (Tabla 14). No hay claridad en la literatura del porque ocurre

este fenómeno.

Se puede ver además, que el 87.38 % de los pacientes en la primera operación,

fueron sometidos a intervención quirúrgica por profesionales médicos Neurocirujanos, y

que solo un 12.62 % son operados por Traumatólogos (Tabla 7). Se observa, que existe

1.33 veces mayor riesgo de ser sometidos a reoperación, si la primera cirugía la realiza un

Traumatólogo, pero que dicha asociación no es estadísticamente significativa (Tabla 15).

El Porcentaje de Reoperación, luego de una primera intervención quirúrgica por HNP

lumbar en los pacientes del HCUCH es de 18.93 %, que esta dentro de los márgenes que

señalan los estudios (entre un 4 a un 19 % a través de Disectomía Microquirúrgica). Dentro

de este porcentaje, la Recidiva de HNP, es el factor mas frecuente e importante por el cual

se reoperan los pacientes, seguido de la Recidiva de HNP en el mismo nivel pero asociado

al factor Fibrosis, tanto epidural, peridural como peri radicular. Otras causales de

importancia, en orden descendente son la Fibrosis por si sola y la Recidiva de HNP en un

nivel distinto. Con una frecuencia menor, pero con el mismo porcentaje aparecen la

Fibrosis Asociada con la Estenosis, La Recidiva de HNP en el mismo nivel asociado a otro

nivel, el Síndrome facetario y la Estenosis Foraminal o Raquimedular. Los factores menos

importantes y que se repiten con menor frecuencia son, la Recidiva en el mismo nivel

asociado con inestabilidad mecánica, esta última por si sola y la residual quirúrgica. Al

agrupar los diagnósticos de reoperación de la manera realizada en la tabla 8 de manera de

facilitar el análisis de los resultados observamos más claramente que la recidiva es el

principal diagnostico de reoperación, lo que concuerda con lo descrito internacionalmente.

Cabe señalar, que la mayoría de los estudios concuerdan con estos resultados, pero que

existe 1 factor que no aparece frecuentemente como causal de reoperación y que es el

Síndrome Facetario.

35

PROYECCIONES

1. Este estudio identifica y expone a la comunidad de cirujanos las condiciones

generales de la población intervenida quirúrgicamente por HNP lumbar, de acuerdo

al sexo de la población, grupo etario, ocupación, IMC, etc.

2. Entrega elementos que permiten establecer un pronóstico de reoperación para

aquellos pacientes que deben ser intervenidos por HNP lumbar por primera vez.

3. Entrega la información necesaria a los cirujanos sobre las causales de reoperación

de sus pacientes permitiendo tomar las medidas precautorias.

4. Siendo la ocupación el único factor de riesgo de los estudiados que muestra

asociación significativa a la reoperación, permite desarrollar medidas de precaución

kinésicas, por ejemplo medidas de acción ergonométricas.

36

COMENTARIOS 1. Dentro del estudio se menciona al Síndrome Facetario como una de las causas de

reoperación en pacientes operados previamente de HNP lumbar, el cual no es de

resolución quirúrgica, por lo que pensamos que se puede deber, a que esta patología se

encuentra asociada con otra, principalmente con Inestabilidad Mecánica, la cual se

encuentra sub diagnosticada.

2. Es necesario la realización de estudios posteriores en los cuales se investigue si

influyen otros factores en la reoperación y que estén mas directamente relacionadas con

el tratamiento del paciente, tales como la técnica quirúrgica realizada, si realizó o no

tratamiento Kinésico y de qué tipo, o el tiempo que pasa entre la primea operación y la

reoperación.

3. La posible relación entre operados por profesionales Traumatólogos y mayor riesgo

de reoperación, se puede deber en cierta medida, a que estos atienden en su mayoría

casos de mayor complejidad tales como HNP lumbares producidas por mecanismos de

alta energía o politraumatizados.

4. Se puede apreciar en este estudio que ocurre un caso particular y que tiene que ver

con el alto porcentaje de operaciones por HNP lumbar que presentan las dueñas de casa.

Dicha situación, puede deberse a que este tipo de actividad requiere de elementos tanto

de carga física como posturales.

37

BIBLIOGRAFIA

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Neurosurgery Clinics of North America. Philadelphia, Ed. Sounders Company. pp.

101-115.

40

ANEXOS

1. FÓRMULA DE MUESTREO

n ≥ N ∗ (z)2 ∗ (p ∗ q ) (z)2 ∗ (p ∗ q) + (e)2 ∗ (N-1) N: población total: 1043 pacientes. Z: se obtiene de tabla de acuerdo al intervalo de confianza %= 95 % Grado de confianza e = 5 % Margen de error p: proporción: 10 % (este es el menor porcentaje que se menciona en la literatura de las variables en estudio que es el caso de la estenosis foraminal). q = p - 1 n: muestra n ≥ 1043 ∗(1.96)2 ∗ (0.1 ∗ 0.9 ) (1.96)2 ∗ (0.1 ∗ 0.9) + (0.05)2 ∗ (1042) n ≥ 1043 ∗ 3.8416 ∗ 0.09 3.8416 ∗ 0.09 + 0.0025 ∗ 1043 n ≥ 360.610992 0.3457 + 2.6075 n ≥ 360.610992 2.9532 n ≥ 122.10 pacientes

41

2. FICHA DE OBTENCIÓN DE DATOS

Antecedentes del paciente: Nombre completo: _________________________________________________________. N° de ficha: _____________________________________. Sexo: ____________. RUT: ___________________________. Teléfono: ______________________. Dirección:_________________________. Comuna: ____________. Ciudad: __________. Patologías asociadas: _______________________________________________________. Antecedentes 1° operación: Edad: ___________. Ocupación: _________________________________________. Peso: ______________. Estatura: _________________. IMC: ________________. Diagnóstico médico (nivel vertebral):___________________________________________. Técnica Diagnostica: __________________. Fecha de operación: ___________________. Tipo de hernia: __________________________________________________________. Nombre del Cirujano: _____________________________________________________. Antecedentes 2° operación:

Presenta reoperación: ______________________________________________________. Edad: ____________. Ocupación: ________________________________________. Peso: _____________. Estatura: __________________. IMC: _________________. Diagnostico médico: ________________________________________________________. Técnica Diagnostica: ____________________. Fecha de la reoperación: ______________.

42

Anexo 3.

Grafico 1. Distribución de la población por sexo.

Anexo 4.

Grafico 2. Distribución de la población según edad.

Gráfico 1

50,97%

49,03%

Femenino Masculino

Gráfico 2

5,83%

55,83%38,35%

< 45 45 - 65 > 65

43

Anexo 5. Gráfico 3. Distribución de la población según IMC, en la primera cirugía.

Anexo 6. Gráfico 4. Distribución de la población según Ocupación que desempeñaban durante la primera cirugía.

35,44%

54,37%

10,19%

Bajo o normo Sobre peso Obesidad u O. M.

33,50%

26,21%

33,50%

6,80%

Dueña de casa Tr Ex Post Tr Ex Carga Otros

44

Anexo 7. Gráfico 5. Distribución de la población según Diagnostico medico de acuerdo al nivel vertebral de la hernia en la primera cirugía.

Anexo 8. Gráfico 6. Distribución de la población según tipo de hernia diagnosticada en la primera cirugía.

3,88%

35,44%

53,88%

6,80%

L2-L3 /L3-L4 L4 - L5 L5 - S1 Múltiples Niveles

Gráfico 6

78,16%

21,84%

Protruída No Protruída

45

Anexo 9. Gráfico 7. Distribución de la población según especialidad del cirujano que realizo la primera operación.

Anexo 10. Gráfico 8. Distribución de la población según realización de una segunda cirugía (reoperación).

Gráfico 7

87,38%

12,62%

Neurocirujanos Traumatologos

Gráfico 8

81%

19%

No Reoperados Reoperados

46

Anexo 11.

Gráfico 9. Distribución de los pacientes reoperados según diagnostico medico en la reoperación.

02468

101214161820

Recid

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Fibr

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Sd. F

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Com

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Gráfico 9

47

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA …repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2005/carranza_j/sources/... · Para determinar las causas y la frecuencia de reoperación, se completó

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