UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE DERECHO …repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2008/de-gatica... · 7 Económicos, sociales y culturales 3, la Convención sobre Eliminación de toda

1

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE DERECHO

DEPARTAMENTO DE DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL

PRESTACIONES Y BENEFICIOS OTORGADOS POR EL PLAN DE ACCESO

UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS.

Memoria para Optar al Grado de Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales.

INTEGRANTES

CHRISTIAN ANDRÉS GATICA ESCOBAR FELIPE EDUARDO MANSILLA MONTIEL FLORENCIA VALENTINA NERI CEPEDA

ALEJANDRA JUDITH VERA AZÓCAR

PROFESORA: SRTA. GABRIELA SALGADO PÉREZ.

SANTIAGO, CHILE 2008.

2

TABLA DE CONTENIDOS

Introducción..................................................................................................................... 6 - 10

Capítulo I. HISTORIA Y EVOLUCION DEL SISTEMA SALUD CHILENO

1.1 Evolución del Sistema de Salud chileno.................................................................... 12

1.2 Etapas del Sistema de Salud chileno.......................................................................... 15

1.3 El modelo de salud chileno........................................................................................ 23

1.3.1 El Sistema de salud público……………………………………………… 25

1.3.2 El Sistema de salud privado.....…............................................................... 28

1.4 Eficiencia del Sistema de Salud chileno..……………………….............................. 32

1.4.1 Eficiencia del Sistema de salud público..….…………………………….. 34

1.4.2 Eficiencia del Sistema de salud privado..……………………...………… 38

1.5 En busca de un nuevo modelo de salud..…………………………………………... 45

Capítulo II. REFORMA A LA SALUD

2.1 Autoridad Sanitaria………………………………………........................................ 52

2.2 Modificaciones introducidas a la Ley Nº 18.933.………………………………….. 60

2.2.1. Modificaciones introducidas por la Ley N° 19.895. “Ley Corta de…… 65

ISAPRE”

2.2.2 Modificaciones introducidas por la Ley N° 20.015. “Ley Larga de……. 66

ISAPRE”

2.3 Régimen de garantías explícitas en salud.................................................................. 69

2.4 Financiamiento del sistema……………………………........................................... 70

2.5 Proyecto de ley sobre derechos y deberes del paciente……………………………. 75

2.6 Modificaciones introducidas a la Ley de FONASA……………………………….. 78

3

Capítulo III. PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS

EN SALUD

3.1 Reseña de la Ley Nº 19.996........................................................................................ 88

3.2 Plan AUGE O GES……............................................................................................. 90

3.3 Características del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas..................... 95

3.4 Componentes del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas..…….……... 97

3.5 Beneficiarios y administradores del Plan AUGE o GES………………………….. 116

3.6 Financiamiento del Plan AUGE o GES……………………………………………. 117

3.6.1 Estimación del costo del plan de salud pública.......................................... 118

3.6.2 El plan garantizado para las personas......................................................... 121

3.6.3 Costos del plan de salud garantizados........................................................ 122

3.7 Requisitos para el éxito del Plan AUGE o GES………………………………..…. 126

Capítulo IV. PRESTACIONES Y BENEFICIOS

4.1 Aspectos generales de la Ley Nº 19.966……………………………………………. 129

4.1.1 Beneficiarios................................................................................................ 129

4.1.2 Garantías ................................................................................................ 131

4.1.3 Modalidades de atención…………………………………......................... 132

4.1.4 Determinación, vigencia y modificación de las garantías explícitas.......... 135

4.2 Prestaciones y beneficios del Plan Auge o Ges.......................................................... 137

4.2.1 Conceptos generales……………………………………………………... 138

4.2.2 Garantías Explícitas del Sistema de Salud……………….......................... 141

4.2.3 Otorgamiento de las Garantías Explícitas………………………………... 145

4.2.4 Forma de acceder a las Garantías……………………………………....... 146

4.2.5 Clasificación de prestaciones del Plan AUGE o GES…………………… 150

4.3 Prestaciones preventivas…………………………………………………………… 153

4.4 Prestaciones curativas……………………………………………………………… 155

4.5 Prestaciones económicas………………………………………................................ 163

4.6 Responsabilidad sanitaria…………………………………………………………... 165

4.6.1 Acción regulada por la Ley N° 19.966……………………………..……. 167

4

4.6.2 Mediación regulada por la Ley N° 19.966.................................................. 167

Capítulo V. DESAFIOS DEL SISTEMA DE SALUD

5.1 Implementación de la Reforma y objetivos pendientes.............................................. 171

5.2 Seguro Social Obligatorio de Salud……………………………................................ 181

5.3 Situación actual de los Servicios de Salud………..……………………………….... 188

5.4 En búsqueda de un sistema de salud integrado……………………………………... 194

5.5 Hacia un sistema de salud humano efectivo y confiable…………………………… 197

5.6 La Reforma a la Salud y nuestros Jefes de Gobierno…………………..................... 201

Conclusión……………………………………………………………………………… 209

Referencias bibliográficas………………………………………………………………. 214

5

“La ciencia moderna aún no ha producido

un medicamento tranquilizador

tan eficaz,

como lo son unas poca palabras bondadosas”

Sigmund Freud

6

INTRODUCCIÓN

Sin duda, uno de los principales problemas en la actualidad ha sido y sigue siendo la

preocupación constante por la salud de las personas, llevando a que la sociedad moderna centre

su atención ya no sólo en como mantener a la población saludable, sino también en como darle

una adecuada atención médica en caso de enfermedad, considerándose que la salud es un bien

social y, en consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la

enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, son derechos esenciales exigibles por

todos los individuos, por cuanto se consagran en nuestra Carta Fundamental, la cual en su

artículo 19, 9 asegura a todas las personas el libre e igualitario acceso a las acciones de

promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo1.

Asimismo, esta garantía que los Estados deben prestar al derecho de la salud está

reconocida en numerosos tratados suscritos por nuestro país, destacando entre ellos, la

Declaración Universal de Derechos Humanos2, el Pacto Internacional sobre Derechos

1 La Constitución Política de la República de Chile, en su artículo 19 9, inciso 1º, asegura a todas las personas el derecho a la protección de la salud. Para esto, corresponderá al Estado proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y rehabilitación del individuo. 2 La Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada por Chile en la III Asamblea General de las Naciones Unidas, proclamada el 10 de diciembre de 1948, contempla en su artículo 25, el derecho que tiene toda persona a un nivel de vida adecuado que le asegure a ella y a su familia, la salud y el bienestar, así como la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; teniendo asimismo derecho, a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia, tienen derecho a cuidados y asistencia especiales y todos los niños tienen derecho a igual protección social.

7

Económicos, sociales y culturales3, la Convención sobre Eliminación de toda forma de

Discriminación contra la Mujer4 y la Convención sobre Derechos del Niño5.

3 El Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ratificado por Chile y publicado en el Diario Oficial el 27 de mayo de 1989, estipula en su artículo 12, que los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental; entre las medidas que éstos deben adoptar para la consecución de tal fin encontramos, la reducción de la mortalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; la prevención y el tratamiento de enfermedades endémicas, epidémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas; la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad; y el mejoramiento en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente. 4 La Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer ratificada por nuestro país y publicada en el Diario Oficial el 09 de diciembre de 1989, contempla en su artículo 12, que los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica, con el fin de asegurar en igualdad tanto para hombres como para mujeres, el acceso a los servicios de atención médica, inclusive los referidos a la planificación de la familia. Además los Estados partes deben garantizar a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, parto y período posterior, proporcionando servicios gratuitos en caso necesario y asegurando la nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia. 5 La Convención sobre los Derechos del Niño ratificada por Chile y publicada en el Diario Oficial el 27 de septiembre de 1990, señala en su artículo 24, que los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud, a servicios para el tratamiento de enfermedades y rehabilitación de la salud, asegurándose además, que ningún niño sea privado del derecho a su disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y adoptarán las medidas necesarias para reducir la mortalidad infantil y la niñez; para combatir las enfermedades y la mala nutrición en el marco de la atención primaria de la salud, mediante aplicación de tecnología disponible, suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente; para desarrollar la atención sanitaria preventiva, orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia; para asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud; para asegurar la atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres; y para asegurar que todos los sectores de la sociedad, en particular padres y niños, conozcan los principios básicos de la salud y nutrición de estos últimos, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, conjuntamente con tener acceso a la educación pertinente y reciban el apoyo para la aplicación de esos conocimientos. Asimismo, los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces tendientes a abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños; y se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional para el logro de estos fines.

Del mismo modo, contempla en su artículo 25, que los Estados Partes reconocen el derecho del niño que ha sido internado en un establecimiento por las autoridades competentes para los fines de atención, protección o tratamiento de la salud física o mental a un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las demás circunstancias propias de su internación.

Finalmente en el artículo 26, esta Convención, señala que los Estados Partes reconocerán a todos los niños, el derecho a beneficiarse de la seguridad social, inclusive del seguro social, adoptando las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho, en conformidad con su legislación nacional. Las prestaciones deberían concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos, situación del niño y de las personas responsables de ellos, así como cualquier otra consideración pertinente a una solicitud de prestaciones hecha por el niño o en su nombre.

8

De esta forma, el derecho a la protección de la salud se encuentra ampliamente

amparado, siendo deber del Estado que las personas no se sientan abandonadas frente a una

enfermedad, atendidos los excesivos e inesperados gastos que lleva el proceso de recuperación

de ésta y los precarios medios de subsistencia con que cuenta la población para enfrentarlos,

representándose así, el clásico dilema de la ciencia económica: necesidades ilimitadas y recursos

escasos.

Con el fin de solucionar esta problemática, se han puesto en marcha en el mundo hace

más de una década, procesos de reforma de los sistemas de salud, teniendo lugar

simultáneamente en países con diversos niveles de desarrollo, con historias variadas de la

institucionalidad en materia de salud, con esquemas y concepciones generales diferentes sobre la

organización de los sistemas y con modalidades que combinan los instrumentos y las

instituciones de muy diversas formas.

Todo parece indicar que no existe una solución institucional única, es decir, bordearía el

utopismo creer en un solo modelo victorioso que resuelva en todos los casos los desafíos

actuales en el área de la salud y, particularmente, el aumento de la demanda de prestaciones de

salud.

El Estado, en nuestro país, asumiendo el rol subsidiario que consagra nuestra

Constitución, inició una reforma al sistema de salud, mediante la incorporación del Plan AUGE

o GES6, que permite la práctica social de la solidaridad en salud, esto es, la preocupación de

todos por la salud de los otros, dando lugar a un sistema más equitativo, asegurando el acceso

universal a un conjunto de acciones, bienes o servicios de salud.

Confiamos en que la creación e implementación de este Plan, como un instrumento

destinado a promover la equidad y materializar los objetivos sanitarios y de protección social

para todos los habitantes de la República, puede contribuir al mejoramiento de la salud de la

población, fortaleciendo la regulación sanitaria, al explicitar las condiciones en que los

individuos podrán acceder a los servicios de atención contribuyendo además, con una mayor

efectividad del gasto en salud, a través del reordenamiento sectorial de la prestación de servicios 6 Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas.

9

y del cambio del modelo de atención. Por consiguiente, el Plan de Acceso Universal con

Garantías Explícitas, se ha transformado en la principal herramienta para generar equidad en la

atención, definiendo para toda la población actividades de salud garantizadas universalmente por

el Estado, sin discriminación de ninguna índole.

Estando vigentes los cuerpos normativos que estructuran la reforma a la salud, es

necesario efectuar una descripción de los aspectos que abarca, con el objetivo de lograr su

comprensión por parte de todos aquellos que participan de este nuevo sistema de salud, ya que la

reciente implementación del Plan AUGE o GES lleva al desconocimiento del escenario en

materia de salud, en aspectos esenciales como derechos y deberes de las partes, organismos ante

los cuales recurrir, régimen general de garantías al cual se puede acceder, entre otros. Tal

situación nos ha motivado a la realización de esta investigación, indagando en los diferentes ejes

en que se fundamenta este cambio, concentrándonos en las prestaciones y beneficios que

contempla.

Es, en este ámbito, en el que centramos nuestro estudio, sistematizando la Reforma a la

Salud Chilena que, por la complejidad de su contenido y por el escaso y disperso tratamiento

doctrinario y normativo existente, no cuenta con textos que la expongan y expliquen claramente,

lo cual lleva a una situación paradójica en que todos estamos al tanto de que existe el Plan

AUGE o GES, pero no sabemos detalladamente en que consiste ni como acceder a las garantías

que este establece. Por ello, es necesario un estudio completo e innovador que posibilite a cada

persona recurrir, de manera sencilla y ordenada, a un texto que permita aclarar sus dudas, le

señale las garantías que se contemplan en el Plan AUGE o GES y la forma de hacerlas valer.

Es así como nos proponemos describir las prestaciones y beneficios que incorpora el

Plan AUGE o GES, refiriéndonos inicialmente a la historia y evolución del Sistema de Salud

Chileno, para continuar con una descripción de la normativa en que se fundamenta la Reforma a

la Salud, aludiendo por ejemplo, a las modificaciones que el nuevo sistema de salud introduce a

las leyes de FONASA e ISAPRE y la normativa que regula el Plan de Acceso Universal con

Garantías Explícitas, creado por la Ley Nº 19.966. Posteriormente, se señalarán las prestaciones

y beneficios que se contemplan en la normativa del Plan AUGE o GES, finalizando con una

10

presentación de los aspectos que, en opinión de diversos partícipes del sistema de salud, no han

sido resueltos con esta Reforma.

Realizar una Reforma a la Salud era la respuesta ineludible a las constantes exigencias

que proclamaba la comunidad, quien cansada de lidiar con promesas incumplidas y con un

sistema que ponía en jaque su propia vida, logró centrar la preocupación de sus autoridades en la

prevención de la enfermedad y no solamente en la curación de ésta, lucha que existe desde

siempre y que podemos ver claramente reflejada en la alegoría de las hermanas Panacea e

Hygeia. La primera, considerada como el remedio de todos los males, simbolizando el punto de

vista de la curación, y la segunda, representando la salud como el orden natural de las cosas, en

virtud del cual, si se vivía con moderación en todos los ámbitos, se vivía sanamente, lo que

simboliza la prevención. Esta lucha entre Panacea e Hygeia, representa en gran parte el debate

contemporáneo.

11

CAPITULO I

HISTORIA Y EVOLUCION DEL SISTEMA SALUD CHILENO

12

1.1 EVOLUCION DEL SISTEMA SALUD CHILENO

El desarrollo de la salud en Chile no se ha encontrado libre de obstáculos, lo que nos

lleva a distinguir etapas de mayor y menor celeridad, interviniendo en ello distintos factores

condicionantes tales como, hábitos sanitarios saludables, una situación ecológica favorable,

creatividad en el diseño de estructura de atención, con elementos de aislamiento frente a las

epidemias y desarrollo de una cierta conciencia colectiva.7

La formulación de modelos y el empleo de un mínimo de indicadores, son herramientas

indispensables para reflejar el impacto en el estado de salud, la producción del sistema de salud

y los insumos globales sanitarios, elementos que contribuyen a delimitar las etapas del

desarrollado de salud en Chile. Se ha llegado al consenso de utilizar a la mortalidad infantil

como indicador, ya que por su simplicidad y trascendencia, permite apreciar de una manera más

clara y notoria la evolución de la salud, distinguiéndose las etapas caritativas, solidaria,

mercantil y de recuperación.

Por otro lado, el indicador de la producción del sistema de salud es la consulta médica

per cápita, elegida por ser el servicio de mayor uso y menos afectado por la complejidad

tecnológica8. A su vez, para el análisis de los insumos globales sanitarios, se ha optado tanto por

el gasto público per cápita como por la proporción en el gasto público total y la participación del

40% más pobre en el producto interno bruto (PIB). “El análisis del procesador sistémico se hace

por asociación libre de las formas de institucionalidad diseñada, las que son tributarias de la

ideología predominante en salud en cada momento, a escala internacional. La sección de

comprensión de la salud analiza la evolución de la demanda, cuya expresión colectiva legitima

7 NEWS PRESS PHOTO AGENCY. [en línea] <http://www.newpressphoto.cl/reportajes/subindex.htm> [consulta: 06 octubre 2007]. 8 GOBIERNO DE CHILE. [en línea] <http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/> [consulta: 16 octubre 2007].

13

las estrategias de oferta que proclaman los actores políticos y que, finalmente, conduce al éxito o

fracaso de su puesta en ejecución”.9

Analizando la mortalidad infantil y la esperanza de vida al nacer como referente global,

podemos apreciar el éxito del sistema de salud de nuestro país, el cual desde la post guerra al fin

de siglo, se compara a niveles similares a los de países desarrollados, gracias al progresivo

control del ambiente y a la oportunidad de atención, dejando a las causas genéticas y congénitas,

que están aún fuera del alcance del avance tecnológico, el peso de la causalidad. Es

imprescindible hacer notar el nuevo panorama que conlleva el siglo XXI, incorporando las

llamadas enfermedades socio-colectivas, tales como, violencia intrafamiliar y extrafamiliar;

maltrato infantil; anomia; drogadicción; sexualidad no controlada, por ejemplo VIH;

enfermedades que la medicina clásica acepta con dificultad.

Asimismo, la natalidad muestra la conciencia familiar, es decir, una mayor cantidad de

descendencia es un esfuerzo familiar que repercute en la salud de todos, especialmente de la

madre; a su vez el aumento de gasto público en salud refleja una priorización social que legitima

el derecho a la salud; y la expansión del gasto total en salud, público y privado, manifiesta la

iniciativa del sector privado que privilegia un gasto adicional en salud.10

La evolución en este aspecto ha sido discontinua, siendo las etapas de mayor superación,

la década de 1940 y la década de 1970, en las cuales el promedio anual de descenso de la

mortalidad infantil alcanzó 7,1 puntos. El período de creación del SNS11, registra las tasas más

bajas, con apenas un punto de descenso de la mortalidad infantil por año,12 a ésto se añaden otras

variables concomitantes, señalando a modo ejemplar la caída del gasto en salud y el desempleo.

De esta forma, el estado de salud de la población depende en gran parte de las condiciones

sociales.

9 SEPÚLVEDA Claudio. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 54 (4): 64, 2003 10 Cabe hacer presente que esta priorización limita los costos-oportunidad de gastar en otros ítems, tales como vestuario, recreación o educación, por lo que podríamos mencionar que una mejor calidad de vida cede en beneficio de una mejor calidad en la atención de una enfermedad. 11 Servicio Nacional de Salud, el cual fue creado en 1952 por la Ley 10.383. 12 SEPÚLVEDA Claudio. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 54 (4): 65, 2003.

14

A partir del establecimiento del Servicio Nacional de Salud, se aprecia una etapa de

inelasticidad de la oferta de consulta, manteniéndose en uno por persona. Hasta mediados de los

años setenta, sube este indicador en apenas un 10%. Como consecuencia de la concentración

económica y de los cambios políticos y organizacionales ocurridos entre los años 1977 a 1985,

disminuye esta concentración a 0.9% por persona. Entre 1986 a 1990, se demuestra una gran

resistencia por parte de la Organización Mundial de la Salud cuando, reestablecido el orden

administrativo, después de la crisis de la banca privada y, a pesar del bajo gasto en salud, el

sector público aumenta su oferta de servicios, alcanzando a 2.5 consultas por persona.

Posteriormente, se eleva este nivel a más de tres consultas por persona13, aumentando los

exámenes de laboratorio y la imagenología en más de un más del 60%14.

Considerando el gasto público per cápita como medida de los recursos disponibles, es

necesario comenzar el análisis a partir de los años 1952 a 1999, en que se produce su aumento

de 16 a 17 dólares per cápita, lo que refleja la apertura de la economía chilena y la uniformación

de precios con la economía internacional. El gasto público en salud sube de 1,7% a 4,0% del

producto interno bruto, pasando de un 5,4 a 9,4 prestaciones por persona, es decir, 75% de

aumento15. Es posible apreciar que el aumento de prestaciones asistenciales es directamente

proporcional con la recuperación del estado de salud, lo que permite rechazar las aseveraciones

que indican que el gasto público no ha tenido consecuencia alguna en la salud de los chilenos.

De esta forma, el aumento de prestaciones refleja mayor productividad del equipo de salud.

13 Cifras cercanas a los países desarrollados, según lo señalado por la Organización Mundial de la Salud en informe emitido el año 2005. 14 SEPÚLVEDA Claudio. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 58 (3): 35, 2004. 15 Ibíd.

15

1.2 ETAPAS DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

1) Etapa Caritativa: (1930 – 1951) Comienza con la creación del Departamento de Previsión

Social, perteneciente al Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social16. Este

departamento aseguraba un vínculo entre la dirección superior de sanidad nacional y parte

importante de su financiamiento.

Los pilares de esta fase se encuentran en la Caja del Seguro Obrero, que data de 1924, en

la Beneficencia Pública de 1832 y el liderazgo del doctor Alejandro Del Río. Uno de los

principales hitos de esta etapa es la legislación sobre Medicina Preventiva de 1938, cuya

principal figura fue el doctor Eduardo Cruz-Coke, quien impulsa los conceptos de “medicina

dirigida”, “medicina estatal” y el proyecto del Servicio Nacional de Salud.

Hacia 1945 se crean las Unidades Sanitarias, gracias a la cooperación del Servicio

Nacional de Salubridad17, con la Fundación Rockefeller y el Instituto de Asuntos

Interamericanos, administrados por la Escuela de Salud Pública, en concordancia a una

estrategia global de adaptación al modelo occidental. La falta de resultados de los proyectos

sistémicos de salud constituye uno de los primeros fracasos de la salud pública chilena, hecho

que se ve aminorado gracias a la innovación tecnológica representada por los antibióticos.

2) Etapa Solidaria: (1952 – 1975). El modelo de atención surgió con el SNS18 en 1952, que

significó la ampliación a los beneficios de salud y el establecimiento de una infraestructura física

nacional, en una sola y gran organización que reunió a todas las instituciones ligadas al cuidado

de la salud de las personas, encargadas de organizar y dirigir los recursos destinados a la

atención de la salud, lo que contribuyó a la definición de la responsabilidad del Estado en salud

pública. Las características fundamentales de este modelo fueron:

16 Ministerio creado en 1904 que, por Decreto con Fuerza de Ley del año 1959, pasa a llamarse Ministerio de Salud Pública. 17 Órgano Redactor del Código Sanitario de 1925. 18 Servicio Nacional de Salud.

16

La atención médica se colocó en el centro del modelo, haciéndose los mayores esfuerzos por

llegar hasta zonas distantes de las grandes ciudades.

Uno de los grandes objetivos de las políticas de la salud fue el aumento de las coberturas.

Las acciones del sistema se centraron en la atención médica, aunque también se puso énfasis

en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.

En esta etapa se produce la tasa histórica más baja de disminución de mortalidad

infantil, alcanzando un poco más de 1% anual, lo que constituye un verdadero estancamiento,

similar al de las consultas, que sólo logra mantener el crecimiento demográfico. No hay duda de

que sin la creación del SNS19 se hubiera producido una crisis mayor de salud pública.

Posteriormente, en la década de 1970 se producen hechos tales como:

Eclosión del gasto en salud que asciende al 4,4% del PIB20, un gasto per cápita cercano a

veinticinco dólares y un aumento del consumo del 40% más pobre a 24% del PIB.

El proyecto del Servicio Único de Salud, junto con el reclutamiento por el sector público de

todas las promociones de la salud, además de planes integrales que siguen el ciclo vital completo

(adolescente, tercera edad); lo que lleva al reconocimiento de la naturaleza socio-cultural de la

salud.

Una revolución de ipso facto en la salud que llegará a alcanzar una tasa de reducción de la

mortalidad infantil de un 4,7% anual a menos de 1,0% en 1971, gracias a las campañas contra

enfermedades respiratorias y diarreicas”.21

Estas son bases primordiales de un acumulador social, que sumado a variables extra

sectoriales como redes sociales de apoyo, escolaridad primaria obligatoria de ocho años,

profesores instruidos, tienen efectos a largo plazo. El episodio más oscuro de la historia

nacional, se genera por la redistribución de la riqueza, los derechos y oportunidades concebidas

19 El Sistema de Salud Chileno [en línea]. <http://www.colegiomedico.cl/portals/0/files/biblioteca/documentos/otros/Sistemassaludchileno.pdf>[consulta: 08 septiembre 2006] 20 Producto Interno Bruto. 21ZAPATA Felipe. Cambios a la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 54 (4): 67, 2003

17

y un contexto internacional de creciente polarización por la Guerra de Vietnam y la Guerra Fría,

deteniéndose con ello el desarrollo autónomo del país y, por segunda vez, la revolución de la

salud chilena. A pesar de esto, la mortalidad infantil continúa descendiendo a un ritmo anual de

7,1 %, ayudado por una reducción de natalidad de los más pobres, naciendo así, menos niños de

menor riesgo y en ambientes más protegidos; estas características persisten entre los años 1973 y

1990.

En esta etapa, la estructura organizativa inicial comprendía las funciones preventivas de

SERMENA22, a la cual se sumó la Ley de Medicina Curativa23, la Ley de Accidentes del Trabajo

y Enfermedades Profesionales24 y la Ley de Medicamentos Esenciales de 1968. En este período

se da una escasa participación social de la población, como consecuencia de su carácter

eminentemente jerarquizado, lo que se aprecia Esta estructura organizativa, permite identificar

importantes ejes en torno a los cuales se establecen relaciones de estricta jerarquía, existiendo

relaciones de jerárquicas producidas entre instituciones que forman parte del sector salud.

En este sentido, el primer eje de relaciones jerárquicas, se genera por las resoluciones

del Ministerio de Salud y antes las del Servicio Nacional de Salud, que son indiscutibles,

considerándose ciertas y fundadas, esperando el respectivo acatamiento de las restantes

instituciones del sector. A nivel de establecimientos, los hospitales continúan ubicados en el

primer lugar de los estamentos, cuyo pilar son los establecimientos de salud de nivel primario, lo

que ha llevado a través de la historia, a una relación de dependencia de los segundos respecto de

los primeros. 25

Un segundo eje describe las relaciones entre los trabajadores que desempeñan sus

funciones dentro del sistema. Al interior de los establecimientos de salud y, en general en todo el

sistema, se producen agrupaciones según la formación profesional y el rol que se espera que

cumplan dentro de una jerarquía implícita. El médico es visualizado como el profesional ubicado

22 Servicio Médico Nacional de Empleados, creado en 1942. 23 Ley Nº 16.781. CHILE. Otorga asistencia médica y dental a los imponentes activos y jubilados de los organismos que señala. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 02 de mayo 1968. 24 Ley Nº 16.744. CHILE. Establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 01 de febrero 1968. 25 SEMINARIO Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de Chile (2º, Valparaíso, Chile 2002). Reforma de la Salud. Santiago, Chile, Ministerio de Salud, 2002.80 p.

18

en la cúspide de este orden jerárquico, seguido por los profesionales de colaboración y los

profesionales de enfermería, encontrándose en último lugar quienes realizan funciones de

soporte técnico y administrativo.

Un tercer eje de relaciones jerárquicas deriva del anterior y se relaciona con el trato dado

a los usuarios del sistema; por ejemplo, los pacientes perciben que las relaciones con el sistema

de atención en salud se caracterizan por un maltrato, escondiendo en esta queja el sentimiento de

no ser tomados en cuenta y verse sometidos a relaciones donde sus derechos individuales no son

respetados.

Desde una perspectiva internacional, el esfuerzo de nuestro país durante esta etapa

solidaria es una reforma tipo a la atención primaria. Los conceptos de medicamentos esenciales,

tecnología apropiada, personal intermedio, redes de referencia y participación comunitaria, son

incorporados y aplicados en distintas fases de la experiencia chilena. La excepción será una

ausencia de financiamiento solidario directo, utilizando, en cambio, subsidios cruzados por el

seguro social colectivo.

3) Etapa Mercantil: (1976 – 1989). Como consecuencia del advenimiento del neoliberalismo

económico, se desarrollaron políticas tendientes a liberalizar la economía y a reducir el tamaño

del Estado, creando así las condiciones de una economía de mercado, implementándose la

denominada Contra Reforma a la Salud,26 que introduce modificaciones al sistema de salud

mediante la minimización de la inversión pública.

De esta forma, se perturba a los sistemas de pensiones (AFP y seguros), se libera al

patrón de responsabilidad aseguradora, se hacen obligatorias las imposiciones asalariadas (7%) y

se crean las ISAPRE27 para administrar este ahorro forzoso, el cual no sólo se utiliza en salud,

sino también en áreas no operacionales, dando lugar a un mercado para la acumulación e

inversión de capital que no beneficia a los cotizantes, sino a sus administradores.

26 Comprendida entre los años 1976-1985. 27 Instituciones de Salud Previsional; entidades privadas con sistemas de libre elección que otorga prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, creadas en 1981.

19

Esta Contra Reforma avizora la explosión del ingreso nacional, aún polarizado hacia el

20% más rico, que recoge 60% del Producto Interno Bruto; versus 12,8% del 40% más pobre,

disminuido esto último a la mitad de lo logrado a principios de 1970, dirigiendo el ingreso

adicional de los estratos intermedios hacia el gasto en salud, educación, entre otros.

El estado de la salud de la población continúa mejorando a ritmo del 4,2% anual de

descenso de la mortalidad infantil y la esperanza de vida llega a bordear los ochenta años, con

lo que la estructura de la patología nacional experimenta transformaciones mayores.28

En el año 1980 se reorganizó el Servicio Nacional de Salud y el Servicio Médico

Nacional de Empleados, redefiniéndose con ello, las funciones del Ministerio de Salud29.

Entre las principales medidas reorganizacionales se encuentran:

Creación del Sistema Nacional del Servicio de Salud (SNS), formado por veinte y nueve

servicios de salud, producto de la fragmentación del SNS y del SERMENA, con autonomía

administrativa, patrimonio y personal propio, y manejo presupuestario relativamente

independiente. Estos servicios de salud eran los únicos encargados de las funciones operativas.

Las funciones normativas y de control continuaron a cargo del Ministerio de Salud, cuyos

servicios de salud pasaron a depender directamente del Subsecretario de Salud, encargado de

supervisar el funcionamiento de los servicios, sin facultades de intervenir en sus operaciones

habituales.

La función financiera se encomendó al Fondo Nacional de Salud (FONASA)30, organismo

encargado de la distribución de los fondos para el financiamiento de los servicios y consultorios

primarios31, con base en la facturación por atenciones efectivamente prestadas.

28 CASTRO Sebastián. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 4 (7): 69, 2004. 29 Fue creado en el año 1959 en virtud del Decreto con Fuerza de Ley 25.

30 Publicada el 23 de noviembre de 1985, con motivo de establecer un régimen de prestaciones que regularan el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud. 31 Traspasado gradualmente entre los años 1981 y 1988 a las Municipalidades.

20

En 1981 se crearon, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), entidades privadas a

las que los asalariados podrían optar con su cotización obligatoria, que subió del 3% al 7%,

como alternativa al sistema estatal.32

4) Etapa de Recuperación: (1990 – 2000). Se reforman los servicios de agua, pensiones,

correos, transporte, educación y salud, con el objetivo de que los capitales nacionales33, inviertan

de manera segura. Considerando además, el atenuado aparato productivo ya privatizado, como

acero, químicos, madera, ferrocarriles, electricidad y gran parte del cobre.

Se restituye la aptitud del sector público en salud, incrementando su participación de

1,7% a un 4% en el PIB, tanto en el rubro salario como inversión. Asimismo, se plasma en la

conciencia colectiva el hecho de que la salud sea merecedora de un gasto adicional, aumentando

el sector público su oferta de servicios en un 7,5% anual per cápita, el privado en un 4,4%34, y se

le destina un porcentaje cada vez mayor de la renta personal, renunciando inconscientemente,

mediante el costo-oportunidad, a necesidades como mejor vestuario, casa propia o recreación.

La crisis económica, que lleva a que la economía chilena crezca tan sólo un 2,3%,

atribuible a que el crecimiento del modelo llega a su cima, ocasiona que el empleo, la tasa de

cambio, las perspectivas de futuro decaigan y que los afiliados inicien el regreso al Sistema

Público denominado FONASA. De este modo, se detiene la expansión privatizadora, cuya

solución requerirá de una nueva reforma, que tienda a reinstalar ventajas privadas; a crear un

Fondo Compensatorio Público-Privado, que otorgue autonomía hospitalaria con competencia de

cuasimercado; que haga posible exigibilidades legales al sector público, que obligarán la compra

en el sector privado y que permita una disminución por fraccionamiento funcional de las

atribuciones del Estado y Ministerio.

Posteriormente, se realizaron diversas tentativas para reformar el sistema de salud, sin

embargo, éstas se dirigieron a la forma de entregar mayor cantidad de recursos al sector y a

32 SMNOK Carlos. La reforma del sector salud en Chile: experiencias y retos. Washington, McGraw-Hill, 1994. 321p. 33 60% del PIB que la globalización impide abrir a nuevas áreas productivas. 34VALDÉS Andrés .La Salud en Chile. Revista Vida Médica. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 34 (2): 67, 2004.

21

modernizar los sistemas administrativos, manteniendo el diseño y las estructuras creadas en la

década de 1970. En tal circunstancia, se apreciaba como eje central, la urgencia de realizar una

descentralización del sistema y, a pesar de existir un consenso en esta materia, igualmente

constaban opositores, con criterios discrepantes respecto a la proposición de que la atención

primaria estuviera a cargo de las Municipalidades35, tanto por la heterogeneidad de tamaño,

población, nivel de urbanización y situación económica, (con las consecuentes diferencias en

relación a sus capacidades de gestión y de planificación), como por los riesgos que acarrea la

inadecuada relación entre la atención primaria y los niveles secundario y terciario. Es por ello,

que se revalidó la alternativa de que al interior de los veinte y nueve servicios de salud, se

establecieran los tres niveles de atención como entidades descentralizadas en su gestión y

planificación y con una masa crítica para lograr su eficiencia.

En esta etapa, el sector público y el sector privado se concentran en la atención de salud,

pero manteniendo rasgos que los distinguen, pues en el sector público se limita la libertad de

elección tanto de seguros como de prestadores; en cambio, en el sector privado, esta libertad es

una característica indispensable. En el Sistema Público, se enfatiza el alcance de objetivos

sanitarios, por medio de programas diseñados centralmente; en cambio en el Sistema Privado,

los programas se aplican según la voluntad de los trabajadores. El modelo público se esfuerza

por desarrollar acciones de promoción y prevención, aplicando medidas para contener el gasto;

mientras que el privado dirige su atención en las acciones curativas y restringe el gasto de

acuerdo a la capacidad económica de los usuarios. 36

La noción de que el sistema de salud en nuestro país es mixto va cediendo paso a la

percepción de que en realidad coexisten dos sistemas, desarrollados en forma paralela. En esta

circunstancia, el Ministerio de Salud adquiere cada vez de manera más tangible, el rol de

administrador del sector público, en tanto el sector privado, se desarrolla con escasa o nula

fiscalización en relación con los prestadores.

35 La atención primaria fue traspasada a las municipalidades a través de la Ley 19.378 “Establece estatuto de atención primaria de salud municipal”, publicada en el Diario Oficial el 13 de abril de 1995. 36 GARCÉS Alfredo. Chile y la Salud. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 5 (1): 23 2004.

22

De esta forma, en la historia y evolución de la salud en Chile podemos distinguir

factores de consolidación y coyunturales37. En este ámbito, el Servicio Nacional de Salud

cumple un rol esencial, que ha ayudado a la supervivencia y depuración del sistema, con

economías de escala, costo-efectividad probada, articulación funcional, descentralización

ejecutiva, moral de empresa, trabajo en red y normativa central. La acción en conjunto de estos

factores de consolidación y coyunturales, contribuyen a la aparición de los llamados

acumuladores sociales, a modo ejemplar, los médicos generales de zona (asistencial, comunitario

y de investigación), son una fuerza al servicio de la salud de todos los chilenos. El liderazgo se

institucionaliza originando escuelas que informan al sector, mediante mecanismos como el

diagnóstico de la realidad de salud, las formas de institucionalidad electas y la selección de

objetivos de futuro. La participación de la ciudadanía se materializa en la discusión informada de

sus problemas de salud, en la colaboración de asignación de recursos, selección de objetivos

locales y en la regulación conciente de su demanda por servicios, todo lo cual necesita de

mecanismos institucionalizados, para que su opinión sea valorada y determinante.38

A partir de la década de 1990, el Ministerio de Salud ha realizado distintos estudios, con

el objetivo de configurar el estado actual de la salud e incorporar más tarde, las reformas

necesarias. Una de las principales iniciativas fue el proyecto de modernización, costeado con un

crédito del Banco Mundial. Los fundamentales problemas detectados fueron los siguientes39:

Insuficiente capacidad de gestión, resultado de la obsolescencia de los sistemas

administrativos y de asignación de recursos. A su vez, el manejo del sector se ve entrabado por

la gran rigidez del marco administrativo en que se desenvuelve. No hay sistema de cálculo del

costo de las prestaciones y existen serios problemas en los procedimientos de recuperación de

costos.

Prolongada restricción financiera del sector público de salud.

37 Son factores coyunturales de influencias pasajeras, pero de efectos prolongados, las campañas de vacunación que han eliminado el agente causal correspondiente. 38REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. [en línea] <http://www. .expansiva.cl/media/archivos/20070911121525.pdf> [consulta: 08 septiembre 2007]. 39 MINISTERIO de Salud realiza estudios sobre los problemas de la salud. La Nación. Santiago, Chile, 26 febrero. 1998.

23

Sistema de Salud inadecuado para el actual perfil epidemiológico. El sistema es incapaz de

resolver de manera eficiente las patologías responsables de las causas de muerte más frecuentes

(enfermedades crónico degenerativas) y, a pesar de que recientemente se han realizado

importantes esfuerzos en el nivel primario de atención, las metas que plantea el cuidado del

adulto mayor y el cuidado de las enfermedades crónicas que le son propios, obligan a resolver la

enorme crisis presente en los niveles de atención secundario y terciario, incapaces de enfrentar la

petición proveniente del sector primario, con limitada capacidad resolutiva.

1.3 EL MODELO DE SALUD CHILENO

El Sistema de Salud de nuestro país presenta características únicas en el mundo, siendo

calificado desde hace varias décadas como el mejor y más confiable de Latinoamérica40. Es así

como los resultados sanitarios en indicadores como esperanza de vida, mortalidad perinatal y

mortalidad infantil, se encuentran entre los mejores del mundo41.

Desde una perspectiva histórica, los principales cambios legales que configuran el actual

Sistema de Salud chileno, fueron introducidos a principios de la década de los ochenta y están

marcados por la lógica global que inspiró el modelo económico impuesto por el gobierno de la

época.

La regulación del sistema de salud es responsabilidad del Ministerio de Salud, quien

tiene a su cargo la supervisión, evaluación, y control del conjunto de políticas de salud. A su vez,

la Superintendencia de Salud42, es un organismo público descentralizado, que se responsabiliza

del registro y fiscalización de diversos aspectos de este sistema.

40 Según resolución emitida por la Organización Mundial de la Salud, en junio de 2005. 41 Actualmente calificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el N° treinta y dos del mundo, por encima de muchos países que nos duplican en ingresos. 42 Creada a través de la Ley 19.937 “Modifica el Decreto Ley 2.763 de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana”, publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero de 2004.

24

La prestación de la salud y la organización del financiamiento está estructurado sobre

dos subsectores principales: los sectores público y privado, que cumplen funciones en materia de

seguros y producción de servicios de salud. Cada uno contiene las principales fortalezas y

debilidades de los modelos estatales y de mercado respectivamente, planteando la coexistencia

de ambos, desafíos particulares como la agudización de ciertas fallas del seguro privado por la

presencia del seguro público y viceversa.

De esta forma, la estructura de seguros del sector público y privado, origina un sistema

de carácter dual que separa la población nacional en dos grupos. Así, la lógica de un seguro que

funciona sobre bases individual y privada es la selección de asegurados según ingresos y riesgo

médico. Por otra parte, el carácter de seguro solidario de FONASA se asocia con un mecanismo

de selección adverso, puesto que a las personas que perciben mayor remuneración y tienen bajo

riesgo médico se les presenta el incentivo a emigrar hacia el Sistema Privado. Por consiguiente,

ambos esquemas son funcionales para dar origen a la estructura dual que concentra a las

personas de altos ingreso/bajo riesgo en el sistema de ISAPRE y aquellas de bajos ingreso/alto

riesgo en el sistema FONASA, institución que actúa como seguro de última instancia y que

viabiliza al fin de cuentas al sistema dual de seguros de salud.

Desde la óptica de la población es posible distinguir tres grandes grupos: los cotizantes y

sus familias, que constituyen un 68% del total; los indigentes, que representan cerca de un 20%

de la población; y un tercer grupo constituido por trabajadores independientes que no se afilian

al sistema previsional, aún cuando pueden hacerlo, y que por sus condiciones de renta no son

calificados como indigentes.43 Los cotizantes y sus familias, pueden elegir entre el sistema

previsional público y el sistema previsional privado, mientras que los indigentes sólo pueden

acceder al Sistema Público.

43 CENTRO DE ATENCIÓN A PÚBLICO DE FONASA. La Organización del Sistema de Salud en Chile [enlínea] <http//www.fonasa.cl/prontus_fonasa/antialone/.html?page=fonasa.cl/prontus_fonasa.site/artic/20060525115903.html> [consulta: 07 diciembre 2006].

25

1.3.1 El Sistema de Salud Público

Este sistema es liderado por el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes44, a

quienes les corresponde la función normativa, el diseño de políticas o programas y la

coordinación de las entidades del área. Prevalece un enfoque de auto regulación, de tal manera

que el organismo financiero público no es controlado de la misma forma que las instituciones

privadas. En el caso de los prestadores, el Sistema Público actúa como fiscalizador del sector

privado y de sus propios establecimientos.

Por su parte, el Fondo Nacional de Salud, es el servicio descentralizado responsable de

recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del Sistema Público,45 teniendo a su

cargo la operatoria del seguro social de salud de los usuarios del sector público. La base

productiva de este sistema está conformada por más de veinte Servicios de Salud, organismos

autónomos con personalidad jurídica y patrimonio propio, responsables de las prestaciones de

salud secundaria y terciaria ofrecidas a través de una red de establecimientos hospitalarios, así

como de centros de atención abierta, adosados a los hospitales.

Por otro lado, la atención de salud primaria en el Sistema Público está a cargo de

Centros de Atención Primaria, los cuales ofrecen servicios curativos de baja complejidad técnica

a través de una modalidad de atención abierta, realizando también, actividades de fomento y

prevención de salud46.

El acceso de la población a la atención de salud en Chile se da a través de un sistema de

afiliación de carácter obligatorio. Así, todos los trabajadores del país, activos y pasivos

(pensionados), tienen la obligación de cotizar un 7% de sus ingresos para adscribirse junto a sus

44 Establecidos a través del Decreto 140 de 2004 del Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial el 21 de abril de 2005. Los organismos dependientes son: los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Central de Abastecimiento. Además, participan del Sistema todas aquellas instituciones que realizan convenios, destacando los municipios y servicios delegados. 45 Consagrado en la Ley 18.469 y en el artículo 33 del Decreto Ley 2.763 de 1979. 46 En el 2006, la red de atención primaria constaba de un total de 376 consultorios, 1102 postas rurales y 720 estaciones médico-rurales.

26

dependientes al sistema de salud. Este pago puede ser realizado a FONASA, en cuyo caso el

cotizante y su grupo familiar (dependientes) quedan adscritos al Sistema Público de atención de

salud o puede tener como destino una ISAPRE, pasando en este caso a formar parte del sistema

de salud privado.

La elección del Sistema Público tiene carácter unilateral, puesto que basta la decisión del

demandante para que acceda, junto a sus dependientes, a los beneficios de salud provistos por el

sector. Esta modalidad corresponde al tipo de seguro social en la medida que los beneficios que

se obtienen no poseen necesaria relación con el nivel de la cotización efectuada. Además, se

produce la redistribución característica de estos sistemas, desde las personas que perciben

mayores ingresos hacia aquellas que perciben ingresos más bajos. Asimismo, el Sistema Público

acoge a las personas y/o familias que no disponen de ingresos, denominados indigentes, los

cuales son clasificados como beneficiarios no cotizantes de FONASA.

Cuando las personas se incorporan a FONASA obtienen acceso a dos tipos de oferentes

de salud. La primera, es la modalidad institucional, que permite acudir a los consultorios de

atención primaria de las Municipalidades y, en caso de las atenciones de mayor complejidad, ser

referido a los establecimientos hospitalarios del Sistema Público. La segunda modalidad de

atención de libre elección, está abierta solamente para los beneficiarios cotizantes de FONASA,

los cuales pueden acudir a un conjunto de oferentes privados47 asociados con FONASA para tal

efecto. Los beneficiarios de FONASA tienen derecho a atención y medicamentos gratuitos en los

consultorios de atención primaria del Sistema Público, en cambio, el acceso a los

establecimientos hospitalarios requiere un copago que varía según el nivel de ingreso del

usuario, entre un 0% y 50% del arancel establecido para la prestación. Del mismo modo, el

acceso a la modalidad de libre elección está sujeto a una estructura de copagos en función del

tipo de prestación (no del ingreso).

La modalidad dominante respecto del pago a los prestadores de salud en el sector

público, ha sido de carácter centralizado y burocrático. La asignación de recursos se ha

efectuado sobre la base de presupuestos históricos y por criterios de negociación discrecional. En

47 Son clínicas, hospitales y profesionales independientes, que atienden tanto a los asegurados de las ISAPRE, como a los cotizantes del Sistema Público, a través de una modalidad llamada de libre elección.

27

el último tiempo se ha diseñado un conjunto de instrumentos de pago basados en criterios

prospectivos según la población adscrita, en el caso de los consultorios municipales y según el

tipo de prestación en la atención hospitalaria, los cuales intentan introducir un mayor nivel de

eficiencia y rendición de cuentas en la oferta de prestaciones del Sistema Público.

Desde el punto de vista financiero, el Sistema Público cuenta con un presupuesto de

aproximadamente dos mil millones de pesos,48 para la atención de las necesidades de salud de

alrededor de once millones de personas.

En 1997, las cotizaciones y copagos efectuados por los afiliados a FONASA,

correspondían a un 33% del total de ingresos del sector; 48% era el aporte proveniente del

presupuesto fiscal; el copago para acceder a las prestaciones de salud en el Sistema Público

fundamentalmente en libre elección de FONASA equivalían al 7% del total y el 12% restante

emanaba de otras fuentes de ingresos.49

De este modo, los recursos que financian este sistema, provienen de impuestos generales

y cotizaciones previsionales de las personas que eligen afiliarse a él. El conjunto de los recursos

pasa a constituir un fondo único, con el cual se financian bienes públicos y personales. Lo

anterior permite que parte de las cotizaciones de los trabajadores, se destine a financiar el gasto

de los indigentes y que impuestos generales sean destinados a entregar subsidios a los cotizantes.

FONASA, en los últimos años, como organismo responsable de la gestión financiera del

sector, ha puesto en marcha una política destinada a ordenar las fuentes de financiamiento,

tomándose como base criterios de eficiencia y equidad. De esta manera, se ha planteado que las

cotizaciones no serán destinadas a financiar atenciones de los indigentes, ya que ésto aumentaría

la inequidad de un sistema en el cual los cotizantes de altas rentas, se encuentran en las

Instituciones de Salud Previsionales Privadas. Adicionalmente, la política apunta a evitar que se

usen cotizaciones para financiar bienes públicos, ya que éstos deben ser financiados con recursos

provenientes de impuestos generales.

48 Según la Ley de presupuesto del año 2008, el monto exacto es de 2.519.281 millones de pesos. 49 COMISIÓN para América Latina. Serie Financiamiento del Desarrollo (4ª, 1997, Santiago, Chile). Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno: Santiago, Chile, Naciones Unidas-CEPAL, 1997. 41p.

28

La articulación del Sistema Público no se encuentra bien definida y es efectuada, en

parte por el Ministerio de Salud y en parte por FONASA, no existiendo formalmente separación

entre el financiador y articulador del mismo. Siguiendo la lógica de los sistemas sin separación

de funciones, históricamente el Ministerio de Salud, asigna recursos en base a presupuestos

globales, a los prestadores públicos, estableciendo por esta vía, un sistema de subsidios a la

oferta. Por su parte, FONASA, administra la compra de los prestadores privados, que actúan

como complemento de los prestadores públicos, utilizando un sistema de prestadores preferidos

(libre elección) y un mecanismo de pago del tipo fee for service o pago por prestación. Para

controlar las frecuencias se imponen fuertes niveles de copago a los cotizantes que son los que

pueden utilizar dicha modalidad de atención.

1.3.2. El sistema de salud privado

Este sistema ofrece seguros de salud que obedecen a una lógica de tipo individual. Los

adscritos a este sistema acceden a prestadores privados50 (clínicas, hospitales y profesionales

independientes), a través de una modalidad de libre elección, la cual utiliza como método de

pago un sistema de reembolso por prestaciones otorgadas. El Sistema Privado está afecto a los

problemas usuales de seguros individuales51.

El sistema de salud privado de financiamiento y prestación, está conformado por las

Instituciones de Salud Previsional y por un gran N° de prestadores, tanto en lo ambulatorio como

en la atención cerrada, en el cual se atienden aquellas personas que requieren de hospitalización,

ya sea por la gravedad de su dolencia o porque requieren de mayores tecnologías de apoyo.

50 Los cuales atienden tanto a los asegurados de las ISAPRE como a los cotizantes del Sistema Público, a través de la modalidad de libre elección. 51 Selección de riesgos, elevados gastos de administración y ventas, coberturas de corto plazo, falta de transparencia de planes y beneficios.

29

La función de regulación es ejercida por el Estado, a través de la Superintendencia de

Salud52, la cual fiscaliza el cumplimiento de los cuerpos legales específicos que norman el

funcionamiento de dichas instituciones.

Las ISAPRE se originan en la reforma de la seguridad social del año 1981, llegando a

comprender aproximadamente veinte y dos instituciones de carácter abierto a todo público y

doce instituciones cerradas a trabajadores de empresas específicas (self-insurance o

autoasegurado). Este sistema ha crecido en forma continua desde su creación hasta representar

ya en 199553 un 30,4% de la población cubierta por los sistemas público y privado de salud.

Durante los últimos años, la tasa de crecimiento de las ISAPRE ha bordeado el 20% como

promedio anual, este crecimiento es aún más fuerte si se considera el subconjunto de la

población que cotiza y, en particular, a aquellos laboralmente activos, asimismo se ve reflejado

en los indicadores de gasto y de prestaciones de salud.

El sistema de ISAPRE opera como un seguro de salud individual y privado, donde los

beneficios ofrecidos son en función de la prima pagada y del nivel de riesgo médico de los

asegurados (experience rating o porcentaje según historial). En este contexto, la obligación de

cotizar el 7% de los ingresos, confiere un rasgo particular al sistema de ISAPRE de nuestro país.

En efecto, de acuerdo al monto de la cotización, así como al riesgo médico de los asegurados, la

ISAPRE ofrece un plan de seguro de salud que relaciona el gasto esperado con los pagos

efectuados. Una excepción a esta práctica, está dada por la posibilidad de adquirir planes de

seguro adicional a cambio de una cotización superior al 7% del ingreso.

52 Con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley 18.933 esta función era ejercida por la Superintendencia de ISAPRE. 53 Actualmente existe un descenso en el crecimiento de la afiliación a las ISAPRE. El 76,9% de la población chilena se está atendiendo en el Sistema Público de salud, porcentaje que ha ido creciendo progresivamente en el tiempo, según reveló la última encuesta de Caracterización Socio Económica (CASEN) en salud, cuyos resultados fueron dados a conocer el 8 de abril de 2008 en la Revista QUE PASA. El estudio destacó que existe más información por parte de los usuarios, porque se redujo a más de la mitad el porcentaje de personas que no se atendía en ningún sistema salud (de 12,2%, en 1990, a 5,1% en 2006), y ahora sí lo hace. Del mismo modo, hubo una reducción de casi 2 puntos porcentuales en el total de personas que están en los Institutos de Salud Previsional privados (ISAPRE) (de 15,1%, en 1990, a 13,5%, en 2006). <http://www.quepasa.cl/medio/articulo/0,0,3255_5726_342530573,00.html >.

30

El pago a los prestadores privados opera a través de reembolsos por servicios prestados,

sistema que minimiza el riesgo financiero para los oferentes de salud. También existen

alternativas de acceso a subconjuntos acotados de prestadores a precios más reducidos que en la

variante de plena libertad de elección. Esta última modalidad, puede operar a través de listas de

prestadores que tienen convenio con la ISAPRE respectiva, donde el sistema de pago continúa

siendo por servicio prestado o a través de una modalidad de atención cerrada, en el caso de

aquellas ISAPRE que poseen infraestructura propia de prestadores de salud.

La preferencia de un conjunto creciente de la población por las ISAPRE es un elemento

esencial en la evaluación del sistema de salud chileno, puesto que revela la mayor elección de

los usuarios por el Sistema Privado sobre la alternativa del sector público. Sin embargo, la mejor

evaluación relativa que efectúan los beneficiarios del Sistema Privado no es sinónimo de

aprobación absoluta del mismo. Para tal efecto, es válido considerar que, de acuerdo a una

encuesta realizada a la opinión pública, un 55% de los beneficiarios del sector público estarían

insatisfechos o muy insatisfechos con su sistema de salud, mientras que un 69% se sentiría sin

protección o insuficientemente cubierto. Al mismo tiempo, un porcentaje significativo de

usuarios del sector de ISAPRE, 45%, manifestó insatisfacción respecto de su propio sistema de

salud, y el 39% decía sentirse inseguro en tal esquema54.

Esto demuestra que el sistema de ISAPRE ha sido exitoso en ampliar su base de

cobertura. A este respecto, es necesario destacar dos factores causales, éstos son, el rápido

crecimiento económico experimentado por la economía chilena a partir de 1986, que ha elevado

el ingreso de la población y ampliado la base de usuarios, cuyo nivel de cotización le permite

adquirir en el sector privado una cobertura de salud que consideran conveniente; y el hecho de

que las ISAPRE han desarrollado una agresiva política de crecimiento hacia sectores de ingresos

medios y medios-bajos sobre la base de planes colectivos y seguros de menor cobertura.

A continuación, se esquematizan los aspectos más relevantes de los sistemas

provisionales de salud, distinguiéndose para ello, entre asegurados e indigentes:

54 Encuesta realizada por el Centro de Estudios Públicos en el mes noviembre del año 1994.

31

Asegurados Indigentes

Alrededor de un 68% de la población. Incluye a

los cotizantes y sus cargas. Pueden elegir según

capacidad de pago entre FONASA e ISAPRE.

Incorpora a la población de jubilados. Existen

grupos de asegurados especiales en las FF.AA.

Alrededor de un 20% de la población. No son

cotizantes y de acuerdo a su condición

socioeconómica cumplen con los requisitos

para ser definidos como carentes de recursos.

No pueden elegir el seguro.

Función de regulación y control social


Ministerio de Salud y sus organismos

dependientes especializados. Para los

prestadores y FONASA opera la

autorregulación.

Autorregulación por la vía jerárquica y

administrativa. Control social delegado en la

administración.

Función de Financiamiento


a) Fuentes de financiamiento.

Cotización obligatoria de 7%

de la renta y pago directo del

paciente. Los bienes públicos

se financian con impuestos

generales.

Impuestos generales

b) Tipo de contrato con los

aseguradores.

Implícito, para FONASA y las

ISAPRE. Implícitos.

c) Tipo de subsidios. A la oferta. Excepto subsidio

de 2% para ingresos medios. Subsidios a la oferta

d) Derechos de los usuarios

Implícitos en FONASA.

Explícitos a través de

contratos en las ISAPRE.

Implícitos.

32

Función de compra


a) Relación con la función de

financiamiento.

No existen formalmente una

separación de funciones.

Integración de funciones de

financiamiento y compra.

b) Tipo de seguro. Seguro estatal colectivo.

Seguros privados individuales.

Seguro único, estatal,

colectivo. De acuerdo a la ley

pertenecen a FONASA.

C) Grado de competencia.

Baja competencia entre

público y privado. Alta

competencia al interior del

Sistema Privado.

Sin competencia.

1.4 EFICIENCIA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Un sistema de asignación de recursos es eficiente cuando ha agotado todas las

posibilidades de producción e intercambio de manera de optimizar el bienestar de las personas,

que demandan el bien o servicio en cuestión. La asignación eficiente de los recursos se logra

cuando se cumple una serie de condiciones, tales como; que los demandantes gocen de un

conjunto bien definido de preferencias por los bienes y servicios a consumir, asignando

libremente su ingreso entre aquellos; que los oferentes demanden insumos y produzcan en

condiciones competitivas, igualando el costo marginal de producción al precio de los bienes y

servicios; que oferentes y demandantes determinen en forma descentralizada los precios de

equilibrio del mercado en cuestión; que no existan externalidades, de manera que los agentes

internalicen completamente los beneficios y los costos de las actividades realizadas; que

33

oferentes y demandantes posean información completa; y que los conjuntos de producción y de

consumo sean convexos55.

Los mercados de servicios de salud fallan esencialmente en entregar las condiciones

requeridas para proveer asignaciones eficientes de recursos, con lo que los demandantes no

tienen preferencias bien definidas sobre las actividades necesarias para la prevención y

recuperación de la salud, siendo los oferentes quienes poseen mayor información que los

primeros respecto del bien a producir; asimismo, diversas actividades del sector salud poseen

fuertes externalidades; los establecimientos hospitalarios están sujetos a importantes economías

de escala; y los insumos médicos no son homogéneos, ni se ofrecen en condiciones competitivas.

Por otro lado, la naturaleza aleatoria de la demanda por prestaciones de salud, así como los

elevados costos asociados a ciertos tratamientos, torna necesaria la operación de seguros para

tratar en forma adecuada los riesgos asociados.

A su vez, la falta de eficiencia en el mercado de seguro de salud se debe principalmente

a asimetrías de información.

Las mencionadas fallas de eficiencia que caracterizan la producción de servicios de

salud y el funcionamiento del mercado de seguros de salud, representan un rol clásico para la

intervención gubernamental, que compense dichas fallas del mercado y posibilite una asignación

de recursos eficiente. Para tal cometido, el gobierno dispone de un conjunto de instrumentos,

según el menor o mayor grado de intervención, cuales son, provisión de información, regulación,

normas imperativas, financiamiento y producción. Sin embargo, esta intervención pública

también está afecta a falencias, como las insuficiencias en materia de acopio y procesamiento

de información; distorsiones asociadas a la recaudación de ingresos públicos; y objetivos de

funcionarios y políticos distintos al bienestar social.

Las fallas naturales del mercado en la producción de servicios de salud y en la provisión

de seguros de salud, unido a las insuficiencias propias de los gobiernos, entrega como resultado

55 MODELAMIENTOS DE PROCESOS PLAN AUGE [en línea] http://www.asignaturas.inf.ined.cl/nat/public_html/propuestas/2005-1/propuestas%202005-cardo%83ez.pdt [consulta: 07 abril 2005].

34

un sector en cuya organización confluyen elementos de mercado y de intervención pública. Las

fortalezas y debilidades de los sectores públicos y privados varían según cada país y aconsejan

un tratamiento pragmático para determinar la mezcla más adecuada. Además, existen

dificultades intrínsecas a la compatibilización de los diversos objetivos que persiguen los

sistemas de salud, como equidad, eficiencia, contención de costos y satisfacción del usuario, de

ahí que no existe un país que haya logrado una solución óptima al problema de la asignación de

recursos en el sector de salud.56

1.4.1. Eficiencia del Sistema de Salud Público

Los principales problemas en materia de eficiencia del sector público han estado

asociados a la gestión y producción de la salud. A tal resultado concurren una serie de

características asociadas a la organización tradicional de la provisión pública, tales como

centralización de funciones, asignación de recursos a los establecimientos sobre la base de

criterios de oferta, ausencia de mecanismos de rendición de cuentas hacia los beneficiarios, uso

de tarifas y precios distorsionados, falta de disciplina financiera en un contexto de restricciones

presupuestarias blandas y la gestión de tipo burocrático con baja autonomía y significativas

restricciones en el uso de los insumos.

Es necesario establecer que el Sistema Público ha sido bastante activo en la búsqueda de

soluciones a sus principales problemas. En efecto, desde inicios de los años noventa se han

desarrollado una serie de iniciativas tendientes a reformar el sistema de financiamiento a los

proveedores, flexibilizar la gestión y el régimen laboral del sector y reorientar la actividad de

FONASA hacia el seguro público57.

56 SEPÚLVEDA Claudio. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 56 (4): 63, 2003. 57 El avance de estas reformas ha sido obstaculizado por el accionar de los gremios del sector, que junto a oponerse a alguno de los cambios, han trasladado parte importante del debate del sector hacia el terreno reivindicativo.

35

El análisis de eficiencia del sector público, se puede apreciar desde las principales

instituciones del sector salud, cuales son, FONASA, los Servicios de Salud que administran los

establecimientos hospitalarios y los Centros de Atención Primaria a cargo de la administración

municipal.

FONASA es el organismo financiero del Sistema Público de salud, cumpliendo un rol

determinante en la asignación de recursos al interior de este sistema, en los cuestionamientos

básicos de la economía: qué producir, cómo producir y para quién producir58. En tal sentido,

FONASA arguye al interior del sector público de salud, las funciones que los mercados realizan

para la mayor parte de los bienes y servicios que se transan en una economía. La principal

diferencia estriba en que ésta tiene códigos propios de intermediación ofreciendo servicios de

salud a los demandantes, utilizando como criterio de distribución mecanismos de racionamiento

de cantidad, filas y listas de espera antes que precios. Asimismo, la modalidad histórica de

organización ha sido dirigida a financiar la oferta de prestaciones, independiente de los

resultados alcanzados o de las preferencias de los demandantes.

La creación de mercados internos y la separación de las labores de financiamiento y de

producción, ha sido un instrumento importante para generar mayor eficiencia en el sector

público de salud. La labor de FONASA es visualizada como un intermediador, entre

consumidores que demandan salud y oferentes que proveen las prestaciones.

Una de las principales falencias de este sector, se relaciona con la falta o escasez sobre

sus cotizantes y beneficiarios, dando lugar a diversos problemas que entorpecen la operatoria del

Sistema Público de salud; así por ejemplo, la recuperación de costos en la modalidad

institucional puede estar sujeta a considerables niveles de evasión, en la medida que no se puede

monitorear con eficacia la capacidad de pago de las personas59. Tal situación es aún más grave

en el caso de beneficiarios de las ISAPRE, que aducen ser indigentes para acceder gratuitamente

58 Bases fundamentales frente a las cuales se desarrolla la Ciencia Económica. 59 Dentro de las funciones de FONASA está velar por el correcto y oportuno entero de las cotizaciones de salud, para lo cual podrá controlar y fiscalizar su morosidad y evasión. FONASA tendrá las mismas atribuciones que la Ley 17.322 (sobre cobro de cotizaciones) confiere a las entidades o instituciones de previsión. El Director de FONASA podrá determinar, de entre sus funcionarios, a aquellos encargados de realizar labores de fiscalización de la recaudación de cotizaciones, quienes para dichos efectos estarán investidos de la calidad de ministros de fe.

36

a los hospitales públicos en caso de atenciones complejas que les significaría un alto nivel de

copago en el Sistema Privado. Esta práctica ha favorecido la segmentación dual del sistema de

salud al incitar, al menos para determinados estratos de ingreso, la cobertura de actividad de

menor complejidad en el Sistema Privado y aquellas más caras y complejas en el sector público.

No obstante lo anterior, es preciso reconocer que FONASA está modernizando sus sistemas de

información y gestión, de manera que pueda identificar plenamente a sus beneficiarios, tener un

control adecuado sobre los recursos que financian el sistema y proveer así una eficiente gestión

de los mismos.

Respecto de los Servicios de Salud que administran los establecimientos hospitalarios, la

problemática de la eficiencia de los hospitales públicos ha sido relevada en el marco de

crecimiento de los recursos presupuestarios. En efecto, durante los años ochenta, el gasto público

en salud experimentó un fuerte retroceso y se produjeron significativos rezagos en áreas

esenciales como personal, insumos médicos e infraestructura. Posteriormente, se realizó un serio

esfuerzo para revertir las tendencias descritas, incrementando el gasto público en salud en un

70% en el período 1990-1994; sin embargo, el fuerte incremento del gasto no fue acompañado

de una mejora equivalente en la percepción de la población acerca de la atención prestada en los

establecimientos de salud del Sistema Público60. No se produce un aumento significativo en la

producción de prestaciones y procedimientos, de manera que la productividad de los mayores

recursos destinados al sector fue muy baja.

La atención hospitalaria del sector público, ha tenido dos fuentes principales de

financiamiento en el período comprendido entre las reformas de comienzos de los ochenta y el

momento actual. Por una parte, los materiales e insumos médicos se financian a través del

mecanismo F.A.P61. Por otra parte, los costos laborales se financian en forma centralizada, en la

medida que el personal que trabaja en los Servicios de Salud (hospitales), posee rango de

empleado público y está adscrito a la administración central del gobierno; como tales, sus

salarios están predeterminados según un conjunto de variables categóricas, como título

60 De esta forma, la encuesta CEP-ADIMARK, identificaba a la salud como el segundo problema nacional en orden de importancia, detrás de la delincuencia. (Octubre, 1993). 61 Facturación por Atención Prestada; éste es un sistema de recuperación de costos basado en las atenciones prestadas y que ha adolecido de insuficiencias en materia del costeo de las prestaciones y del sistema de recopilación de información de las atenciones efectuadas.

37

profesional, experiencia y lugar de trabajo, independiente de los niveles de desempeño, esfuerzo

o resultado.

La estructura organizacional y de financiamiento vigente en el sistema público atenta,

entre otros, contra la gestión autónoma de los establecimientos de salud. En efecto, la

descentralización de los Servicios de Salud, se circunscribe a una cuestión solo formal si la

mayor parte de las decisiones presupuestarias quedan en manos de instancias centrales. A tal

respecto, cabe considerar que, además de la determinación central de los salarios, el N° de

empleados en los establecimientos hospitalarios es controlado por el Ministerio de Hacienda y el

despido de funcionarios está severamente restringido por la normativa vigente, siendo patente

que en tales condiciones no es posible lograr una oferta de servicios de salud, que se adecue a las

especificidades y contingencias de cada entorno, ni se puede esperar mayor eficiencia en la

gestión de establecimientos de salud públicos.

Los Consultorios de Atención Primaria administrados por las Municipalidades,

experimentan problemas semejantes a los de los establecimientos hospitalarios. La atención

primaria de salud se financió desde 1981 sobre la base del FAPEM62. Este instrumento,

financiaba en principio, la totalidad de los gastos de operación de los consultorios de atención

primaria, incluyendo los costos laborales. Los trabajadores de la atención primaria fueron

traspasados a la condición de empleado particular, siendo contratados por los respectivos

municipios a un salario que incorporaba consideraciones de oferta y demanda. Sin embargo,

durante los últimos años se ha tendido a un esquema de negociaciones salariales de carácter

nacional.

En el caso de la gestión municipal de atención primaria, las eventuales ineficiencias se

refuerzan por una restricción presupuestaria blanda, convirtiéndose las pérdidas experimentadas

en déficit financiados con recursos municipales.

62 Facturación por Atención Prestada en Establecimientos Municipales: instrumento que funcionó en la práctica como una asignación presupuestaria decidida por criterios históricos-discrecionales sobre la base de techos en cuatro niveles, cuales son, el presupuesto fiscal, la asignación centro/regiones, la asignación región/comunas y la asignación comuna/consultorios.

38

Un complejo dilema de eficiencia, asociado a la municipalización de la atención

primaria de salud, ha sido el quiebre en el concepto de integralidad en la atención de salud que

siguió a la descentralización. En parte, el problema es de tipo operativo, debido a que los

consultorios y hospitales carecen de un mecanismo ágil y efectivo de coordinación y de

referencia mutua, aún más grave es el hecho que no se realizan actividades esenciales para la

atención y cuidado de la salud, como es la planificación local sobre la base de las necesidades

específicas de la población.

Uno de los mayores problemas, se configuró porque el vínculo entre las Municipalidades

y los Servicios de Salud, ha fallado en términos de establecer una red asistencial eficaz, quizás

porque los objetivos e incentivos que enfrentan ambos tipos de organizaciones no han sido

funcionales a tal propósito.

1.4.2. Eficiencia del Sistema de Salud Privado.

Los problemas de eficiencia que presenta el Sistema Privado de salud están

principalmente asociados a las características de los seguros ofrecidos, pues éstos son

simultáneamente determinados por el marco institucional que rige el funcionamiento de las

compañías aseguradoras. En efecto, la obligatoriedad de destinar el 7% del ingreso para comprar

un seguro de salud de tipo individual, ofrecidos por aseguradoras que compiten entre sí, tiene

por implicancia casi natural la proliferación de un esquema de selección de riesgos,

caracterizado por una multitud de oferta de planes de difícil evaluación por parte de los usuarios,

los cuales ofrecen coberturas de corto plazo no necesariamente coincidentes con aquellas que

determinaría un esquema de afiliación voluntaria y que aparecen por lo demás asociados con

elevados gastos de administración y ventas.63 Las ventajas potenciales del sistema de ISAPRE

están asociadas a las ganancias de eficiencia que proveen los esquemas de competencia y sus

productos asociados: libertad de elección, variedad de productos, flexibilidad y disciplina

económica. Tales beneficios son más atingentes al área de prestadores y su desarrollo ha sido

63 En junio de 2008, los planes de salud de los afiliados a ISAPRE presentaron un alza de hasta un 12%.

39

posibilitado por la intermediación que los seguros de salud han realizado con respecto a los

demandantes.

La cotización obligatoria del 7% para adquirir un seguro de salud de carácter individual,

constituye una anomalía importante en la organización del sistema de salud chileno. En efecto,

las cotizaciones obligatorias sobre el ingreso son típicas de los esquemas de seguridad social de

tipo solidario, los cuales realizan una redistribución de recursos desde las personas que perciben

ingresos altos hacia los que perciben ingresos bajos al interior del sistema de salud. En tal

esquema, la cotización actúa como un impuesto de uso específico, es decir, tiene como destino

exclusivo el financiamiento del sector de salud. El seguro de salud social solidario64 entrega

beneficios de carácter homogéneo a sus usuarios, independientemente del monto cotizado por

cada uno de ellos. Esto, unido a que la cotización se calcula como una fracción del ingreso de las

personas, da lugar al proceso de redistribución interna que caracteriza a estos seguros de salud.

La esencia de un seguro individual y privado, como los ofrecidos por el sistema de ISAPRE, es

la vinculación entre la prima del seguro y los beneficios esperados en materia de prestaciones de

salud. Tal esquema no considera una redistribución ex-ante de recursos en la medida que cada

cotizante espera recibir beneficios en función del pago efectuado.

Se ha hecho presente que la cotización obligatoria del 7% es ineficiente, no sólo porque

restringe la elección de un conjunto de la población, sino porque además provoca externalidades

negativas sobre el resto de ella. En efecto, el segmento de la población con una elevada razón

cotización/gasto esperado en prestaciones de salud, origina que las ISAPRE compitan sobre la

base de beneficios superfluos, tecnología médica sofisticada, hotelería de lujo y otros.65

Los seguros de carácter individual, pueden ser discutidos desde una perspectiva de

eficiencia y equidad, pero poseen una racionalidad distintiva que les define su alcance y

cometido. En este contexto, el financiamiento de estos seguros a través de una cotización como

fracción del ingreso, introduce un elemento extraño a tal racionalidad y es una fuente de

ineficiencias y pérdidas de bienestar para la población adscrita al sistema. En efecto, el modelo

64 FONASA. 65 REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. [en línea] <http://www. .expansiva.cl/media/archivos/20070911121525.pdf> [consulta: 08 septiembre 2007].

40

vigente hace que la mayoría de las personas, adscritas al sistema de ISAPRE no elija su plan de

seguro de salud, sino que éste le sea impuesto por la normativa descrita. A tal respecto, el

mercado de ISAPRE ofrece una gran variedad de planes de seguro, dependiendo de cual sea el

nivel de cotización y el riesgo de salud de los afiliados.

Como en todo tipo de seguros, es importante hacer una distinción entre los pagos

esperados y los efectivos, puesto que estos últimos se materializan sólo en caso de ocurrir el

estado de naturaleza que cubre el seguro. En tal sentido, siempre habrá un proceso de

redistribución de recursos ex-post, desde aquellos que no hacen uso del seguro hacia quienes sí

lo requieren, pero tal transferencia es consustancial a la esencia de los seguros, cual es, la

dispersión de los riesgos entre los partícipes del esquema.

Esta estructura tiene un efecto de equilibrio general sobre los precios de las prestaciones

para los distintos segmentos de usuarios, especialmente si los insumos utilizados son específicos

y tienen usos sustitutos al interior del sector66. Ello implica un posible deterioro en la calidad o

un incremento en el precio de aquellos productos destinados a otros segmentos del mercado.67

El carácter competitivo del mercado de seguros de ISAPRE, alienta la libre elección y el

cambio de ISAPRE tras la búsqueda de mejores alternativas de planes de salud, lo cual genera

como resultado un seguro de carácter transitorio, que provee coberturas acotadas en el tiempo y

que atenta contra la toma de compromisos de larga duración entre la ISAPRE y el afiliado. Es

posible apreciar tres principales ineficiencias de este esquema:

La subprovisión de actividades de fomento y previsión de la salud.

La desprotección de la tercera edad.

Los elevados gastos de administración y ventas del sistema de ISAPRE.

Es necesario tener presente, que las ISAPRE generalmente no ofrecen ni alientan la

atención de salud preventiva.68 Ello ocurre, en la medida que la institución no está segura de

66 V. gr. los médicos. 67 V. gr. salud para la tercera edad. 68 Sin embargo, hay metas de cobertura y gratuidad en el actual sistema de salud.

41

internalizar los beneficios derivados de la inversión en salud preventiva, esto es, un menor gasto

futuro en salud curativa, puesto que los cotizantes pueden cambiarse de ISAPRE las veces que

deseen. En tal sentido, la oferta de este tipo de actividades está sujeto a una subprovisión, tal

como ocurre en todos aquellos ámbitos donde priman las externalidades. Este resultado es

claramente ineficiente, puesto que la sociedad y los propios beneficiarios de las ISAPRE

terminan gastando más en salud que en caso de haber efectuado las labores de prevención

necesarias. Al respecto es necesario mencionar, que si bien las ISAPRE tienen la obligación de

ofrecer un examen preventivo anual y gratuito a sus beneficiarios, en la práctica la iniciativa

tiene baja incidencia, puesto que no se publicita o bien se dificulta su implementación a través de

prácticas como horarios incómodos, filas de atención y exámenes superficiales. De esta forma, el

gasto en el examen preventivo ascendió a un escaso 0,2% del gasto total de las ISAPRE.69

Otro aspecto trascendental de los seguros de naturaleza transitoria, es la posible

desprotección de la tercera edad, esto es, la posibilidad de que una persona que haya estado

afiliada al sistema de ISAPRE durante su vida joven y adulta, cuando sus gastos esperados de

salud son relativamente menores, tenga que abandonar el sistema al llegar a la tercera edad,

cuando los gastos esperados en atención de salud se incrementan substancialmente y,

correspondientemente también lo hace la prima requerida para obtener un seguro que cubra

razonablemente tales gastos. Esta es una de las principales áreas en las que las ISAPRE reciben

mala propaganda, pues atenta contra uno de los objetivos que más valoran las personas en su

sistema de salud, cual es, la seguridad de ser atendido en caso de necesidad, pudiendo ocasionar

que la población sienta que podría estar en un sistema que eventualmente abandone a sus

afiliados cuando éstos son más vulnerables y más necesitados de la atención de salud. Cabe

destacar, que solamente una proporción menor de personas mayores de sesenta años, son

beneficiarios del sistema.70 A estas instituciones, les interesa encontrar una solución satisfactoria

al problema, sea para mejorar su imagen pública o sea por consideraciones de mercado, puesto

que la institución que logre ofrecer un producto atractivo en estas materias acaparará una

fracción significativa de la demanda.

69 Según estudio realizado en el año 1994. 70 La Encuesta CASEN del año 2006, revela que la población mayor de sesenta años se atiende mayoritariamente en el Sistema Público, proporción que ha registrado un aumento sostenido desde 1996, desde un 77,3% a un 87%. Por el contrario, desde esa misma fecha se constata una reducción sostenida de los adultos mayores de sesenta años afiliados a ISAPRE o sin sistema de salud.

42

No podemos dejar de señalar, que una de las condiciones necesarias para que el

funcionamiento de los mercados tenga por resultado una asignación eficiente de los recursos, es

que los demandantes realicen decisiones informadas respecto de las alternativas de elección

disponibles. Tal crítica ha sido dirigida en particular a la asimetría de información existente

entre los prestadores de salud y los usuarios, pero también puede aplicarse en materia de los

seguros de salud, por ejemplo, existen numerosas dificultades para las personas al momento de

verse sometidas a la elección del seguro privado de salud, por cuanto, el demandante se ve

enfrentado a una gran heterogeneidad de planes de salud ofrecidos por las ISAPRE, sin contar

con la información necesaria para realizar una adecuada discriminación entre los mismos y,

aunque así fuese, no es claro que tal variedad de planes sea fuente de las mayores ganancias de

bienestar, que generalmente se asocian a disponer de un rango más amplio de alternativas de

elección.

El sistema de seguros de ISAPRE funciona básicamente a través de un esquema de libre

elección de proveedores, en el cual los usuarios deciden el oferente del servicio de salud, de

acuerdo a sus preferencias y a los precios (copago) que enfrentan en cada caso. Por su parte y,

salvo excepciones, los oferentes son reembolsados en forma retrospectiva de acuerdo a los

servicios prestados71. La libre entrada al Sistema Privado de salud es un bien apreciado por los

usuarios, de esta manera, las personas pueden acudir a diferentes especialistas en búsqueda de un

diagnóstico o la confirmación del mismo, o elegir entre una gama de establecimientos para la

realización de exámenes o tratamiento más complejos. En suma, cada usuario puede hacer

amplio uso de su libertad de elección. Además, la forma de pago establecida hace que la

remuneración del prestador dependa de la elección del usuario, lo cual es funcional a la atención

diligente y considerada, contrastando con las modalidades de atención prevalecientes en el

Sistema Público.

No obstante lo anterior, esta situación presenta problemas tales como la supeditación de

la demanda a la oferta72 y la inexistencia de puertas de entradas al sistema de salud privado. De

esta manera, el usuario elige acudir a un especialista después de haberse auto-diagnosticado el

71 Fee for service. 72 Si la demanda por prestaciones es largamente inducida por los prestadores, la argumentación respecto de los beneficios de la libre elección pierde bastante fuerza.

43

tipo de dolencia que le aqueja en vez de acudir a un médico general que le provea un diagnóstico

fundamentado y le derive, en caso de necesidad, al tipo de especialista requerido. Puede ocurrir

que se acuda al especialista equivocado, o que se realice una prestación sin contar con las

ventajas comparativas necesarias, lo que podría llevar claramente a la ineficacia.

Otra insuficiencia del Sistema, está asociada al sistema de pago que reembolsa a los

proveedores por atenciones prestadas. En este esquema, el prestador actúa libre de riesgo

financiero, el cual es absorbido completamente por los demandantes (intermediados a través de

las compañías de seguros de salud). Por tal motivo, el prestador no tendrá incentivos para

contener los costos del sistema, sino por el contrario, es probable que los costos aumenten en

respuesta a acciones que benefician al prestador del servicio de salud, tales como, minimizar el

riesgo de las intervenciones, satisfacer a plenitud al consumidor en presencia de un tercer

pagador y utilizar nuevas tecnologías sin mayor preocupación por su costo-efectividad.

En síntesis, los mayores defectos de que adolece el sistema de salud privado son los

siguientes:

La cotización, como porcentaje de la renta, en un esquema de afiliación voluntaria de carácter

individual, promueve la segmentación de la cartera de afiliados. En este contexto, no resulta

extraño que las ISAPRE concentren población de menor riesgo y mayores ingresos. El único

intento para reducir la segmentación, al menos según renta, fue la creación de un subsidio de 2%

del ingreso, financiado por fondos públicos, que beneficiaba a los sectores de rentas medias y

medias bajas.73

Los derechos de los beneficiarios son detallados en su contrato de salud para todas aquellas

patologías que no forman parte del Plan Auge o Ges, por cuanto las que se encuentran

consideradas dentro de él, llevan aparejadas una serie de derechos y garantías que deben ser

incluidas forzosamente en las respectivas prestaciones. Dichos contratos son regulados por la

Superintendencia de Salud.

73 El subsidio del 2% fue creado por el artículo 8º de la Ley 18.566 “Bonificación compensatoria”, publicada el 30 de octubre de 1986 y derogado posteriormente por el artículo 5º de la Ley 19.650 “Perfecciona normas del área de la salud”, publicada el 24 de diciembre de 1999.

44

Las ISAPRE operan fuera de un sistema de financiamiento. En este sentido, se puede afirmar

que no existe separación de funciones entre el articulador y el financiador. Como ya se

mencionó, el seguro es de carácter individual y de corto plazo, ya que los beneficiarios pueden

desafiliarse cada año, lo que desincentiva el desarrollo de programas preventivos.

Aunque sólo algunas instituciones concentran gran parte del mercado, se puede afirmar que

existe un importante grado de competencia entre ellas. Sin embargo, las reglas del juego

señaladas anteriormente, lleva a que la competencia se de en el plano de la diferenciación de

productos, más que en los precios.

La relación entre las ISAPRE y los prestadores es heterogénea. El modelo de relación

predominante se caracteriza por un vínculo contractual con terceros; esto es, baja integración

vertical y sistema de pago fee-for-service74. En los últimos años, se ha observado una tendencia a

una mayor integración y a un cambio en los sistemas de pago. Como parte de esta modificación

están apareciendo prestadores que operan en forma de red y utilizan un modelo de atención que

incorpora los elementos básicos de la salud administrada. 75

El análisis del modelo chileno, permite constatar la coexistencia de dos tipos de

sistemas, cuyos principales rasgos se asemejan a los modelos estatistas y de mercado. Así, en el

subsistema público aparece un Estado que cumple de manera parcial su papel central y que

ejerce en grado más allá de lo necesario funciones que podría asumir el mercado. Por otra parte,

la carencia de una regulación adecuada para el sector privado, no permite que la competencia se

traduzca efectivamente en mayor eficiencia.

Los problemas de eficiencia en el sector privado están concentrados en la organización

del seguro de salud, mientras que en el sector público, éstos se asocian a la esfera de la

producción de los servicios de salud. De tal manera, el sistema de salud dual de Chile parece

haber sumado los problemas de eficiencia que típicamente afectan a los sectores público y

privado, antes que haber realizado una consolidación más satisfactoria de los mismos. En virtud

de estos problemas, la Reforma a la Salud, implementada principalmente a través del Plan

AUGE o GES, busca determinar transversalmente, objetivos nacionales de salud que sean

74 Cobro por servicios. 75 En 1997, todas las ISAPRE que conformaban el Sistema Privado de salud, contaban con una red de prestadores de salud.

45

compartidos por el Sistema Público y Privado; cambiar el modelo de atención, enfocándose en el

fomento de la salud y la prevención de la enfermedad; establecer garantías exigibles para toda la

población que sirvan como criterios de equidad e introducir cambios en el modelo de regulación

y gestión del sistema.

1.5 EN BUSCA DE UN NUEVO DE MODELO DE SALUD

Los problemas de eficiencia y equidad del sistema de salud en nuestro país han dado

origen a diversas propuestas de cambio respecto del mismo. El sistema dual de salud imperante

en el país replica, por una parte, las deficiencias de los esquemas de seguros privados e

individuales de salud, y por otra parte, las fallas asociadas a los esquemas de provisión públicos

que se basan en esquemas de organización burocráticos y se financian sobre la base de la oferta.

El objetivo central de las acciones que se desarrollen en el nuevo modelo de atención,

será el mejoramiento de la calidad de vida de las personas y de la sociedad en general, lo cual

conlleva, el cuidado de la salud. En este nuevo modelo de atención se enfatiza la promoción de

la salud y la prevención de la enfermedad y, en el instante en que ésta aparezca, se valorará la

atención de la persona afectada, siendo necesario mejorar los niveles de calidad percibidos,

incluyendo un nuevo y mejor trato a los usuarios.

La promoción de la salud es entendida como un cometido social, que abarca al conjunto

de la comunidad, no sólo como una actividad dependiente del sector salud, aún cuando será éste,

el que tendrá el liderazgo en esta materia.

La Autoridad Sanitaria76, esta encargada de construir una política de promoción de la

salud, en relación con las prioridades sanitarias que se hayan determinado. Estas políticas se

76 Organismo creado por la Ley 19.937 “Modifica el Decreto Ley 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana”, publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero de 2004.

46

llevan a cabo a nivel regional, estableciéndose los cambios necesarios de acuerdo a la realidad de

cada región.

El autocuidado de la salud, debe cumplir un papel fundamental, dejando de lado las

anteriores relaciones paternalistas y autoritarias, priorizando relaciones de confianza y respeto

con la asignación de un rol protagónico por parte de cada individuo.

La atención primaria o primer nivel de atención debe ser el fundamento del sistema de

cuidado de la salud, teniendo carácter universal, por cuanto todos serán beneficiarios de sus

acciones y se deberá trasladar el eje de las actividades del sector, cuyo centro son los hospitales,

en dirección a los Centros de Salud Comunitarios77. Esta atención primaria estará constituida por

un número determinado de centros de salud, los cuales estarán compuestos a su vez, de equipos

de salud, con capacidad para instituir relaciones en el largo plazo con los individuos y que serán

avalados por la autoridad sanitaria. Estos establecimientos pasarán a formar parte de redes de

atención, conjuntamente con los hospitales y otros establecimientos que integran el área de la

salud. Cada equipo se encontrará a cargo de un N° determinado de familias, consistiendo su

trabajo en promover la salud, prestar atención a los enfermos y entregar servicios preventivos.

Un equipo de salud de cabecera, será el responsable ante la población, de las acciones

con las cuales se ha comprometido cada cual, de acuerdo a las potencialidades de cada uno. Los

equipos de salud, incorporarán de manera constante las tecnologías estructuradas para las

organizaciones que integren el primer nivel de atención y desarrollarán modalidades de gestión

que les garantice la mayor independencia posible; sin embargo, esto no se opondrá a las

necesidades de formar redes de atención. Con esta capacidad de autonomía, se persigue

incentivar el uso de los recursos, según las necesidades locales, ya que los equipos de salud de

estas organizaciones, estarán encargados de distribuir los recursos, en pos de la satisfacción de

las necesidades sanitarias demandadas por la población a su cargo.

77 Los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF) son establecimientos dependientes de un consultorio, insertos en el nivel local, con base comunitaria en su origen, diseño, implementación y funcionamiento, que atienden una parte de la población inscrita en el Centro del cual dependen. Entre sus principales funciones se encuentran la promoción de la salud a nivel personal, la prevención de accidentes y enfermedades, el control de enfermedades crónicas, los procesos de rehabilitación y la entrega de los primeros auxilios ante enfermedades agudas.

47

Los establecimientos de primer nivel de atención78, deberán desarrollar acciones

establecidas como de urgencia, con lo cual, cada establecimiento deberá instituir un horario de

funcionamiento que asegure a su comunidad el acceso a los cuidados de salud. Este nivel

solamente se hará cargo, de aquellas atenciones que presenten niveles de complejidad que

sobrepasen las capacidades de los establecimientos primarios. Esta nueva modalidad de atención

garantizará una mayor continuidad en el cuidado.

El segundo nivel de atención79, se conformará por el conjunto de organizaciones e

instituciones que se dedican a la solución de problemas de salud con mayor nivel de dificultad,

desde el punto de vista médico, enfocándose en los ámbitos curativos de la salud y con un

alcance comunitario inferior al del primer nivel. Las organizaciones que integren este segundo

nivel, se estructurarán en redes que responderán a las necesidades del primer nivel, siendo así, un

sistema de apoyo de las actividades ejecutadas en el primer nivel, instancia en la cual la

comunidad canalizará sus necesidades.

Conjuntamente con los equipos de salud de primer y segundo nivel de atención, se

establecerán otras instituciones80, cuya primordial característica será entregar servicios de salud

a la comunidad a su cargo. En el caso de los equipos de salud del primer nivel y dado que éstos

contarán con individuos a su cargo, existirá una cooperación en apoyo de sus actividades, en

cuanto a su perfil específico de servicio a la población, instaurando también una coordinación

expedita con los equipos del segundo nivel acorde con sus requerimientos.

La Reforma a la Salud introduce modificaciones que alteran esencialmente las áreas más

neurálgicas de ineficiencia, como seguros individuales de corto plazo y provisión pública

burocratizada; introduce mayor equidad al garantizar a los usuarios un conjunto de prestaciones

que cuide adecuadamente el estado de salud y les entrega poder al situarlos en el centro del

sistema de asignación de recursos. Por otra parte, la Reforma rescata los logros más valiosos del

precedente sistema, como salud pública, organizaciones y capital humano y contiene elementos 78 La Atención Primaria en Salud es la atención que ofrecen los Consultorios y Postas rurales a través de todo el país, y constituye la puerta de entrada al Sistema Público de salud. 79 La Atención Secundaria en Salud está conformada por los Hospitales y Consultorios de Especialidad. 80 Tales como los laboratorios, las farmacias, los servicios de rescate y atención prehospitalaria, los centros de referencia de salud, las organizaciones privadas, y los centros de diagnóstico y terapia, los que se articularán con los niveles de atención.

48

de economía política que tornan viable su implementación. Así, por ejemplo, los hospitales han

comenzado a disminuir los tiempos necesarios en cada hospitalización, estimulándose esta

tendencia en el nuevo modelo de atención, privilegiando la atención ambulatoria y considerando

la hospitalización como un hecho necesario, pero que en lo posible.

49

CAPITULO II

REFORMA A LA SALUD

50

En virtud de los problemas que presentaba el antiguo sistema de salud, el Ejecutivo tomó

la decisión política de materializar una Reforma en el área de la salud, cuyos “elementos

centrales serían: a) la determinación de Objetivos Nacionales de Salud para el Sistema público y

privado, b) un cambio en el modelo de atención desde un énfasis en lo curativo hacia el fomento

de la salud y la prevención de la enfermedad; c) la incorporación de criterios de equidad

mediante el establecimiento de garantías exigibles para toda la población, de acceso, calidad,

oportunidad de atención y de protección financiera frente a las urgencias y problemas de salud

que tienen un mayor impacto en la calidad de vida de las personas y sus familias, y d) un cambio

en el modelo de regulación y gestión del sistema”81.

Con la finalidad de aplicar dichos objetivos, se impulsó la promulgación de una serie de

cuerpos legales para materializar la Reforma a la Salud. Es así como el Ejecutivo envío al

Congreso Nacional un total de cinco proyectos de ley: Financiamiento, Autoridad Sanitaria y

Gestión, Régimen de Garantías en Salud, Modificaciones a la Ley de ISAPRE y Derechos y

Deberes de las Personas.

Tras un gran esfuerzo legislativo, cuatro proyectos han sido promulgados como leyes de

la República:

• Ley de Financiamiento: Considera alzas del IVA y de impuestos específicos para

financiar dos importantes iniciativas en materia social: el Plan de Salud con Garantías Explicitas,

para todos los beneficiarios del FONASA y el Programa Chile Solidario, que busca ofrecer

nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes.

• Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión: Fortalece las potestades de conducción sanitaria

del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos

especializados. Crea nuevos instrumentos para una mejor gestión de la Red Asistencial, como

mayores atribuciones para los directivos de los establecimientos e incentivos financieros para el

personal.

81 CELEDÓN, Carmen. Gobernancia y participación ciudadana en la reforma de salud en Chile [en línea] <http://www.isalud.org/htm/pdf/Gobernancia%20y%20Participación%20en%20la%20reforma%20de%20salud%20en%20Chile%20.pdf> [consulta 03 de septiembre de 2005].

51

• Ley ‘Larga’ y ‘Corta’ de ISAPRE: Para evitar que el deterioro de la situación

patrimonial de la Isapre Vida Plena -vinculada al grupo Inverlink- significara la desprotección de

sus afiliados, el proyecto de Modificaciones a la Ley de ISAPRE se separó en dos, y se tramitó

con suma urgencia las disposiciones relativas a la creación de un régimen especial de

supervigilancia y control, conocido –tras su aprobación- como la Ley ‘Corta’ de ISAPRE. La

Ley ‘Larga’ de ISAPRE contiene normas relativas a los reajustes de precios de los planes de

salud; la elaboración de aranceles o catálogos valorizados de prestaciones; difusión de

información por parte de la Superintendencia, así como acceso a información de prestadores en

convenio; el registro de agentes de venta. Esto, con el objeto de proteger de mejor modo a los

usuarios del Sistema Privado y mejorar la transparencia con que este opera.

• Ley del Régimen de Garantías en Salud82 que establece, entre otras materias: un plan de

salud obligatorio para el FONASA y las ISAPRE consistente en confirmación diagnóstica y

tratamientos estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto impacto

sanitario y social. Para las prestaciones asociadas, se definen, además, garantías explicitas y

exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera; financiamiento público para los

carentes de ingresos o indigentes.

• El proyecto de ley de Derechos y Deberes de los pacientes: Consagra como derechos de

las personas frente a cualquier prestador el trato digno, la compañía y la asistencia espiritual, la

información, la reserva de la ficha clínica y la decisión informada, promoviendo también, una

mayor responsabilidad en el cuidado de la salud, así como la colaboración con el equipo tratante.

82 Conocido comúnmente como AUGE, Acceso Universal con Garantías Explícitas, o GES, Garantías Explícitas en Salud.

52

2.1. AUTORIDAD SANITARIA

La Autoridad Sanitaria fue creada por Ley Nº 19.937 que modifica el D.L. Nº 2763, de

1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria83, distintas

modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana (“Ley de Autoridad Sanitaria”),

entrando en vigencia el 30 de enero del año 2004.

La Ley Nº 19.937 se inició a propuesta del Ejecutivo, a través del mensaje Nº 81-347,

presentado ante la Honorable Cámara de Diputados el 02 de julio de 2002, con el objetivo de

iniciar la tramitación de un proyecto de ley que estableciera una nueva concepción de la

autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y el fortalecimiento de la participación

ciudadana. Esta ley tiene como propósitos fundamentales: fortalecer la institucionalidad y las

potestades de la Autoridad Sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la

gestión de los Servicios de Salud; establecer normas que permitan mejorar la gestión de los

Servicios de Salud, adecuándola a los requerimientos del Sistema AUGE, para lo cual se

establece la constitución de Redes Asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la

actual y con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía; y establecer instancias de

participación ciudadana en las Secretarías Regionales Ministeriales y en las Direcciones de los

Servicios de Salud84.

La Ley de Autoridad Sanitaria introdujo importantes transformaciones organizacionales

y estructurales, reformulando las funciones que le corresponden al Ministerio de Salud, en lo

relativo a la formulación, fijación y control de las políticas de salud.85 Dentro de las principales

reestructuraciones aplicadas al Ministerio de Salud, encontramos:

83 Estableciéndose una nueva concepción de la institucionalidad referida al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente. 84 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] <http://www.bcn.cl/histley/lfs/hdl-19937/HL19937.pdf> [consulta: 31 marzo 2007]. 85 Artículo 1º de la Ley Nº 19.937 que sustituyó el artículo 4º del Decreto Ley Nº 2.763 de 1979.

53

- Ejercer la rectoría del sector salud, comprendiendo la formulación, control y

evaluación de planes y programas generales en materia de salud; la definición de objetivos

sanitarios nacionales; la coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos

sanitarios; la coordinación y cooperación internacional en salud; y la dirección y orientación de

todas las actividades del Estado relativas a la provisión de acciones de salud, de acuerdo con las

políticas fijadas.

- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que

deberán atenerse los organismos y entidades del sistema para ejecutar actividades de prevención,

promoción, fomento, protección y recuperación de la salud, y de rehabilitación de las personas

enfermas.

- Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud,

correspondiéndole la fiscalización de las disposiciones contenidas en el Código Sanitario y

demás leyes, reglamentos y normas complementarias, aplicando las sanciones que procedan

frente a una infracción. La aplicación de sanciones será efectuada a través de la SEREMI86 de

Salud respectiva, sin perjuicio de la competencia que la ley asigne a otros organismos.

- Efectuar la vigilancia en materia de salud pública y evaluar la situación de salud de la

población.

- Recopilar datos con fines estadísticos y mantener registros o bancos de datos respecto

de las materias de su competencia, así como datos personales o sensibles con el fin de proteger la

salud de la población o para la determinación y otorgamiento de beneficios de salud.

- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas

que incluye además, las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los

beneficiarios de las Leyes Nº 18.46987 y Nº 18.93388.

86 Secretaría Regional Ministerial. 87 Sobre la Salud: Régimen de Prestaciones y Protección, publicada el 23 de noviembre de 1985. 88 Acerca de las Instituciones de salud previsional (ISAPRE), publicada el 9 de marzo de 1990.

54

- Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales autorizados

para funcionar, determinando los estándares mínimos que deberán cumplir con el objetivo de

garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios

- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, en todos sus niveles.

- Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solución de controversias

sobre responsabilidad civil de prestadores individuales e institucionales, públicos o privados,

originada en el otorgamiento de acciones de salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales

correspondientes.

Asimismo, la Ley Nº 19.937, en cuanto a la organización y estructura del Ministerio,

separó la Autoridad Sanitaria de la gestión de la red pública de prestación de servicios, la cual

quedó radicada en las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud.

Los Servicios de Salud, que con esta Ley pasaron a llamarse “Gestores de Red”89,

mantuvieron su número y estructura. Así, el artículo 5º establece que “el Ministerio de Salud

estará integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de

Salud Pública y las Secretarías Regionales Ministeriales. El Ministerio estará organizado en

divisiones, departamentos, secciones y oficinas, considerando la importancia relativa y el

volumen de trabajo que signifique la función"90.

Con esta norma se dio origen a dos Subsecretarías de Salud, en reemplazo de la

existente, creándose una Subsecretaría de Redes Asistenciales y otra Subsecretaría de Salud

Pública.

El Subsecretario de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las materias relativas a la

articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las 89 Para satisfacer las necesidades de toda la población, el sistema de salud público se organiza a partir de un conjunto de establecimientos de distintos niveles de complejidad, que se ubican con relación a un territorio y que dan atención a una población asignada, beneficiaria o inscrita, que solicitan prestaciones según complejidad y características. Cada conjunto de establecimientos forma parte de un Servicio de Salud. En Chile, actualmente, hay 29 Servicios de Salud. 90 Señalado en el artículo 5° de la Ley N° 19.937, sobre la Autoridad Sanitaria.

55

personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, para lo cual dictará normas que

definan los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y

los estándares de calidad que serán exigibles. Para el cumplimiento de los fines anteriores, estará

encargado de proponer al Ministro de Salud las políticas, planes y programas y de velar por su

ejecución. Asimismo, el Subsecretario será el superior jerárquico de la Secretaría Regional

Ministerial y subrogará al Ministro de Salud en ausencia del Subsecretario titular de Salud

Pública.

Por su parte, el Subsecretario de Salud Pública, subrogará al Ministro en primer orden y

tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la

promoción de la salud, vigilancia, prevención y control de enfermedades que afecten a grupos de

personas.

En cuanto a las funciones del Subsecretario de Salud Pública, le corresponderá proponer

al Ministro políticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento, coordinar las

acciones del Fondo Nacional de Salud y el Instituto de Salud Pública e impartirles instrucciones.

Del mismo modo, debe administrar el financiamiento previsto para las acciones de salud pública,

correspondientes a las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a

programas de relevancia nacional y aquellas que deban financiarse por el Estado.

El Subsecretario de Salud Pública será el superior jerárquico de las Secretarías

Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones, departamentos,

secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda.

Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud tendrán como funciones las

siguientes91:

- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de

salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de la

respectiva región, dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales.

91 Artículo 1°, N° 11 de la Ley Nº 19.937 que sustituyó el artículo 14 B del Decreto Ley N° 2.763 de 1979.

56

- Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la salud de la población

de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación

de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento

de las disposiciones del Código Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones

sobre la materia.

- Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las

entidades que integran la red asistencial de cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas

directamente o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que

correspondan. En el ejercicio de estas funciones, coordinará aquellas acciones de promoción y

prevención cuya ejecución recaiga en los Servicios de Salud.

- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia

permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras

de salud municipal y sus establecimientos, conforme a lo dispuesto en el artículo 4º, de la Ley

Nº 19.81392.

- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de

Medicina Preventiva e Invalidez.

Otra de las innovaciones planteadas por la Ley de Autoridad Sanitaria, fue la creación

de la Superintendencia de Salud con dos Intendencias: Intendencia de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud e Intendencia de Prestadores de Salud, en sustitución de la

Superintendencia de ISAPRE. La Superintendencia de Salud es la institución pública que tiene

como funciones supervigilar y controlar a las Instituciones de Salud Previsional y velar por el

cumplimiento de la Ley como del Régimen General de Garantías en Salud, los contratos de

salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. Asimismo, debe supervigilar y controlar al

Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos 92 Sobre Beneficios a la Salud Primaria, publicada en el Diario Oficial el 25 de junio de 2002.

57

que tienen los beneficiarios de la Ley N° 18.469, en las modalidades de atención institucional, de

libre elección. Igualmente, concierne a la Superintendencia la fiscalización de todos los

prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o jurídicas, respecto de

su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares

establecidos en la acreditación. En materia del Examen de Medicina Preventiva, debe fiscalizar

el cumplimiento de las metas de cobertura establecidas en el Decreto Supremo respectivo93.

El Superintendente de Salud, como Jefe Superior de la Superintendencia, tendrá como

funciones principales94:

- Representación judicial y extrajudicial a la Superintendencia de Salud.

- Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar el funcionamiento de la

Superintendencia y ejercer, respecto de su personal, las atribuciones propias de su calidad de

Jefe Superior de Servicio.

- Celebrar las convenciones y ejecutar los actos necesarios para el cumplimiento de los

fines de la Superintendencia.

- Encomendar a las distintas unidades de la Superintendencia las funciones que estime

necesarias;

- Conocer y fallar los recursos que la ley establece;

- Rendir cuenta anualmente de su gestión, a través de la publicación de una memoria y

balance institucional, con el objeto de permitir a las personas efectuar una evaluación continua y

permanente de los avances y resultados alcanzados por ésta.

- Ejercer la supervigilancia y el control del Fondo Nacional de Salud, a través de la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.

93 La referencia debe entenderse hecha al Decreto Supremo N° 44, publicado el 31 de enero de 2007. 94 Según lo regula el artículo 3° en sus N°s. 5 y 13 de la Ley Nº 18.933.

58

La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud tendrá dentro de sus

principales funciones95:

- Supervigilar y controlar a las Instituciones de Salud Previsional.

- Fiscalizar los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las

obligaciones que establece el Régimen de Garantías en Salud.

- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las

estipulaciones de los contratos de salud y los convenios que se suscriban entre los prestadores y

las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud.

- Difundir periódicamente información que permita a los cotizantes y beneficiarios de las

Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud una mejor comprensión de los

beneficios y obligaciones que impone el referido Régimen de Garantías e informar

periódicamente sobre las normas e instrucciones dictadas e interpretaciones formuladas por la

Superintendencia de Salud, en relación con los beneficios y obligaciones de los cotizantes y

beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud respecto

del Régimen de Garantías en Salud.

- Requerir de los prestadores, tanto públicos como privados, la información que acredite

el cumplimiento del Régimen sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y

beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios.

-Dictar resoluciones de carácter obligatorio que permitan suspender transitoriamente los

efectos de actos que afecten los beneficios a que tienen derecho los cotizantes y beneficiarios, en

relación con el Régimen de Garantías en Salud y los contratos de salud.

La Intendencia de Prestadores de Salud deberá ejercer las siguientes funciones y

atribuciones primordiales96: 95 Según lo dispone el artículo 3° de la Ley Nº 18.933 sobre Instituciones de Salud Provisional.

59

- Fiscalizar al conjunto de prestadores de salud, públicos y privados.

- Ejercer, de acuerdo a las normas que para tales efectos determinen el reglamento y el

Ministerio de Salud, las funciones relacionadas con la acreditación de prestadores institucionales

de salud.

- Fiscalizar a los prestadores institucionales acreditados en la mantención del

cumplimiento de los estándares de acreditación.

- Mantener un registro nacional y regional actualizado de los prestadores institucionales

acreditados y de las entidades acreditadoras, conforme al reglamento correspondiente.

- Efectuar estudios, índices y estadísticas relacionadas con las acreditaciones efectuadas

a los prestadores institucionales y las certificaciones de los prestadores individuales. Asimismo,

informar sobre las sanciones que aplique y los procesos de acreditación o reacreditación que se

encuentren en curso.

- Conocer los reclamos que presenten los beneficiarios de las Leyes Nº 18.46997 y Nº

18.93398, respecto de la acreditación y certificación de los prestadores de salud, tanto públicos

como privados. La Intendencia de Prestadores de Salud no será competente para pronunciarse

sobre el manejo clínico individual de casos.

- Imponer las sanciones que corresponda, en conformidad a la ley.

96 Ley Nº 19.937, que modifica el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana, Artículo 12, Diario Oficial. 24 de febrero de 2004, Santiago. Chile. 97 Ley que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud, publicada en el Diario Oficial de 23 de septiembre de 1985. 98 Crea la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por ISAPRE y deroga el Decreto con Fuerza de Ley N° 3, de salud, de 1981.

60

2.2. MODIFICACIONES INTRODUCIDAS A LA LEY Nº 18. 93 3.

La Ley Nº 18.933 que crea la Superintendencia de Instituciones de Salud y dicta normas

para el otorgamiento de prestaciones por las ISAPRE fue publicada en el Diario Oficial el 09 de

marzo del año 1990.

Durante sus 18 años de vigencia, esta Ley ha sufrido diversas modificaciones las que se

han verificado mediante variados cuerpos normativos, entre ellos la “Ley Corta de ISAPRE” y

“Ley Larga de ISAPRE”, las cuales se discutieron y promulgaron como consecuencia del

conocido caso de la Isapre “Vida Plena”99.

-Modificaciones introducidas por diversos textos legales.

A raíz de la Reforma a la Salud ha sido necesario introducir algunas modificaciones a la

Ley Nº 18.933, entre las que podemos destacar:

- Derogación de su artículo 1º por la Ley Nº 19.937 100sobre Autoridad Sanitaria, donde

se dispone que la modificación introducida por esta Ley regirá a contar de la fecha de creación

de la Superintendencia de Salud, es decir, el 1º de enero del año 2006. El derogado artículo 1º

establecía la creación de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE),

atribuyéndole personalidad jurídica y patrimonio propio. Fijaba su domicilio en la ciudad de

Santiago y atribuía a la Superintendencia la supervigilancia y control de las Instituciones de

Salud Previsional.

99 Entidad previsional que fue investigada judicialmente debido a las demandas interpuestas por el uso del dinero de los cotizantes para cubrir los gastos del Consorcio Inverlink Capital S.A, del cual formaba parte., lo que produjo finalmente la cancelación de su registro mediante la Resolución Exenta 1183, del 27 de Noviembre de 2003, emitida por la entonces Superintendencia de ISAPRE. 100 Según el artículo 25 del artículo 6º de la Ley Nº 19.937.

61

- Derogación del Nº 5 de su artículo 3ª por la Ley Nº 19.937 101que entregaba a la

Superintendencia de ISAPRE la calidad de arbitro arbitrador para resolver las controversias que

surgieran entre los cotizantes o beneficiarios y las ISAPRE, sin perjuicio del derecho que el

afiliado tenía de recurrir a la justicia ordinaria.

- Derogación de su artículo 8º por la Ley Nº 19.937, que establecía el cargo de

Superintendente de ISAPRE; la de su artículo 9º, que establecía la organización de la

Superintendencia de ISAPRE; la de su artículo 10, que establecía las funciones del

Superintendente de ISAPRE; la de su artículo 15, que atribuía a la Superintendencia de ISAPRE

el carácter de institución fiscalizadora.

- Incorporación y modificación en su artículo 2º por diversos textos legales de las

siguientes letras:

• la Ley Nº 19.985 agrega la letra i), que introduce el concepto de “cotizante

cautivo”102.

• la Ley Nº 19.966 agrega en la letra j), la expresión de “prestador de salud”103.

• la Ley Nº 20.015 agrega en la letra k) la expresión de “plan de salud

convenido”, “plan de salud”, “plan complementario” o “plan”104; en la letra l) la

101 Así lo regula el artículo 25 que introduce el artículo 6° de la Ley N° 19.937. 102 Cotizante cuya voluntad se ve seriamente afectada por razones de edad, sexo o por la ocurrencia de alguno de sus antecedentes de salud, sea de él o de algunos de sus beneficiarios y que le impida o restrinja, significativa o definitivamente, su posibilidad de contratar con otra ISAPRE. 103 Cualquier persona natural o jurídica, establecimiento o institución que se encuentre autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro medico, centro de referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza , incluidas ambulancias y otros vehículos adaptados para la atención extrahospitalaria. 104 Cualquier beneficio o conjunto de ellos adicionales a las Garantías explicitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud.

62

expresión “agente de ventas”105; en la letra m) la expresión “precio base”106 y en

la letra n) la expresión “tabla de factores”107.

El artículo 3º de la Ley Nº 19.966 y el artículo 2º de la Ley Nº 20.015,

disponen, respectivamente, que estas normas comenzarán a regir a contar de la

entrada en vigencia del decreto que establezca las Garantías Explícitas en Salud,

esto es, el 01 de julio del año 2006, fecha en que empezó a regir el Decreto

Supremo Nº 228 del Ministerio de Salud, publicado el 28 de enero del año

2006108.

- Modificación del inciso 2º de su artículo 33 por la Ley Nº 19.966, señalándose que en

los contratos de salud, las partes convendrán libremente las prestaciones y beneficios incluidos,

así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento109.

- Modificación a su artículo 33 bis la Ley Nº 19.966, mencionándose en el nuevo texto

legal que no podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para

alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le

confiera a la prestación genérica correspondiente. Además, las prestaciones no podrán tener una

bonificación inferior a la cobertura financiera que FONASA asegura, en la modalidad de la libre

elección, a todas las prestaciones contempladas en el artículo 31 de la Ley Nº 19.966 110.

105 Persona natural habilitada por una institución de salud previsional para intervenir en cualquiera de las etapas relacionadas con la negociación, suscripción, modificación o terminación de los contratos de salud previsional. 106 Precio asignado por la institución a cada plan de salud. Se aplicara idéntico precio base a la personas que contraten el mismo plan. El precio final que se pague a la ISAPRE por el plan contratado, excluidos los beneficios adicionales, se obtendrá multiplicando el precio base por el factor que corresponda al afiliado o beneficiario de conformidad a la respectiva tabla de factores. 107 Tabla elaborada por la ISAPRE cuyos factores muestran la relación de precio del plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición del cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario. Esta tabla representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a el, según corresponda, y que no podrá sufrir variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan. 108 Actualmente, se encuentra vigente el Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, el cual incorpora 16 nuevas patologías al Plan AUGE, con lo que se da inicio a la tercera etapa del mismo. 109 Anteriormente sólo se indicaba que “las partes podrán convenir libremente”. 110 Artículo 31: “En la misma oportunidad en que se determinen las Garantías Explícitas en Salud se fijará, por decreto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, la cobertura financiera para la modalidad de libre elección que el Fondo Nacional de Salud deberá otorgar, como mínimo, a los afiliados de la ley Nº 18.469

63

- Sustitución de la letra a) en su artículo 33 por la Ley Nº 19.966 por la frase “las

Garantías Explicitas relativas al acceso, calidad, protección financiera, en conformidad a la ley

que establece dicho régimen”. Además, en la segunda parte de la letra a, se establece que se

deberá pactar un plan complementario a las Garantías y en él se incluirán los beneficios del

artículo 18 de la Ley Nº 18.469111 y los beneficios del artículo 35 de la Ley Nº 19.966112, en

tanto no sean parte de dichas Garantías Explícitas, incluyendo copagos máximos, porcentajes de

y a los beneficiarios que de ellos dependan, decreto que tendrá el mismo plazo de vigencia que las mencionadas Garantías Explícitas.”. 111 El artículo 18 de la Ley Nº 18.469 señala: “Los trabajadores afiliados, dependientes o independientes, que hagan uso de licencia por incapacidad total o parcial para trabajar, por enfermedad que no sea profesional o accidente que no sea del trabajo, tendrán derecho a percibir un subsidio de enfermedad, cuyo otorgamiento se regirá por las normas del decreto con fuerza de ley 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Tratándose de los trabajadores independientes a que se refiere el artículo 5°, letra b), los requisitos para el goce de subsidio, serán los siguientes: 1.- Contar con una licencia médica autorizada; 2.- Tener doce meses de afiliación provisional anteriores al mes en el que se inicia la licencia; 3.- Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del período de doce meses de afiliación provisional anterior al mes en que se inició la licencia, y 4.- Estar al día en el pago de las cotizaciones. Se considerará al día al trabajador que hubiere pagado la cotización correspondiente al mes anterior a aquél en que se produzca la incapacidad.”. 112 El artículo 35 de la Ley N° 18.933 dispone: “Las Instituciones estarán obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en la ley N° 18.469, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del niño hasta los seis años; así como para el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecerán el mecanismo tendiente a proporcionar las prestaciones, sea por la Institución o por entidades o personas especializadas con quienes ésta convenga, o con otras, las que se otorgarán en las condiciones generales de la ley N° 18.469, o superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios obligatorios serán sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación. El cotizante podrá recurrir a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente al domicilio que fije en el contrato, en su caso, cuando estime que lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a que se refiere el inciso anterior, es inferior a lo establecido en la ley N° 18.469. El reclamo deberá ser prestando por escrito directamente ante dicha Comisión, señalando en forma precisa sus fundamentos. La Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez conocerá del reclamo en única instancia, previo informe de la Institución reclamada, que deberá emitirlo, a más tardar, dentro de los tres primeros días hábiles siguientes al requerimiento. Transcurrido el plazo de diez días hábiles, contado desde la fecha de presentación del reclamo, con o sin el informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisión de Medicina Preventiva de Invalidez emitirá su resolución y en ella fijará el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento. Si la Institución no cumpliere lo resuelto, el cotizante podrá solicitar el pago a la Superintendencia la que hará efectiva la garantía a que se refiere el artículo 26, hasta el monto del subsidio adeudado pagándolo de inmediato. En tal caso, la Institución deberá completar la garantía, sin perjuicio de la multa que correspondiere.”.

64

cobertura y valores sobre los cuales se aplicaran según corresponda. Este plan deberá

contemplar, a lo menos, las prestaciones y la cobertura financiera que se fije como mínimo para

la modalidad de libre elección que debe otorgar FONASA, de acuerdo a lo dispuesto en el

Régimen General de Garantías en Salud. En el texto anterior, como estipulaciones mínimas del

contrato, la letra a) establecía las prestaciones y demás beneficios pactados, incluyendo

porcentajes de cobertura y valores por sobre los cuales se aplicaran.

- Incorporación del numeral 9 bis en su artículo 3º por la Ley Nº 20.015113,

estableciéndose que será labor de la Superintendencia de Salud velar por la aplicación práctica

de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las ISAPRE, para que no se afecten

los beneficios a los que tienen derecho el afiliado y los beneficiarios.

- Sustitución en su artículo 21 por la Ley Nº 20.015 del vocablo “otorgarán” por la

expresión “financiarán”; concordando con lo anterior, su artículo 22 también se ve modificado al

cambiar la expresión “otorgamiento”, por “financiamiento” de las prestaciones y beneficios de

salud a cargo de las ISAPRE.

- Incorporación del numeral 14 en su artículo 3º por la Ley Nº 19.895, disponiendo que

la Superintendencia de Salud, deberá elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos

a las ISAPRE y al Sistema Privado de salud. Además, se incorpora el numeral 15, el cual señala

como función de la Superintendencia de Salud, impartir instrucciones generales sobre la

transferencia de los contratos de salud, cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el

artículo 44 ter114 y dar su aprobación a dichas operaciones.

- Incorporación a continuación del numeral 17 en su artículo 3º por la Ley Nº 19.895,

que las personas que incurran en falsedad en la certificación de las enfermedades, lesiones,

113 Ley N° 20.015. CHILE. Modifica la Ley Nº 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 17 de mayo de 2005. 114 “Las instituciones de salud previsionales podrán transferir la totalidad de sus contratos de salud previsional y cartera de afiliados y beneficiarios, a una o más ISAPRE que operen legalmente y que no estén afectas a alguna de las situaciones establecida en los artículos 45 bis y 46, de considerarse dos o más ISAPRE de destino en esta transferencia, la distribución de los beneficiarios, entre dichas instituciones, no deberá implicar discriminación entre los beneficiarios ya sea por edad, sexo, cotización pactada o condición de cautividad”.

65

estados de salud, en las fechas de los diagnósticos o en prestaciones otorgadas serán sancionadas

con las penas previstas en el artículo 202 del Código Penal115. En su inciso final se agrega

además, que podrá citarse también a los auditores externos.

2.2.1 Modificaciones introducidas por la Ley Nº 19.895. “Ley Corta de ISAPRE”.

La Ley Corta fue tramitada rápidamente, porque estuvo orientada a solucionar los

problemas que planteó el caso de ISAPRE “Vida Plena”, como asimismo a solucionar los

posibles conflictos que se sucedieran en un futuro con casos semejantes al de esta ISAPRE. Con

la dictación de esta ley se aumentaron las exigencias patrimoniales, de garantía y solvencia

requeridas para que pueda operar una ISAPRE y se dotó a la Superintendencia de Salud de

nuevas atribuciones para fiscalizar e intervenir a las empresas en caso de incumplimiento

Dentro de sus objetivos primordiales se encuentran incorporar nuevas normas de

solvencia financiera, resguardar los derechos de las personas y proteger a los afiliados frente a la

insolvencia e iliquidez de los miembros del sistema de ISAPRE.

Entre las principales modificaciones y reformulaciones introducidas por esta norma a la

Ley Nº 18.933, se contemplan:

- Incremento del patrimonio que debe tener una ISAPRE, correspondiendo a un estándar

igual o superior a 0,3 veces sus deudas totales y mantención de un indicador de liquidez no

inferior a 0,8 veces la relación entre el activo y el activo circulantes que posea.

- Posibilidad de transferir la totalidad de sus contratos de salud previsional y cartera de

afiliados y beneficiarios, a una o más ISAPRE que operen legalmente. De considerarse dos o

más ISAPRE de destino en esta transferencia, la distribución de los beneficiarios, entre dichas

115 Se reproduce a continuación el artículo 202 del Código Penal: “El facultativo que librare certificación falsa de enfermedad o lesión con el fin de eximir a una persona de algún servicio público, será castigado con reclusión menor en sus grados mínimo a medio y multa de seis a diez unidades tributarias mensuales”.

66

instituciones, no deberá implicar discriminación entre éstos, ya sea por edad, sexo, cotización

pactada o condición de cautividad. Asimismo, esta transferencia no podrá afectar los derechos y

obligaciones que emanan de los contratos de salud cedidos, imponer a los afiliados y

beneficiarios otras restricciones que las que ya se encontraran vigentes en virtud del contrato que

se cede, ni establecer la exigencia de una nueva declaración de salud.

- Facultad atribuida al Superintendente de Salud para definir los instrumentos

financieros en que las ISAPRE deben invertir la garantía que les exige la ley, estableciendo que

el 50% de ellos obedecerá a instrumentos de bajo riesgo y alta seguridad, tales como los

documentos emitidos por el Banco Central o la Tesorería General de la República.

- Obligación de informar oportunamente por parte de las ISAPRE a la Superintendencia

de Salud de todas aquellas operaciones relacionadas con la compra, absorción, fusión con otras

ISAPRE y cambios de grupos controladores.

- Regulación efectuada por la Superintendencia de Salud, con el objetivo de aceptar o

rechazar traspasos voluntarios de carteras, de cierres, ventas, fusiones o absorciones entre

ISAPRE.

- Designación por las ISAPRE de auditores externos independientes, los que examinarán

la contabilidad, el inventario, los balances y otros estados financieros e informarán por escrito a

la Superintendencia de Salud los resultados de éstos.

2.2.2 Modificaciones introducidas por la Ley Nº 20.015. “Ley Larga de ISAPRE”

La Ley Nº 20.015 que modifica la Ley Nº 18.933, sobre Instituciones de Salud

Previsional, publicada en el Diario Oficial el 17 de mayo de 2005 y conocida como “Ley Larga

de ISAPRE”, fue uno de los últimos proyectos que quedaba pendiente del conjunto inicial de

iniciativas que conformaban la Reforma al Sistema de Salud Chileno, centrándose

67

fundamentalmente en transparentar el sistema, eliminar las prácticas discriminatorias y evitar las

alzas excesivas de los planes.116

La tramitación del proyecto de ley, se inició a propuesta del Ejecutivo, a través del

Mensaje 82-347, el cual fue presentado ante la Honorable Cámara de Diputados el 02 de julio

de 2002, con el objetivo de modificar la Ley Nº 18.933 sobre Instituciones de Salud Previsional.

Los objetivos del proyecto de ley fueron principalmente:

- Limitar alzas de precios. surge como respuesta a los denominados “cotizantes cautivos”.

Cuando a un cotizante se le adecuan los precios de su plan de salud, éste tiene el derecho

de aceptar o rechazar la propuesta de la ISAPRE a la cual se encuentra afiliado. Sin

embargo, su voluntad se encuentra restingida por los factores de edad y antecedentes de

salud principalmente, lo cual conlleva a que el afiliado acepte la alza del precio de su

plan, para no tener que renunciar al Sistema Privado de salud, quedando “cautivo” a su

ISAPRE. Para remediar esta situación se propone limitar las alzas de precio de los

planes de salud, estableciendo un índice máximo que será fijado por la entonces


- Mantención del contrato de salud para las cargas cuando el cotizante fallece. El proyecto

tiene como objetivo que las cargas del difunto tengan acceso a las atenciones de salud

dentro del sistema de ISAPRE, en el periodo inmediatamente posterior al fallecimiento

del cotizante.

- Mantener, sin restricciones, la protección de salud para el beneficiario que pasa de ser

carga a ser cotizante, ya que a raíz de los antecedentes de salud, no son admitidos por la

misma institución como titulares de un contrato cuando comienzan a percibir ingresos.

- Uniformidad de aranceles. Los listados de prestaciones que se utilizan para determinar el

financiamiento de las atenciones de salud, son determinados libremente por las ISAPRE.

116 Estableciéndose como tope el 30% del alza promedio de cada ISAPRE, es decir, si el promedio ponderado de todos los planes de una ISAPRE implica un crecimiento de un 10%, lo máximo que puede subir su plan es un 13%.

68

La idea del proyecto es uniformar los aranceles, con el objetivo de avanzar hacia un

arancel único para el sistema.

- Dotar a la Superintendencia de nuevas herramientas que permitan precaver situaciones

riesgosas para los derechos de las personas.

- Otorgar el derecho de los cotizantes de permanecer en el Sistema Privado, cuando a su

Institución se le ha cancelado el registro. Se busca lograr que los cotizantes que están en

esta situación tengan el derecho a incorporarse a la institución de salud previsional que

elijan.

- Trasparentar la actividad de los agentes de venta. La ley intenta establecer la existencia

de profesionales de mayor idoneidad y preparación117.

Entre las modificaciones más sustanciales que incorpora la nueva normativa destacan118:

- Regular las alzas de precios con una banda de ±30% de desviación en los valores base

de los planes de salud, sobre un promedio informado por cada ISAPRE y el N°, estructura y

relaciones de valores de las tablas de factores con las que se comercializan los planes.

- Garantizar la permanencia de los beneficiarios en su ISAPRE, sin necesidad de una

nueva declaración de salud, para el caso de fallecimiento del cotizante o cambio de condición

desde carga a cotizante.

- Establecer un fondo de compensación de riesgos por sexo y edad entre las ISAPRE

abiertas del sistema.

- Aumentar los montos de multas que puede imponer la Superintendencia de Salud.

117 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] <http://www.bcn.cl/histley/lfs/hdl-20015/LEY_20015_COMPLETA.pdf> [consulta: 31 marzo 2007]. 118 Ley N° 20.015, artículo 24 ter, artículo 42 letras F,G,H, y artículo 43.

69

- Regular materias tales como: registro de agentes de ventas y su evaluación; cobros por

cotizaciones impagas; causales de término de contrato; formas de entrega de beneficios (libre

elección, planes preferentes o planes cerrados); preexistencias, exclusiones y la homologación

de prestaciones y establece los derechos de los beneficiarios ante un cierre de registro de la

ISAPRE.

- Reglamentar el número, estructura y relaciones de valores de las tablas de factores de

riesgo con las cuales se comercializan los planes para favorecer la transparencia y evitar la

discriminación.

- Establecer reglas con el objetivo de transparentar el sistema, tales como prohibición

para desempeñarse en cargos directivos de una ISAPRE.119

2.3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

La Ley Nº 19.996, que Establece un Régimen de Garantías en Salud, fue publicada el 03

de Septiembre de 2004 en el Diario Oficial, conocida como “Ley del Plan AUGE120” o

“GES121”, es considerada el elemento central de la Reforma a la Salud, justificándose su

dictación gracias a que incorpora tratamientos prioritarios y una garantía total en prevención,

control y curación para un conjunto de enfermedades que producen mayores daños en la

población en términos de muertes prematuras o en años de discapacidad.

119 El artículo 24 bis del artículo 1º de la Ley 20.015 señala: “No podrán ser directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una Institución de Salud Previsional las siguientes personas: los que hayan sido condenados por algún delito que merezca pena aflictiva, hasta el cumplimiento de la condena; los fallidos no rehabilitados o quienes tengan prohibición o incapacidad de comerciar; y los que, dentro de los cinco años precedentes al nombramiento, hayan sido directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una persona jurídica sancionada por alguna Superintendencia con la revocación de su autorización de existencia, encontrándose dicha revocación a firme, a no ser que hayan salvado su responsabilidad en la forma que prescriba la ley. 120 Ley de Acceso Universal con Garantías Explícitas. 121 Garantías Explícitas en Salud.

70

Esta Ley comenzó su tramitación legislativa a propuesta del Ejecutivo, a través del

Mensaje 1-347, presentado ante la Honorable Cámara de Diputados el 4 de junio de 2002, con

el objetivo de iniciar un proyecto de ley que estableciera un régimen de garantías en salud. Los

valores y principios que orientaron el proyecto fueron el derecho a la salud, la equidad en salud,

la solidaridad en salud, eficiencia en el uso de los recursos y la participación social en salud122.

Los principales objetivos de la Ley son generar equidad, otorgando a la población

actividades de salud garantizadas universalmente por el Estado, sin discriminación de ninguna

índole; mejorar el modelo de atención, privilegiando la promoción, prevención, atención

primaria y ambulatoria, conjuntamente con aquellas acciones y prestaciones tanto de carácter

curativo como paliativo, necesarias y efectivas; vigorizar la regulación sanitaria para todo el

sector al especificar las condiciones de acceso, oportunidad y calidad de las acciones de salud y

de protección financiera para las personas y determinar las condiciones de entrega y

financiamiento de las acciones y prestaciones de salud, apoyando el ordenamiento sectorial en la

provisión de éstas.

Para el cumplimiento de los objetivos señalados, la Ley contemplo en un primer

momento la cobertura de 25 patologías en el año 2006, aumentándose a 56 en el año 2007,

considerando revisiones de otras patologías cada tres años, con la finalidad de evaluar su

incorporación123.

2.4. FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA

La Ley Nº 19.888 “Establece financiamiento necesario para asegurar los objetivos

sociales prioritarios del Gobierno” fue publicada el 13 de agosto de 2003 en el Diario Oficial.

122 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] http://www.bcn.cl/histley/lfs/hdl-19966/HL%2019966.pdf [consulta: 31 marzo 2007]. 123 Para el año 2010 la meta de cobertura de patologías fijadas por el Ministerio de Salud y comprendidas en el Plan AUGE o GES, se espera que comprenda ochenta enfermedades.

71

La Ley 19.888 se inició a propuesta del Ejecutivo, a través del mensaje 45-349,

presentado ante la Honorable Cámara de Diputados el 9 de junio de 2003, con el objetivo de

establecer el financiamiento necesario para asegurar los objetivos sociales prioritarios del

gobierno. Las modificaciones que se introducen por la presente iniciativa al sistema tributario

vigente, además de asegurar el financiamiento de los programas sociales prioritarios, tienen por

finalidad complementar sus objetivos, en cuanto gravan determinados bienes, cuyo uso o

consumo tiene un efecto dañino en la salud de las personas o generan externalidades

negativas124.

Esta Ley aprobó un incremento del IVA125, de 18% a 19%126, como fuente de recursos

para facilitar la instalación del Régimen de Garantías.

Según el planteamiento original, el financiamiento del Plan AUGE o GES tendría tres

fuentes:

- el alza de 1% del IVA. Respecto del alza impositiva, este 1% extra, teniendo como base

las expectativas para 2004, significó aproximadamente US$ 300 millones adicionales a

la recaudación fiscal, de los cuales US$ 160 millones tendrían como destino el Plan

AUGE o GES.

- la cotización de los afiliados del Sistema Público y privado; y

- el Fondo de Compensación de Riesgo Nacional127; esta alternativa fue descartada en el

Congreso Nacional durante la tramitación de la ley.

El objeto de esta Ley es, principalmente, establecer fuentes de financiamiento para el

mayor gasto fiscal que representará el Plan AUGE o GES y el Programa Chile Solidario128, en

las etapas de implementación y ejecución. El costo total estimado de ambas iniciativas es de $

124 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] <http://www.bcn.cl/histley/lfs/hdl-19888/HL19888.pdf> [consulta: 31 marzo 2007]. 125 Impuesto al Valor Agregado regulado en el Decreto Ley Nª 825. 126 Aplicado a partir de octubre del año 2003. 127 Conocido como Fondo Solidario. 128 El proyecto de Ley del Plan AUGE o GES fue enviado al Congreso con el mensaje N° 1-347 y las modificaciones legales requeridas para implementar el sistema Chile Solidario, se realizaron a través de otro proyecto de ley, enviado con posterioridad al Congreso.

72

225.000 millones129, lo que se financiará con el crecimiento económico, con mejoras de

eficiencia del gasto y una mayor eficiencia en la recaudación tributaria130.

En relación al contenido del proyecto, las modificaciones que se introducen al sistema

tributario vigente, además de financiar el mayor gasto fiscal que los planes enunciados

representarán, tienen por finalidad complementar sus objetivos, en cuanto gravan determinados

bienes, cuyo uso o consumo tiene un efecto dañino en la salud de las personas o generan

externalidades negativas.

Así, los bienes que resultan gravados, entre otros:

1. Impuesto a las Ventas y Servicios.

Primeramente, se aumenta la tasa general del Impuesto al Valor Agregado de 18% a

19%.

En segundo lugar, se elevan las tasas de las bebidas alcohólicas de 27% a 28% para los

licores, piscos y whiskys, y de 15% a 19% para el vino y la cerveza.

2. Nuevo tributo.

Se propone establecer un impuesto a la importación o la primera venta en el país del

petróleo diesel.

En términos generales, este tributo tiene características similares al establecido en el

artículo 6º de la Ley Nº 18.502131, pero se ha estimado necesaria su existencia independiente, por

tener un efecto y finalidad diferente.

3. Homogenización de tasas del Impuesto a los tabacos manufacturados.

129 Costo total estimado por el Ministerio de Hacienda al momento de tramitarse el proyecto de ley. 130 De esta forma, en conjunto con este proyecto, se presentaron además, los proyectos de ley sobre autoridad sanitaria y gestión en salud. 131 Ley que fija impuestos a combustibles, publicada el 03 de abril de 1986

73

Se homogeniza la tasa de impuesto a los cigarrillos, cigarros puros y tabaco en un 61%.

Cabe señalar que en el Decreto Ley sobre Impuesto a los tabacos manufacturados132, se

establece una tasa adicional de 10% a los cigarrillos y al tabaco, la cual se mantiene vigente, por

lo que en el proyecto sólo se aumenta la tasa actual hasta el 51%, respecto de estos productos.

4. Mejoramiento en la fiscalización del impuesto a los tabacos.

Se incluyen algunas medidas de control para hacer cumplir cabalmente el pago del

impuesto a los cigarrillos y tabaco manufacturado, que dicen relación, entre otras, con las

siguientes materias:

- Homologar el uso de la misma guía de despacho prevista en la Ley de Impuesto a las

Ventas y Servicios.

- Asegurar el pago del impuesto a los cigarrillos y tabacos, adecuando las normas que

evitan la suplantación de personas y cancelación con documentos falsos o sin fondos.

- Proponer que los locales habilitados para el depósito y bodegaje de los cigarros y

tabacos, den absoluta seguridad de permanencia e identidad de dichos productos.

5. Tasa del impuesto a los juegos de azar.

Se aumenta en un 100% el impuesto a los juegos de azar que afecta al precio de venta

de los boletos de la Polla Chilena de Beneficencia, de la Lotería de Concepción, tarjetas de

apuestas y por el ingreso a determinados Casinos.

Respecto de los tres primeros casos, se eleva el impuesto a beneficio fiscal de 15% a

30%, y en el ingreso a los Casinos, se alza el impuesto equivalente al 0,07 de una unidad

tributaria mensual a 0,14 de dicha unidad. 132 Decreto Ley Nº 828 de 1974.

74

Se propone también aumentar de un 3% a un 6% el impuesto único a beneficio fiscal,

que afecta a las apuestas mutuas que se realicen en los hipódromos del país.

6. Impuesto especial al uso del petróleo diesel.

Se postula establecer un impuesto anual de beneficio fiscal a los vehículos livianos y

medianos que utilicen petróleo diesel.

Este nuevo tributo, tiene como propósito disminuir la pérdida fiscal, producida por el

aumento de los vehículos diesel, con motivo de la menor tasa de impuesto que afecta a este

combustible respecto de la gasolina.

7. Perfeccionamiento de la fiscalización aduanera.

Se perfeccionan las normas de control y fiscalización aduaneras, estableciendo una

nueva definición de perímetros fronterizos, de vigilancia especial en las zonas secundarias.

Se postula que el Director pueda establecer por resolución fundada, la limitación del uso

de ciertos medios de pago, con la finalidad de evitar que se cancele el impuesto por

importaciones de cigarrillos, bajo personas suplantadas o con cheques que después resulten ser

robados, falsificados o sin fondos.

75

2.5. PROYECTO DE LEY SOBRE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

EL Proyecto de Ley “Establece Los Derechos y Deberes de las Personas en

materia de salud”, fue enviado al Congreso Nacional, mediante Mensaje Nº 038-344,

conjuntamente con los cuatro anteriores133. Actualmente, su tramitación se encuentra detenida

por falta de acuerdo entre los órganos colegisladores, perdiendo vigencia frente a los proyectos

ya convertidos en leyes de la República y que conforman la Reforma a la Salud,

No obstante, es necesario hacer mención de este proyecto, ya que forma parte de la

Reforma a la Salud y es, además, una iniciativa legal que aún se encuentra en el Congreso

Nacional.

Este proyecto de ley consagra como derechos de las personas frente a cualquier

prestador de salud el trato digno, la compañía y la asistencia espiritual, la información, la reserva

de la ficha clínica y la decisión informada. También promueve una mayor responsabilidad en el

cuidado de la salud de las personas y la colaboración con el equipo tratante en caso de

enfermedad.

El proyecto de ley explicita y regula los derechos que tienen las personas durante la

atención de salud y los mecanismos para hacer que se cumplan, garantizando una atención de

salud digna e igualitaria.

El proyecto de ley sobre derechos y deberes del paciente establece que:

- Toda persona tiene derecho a que, cualquiera que sea el prestador que le otorgue

atención de salud, ésta le sea dada sin discriminación arbitraria alguna por razones de sexo,

orientación sexual, etnia, raza, religión, condición física o mental, nivel socioeconómico,

ideología, afiliación política o sindical, cultura, nacionalidad, edad, información genética u otras.

133 Es decir, Ley que establece el Régimen de Garantías en Salud; Ley que crea la Autoridad Sanitaria; Ley que establece la forma de financiamiento; y Ley que modifica la Ley de ISAPRE.

76

- Toda persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y en

cualquier circunstancia durante su atención de salud. Esto implica que los prestadores deberán:

1. Emplear y velar para que en el establecimiento se utilice un lenguaje adecuado y

comprensible durante la atención; cuidar que las personas que, por su origen

étnico, nacionalidad o condición, no tengan dominio del idioma castellano, o

sólo lo tengan en forma parcial, puedan recibir la información necesaria y

comprensible, por intermedio de un funcionario del establecimiento si existiere

o, en ausencia de uno capaz de transmitirla adecuadamente, con apoyo de un

tercero proporcionado por la persona.

2. Velar porque en el establecimiento se adopten actitudes que se ajusten a las

normas de cortesía y amabilidad generalmente aceptadas y que las personas

atendidas sean tratadas y llamadas por su nombre.

3. Arbitrar las medidas para proteger la privacidad de la atención de salud.

4. Disponer las medidas necesarias para evitar, durante la atención, la toma de

fotografías, grabaciones, filmaciones o entrevistas, especialmente de uso

periodístico o publicitario, salvo que exista autorización expresa de la persona y

del médico tratante.

- Toda persona tiene derecho a que los prestadores institucionales le faciliten la

compañía de parientes o amigos cercanos durante su hospitalización, salvo indicación específica

del médico tratante y de acuerdo con la reglamentación que, respecto a esta materia, tenga el

establecimiento de que se trate. Asimismo, toda persona tiene derecho a recibir asistencia

religiosa o espiritual, si así lo deseare, en conformidad a la ley. Los prestadores institucionales

deben respetar las prácticas de salud que manifiesten poseer las personas pertenecientes a los

pueblos indígenas y facilitarles su mantenimiento o ejercicio en lo que no fueren incompatibles

con los tratamientos que se les propongan y con los procedimientos médico-asistenciales que en

el establecimiento se desarrollen, en conformidad a la reglamentación interna del

establecimiento.

77

- Toda persona tiene derecho a que el prestador le proporcione información completa,

oportuna y veraz, sea en forma visual, verbal o por escrito, respecto de:

1. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que existen en la práctica

médica, sus beneficios, eventuales riesgos y complicaciones; las atenciones o

tipos de acciones de salud que el prestador respectivo ofrece o tiene disponibles,

los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a dichas prestaciones,

así como el valor de las mismas.

2. Las condiciones previsionales requeridas, los antecedentes o documentos

solicitados en cada caso y los trámites por seguir para obtener la atención de

salud.

3. Las condiciones y obligaciones que las personas deberán cumplir mientras se

encuentren al interior de los establecimientos asistenciales, contempladas en los

reglamentos internos de cada uno de ellos.

4. Las instancias y formas de efectuar reclamos. Los prestadores institucionales

deberán colocar y mantener en un lugar público y visible una carta de derechos

de las personas en relación con la atención de su salud, con una enumeración de

ellos, incluyendo al menos los que esta ley garantiza.

- Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por

parte del médico u otro profesional tratante, dentro del ámbito que la ley autorice, acerca del

estado de su salud, posible diagnóstico de su enfermedad, las alternativas de tratamiento

disponibles para su recuperación y los riesgos que ello pueda representar, así como el pronóstico

esperado y el proceso previsible del postoperatorio, de acuerdo con su edad, condición personal

y emocional; sin perjuicio de lo anterior, esta información, en el caso de menores de edad,

personas con dificultades de entendimiento o con alteración de conciencia, será dada a su

representante legal, sus familiares directos o a la persona a cuyo cuidado se encuentre.

78

2.6. MODIFICACIONES INTRODUCIDAS A LA LEY DE FONASA

La Reforma al Sistema de Salud y la entrada en vigencia de la nueva institucionalidad en

esta materia, como consecuencia de las modificaciones que introdujo la Ley N° 19.966 que crea

el Régimen de Garantías en Salud, trajo como consecuencia no sólo la dictación de la Ley de

Autoridad Sanitaria, de la Ley de ISAPRE y de la Ley de Financiamiento, sino también la

respectiva reestructuración de la Ley de FONASA, para dar lugar a la correcta implementación,

monitoreo y ejecución de la Reforma a la Salud.

De esta forma, con la Ley N° 19.966, tanto el Sistema Público como el Sistema Privado

de salud, fueron modificados. En lo referente al Sistema Público, no sólo se introducen cambios

en cuanto a los derechos y beneficios que obtendrán los afiliados o beneficiarios a FONASA,

sino que también este nuevo sistema importa una transformación en el funcionamiento de los

establecimientos asistenciales y en la organización de las instituciones que están encargadas de

administrar el Sistema de Salud Pública a nivel nacional.

La Ley Nº 18.469, Regula el Ejercicio del Derecho Constitucional a la Protección de la

Salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud, fue promulgada el 14 de Noviembre de 1985

y publicada en el Diario Oficial el 23 de Noviembre del mismo año.

Desde su publicación a la actualidad esta Ley ha sido consecutivamente modificada,

siendo la última gran modificación la efectuada por la Ley Nº 19.966134 que introduce Régimen

de Garantías en Salud.

El objetivo de la Ley Nº 18.469 es asegurar el ejercicio del derecho constitucional a la

protección de la salud, el cual comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de

promoción, protección y recuperación de la salud y a aquellas que estén destinadas a la

134 Ley N° 19.966. CHILE. Establece un régimen de garantías en salud. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 3 de septiembre de 2004.

79

rehabilitación del individuo, así como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al

cual cada persona desee acogerse135136.

Esta Ley crea el Fondo Nacional de Salud, establece un Régimen de Prestaciones de

Salud y diversas prestaciones médicas y pecuniarias137, así como modalidades de atención para

sus afiliados o beneficiarios, las formas de afiliación y desafiliación, el financiamiento del

Régimen de Salud y la clasificación de sus afiliados o beneficiarios según su nivel de ingreso.

Distingue entre afiliados138 y beneficiarios139 del Régimen de Salud, considerándose

como afiliados a: los trabajadores dependientes, sean del sector público o privado; los

trabajadores independientes que coticen en algún régimen legal de previsión; las personas que

coticen en algún régimen legal de previsión como imponentes voluntarios y las personas que

gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o por

cesantía. A su vez, como beneficiarios, se considera a todos los anteriormente mencionados,

incorporándose además a: los causantes por los cuales las personas que sean trabajadores

dependientes del sector público o privado y los trabajadores independientes que coticen en algún

régimen legal de previsión perciban asignación previsional; las personas que respecto de los

trabajadores independientes coticen en cualquier régimen legal de previsión y de los que coticen

en cualquier régimen legal de previsión en calidad de imponentes voluntarios, siempre que

cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación

familiar de un trabajador dependiente; la mujer embarazada140, junto con el niño hasta los seis

años de edad, para los efectos del otorgamiento de las prestaciones que se señalan en el artículo

9° de la Ley, esto es, el control del embarazo y puerperio, como también la atención del parto,

además de los derechos que estipula la Ley para la madre como para el hijo, que consisten en la

protección que otorgará el Estado durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del

hijo para la primera y, para el menor, el derecho a la protección y control de salud hasta los seis

años de edad; las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de las pensiones

135 Constitución Política de la República de Chile, artículo 19 N° 9. 136 Derecho que se encuentra establecido en el artículo 1º de la Ley 18.469. 137 Artículo 4° de la Ley 18.469. 138 Regulado en el artículo quinto de la Ley N° 18.469. 139 Establecido en el artículo sexto Ley N° 18.469. 140 Aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria.

80

asistenciales a que se refiere el Decreto Ley N° 869 de 1975141; los causantes del subsidio

familiar que establece la Ley N° 18.020142; y las personas que gocen de una prestación de

cesantía y sus causantes de asignación familiar.

Entre las modificaciones más relevantes introducidas a la Ley, se pueden destacar:

La letra c) del artículo 33 de la Ley N° 18.469, que señala las estipulaciones mínimas del

contrato de salud y los mecanismos para el otorgamiento de las prestaciones a que se refiere el

artículo 35143, fue sustituida por la Ley N° 19.966, señalando: mecanismos para el otorgamiento

de todas las prestaciones y beneficios que norma dicha Ley y de aquellos que se estipulan en el

contrato.

Asimismo, en su letra d) el artículo 33 de la Ley N° 18.469 es modificado por la Ley N°

19.966 en dos partes. Se agrega en el primer párrafo, luego de la palabra “reemplace” la

expresión: “en la modalidad de libre elección” al referirse al precio del plan, agregándose

además, un segundo párrafo: “El precio de las Garantías Explícitas se regulará de acuerdo a lo

dispuesto en el párrafo 5° de este título”144.

Respecto de la conceptualización del examen de medicina preventiva, la Ley N° 19.966

proporciona una visión diferente a lo señalado en la normativa anteriormente vigente, que

precisaba:

“Los beneficiarios tendrán derecho a recibir del Régimen las siguientes prestaciones:

a) El examen de medicina preventiva para pesquisar, oportunamente, la tuberculosis, las

enfermedades de transmisión sexual, el glaucoma, el cáncer, la diabetes, cardiopatías, la

141 Decreto Ley N° 869. CHILE. Establece régimen de pensiones asistenciales para inválidos y ancianos carentes de recursos. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 28 de enero de 1975. 142 Ley N° 18.020. CHILE. Establece subsidio familiar para personas de escasos recursos y modifica normas que indica. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 17 de agosto de 1981. 143 Examen de medicina preventiva, protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes después del nacimiento del hijo, del niño hasta los seis años y el pago de los subsidios cuando estos procedan. 144 Párrafo 5° referido a las Garantías Explícitas del Régimen General de Garantías de Salud de la Ley N° 18.933.

81

hipertensión, la insuficiencia renal crónica y las demás enfermedades que determine el

Ministerio de Salud, cuyo diagnóstico y terapéutica precoz prevengan una evolución

irreversible”145.

El artículo 8° de la Ley N° 18.469 fue modificado por la Ley N° 19.966, en los

siguientes términos146:

“Los beneficiarios tendrán derecho a recibir del Régimen de Garantías en Salud las

siguientes prestaciones:

a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan periódico de monitoreo y

evaluación de la salud a los largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o

sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que

formen parte de las prioridades sanitarias.

Para su inclusión en el examen de medicina preventiva sólo deberán ser consideradas

aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la

detección temprana en un individuo asintomático. El Ministerio de Salud definirá, entre otros,

los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen, fijando condiciones equivalentes

para los sectores público y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y

las personas examinadas no podrán ser objeto de discriminación a consecuencia de ellos.”

De los artículos anteriores puede apreciarse que el mencionado examen de medicina

preventiva, sufrió importantes modificaciones que dicen relación, por una parte, con el concepto

mismo del examen, por cuanto se amplia su conceptualización, ya sea en el periodo durante el

cual se otorgará, como también en los objetivos del mismo; por otra parte, es necesario destacar

el nuevo rol que asigna la ley al Ministerio de Salud, entregándole nuevas facultades en esta

materia, con un especial énfasis en la determinación del referido examen. De esta forma, el

legislador ha buscado concretar el principio de la igualdad y la equidad entre los sistemas de

145 Lo cual está establecido artículo octavo de la Ley N° 18.469. 146 El artículo octavo de la Ley N° 18.469, fue modificado por el artículo 34 de la Ley N° 19.966.

82

salud público y privado, el cual fue uno de los móviles principales para la estructuración y

elaboración de la Reforma a la Salud.

El artículo 11 de la Ley N° 18.469 fue también sustancialmente modificado, puesto que

las atribuciones que se le otorgaban a los Servicios de Salud, fueron ahora traspasadas al Fondo

Nacional de Salud, señalando que FONASA será la encargada de entregar las prestaciones del

Régimen General de Garantías a través de los Establecimientos de Salud correspondientes a la

Red Asistencial de cada Servicio de Salud y los Servicios de Salud de carácter experimental.

Anteriormente, eran otorgados por los servicios e instituciones que dependían del Ministerio de

Salud. La Ley que introduce el Régimen General de Garantías en Salud, suprime los incisos

tercero147 y cuarto148 del este artículo 11. En el primero de esos incisos, se asignaba por ley al

Ministerio de Salud, facultades para que fijara las normas de acceso, calidad y oportunidad de

las prestaciones de los beneficiarios. Con el nuevo Sistema de Salud, tales facultades se

fortalecen, elaborándose en torno a ellos las Garantías Explícitas que constituyen el Plan AUGE,

en el eje central del nuevo Régimen de Salud, privando a la Ley N° 18.469 de esas facultades,

estructurándose en los artículos segundo149, tercero150 y cuarto151de la Ley N° 19.966.

147 Inciso tercero: “El Ministerio de Salud fijará las normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones a los beneficiarios. Determinará, a su vez, los procedimientos para que los usuarios efectúen desconcentradamente los reclamos que estimen pertinentes, y el plazo y la forma en que las autoridades de salud respectivas deban responder y resolver tales reclamos.”. 148 Inciso cuarto: “Los beneficiarios podrán elegir el establecimiento en que serán atendidos y, dentro de éste, al profesional que deba atenderlos, excepto en los casos previstos en el artículo 10, a menos que las acciones que establece dicha disposición se otorguen en la atención primaria de salud.”. 149 Artículo segundo: “El Régimen General de Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios.

Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Asimismo, las garantías señaladas en los incisos precedentes serán las mismas para los beneficiarios de las leyes Nº18.469 y Nº18.933, pero podrán ser diferentes para una misma prestación, conforme a criterios generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que sean pertinentes.

Las Instituciones de Salud Previsional estarán también obligadas a asegurar el otorgamiento de las prestaciones y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud confiere como mínimo en su modalidad de libre elección, en los términos del artículo 31 de esta ley.”. 150 Artículo tercero: “El Ministerio de Salud dictará las normas e instrucciones generales sobre acceso, calidad y oportunidad para las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Fondo Nacional de

83

El suprimido inciso 4° del artículo 11, establecía lo que ahora se encuentra en el

artículo 12152 de la Ley N° 19.966. En el anterior inciso cuarto, se reglamentaba la facultad de

los beneficiarios de elegir el establecimiento en el que serían atendidos y dentro de éste, al

profesional que los atendería. Ahora, bajo la nueva normativa, estas posibilidades de elección se

Salud no contempladas en el artículo anterior, tales como estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles. Dichas normas e instrucciones generales serán de público conocimiento.

Las normas señaladas en el inciso anterior no podrán sufrir menoscabo por el establecimiento y las sucesivas modificaciones de las Garantías Explícitas en Salud, sin perjuicio de las modificaciones fundadas en aspectos sanitarios, técnicos y administrativos que correspondan.”. 151 Artículo cuarto: “Para los efectos previstos en el artículo 2º, se entenderá por: a) Garantía Explícita de Acceso: obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes Nº18.469 y Nº18.933, respectivamente, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11. b) Garantía Explícita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11. c) Garantía Explícita de Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario. d) Garantía Explícita de Protección Financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de acuerdo con las normas establecidas en el Título IV de la ley Nº18.469. El arancel señalado en el párrafo primero de esta letra deberá aprobarse en el decreto supremo a que se refiere el artículo 11 y sujetarse a los procedimientos indicados en el Párrafo 3º del presente Título.”. 152 Artículo 12: “Al iniciar el proceso destinado a establecer las Garantías Explícitas en Salud, el Ministerio de Hacienda fijará el marco de los recursos disponibles para su financiamiento en el Fondo Nacional de Salud y el valor de la Prima Universal, expresado en unidades de fomento, al que deberán ajustarse dichas Garantías. Las Garantías Explícitas en Salud que se determinen no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, estimado para un período de doce meses, significativamente diferente de la Prima Universal que se haya establecido conforme al inciso anterior. Dicho costo esperado individual deberá estimarse sobre la base de los protocolos referenciales que haya definido el Ministerio de Salud y de las demás normas que establezca un reglamento suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda.”.

84

encuentran circunscritas a la modalidad de “libre elección”, regulada en el artículo 12 ya

señalado y siguientes.

Respecto del financiamiento del Régimen de Salud, la anterior regulación disponía que

éste se financiaría con las tarifas que debían pagar los beneficiarios y no beneficiarios por los

servicios o atenciones que solicitasen, sin perjuicio de los recursos que establecieran otras

leyes153. En la normativa vigente tal criterio de financiamiento se mantiene, agregándose

además, en el artículo 27 el inciso segundo, por el cual se incorpora una nueva atribución para la

Tesorería General de la República, dotándose a dicho organismo de la facultad de retener de la

devolución de impuestos a la renta y de cualquier otra devolución o crédito fiscal a favor del

contribuyente, las sumas que éste adeude a FONASA o a las entidades públicas que forman parte

del Sistema Nacional de Servicios de Salud, por concepto de atenciones recibidas por aquél o

por sus beneficiarios en los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente. Esta

facultad no podrá ser ejercida cuando exista litigio pendiente en que se controvierta la existencia

de la deuda, su monto o su exigibilidad.

La Ley N° 19.966, regula el procedimiento que debe seguirse para el ejercicio de la

mencionada facultad, consistente en que FONASA debe comunicar a la Tesorería General de la

República, antes del 31 de marzo de cada año, la individualización de los deudores y el monto a

retener a cada uno de ellos. Una vez que los montos sean retenidos por la Tesorería General de la

República, ésta deberá girar los dineros a nombre de FONASA para que sea esta institución la

que los transfiera al organismo correspondiente, según los plazos y procedimientos que fije el

decreto respectivo. Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad

adeudada, se señala que la obligación del contribuyente subsistirá por el saldo insoluto154. Las

deudas generadas por incumplimiento en el pago de las tarifas que señala el inciso primero del

artículo 27 de la Ley N° 19.966, deben reajustarse según la variación que experimente el IPC155,

fijado por el INE156 entre los períodos que van desde el nonagésimo día anterior a aquel en que

debió efectuarse el pago y el nonagésimo día anterior a aquel en que efectivamente se realice,

153 Lo señalado se encuentra regulado en el artículo 27 de la Ley N° 18.469. 154 Lo cual se señala en la Ley N° 19.966, en su artículo 34, N° 4. 155 Índice de Precios al Consumidor. 156 Instituto Nacional de Estadísticas.

85

devengando los intereses penales que establece el inciso cuarto del artículo 31 de la Ley N°

19.966157.

A su vez, el Estado contribuye al financiamiento de las prestaciones médicas a que se

refiere la Ley N° 18.469, a través de un porcentaje del valor señalado en el arancel fijado, según

lo dispuesto en el artículo 28 de la misma Ley, el cual se refiere al valor de las prestaciones

fijado en el arancel aprobado en conjunto por los Ministerios de Salud y de Hacienda, a

proposición de FONASA.

El artículo 30 de la Ley N° 18.469158 determina el monto del aporte que debe realizar

FONASA para el pago del valor de la prestación, estableciéndose que la diferencia entre ese

aporte y el valor efectivo de la prestación, que recibe el nombre de copago, deberá ser pagado

por el afiliado o beneficiario.

La ley que establece el nuevo régimen de garantías, modifica también el inciso final del

artículo 30 de la Ley N° 18.469, otorgándole nuevas facultades a FONASA, como la de

condonar, total o parcialmente, en casos excepcionales y fundados, la diferencia de cargo del

afiliado, de acuerdo a criterios previamente definidos mediante resoluciones fundadas del

Director de FONASA, facultad que correspondía a los Directores de los Servicios de Salud.

Asimismo, se aumenta la discrecionalidad del Director de FONASA, al eliminar los criterios que

157 Ley N° 19.966, artículo 34 N° 4. 158 Articulo 30 Ley N° 18.469: “El Estado, a través del Fondo Nacional de Salud, contribuirá al financiamiento de las prestaciones médicas a que se refiere esta ley, en un porcentaje del valor señalado en el arancel fijado en conformidad al artículo 28°. Dicho porcentaje se determinará, cada vez que así se requiera, por los Ministerios de Salud y de Hacienda; cubrirá el valor total de las prestaciones respecto de los grupos A y B, y no podrá ser inferior al 75% respecto del grupo C, ni al 50% respecto del grupo D.

Sin embargo, por resolución conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, podrán establecerse, para los medicamentos, prótesis y atenciones odontológicas, porcentajes diferentes de los señalados en el inciso precedente. Respecto de las prestaciones que deriven de patologías o estados de salud que se consideren catastróficos, dicha bonificación podrá ser superior a los indicados porcentajes.

El porcentaje de contribución del Fondo a la atención del parto no podrá ser inferior al 75% para el grupo D.

La diferencia que resulte entre la cantidad con que concurre el Fondo y el valor de la prestación será cubierta por el propio afiliado.

Con todo, el Director del Servicio de Salud podrá, en casos excepcionales y por motivos fundados, condonar, total o parcialmente, la diferencia de cargo del afiliado, de acuerdo a criterios previamente definidos mediante resolución fundada del Director del Fondo Nacional de Salud.

86

debían observarse para hacer uso de esta facultad y permitiéndole a éste encomendar dicho

cometido a los Directores de Servicios de Salud y a los Directores de Establecimientos de

Autogestión en Red.

Se modifican también, los incisos sexto159 y séptimo160 del artículo 33 de la Ley N°

18.469, reemplazándose las palabras “afiliados”, por la expresión “beneficiarios”, dando

coherencia a esta normativa con el espíritu de la Ley N° 19.966, que utiliza mayormente dicho

término161.

159 “Corresponderá al Fondo Nacional de Salud determinar el ingreso mensual del afiliado, para lo cual podrá exigir una declaración jurada de los afiliados, como asimismo, requerir de los empleadores, entidades de previsión y cualquier servicio público, las informaciones que estime pertinentes con ese objeto.”. 160 “Si los ingresos del afiliado experimentaren una variación que permitiera clasificarlo en un grupo diferente, deberá comunicar tal circunstancia al Fondo Nacional de Salud y éste lo reclasificará.”. 161 Sólo se habla de “afiliados” en los artículos 5°, 7°, 8°, 24, 28 y 31 de la Ley N° 19.966..

87

CAPITULO III

PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS E N SALUD

88

3.1. RESEÑA DE LA LEY N° 19.966.

La Ley N° 19.966 que Establece un Régimen de Garantías en Salud, comenzó su

tramitación el 04 de junio del año 2002 con un mensaje del Ejecutivo, a través del Ministerio de

Salud. Después de varios años de discusión legislativa, tanto en la Cámara de Diputados como

en el Senado de la República, fue finalmente aprobada por el Congreso Nacional, siendo

promulgada con fecha 25 de agosto de 2004 y publicada en el Diario Oficial el 03 de septiembre

del mismo año. Sin embargo, producto de las disposiciones transitorias contenidas en la misma

ley, en especial el artículo tercero transitorio, se estableció que las disposiciones contenidas en

ella comenzarían a regir una vez que haya entrado en vigencia el Decreto Supremo que

establezca las Garantías Explícitas162.

Durante el período legislativo de discusión, el Mensaje por el cual se dio inicio a la

tramitación de esta Ley, sufrió numerosas modificaciones, tanto en la Cámara de Diputados

como en el Senado. Uno de los temas importantes que se excluyó del Mensaje inicial fue el

articulado que se refería al Fondo de Compensación Solidaria y a la Superintendencia de Salud.

Tales tópicos, inicialmente considerados en la Ley que establecería el nuevo régimen de salud,

propiciada por el Gobierno de la época, fueron excluidos de la discusión parlamentaria por no

haberse logrado un consenso inmediato respecto de ellos, como sucedió con los demás aspectos

de la Ley finalmente aprobada. Pese a ello, tales aspectos fueron legislados posteriormente y se

convirtieron en textos legales. La razón principal esbozada por diversos legisladores respecto a

162 Artículo tercero transitorio: “Las normas de la presente ley regirán a contar de la entrada en vigencia del decreto que establezca las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el numeral 1, del artículo primero transitorio, conforme a las normas de dicho artículo, salvo las siguientes excepciones: 1.- El decreto conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda que establezca las Garantías Explícitas en Salud, señaladas en el numeral 1 del artículo primero transitorio, podrá dictarse a contar de la fecha de publicación de esta ley y no le será aplicable el procedimiento de determinación de las Garantías Explícitas. Para la elaboración de los restantes decretos será necesario cumplir todos los trámites previstos en esta ley. 2.- La Garantía Explícita de Calidad será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud, conforme a lo dispuesto en la ley Nº19.937. 3.- Las normas sobre mediación establecidas en el Párrafo II del Título III de esta ley entrarán en vigencia seis meses después de la publicación de esta ley. 4.- La exigencia de que el médico se encuentre registrado en la Superintendencia de Salud, contenida en el inciso final del artículo 9º de esta ley, se hará efectiva de acuerdo al numeral 2 precedente”.

89

no tratar los temas antes mencionados en la Ley N° 19.966, radicaba en que se trataba de

materias que poseían variadas aristas que eran necesarias considerar de manera más prolongada

y con mayor precaución, lo cual entorpecería la normal tramitación del nuevo Régimen de Salud,

frente al cual existía un amplio consenso, salvo disposiciones particulares del mismo.

Durante las sesiones de la Cámara de Diputados, el Ministro de Salud de la época163, en

sus exposiciones ante la Comisión de Salud señalaba: “un sistema de salud existe para proteger

la salud de las personas y para, en el evento de que ella sea afectada, remediar o paliar sus

efectos negativos.

Desde esta perspectiva, es posible distinguir dos componentes. Un primer elemento está

constituido por las acciones de salud pública. Un segundo elemento lo constituyen las

prestaciones para hacer frente a un conjunto de enfermedades y condiciones de salud.”164

Se señalaba que el desafío de la Reforma, implementada a través de diversos cuerpos

legales, era “desarrollar un modelo de atención que enfatice la promoción y la prevención y que

se centre en la atención primaria y en la resolución ambulatoria e integral de la mayor parte de

los problemas de salud”.165

Según lo expresado por el mismo Ministro de Salud, el Régimen de Garantías en Salud,

implica dotar al Ministerio de Salud de las atribuciones para definir prioridades sanitarias y

garantías explícitas, las cuales se manifestarán gradualmente, según lo que regula la misma Ley.

A la fecha, en virtud del Decreto Supremo Nº 44 del Ministerio de Salud, se garantizan

explícitamente cincuenta y seis patologías o condiciones de salud166.

163 Sr. Osvaldo Artaza, Ministro de Salud desde el 7 de enero de 2002 hasta el 3 de marzo de 2003. 164 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. Historia de la Ley, compilación de textos oficiales del debate parlamentario. Santiago. Chile. 2004. p 7. 165 Op. Cit. p. 6. 166 El Decreto Supremo N° 170 del Ministerio de Salud, estableció 25 patologías; el Decreto Supremo N° 228 del Ministerio de Salud estableció 40 patologías; finalmente, el Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, estableció las últimas 16 patologías que considera el plan AUGE, protegiéndose así un total de 56 patologías en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud,

90

Un punto importante de preocupación durante la discusión parlamentaria fue la

inquietud respecto de lo que sucedería con las prestaciones que se otorguen en virtud de las

patologías que no se encuentran consideradas como integrantes del Plan AUGE. El Ejecutivo

mediante el Ministro de Salud, logró dar tranquilidad respecto a este tema, asegurando que los

beneficios y derechos para esas enfermedades no serán modificadas y serán los organismos

encargados de administrar y dar cumplimiento al AUGE, los que deberán velar porque no exista

una discriminación arbitraria entre tales pacientes. Se indica que el Régimen de Garantías en

Salud, deberá implementarse sin perjudicar las demás prestaciones que no tengan el nivel de

garantías establecidas en el AUGE. Por lo tanto, no deberá significar postergaciones ni rechazos

al resto de las atenciones que deben obtener los beneficiarios de las Leyes N° 18.469 y N°

18.933.

3.2 PLAN AUGE o GES

El acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como

a los servicios de atención de salud, es un derecho esencial de las personas, siendo la salud un

bien social y “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia

de afecciones o enfermedades”167. Este derecho debe ser garantizado por el Estado. Para tal

efecto nuestro país ha suscrito numerosos tratados y consagra dentro de su ordenamiento jurídico

interno el derecho a la protección de la salud, contemplado en el artículo 19 N° 9 de su Carta

Fundamental, que señala que el Estado garantiza a todas las personas el derecho a la protección

de la salud, protegiendo el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y

recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Esta garantía, para su mejor

protección, debe entenderse complementada con el artículo 1, inciso 4° de la Constitución que

señala que el Estado está al servicio de la persona humana168 y con el artículo 5° del mismo

167 Definición dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), contenida en el preámbulo de la Constitución de la Asamblea Mundial de la Salud, vigente desde el 07 de abril de 1948. 168 Artículo primero, inciso cuarto de la Constitución Política de la República de Chile, señala que “El Estado está al servicio de la persona humana. y su finalidad es promover el bien común, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece”.

91

cuerpo legal, que establece como limitación al ejercicio de la soberanía el respeto a los derechos

inherentes de la persona humana169.

Lo expresado precedentemente demuestra la intención del constituyente de aumentar el

marco de protección del derecho a la salud, en dirección al contenido de los Tratados

Internacionales ratificados por nuestro país.

Debido al amplio criterio con que actualmente se considera el derecho a la salud, ya no

se limita su protección al simple mejoramiento de ésta, sino que la meta se extiende a cómo

mantener a la población saludable, es decir, a la prevención, promoción y protección de la salud,

abarcando con ello un mayor campo de acción. Con esta finalidad y para garantizar la equidad

en el acceso a la atención de la salud, tanto preventiva como curativa, con independencia de la

capacidad económica de los individuos, en el año 2004, se promulga la Ley N° 19.966 que

consagra un régimen de garantías en salud, conocida como Ley del Plan AUGE o GES. Además,

debido a la existencia de un conjunto de enfermedades que producen mayores daños a la

población en términos de muertes prematuras o en años de discapacidad, se justifica la existencia

de este plan de acceso universal con garantías explícitas, pues proporciona un tratamiento

prioritario y una garantía total en prevención, control y curación.

El Plan AUGE o GES instaura el acceso universal a las acciones de salud con garantías

explícitas de oportunidad, calidad y protección financiera. Este es un medio destinado a

promover la equidad y materializar los objetivos sanitarios y de protección social en salud para

todos los habitantes de la República, que fortalece la regulación sanitaria al explicitar las

condiciones en que los individuos pueden acceder a los servicios de atención y que, mediante el

reordenamiento sectorial de la prestación de servicios y el cambio de modelo de atención,

contribuirá a una mayor efectividad del gasto en salud.

169 Artículo quinto, inciso segundo de la Constitución Política de la República de Chile, que señala que “El ejercicio de la soberanía reconoce como limitación el respeto a los derechos esenciales que emanan de la naturaleza humana, siendo deber de los órganos del Estado respetar y promover tales derechos garantizados por la Constitución, como por los Tratados Internacionales ratificados por Chile y que se encuentren vigentes”.

92

Este régimen de garantías explícitas, al resolver las necesidades de salud de la población

en mejores condiciones, constituye el elemento primordial de la Reforma a la Salud, permitiendo

eliminar el concepto de canastas mínimas o planes básicos y otorgando prioridad a las acciones

que fomenten y promuevan la salud de las personas y a todas aquellas intervenciones necesarias

para resolver eficazmente los principales problemas sanitarios que afectan a la población,

utilizando para ello, la atención primaria como su estrategia vital.

De esta forma, la Ley N° 19.966, contempla una protección a la ciudadanía de cincuenta

y seis problemas básicos de salud, cuya solución o tratamiento oportuno, estará garantizado y

cuidadosamente normado bajo guías clínicas y protocolos. Esta protección será la parte básica de

los planes de salud de los seguros previsionales públicos y privados.

El Régimen General de Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud

relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las

prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de

salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de

Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos

beneficiarios.

Las Instituciones de Salud Previsional, estarán también obligadas a asegurar el

otorgamiento de las prestaciones y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud

confiere como mínimo en su modalidad de libre elección.

Asimismo, el Ministerio de Salud dictará las normas e instrucciones generales sobre

acceso, calidad y oportunidad para las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Fondo

Nacional de Salud, tales como estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo

presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles.

La protección universal total170, se irá produciendo, progresivamente, a través de un

incremento de los problemas a garantizar, de acuerdo a lo estipulado por la Ley N° 19.966171,

170 Que se traduce en dar cobertura a los cincuenta y seis problemas.

93

siendo el Consejo del AUGE o GES172 el encargado de determinar otros problemas que se

incorporarán a los vigentes.

De esta forma, el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas es la

materialización de los objetivos sanitarios, ofrecido a la totalidad de nuestra sociedad,

comprendiendo acciones de promoción, prevención y cuidados paliativos, lo que contribuye al

mejoramiento de la salud por medio de intervenciones necesarias, que ambicionan resolver de

manera eficiente y eficaz los principales problemas de salud que afectan a la población chilena.

El Plan AUGE o GES refuerza el compromiso que puede y debe asumir el país respecto

de la salud de sus habitantes, constituyendo una herramienta de equidad, un instrumento eficaz

para lograr los objetivos sanitarios y una respuesta a la necesidad de cambio del Sistema de

Salud requerida por los usuarios.

171 Cuya última modificación la efectuó el Decreto Supremo N° 44 del año 2007, que incorporó 16 nuevas patologías. 172 Entidad creada especialmente en el marco de esta misma ley, Artículos 20 y 21 de la Ley N° 19.966.

94

PLAN DE ACCESO UNIVERSAL

CON GARANTIAS EXPLICITAS

GARANTIAS EXPLICITAS

Acceso

Calidad

Oportunidad

Protección Financiera

Componente Salud Pública

Acciones Colectivas o Poblacionales

Acciones Individuales

Componente Salud de las Personas

Prioridades con garantías máximas e intermedias. +

Acciones otorgadas en condiciones similares a las actuales.

95

3.3. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DE ACCESO UNIVERSAL C ON GARANTÍAS

EXPLÍCITAS

El Plan AUGE o GES busca garantizar la equidad en el acceso a la atención de salud,

tanto curativa como preventiva, con independencia de la capacidad de pago de las personas. Si

esta expresión de la equidad social es difícil de alcanzar, mucho más lo es la equidad en impacto,

es decir, la búsqueda de un resultado en salud igualitario para todos. Los problemas en relación a

esta segunda expresión de equidad son los llamados determinantes de la salud, es decir, los

factores socioeconómicos y culturales, como educación, vivienda, agua potable, acceso a

condiciones de trabajo seguras, ambiente laboral y ambiente sociocultural, sobre los cuales no es

injerencia del Plan influir directamente173.

Lo que se denomina “Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas”174, según el

Colegio Médico, es un plan de salud en la acepción clásica de los planes de los seguros privados

de salud norteamericanos, esto es, un listado de prestaciones para un listado de condiciones de

salud, enfermedades o patologías a las que el documento dice se les asignará un costo, a futuro,

prestación por prestación175. En otros términos, es la forma clásica en que se expresa un seguro

comercial de salud a contratarse.

En una exposición dada por el Ministro de Salud, Don Osvaldo Artaza, ante la comisión

de Salud de la Cámara de Diputados, señaló que “el sistema Auge establece las bases para la

aplicación del acceso universal de garantías explícitas…con el Auge, 56 patologías calificadas

como prioritarias serán garantizadas, con tiempos de espera definidos, con copagos razonables y

con topes para proteger el ingreso familiar”.176

173 CONGRESO NACIONAL. Estudios Anticipados. Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, eje de la actual reforma a la salud. Año 1, N° 2. 2002. p 4. 174 Conocido bajo la sigla Plan AUGE o GES. 175 Documento de trabajo del Colegio Medico, Publicación Técnica Nº 21. 2006. p 2. 176 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. Historia de la Ley, compilación de textos oficiales del debate parlamentario. Santiago. Chile. 2004. p 50.

96

Con la finalidad de conseguir los objetivos sanitarios del país, este instrumento tiene las

siguientes características177:

� Universal, beneficiando a todos los cotizantes e indigentes, chilenos y extranjeros,

residentes en el territorio nacional.

� Total, abarcando las acciones y prestaciones, necesarias y de comprobada efectividad

asociadas al ciclo de salud–enfermedad, fundamentadas en el conocimiento científico

disponible. Estas acciones incluyen la promoción, prevención, curación, cuidados

paliativos y la rehabilitación de la salud con una calidad estandarizada y garantizada.

� Integral, considerando todas las enfermedades y condiciones de salud de las personas, en

sus diversas fases de evolución clínica.

� Estándar, es decir, igual para todos, entendido además, como elemento indispensable

para todo contrato de afiliación.

� Incremental, persiguiendo el mejoramiento de la protección existente mediante un

proceso dinámico de actualización para definir y redefinir problemas prioritarios,

acciones, prestaciones y garantías que cambiarán en el tiempo, según los objetivos de

salud del país y de acuerdo a los recursos disponibles.

� No excluyente, respecto de los seguros complementarios que las personas deseen

contratar, tanto en una ISAPRE como en FONASA.

� Autoridad sanitaria, la reforma requiere una política pública nacional de salud,

conjuntamente con una regulación de todas las condiciones amenazantes para la calidad

de vida de la población y una capacidad de fiscalización que haga efectivas las garantías

establecidas para las personas.

� Considera las necesidades de salud de la población, cuyos principales objetivos son:

o Disminuir las desigualdades en salud, privilegiando a los grupos más

desfavorecidos de la sociedad.

o Otorgar mayores niveles de protección social en salud.

o Proveer servicios acordes a las expectativas de la población.

177 Congreso Nacional, Estudios Anticipados. “Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, eje de la actual reforma a la salud”. Año 1, N° 2. 2002. p 6.

97

o Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los

cambios de estilos de vida.

o Mejorar la salud de la población, enfrentando los desafíos derivados del cambio

en el perfil epidemiológico y demográfico.

� Busca la modernización de las redes asistenciales, siendo indispensable que la red de

establecimientos oriente su función en pos de las prioridades nacionales, desplegando

procesos idóneos y eficaces en el nivel de complejidad adecuado y con estándares de

calidad predeterminados.

� El apoyo de toda la población chilena es un elemento imprescindible, tanto al momento

de determinar las prioridades, como al demandar garantías y requerir transparencia a las

autoridades en su actuar.

� Modifica el modelo de atención, delimitando la organización de la atención de salud,

favoreciendo la promoción, prevención y una atención primaria de segunda generación,

contribuyendo así a la resolución de los problemas de la población.

� Se fundamenta en el financiamiento solidario, por cuanto existe apoyo recíproco entre

sanos y enfermos; jóvenes y mayores; y quienes más poseen asisten a los más

necesitados, constituyendo la solidaridad el sustento financiero del plan de salud.

� Establece un plan de salud, como el instrumento de planificación que posibilita alcanzar

los objetivos de salud, instaurando garantías específicas, demandables por la sociedad.

3.4. COMPONENTES DEL PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS

EXPLÍCITAS

Gracias a las prácticas internacionales, se han logrado elaborar políticas públicas de

salud, con el objetivo de implementar planes que posibiliten no sólo el ordenamiento sectorial de

la provisión y financiamiento basado en la necesidad de salud de las personas y de la óptima

solución a ésta, sino que también garanticen la equidad de acceso de acuerdo a las necesidades e

independiente de la capacidad de pago de las personas.

98

El diseño del Plan AUGE o GES contempla, para la consecución de sus objetivos, dos

grandes componentes, las acciones de salud pública y las acciones sobre las personas:

� Componente de salud pública: “es el conjunto de acciones de salud, destinadas a

proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y otras condicionantes178.

Comprende el cúmulo de problemas de salud que demandan amplia cobertura, debido a su

repercusión en el sistema de salud, lo que hace indispensable que el Estado los garantice. Este

componente es el conjunto sistemático de acciones de salud, abarcando todas las actividades

consideradas bienes de salud pública, destinadas a la protección de las personas contra los

riesgos del ambiente y otros condicionantes y a promover comportamientos saludables, es decir,

incorpora actividades de promoción, prevención, de mejoramiento ambiental y de rectoría

sanitaria, tales como vigilancia en salud pública, acreditación, regulación y fiscalización.

Dentro de este componente se distinguen dos categorías, las de carácter individual y las

de carácter colectivo o poblacional. Las primeras son aquellas de promoción o prevención y que

el Estado exige su consumo a las personas, porque se necesita una cobertura poblacional alta

para que sean efectivas, otorgándose individualmente, por ejemplo campañas sanitarias frente a

epidemias y catástrofes, vacunas, entre otras. Las de carácter colectivo o poblacional son

aquellas dirigidas a la población o al territorio, tales como, educación en salud, actividades de

mejoramiento ambiental, fiscalización o control sanitario.

El financiamiento de este componente se realiza a través del aporte fiscal, proveniente de

impuestos generales para ambos tipos de actividades, garantizando el financiamiento para todas

aquellas actividades consideradas bienes de salud pública, los que administra la Autoridad

Sanitaria.

178 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. Historia de la Ley, compilación de textos oficiales del debate parlamentario. Santiago. Chile. 2004. p.7.

99

� Componente de atención sobre las personas: “es el conjunto de enfermedades y

condiciones de salud, priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria, efectividad del

tratamiento, impacto financiero sobre las familias y las expectativas de las personas” 179. Dentro

del extenso ámbito que abarca un Plan Universal de Salud, se centran los esfuerzos en aquellos

problemas que son más prioritarios, otorgándoles una garantía más explícita en términos de las

condiciones de entrega de estas prestaciones, (oportunidad, cobertura financiera y copagos), es

decir, este componente está constituido por el conjunto de enfermedades y condiciones de salud

priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria y las expectativas de las personas. Para estas

patologías se determinan acciones y prestaciones preventivas, curativas, de rehabilitación y

paliativas, necesarias y efectivas para resolver íntegramente los problemas de salud de las

personas. Estas acciones y prestaciones deben ser obligatoriamente aseguradas a los

beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud, como de las ISAPRE, y otorgados por

prestadores que cumplirán las garantías explicitadas en el Plan. Este componente es de carácter

integral y constituye una herramienta de equidad para toda la sociedad, sin exclusiones, pues

garantiza universalidad, oportunidad, calidad y financiamiento.

Ambos grupos se complementan y fortalecen al buscar metas idénticas de salud del

país, plasmadas en los objetivos sanitarios nacionales.

Para efectos de financiamiento y planificación del Plan AUGE O GES, se han dividido

las acciones promocionales en dos tipos, de acuerdo a si pueden o no entregarse directamente a

los individuos. El primer tipo se constituye por acciones promocionales individuales, abarcando

las que se dirigen específicamente a una persona o pequeño grupo (familiar o social),

incorporándose en planes de prestaciones individuales, instituyendo un referente obligado para

lo que ofrezcan los seguros privados y FONASA, en materia de cobertura sanitaria. El segundo

grupo se constituye por las acciones poblaciones que, por ser bienes de salud pública, no pueden

ser circunscritas en planes individuales, debiendo ser implantadas por medio de proyectos

179 BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. Historia de la Ley, compilación de textos oficiales del debate parlamentario. Santiago. Chile. 2004. p.7.

100

específicos basados en la lógica territorial, dirigidos y financiados por la Autoridad Sanitaria

regional180 y nacional181.

El elemento promocional pasa a ser parte integral del plan de salud, priorizando e

identificando los principales daños o problemas en salud, ligándolos posteriormente a acciones

sanitarias que modifiquen efectivamente dichos problemas, luego se costean dichas acciones,

calculándose el valor del Plan de acuerdo a la importancia de los problemas y la cantidad de

acciones estimadas para enfrentarlos, estableciéndose garantías explícitas de acceso y

oportunidad para problemas determinados como altamente prioritarios. Es así como se construye

un ordenamiento sanitario basado en la relación problema-prestación que permite ser valorizado.

Para este programa promocional es menester tener un enfoque centrado en que los daños

de salud presentan causalidad múltiple, es decir, en algunas situaciones la intervención

promocional en un solo factor puede conllevar a un sinnúmero de problemas al mismo tiempo y

viceversa, en otros es necesaria la concurrencia de diferentes intervenciones para superar los

daños a la salud. Todo esto ha conllevado a construir un ordenamiento de acciones

promocionales, basadas en los determinantes o factores relacionados con los principales daños

en la salud. De esta manera, conjuntamente con el mencionado esquema dual de problema-

prestación, que caracteriza el diseño del plan curativo de salud, se considera la relación

determinante-prestación, donde las intervenciones seleccionadas tienen eficacia garantizada, ya

sea mejorando integralmente la salud o modificando uno o más factores que la determinan. La

efectividad final de muchas acciones promocionales dependerá de la prevención que se otorgue a

las personas, tanto de actividades individuales o personales como poblacionales, por lo cual se

necesita una cobertura idónea y complementariedad del plan promocional, individual y

poblacional.

Sobre los problemas considerados prioritarios por el Plan de Salud182 se identificaron los

factores de riesgo y determinantes unidos a las patologías prioritarias, con evidencia de

180 Secretaría Regional Ministerial de Salud. SEREMI 181 Ministerio de Salud. MINSAL

101

asociación causal y de vulnerabilidad a través de intervenciones publicadas en la literatura

científica. La búsqueda de la dualidad de factores-intervenciones efectivas incluyó la revisión de

MEDLIN, guías clínicas del CDC183, NHS y Health Canadá184, y las publicaciones de OPS185 y

OMS186, de universidades187, y otras disponibles como los documentos de la revistas Effective

Medical Care188, de la Universidad de Leeds. Esta información se ha combinado con la que se

encuentra disponible en nuestro país, relacionado con la prevalencia de los factores de riesgos

estudiados y datos de incidencia cuando existen, haciendo estimaciones de la magnitud del

problema, con el objetivo de llegar a la estimación de costos para la aplicación de las actividades

de promoción de salud. La metodología utilizada muchas veces se basa en supuestos, debido a la

inexistencia de información local en diversos temas, por lo que se recurre a bibliografía

conjuntamente con antecedentes nacionales, considerando los estudios de costo-efectividad

disponibles, adecuando su aplicación a la situación chilena.

Para establecer los criterios de evidencia y efectividad de las acciones promocionales

utilizados, se acudió a la clasificación propuesta por la Canadian Guide to Clinical Preventive

Health Care189, en la que se definen cinco grados de potencia de la evidencia de efectividad para

intervenciones preventivas, o criterios de robustez.

182 MINSAL-DISAP. Prioridades de Salud País 1998. Fundamentación técnica y presupuestaria, En Seminario de Salud: 09 de septiembre de 1997. Santiago. pp.s.p. 183 U. S. Departament of Health and Human Service. Physical Activity and Healt: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Departamt of Healt and Human Service, Centers for Disease Control and Prevetion, National Center for Chronic Disease Prevention and Healt Promotion, 1996. 184 The Canadian Guide to Clinical Prevent Healt Care. The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadá Communication Group Publishing, 1994. 185 “Prevención Clínica. Guía para médicos”, publicación científica 568, OPS, 1998. 186 Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva 3-5, June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1. 187 Worldwide Efforts to Improve Heart Health: A Follow-up to the Catalonia Declaration-Selected Program Descriptions, June 1997. US Departament of Health and Human Service. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Stanford University School of Medicine, Stanford Center for Research in Disease Prevention Stanford, California. Tara A Grabowsky, Jhon W. Farqhuar Kathryn R. Sunnarborg Virginia S. Bales. 188 Management of Cataract NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Effective Health Care. 2(3): 1-12, February, 1996. The Prevention and Treatment of Obecity NHS Centre for Review and Dissemination, University of York. Effective Health Care. 3(2): 1-12, April 1997. Mental Health Promotion in High Risk Groups. Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Effective Health Care. 3 (3): 1-12, June 1997. 189 Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care, Health Canada, 1994.

102

- Criterios relativos a las acciones preventivas

CRITERIOS DE ROBUSTEZ DE LA EVIDENCIA DE EFECTIVIDA D DE LAS

ACCIONES PREVENTIVAS

Tipo I Evidencia obtenida de al menos un ensayo

aleatorio controlado.

Tipo II-1: Evidencia obtenida de al menos un ensayo

aleatorio controlado.

Tipo II-2:

Evidencia obtenida de estudios analíticos bien

diseñados de cohortes o casos y controles de

preferencia efectuados en más de un grupo de

investigación.

Tipo II-3:

Evidencia surgida de comparación de

momentos o lugares con o sin la intervención.

En esta categoría se incluyen los resultados de

experimentos no controlados (como los

tratamientos de penicilina en la década de los

cuarenta).

Tipo III: Evidencia obtenida desde grupos de expertos o

autoridades reconocidas.

Sobre la base de la robustez de la evidencia, el grupo canadiense anteriormente

mencionado, definió tipos de recomendaciones, los cuales se encuentran abreviados en los

siguientes criterios:

CRITERIOS PARA RECOMENDACIONES DE PRIORIZACIÓN DE A CCIONES

103

PREVENTIVAS EN PLAN DE SALUD

Recomendación Características

Tipo A

Altamente recomendada por contar con

efectividad demostrada, cumple con criterio

tipo I del cuadro anterior.

Tipo B

Probablemente recomendada por contar con

evidencia de efectividad probable, cumplen

con criterios de tipo II.

Tipo C No hay evidencia suficiente para descartarlo o

recomendarla.

Tipo D Hay evidencia para no recomendar estas

acciones, cumplen con criterios de tipo II.

Tipo E

Hay evidencia para no efectuar estas acciones

bajo ninguna circunstancia, cumple con

criterio tipo I del cuadro anterior.

Las acciones preventivas A y B de priorización o E, de exclusión determinadas en la

guía canadiense fueron incorporadas en el plan de promoción.

La tentativa preliminar del ordenamiento de los principales factores o condicionantes y

sus respectivas intervenciones a considerar en el plan de salud promocional individual, se

aprecia en el siguiente cuadro:

104

Factor/Condicionante Prestación Promocional Individual

Estilos de vida poco saludable

Consejería Breve en Estilo de Vida.

(Detección rápida de factores de riesgo)

Consejería integral en Estilos de Vida

saludable (intervención específica para

modificar uno o más factores de riesgo:

Obesidad, sedentarismo, tabaquismo, otros.)

Sedentarismo

Talleres grupales de actividad física

(Programa regular de 12-20 sesiones de

actividad física, dirigidas a grupos específicos,

crónicos y embarazadas)

Tabaquismo

Intervención individual/familiar para cesación

del tabaco (programa de sesiones de cesación)

Talleres grupales para la cesación del

consumo de tabaco (programa de sesiones a

grupos específicos).

Alimentación poco saludable

Talleres/intervenciones grupales psico

sociales.

(programa regular de apoyo psicosocial para

grupo específico).

Falta de asociatividad y riesgo psicosocial (pre-

escolar, jóvenes, adultos mayores, mujer jefa

de hogar, grupos étnicos y otros).

Talleres/intervenciones grupales

psicosociales.

(programa regular de apoyo psicosocial para

grupo específico)

Prestación Promocional Individual

Educación grupal

105

(Sesiones temáticas orientadas al desarrollo de

competencias y habilidades sociales,

autocuidado, mejoramiento del ambiente y

empoderamiento en salud)

Visita Domiciliaria

(Familiar integral, orientada a fortalecer redes

sociales e incorporación a programas

comunitarios y organizaciones sociales,

desarrollando competencias y habilidades

sociales, autocuidado, mejoramiento del

ambiente y empoderamiento en salud)

Consejería a padres

(programa intervenciones de apoyo a la

crianza y desarrollo integral)

Talleres/intervenciones grupales-familiares

(programa de intervenciones de apoyo a la

crianza ,desarrollo, comunicación, afectividad,

otros).

El componente de atención sobre las personas se desarrolló en base a dos sub-

componentes:

o Sub-componente de Promoción y Prevención Individual: uno de los objetivos

fundamentales de la Reforma a la Salud, es el íntegro desarrollo de la promoción de la salud y la

equidad y efectividad del sistema, implementando para ello, acciones de promoción y

prevención, basadas en evidencia y con un costo de efectividad aceptable.

106

Entre los principales factores condicionantes y sus respectivas intervenciones se

contemplan, por ejemplo, el sedentarismo y el tabaquismo, para los cuales se estudian

intervenciones individuales, familiares y talleres grupales.

o Sub-componente Plan de Salud Curativo: fue estructurado en base a identificar y

priorizar los principales problemas de salud (enfermedades o condiciones), para unirlos más

tarde, a acciones sanitarias que modifiquen de manera efectiva dichos problemas. Al igual que el

subcomponente promocional, éste se basa en un ordenamiento sanitario dual de problema-

prestación; posteriormente se costean dichas acciones y se calcula el valor del plan que

dependerá de la prevalencia e incidencia de los problemas y de la cantidad de acciones estimadas

para enfrentarlos.

Las enfermedades o condiciones de salud señaladas como prioritarias en el plan

incluyen:

� Todos los cánceres infantiles y los que producen más muertes en adultos, como cáncer

de vesícula biliar, de mama, de cuello uterino, leucemia, linfoma, testículo y próstata.

� Traumatismos y urgencias con riesgo vital, tanto accidentes que requieren UTI, como

politraumatismos y quemados.

� Enfermedades cardiovasculares como infarto agudo del miocardio, accidente vascular

encefálico, hipertensión arterial y cardiopatías congénitas.

� Enfermedades respiratorias.

� Anomalías congénitas operables del tubo neural, labioleporino y fisura del paladar.

� Algunos problemas oftalmológicos, mentales y dentales.

� Enfermedades crónicas-degenerativas y catastróficas.

� Atención del embarazo, parto y prematurez.

� Consultas y controles del nivel primario.

107

Las prioridades incorporan a su vez, acciones de salud pública, de protección al medio

ambiente y prestaciones individuales con cobertura poblacional como las vacunas.

Para la metodología del Plan de Salud se definieron los siguientes criterios de

priorización de pares problemas-actividades:

1. Problemas de salud prioritarios, globales y por sub-grupos específicos de edad y género, en

concordancia con el cambio del perfil epidemiológico y demográfico en el que se encuentra el

país, a los cuales el Sistema de Salud debe dar respuesta y el Estado debe proveer garantía

financiera para las actividades de promoción, prevención y extensión médica. Esto implica, que

el principal motor para la construcción son los objetivos sanitarios. La enfermedad prioritaria fue

definida de acuerdo con los siguientes criterios:

1.1 Alta carga de enfermedad, discapacidad y muerte190.

1.2 Altas brechas de equidad, medidas por las diferencias de enfermedad y muerte entre grupos

extremos socio-económicos191.

1.3 Alta prioridad para los usuarios192.

1.4 Alta vulnerabilidad del problema, en el sentido de que existan actualmente intervenciones

costo-eficaces para resolverlo.

2. Problemas de salud que generan sensación de desprotección e inseguridad en la población, los

que configuran complejos de alto costo. Para la definición de un problema como de alta

complejidad se emplean los siguientes criterios:

190 Medida en base a los datos de actualización del cálculo de AVISA, realizado por el Departamento de Epidemiología para 1996 y actualización 2000, por las tasas de muerte para 1998 y por los datos de prevalencia de estudios específicos nacionales e internacionales. 191 VEGA, Paul. Cause-specific Inequalities in Health Oxford University . McGraw-Hill, 2000.424p 192 En base a información desarrollo por focos groups.

108

2.1. Las prestaciones asociadas a su resolución son entregadas por profesionales de salud,

certificados como especialistas y habitualmente con estudios de sub-especialidad.

2.2. Se requiere de apoyo tecnológico de tipo diagnóstico terapéutico, sofisticado y de alto costo,

lo que obliga a su ejecución en establecimientos dotados de estos recursos que pueden ser de tipo

ambulatorio u hospitalario.

2.3. Para definir un problema como de alto costo se utilizó un umbral arbitrario de costo mayor a

un millón quinientos mil pesos ($1.500.000) por episodio.

2.4. Problemas complejos de alto costo que requieren alta inversión y volumen mínimo para ser

costo efectivas y con repercusiones importantes de salud pública, por ejemplo, trasplantes de

médula, enfermedades que requieren cirugía cardiaca extracorpórea, etc.

3. Ya definidos los problemas, considerados como prioritarios, se describen para cada uno de

ellos un conjunto de actividades-prestaciones en relación a los niveles de prevención y atención

médica. Para determinar el conjunto de acciones-prestaciones dentro de los problemas con

mayores niveles de garantía se establecieron los siguientes criterios:

3.1. Intervenciones para las cuales existe evidencia que son costo-eficaces y/o costo-efectivas

para cada uno de los problemas.

Se utilizó como base la evidencia del estudio de costo-efectividad realizado por el

Ministerio de Salud en el año 1998193 para los siguientes problemas:

� Tratamiento ambulatorio y hospitalización abreviada IRA194 en niños.

� SBO en niños

� Tratamiento depresión en atención primaria y secundaria. 193 Estudio de costo-efectividad. Informe final, Ministerio de Salud, Noviembre del año 1998. 194 Infecciones Respiratorias Agudas.

109

� Tratamiento IRA baja en adulto mayor.

� Tratamiento quirúrgico IAM.

� Tamizaje cáncer cérvico uterino

� RTU adenoma prostático

� Tratamiento médico y quirúrgico cáncer cérvico uterino in situ e invasor.

� Colecistecomía laparoscópica para colelitiasis.

� Obturación caries dentales.

� Tratamiento quirúrgico catarata.

� Tamizaje cáncer mamario con mamografía.

� Tratamiento médico IAM

� Tratamiento abreviado TBC.

Los resultados del estudio Bedregal PY, publicado en la revista médica de Chile en el

año 2000 fue utilizado para la elaboración de los siguientes problemas:

� Diabetes.

� AVE195.

� Cuidados paliativos.

� Terapia para dependencia del alcohol.

� Hipertensión arterial.

3.2. Privilegiando un enfoque promocional y preventivo por sobre uno curativo. Esto implica,

que se definieron las actividades a ser incluidas con una metodología mixta, es decir,

estableciendo pares o subconjunto de necesidades y respuestas (problemas-intervenciones); esta

195 Accidente Vascular Encefálico.

110

metodología mixta, garantiza la equidad y mejora a su vez, la eficacia derivada de la asignación

de recursos a tecnologías efectivas. Cabe destacar, que para considerar el ciclo salud-

enfermedad, los protocolos del conjunto de todas las prestaciones-relaciones a la resolución

integral de cada uno de los problemas incluidos, juegan un rol trascendental.

3.3. Para cada uno de los pares problemas-prestaciones incluidos se determinó, población

beneficiaria, demanda estimada (mediante la estimación de prevalencia de enfermedad y

muerte), demanda actual196 y magnitud de brecha. Asimismo, la opinión de expertos para las

estimaciones de prevalencias, tasas de uso y demanda estimada fue utilizada en determinados

casos.

4. Definición de garantías. El Plan contiene un sistema de garantías que busca asegurar a todas

las personas el acceso a sus acciones y prestaciones bajo condiciones explícitas, exigibles y

socialmente aceptables, independiente de quien sea el administrador de la cotización obligatoria

y del prestador que las otorgue, público o privado. De esta forma, las garantías explícitas buscan

otorgar efectiva protección para el ejercicio de los derechos emanados de dicho Plan.

Las garantías son diferenciadas de acuerdo a la prioridad de la enfermedad o condición

de salud. La priorización se encuentra determinada entre otros, por la magnitud y gravedad del

problema, por la percepción de desprotección financiera de la población, la existencia de

prestaciones y acciones con efectividad demostrada, recursos disponibles y capacidad de

atención del Sistema de Salud.

El Plan AUGE o GES, cuyo cumplimiento constituye una obligación para las

instituciones administradoras, debiendo ser debidamente fiscalizado por la Autoridad Sanitaria,

contempla para cada uno de los problemas incluidos garantías de oportunidad, calidad,

protección financiera y de acceso:

� Oportunidad, referida al tiempo máximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el

Plan, distinguiéndose este tiempo de atención en dos ámbitos; para la primera atención y para la

196 A través de una tasa actual de uso.

111

atención cuando ya existe diagnóstico. Ambos tipos de garantías serán explícitas, por prestación

y/o acciones o agrupaciones de éstas.

� Calidad, implica recibir prestaciones y acciones que cumplan un conjunto de requisitos

técnicos, que aumenten la posibilidad de obtener la resolución del problema y los resultados

esperados, incluyendo la mayor satisfacción de los usuarios.

� Protección financiera, persigue que el pago no constituya un obstáculo de acceso a los

servicios, ni que el trabajador o su familia se subsuman en la pobreza o se mantengan en ésta

debido al gasto en salud.

Para la definición de garantías financieras existen diversas alternativas:

- Sumatoria de copagos que superan un monto predeterminado en un período, sin

identificar la enfermedad.

- Listado de enfermedades de baja frecuencia y alto costo del evento individual, en

relación a su monto máximo.

- Sumatoria de copagos que superan un porcentaje predeterminado de la capacidad de

pago del hogar en un período sin identificar la enfermedad.

Para la definición de montos máximos de copago existen las siguientes opciones:

- Cero copago o copago fijo en tratamiento de enfermedades cuyo costo por evento es

mayor a quinientos mil pesos ($500.000)197.

- Cero copago si el gasto acumulado supera el 10% del sueldo anual del cotizante.

Para la definición del diseño de las garantías financieras, se distinguen las siguientes

alternativas198:

197 Ingreso promedio del hogar según CASEN septiembre del año 2000.

112

- Copago porcentual diferenciado por tramo de renta imponible y diagnóstico.

- Copago de monto fijo para distintos tramos de renta imponible y diagnóstico.

- Cobertura de tratamientos y diagnósticos.

- Cobertura de tratamientos con exigencias a un protocolo de atención.

- Deducible diferenciado por tramo de renta imponible.

� Acceso, entendida como la garantía de recibir las actividades de salud y la forma de

ingresar a una red de servicios de salud. Cada administrador del Plan debe garantizar este

acceso, intermediando o facilitando las relaciones entre los usuarios y prestadores de servicios de

atención de salud.

Las atenciones de salud garantizadas en el Plan AUGE o GES pierden toda eficacia si

sólo se convierten en un ejercicio teórico que más tarde se ve limitado por barreras de acceso,

tales como capacidad de pago y listas de espera. Esta circunstancia provocaría en la sociedad una

fuerte sensación de inseguridad y desconfianza; debido a esto, además de la garantía financiera

de las acciones, deben garantizarse eficazmente los tiempos de acceso máximo según la urgencia

para los diferentes grupos de problemas. Es así como frente a problemas de salud priorizados de

alto impacto199, por la gravedad de las consecuencias en caso de no recibir atención o en caso de

que las personas perciban que un problema necesita de una respuesta inmediata, se requiere el

acceso inmediato o dentro de los períodos máximos establecidos en la atención de salud. Son

finalmente las personas quienes catalogan la urgencia y, según esto, demandan atención, lo cual

está estrechamente ligado al funcionamiento del resto del sistema y a la facilidad de acceso por

otras vías.

De esta forma, garantizar tiempos de acceso es un elemento orientador para el prestador

en su desarrollo y priorización interna, un elemento de apoyo en la estrategia de aumentar la

orientación hacia el usuario del sistema de salud y, por sobre todo, un derecho de las personas.

Esta garantía no puede ser exhaustiva, sino que debe fijar criterios por grupos de problemas que

198PRIMA UNIVERSAL Y COPAGOS AUGE[en línea] <http://www.alturamanagement.cl/pdf/Prima%20Universal%20y%20Copagos%20AUGE.pdf > [consulta: 27 julio 2007]. 199 Como el control médico profesional del recién nacido.

113

permitan a usuarios y prestadores entender sus derechos y sus deberes200 y debe contemplar

además, los mecanismos por medio de los cuales, los individuos obtienen atención en caso de

que el prestador asignado o preferencial se vea en la imposibilidad de otorgarla. Es

indispensable, para la efectividad de esta garantía instruir a la sociedad, de manera que las

personas conozcan sus derechos asistenciales y la forma de hacerlos exigibles por vías expeditas,

aceptando tiempos de espera razonables y respetando los procedimientos establecidos en la red

asistencial. Es asimismo forzoso, que prestadores públicos y privados conozcan y respeten esta

garantía, priorizando dar respuesta a la demanda que las personas consideran como urgente,

implementando mecanismos claros que permitan evitar el rechazo, por un lado, y exigencia

desmedida a los prestadores, por el otro. Cabe tener presente que la adecuación exacta de oferta

y demanda201, es casi imposible en la práctica y se dificulta aún más en redes cerradas. Es por

ello, que los recursos deben ser destinados a la mayor cantidad de demanda o demandas peak.

Para establecer los tiempos de acceso frente a los distintos grupos de problemas se

instauraron los siguientes criterios:

- Percepción de urgencia o necesidad de las personas.

200 De manera equivalente se reguló la exigencia de garantías en la atención de urgencia, eximiendo de esta garantía a los cuadros que sin atención inmediata causen un riesgo vital o secuelas severas, sin factibilidad o necesidad del establecimiento de un listado de patologías o problemas de salud. 201 Punto de Equilibrio.

Garantías +

+ Prioridades

A mayor prioridad sanitaria,

mayores garantías.

114

- Actividades preventivas prioritarias.

- Problemas de salud cuya demora en la atención provoca daños importantes.

- Problemas de salud declarados prioritarios.

En razón de esto, se definieron los siguientes criterios generales para tiempos de acceso:

4.1. Atención inmediata:

4.1.1. Problemas de salud que de no mediar atención inmediata provoquen riesgo vital o

secuelas graves.

4.2. Atención dentro de 24 a 48 horas:

4.2.1. Patología aguda de resolución quirúrgica.

4.2.2. Problemas de salud priorizados que, como estrategia de intervención, definen

momentos específicos e impostergables para su atención preventiva o curativa202.

4.2.3. Consulta de morbilidad aguda en grupos de riesgo, edad, patologías crónicas,

otros.

4.2.4. Consulta de morbilidad aguda por síntomas y signos que constituyen parte de la

estrategia de control y prevención de problemas de salud prioritarios, por ejemplo, signos de

dificultad respiratoria entre lactantes.

4.2.5. Consulta espontánea por percepción de morbilidad aguda grave. Puede

modificarse el tiempo de acceso si se cuenta con síntomas de tamizaje.

4.3. Atención dentro de siete días:

4.3.1. Consulta de morbilidad no aguda.

4.3.2. Consultas de patología crónica no reagudizada.

4.3.3. Evaluación de estudios clínicos.

4.3.4. Controles de terapia.

4.4. Atención según tiempo de resolución necesario y factible para cada problema de salud

medido en:

4.4.1. Tiempo de espera máximo posible que no agrave síntomas ni origine

complicaciones ni secuelas, por ejemplo la atención será de tres meses en casos de cirugía

electiva de patología no grave actualmente incluidas en POA203, colelitiasis, hernia abdominal,

202 V.gr. Atención del recién nacido y calendario de inmunizaciones. 203 Plan Operativo Anual.

115

prolapso uterino, patología de amígdalas y adenoides, hiperplacia de la próstata, criptorquidea,

cáncer cuello uterino y mama.

4.4.2. Tiempo de espera máximo que permita que la terapia sea efectiva, por ejemplo, la

atención será de seis meses en casos tales como problemas oncológicos, cirugía cardiaca,

corrección de malformaciones.

4.4.3. Tiempo de espera máximo que no afecte el cumplimiento del objetivo en acciones

preventivas, por ejemplo, periodicidad del PAP204.

4.4.4. Tiempo de espera que no afecte el desarrollo y funcionalidad de las personas en el

caso de apoyo a facultades sensoriales fundamentales205.

La construcción y actualización del Plan AUGE o GES, tanto global como su

componente garantizado, es responsabilidad de la Autoridad Sanitaria, con una actualización

cada tres años.

3.5. BENEFICIARIOS Y ADMINISTRADORES DEL PLAN AUG E O GES

Son beneficiarios del Plan AUGE o GES, todos los cotizantes e indigentes, chilenos y

extranjeros, residentes en el territorio nacional, quienes tienen derecho a las garantías que éste

establece, independiente de la calidad previsional, edad, género, etnia, orientación sexual e

ingreso.

La administración del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas es ejercida por

FONASA y las ISAPRE, de forma obligatoria según las condiciones establecidas por el Plan.

Tal condición minimiza las posibilidades de seleccionar riesgos y a su vez, la estandarización de

beneficios reduce las asimetrías de información, favoreciendo la exigibilidad de condiciones de

otorgamiento y acceso de los mismos.

204 Examen médico Papanicolau, citología vaginal, para detectar células patológicas. 205 Tales como lentes, audífonos, cirugías de cataratas, etc.

116

La institución encargada de hacer exigible el Plan de Salud de las Personas a todo el

sector, público y privado, es el Ministerio de Salud y sus respectivos organismos

descentralizados. Este Ministerio es responsable además, de formular, evaluar y actualizar el

Plan AUGE o GES; para el cumplimiento de tales objetivos existirá un Consejo del Plan206, el

cual implantará las máximas garantías a todos los actores regulados y, en especial, a los usuarios.

De esta forma, el Ministerio de Salud en comunión con otros organismos competentes, de forma

regular y sistemática, revisará y adecuará el contenido del Plan AUGE o GES y anunciará su

valor referencial.

El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, conlleva una serie de beneficios

para distintos sectores de la sociedad, contribuyendo a un mejoramiento país al aumentar los

logros sanitarios alcanzados por el Sistema de Salud Chileno; reduce la desigualdad en salud;

implementa y ofrece servicios acordes a las expectativas de la población; y enfrenta los desafíos

derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad. Respecto de los

usuarios, mejora la equidad en el acceso a atención de salud, transparenta el uso del Sistema de

Salud, otorga protección financiera, genera oportunidad en la atención, proporciona calidad en

las prestaciones y acciones, otorga mayor información para tomar decisiones conscientes y

ejercer sus derechos. A su vez, para los prestadores promueve la configuración de redes

integrales, incentiva la eficiencia y efectividad sanitaria de las acciones y eficacia en el uso de

los recursos, promueve el desarrollo de la calidad, estimula la mejor competencia con relación a

sus pares, facilita las relaciones institucionales y/o comerciales con administradores de planes y

permite contar con un referente conocido que guíe las decisiones de inversión. Para los

profesionales de la salud, provee de conocimiento, adecuación e implementación de protocolos o

guías de atención, basada en evidencia científica, privilegia los aspectos sanitarios, promueve la

disposición de incentivos y técnicas que permitan la implementación de servicios de calidad y

eficacia. En pos de los administradores, reduce los costos de transacción asociados a la

existencia de un sin número de diferentes planes de salud, reduciendo costos de administración

de los contratos y de marketing, mejora la oferta de planes de salud, mediante su disminución y

aumentando la satisfacción de los usuarios con orientación sanitaria, permite conocer los riesgos

en salud de la población chilena, como las tasas de consumo actuales y esperadas, otorga

trasparencia en la información y regulación, facilita las relaciones con los prestadores de salud y 206 Organismo creado por la Ley N° 19.966, contemplado en su artículo 21.

117

promueve el cambio del modelo de atención. Finalmente, en beneficio de los reguladores y

fiscalizadores, permite una mejor fiscalización de éstos e incrementa la coordinación de la red

asistencial.

3.6. FINANCIAMIENTO DEL PLAN AUGE O GES

El Plan AUGE o GES garantiza el financiamiento para todas aquellas actividades

consideradas bienes de salud pública. Contempla la provisión de financiamiento, a través del

aporte fiscal, para las actividades de carácter individual207 y para las actividades de carácter

colectivo208. Para estos efectos se comprenden:

� Acciones de rectoría sanitaria, acreditación y regulación del MINSAL209 y las

Secretarías Regionales Ministeriales.

� Actividades de regulación y fiscalización del conjunto de componentes de la red

asistencial.

� Epidemias y catástrofes.

� Actividades de promoción de la salud.

� Acciones de rectoría, acreditación y regulación de organismos autónomos

descentralizados: ISP210, Superintendencia de Salud.

� Actividades de investigación operativa para el estudio de problemas de salud pública,

incluyendo de costo-eficiencia y costo-efectividad de las intervenciones que se incluyen en el

plan, evaluación de tecnologías sanitarias y otros.

� Programa ampliado de inmunizaciones.

� Actividades relacionadas con el mejoramiento del medio ambiente, tanto en rectoría

como en regulación y fiscalización.

207 Aquellas de promoción o prevención que el Estado entrega a las personas en forma individual como las ya analizada anteriormente. 208 Aquellas que el Estado obliga se apliquen a la población o al territorio, por ejemplo actividades de mejoramiento del medio ambiente. 209 Ministerio de Salud. 210 Instituto de Salud Pública.

118

� Actividades de vigilancia de la salud pública.

Con el objetivo de determinar el monto de los recursos necesarios para financiar el

monto de salud pública de este Plan, se consideró el costo de las actividades realizadas

actualmente y se estimaron aquellas que no tienen asignados recursos, como las relacionadas con

investigaciones.

3.6.1. Estimación del costo del Plan de Salud Pública

Descripción Nivel Monto actual

(miles de $)

Monto esperado

(miles de $)

Brecha

(miles de $)

Acciones de

rectoría sanitaria y

regulación

MINSAL

Actividades e

inversión

sectorial en salud.

Actividades

7.337.097

7.337.097 0

Inversión

46.028.613

46.028.613

0

Acciones de

rectoría sanitaria y

regulación,

incluyendo

vigilancia en salud

pública y

contingencias.

Traspaso a

SEREMI de 6%

Gastos actuales

del servicio de

salud.

48.475.612 48.475.612

incluye

redireccionamiento

de fondos y dotación

0

Acciones de

rectoría y

regulación

Instituto de Salud

Pública

6.281.306 6.281.306 0

119

Acciones de

regulación y

fiscalización

Superintendencia

de Salud.

2.850.287 2.850.287 0

Componente

poblacional de

actividades de

promoción, de

actividades PAI,

PNAC y otros

(campaña

sanitaria)

Subsecretaría y

SEREMI

59.689.407 59.689.407 0

Componente

poblacional de

actividades de

promoción de

salud.

Subsecretaría y

SEREMI.

2.250.000 2.250.000 0

TBC y VIH

(medicamentos)

MINSAL 261.128 261.128 0

Actividades

relacionadas con el

mejoramiento del

medio ambiente

Incluye sólo el

presupuesto

actual de la

Autoridad

Sanitaria.

2.838.446 2.838.446 0

Regulación y

fiscalización de

seguros

Superintendencia

de Seguros

11.653.883 11.653.883 0

CENABAST CENABAST 2.210.832 2.210.832 0

Actividades de Se estima en 1% 0 1.898.766 1.898.766

120

investigación

operativa para los

estudios de

problemas

relevantes de salud

pública.

de todo lo

anterior

Monto TOTAL 189.876.611 191.775.377 1.898.766

MONTO PER

CÁPITA

12.328 12.451

3.6.2. El Plan Garantizado para las Personas

Los componentes prioritarios del Plan de las Personas que tengan directa relación con

los objetivos nacionales de salud y sus metas, tendrán garantías explícitas en términos de

cobertura financiera, acceso, oportunidad y calidad. Esta garantía se extenderá, además, a

aquellos problemas que generan gran desprotección financiera, definidos habitualmente como

enfermedades catastróficas211, urgencias y rescate.

A continuación, la tabla212 muestra el costo total213 estimado para el país del Plan de

Salud de las Personas, tomando en cuenta coberturas y garantías máximas u óptimas a alcanzar

gradualmente en la próxima década.

211 Se entiende por enfermedades catastróficas desde el punto de vista financiero si genera gastos mayores a un mes de ingreso familiar. 212 Documento de trabajo de la Comisión de la Reforma de la Salud, “Bases conceptuales para la Reforma del Sistema de Salud”, 30 de junio de 2001, segunda parte, p. 08. 213 Actualización basada en costeo preliminar efectuado en diciembre 2001.

121

CIFRAS MÁXIMAS 5-10 AÑOS

(MILLONES DE $ DE 2002)

Componente

Costo

estimado

en régimen

Costo

estimado

sector

público

Gasto actual

en sector

público

Brecha

en sector

público

Atención primaria y Plan de salud

familiar

506,0 389,7 107,2 282,50

Urgencias (atención pre-hospitalaria y

tratamiento de urgencias con riesgo

vital y secuelas funcionales).

30,2 23,3 148,4 -125,10

Prioridades de salud

Enfermedades y condiciones

consideradas prioritarias de acuerdo a

criterios sanitarios

755,4 581,8 91,5 490,30

Prioridades de salud

Enfermedades y condiciones

consideradas prioritarias de acuerdo a

criterios sanitarios

755,4 581,8 91,5 490,30

Otras enfermedades y condiciones de

salud

647,6 518,1 639,9 -121,80

TOTAL PLAN DE SALUD DE LAS

PERSONAS

1.939,2 1.512,30 987,0 525,90

3.6.3. Costos del plan de salud garantizado214

Enfermedades prioritarias y catastróficas

Enfermedades Costo total $ Costo por persona $

214 Documento de trabajo de la Comisión de la Reforma de la Salud, “Bases conceptuales para la Reforma del Sistema de Salud”, 30 de junio de 2001, primera parte, p. 11.

122

Cáncer infantil 3.484.806.100 226

Cáncer gástrico 20.409.172.801 1.325

Cáncer de mama 20.457.048.508 1.328

Cáncer de vías biliares 43.618.236.781 2.832

Leucemia 1.968.643.535 128

Tumor de próstata 38.861.979.181 2.523

Cáncer cérvico uterino 8.418.749.376 547

Linfoma 2.814.773.646 183

Cáncer de testículo 16.729.090.061 1.086

Cuidados paliativos 2.390.169.600 155

Psicosis 16.611.641.230 1.079

Politraumatizado con y sin lesión

medular

206.012.400 13

Accidentes graves que requieren UTI 175.333.411 11

Gran Quemado 2.578.851.715 167

Infarto agudo del miocardio 21.214.371.750 1.377

Trastornos de la conducción 1.062.935.960 69

Accidente Vascular encefálico 8.457.760.461 549

Insuficiencia hepática crónica

(transplante)

1.611.988.008 105

Insuficiencia cardíaca (transplante) 676.534.800 44

Neuroquirúrgicas: Tumores y quistes 903.656.900 59

Neuroquirúrgicas: núcleo pulposo 3.953.708.044 257

Neuroquirúrgicas: aneurismas 958.432.000 62

Cirugía que requiere prótesis 1.414.44.180 92

VIH/SIDA 10.972.800.000 712

Cardiopatías congénitas operables 5.086.245.137 330

123

Defectos del tubo neural operables 409.897.325 27

Labio leporino y fisura palatina

operables

1.755.975.802 114

Prematurez 30.778.940.747 1.998

Síndrome de dificultad respiratoria

del recién nacido

310.041.294 20

Glaucoma 2.643.392.450 172

Catarata 25.502.076.137 1.656

Retinopatía diabética 3.149.031.252 204

Trauma ocular 4.181.629.968 272

Desprendimiento de retina 295.800.000 19

Retinopatía prematuro 5.614.029 0,36

Total prioritarias y catastróficas 304.069.568.587 19.742

Urgencias


Urgencias con riesgo vital 3.635.749.000 236

Reanimación pre hospitalaria 4.233.903.810 275

Urgencia odontológica 17.077.684.378 1.109

Total urgencias 24.947.337.188 1.620

Enfermedades Crónicas


Hipertensión Arterial 58.322.644.766 3.787

Diabetes Mellitus 39.389.756.091 2.557

Artritis Reumatoidea 59.773.584.171 3.881

124

Artrosis 32.346.280.391 2.100

Asma Bronquial 16.049.822.632 1.042

Enfermedad pulmonar obstructiva

severa

7.257.240.316 471

Epilepsia 7.700.171.637 500

Insuficiencia Renal Crónica 55.266.385.406 3.588

Total Crónicas Prioritarias 276.105.885.410 17.927

Promoción de la Salud Individual

Costo total $ Costo por persona $

21.514.504.000 1.397

Atención Primaria


Atención Primaria 371.750.183.737 24.137

AP – farmacia 20.022.537.600 1.300

AP – laboratorio 12.937.639.680 840

AP – especialidades 27.723.513.600 1.800

Infecciones respiratoria agudas en

niños

5.009.309.412

325

Salud oral en menores de 15 años y

embarazadas

7.594.312.858

1.792

Pérdida de dientes en adultos

mayores

714.635.500

46

Desnutrición en adulto mayor 11.504.154.200 747

125

Total atención primaria 477.256.286.587 30.987

Otras Prioridades


Depresión 21.745.456.113 1.412

Dependencia de alcohol y drogas 39.966.780.662 2.595

Parto 180.663.880.431 11.730

Deformaciones de columna vertebral

(escoliosis)

824.334.200 54

Ortesis en adulto mayor (*) 854.248.290 55

TBC 614.480.538 40

Enf. Respiratorias/neumonía en

Adulto Mayor

30.171.726.444

1.959

Vicios de refracción 52.998.116.832 3.441

Hipoacusia en niños y adultos mayores (**)

574.44.480 37

Total otras prioridades 328.413.251.991 21.323

(*) Corresponde a proyección de actividades estimadas por FONASA para el año 2000.

(**) Considera sólo adultos mayores según la proyección de FONASA.

Costo total del Plan de Salud Garantizado


1.432.306.833.764 92.995

3.7. REQUISITOS PARA EL ÉXITO DEL PLAN AUGE O GES

126

Este instrumento de acceso universal con garantías explícitas necesita para la

consecución de sus objetivos, de las siguientes consideraciones:

Diseño participativo y realista de las garantías; para ello es menester contar con espacios

de participación para conocer las prioridades sociales, por ejemplo, aquellos problemas que

generan sensación de desprotección financiera. En este diseño, los años de vida saludable215

perdidos, constituyen un elemento objetivo de priorización. Estos miden, en años de vida

perdidos, todas las muertes prematuras y los niveles de incapacidad consecuencia de las

enfermedades, es decir, AVISA es equivalente a años perdidos por muerte prematura más años

por discapacidad.

La población puede preferir contar con mayores garantías para el tratamiento de

enfermedades invalidantes, como la depresión, que contar con el tratamiento de enfermedades

graves poco frecuentes, como la neumonía.

Asimismo, es necesario que el Plan AUGE o GES, acorte cada vez más las brechas de

inequidad, tales como las diferencias de mortalidad o de acceso a atención de acuerdo al nivel

socioeconómico de las personas.

Fiscalización y defensa de garantías ambientales y personales; para lo cual es

indispensable impulsar el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.

Financiamiento; el Plan AUGE o GES es financiado mediante el aporte fiscal, reparto y

copagos.

Modelo de atención; para el adecuado desarrollo de esta meta, es ineludible acentuar y

enfatizar la promoción y prevención, conjuntamente con la idónea elaboración de protocolos que

privilegien una atención primaria de mayor resolución.

Aseguramiento de largo plazo; FONASA e ISAPRE, deben centrar sus esfuerzos en el

nivel de salud de sus usuarios, para lo cual, se requiere del desarrollo de planes preventivos.

Fondo solidario; esta herramienta de equidad persigue la solidarización de riesgos.

Ajuste regional de especialidades y redes; con la implementación de este Plan, la

totalidad de los individuos, poseen las mismas garantías de acceso a la atención de alta

215 AVISA.

127

complejidad, independiente del lugar en el que residen, para lo cual se desarrolla el recurso

humano y se complementa el Sistema Público y Privado.

CAPITULO IV

PRESTACIONES Y BENEFICIOS

128

4.1. ASPECTOS GENERALES DE LA LEY N° 19.966

4.1.1 Beneficiarios

El artículo 2° del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud del año 2007, en su

letra a) establece que serán beneficiarios del Plan AUGE o GES, las personas que sean

beneficiarias del Libro II o afiliadas o beneficiarias del Libro III, ambos del Decreto con Fuerza

de Ley N°1, de 2005, del Ministerio de Salud216. La anterior referencia debe entenderse hecha a

216 El Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, es el que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763, de 1979, y de las Leyes N°s 18.933 y N° 19.469. Fue promulgado el 23 de septiembre del año 2005 y publicado el 24 de abril del año 2006, en ejercicio de la facultad conferida en el artículo cuarto transitorio de la Ley N° 20.015, al Ex Presidente de la República, don Ricardo Lagos Escobar.

129

las personas que sean beneficiarios de la Ley N° 18.469217 o que sean afiliados o beneficiarios de

la Ley N° 18.933218 .

En atención al artículo 6° de la Ley N° 18.469, se consideraran beneficiarios de

FONASA:

a) Las personas que tengan la calidad de afiliados en los términos previstos en el artículo

5°219 de la Ley N°18.469;

b) Los causantes por los cuales las personas señaladas en las letras a) y d) del artículo 5°

perciban asignación familiar;

c) Las personas que respecto de los afiliados señalados en las letras b) y c) del artículo 5°

cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de

asignación familiar de un trabajador dependiente;

d) La mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el niño hasta los seis

años de edad, para los efectos del otorgamiento de las prestaciones a las que alude el

artículo noveno;220

e) Las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de las pensiones

asistenciales a que se refiere el Decreto Ley N° 869 de 1975 y;

f) Los causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N° 18.020;

217 Ley que crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA). 218 Ley que crea las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRE). 219 Artículo Quinto letra a) de la Ley N° 18.469: “Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado. Tratándose de personas que hayan efectuado cotizaciones, al menos, durante cuatro meses en los últimos doce meses calendario en virtud de contratos por obra o faena determinada, mantendrán la calidad de afiliados por un período de doce meses a contar del mes al que corresponde la última cotización. En todo caso, los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, que registren, al menos, sesenta días de cotizaciones en los doce meses calendario anteriores, mantendrán la calidad de afiliados durante los doce meses siguientes a aquel correspondiente a la última cotización. b) Los trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de previsión; c) Las personas que coticen en cualquier régimen legal de previsión en calidad de imponentes voluntarios, y d) Las personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o por cesantía.”. 220 Artículo noveno, Ley N° 18.469: “Toda mujer embarazada tendrá derecho a la protección del Estado durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo, la que comprenderá el control del embarazo y puerperio. El niño recién nacido y hasta los seis años de edad tendrá también derecho a la protección y control de salud del Estado. La atención del parto estará incluido en la asistencia médica a que se refiere la letra b) del artículo 8°”.

130

g) Las personas que gocen de una prestación de cesantía de acuerdo a la Ley N° 19.728 y

sus causantes de asignación familiar.

Las ISAPRE financiarán las prestaciones de salud, con cargo a la cotización legal para

la salud o una superior convenida, a las personas que indica el artículo 5° de la Ley N° 18.469221.

Es decir, el primer beneficiario es el cotizante, los otros beneficiarios son todos sus familiares

beneficiarios indicados en las letras b) y c) del artículo 6° de la Ley N° 18.469 ya mencionado.

La calidad de beneficiario del AUGE da derecho a las Garantías Explícitas del Sistema

de Salud, por lo que ellas podrán ser exigidas ante el Fondo Nacional de Salud, las Instituciones

de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y en las demás instituciones que corresponda.

4.1.2 Garantías

Debido al carácter universal que tiene la Reforma a la Salud, las garantías son las

mismas tanto para los beneficiarios de FONASA como para los de las ISAPRE. Es decir, el Plan

AUGE o GES consagra garantías que los beneficiarios tendrán y podrán exigir tanto a FONASA

como a las ISAPRE, por cuanto según el artículo 24 de la Ley N° 19.966222 es obligación de

ambas dar cumplimiento a sus beneficiarios a las Garantías Explícitas en Salud223 que determine

el Régimen que regula la misma Ley. Agrega al final de su inciso 2° que frente a un

incumplimiento el afectado o quien lo represente podrá reclamar ante la Superintendencia de

Salud.

221 Ley que crea el Fondo Nacional de Salud y que se denomina: “Regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud”. 222 Ley N° 19.966 “Establece un régimen de garantías en salud”, publicada el 3 de septiembre de 2004. 223 Garantías Explícitas en Salud, establecidas por la Ley N° 19.966 “Establece un régimen de garantías en salud”.

131

El artículo 25 de la Ley N° 19.966 consagra que para tener acceso a las Garantías

Explícitas, los beneficiarios de FONASA, deberán atenderse en la red asistencial que les

corresponda, accediendo a ella a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de

emergencia o urgencia que sean certificados oportunamente por el profesional de la salud del

servicio de urgencia respectivo.

Los beneficiarios de FONASA, dentro del establecimiento en que deben ser atendidos,

podrán elegir al profesional que sea de su preferencia siempre y cuando, esto sea posible,

correspondiendo al director del establecimiento determinar si hay disponibilidad. Si no es

posible serán atendidos por el profesional que se determine, en el mismo establecimiento o en el

que sea derivado.

Para los beneficiarios que opten por la modalidad de atención de libre elección, no

regirán las Garantías Explícitas de la Ley N° 19.966224.

Tanto el artículo 28 de la Ley N° 19.966 como el artículo 10° del Decreto Supremo N°

44 del Ministerio de Salud consagran que los beneficiarios de las ISAPRE para tener acceso a las

Garantías Explícitas, una vez diagnosticada la enfermedad, deberán atenderse con alguno de los

prestadores de salud que, para tales efectos, determine la ISAPRE a la que se encuentren

afiliados, de acuerdo al plan contratado para estos efectos. Sin embargo, podrán optar por

atenderse conforme al plan complementario vigente con la ISAPRE, en cuyo caso no regirán las

Garantías Explícitas.

4.1.3. Modalidades de atención

En el Sistema Público de Salud existen dos modalidades de atención.

224 Esto se encuentra señalado en el artículo 27 de la Ley N° 19.966 y artículo 9 del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud.

132

En primer lugar, la modalidad de atención institucional, a la que el beneficiario podrá

optar cuando solicite atención en los establecimientos dependientes del Estado225. En este caso,

el paciente será atendido por el profesional de turno y, de ser necesario, será hospitalizado en

sala común. Al momento de ingresar al establecimiento, el mismo paciente o un acompañante de

éste, deberá firmar un documento que especifique que está optando por esta modalidad y pagará

los aranceles correspondientes al nivel 1 de acuerdo al grupo en el que esté clasificado, según el

nivel de ingreso del afiliado, como lo señala el siguiente cuadro226:

GRUPOS NIVEL DE INGRESOS

PORCENTAJE DE LA

ATENCIÓN QUE PAGA EL

BENEFICIARIO

A

Personas indigentes o carentes de

recursos, beneficiarios de pensiones

asistenciales a que se refiere el Decreto

Ley N° 869, de 1975, y causantes del

subsidio familiar establecido en la Ley N°

18.020.

-Atención Médica: Sin costo.

-Atención Dental: Sin costo.

-Examen y consulta a especialista: Sin

costo.

-Intervención quirúrgica y

procedimiento de diagnóstico o

terapéutico: Sin costo.

-Urgencias: Sin costo

225 Hospitales, postas y consultorios. 226 Fondo Nacional de Salud. [en línea] <http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/antialone.html?page=http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20050930/pags/20050930135404.html> [consulta 07 de abril de 2008]

133

B

Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda

del ingreso mínimo mensual227 aplicable a

los trabajadores mayores de dieciocho

años de edad y menores de sesenta y cinco

años de edad.


-Atención Dental: 30%.

-Examen y consulta a especialista: Sin

costo.



terapéutico: Sin costo.

-Urgencias: Sin costo

C

Afiliados cuyo ingreso mensual sea

superior al ingreso mínimo mensual

aplicable a los trabajadores mayores de

dieciocho años de edad y menores de

sesenta y cinco años de edad y no exceda

de 1,46 veces dicho monto, salvo que los

beneficiarios que de ellos dependan sean

tres o más, caso en el cual serán

considerados en el Grupo B.



-Examen y consulta a especialista:

10%.



terapéutico: 10%.

-Urgencias: 10%.

D

Afiliados cuyo ingreso mensual sea

superior en 1,46 veces al ingreso mínimo

mensual aplicable a los trabajadores

mayores de dieciocho años de edad y

menores de sesenta y cinco años de edad,

siempre que los beneficiarios que de ellos

dependan no sean más de dos.

Si los beneficiarios que de ellos dependan

son tres o más, serán considerados en el

Grupo C.



-Examen y consulta a especialista:

20%.



terapéutico: 20%.

-Urgencias: 20%.

227 La Ley N° 20.204, publicada en el Diario Oficial el 06 de julio de 2007, estableció en su artículo primero los valores del ingreso mínimo mensual a contar del 01 de julio de 2007, quedando en $144.000 para los trabajadores mayores de 18 años de edad y hasta de 65 años de edad.

134

En segundo lugar, existe la modalidad de atención de libre elección, que se encuentra

regulada en la Ley N° 18.469228, en la cual los beneficiarios podrán acceder a las prestaciones de

salud otorgadas tanto, por profesionales de entidades privadas que estén inscritos en FONASA,

en uno de los tres niveles (1, 2, 3), como también podrán usar los establecimientos estatales,

cuando el paciente desea elegir al profesional tratante o el lugar de su hospitalización. Al igual

que en la modalidad anterior el paciente o acompañante deberá firmar un documento donde se

especifique que optará por esta modalidad.

Los valores de las atenciones están regidos por el Arancel del Régimen de Prestaciones

de Salud229. Los montos a pagar dependerán del grupo o nivel arancelario en que estén inscritos

los profesionales y/o los establecimientos que las otorguen. Los beneficiarios pagarán solo una

parte de ese valor, a través de un bono de atención de salud, siendo el remanente bonificado por

FONASA230.

Los usuarios pueden adquirir los B.A.S.231 en los Centros de Atención o en las Tesorerías

de FONASA. También los podrán comprar en las Cajas de Compensación, Servicios de

Bienestar de Empresas y Municipalidades que tengan convenio con FONASA. En el caso de los

programas de atención, éstos sólo se podrán comprar en los Centros de Atención al Beneficiario

o en las tesorerías de FONASA.

Para los beneficiarios que opten por la modalidad de atención de libre elección no

regirán las garantías explícitas de la Ley N° 19.966232.

228 Ley que crea FONASA. 229 Corresponde al valor en pesos, establecido en el Decreto Supremo Nº 44, para las prestaciones unitarias o grupos de prestaciones determinadas por el mismo Decreto Supremo para cada problema de salud y cuyos valores han sido establecidos para efecto de la determinación de la contribución (copago) del 20% del valor determinado en el Arancel, que deben efectuar los beneficiarios que acceden a las Garantías Explícitas en Salud. Los valores totales de las prestaciones del arancel y los valores de los copagos, se expresan en pesos, moneda corriente y no tendrán recargo por concepto de horario. 230 Esta bonificación, se realiza a través del sistema de copagos por parte del beneficiario o afiliado al régimen de salud. 231 Se entiende por B.A.S, los Bonos de Atención en Salud, los cuales son emitidos directamente por FONASA, en cualquiera de sus sucursales de atención a sus beneficiarios o afiliados. 232 El artículo N° 27 de la Ley N° 19.966 señala: “Los beneficiarios de la ley Nº18.469 podrán optar por atenderse conforme a la modalidad de libre elección, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de ese mismo cuerpo legal, en cuyo caso no regirán las Garantías Explícitas de que trata esta ley”.

135

4.1.4 Determinación, vigencia y modificación de las garantías explícitas

Las Garantías Explícitas son revisables y susceptibles de modificaciones, las que se

realizarán mediante el procedimiento especial, regulado en el párrafo 3° de la Ley N° 19.966

denominado, “de la determinación de las garantías explícitas del régimen general de garantías en

salud”.

Tanto las Garantías Explícitas como sus modificaciones, entrarán en vigencia el primer

día del sexto mes siguiente al de su publicación en el Diario Oficial, la cual se prolongará por

tres años, prorrogándose sucesivamente por igual periodo, si no se efectúan modificaciones.

Existe un Consejo Consultivo,233 encargado de asesorar al Ministro de Salud en todas las

materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de las Garantías Explicitas en Salud,

que será convocado cada vez que éste lo estime conveniente o cuando por mandato de la Ley N°

19.966 deba ser oído. Este Consejo está integrado por nueve miembros, con reconocida

idoneidad en el campo de la Medicina, la Salud Pública, la Economía, la Bioética, el Derecho

Sanitario y las demás disciplinas relacionadas. Sus integrantes, llamados Consejeros, serán los

siguientes234:

1. Un representante de la Academia Chilena de Medicina, elegido por ésta.

2. Dos representantes de las facultades de Medicina de las Universidades reconocidas

oficialmente en Chile, elegidos por éstas conforme al reglamento.

3. Dos representantes de las facultades de Economía o Administración de las

Universidades reconocidas oficialmente en Chile, elegidas por éstas conforme al

reglamento.

4. Un representante de las Facultades de Química y Farmacia de las Universidades

reconocidas oficialmente en Chile, elegidas por éstas conforme al reglamento.

5. Tres miembros designados por el Presidente de la República, debiendo velar por la

debida representación regional en su designación.

233 Establecido y regulado en el párrafo cuarto de la Ley N° 19.966. 234 Según lo señalado en el artículo N°21 de la Ley N° 19.966.

136

Los Consejeros comenzaron a ejercer sus funciones en la fecha que se publicó el Decreto

Supremo N° 170 del Ministerio de Salud235. Durarán en su cargo tres años y podrán ser

reelegidos por una sola vez, no percibiendo remuneración alguna por su desempeño.

El presidente del Consejo lo constituye uno de sus miembros, el que se elegirá conforme

al reglamento. A las sesiones, podrán asistir los Ministros y los Subsecretarios de Salud y de

Hacienda, pero sólo tendrán derecho a voz.

También existe una Secretaría Ejecutiva, la que está a cargo de un profesional designado

y remunerado por la Subsecretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud, a propuesta del

Consejo. La función del Secretario Ejecutivo es coordinar el funcionamiento del Consejo y

realizar todas las labores que determine el reglamento para este efecto.

4.2. PRESTACIONES Y BENEFICIOS DEL PLAN AUGE O GES

Este Plan es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del

Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4° de la Ley N° 18.469.

El Plan AUGE o GES posee las Garantías Explícitas de acceso, oportunidad, calidad y

protección financiera, que deben verificarse y ser respetadas en todas las prestaciones que se

otorguen por los organismos pertinentes para cada uno de los problemas de salud o patologías

regulados según el procedimiento que señala la Ley N° 19.966 y que se reglamentan a través de

235 La fecha de publicación del Decreto Supremo N° 170, fue el 21 de enero de 2005.

137

decretos supremos del Ministerio de Salud, según el nivel de gradualidad señalado en el artículo

1° transitorio de la misma Ley.236

En el Decreto Supremo que aprueba las Garantías Explícitas del Régimen General de

Garantías en Salud237, se señalan por parte de la autoridad, varias razones para establecerlas y

regularlas, entre ellas:

- El proceso de transformación del perfil de enfermedades que afectan a la población.

- El perfil epidemiológico del país, en donde coexisten enfermedades infecciosas y problemas

derivados de malas condiciones de saneamiento ambiental, junto a enfermedades

cardiovasculares, cánceres y traumatismos.

- Los objetivos sanitarios formulados para el decenio 2000-2010, los cuales son un componente

esencial para reorientar las políticas públicas en salud. Tales objetivos, fundamentaron a su vez

la Reforma a la Salud en su totalidad, orientándola a:

a) mejorar los logros sanitarios alcanzados;

b) enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios

en la sociedad;

236 A contar del 1 de abril de 2005, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de veinticinco patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 1,02 unidades de fomento. A contar del 1 de abril de 2006, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de cuarenta patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 2,04 unidades de fomento. A contar del 1 de abril de 2007, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de cincuenta y seis patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 3,06 unidades de fomento. Existe una propuesta planteada por la Ministra de Salud señora María Soledad Barría, de llegar a 80 enfermedades cubiertas por el Plan Auge al año 2010. 237 Decreto Supremo N° 44. CHILE. Garantías Explicitas en Salud del régimen general de Garantías en Salud. Diario Oficial de la República de Chile. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 31 de enero de 2007.

138

c) corregir las inequidades en salud;

d) proveer servicios acordes con las expectativas de la población.

- La necesidad de resguardar las condiciones de acceso, la cobertura financiera y la oportunidad,

con que deben ser cubiertas las prestaciones asociadas a la atención de las enfermedades que

causan la mayor cantidad de muertes en el país o que generan mayor cantidad de años de vida

perdidos.

4.2.1 Conceptos generales.

Debemos entender por “Prestaciones” las “acciones de salud, tecnología sanitaria o

dispositivos médicos, tales como: consultas médicas, exámenes y procedimientos;

medicamentos; artículos farmacéuticos y de laboratorio; material quirúrgico, instrumental y

demás elementos o insumos que se requieran para el diagnóstico de un problema de salud y su

tratamiento o de seguimiento. Las prestaciones se representan en el arancel, mediante un Listado

de Prestaciones Específico, que se asocia en forma taxativa a cada uno de los problemas de salud

de acuerdo a las etapas definidas en el decreto que aprueba las Garantías Explícitas en

Salud238239”.

Según el artículo 1° transitorio de la Ley N° 19.966, la gradualidad en la incorporación

de las patologías o problemas de salud se realizaría según el siguiente cronograma:

- A partir del 1 de Abril de 2005, las Garantías Explícitas se aplicarían a un máximo de 25

patologías.

- A partir del 1 de Abril de 2006, se aplicarían a un máximo de 40 patologías.

238 El decreto al cual se hace referencia corresponde al Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud. 239 Ministerio de Salud, “Resolución que aprueba normas técnico médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías explícitas en salud de la Ley 19.966.” Letra K), N° 1. Disposiciones Generales.

139

- A partir del 1 de Abril de 2007, se aplicarían a un máximo de 56 patologías.

Son “Problemas de Salud”, “la enfermedad, condición de salud o programa

determinado, que establece el Decreto de Garantías Explícitas en Salud”240 y se entiende por

“Patologías Incorporadas” a “la nómina de enfermedades y los sinónimos que las designen en la

terminología médica habitual, que se asocian a cada problema de salud con garantías

explícitas”241.

La letra d) del artículo 2° del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud define

“Garantías” como “aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, oportunidad y

protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de

salud, determinados en el artículo 1º del referido decreto y que están obligados a asegurar a sus

respectivos beneficiarios, el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud

Previsional”.242 Las “Garantías Explícitas de Salud”243, constituyen el componente curativo del

Régimen General de Garantías en Salud y son las de acceso, calidad, protección financiera y

oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de

programas, enfermedades o condiciones de salud, que el Fondo Nacional de Salud y las

Instituciones de Salud Previsional deben asegurar obligatoriamente a sus respectivos

beneficiarios.

Las prestaciones asociadas al conjunto de enfermedades señaladas por el Decreto

Supremo N° 44 de 2007, deben otorgarse respetando las cuatro garantías antes señaladas, tanto

por las Instituciones de Salud Previsional como por el Fondo Nacional de Salud. La Ley N°

240 Ministerio de Salud, “Resolución que aprueba normas técnico médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías explícitas en salud de la Ley 19.966.” Letra D), N° 1, Definiciones Generales. 241 Ministerio de Salud, “Resolución que aprueba normas técnico médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías explícitas en salud de la Ley 19.966.”Letra G), N° 1, Definiciones Generales. 242 Ministerio de Salud, “Resolución que aprueba normas técnico médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías explícitas en salud de la Ley 19.966.” 243 Hoy GES Según lo señalado en el Glosario de Términos de la Guía Clínica del Examen de Medicina Preventiva.

140

19.966 dispone que estas garantías constituyen derechos para los beneficiarios, esto es, para

aquellas personas que sean beneficiarios de la Ley N° 18.469244 o que sean afiliados a la Ley N°

18.933245 y su cumplimiento puede ser exigido por éstos, tanto ante el Fondo Nacional de Salud,

las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que

corresponda. Se establece, además, que tales garantías deben ser las mismas, sea que se trate de

beneficiarios del Sistema Público o Privado de Salud. Las ISAPRE deben asegurar el

otorgamiento de las prestaciones y la cobertura financiera que FONASA confiere como mínimo

en su modalidad de libre elección, el cual debe ser regulado conjuntamente con la determinación

de las Garantías Explícitas en Salud246. Sin embargo, pueden ser diferentes para una misma

prestación, siempre que tal diferenciación obedezca a criterios generales, mencionando la Ley

algunos ejemplos como enfermedad, sexo o grupo de edad247.

4.2.2. Garantías Explícitas del Sistema de Salud

El artículo 4° de la Ley N° 19.966, complementado con la Resolución del Ministerio de

Salud que fija normas técnico-médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías,

define lo que debe entenderse por cada una de las Garantías Explícitas:

a) Garantía Explícita de Acceso: obligación de FONASA y de las ISAPRE de asegurar

el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las Leyes N°

18.469 y N° 18.933, en la forma y condiciones que determine el reglamento que debe dictar el

Ministerio de Salud siguiendo el procedimiento que señala la Ley a partir de su artículo 11 y que

es el procedimiento general para el establecimiento de las Garantías Explícitas.

244 Ley que crea el Fondo Nacional de Salud, FONASA. 245 Ley que crea las Instituciones de Salud Previsional. 246 Lo cual se encuentra regulado en el inciso final del artículo segundo de la Ley N° 19.966. 247 Se encuentra regulado en el artículo segundo inciso tercero de la Ley N° 19.966.

141

b) Garantía Explícita de Calidad: las prestaciones de salud garantizadas deben entregarse

por un prestador registrado o acreditado de acuerdo a la Ley N° 19.937248, según establezca el

Decreto Supremo. El artículo 11 de la Ley N° 19.966, señala la forma y condiciones en que se

prestarán las garantías y según el artículo 3° transitorio de la Ley N° 19.966, esta garantía será

exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la


c) Garantía Explícita de Oportunidad: es el plazo máximo en el cual deben otorgarse las

prestaciones de salud garantizadas por el decreto respectivo249. Este plazo debe tener en

consideración, como criterios básicos:

- el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que

corresponda en primer lugar;

- el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, que haya sido designado por

FONASA o por la ISAPRE respectiva, cuando no hubiere sido atendido por el prestador

anteriormente mencionado;

- en defecto de lo anterior, deberá tenerse en consideración, el tiempo en que el

prestador definido por la Superintendencia de Salud, deba otorgar la prestación con

cargo a las instituciones antes señaladas, es decir, FONASA o ISAPRE.

Esta garantía no se entenderá incumplida en aquellos casos en que la prestación no

pueda ser otorgada en el plazo garantizado, cuando tal situación se deba a circunstancias

configurantes de fuerza mayor, caso fortuito o hechos que se deriven de causa imputable al

beneficiario.

El artículo 30 de la Ley N° 19.966, señala que la obligatoriedad en el cumplimiento

puede suspenderse de acuerdo a lo que regula el artículo 36 del Código Sanitario250.Podemos

248 Ley que crea la Autoridad Sanitaria. 249 Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud publicado el 31 de enero de 2007. 250 Artículo 36 del Código Sanitario: “Cuando una parte del territorio se viere amenazada o invadida por una epidemia o por un aumento notable de alguna enfermedad, o cuando se produjeren emergencias que signifiquen riesgo para la salud o la vida de los habitantes; en tales circunstancias podrá el Presidente de

142

apreciar así, que la excepción contenida en el artículo 30 de la Ley N° 19.966 se relaciona con

las facultades extraordinarias que podrán otorgarse a la autoridad competente. Pese a ello, la

suspensión de la Garantía de Oportunidad se restringe al plazo máximo de un mes, prorrogable si

se mantuvieren las causales que contempla el artículo 36 del Código Sanitario.

El artículo 11 del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud denominado

Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud dispone que para los

efectos de la garantía de oportunidad, los plazos de días que se establecen son de días corridos251.

En los casos en que el prestador designado por FONASA o la ISAPRE no esté en

condiciones de cumplir con la Garantía de Oportunidad por cualquier causa, se deberá seguir el

siguiente procedimiento:

1. El beneficiario deberá concurrir, por sí o por un tercero, ante FONASA o la ISAPRE,

desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer día de vencido el plazo,

para que se le designe un nuevo prestador.

2. La designación antes indicada deberá efectuarse dentro del segundo día, y el nuevo

prestador deberá cumplir con similares características a las del prestador designado

originalmente.

3. Para efectos de la nueva designación, la Garantía de oportunidad para el diagnóstico,

tratamiento o seguimiento, según corresponda, será de diez días, plazo que se contará desde la

designación, salvo que él fuese inferior, caso en el cual este nuevo término será el que allí se

establece.

la República, previo informe del Servicio Nacional de Salud, otorgar al Director General facultades extraordinarias para evitar la propagación del mal o enfrentar la emergencia”. 251 El artículo 11, inciso primero, del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud dispone: “Para los efectos de la garantía de oportunidad, los plazos de días que se establecen son de días corridos. En caso que el vencimiento del plazo se produzca en día sábado, domingo o festivo, el término se prorrogará hasta el día siguiente hábil, salvo situación de urgencia o emergencia”.

143

4. Si FONASA o la ISAPRE no designare un nuevo prestador, o si éste no estuviera en

condiciones de cumplir con la Garantía de oportunidad, el beneficiario, por sí o por un tercero,

deberá concurrir a la Superintendencia de Salud, desde que tuvo conocimiento de dicha

circunstancia y hasta el tercer día de vencido el plazo, señalado en los N° 2 o 3 precedentes,

según corresponda.

5. En el caso expuesto en el numeral anterior, la Superintendencia de Salud procederá a

designar un nuevo prestador dentro de segundo día, plazo que se contará desde la comparecencia

del beneficiario.

6. Una vez designado el prestador por la Superintendencia de Salud, la Garantía de

oportunidad para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento, según corresponda, será de cinco

días, contados desde la designación, salvo que el plazo fuese inferior, caso en el que este nuevo

plazo será el que allí se establece.

Las prestaciones que se otorguen con ocasión de las situaciones a que alude el artículo

11 del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, deberán ser financiadas por FONASA o

las ISAPRE, sin alterar la Garantía de protección financiera252.

d) Garantía Explícita de Protección Financiera: es aquella contribución que deberá hacer

el beneficiario por cada prestación o grupo de prestaciones, correspondiendo a un 20% del valor

determinado en un arancel de referencia del Régimen253. Sin perjuicio de lo anterior, FONASA

deberá cubrir el valor de las prestaciones, respecto de los grupos A y B determinados en el

artículo 29 de la Ley N° 18.469. Esta institución podrá otorgar una cobertura superior a la

anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D señaladas en el mismo artículo, de

acuerdo a lo establecido en la misma ley en su Título IV. El artículo 29 de la Ley N° 18.469,

252 A este respecto no se entenderá que hay incumplimiento de la garantía de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por FONASA o la ISAPRE. 253 Corresponde al valor en pesos, establecido en el decreto que apruebe las garantías, para las prestaciones unitarias o grupos de prestaciones determinadas por el mismo decreto para cada problema de salud y cuyos valores han sido establecidos para efecto de la determinación del copago del 20% del valor determinado en el arancel, que deben efectuar los beneficiarios que acceden a las Garantías Explícitas en Salud. Ministerio de Salud, “Resolución que aprueba normas técnico médico y administrativas para el cumplimiento de las garantías explícitas en salud de la Ley 19.966.” N° 1, letra G.

144

diferencia a las personas según su nivel de ingreso en los grupos antes mencionados. De esta

forma, los grupos se componen por las siguientes personas:

- Grupo A: personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones

asistenciales a que se refiere el Decreto Ley N° 869 de 1975254 y causantes del subsidio

familiar establecido en la Ley N° 18.020255.256

- Grupo B: afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual,

aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y

cinco años de edad.257

- Grupo C: afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual,

aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y

cinco años de edad y, no exceda de 1,46 veces dichos montos, salvo que los

beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso en el cual serán considerados

en el Grupo B.258

- Grupo D: afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces el ingreso mínimo

mensual, aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años y menores de sesenta y

cinco años de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no sean más de

dos. Si los beneficiarios que de ellas dependan son tres o más, serán considerados en el

Grupo C259 260.

4.2.3. Otorgamiento de las Garantías Explícitas

254 El cual establece un régimen de pensiones asistenciales para inválidos y ancianos carentes de recursos, publicado el 28 de enero de 1975. 255 Ley que regula el subsidio familiar a personas de escasos recursos, publicada el 17 de agosto de 1981. 256 Inciso segundo artículo 29 Ley N° 18.469. 257 Inciso tercero artículo 29 Ley N° 18.469. 258 Inciso 4° artículo 29 Ley N° 18.469. 259 Los grupos a los cuales se hace referencia en el artículo 29 de la Ley N° 18.469, se encuentran actualmente recogidos por el artículo 160 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, publicado el 24 de abril de 2006. 260 Inciso 5° artículo 29 Ley N° 18.469.

145

El artículo 24 de la Ley N° 19.966, establece el carácter obligatorio del otorgamiento de

las Garantías Explícitas en Salud, tanto para FONASA como para las ISAPRE, siendo el decreto

supremo el que debe señalar, para cada patología, el momento a partir del cual los beneficiarios

tendrán derecho a las garantías antes mencionadas.

Cada prestador de salud debe informar a los beneficiarios de las Leyes N° 18.469 y N°

18.933 que tienen derecho a las garantías explícitas que otorga el Régimen, así como la forma,

oportunidad y condiciones que establezca el reglamento. Si esta obligación de información no

fuere cumplida por los órganos correspondientes, el afectado o quien lo represente, podrá

reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que puede sancionar a la institución respectiva

con amonestación o con suspensión de hasta ciento ochenta días para el otorgamiento de las

Garantías Explícitas en Salud, cuando la conducta fuere reiterada.

Para que los prestadores de salud puedan otorgar las prestaciones garantizadas

explícitamente, es necesario que se encuentren registrados o acreditados ante la

Superintendencia de Salud, según lo que dispone la Ley de Autoridad Sanitaria261 y sólo pueden

ser otorgadas en establecimientos ubicados en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se

estipule en los contratos respectivos cuando se trate de afiliados a ISAPRE.

4.2.4. Forma de acceder a las Garantías

Los beneficiarios de la Ley N° 18.469, deberán atenderse en la Red Asistencial que les

corresponda, pudiendo acceder a esta red a través de la Atención Primaria de Salud262, salvo que

se trate de situaciones de urgencia o emergencia, lo que deberá ser acreditado oportunamente por

el profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo.

El reglamento que establezca garantías para una determinada enfermedad, debe señalar

también la forma y condiciones en que los prestadores de salud que sean independientes, pero

261 Ley N° 19.937, publicada el 24 de febrero de 2004. 262 Compuesta por los consultorios y postas rurales de todo el país.

146

que hayan suscritos convenios para prestar las garantías con FONASA, podrán derivar a la Red

Asistencial a los beneficiarios de la Ley N° 18.469 que hubieren sido confirmados en su

diagnóstico con alguna de las enfermedades o condiciones de salud que se encuentren

garantizadas. Dichos beneficiarios para acogerse a las normas del Régimen de Garantías de

Salud, deberán atenderse en la Red Asistencial respectiva, gozando en ella de las Garantías

Explícitas de Acceso, Oportunidad, Calidad y Protección Financiera.

Para los beneficiarios de la Ley N° 18.469, se establece el derecho de opción respecto

del profesional de la salud que prestará la atención, siempre que con esta elección no se vulnere

la garantía de oportunidad correspondiente. En este sentido, se señala que se puede elegir al

profesional de su preferencia dentro del establecimiento en que deban ser atendidos, sujeto ello a

una calificación que efectuará el Director del establecimiento respecto de si existe o no la

disponibilidad para hacer uso de este derecho263.

Otro derecho para los beneficiarios de la Ley N° 18.469, consiste en la posibilidad de

optar por atenderse de acuerdo a la modalidad de libre elección que se contempla en los artículos

12 y 13 de la misma Ley. Si optaren por esta vía, no regirán las Garantías Explícitas de que trata

la Ley N° 19.966. La modalidad de libre elección regulada en los artículos 12 y 13 de la Ley N°

18.469264, se aplicará respecto de prestaciones tales como consultas médicas, exámenes,

hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y obstétricas, procedimientos diagnósticos y

terapéuticos y demás que determine el Ministerio de Salud, sea que formen parte o no de un

conjunto de prestaciones asociadas a un diagnóstico.

En el caso de los beneficiarios que pertenezcan a las Instituciones de Salud Previsional,

para tener acceso a las Garantías Explícitas, se dispone que a quienes se les haya diagnosticado

alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por tales garantías, deberán

atenderse con alguno de los prestadores de salud que hubiere determinado la ISAPRE a la que se

encuentren afiliados, de acuerdo al plan de salud contratado para estos efectos265. La Resolución

que aprueba normas técnico-médica y administrativas para el cumplimiento de las Garantías

263 Regulado en el artículo 26, de la Ley N° 19.966. 264 Actuales artículos N°s 142 y 143 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, publicado el 24 de abril de 2006. 265 Reguladas por la Ley N° 18.933, en su articulo 28.

147

Explícitas, define lo que debe entenderse por “Prestador de Salud” señalando que son “personas

naturales o jurídicas, que ejecutan acciones de salud, tales como consultorios, consultas, centros

médicos, hospitales o clínicas, que forman parte de la Red de Prestadores, sin perjuicio de las

facultades de la Superintendencia de Salud en la materia”266. Por su parte, se señala que la Red

de Prestadores es el “conjunto de prestadores de salud que en virtud de la ley o el contrato,

entregan las prestaciones que contiene el decreto supremo que establece las Garantías que se

otorgan a los beneficiarios de FONASA o de las ISAPRE”267.

Los mecanismos e instrumentos para que FONASA y las ISAPRE cumplan con el deber

de dejar constancia y de informar acerca de diversas materias relacionadas con las Garantías

Explícitas en Salud, son establecidas por la Superintendencia de Salud y como mínimo estas

materias comprenderán aspectos como:

- enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada.

- monto del pago que corresponde hacer al beneficiario.

- plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente.

- constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó,

con expresa mención de la razón de la negativa.

Por otra parte, la Superintendencia de Salud es la encargada de regular los mecanismos a

implementar por FONASA y las ISAPRE para que cumplan con la Garantía Explícita de

Oportunidad, en caso de que la prestación no hubiera sido otorgada al beneficiario en el tiempo

regulado por el decreto supremo respectivo.

Para que los beneficiarios de FONASA o ISAPRE tengan derecho a las Garantías

establecidas en el Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, será necesario que se

cumplan los siguientes requisitos o condiciones268:

266 Letra J) del N° 2.2, del párrafo denominado “Definiciones técnico-médico y administrativas de aplicación general” 267 Letra K) del N° 2.2, del párrafo denominado “Definiciones técnico-médico y administrativas de aplicación general” 268 Artículo 5° del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud.

148

1- que se trate de un problema de salud incluido en el artículo 1° del decreto;

2- que el beneficiario sea de aquellos a quienes dicho artículo 1° haya considerado para el acceso

a las prestaciones de la patología que se trate;

3- que se sospeche o confirme el diagnóstico de uno o más de los problemas de salud, de

acuerdo a lo dispuesto en el artículo 2°, por el profesional que corresponda en la Red de

Prestadores. En caso que la confirmación diagnóstica de un beneficiario de la Ley N° 18.469 se

produzca fuera de la señalada Red, un reglamento determinará la forma en que los beneficiarios

podrán ingresar a ella a la fase de tratamiento, para hacer efectivas las Garantías;

4- que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores, salvo lo dispuesto en el inciso 2°

del artículo 11 del Decreto Supremo y;

5- que se trate de las prestaciones incluidas en el artículo 1° y que hayan sido debidamente

prescritas por el profesional que corresponda.

Las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios se encuentran taxativamente

señaladas en el artículo 1° del Decreto Supremo N° 44, las que se entregarán de acuerdo a la

prescripción que realice el profesional competente y conforme las especificaciones o

características técnicas que establecen los artículos 1° y 3°, no procediendo la homologación de

prestaciones, que consiste en el reemplazo de ellas por otras que no se encuentran contempladas

en el artículo 1° o con especificaciones distintas a las exigidas269.

Se entiende que forma parte del artículo 1° del Decreto Supremo, el anexo titulado

“Listado de Prestaciones Específico”, cuya edición será autorizada por el Ministerio de Salud.

En tal anexo, se establecen, de manera precisa, cada una de las prestaciones que corresponden a

las patologías y sus respectivos códigos numéricos270.

El médico tratante, según el Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, tiene la

facultad de no prescribir una o más de las prestaciones, fundado en razones de carácter clínico o

sanitario, cuando atendida la situación de salud del beneficiario y el estado de la medicina en el

país, las perspectivas de éxito o sobrevida no hagan aconsejable la prestación correspondiente271.

269 Artículo 6° del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud. 270 Ibid. 271 Ibid.

149

Sin perjuicio de lo señalado, los beneficiarios tendrán derecho a solicitar una segunda opinión

profesional, a la que se estará en definitiva. FONASA y las ISAPRE deberán contemplar los

mecanismos para el ejercicio de este derecho, en alguno de los prestadores que formen parte de

la Red correspondiente.

Si se otorgare una prestación no contemplada en el artículo 1° del Decreto Supremo N°

44, la cobertura financiera será aquella que corresponda a la Modalidad de Atención

Institucional, en el caso de beneficiarios de FONASA, o del plan complementario de salud, en el

caso de las ISAPRE. En esta situación, la prestación deberá encontrarse contemplada en el

arancel respectivo.

4.2.5 Clasificación de prestaciones del Plan AUGE o GES.

Las prestaciones se agrupan de dos formas272 :

a) Por tipo de intervención sanitaria, de acuerdo a la etapa en que se encuentre el beneficiario:

diagnóstico, tratamiento o seguimiento. La Garantía de Oportunidad se asocia a dicha

agrupación, entendiéndose por tales etapas:

- Confirmación diagnóstica: comprobación de la existencia de una enfermedad o condición de

salud específica en un beneficiario, mediante las correspondientes acciones de salud y/o

tecnología sanitaria que corresponda. Esta etapa esta relacionada íntimamente con la etapa de

Sospecha273.

272 Artículo tercero del Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud. 273 Etapa en que los síntomas presentados por un beneficiario junto con su historia médica y los signos clínicos observados en la evaluación que hace el profesional de la salud, llevan a establecer una alta probabilidad de existencia de una determinada enfermedad o condición de salud que da origen a la prestación que corresponda.

150

- Tratamiento: etapa de intervención sanitaria que se realiza a un paciente por parte de un

profesional de la salud ante una confirmación diagnóstica para un determinado problema de

salud, con el objeto de mejorar su condición.

- Seguimiento: corresponde a la fase de vigilancia a que se somete un enfermo tratado por un

problema de salud y en un determinado periodo.

b) Por prestaciones unitarias o grupos de prestaciones, determinándose de esta forma el

“Arancel de Referencia de las Garantías”, asignándose el valor de acuerdo a la periodicidad de

entrega. Tanto los valores de las prestaciones contenidas en el arancel como el copago

establecido, se expresan en pesos, moneda corriente y no tendrán recargo por concepto de

horario, independiente del día u hora en que se efectúen.

En el caso de “Grupos de Prestaciones”, las prestaciones que aparecen en el arancel se

describen taxativamente en el anexo denominado “Listado de Prestaciones Específico”. Cuando

sea posible, las prestaciones en dicho listado se identifican de acuerdo a los códigos de

FONASA para la Modalidad de Atención Institucional o la Modalidad de Libre Elección, los

que se usan para estos efectos sólo con fines de identificación de la prestación.

El Ministerio de Salud establece las normas de carácter técnico-médico y administrativo

que se requieran para el debido cumplimiento de las Garantías. En uso de dichas atribuciones,

establecerá los diagnósticos clínicos asociados a las patologías incorporadas, las especificaciones

o características técnicas de las prestaciones y los profesionales requeridos para la atención de

las prestaciones cuando corresponda.

Para tener derecho a las Garantías, los beneficiarios de la Ley N° 18.469274, deben

atenderse en la Red de Prestadores, accediendo a ésta, a través de la atención primaria de salud,

salvo que se trate de casos de urgencia o emergencia, certificados oportunamente por el

profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo y las demás situaciones que determine

un reglamento. Las prestaciones, según el artículo 11 de la Ley N° 18.469, se concederán por

esos organismos a través de sus establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que 274 Señalados en los artículos quinto y sexto.

151

dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los Servicios de Salud o

FONASA con otros organismos públicos o privados. En los casos de emergencia o urgencia

antes señalados, FONASA pagará directamente al prestador público o privado el valor de las

prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios. En estos casos, se prohíbe a los prestadores

exigir a los beneficiarios de la Ley en análisis, dinero, cheques u otros instrumentos financieros

para garantizar el pago o condicionar de cualquier forma dicha atención.

Respecto de los beneficiarios de la Ley N° 18.933 o afiliados a ISAPRE, deben

atenderse en la Red de Prestadores de la ISAPRE correspondiente. La Ley N° 18.933275, en sus

artículos 33 y siguientes, establece los requisitos mínimos que debe contener el contrato de salud

suscrito entre la ISAPRE y las personas que señala el artículo 29 de la misma Ley, señalándose

en la letra a) del mismo artículo 33, las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad,

protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en

Salud. Además, se deberá pactar un plan complementario a las Garantías Explícitas señaladas

con anterioridad, el que incluirá los beneficios del artículo 18 de la Ley N° 18.469, esto es, el

subsidio por enfermedad, que no sea profesional o accidente del trabajo, que se otorga a los

trabajadores afiliados o independientes que hagan uso de licencia por incapacidad total o parcial

para trabajar, como también los referidos en el artículo 35 de la Ley de ISAPRE, es decir, el

examen de medicina preventiva; protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes

del nacimiento del hijo; y del niño hasta los seis años, así como el pago de los subsidios cuando

proceda. Otro de los requisitos mínimos del contrato de salud referido a las Garantías Explícitas

dice relación con su precio, regulándose que deben señalarse mecanismos para el otorgamiento

de todas las prestaciones y beneficios que norma la Ley N° 18.933, entre ellas las relativas al

Plan AUGE276, debiendo mencionarse el precio del plan y la unidad en que se pactará,

señalándose que el precio expresado en dicha unidad sólo podrá variar una vez cumplidos los

respectivos periodos anuales277.

Se añade que el precio de las Garantías Explícitas se regulará de acuerdo a lo dispuesto

en el Párrafo 5º del Título II “De las Instituciones de Salud Previsional”. En tal párrafo se

275 Crea la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por ISAPRE y deroga el Decreto con Fuerza de Ley N° 3 de Salud de 1981. 276 Ley N° 18.933, artículo 33, Letra c). 277 Ley N° 18.933, artículo 33, letra d).

152

dispone que los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de las garantías, deberán

sujetarse al reglamento, debiendo ser aprobados por la Superintendencia de Salud. Se señala que

el precio de los beneficios a que se refiere el párrafo 5°, así como la unidad en que se pacte será

el mismo para todos los beneficiarios de la ISAPRE, sin que pueda aplicarse para su

determinación la relación de precios por sexo y edad prevista para el contrato complementario y

deberá convenirse en términos claros e independientes del precio del mencionado plan278. El

precio que cobren por las Garantías Explícitas debe ser informado a la Superintendencia de

Salusd, quien deberá publicarlos en el Diario Oficial en determinados plazos. El precio

establecido sólo podrá variar cada tres años, contados desde la vigencia del decreto respectivo

que establece las garantías o, en un plazo inferior, si el decreto es revisado antes del plazo

señalado.

4.3. PRESTACIONES PREVENTIVAS

El Examen de Medicina Preventiva constituye el componente preventivo del Régimen

General de Garantías en Salud contenido en la Ley N° 19.966. Corresponde a una evaluación de

salud periódica en personas generalmente asintomáticas, que puede incluir la realización de

exámenes y/o la aplicación de cuestionarios, para detectar precozmente aquellas enfermedades o

condiciones prevenibles o controlables y reducir con ello la morbilidad y mortalidad asociadas a

ellas.

En el año 1937, Chile da los primeros pasos en la elaboración de un marco legislativo de

Medicina Preventiva, reconociéndole una vital importancia en el desarrollo socio-económico del

país. En el año 1938, durante la presidencia de don Arturo Alessandri Palma, junto al Ministro

de Salud, el Dr. Eduardo Cruz Coke, se promulga la Ley N° 6.174279 (para obreros y empleados

afiliados), la cual establece los principios de la Medicina Preventiva, al plantear la realización de

exámenes sistemáticos de salud, gratuitos y obligatorios, a los trabajadores.

278 Ley Nº 18.933, articulo 42 letra a). 279 Ley de Medicina Preventiva, publicada el 9 de febrero de 1938.

153

No es sino hasta el año 1995, que el Programa Salud del Adulto de la División de Salud

de las Personas del Ministerio de Salud, elabora el “Examen de Salud Preventivo del Adulto”,

ESPA280.

En el año 1998, en consenso con diversos Programas y Unidades del Ministerio de

Salud, el ESPA se perfecciona como instrumento, incluyendo la pesquisa de factores de riesgo

de enfermedades crónicas y de patologías transmisibles, incluida la tuberculosis. En el año 2000,

el ESPA se focaliza en la detección de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y

cáncer en la mujer.

El ESPA ha sido aplicado a más de dos millones de personas281 , con una cobertura de

más de un 40% de ESPA vigente en la población de veinte a sesenta y cuatro años a nivel

nacional.

Han transcurrido setenta años para que nuestro país funde las bases de un nuevo Examen

de Medicina Preventiva; en el marco de la Reforma de Salud, el Titulo II del Decreto Supremo

N° 44 del Ministerio de Salud, considera al ciclo vital en su conjunto, en aquellas intervenciones

cuyo tamizaje permita un tratamiento que mejore los índices de morbimortalidad y calidad de

vida de la población, con exámenes de costo-efectividad probada282.

El artículo 8° de la Ley N° 18.469, señala que los beneficiarios tendrán derecho a recibir

del Régimen General de Garantías en Salud, el examen de medicina preventiva, constituido por

un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito

de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o condiciones

prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias.

280 Documento que considera el cambio epidemiológico y demográfico de la población chilena, modificando el enfoque hacia la pesquisa de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles de alta prevalencia en población de 20 a 64 años, susceptibles de ser intervenidas en una etapa temprana de su evolución para prevenir o postergar la aparición de las patologías asociadas y sus complicaciones, en el Nivel de Atención Primaria. 281 Según datos proporcionados a diciembre del año 2004. 282 Guía clínica examen medicina preventiva.

154

Para su inclusión en el examen de medicina preventiva sólo deberán ser consideradas

aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la

detección temprana en un individuo asintomático. El Ministerio de Salud define los

procedimientos, contenidos, plazos y frecuencia del examen, fijando condiciones equivalentes

para los sectores público y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y

las personas examinadas no podrán ser objeto de discriminación a consecuencia de ellos.

El artículo 35 de la Ley N° 18.933, dispone que las ISAPRE, estarán obligadas a dar

cumplimiento a lo establecido en la Ley N° 18.469, en lo relativo al otorgamiento del examen de

medicina preventiva, protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del

nacimiento del hijo y del niño hasta los seis años; así como para el pago de los subsidios cuando

proceda.

El artículo 33 de la Ley N° 19.966, establece que el decreto que fije las Garantías

Explícitas en Salud determinará las metas de cobertura del examen de medicina preventiva

señalado en la letra a) del artículo 8° de la Ley N° 18.469283, siendo obligatorias para el Fondo

Nacional de Salud y las Instituciones Previsionales de Salud, correspondiéndole a la

Superintendencia de Salud fiscalizar el cumplimiento de las metas.

4.4. PRESTACIONES CURATIVAS

El artículo 1° del Decreto Supremo N° 44 aprueba los siguientes problemas de salud y

garantías explícitas, en virtud de la Ley N° 19.966284:

1) INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL.

283 Letra a) del artículo octavo de la Ley N° 18.469: “El examen de medicina preventiva para pesquisar, oportunamente, la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual, el glaucoma, el cáncer, la diabetes, cardiopatías, la hipertensión, la insuficiencia renal crónica y las demás enfermedades que determine el Ministerio de Salud, cuyo diagnóstico y terapéutica precoz prevengan una evolución irreversible;” 284 Artículo segundo Ley N° 19.966.

155

2) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15

AÑOS.

3) CÁNCER CERVICOUTERINO.

4) ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS

PALIATIVOS.

5) INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

6) DIABETES MELLITUS TIPO 1.

7) DIABETES MELLITUS TIPO 2.

8) CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

9) DISFARRIAS ESPINALES.

10) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25

AÑOS.

11) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS.

12) ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y

MÁS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL

SEVERA.

13) FISURA LABIOPALATINA.

14) CÁNCER EN MENORES DE 14 AÑOS

15) ESQUIZOFRENIA.

16) CÁNCER DE TESTÍCULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

17) LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

18) SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA.

19) INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA DE MANEJO

AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AÑOS.

20) NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO

AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS.

21) HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE

15 AÑOS Y MÁS.

22) EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y

MEÑORES DE 15 AÑOS.

23) SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS DE 6 AÑOS.

156

24) PREMATUREZ.

25) TRASTORNOS DE GENERACIÓN DEL IMPULSO Y CONDUCCIÓN EN

PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS, QUE REQUIERAN MARCAPASOS.

26) COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN

PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS.

27) CÁNCER GÁSTRICO.

28) CÁNCER DE PROSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

29) VICIOS DE REFRACCIÓN EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS.

30) ESTRABISMO EN MENORES DE 9 AÑOS.

31) RETINOPATÍA DIABÉTICA.

32) DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO.

33) HEMOFILIA.

34) DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

35) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA

PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS.

36) ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 65 AÑOS Y

MÁS.

37) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN PERSONAS DE 15

AÑOS Y MÁS.

38) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE

TRATAMIENTO AMBULATORIO.

39) ASMA BRONQUIAL MODERADA Y SEVERA EN MENORES DE 15

AÑOS.

40) SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO.

41) ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA.

42) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE

ANEURISMAS CEREBRALES.

43) TRATAMIENTO QUIRURGICO DE TUMORES PRIMARIOS DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS O MÁS.

44) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO

LUMBAR.

157

45) LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS.

46) URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA.

47) SALUD ORAL INTEGRAL EN ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS.

48) POLITRAUMATIZADO GRAVE.

49) ATENCIÓN DE URGENCIA DEL TRAUMATISMO CRÁNEO

ENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE.

50) TRAUMA OCULAR GRAVE.

51) FIBROSIS QUÍSTICA.

52) ARTRITIS REUMATOIDE.

53) CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Y

DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS.

54) ANALGESIA DEL PARTO.

55) GRAN QUEMADO.

56) HIPOACUSIA BILATERAL EN PEPRSONAS DE 65 AÑOS Y MAS, QUE

REQUIEREN USO DE AUDIFONO.

Respecto de cada una de estas patologías, se establecen diversas prestaciones a través de

las cuales se concretan las Garantías Explícitas que establece la Ley N° 19.966. En las 56

patologías actualmente vigentes o condiciones de salud, se verifican las garantías de acceso,

oportunidad, calidad y protección financiera.

En la enumeración de las prestaciones médicas que deben ser otorgadas por la Red de

Prestadores de Salud o por el prestador de salud, se siguen criterios de edad y de sexo para

determinar la forma en que, en cada patología, se verificarán las Garantías Explícitas en Salud.

En esta determinación tienen especial relevancia las etapas en que se verifican las intervenciones

sanitarias respectivas (sospecha, diagnóstico, tratamiento y seguimiento). Según el nivel en que

se produzca la intervención sanitaria, el beneficiario de FONASA o ISAPRE tendrá acceso a

diversas prestaciones médicas y financieras que materializan las Garantías Explícitas en Salud.

A modo de ejemplo, se extractan a continuación, sobre la base de las estadísticas del

Ministerio de Salud respecto al número de pacientes beneficiarios del Plan AUGE o GES del

158

año 2004, las tres patologías con el mayor número de casos ingresados285 reguladas por el

Decreto Supremo N° 44 en su artículo 1° (la numeración asignada corresponde a la vigente en el

Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud):

3. CÁNCER CERVICOUTERINO (465 casos ingresados sospechosos durante 2004)

Definición: El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del

cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y

progresiva evolución, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.

Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cáncer invasor, en que el

compromiso traspasa la membrana basal.

Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las

designen en la terminología médica habitual:

-Cáncer de glándula de Naboth

-Cáncer de glándula endocervical

-Cáncer de la unión escamocolumnar del cuello uterino

-Cáncer del canal cervical

-Cáncer del canal endocervical

-Cáncer del cervix

-Cáncer del cérvix uterino

-Cáncer del cuello uterino

-Cáncer del muñón cervical

-Carcinoma basal adenoide de cuello de útero

-Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del útero

-Carcinoma in situ del cuello del útero, parte no especificada

-Carcinoma in situ del endocérvix

-Carcinoma in situ del exocérvix

-Displasia cervical leve

-Displasia cervical moderada 285 Para efectos del estudio, son las consideradas sospechosas.

159

-Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte

-Displasia del cuello del útero,

-Neoplasia intraepitelial cervical [NIC]

-Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado I

-Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado II

-Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado III, con o sin mención de displasia severa.

-Tumor maligno del cuello del útero, sin otra.

-Tumor maligno del endocérvix

-Tumor maligno del exocérvix

a. Acceso:

Toda mujer Beneficiaria

-Con sospecha: tendrá acceso a diagnóstico.

-Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

-Con recidiva: tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

b. Oportunidad:

-Diagnóstico:

- Lesión pre-invasora

Atención con especialista dentro de 30 días desde la sospecha.

Confirmación: dentro de 30 días desde la consulta de especialista.

-Cáncer Invasor

Atención con especialista dentro de 20 días desde la sospecha.

Confirmación: dentro de 20 días desde la consulta de especialista.

Etapificación: dentro de 15 días desde la confirmación diagnóstica.

160

-Tratamiento

Lesión pre-invasora: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.

Cáncer invasor: dentro de 20 días desde Etapificación.

-Seguimiento

Primer control dentro de 30 días de terminado el tratamiento.

11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS . (397 casos ingresados sospechosos

durante 2004).

Definición: Opacidad del cristalino que disminuya o perturbe la visión.


designen en la terminología médica habitual: Toda opacidad del cristalino que disminuya o

perturbe la visión.

a. Acceso

Beneficiario

- Con sospecha: tendrá acceso a diagnóstico

- Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento.

Criterios de Inclusión:

La cirugía se realizará cuando la agudeza visual sea igual o inferior a 0,3 con corrección

óptica.

Criterios de exclusión absolutos:

Agudeza Visual igual o mayor de 0,4.

161

Ceguera total o absoluta.

b. Oportunidad

- Diagnóstico

Dentro de 180 días desde la sospecha.

- Tratamiento

Unilateral: dentro de 180 días desde confirmación diagnóstica.

Bilateral: 1° ojo dentro de 180 días desde confirmación diagnóstica;

2° ojo dentro de 180 días después de primera cirugía, según indicación médica.

4. ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS .

(240 casos ingresados sospechosos durante 2004).

Definición: El cáncer avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncológica avanzada y

en progresión, sin evidencia clínica de respuesta hacía la remisión completa -curación o mejoría-

, asociada a numerosos síntomas.

Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su entorno por un

equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar los síntomas, entre ellos el dolor por

cáncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.


designen en la terminología médica habitual: Todo cáncer terminal.

a. Acceso:

Beneficiario con confirmación diagnóstica de cáncer terminal.

b. Oportunidad:

162

- Tratamiento

Inicio de tratamiento: Dentro de 5 días desde confirmación diagnóstica.

4.5. PRESTACIONES ECONÓMICAS

El Plan AUGE o GES incorpora la Garantía Explícita de Protección Financiera286, la

cual significa que la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de

prestaciones (copago), no será superior al 20% del valor determinado en un arancel de referencia

del Régimen.287 Además, regula la Cobertura Financiera Adicional, por la cual se establece que

los afiliados a las ISAPRE o a FONASA tendrán derecho a una cobertura adicional con cargo a

dichos organismos, en los términos y condiciones que señala el párrafo 2° de la Ley N°

19.966288.

La Cobertura Financiera Adicional, es el financiamiento del 100% de los copagos

originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas

en Salud que superen el deducible según las siguientes normas:

286 Artículo 2° de la Ley N° 19.966. 287 Artículo 4° letra d) de la Ley N° 19.966. 288 artículo 5° de la Ley N° 19.966.

163

• para tener derecho a esta cobertura financiera adicional, el monto de los copagos deberá

superar un deducible, entendiéndose por tal la suma de los copagos que se acumularán

por cada evento.

• en el caso de los afiliados a las ISAPRE, este deducible anual equivaldrá a veintinueve

cotizaciones mensuales, legales o pactadas, según corresponda, por cada patología

asociada a las Garantías Explícitas en Salud, que le ocurra al afiliado o a sus

beneficiarios. Dicho deducible no podrá exceder de ciento veintidós Unidades de

Fomento. 289

• si existiere más de un evento, que afecte al afiliado o a uno o más beneficiarios, en un

período de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer

evento, el deducible será de cuarenta y tres cotizaciones mensuales. Dicho deducible no

podrá exceder de ciento ochenta y un Unidades de Fomento.290

• el deducible deberá ser acumulado en un período máximo de doce meses y se computará

desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de

los doce meses no se alcanzare a completar el deducible, los copagos no se acumularán

para el siguiente período, reiniciándose el cómputo del deducible por otros doce meses y

así sucesivamente.291

• para los efectos del cómputo del deducible no se contabilizarán los copagos que tengan

origen en prestaciones no cubiertas por la s Garantías Explícitas en Salud o, que estando

cubiertas, hayan sido otorgadas por prestadores distintos a los designados por las

ISAPRE, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia de Salud

cuando correspondiera.292

• no obstante lo indicado anteriormente, sólo para los efectos de la acumulación del

deducible, tratándose de una condición de salud garantizada explícitamente que

implique urgencia vital o secuela funcional grave y que, en consecuencia, requiera

hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente al designado

por la ISAPRE, se computarán los copagos devengados en dicho establecimiento, de

289 Artículo 7°, inciso 1° de la Ley N° 19.966. 290 Artículo 7°, inciso 2° de la Ley N° 19.966. 291 Artículo 9°, inciso 1° de la Ley N° 19.966. 292 Artículo 9°, inciso 2° de la Ley N° 19.966.

164

acuerdo al plan contratado, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser

trasladado.293

• el médico tratante del establecimiento será quien determine el momento a partir del cual

el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado. 294

• si el paciente, sus familiares o representantes optan por la mantención en el

establecimiento, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se

considerarán para el cómputo del deducible. Lo mismo ocurrirá si el paciente, sus

familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento que no es de los

designados por la ISAPRE.295

• si el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento

designado por la ISAPRE, se iniciará o reiniciará, a partir del ingreso del paciente a ese

establecimiento, el cómputo de los copagos para el cálculo del deducible.296

4.6. RESPONSABILIDAD SANITARIA

El titulo III, párrafo 2° de la Ley N° 19.966 consagra la responsabilidad en materia

sanitaria.

El artículo 38 de la Ley, consagra que los órganos de la Administración del Estado, en

materia sanitaria, serán responsables de los daños que causen a particulares por falta de servicio.

El inciso 2° agrega que, corresponderá al particular acreditar que el daño acaecido se produjo por

la acción u omisión del órgano, mediando dicha falta de servicio.

Durante la etapa de tramitación legislativa, se produjo una discusión parlamentaria

referente a la definición que contenía el proyecto de ley, en el inciso 2° del artículo 38, sobre lo

que debía entenderse por falta de servicio, el que se reproduce a continuación: “cuando por

293 Artículo 9°, inciso 3° de la Ley N° 19.966. 294 Artículo 9°, inciso 4° de la Ley N° 19.966. 295 Artículo 9°, inciso 5° de la Ley N° 19.966. 296 Artículo 9°, inciso 8° de la Ley N° 19.966.

165

incumplimiento de las normas legales o reglamentarias que rigen la actividad, el órgano no

funciona, funciona mal o funciona tardíamente.”297

El profesor Pierry sugirió eliminar el inciso 2°, que define la falta de servicio. Hizo

presente que puede existir falta de servicio aún cuando se cumpla con la ley y los reglamentos,

sugiriendo entregar la determinación de su alcance al juzgador. Además, recomendó agregar al

primer inciso una disposición que consagre la responsabilidad estatal por la actuación culposa o

dolosa de sus funcionarios.

Los representantes del Ejecutivo sostuvieron que, aun cuando la doctrina ha acuñado una

definición de falta de servicio, se prefirió incluirla en el inciso segundo del precepto, con el fin

de evitar la dispersión de las interpretaciones.

Consultado por la comisión, el profesor Pierry expresó que la definición no es adecuada,

reiterando la inconveniencia de limitar por ley este concepto.

El Honorable Senador señor Viera Gallo solicitó que explicara la diferencia entre

responsabilidad objetiva y responsabilidad por falta de servicio.

Sobre el particular, el profesor Pierry explicó que la falta de servicio no es una

responsabilidad objetiva, pues no corresponde a lo que en el derecho civil se entiende como tal:

aquella en la que basta la existencia del vínculo o relación causal entre el hecho y el daño. En el

derecho civil, agregó, el elemento culpa o dolo es esencial en la responsabilidad subjetiva.

Precisó que la responsabilidad objetiva no supone necesariamente ausencia de culpa o

dolo, sino que basta la relación de causalidad entre el hecho y el daño para generar la obligación

de reparar perjuicios. Señaló que, en el caso de la falta de servicio, no es suficiente establecer la

relación de causalidad, sino que precisa que haya mal funcionamiento del servicio o no

funcionamiento del mismo, con lo que se descarta la responsabilidad objetiva.298

297 Biblioteca del Congreso Nacional. “Historia de la Ley, compilación de textos oficiales del debate parlamentario.” Santiago. Chile. 2004. p 495. 298 Ibid.

166

El inciso 3° del artículo 38 de la Ley N° 19.966, establece que los órganos de la

administración del Estado que sean condenados en juicio, tendrán derecho a repetir en contra del

funcionario que haya actuado con imprudencia temeraria o dolo en el ejercicio de sus funciones

y, en virtud de cuya actuación el servicio fue condenado. La conducta imprudente del

funcionario deberá acreditarse en el juicio en que se ejerce la acción de repetición, que

prescribirá en el plazo de dos años a contar de la fecha en que la sentencia que condena al

órgano quede firme o ejecutoriada.

Para que el órgano pueda repetir, deberá instruirse una investigación sumaria o sumario

administrativo, a más tardar diez días después de notificada la sentencia de término.

4.6.1 Acción regulada por la Ley N° 19.966

La acción que el particular tiene para perseguir la responsabilidad sanitaria, prescribirá

en el plazo de cuatro años299.

La reparación del daño producido por falta de servicio, deberá considerar la

indemnización por daño moral, la cual quedará a criterio del juez, considerando la gravedad del

daño y la modificación de las condiciones de existencia del afectado con el daño producido,

atendiendo su edad y condiciones físicas, no siendo indemnizables los daños que se deriven de

hechos o circunstancias que no se hubieren podido prever o evitar según el estado de los

299 Ley N° 19.966, artículo 40.

167

conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producirse dichos

daños300.

Tanto FONASA como las ISAPRE, serán responsables por falta de servicio por el

incumplimiento negligente de su obligación de asegurar el otorgamiento de las Garantías

Explícitas de Salud contempladas en la Ley N° 19.966, siempre que tal incumplimiento sea una

consecuencia directa de su actuar301. Sin perjuicio de lo anterior, quienes responderán por el

incumplimiento de las Garantías Explicitas en Salud serán los prestadores inscritos ante la

Superintendencia de Salud y no FONASA o las ISAPRE, en el caso de que el referido

incumplimiento sea consecuencia de la acción u omisión de dichos prestadores302.

4.6.2 Mediación regulada por la Ley N° 19.966

La mediación en materia de salud, se regula en el párrafo II del Titulo III de la Ley N°

19.966, estableciéndose que “el ejercicio de las acciones contra los prestadores institucionales

públicos que forman las redes asistenciales definidas por el artículo 16 bis del Decreto Ley N°

2.763, de 1974, o sus funcionarios, para obtener la reparación de los daños ocasionados en el

cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de prestaciones de carácter asistencial, requiere

que el interesado, previamente, haya sometido su reclamo a un procedimiento de mediación ante

el Consejo de Defensa del Estado, el que podrá designar como mediador a uno de sus

funcionarios, a otro en comisión de servicio o a un profesional que reúna todos los requisitos del

Art. 54303”. 304

300 Ley N° 19.966, artículo 41, inciso 2°. 301 Ley N° 19.966, artículo 42. 302 Ley N° 19.966, artículo 42, inciso 2°. 303 Ley N° 19.966, artículo 54: “Para ser inscrito en el Registro de Mediadores, se requiere poseer titulo profesional de una carrera de a lo menos diez semestres de duración, otorgado por una institución de educación superior del Estado, o reconocida por este, cinco años de experiencia laboral y no haber sido condenado ni haber sido objeto de una formalización de investigación criminal, en su caso, por delito que merezca pena aflictiva”. 304 Ley N° 19.966, artículo 43, inciso 2°.

168

En el caso de los prestadores privados, los interesados deberán llevar el procedimiento

ante mediadores acreditados por la Superintendencia de Salud, en cuyo caso la mediación será

de cargo de las partes, quienes deberán designar de mutuo acuerdo al mediador y, a falta de

acuerdo, la mediación se entenderá fracasada.

Es necesario resaltar que en la mediación las partes no están obligadas a llegar a un

acuerdo, ya que la mediación sólo es una comunicación directa entre las partes, con intervención

de un mediador, cuyo objeto es llegar a un acuerdo extrajudicial. Si las partes no llegan a

acuerdo se entiende fracasada la mediación. Por su parte, la mediación tampoco obliga al

mediador a resolver el asunto, ya que no tiene calidad de juez.

Si el reclamo versa sobre los prestadores institucionales, el interesado deberá presentar

su reclamo ante el Consejo de Defensa del Estado, indicando su nombre completo, cédula de

identidad, edad, profesión u oficio, domicilio y todos los demás antecedentes que permitan su

identificación y la de su representante legal (en el caso que deba actuar representado). Además,

se deberá precisar el motivo del reclamo y si es posible establecer peticiones concretas en contra

del prestador, pudiendo acompañar al reclamo todos los antecedentes que estime conveniente.

Si se trata de prestadores privados, el interesado deberá presentar su reclamo

directamente ante la Superintendencia de Salud.

Una vez que sea ingresado el reclamo, se citará a las partes a la primera audiencia,

fijándose en el mismo acto la fecha, hora y lugar en que las partes deberán comparecer.

En esta primera audiencia, el mediador informará a las partes acerca de la naturaleza y

los objetivos de la mediación, de su duración, de sus etapas y del carácter voluntario de los

acuerdos que de ella deriven, además de explicarles el valor jurídico de dichos acuerdos305.

305 Ley N° 19.966, artículo 47.

169

El procedimiento de mediación tendrá un plazo de sesenta días corridos, contados a

partir del tercer día de la primera audiencia. Sin embargo, previo acuerdo de las partes, el

procedimiento podrá prorrogarse hasta un máximo de ciento veinte días.

Si al término de los plazos antes mencionados, las partes no han podido llegar a un

acuerdo, se entenderá fracasada la mediación y deberá levantarse un acta firmada por ambas

partes. Si alguna de las partes se negara a firmar, el mediador, actuando como ministro de fe,

dejará constancia de la situación.

170

CAPITULO V

DESAFIOS DEL SISTEMA DE SALUD

5.1. IMPLEMENTACIÓN DE LA REFORMA Y OBJETIVOS PENDI ENTES

Revisados los diferentes avances que el Sistema de Salud ha experimentado en nuestro

país a través de distintas reformas legales y, más específicamente, como consecuencia de las

modificaciones introducidas por el Plan AUGE o GES, es necesario precisar los temas que están

pendientes, considerando las opiniones de distintos actores del Sistema de Salud306.

306 En este sentido, se han consultado informes emitidos, tanto por actores gubernamentales, como también por representantes del Colegio Médico y de distintos gremios del sector salud.

171

Resulta indispensable enfatizar la necesidad de crear mecanismos, a través de los

cuales se pueda controlar que el cumplimento del Plan AUGE o GES, se realice con los nuevos

recursos asignados y no a costa de la reducción de aquellos destinados a las prestaciones que no

se encuentran garantizadas.

La creación del Consejo del AUGE o GES307, es crítica para soportar las presiones por

incorporar los temas de pequeños grupos organizados y, a la vez, priorizar efectivamente los

nuevos desafíos epidemiológicos. Especialmente importancia tiene el mecanismo a través del

cual se elijan los miembros de este Consejo, de modo tal que queden libres del riesgo de captura.

Asimismo, debe analizarse la forma de organizar FONASA y los servicios del sector

público, considerando los ajustes que deberían hacerse a los mecanismos de asignación de

recursos para promover el desarrollo y la operación de las Redes de Salud. Así, la creación de

Redes que sean responsables de la salud integral de un grupo poblacional, supone un desafío de

organización especial para integrar el mundo hospitalario con el nivel primario y para incorporar

una mayor capacidad resolutiva de los prestadores privados. Del mismo modo, la creación de

Redes supone un desafío especial de financiamiento que permita la operación de éstas.

En esta materia, cabe realizar esfuerzos para generar mayor accountability308 en la

gestión de los hospitales públicos, como también una clara apertura de opciones de atención para

los beneficiarios del sistema al interior de la propia Red Pública y de la Red Privada convenida

para cumplir con las garantías del Plan AUGE o GES. Para aliviar las presiones políticas sobre

la reforma, un camino a seguir, en términos estructurales, es incorporar los hospitales al sistema

de gestión de empresas públicas (SEP)309.

307 Regulado en los artículos 21 y siguientes de la Ley N° 19.966. 308 El concepto “accountability” significa "Rendición de cuentas", proviene de latín tardío accomptare (a cuenta), una forma de prefijo computare (calcular), lo que a su vez deriva de putare (que contar). 309 El Sistema de Empresas Públicas o SEP, es un organismo técnico del Gobierno de Chile, cuya función es representar los intereses del Estado en empresas en que éste es socio, accionista o propietario. SEP vela por que el desempeño de estas empresas se ajuste a los principios de eficiencia, transparencia y probidad. http://www.comitesep.cl/.

172

Otro elemento a considerar, se relaciona con la instalación de la Autoridad Sanitaria310 y

la materialización de un plan de salud pública. En efecto, se requiere estructurar planes de salud

pública de alcance nacional y de ejecución regional, pero por sobre todo contar con instituciones

que los materialicen y los lleven a la práctica, al tiempo que los actores sociales relevantes para

la toma de decisiones del sector recuperen el sentido de la salud pública311. Con el objetivo de

disminuir la distancia entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la población,

una apropiada conceptualización sobre los ejes, por una parte, rectoría-regulación-fiscalización

y, por otra, salud pública de las personas-salud pública del ambiente, ayudaría a resolver cierta

imprecisión apreciable en la separación de funciones y el rol futuro de las instituciones y su

organización.

Uno de los aspectos más relevantes que se han esgrimidos respecto de los objetivos

pendientes de la Reforma312 es la elaboración de un sistema de seguro basado en el Plan AUGE

o GES, que sea solidario en los ingresos y en los riesgos de largo plazo y que permita la

existencia de competencia entre los prestadores de salud. No existiendo un avance significativo

sobre este punto, será necesario volver a la discusión de un proyecto de ley que logre un

equilibrio y una justicia financiera en nuestro país e incorpore la idea de generar un mecanismo

de ahorro para el futuro, complementario al sistema de seguro de salud existente.

Una segunda gran consideración, se relaciona con la posibilidad de minimizar las

barreras a la competencia y estructurar mecanismos que promuevan un marco de reglas comunes

para los prestadores públicos y privados, incluyendo el uso sin distinción de la infraestructura,

tanto por los seguros públicos, como por los seguros privados. La apertura de hospitales públicos

a concesionarios313 es una idea que encuentra sólido respaldo en la experiencia de las obras

públicas de nuestro país, así como en la de otros países. Debido a que los temas de gestión

hospitalaria pueden ser más críticos que los tópicos de recursos para inversión, es necesario

incorporar estos aspectos de gestión a la idea de concesiones, para lo cual es recomendable un

310 Creada por la Ley N° 20.015 “Modifica la Ley N° 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional, publicada el 17 de mayo de 2005 en el Diario Oficial. 311 Debido a la pérdida de la perspectiva del problema, por una discusión fuertemente centrada en lo curativo. 312 Reforma de la salud en Chile: lo logrado y lo pendiente .[en línea] http://www.expansiva.cl.[consulta 6 de octubre de 2007] 313 Bajo parámetros y reglas que vayan más allá de lo puramente inmobiliario.

173

proceso gradual, que se realice primeramente con los equipos industriales y con los equipos de

diagnóstico, continuando posteriormente, con los contratos de gestión. Sin embargo, es necesario

reflexionar sobre la forma de profundizar las concesiones, en el marco de resistencia que ello,

eventualmente, generaría, ya que “los privados podrían transferir no sólo recursos al sector

público sino que además traspasar know-how. El tema no es discutir si la propiedad pasa a

manos de privados, sino como construir contratos eficientes para normar y controlar la labor de

los privados. Desde la prestación de determinados servicios (lavandería o casino), pasando por la

entrega de servicios específicos (laboratorio, imagenología, entre otros) hasta la construcción de

nuevos hospitales que impliquen además, nuevos puestos de trabajo, la opción de la

participación privada no debe ser descartada sin realizar, como se ha señalado en todo el

artículo, estudios previos que sean concluyentes para aceptar o rechazar esta iniciativa. La

participación de privados debe entenderse de la siguiente forma: los problemas que puedan

ocurrir no son atribuibles al modelo de participación, sino más bien a cómo se establezcan los

contratos. Es decir, que el privado no desarrolle condiciones monopólicas que impliquen un

nivel de prestaciones menor al óptimo; que el valor a pagar no sufra aumentos drásticos; que el

nivel de inversiones sea el óptimo; que la localización sea correcta; que se asegure la vida útil

del hospital a los 20 años de funcionamiento cuando se traspase al sector público, son todas

condiciones a fijar a través de un contrato eficiente314”.

Asimismo, aún está pendiente, la desactivación de algunos puntos peligrosos para la

escalada de costos, como son las licencias médicas y, en especial, las licencias maternales. De la

misma manera, se requiere avanzar en un sistema racional que canalice los juicios médicos de

manera especial, si se considera la impronta judicialista de resolución de problemas que posee el

Plan AUGE o GES, sobre todo teniendo en consideración la normativa que regula la mediación

en salud.

El Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas, genera derechos exigibles por las

personas, en particular respecto de la oportunidad de las intervenciones dirigidas al tratamiento y

314 DR. VITO SCIARAFFIA MERINO, “Una reforma a la salud con orientación al mercado”. [en línea] http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/biblioteca/publicaciones/cuadernos/44_1.pdf [consulta: 10 octubre 2007].

174

al control de los problemas de salud315, lo que también obliga a un trato distinto de las relaciones

con los usuarios, con el objetivo de garantizar el ejercicio de los derechos establecidos.

Es indispensable hacer presente que el mencionado Régimen de Garantías implica

modificar sustancialmente el modelo de atención del sistema de salud en sus componentes de

Atención Primaria, Especialidades Ambulatorias y Atención Hospitalaria, así como también en

las relaciones del subsistema público con el subsistema privado, con la finalidad de lograr el

cumplimiento de las metas y plazos impuestos por el Plan AUGE o GES316.

De la misma manera, es preciso generar un nuevo modelo de gestión del sistema de

salud y mecanismos acordes para las transferencias financieras a los establecimientos que

superen la asignación por presupuestos históricos.

Además de establecer un nuevo modelo de atención, es preciso fortalecer la Autoridad

Sanitaria Nacional, con el fin de dotarla de los instrumentos jurídicos, administrativos y medios

financieros, que le permitan ejercer debidamente sus facultades respecto de la formulación de

políticas, la dictación de normas y todas las actividades que permitan proteger la salud de la

población y hacer respetar los derechos de los usuarios en relación al seguro de salud y a los

prestadores.

El Estado tiene la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sector salud y

asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población. La

Autoridad Sanitaria317 es la institucionalidad permanente del Estado encargada de llevar a cabo

estos objetivos318.

315 Éstas se encuentran explicitadas en el Decreto Supremo N° 44 del Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial el 31 de enero de 2007.. 316 V.gr, en la patología de Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años, el diagnóstico debe efectuarse dentro de los 20 desde la sospecha y el tratamiento debe comenzar dentro de los 30 días desde la derivación, si se requiere atención con especialista. 317 Creada por la Ley N° 20.015 “Modifica la Ley N° 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional, publicada el 17 de mayo de 2005 en el Diario Oficial 318 Según el Boletín de Vigilancia en Salud Pública de Chile, volumen 5, N° 15, puesto a disposición de la ciudadanía en abril del año 2002, los objetivos sanitarios, establecidos por el Ministerio de Salud, para la década 2000-2010, son: el envejecimiento progresivo de la población, que involucra una creciente carga de patologías degenerativas de alto costo de atención médica; las desigualdades en la situación de salud de la población, que se traduce en una brecha sanitaria entre los grupos de población de distinto nivel

175

La Reforma Sanitaria pretende otorgar una mejor salud para todos los chilenos,

garantizando la igualdad de derechos e implementando políticas basadas en la efectividad

sanitaria, equidad, solidaridad y eficiencia social. En este sentido, la Autoridad Sanitaria juega

un papel central en el diseño y desarrollo del proceso de ajuste del sistema a las necesidades de

la población. Para cumplir estos objetivos, debe estar dotada de capacidad de análisis de la

realidad epidemiológica y de las estrategias de salud pública; debe formular políticas que

permitan a las personas desarrollar estilos de vida saludables y condiciones para una mejor

salud; y debe ser capaz de garantizar el acceso a una promoción de la salud y atención de la

enfermedad digna, oportuna y de calidad. Además, debe contar con instrumentos eficaces para

ejercer las funciones de rectoría, regulación y fiscalización del Sistema Público y Privado de

salud, asegurando la existencia de relaciones entre ellos, que permitan el mejor aprovechamiento

de los recursos disponibles para el sector.

Diversos autores han sostenido que es indispensable, para lograr una institucionalidad

sectorial adecuada a las necesidades de los usuarios del sistema de salud y a los desafíos de la

realidad epidemiológica, rediseñar la Autoridad Sanitaria, de manera de dejar atrás las

insuficiencias detectadas actualmente, entre las que encontramos:

- Perfilamiento insuficiente de la Autoridad Sanitaria: la población muchas veces no

tiene claro cómo canalizar sus demandas o reclamos y, en particular, cómo exigir el

cumplimiento de sus derechos319.

- Dispersión, burocratismo e ineficacia: existe una mezcla de funciones que involucra a

la autoridad nacional en la conducción de los prestadores públicos y de los servicios de salud,

socioeconómico; responder adecuadamente a las expectativas legitimas de la población con respecto al sistema de salud, continuamente señalado como un elemento de insatisfacción para la sociedad chilena; resolver los problemas pendientes y mantener los logros sanitarios alcanzados. Todos estos factores involucran cambios en la provisión de ser vicios sanitarios, tanto en la composición de los ser vicios, como en las formas de entregarlos, adecuándolos a los requerimientos técnicos sanitarios, así como a las exigencias de los usuarios, cada vez más conscientes y exigentes de sus derechos. 319 Según Informe final de estudio de opinión: “Implementación del AUGE o GES”, elaborado por Datavoz, Opinión Pública e Investigación de Mercado para la Superintendencia de Salud, en marzo del año 2007, sólo el 48% de los encuestados conoce alguna de las cuatro garantías cubiertas por el plan AUGE.

176

debilitándose en ambos, sus funciones esenciales de rectoría y gestión de red asistencial,

respectivamente. Esta mezcla de funciones, ha sido administrativamente ineficiente y, además,

ha generado confusión en la ciudadanía, contribuyendo, por lo tanto, a desperfilar a la Autoridad

Sanitaria en desmedro de la gestión de las redes asistenciales320.

- Saturación con problemas locales: muchos de los problemas que actualmente

preocupan a la autoridad nacional deberían solucionarse en niveles operativos descentralizados.

- Capacidad normativa desigual: en el área asistencial, del medio ambiente y

ocupacional existe un exceso de normas o bien una ausencia de ellas, lo que acarrea una

fiscalización irregular y de escaso impacto sanitario.

- Falta de mayores atribuciones para regular los seguros privados: los principales

problemas que afectan a los usuarios del sistema de las ISAPRE, se relacionan con el temor de lo

que ocurrirá con ellos frente a una enfermedad grave o frente a los mayores riesgos y demandas

de servicios que ocurren después de los sesenta años. Se ofrece a las personas, planes con

coberturas atractivas para las prestaciones de bajo costo, pero que no cubren las prestaciones

mínimas necesarias desde la perspectiva sanitaria, las que al ser requeridas por los usuarios

implican serias catástrofes financieras a los grupos familiares321.

- Debilidades en la capacidad de asegurar calidad de las prestaciones de salud: no

existen normas actualizadas que regulen la acreditación de la calidad que debe ser homogénea

320 De esta forma, según Informe final de estudio de opinión: “Implementación del AUGE o GES”, elaborado por Datavoz, Opinión Pública e Investigación de Mercado para la Superintendencia de Salud, en marzo del año 2007, el 62% de la población consultada, considera que han existido problemas en la implementación del Plan AUGE, de lo cual es posible inferir como una de las posibles causas de este alto porcentaje, la dispersión, burocracia e ineficacia del sistema. 321 De acuerdo al Informe final de estudio de opinión: “Implementación del AUGE o GES”, elaborado por Datavoz, Opinión Pública e Investigación de Mercado para la Superintendencia de Salud, en marzo del año 2007, el 80% de los usuarios de FONASA, señala desconocer las enfermedades por las cuales puede atenderse a través del Plan AUGE y los beneficios que esto reporta, es decir, falta información; dicho porcentaje aumenta a un 85% en el caso de las ISAPRE. Asimismo, en el caso de FONASA, un 45% manifiesta que los médicos no recomiendan atenderse por el Plan AUGE, ya que lo consideran más engorroso; en el caso de los afiliados a ISAPRE, el porcentaje disminuye a un 44%.

177

para que los prestadores de salud, públicos y privados, obtengan la autorización sanitaria que

permite su funcionamiento, ya que en el caso de los establecimientos públicos no es requisito.

Lograr el mejoramiento de la protección y cuidado de la salud de las personas requiere

del fortalecimiento y el rediseño institucional, para contar con una institucionalidad sectorial

adecuada a las nuevas demandas y necesidades de los usuarios de los sistemas de salud y a los

desafíos de la realidad epidemiológica y ambiental322.

Los principales principios y aspectos que deben considerarse para avanzar en la solución

de las falencias antes mencionadas son:

1. La salud es un derecho humano básico323, debiendo asegurar la Autoridad de Salud el respeto

de los derechos de salud de las personas mediante su promoción y defensa, la garantía de

igualdad de derechos en salud y el fomento de la participación ciudadana en estas materias.

2. Equidad en salud y en el acceso a los servicios, que permita a la población tener la mejor

salud que el país sea capaz de otorgar, garantizando la igualdad de acceso, evitando

discriminaciones entre los pacientes según sus ingresos. La existencia de un plan de salud

universal e integral con garantías explícitas es el instrumento principal que puede permitir una

mayor equidad en el acceso efectivo al derecho a la salud.

3. Responsabilidad de la autoridad de salud en otorgar una atención de calidad, debiendo

establecer los procesos de evaluación necesarios para asegurar la idoneidad de las entidades que

conforman el sistema de salud nacional y los procesos orientados a garantizar la calidad en el

322 En atención al Informe final de estudio de opinión: “Implementación del AUGE o GES”, elaborado por Datavoz, Opinión Pública e Investigación de Mercado para la Superintendencia de Salud, en marzo del año 2007, un 51% de la población consultada indica sentirse igual de protegido que antes de la implementación del Plan AUGE, mientras que sólo un 39% expresa sentirse más protegido que antes de dicha implementación. 323 La Constitución Política de la República de Chile, en su artículo 19 N° 9º establece: “La Constitución asegura a todas las personas: El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitaria acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud, y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias...”

178

sistema, velando por la efectividad sanitaria de éstos. No sólo deberá velar por la calidad técnica,

sino también por la humana; esto es, por el trato digno a las personas en la totalidad del sistema

de salud.

4. La toma de decisiones debe realizarse lo más cerca posible de los usuarios, involucrando

especialmente a los gobiernos regionales y locales para lograr una mayor eficacia en la

resolución de sus necesidades y problemas, facilitando así respuestas adecuadas y oportunas.

Esta desconcentración y descentralización permitirá además, generar a nivel local mayores

capacidades en los ámbitos del diagnóstico epidemiológico local, evaluación y fiscalización del

sistema y sus prestadores, así como incentivar los espacios de participación dando cuenta de la

diversidad de realidades locales.

5. Corresponde al MINSAL324, la definición de la política nacional de salud, a través del Sistema

de Acceso Universal con Garantías Explícitas, cuyo cumplimiento debe garantizar a la totalidad

de la población. Para ello, dispone de facultades de rectoría, de sistemas descentralizados de

seguimiento e instancias nuevas desconcentradas para la fiscalización, sanción y, cuando

corresponda, la capacidad de intervención directa sobre los diversos agentes del sistema. En el

ejercicio de la función rectora, el Ministerio de Salud, debe crear condiciones para la integración

armónica de los Subsistemas Público y Privado, lo que se traduce en un uso eficiente de los

recursos destinados a la salud y en un acceso equitativo a ésta.

6. Los Servicios de Salud deben concentrarse en la gestión asistencial para dar una atención

oportuna y de buena calidad a la población, incluyendo el desarrollo de nuevas capacidades de

coordinación sanitaria entre los niveles de distinta complejidad. Le corresponde a la Autoridad

Sanitaria Regional325, desarrollar, regular y conducir las intervenciones que constituyen bienes

de salud pública, entre los cuales está la promoción, protección de la salud y prevención de la

enfermedad.

324 Ministerio de Salud Pública. 325 El cargo de Autoridad Sanitaria Regional es ejercido por el Secretario Regional Ministerial, el cual a partir del 1° de enero del 2005 asumió todas las materias que estaban a cargo de los Directores de Servicios de Salud Metropolitanos, incluyendo al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente (SESMA), que no tienen relación con la ejecución de acciones curativas o de rehabilitación de la salud. [en línea] http://www.asrm.cl.[consulta:17 octubre 2007].

179

7. Rendición de cuentas de gestión326, debiendo rendirlas todo organismo que realice actividades

en el sector de salud, para asegurar una adecuada transparencia respecto del servicio prestado a

los usuarios y la eficiencia y eficacia con que ha utilizado los recursos públicos y los

correspondientes al seguro social en salud. Para asegurar un adecuado servicio y cumplimiento

de las normas emitidas por la autoridad de salud, todos los organismos públicos o privados

deben ser objeto de fiscalización en sus ámbitos de acción. Con ello, se dota al sistema de las

capacidades para vigilar y controlar los factores que afectan la salud, incluido el medio ambiente

y la atención médica, para desarrollar políticas que contribuyan a generar condiciones adecuadas

para una vida más saludable y para actuar con plena independencia de intereses por el

mejoramiento de la salud de la población y los derechos de las personas.

8. Una Autoridad Sanitaria poderosa en su capacidad de rectoría, regulación y fiscalización

sobre todo el sector salud. Es la Autoridad Sanitaria, quien para garantizar a todos los chilenos la

igualdad de derechos, debe implementar políticas basadas en la equidad, solidaridad, efectividad

sanitaria y eficiencia social. Dada la existencia de un mercado imperfecto, con asimetrías de

información que generan comportamientos que pueden resultar dañiños para el usuario y, porque

en definitiva la salud es un bien mayor, es imprescindible que el Estado, a través de la Autoridad

Sanitaria, represente los intereses de todos los ciudadanos. La legislación vigente consagra un

régimen que complejiza la integración armónica de los subsistemas públicos y privados, lo que

dificulta un buen uso de los recursos destinados a la salud. Asimismo, al estar definido el rol de

la Autoridad Sanitaria principalmente como responsable de la gestión de las actividades de salud

del subsector público, también se restringe la labor del Ejecutivo, como responsable del

desarrollo de todo el sector, con el consecuente debilitamiento de las capacidades normativas y

fiscalizadoras sobre el sector privado. Es por ello, que el sistema de salud debe definir

adecuadamente los aspectos relacionados con el establecimiento de condiciones que favorezcan

una calidad de vida saludable, los que corresponden al dominio de la Salud Pública; los

relacionados con el cuidado de las personas en situación de enfermedad, los que corresponden a

326 En este sentido, el Consejo Científico del CLAD (Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo) argumenta que el valor y los mecanismos de la responsabilización (accountability) serán fundamentales para la construcción de una nueva gobernabilidad democrática en América Latina. En pocas palabras, la responsabilización es aquí entendida como un valor (o meta-valor) que debe guiar a los gobiernos democráticos: la rendición de cuentas a la sociedad. [en línea] [consulta: 10 de septiembre 2007].

180

la Atención de Salud; y aquellos relacionados con el financiamiento de las actividades de salud

que corresponden a FONASA y a las ISAPRE.

Lo anterior, define las funciones y atribuciones legales necesarias, que permitan al

Estado actuar en la defensa de los usuarios. Adicionalmente, se contemplan las condiciones que

permiten a la Autoridad Sanitaria y a la Superintendencia de Salud, velar por el cumplimiento de

las normas, promover los derechos de las personas, resolver conflictos entre las partes y, cuando

corresponda, aplicar sanciones. Por ello, es necesario que regule todo el sector salud (público y

privado), de manera de asegurar la conducción integral de éste; ejercer el liderazgo estratégico-

técnico sobre todos los actores del sistema, con el fin de conseguir un desarrollo armónico del

mismo; definir normas, obligaciones y reglas claras y uniformes para el funcionamiento de todos

los agentes involucrados, contando con atribuciones que le permitan asegurar y verificar el

cumplimiento de la normativa vigente en todo el territorio nacional.

5.2. SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO DE SALUD .327

La existencia de cotizaciones obligatorias para la salud, constituye un seguro social

obligatorio, obligando nuestra legislación a los trabajadores dependientes a destinar un

porcentaje de su remuneración imponible a alguno de los sistemas de salud existentes328. Como

contrapartida, el Estado debe procurar que las instituciones públicas y privadas que administran

dicha cotización, es decir, FONASA e ISAPRES, entreguen un servicio que satisfaga los

estándares sanitarios y sociales que se definan en materia de impacto en salud y pertinencia,

calidad y eficiencia de las acciones329. Adicionalmente, el Estado debe procurar que todas las

327 El seguro social obligatorio en salud en nuestro país, esta constituido por un administrador público (FONASA) y administradores privados (ISAPRE). 328 El monto mínimo que, por Ley, se descuenta a todo trabajador dependiente o pensionado, corresponde a un 7% de la remuneración imponible, con un tope de 4,2 UF. El 7% del trabajador independiente corresponde a la renta que declaró en la AFP. En el caso del cotizante voluntario, su cotización corresponderá al precio del plan pactado con la ISAPRE. También se pueden agregar otros aportes, como la Cotización Adicional Voluntaria, que es el aporte que el afiliado puede pactar voluntariamente con su Isapre, por sobre su cotización legal, para completar el precio de un Plan de Salud al que quiera acceder, o el Aporte Voluntario del Empleador, entendido como el aporte voluntario de la empresa, pactado directamente entre ésta y sus trabajadores, con el fin que puedan optar a un plan de salud mejor. 329 La obligación de cotizar para todos los trabajadores debe obligar a las ISAPRE a comportarse como administradores de la protección social en salud y no como seguros privados de salud. Asimismo, deben

181

personas tengan acceso a la atención de salud y que la situación económica de las familias no sea

un obstáculo para ello, como puede ocurrir en el caso de la atención de urgencia, el tratamiento

de las enfermedades crónicas o las prestaciones complejas.

En tal sentido, se ha propuesto por representantes del Ejecutivo:

- Incorporar a los trabajadores independientes al sistema de salud, para asegurar una efectiva

cobertura universal e igualdad en derechos y obligaciones.

- Fijar límites al pago de bolsillo, para brindar un efectivo acceso y protección social a todos los

cotizantes y sus cargas.

- Continuar apoyando a los indigentes y a las personas de menores ingresos.

- Promover un sistema de financiamiento que efectivamente materialice los valores de equidad,

eficacia y eficiencia económica.

La relación entre el usuario y los seguros de salud es de naturaleza compleja y se

caracteriza por importantes asimetrías de información330. Ésto hace necesario la intervención del

Estado para regular el quehacer de quienes participan en el sector salud, asegurando de esta

forma que dicha asimetría no se traduzca en atención médica de baja efectividad sanitaria y de

insuficiente protección financiera para los usuarios.

Desde la perspectiva de los aseguradores, los usuarios manejan mayor información que

ellos respecto a su propio estado de salud. Ésto genera en los aseguradores comportamientos

defensivos, puesto que el ocultamiento de riesgos por parte de los usuarios implicaría la

establecerse reglas del juego claras y uniformes para asegurar igualdad de protección y trato entre afiliados de ISAPRE y FONASA 330 En este sentido, “Estandarización de documentos contractuales. Un avance en transparencia y regulación participativa de adhesión voluntaria” Raúl Ferrada Carrasco, Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.[en línea] http:// www.isapres.cl [consulta:8 noviembre 2007].

182

inviabilidad financiera para aquellos seguros menos efectivos en detectar altos riesgos de

enfermedad y que son más generosos en los beneficios que otorgan.

Adicionalmente, la contratación de un seguro puede estimular un sobreconsumo de

prestaciones de salud por parte de las personas, arriesgando el encarecimiento de las primas y/o

un ajuste de los planes hacia niveles no óptimos desde un punto de vista social. Esto ocurre

debido a que el usuario incurre sólo en una parte del costo de sus decisiones.

La competencia entre seguros incrementa el problema de relación entre usuarios y

seguros, puesto que incentiva a los seguros a practicar la selección de personas con bajo riesgo

de enfermedad, con la consecuente segmentación de la población entre personas de alto y bajo

riesgo de enfermedad y la consecuente desviación de recursos hacia intervenciones inefectivas

desde el punto de vista sanitario y económico. Para que la competencia entre múltiples seguros,

que caracteriza el subsector privado, sea eficiente y no resulte en una desprotección de las

personas consideradas de alto riesgo de enfermedad, por la vía de altos precios en las primas o

exclusión del servicio, se requiere establecer mecanismos para reducir la selección de riesgos.

A partir del establecimiento de Garantías Explícitas en Salud consideradas en el Plan

AUGE o GES, se busca aumentar las atribuciones de la Autoridad Sanitaria y sus instituciones

fiscalizadoras, para resguardar los derechos de estos usuarios, asegurando una mayor

transparencia en los contratos, a través de la estandarización de los beneficios y un marco

regulatorio que sancione prácticas sutiles de selección.

Para asegurar el cumplimiento efectivo del rol establecido a la Autoridad Sanitaria, se

hace vital contar con los siguientes elementos:

- Fortalecimiento de la Salud Pública por la actividad de la Autoridad Sanitaria.

El Estado tiene la responsabilidad indelegable de garantizar que se proteja la salud

pública, dada directamente por nuestra Carta Fundamental, lo que se traduce particularmente en

financiar ciertos tipos de intervenciones en salud que presentan fuertes externalidades o que

tienen características de bien público y, en establecer una institucionalidad que oriente el sistema

183

de acuerdo a principios sanitarios y al fortalecimiento de la práctica de la salud pública. Ante la

ausencia de subsidios estatales e intervención directa del Estado, la sociedad en su conjunto, se

vería perjudicada si este tipo de vigilancia e intervenciones no estuvieran disponibles para los

individuos afectados.

La normativa actual mantiene el énfasis en las acciones sanitarias de tipo curativo-

asistencial, especialmente en la esfera de la enfermedad y la reparación del daño, a pesar de que

la evidencia científica disponible reconoce la importancia de las acciones de salud pública en la

mantención y mejoramiento del estado de salud de la población.

El principal objetivo de la Reforma a al Salud, es tener una población sana, lo cual

implica un proceso necesariamente gradual, debido a la magnitud de los cambios, a la necesaria

adecuación de los sistemas público y privado a los nuevos desafíos y, por los recursos que se

requieren para este esfuerzo de país. Igualmente, para avanzar hacia el desarrollo de un sistema

capaz de prevenir las enfermedades, es necesario asegurar que se fortalezcan las acciones de

salud pública en el ámbito nacional y local, como parte sustantiva del quehacer de la Autoridad

Sanitaria.

En este sentido, rediseñar la Autoridad Sanitaria contribuiría al fortalecimiento de la

salud pública, a través de una mejor definición de su estructura y funciones, tanto nacional como

regional; de las funciones esenciales de salud pública; de la formulación y ejecución de las

políticas de salud públicas nacionales y regionales, asegurando su financiamiento en forma

independiente a la cobertura de la atención médica, lo cual lleva a un justo equilibrio entre lo

curativo-asistencial y la promoción-prevención que evita el desarrollo de enfermedades.

Adicionalmente, se fortalece el rol de la Autoridad Sanitaria en el espacio intersectorial

y hacia todo el quehacer del Ejecutivo, de manera de promover y desarrollar políticas públicas

saludables y coherentes con las prioridades sanitarias.

- Generar una nueva institucionalidad que permita implementar los compromisos del Ejecutivo

en materia de Reforma a la Salud.

184

Teniendo en consideración el objetivo de mejorar la salud de la población y reducir las

desigualdades en salud en términos de acceso, oportunidad, calidad y protección social, se ha

planteado como parte fundamental de la Reforma de Salud, el establecimiento de un régimen de

garantías en salud, denominado el sistema del Plan AUGE o GES, que es la concreción de los

objetivos sanitarios y que es ofrecido a toda la población del país, incluyendo acciones que van

desde la promoción y prevención hasta los cuidados paliativos331.

En este sistema se materializa un enfoque de eficacia y equidad en salud, mediante la

explicitación de garantías crecientes de oportunidad, calidad y financiamiento, para aquellos

problemas sanitarios que afectan a la población y que inciden mayormente en su calidad de vida.

- Dotar a la Autoridad Sanitaria y a la Superintendencia de Salud, de mayores atribuciones para

asegurar la calidad y pertinencia de las prestaciones de salud.

Generalmente, se produce asimetría de información entre usuarios y prestadores, esta

situación impide que la competencia por sí sola sea un mecanismo eficaz para alcanzar

estándares aceptables de calidad en la prestación de los servicios. En este caso, los usuarios

carecen del conocimiento para determinar si los servicios recibidos son los requeridos y si tienen

una calidad adecuada, siendo necesario regular la calidad de los servicios, la cual se ve afectada,

tanto por exceso de prestaciones, como por racionamiento de las mismas332.

En el caso que el prestador tenga intereses comunes con el asegurador, ya sea porque es

asalariado de éste o porque recibe pagos pactados, existe el incentivo a racionar las prestaciones

aún cuando ésto sea riesgoso para el paciente. En ambos casos, se requiere regular y fiscalizar el

comportamiento del prestador para proteger a los usuarios, ya que la competencia por sí sola no

331 Consisten en la atención específica, activa e integral que reciben los pacientes que tienen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 332 La experiencia internacional ha dejado en claro que si el prestador es remunerado solamente por acto médico realizado, éste tiene incentivos a inducir demanda en los usuarios y, por lo tanto, tenderá a recomendar intervenciones aún cuando los riesgos de éstas sobrepasen a los beneficios que de ella se deriven o incluso en casos en que el beneficio esperado sea nulo. Ello puede ocurrir también debido a una insuficiente actualización del conocimiento médico, situación posible debido al acelerado desarrollo de la tecnología de salud.

185

garantiza una adecuada protección del consumidor y niveles de calidad aceptables. En este

contexto, la Autoridad Sanitaria debe buscar el desarrollo y fortalecimiento de su capacidad de

regulación en el ámbito de la calidad333 de las prestaciones de salud. La calidad es una

característica susceptible de ser verificada mediante la comparación con estándares

preestablecidos, correspondientes a las mejores prácticas en cuanto a resultados y procesos.

También se refiere a condiciones sanitarias seguras y a la aplicación de técnicas y tecnologías

apropiadas en todo tipo de servicios de salud (promocionales, preventivos, curativos, de

rehabilitación y cuidados paliativos) realizados dentro y fuera de los establecimientos de salud.

Para el ejercicio de esta responsabilidad, es preciso definir roles, atribuciones y obligaciones de

parte de la Autoridad Sanitaria para que, además de entregar la autorización sanitaria para la

ejecución de acciones de salud, ella realice directamente o a través de quien designe, la

acreditación334 de los prestadores de salud, tanto públicos como privados.

Adicionalmente, el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y

colectivos, requiere necesariamente del establecimiento de procesos de medición y mejoría de la

satisfacción de los usuarios. Por ello, la Autoridad Sanitaria y la Superintendencia de Salud,

deben contar con mecanismos de recepción y respuesta a reclamos de los pacientes, siendo

además responsable de implementar las instancias de apelación destinadas a garantizar los

derechos de las personas335, así como las condiciones de acceso, oportunidad y calidad que se

definan en el Plan AUGE o GES.

- Atribuciones del Ministerio de Salud Pública.

Respecto a las funciones del Ministerio de Salud se destacan: elaborar y dirigir las

políticas nacionales de salud; definir los objetivos sanitarios nacionales; fortalecer y desarrollar

su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas saludables y

coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad

de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el 333 Entendida como el grado en que las acciones de salud otorgadas aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados y son consistentes con el conocimiento vigente 334 Se entiende la acreditación como el proceso periódico de evaluación de la calidad de los prestadores, en donde se mide el grado de cumplimiento de un conjunto de estándares previamente definidos, conocidos y comunes a todos los prestadores (públicos y privados). 335 Lo cual se señala en la Ley 19.937 publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero de 2004.

186

plan de salud y establecer sus garantías. Como parte de su organización, se planteó la creación

de una nueva estructura denominada Autoridad Sanitaria Regional, cuyo diseño se basa en los

siguientes requerimientos:

- Separar las funciones de gestión y fiscalización de la prestación pública, que

actualmente conviven en los Servicios de Salud, con lo cual se elimina la existencia de una

institución que actúa como juez y parte.

- Ser una institución desconcentrada, porque se requiere que la Autoridad Sanitaria actúe

con uniformidad de criterios en la interpretación de las normas a lo largo del territorio nacional,

y que en la actuación de la Autoridad Sanitaria Regional se resguarde la necesaria cohesión de

las políticas de relevancia nacional y la independencia respecto de presiones locales.

- Cercanía a la personas, para que éstas puedan canalizar sus reclamos, dudas y

demandas respecto a los prestadores públicos y privados.

- Integrar toda la capacidad sanitaria regional de manera de asegurar una visión y

evaluación integral de las políticas sanitarias a nivel de la región.

- Capacidad de relevar los temas de salud pública en la región, actualmente desdibujados

en los Servicios de Salud por la preponderancia del tema hospitalario.

La Autoridad Sanitaria Regional nace de la transferencia a un organismo regional

desconcentrado, dirigido por el Secretario Regional Ministerial de Salud, de todas las potestades

que la ley le confiere al director de los servicios de salud336. Esta Autoridad Regional con nuevos

poderes, además de apoyar al Intendente en los ámbitos de su competencia, desarrolla todas las

funciones de vigilancia epidemiológica, fiscalización sanitaria medioambiental, verificación de

las normativas de calidad en prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y quejas y

solución de controversias. Con el objetivo de asegurar una comunidad de criterios y capacidad 336 Son algunas de las funciones de los directores de los servicios de salud las siguientes: Presidir la Dirección de Servicio de Salud la organización, planificación, coordinación, evaluación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud.

187

de respuesta, dicha autoridad es territorial y funcionalmente desconcentrada, con presencia en

todas las regiones del país y utiliza normas y estándares de alcance nacional, definidos por la

autoridad central337.

- Redes públicas de atención en salud.

Los Servicios de Salud reformados no retienen funciones de autoridad sanitaria, por lo

que no ejercen funciones de rectoría ni de regulación, concentrándose solamente en la previsión,

contribuyendo con ello en la articulación de las redes de atención. Su grado de autonomía en el

manejo financiero y de organización de las prestaciones, está asociado a un sistema de

acreditación permanente, teniendo la Autoridad Sanitaria Regional la potestad de intervenir la

gestión financiera y sanitaria en aquellos casos considerados insatisfactorios.

5.3. SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Actualmente, aún se aprecian las consecuencias de la reforma del sistema de salud

realizada en los primeros años de la década de los ochenta. En dicha reforma, se pretendió

concentrar en el Ministerio de Salud, las tareas normativas y descentralizar en los Servicios de

Salud la gestión de dicha atención. Sin embargo, en esos Servicios se concentraron también las

facultades fiscalizadoras del proceso asistencial, lo que transformó a dicha autoridad en juez y

parte, como consecuencia de haber heredado las facultades del Servicio Nacional de Salud

sumadas a las del Ministerio de Salud. Esta doble condición de gestor asistencial y autoridad

sanitaria, dificultó que pudiera resolver adecuadamente los problemas que se le presentaban en

ambas áreas, lo que se vio agravado por la centralización de los nombramientos de los

directores.338

Una segunda medida de dicha reforma, que consistió en la municipalización de los

consultorios y postas del país, tuvo un efecto negativo en la integración y fluidez de procesos

337 Señalado en la Ley que regula a Autoridad Sanitaria Regional. 338 Hasta 1973, el director general de salud era nombrado por el Congreso a proposición del Ejecutivo.

188

que deben existir en una red asistencial. En la práctica, los Servicios de Salud, concentraron su

trabajo en los establecimientos de su dependencia, debilitando la coordinación entre los distintos

niveles de complejidad, favoreciendo al hospital y con ello, la estrategia más ineficiente para

solucionar los problemas de salud de las personas.

Un tercer elemento que contribuyó a la ineficiencia gestionaria de los Servicios de

Salud, común al resto de la administración pública, es la incapacidad para mantener una

adecuada sintonía entre las necesidades asistenciales de la población, la dotación y capacidades

de los recursos humanos que trabajan en dichos servicios. Sin duda, para reaccionar

adecuadamente a los desafíos que impone la transición epidemiológica, se requiere una

permanente capacidad de ajuste en las habilidades de respuesta del sistema asistencial, lo que es

una tarea difícil para los directivos que, en general, no han utilizado los instrumentos legales y

administrativos que tenían para enfrentar en alguna medida dichas dificultades.

Por último, la ausencia de mecanismos de control social y rendición de cuentas, ausentes

en la reforma de la década de los ochenta, contribuyó a que los problemas priorizados por los

Servicios de Salud no coincidieran, necesariamente, con las necesidades de sus usuarios,

generando altos niveles de insatisfacción y largas listas de espera.

En el mensaje que acompañó al Proyecto de Ley del Plan de Acceso Universal con

Garantías Explícitas, se señaló la necesidad de instalar un nuevo modelo, describiéndose éste en

los términos siguientes:

“El nuevo modelo de atención debe tener una fuerte orientación a la promoción de la

salud, es decir, a la eliminación de factores de riesgo de enfermar por condicionantes

ambientales y sociales y a la creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales

para una vida saludable; la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de

factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; la atención oportuna y

permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una

eficaz integración al interior de las redes asistenciales, superando la fragmentación y

descoordinación hoy existente. Para ello, se impulsará una atención primaria altamente

resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirán equipos

189

de salud familiar y comunitaria, de cabecera, con una cantidad definida de familias a cargo,

dotados de la tecnología y equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención

de especialidad.

El segundo nivel de atención estará formado por establecimientos y hospitales que

resolverán las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias.

En el Sistema Público, cada vez que una persona sea hospitalizada tendrá un profesional

asignado, que asumirá la responsabilidad de su cuidado, establecerá los contactos con familiares

y con su equipo de salud de la atención primaria.339”

En el presente, se requiere transitar desde un modelo de atención centrado en el acceso a

las prestaciones médicas y la medicina hospitalaria, hacia uno en el que se busque establecer

ambientes saludables en el hogar, el trabajo y la comunidad en general. Ello, junto con cambios

en las conductas personales y la prevención sistemática, constituye la manera más cierta de

mantener sana a la población y garantizar equidad en salud.

El cambio de modelo de atención, es también necesario porque la experiencia

internacional, en particular en los países desarrollados, demuestra que en las últimas décadas el

gasto en salud experimentó un crecimiento constante y que éste es de rendimiento decreciente en

su impacto en la salud de la población respecto de los gastos incurridos, en particular cuando se

privilegia el acceso a la medicina curativa sin un desarrollo correspondiente de la promoción y

prevención de la salud. Por otra parte, hay numerosos estudios que señalan que una proporción

considerable del incremento del gasto, no es atribuible a acciones terapéuticas eficaces, sino más

bien a lo que se ha denominado medicina innecesaria340. En consecuencia, un nuevo modelo de

atención busca incidir tanto en un mejoramiento sustantivo de la salud de la población, como

también en un control de los gastos, de manera que éstos tengan un costo-efectividad

demostrable341.

339 Mensaje N° 1-347, CHILE. , Santiago, Chile, 22 de mayo de 2002. 340 Entendida como la inducción al consumo de prestaciones o medicamentos cuyo impacto positivo no se ha demostrado con pruebas científicas. 341 Dentro del marco presupuestario correspondiente al presente año 2008, la ministra de Salud, Soledad Barría, junto al subsecretario de Redes Asistenciales, Ricardo Fábrega, desplegaron en detalle el estado de

190

Junto con la instalación del nuevo modelo, se promueve el desarrollo de la medicina

basada en pruebas científicas, que es el enfoque que en los últimos veinte años cobra mayor

vigencia para evitar que las personas sean sometidas a procedimientos terapéuticos, quirúrgicos

y de otra naturaleza, para los cuales no existen pruebas científicas que corroboren su eficacia,

existiendo en muchas ocasiones antecedentes que permiten señalar que los mismos producen

efectos secundarios indeseables, nocivos y peligrosos y que, en ocasiones, redundan en mayores

daños que la enfermedad que pretenden curar. Todo lo anterior implica que el nuevo modelo de

atención produce cambios muy significativos en la práctica médica y en particular en la

organización y gestión del sistema de salud.

Las modificaciones consideradas al conceptualizar lo que hoy es la Reforma a la Salud,

buscan solucionar los principales problemas de gestión que se enfrentan en los Servicios de

Salud, dotándolos de capacidades suficientes para responder adecuadamente a las garantías

explícitas de acceso, oportunidad y calidad que contiene el Sistema del Plan AUGE o GES y el

Régimen de Garantías en Salud.

Se propugna especializar a los Servicios de Salud, en la atención de las necesidades de

salud de las personas, abandonando todas sus responsabilidades ajenas al quehacer asistencial.

Las Redes Asistenciales de los Servicios, compuestas por establecimientos públicos y privados,

deben responder eficaz y eficientemente a los desafíos que impone el Régimen de Garantías en

Salud. Para ello se dota al Director del Servicio de Salud, de las atribuciones para organizar y

coordinar estos establecimientos, enfatizándose la necesidad de tener una preocupación

particular por la mejoría de la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.

la inversión en la red asistencial de salud. En la oportunidad, la ministra explicó que en el marco presupuestario 2008, señalado en la Ley Nº 20.232 del presupuesto del sector público, la inversión en salud alcanza los M$ 142.360.142, para ser ejecutados en la red hospitalaria y la atención primaria del país.“Como referencia durante 2007, la inversión ejecutada alcanzó los 124 mil millones de pesos, mientras que en el decenio de los ‘90, la inversión en Salud alcanzó los 566 mil millones de pesos en todo el período, esto significa que hemos aumentado como nunca en la historia el presupuesto para entregar a la población una salud digna y de calidad”, indicó la titular de salud. Agregó que del monto asignado para este año, el 59% del marco de la inversión total es para la normalización o reposición de hospitales; 30% para atención primaria de salud; 2,5% para equipamiento AUGE; el 1,2 % para inversiones para el fortalecimiento de la autoridad sanitaria. Finalmente un 2,4% será destinado a otros proyectos

191

Se pretende profesionalizar la gestión de los Servicios de Salud, proponiéndose para

ello, que sus directivos, manteniendo su condición de funcionarios de confianza del Presidente

de la República, ocupen esos cargos después de un proceso de selección con requisitos de

experiencia y capacidades acreditadas342. Dichos directivos tendrán la obligación de dar cuenta

pública de su gestión, de manera semestral, siendo evaluados por su desempeño y

contemplándose además, un mecanismo de incentivo en las remuneraciones asociado al

cumplimiento de metas, que haga más atractivo este tipo de cargos.

Se ha propuesto la existencia de un Consejo Consultivo del Servicio de Salud,

organismo colegiado con representación de los principales actores sociales vinculados a la Red

Asistencial (alcaldes, establecimientos y organizaciones sociales). Dicho Consejo deberá

conocer el plan anual de trabajo del Servicio de Salud, como también su cuenta pública

semestral y tendrá capacidad para hacer observaciones y reparos que quedarán consignados en

las actas públicas de dicho Consejo. Se pretende que este organismo tenga influencia en la

elaboración de las políticas del servicio, de tal manera que éstas presten especial atención a las

necesidades de los más vulnerables y se centren en las de los usuarios.

Se establece que el Director podrá contratar el personal necesario para cumplir con las

garantías establecidas en el Régimen de Garantías, pudiendo destinar también, parte de su

personal a reforzar diferentes establecimientos. Se le faculta además, para manejar con mayor

flexibilidad los fondos del servicio, como también para disponer de una proporción de los

ingresos extra-presupuestarios que pudiera obtener, canalizándolos a aquellas áreas o personas

que contribuyan a mejorar la capacidad de atención, ya sea a través de nuevas inversiones o de

incentivos.

De esta forma, se busca con estas modificaciones reforzar la descentralización y

autonomía de los Servicios de Salud y también, los mecanismos para monitorear la gestión de

sus autoridades, teniendo como eje la respuesta oportuna y satisfactoria a las necesidades de los

usuarios.

342 Actualmente, ello se verifica proveyendo los cargos de Directores de Salud por medio de concurso público a través del sistema de la Alta Dirección Pública.

192

Dentro de las críticas que realiza el Colegio Médico a la Reforma de la Salud343, es

posible distinguir los puntos que, a su juicio, son prioritarios para lograr una mejor

implementación de la reforma, lo que se traducirá en una mejor atención a los usuarios. Entre

éstos podemos distinguir los siguientes344:

1. Considerar un plan nacional de salud para el país, con priorización de programas que

eviten la discriminación entre los enfermos con patologías AUGE v/s las patologías que no se

encuentran contempladas en el Plan AUGE o GES.

2. Financiamiento hospitalario sustentable que termine con las listas de espera y carencias

de atención, con valoración de todas las prestaciones a costo real y programa de inversiones para

la reposición tecnológica.

3. Red asistencial pública integrada por establecimientos públicos y con

complementariedad de privados en caso de falencias, manteniendo un límite de compras de hasta

un 10% del presupuesto.

4. Modernización de la gestión hospitalaria con directivos nombrados por concurso público

y herramientas de gestión de recursos propios para todos los establecimientos.

5. Definición de protocolos y normas de atención médica confeccionados por las

sociedades científicas.

6. Cautelar la medicina de libre elección tanto en FONASA como en las ISAPRE y evitar

la consolidación de redes cerradas de atención.

7. Estabilidad laboral en el S.N.S.S a través de la Ley N° 15.076345 y la Ley N° 19.664.346

343 García Biron, Jaime. La Confusa Reforma de Lagos. Vida Médica, 54 (4):2, Febrero.2003. 344 Valdés Glenda. Reforma de la salud: plazos imposibles. Vida Médica. 54 (4): 12. Febrero. 2003. 345 Que fija texto refundido, coordinado y sistematizado del estatuto para los médicos- cirujanos, farmacéuticos o químicos-farmacéuticos, bioquímicos y cirujanos dentistas, publicada el 26 de Noviembre de 1976 en el Diario Oficial.

193

8. Evitar la discrecionalidad en el poder de la autoridad sanitaria (nacional o regional) con

respecto a la acreditación, admisión a redes de atención, manejo de recurso humano médico y

otros aspectos laborales.

9. Restitución por ley de la tuición ética de la profesión al Colegio Médico.

10. Garantizar derechos básicos del gremio médico, tales como la validación estricta de

títulos extranjeros y el respaldo legal frente a la judicialización de los actos médicos.

5.4. EN BÚSQUEDA DE UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO

La visión del mañana que persigue el Ministerio de Salud, es lograr un sistema de salud

verdaderamente solidario, al alcance de todos los ciudadanos, que les permita enfrentar con

equidad los eventos de salud y que simultáneamente sea eficaz desde el punto de vista de la

salud pública. Para ello, es indispensable contar con un sistema de protección económico de

carácter universal, basado probablemente en un Plan Referencial de Salud, el que se

complemente con “un sistema de prestadores de salud, públicos y privados, fortalecido y

competitivo, capaz de una oportuna respuesta, frente a las necesidades de salud de los

usuarios”347.

De esta forma, es necesario e ineludible realizar un exhaustivo análisis al

funcionamiento global del Sistema de Seguridad Social de Salud, estudiando las modificaciones

imprescindibles para su funcionamiento, en las esferas de organización, financiamiento y

beneficios disponibles para la población.

346 Que establece normas especiales para profesionales funcionarios que indica de los servicios de salud y modifica la Ley N° 15.076, publicada el 11 de febrero de 2000 en el Diario Oficial. 347 Documento de trabajo del Grupo de Apoyo a la Reforma (GAR), División de Planificación Estratégica, Departamento de Desarrollo Institucional, Octubre de 1996. p.2.

194

Con el objetivo de encaminarse en pro de los nuevos desafíos, es preciso fortalecer la

cooperación al GAR348, organismo que constituye una instancia formal de trabajo a la que

concurre el Ministerio de Salud de Chile, la OPS349, la AID350, el Gobierno de Canadá, la

ODA351, el BID352 y el BIRF353 y destinada a generar una instancia de referencia y de reflexión

de alto nivel, que permita profundizar el debate del proceso de Reforma en Chile, apoyándose en

la experiencia internacional conocida. Por consiguiente, es forzoso enfatizar un plan de trabajo

enfocándose en los seis grandes temas aportados por éste Grupo internacional, cuales son354:

a) Reforma Programática. Los objetivos a seguir por la acción reformadora ministerial

deben centrarse en la consecución de un mejor estado de salud de la población, lo que

supone la adecuación de los programas en función del cambio epidemiológico, de la

descentralización, del nuevo modelo de atención y de los mecanismos de

financiamiento.

b) Recursos Humanos. Este ítem representa un factor importante para el éxito, tanto desde

la perspectiva de la gestión355, como de la perspectiva de la cultura que sustenta la

identidad de las organizaciones.

c) Seguridad Social y Salud. En este aspecto, será competente iniciar una reflexión en

torno a las instituciones y mecanismos que, actualmente o a futuro, la sociedad puede

darse para enfrentar y resolver las demandas de mejor salud. Para ello se debe estudiar la

respuesta sectorial, pública y privada, respecto a algunas preocupaciones centrales,

como la universalidad de la cobertura de atenciones y beneficios económicos, y sobre

los mecanismos e instituciones para el aseguramiento y la atención.

d) Descentralización. Ésta constituye un eje de transformación de rango amplio, pues

provoca numerosas expectativas, como lo relativo a la independencia en la toma de

decisiones, a la mayor generación o gestión de recursos de todo tipo, entre otros, y

complejos problemas, referentes al ámbito de la profundización de la descentralización,

348 Grupo Internacional de Apoyo a la Reforma del Sector Salud en Chile 349 Organización Panamericana de la Salud. 350 Agencia de Cooperación para el Desarrollo de los Estados Unidos. 351 Agencia de Cooperación del Gobierno Británico. 352 Banco Interamericano de Desarrollo. 353 Banco Internacional para la Reconstrucción y Fomento. 354 Documento de trabajo del Grupo de Apoyo a la Reforma (GAR), División de Planificación Estratégica, Departamento de Desarrollo Institucional, Octubre de 1996. p.3. 355 Sector donde la función de producción se define en el acto mismo de función.

195

de la compatibilidad de las propuestas de descentralización sectorial con la

regionalización política, etc.

e) Regulación. Este punto se refiere al rol rector y conductor que le corresponde al Estado,

apoyado en el uso de herramientas legales y reglamentarias, destinadas a la consecución

de un mejor y más equitativo estado de salud. Asimismo, se refiere a la posibilidad de

proveer como bien público la información necesaria para que los agentes individuales y

colectivos tomen mejores decisiones frente a los diversos mercados que operan en el

sector salud.

f) Gestión del cambio. Debe ser entendida como la búsqueda corporativa de enfrentar el

proceso y sortear los desafíos técnicos y políticos que de allí surjan.

Teniendo como base y criterios a seguir, los aspectos anteriormente señalados, se debe

desarrollar un marco conceptual y metodológico para lograr las referidas modificaciones, en el

cual se de relevancia a la priorización de problemas e intervenciones, desarrollando un nuevo

marco de gestión de los programas, que incorpore como principio la descentralización, a través

de la potenciación en la capacidad de gestión de salud de los Servicios. Para ello es preciso

establecer una instancia de negociación y acuerdo entre el Ministerio de Salud y los Servicios de

Salud, sobre las metas de salud a alcanzar en cada uno de ellos y los mecanismos de evaluación

en el cumplimiento de las mismas, lo que requerirá de un profundo conocimiento de los

fenómenos de mortalidad y morbilidad de cada Servicio, así como de los factores asociados a

distintas enfermedades; asimismo, deben poseer mayor autonomía y responsabilidad en la

organización de los recursos y en el diseño de programas para el alcance de sus metas, contando

con indicadores de gestión u operación que den cuenta del avance en el cumplimiento de dichas

metas y, desarrollar a nivel ministerial, una contraparte adecuada, que asuma un rol

preponderante de asesoría, conjuntamente al de acompañamiento, coordinación y facilitación de

cooperación técnica hacia los Servicios, requiriendo además el desarrollo de un soporte

tecnológico para la gestión de servicios y comunicaciones que facilite dichos roles.

En general, el desafío del Ministerio de Salud, respecto de los Servicios de Salud, es

avanzar en la diferenciación de los roles de la Dirección del Servicio de Salud, como Gerentes-

Coordinadores de la acción de diferentes unidades productivas y el de los Hospitales como

unidades productivas. Esta diferenciación tiene como objetivo, fortalecerlas en su propia

196

actividad, reduciendo la discrecionalidad en la toma de decisiones e incrementando la eficiencia

de las acciones de apoyo del mismo Ministerio. Todo ello, destinado a evitar conflictos

importantes entre los actores involucrados, enfatizando la función que cumple cada uno de los

actores mencionados anteriormente, el Ministerio de Salud en su rol de regulación, los Servicios

de Salud en el rol de prestación de salud y el Fondo Nacional de Salud, en un rol de demanda

informada de la población.

Respecto al ámbito de la gestión de recursos humanos del sector, se hace urgente la

incorporación de nuevas herramientas y enfoques, para abordar en todas sus dimensiones la

administración del personal desde una perspectiva moderna y funcional, definiendo políticas

explícitas en este ámbito; fortaleciendo la gestión del área, mediante los aportes de disciplinas

como la psicología laboral, la sociología organizacional, la economía del trabajo, entre otras y

rediseñando el marco jurídico administrativo que regula las relaciones contractuales y los

sistemas de remuneración en el sector, así como las estructuras funcionales y orgánicas

existentes.

Los cambios demográficos y sociales también han influido en el incremento de las

desigualdades en salud, la emergencia de nuevos problemas y desafíos epidemiológicos y

ambientales, así como un aumento del descontento ciudadano, un fuerte cuestionamiento a la

eficiencia y capacidad de gestión del sector público y una escasa credibilidad en las ISAPRE,

tensionan al sistema de salud en su conjunto y obligan a pensar en nuevas estrategias que nos

aseguren éxito en el futuro. En este sentido, la flexibilidad adquiere importancia por sí sola356,

pues sin ello, es imposible que se puedan asegurar recursos humanos adecuados a los cambios

que se visualizan en el futuro. Se deben trabajar estos temas con los diferentes actores

involucrados para alcanzar dicho logro.

5.5. HACIA UN SISTEMA DE SALUD HUMANO, EFECTIVO Y C ONFIABLE

356 Actualmente la religión ha comenzado ha jugar un rol fundamental en las acciones de salud, donde las conductas morales son fundamentales, estableciéndose campañas contra el aborto, embarazo precoz, VIH, educación sexual, entre otros.

197

En la década anterior, las desigualdades en el sistema de salud eran percibidas más

intensamente entre los chilenos, ya que un 76% de la población de escasos recursos tenía, en

caso de enfermedad grave, poca o ninguna confianza en recibir una atención oportuna; a su vez,

el 70% tenía poca o ninguna confianza en que la atención sería de buena calidad y el 86%

dudaba de poder solventar los gastos adicionales en que deberían incurrir357. Es así como

consultados un sinnúmero de usuarios del sistema se repetían respuestas como -no hemos podido

averiguar quién es el médico que atiende a mi mamá-; -algunos médicos me desmoralizan,

diciendo que a mi edad que más pido-; -me envían a urgencia a las 15:00 horas y me retiro a las

20:00 sin ser atendido-.

Con el fin de superar estas serias insatisfacciones expresadas insistentemente por la

población y los usuarios que integran el sistema, se hace imprescindible continuar mejorando la

infraestructura y gestión del sistema de salud, mejorando principalmente los ítems de tiempos de

espera, trato, infraestructura e información para la atención. De esta forma, seguirán aumentando

los niveles de satisfacción de la población, como ha ocurrido en la última década, tal como lo

demuestra el Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto del año 2007358, que en sus aspectos

principales señala que:

- 7 de cada 10 chilenos que residen en zonas urbanas son beneficiarios del Sistema

Público, ya sea como cotizantes o cargas de FONASA o bien acceden a este seguro mediante

tarjeta municipal, de indigencia o PRAIS.

- 1 de cada 10 personas no tiene previsión de salud y esta proporción es levemente

mayor en la población menor de 45 años.

357 Informe sobre desarrollo humano en Chile .PNUD. 1998. 358 Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto, diseñado y dirigido por el Ministerio de Salud correspondiendo a la aplicación en Chile de la Encuesta Mundial de Salud de la OMS, cuyo cuestionario fue adaptado en nuestro país para la medición del grado de satisfacción con el sistema de salud y el gasto de bolsillo en salud. Se encuestó a 5.037 personas seleccionadas del mismo N° de hogares. El porcentaje de respuesta alcanzó un 98,6% del total de viviendas seleccionadas. Fue aplicada durante el mes de noviembre y la primera quincena de diciembre de 2006.

198

- 1 de cada 5 afiliados a ISAPRE se cambió de plan de salud en el último año y para el

10% este cambio fue una decisión de la institución privada y sorpresiva para él y, un cuarto de

ellos está insatisfecho con el cambio de plan de salud.

- Un 4.1% de la población con previsión de salud se cambió de sistema en el último año

y un 5,6% tiene pensado hacerlo en los próximos meses. Las principales motivaciones para

cambiarse de sistema son los costos de la previsión, el aumento o disminución de los ingresos, el

hecho de cambiarse de trabajo y la percepción de la calidad del sistema previsional.

- La buena percepción que tienen del plan AUGE es una de sus principales motivaciones

que tuvieron o tienen para cambiarse de sistema previsional (1 de cada 10 se cambiaron de

sistema y 1 de cada 5 que tiene planeado hacerlo).

- Los hombres son los principales cotizantes del sistema previsional de salud y conocen

el monto que pagan por éste, sin embargo, las mujeres son las que más servicios utilizan (compra

de bonos o solicitud de reembolso).

- La compra de bonos es el servicio del sistema previsional de salud que más realiza la

población, especialmente las mujeres, quienes tienen entre 25 y 64 años, los afiliados a ISAPRE

y quienes tienen mayor nivel educacional.

- Un 10% de la población se declara insatisfecha, en su sistema previsional, de no poder

elegir el establecimiento o profesional con el que quiere atenderse, mientras que, para el 14,2%

la posibilidad de elegir le es indiferente.

- Sólo un 16,2% de personas se muestra insatisfechas con los tiempos de espera para ser

atendidos, especialmente la espera para pagar y tramitar licencias médicas y para la realización

de otros trámites como la atención de reclamos y de servicio al cliente. En tanto, los

pertenecientes a FONASA y los afiliados a ISAPRE están igualmente satisfechos con los

tiempos de espera para ser atendidos.

199

- El 11% dice estar insatisfecho con la calidad del servicio en general, uno de cada 5 está

descontento con la ubicación y acceso de las oficinas y un 16,2% con la disponibilidad y

claridad de la información que se le entrega.

- Sólo un 3,2% está insatisfecho con la limpieza y orden de las oficinas de su sistema

previsional.

- 6 de cada 10 personas desconocen cuánto es lo que pagan por su previsión de salud. En

tanto, para un tercio de la población lo que paga es alto o muy alto, especialmente para los

afiliados a ISAPRE.

- La gran mayoría de la población no sabe cuánto es lo que cubre su sistema de salud por

distintas prestaciones, como son las consultas, las hospitalizaciones y las atenciones de salud

mental o de quinesioterapia.

- Los afiliados a ISAPRE declaran una mayor cobertura por prestaciones ambulatorias

como consultas que los beneficiarios de FONASA, pero una cobertura más baja en el caso de

atenciones de salud mental o quinesioterapia.

- Un 71% de la población se siente protegido o ligeramente protegido frente a algún

evento catastrófico de salud, los que se sienten más protegidos son la población de la tercera

edad (de 65 o más años) y el grupo de escolaridad más baja (menos de 8 años de estudio).

- 1 de cada 10 personas que cuentan con previsión de salud se sienten desprotegidos

frente a algún evento catastrófico en salud.

- Los beneficiarios de FONASA se sienten igual de protegidos que los pertenecientes a

ISAPRE.

- Uno de cada 10 está muy satisfecho con su sistema provisional de salud y un 58% está

satisfecho.

- La proporción de insatisfechos y de indiferentes es similar, alrededor del 16%.

200

- Afiliados a ISAPRE y a FONASA están igualmente satisfechos con el sistema al cual

pertenecen; sin embargo, los afiliados a ISAPRE tienen una proporción levemente mayor de

personas evalúan negativamente su sistema de salud.

- No hay diferencias de género en la satisfacción con el sistema de salud, tampoco por

edad, nivel educacional, ni por nivel socioeconómico.

- Otra pregunta que indagó la evaluación de la población con respecto al sistema

previsional de salud fue si lo recomendaría a un amigo o familiar. La gran mayoría, sí lo haría,

especialmente las mujeres y los beneficiarios de FONASA.

5.6. LA REFORMA A LA SALUD Y NUESTROS JEFES DE GOBIERNO

No podemos omitir las distintas perspectivas que han tenido nuestros mandatarios

respecto a la efectiva consolidación de la Reforma a la Salud y su componente principal, el Plan

de Acceso Universal con Garantías Explícitas, actualmente denominado GES359. Es así como,

nuestro Ex - Presidente Ricardo Lagos Escobar, asumiendo su compromiso con la Reforma a la

Salud e interpretando el sentir ciudadano, en un discurso pronunciado en el Hospital Barros

Lucos de Santiago, expresó:

“En salud no hay igualdad, a pesar de los grandes avances de los últimos años. Tenemos

una salud para ricos y otra para pobres. Mientras en comunas acomodadas se alcanzan

expectativas de vida de más de ochenta años y la mortalidad infantil es cercana a tres mil

nacidos vivos, con un fácil acceso a la atención médica de alta calidad, otros sectores del país

tienen grandes dificultades para acceder a la atención de salud, una expectativa de vida veinte

años menos e indicadores de salud similares a muchos países pobres del Tercer Mundo. No es

éticamente aceptable que muchos chilenos deban vivir veinte años menos sólo por su condición

modesta y su bajo nivel educativo, o tener una mortalidad infantil diez veces superior a la del 359 Garantías Explícitas en Salud.

201

resto de los chilenos. Esto no es crecer con igualdad. Este no es el Chile que queremos… ha

llegado el momento de constituir una nueva visión colectiva en torno a los nuevos desafíos de

salud que hoy enfrenta nuestra patria, para tras ellos reformar integralmente el sistema sanitario

chileno…

…Juntos podemos crear las condiciones para mantener sana a la población. Juntos,

podemos construir un Chile saludable”360.

A su vez, en el Gobierno del Ex - Presidente Ricardo Lagos, la recientemente nombrada

Ministra de Salud, manifestaba en una entrevista realizada para la revista “Vida Médica de

Chile”:

“Soy la primera mujer Ministra de Salud y también puedo ser la más breve, dice

Michelle Bachelet, con ironía, refiriéndose a los tres meses que le dio el Presidente para evaluar

su desempeño, pero como mujer inteligente que es, precisa: “tengo la percepción de que la gente

cree que en tres meses, como milagrera, resolveré el problema de la atención primaria. Ese

tiempo es para resolver las colas para dar horas de atención. Son ciento cincuenta

establecimientos con graves problemas y en algunas zonas de gran densidad, un consultorio que

fue construido para treinta mil habitantes hoy atiende a ochenta mil. Por lo tanto, podrá darme

todas las volteretas en el aire, pero igual va a haber colas. Lo que haré es identificar los

problemas y resolver los factibles, mediante mejores sistemas de gestión y dotación de recursos

humanos.

- ¿Sorprendida por su designación, Ministra?-

Por un lado fue sorpresa, pero no tanta, porque sabía que era uno de los nombres de

mujer que mi partido presentó y que mi partido estaba considerando.

- ¿Por qué cree que se le encargó un Ministerio que, por una parte, será prioritario en la gestión

de Lagos, pero también muy desafiante?

360 Extracto del discurso pronunciado en el Hospital Barros Luco de Santiago, por don Ricardo Lagos Escobar, el tres de octubre de 1999.

202

En dos de los Ministerios más complejos hay mujeres (salud y educación) y también en

otro tema conflictivo como es el mapuche (Alejandra Krauss de MIDEPLAN). Supongo que el

Presidente ha pensado que en el área social la mirada complementaria de la mujer es una

perspectiva interesada que puede ser un plus a lo que han sido las políticas habituales. También

imagino que valora que las mujeres cuando nos dan una tarea, hacemos los esfuerzos máximos

por sacarla adelanta, que tenemos capacidad en equipo y escuchar.

- ¿Ve difícil su tarea?-.

Creo que no es nada fácil. Pero no percibo como desafíos los conflictos gremiales, el

mayor compromiso es defender con rapidez los desafíos sanitarios porque la gente lo necesita.

En democracia todos tenemos intereses y hay vías legítimas para manifestarlos. En la medida

que podamos resolver una forma de entendimiento con los gremios, puede hacerse

adecuadamente, sobre todo si tenemos responsabilidad y estamos de acuerdo en que queremos

resolver el tema de salud para el país.

- ¿Piensa en una resolver integral para la salud?-.

Sí. En muchos de estos temas que son urgentes si no se hace una reforma profunda del

sistema de salud no serán factibles. Porque en la medida que el Sistema Público no funcione en

red, no estén claras las relaciones entre el Sistema Público y privado, no estén bien definidos los

objetivos sanitarios, muchas de las cosas que hagamos pueden no ser sustentables. Una de las

tareas que me ha dado el Presidente Lagos es como, respondiendo a lo más urgente, se sientan

las bases para la reforma de salud. De manera de tener una salud accesible y más digna para la

población.

- Hablemos de recursos. Hoy el PIB para salud es de 2,5 ¿cuánto debiera ser?-.

No creo que le tema del PIB es de N°.s absolutos. En el fondo depende de la salud que

podamos y queramos dar a la población. Cuando estamos pensando en una reforma, creemos que

203

la comunidad tiene un gran rol que jugar para definir que salud queremos en relación a los

recursos que tenemos. Después veremos los recursos.

- ¿Cómo será este trabajo con la comunidad?-.

Pensamos iniciar un proceso en el cual, los actores sociales, llámense comunidad,

gremios, universidades, etc., van a tener un lugar en que podamos concordar sobre ¿qué salud

vamos a ofrecer a los chilenos? ¿qué presupuesto significa?. Primero hay que fijar los objetivos

sanitarios, de ahí veremos cuánto cuesta y de dónde sacarlo.

- A propósito de participación ¿por qué el Colegio Médico no integra la comisión de reforma de

la salud?-

El Presidente Lagos me solicitó que conformara una comisión de reforma. Esa comisión

la presido yo, pero le hemos pedido al doctor Hernán Sandoval, que sea el secretario ejecutivo y

coordinador. No está completo el diseño, pero el que tenemos involucra la participación, en

distintos niveles, de todos los actores que tienen que ver con la salud: Colegio Médico, unidades

vecinales, organizaciones de consumidores y otros colegios.

A la vez, tengo la intención de hacer renacer una serie de instancias de participación

como el consejo consultivo, en el cual, obviamente, el Colegio Médico seguirá teniendo un rol

importante y así, en otras instancias, dependiendo de los temas. Quiero invitar al Colegio

Médico a trabajar.

La salud no es un tema de la Ministra, es de la comunidad, de las organizaciones

gremiales, del personal y de aquellos que reciben la atención.

-¿Cuáles serán sus prioridades?-.

Primero, mejorar el acceso a la atención primaria, la oportunidad y la calidad. Segundo,

resolver el tema de las colas, la línea 800 y la dación de horas para que tengamos sistemas de

gestión de horas más adecuados. Un tema que deriva del anterior es dar hora con más

204

frecuencia. La tercera prioridad es como expandir el programa de oportunidad de la atención y

disminuir las listas de esperas de la cirugía electiva. La cuarta, tiene que ver con las

enfermedades de alto costo, la idea es aumentar su cobertura a través de FONASA. Y la quinta

tiene que ver con el objetivo central del Ministerio, cual es, garantizar la salud de todos los

chilenos, incluyendo los beneficiarios del Sistema Privado. El tema ISAPRE y su regulación

debemos garantizarlos…

-…¿Piensan revisar el déficit de los hospitales provocados por aranceles FONASA que no

financian las prestaciones?-

Mi idea es conformar a la brevedad, una comisión que se dedique a estudiar el tema

junto con FONASA. Hay una serie de elementos que hay que revisar y actualizar. Ha habido

avances con modelos como el PAD, pero hay una cantidad de procedimientos que no están y hay

que ajustar los aranceles porque a eso responde el déficit financiero de los hospitales,

conjuntamente con mejorar la función hospitalaria”361.

Posteriormente, asumiendo la conducción del Gobierno de Chile362, en su discurso

presidencial de 21 de mayo de 2008, refiriéndose al tema Salud, la Presidente de la República,

Sra. Michelle Bachelet Jeria, declaraba que:

“El sistema de protección social tiene también una expresión muy relevante en la

política de salud.

Por nuestros éxitos y porque nos ponemos metas cada vez más ambiciosas, los desafíos

son cada vez más complejos. Hemos pasado de una política donde la premisa era salvar vidas, a

una donde lo central es la calidad de vida de una población que envejece y que vive en promedio

78 años.

361 SAGREDO Mariel, La Reforma de la Salud la haremos todos. Revista Vida Médica de Chile, 52 (1): 38-39, marzo 2000. 362 Tras derrotar a Sebastián Piñera con un 53,5% de los votos en la segunda vuelta, Michellet Bachelet asumió como Presidente de Chile el 11 de marzo de 2006, siendo la primera mujer en la historia del país en ostentar el máximo cargo gubernamental.

205

Para un análisis justo, es indispensable poner todo lo que hacemos en perspectiva.

Hemos invertido en infraestructura, en equipo, en personal, en medicamentos. Un ejemplo: El

año 2000, la cobertura de mamografías en atención primaria apenas superaba las 400 al año. Este

año 2008 superarán las 90 mil.

El Plan AUGE se erige como una de nuestras principales políticas de derechos

garantizados. Los casos atendidos en el marco del plan han superado los cinco millones.

Hoy, a las 56 patologías incorporadas al sistema desde julio de 2007, se suman seis

patologías como piloto en el Sistema Público de salud: artritis reumatoide juvenil, asma del

adulto, epilepsia del adulto, enfermedad de Gaucher, parkinson y hernia del adulto.

Hemos hecho un especial esfuerzo en atención primaria. Contamos hoy con una red de

más de mil seiscientos establecimientos, entre consultorios, centros de salud familiar y postas.

Más de tres millones 400 mil chilenos y chilenas cuentan con su equipo de salud de

cabecera.

Dije el 21 de Mayo pasado que entregaremos 31 consultorios y ahí están todos ellos

funcionando en el marco del modelo de atención familiar y hay 21 más en obras civiles. Al año

2010 entregaremos 38 más.

El año 2006 prometí implementar 100 centros comunitarios de salud al término de mi

gobierno. Al día de hoy ya contamos con 117 operando. Pero hemos querido ir más allá, porque

estamos convencidos de lo que los chilenos y chilenas necesitan es una salud de calidad lo más

cerca de su casa y por eso que hoy podemos comprometer 50 centros más. O sea, al 2010

llegaremos a un total de 167 centros, superando con creces nuestra meta inicial.

Hemos ampliado el N° de servicios de atención primaria de urgencia a 184 y durante

este año incorporaremos 16 nuevos servicios.

206

En cuanto a inversión, con orgullo puedo señalar que estamos haciendo un esfuerzo

histórico, el que mantendremos durante toda mi administración y, por tanto, quiero anunciar que

invertiremos 600 millones de dólares en los próximos dos años. Esto significa que en mi

administración se habrá invertido en salud más que en toda la última década.

Y no estamos hablando de cifras solamente cuando estamos hablando de inversión.

Estamos hablando de obras concretas. En la década de los ‘90, se construyeron o reconstruyeron

trece hospitales. En lo que va corrido de mi mandato y durante este año, se habrán entregado

diez establecimientos asistenciales de mayor complejidad.

En este momento tenemos ocho hospitales en los cuales se están ejecutando obras –

Coquimbo, Los Andes, Santa Cruz, Concepción, Temuco, Osorno, Punta Arenas y Arica–, tres

proyectos hospitalarios están en etapas de licitación de obras –otros tres– y 20 en etapa de

estudio o desarrollo de proyectos. Mi compromiso es acelerar estos proyectos para que pronto

puedan ejecutarse proyectos tan anhelados como son los de Antofagasta, Tocopilla o Calama.

A su vez, el proceso de concesión de los hospitales de La Florida y Maipú, avanza de

acuerdo a lo programado, como ya lo anunciaron el lunes pasado la Ministra de Salud y el

Ministro Bitar.

Quiero agradecer además el compromiso de los funcionarios de la salud y el apoyo del

Congreso. En el último año, hemos aprobado seis leyes para mejorar las condiciones del

personal de salud, lo que ciertamente ayuda en el proceso de mejorar la gestión.

Pero sabemos que hay mucho más que hacer.

Ustedes saben que si hay algo que a mí no me caracteriza es que no me exija más, me

exijo cada vez más entre todos los temas. Y uno de los factores críticos es contar con una mayor

oferta de médicos especialistas. Es prioritario que nos hagamos cargo de esas especialidades con

falencias, tanto en la formación como en su disponibilidad en la medicina pública, y resolver de

buena forma las listas de espera. Porque quiero decir –y esto lo sé muy bien–, que en algunas

áreas nos faltan a nivel de país, pero en otras áreas tenemos suficientes a nivel de país, pero

tenemos que tener los incentivos adecuados para que puedan estar en la salud pública.

207

Por eso es que pondremos en práctica un programa para contratar 500 médicos

especialistas jornada completa en nuestros hospitales, con el objetivo de acortar las listas de

espera.

Estamos hablando de áreas donde hay grandes listas de espera como en cardiología,

diagnóstico en traumatología, en neurología. Hay otras áreas en donde hay más falencias, como

cirugía vascular, psiquiatría, etcétera, y por tanto, además de garantizar más especialistas con

recursos e incentivos adecuados para que podamos tenerlos en los hospitales públicos, este año

vamos a comenzar la formación de más de 400 médicos en distintas especialidades y en los

próximos dos años financiaremos un programa que permita la formación de más de mil médicos

especialistas en todas aquellas áreas con falencias.

Pero tal vez un área de gran importancia para los ciudadanos –y lo puedo decir yo que

uso anteojos desde los nueve años de edad– es el área oftalmológica. También vamos a doblar

las unidades oftalmológicas en la atención primaria de salud.

Si bien los N°.s podrían no parecer tan impresionantes –ésta es una de las áreas donde

tenemos falencias de los especialistas en la atención pública–, vamos a pasar de seis unidades

que estaban concebidas en este año a 12, lo que va a permitir atender a 360 mil nuevos pacientes

que tanto lo necesitan.

Y de esta manera se irá mejorando la atención de salud de la población en tiempos

oportunos y avanzaremos en la calidad de las prestaciones de nuestra población y nos haremos

cargo y asumiremos todos los problemas que puedan presentarse en el ámbito de la salud

pública”363.

363 GOBIERNO DE CHILE. Mensaje Presidencial 2008: Conozca el discurso pronunciado por la Presidenta Bachelet en su tercera Cuenta Pública sobre el estado político y administrativo de a la Nación ante el Congreso Pleno. [en línea] <http://www.gobiernodechile.cl/viewEjeSocial.aspx?idarticulo=23439&idSeccionPadre=119> [consulta: 25 mayo 2008]

208

CONCLUSION

A lo largo de nuestro estudio, hemos logrado comprender el rol fundamental que cumple

la salud en la sociedad, recordando que el hecho de combatir la enfermedad es más antiguo que

la necesidad de combatir el hambre, siendo visualizado, desde un comienzo como combatir o ir a

la lid.

Tengamos presente que primitivamente se identificaba al enfermo con el mal, de modo

que la salud se encontraba entrelazada con la lucha contra él. En las religiones, la batalla era

contra el pecado y Satanás, de allí que los enfermos debían ser exorcizados. En la República de

Platón, la salud es un bien deseable para todos, pero la enfermedad está presente, la medicina

aparece como fácil e indolora, un arte para construir una nueva vida. En el siglo XIV, en un

mundo dominado por la Iglesia Católica, la enfermedad fue considerada como prueba divina que

manifestaba la cólera de Dios, excluyéndose por tanto, a los enfermos. Esto es trascendental

desde el punto de vista social, pues funda una actitud humana que realza la posibilidad de no

aceptar lo dado como definitivo, es decir, hay que luchar por la salud, siendo vital la intención y

el ánimo de querer curarse.

Siempre ha existido, como uno de los deseos más comunes de la humanidad, el

permanecer joven y vivir por largo tiempo, para lo cual las yerbas mágicas, que hoy incluyen

hasta flores medicinales, forman parte de la fantasía de una cura rápida y de la aventura de

209

prolongar la vida. Ahora bien, en los enfermos el deseo más simple fue siempre el de querer

curarse, de volver a estar sano, aunque el sueño implícito de la medicina, en tanto que buscaba el

de la juventud eterna, ha sido no sólo la posibilidad de mejorar una persona enferma, sino

también, la posibilidad de abolir la muerte. De esta manera, se podría afirmar que es

sorprendente como gran parte de las ideas, muchas inclusos transformadas en ideales que se

acuñaron en el pasado, respecto al eje salud-enfermedad, perduran en la cultura presente.

Más tarde, la salud comenzó a ser vista con un carácter social, tomando conciencia de

ello primeramente, los sociólogos y antropólogos, afirmando que la salud no se puede reducir

sólo a su evidencia orgánica, pues la enfermedad no escapa a la influencia de la sociedad; por

ejemplo, las grandes luchas contra las pestes, en que la sociedad se sentía en inminente peligro

de poder contraer la enfermedad, valorando con esto, cada vez en mayor medida, los

descubrimientos científicos (vacunas, medicamentos, insumos, entre otros) y avances

tecnológicos (introducción de sistemas de agua potable y saneamiento) en el área de la salud. De

esta manera, podemos apreciar que el derecho a la salud, es más que un derecho civil e

individual, pasando a ser habilitaciones legales que lleven a la unión de la sociedad para luchar

por ella como proyecto conjunto.

Podemos afirmar que la salud es un concepto eminente social, en que restaurar al

enfermo significa llevarlo a la clase de salud que es reconocida en una sociedad particular, de

allí la conocida expresión “mente sana, cuerpo sano”, que variará dependiendo de lo que se

considera sano en una determinada época y sociedad.

Se hace forzoso indicar que no sólo los individuos pueden verse afectos a una

determinada enfermedad, sino que ésta también puede aquejar a la sociedad en su conjunto, es

decir, las sociedades también pueden enfermar, perturbándose su medio ambiente físico,

cultural, social o económico. Lo anterior implica que la salud, debe ser considerada en el

contexto de varios ambientes, necesitando por tanto, un enfoque interdisciplinario.

Por estas razones, es que se torna imprescindible que el Estado y la sociedad entera,

otorguen a la salud el papel protagónico que necesita ocupar, entendiendo a ésta como el

resultado de una práctica social, siendo necesario incorporar la educación de la población, el

210

control de los factores de riesgo epidemiológico, la existencia de condiciones laborales seguras,

el mejoramiento de las condiciones sanitarias y la prevención de enfermedades. En este sentido,

la Reforma a la Salud es un esfuerzo de todo el país, correspondiéndole al sector salud, mostrar

un camino claro y convincente para lograr la adhesión ciudadana. Actualmente, el tema de la

salud y, más específicamente, el de la atención médica, se ha convertido en una de las

preocupaciones ciudadanas que aparece de manera constante en las encuestas de opinión

pública.

Los procesos de Reforma a la Salud son muy complejos y tienen varias aristas, por lo

que deberá transcurrir todavía mucho tiempo para que podamos sacar mayores conclusiones del

sistema, pero ésto no nos prohíbe o limita nuestra capacidad de reflexionar y buscar alternativas

a las difíciles inquietudes de los procesos de cambio en salud.

La Reforma trazada no busca por ninguna circunstancia eludir la responsabilidad de la

acción del Estado, en materias tan importantes como las actividades de promoción, fomento y

prevención de la salud, que a éste le compete garantizar. Por el contrario, las tareas propias de la

salud pública, constituyen el contenido sustancial para fortalecer la acción reguladora de la

Autoridad Sanitaria, frente a problemas de salud de creciente complejidad, como los problemas

del medio ambiente, el control de calidad de insumos clínicos y medicamentos, la salud

ocupacional, entre otros.

Nos encontramos en una etapa en que los procesos de reforma requieren de urgentes

evaluaciones, que nos guíen acerca de los aspectos no tomados en consideración con la debida

profundidad, como es el caso sus fuertes implicaciones políticas y la acción, política también,

realizada por la sociedad civil para garantizar su éxito. Asimismo, es imprescindible tener

presente que los temas de equidad y la participación, son elementos claves heredados de la

Atención Primaria en Salud, que se renuevan con la Reforma y que nos permiten seguir

anhelando estrategias que nos conduzcan a lograr sistemas de salud más equitativos y sociedades

más justas. A su vez, se hace indispensable realizar un estudio acabado de la transparencia del

sistema, por cuanto ésta constituye una herramienta fundamental en él, ya que facilita un óptimo

proceso de toma de decisiones por parte de los usuarios, permitiendo también, que el control y la

fiscalización sea ejercida por los propios consumidores, transformándose en una herramienta de

211

control profundamente democrática, eficiente y segura. Gracias a esta misma transparencia es

que las personas han adquirido una mayor conciencia de sus derechos y capacidades de exigir,

desapareciendo el temor a perseguir las respectivas responsabilidades por errores en la atención

médica que constituyan mala praxis y se han formado, paulatinamente, una cultura de la salud,

que les proporciona un mayor conocimiento sobre las enfermedades, la tecnología de curación,

los medicamentos y los factores de protección y fomento, aunque a pesar de esto y debido a la

existencia de una sociedad que inculca cada vez más, hábitos perniciosos, no se ha logrado

establecer un profundo cambio en el estilo de vida de los ciudadanos, ya que aumentan

considerablemente, el consumo de drogas, tabaco, alcohol y violencia.

La atención de la salud continúa siendo uno de los problemas pendientes en el desarrollo

de Chile, siendo importante reconocer cuáles son los problemas emergentes y los factores que

tensionan los Servicios de Salud, para luego buscar la manera de enfrentarlos en una óptica de

renovación. La Reforma a la Salud es entonces, una tarea de todos y la sociedad debe

comprometerse con la salud de su población; los actores públicos y privados deben superar las

legítimas diferencias, con el fin de encontrar el camino óptimo para dotar de más y mejor salud a

todos los chilenos.

El Plan AUGE o GES describe las prestaciones y acciones consideradas necesarias y

efectivas en un enfoque integral de salud, señalando la población beneficiaria del acceso

universal, los tiempos máximos de espera, la calidad mediante procedimientos estandarizados

basados en evidencia y el monto del copago y/o deducible que se consideraría aceptable en

virtud del concepto de protección financiera, haciendo universal y exigible la atención de

cincuenta y seis patologías, cuya incorporación gradual se inició en el Sistema Público y privado

de salud, en julio del año 2005 y se completó en julio del año 2007, constituyendo una canasta

básica de prestaciones garantizadas, acotadas y limitadas según prioridades y recursos

económicos disponibles. La exigibilidad de las prestaciones con acceso universal, oportunidad,

criterios de calidad y protección financiera es el salto cualitativo en equidad más importante que

ha dado la salud en Chile, en pro de mejorar la calidad de vida de cada uno de nosotros.

La implementación del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud,

trajo como consecuencia un sinnúmero de modificaciones en la visión del derecho a la salud, lo

212

que se refleja en la reafirmación del rol subsidiario del Estado en materia de salud, por cuanto las

acciones de salud pública son de financiamiento fiscal, en cambio, las acciones de salud de las

personas se tranzan en el mercado de la salud; en los cambios legales que se introdujeron, los

que a juicio de algunos sectores de la sociedad, pueden producir un debilitamiento del sector

público, de la autoridad sanitaria y de los derechos de los trabajadores.

El Plan AUGE o GES, como elemento ordenador y articulador de los sistemas de salud,

público y privado, es parte de la estrategia de integración y complementación de éstos y su

eficiente cumplimiento será el centro de la estrategia de mejoramiento de la salud de la

población del país. La obligatoriedad de la cobertura establecida es una condición necesaria para

alcanzar las metas de efectividad, equidad y eficiencia, ya que el Plan AUGE o GES es el

instrumento de regulación sanitaria que permite efectividad y equidad en el acceso a las acciones

de salud para la población. Su obligatoriedad reduce las posibilidades de seleccionar riesgos y la

estandarización de beneficios disminuye las asimetrías de información.

El dilema que nos planteamos en el presente es determinar si el futuro de la salud se

configurará de acuerdo al proceso de expansión de la comercialización, es decir, a la primacía

del principio de la ganancia, que implica curar y prevenir segmentados o, puede plantearse un

proceso distinto de expansión de la ciudadanía, en el cual la salud, cumple el rol de ser un

derecho esencialmente social y en donde cada nueva tecnología que se desarrolla signifique el

nacimiento de un derecho para todos. Un proceso, en el que la salud sea comprendida en el

contexto de una construcción social común en donde solidaridad y justicia sean los principios

constitutivos básicos, permitiendo además, dejar de lado la naturaleza intrínsecamente egoísta

del ser humano, para luchar por una salud solidaria realizable por todos y para todos, dando

cabida a los sentimientos más profundos de la humanidad, cuales son la amistad y el amor,

sentimientos que nos permitan llegar a anhelar que el amor no exista sólo en los tiempos del

cólera.

213

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

OBRAS GENERALES

AEDO, C. Reforma del Sector Salud. En: LARRAIN, F. Chile hacia el 2000. Santiago, Chile.

Centro de Estudios Públicos, 1994.

BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO. Modernizar con Todos. Hacia la

integración de lo social y lo económico en Chile. Santiago, 1994. 147p.

BERLINGER, G. La Enfermedad. Buenos Aires, Lugar Editorial S.A, 1994. 138p.

BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. Historia de la Ley, compilación de textos

oficiales del debate parlamentario. Santiago, Chile. 2004.

BITRÁN, R. Equidad en el Sistema de Salud Chileno. Santiago, Centro de Estudios de la

Realidad en Salud, 1996. 157p.

BUSTELO, E.S. Expansión de la ciudadanía y construcción democrática. En: BUSTELO,

Eduardo y MINUJIN, Alberto (Eds.). Todos entran. Propuesta para sociedades incluyentes.

Santa Fe de Bogotá, UNICEF-Santillana, 1998.

CAMPS, V. Paradojas del Individualismo. Barcelona, Grijalbo Comercial, S.A, 1993. 202p.

214

CARCIOFFI, R., CETRÁNGOLO, O. y LARRAÑAGA, O. Desafíos de la Descentralización.

Educación y Salud en Argentina y Chile. Santiago, CEPAL, 1996. 167p.

CELEDÓN, Carmen. Gobernancia Y Participación Ciudadana en la Reforma de Salud en Chile.

En: Tercer Foro Subregional de liderazgo en salud: 28 de octubre de 2002. CIEPLAN, Santiago,

Chile, 2004. 54p.

COMISIÓN para América Latina. Serie Financiamiento del Desarrollo (4ª, 1997, Santiago,

Chile). Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno: Santiago, Chile, Naciones Unidas-

CEPAL, 1997. 41p.

CORIN, E. La Matriz Social y Cultural de la Salud y la Enfermedad. En: EVANS, R., BARER,

M. y MARMOR, T. (Eds.). ¿Por qué alguna gente está sana y otra no?. Editorial Diez Santos,

Madrid, España, 1996. 440p.

DÍAZ, C., VALDÉS, S. y TORCHE, A. Cobertura catastrófica para los cotizantes del Sistema

ISAPRE. Santiago, Instituto de Economía U.C. 1995. 134p.

FISCHER, R., ROMAGUERA, P. y MIZALA, A. Alternativa de Solución para el

financiamiento de la salud en la tercera edad en el sistema ISAPRE. Santiago, Superintendencia

de ISAPRE, 1995. 86p.

FUCHS, V. y KRAMER, M. Determinants of Expenditures for Physicians´ Services in the

United States. Nueva York, UMI, 1973. 63p.

HOFFMEYER, U. y MC CARTHY, T. Financing Health Care. London, Kluwer Academic

Publisher, 1994. 418p.

LARRAÑAGA, O. Public and private social sectors in Chile. En: ZUCKERMAN, E. y KADT,

E. (Eds.). The Public-Private Mix in Social Services. Estados Unidos, Washington, D.C., Inter-

American Development Bank, 1996. 145p.

215

LENZ, R. Equidad en la atención de salud en el sector público de salud: SNSS, medicina

curativa y atención primaria. Santiago, FONASA, 1995. 65p.

MARCEL, M. Mitos y recetas en la reforma de la gestión pública. EN: LAHERA, Eugenio

(ed.). Como mejorar la gestión pública. Santiago, Chile, Cieplan, 1993. 410p.

PUBLICACIONES ESTADISTICAS Y OTRAS FUENTES DE INFOR MACION DE

APARICION PERIODICA.

ARROW, K. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic

Review, 53(5): 941-73, diciembre 1963.

ASOCIACIÓN DE ISAPRE. Análisis de los subsidios al sector de ISAPRE. Serie Publicación

Técnica, 32, marzo 1995.

BARR, Nicholas. Economic Theory and the Welfare State. Journal of Economic Literature,

30(2), junio 1992.

BEHM, H. Determinantes Socioeconómicos de la Mortalidad en América Latina. Boletín de

Población de Naciones Unidas, 13(2):1-16, marzo 1982.

CANADIAN Guide to Clinical Preventive Health Care. Health Canada, Canada. 1994.

CASTRO, Sebastián. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile.

Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile, 4 (7): 69, 2004.

COLEGIO MEDICO. Documento de trabajo del Colegio Medico. Publicación Técnica 21, abril

2006.

216

CONGRESO NACIONAL. Estudios Anticipados. Conceptualización del Plan de Acceso

Universal con Garantías Explícitas, eje de la actual reforma a la salud. Año 1, número 2. 2002.

CUTLER, D. The cost and financing of health care. The American Economic Review, 85(2):

32-37, mayo 1995.

DIAMOND, P. Organizing the Health Insurance Market. Nueva York, The Econometric Society,

60(6), 1992.

DIAMOND, P. Privatization of Social Security: Lessons from Chile. Revista de Análisis

Económico, 9(1): 21-33, junio 1994.

ELLIS, R. y MC. GUIRE, T. Supply-side and demand-side cost sharing in health care. Journal

of Economics Perspectives, 7(4): 135-51, abril 1993.

FISCHER, R y SERRA, P. Análisis Económico del Sistema de Seguros de Salud en Chile.

Documento de Trabajo Centro de Economía Aplicada, Ingeniería Industrial, U. de Chile, 17,

mayo 1997.

GARCÉS, Alfredo. Chile y la Salud. Revista Vida Médica de Chile. Publicación Oficial del

Colegio Médico de Chile, 5 (1): 23, 2004.

GARCÍA BIRON, Jaime. La Confusa Reforma de Lagos. Vida Médica, 54 (4):2, febrero 2003.

HERZLICH, C. De Ayer a Hoy: Construcción Social del Enfermo. Cuadernos Médicos Sociales,

Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, 43, febrero 1988.

HSIAO, W. Abnormal Economics in the Health Sector. Health Policy, 32(3): 125-39, marzo

1995.

LARRAÑAGA, O. Descentralización y Equidad: El caso de los servicios sociales en Chile.

Cuadernos de Economía, 100: 354-65, diciembre 1996.

217

LENZ, R. Pago asociado a diagnóstico: Breve reseña. Cuadernos de Economía, 95, abril 1995.

MANAGEMENT of Cataract NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York.

Effective Health Care, 2(3): 1-12, febrero 1996.

MENTAL Health Promotion in High Risk Groups. Centre for Reviews and Dissemination,

University of York. Effective Health Care, 3(3): 1-12, junio 1997.

Mensaje N° 1-347, CHILE. Santiago, Chile, 22 de mayo de 2002.

MINISTERIO de Salud realiza estudios sobre los problemas de la salud. La Nación. Santiago,

Chile, 26 febrero, 1998.

MINSAL-DISAP. Prioridades de Salud País 1998. Fundamentación técnica y presupuestaria, En

Seminario de Salud: 09 de septiembre de 1997.Santiago.pp.s.p.

MUSGROVE, P. Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns. The World

Bank Discussion paper, 339, agosto 1996.

OYARZO, C. y GALLEGUILLOS, S. Reforma del sistema de salud chileno: marco conceptual

de la propuesta del FONASA. Cuadernos de Economía, 95, abril 1995.

PAUL, S. Accountability in Public Services. Exit, Voice and Capture. PPR Working Papers The

World Bank, 614, marzo 1991.

PAULY, M. The Economics of Moral Hazard: Comments. The American Economic Review,

58(3): pp 531-37, junio 1968.

POTERBA, J. Government Intervention in the Markets for Education and Health Care: How and

Why?. National Bureau of Economic Research Working Paper, 4916: pp. 277-304, diciembre

1994.

218

Proyecto de Ley Mensaje N° 038-344. CHILE. Proyecto de Ley Que Establece Los Derechos y

Deberes de las Personas en materia de salud.

SAGREDO Mariel, La Reforma de la Salud la haremos todos. Revista Vida Médica de Chile,

52 (1): 38-39, marzo 2000.

SEMINARIO, Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de Chile (2º, Valparaíso, Chile

2002). Reforma de la Salud. Santiago, Chile, Ministerio de Salud, 2002.80 p.

SEPÚLVEDA, Claudio A. Evolución de la Salud en Chile. Revista Vida Médica, Publicación

Oficial del Colegio Médico de Chile, (54)4, abril 2003.

SMNOK, Carlos. La reforma del sector salud en Chile: experiencias y retos. Washington,

McGraw-Hill, 1994. 321p.

THE PREVENTION and Treatment of Obecity NHS Centre for Review and Dissemination,

University of York. Effective Health Care, 3(2): 1-12, abril 1997.

VALDÉS, Andrés .La Salud en Chile. Revista Vida Médica. Publicación Oficial del Colegio

Médico de Chile, 34 (2): 67, 2004.

Valdés Glenda. Reforma de la salud: plazos imposibles. Vida Médica, 54 (4): 12, febrero 2003.

VEGA, Paul. Cause-specific Inequalities in Health Oxford University. McGraw-Hill, 2000. 424p

ZAPATA, Felipe. Cambios a la Salud en Chile. Revista Vida Médica de Chile. Publicación

Oficial del Colegio Médico de Chile, 54 (4): 67, 2003.

RECURSOS BIBLIOGRAFICOS EN LINEA

219

AUTORIDAD SANITARIA REGION METROPOLITANA. [en línea] <http://www.asrm.cl>

[consulta: 17 octubre 2007].

BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] <http://www.bcn.cl> [consulta: 31

marzo 2007].

BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL. [en línea] <http://www.bcn.cl/histley/lfs/hdl-

20015/LEY_20015_COMPLETA.pdf> [consulta: 31 marzo 2007].


19966/HL%2019966.pdf> [consulta: 31 marzo 2007].


19937/HL19937.pdf> [consulta: 31 marzo 2007].


19888/HL19888.pdf> [consulta: 31 marzo 2007].

CENTRO DE ATENCIÓN A PÚBLICO DE FONASA. La Organización del Sistema de salud

en Chile [en línea]

<http//www.fonasa.cl/prontus_fonasa/antialone/.html?page=fonasa.cl/prontus_fonasa.site/artic/2

0060525115903.html> [consulta: 07 diciembre 2006].

DR. VITO SCIARAFFIA MERINO. Una reforma a la salud con orientación al mercado. [en

línea]

<http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/biblioteca/publicaciones/cuadernos/44_1.pdf>

[consulta: 10 octubre 2007].

EL MOVIMIENTO SINDICAL CHILENO DEL SIGLO XX HASTA NUESTROS DÍAS [en

línea] <http://www.oitchile.cl .publicaciones/ser/ser002.pdf> [consulta: 08 septiembre 2006].

220

EL SISTEMA DE SALUD CHILENO [en línea].

<http://www.colegiomedico.cl/portals/0/files/biblioteca/documentos/otros/Sistemassaludchileno.

pdf> [consulta: 08 septiembre 2006]

Fondo Nacional de Salud. [en línea]

<http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/antialone.html?page=http://www.fonasa.cl/prontus_fonas

a/site/artic/20050930/pags/20050930135404.html> [consulta 07 de abril de 2008].

GOBIERNO DE CHILE. [en línea] <http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/> [consulta 16

octubre 2005].

GOBIERNO DE CHILE. Mensaje Presidencial 2008: Conozca el discurso pronunciado por la

Presidenta Bachelet en su tercera Cuenta Pública sobre el estado político y administrativo de a la

Nación ante el Congreso Pleno. [en

línea]<http://www.gobiernodechile.cl/viewEjeSocial.aspx?idarticulo=23439&idSeccionPadre=1

19> [consulta: 25 mayo 2008].

INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL. [en línea] <http:// www.isapres.cl> [consulta:

08 noviembre 2007].

MODELAMIENTOS DE PROCESOS PLAN AUGE [en línea]

<http://www.asignaturas.inf.ined.cl/nat/public_html/propuestas/2005-1/propuestas%202005-

cardo%83ez.pdt> [consulta: 07 abril 2006].

NEWS PRESS PHOTO AGENCY [en línea]

<http://www.newpressphoto.cl/reportajes/subindex.htm> [consulta: 06 octubre 2005].

PLAN AUGE. [en línea] <http://www.bcn.cl/carpeta_temas/temas_portada.2005-10-

27.7644862447/area_2.2005-10-28.4736997033l> [consulta: 23 abril 2006].

221

PRIMA UNIVERSAL Y COPAGOS AUGE [en línea]

<http://www.alturamanagement.cl/pdf/Prima%20Universal%20y%20Copagos%20AUGE.pdf>

[consulta: 27 julio 2006].

REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. [en línea]

<http://www.expansiva.cl/media/archivos/20070911121525.pdf> [consulta: 08 septiembre

2005].

REFORMA DE LA SALUD EN CHILE: LO LOGRADO Y LO PENDIENTE. [en línea]

<http://www.expansiva.cl> [consulta 06 de octubre de 2007].

TEXTOS LEGALES

Decreto Supremo Nº 44. CHILE. Garantías Explicitas en Salud del régimen general de Garantías

en Salud. Diario Oficial de la República de Chile. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 31 de

enero de 2007.

Decreto Nº 100. CHILE. Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado de la Constitución

Política de la Republica de Chile. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 17 de

septiembre de 2005.

Decreto Ley Nº 869. CHILE. Establece régimen de pensiones asistenciales para inválidos y

ancianos carentes de recursos. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 15 de

enero de 1975.

Decreto con Fuerza de Ley Nº 1. CHILE. Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del

Decreto Ley N° 2.763, de 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469. Diario Oficial de la

República de Chile. Santiago, Chile, 23 de septiembre de 2005.

222

Ley Nº 16.744. CHILE. Establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades

profesionales. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 01 de febrero 1968.

Ley Nº 16.781. CHILE. Otorga asistencia médica y dental a los imponentes activos y jubilados

de los organismos que señala. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 02 de

mayo 1968.

Ley Nº 18.020. CHILE. Establece subsidio familiar para personas de escasos recursos y

modifica normas que indica. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 17 de

agosto de 1981.

Ley Nº 18.469. CHILE. Regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud

y crea un Régimen de Prestaciones de Salud. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago,

Chile, 23 de noviembre de 1985.

Ley Nº 18.575. CHILE. Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración

del Estado. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 05 de diciembre 1986.

Ley Nº 19.937. CHILE. Modifica el Decreto Ley Nº 2.763 de 1979, con la finalidad de

establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria, distintas modalidades de gestión y

fortalecer la participación ciudadana. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile,

24 de febrero de 2004.

Ley Nº 19.966. CHILE. Establece un régimen de garantías en salud. Diario Oficial de la

República de Chile. Santiago, Chile, 03 de septiembre de 2004.

Ley Nº 20.015. CHILE. Que modifica la Ley N° 18.933, sobre instituciones de salud previsional.

Diario Oficial de la República de Chile. 17 de mayo de 2005.

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE DERECHO …repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2008/de-gatica... · 7 Económicos, sociales y culturales 3, la Convención sobre Eliminación de toda

Documents