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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA E HISTORIA DE
LA CIENCIA
TESIS DOCTORAL
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo
derecho en cardiopatas congnitas. Comparativa con alternativas
tcnicas en el subgrupo de nios y adolescentes
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
ngel Aroca Peinado
DIRECTOR
Napolon Prez Farins
Madrid, 2017
ngel Aroca Peinado, 2016
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
Facultad de Medicina
Programa de Doctorado en Investigacin en Ciencias
Mdico-Quirrgicas
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de
la Ciencia
PRTESIS PULMONAR PORCINA SOPORTADA COMO TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LA VA DE SALIDA DISFUNCIONANTE DEL
VENTRCULO DERECHO EN CARDIOPATAS CONGNITAS.
COMPARATIVA CON ALTERNATIVAS TCNICAS EN EL SUBGRUPO DE
NIOS Y ADOLESCENTES.
D. NGEL AROCA PEINADO
Madrid, ao 2015
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
Facultad de Medicina
Programa de Doctorado en Investigacin en Ciencias
Mdico-Quirrgicas
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de
la Ciencia
PRTESIS PULMONAR PORCINA SOPORTADA COMO TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LA VA DE SALIDA DISFUNCIONANTE DEL
VENTRCULO DERECHO EN CARDIOPATAS CONGNITAS.
COMPARATIVA CON ALTERNATIVAS TCNICAS EN EL SUBGRUPO DE
NIOS Y ADOLESCENTES.
Doctorando:
D. NGEL AROCA PEINADO
Director de la tesis:
Dr. D. Napolen Prez Farins
Madrid, ao 2015
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NAPOLEN PREZ FARINS, Profesor Asociado del Departamento de
Medicina Preventiva, Salud Pblica e Historia de la Ciencia de
la
Universidad Complutense de Madrid,
HACE CONSTAR, Que el trabajo de investigacin titulado
Prtesis
pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de la va
de
salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas.
Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de nios
y
adolescentes ha sido realizado por Don NGEL AROCA PEINADO
bajo
mi direccin y tutela.
Dicho trabajo rene todas las condiciones para proceder a su
defensa
pblica como Tesis Doctoral. Durante la ejecucin del mismo el
doctorando ha demostrado su capacidad en todos los aspectos de
la
investigacin y de la elaboracin de la Tesis. Est
adecuadamente
justificada, apoyada por una pregunta de investigacin y unos
objetivos
correctamente formulados. La metodologa ha sido diseada y
llevada a
cabo con el mximo rigor cientfico y los resultados estn
presentados con
claridad. Su aportacin al conocimiento cientfico es sustantiva y
original y
de sus hallazgos se derivan conclusiones con utilidad en la
prctica
clnica.
Y, para que as conste, firmo el presente en Madrid, a 16 de
septiembre
de 2015.
Dr. D. Napolen Prez Farins.
5
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Dedicatoria
A nuestros pacientes,
razn de ser del presente trabajo de investigacin.
7
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Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS
A Luz, Beatriz e Irene, las mujeres de mi vida, por todas las
horas
robadas a su compaa, las tardes de revisin de historias clnicas
y
cumplimentacin de bases de datos. Por su paciencia y comprensin
en
esos momentos y durante el verano de 2015, cuando se termin
de
redactar esta tesis.
A mi director de tesis, amigo y compaero, Dr. Napolen Prez
Farins. Primero por aceptar dirigir mi tesis. Despus porque sin
su
ayuda, orientaciones y estudio estadstico, este trabajo de
investigacin
nunca hubiera visto la luz.
A mis compaeros clnicos de la Unidad de Cardiopatas
Congnitas del Adulto del Hospital La Paz, y en especial al Dr.
J.M.
Oliver, por poner en marcha la Unidad a finales de los 80, pero
tambin a
la Dra. A. Gonzlez, al Dr. . Snchez-Recalde, al Dr. R. Peinado y
al
recientemente incorporado Dr. J. Ruiz, por perpetuarla y hacerla
crecer.
Al resto de cardilogos de adultos y peditricos de mi Hospital
La
Paz. Todos hacen posible con su trabajo diario los resultados
aqu
reflejados.
Al Servicio de Radiodiagnstico del hospital la Paz, y
especialmente a la Dra. M. Bret. Por todas las interrupciones en
su trabajo
para atendernos en el acto, por sus advertencias en los
estudios
preoperatorios de las que tantos y tantos pacientes se
benefician y por
9
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Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
toda la iconografa tantas veces prestada, como es el caso de
las
imgenes de resonancia magntica que aparecen en este trabajo.
Al extraordinario trabajo de los anestesistas de la Reanimacin
de
Ciruga Cardiotorcica de la Residencia General y de la Reanimacin
del
Hospital Infantil de La Paz. Su buen hacer complementando al
nuestro en
quirfano han hecho posible que los resultados sean acordes a
lo
esperado.
Al personal de enfermera y auxiliares de enfermera de las
reanimaciones anestsicas y de las plantas de hospitalizacin de
adultos
y nios. Estos resultados tambin son suyos.
Dejo para el final a todos mis compaeros cirujanos, tanto
del
Servicio de Ciruga Cardaca de Adultos como de Infantil, pero
como en
los artculos de investigacin, reservndoles el puesto honorfico.
Sin su
trabajo asistencial esta tesis nunca habra recabado los
pacientes
intervenidos para poder extraer conclusiones.
No obstante quiero hacer algunas menciones especiales:
A los Dres. J.M. Mesa, G. Cordovilla y E. Sanz, que desde el
principio y a pesar de mi inexperiencia, confiaron en m para
el
tratamiento de los cardipatas congnitos adultos, considerndome
como
un igual y permitindome responsabilidad creciente asistencial
y
organizativa en el organigrama quirrgico.
A mi actual Jefe de Servicio, Dr. F. Villagr, que siempre crey
en
nuestro potencial en el ao 2007 cuando inici su
responsabilidad
liderando nuestro Servicio, puso orden en el desorden y sent las
bases
10
-
Agradecimientos
de todo lo que ha ido ocurriendo despus hasta reconducir al
Servicio de
Ciruga Cardiovascular Infantil y de las Cardiopatas Congnitas
del
Adulto del Hospital La Paz al liderazgo asistencial y cientfico
que nunca
debi perder.
A la Dra. L. Polo, compaera de fatigas en tantas y tantas
cirugas
de los pacientes que integran la casustica de esta tesis. Por
su
extraordinaria capacidad de trabajo y metodologa cientfica. Por
compartir
conmigo una visin tan parecida de la asistencia de nuestros
pacientes
congnitos. Sin su dedicacin, empuje, amistad y camaradera
tampoco
hubiese sido posible este trabajo de investigacin.
Al Dr. R. Snchez. Su ayuda con la bsqueda bibliogrfica
revisada
para apoyar y discutir el presente trabajo de investigacin ha
sido
inestimable.
11
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Abreviaturas y acrnimos
ABREVIATURAS Y ACRNIMOS:
AP: Arteria pulmonar
APCIV: Atresia pulmonar con comunicacin interventricular
APSI: Atresia pulmonar con septo interventricular ntegro
CC: Cardiopatas congnitas
CEC: Circulacin extracorprea
CIA: Comunicacin interauricular
CIV: Comunicacin interventricular
DLP: Doble lesin pulmonar
EP: Estenosis pulmonar
FEVD: Fraccin de eyeccin de ventrculo derecho
FEVI: Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo
FRP: Fraccin de regurgitacin pulmonar
IP: Insuficiencia pulmonar
mmHg: Milmetros de mercurio
NYHA: New York Heart Association
PTFE: Politetrafluoroetileno expandido
RM: Resonancia magntica
SaO2: Saturacin arterial de oxgeno
TC: Tomografa computarizada
TGACIVEP: Trasposicin de grandes arterias con comunicacin
interventricular y estenosis pulmonar
TSVD: Tracto de salida del ventrculo derecho
13
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Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
UCCA: Unidad de cardiopatas congnitas del adulto
VD: Ventrculo derecho
VI: Ventrculo izquierdo
VTDVD: Volumen telediastlico de ventrculo derecho
VTSVD: Volumen telesistlico de ventrculo derecho
14
-
Conflicto de inters
CONFLICTO DE INTERS
D. ngel Aroca Peinado se declara responsable de la recogida y
uso
confidencial de los datos que se presentan en este trabajo, as
como de su
veracidad y originalidad.
No existe conflicto de inters alguno por parte del autor.
15
-
ndice general
INDICE GENERAL
A) Resumen en espaol e ingls
....................................................... 21
B) Texto principal
...............................................................................
31
1. Introduccin
............................................................................
31
1.1. Definicin y demografa de las CC
................................. 31
1.2. Historia quirrgica de las CC obstructivas derechas y
de aqullas que se repararon utilizando un conducto
entre el VD y la AP
......................................................... 31
1.3. La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto .........
38
1.4. Ciruga para recuperar la funcionalidad del TSVD
previamente operado
..............................................................
42
2. Justificacin
............................................................................
49
3. Hiptesis
.................................................................................
51
4. Objetivos
.................................................................................
53
5. Material y
mtodos..................................................................
55
5.1. Pacientes a estudiar
....................................................... 55
5.2. Variables estudiadas
...................................................... 56
5.2.1. Variables preoperatorias y datos
demogrficos
..................................................... 57
5.2.2. Variables y datos perioperatorios.......................
63
5.2.3. Variables de
seguimiento................................... 67
5.3. Estudio descriptivo y anlisis
estadstico........................ 71
5.3.1. Anlisis de la Serie global de 102 bioprtesis
porcinas
...............................................................
71
17
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
5.3.2. Anlisis de variables de los menores con
TSVD disfuncionante resuelto mediante un
xenoinjerto valvulado de yugular bovina............... 73
5.3.3. Anlisis de efectos del implante de la
bioprtesis pulmonar porcina en la capacidad
funcional de los pacientes y en la
funcionalidad del
VD............................................. 75
5.4. Indicacin de ciruga
....................................................... 77
5.5. Tcnica
quirrgica...........................................................
78
6. Resultados
..............................................................................
87
6.1. Bioprtesis pulmonares porcinas con soporte ................
87
6.1.1. Descriptivo de variables preoperatorias .............
87
6.1.2. Descriptivo de variables perioperatorias ..........
100
6.1.3. Anlisis de factores de riesgo relacionados
con mortalidad hospitalaria...............................
110
6.1.4 Descriptivo de variables de seguimiento .......... 112
6.1.5. Anlisis de factores de riesgo de disfuncin
protsica en seguimiento..................................
123
6.1.6. Curvas de supervivencia de eventoquirrgico
/ percutneo sobre prtesis y disfuncin
protsica en mayores y menores de 18 aos... 126
6.2. Comparacin entre menores de 18 aos en los que
el TSVD disfuncionante se trat mediante xenoinjerto
18
-
ndice general
valvulado de yugular bovina (Contegra) y en losque
se emple la bioprtesis porcina soportada .................
127
6.2.1. Comparacin de variables preoperatorias ....... 127
6.2.2. Comparacin de variables perioperatorias....... 135
6.2.3. Comparacin de variables en seguimiento ...... 141
6.2.4. Curvas de supervivencia de evento
quirrgico/percutneo y disfuncin protsica
en ambos subgrupos .......................................
149
6.3. Efectos del implante de la bioprtesis porcina en la
capacidad funcional de los pacientes y en la
funcionalidad del
VD..................................................... 150
7. Discusin
..............................................................................
155
7.1. Indicacin de
ciruga..................................................... 155
7.2. El grupo de pacientes a los que se implant una
bioprtesis porcina
soportada....................................... 158
7.2.1. Variables
preoperatorias.................................. 158
7.2.2. Resultados
hospitalarios.................................. 162
7.2.3. Seguimiento de los pacientes a los que se
ha implantado una bioprtesis porcina
soportada en posicin pulmonar ...................... 169
7.2.3.1. Justificacin de la eleccin de la
bioprtesis porcina soportada para
reparar el TSVD disfuncionante ........ 169
7.2.3.2. Variables de seguimiento .................. 173
19
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
7.2.3.3. Materiales empleados para reparar
el TSVD disfuncionante ..................... 187
7.3. El grupo de menores de 18 aos en los que se
compara el resultado de la bioprtesis porcina
soportada con la yugular bovina valvulada ...................
198
7.3.1. El xenoinjerto valvulado Contegra ..................
198
7.3.2. Variables preoperatorias de la serie de
yugulares bovinas ............................................
208
7.3.3. Variables perioperatorias de la serie de
yugulares bovinas ............................................
210
7.3.4. Variables en seguimiento de la serie de
yugulares bovinas ............................................
211
7.3.5. Resumen de la comparativa entre Contegra
y bioprtesis pulmonares porcinas
soportadas........................................................
215
7.4. Capacidad funcional de los pacientes y funcionalidad
del VD tras la reparacin de la
IP.......................................... 219
7.4.1. Capacidad funcional de los pacientes ..............
219
7.4.2. Funcionalidad del VD tras la reparacin de la
IP......................................................................
220
8.
Conclusiones.........................................................................
223
C)Referencias..................................................................................
225
20
-
Resumen
A) RESUMEN
Introduccin y objetivos
Las cardiopatas congnitas (CC) con obstruccin al tracto de
salida del
ventrculo derecho son tratadas por los cirujanos cardacos desde
los
aos 40 del siglo XX. Su sombra historia natural ha sido
transformada por
la ciruga cardaca de las CC. Actualmente y en el caso del
Fallot, la ms
frecuente, consigue que el 90% de la poblacin quirrgicamente
reparada
en la infancia alcance la vida adulta.
Con todo, la historia quirrgica de las CC corregidas en la
infancia no est
exenta de necesidad de reintervencin debido a lesiones
residuales,
complicaciones o secuelas inherentes a la tcnica reparadora
inicial.
En concreto, las que cursan con obstruccin a la salida del
ventrculo
derecho (Fallot, atresia pulmonar con comunicacin
interventricular,
atresia/estenosis pulmonar con septo intacto), otra CC como el
truncus
arterioso y las tcnicas quirrgicas reparadoras de algunas otras
CC que
implican implantar un conducto entre el ventrculo derecho y la
arteria
pulmonar (cirugas de Ross y de Rastelli) padecern
insuficiencia,
estenosis o doble lesin pulmonar como secuela obligatoria de la
seccin
inicial de un anillo valvular pulmonar estentico/atrsico, o del
empleo de
un conducto entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar que
con el
tiempo disfuncionar.
21
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
A mediados de los aos 90, la ciruga ms frecuentemente
realizada
sobre secuelas de CC con obstruccin a la salida del ventrculo
derecho
era el recambio de un conducto disfuncionante interpuesto entre
el
ventrculo derecho y la artera pulmonar en el momento de la
reparacin
quirrgica de la cardiopata, mediante otro nuevo. Los resultados
de estas
reintervenciones, a pesar de emplear diversos materiales
biolgicos
disponibles y homoinjertos criopreservados no fueron
satisfactorios, con
reestenosis precoces y nuevas reintervenciones. A finales de los
90 se
abandon el recambio de conducto disfuncionante por otro nuevo y
se
adopt una variante tcnica de la ciruga realizada entonces en la
Clnica
Mayo, la peel operation consistente en la exresis del
conducto,
implantando una bioprtesis porcina con soporte en el suelo que
dejaba
en el epicardio el conducto previo, techando posteriormente la
va de
salida derecha con un parche.
Con el cambio de siglo comenzaron a retornar a quirfano los
pacientes
portadores de Fallot reparados en Espaa desde los aos 70, la
mayora
con insuficiencia pulmonar. Ante los resultados esperanzadores
de la
bioprtesis porcina sobre las estenosis de los conductos, se
hizo
extensiva esta tcnica a los tractos de salida nativos que haban
recibido
ampliacin transanular en la infancia, inicialmente en pacientes
mayores
de 18 aos y desde 2003 en menores de edad.
Revisando la literatura, es actualmente motivo de controversia
cundo
tratar y con qu tipo de material (mecanismo valvular competente
y no
estentico) a los pacientes con insuficiencia pulmonar secundaria
a la
22
-
Resumen
disfuncin del tracto de salida derecho, para intentar
interrumpir su
historia quirrgica de dilatacin y disfuncin ventricular y
mejorar su
supervivencia y capacidad de esfuerzo.
Se han empleado homoinjertos, conductos heterlogos
valvulados,
prtesis biolgicas de pericardio y porcinas, prtesis
mecnicas,
conductos de politetrafluoroetileno expandido con una vlvula
"artesanal"
del mismo material..., sin que exista consenso sobre cul es el
sustituto
ms favorable de la vlvula pulmonar nativa.
La tendencia general, sin evidencia cientfica firme, se dirige
hacia
materiales biolgicos y hacia a una mayor precocidad a la hora
de
valvular estos enfermos, hacindose extensivas las indicaciones
de los
adultos a pacientes en edad infantil.
Los objetivos de esta tesis son analizar los resultados de la
bioprtesis
pulmonar porcina soportada implantada en mayores y menores de
18
aos como tratamiento de la va de salida derecha disfuncionante.
Se
averigua si adems de ser un material apropiado, su repercusin
sobre el
grado funcional de los pacientes y la funcionalidad del
ventrculo derecho
es positiva.
Por ltimo se compara el resultado de la la bioprtesis porcina
soportada
en los menores de 18 aos frente a xenoinjertos valvulados de
yugular
bovina.
23
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Mtodos
Nuestro grupo emprendi hace aos lneas de investigacin para
tratar de
responder estas y otras preguntas relacionadas con el
tratamiento
quirrgico de los pacientes con CC, habiendo reunido casustica
suficiente
para permitirme elaborar esta tesis doctoral:
- Se han recogido todos los pacientes mayores de 18 aos a los
que
se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada
para
recuperar la funcionalidad de la va de salida derecha desde 1999
hasta
mayo de 2015 (81 procedimientos en 81 pacientes).
- Desde 2003, se han recogido todos aquellos menores de edad
a
los que se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina
soportada
hasta mayo de 2015 (20 pacientes con 21 intervenciones).
- Si bien en adultos, desde que se comenz a implantar la
bioprtesis, esta ha sido la nica forma de tratamiento de la
disfuncin de
la va de salida derecha, en menores de 18 aos han coexistido
otras
modalidades terapeticas, disponiendo de una cohorte control de
15
yugulares bovinas valvuladas implantadas en otros 15 enfermos en
el
mismo espacio temporal (2003 - mayo 2015), que permiten comparar
los
resultados de la bioprtesis porcina frente a este xenoinjerto
bovino.
Discusin y resultados
La prtesis pulmonar porcina soluciona la disfuncin del tracto de
salida
del ventrculo derecho en todas las edades, con baja
mortalidad
hospitalaria, permite el tratamiento concomitante de lesiones
asociadas a
24
-
Resumen
diferencia del implante percutneo, permite el tratamiento
hemodinmico
intervencionista de lesiones en arterias pulmonares perifricas
(que
imposibilita o dificulta sobremanera la prtesis mecnica), mejora
la
calidad de vida de los pacientes, tiene muy bajo ndice de
disfuncin a
medio plazo (significativamente menor en los adultos) y en los
pacientes
con dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho permite la
recuperacin
de sus volmenes al menos dentro de determinados lmites. No as de
su
fraccin de eyeccin, que apenas mejora por lo que sera deseable
el
implante de la bioprtesis antes de que esto ocurra.
Comparada la bioprtesis porcina soportada frente a la yugular
bovina
valvulada en menores de 18 aos, resulta ms favorable el uso de
la
bioprtesis porcina para recuperar la funcionalidad de la va de
salida
derecha previamente operada.
25
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
A) SUMMARY
Introduction and objetives
Congenital heart disease (CHD) with right ventricle outflow
tract obstruction are
paliated and repaired by cardiac surgeons since the 40s of last
century.
Their adverse natural history have been radically transformed by
CHD cardiac
surgery. Currently and in the case of Fallot, the most common,
makes about
90% of the population surgically repaired in childhood reach
adulthood.
However, surgical history of CHD corrected in childhood is not
without need for
surgical or percutaneous reintervention due to residual lesions,
complications or
sequelae inherent in the initial repair technique.
Specifically, that occur with right ventricular outflow tract
obstruction (Fallot,
pulmonary atresia with ventricular septal defect, atresia /
pulmonary stenosis
with intact septum), another CHD as truncus arteriosus and some
other surgical
techniques for CHD involving a conduit implantation between the
right ventricle
and the pulmonary artery (Ross` technique and Rastelli`s
technique) will suffer
failure stenosis, regurgitation or double pulmonary lesion as
obligatory sequelae
to the initial section of a stenotic or atretic pulmonary valve
annulus, or the use
of a conduit between the right ventricle and the pulmonary
artery that eventually
fail .
In the mid-90s, the most often performed CHD surgery on sequels
obstruction
of the right ventricular outflow tract was the replacement of a
dysfunctional
conduit interposed between the right ventricle and the pulmonary
artery at the
time of surgical repair in chilhood. The results of these
reoperations, despite
26
-
Resumen
using various biological materials available and cryopreserved
homograft were
not satisfactory, with early restenosis and new reoperations. In
the late 90s
replacement of dysfunctional conduit was abandoned by a new line
and a
technical variant then performed at the Mayo Clinic, the "peel
operation"
consisting conduit explantation, implementing a porcine
bioprosthesis with
support on the ground leaving in the epicardium the previous
failed conduit,
"roofing" then the right outflow tract with a pericardial patch,
sutured to the
upper portion of the biological prosthesis.
With the change of century began to return to the operating room
patients with
Fallot repaired in Spain since the 70s, most with severe
pulmonary insufficiency
and right ventricular volume overload. Given the encouraging
results of the
porcine bioprosthesis on the narrowing conduits, we extend this
technique to
the tracts of native output had received transannular
enlargement (section of a
stenotic native pulmonary annulus and posterior expansion patch)
in childhood,
initially for patients over 18 years and since 2003 in the
minors.
Reviewing the literature, is currently controversial when to
treat and what kind of
material (valve mechanism competent and not stenotic) use in
patients with
pulmonary insufficiency secondary to dysfunction of the right
ventricle outflow
tract, to try to interrupt their surgical history of ventricular
dilatation and
dysfunction and improve survival and exercise capacity in
late.
Surgeons have been used cryopreserved homograft, heterologous
valved
conduits, biological porcine and pericardium prostheses, both of
them stented
and stenless, mechanical prostheses, conduits expanded
polytetrafluoroethylene with a "valve" of the same material ...,
with no
27
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
consensus on what is the more suitable substitute for the native
pulmonary
valve.
The general trend, no firm scientific evidence, goes to
biological materials and
to an earlier age when valvular these patients, making extensive
indications of
adult patients still in childhood.
Methods
Our group undertook research lines for years to try to answer
these and other
questions related to the surgical treatment of patients with
CHD, having met
casuistry considered sufficient to afford elaborate this
thesis:
- We have collected all patients older than 18 years who were
implanted a
porcine pulmonary bioprosthesis supported to regain
functionality of the right
ventricular outflow tract from 1999 to May 2015, (81 procedures
in 81 patients).
- Since 2003, we have collected all those under age who were
implanted a
porcine pulmonary bioprosthesis supported until May 2015, (20
patients with 21
interventions).
- While in adults, since we began to implant the bioprosthesis,
this was the only
way to treat dysfunction of the right ventricular outflow tract,
abandoning other
forms, in under 18 have coexisted other forms of treatment,
having which it
allowed us to compare the results of the porcine stented
bioprosthesis versus
valved bovine xenograft: a control-cohort of 15 valved bovine
jugular implanted
in 15 patients in the same temporal space (2003- May 2015).
28
-
Resumen
Discussion and results
Porcine stented pulmonary bioprosthetic solves right ventricle
outflow tract
dysfunction at all ages, with lower hospital mortality, allowing
concurrent
treatment of associated injuries unlike percutaneous
implantation, enables
hemodynamic interventional treatment of lesions in peripheral
pulmonary
arteries (it is impossible or extremely difficult with
mechanical prostheses),
improving the quality patients life, with a very low rate of
mid-term dysfunction
(significantly less in adults) and in patients with dilation and
right ventricular
dysfunction allows recovery of its volumes at least within
certain limits. Not that
his ejection fraction, which just improves minimally, so the
bioprosthesis implant
would be desirable before this occurs.
Compared porcine stented bioprostheses against bovine jugular
valved
xenografts at age under 18, the results suggest that it is more
favorable the use
of porcine stented bioprosthesis to recover the functionality of
the right
ventricular outflow tract previously operated.
29
-
1. Introduccin
B) TEXTO PRINCIPAL
1 Introduccin
1.1 Definicin y demografa de las cardiopatas congnitas
Las Cardiopatas Congnitas (CC) son las malformaciones
congnitas
mayores ms frecuentes. Consisten en las lesiones estructurales
de una o
varias cmaras cardacas y/o de los tabiques y/o vlvulas que las
separan
y/o de las venas que llegan al corazn y/o de las arterias que
nacen del
mismo.
Su incidencia se estima entre 7-8/1000 recin nacidos vivos1.
En Europa y Norteamrica como consecuencia de la baja natalidad,
del
porcentaje importante de interrupcin voluntaria del embarazo
cuando
existe diagnstico prenatal de CC y de la excelente supervivencia
tarda
de estas malformaciones cuando son reparadas en edad infantil,
gracias a
la consistente labor realizada por sus sistemas sanitarios, la
poblacin de
adultos con CC ya supera a los portadores de CC en edad
infantil2,3.
1.2 Historia quirrgica de las CC obstructivas derechas y
de aqullas que se repararon utilizando un conducto entre
el ventrculo derecho y la arteria pulmonar
La historia quirrgica de las CC inicialmente corregidas en la
infancia no
est exenta de necesidad de reintervencin quirrgica o
percutnea
31
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
(cateterismo intervencionista) debido a la existencia de
lesiones
residuales, complicaciones o secuelas inherentes a la tcnica
reparadora
inicial4.
Se denomina secuela a una lesin cardaca que es
consecuencia obligada de la aplicacin de una tcnica
quirrgica,
caso de la seccin del anillo pulmonar al reparar una
situacin
Fallot con hipoplasia anular durante su etapa de lactante, que
trae
como consecuencia una insuficiencia pulmonar cuya sobrecarga
volumtrica produce una dilatacin progresiva del ventrculo
derecho.
Se llama lesin residual a una lesin cardaca o sistmica
existente, pero no esperable, tras una reparacin subptima de
una
CC, por ejemplo, la existencia de un cortocircuito residual
significativamente importante a nivel ventricular tras la
reparacin
de una situacin Fallot. Un ictus perioperatorio con
focalidad
neurolgica tambin se considerara lesin residual, en este
caso
no cardaca.
Se llama complicacin a una alteracin cardiovascular o
sistmica no deseada secundaria a la existencia de una CC,
por
ejemplo una endocarditis sobre vlvula mitral en una
valvulopata
mitral congnita, o un ictus en una situacin de ventrculo nico
sin
las circulaciones pulmonar y sistmica separadas, en las que
el
origen es una embolia paradjica.
32
-
1. Introduccin
En el conjunto de las CC, el grupo que cursa con obstruccin al
tracto de
salida del ventrculo derecho (VD) es paliado y reparado por los
cirujanos
cardacos desde mediados del siglo pasado:
La fstula sistmico-pulmonar, desarrollada por Alfred
Blalock en 19445, consistente en la anastomosis entre el
extremo
distal de la arteria subclavia izquierda seccionada y la
arteria
pulmonar izquierda de forma trmino-lateral, llev sangre
oxigenada al rbol pulmonar de las situaciones Fallot,
posibilitando
la supervivencia de la hasta entonces sin tratamiento
enfermedad
azul.
Dos aos ms tarde, W. Potts, describa otra paliacin,
tambin por toracotoma lateral izquierda. La fstula de Potts
consiste en la anastomosis ltero lateral entre la aorta
torcica
descendente y la arteria pulmonar izquierda.
La valvulotoma pulmonar cerrada, llevada a cabo por R.C.
Brock en 19486, fue una nueva opcin de aumentar el flujo
pulmonar al aliviar la estenosis a nivel de la vlvula
pulmonar,
rompindola con un instrumento diseado por l.
La primera reparacin de Fallot mediante circulacin
cruzada, en la que se conectaban las circulaciones del paciente
y
de uno de sus progenitores al cual se utilizaba para mantener
la
hemodinamia y la oxigenacin del enfermo mientras se paraba
su
corazn y se practicaba la reparacin intracardaca, fue llevada
a
cabo por W. Lillehei en 19547.
33
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Las primeras reparaciones de Fallot y estenosis pulmonar
utilizando la circulacin extracorprea (CEC) al modo propuesto
por
el Dr. Gibbon, inaugurando la ciruga cardaca moderna, se
practicaron en la Clnica Mayo por el equipo encabezado por el
Dr.
Kirklin en19558.
En 1962, el Dr. Waterston aade una nueva fstula a las
opciones de tratamiento paliativo, en esta ocasin a travs de
una
toracotoma lateral derecha. La fstula de Waterston-Cooley
consista en la anastomosis ltero lateral entre la aorta
torcica
ascendente y la arteria pulmonar derecha.
El Dr. M. de Leval, en 1981, modifica la tcnica de Blalock
al
realizar la anastomosis entre la arteria subclavia y la
arteria
pulmonar izquierda utilizando un conducto de gore-tex de
dimetro
fijo, y solucionando el frecuente problema secundario a todas
las
fstulas de desarrollo de hipertensin pulmonar irreversible
por
hiperfuncionalidad inicial de las mismas al crecer las
anastomosis.
La fstula de Blalock-Taussig modificada qued como paliacin
de
eleccin cuando no se poda realizar una reparacin completa en
un solo tiempo, y eclips el empleo del resto de
alternativas.
La sombra historia natural de las obstrucciones a la va de
salida del VD9
(supervivencia inferior al 50 % a los 10 aos del nacimiento en
la ms
frecuente y benigna de todas ellas, la Tetraloga de Fallot) ha
sido
radicalmente transformada por la ciruga cardaca de las CC.
Actualmente
34
-
1. Introduccin
y volviendo al caso del Fallot, consigue que alrededor del 90 %
de la
poblacin quirrgicamente reparada en edad infantil alcance la
vida
adulta10,11.
La historia quirrgica de las CC obstructivas derechas (situacin
Fallot,
atresia pulmonar con comunicacin interventricular,
atresia/estenosis
pulmonar con septo intacto) que se reparan siguiendo la va
biventricular,
esto es, dividiendo el corazn en 4 cmaras independientes con
los
septos interventricular e interauricular ntegros; otra CC como
el truncus
arterioso (presencia de una nica arteria con vlvula nica
ventrculo
arterial de la que nacen ms distalmente la aorta y las
arterias
pulmonares, emergiendo de la masa ventricular en la que existe
un
defecto septal) y las tcnicas quirrgicas reparadoras de algunas
otras
CC que implican necesidad de reconstruccin del tracto de salida
del
ventrculo derecho (TSVD) interponiendo algn tipo de conducto
entre
este ltimo y la arteria pulmonar (AP) como ocurre en la ciruga
de Ross12
(autotransplante de vlvula pulmonar a posicin artica y
reimplante
coronario) y en la ciruga de Rastelli13 (tunelizacin de la
salida del
ventrculo izquierdo hasta la aorta y cierre de la pulmonar
nativa en la
trasposicin de grandes arterias con comunicacin interventricular
y
estenosis pulmonar), padecern insuficiencia pulmonar (lo ms
frecuente), estenosis pulmonar (EP) o doble lesin pulmonar (DLP)
como
secuela obligatoria de la seccin inicial de un anillo valvular
pulmonar
estentico o atrsico, o del empleo de un conducto entre el VD y
la AP
que con el tiempo disfuncionar (Figura 1), generalmente
35
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
transformndose en estentico condicionando sobrecarga de
presin
sobre el ventrculo, y a veces en estentico e insuficiente a la
vez. Sobre
estas secuelas tendrn que volver a actuar la ciruga y/o la
hemodinamia
intervencionista.
Figura 1. Fotografa quirrgica. Exresis de un conducto biolgico
valvulado Hancock
disfuncionante, intensamente calcificado, en un paciente con
diagnstico basal de atresia
pulmonar con septo interventricular ntegro
Revisando la literatura, desde finales del siglo XX y hasta el
momento
actual, no ha dejado de ser motivo de controversia cundo tratar
y con
qu tipo de material14 (mecanismo valvular competente y no
estentico) a
los pacientes con insuficiencia pulmonar (IP) secundaria a la
disfuncin
del TSVD, para intentar interrumpir su historia quirrgica de
dilatacin y
disfuncin ventricular y mejorar la supervivencia tarda y la
capacidad de
esfuerzo15.
36
-
1. Introduccin
Las Guas Clnicas Americanas de 200816, Canadienses de 200917
y
Europeas de 201018 para el Tratamiento de Adultos con CC tratan
de
establecer indicaciones, pero su nivel de Evidencia Clnica es
casi
siempre C, y en muy pocas ocasiones B. Ni siquiera hay opinin
unnime
respecto a si el hecho de valvular a estos pacientes mejora
su
supervivencia19,20.
En el mundo peditrico, no existen estas Guas Clnicas, y hay
que
intentar referenciarse mediante la mejor evidencia cientfica
posible, que
no dejan de ser revisiones de la literatura o puestas al da
sobre alguna
tcnica concreta o controversia quirrgica.
En cuanto al material idneo para valvular la va de salida del
VD
disfuncionante, los cirujanos han empleado homoinjertos
criopreservados21,22,23 y conductos heterlogos valvulados24;
prtesis
pulmonares biolgicas de pericardio25 y porcinas26, ambos tipos
con y sin
soporte27; prtesis pulmonares mecnicas28; conductos de
politetrafluoroetileno expandido (PTFE) valvulados
"artesanalmente"29...,
sin que exista consenso en la literatura sobre cul es el
sustituto ms
favorable de la vlvula pulmonar nativa.
De forma similar a lo que ocurri con las CC en el mbito
peditrico, el
intervencionismo endovascular ha irrumpido con fuerza en el
tratamiento
de las mismas en el grupo de los adultos, una dcada despus de
que los
cirujanos comenzasen a tratar esta poblacin emergente de
pacientes.
Por ello, a todo el armamentario teraputico quirrgico hay que
aadir la
reciente aparicin en escena de las bioprtesis de implantacin
37
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
percutnea, mediante cateterismo intervencionista, que intentan
ocupar
un nicho entre las opciones de tratamiento30.
La tendencia general, sin evidencia cientfica firme, se dirige
hacia los
materiales biolgicos y hacia una mayor precocidad a la hora de
valvular
los TSVD disfuncionantes de estos enfermos, antes de que la
dilatacin
del VD no revierta y su contractibilidad no se deteriore,
hacindose
extensivas las indicaciones de los adultos a determinados
pacientes
todava en edad infantil.
1.3 La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto
La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto (UCCA) del
Hospital La
Paz vehicula desde el ao 1987 la transicin de los pacientes
operados
de CC en edad peditrica y/o en seguimiento en las consultas
de
cardiologa peditrica desde el Hospital Infantil a la Residencia
General
cuando alcanzan la mayora de edad.
Es adems Unidad Nacional de Referencia para el seguimiento y
tratamiento de pacientes adultos con CC, por lo que recibe
enfermos de
toda Espaa.
Los facultativos de la UCCA, entre los cuales me incluyo, con el
liderazgo
clnico del Dr. Jose Mara Oliver hasta su jubilacin en 2014,
emprendimos hace aos lneas de investigacin para tratar de
responder
estas y otras preguntas relacionadas con el tratamiento
quirrgico de los
pacientes adultos con CC. Alguna de las conclusiones de estos
trabajos
38
-
1. Introduccin
forman parte de las recomendaciones de las Guas Clnicas
Americanas
para el manejo de pacientes adultos con CC*, citadas
anteriormente. Se
reflejan a continuacin los ms representativos:
Se investig sobre la reparacin de la comunicacin
interauricular en pacientes adultos y si esas reparaciones
tardas
consiguen modificar la historia natural de la enfermedad31
del
mismo modo que lo hace la reparacin infantil.
Se estudi y public la capacidad evolutiva de una CC no
necesariamente presente al nacimiento del paciente, el VD
bicameral, con o sin comunicacin interventricular
asociada32.
*Se demostr que la estenosis artica subvalvular discreta
sigue
en los adultos un curso clnico evolutivo diferente al acaecido
en
edad infantil, y que su tratamiento quirrgico debe seguir
indicaciones diferentes, ms conservadoras33.
Se ha estudiado la relacin de la coartacin de aorta con la
patologa de la raz artica y resto de aorta torcica34,35 y con
la
persistencia de hipertensin pulmonar tras su reparacin,
secundaria a disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo36.
Gran parte del xito de la UCCA radica en la sistemtica de la
sesin
mdico-quirrgica de presentacin a ciruga o a intervencionismo
endovascular de los cardipatas congnitos adultos susceptibles de
estas
modalidades de tratamiento.
39
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
A estos pacientes se les dedica una sesin individualizada
semanal. En
dicha sesin estn presentes los cardilogos clnicos encargados
del
seguimiento habitual en consulta de CC del adulto, los
cirujanos
cardiovasculares con actividad habitual en el campo de la
congnita,
cardilogos y pediatras hemodinamistas con experiencia en el
tratamiento
de los congnitos adultos, un cardilogo arritmlogo, un cardilogo
clnico
responsable de la hospitalizacin de los congnitos adultos y
radilogos
con experiencia en el diagnstico de los adultos con CC.
Los pacientes son presentados por los cardilogos clnicos con
su
historial actualizado en el que se recogen todos los
procedimientos
intervencionistas realizados hasta la fecha, tanto quirrgicos
como
hemodinmicos, con sus correspondientes informes. La exploracin
fsica,
la radiologa simple de trax y el electrocardiograma con estudio
Holter si
se considera necesario son los pilares bsicos para la evaluacin
de los
pacientes. La capacidad funcional se determina mediante pruebas
de
esfuerzo, test de marcha y test de consumo de oxgeno.
A todos los enfermos se les realiza un ecocardiograma
transtorcico con
Doppler pulsado, continuo y color. Esta es la tcnica de imagen
principal y
suficiente en la mayora de los casos. Aporta informacin sobre el
situs
auricular, la ordenacin segmentaria, los defectos en el
tabique
interauricular o interventricular, la morfologa y funcin de las
vlvulas
atrioventriculares y las vas de salida de ambos ventrculos.
Tambin
permite determinar la funcin cuantitativa del ventrculo
izquierdo, la
40
-
1. Introduccin
cualitativa del derecho y en ocasiones la presin sistlica de la
arteria
pulmonar.
Un segundo nivel de pruebas diagnsticas lo constituyen:
La ecocardiografa transesofgica, que permite evaluar ms
adecuadamente la morfologa y funcionalidad de las vlvulas
del
lado izquierdo del corazn, la existencia de drenajes venosos
pulmonares anmalos, o la evaluacin de una sospecha de
endocarditis infecciosa.
La resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada
(TC)
cardacas. La primera destaca en la evaluacin funcional de
las
distintas cardiopatas, aportando datos de funcionalidad valvular
y
es imprescindible para evaluar volmenes y funcin de ambos
ventrculos. A da de hoy es la prueba de eleccin para evaluar
la
funcin del ventrculo derecho o del ventrculo nico.
La TC tiene importante papel en diagnstico morfolgico de
arterias, venas y estructuras en relacin con las cmaras
cardacas. Frecuentemente informa sobre permeabilidad de
accesos vasculares por los que poder realizar un cateterismo
o
establecer circulacin extracorprea perifrica en el caso de
una
reesternotoma compleja, en pacientes multicanalizados y
multiintervenidos37. Tambin permite el estudio del rbol
coronario.
La RM o la TC permiten tambin definir el situs visceroatrial en
las
heterotaxias.
41
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
La cardiologa nuclear, para determinacin del Qp/Qs, la
perfusin
pulmonar y la isquemia miocrdica en las anomalas coronarias
El cateterismo cardaco diagnstico, para oximetras, clculo de
presiones y resistencias vasculares, realizacin de test de
oclusin
de cortocircuitos, respuesta a vasodilatadores y determinacin
de
operabilidad. Adems diagnstico morfolgico mediante
angiografas: permeabilidad coronaria, anomalas coronarias,
permeabilidad de accesos vasculares...
El empleo racional de todas estas pruebas disponibles permite
no
redundar, sino complementar la informacin.
1.4 Ciruga para recuperar la funcionalidad del TSVD
previamente operado
Los cirujanos de la UCCA, en 1991, comenzaron a tratar de
forma
sistematizada a los pacientes cardipatas congnitos adultos,
recopilando
la que es probablemente la experiencia quirrgica ms importante
de
nuestro pas38, tal y como se public en 2014. Actualizado hasta
el 1 de
septiembre de 2015, son 542 las intervenciones cardiotorcicas
mayores
realizadas sobre adultos con CC, con una complejidad creciente a
lo largo
del histrico de la serie y, paradjicamente, una mortalidad
hospitalaria en
descenso que actualmente se sita en el 3,5% gracias a la
experiencia
acumulada por cardilogos, cirujanos cardacos y anestesistas
responsables del postoperatorio en la unidad de reanimacin.
42
-
1. Introduccin
Desde mediados de los 90, las reintervenciones sobre conductos
VD-AP
disfuncionantes comenzaron a hacerse frecuentes en la incipiente
ciruga
de la UCCA. Algn caso especialmente desfavorable sufri hasta
tres
recambios de conducto en el corto espacio temporal de 7 aos.
La Clnica Mayo, (Rochester, Minnesota, Estados Unidos),
donde
algunos compaeros realizaron estancias rotatorias de
aprendizaje
tcnico, recopilaba entonces la mayor experiencia mundial sobre
este tipo
de intervenciones para el tratamiento de conductos
disfuncionantes entre
el VD y la AP que algn ao despus publicaran Dearani et al
39.
Nuestro grupo puso en marcha una variante tcnica de su
propuesta
quirrgica para los conductos fallidos, la "peel operation",
consistente en
la exresis del conducto fracasado, implantando una bioprtesis
porcina
con soporte de tamao grande en el suelo que dejaba en el
epicardio del
infundbulo pulmonar el conducto previo, techando posteriormente
la va
de salida derecha con un parche de material heterlogo al que
se
suturaba la porcin superior de la prtesis biolgica.
En nuestro caso, salvo que la absoluta calcificacin del conducto
lo
impida y no exista alternativa tcnica salvo su exresis completa,
se
simplifica la intervencin resecndolo slo parcialmente,
conservando su
suelo. De esta forma se mantiene un lecho ms consistente para
suturar
la porcin posterior de la bioprtesis y se minimiza el posible
riego de
lesionar alguna arteria coronaria principal, fundamentalmente
la
descendente anterior, cuando su origen es anmalo y su trayecto
cruza el
infundbulo del VD.
43
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Justo a finales del siglo XX comenzaron a aparecer los primeros
trabajos
proponiendo la solucin quirrgica de la insuficiencia pulmonar
tarda,
secuela de las situaciones Fallot reparadas en la infancia40,41.
(Figura 2)
Figura 2. A. Estudio de resonancia magntica cardiaca en
proyeccin eje corto,
secuencia Echo de Gradiente. Paciente con tetraloga de Fallot
corregida en la infancia.
Se pueden observar los artefactos ferromagnticos tpicos que
producen los cerclajes
esternales. Imagen del parche de ampliacin del TSVD, que se
acompaa de ligera
dilatacin del VD (cabezas de flecha). B. Eje largo de otro
paciente con dilatacin
aneurismtica gigante del parche de ampliacin del tracto de
salida del VD. (VI:
ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AD: aurcula
derecha).
En aqullos primeros casos se empleaban mayoritariamente
homoinjertos
criopreservados para recuperar la funcionalidad del TSVD, que
nuestro
grupo no consider nunca como solucin. Rpidamente, en un
segundo
tiempo, se popularizaron conductos heterlogos soportados,
yugulares
bovinas, bioprtesis soportadas La indicacin era
fundamentalmente
clnica, en pacientes sintomticos y cuando a la IP severa se
asociaba
44
-
1. Introduccin
tambin insuficiencia importante o progresiva de la vlvula
tricspide y
taquiarritmias auriculares y/o ventriculares con significacin
clnica.
Se decidi algn ao ms tarde hacer extensiva aqulla tcnica que
pareca funcionar en los conductos fracasados a los TSVD nativos
de las
situaciones Fallot, de las estenosis/atresias pulmonares con
septo intacto
que haban recibido ampliacin transanular en la infancia, y a
los
escassimos pacientes que haban alcanzado la vida adulta
portadores de
una situacin Fallot compensada, sin intervencin quirrgica previa
y que
son candidatos a una reparacin tarda42. En este ltimo grupo
de
enfermos, si no puede conservarse su vlvula pulmonar nativa,
electivamente se implanta una bioprtesis a la hora de reparar el
Fallot,
ya que a diferencia de los nios toleran mal la sobrecarga
volumtrica de
una posible IP y adems se les puede colocar una prtesis de
tamao
grande con facilidad.
Nuestro grupo ha recogido los datos de todos los pacientes
mayores de
18 aos, intervenidos en el entorno de la UCCA a los que se les
ha
implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada para
recuperar la
funcionalidad de la va de salida derecha desde enero de 1999
hasta
mayo de 2015, totalizando 81 intervenciones en 81 pacientes.
Desde 2003, tomando como referencia los esperanzadores
resultados de
la bioprtesis en adultos y esta vez en el contexto del Hospital
Infantil, se
comenzaron tambin a implantar bioprtesis porcinas pulmonares
soportadas en TSVD disfuncionantes, siempre como secuela de
alguna
ciruga reparadora previa, esta vez en menores de 18 aos. No
hemos
45
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
hecho sino seguir la tendencia internacional a tratar la
disfuncin del
TSVD de una forma ms precoz, siendo conscientes por nuestra
propia
experiencia y por todo lo recogido en la literatura de que
cuanto ms
joven es un paciente a la hora de implantarle un material
protsico
biolgico ms rpido ser su deterioro estructural y su necesidad
de
reintervencin quirrgica o percutnea para recambiarlo. Pero
tambin
siendo conscientes, que en muchos casos, o al menos en casos
por
debajo de ciertos umbrales en cuanto a contractibilidad y
dilatacin del
VD, la funcionalidad no se recupera y probablemente es
preferible
reintervenir alguna vez ms a lo largo de su historia quirrgica
el TSVD
disfuncionante de estos enfermos, con un riesgo quirrgico que
como
demostraremos ms adelante tiende a 0, que llegar al extremo de
la
prdida de la funcionalidad.
Por tanto, se han recogido del mismo modo todos aquellos menores
a los
que se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina
soportada
desde enero de 2003 hasta mayo de 2015, totalizando 21
intervenciones
en 20 pacientes.
Si bien en los adultos desde que se comenz a implantar la
bioprtesis
porcina, esta ha sido la nica forma de tratamiento de la
disfuncin de la
va de salida derecha abandonando cualquier otra modalidad, en
menores
de 18 aos han coexistido otras alternativas terapeticas,
disponiendo de
una muestra de 17 procedimientos diferentes a la bioprtesis
porcina
soportada en 17 pacientes de parecidas caractersticas,
implantados en el
mismo espacio temporal, esto es, desde enero de 2003 hasta mayo
de
46
-
1. Introduccin
2015. Se trata de 15 xenoinjertos valvulados de yugular bovina
Contegra,
del fabricante Medtronic, una prtesis soportada de pericardio
bovino y un
conducto bovino Labcor, que nos permitir comparar los resultados
de la
bioprtesis porcina soportada con los xenoinjertos valvulados de
yugular
bovina Contegra, en estos subgrupos de menores de 18 aos de
edad.
47
-
2. Justificacin
2. Justificacin
El implante de una prtesis pulmonar para recuperar la
funcionalidad de
un TSVD disfuncionante, secuela de una ciruga reparadora previa
es
actualmente la intervencin ms frecuente de las realizadas en el
mbito
quirrgico de la UCCA de nuestro Hospital La Paz, aumentando
tambin
en el mbito infantil (menores de 18 aos).
Se considera de capital importancia conocer los resultados
quirrgicos
para confirmar que a los enfermos se les est ofreciendo la mejor
de las
posibles opciones de tratamiento y caso de que no fuera as,
realizar las
variaciones oportunas, siempre buscando su beneficio.
Esta tesis analiza los resultados quirrgicos de la bioprtesis
pulmonar
porcina soportada implantada en adultos y nios como tratamiento
de la
va de salida derecha disfuncionante, secuela de alguna ciruga
previa en
prcticamente todos los casos, comparando dos cohortes de
pacientes
categorizadas segn si la bioprtesis se implant en mayores o
en
menores de 18 aos de edad.
Se aprovecha el presente trabajo de investigacin para averiguar
si
adems de ser apropiada la bioprtesis porcina soportada
implantada, la
repercusin sobre el grado funcional y la funcionalidad del VD en
los
pacientes es positiva, ya que esta es la autntica razn de ser
del
tratamiento quirrgico propuesto.
49
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Adems se compara el resultado de la la bioprtesis porcina
soportada en
los menores de 18 aos frente a xenoinjertos valvulados de
yugular
bovina, al haber coexistido ambas modalidades de tratamiento en
este
grupo de edad, por si fuera oportuno inclinarse por alguna de
las dos
opciones de tratamiento.
50
-
3. Hiptesis
3. Hiptesis
La hiptesis de esta tesis es la siguiente:
La prtesis pulmonar porcina soportada es un material adecuado
para
recuperar la funcionalidad del tracto de salida del ventrculo
derecho en
cardiopatas congnitas por secuelas de la ciruga reparadora.
Se implanta con baja mortalidad hospitalaria y tarda y son
escasos sus
ndices de reintervencin y disfuncin protsica en seguimiento.
51
-
4. Objetivos
4 Objetivos
Analizar los resultados hospitalarios y tardos de la prtesis
pulmonar porcina soportada, implantada para recuperar la
funcionalidad del TSVD, identificando factores de riesgo de
mortalidad hospitalaria y tarda
Identificar factores de riesgo de disfuncin protsica.
Evaluar si existen diferencias en el resultado de la
bioprtesis
porcina soportada cuando se implanta en adultos respecto a
cuando se implanta en menores de edad, tratando de dar
respuesta a cundo es el momento ideal para valvular a estos
pacientes.
Evaluar en el subgrupo de pacientes menores de 18 aos, en
los
que el material protsico empleado ha sido heterogneo, si
existen
diferencias entre los tambin resueltos como en el caso de
los
adultos mediante prtesis pulmonar porcina soportada y los
resueltos mediante xenoinjerto valvulado de yugular bovina.
Analizar si existe recuperacin de la capacidad funcional de
los
pacientes y de la funcionalidad del VD tras el implante de
la
bioprtesis.
53
-
5. Material y mtodos
5 Material y Mtodos
5.1 Pacientes
Se incluyen todos los pacientes adultos (mayores de 18 aos)
portadores
de cardiopata congnita a los que se implanta una bioprtesis
porcina
soportada en el TSVD, en el Hospital Universitario La Paz desde
el 1 de
enero de 1999 hasta el 31 de mayo de 2015.
Se incluyen todos los pacientes en edad infantil (1-18 aos) a
los que se
implanta una bioprtesis porcina soportada en el TSVD
disfuncionante por
secuela de alguna ciruga previa, desde el 1 de enero de 2003
hasta el 31
de mayo de 2015.
En este grupo de las bioprtesis porcinas soportadas se ha
excluido 1
paciente en edad infantil en el que la bioprtesis pulmonar se
implant en
el contexto de una reparacin tipo ventrculo y medio fenestrada
(tabique
interauricular no septado en su totalidad), por asemejarse su
fisiologa
ms a la univentricular que a la de los pacientes reparados a
dos
ventrculos, que son el resto de los que constituyen el grupo en
estudio,
para as homogeneizarlo.
Se obtienen de esta forma 102 implantes de bioprtesis
pulmonares
porcinas soportadas sobre 101 pacientes (un enfermo menor de 18
aos
se reinterviene durante el seguimiento recambindosele su
bioprtesis
debido a endocarditis protsica, por otra nueva bioprtesis
porcina
soportada).
55
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Los procedimientos realizados en mayores de 18 aos son 81.
Los
realizados en menores de 18 aos son 21. Se compararn los
resultados
de ambas cohortes de pacientes.
Se analiza tambin un grupo de 17 procedimientos en 17
pacientes
menores de 18 aos a los que la solucin dada a la va de salida
derecha
disfuncionante fue diferente de la bioprtesis porcina soportada,
en el
mismo espacio temporal (enero de 2003 - mayo de 2015).
Este grupo est compuesto por 15 (88,2 %) implantes de
xenoinjertos
valvulados de yugular bovina Contegra, 1 (5,9 %) implante de
una
bioprtesis de pericardio bovino soportada Mitroflow, y 1 (5,9 %)
implante
de un conducto valvulado porcino modelo Labcor.
Se decide incluir solamente las 15 yugulares bovinas para
homogeneizar
la serie y excluir los otros 2 procedimientos alternativos a la
bioprtesis
porcina.
Se compararn resultados de funcionalidad y necesidad de
reintervencin
entre estos 15 xenoinjertos valvulados de yugular bovina y las
21
bioprtesis porcinas implantadas en menores de 18 aos.
5.2. Variables estudiadas
Los datos se han recogido mediante el anlisis retrospectivo de
la historia
clnica completa, los estudios ecocardiogrficos, hemodinmicos,
de
cardio resonancia magntica o tomografa computarizada cardaca, y
los
protocolos quirrgicos. Se considera que el seguimiento es
completo si la
56
-
5. Material y mtodos
ltima visita se ha realizado en el ltimo ao, se contacta
telefnicamente
tambin en ese ltimo ao con el paciente si su seguimiento se
realiza
fuera de nuestro hospital La Paz, o si el paciente ha fallecido
durante el
seguimiento.
5.2.1 Variables preoperatorias y datos demogrficos
Son aquellas obtenidas con los datos recogidos previamente a la
ciruga
en la que se implanta a cada paciente la prtesis pulmonar
porcina
soportada, o la yugular bovina valvulada en el subgrupo de 15
menores
de 18 aos descrito en el grupo de pacientes a estudiar. Se
recogen en la
tabla 1 y se describen. El investigador codific nombre, nmero de
historia
clnica, telfono de contacto, fecha de nacimiento para no
vulnerar la ley
de proteccin de datos.
Tabla 1. Variables preoperatorias y datos demogrficos
Sexo
Diagnstico de cardiopata congnita de base
Ciruga previa (no/paliativa/reparadora/ambas)
Nmero de cirugas cardiotorcicas mayores antes de la prtesis
pulmonar
Tipo de paliacin
(no/Blalock-Taussig/Waterston/hemicorreccin/banding pulmonar) Edad
en la ltima ciruga sobre TSVD antes de la prtesis pulmonar Tipo de
ltima ciruga sobre TSVD antes de la prtesis pulmonar
(transanular/infraanular/comisurotoma pulmonar/conducto
valvulado/conducto no valvulado) Grado funcional preoperatorio
Arritmia preoperatoria Anchura del QRS en milisegundos Saturacin
arterial de oxgeno preoperatoria Indicacin de prtesis pulmonar
(insuficiencia/estenosis/doble lesin pulmonar) Ecocardiograma
(gradiente VD-AP/insuficiencia pulmonar/funcin VD/funcin
VI/insuficiencia tricspide)
Resonancia magntica (insuficiencia
pulmonar/FRP/VVDs/VVDd/FEVD/FEVI /insuficiencia tricspide/realce)
Cateterismo (insuficiencia pulmonar/gradiente
VD-AP/PVDs/PVDd/PPs/insuficiencia tricspide) AP: Arteria pulmonar;
FEVD: fraccin de eyeccin de ventrculo derecho; FEVI: fraccin de
eyeccin de ventrculo izquierdo; FRP: fraccin de regurgitacin
pulmonar; PPs: presin pulmonar sistlica; PVDd: presin ventrculo
derecho diastlica; PVDs: presin ventrculo derecho sistlica; VD:
ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VVDd: volumen diastlico
de ventrculo derecho; VVDs: volumen sistlico de ventrculo
derecho.
57
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Sexo: Hombre o mujer. Categrica.
Los diagnsticos de base de las CC (categrica) han sido:
La situacin Fallot.
La atresia pulmonar con comunicacin interventricular
(APCIV).
La EP o la atresia pulmonar con septo ntegro (APSI).
La trasposicin de grandes arterias con comunicacin
interventricular y estenosis pulmonar (TGACIVEP) reparada con
tcnica
de Rastelli (tunelizacin intracardaca de la salida del ventrculo
izquierdo
hasta la aorta mediante parche + cierre de la pulmonar nativa +
conexin
entre el VD y la AP mediante conducto).
El truncus arterioso.
La valvulopata artica congnita reparada con tcnica de Ross
(autotrasplante de vlvula pulmonar nativa en posicin artica
+
reimplante coronario + reconstruccin del tracto de salida del
VD
mediante un conducto entre dicho ventrculo y la AP).
Ciruga previa: se defini si hubo ciruga paliativa, reparadora,
ambos
tipos o ninguna antes de la ciruga de implante de prtesis
pulmonar.
Categrica.
Se han contabilizado el nmero de intervenciones
cardiotorcicas
mayores realizadas en cada caso antes del implante de la
bioprtesis
pulmonar. Continua.
Se determin si hubo ciruga paliativa previa (Categrica):
58
-
5. Material y mtodos
Fstulas sistmico pulmonares de Blalock-Taussig modificado
(by-pass entre arteria subclavia y arteria pulmonar mediante
conducto de
PTFE) y Waterston (anastomosis ltero lateral entre aorta
ascendente y
arteria pulmonar derecha) para paliar la isquemia pulmonar antes
de la
reparacin completa.
Hemicorreccin o ampliacin del tracto de salida del ventrculo
derecho mediante parche transanular o conducto VD-AP sin cerrar
la
comunicacin interventricular en la situacin Fallot.
Cerclaje o banding de la arteria pulmonar para las raras
situaciones de Fallot con agenesia de la vlvula pulmonar, que en
su
primer estadio evolutivo pueden cursar con hiperaflujo
pulmonar.
Edad de cada paciente en su ltima ciruga sobre el TSVD antes
del
implante de la prtesis pulmonar. Continua.
ltimo tipo de ciruga realizado sobre el TSVD de cada paciente
antes del
implante de la prtesis pulmonar porcina (categrica):
Ciruga transanular: implica seccin de la vlvula pulmonar,
ventriculotoma derecha e IP desde el momento de la
reparacin.
Ciruga infundibular: reseccin de EP subvalvular con
ventriculotoma derecha conservando inicialmente la funcionalidad
de la
vlvula pulmonar.
Comisurotoma o valvulotoma pulmonar: resolucin de una EP a
nivel valvular conservando inicialmente su funcionalidad.
59
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Conductos valvulados/no valvulados entre VD y AP: implican
ventriculotoma y los no valvulados IP desde el momento de la
reparacin.
Prtesis: existencia de una prtesis previa disfuncionante que
ha
de explantarse
Grado funcional preoperatorio segn la clasificacin de la New
York Heart
Association. Categrica. Grado I, disnea con grandes esfuerzos;
grado II
con moderados; grado III con pequeos esfuerzos y grado IV de
reposo.
Arritmia: presencia de arritmia preoperatoria con significacin
clnica.
Categrica.
Anchura del QRS en milisegundos (ms), determinada en pacientes
no
portadores de marcapasos. Continua.
Saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en reposo de los pacientes
en la
ltima revisin clnica antes del implante de la bioprtesis
pulmonar.
Continua.
Indicacin de implante de prtesis pulmonar para cada
intervencin
definida como EP, IP o DLP. Categrica. Se ha definido DLP como
la
coexistencia de una IP cuantificada mediante ecocardiografa
como
moderada o severa y un gradiente transpulmonar pico superior a
35
milmetros de mercurio (mmHg).
Estudio de ecocardiograma preoperatorio. Se han determinado:
60
-
5. Material y mtodos
Gradiente de presin sistlica entre VD y AP (continua)
expresado
en mmHg.
Insuficiencia de la vlvula pulmonar (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
Fraccin de eyeccin del VD (categrica), cuantificada como no
disfuncin cuando es superior al 50 %, disfuncin leve cuando
es
superior al 40 %, disfuncin moderada cuando es igual o
superior
al 30 % o disfuncin severa cuando es inferior al 30 %.
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (categrica),
cuantificada como no disfuncin, cuando es superior al 50 %,
disfuncin leve cuando es superior al 40 %, disfuncin
moderada
cuando es igual o superior al 30 % o disfuncin severa cuando
es
inferior al 30 %.
Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
Estudio de RM preoperatorio. Se han determinado:
Presencia o no de IP severa preoperatoria (categrica).
Fraccin de regurgitacin pulmonar (continua). Una fraccin de
regurgitacin pulmonar superior al 25 % se considera IP
severa.
61
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Volumen telesistlico de ventrculo derecho (VTSVD), indexado
segn la superficie corporal de cada paciente (continua) en
cm3/m2.
Volumen telediastlico de ventrculo derecho (VTDVD), indexado
segn la superficie corporal de cada paciente (continua) en
cm3/m2.
Fraccin de eyeccin de ventrculo derecho (FEVD) (continua).
Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo (FEVI) (continua).
Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
Presencia de realce tardo con contraste de gadolinio, indicador
de
fibrosis cardaca (categrica). Categoras: no realce, s en el
septo,
s en el parche, s en ambos.
Estudio de cateterismo preoperatorio. Se han determinado:
Insuficiencia de la vlvula pulmonar (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
Gradiente de presin sistlica entre VD y AP (continua)
expresado
en mmHg.
Presin sistlica de VD (continua), expresada en mmHg.
Presin telediastlica de VD (continua), expresada en mmHg.
62
-
5. Material y mtodos
Presin pulmonar sistlica (continua), expresada en mmHg.
Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
5.2.2 Variables y datos perioperatorios
Son aquellas obtenidas con los datos recogidos desde el momento
en que
se implanta a cada paciente la prtesis pulmonar porcina
soportada, o la
solucin diferente a esta en el subgrupo alternativo de 15
menores de 18
aos tratados mediante Contegra, hasta la finalizacin del
perodo
hospitalario considerando como tal:
Que el paciente se vaya de alta del hospital.
Que el paciente se reintervenga en ese mismo ingreso de su
prtesis pulmonar o conducto Contegra, (grupo de 15 menores)
de forma quirrgica o percutnea, antes del da 30
postoperatorio.
Que el paciente fallezca de forma intrahospitalaria, o
habindose
marchado de alta, antes del da 30 postoperatorio (ver definicin
de
mortalidad quirrgica ms adelante). Se recogen en la tabla 2 y
se
describen a continuacin.
63
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Tabla 2. Variables y datos perioperatorios
Fecha de ciruga de implante de prtesis pulmonar
Edad en el momento de implante de la prtesis pulmonar
Peso, talla y superficie corporal
Canulacin perifrica
Modelo de prtesis pulmonar
Tamao de la prtesis pulmonar porcina/conducto Contegra
Plastia tricuspdea
Prtesis tricuspdea
Prtesis artica
Cortocircuito residual
Otra ciruga asociada adems del implante de bioprtesis
pulmonar
Tiempo de CEC; pinzado artico s/no; tiempo de pinzado artico;
temperatura
Horas de intubacin; das en reanimacin; das de hospitalizacin
Mortalidad hospitalaria
Complicacin en postoperatorio
CEC: circulacin extracorprea
Edad. Edad en aos de cada paciente en el momento de implante de
la
bioprtesis pulmonar. Categrica.
Peso en Kg, talla en cm y superficie corporal en m2 de cada
paciente.
Todas ellas variables continuas.
Canulacin perifrica para establecimiento de CEC. Categrica.
Modelo de prtesis pulmonar porcina implantado. Biocor (St
Jude),
MosaicTM (Medtronic), otro. Categrica.
Tamao de la prtesis pulmonar porcina/conducto Contegra
implantados.
Nmeros 19, 21, 23, 25, 27 o 29 para las bioprtesis porcinas.
Nmeros
12, 14, 16,18, 20 o 22 para las yugulares bovinas.
Categrica.
Plastia tricuspdea asociada. S o no. Categrica.
Prtesis tricuspdea asociada. S o no. Categrica.
64
-
5. Material y mtodos
Prtesis artica asociada. S o no. Categrica.
Cierre de cortocircuito residual asociado (categrica):
Cierre de comunicacin interauricular (CIA) residual o de
foramen
oval permeable.
Cierre de comunicacin interventricular residual (CIV).
Cierre de los dos anteriores (CIA y CIV).
Cierre de ductus persistente y/o de fstula sistmico pulmonar
permeable.
Existencia de cualquier otro procedimiento quirrgico asociado,
adems
del implante de bioprtesis pulmonar. Categrica.
Tiempo de CEC, en minutos. Continua.
Presencia de pinzado artico. S o no. Categrica
Tiempo de pinzado artico, en minutos, en los casos en los que lo
hubo.
Continua.
Temperatura mnima esofgica (en grados centgrados) a la que se
ha
enfriado a cada paciente por hipotermia coadyuvante de CEC.
Continua.
Tiempo de intubacin. Nmero de horas que el paciente
permanece
intubado.
Tiempo de Reanimacin. Tiempo en das que el paciente permanece
en
la unidad de cuidados intensivos.
65
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Tiempo de hospitalizacin. Tiempo en das que el paciente
permanece en
el hospital desde el da del implante de la prtesis pulmonar.
Todas ellas
variables continuas. El da de la ciruga se considera el da
0.
Mortalidad quirrgica. S o no. Categrica. Se define mortalidad
quirrgica
como la acontecida durante el ingreso para el implante de la
bioprtesis
pulmonar porcina soportada (o yugular bovina en el grupo
alternativo de
15 menores) si ocurri antes del alta hospitalaria, o, si
habindose
producido el alta, ocurri antes de los primeros 30 das
postoperatorios.
Los fallecidos en seguimiento que no cumplieron estas
condiciones se
consideraron como mortalidad tarda.
Complicacin en postoperatorio. S o no. Categrica. Se har un
estudio
descriptivo completo de las complicaciones acaecidas durante
la
hospitalizacin del implante de la prtesis pulmonar en todos
los
pacientes.
Reoperacin mayor en postoperatorio. S o no. Categrica. Se
recogen
las reintervenciones mayores bajo CEC acaecidas a los pacientes
en el
mismo ingreso en el que se les implanta la bioprtesis
pulmonar.
Existe un solo caso en toda la serie de reintervencin sobre
una
bioprtesis porcina soportada antes del alta hospitalaria, pero
pasado 1
mes de la fecha de ciruga de implante de la bioprtesis. A
efectos
estadsticos se decidi contabilizarlo en las variables de
seguimiento
oportunas que se describen ms adelante.
66
-
5. Material y mtodos
5.2.3 Variables de seguimiento
Son aquellas elaboradas con los datos recogidos posteriormente
al
proceso hospitalario en el que se ha implantado a cada paciente
la
prtesis pulmonar porcina soportada, o la yugular bovina en el
subgrupo
alternativo de 15 menores de 18 aos. Se resumen en la tabla 3 y
se
describen a continuacin.
Se considera fin de seguimiento de cada paciente:
Cuando el paciente fallece de forma tarda.
Cuando el paciente se reinterviene durante el seguimiento,
de
forma quirrgica o percutnea por causa de su prtesis pulmonar
o
de su yugular bovina (grupo de 15 menores). Si al paciente se
le
implanta una nueva prtesis pulmonar o una yugular bovina en
el
grupo de menores de edad, se cierra el primer episodio, y se
introduce como nuevo paciente en la base de datos.
Tabla 3. Variables y datos de seguimiento
Fecha de seguimiento
Tiempo de seguimiento desde el implante de la prtesis
pulmonar/yugular bovina hasta la fecha de seguimiento
Grado funcional actual
Tratamiento
Ecocardiograma ltimo (gradiente VD-AP/insuficiencia
pulmonar/funcin VD/funcin VI/insuficiencia tricspide
Resonancia magntica ltima (VVDs/VVDd/FEVD/FEVI /insuficiencia
tricspide /realce)
Mortalidad tarda
Reintervencin quirrgica
Reintervencin percutnea
Reintervencin quirrgica o percutnea relacionada con la prtesis
pulmonar/Contegra
Disfuncin protsica
Endocarditis protsica
AP: Arteria pulmonar; FEVD: fraccin de eyeccin de ventrculo
derecho; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; FRP:
fraccin de regurgitacin pulmonar; VD: ventrculo derecho; VI:
ventrculo izquierdo; VVDd: volumen diastlico de ventrculo derecho;
VVDs: volumen sistlico de ventrculo derecho.
67
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Fecha de seguimiento: ltima fecha de revisin de los datos
clnicos de
cada paciente, o de su contacto telefnico si su seguimiento se
realiza
fuera del hospital La Paz, o de fallecimiento tardo, o de
nuevo
procedimiento quirrgico o percutneo sobre su prtesis pulmonar
porcina
o yugular bovina en el subgrupo de 15 menores.
Tiempo de seguimiento (continua), en aos, desde el implante de
la
prtesis pulmonar porcina o conducto Contegra en los 15 menores,
hasta
la ltima revisin, contacto telefnico, fallecimiento o nuevo
procedimiento
sobre el TSVD.
Grado funcional actual segn la clasificacin de la New York
Heart
Association. Categrica. Grado I, disnea con grandes esfuerzos;
grado II
con moderados; grado III con pequeos esfuerzos; grado IV de
reposo.
Tratamiento. Categrica. S: cualquier tipo de tratamiento
diferente a
antiagregacin o anticoagulacin oral en los 3 primeros meses
postimplante. No: sin tratamiento, tratamiento antiagregante
o
anticoagulacin oral en los 3 primeros meses postimplante.
Estudio ecocardiogrfico postoperatorio ltimo. Se han
determinado:
Media del gradiente pico de presin transprotsico (continua)
expresado en mmHg.
Insuficiencia de la vlvula pulmonar (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
68
-
5. Material y mtodos
Fraccin de eyeccin del VD (categrica), cuantificada como no
disfuncin cuando es superior al 50 %, disfuncin leve cuando
es
superior al 40 %, disfuncin moderada cuando es igual o
superior
al 30 % o disfuncin severa cuando es inferior al 30 %.
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (categrica),
cuantificada como no disfuncin cuando es superior al 50 %,
disfuncin leve cuando es superior al 40 %, disfuncin
moderada
cuando es igual o superior al 30 % o disfuncin severa cuando
es
inferior al 30 %.
Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
ltimo estudio de RM postoperatorio. Se han determinado:
VTSVD, indexado segn la superficie corporal de cada paciente
(continua) en cm3/m2.
VTDVD, indexado segn la superficie corporal de cada paciente
(continua) en cm3/m2.
FEVD (continua).
FEVI (continua).
69
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada
como
no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada
o
insuficiencia severa.
Presencia de realce tardo con contraste de gadolinio, indicador
de
fibrosis cardaca (categrica). No realce, s en el septo, s en
el
parche, s en ambos.
Mortalidad tarda: mortalidad en seguimiento que no cumple los
criterios
de mortalidad hospitalaria. Categrica. S o no. El s significa
fin de
seguimiento de ese registro.
Reintervencin quirrgica. Categrica. S o no. Cualquier tipo
de
reintervencin cardiotorcica mayor en seguimiento. Sobre la
prtesis
pulmonar u otro procedimiento distinto.
Reintervencin percutnea. Categrica. S o no. Cualquier tipo
de
procedimiento hemodinmico intervencionista en seguimiento.
No
necesariamente sobre la prtesis pulmonar.
Reintervencin quirrgica o percutnea sobre la prtesis
pulmonar.
Categrica. S o no. Cualquier reintervencin quirrgica o
hemodinmica
intervencionista sobre la prtesis pulmonar porcina o el
conducto
Contegra en el grupo alternativo de 15 menores de edad. El s
significa
disfuncin de la prtesis y fin de seguimiento de ese
registro.
Disfuncin protsica. Categrica. S o no.
Se defini disfuncin protsica como la necesidad de sustitucin de
la
prtesis porcina/conducto Contegra mediante un nuevo
procedimiento
70
-
5. Material y mtodos
quirrgico o percutneo, o la presencia de un gradiente
ecocardiogrfico
pico superior a 50 mmHg o la existencia de insuficiencia
protsica
pulmonar severa.
Endocarditis protsica tarda. Categrica. S o no. Endocarditis
demostrada sobre la bioprtesis porcina pulmonar o en la yugular
bovina
en el grupo de 15 menores, tratada de forma mdica o
quirrgica.
5.3 Estudio descriptivo y anlisis estadstico
5.3.1 Anlisis de la Serie global de 102 bioprtesis porcinas
En primer lugar se analiz la serie global de 102 bioprtesis
porcinas
soportadas y se diferenciaron dos subgrupos:
El subgrupo de 81 bioprtesis porcinas soportadas implantadas
en
mayores de 18 aos.
El subgrupo de 21 bioprtesis porcinas soportadas implantadas
en
menores de 18 aos.
Se describieron las variables estudiadas, y se evalu si
existan
diferencias en cada una, entre los grupos definidos por la edad
(mayor o
menor de 18 aos).
Las variables cuantitativas se expresan como media desviacin
estndar si los datos tenan una distribucin normal o como mediana
y
rango intercuartlico si no era el caso. Las variables
cualitativas se
expresan en valores absolutos y/o porcentaje en relacin con el
nmero
71
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas
congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de
nios y adolescentes
total de pacientes o el nmero total de procedimientos segn
proceda de
los que se disponen datos.
Para evaluar las diferencias por grupo de edad en las
variables
cuantitativas se us la prueba de la t de Student para
muestras
independientes. En muestras menores de 30 casos se utiliz la
prueba de
la U de Mann-Whitney.
Para evaluar las diferencias por grupo de edad en las
variables
categricas se us la prueba de la Chi-cuadrado o la prueba exacta
de
Fisher segn se precisase en cada variable.
Para expresar de forma ms grfica los resultados globales y de
los 2
subgrupos, se utilizan tablas con 3 columnas para la
visualizacin de
variables, la primera corresponde a la serie global, la segunda
al
subgrupo de adultos y la tercera al subgrupo de menores de 18
aos.
Estas tablas ubicadas inmediatamente despus de cada variable no
se
numeran.
Se realiz un anlisis estadstico univariante para evaluar los
posibles
factores de riesgo de: a) mortalidad; y b) disfuncin protsica.
Para las
variables cuantitativas se emple la prueba de la U
deMann-Whitney, y
para las variables categricas, la prueba exacta de Fisher.
Para obtener odds ratio independientes de factores de riesgo
de
disfuncin protsica (variable dependiente) se ajust un modelo
multivariante de regresin logstica binaria, incluyendo como
variables
72
-
5. Material y mtodos
independientes aquellas en las que se encontr asociacin
estadsticamente significativa (p
-
Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de
la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho e