UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA Reducción térmica de la superficie radicular como parte del protocolo de irrigación endodóntico con y sin agitación sónica. Estudio in vitro Trabajo de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de Odontólogo. Autor: Sarango Sarango Sandra Carolina Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres Quito, Octubre 2018
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · 2018. 10. 17. · iii APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Dra.Erika Elizabeth Espinoza Torres, en mi calidad de
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Reducción térmica de la superficie radicular como parte del protocolo de
irrigación endodóntico con y sin agitación sónica. Estudio in vitro
Trabajo de investigación presentado como requisito previo a la obtención del
título de Odontólogo.
Autor: Sarango Sarango Sandra Carolina
Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
Quito, Octubre 2018
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DERECHOS DE AUTOR
Yo, Sandra Carolina Sarango Sarango en calidad de autora y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación: “Reducción térmica de la superficie
radicular como parte del protocolo de irrigación endodóntico con y sin agitación
sónica. Estudio in vitro”, modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con
el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a
mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
Figura 17 Irrigación con 2ml de solución salina ......................................................... 37
Figura 18 Medición a nivel cervical............................................................................ 38
Figura 19 Medición a nivel medio .............................................................................. 38
Figura 20 Medición a nivel apical ............................................................................... 38
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Temperatura media de la superficie del diente en el grupo 1 por temperatura
inicial, momentos de medición y tercio radicular, 2018 ............................................. 42
Gráfico 2 Temperatura media de la superficie radicular del diente en el grupo 2 por
temperatura inicial y momentos de medición, 2018 ................................................... 43
Gráfico 3 Comparativa de la temperatura media en el diente entre los grupos 1 y 2 por
la temperatura inicial y el primer nivel de medición, 2018......................................... 44
Gráfico 4 Comparativa de la temperatura media en el diente entre los grupos 1 y 2 por
la temperatura inicial y el segundo nivel de medición, 2018. ..................................... 45
Gráfico 5 Comparativa de la temperatura media en el diente entre los grupos 1 y 2 por
la temperatura inicial y el tercer nivel de medición, 2018. ......................................... 46
xiv
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Viabilidad ética de la investigación ............................................................. 72
Anexo B Certificado de donación de piezas dentarias ................................................ 73
Anexo C Autorización del uso del Laboratorio de Morfología .................................. 74
Anexo D Autorización para eliminación de desechos ................................................ 75
Anexo E Constancia de aceptación del tutor............................................................... 76
Anexo F Inscripción del tema por parte del Comité de Investigación ........................ 77
Anexo G Renuncia del estadístico .............................................................................. 79
Anexo H Abstract sellado por el traductor .................................................................. 80
Anexo I Repositorio .................................................................................................... 81
xv
Tema: REDUCCIÓN TÉRMICA DE LA SUPERFICIE RADICULAR COMO
PARTE DEL PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICO CON Y SIN
AGITACIÓN SÓNICA. ESTUDIO IN VITRO.
Autor: Sandra Carolina Sarango Sarango
Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
RESUMEN
Objetivo: Determinar si existe una reducción térmica de la superficie externa radicular después del uso de hipoclorito de sodio a bajas temperaturas como irrigante intracanal con y sin agitación sónica. Metodología: Estudio in vitro, comparativo y observacional conformado por 20 premolares unirradiculares instrumentados en apical hasta la lima 35/02 K sometidos a dos diferentes protocolos de irrigación con hipoclorito de sodio al 5,25% y solución salina a una temperatura de 2.5°C en tres momentos de irrigación de 3ml cada uno, con y sin agitación sónica final 4mm antes del ápice para determinar el cambio de temperatura en el tercio cervical, medio y apical. Las temperaturas serán registradas con un termómetro digital para ambos protocolos de irrigación. Resultados: Las temperaturas en los diferentes tercios radiculares bajaron gradualmente en cada intervención con el hipoclorito de sodio, la temperatura del tercio cervical se mantenía o era menor en comparación del tercio medio y apical, excepto cuando se utilizó la agitación sónica a nivel apical en donde disminuyo significativamente siendo la temperatura más baja de 17.90°C. Conclusiones: La utilización de 3ml hipoclorito de sodio a 5,25% a una temperatura de 2.5°C con agitación sónica reduce la temperatura de la superficie externa radicular de 3 a 8°C manteniéndola durante toda la instrumentación lo que puede ser suficiente para producir un efecto antiinflamatorio local en los tejidos perirradiculares.
Topic: THERMAL REDUCTION OF THE RADICLE REDUCTION AS PART OF
THE PROTOCOL FOR ENDODONTIC IRRIGATION WITH AND WITHOUT
SONIC AGITATION. IN VITRO STUDY.
Author: Sandra Carolina Sarango Sarango
Tutor: Dr. Erika Elizabeth Espinosa Torres
ABSTRACT
Objective: to determine if there is a thermal reduction on the external surface of the radicle after using sodium hypochlorite at low temperatures to irrigate the insides of the canal with and without sonic agitation. Methodology: in vitro, comparative and observational study made up by 20 single-radicle premolars worked in the apical area up to the file 35/02 K. These underwent different irrigation protocols with sodium hypochlorite at 5.25% and the saline solution at a temperature of 2.5 o c in three moments of irrigation of 3ml each, with and without final sonic agitation 4mm before the apex to determine the change of temperature in the cervix, medium and apical areas. The temperatures will be registered with a digital thermometer for both irrigation protocols. Results: the temperatures dropped gradually in the different radicle areas each time the sodium hypochlorite was used. The temperature in the cervix was the same or was lower compared to the medium and apical areas, except when sonic agitation was used at the apical level, where it dropped significantly, with the lowest temperature of 17.900 C. Conclusions: the use of 3ml of sodium hypochlorite at 5.25% at 2.5 oc with sonic agitation reduces the temperature of the external radicle surface from 3 0C to 8 0 C, keeping it during all the proceeding, which might be enough to produce a local anti-inflammatory effect in the tissue surrounding the radicle.
Key words: cryotherapy, sonic agitation, thermal reduction
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CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
En el tratamiento endodóntico la preparación mecánica de los conductos radiculares
debe ser complementada con la irrigación de estos, con soluciones desinfectantes. Es
así como la irrigación es una parte fundamental en el tratamiento endodóntico para
asegurar la desinfección. Algunos autores han sugerido que la preparación y la eficacia
antimicrobiana están relacionados entre sí por la remoción de dentina infectada y el uso
de irrigantes. (1)
El irrigante o la combinación de irrigantes ideales elimina las bacterias, disuelve el
tejido necrótico, lubrica el conducto, elimina la capa de barrillo dentinario y no irrita
los tejidos sanos.2 Así mismo, otro autor nos indica que la remoción de los restos
orgánicos y microorganismos del conducto radicular parecen depender más de la
cantidad de solución de irrigación usada. (1)
Actualmente, existe una gran cantidad de sustancias irrigadoras pero debido a las
propiedades de desinfección y disolución de tejidos el hipoclorito de sodio (NaOCl),
se considera como el irrigante de elección; al igual que el uso del EDTA para eliminar
el barrillo dentinario; en combinación disminuyen la inactivación del hipoclorito de
sodio por interacciones químicas. (2)
El termino crioterapia, significa bajar o disminuir la temperatura de los tejidos con
propósitos terapéuticos. Es por eso, por lo que el uso de esta terapia en tejidos provoca
cambios en la temperatura local del individuo, dando como respuesta un aumento o
disminución del flujo sanguíneo local, estimulación o inhibición de los receptores en
la piel y en los tejidos subcutáneos, y un aumento o disminución de la actividad. (2)
2
La crioterapia es una técnica relativamente nueva, que se basa en el enfriamiento
rápido, descongelación lenta y repetición de la congelación.6 Presentándose así, una
reducción del flujo sanguíneo local por vasoconstricción, por ende, la reacción
inflamatoria local disminuye, al igual que la inflamación y retarda la conducción de
señales nerviosas, reduciendo así el dolor. (1)
En cambio, en odontología, la crioterapia se ha usado únicamente en procedimientos
quirúrgicos bucales, como en cirugía periodontal, extracciones dentarias, colocación
de implantes, y se observó que es efectivo en reducir la inflamación y el dolor. Pero no
existen datos que nos aseguren que existe una reducción del dolor y la inflamación
de los tejidos perirradiculares, al usar soluciones irrigantes a bajas temperaturas en el
tratamiento endodóntico. (1,2)
Por esa razón el objetivo del presente estudio es determinar si existe la reducción
térmica de la superficie radicular en los tres tercios, después del uso de hipoclorito de
sodio a bajas temperaturas con y sin agitación sónica como irrigante intracanal.
1.1. Planteamiento del problema
En odontología, la utilización de la crioterapia ha sido usada con mayor frecuencia en
procedimientos quirúrgicos bucales. Pese a que la eficacia de esta terapia se encuentra
bien fundamentada en la literatura en estos procedimientos, son escasas las pruebas que
aseguran que exista un efecto beneficioso sobre los tejidos periradiculares. Sin
embargo, en los últimos años, se han realizado pocos estudios que nos informan sobre
el uso de una solución fría como un irrigante intracanal en endodoncia para reducir el
dolor postoperatorio en el tratamiento endodóntico.
Es así como Vera., Et al. (2015) (3) mencionaron en un estudio in vitro que al usar una
solución fría (2.5°C) como irrigante final durante 5 minutos, dio como resultado una
3
reducción térmica de la superficie externa de la raíz de más de 10°C y se mantuvo
durante 4 minutos, lo que sería suficiente para producir un efecto antiinflamatorio local
en los tejidos periradiculares. Así mismo Keskin, et al. (2016) (4) evaluó el efecto de
la crioterapia usando una solución fría al 2.5°C como irrigante en pacientes con pulpitis
irreversible, concluyendo que hubo una reducción significativa del dolor
postoperatorio en comparación con el grupo de control.
Por ende, el uso de soluciones a bajas temperaturas como parte del protocolo de
irrigación en el tratamiento endodóntico puede considerarse como una terapia de
primera opción para el control del dolor posoperatorio. Aunque para saber a ciencia
cierta sobre los beneficios de la crioterapia en endodoncia, numerosos estudios de
investigación deben llevarse a cabo.
Debido a la problemática expuesta, surgen las siguientes preguntas:
El uso del hipoclorito de sodio al 5,25% a 2.5°C como parte del protocolo de irrigación
endodóntico con y sin agitación sónica 4mm antes del ápice, ¿Reduce la temperatura
de la superficie externa radicular en sus tres tercios?; ¿existe diferencia térmica al usar
agitación sónica durante 30 segundos 4 mm antes del ápice?
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Determinar si existe una reducción térmica de la superficie externa radicular, después
del uso de hipoclorito de sodio a bajas temperaturas como irrigante intracanal con y sin
agitación sónica.
4
1.2.2. Objetivos específicos
• Comparar y establecer la existencia de diferencias térmicas en la superficie externa
radicular en los tercios cervical, medio y apical, al usar el hipoclorito de sodio al
5.25% a 2.5°C.
• Comparar y establecer si existen diferencias térmicas en la superficie externa
radicular al realizar agitación sónica final 4mm antes del ápice.
• Determinar los beneficios del uso de la crioterapia con soluciones irrigantes sobre
la superficie radicular y tejidos periradiculares.
1.3. Justificación
Debido a que, en los últimos años, se han realizado pocos estudios que nos brinden
información sobre el uso de soluciones a bajas temperaturas como irrigantes
intracanales. Se hace necesario determinar la reducción térmica de la superficie
radicular en los tercios cervical, medio y apical de la porción radicular, después del uso
de hipoclorito de sodio a bajas temperaturas con y sin agitación final como irrigante
intracanal.
Para que la información obtenida sirva como referencia acerca de la disminución
térmica en la porción radicular como coadyuvante de la preparación apical, en la
disminución del proceso antiinflamatorio de los tejidos periradiculares y también que
pueda considerarse como una terapia de primera opción para el control del dolor
posoperatorio.
Obteniendo la temperatura de la superficie radicular al someter a 20 premolares
unirradiculares a dos diferentes protocolos de irrigación con hipoclorito de sodio en
tres momentos de irrigación, con presión positiva 4mm antes del ápice con y sin
5
agitación final. Información que se realizará en la Facultad De Odontología De La
Universidad Central Del Ecuador.
1.4. Hipótesis
1.4.1. Hipótesis alternativa
El uso del hipoclorito de sodio al 5,25% a 2.5°C como parte del protocolo de irrigación
endodóntico con presión positiva 4mm antes del ápice con y sin agitación final, reduce
la temperatura de la superficie externa radicular en sus tercios cervical, medio y apical.
1.4.2. Hipótesis nula
El uso del hipoclorito de sodio al 5,25% a 2.5°C como parte del protocolo de irrigación
endodóntico con presión positiva 4mm antes del ápice con y sin agitación final, no
reduce la temperatura de la superficie externa radicular en sus tercios cervical, medio
y apical.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Tratamiento endodóntico
El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la erradicación de los
microorganismos presentes en el conducto radicular infectado mediante un
desbridamiento químico-mecánico adecuado seguido de una obturación tridimensional
para lograr un sello hermético, con lo que se proporciona un ambiente idóneo para la
cicatrización perirradicular, sin embargo, incluso con el máximo cuidado al realizar
una terapia de conducto radicular, algunos pacientes experimentan dolor o brotes
después del tratamiento (5).
Existen fases en el tratamiento endodóntico en la que cada una cumple un papel
importante en el éxito de este, debido a que un error en alguna fase puede ser el fracaso
del tratamiento. Es así como la preparación biomecánica controla los microorganismos
tanto a nivel pulpar como periapical, aumentando la posibilidad de que la enfermedad
pulpar se solucione. (6) Aunque la efectividad antiséptica es parcial debido a que
algunos microorganismos pueden sobrevivir en los túbulos dentinarios y conductos
laterales, a pesar de usar adecuadamente las técnicas de instrumentación. (7) Por esa
razón se utilizan sustancias irrigadoras para mejorar la irrigación como el hipoclorito
de sodio considerado como la solución irrigante ideal, para aumentar la acción
antimicrobiana durante el tratamiento endodóntico.
De acuerdo a la investigación realizada por Pak & White (8) la incidencia del dolor
post-endodóntico (PEP) se encuentra entre el 3% y el 58%, concluyendo que la
prevalencia de PEP fue del 40% a las 24 horas, mientras que se redujo al 11% a la
semana y fue más intensa en las primeras seis horas posterior a una disminución
continua después de una semana.
7
2.1.1. Técnicas de instrumentación e instrumentos utilizados durante la
preparación
El objetivo primordial de la instrumentación es la preparación de los canales radiculares
permitiendo la entrada de los agentes irrigantes para la desinfección y obturación de la
cavidad, existiendo diversos instrumentos o sistemas de limas y métodos para alcanzar
este objetivo (9).
Entre las técnicas para la preparación de los canales radiculares se encuentra la técnica
coronoapical, que inicia la instrumentación en el tercio coronal continuando hacia
apical, lo que evita la extrusión de detritos más allá del límite del periápice y la técnica
apicocoronal que inicia la instrumentación en la zona apical con limas de pequeño
tamaño y mayor flexibilidad para minimizar el riesgo de fractura en la medida que la
forma cónica se incrementa de manera gradual hacia coronal (10).
La preparación mecánica de los conductos radiculares puede ser realizada por
instrumentos manuales, mecánicos o por una combinación de ambos. Estos presentan
diferentes características para cada instrumento como es el material, su tamaño,
conicidad y flexibilidad, las cuales se escogerán dependiendo de la forma del conducto
radicular. (11)
2.1.2. Microbiología
La presencia de microorganismos en el canal radicular es un factor de riesgo para el
éxito de los tratamientos endodónticos, además, las áreas vacías de una obturación
defectuosa ocasionan la acumulación de líquido de los tejidos y exudados inflamatorios
originados de la zona periapical, constituyéndose estos como productos irritantes para
los tejidos circundantes y un medio idóneo para el crecimiento y multiplicación de los
microorganismos (12).
8
En el caso de las infecciones endodónticas las bacterias más recurrentes son
Actinomyces, Eubacterium, Fusobacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus y
Porphyromonas; si se presenta reinfección difieren las especies con respecto a las
existentes en piezas dentales con necrosis y lesión periapical no tratada, generalmente
se trata de microorganismos Gram positivos anaerobios facultativos que pueden
subsistir con escaso nivel de nutrientes, tales como el Enterococcus faecalis (13).
2.2. Irrigación
La irrigación tiene un papel clave en el tratamiento endodóntico exitoso, debido que
permite la administración de antisépticos para la desinfección de la placa subgingival
y eliminar los desechos tóxicos no estructurados de las áreas de poco acceso con los
instrumentos (14). Aunque el hipoclorito es la solución de irrigación más importante,
ningún irrigante puede realizar todas las tareas requeridas de una solución de irrigación
óptima (15).
La irrigación cumple dos objetivos importantes uno mecánico debido a que ayuda a la
eliminación de los residuos dentinarios, lubrica el conducto radicular y disuelve el
tejido tanto orgánico como inorgánico; y biológico porque se lo relaciona con su efecto
antimicrobiano. (16)
2.2.1. Importancia de la irrigación
La irrigación intraconducto incrementa la eliminación de las bacterias y facilita
remover el tejido necrotizado y todas aquellas partículas de dentina que se alojan en el
conducto radicular, previniendo el empaquetamiento de tejido duros y blandos con
infección en la zona apical radicular, así como también a nivel periapical (17).
9
El combate y eliminación de la infección alojada en el sistema de conductos se realiza
durante la etapa de limpieza y conformación del mencionado sistema; etapa que puede
resumirse en que los instrumentos usados, generalmente limas, que remueven todo lo
contenido en el interior del conducto y lo modifican para la obturación posterior
tridimensional, en conjunto con una sustancia irrigante que actúa desinfectando todo el
área colonizada, alcanzando no sólo en interior del conducto principal, sino también
áreas más distantes, donde la lima no llega, tales como conductos laterales, deltas
apicales e itsmos, debido a la naturaleza líquida, puede llegar sin inconvenientes a
establecer contacto con dichas áreas (18).
2.2.2. Técnicas e instrumentos de agitación del irrigante
La irrigación se puede clasificar de acuerdo a las técnicas aplicadas en dos tipos: la
técnica manual o convencional que se fundamenta en el principio de ejercer presión
positiva, aunque presenta la dificultad de limpiar el tercio apical, así como la elevada
probabilidad de extrusión de la solución tóxica irritante del tejido perirradicular; y las
técnicas asistidas por equipos diseñados para tal fin; a pesar de las evidencias es la
técnica manual la que más se aplica dentro de la práctica clínica (19).
A continuación, se mostrará los diferentes sistemas de irrigación y una breve
descripción de cada una de las técnicas que tienen como objetivo principal mejorar la
irrigación de los conductos radiculares a nivel apical. (20)
2.2.2.1. Técnica de irrigación manual o convencional
• Irrigación pasiva: Jeringa de irrigación convencional con aguja.
La irrigación convencional con jeringa es una técnica ampliamente aceptada, esta
técnica consiste en la aplicación del irrigante pasivamente o con la realización de
movimientos en el interior del conducto radicular a través de una aguja/cánula de
10
medida y diámetro variable. Esta cánula, se emplea realizando movimientos de arriba-
abajo dentro del conducto. Algunas de ellas, están diseñadas para dispensar el irrigante
por su parte más distal, mientras que otras, lo expulsan lateralmente. (21)
Una de las ventajas de la irrigación con jeringa es permitir de alguna forma el control
de la profundidad de la aguja dentro del conducto y el volumen de irrigante que se
introduce en el conducto. Sin embargo, la acción de limpieza con la aguja convencional
es relativamente débil. Algunas zonas e irregularidades del sistema de conductos
radiculares pueden albergar restos de tejido y bacterias, dificultando la limpieza del
conducto. Además, la profundidad de penetración del irrigante y su capacidad para
desinfectar túbulos dentinarios es limitada. (22)
• Irrigación Dinámica
Algunas investigaciones han demostrado que el uso de un cono de gutapercha bien
adaptado al conducto radicular, realizando un movimiento aproximadamente de 2 mm
hacia dentro y fuera del conducto, pueden producir un efecto hidrodinámico y mejorar
el desplazamiento de los irrigantes hacia apical, comparándolo con la irrigación estática
o pasiva. (23)
La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la punta de gutapercha es de 3,3
Hz, 100 movimientos en 30 segundos, por lo que se considera una frecuencia alta,
generando grandes turbulencias intraconducto. La irrigación manual dinámica, se
considera un método simple y eficiente a muy bajo coste. (23)
• Lima de patency
La utilización de la técnica “lima de patency”, consiste en utilizar una lima de bajo
calibre, flexible, que se moverá de forma pasiva a través del foramen apical sin
agrandar su constricción. El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de
11
trabajo permitiendo una mejor limpieza y aumentando la penetración del irrigante a esa
zona. (24)
Aun así, sigue siendo un tema de controversia, hay estudios que demuestran que el uso
de la lima de patency no produce un aumento en el grado o duración de dolor
postendodóntico, y que, realizado mediante el uso de limas # 08 y 10, no produce
transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen. (24)
2.2.2.2. Técnicas de irrigación asistida
• Sistemas sónicos
El sistema sónico se caracteriza por el empleo de energía sónica de baja frecuencia (1-
6 KHz), mediante un movimiento oscilatorio longitudinal del equipo ultrasónico, lo
que significa que la energía sónica genera una amplitud de mayor significancia en
sentido antero-posterior en la punta frente a la energía ultrasónica (25). Por tanto, el
sistema subsónico se ha convertido en un método eficaz en la desinfección de
conductos radiculares (26).
Además, existen algunos estudios que demuestran que la activación del irrigante
mediante un sistema sónico después de la preparación de los conductos radiculares de
manera manual o rotatoria mejora la limpieza de estos. Esta activación se la realiza tras
la instrumentación, insertando una lima sónica en el irrigante de manera pasiva y
activándola aproximadamente un minuto. (27) No obstante, el éxito de la irrigación
sónica depende de la introducción de la lima hasta 1-3mm de la longitud de trabajo, la
cual es difícil de lograr en conductos curvos debido a que el volumen de la solución
activada en este nivel es mínimo. (28)
12
• Sistemas ultrasónicos
Dentro de este sistema existen tres técnicas de irrigación ultrasónica, que son (29):
Mediante esta técnica el agente irrigante se dispensa de forma continua mientras se
agita. Tanto la técnica de irrigación continua (CUI) como la de irrigación pasiva
ultrasónica (PUI) han demostrado ser efectivas en la eliminación de detritus del
conducto (31).
• Sistema de presión negativa apical
Es un protocolo reciente que se ha introducido como alternativa para la irrigación de
conductos radiculares con ápices abiertos. Se ha considerado que el riego apical de
presión negativa proporciona una limpieza significativamente mejor, desinfección y
seguridad medida por extrusión apical del irrigante, en comparación con la irrigación
convencional, siendo considerado como un nuevo enfoque potencial para dientes
inmaduros con periodontitis apical (32).
13
El dispositivo que desarrolla presión negativa apical se llama EndoVac (SybronEndo,
Orange, CA) y fue inventado por un endodoncista de California llamado Dr. G.J.
Schoeffel. EndoVac tiene la capacidad única de administrar irrigantes hasta el foramen
apical sin el riesgo de forzarlos hacia el tejido periapical (33).
Lo innovador de la técnica consiste en el trabajo concurrente de dos componentes, el
primero libera el irrigante dentro de la cámara de pulpa y el segundo, representado por
una cánula de aspiración, lo aspira ejerciendo presión negativa por las paredes del canal
hasta el final del mismo antes de aspirar en la línea de evacuación de alto volumen a
través de un adaptador de puertos múltiples (34).
2.2.3. Sustancias irrigadoras
2.2.3.1. Hipoclorito de sodio (NaOCl)
Es una combinación química de cloro, hidróxido de sodio y agua, considerada un
efectivo agente antimicrobiano, definido por la Asociación Americana de Endodoncia
como un líquido pálido, claro, verde-amarillento, con alta alcalinidad, de fuerte olor a
cloro, capaz de disolver el tejido necrótico y restos orgánicos. Fue usado por primera
vez para desinfección de heridas abiertas e infectadas en 1915, durante la Primera
Guerra Mundial y en 1917 comenzó a ser aplicado en odontología, como antiséptico
en la irrigación de los conductos radiculares (35).
• Propiedades del NaOCl
Antimicrobiano y antibacterial: Propiedad que se manifiesta en el momento en que
el hipoclorito de sodio entra en contacto con tejido orgánico dando como resultado
ácido hipocloroso, que contiene cloro activo que produce oxidación irreversible de los
grupos sulfidrilos de las enzimas esenciales bacterianas, creando modificación en las
funciones metabólicas celulares (36).
14
Disuelve los tejidos: El hipoclorito de sodio al 5,25%, representa un 5% de cloruro de
sodio diluido en una solución altamente alcalina de hidróxido de sodio con un pH 12,
lo que la convierte en una solución hipertónica, con capacidad de extraer los fluidos de
los tejidos por presión osmótica, hidrolizando y oxidando las cadenas proteicas (36).
Efecto detergente: El hipoclorito de sodio contiene álcalis, el cual saponifica los
ácidos grasos, convirtiéndolos en jabones solubles, reduciendo la tensión superficial de
los líquidos y permitiendo la eliminación rápida de compuestos y sustancias orgánicas
(36).
• Factores que influyen en la acción del NaCl
La acción bactericida y de disolución de tejidos orgánicos del hipoclorito de sodio
puede ser modificada por tres factores: concentración, temperatura y pH de la solución.
Concentración: Algunos autores indican que cuanto más concentrada es la solución
de hipoclorito, mayor es su poder de disolución tisular y mayor su capacidad de
neutralización del contenido toxico del conducto. Sin embargo, a mayor concentración
mayor efecto irritante de los tejidos vivos apicales y periapicales (Johnson et al, 2006)
Diversos autores hay realizado estudios para comprobar la eficiencia del hipoclorito a
diferentes concentraciones, y se ha concluido que aumentar las concentraciones
mayores al 6% no generará beneficios mayores, ya que no determina que su capacidad
de disolvente orgánica aumente.
Siqueira y col. en el año 2000 (37) realizaron un estudio in vitro para observar la
reducción bacteriana del E. faecalis al irrigar con soluciones de NaOCl al 1%, 2.5%,
5% y solución salina comparando estas en agar Mitis salivarius. Los resultados de dicho
estudio arrojaron que el hipoclorito de sodio fue más eficaz que la solución salina; así
15
como nos dice que el hipoclorito de sodio a mayor concentración disuelve mejor el
tejido pulpar.
La eficacia antibacteriana de las soluciones del hipoclorito es una función de su
concentración, al igual que su capacidad de la disolución del tejido y, por una parte, su
potencial cáustico. Se han divulgado los incidentes serios cuando las soluciones
concentradas del hipoclorito fueron forzadas inadvertidamente en tejidos
periodontales. (38)
Temperatura: Se considera que la temperatura es uno de los factores importantes en
cuanto a la acción del hipoclorito, ya que, si se aumenta, la acción del Hipoclorito se
ve aumentada considerablemente. Sirtes et al, 2005 (38) encontraron que el
calentamiento del hipoclorito de sodio aumenta bastante la capacidad antibacteriana y
de disolución de tejidos, concluyeron que la solución de hipoclorito de sodio al 1% a
45ºC es tan efectiva como la solución al 5,25% a 20ºC.
pH: Como fue mencionado anteriormente, las reacciones del Ácido Hipocloroso
dependen del pH. En un medio ácido o neutro, predomina la forma de ácido no
disociado (inestable y más activo) y en un medio alcalino prevalece la forma disociada
(estable y menos activo). El medio ácido, no obstante, aumenta la concentración de
ácido hipocloroso no disociado, vuelve los hipocloritos lábiles y reduce
acentuadamente su vida útil. En los hipocloritos no disociados hay mayor
concentración de NaOH y menor de HOCL, y en los hipocloritos neutralizados hay lo
inverso, o sea, menor cantidad de NaOH y mayor de ácido hipocloroso. (37)
El Hipoclorito de Sodio es una solución inestable, por lo que pierde eficiencia con la
elevada temperatura, exposición a la luz y al aire cuando se almacenan por periodos
largos de tiempo. (37)
16
• Complicaciones en el uso del NaOCl
Existe poca evidencia reportada acerca de reacciones adversas o complicaciones
secundarias debido a la aplicación clínica del NaOCl durante los tratamientos de
endodoncia (39). Generalmente, surgen ciertos efectos citotóxicos cuando es inyectado
a través del ápice radicular superando los límites de la pieza dental, debido a que puede
ocasionar daño al establecer contacto con los tejidos perirradiculares, en estos casos se
reportan consecuencias tales como: abscesos, anestesia del nervio mentoniano, dolor
severo, edema, hematomas, irritación ocular, lesiones de hipersensibilidad, necrosis,
olor y gusto a cloro (40).
Las lesiones mencionadas anteriormente se originan como consecuencia de la acción
oxidativa del hipoclorito de sodio ejercida sobre tejidos vitales que rodean al diente
tratado con endodoncia, seguido de una reacción inflamatoria (39).
2.2.3.2. Solución salina
Ha sido recomendada por algunos investigadores, como un líquido irrigador que
minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la
solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que
desprende los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
(41)
Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por
una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. Algunos autores
concluyen que el volumen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y
recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución
salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción
mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es
la más suave con el tejido dentro de las soluciones de irrigación. El efecto
17
antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de
hidrógeno, o el hipoclorito de sodio. (41)
El suero fisiológico o la solución salina se utiliza para:
• Lubricar
• Limpieza del conducto por arrastre mecánico
• Útil para controlar hemorragias en los conductos.
• Es biocompatible.
En conclusión, se podría decir que el suero fisiológico, corresponde a un irrigante
inactivo, es decir, no posee actividad antimicrobiana. Su acción la ejerce
principalmente debido a arrastre mecánico. Se indica principalmente en
biopulpectomía ya que se considera inocua si entra en contacto con el muñón pulpar.
(42)
2.3. Inflamación pulpar
La pulpa dental es sensible a factores externos tales como la infección microbiana por
caries dental o irritaciones mecánicas y químicas durante los procedimientos dentales.
El tejido dental se comporta de manera diferente a los otros tejidos conectivos, debido
que sus tejidos blandos están encerrados dentro de los tejidos duros mineralizados, que
son esmalte, dentina y cemento, siendo la pulpa suministrada por una rica red
neurovascular que regula varios mediadores inflamatorios. Las señales inflamatorias
pueden progresar a una rápida degeneración y necrosis, eventos que podrían infligir
daños muy graves a los tejidos del cuerpo (43).
18
2.3.1. Definición
La inflamación de la pulpa dental o pulpitis como también es conocida se puede definir
como una secuencia estrechamente regulada de eventos vasculares y celulares
mediados por factores moleculares. La pulpitis es causada típicamente por una
infección oportunista del espacio pulpar por microorganismos orales comensales. La
ruta de entrada más común para los microorganismos es la caries dental. Otras posibles
vías para la infección microbiana pulpar son el traumatismo, las fisuras dentinarias, los
túbulos dentinarios expuestos o el foramen apical principal. Las células en la pulpa
dental humana que expresan receptores Toll-like (TLR) contribuyen a desencadenar
respuestas inmunes a los microorganismos y los subproductos de estos (44).
2.3.2. Reacción inflamatoria aguda
Esta reacción es una respuesta natural, de índole protector, que tiene como finalidad
liberar al organismo de la causa iniciadora de la lesión celular y de las consecuencias
de esta situación. Posterior a la lesión celular, se inicia un proceso complejo de
interacciones celulares y bioquímicas, reguladas por la actividad de variados agentes
químicos, lo que ocasiona modificaciones en la microvasculatura, un incremento de
leucocitos en el área de la lesión y finalmente los signos resultantes de la respuesta
inflamatoria aguda (45).
2.3.2.1. Alteraciones vasculares
• Vasodilatación
Se presenta como una contracción temporal de la microcirculación lo que ocasiona
inflamación en tejidos musculares, tales como esfínteres capilares, arteriolas y meta-
arteriolas, generalmente seguida por la congestión o dilatación de dichos vasos, proceso
19
denominado como hiperemia activa, que no es más que la consecuencia del
relajamiento de la pared muscular lisa de las arteriolas y esfínteres precapilares (46).
• Estasis vascular
Representa una alteración vascular identificable por la secuencia de eventos que
ocasiona. En principio existe un escape de líquido de la microcirculación, exceptuando
células blancas o rojas de la sangre, como consecuencia del incremento de presión
hidrostática en el interior de los vasos sanguíneos, la permeabilidad vascular y la
presión osmótica del líquido tisular extravascular, lo cual es conocido como la ley de
Starling. Esta reacción ocasiona un enlentecimiento del flujo sanguíneo y
hemoconcentración o incremento de la viscosidad de la sangre y los glóbulos blancos,
que generalmente sucede por el centro de la luz del vaso, desplazándose a la periferia
y adhiriéndose a la pared endotelial de las vénulas (47).
Al ocurrir la pavimentación leucocitaria el flujo continúa descendiendo hasta la
ocurrencia de un detenimiento total eventual, conocido como estasis vascular, situación
común en las vénulas postcapilares, como consecuencia del incremento de
permeabilidad vascular se pierde más cantidad de líquido (47).
• Exudación
Involucra un proceso de incremento en la permeabilidad vascular permitiendo que
líquido y proteínas plasmáticas desalojen los vasos sanguíneos, cuando las sustancias
que salen de los vasos entran en los tejidos de manera colectiva se habla de exudados.
Estos exudados y el edema que producen son importantes dentro del organismo,
considerando las siguientes características (48):
1. El líquido resultante disuelve las toxinas producidas por las bacterias.
20
2. El depósito de fibrina representa un obstáculo mecánico para la diseminación de
las bacterias o como auxiliar en el proceso de fagocitosis, aportando una superficie
optima que puede atrapar y detener las bacterias.
3. La composición de moléculas y anticuerpos de los exudados son importantes de
una manera vital.
4. Aportan los nutrientes para las células inflamatorias.
• Edema
Es el proceso que permite cubrir la salida el líquido del torrente sanguíneo a los tejidos
circundantes, estando asociado con la exudación. Los leucocitos presentes se adhieren
a la pared endotelial de los vasos llegando a las fenestraciones endoteliales y los tejidos
por medio de la diapédesis o movimientos amiboideos (49).
• Mediadores químicos de la respuesta inflamatoria aguda
Son llamados mediadores químicos aquellas sustancias que favorecen y facilitan la
emigración de los leucocitos al espacio perivascular, teniendo cada una de estas
sustancias una función específica en cada etapa de la reacción inflamatoria. Estos
mediadores son clasificados de acuerdo al origen en exógenos, por causa de bacterias
o irritantes químicos y los endógenos, que son los producidos por el propio organismo.
Quimiotaxis es llamado el proceso de movilización y atracción de los leucocitos a la
zona inflamada (46).
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Tabla 1 Mediadores químicos de la respuesta inflamatoria aguda
MEDIADOR QUÍMICO ACCIÓN
Aminas vasoactivas (Histamina y serotonina) Incremento de la permeabilidad
Bradicinina Aumento del dolor y la permeabilidad Anafilotoxinas (C3a) Aumento de la permeabilidad opsonina
Anafilotoxinas (C5a) Aumento de la permeabilidad, adhesión, quimiotaxis y activación leucocitaria
Metabolitos del ácido araquidónico (Prostaglandinas)
Activa otros mediadores, vasodilatación, fiebre y dolor
Metabolito del ácido araquidónico (Leucotrieno B4)
Activación leucocitaria, adhesión y quimiotaxis
Metabolitos del ácido araquidónico (Leucotrieno C4, D4, E4)
Incremento de la permeabilidad, broncoconstricción y vasoconstricción
Metabolitos del oxigeno (radicales libres)
Aumento de la permeabilidad, lesión endotelial y tisular
Factor activador de plaquetas (PAF)
Aumento de la permeabilidad, broncoconstricción y cebado de leucocitos
Factor de necrosis tumoral (TNF) (Citocinas) e Interleucina-1 (IL-1)
Reacciones de etapa aguda, quimiotaxis y activación endotelial
Óxido nítrico Aumento de la permeabilidad, citotoxidad y vasodilatación
Fuente: Respuesta inflamatoria aguda. Consideraciones bioquímicas y celulares (45)
2.3.3. Reacción inflamatoria crónica
La reacción inflamatoria crónica es de mayor duración con respecto a la inflamación
aguda y se caracteriza básicamente por la proliferación de vasos sanguíneos, fibrosis y
necrosis tisular (45).
Entre las características más resaltantes de la inflación crónica se puede mencionar
(50):
• Infiltrado de las células, donde intervienen agentes macrófagos, células
plasmáticas y linfocitos.
• Destrucción tisular.
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• Formación de tejido fibroso y proliferación de vasos sanguíneos pequeños
(angiogénesis), lo cual prevalece sobre exudados de líquidos.
2.4. Crioterapia
La crioterapia es una técnica de larga data que se ha aplicado con frecuencia en lesiones
deportivas y procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del dolor y la atención
postoperatoria, debido a que diversas investigaciones han demostrado que una
aplicación local de frío sobre la piel altera el umbral del dolor y reduce el dolor (4).
2.4.1. Concepto
Crioterapia es un término derivado de una palabra griega que significa terapia fría. En
fisioterapia, significa reducir la temperatura del tejido como un método de tratamiento.
Es eficiente en la reducción de la inflamación, el dolor, el edema y el tiempo de
recuperación en la aplicación a corto plazo (51).
Esta es una técnica común utilizada en las operaciones de abdomen, hernias,
ginecológicas y ortopédicas; el mecanismo de acción es mediante la afectación de la
capacidad de conducción nerviosa. La aplicación en frío sobre la piel estimula los
receptores térmicos, los cuales son los receptores sensibles a la temperatura y la
estimulación de estos receptores puede bloquear la nocicepción dentro del cordón
espiral (4).
2.4.2. Mecanismo de acción
La aplicación de frío básicamente sustrae el calor de los tejidos y produce una
disminución de la temperatura, lo que origina vasoconstricción y restringe la formación
de edema. La vasoconstricción también disminuye el metabolismo celular, reduciendo
la demanda de oxígeno de las células y limita la producción de radicales libres en los
23
tejidos. También se ha determinado que las enzimas que causan la inflamación
incrementan en número con el aumento de la temperatura (52).
2.4.3. Efectos de la crioterapia
Se ha informado que la crioterapia es efectiva para disminuir el edema, el dolor, la
inflamación y el tiempo de recuperación con aplicaciones a corto plazo en operaciones
ortopédicas, abdominales, ginecológicas y de hernia. En consecuencia, las
investigaciones realizadas han permitido determinar los efectos fisiológicos locales y
los mecanismos de acción de la crioterapia (4).
Esta técnica también incide en la capacidad de conducción nerviosa, siendo los
nociceptores terminaciones nerviosas especializadas que se activan cuando se produce
una lesión en el tejido. También hay receptores del dolor llamados termorreceptores,
que son terminaciones nerviosas sensibles a la temperatura que se activan por los
cambios en la temperatura del tejido. La activación de estos termoreceptores mediante
crioterapia puede bloquear la nocicepción dentro del cordón espiral (4).
En odontología, la aplicación en frío se ha utilizado con frecuencia después de
procedimientos quirúrgicos intraorales para el control del dolor postoperatorio.
También existe evidencia que la crioterapia tiene el potencial de producir un efecto
local antiinflamatorio en los tejidos perirradiculares (3).
Los investigadores Vera et al. 2015 (53), con la finalidad de confirmar el efecto positivo
de la crioterapia en el área médica realizaron un estudio con el objetivo de validar una
nueva metodología para reducir y mantener la temperatura de la superficie de la raíz
externa durante al menos 4 minutos, realizado sobre 20 dientes extraídos sometidos a
2 intervenciones de irrigación diferentes con un diseño de medidas repetidas usando
primero hipoclorito de sodio al 5% (control) y solución salina fría 2,5ºC (experimental)
durante 5 minutos, obteniendo como resultado que el uso de solución salina fría como
24
irrigante final reduce la temperatura de la superficie de la raíz externa más de 10ºC y
manteniéndola durante 4 minutos, lo que puede ser suficiente para producir un efecto
antiinflamatorio local en los tejidos perirradiculares.
Al-Nahlawi T et al. 2016 (14), evaluó la reducción de la temperatura radicular al usar
la crioterapia intracanal con irrigación a presión negativa en el dolor posoperatorio,
utilizando 75 dientes unirradiculares, los conductos radiculares se irrigaron entre cada
lima con 5ml de NaClO al 5.25%, después de la preparación fueron divididos en tres
grupos de 25 dientes con un protocolo de irrigación adicional de tal manera que en el
primero grupo no se aplicó riego adicional (control), en el segundo grupo se irrigo con
solución salina a temperatura ambiente y el último grupo se irrigo con solución salina
a una temperatura de 2 a 4 C, en ambos grupo experimentales con un sistema de
irrigación a presión negativa, obteniendo como resultado que el uso de la técnica de
crioterapia intracanal con irrigación a presión negativa llega a eliminar el dolor post-
endodóntico después del tratamiento endodóntico en una sola visita.
Lozano et al. 2017 (54), publicaron resultados de una investigación donde evaluaron el
efecto que causa la crioterapia sobre el dolor, inflamación y trismus en pacientes previo
y posteriormente a la cirugía de tercer molar, mediante un estudio cuasiexperimental
prospectivo y comparativo, utilizando una muestra de 86 pacientes a los cuales se les
realizó irrigación con suero frío durante el proceso quirúrgico y aplicando hielo
extraoral en el área de intervención después del procedimiento, concluyendo que la
crioterapia pude ser aplicada como coadyuvante para aminorar el dolor y la molestia
en los procedimientos quirúrgicos orales.
25
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. Diseño del estudio
La investigación es de tipo experimental-in vitro, en donde se utilizaron 20 premolares
unirradiculares, instrumentados hasta la lima 35/02 K sometidos a dos diferentes
protocolos de irrigación con hipoclorito de sodio al 5,25% a una temperatura de 2.5°C
en tres momentos de irrigación de 3ml cada uno, con presión positiva 4mm antes del
ápice con y sin agitación final, para determinar si existe reducción térmica de la
superficie externa radicular, después de usar el hipoclorito de sodio a bajas
temperaturas como irrigante intracanal con y sin agitación.
También será comparativo, donde se obtendrá el cambio térmico producido por el uso
de crioterapia intracanal en endodoncia al usar el hipoclorito a baja temperatura con y
sin agitación sónica final en los tercios cervical, medio y apical. Además, se utilizará
el factor observacional que permitirá registrar los valores obtenidos en las pruebas
realizadas en el uso del hipoclorito de sodio a 2.5°C como irrigante intracanal en el
tratamiento endodóntico frente a la superficie externa radicular.
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra
La población se conformó por premolares unirradiculares, los cuales fueron donados
por el Laboratorio de Morfología de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador.
La muestra fue no probabilística, realizándose la selección dependiendo de las
características de la investigación, estableciéndose en 20 premolares unirradiculares,
siguiendo la metodología usada por Vera et al. (53)
26
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de inclusión
• Premolares unirradiculares.
• Premolares con cierre apical completo.
• Premolares sin presencia de caries a nivel radicular.
• Premolares sin presencia de fisuras o fracturas a nivel radicular.
3.3.2. Criterios de exclusión
• Premolares con anatomía anormal.
• Premolares con tratamiento endodóntico previo.
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3.4. Operacionalización de variables
Variable Definición Operacional Tipo Clasificación Indicador
Categórico Escala de
Medición
Activación
sónica
Técnica de irrigación que permite distribuir el irrigante a lo largo de todo el conducto, evitando el contacto con las paredes para que no disminuya su efecto.