TABELA DE HONORÁRIOS Completa a sua saúde. ODONTO
TABELA DE HONORÁRIOS Completa a sua saúde.
ODONTO ODONTO
ODONTO
ODONTOAF-Capa.indd 2 12/16/10 6:22 PM
ODONTOwww.unimedodonto.com.br
AF-Capa.indd 3 12/16/10 6:22 PM
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
oDoNtoPeDIatrIas
81000030 Consulta Odontológica ASAI 18Consulta utilizada em caso de mudança profissional, ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.
Necessário justificativa.- - 1 S S S
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18Anamnese, exame clínico/radiográfico
(se necessário), preenchimento de CPOD.- - 6 S S S
81000014 Condicionamento em Odontologia - 18 Relatório com justificativa. Sessão única até 7 anos. - - - S S S
87000032Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais
- 18Relatório com justificativa e descrição do tipo de
necessidade especial.- - - S S S
84000244 Teste de fluxo salivar - 93Pré-aprovação com justificativa, tipo de teste utilizado e
condição sistêmica do beneficiário.- - - S S S
84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S
85300055Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)
- 11Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao
rx - necessário envio de rx e relatório.S - 6 S S S
84000090 Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S
87000024Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
- 9 - - - 6 S S S
84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S
84000171 Controle de cárie incipiente - 5
Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório
esclarecendo dente/região envolvidos.
- - 3 S S S
84000031 Aplicação de cariostático ASAI 21 Indicada para pacientes com alta atividade de cárie. - - 6 S S S
84000074Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Dente 12
Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recém- erupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com
justificativas.
S - 12 S S S
84000058 Aplicação de selante- técnica invasiva Dente 12
Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recém- erupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com
justificativas.
S - 12 S S S
84000201 Remineralização - 15 Presença de mancha branca ativa. Requer relatório com
justificativa.- - 6 S S S
83000135Restauração atraumática em dente decíduo
Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
85100080Restauração atraumática em dente permanente
Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S
85000787Imobilização dentária em dentes decíduos
Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S
82001707 Ulectomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001715. S - - S S S
82001715 Ulotomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001707. S - - S S S
85100137Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Dente 36 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S
85100145Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Dente 37 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S
85100153Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
Dente 38 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S
85100161Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
Dente 38 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S
85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100102 Restauração em amálgama - 2 faces Dente 46 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100110 Restauração em amálgama - 3 faces Dente 50 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100129 Restauração em amálgama - 4 faces Dente 77 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face
Dente 48 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100200Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces
Dente 56 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100218Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces
Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100226Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces
Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
83000151Tratamento endodôntico em dente decíduo
Dente 79 - S S 36 S S S
83000127 Pulpotomia em dente decíduo Dente 32 Única vez por elemento dental. Radiografias incluídas. S S - S S S
83000046 Coroa de aço em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S
83000062Coroa de policarbonato em dente decíduo
Dente 86 - S S 24 S S S
83000089 Exodontia simples de decíduo Dente 33 Sob ciência e consentimento formal dos pais ou
responsáveis.S - - S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
83000097 Mantenedor de espaço fixoAS ou
AI89 - - - 12 - S S
83000100 Mantenedor de espaço removívelAS ou
AI89 - - - 12 - S S
82000883 Frenulectomia labialAS ou
AI77
Procedimento auto excludente para código 82000905. Necessário relatório com justificativa.
- - 36 S S S
82000905 Frenulotomia labial AS ou
AI77
Procedimento auto excludente para código 82000883. Necessário relatório com justificativa.
- - 36 S S S
82000891 Frenulectomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000913.
Necessário relatório com justificativa.- - 36 S S S
82000913 Frenulotomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000891.
Necessário relatório com justificativa.- - 36 S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado. S
S ou relatório
1 S S S
CLÍNICo GeraLs
81000030 Consulta odontológica ASAI 18 Consulta utilizada em caso de mudança de profissional,
ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.Necessário justificativa.
- - 1 S S S
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Anamnese, exame clínico/radiográfico (se necessário),
preenchimento de CPOD.- - 6 S S S
84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S
85300055Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)
- 11 Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao
rx - necessário envio de rx e relatório.S - 6 S S S
84000139 Atividade educativa em saúde bucal - 9 - - - 6 S S S
84000090 Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S
84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S
84000171 Controle de cárie incipiente - 5
Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório
esclarecendo dente/região envolvidos.
- - 3 S S S
85200085Restauração temporária/tratamento expectante
Dente 28 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/
prognóstico do caso. Restauração definitiva só será autorizada após 60 dias com rx final.
S S - S S S
85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100102 Restauração em amálgama - 2 faces Dente 46 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
85100110 Restauração em amálgama - 3 faces Dente 50 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100129 Restauração em amálgama - 4 faces Dente 77 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100196Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Dente 48 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100200Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
Dente 56 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100218Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100226Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
85100064Faceta direta em resina fotopolimerizável
Dente 75 Envio de relatório com justificativa. S - 24 S S S
85400211 Núcleo de preenchimento Dente 44 enviar rX para pré-aprovação. Solicitação para
restauração indireta e/ou utilização de pino.S - 36 S S S
85400262 Pino pré-fabricado Dente 145 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132
enviar rX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais
deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário.
S S 36 S S S
85400432 Provisório para faceta Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S
85400190 Faceta em cerômero Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400459Provisório para restauração metálica fundida
Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S
85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400114Coroa total em cerômero (dentes anteriores)
Dente 429 Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).
enviar rX para pré-aprovação.S S 36 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
85400173Coroa total metalo plástica - resina acrílica
Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400149 Coroa total metálica Dente 252 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S
82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S
82000832Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Dente 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista
assinada e carimbada.S - - S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado.S
S ou relatório
1 S S S
tabela de referência para procedimentos não cobertos
Provisório prensado em resina (prótese unitária)
Dente 110 Indicado para dentes anteriores. - - 8 - - -
Faceta laminada de porcelana Dente 490 - - - 36 - - -
Coroa de Jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - 36 - - -
Coroa in ceran (metal free) Dente 567 - - - 36 - - -
Coroa metalocerâmica Dente 483 - - - 36 - - -
Clareamento de dentes com Peróxido de Carbamida - superior e inferior, incluindo moldeiras
AS ou AI
654 - - - - - - -
observações para Clínica Geral e odontopediatria: 1- As restaurações acima descritas só deverão ser realizadas em casos de infiltração ou cárie, radiograficamente, comprovada em dentina. Restaurações estéticas não são cobertas pela Operadora e
devem ser acordadas diretamente com o beneficiário. Sulcos profundos, acastanhados, lesões de manchas brancas inativas, lesões em esmalte e lesões de abfração deverão ser controladas nas consultas periódicas e os beneficiários devidamente orientados. Conforme protocolo adotado pela Operadora, em caso de sensibilidade sugere-se como primeira conduta clínica orientação ao paciente, uso de creme dental dessensibilizante e bochechos caseiros de solução fluoretada.
2- Em casos de pré aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial, relatórios pertinentes esclarecendo o prognóstico do elemento dental. 3- Para avaliação final de prótese, em casos em que não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 4- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora já incluem o valor a ser pago ao laboratório. 5- As restaurações devem ser planejadas e serão pagas por elemento dentário e não por cavidade. 6- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 7- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.
PrÓteSes
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento
na GTO.- - 1 S S S
85400211 Núcleo de preenchimento Dente 44 enviar rX para pré-aprovação. Solicitação para
restauração indireta e/ou utilização de pino pré-fabricado.S - 36 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
85400262 Pino pré-fabricado Dente 145 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132
enviar rX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais
deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário.
S S 36 S S S
85400432 Provisório para faceta Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S
85400190 Faceta em cerômero Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400459Provisório para restauração metálica fundida
Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S
85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S
85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400114Coroa total em cerômero (dentes anteriores)
Dente 429Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).
enviar rX para pré-aprovação.S S 36 S S S
85400173Coroa total metalo plástica - resina acrílica
Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S
85400149 Coroa total metálica Dente 252 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado. S
S ou relatório
1 S S S
tabela de referência para procedimentos não cobertos
Coroa de jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - - - - -
Coroa in ceram (metal free) Dente 567 - - - - - - -
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
Coroa metalocerâmica Dente 483 - - - - - - -
Restauração inlay/onlay em porcelana Dente 490 - - - - - - -
Provisório imediato (ponte fixa por elemento)
Dente 90 - - - - - - -
Provisório prensado (ponte fixa por elemento)
Dente 110 - - - - - - -
Prótese fixa adesiva direta Dente 163 - - - - - - -
Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica (3 elementos)
Dente 1.072 - - - - - - -
Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica (3 elementos)
Dente 818 - - - - - - -
Prótese fixa em metalocerâmica (por elemento)
Dente 580 - - - - - - -
Prótese fixa em metaloplástica (por elemento)
Dente 349 - - - - - - -
Prótese parcial removível provisória em acrílico
AS ou AI
327 - - - - - - -
Prótese parcial removível com grampos
AS ou AI
582 - - - - - - -
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Dente 618 - - - - - - -
Prótese total imediataAS ou
AI455 - - - - - - -
Prótese total incolorAS ou
AI589 - - - - - - -
Conserto simples (PTR/PPR) - 51 - - - - - - -
Reembasamento (PPR/PTR)AS ou
AI117 - - - - - - -
Placa de mordida miorelaxante AS 141 - - - - - - -
observações para Prótese: 1- Em casos de pré-aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial os relatórios pertinentes, esclarecendo o prognóstico do elemento
dental. 2- Para avaliação final de prótese, em casos onde não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 3- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora, já incluem o valor a ser pago ao laboratório. 4- Para efeito de pagamento de núcleo metálico fundido, o conduto preparado deve ser totalmente preenchido pelo mesmo . 5- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 6- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
eNDoDoNtIas
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento
na GTO.- - 1 S S S
85100013 Capeamento pulpar direto Dente 24 Permanência mínima de 30 dias. Única vez por elemento
dental. Relatório final com prognóstico.S S - S S S
85200042 Pulpotomia Dente 32 Única vez por elemento dental. Incluídas as radiografias. S S - S S S
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Dente 147 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S
85200140 Tratamento endodôntico birradicular Dente 182 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S
85200158Tratamento endodôntico multirradicular
Dente 309 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S
85200131Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta
Dente 67 Máximo de 03 sessões. Não é aplicado para casos de
regressão de lesão periapical.S S - S S S
85200115Retratamento endodôntico unirradicular
Dente 182
Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com
justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal.
S S 36 S S S
85200093 Retratamento endodôntico birradicular Dente 231
Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com
justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal.
S S 36 S S S
85200107Retratamento endodôntico multirradicular
Dente 375
Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com
justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal.
S S 36 S S S
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular Dente 76 Incluídas as radiografias. S - - S S S
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal Dente 7 Remoção de cones de prata S - - S S S
85200123Tratamento de perfuração endodôntica
Dente 73 Incluídas as radiografias. S S - S S S
85200026 Preparo para núcleo intrarradicular Dente 30 Anexar solicitação do clinico/protesista. O preparo deve ter
comprimento compatível com o tipo de pino solicitado.S S 36 S S S
85200018 Clareamento de dente desvitalizado Dente 43 Por elemento dental. Dentes anteriores e pré-molares não vitais. Inclui desobstrução parcial e selamento do conduto.
Informar cor inicial e final.S - 24 - S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado.S
S ou relatório
1 S S S
observações para endodontia: 1- O prognóstico deve levar em consideração não somente a viabilidade endodôntica, mas a possibilidade de reabilitação e manutenção do dente. 2- Em caso de prognóstico duvidoso/desfavorável ou intercorrências durante o tratamento, o endodontista deve enviar junto com o rx os relatórios necessários com a assinatura do paciente como ciente
do caso.
PerIoDoNtIas
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento
na GTO.- - 1 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
85300047 Raspagem supragengivalAS ou
AI54
Inclui profilaxia/polimento. Tratamento não cirúrgico de periodontite leve - bolsas até 4 mm.
S - 6 S S S
85300039Raspagem subgengival/alisamento radicular
HASD, HASE, HAID, HAIE
65 Comprovação de perda óssea vertical. Tratamento não
cirúrgico de periodontite avançada - bolsas acima de 4 mm. Idade mínima 15 anos. Exceções anexar relatório.
S - 12 S S S
85300012 Dessensibilização dentária ASAI 7 - - - 12 S S S
82000921 Gengivectomia
HASD, HASE, HAID, HAIE
56 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos.
S - 12 S S S
82000948 GengivoplastiaAS ou
AI120 Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos. S - 12 S S S
82000212 Aumento de coroa clínica Dente 123 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Necessário
pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista.
S - 12 S S S
85300020Imobilização dentária em dentes permanentes
Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S
82000417 Cirurgia periodontal a retalho.
HASD, HASE, HAID , HAIE
156 Realização prévia de raspagem subgengival. Necessário
pré-aprovação e relatório com diagnóstico e prognóstico.S - 12 S S S
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial Dente 264 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com
diagnóstico e prognóstico.S - 24 - S S
82000662 Enxerto gengival livre Dente 133 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com
diagnóstico e prognóstico.S - 24 - S S
82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S
82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S
82000832Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Dente 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista
assinada e carimbada.S - - S S S
82000816 Exodontia a retalho Dente 88 - S - - S S S
82000557 Cunha proximal Dente 62 Relatório com diagnóstico. S - 36 S S S
82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos
de exodontia.S - - S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado.S
S ou relatório
1 S S S
CIrurGIas
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento
na GTO.- - 1 S S S
82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S
82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
82000832Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Dente 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista
assinada e carimbada.S - - S S S
82000816 Exodontia a retalho Dente 88 - S - - S S S
82001286Remoção de dentes inclusos/impactados
Dente 167 - S - - S S S
82001294Remoção de dentes semi-inclusos/impactados
Dente 146 - S - - S S S
82001707 Ulectomia Dente 59 - S - - S S S
82001715 Ulotomia Dente 59 - S - - S S S
82000883 Frenulectomia labialAS ou
AI77 - - - 36 S S S
82000905 Frenulotomia labial AS ou
AI77 - - - 36 S S S
82000891 Frenulectomia lingual AI 77 - - - 36 S S S
82000913 Frenulotomia lingual AI 77 - - - 36 S S S
82000034 Alveoloplastia Dente 100 Planejamento de PT ou PPR. S - 24 S S S
82000190Aprofundamento/aumento de vestíbulo
AS ou AI
168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S
82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labialAS ou
AI168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S
82000786Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Dente 165 - S - 24 S S S
82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivarAS ou
AI165 - S - 24 S S S
82000794 Exérese ou excisão de mucocele - 117 - - - 24 S S S
82000808 Exérese ou excisão de rãnula - 168 - - - 24 S S S
82000743Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial
ASAI 130 - - - 24 S S S
82000174Apicetomia - dente unirradicular com obturação retrógrada
Dente 154 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82000182Apicetomia - dente unirradicular sem obturação retrógrada
Dente 154 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82000077Apicetomia - dente birradicular com obturação retrógrada
Dente 198 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82000085Apicetomia - dente birradicular sem obturação retrógrada
Dente 198 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82000158Apicetomia - dente multirradicular com obturação retrógrada
Dente 198 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82000166Apicetomia - dente multirradicular sem obturação retrógrada
Dente 198 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S
82001103Punção aspirativa na região bucomaxilofacial
- 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000271 Biópsia de mandíbula - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000280 Biópsia de maxila - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000255 Biópsia de lábio - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000298 BridectomiaAS ou
AI110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S
82000301 BridotomiaAS ou
AI110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S
82001545Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial
AS ou AI
110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S
82001170Redução cruenta de fratura alvéolo- dentária
Dente 107 - S - 24 S S S
82001189Redução incruenta de fratura alvéolo- dentária
Dente 107 - S - 24 S S S
82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial
HASD ou
HASE193 - S S 24 - S S
82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos
de exodontia.S - - S S S
82000069Amputação radicular sem obturação retrógrada
Dente 125 - S S - S S S
82000050Amputação radicular com obturação retrógrada
Dente 125 - S S - S S S
82000352 Cirurgia para exostose maxilar AS 74 - S - 24 S S S
82000387Cirurgia para torus mandibular-unilateral
AI 74 - S - 24 S S S
82000360 Cirurgia para torus mandibular-bilateral AI 117 - S - 24 S S S
82000395 Cirurgia para torus palatino AS 74 - S - 24 S S S
82001502Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Dente 167 Necessário envio da solicitação do ortodontista assinada e
carimbada.S - - - S S
82001510Tratamento cirúrgico de fístula buconasal
HASD ou
HASE130 - - - - S S S
82001529Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal
HASD ou
HASE130 - - - - S S S
82001634Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução
AS ou AI
165 - S S 24 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilofacial
AS ou AI
117 Em pacientes portadores de prótese parcial removível
ou total.- - 24 S S S
82001588Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região bucomaxilofacial
AS ou AI
175 - S - 24 S S S
82001618Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilofacial
AS ou AI
130 - - - 24 S S S
82001596
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região bucomaxilofacial
AS ou AI
175 - S S 24 S S S
82000026Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia
ASAI 18 - - - - S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado. S
S ou relatório
1 S S S
eStoMatoLoGIas
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/
prognóstico do caso. - - 1 S S S
81000197Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S
81000200Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S
81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S
81000235Diagnóstico e tratamento de xerostomia
ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S
82001103Punção aspirativa na região bucomaxilofacial
- 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000271 Biópsia de mandíbula AI 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000280 Biópsia de maxila AS 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000255 Biópsia de lábioAS ou
AI133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
81000111Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial
- 61 - - - - S S S
81000138Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial
- 61 - - - - S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
81000154Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial
- 61 - - - - S S S
81000170Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial
- 61 - - - - S S S
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado.S
S ou relatório
1 S S S
urGÊNCIas
81000057Consulta odontológica de urgência 24 horas
- 74 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado. Considerado urgência inespecífica.S S - S S S
82001197 Redução simples de luxação de ATM - 74 - - - - S S S
82000484Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial
- 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
82000468Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial
- 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
85200034 Pulpectomia Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
85100048 Colagem de fragmentos dentários Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
82001251 Reimplante dentário com contenção Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - S - S S S
82001650 Tratamento de alveolite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S
85300080 Tratamento de pericoronarite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S
85300063Tratamento de abscesso periodontal agudo
AS ou AI
74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S
82001022Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial
AS ou AI
74 Diagnóstico/Prognóstico. -Rela- tório
- S S S
82001030Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial
Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. -Rela- tório
- S S S
raDIoLoGIas
81000421 Radiografia periapical Dente 9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e
revelação.- - - S S S
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing
RMD RME
RPMD RPME
9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e
revelação.- - - S S S
81000383 Radiografia OclusalAS ou
AI18 Somente em centro radiológico. - - 12 S S S
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
81000294Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
ASAI 102 Utilizado para 12 ou mais tomadas radiográficas. - - 12 S S S
81000405Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
ASAI 31 Utilizar para diagnóstico pré e/ou pós procedimento
cirúrgico. - - 12 S S S
81000413Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico
ASAI 35 - - - 12 - S S
81000340 Radiografia da ATM - 62 Convencional. - - 12 - S S
81000472 Telerradiografia ASAI 36 - - - 12 - S S
81000480Telerradiografia com traçado cefalométrico
ASAI 58 - - - 12 - S S
81000367 Radiografia de mão e punho- carpalDireito ou Esquerdo 27 - - - 12 - S S
tabela de referência para procedimentos não cobertos
ATM - Ramo Tomografia Lateral 91 - - - 12 - - -
ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada)
91 - - - 12 - - -
ATM - Tomografia Lateral (2 posições/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada)
91 - - - 12 - - -
ATM - Tomografia Lateral (1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos)
91 - - - 12 - - -
ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda)
91 - - - 12 - - -
ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda)
91 - - - 12 - - -
ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada)
91 - - - 12 - - -
Documentação ortodôntica básica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta
91 - - - 12 - - -
Documentação ortodôntica completa- documentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intrabucais e perfil) ou slides (máximo de 7), estudo do espaço nasofaríngeo, análise cefalométrica extra
124 - - - 12 - - -
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
Documentação ortodôntica especial - documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção do 3º molar
169 - - - 12 - - -
Documentação ortodôntica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelos de trabalho, análise de modelos, caixa para modelos, pasta, mão e punho (índice carpal)
169 - - - 12 - - -
Fotografia ou slide (cada) 7 - - - 12 - - -
Modelos ortodônticos 38 - - - 12 - - -
Modelos de trabalho 33 - - - 12 - - -
Discrepância de modelos 15 - - - 12 - - -
Tomografia - 1 arco completo 418 - - - 12 - - -
Tomografia - 2 arcos completos 491 - - - 12 - - -
Tomografia de localização - 1 dente ou 1 área
164 - - - 12 - - -
Tomografia de localização - 2 dentes ou 2 áreas
233 - - - 12 - - -
Tomografia de localização - 3 dentes ou 3 áreas
291 - - - 12 - - -
Traçados cefalométricos 18 - - - 12 - - -
observações para radiologia: 1- A solicitação de radiografias deverá ser realizada em papel timbrado, com dentes especificados, carimbado, assinado e datado pelo credenciado. 2- Para pesquisa de lesões cariosas deve ser solicitado exame radiológico interproximal. 3- Para finalização de prótese em caso de pino/núcleo deve-se encaminhar a radiografia periapical e, no caso de prótese unitária sem pino/núcleo, radiografia interproximal. 4- As radiografias devem ser corretamente cartonadas, posicionadas e identificadas. 5- As radiografias panorâmicas como auxiliar de diagnóstico serão autorizadas mediante solicitação das seguintes especialidades: cirurgia, ortodontia, implantodontia. 6- As radiografias digitais não deverão ser cortadas, apenas etiquetadas com as devidas identificações.
IMPLaNtoDoNtIa/ ProCeDIMeNtoS CIrÚrGICoSs
81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem outro planejamento na GTO. - - 1 S S S
tabela de referência para procedimentos não cobertos
Modelo de estudo e montagem em articulador
- 325 - - - - - - -
Guia Radiográfico - 293 - - - - - - -
Cirurgia de 1 implante (fases 1 e 2) Dente 1150 - - - - - - -
Cirurgia de 2 implantes (fases 1 e 2) Dente 1.725 - - - - - - -
Cirurgia de 3 implantes (fases 1 e 2) Dente 2.300 - - - - - - -
Cirurgia de 4 implantes (fases 1 e 2) Dente 2.980 - - - - - - -
Cobertura
Cód. DescriçãoDente/região
uPo Critérios técnicos e observaçõesrx
Inicialrx
FinalPeriodi-cidade
essencial(roL)
essencial amplo
essencial Pleno
Cirurgia de 5 implantes (fases 1 e 2) Dente 4.182 - - - - - - -
Cirurgia de 6 implantes (fases 1 e 2) Dente 4.705 - - - - - - -
Enxerto autógeno com 1 implante (fases 1 e 2)
Dente 1.464 - - - - - - -
Enxerto autógeno com 2 a 3 implantes (fases 1 e 2)
Dente 2.509 - - - - - - -
Enxerto autógeno com 4 implantes (fases 1 e 2)
Dente 3.555 - - - - - - -
Regeneração óssea guiada - 879 - - - - - - -
Levantamento de seio maxilar unilateral
HASD ou
HASE2.509 - - - - - - -
IMPLaNtoDoNtIa/ PrÓteSe Sobre IMPLaNtes
Elemento unitário em porcelana Dente 1.255 - - - - - - -
Sobredentadura 2 elementosAS ou
AI1.255 - - - - - - -
ortoDoNtIas
tabela de referência para procedimentos não cobertos
Manutenção de aparelho ortodôntico- preventivo/interceptativo
- 164 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - -
Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho fixo
- 230 Incluído o aparelho. - - - - - -
Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho removível
- 55 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - -
Considerações finais: 1- A elegibilidade do beneficiário deve ser verificada previamente a cada atendimento. 2- Atenção ao prazo de validade das guias. Guias com prazo vencido não serão avaliadas ou pagas. 3- O prazo de reapresentação das guias é de 60 dias após a data do pagamento.
tabela vigente a partir de 5/3/2011.
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