Unge, stoffer og ADHD - KABS · 2019-08-12 · Bupropion (Zyban) Godkendt til rygestop-behandling i DK –ER-præparat Godkendt til depression i USA –IR og ER præparater Kan benyttes

Unge, stoffer og ADHDSPECIALL ÆGE I PSYKIATRI – KABS

DANNY REVING

Erfaringer fra dobbeltdiagnose ambulatoriet KABS Stjernevang•Omtrent halvdelen med kendt eller mistænkt ADHD

•Få i behandling via region eller praktiserende psykiater

•Ofte adskillige år uden medicinsk behandling

•Stort set alle selvmedicinerer med cannabis og/eller centralstimulantia• Cannabis er omdiskuteret som selvmedicinering

• Centralstimulerende rusmidler er åbenlyst med potentiale

F90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed ADHD•Debut før 12 års alderen

•Opmærksomhedsforstyrrelse• Kan ikke fastholde opmærksomheden• Kan ikke følge instrukser• Kan ikke tilrettelægge aktiviteter (eksekutivfunktion)• Distraherbar• Glemsom og mister ting

•Hyperaktivitet• Uro i hænder og fødder, sidder uroligt• Forlader sin plads• Excessiv motorisk aktivitet

•Impulsivitet• Manglende tålmodighed• Afbryder• Taler for meget uden situationsfornemmelse

F90.0 ADHD•Ofte svinder hyperaktiviteten med alderen• Primært opmærksomhedsforstyrrelse i voksenlivet for begge køn

•Piger/kvinder oftere med ADD-variant

•Impulsiviteten taler ind i misbrug og kriminalitet

•Ofte mistanke om depressioner og behandlet herfor x mange uden effekt

•Debut af rusmiddel-forbrug i socialt samvær i teenage-årene• Overgang til selvmedicinering

• Mangeårigt forbrug

Diagnostik – en kompleks opgave•Ideelt diagnosticeret i barne-årene i børne- og unge psykiatrien/PPP

•Ofte uerkendt til voksenlivet med oplysninger om forstyrret/ophørt skolegang, kuldsejlede uddannelsesforsøg og manglende kontakt til arbejdsmarkedet samt misbrug og kriminalitet

•Misbrug kan medføre tilstand sidestillelig med ADHD• Kokain/amfetamin

• Cannabis

•Diagnostik kræver ideelt set mindst 6 måneders misbrugsfrihed med deraf følgende symtomforværring og opblussen af impulsivitet

•Bedst mulige alternativ er solide data fra barndom ved forældre eller andre informanter

•Fokus på misbrugsfri faser i voksenlivet (afsoninger)

•Reduktion/ophør af misbrug ved sideløbende misbrugsbehandling

Selvmedicinering med cannabis•Omdiskuteret

•Ukendt fysiologisk mekanisme

•Formentlig uspecifik sedation via det endocannabinoide receptorsystem

•Oplevelse af mindre tankemylder

•Oplevelse af bedre søvn

•Positivt feedback fra pårørende

•Negative langtidskonsekvenser

Selvmedicinering med centralstimulantia•Fysiologisk velkendt mekanisme

•Ofte ”paradoks-effekt” ved brug af stimulerende rusmidler• Der kan ”skydes igennem loftet”

•Ofte mikrodosering

•Ofte afprøvet venners medicin

•Oplever ro og bedre koncentrationsevne

•”Kan klare en skoledag”

Methylphenidat (Ritalin)•Dopamin reuptake inhibitor

•Noradrenalin reuptake inhibitor

•Snitflade til stimulerende rusmidler• Kokain

• Amfetamin

• Methamfetamin

•Alt afhænger af dosis

Amphetamin/methamphetamin

Præfrontal cortex og stimulation

Farmakologi og ADHDADHD

medicin

Stimulantia

Amphetamin

Dex-amphetamin

Lisdex-amphetamin

Meth-

amphetamin

Methyl-phenidat

Immediate-release

Extended-release

SODAS OROS

Non-stimulantia

Bupropion Atomoxetin Modafinil Guanfacin Clonidin

Stimulantia og ADHDStimulans-behandling

◦ Methylphenidat◦ Immediate-release (IR)

◦ Medanef

◦ Medikinet

◦ Methylphenidat

◦ Motiron

◦ Ritalin

◦ Extended-release (ER)

◦ Concerta

◦ Equasym

◦ Medikinet

◦ Conmet

◦ Ritalin UNO/LA

◦ Methylphenidat

◦ Amphetamin◦ Dexamphetamin (Attentin)

◦ Lisdexamphetamin (Elvanse/Aduvanz)

Methylphenidat◦ Methylphenidat

◦ Immediate-release (IR)

◦ Medanef

◦ Medikinet

◦ Methylphenidat

◦ Motiron

◦ Ritalin

◦ Extended-release (ER)

◦ Concerta (OROS)

◦ Equasym (Kapsler)

◦ Medikinet (Kapsler)

◦ Conmet (OROS)

◦ Ritalin LA (Kapsler)

◦ Methylphenidat

◦ Actavis (OROS)

◦ Mylan (?)

◦ Sandoz (OROS)

Methylphenidat - farmakodynamikExtended-release (ER)

◦ Kapsler◦ Equasym XL

◦ Ritalin Uno

◦ OROS◦ Concerta

◦ Conmet

◦ Methylphenidat

◦ Actavis

◦ Sandoz

Extended-release kapslerSODAS ( Spheroidal Oral Drug Absorption System)

Equasym XL (30 % IR / 70% ER)

Ritalin Uno (50 % IR / 50 % ER)

Extended-release OROSOsmotic Release Oral System (OROS)

Concerta (22 % IR / 78% ER)

Conmet

Methylphenidat◦ Actavis

◦ Sandoz

Extended-release OROSConcerta (22 % IR / 78% ER)

Conmet

Methylphenidat◦ Actavis

◦ Sandoz

Methylphenidat & misbrugspotentiale•Virkningsmekanisme som kokain

•Immediate-release tabletter med højt misbrugspotentiale

•Kapsler ( obs IR/ER ratio) med moderat misbrugspotentiale

•OROS-præparater med lavere misbrugspotentiale

Amphetaminer og misbrugspotentiale•Hurtigtvirkende amphetaminer med markant misbrugspotentiale

•Lisdexamphetamin med reduceret misbrugspotentiale

Lisdexamphetamin (Elvanse/Aduvanz)

Anbefalinger vedrørende stimulans-behandlingExtended-release (OROS) førstevalg

Lisdexamphetamin ved manglende effekt

Undgå kapsler ved ER-præparater (Obs IR/ER ratio)

Årvågenhed vedrørende receptudstedelser

Påholdenhed ved tidligere stimulantia-misbrug

Immediate-release MPH og dexamphetamin har ingen plads i misbrugsregi

Non-stimulantia-behandling for ADHDNon-stimulans-behandling

◦ Atomoxetin (Strattera)

◦ Bupropion (Zyban) (ej godkendt)

◦ Modafinil (ej godkendt)

◦ Guanfacin (Intuniv) (U18)

◦ Clonidin (ej godkendt)

Atomoxetin (Strattera)Noradrenalin reuptake inhibitor

Oprindelig et antidepressiva pga primær noradrenalin effekt

Noradrenalin effekt medfører sekundær dopamin-forøgelse i præfrontal cortex

Medfører ikke dopamin frigivelse i nucleus accumbens◦ Intet misbrugspotentiale

Langsomt indsættende effekt

Mindre potent præparat◦ Ofte uden væsentlig effekt ved betydelige symptomer

Bupropion (Zyban)Godkendt til rygestop-behandling i DK – ER-præparat

Godkendt til depression i USA – IR og ER præparater

Kan benyttes udenfor vanligt indikationsområde til ADHD

Blokerer dopamin reuptake og noradrenalin reuptake

Dopamin-forøgelse i nucleus accumbens

Registreret som non-stimulantia-præparat uden misbrugspotentiale

Kendt som ”fattigmands-kokain”

Knuses og sniffes

Guanfacin (Intuniv)Godkendt til ADHD for børn & unge

Kan benyttes til voksne med ADHD udenfor vanligt indikationsområde

Noradrenalin receptor agonist

Ingen effekt på dopamin-receptorer

Depottabletter

Intet misbrugspotentiale

Anbefalinger vedrørende non-stimulantiabehandling Problematisk kategorisering der ikke flugter med erfaringen i klinikken

Atomoxetin og guanfacin uden misbrugspotentiale

Bupropion med markant misbrugspotentiale – dopamin reuptake inhibitor◦ ”Fattigmands-kokain”

◦ Registreret som non-stimulans uden misbrugspotentiale

What to doStimulans-behandling

◦ Methylphenidat extended-release OROS Concerta etc

◦ Lisdexamphetamin Elvanse/Aduvanz

Non-stimulans-behandling◦ Atomoxetin Strattera

◦ Guanfacin Intuniv

Obs receptudstedelser

Obs misbrugsanamnese

What not to doUndgå immediate-release præparater

Undgå kapsler

Obs IR/ER ratio

Undgå dexamphetamin

Undgå bupropion

Obs modafinil og clonidin

Konklusion•ADHD er hyppig komorbid faktor til misbrug

•Ofte udtalt og langvarig selvmedicinering

•Problematisk udredning som kræver dobbeltdiagnose-kompetencer

•Farmakologisk behandling kan være problematisk med flere faldgruber

•Farmakologisk behandling kan gennemføres med fokus på rette præparater og forbrugsmønster

•Behandling medfører nedsat behov for selvmedicinering