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Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durableinclusifUne synthse de 11 tudes de cas pays
Akiko Maeda, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki
Ikegami, et Michael R. Reich
D I R E C T I O N S D U D V E L O P P E M E N TDveloppement
humain
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Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif
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Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifUne synthse de 11 tudes de cas pays
Akiko Maeda, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki
Ikegami, et Michael R. Reich
D i r e c t i o n s D u D v e l o p p e m e n tDveloppement
humain
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Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
2015 Banque internationale pour la reconstruction et le
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La publication originale de cet ouvrage est en anglais sous le
titre de Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable
Development : A Synthesis of 11 Country Case Studies en 2014. En
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: Maeda Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki
Ikegami, et Michael R. Reich. Une couverture sanitaire universelle
pour un dveloppement durable inclusif : Une synthse de 11 tudes de
cas pays. Directions du dveloppement. Washington, DC : La Banque
mondiale. doi : 10.1596/978-1-4648-0592-9. Licence : Creative
Commons Attribution CC BY 3.0 IGO
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ISBN (imprim) : 978-1-4648-0592-9ISBN (digital) :
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avec autorisation. Autorisation subsquente requise pour
rutilisation.Design de la couverture : Debra Naylor, Naylor
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http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9www.worldbank.orghttp://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo/
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v Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Avant propos ixRemerciements xiAu sujet des auteurs
xiiiAcronymes xv
Vue densemble 1Messages politiques cls 2Cadre danalyse 3conomie
politique 3Financer la sant 6Ressources humaines pour la sant
9Conclusion 11
Chapitre 1 Objectifs de couverture sanitaire universelle
13Opportunits : la CSU contribue au dveloppement
durable inclusif 13Dfis : adopter, atteindre et conserver 15Note
16Rfrences 17
Chapitre 2 Objectifs, ampleur et cadre analytique 19Objectifs et
ampleur 19Cadre danalyse 20Rfrences 22
Chapitre 3 Enseignements tirs des expriences pays
23Caractristiques pays particulires lexprience du
Japon dans latteinte et le maintien de la CSU 24Notes 27Rfrence
27
Chapitre 4 Enseignements tirs la CSU : conomie politique et
processus politiques 29Adopter la CSU : les crises, la solidit des
dirigeants et les
mouvements sociaux y contribuent tous 29
Table des matires
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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vi Table des matires
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Atteindre la CSU : progressivement et avec quit 31Maintenir une
CSU : rceptive, adaptative et rsiliente 33Rfrences 35
Chapitre 5 Enseignements tirs de la CSU : financement de la sant
37Augmenter les recettes 37Bien grer les dpenses et assurer un bon
rapport
cot-avantages 42Gestion de la mutualisation et de la
redistribution des
ressources 46Rfrences 50
Chapitre 6 Enseignements tirs de la CSU : ressources humaines
pour la sant 51Accrotre la production deffectifs en sant qualifis
51Assurer la rpartition quitable des personnels de sant 55Amliorer
la performance des personnels de sant 58Rfrences 61
Chapitre 7 Questions cls et prochaines tapes 63Questions
transversales 63Pays du Groupe 1 65Pays du Groupe 2 65Pays du
Groupe 3 66Pays du Groupe 4 66Prochaines tapes 67Rfrence 68
encadrs1.1 Outils de CSUUnico et UnicAt 164.1 La crise financire
en tant quimpulsion pour linitiation
de rformes en Turquie 304.2 Mouvements sociaux pour la CSU au
Brsil et en Thalande 314.3 Limportance de gains rapides pour le
maintien de llan
politique lexprience de la Turquie 346.1 Le Programme dexpansion
de la sant de lthiopie 546.2 Stratgies de la Turquie pour rduire
les disparits rgionales de
rpartition des effectifs en sant 566.3 Lexprience de la France
en matire de rmunration de la
performance et de pratique en groupe 60
Figures1.1 Les trois dimensions de la CSU (le cube CSU ) 142.1
Aspects du systme de sant qui affectent la couverture 21
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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Table des matires vii
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
5.1 Dpense gouvernementale en sant en tant que part du PIB, 2011
39
5.2 Dpense gouvernementale en sant en tant que part de la dpense
totale, pays du Groupe 2, 19952012 40
5.3 Dpense gouvernementale en sant en tant que part de la dpense
totale, pays du Groupe 3, 19952012 40
5.4 Dpense directe en sant en tant que pourcentage de la dpense
totale en sant, 2011 43
6.1 Ratio dinfirmires et de sages-femmes par rapport aux mdecins
53
6.2 Taux dexpatriation des mdecins et infirmires, c. 2000 58
tableauxO.1 Les 11 pays participants ltude sur la CSU 22.1
Profil des pays Programme 205.1 Conditions macroconomiques et
fiscales lies la CSU au
cours de lexpansion rapide de la couverture sanitaire dans les
pays tudis 41
5.2 Praffectation et engagements financiers envers la CSU dans
les 11 pays 42
5.3 Approches de gestion des dpenses favorisant lamlioration de
la couverture 45
5.4 Subventions qui ciblent les pauvres 496.1 Estimation de la
main-duvre en sant dans les 11 pays,
c. 2010 et cible pour 2035 52
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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ix Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Avant propos
Suite la publication du Rapport sur la sant dans le monde 2010,
le finance-ment des systmes de sant : le chemin vers une couverture
universelle, les pays revenu faible et intermdiaire ont fait preuve
dun intrt croissant envers les expriences mondiales en matire de
couverture sanitaire universelle (CSU); ils en ont sollicit une
valuation systmatique et demand le conseil technique et le soutien
financier ncessaires la conception et la mise en uvre de politiques
et programmes de CSU.
En 2011, le Japon clbrait le 50e anniversaire de sa propre
atteinte de la CSU. A cette occasion, le Gouvernement du Japon et
le Groupe de la Banque mon-diale ont eu lide dentreprendre une tude
multipays susceptible de rpondre la demande croissante
dinformations travers le partage des expriences riches et varies de
pays parvenus diffrents stades dadoption et de mise en uvre de
stratgies de CSU, incluant au Japon. Cette dcision a men la
formation dune quipe de recherche conjointe Japon Banque mondiale,
cre en vertu du Programme de partenariat pour une couverture
sanitaire universelle Japon Banque mondiale. Le programme a pris la
forme dune tude multipays sur 2 ans, qui devait aider combler les
lacunes de connaissances sur les dcisions politiques et les
processus de mise en uvre adopts par les pays dans une perspective
datteinte dobjectifs de CSU.
Nous tenons remercier les gouvernements des 11 pays qui ont
particip ltude pour leur empressement partager leurs donnes et
leurs expriences. Il sagit du Bangladesh, du Brsil, de lthiopie, de
la France, du Ghana, de lIndonsie, du Japon, du Prou, de la
Thalande, de la Turquie et du Vietnam. Ces 11 pays offrent une
gamme de contextes gographiques, conomiques et historiques trs
divers. Le rapport synthtise les principaux constats tirs des 11
tudes de cas travers un cadre danalyse commun, qui a t ax sur
lconomie politique des rformes en matire de CSU ainsi que sur les
politiques et stratgies susceptibles de satisfaire aux dfis de
financement et de ressources humaines pour la sant.
Nous tenons galement exprimer notre gratitude au Gouvernement du
Japon qui a fourni les ressources financires ncessaires la conduite
de ces tudes de cas pays. Les constats initiaux tirs des 11 tudes
ont dailleurs t prsents la Confrence mondiale sur la Couverture
sanitaire universelle pour une croissance durable inclusive, qui
sest tenue Tokyo les 5 et 6 dcembre 2013.
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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x Avant propos
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Au cours de cette confrence, le Vice-Premier Ministre du Japon,
M. Taro Aso, et le Prsident du Groupe de la Banque mondiale, M. Jim
Yong Kim ont tous deux fait valoir que la CSU devrait figurer parmi
les objectifs essentiels des pays qui aspirent un dveloppement
durable inclusif.
La CSU a pour objectifs dassurer tous un accs des services de
sant de qualit et de protger lensemble des individus contre les
risques la sant pub-lique et contre lappauvrissement attribuable la
maladie (soit en raison du versement de paiements directs ou dune
perte de revenus lorsquun membre du mnage tombe malade). Mme si le
chemin qui mne la CSU demeure spci-fique chaque pays, nous croyons
que tous peuvent bnficier des expriences des autres en tirant parti
de leurs diffrentes approches et en vitant les risques potentiels.
Nous esprons que les divers cas pays dcrits dans cet ouvrage seront
porteurs denseignements utiles, qui pourront tre utiliss par les
pays qui enten-dent adopter, atteindre et maintenir une CSU. Notre
objectif consiste essentiel-lement partager les connaissances et
contribuer la construction de socits en meilleure sant et plus
quitables, aptes amliorer simultanment leurs performances
fiscales.
Keizo Takemi Timothy Grant EvansMembre de la Chambre des
Conseillers Directeur principal de la sant,Nutrition National Diet
du Japon Rseau Sant, Nutrition et PopulationGroupe de la Banque
mondiale
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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xi Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Remerciements
Cette tude a t ralise grce a un don PHRD (Japon) sous forme de
pro-gramme de partenariat conjoint entre le Gouvernement du Japon
et le Groupe de la Banque mondiale. Le programme a t pilot par le
Comit de coordination du programme, coprsid par Keizo Takemi,
membre de la Chambre des Conseillers du National Diet du Japon et
Timothy Grant Evans, directeur principal du Rseau Sant, Nutrition
et Population du Groupe de la Banque mondiale.
La prparation de ce rapport de synthse a t dirige par une quipe
forme de Akiko Maeda, spcialiste principale de la sant et chef
dquipe pour le Groupe de la Banque mondiale et les cochefs dquipe
suivants : professeur Naoki Ikegami, Dpartement de politique et
gestion de la Sant, cole de mdecine de lUniversit Keio et
professeur Michael Reich, Programme de politique de sant
internationale Taro Takemi, cole de sant publique de lUniversit
Harvard. Le chapitre consacr au financement de la sant a bnfici de
lapport de Cheryl Cashin, conomiste de la sant pour les Rsultats
pour le Dveloppement; le chapitre portant sur lconomie politique a
t rdig avec la collaboration de Joseph Harris, aide-professeur de
sociologie, Universit de Boston et le chapitre sur les ressources
humaines pour la sant a t rdig avec le concours de Edson Araujo du
Groupe de la Banque mondiale. Helene Barroy, Naoko Miake, Yusuke
Tsugawa, et Irene Jillson ont contribu de faon importante la
structure gnrale du rapport en assurant la cohrence entre les tudes
de cas pays et en organisant et prparant les donnes et figures.
Jonathan Aspin a dit le rapport et Daniela Hoshino a aid prparer le
manuscrit pour publication.
Les constats initiaux du rapport ont t prsents la Confrence
mondiale sur la Couverture sanitaire universelle pour une
croissance durable inclusive, qui sest tenue Tokyo les 5 et 6
dcembre 2013 et les commentaires des participants ont ensuite t
pris en considration dans le rapport. Ce dernier a galement bnfici
des observations par les pairs formules par Jorge Coarasa, Michele
Gragnolati, et Timothy Johnston (Groupe de la Banque mondiale); et
Soonman Kwon (cole de sant publique de lUniversit nationale de
Soul). Des com-mentaires intressants ont galement t mis par James
Buchan (Universit de Melbourne), Michael Borowitz (Fonds mondial de
lutte contre le sida, la tuber-culose et le paludisme) et Joseph
Kutzin (Organisation mondiale de la Sant).
Cet ouvrage synthtise les 11 tudes de cas pays portant sur la
couverture sanitaire universelle ralises au Bangladesh, au Brsil,
en thiopie, en France, au
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xii Remerciements
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Ghana, en dIndonsie, au Japon, au Prou, en Thalande, en Turquie
et au Vietnam. Ltude sur la Thalande a t finance par son
gouvernement et le rap-port portant sur la France a t cofinanc par
lOrganisation de Coopration et de Dveloppement conomique
(OCDE).
Ltude de cas portant sur le Japon a t labore partir de
diffrentes tudes de cas thmatiques qui analysent en profondeur
lexprience du pays en matire de couverture sanitaire universelle,
notamment les tendances macro-conomiques et lconomie politique des
rformes; le financement de la sant; les problma-tiques deffectifs
en sant; et la sant publique. Lorganisation et la conduite des
tudes de cas japonaises ont t assures par le Professeur Naoki
Ikegami. Ces tudes de cas sont disponibles dans louvrage
daccompagnement : Couverture sanitaire universelle pour un
dveloppement durable inclusif : enseignements tirs du Japon
(Ikegami, paratre) et sur internet.
Les tudes de cas consacres au 10 autres pays sont disponibles
dans la srie Couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif : rapports pays sommaires, disponibles ladresse
internet suivante :
http://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/uhc-japan. Leurs
auteurs sont mentionns ci-dessous :
Bangladesh Sameh El-Saharty et Helene Barroy, Groupe de la
Banque mon-diale ; et Susan Powers, conomiste de la
sant/consultante
Brsil Edson Araujo et Magnus Lindelow, Groupe de la Banque
mondiale
thiopie Huihui Wang et G. N. V. Ramana, Groupe de la Banque
mondiale
France Helene Barroy, Groupe de la Banque mondiale Zeynap Or,
Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant
(IRDES); et Ankit Kumar, OCDE
Ghana Nathaniel Otoo, chef adjoint, Autorit nationale dassurance
maladie du Ghana; Evelyn Awittor, Patricio Marquez, et Karima
Saleh, Groupe de la Banque mondiale; et Cheryl Cashin, Rsultats
pour le Dveloppement
Indonsie Puti Marzoeki, Ajay Tandon, Xiaolu Bi, et Eko Pambudi,
Groupe de la Banque mondiale
Prou Christel Vermeersch, Rory Narvaez, et Andre Medici, Groupe
de la Banque mondiale
Thailande Walaiporn Patcharanarumol, Viroj Tangcharoensathien,
et Suwit Wibulpolprasert, Programme de politiques de sant
internationale, Thailande; et Peerapol Suthiwisesak, Bureau de la
scurit nationale de la sant, Thailande
Turquie Ece Amber Ozcelik, Groupe de la Banque mondiale; et
Meltem Aran, Analytique de dveloppement
Vietnam Helene Barroy et Eva Jarawan, Groupe de la Banque
mondi-ale ; et Sarah Bales, conomiste de la sant/consultante
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9www.worldbank.orgwww.worldbank.orghttp://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/uhc-japan
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xiii Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Au sujet des auteurs
Akiko Maeda intervient titre de spcialiste principale de la sant
au sein de la Global practice sur la sant, la nutrition et la
population de la Banque mondiale. Elle a accumul plus de 20 ans
dexprience dans le domaine de la sant et de lconomie du
dveloppement. Elle a fourni une assistance technique et des
conseils politiques aux gouvernements des pays revenu faible et
intermdiaire dans les domaines du financement de la sant et de la
rforme des services de sant et elle dirige actuellement la Stratgie
mondiale de la Banque mondiale en matire de ressources humaines
pour la sant. Avant de se joindre la Banque mondiale, elle a occup
divers postes au PNUD, lUnicef et la Banque de dveloppement
asiatique. Elle a obtenu une matrise s arts en biochimie et
biologie molculaire de lUniversit Harvard et un doctorat en conomie
de la sant de lcole de sant publique Johns Hopkins.
Edson Araujo est conomiste pour la Global practice sur la sant,
la nutrition et la population de la Banque mondiale. Il travaille
principalement sur les questions deffectifs en sant et ses activits
actuelles incluent lanalyse march de lemploi en sant, la mesure de
la performance des personnels de sant et lapplication de mthodes de
prfrences dclares pour dterminer les prfrences en matire demploi
des effectifs en sant. Avant de se joindre la Banque mondiale, il a
travaill en tant quconomiste de la sant au Collge universitaire de
Londres (Royaume-Uni), auprs du Ministre de la Sant du Brsil et de
lUniversit fdrale de Bahia (Brsil). Il est diplm en conomie de
lUniversit fdrale de Bahia et sest spcialis en conomie de la sant
lUniversit de York (Royaume-Uni) et lUniversit Queen Margaret
(Royaume-Uni).
Cheryl Cashin est une conomiste de la sant spcialise dans la
conception, la mise en uvre et lvaluation des politiques de
financement de la sant. Elle est chercheur principal lInstitut des
Rsultats pour le Dveloppement et dirige lInitiative pour la
rmunration du prestataire du Rseau dapprentissage con-joint pour la
couverture sanitaire universelle ( Joint Learning Network, JLN)
finance par un don de la Fondation Rockefeller. Elle continue
travailler comme consultante en financement de la sant pour la
Banque mondiale, lOrganisation mondiale de la Sant et dautres
partenaires techniques internationaux. Elle est lauteur principal
de louvrage paratre Paying for Performance in Health Care:
Implications for Health System Performance and Accountability et
coauteur de
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xiv Au sujet des auteurs
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
plusieurs publications de la Banque mondiale, incluant Designing
and Implementing Health Care Provider Payment Systems: A How-To
Manual.
Joseph Harris est professeur adjoint de sociologie lUniversit de
Boston et a agi en tant que spcialiste en conomie politique de la
rforme des soins de sant dans le cadre du Programme de partenariat
Banque mondiale - Japon pour une Couverture sanitaire universelle.
Ses recherches portent sur les aspects politiques de la Couverture
universelle en Thalande, au Brsil et en Afrique du Sud. Le Dr
Harris a bnfici dune bourse Henry Luce et dune bourse du
Fulbright-Hays pour sa thse de doctorat. Il est titulaire dune
matrise en affaires publiques de lcole Woodrow Wilson de lUniversit
de Princeton et dun doctorat en soci-ologie de lUniversit de
Wisconsin-Madison. Ses travaux paratront sous peu dans le Journal
of Health Politics, Policy and Law et ses recherches passes ont t
publies par le Journal of Contemporary Asia; Citizenship Studies;
et le Journal of Peacebuilding and Development.
Naoki Ikegami est professeur et chef du Dpartement des
politiques et de la gestion de la sant lcole de mdecine de
lUniversit Keio, o il a galement reu son diplme de mdecine et son
doctorat. Il a galement obtenu une ma-trise s arts avec distinction
sur ltude des services de sant de lUniversit de Leeds
(Royaume-Uni). Au cours de 1990-1991, il a t professeur invit lcole
Wharton et lcole de mdecine de lUniversit de Pennsylvanie et
demeure un membre minent de Wharton. Il a t prsident de
lAssociation sur lconomie de la sant du Japon et de la Socit
japonaise dadministration des soins de sant. Ses domaines de
recherche concernent les politiques de sant, les soins de longue
dure, et la pharmacoconomie.
Michael R. Reich est professeur au Programme de politique de
sant internatio-nale Taro Takemi, lcole de sant publique de
lUniversit Harvard. Il a obtenu son doctorat en sciences politiques
de lUniversit Yale en 1981 et est membre de la facult de Harvard
depuis 1983. Le Dr Reich a beaucoup crit sur lconomie politique des
systmes de sant, la rforme de la sant et les poli-tiques
pharmaceutiques. Il est coauteur de louvrage Getting Health Reform
Right: A Guide to Improving Performance and Equity (Oxford, 2004),
et codit-eur en chef dun nouveau journal de revue par les pairs
intitul Health Systems and Reform.
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xv Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
AMBC Assurance-maladie base communautaire
AVS Agent de vulgarisation de la sant (thiopie)
CAPI Contrat damlioration des pratiques individuelles
CSU Couverture sanitaire universelle
DTS Dpense totale en sant
ENMR Exprimentation de nouveaux modes de rmunration
HEP Health Extension Program (programme dexpansion de la sant)
(thiopie)
IRDES Institut de recherche et de documentation en conomie de la
sant (France)
JKN Jaminan Kesehatan Nasional (programme national
dassurance-maladie)
MG Mdecins gnralistes
NHIS National Health Insurance Scheme (Systme national
dassurance-maladie) (Ghana)
OCDE Organisation de coopration et de dveloppement
conomiques
OMD Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement
OMS Organisation mondiale de la Sant
PASC Programme dagents de sant communautaires
PIB Produit intrieur brut
PPA Parit de pouvoir dachat
PRFI Pays revenu faible et intermdiaire
RNB Revenu national brut
SIS Seguro Integral de Salud (assurance-maladie intgrale)
(Prou)SSF Stratgie de sant familiale
SUS Sistema nico de Sade (Systme unifi de sant)SUS Sistema nico
de Sade (Systme unifi de sant)UCS Universal Coverage Scheme (Systme
de couverture universelle)
(Thailande)
Acronymes
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xvi Acronymes
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
UNICAT Universal Health Coverage Assessment Tool (Outil
dvaluation de la couverture sanitaire universelle)
UNICO Universal Health Coverage Challenge Program, (Programme de
Dfi de couverture sanitaire universelle)
WDI World Development indicators (Indicateurs de dveloppement
dans le monde)
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1 Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Vue densemble
La CSU (Couverture sanitaire universelle) a pour objectifs
dassurer tous un accs des services de sant de qualit et de protger
lensemble des individus contre les risques la sant publique et
lappauvrissement attribuable la mala-die (soit en raison du
versement de paiements directs ou dune perte de revenus lorsquun
membre du mnage tombe malade). Des pays aussi divers que le Brsil,
la France, le Japon, la Thalande et la Turquie, qui ont atteint la
CSU, illustrent comment celle-ci peut agir comme dispositif
essentiel damlioration de la sant et du bien-tre des citoyens et
contribuer jeter les bases dune croissance conomique reposant sur
des principes dquit et de durabilit. En outre, lassurance dun accs
universel des services de sant abordables et de qualit contribuera
certainement de faon importante lradication de la pauvret extrme en
2030 et la stimulation dune prosprit partage dans les pays revenu
faible et intermdiaire, o vit la majorit de la population mondiale
pauvre.
Dans le cadre du programme de partenariat Banque mondiale Japon
pour la CSU, 11 pays (mentionns au Tableau O.1) revenu faible,
intermdiaire et lev ont t slectionns et rpartis en groupes de faon
reprsenter diverses condi-tions gographiques et conomiques. Tous
ces pays se sont engags envers lat-teinte de la CSU, considre comme
une aspiration nationale cl, mais ont adopt cet effet des approches
distinctes et sont parvenus des tapes diff-rentes de ralisation ou
de prennisation.
Certains pays tentent datteindre la CSU travers des systmes
dassurance nationaux, qui acquirent les services de prestataires
publics et privs, alors que dautres, notamment le Bangladesh, le
Brsil et lthiopie, travaillent plutt un meilleur accs aux services
du systme public. Les pays du Groupe 1 en sont encore la dfinition
du programme politique national de progression vers la CSU alors
que les pays du Groupe 2 ont ralis des avances substantielles vers
la CSU, mais font encore face dimportantes lacunes de couverture;
les pays du Groupe 3 ont rcemment atteint plusieurs des objectifs
politiques lis la CSU, mais sont confronts de nouveaux dfis
dapprofondissement et de maintien de
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Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
la couverture ; ceux du groupe 4 possdent des systmes de sant
matures et ont atteint la CSU, mais ont encore des problmes
dajustement des politiques natio-nales aux changements dans les
conditions dmographiques et conomiques.
messages politiques cls
Les 11 pays se sont engags envers les objectifs de la CSU et se
sont montrs disposs examiner et partager leurs expriences avec
dautres. Mme si le systme de sant de chacun des pays possde sa
propre histoire et fait face ses dfis particuliers, chaque
exprience nationale offre des renseignements prcieux sur certains
des dfis et opportunits les plus courantes auxquels doivent faire
face les pays au cours des diffrentes tapes de mise en uvre de la
CSU. Les messages de politiques cls suivants se dgagent des
diffrentes expriences :
Un leadership politique national et local fort et un engagement
long terme sont ncessaires latteinte et au maintien de la CSU. Il
faut un leadership adaptatif et rsiliant, qui puisse la fois
mobiliser et conserver un important
tableau o.1 les 11 pays participants ltude sur la csu
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
tat des politiques et programmes de CSU
Dfinition du programme; pilotage de nouveaux programmes et
dveloppement de nouveaux systmes
Programmes et systmes initiaux enplace; mise en uvreen cours,
besoins en dveloppement de systmes et renforcement des capacits
pour atteindre les populations encore non desservies
Fort leadership politique et demande citoyenne qui gnrent de
nouveaux investissements etdes rformes de politique de CSU;
dveloppement desystmes et programmes en rponse aux nouvelles
demandes
Systmes et programmes matures: systmes adaptatifs qui permettent
des ajustements continuels en rponse aux changements dans la
demande
tat de la couverture ensant
Faible couverture de lapopulation; premiers stades deCSU
Une part importante dela population a accs aux services envertu
dune protection financire, mais la couverture de la population nest
pas encore universelle etil reste des lacunes dans laccs aux
services et la protection financire
Couverture universelle de la population atteinte et les pays se
concentrent sur une amlioration de la protection financire et de la
qualit des services
La couverture universelle repose sur un accs complet aux
services de sant et une protection financire efficace
Pays participants Bangladesh, thiopie Ghana Indonsie, Prou,
Vietnam
Brsil, Thalande, Turquie
France, Japon
Note : CSU = Couverture sanitaire universelle.
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Vue densemble 3
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Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
soutien social et grer, sans perdre de vue les objectifs de la
CSU, un processus continu de compromis politiques entre les divers
groupes dintrts.
Les pays doivent investir dans un systme de sant primaire
robuste et rsiliant, apte amliorer laccs aux soins de sant et en
grer les cots.
Les investissements dans les programmes publics de protection
contre les risques la sant publique et de promotion des conditions
dune vie en bonne sant sont essentiels une couverture efficace et
durable.
La croissance conomique aide lexpansion de la couverture, mais
ne suffit pas en assurer lquit. Les pays doivent adopter des
politiques de redistribu-tion des ressources et de rduction des
disparits dans laccs des soins abor-dables et de qualit.
Les pays doivent adopter une approche qui assure lquilibre entre
les efforts de gnration de revenus et de gestion des dpenses et
lexpansion de la couverture.
Les pays doivent adopter une approche coordonne dans la mise
lchelle de leurs personnels de sant, ceci afin de rpondre la
demande croissante en services de sant qui accompagne lexpansion de
la couverture. La mise lchelle dpasse le simple ajout de personnels
: elle doit prendre en consid-ration les conditions du march de
lemploi, les aspirations professionnelles personnelles des
travailleurs et lenvironnement de travail.
cadre danalyse
Un rapport de synthse sur la CSU dans chaque pays a t prpar sur
la base dun cadre analytique commun ax sur 3 thmes : (a) lconomie
politique et le processus politique dadoption, datteinte et de
maintien de la CSU; (b) les poli-tiques financires damlioration de
la couverture sanitaire; et (c) les ressources humaines en sant au
service des politiques datteinte de la CSU. Ces thmes ont t retenus
dune part parce que, mme si lconomie politique joue un rle cl dans
larticulation des dcisions politiques, il sagit souvent dun domaine
de recherche relativement nglig, et dautre part parce que le
financement et les ressources humaines, tous deux essentiels un
systme de sant, sont souvent analyss sparment et que leurs
interactions sont rarement systmatiquement prises en
considration.
conomie politique
La communaut du dveloppement international admet maintenant de
plus en plus que les solutions techniques soigneusement conues
risquent de navoir quun faible impact concret si les aspects
conomiques sont ignors. Limportance dterminante de lconomie
politique dans la facilitation ou la restriction des rformes
sociales et conomiques fait dailleurs lobjet dune reconnaissance
croissance. Ainsi, puisque les rformes ncessaires la CSU impliquent
une redis-tribution intentionnelle des ressources dans le secteur
de la sant et sur lensemble des mnages, les politiques affrentes
impliquent invitablement des compromis
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4 Vue densemble
Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
et ngociations politiques. Par consquent, la comprhension de la
situation poli-tique et la ngociation avec les diffrents groupes
dintrts constituent des tapes essentielles du cheminement vers la
CSU.
Cette tude a identifi 3 processus politiques du cheminement vers
la CSU qui posent des dfis dconomie politique particuliers : (a)
ladoption dobjectifs de CSU ; (b) lexpansion de la couverture des
soins de sant ; et (c) la rduction des iniquits de couverture.
Adopter des objectifs de CSULes 11 tudes de cas pays indiquent
que ladoption dun objectif national de CSU peut se faire en
conjonction avec des changements sociaux, conomiques ou politiques
majeurs. Par exemple, la CSU a t institue comme priorit natio-nale
la suite dune priode de crise financire en Indonsie, en Thalande et
en Turquie, au moment de la redmocratisation du Brsil et au cours
des efforts de reconstruction post 2e guerre mondiale en France et
au Japon.
Dans ces pays, les priodes de bouleversements majeurs ont
fragilis la rsis-tance aux rformes offerte jusque l par diffrents
groupes dintrts et favo-ris ladoption ou la progression dapproches
novatrices. Elles ont galement gnr des mouvements sociaux gnraliss
et permis aux leaders politiques non seulement de mobiliser des
appuis auprs de diffrentes parties, mais aussi de crer un sens de
solidarit nationale pour la promotion de rformes majeures. Ainsi,
ladoption des politiques de CSU en Turquie est largement due au
solide leadership excutif du Ministre de la Sant et du Chef de
ltat, qui ont travaill lobtention de ladhsion de la population
gnrale. Au Brsil et en Thalande, les mouvements sociaux ont jou un
rle catalytique dans lintro-duction de la CSU au programme
politique et ont encourag le Gouvernement assurer le leadership
ncessaire dans ladoption et la mise en uvre de ces rformes.
Les 11 tudes de cas pays suggrent galement que la croissance
conomique ne constitue pas un prrequis dterminant dans ladoption de
politiques de CSU, mme si cette croissance sera importante pour le
soutien lexpansion subs-quente de la couverture. Lengagement du
Brsil envers la CSU, propuls par le mouvement pour ladoption dune
dmocratie, sest dailleurs accentu au cours une priode de faible
croissance conomique. La Thalande sest galement enga-ge envers son
dispositif de couverture universelle en 2001, aprs la crise
finan-cire asiatique et lorsque les perspectives de croissance
macro-conomique demeuraient fragiles. Enfin, les pays du Groupe 1
(Bangladesh et thiopie), qui font face a des contraintes
macro-conomiques importantes, ont tout de mme identifi la CSU comme
objectif politique, notamment en tant quexpression des aspirations
nationales et outil de mobilisation du soutien social et politique
ncessaire la mise en uvre de rformes.
Assurer lexpansion de la couverture sanitaireLes 11 pays ont
tous utilis une approche progressive dexpansion de la CSU, certains
travers un programme unique de couverture de leurs populations,
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Vue densemble 5
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Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
dautres via un ensemble de programmes. Cette approche par tapes
est due la complexit de lexpansion de la couverture sanitaire aux
diffrents groupes de la population : il faut du temps non seulement
pour dvelopper les capacits insti-tutionnelles et techniques de
soutien et de poursuite des efforts, mais galement pour obtenir
lappui politique des diffrents groupes dintrt.
Au cours du processus dexpansion de la couverture sanitaire,
plusieurs pays ont senti le besoin de revoir, rviser et parfois de
rvoquer certaines politiques et stratgies adoptes antrieurement.
Ainsi, lexpansion de la couverture pro-gresse dans chaque pays
travers les enseignements tirs des expriences pra-lables et la
prise de mesures correctrices. Cet aspect est particulirement
vident dans les pays du Groupe 2, dont la progression a t bonne,
mais qui font face des dfis importants de poursuite des efforts.
Par exemple, le Ghana a clbr le 10e anniversaire de mise en uvre de
son systme national dassu-rance-maladie, qui a intgr les multiples
plans base communautaire un seul programme national et en a, cette
occasion, rvalu les activits. Le systme, qui couvre 36 pour cent de
la population, doit maintenant sattaquer la dura-bilit de faon
prioritaire puisque les dpenses par bnficiaire dpassent
actuellement les recettes. Au Vietnam, le Ministre de la Sant et
des Services Sociaux (lacqureur en sant) a entrepris une valuation
exhaustive du sys-tme national dassurance-maladie qui lui permettra
de proposer des retraite-ments de consolidation lors de la
prochaine rvision de la Loi sur lassurance maladie. Le Prou a
considrablement augment sa couverture sanitaire, parti-culirement
des populations pauvres et doit maintenant contrer la
fragmenta-tion du financement et de la prestation de services.
LIndonsie est galement en voie de fusionner ses multiples
programmes, dans un effort majeur daccl-ration des progrs vers la
CSU.
Rduire les iniquits de couvertureLes pays considrs par cette
tude qui ont tabli des programmes sociaux dassurance-maladie
avaient gnralement tout dabord assur la couverture des
fonctionnaires et des travailleurs du secteur formel, puisque ces
derniers exercent une certaine influence politique, vivent en zone
urbaine proximit des tablissements de sant existants et ont des
contacts institutionnels avec ltat travers le versement des impts.
Lexpansion de la couverture aux populations pauvres et vulnrables
demande par contre souvent un engage-ment politique solide, qui
permet de surmonter les jeux politiques des groupes dintrts et de
donner la voix aux besoins des groupes marginaliss. Les pays du
Groupe 3 dmontrent comment les mouvements sociaux asso-cis au
leadership politique peuvent jouer un rle catalytique dans la
matrise des obstacles politiques. Au Brsil et en Thalande, les
activistes sociaux se sont associs aux agences gouvernementales
responsables de la mise en uvre de la CSU et tiennent le
Gouvernement responsable de lexpansion de la couverture.
Les tudes de cas pays dmontrent quune approche progressive
lexpansion de la couverture sanitaire mne gnralement la cration de
dispositifs de
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6 Vue densemble
Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
mutualisation des risques adapts aux diffrents groupes de la
population et leur niveau de couverture respectif. Une fois
tablies, ces diffrentes mutuelles des risques sont politiquement
difficiles intgrer ou harmoniser, notamment en raison de la
redistribution des ressources travers les diffrents groupes
dint-rts qui en rsulterait. Les pays du Groupe 2 se sont attaqus
cette problma-tique : le Ghana a mis au point un programme national
dassurance-maladie qui agit comme plate-forme pour la cration dune
mutuelle des risques unifie; lIndonsie et le Vietnam ont franchi
des tapes importantes vers lintgration et lharmonisation des
diffrentes mutuelles des risques afin datteindre une quit de
couverture plus importante.
Financer la sant
En matire de financement de la sant, cette tude a revu les
expriences natio-nales dans les 3 domaines suivants : (a)
augmentation des recettes pour lexpan-sion et le maintien de la
couverture ; (b) obtention de meilleurs retours sur investissement
; et (c) gestion efficace dune mise en commun et redistribution des
ressources afin dassurer lquit et la protection financire.
Augmenter les recettesTous les pays ayant particip ltude font
face des dfis de dgagement de lespace fiscal ncessaire au
financement des politiques et programmes de CSU, particulirement en
matire dexpansion de la couverture, qui entraine une aug-mentation
substantielle de la dpense publique. Les pays ont adopt diffrentes
approches de scurisation du budget ncessaire la mise en uvre de la
CSU et la priorit accorde par un gouvernement la sant, ainsi qu la
croissance macroconomique, sest avre dterminante dans la capacit
nationale accrotre la couverture de la population et assurer une
meilleure protection financire. Ltude a galement constat que les
gouvernements accompagnent rarement leur engagement politique
envers la CSU dune garantie financire explicite, par exemple sous
forme de recettes rserves et seulement 3 des 11 pays (Brsil, France
et Ghana) se sont dots de dispositifs de cet effet. Certains des
pays qui ont atteint la CSU nont pas recours aux fonds rservs, mais
leur allocation budgtaire au secteur de la sant est toujours
demeure lavant-plan de leur programme politique.
Plusieurs pays cherchent diversifier les sources de revenus
ncessaires et les stratgies varient en fonction des diffrentes
tapes de progression vers la CSU. La France et le Japon tentent de
rduire la dpendance excessive envers les charges sociales perues
sur les salaires (puisque ces prlvements ne gnrent plus
suffisamment de recettes en raison du vieillissement de la
population) et se tournent actuellement vers dautres sources de
recettes fiscales. Le Brsil a auto-ris la croissance du secteur de
lassurance maladie prive volontaire initiale-ment introduite pour
complter la couverture statutaire , mais a graduellement augment sa
part du march en raison de la faiblesse de la qualit relle ou
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Vue densemble 7
Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
perue des services du Systme unifi de sant (Sistema nico de
Sade, ou SUS). Cette mesure a entrain une augmentation de la part
de la dpense directe par lusager et une rduction de la protection
sociale. Par ailleurs, les pays dans lesquels le secteur informel
est important, la Thalande par exemple, ont constat quil tait
difficile daugmenter la couverture uniquement partir des charges
sociales prleves sur les salaires et financent maintenant la CSU
partir de lensemble des recettes fiscales. Par contre, certains
pays faible revenu tels que le Bangladesh et lthiopie cherchent
plutt contrer leur base dimposition trs troite en introduisant de
nouvelles charges sociales sur salaire en vertu de leur programme
dassurance sociale. Mais cette approche a des implications
importantes sur lquit puisquelle risque dorienter les ressources
tatiques vers les travailleurs du secteur formel, au dtriment des
agriculteurs et travailleurs du secteur informel moins bien
nantis.
Grer les dpenses adquatement et sassurer dun retour sur
linvestissementLes 11 pays font face des difficults financires
importantes dans latteinte ou le maintien de la couverture
universelle. La gestion des dpenses savre par consquent dterminante
chacune des tapes vers la CSU. Ltude a constat que les systmes
ouverts de rmunration lacte conduisent gnralement une augmentation
des cots, que plusieurs pays cherchent contenir travers diff-rentes
mesures. Celles-ci risquent cependant terme droder la couverture et
de saper la protection financire.
Les pays qui grent avec soin lensemble des ressources du systme
et utilisent de faon stratgique des diffrents leviers defficacit
semblent avoir mieux russi grer les cots sans roder la couverture.
En Thalande et en Turquie par exemple, parmi les politiques
efficaces adoptes, il faut mentionner une approche quilibre la
priorisation des services et des mdicaments pour lexpansion des
paquets davantages sociaux, la ngociation serre avec lindustrie
pharmaceu-tique, et la fdration des systmes de paiement des
prestataires de faon apporter plus davantages a un nombre plus
important de bnficiaires. En France, les 20 annes de dficit
budgtaire en sant ont commenc se rtablir suite lintroduction de
diverses mesures, notamment la fixation de cibles natio-nales de
dpense, la rforme du paiement des prestataires de soins primaires
et de courte dure et le renforcement, grce un suivi rigoureux, du
pilotage de la dpense lie lassurance maladie.
Lapproche applique par le Japon travers son systme de rmunration
lacte est tout fait unique; ce dernier prvoit une rvision biennale
des barmes tarifaires, ce qui exerce une forte pression la baisse
sur les dpenses totales de sant, et le maintien dun plafond gnral.
Le pays offre galement une protection financire aux mnages en
limitant le copaiement des dpenses catastrophiques de sant. Ces
mesures ont aid le Japon attnuer et quili-brer les effets drosion
de couverture entrains par ses efforts de contrle des cots. Parmi
les autres exemples de gestion des dpenses, il faut mentionner
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8 Vue densemble
Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement
Durable Inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
lutilisation encourageante de services meilleur rapport
cot-efficacit, notamment laccentuation des soins primaires dans les
paquets davantages sociaux offerts et lincitation linvestissement
dans des tablissements offrant des services hautement
prioritaires.
Grer la mutualisation des risques et la rpartition des
ressourcesLtude dmontre que latteinte de la couverture sanitaire de
lensemble de la population implique le recours certaines formes de
subventionnement crois, des mieux nantis vers les pauvres et des
groupes faible risque (les jeunes par exemple) vers les populations
haut risque (les personnes ges par exemple). La fusion des
dispositifs dassurance a t utilise afin damliorer lquit des rgimes
croiss dans les pays du Groupe 3 engags dans la voie de la CSU. La
Turquie a entrepris des rformes majeures en matire de fusion de ses
multiples programmes dassurance afin de parvenir lintgration et au
subventionnement crois. La Constitution brsilienne de 1988 a intgr
ses multiples programmes au SUS, financ par les recettes fiscales
gnrales. En 2001, la Thalande a incor-por deux programmes majeurs
au sein de son systme de couverture universelle, qui couvre ainsi
le plus grand nombre de bnficiaires et assure le subventionne-ment
crois et une protection quitable contre les risques financiers des
bnfi-ciaires de ce Groupe. Cependant, la Thalande opre encore trois
programmes distincts dassurance, mais leur dpense par bnficiaire
est fortement biaise en raison de labsence de redistribution entre
les trois programmes.
Parmi les pays du Groupe 2, le Ghana a progress vers la fusion
de ses mul-tiples programmes. travers sa Loi nationale dassurance
maladie, le Ghana sest dot dun systme unique de mutualisation des
risques, qui redistribue les res-sources depuis les mnages les
mieux nantis vers les plus pauvres grce une imposition gnrale
progressive, qui assure la majorit des financements du sys-tme et
la fonction rpartitrice du systme national dassuranceassurance
maladie Au Vietnam, des efforts ont t dploys en vue de fusionner
les diffrents fonds, mais la mutualisation effective des revenus et
le subventionnement crois des dpenses restent incomplets. LIndonsie
et le Prou ont rcemment adopt une loi qui va orienter le systme
vers une meilleure coopration et/ou harmonisation des diffrents
programmes.
Au sein du Groupe 4, le Japon a conserv diffrentes mutuelles des
risques, mais travers une combinaison davantages sociaux
standardiss et de paiement inter-rgimes des prestataires; de
transferts intergouvernementaux de subventions; et de transferts
entre fonds qui permettent de maintenir lquit entre les
contribu-tions et les dpenses. Cependant, ces dispositifs de
rpartition ne parviennent pas suivre lacclration du vieillissement
de la population et les carts avec les contri-butions collectes par
les mutuelles des risques et rgimes dassurance vont en slargissant.
Le subventionnement crois et la redistribution seraient plus
faciles si le Japon pouvait mettre en place une mutuelle des
risques intgre. Cependant, les multiples programmes sont
politiquement difficiles fusionner ou harmoniser une fois tablis,
largement en raison du fait que certains groupes mieux nantis et
bien tablis ne veulent pas voir le taux des contributions
augmenter.
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Vue densemble 9
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Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
ressources humaines pour la sant
Le dveloppement de personnels de sant bien forms et motivs
constitue une composante essentielle de toute stratgie nationale de
CSU. Les 11 pays exami-ns ont tous fait face, sur la voie de la
CSU, des dfis majeurs de production, de performance et de
rpartition des effectifs en sant.
Faire face au manque de personnels de santLes pays qui se sont
engags envers la CSU doivent laborer des stratgies de rehaussement
de la productivit des effectifs en sant, ceci de faon pouvoir
rpondre la demande croissante et changeante en services. La
correspondance entre lengagement envers la CSU et la capacit de
prestation de services de sant, elle-mme essentiellement dpendante
de la disponibilit de prestataires qualifis et motivs, figure parmi
les enseignements-cls tirs de cette tude. La pnurie deffectifs en
sant reprsente cependant un dfi mondial, tout particu-lirement aigu
dans les pays qui franchissent les premires tapes dadoption et
dexpansion de la CSU (Groupes 1 et 2). Dans leur cas, latteinte des
cibles en matire deffectifs pour la CSU exige le rexamen des modles
traditionnels dducation et de prestations de services.
Certains pays ont rapidement augment le nombre de prestataires
en largis-sant le bassin de recrutement, en offrant des opportunits
de carrire flexible et en favorisant des points dentre non
traditionnels. Ainsi, de nouvelles catgories de personnels peuvent
bnficier de formations plus courtes, ce qui permet leur prparation
et leur dploiement plus rapides. On peut mentionner titre dexemple
les prestataires de sant communautaire du Brsil et les
vulgarisateurs en sant dthiopie. Ces stratgies peuvent contribuer
au dveloppement du bassin des personnels de la sant dans des zones
sous desservies ou dans certains domaines et renforcer en ce sens
la prestation gnrale de services de sant. Cependant, elles peuvent
galement demander des modifications dans loctroi des soins; une
redfinition de lampleur de la pratique et des fonctions des
diff-rentes catgories de personnels; et, la rvision de la
rglementation sur lduca-tion comme des standards de formation et de
pratique. Certains professionnels pourraient opposer une certaine
rsistance aux rformes, ce qui met en lumire limportance de la prise
en considration des facteurs dconomie politique lis aux
changements.
Amliorer la performance des personnels de santLexpansion de la
production deffectifs doit tre appuye par des rformes de
gouvernance et rglementaires qui permettent de garantir la qualit
et ladqua-tion des comptences des personnels de sant. Cette
problmatique sest rvle particulirement cruciale dans les pays des
Groupes 1 et 2, qui ont d faire face une prolifration rapide
dinstitutions dducation publique et prive sans enca-drement
rglementaire adquat. Il est donc essentiel que ces pays concentrent
leurs efforts sur lharmonisation et lamlioration des standards de
qualit lors de la production de professionnels de la sant.
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10 Vue densemble
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Cependant, la disponibilit deffectifs ne suffit pas assurer une
prestation de services efficace : les prestataires doivent pouvoir
uvrer dans un milieu de tra-vail scuritaire, soutenant, motivant et
habilitant, et tre tenus responsables de leurs performances en
fonction des meilleurs standards de soins. Les pays explorent
actuellement diffrentes approches dintroduction dincitatifs destins
amliorer la performance des personnels de sant, incluant les
mesures de rmunration base sur la performance, qui relient plus
explicitement la rtribu-tion la qualit de la performance. Ces
diffrentes expriences nationales indiquent que mme si les
incitatifs montaires sont efficaces, ils ne sont pas suffisants :
les incitatifs non montaires tels que la reconnaissance par les
pairs et leur soutien semblent par contre des facteurs importants,
qui devraient tre inclus aux systmes incitatifs. Lorganisation de
la prestation de soins doit per-mettre de sassurer la fois que les
quipes en place prsentent un ventail de comptences appropries et
que les quipements et fournitures essentielles sont disponibles,
deux facteurs qui apparaissent dterminants pour une meilleure
performance des personnels.
Assurer une rpartition plus quitable des travailleurs de la
santLes 11 pays sont tous aux prises avec une rpartition
inapproprie des per-sonnels de la sant. Cette question est
particulirement cruciale dans les pays des Groupes 1 et 2,
notamment lorsquil sagit de recruter et de maintenir des effectifs
en sant dans les rgions rurales et loignes. Les pays du Groupe 3
sont parvenus diminuer de faon importante les disparits de
rpartition gographique et leur exprience parat une source utile
denseignements. Les disparits de rpartition rurale urbaine peuvent
en effet tre attnues grce ladoption de diverses stratgies,
notamment les incitatifs montaires et non montaires; lamlioration
des conditions de travail; la supervision formative dans les
tablissements sant; et un systme dducation qui recrute des dipl-ms
issus de communauts sous-desservies ( travers les bourses dtudes et
les quotas par exemple) et les prpare aux conditions de travail sur
le terrain. Le service obligatoire peut galement faciliter le
dploiement en zone sous-desservie.
Les pays du Groupe 3 ont utilis ces stratgies sous diffrentes
combinai-sons de faon rduire les disparits gographiques et
plusieurs pays du Groupe 2 laborent et appliquent actuellement des
politiques bases sur une approche multifronts similaire. Lexprience
des pays du Groupe 3 indique galement que linvestissement dans les
prestataires de soins de sant primaire et lamlioration de leurs
conditions de travail a t dterminant dans la rduc-tion des lacunes
de couverture nationale puisque, alors que les dpenses dans le
secteur hospitalier tendent pousser les personnels de sant vers les
zones urbaines, les investissements dans les prestataire en sant
primaire favorisent laugmentation de la disponibilit de services de
sant dans les communauts sous-desservies.
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Vue densemble 11
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conclusion
Lorsque les pays sengagent envers la CSU et prennent des
dispositions pour latteinte de cet objectif, ils font face des dfis
continuels de compromis et dquilibre de demandes concurrentes. Les
dcideurs politiques font souvent face des dcisions porteuses dune
amlioration ou dune rosion de la couverture. Les pays qui ont russi
ont gnralement privilgi lamlioration de la couver-ture et ont
appris des dfis antrieurs et adapt leurs approches en consquence.
Les enseignements tirs dautres pays et ladaptation de ces
enseignements aux conditions locales peuvent en effet aider
progresser vers la CSU, prendre les dcisions politiques plus
appropries et mieux naviguer travers les dfis concrets de mise en
uvre.
Tous les pays du monde peuvent aspirer la CSU dans une
perspective damlioration de la sant et du bien-tre de leurs
citoyens comme de dvelop-pement durable inclusif. Les pays revenu
et couverture sanitaire faibles peuvent ds maintenant se doter
dobjectifs de CSU et commencer renforcer leurs capacits
institutionnelles, apprendre des expriences menes ailleurs et
adapter les approches novatrices mergentes du monde entier
susceptibles dacclrer lexpansion de leur couverture. Certes, les
priorits, stratgies et plans de mise en uvre lis la CSU diffreront
dun pays lautre en fonction du contexte local. Cependant, les
messages politiques cls mentionns prcdem-ment aideront tous les
pays dvelopper et raffiner leurs propres approches la CSU,
particulirement en assurant la redevabilit et la transparence de
leurs politiques. La communaut mondiale sest engage soutenir les
pays revenu faible et intermdiaire dans leurs efforts vers la CSU.
Le Gouvernement du Japon et le Groupe de la Banque mondiale sont
prts appuyer les pays dans latteinte de cet objectif.
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13 Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
c h a p i t r e 1
Objectifs de couverture sanitaire universelle
Sils veulent radiquer la pauvret et assurer une prosprit
partage, tous les pays doivent disposer dune stratgie de
dveloppement durable inclusif base sur linvestissement dans le
capital humain en sant, en ducation et en protec-tion sociale pour
tous. Dans cette perspective, le mouvement mondial pour ladoption
dune couverture sanitaire universelle (CSU) sest acclr. En effet,
cette dernire permet tous les individus davoir accs aux services de
sant dont ils ont besoin (prvention, promotion, traitement,
rhabilitation et soins pallia-tifs), sans que cela nentraine de
difficults financires chez les usagers (OMS 2010). La CSU repose
sur 3 composantes interrelies : (a) un ventail complet de services
de sant en fonction des besoins; (b) une protection financire
contre le paiement direct des services de sant utiliss; et (c) la
couverture de lensemble de la population (Figure 1.1).
Aucune approche unique ne permet datteindre la CSU. Certains
pays cherchent y parvenir travers des systmes nationaux dassurance
qui acquirent les services de prestataires publics et privs alors
que dautres travail-lent plutt un meilleur accs aux services du
systme public.
opportunits : la csu contribue au dveloppement durable
inclusif
Le Groupe de la Banque mondiale entend aider les pays mettre en
place des socits en sant et plus quitables et amliorer leurs
performances fiscales et leur comptitivit conomique nationale ceci
dans une perspective datteinte de lradication de la pauvret extrme
en 2030 et dune acclration de la prosprit partage. Le Groupe de la
Banque mondiale sest engag envers la CSU, qui permet de sassurer
quaucun mnage ne bascule dans la pauvret en raison de la dpense en
soins de sant. En effet, les pays peuvent sattaquer cette injustice
en introduisant des modles de financement quitable de la sant,
assortis de fortes mesures de protection sociale de tous les
membres de la socit. Le Groupe de la Banque mondiale entend
galement favoriser la rduction de
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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14 Objectifs de couverture sanitaire universelle
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
lcart dans laccs des services de sant de qualit par les 40 pour
cent les plus pauvres des populations de chaque pays. Il faudra
pour cela que les systmes de sant permettent de sassurer que les
investissements et les dpenses contribuent lamlioration des
rsultats en sant, de lquit et de la durabilit
Pour la mesure des progrs vers latteinte de ces objectifs, le
Groupe de la Banque mondiale a fix deux cibles intermdiaires
primordiales :
En matire de protection financire, une rduction de moiti en 2020
du nombre de personnes appauvries en raison dune dpense directe en
sant. En 2030, personne ne devrait basculer dans la pauvret en
raison de ce type de dpense. (Les chiffres : de 100 millions
dindividus appauvris chaque anne [Xu et al. 2007] 50 millions en
2020 et zro en 2030.)
En matire de prestations de services, la cible consiste sassurer
quau moins 4 des 5 personnes appartenant aux segments plus faible
revenu de chaque pays ont accs aux services essentiels de sant. Cet
objectif couvre les presta-tions de sant relies aux Objectifs du
Millnaire pour le Dveloppement (OMD)1 et de planification familiale
ainsi quaux maladies chroniques et bles-sures les plus
frquentes.
Lamlioration des rsultats sanitaires est essentielle au
renforcement de toutes les capacits individuelles et la facult
comptitionner pour lobtention demplois qui permettront ces
individus de partager la prosprit et les oppor-tunits gnres par un
dveloppement durable inclusif. Des pays aussi divers que le Brsil,
la France, le Japon, la Thalande et la Turquie ont atteint la
Figure 1.1 les trois dimensions de la csu (le cube csu )
Population: qui est couvert?
Services:quels servicessont couverts?
Cotsdirects:proportiondes cotscouverts
Introduiredautresservices
RduireLe partagedes cotset les tarifs
Extension auxnon-couverts Mise en commun
actuelle des fonds
Source : Site OMS,
http://www.who.int/health_financing/strategy/dimensions/en. Note :
CSU = Couverture sanitaire universelle; OMS = Organisation mondiale
de la Sant.
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9http://www.who.int/health_financing/strategy/dimensions/en
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Objectifs de couverture sanitaire universelle 15
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
couverture sanitaire universelle et illustrent comment les
programmes de CSU peuvent amliorer la sant et le bien-tre de leurs
citoyens tout en jetant les bases dune croissance conomique et dune
comptitivit base sur des principes dquit et de durabilit.
Dfis : adopter, atteindre et conserver
La CSU peut constituer une forte aspiration dans un pays;
cependant, mme aprs son adoption en tant quobjectif gouvernemental,
il reste plusieurs obsta-cles son atteinte et son maintien.
Certains groupes dintrts sopposent en effet souvent aux rformes qui
pourraient bousculer des dispositifs inquitables ou inefficaces. En
outre, les services de sant restent fortement sujets aux
dfail-lances du march en raison des difficults de mesure et de
comptabilisation de lutilisation des ressources, comme dailleurs de
leur impact sur la qualit, la scurit et lefficacit. Linnovation
technologique constitue galement un dfi; elle modifie constamment
les standards de services et soulve des questions non seulement de
rpartition quitable et approprie, mais aussi dexigences en matire
de scurit, defficacit et de qualit tout comme les transitions
dmographiques et pidmiologiques transforment continuellement la
nature de la demande en services de sant.
Mme dans les pays qui ont atteint la CSU, lengagement des
parties prenantes, la rpartition quitable des ressources et
services et une gouvernance comptente des programmes demeurent
essentiels. Ces impratifs demande un suivi valuation continu, qui
soit assorti de dispositifs damlioration de la qualit, ainsi quune
rglementation de la couverture sanitaire et de la qualit, tout ceci
afin de sassurer que les ressources publiques et prives disponibles
sont utilises aux fins prioritaires et y contribuent de faon
significative et efficace. Ceci requi-ert lengagement de tous les
segments de la socit lus, dcideurs politiques, professionnels de la
sant, dirigeants dentreprise et citoyens envers ltablissement dune
structure de gouvernance robuste, qui puisse soutenir un systme de
sant rsiliant rceptif aux besoins des individus et apte sadapter
aux changements.
LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) et le Groupe de la
Banque mon-diale laborent galement de faon conjointe une mthode
commune de suivi de la CSU, ceci dans le cadre dun dispositif
complet de suivi de la performance des systmes de sant nationaux
(OMS et Banque mondiale, 2013). Ce cadre com-mun sera
essentiellement ax sur 2 composantes spcifiques : le niveau de
couverture des interventions sanitaires et la protection contre le
risque financier avec, dans les 2 cas, une forte emphase sur
lquit.
Les tudes analyses dans ce document compltent certaines
initiatives majeures du Groupe de la Banque mondiale en matire de
CSU. Le programme Dfi de couverture sanitaire universelle
(Universal Health Coverage Challenge Program, UNICOvoir Encadr 1.1)
a men 25 tudes de cas pays axes sur les programmes dextension de la
couverture sanitaire aux segments pauvres et vulnrables de la
population. LUNICO a galement labor un Outil dvaluation
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
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16 Objectifs de couverture sanitaire universelle
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
de la couverture sanitaire universelle (UNICAT) qui permet
dvaluer la capacit nationale actuelle dadoption de politiques de
CSU. Ensemble, toutes ces initia-tives sintgrent un effort mondial
de collecte de donnes probantes et de dveloppement doutils
susceptibles dtre utiliss par les pays qui voluent vers la CSU.
note
1. Les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement fixent des
cibles de rduction de la malnutrition infantile; du taux de
mortalit infantile et du nourrisson; des ratios de mortalit
maternelle; et de mortalit attribuable aux maladies transmissibles
les plus importantes (VIH sida, paludisme et tuberculose).
encadr 1.1 outils de csuunico et unicat
La Banque mondiale favorise la rduction de la pauvret extrme et
la croissance de la prosprit partage en appuyant les efforts des
pays dans la transition vers une couverture sanitaire universelle
(CSU). Les autres objectifs de la CSU portent sur lamlioration des
rsul-tats en sant, la rduction des risques financiers associs la
maladie et une meilleure quit dans la population. Le Groupe de la
Banque mondiale reconnat que plusieurs voies peuvent mener la CSU
et nendosse aucun ensemble de dispositifs organisationnels ou
financiers par-ticuliers. En fait, quelle que soit la voie
privilgie, il est essentiel de soutenir la qualit des instruments
et institutions mis en place (ou rorients) dans une perspective
dadoption et datteinte de la CSU.
Le programme Dfi de couverture sanitaire universelle (UNICO) est
comprend 2 initia-tives de dveloppement et de partage de botes
outils oprationnelles dappui la progression vers la CSU. La premire
porte sur la ralisation dtudes de cas qui examinent les rouages de
programmes dexpansion de bas en haut de la couverture sanitaire
(cest--dire partir des personnes pauvres et vulnrables) mise en
uvre dans 25 pays. Ces tudes ont t publies dans le cadre de la Srie
consacre la Couverture sanitaire universelle du Groupe de la Banque
mondiale et une synthse comparative des 25 pays sera disponible la
fin 2014. La synthse aidera les pays se concentrer sur lquit,
lefficacit et la durabilit fiscale travers lutilisation dun cadre
qui met lemphase sur 3 lments : les rouages de lexpansion du cube
de la CSU; la fourniture et le mode de prestation de services de
sant; et lutilisation du suivi pour une assurance de la
redev-abilit au cours de la mise en uvre.
La seconde initiative est consacre au dveloppement dun Outil
dvaluation de la couver-ture sanitaire universelle (UNICAT) destin
aider les pays et les partenaires valuer leurs forces et leurs
faiblesses en matire dapplication de politiques de CSU. LOutil
offre non seulement une revue factuelle, mais galement des opinions
mises par une large gamme dexperts sur les obstacles structurels et
politiques latteinte de la CSU dans leurs pays respec-tifs. LOutil
a t test dans 15 pays et ses rsultats sont en voie dvaluation.
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Objectifs de couverture sanitaire universelle 17
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
rfrences
OMS (Organisation mondiale de la Sant). 2010. Rapport sur la
sant dans le monde 2010. Le financement des systmes de sant : le
chemin vers une couverture universelle. Genve.
http://www.who.int/whr/en/index.html.
OMS et Banque mondiale. 2013. Monitoring Progress towards
Universal Health Coverage at Country and Global Levels : Framework.
Document de discussion. http://www
.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper
_Dec2013.pdf.
Xu, K., D. B. Evans, G. Carrin, A. M. Aguilar-Rivera, P.
Musgrove, et T. Evans. 2007. Protecting Households from
Catastrophic Health Spending. Health Affairs 26 (4) : 97283.
http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9http://www.who.int/whr/en/index.html.http://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdfhttp://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdfhttp://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdf
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19 Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
c h a p i t r e 2
Objectifs, ampleur et cadre analytique
objectifs et ampleur
Le Programme de partenariat Japon Banque mondiale a permis la
conduite dtudes en profondeur de cas pays qui ont examin
systmatiquement la conception et la mise en uvre des politiques de
couverture sanitaire universelle (CSU) et leurs rsultats, ce qui
allait permettre de dcrire comment ces poli-tiques ont t appliques
et de dterminer si elles ont favoris les rsultats attendus. Un
corpus de 11 pays parvenus diffrentes tapes datteinte de la CSU a t
retenu cet effet.
Ces pays ont t dlibrment choisis en fonction de leur diversit
(Tableau 2.1). La gamme couvre la fois des pays qui en sont aux
toutes pre-mires tapes dadoption et des pays qui disposent de
programmes de CSU bien tablis; elle englobe plusieurs rgions
gographiques, qui disposent de systmes de financement et de
prestation de services de sant trs diffrents (notamment en matire
dassurance maladie sociale ou de service national de sant). Les
pays examins reprsentent galement diffrents contextes historiques
(notamment lre post seconde guerre mondiale en France et au Japon
ou les nouvelles rformes du millnaire au Bangladesh). Ils ont tous
t retenus en raison de leur engagement envers la CSU et de leur
acceptation examiner les questions cls de politique mises de lavant
dans le cadre analytique de ltude (voir cadre danalyse ci-dessous).
Les pays ont t rpartis travers 4 groupes gnraux, qui refltent les
diffrentes tapes dadoption, datteinte et de maintien de la CSU.
La mthodologie dtude de cas retenue devait permettre dexaminer
plus spcifiquement comment chaque pays utilise simultanment les
diffrents leviers politiques pour atteindre ses objectifs en matire
de CSU. Les observations tires de ces tudes de cas ne proposent pas
de solution gnralise, mais dcrivent plutt les processus adopts qui
ont amlior (ou rod) la CSU, ceci de faon tirer des enseignements
sur les bonnes (ou mauvaises) pratiques et les partager avec
dautres pays. Les constats tirs de ces tudes permettent galement
didentifier les lacunes de connaissances combler par les recherches
venir.
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20 Objectifs, ampleur et cadre analytique
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Le Programme prvoyait galement lexamen des tudes dtailles de
lexprience du Japon en matire de CSU au cours des 50 dernires
annes. Celles-ci identifient les enseignements potentiels pouvant
tre tirs de lexprience japonaise, particulirement par les pays
revenu faible et intermdiaire, sur les politiques qui ont men
lamlioration de la couverture (alternativement, ro-sion de la
couverture). Les faits saillants sont prsents au volume
daccompagnement : Universal Health Coverage for Inclusive and
Sustainable Development: Lessons from Japan (Ikegami, paratre).
cadre danalyse
Il est difficile didentifier les facteurs cls et les diffrentes
voies qui amliorent ou rodent la couverture en raison de la
multiplicit des acteurs et de la com-plexit des interactions qui
influencent la couverture sanitaire (Kutzin 2012). Pour cette
raison, les recherches sur les systmes de sant et la CSU ont
gnrale-ment dsagrg les systmes selon leurs diffrents lments
constitutifs et examin leurs interrelations isolment, en silos , ce
qui favorisait une mesure et une valuation plus faciles des
interventions de politique et de leurs rsultats. En ralit
cependant, les dcideurs politiques doivent intervenir simultanment
sur lensemble des aspects du systme de sant et donc adopter une
approche
tableau 2.1 profil des pays programme
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
tat des politiques et programmes de CSU
Dfinition du programme; pilotage de nouveaux programmes et
dveloppement de nouveaux systmes
Programmes et systmes en place; mise en uvre en cours, besoins
de dveloppement de davantage de systmes et de renforcement des
capacits pour atteindre les populations encore non desservies
Fort leadership politique et demande citoyenne qui gnrent de
nouveaux investissements et des rformes de politique de CSU;
dveloppement de systmes et programmes en rponse aux nouvelles
demandes
Systmes et programmes matures : systmes adaptatifs qui
permettent des ajustements continuels en rponse aux changements
dans la demande
tat de la couverture en sant
Faible couverture de la population; premiers stades de CSU
Une part importante de la population a accs aux services en
vertu dune protection financire, mais la couverture de la
population nest pas encore universelle et il reste des lacunes dans
laccs aux services et la protection financire
Couverture universelle de la population atteinte et les pays se
concentrent sur une amlioration de la protection financire et de la
qualit des services
La couverture universelle soutenue par un accs complet aux
services de sant et une protection financire efficace
Pays participants Bangladesh, thiopie
Ghana Indonsie, Prou, Vietnam
Brsil, Thalande, Turquie France, Japon
Note : CSU = couverture sanitaire universelle.
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Objectifs, ampleur et cadre analytique 21
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
plus holistique dans la rsolution de compromis difficiles et la
mise profit des synergies potentielles. Par exemple, les politiques
sur le financement de la sant ont une influence importante sur, et
sont leur tour influences, par celles qui concernent la
disponibilit, la rpartition et la performance des personnels de
sant. Les interactions entre ces diffrents domaines de politique
figurent parmi les sujets abords dans cet ouvrage.
Un cadre commun a t utilis pour lanalyse des tudes de cas,
notamment pour lexamen des politiques et de leurs impacts sur
lamlioration ou lrosion de la CSU. Les tudes de cas ont
essentiellement analys 3 aspects des systmes de sant : lconomie
politique et ses implications sur le processus de formulation de
politiques, de prise de dcision et de mise en uvre; le systme de
finance-ment de la sant et les politiques y affrent; et, le systme
de prestations de services de sant, avec un accent sur les
ressources humaines (Figure 2.1).
Le systme de financement de la sant concerne la capacit
mobiliser des recettes, mettre en place une mutualisation des
risques et payer pour les ser-vices rendus. La prestation de
services de sant implique des investissements dans une large gamme
dintrants, notamment les mdicaments; les quipements mdi-caux; la
technologie et linfrastructure; et, de faon plus importante encore,
dans les personnels de sant qui sont appels jouer un rle central
dans la prestation
Figure 2.1 aspects du systme de sant qui affectent la
couverture
Financement de la sant
conomie politique
Services de sant very
AchatServices/soins
Mutualisationdes risqueRecettes
Ressourceshumaines en
sant
Infrastructure
Systmedinformation
quipement,Technologie
MdicamentsFournituresmdicales
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22 Objectifs, ampleur et cadre analytique
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
de services et la mdiation de lensemble des aspects lis aux
soins de sant. Lconomie politique et le contexte entourant les
processus dcisionnels jouent un rle majeur dans larticulation des
dcisions de politiques et la faon dont elles sont mises en uvre.
Les tudes de cas examinent les interactions entre ces 3 aspects.
Cependant, elles nabordent pas dautres sujets dimportance tels que
les politiques et programmes lis la demande ou encore lanalyse en
profondeur des impacts et du poids des changements technologiques,
ce qui ne signifie pas que ces diffrentes questions sont moins
prioritaires.
rfrences
Ikegami, N., d. paratre. Universal Health Coverage for Inclusive
and Sustainable Development: Lessons from Japan. Washington, DC :
Banque mondiale.
Kutzin, J. 2012. Anything Goes on the Path to Universal Health
Coverage? No. Bulletin of the World Health Organization 90:
86768.
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durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
c h a p i t r e 3
Enseignements tirs des expriences pays
Lorsque les pays sengagent envers ladoption dune couverture
sanitaire univer-selle (CSU) et franchissent les diffrentes tapes
vers son atteinte et sa durabilit, ils font continuellement face
des dfis de compromis et dquilibrage de demandes concurrentes, soit
des choix qui peuvent tout moment amliorer ou roder la couverture
souhaite. Si les compromis politiques ou les pressions relatives la
viabilit fiscale entrainent des dcisions qui excluent la couverture
de certains segments de la population, rduisent les avantages
sociaux ou laccs aux services, ou encore augmentent le partage des
cots, lune des diffrentes dimensions la couverture sen voie rode :
couverture de la population, accs aux services ou protection
financire. Les politiques qui appuient les systmes de rmunration
stratgique, ou qui favorisent lacquisition de mdicaments meil-leur
prix et le subventionnement bien cibl peuvent amliorer la
couverture et librer ainsi des ressources susceptibles de permettre
la fois un meilleur accs des individus des services de haute qualit
et une protection plus importante contre les risques
financiers.
La dmarcation entre les politiques susceptibles damliorer ou
droder la couverture peut parfois paratre floue. Ainsi, certaines
des politiques mention-nes ci-dessus peuvent ventuellement, si
elles sont menes trop loin, mettre trop de pression sur les
ressources financires, humaines ou autres et amorcer une rosion de
la couverture. Par exemple, le partage stratgique des cots, qui
dirige les patients vers des services de soins primaires de
meilleur rapport qualit efficacit pourrait, le cas chant, amliorer
la couverture, mais il risque gale-ment dagir comme obstacle laccs.
En Turquie, la ngociation des prix avec lindustrie pharmaceutique
et les plafonds gnraux de dpenses ont aid depuis 2008 rduire le cot
des mdicaments associs la CSU, ce qui a libr les ressources
ncessaires lexpansion de la couverture. Cependant, cette approche
semble maintenant dissuader la participation au march et
linnovation des compagnies pharmaceutiques, qui ont vu leurs
profits diminuer, ce qui pourrait ventuellement roder laccs aux
mdicaments.
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24 Enseignements tirs des expriences pays
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
Par consquent, la conduite des tapes vers la CSU requiert un
rquilibrage constant, bas sur la rvaluation rgulire des tensions
qui heurtent le systme et des points sur lesquels lexercice de
nouvelles pressions favoriserait la fois le maintien de lquilibre
fiscal, la rallocation des ressources et lharmonisation des
incitatifs et lassurance dune couverture quitable. Ultimement, les
pays qui ont le mieux russi atteindre et maintenir la CSU ont fait
des choix des moments critiques qui portaient, dans lensemble, sur
lamlioration de la couverture; tir des enseignements de leurs
erreurs passes; et, ont tabli un systme qui tient continuellement
compte des enseignements et sadapte en consquence.
La section suivante dcrit lexprience de lun de ces pays le Japon
dans latteinte et le maintien de la CSU. Cet exemple dmontre la
complexit des rformes ncessaires et limportance dun engagement et
ajustement continuels envers le maintien de la couverture sanitaire
dans des conditions socio-conomiques en volution constante.
caractristiques pays particulires lexprience du Japon dans
latteinte et le maintien de la csu1
Le contexte historique et politique japonais indique que le pays
a pris des enga-gements long terme envers la CSU qui ont persist
sous diffrents rgimes politiques. Le Japon a initi sa dmarche vers
la CSU avant la Seconde Guerre mondiale, dans le cadre du
dveloppement deffectifs en sant en prparation des conflits et la
poursuivie tout au long des annes de guerre. Aprs celle-ci, la CSU
a t rcupre par le parti politique au pouvoir en tant quobjectif de
solidit nationale contribuant la reprise daprs-guerre et moyen de
rponse aux dfis des partis dopposition associs aux mouvements
socialistes et communistes.
ventuellement, il a fallu instaurer diffrents dispositifs
obligatoires pour lexpansion de la couverture au secteur informel
et aux autres groupes difficiles atteindre. Pour ce faire, le Japon
a tendu sa couverture sanitaire aux popula-tions du secteur
informel, en auto emploi et en chmage travers des pro-grammes
dassurance maladie bass sur le lieu de rsidence (assurance maladie
citoyenne) et grs par les municipalits. Ces rgimes dassurance
adhsion volontaire ont t introduits pour les rsidents, puis tendus
des bnficiaires additionnels grce laugmentation des subventions
gouvernementales. Les rgimes sont obligatoires pour tous les
rsidents partir du moment o, dans une municipalit donne, la
couverture dpasse 80 pour cent alors que ceux qui ne disposent pas
dune couverture maladie alternative sont automatiquement ins-crits
au rgime. Le Japon a atteint la CSU en 1961, au moment o la dernire
municipalit obtenait le statut dinscription obligatoire en vertu de
son assurance maladie citoyenne.
La croissance conomique peut contribuer dgager lespace fiscal2
ncessaire la CSU. Ainsi, le plan de doublement du revenu du Japon a
contribu lexpansion et au maintien de la CSU. Au milieu des annes
50, environ la moiti de la population vivait prs du seuil de
pauvret, mais au cours des annes 1960,
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Enseignements tirs des expriences pays 25
Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement
durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9
le pays a connu une croissance conomique rapide grce au plan qui
avait t labor par lconomiste Osamu Shimomura et introduit par le
Premier Ministre Hayato Ikeda en 1960. Ce plan devait permettre de
doubler le revenu national rel par habitant en 10 ans grce une
croissance annuelle du produit intrieur brut de 11 pour cent. En
fait, le revenu avait doubl ds 1967, ce qui a rendu plus abordable
le paiement des contributions verses par les citoyens japonais au
systme dassurance maladie sociale et a permis au Gouvernement
dallouer davantage de fonds la sant.
Les politiques et dispositifs de redistribution destins
harmoniser les sys-tmes davantages sociaux et de paiement ont jou
un rle cl dans la rduction des iniquits entre les multiples rgimes
dassurance. Tout dabord, le Japon a progressivement largi sa
couverture maladie travers de multiples programmes dassurance
couvrant diffrentes catgories dassurs. Avec le temps, il a
harmo-nis les droits aux mmes avantages et instaur un partage
identique des cots chez les personnes appartenant au mme groupe
dge. Cependant, lassise fiscale ncessaire au respect de ces
standards variait entre les diffrents rgimes dassu-rance maladie,
notamment en raison du fait que la rpartition par ge et les profils
de risque des participants taient fortement dsquilibrs. Pour
rsorber cette disparit, les transferts ont t effectus depuis les
gouvernements central et local et autres programmes dassurance
maladie vers les rgimes dassurance maladie puis, en leur sein, en
accordant davantage de ressources financires aux programmes qui
comptaient une forte proportion du type de participants en cause.
Cependant, mme si ces dispositifs de redistribution ont amlior
lquit entre les diffrents rgimes et groupes de populations, les
contributions, en tant que part du revenu, varient encore selon les
diffrents segments sociaux. Au cours des dernires annes, les
changements dans les profils demploi et dmo-graphiques des
bnficiaires ont men des disparits croissantes dans les taux de
contribution des diffrents groupes, disparits que les dispositifs
de redistribu-tion existants ont t incapables de rsorber. Cet
exemple met en lumire le risque de cration de rgimes multiples de
couverture maladie, qui doivent tre assortis de systmes de
redistribution complexes qui permettent den garantir lquit.
La gestion de la dpense en sant travers un seul systme de
paiement a aid le Gouvernement conserver un contrle strict sur
lensemble de la dpense en sant. Le Japon gre ses dpenses en soins
de sant travers son systme unique de paiement et de barmes
tarifaires tablis par le gouvernement. Ces barmes sont revus tous
les 2 ans, tout dabord en tablissant un taux gnral de rvision des
tarifs, puis en revoyant le prix et les conditions de facturation
de tous les services et mdicaments item par item. Le respect des
processus fait lobjet daudits rguliers, ce qui a permis de rduire
lutilisation inapproprie des services. Le systme de paiement
interdit galement la surfacturation (la facturation aux patients de
frais qui dpassent le prix fix par les barmes tarifaires) par le
prestataire et restreint de faon trs stricte le recours au ticket
modrateur (la facturation de services mentionns aux barmes
tarifaires et dautres qui ne le sont pas). C