REFLUXÖSOPHAGITIS UND BARRETT IST ALLES KLAR? Christine Kapral Ordensklinikum Linz Elisabethinen
ALLGEMEINES
Definition (Montreal Klassifikation) GERD (gastroesophageal reflux disease) ist ein Leiden, das entsteht, wenn der Rückfluss von Mageninhalt belästigende Symptome und/oder Komplikationen verursacht
Symptome:
Sodbrennen (≥ 2x/Wo), Regurgitation
Brustschmerz, Globusgefühl, Odynophagie, Dyspahgie, Nausea
extraösophageale Manifestationen: Husten, Asthma, Laryngitis, dentale Erosionen
Prävalenz 15% in westlichen Industrieländern, steigend
http://www.phytodoc.de/erkrankungen/sodbrennen
Erosive Refluxösophagitis verschiedener Schweregrade (ERD = erosive reflux disease)
Nicht erosive Refluxkrankheit (NERD = non erosive reflux disease)
Barrett-Ösophagus
Hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Refluxbeschwerden
Extraösophageale Manifestationen
GERD (GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE)
http://imgl.krone.at/Bilder/2017/04/10/Krebsgefahr-durch-haeufiges-Sodbrennen-Refluxkrankheit-story-563907_630x356px_80e136eaf8d3216e232fb8faf28908ed__thinkstockphotos_599254720_jpg.jpg
GERD UND RISIKOFAKTOREN
ERD:
Hiatushernie
hoher BMI
männliches Geschlecht
Alkohol- und Nikotinkonsum
H.p. Negativität
NERD:
fehlende Hiatushernie
niedriger BMI
weibliches Geschlecht
jüngeres Lebensalter
H.p. Infektion
http://www.alamy.de/fotos-bilder/fat-man-soda.html
https://de.depositphotos.com/24716603/stock-photo-slim-body-of-young-woman.html
GERD UND LEBENSQUALITÄT
Xiao-Jun Yang et al. Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of life. World J Gastroenterol. 2015 Apr 14; 21(14): 4302–4309
PROBETHERAPIE (BEI NICHT ENDOSKOPIERTEN PAT.)
bei typische Beschwerden
4 Wochen PPI Standarddosis Esomeprazol/Pantoprazol 40mg Lansoprazol 30mg Omeprazol/Rabeprazol 20mg
im Anschluss auf halbe Standarddosis bei Bedarf
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/refluxkrankheit-sodbrennen-ist-auf-dauer-gefaehrlich-a-1006443.html
INITIALE ENDOSKOPIE
Pro
schlechte Korrelation Beschwerden und Endoskopie
Über- bzw. Untertherapie
Komplikationen erkennbar (Barrett, Stenosen, Malignome)
Indexendoskopie Sicherheit für Pat. und Arzt
gezielte und langfristige Therapieplanung
Kontra
kein Nachweis für langfristig bessere Patientenzufriedenheit oder weniger Folgeerkrankungen
ähnliche PPI Dosen für NERD/ERD
ökonomische Aspekte
https://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-upper-endoscopy-from-sages/
ENDOSKOPIE
Nichtansprechen auf Probetherapie Alarmsymptome: Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsverlust, Anämie
unspezifische Beschwerden
Patientenwunsch
langjährige Refluxbeschwerden
Risikofaktoren: , pos. FA
KLASSIFIKATION NACH LOS-ANGELES
http://endoskopische-praxis.de/krankheitsbilder/speiseroehre/refluxkrankheit/bild1.jpg
THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT REFLUXÖSOPHAGITIS
Los Angeles A/B 4 Wochen PPI Standarddosis
Auslassversuch bei gutem Ansprechen
Langzeittherapie intermittierend oder bei Bedarf
kontinuierliche Langzeittherapie mit minimaler noch ausreichender Dosis
Los Angeles C/D 8 Wochen PPI Standarddosis, endoskopische Kontrolle (Barrett?)
Dosisreduktion
langfristig stabiler Remission Auslassversuch nach 1 Jahr (ausschleichen wegen Reboundphänomen)
THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT NERD
4 Wochen PPI in halber Standarddosis
im Anschluss Bedarfs- bzw. Intervalltherapie
THERAPIEVERSAGER
unzureichende Symptomkontrolle nach 8 Wochen Therapie
und/oder nicht heilende Ösophagitis nach 8 Wochen PPI Standarddosis und weiteren 8 Wochen doppelte Standarddosis
PPI wechseln
abendlicher H2 Blocker (PPI rapid metabolizer)
ev. Prokinetika, Refluxblocker
cave: unkontrollierte Antazida
andere Ursache? weitere Abklärung
IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS
misst
sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux
flüssig, Gas, gemischt
Ausdehnung nach proximal
http://www.sodbrennen-welt.de/news/images
http://www.gastro-funktionsdiagnostik.de/pages/Produkte-gastro/Reflux-Monitoring-gastro/Digitrapper-pH-Z.html
IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS
misst
sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux
flüssig, Gas, gemischt
Ausdehnung nach proximal
Korrelation zwischen Beschwerden und Refluxereignissen
SI (Symptomindex), SAP (symptom association probability)
DD: NERD, hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Beschwerden
ANTIREFLUX-OP
Gesamtsituation des Patienten
Eingriff risikoarm aber nicht risikolos
Rülpsen und Erbrechen erschwert
~50% langfristig trotzdem PPI Bedarf
unverändert Kontrollen bei Barrett
BARRETT
distaler Ösophagus >1cm Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie
BARRETT PRAG KLASSIFIKATION
http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/viewFile/2878/1879/16818
Barrett (C1M4)
http://www.medline.ch/tellmed/Kongresse/Tagungen/Kongressberichte/Neue_Definition_und_Klassifikation_der_Refluxkrankheit_UEGW_2006.php http://i.ebayimg.com/00/s/MTIwMFgxNjAw/z/kLMAAOSw-0xYfpBf/$_57.JPG?set_id=8800005007
BARRETT
Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) distaler Ösophagus >1cm mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie
Präkanzerose: Adeno/Barrettkarzinom 0,12-0,33% pro Jahr (kontinuierlich nach untern korrigiert), bei Dysplasie 4,5%
PPI Dauertherapie? Dosis?: Guidelines schweigen Pathomechanismus und Datenlage sprechen dafür
Surveillance
BARRETT SURVEILLANCE
HD Endoskopie (Essigsäure, NBI)
Barrett < 1cm: keine Überwachung
Barrett 1-3cm: alle 5 Jahre
Barrett > 3cm: alle 3 Jahre
Barrett >10cm: Zentrum
Pat. > 75a bislang ohne Dysplasie: keine Überwachung
Biopsie aus allen auffälligen Abschnitten
Quadrantenbiopsie alle 2cm distal beginnend (Seattle Protokoll)
BARRETT DYSPLASIE
Dysplasie muss von Referenzpathologie bestätigt werden
bestätigte Dysplasie unabhängig vom Grad ad Zentrum
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
zumeist mehrere Behandlungen im Abstand von 2-3 Monaten
PPI doppelte Standarddosis
Nebenwirkungen selten: Stenosen, Perforation, Blutung
http://www.jlgh.org/JLGH/media/Journal-LGH-Media-Library/Past%20Issues/Volume%209%20-%20Issue%201/kulkarnifig1.jpg
EMR (ENDOSKOPISCHE MUKOSARESEKTION)
ESD (ENDOSKOPISCHE SUBMUKOSADISSEKTION)
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TAKE-HOME REFLUXÖSOPHAGITIS
Probetherapie
Gastroskopie: Alarmsymptome, Risikofaktoren, Therapieversagen, Patientenwunsch, langjährige Beschwerden, Therapieplanung
Impedanz pH Metrie bei Unklarheit
Therapieziel: Symptomkontrolle unabhängig von Ösophagusbefund Vermeiden von Komplikationen
Nutzen-Risikoabwägung PPI Langzeittherapie, bei gegebener Indikation (höhergradiger Refluxösophagitis) keine Sorge um NW