UNAIDS/00.13R (перевод на русский язык,ноябрь 2000 г.)files.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaids... · © Объединенная

© Объединенная Программа ОрганизацииОбъединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) 2000.

Все права охраняются. Настоящий документ, неявляющийся официальным изданием ЮНЭЙДС, можнобез ограничений рецензировать, реферировать,воспроизводить и переводить, частично или полностью,при обязательном указании источника. Настоящийдокумент нельзя продавать или использовать вкоммерческих целях без предварительногописьменного согласия ЮНЭЙДС. (Просьба связыватьсяс Информационным центром ЮНЭЙДС).

Ответственность за мнения, выраженные в документеназванными авторами, несут исключительно эти авторы.Употребляемые обозначения и изложение материала

не означают выражения со стороны ЮНЭЙДС какого-либо мнения относительно правового статуса той илииной страны, территории, города, района, или ихвластей, или относительно делимитации их границ.

Упоминание конкретных компаний либо товаровопределенных производителей не означает, чтоЮНЭЙДС поддерживает или рекомендует их,отдавая им предпочтение по сравнению с другимикомпаниями или товарами подобного рода, которыездесь не упоминаются. За исключением возможныхошибок и пропусков, названия патентованныхтоваров пишутся с заглавной буквы.

UNAIDS/00.13R (перевод на русский язык, ноябрь 2000 г.)ISBN : 92-9173-017-3

Перевод на русский язык, ноябрь 2000 г.Оригинал: на английском языке, июнь 2000 г.:

Report on the global HIV/AIDS epidemic, June 2000перевод - ЮНЭЙДС

UNAIDS - 20 avenue Appia – 1211 Geneva 27 – SwitzerlandTel.: (+4122) 791 46 51 – Fax: (+4122) 791 41 87

E-mail: [email protected]– Internet: ///www.unaids.org

Фото на обложке: Пироцци, ЮНИСЕФ

о развитии глобальнойэпидемииВИЧ/СПИДа

ДОКЛАД

Июнь 2000 г.

Содержание

6 Глобальные оценочные данные по эпидемии ВИЧ/СПИДа на конец 1999 г.

7 Предисловие

8 СПИД в новом тысячелетии: мрачная картина с проблесками надежды8 Африка: Огромные проблемы, возникшие в результате длительной эпидемии

12 Азии пока удается сдерживать распространение ВИЧ, но надолго ли?15 Латинская Америка: многоликая эпидемия17 ВИЧ в Карибском бассейне: малые острова – большая эпидемия18 Восточная Европа и Центральная Азия: употребление наркотиков инъекционным путем

по-прежнему является основным фактором риска19 Страны с высоким уровнем доходов: высокая выживаемость, но более рискованное

поведение

21 Осознать опустошительное воздействие21 Демографические последствия СПИДа21 Демографическая (каминная) труба23 Уже отмечается рост смертности среди взрослых и детей25 В некоторых странах свыше трети 15-летних подростков может умереть от СПИДа

26 Социально-экономические последствия26 Последствия для домохозяйств28 Потери среди учителей…29 … потери среди учащихся30 Нагрузка на сектор здравоохранения31 Последствия для сельского хозяйства32 Практика показывает: ВИЧ наносит ущерб деловой активности

36 Что делает людей уязвимыми?37 Страх, стигма и отрицание – порочный круг40 Отсутствие информации ведет к уязвимости41 Недостаток образования: возрастающая проблема44 Маргинальные группы мужчин и женщин45 Молодые девушки: причины уязвимости многочисленны48 Насилие в отношении женщин48 Домашнее насилие49 Сексуальное насилие в отношении женщин и детей

53 Профилактика: впереди гигантские проблемы53 Исключить передачу ВИЧ гетеросексуальным путем: насколько эффективно работают

существующие стратегии по профилактике?54 Какому числу молодых людей удается отложить момент вступления в половую жизнь?54 Какова доля тех, кто воздерживается от половой жизни до вступления в брак? 55 Секс до вступления в брак: риск ВИЧ-инфекции56 Какова ситуация в отношении верности постоянных партнеров?57 Использование презервативов: все чаще, но по-прежнему недостаточно

62 Мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами63 Профилактика в странах с высоким уровнем доходов дает сбои64 Высокая цена игнорирования и отрицания

66 Мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами и женщинами69 ВИЧ и другие сексуально передаваемые инфекции: возможность усилить профилактику69 Превратить прошлые неудачи в будущие успехи

71 Употребление инъекционных наркотиков: еще одна эпидемия ВИЧ73 Снижение уровня передачи ВИЧ среди наркоманов: меры вмешательства оказываются

эффективными, но политически непопулярными

ДОКЛАД о развитии глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа - Июнь 2000 г.

3


4

75 Консультирование и тестирование открывает новые возможности

76 Проблема профилактики для пар

78 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

81 Уход и поддержка для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом

81 Удовлетворение потребностей: проблемы и достижения

83 Уход и пофилактика должны дополнять друг друга

83 Сообщества играют ключевую роль83 Расшиерние участия людей, живущих с ВИЧ/СПИДом – принцип РЛВС84 Общественные стандарты по уходу и поддержке

84 Медицинское обслуживание – в чем заключаются пробелы?

87 Требуется комплексная стратегия по уходу и поддержке

88 Психологическая и социальная поддержка и другие меры, направленные на уменьшениепоследствий ВИЧ/СПИДа

89 Уменьшение экономических последствий

91 Улучшить качество медицинских услуг92 Пакеты услуг по уходу и поддержке

94 Расширять доступность лекарственных препаратов95 Стратегия по снижению себестоимости и цены

99 Улучшение перспективы для профилактики других инфекций среди лиц, зараженных ВИЧ101 Новый стимул для проведения тестирования?

102 Меры по противодействию эпидемии на уровне стран:факторы, имеющие большое значение

103 Общие черты эффективных ответных мер на уровне стран

110 Заключение

111 Приложение 1. Насколько надежными являются оценки,касающиеся ВИЧ-инфицирования и смертности от СПИДа?

114 Приложение 2. Оценки и данные по ВИЧ/СПИДу по состоянию на конец 1999 г.

114 Примечания к конкретным показателям, приведенным в таблицах

119 Таблица оценок и данных по ВИЧ/СПИДу для стран мира, по состоянию на конец 1999 г.

Вставки

10 Вставка 1. Мера успеха: снижение уровня распространенности ВИЧ среди молодых женщин Замбии13 Вставка 2. Мера успеха: изменение поведения среди жителей штата Тамил Наду16 Вставка 3. Мера успеха: молодые жители Бразилии все чаще отказываются от незащищенного секса27 Вставка 4. Дети-сироты,о которых забыли33 Вставка 5. ВИЧ на рабочем месте: ответные меры,предпринимаемые предприятиями37 Вставка 6. Африка уже не безмолвствует*40 Вставка 7. Горячая линия по вопросам СПИДа: снижение уровня уязвимости в Египте47 Вставка 8. Работа,проводимая в Непале с особо уязвимыми девушками 48 Вставка 9. Изнасилование в условиях войны51 Вставка 10. Суды,ориентированные на на защиту интересов детей,в Зимбабве57 Вставка 11. Насколько эффективны презервативы?60 Вставка 12. Женский презерватив62 Вставка 13. Как упростить безопасный выбор66 Вставка 14. Требуется вакцина против СПИДа68 Вставка 15. Обрезание у мужчин и ВИЧ-инфекция86 Вставка 16. Укрепление «горизонтального» сотрудничества по проблеме ВИЧ и сексуально передаваемых

инфекций в Латинской Америке и Карибском бассейне87 Вставка 17. Реформа здравоохранения и ВИЧ: опыт провинции Файяо,северный Таиланд96 Вставка 18. Опыт Бразилии по использованию аналогов, заменяющих патентованные антиретровирусные препараты98 Вставка 19. Уроки,извлеченные из Инициативы ЮНЭЙДС по по обеспечению доступности лекарственных препаратов

100 Вставка 20. Применение профилактики котримоксазолом среди инфицированных ВИЧ и больных СПИДом в Африке107 Вставка 21. Международная поддержка деятельности стран по противодействию эпидемии 109 Вставка 22. Облегчение долгового бремени


5

Выражение признательности

Настоящий доклад был подготовлен и написан Элизабет Пизани, БернардомШвартлендером, Сюзанн Черни и Энн Уинтер, при поддержке основной группы,включающей Неффа Уокера, Терезу Беркле, Джоза Перриенса, Риуичи Коматсу,

Роланда Монаша, Стеффано Лаззари и Питера Гиса.

Подготовка настоящего доклада была бы невозможной без поддержки и ценноговклада наших коллег, работающих в национальных Программах по СПИДу и в научно-исследовательских институтах всего мира. Среди лиц и учреждений, оказавшихпомощь в подготовке доклада, и чей вклад был особенно крупным, нам хотелось бы сособой благодарностью отметить следующих: Эндрю Болл, Рон Байяр, Энн Бланк,ТисБерма,Бизнес-Коалиция Ботсваны против СПИДа,Билали Камара,Палома Кучи,КарлДене, Памина Горбач, Рон Грей, Траст Хараре по поддержке семей, Кэрол Дженкинс,Тони Джонстон, Сэм Калибала, Анатолий Камали, Центр расширения прав женщин вКангеми,Уилли МакФарленд,Эрик Мерсье,Стивен Миллс,Сью Пэрри,Грег Пауэлл,С.Рамасундарам, Джошуа Саломон, Лора Шэфнер, Карен Станечки, Брайан Уильямс,Режина Уинкельманн, Джимми Уитворт, Басайа Заба, Союз коммерческих фермеровЗимбабве.


6

Глобальные данные по эпидемии ВИЧ/СПИДа на конец 1999 г.*

Число новых случаев ВИЧ-инфекции в 1999 г. Всего 5,4 миллионаВзрослое население 4,7 миллиона

Женщины 2,3 миллионаДети до 15 лет 620 000

Число лиц с ВИЧ/СПИДом Всего 34,3 миллионаВзрослое население 33,0 миллионаЖенщины 15,7 миллионаДети до 15 лет 1,3 миллиона

Число случаев смерти от СПИДа в 1999 г Всего 2,8 миллиона.Взрослое население 2,3 миллиона

Женщины 1,2 миллионаДети до 15 лет 500 000

Общее число случаев смерти с начала эпидемии Всего 18,8 миллионаВзрослое население 15,0 миллиона

Женщины 7,7 миллионаДети до 15 лет 3,8 миллиона

Общее число сирот, потерявших родителей вродителей в результате СПИДа с начала эпидемии** 13,2 миллина

* Данная таблица заменяет собой таблицу, опубликованную в обзоре «Развитие эпидемии СПИДа: состояние надекабрь 1999 г.» Методика получения и обновления этих оценочных данных описана в Приложении 1, стр. 111-113.

** Дети до 15 лет, чья мать или оба родителя умерли от СПИДа

Латинская Америка1,3 млн

Карибский бассейн360 000

СевернаяАмерика900 000

ЗападнаяЕвропа

520 000Северная АфрикаиБлижний Восток

220 000

Африка к югуот Сахары24,5 млн

Южная и юго-восточная Азия

5,6 млн

Восточная Азияи Тихоокеанский регион

530 000

Восточная Европа иЦентральная Азия

420 000

Австралия иНовая Зеландия

15 000

Общее число взрослых и детей с ВИЧ/СПИДом: 34,3 млн.

ПредисловиеДесять лет назад проблему ВИЧ/СПИДа рассматривали как серьезный кризис в сферездравоохранения. Согласно прогнозам, сделанным в 1991 году, к концу десятилетия вАфрике к югу от Сахары число инфицированных должно было составить 9 миллионовчеловек, а число умерших – 5 миллионов; в действительности, цифры оказались в 3 разавыше. Сегодня ясно, что СПИД – это кризис в сфере развития, а в некоторых частяхмира он быстро превращается и в кризис в сфере безопасности. В настоящее времяимеются неопровержимые доказательства, представленные в настоящем докладе, чтотакая тенденция в развитии ВИЧ-инфекции окажет сильное воздействие на показателимладенческой, детской и материнской смертности, на среднюю продолжительностьжизни и экономический рост. Такие беспрецедентные последствия на макроуровнедополняются огромными страданиями, которые испытывают отдельные лица идомохозяйства. По силе своего разрушительного воздействия на социальные,экономические и демографические основы развития СПИД не имеет себе равных.

Данный доклад свидетельствует еще об одном. В нем показано, что 15 лет борьбы сэпидемией позволили приобрести важный опыт, касающийся примененияэффективных ответных мер. В нем показано, что хотя международная политическая,финансовая и техническая поддержка имеет большое значение, снижениезаболеваемости и смягчение последствий эпидемии должны быть составной частьюнациональной программы. Для того чтобы ответные меры, предпринимаемые науровне страны, были эффективными и заслуживали доверия, они должныпроводиться при постоянном участии высших руководителей правительства. В данномдокладе представлены и другие элементы, которые подтвердили свое жизненноважное значение: единый и эффективный национальный план по ВИЧ/СПИДу сучастием широкого круга действующих лиц; социальная открытость, способствующаялучшему пониманию эпидемии и исключающая стигматизацию; социальная политика,направленная на решение основных проблем уязвимости; участие всех секторов (а нетолько сектора здравоохранения); признание важности объединенных ивзаимодополняющих усилий по профилактике и уходу; поддержка участия на уровнесообществ (общин); а также проведение целенаправленных мер вмешательства срединаиболее уязвимых групп населения, в том числе среди молодых людей до началаактивной половой жизни. Усилия тех стран, которые приняли дальновидную стратегиюпо борьбе с эпидемией, увенчались успехом в виде наблюдаемого там сейчас сниженияуровня заболеваемости.

Задачи, связанные с уменьшением тяжелого бремени эпидемии СПИДа, огромны.Обеспечение должного ухода за инфицированными людьми остается сложнейшейзадачей в национальном и международном масштабе. Эта задача еще болееосложняется необходимостью обеспечения заботы о детях, осиротевших в результатеэпидемии. Защита нового поколения молодых людей от преждевременной болезни исмерти представляет собой ответственность высшего порядка; во многих странах этазадача является первостепенной для руководства страны.

В данном докладе подробно представлен тот уровень знаний об эпидемии, которыммы располагаем, находясь на пороге 21-го столетия. В нем представленыдоказательства, успехи и проблемы, стоящие перед отдельными странами имеждународным сообществом. При этом делается попытка передать всю серьезностьглобальной эпидемии, оставляя место для надежды. Есть основания считать, что мыне беспомощны перед лицом эпидемии, однако предпринимаемые нами ответныемеры составляют всего лишь частицу того, что мы должны делать. Реальная задача наданный момент заключается в том, чтобы усилить – и существенно – политическуюволю, ресурсы, системы и социальные обязательства для того, чтобы повернутьвспять ход эпидемии.

Питер Пиот

Исполнительный директорОбъединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу


7

Когда СПИД появился из тени два десятилетия назад, лишь немногие моглипредсказать, как будет развиваться эпидемия, и еще меньше было тех, кто мог скакой-либо определенностью описать наилучшие способы борьбы со СПИДом. Сейчас,в начале нового тысячелетия, мы уже прошли стадию догадок и предположений. Мызнаем по опыту, что СПИД может оказать опустошительное воздействие на целыерегионы, отбросить страны в их развитии назад на десятилетия, увеличить разрывмежду богатыми и бедными народами и еще дальше подтолкнуть подвергшиесястигматизации группы населения к границам общества.

Точно так же опыт свидетельствует о том, что применение правильного подхода –особенно если это делается достаточно быстро, смело и решительно – способноснизить и уже снижает уровень распространенности ВИЧ-инфекции, облегчаястрадания тех, кого затронула эта эпидемия. Постоянный рост эпидемии СПИДа неявляется неотвратимым; однако если меры борьбы против эпидемии не будутрасширены коренным образом, нынешний ущерб покажется незначительным посравнению с тем, что нас ожидает в будущем. Это может прозвучать драматично,однако трудно недооценить последствия болезни, которая способна унести жизниболее половины молодых людей в странах, где эта болезнь получила наибольшеераспространение; причем большинство этих людей умирает в возрасте, когда имнеобходимо обеспечивать уход за своими детьми или за престарелыми родителями. Насегодняшний день во всем мире от СПИДа уже умерло 18,8 млн. человек, из них 3,8млн. детей. Число людей, живущих с ВИЧ, – вирусом, вызывающим СПИД – в два разабольше, и составляет 34,3 млн. Если не произойдет чуда, большинство из них умрет вближайшее десятилетие. Самые последние оценки ЮНЭЙДС/ВОЗ показывают, чтотолько в 1999 году число новых случаев ВИЧ-инфекции составило 5,4 млн.

Африка: Огромные проблемы, возникшие врезультате длительной эпидемии

Страны Африки, расположенные к югу от Сахары, имеют одну из лучших в мире системэпиднадзора за ВИЧ. Существуют веские доказательства того, что уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции стабилизировался на относительно низкойотметке в Сенегале, и что чрезвычайно высокий уровень, отмечавшийся в Уганде,начал снижаться. В то же время в большинстве стран Африки к югу от Сахарынаблюдается небывало высокий уровень заражения взрослых и детей ВИЧ: числоновых случаев инфекции в регионе в 1999 году составило 4 млн. Это явлениепредставляет собой еще одну угрозу, обусловленную продолжительностью эпидемии.По мере роста уровня распространенности ВИЧ среди широких слоев населения, однии те же рискованные формы сексуального поведения приводят к появлению всебольшего числа новых случаев инфекции, поскольку увеличивается вероятностьконтакта с инфицированным партнером.

В настоящее время насчитывается 16 стран, где более одной десятой взрослогонаселения в возрасте 15-49 лет инфицировано ВИЧ. В семи странах – все они


8

СПИД в новом тысячелетии:мрачная картина с проблесками надежды

расположены в южной части континента – по меньшей мере каждый пятый взрослыйживет с этим вирусом. В Ботсване в настоящее время шокирующий процент взрослых– 35,8% – инфицированы ВИЧ; аналогичный показатель в Южной Африке составляет19,9% – два года назад эта цифра была всего лишь 12,9%. В результате Южная Африказанимает первое место в мире по числу людей, живущих с ВИЧ/СПИДом – 4,2 млн. Вто время как западная Африка относительно меньше поражена ВИЧ, уровеньраспространенности в некоторых крупных странах продолжает расти. Кот-д’Ивуар ужевошел в число 15 наиболее пострадавших стран мира; в Нигерии – самойгустонаселенной стране Африки к югу от Сахары, – свыше 5% взрослого населенияинфицировано ВИЧ. Уровень распространенности инфекции в других странахзападной Африки остается ниже 3%. Уровень распространенности инфекции ввосточной Африке, ранее самый высокий на континенте, превышает аналогичныйпоказатель для западной Африки, однако и этот уровень уже превышен в странах,расположенных в южной части континента. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения Эфиопии и Кении достиг двухзначных чисел ипродолжает расти.

Такой рост не является чем-то неизбежным. Благодаря проведению энергичныхкампаний по профилактике Уганде удалось снизить уровень распространенностиприблизительно до 8% по сравнению с пиковым показателем, который в начале 90-хгодов составлял около 14%. Имеются обнадеживающие признаки того, что эпидемия вЗамбии, возможно, следует путем, проложенным Угандой (см. Вставку 1, стр 10). Тем неменее, даже в этих странах страдания, вызванные ВИЧ-инфекцией, приобретеннойнесколько лет тому назад, продолжают усиливаться, по мере того как миллионывзрослых заболевают и умирают, а домохозяйства, общины и целые сектораэкономики страдают от непосильного бремени.

Правительство Уганды первым на континенте признало угрозу ВИЧ для национальногоразвития. С самого начала признав взрывоопасный характер эпидемии для населенияв целом, президент Иовери Мусевени предпринял активные шаги по борьбе с еераспространением. В эту работу включились правительство и другие группы общества,в том числе религиозные лидеры и организации по развитию, действующие на уровнеобщин; при проведении работы, направленной на профилактику ВИЧ и лечениеСПИДа, они максимально использовали практические навыки своих специалистов.Такой широкий подход к эпидемии способствовал снижению уровняраспространенности ВИЧ среди молодых беременных женщин, проживающих вгородах, что отмечалось в «Докладе о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа» за 1998 год.Приятно отметить, что данные, полученные в ходе проведения широкомасштабногоисследования на уровне общин, свидетельствуют об аналогичном снижении уровняраспространенности инфекции в сельских районах Уганды. Рисунок 1 показываетзначительное снижение уровня распространенности ВИЧ среди девушек-подростковза 8-летний период, в то время как аналогичный показатель для юношей-подростков– который всегда намного ниже в связи с тем, что юноши реже, чем девушки, имеютпартнеров среди старших, более инфицированных групп населения, – оставалсяприблизительно на том же уровне. Значительное распространение практикииспользования презервативов (см. Стр. 57-62), вероятно, способствовало такомуснижению уровня распространенности инфекции (а также значительному уменьшениюслучаев беременности среди подростков, имевших место параллельно сраспространением инфекции).

СПИД в новом тысячелетии: мрачная картина с проблесками надежды

9


10

Рисунок 1. Уровень распространенности среди мужчин и женщинв возрасте 13-19 лет, Масака, Уганда, 1989-1997

1. Мера успеха: снижение уровня распространенности ВИЧ среди молодыхженщин Замбии

В Замбии правительство предпринимало попытки привлечь к участию впрофилактике ВИЧ все сектора – от здравоохранения до образования, сельскогохозяйства и промышленности. Религиозные лидеры и церковные группы также

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

1989/90 1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97

Пр

оц

ент

ВИ

Ч-и

нф

иц

ир

ов

анн

ых

ЖенщиныМужчины

0

5

10

15

20

25

30

35

Клиника

Пр

оц

ент

ВИ

Ч-и

нф

иц

ир

ов

анн

ых

1993

1994

1998

Челстоун Чиленье Калингалинга Матеро

Рисунок 2. Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременныхженщин в возрасте 15-19 лет, Лусака, Замбия, 1993-1998

Источник: Министерство здравоохраненияЗамбии, 1999 г.

–––>

Источник: Камали и др.AIDS 2000, 14:427-434

принимали участие в мероприятиях по профилактике. Новые данные, полученныесистемой дозорного эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в Замбии и представленные нарисунке 2, свидетельствуют о том, что в столице страны Лусаке процент беременныхв возрасте 15-19 лет, инфицированных ВИЧ, за последние шесть лет в среднемснизился почти наполовину.

Сравнение результатов исследований сексуального поведения, выполненных в 1990,1992, 1996 и 1998 гг., позволяет сделать вывод о том, что такое снижение уровняраспространенности ВИЧ частично обусловлено снижением распространенностинекоторых видов рискованного сексуального поведения в городах. Например, числомолодых женщин в Лусаке, у которых были половые контакты до замужества, в 1996году было намного ниже по сравнению с 1990 годом, а процент незамужних женщин,ведущих активную половую жизнь, за тот же период снизился с 52% до 35%.

Согласно результатам исследований, проведенных в масштабах страны, средимолодых мужчин такие изменения наступили позже; в 1998 году чуть более половинынеженатых мужчин сообщили об отсутствии у них половых связей за последний год,в то время как лишь двумя годами ранее этот показатель составлял чуть более однойтрети; кроме того, процент мужчин, указавших на наличие у них двух или болееслучайных партнеров за последний год, также снизился. Однако в масштабах страныне было никаких свидетельств того, что девочки или мальчики начинали своюполовую жизнь в более позднем возрасте.

В других странах данного региона также имеются признаки того, что молодые людистремятся исключать поведение, приведшее к столь высоким уровням ВИЧ-инфекциисреди их родителей, старших братьев и сестер. Например, среди молодых людейотмечается более широкое использование презервативов (см. стр.57-62); кроме того,имеются данные о том, что среди образованных людей половые контакты сослучайными партнерами могут начинаться в более позднем возрасте и носить менеераспространенный характер (см. стр.41-42). Однако такие изменения протекают нафоне очень высокого уровня распространенности инфекции, особенно среди молодыхафриканских женщин.


11

Мас

ака,

Уган

да,19

96

(сел

ьско

е на

селе

ние)

0

10

20

30

40

50

60

70

Карлт

онви

ль, Ю

жная А

фри

ка, 1

998

(горо

дское

нас

елен

ие)

Район

Мут

аса,

Зим

бабв

е, 19

98

(сел

ьско

е на

селе

ние)

Кисум

у, Кен

ия, 1

997

(горо

дское

нас

елен

ие)

Лусак

а, З

амби

я, 19

95

(горо

дское

нас

елен

ие)

Мпо

ши, З

амби

я, 19

96

(сел

ьско

е на

селе

ние)

Ндола,

Зам

бия,

1997

(горо

дское

нас

елен

ие)

Кисес

а, Та

нзан

ия, 1

997

(сел

ьско

е на

селе

ние)

Яунде,

Кам

ерун

, 199

7

(горо

дское

нас

елен

ие)

Котон

у, Бен

ин,19

97

(горо

дское

нас

елен

ие)

Форт П

орта

л, Уг

анда,

1995

(горо

дское

нас

елен

ие)

ВИ

Ч-и

нф

иц

ир

ов

аны

(%

)

Женщины, 15-19 летЖенщины, 20-24 лет

Рисунок 3. Уровень распространенности ВИЧ среди женщин 15-24лет, по результатам различных африканскихисследований, 1995-1998

Рисунок 3 свидетельствует об очень высоком уровне распространенности инфекциисреди подростков и женщин до 25 лет в различных городских и сельских районахАфрики. Трудно поверить в цифры, характеризующие уровень распространенностиинфекции среди девушек-подростков и особенно среди молодых женщин в возрастедо 25 лет: по данным 7 из 11 исследований, более 1/5 женщин в возрасте до 25 летбыли инфицированы этим вирусом; большой процент этих женщин не доживет и до 30лет. Почти 6/10 женщин этой возрастной группы в южно-африканском городеКарлтонвилле имели положительную реакцию на ВИЧ. В 1998 году в Ботсване 43% изпочти полутора тысяч беременных женщин в возрасте 20-24 лет имели положительнуюреакцию на ВИЧ, а 29% беременных девушек до 20 лет уже были заражены этимвирусом.

Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди молодых африканских женщиннамного выше, чем среди молодых мужчин. Представленные здесь данные,полученные в ходе 11 исследований, проведенных среди населения, свидетельствуюто том, что средний уровень распространенности инфекции среди девушек до 20 лет впять раз превышал аналогичный показатель для юношей той же возрастной группы.Среди молодых людей в возрасте до 25 лет эти показатели в три раза выше у женщин.Во многом такая огромная диспропорция обусловлена наличием половых контактовмежду молодыми женщинами и более старшими мужчинами, имеющими намногобольший сексуальный опыт, которые очень часто подвергают девушек рискузаражения ВИЧ. Это также объясняется тем, что для девушек вероятность зараженияво время вагинального секса с инфицированным партнером намного выше, чем дляюношей.

Тот факт, что в Африке пиковые показатели заражения женщин приходятся на болееранний возраст по сравнению с мужчинами, помогает объяснить, почему в этомрегионе мира, по оценкам, на каждых 12 женщин, живущих с ВИЧ, приходится 10зараженных мужчин. Молодые возрастные группы не только составляют основнуючасть населения – молодые люди, инфицированные в раннем возрасте, могут дольшепрожить с этой инфекцией, входя в группу людей, живущих с ВИЧ.

Азии пока удается сдерживать распространение ВИЧ,но надолго ли?

По сравнению с уровнем распространенности ВИЧ-инфекции в Африке аналогичныйпоказатель среди широких слоев населения в Азии является низким. Уровеньраспространенности инфекции среди лиц в возрасте 15-49 лет превышает 1 процентлишь в трех странах – Камбодже, Мьянме и Таиланде; в других странах уровеньраспространенности часто намного ниже. В Индонезии, занимающей четвертое местов мире по численности населения, доля людей, живущих с ВИЧ, составляет менее пятичеловек на 10 тысяч. На Филиппинах уровень распространенности ВИЧ-инфекциилишь незначительно выше – семь человек на 10 тысяч.

Однако эти цифры не дают полную картину. В некоторых регионах крупнейших странАзии проживает намного больше жителей, чем в большинстве стран Африки, а уровнираспространенности ВИЧ-инфекции здесь намного превышают средние показатели постране. В странах Азии, где эпидемия сконцентрирована среди определенных группнаселения, таких как потребители инъекционных наркотиков, было бы заблуждениемконцентрировать внимание исключительно на показателях распространенностиинфекции среди населения в целом.

На Китай и Индию приходится приблизительно 36% мирового населения. При такойогромной численности населения даже низкие уровни распространенности ВИЧ-инфекции означают огромное число людей, живущих с этой инфекцией. Так, в Индии, гдена каждую тысячу человек приходится лишь семь ВИЧ-инфицированных взрослых, вначале тысячелетия число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, составляло 3,7 млн. – больше,чем в любой другой стране мира за исключением Южной Африки. Эпидемия в Индииносит весьма неоднородный характер: в то время как в некоторых штатах случаев ВИЧ-инфекции почти не отмечено, в других штатах уровень распространенности инфекциисреди взрослого населения достигает двух и более процентов.


12

В некоторых северо-восточных регионах Индии широкое распространениеинъекционного употребления наркотиков оказалось тем фактором, которыйспособствовал быстрому распространению ВИЧ. В штате Манипур уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиковвырос практически с нуля в 1988 году до 70% всего за четыре года и с тех пор остаетсяна таком высоком уровне. Можно предположить, что, поскольку почти все потребителиинъекционных наркотиков в этом штате –мужчины, ВИЧ распространяется среди ихжен и подруг в результате незащищенного секса. В 1999 году около 2,2% беременныхженщин в штате Манипур имели положительный результат теста на ВИЧ. В другихштатах были зарегистрированы еще более высокие показатели распространенностиВИЧ-инфекции среди беременных женщин. В большинстве случаев инфекция былаполучена от мужей, которые в свою очередь заразились от работниц секс-бизнеса,являющихся частью более длинной цепочки передачи инфекции. К середине 90-хгодов более четверти работников секс-бизнеса в таких городах, как Нью-Дели,Хайдарабад, Мадураи, Пуне, Тирупати и Веллор, имели положительную реакцию наВИЧ. В 1997 году в Мумбаи уровень распространенности ВИЧ-инфекции средиработников секс-бизнеса достиг 71%.

Правительство Индии и правительства отдельных штатов предприняли программыпрофилактики, направленные на отказ от сексуальной практики, характеризуемойвысокой степенью риска, причем уже есть доказательства того, что в некоторыхштатах реализация этих программ привела к переходу на менее опасные формысексуального поведения (см. Вставку 2). Если предпринимаемые в настоящее времямеры по профилактике удастся расширить и сделать их постоянными, Индия сможетснизить уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди групп, подвергающихсяособому риску, и предотвратить широкое распространение эпидемии в результатегетеросексуальных контактов.

2. Мера успеха: изменение поведения среди жителей штата Тамил Наду

Большое значение имеет сбор информации, характеризующей поведение,способствующее распространению ВИЧ, а также информации, касающейся развитиясамого вируса. Очень трудно выявлять новые случаи инфицирования, поскольку ВИЧобычно не вызывает каких-либо симптомов в течение нескольких лет. Процентинфицированного населения или уровень распространенности ВИЧ-инфекции неявляется надежным показателем последних тенденций, связанных с рискованнымповедением; этот показатель включает всех ВИЧ-инфицированных, в том числе тех,кто заразился несколько лет тому назад. Информация, касающаяся поведения, можетоказаться полезной для раннего предупреждения об опасности в странах, где этотвирус является редким или распространен только среди определенных группнаселения; кроме того, с ее помощью можно объяснить изменения в показателераспространенности ВИЧ-инфекции среди групп населения, где этот вирус ужешироко внедрился. Информация о поведении также помогает контролировать, какпротекает кампания по пропаганде безопасного сексуального поведения, и,следовательно,демонстрирует результаты национальных программ по профилактике.

В странах, где ВИЧ распространен широко, данные, характеризующие сексуальноеповедение, собирают путем проведения опроса среди мужчин и женщин вдомохозяйствах, отбираемых по случайному принципу как репрезентативных длянаселения в целом. В странах, где уровень распространенности ВИЧ-инфекции ниже,обследования обычно проводят среди профессиональных групп, таких как солдаты,заводские работники или работники секс-бизнеса, которые характеризуютсяразличными уровнями риска и с которыми можно устанавливать регулярные контакты.

Когда применение системы эпиднадзора в индийском штате Тамил Наду, гдепроживает около 60 млн. человек, позволило установить, что уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин повышается, –увеличившись за период с 1995 по 1997 год в три раза до 1,25%, – правительствоштата предприняло решительные меры. Оно организовало Общество борьбы соСПИДом,которое в тесном сотрудничестве с неправительственными организациями и


13

–––>

другими партнерами разработало активную кампанию по профилактике СПИДа. Онозаключило договор с ведущим международным рекламным агентством на проведениекампании по использованию презервативов в случае рискованного секса; этакампания проводилась в юмористическом стиле, не будучи при этом оскорбительнойдля всех тех, кто не допускает рискованного поведения. Кампания включала критикуневежества и стигмы, ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией, а также призывы проявитьсострадание к пострадавшим людям.

Смелая кампания по пропаганде безопасного секса имела огромный успех среди тех,на кого она была направлена, – молодых мужчин, ведущих активную половую жизнь.Регулярно проводимый надзор за поведением показывает, что число посещенийработников секс-бизнеса и число сексуальных контактов с другими случайнымипартнерами снизились, а частота применения презервативов при рискованныхсексуальных контактах резко выросла.

Источник: Проект по профилактике и контролю над СПИДом,Тамил Наду, Индия, 1999

На рисунке 4 показано, что число мужчин, принявших решение избегать половыхконтактов со случайными партнерами, увеличилось, в то время как мужчины,продолжающие иметь случайные половые контакты, стали намного чаще пользоватьсяпрезервативом. Показанные на рисунке группы – заводские рабочие и водителигрузовиков – представляют мужчин, для которых характерна соответственно средняяи высокая вероятность рискованного сексуального поведения.

Широко пропагандируемый успех, достигнутый Таиландом по сдерживанию ростаэпидемии среди гетеросексуального населения, высветил другие пути передачиинфекции, в отношении которых программы по профилактике ВИЧ оказались намногоменее успешными. ВИЧ продолжает распространяться практически беспрепятственночерез пользование общим инъекционным инструментарием и через незащищенный сексмежду мужчинами. В Мьянме также наблюдалось одновременное развитие эпидемииВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, вступающих в половыеконтакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, часто меняющих своих партнеров.


14

0

10

20

30

40

50

60

70

1996 1997 1998

Случайные половые контакты, водителиСлучайные половые контакты, рабочиеИспользование презерватива, водителиИспользование презерватива, рабочие

%

Рисунок 4. Процент мужчин, указавших на случайные половыеконтакты в течение последнего года, и использованиепрезерватива с последним случайным партнером,Тамил Наду, Индия 1996-1998

В Камбодже распространению ВИЧ способствует то, что в этой стране добрачный ивнебрачный секс для мужчин, обычно с женщинами за плату, является нормой. Как ив Индии, высокий уровень распространенности инфекции среди проституток и ихклиентов-мужчин вызывает волну передачи ВИЧ-инфекции женам. Однако имеютсяпервые признаки того, что реализация некоторых пилотных программ попрофилактике может привести к более частому использованию презервативов средимужчин, имеющих внебрачные половые контакты (см. стр. 44-45). Если в дополнение ктаким расширенным программам предложить достойные альтернативы секс-бизнесудля женщин из бедных слоев, у Камбоджи появится хороший шанс для того, чтобыостановить резкий рост уровня распространенности ВИЧ-инфекции в этой стране.

Многим другим странам Азии все еще предстоит столкнуться со значительнымраспространением ВИЧ, невзирая на то что многие мужчины регулярно имеют половыеконтакты вне брака. Возможно, лишь вопрос времени, прежде чемраспространенность инфекции достигнет критического уровня среди групп населения,характеризуемых высоким риском поведения, после чего инфекция начнетраспространяться более широко. Очевидно, что здесь не может быть места длясамоуспокоенности.

Латинская Америка: многоликая эпидемия

Эпидемия ВИЧ в Латинской Америке носит весьма неоднородный характер. Вбольшинстве случаев передача инфекции в странах Центральной Америки иКарибского бассейна происходит в результате половых контактов между мужчинами иженщинами. В Бразилии также наблюдается большая эпидемия средигетеросексуального населения, однако помимо этого отмечается очень высокийуровень распространенности инфекции среди мужчин, вступающих в половыеконтакты с мужчинами, и среди потребителей инъекционных наркотиков. В Мексике,Аргентине и Колумбии ВИЧ-инфекция в основном сосредоточена среди этих же группнаселения. Страны, расположенные в Андах, в настоящее время меньше всегопоражены ВИЧ-инфекцией, хотя среди многих групп населения отмечено рискованноеповедение.

Страны, имеющие наиболее высокие уровни распространенности инфекции в данномрегионе – это, как правило, страны, расположенные на Карибском побережье. В 1996году свыше 7% беременных женщин из городских районов Гайаны имелиположительную реакцию на ВИЧ. Удивительно, но уровни распространенностиинфекции среди беременных женщин были аналогичны уровням распространенностисреди больных, посещающих венерологические клиники, которых обычно относят кгруппе населения с особенно высоким риском поведения. Это заставляетпредположить, что многие из тех, кого относят к широким слоям населения, могут бытьзвеньями разветвленной сексуальной «цепи». Исследования, проведенные средиработников секс-бизнеса в столице страны Джорджтауне, показали, что 46% женщин,работающих на улице и в публичных домах, оказались ВИЧ-инфицированными, а болеетрети женщин указали на то, что они никогда не пользовались презервативами склиентами.

В Гондурасе, Гватемале и Белизе также наблюдается быстрый рост эпидемии средигетеросексуального населения, при этом уровень распространенности ВИЧ-инфекциисреди взрослого населения в целом составляет от 1 до 2%. В 1994 году менее 1%беременных женщин, посещающих женские консультации в округе Белиз, имелиположительную реакцию на ВИЧ, в то время как уже через год эта цифра выросла до2,5%; при этом уровень распространенности инфекции, зарегистрированный в одноммедицинском центре в Порт-Лойола, достиг 4,8%. В гондурасском городе Сан-Педро-Сула уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин втечение многих лет колеблется от 2 до 5%. Эта проблема в основном касаетсямолодых женщин до 20 лет, а это значит, что худшее еще впереди. В различных городахГондураса процент инфицированных среди работников секс-бизнеса колеблется отодной пятой до одной десятой. Среди некоторых этнических подгрупп, главнымобразом на Карибском побережье, уровень распространенности инфекции среди


15

мужчин и женщин в возрасте 15-49 лет превышает 8%, а среди мужчин и женщин ввозрасте 20-29 лет этот показатель в два раза выше. В Гватемале распространениеВИЧ-инфекции идет по аналогичному пути: уровень распространенности инфекциисреди беременных женщин и работниц секс-бизнеса в прибрежных городах и столицевыше, чем в городах, расположенных в горах.

Передача ВИЧ гетеросексуальным путем в других странах Центральной Америкиотмечается редко. Например, в Коста-Рике ВИЧ передается главным образом врезультате незащищенного секса между мужчинами. В этой стране, как и во многихдругих частях Латинской Америки, почти не проводится систематическогоэпиднадзора за ВИЧ среди групп, характеризуемых высоким уровнем рискованногоповедения, однако исследования, проведенные в Коста-Рике среди мужчин,вступающих в половые контакты с мужчинами, еще в 1993 году показали уровниинфицированности в 10-16%.

В Мексике ВИЧ также поражает главным образом мужчин, вступающих в половыеконтакты с мужчинами; в настоящее время более 14% из них инфицировано. В то жевремя уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин оченьнизок. Данные, полученные в ходе реализации программы, направленной на снижениеуровня передачи ВИЧ от матери ребенку, показывают, что среди женщин детородноговозраста доля инфицированных составляет менее одной женщины на каждую тысячу.Даже среди работниц секс-бизнеса в Мексике уровень распространенности инфекциизначительно ниже одного процента.

3. Мера успеха: молодые жители Бразилии все чаще отказываются отнезащищенного секса

В Бразилии, где в настоящее время более полумиллиона взрослых живет с ВИЧ,правительство взяло на себя ведущую роль в деле профилактики и лечения ВИЧ изащиты прав людей, пострадавших в результате эпидемии. Возможно, наиболеезаметным обязательством со стороны правительства являются меры попредоставленнию бесплатного антиретровирусного лечения всем нуждающимся (см.страницу 96). Кроме того, правительство выделило значительные средства на борьбус ВИЧ через проведение информационных кампаний и оказание услуг попрофилактике. Для того чтобы эти услуги были доступными не только широким слоямнаселения, но и маргинальным группам, члены которых составляют все большийпроцент ВИЧ-инфицированных, правительство установило активные партнерскиеотношения с неправительственными и другими организациями.

Анализ сексуального поведения 3500 взрослых показал, что в настоящее времямолодые люди Бразилии как никогда ранее способны и склонны к тому, чтобыдоговариваться об использовании презервативов. В то время как в 1986 году менее5% молодых мужчин указали на то, что они пользовались презервативом при своемпервом половом контакте, то в 1999 году эта цифра выросла в 10 раз, составив почти50%. Среди наиболее образованных мужчин свыше 70% опрошенных в 1999 годууказали на то, что они пользовались презервативом при своем первом половомконтакте.

В Бразилии, как и в других странах, мужчины чаще пользуются презервативами вовремя рискованных половых контактов, чем во время контактов с женами илипостоянными партнерами. Среди мужчин в возрасте 16-25 лет 87% указали на то, чтоони постоянно пользуются презервативами при контактах со случайнымисексуальными партнерами; это чрезвычайно высокая цифра, подтверждаемаяпостоянным ростом продаж презервативов через торговые точки: с 70 млн. в 1993 г.до 320 млн. в 1999 г.

Низкий уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальногонаселения является нормой для региона Анд, по крайней мере в тех странах, покоторым имеются данные. В Колумбии ВИЧ-инфекция больше распространена вприбрежных районах по сравнению с горными районами, но нигде уровеньраспространенности среди беременных женщин не превышает показателя 1:250. Даже


16

среди работниц секс-бизнеса эта цифра ниже 2%. Аналогичные показатели отмеченыв Перу и Боливии. В этих странах распространенность ВИЧ-инфекции среди мужчин,вступающих в половые контакты с мужчинами, аналогична этому же показателю дляМексики. В Аргентине отмечается высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, вступающих вполовые контакты с мужчинами, но относительно низкий средний уровеньраспространенности инфекции среди беременных женщин – 0,4%.

Одной из определяющих характеристик эпидемии в Латинской Америке является то,что многие густонаселенные страны, включая Аргентину, Бразилию и Мексику,стремятся к тому, чтобы предоставить антиретровирусное лечение всем ВИЧ-инфицированным. Степень такого охвата по-прежнему сильно варьируется (см.стр.86), однако эти усилия оказывают определенное воздействие. Увеличиваяпродолжительность и повышая качество жизни людей, они также увеличиваютпроцент людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ в странах Карибского бассейна: малые острова –большая эпидемия

ВИЧ оказывает опустошительное воздействие на население ряда карибскихостровных государств. Так, в некоторых из этих стран эпидемия уступает по степенитяжести лишь странам Африки, расположенным к югу от Сахары. На Гаити более 5%взрослого населения живет с ВИЧ; на Багамах уровень распространенности инфекциисреди взрослого населения составляет 4%. В Доминиканской Республике уровеньрапсространенности ВИЧ-инфекции среди взрослых составляет 1:40, в то время как вТринидаде и Тобаго этот показатель превышает 1:100. На другом конце спектранаходятся Сент-Люсия, Каймановы острова и британские Виргинские острова, гдедоля беременных женщин, имевших положительную реакцию на антитела к ВИЧ вовремя проведенных недавно надзорных исследований, составила менее однойженщины на 500. В большинстве наиболее пострадавших стран Карибского бассейнараспространению ВИЧ-инфекции способствует незащищенный секс между мужчинамии женщинами, хотя в некоторых местах, например в Пуэрто-Рико, передача инфекциисвязана в основном с употреблением инъекционных наркотиков. На ряде островов, втом числе на Гаити и Ямайке, высокий уровень распространенности инфекции такжебыл зарегистрирован среди мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами,представляющих собой небольшие по численности группы населения.

Наиболее пострадавшим государством в данном регионе является Гаити, гдераспространению ВИЧ сильно способствовали десятилетия плохого правления иконфликты. В некоторых районах 13% беременных женщин, прошедших анонимноетестирование в 1996 году, имели положительную реакцию на ВИЧ. В целом около 8%взрослых в городских районах и 4% в сельских районах являются инфицированными.Передача ВИЧ на Гаити в подавляющем большинстве случаев происходит в результатегетеросексуальных контактов, причем как случаи инфицирования, так и случаи смертиимеют место в основном среди молодежи. По оценкам к концу 1999 года почти 75тысяч гаитянских детей потеряли своих матерей в результате СПИДа.

В Доминиканской Республике, где, начиная с 1991 года, ежегодно проводитсясистематический эпиднадзор за ВИЧ среди беременных женщин, работниц секс-бизнеса и больных, зараженных сексуально передаваемыми инфекциями, такженаблюдается значительная эпидемия среди гетеросексуального населения. Засемилетний период, по которому имеются результаты эпиднадзора, уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции среди молодых матерей в столице страны Санто-Доминго увеличился более чем в два раза и достиг 1,9% в 1997 году; при этом среднийуровень распространенности инфекции среди работниц секс-бизнеса и больных,зараженных сексуально передаваемыми инфекциями, составлял на тот момент около6-8%.

Распространению эпидемии ВИЧ-инфекции среди гетеросексуального населения вКарибском бассейне способствует смертельно опасное сочетание ранней половойактивности и частой смены партнеров среди молодежи. На Сент-Винсенте и


17

Гренадинах, где отмечается высокий для данного региона уровеньраспространенности сексуально передаваемых инфекций, таких как сифилис,четвертая часть мужчин и женщин, опрошенных в ходе недавно проведенногообщенационального исследования, указали на то, что они начали половую жизнь ввозрасте до 14 лет, а половина опрошенных мужчин и женщин вели активную половуюжизнь в возрасте 16 лет. Результаты широкомасштабного исследования, проведенногона Тринидаде среди подростков, а также среди мужчин и женщин, которым былонемногим более 20, менее двадцати процентов респондентов, ведущих активнуюполовую жизнь, указали на то, что они постоянно пользуются презервативами, а дветрети респондентов вообще не пользовались презервативами. Среди этой группынаселения обычными также являются половые контакты с партнерами разноговозраста, которые способствовали распространению ВИЧ-инфекции среди молодыхженщин африканского происхождения до очень высокого уровня: в то время какосновная часть молодых мужчин имела половые контакты с женщинами своеговозраста или более молодыми, свыше 28% молодых девушек указали на наличиеполовых контактов с мужчинами старшего возраста. В результате на Тринидадеуровень распространенности ВИЧ среди девушек в пять раз выше, чем среди юношей,а по данным, полученным в одном центре эпиднадзора за беременными женщинами наЯмайке, уровень распространенности инфекции среди женщин до 20 лет оказалсяпочти в два раза выше, чем среди женщин более старшего возраста.

Восточная Европа и Центральная Азия: употреблениенаркотиков инъекционным путем по-прежнемуявляется основным фактором риска

В странах бывшего Советского Союза эпидемия ВИЧ по-прежнему распространенасреди потребителей инъекционных наркотиков. До сих пор абсолютное число случаевво многих странах остается небольшим, однако в целом наблюдается его быстрыйрост.

В Украине число диагностированных случаев ВИЧ-инфекций подскочило практическис нуля (уровень до 1995 года) приблизительно до 20 тысяч в год начиная с 1996 года;причем около 80% случаев регистрируется среди потребителей инъекционныхнаркотиков. Лишь треть таких лиц осматриваются врачом-специалистом, и в случаеподтверждения диагноза ВИЧ-инфекции включаются в официальную статистику поВИЧ-инфекции. В то время как ни в одной стране система эпиднадзора за ВИЧ неспособна обеспечить регистрацию всех случаев инфекции, данные, касающиеся новыхметодов диагностирования ВИЧ, представленные на рисунке 5, вполне могутхарактеризовать подлинную тенденцию развития эпидемии в Украине. По мерераспространения ВИЧ и выявления новых случаев ВИЧ-инфекции общее число людей,живущих с ВИЧ, продолжает расти и достигло, по оценкам, 240 тысяч на конец 1999года; двумя годами раньше эта цифра составляла 110 тысяч.

В любой стране, где существует опасная практика употребления инъекционныхнаркотиков, в любой момент может произойти новая вспышка ВИЧ-инфекции. Этоособенно касается стран Восточной Европы, где эпидемии ВИЧ все еще находятся наранней стадии своего развития и до сих пор не затронули некоторые города и группынаселения. В Российской Федерации новая вспышка ВИЧ-инфекции средипотребителей инъекционных наркотиков в Московской области, зарегистрированная в1999 году, привела к тому, что за этот год было зарегистрировано в три раза большеновых случаев, чем за все предыдущие годы вместе взятые. В то время как пооценкам число ВИЧ-инфицированных в России составляет около 130 тысяч человек,согласно последним данным число потребителей инъекционных наркотиков в странесоставляет от 1 до 2,5 миллионов человек. Очевидно, что в этой группе могут иметьместо новые случаи инфицирования, не говоря уже об угрозе дальнейшегораспространения ВИЧ среди других групп населения.


18

Рисунок 5. Число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных вУкраине в 1993-1998 гг.

Страны с высоким уровнем доходов: высокаявыживаемость, но более рискованное поведение

В странах с высоким уровнем доходов ВИЧ-инфекция в основном распространенасреди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин-геев. Имеющиеся данныепозволяют говорить об очень низком уровне распространенности ВИЧ-инфекции средигетеросексуального населения в целом. В Германии в середине 90-х годов пропорцияинфицированных женщин детородного возраста составляла менее 3 на 10 тысяч. Такиеже низкие уровни распространенности инфекции были зарегистрированы и в другихстранах. На самой ранней стадии развития эпидемии, как только большинствонаселения получило доступ к информации и услугам по профилактике, уровеньнезащищенного секса во многих странах снизился, и возрос спрос на услуги по охранерепродуктивного здоровья, консультированию и тестированию по поводу ВИЧ, а такжена другие профилактические услуги.

Ссовершенно иная ситуация наблюдается среди потребителей инъекционныхнаркотиков. В некоторых сообществах и странах в отношении этой группы былипредприняты интенсивные меры по профилактике ВИЧ, в результате чего удалосьудержать уровень распространенности ВИЧ-инфекции на уровне ниже 5%. Однако вомногих странах существовало мнение о том, что политическая цена, которуюприходится платить за реализацию программ по обмену шприцев, а также другихпрограмм по профилактике, слишком высока, и что такие программы этого не стоят. Врезультате во многих странах с высоким уровнем доходов по-прежнему наблюдаютсявысокие уровни распространенности инфекции среди потребителей инъекционныхнаркотиков. В Канаде на эту группу приходится почти половина всех новых случаевВИЧ-инфекции. В Испании согласно данным, полученным в ходе проведенного недавнов Барселоне исследования, уровень распространенности инфекции средипотребителей инъекционных наркотиков составляет 51 процент.

Среди мужчин-геев (см. стр. 62-68) этот вирус широко распространился еще до того,как он был обнаружен, сильно поразив эту группу населения уже в начале 80-х годов.Благодаря раннему проведению широких кампаний по профилактике среди геев,


19

0 5000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000

1998

1997

1996

1995

1994

1993

Источник: Национальная программа по СПИДу,Украина, 1999 г.

уровень рискованного поведения был значительно снижен, а частота появления новыхинфекций резко упала в середине и конце 80-х годов. Последние данные, однако,показывают, что среди некоторых сообществ возможен новый рост рискованногоповедения, что, в сочетании с результатами лечения, позволяющего продлить жизньинфицированным и больным, способствует постепенному росту числа людей, живущихсо СПИДом; этот эффект иллюстрируют данные, полученные для мужчин-геев в Сан-Франциско, США, и представленные на рисунке 6.

Рисунок 6. Число больных СПИДом, число случаев смерти ичисло больных, получающих антиретровирусныепрепараты, среди мужчин, вступающих в сексуальныеконтакты с мужчинами (МСМ), Сан-Франциско,США,1980-1999


20

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

МСМ на антиретровирусной терапииЧисло случаев смерти среди МСММСМ со СПИДом

Осознать опустошительноевоздействиеС начала 90-х годов стало ясно, что ВИЧ будет способствовать подрыву процессаразвития в странах, которые сильно пострадали от этого вируса. Предостережения обопасности сокращения предполагаемой продолжительности жизни, об увеличениизатрат в сфере производства и о разрушении семейных и общественных структур неновы.

Эти явления становятся все заметнее в регионе, который пострадал больше других, аименно в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, где в настоящее времяВИЧ является более смертоносным фактором, чем война: в 1998 году 200 тысячафриканцев умерли в результате войны и более 2 миллионов умерли от СПИДа. СПИДпревратился в полномасштабный кризис развития. Его социально-экономическиепоследствия повсеместно ощущаются не только в области здравоохранения, но и вобразовании, промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте, в сфере людскихресурсов и в экономике в целом. Это крайне дестабилизирующее влияние такжезатрагивает и без того хрупкие и сложные геополитические системы.

В результате СПИД быстро становится ключевым вопросом в плане обеспечениябезопасности людей, живущих в странах Африки к югу от Сахары. СПИД в Африке былтемой заседания Совета Безопасности Организации Объединенных Наций,проведенного 10 января 2000 года – впервые этот орган занимался вопросом,связанным с развитием.

Демографические последствия СПИДа

Демографическая (каминная) труба

Сейчас ясно, что ВИЧ радикально изменит структуру населения в странах, которыесильно пострадают от этого вируса. А это может означать только радикальныеизменения способов самоорганизации общества, способов зарабатывания на жизнь ипроявления заботы о нуждающихся.

В развивающихся странах структура населения обычно представляется как пирамида,отражающая традиционное описание демографами населения согласно возрастнымгруппам; при этом мужчин ставят по одну сторону от некоей центральной оси, аженщин по другую. Форма такой пирамиды определяется как показателемрождаемости, так и показателем смертности. Когда оба эти показателя являютсявысокими, данная пирамида имеет широкое основание, постепенно сужаясь сувеличением возраста. В условиях улучшения здоровья и снижения деторождаемостистаршие возрастные группы увеличиваются по отношению к младшим возрастнымгруппам, при этом пирамида приобретает форму столба.

Осознать опустошительное воздействие

21

В настоящее время под влиянием СПИДа стала появляться совершенно новая форма– «демографическая (каминная) труба». Основание пирамиды уменьшается. МногиеВИЧ-инфицированные женщины умирают или теряют способность к деторождениюзадолго до окончания своего детородного возраста, что означает снижениерождаемости; около трети детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, будутинфицированными и умрут вследствие инфекции. Однако радикальные изменения впирамиде населения наблюдаются приблизительно через 10-15 лет после наступлениявозраста половой активности, когда люди, инфицированные ВИЧ на ранней стадиисвоей половой жизни, начинают умирать. Это ведет к резкому уменьшению женскогонаселения вскоре после 20 лет и мужского населения вскоре после 30 лет. Посколькудо старшего возраста доживают только неинфицированные, пирамида превращаетсяв «каминную трубу».

Эта труба представлена на рисунке 7, иллюстрирующем то сильнейшее воздействие,которое СПИД, по прогнозам, окажет на структуру населения Ботсваны, где внастоящее время свыше трети всего взрослого населения (775 000) инфицированоВИЧ. Красная пирамида изображает структуру населения, какой она была бы вотсутствие эпидемии СПИДа. Рождалось бы больше детей (было бы больше матерей,которые оставались бы способными к деторождению в течение всего репродуктивноговозраста), и меньше детей умирало бы в результате заражения вирусом от матери.Намного меньшее число взрослых умирало бы, не достигнув пожилого возраста.

Рисунок 7. Предполагаемая структура населения Ботсваны к2020 году при наличии эпидемии СПИДа и при ееотсутствии

Источник: Бюро переписи населения США, Профиль населения мира-2000

Последствия такого изменения структуры населения действительно шокируют.Согласно данным Бюро по переписи населения Соединенных Штатов, через 20 лет вБотсване число людей в возрасте 60-80 лет превысит число людей в возрасте 40-50лет. Такой прогноз основывается на допущении, что картина инфицирования сильно неизменится в течение следующего десятилетия; однако, поскольку изменение уровня


22

80757065605550454035302520151050

020406080100120140Население (Тыс)

20 40 60 80 100 120 140

Муж Жен

Со СПИДомБез СПИДа

Во

зрас

т

распространенности инфекции в будущем в основном затронет мужчин и женщин ввозрасте до 40 лет, в 2020 году контур демографической трубы для более старшихгрупп населения вряд ли будет зависеть от этого допущения. «Недостающиевзрослые» – мужчины и женщины, которые должны были достичь возраста 40-49 и 50-59 лет в 2020 году, – сейчас имеют возраст 20-29 и 30-39 лет, хотя некоторые ужеумерли. Большое число людей уже инфицировано ВИЧ, от которого они погибнут, недожив до 50 лет.

Трудно предсказать, что это означает для общества, поскольку никогда ранее мир невидел такого уровня смертности среди молодых людей обоих полов всех социальныхслоев. Определенно одно: небольшое число молодых людей – группа, котораятрадиционно обеспечивает уход за детьми и престарелыми, – должна будетобеспечить уход и поддержку большому числу молодых и пожилых людей. Многие изэтих молодых людей сами будут ослаблены СПИДом и могут оказаться зависимыми отсвоих детей или престарелых родителей, вместо того чтобы самим оказывать импомощь.

Уже отмечается рост смертности среди взрослых и детей

Даже не проводя анализа данных рождаемости, страны, давно и серьезно затронутыеэпидемией ВИЧ, могут судить о росте смертности по резкому увеличению числапохорон. Данные подтверждают эту тенденцию роста. Демографы разработалиметоды измерения показателей смертности в развивающихся странах путемпроведения опроса о последних смертных случаях в домохозяйствах или путеманализа сведений, предоставляемых оставшимися в живых родственниками припроведении широкомасштабных переписей и опросов. Результаты анализа,проведенного в последнее время для стран с высоким уровнем распространенностиВИЧ, свидетельствуют о явном росте уровня смертности среди взрослых и детей,который часто наступает спустя несколько лет, характеризуемых устойчивымснижением смертности. Необходимо отметить, что такие данные характеризуютсценарий «наилучшего случая» и могут занижать фактические показателисмертности. Поскольку СПИД может унести жизни нескольких членов домохозяйства,он способен полностью разрушать домохозяйства; при этом некоторые случаи смертине будут отражены в результатах последующих обследований домохозяйств.

На рисунке 8 показано снижение показателя смертности среди детей до 5 лет в трехстранах Африки в период с 1981 по 1986 гг., и его последующий рост, объясняемыйСПИДом. Почти все случаи смерти среди детей могут быть отнесены за счет передачиВИЧ от матери ребенку. Вот почему в таких странах как Замбия и Кения,характеризующихся высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции средивзрослых, рост детской смертности оказался столь резким.

Еще более резкое увеличение наблюдается в отношении показателей взрослойсмертности. В Зимбабве сравнение оценочных данных, основанных назарегистрированных случаях смерти, и данных, собранных в ходе различныхпереписей и обследований домохозяйств за последние два десятилетия,свидетельствует о постоянном росте уровня смертности среди молодых мужчин (см.рисунок 9). Даже несмотря на то, что представленные здесь данные былискорректированы с поправкой на неполный учет смертей, являющийся нормой дляразвивающихся стран, эти оценки следует рассматривать как несколько заниженные,поскольку семьи, в которых отмечено наибольшее число смертей, могут уже несуществовать и, следовательно, такие данные могут просто не фиксироваться. Такимобразом, подлинные показатели смертности могут быть даже выше.

С учетом показателей смертности, преобладающих на тот момент в каждойвозрастной группе, мужчина, которому в 1983 году было 15 лет, имел бы 15%-нуювероятность умереть, не достигнув своего 50-летия. К 1997 году 15-летние мальчикиимели намного худшие перспективы: половина из них могли умереть в возрасте до 50лет. Ситуация для женщин была столь же неблагоприятной: вероятность смертельногоисхода для 15-летней женщины до окончания ее репродуктивного возрастаувеличилась в 4 раза – приблизительно с 11% в начале 80-х годов до более 40% к 1997году.


23

Рисунок 8. Тенденции смертности среди детей до 5 лет и уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции среди взрослогонаселения в отдельных странах Африки, 1981-1996

Никаким другим явлением, кроме эпидемии СПИДа, невозможно объяснить такойрезкий рост показателя смертности в последнее время, последовавший посленескольких лет его последовательного снижения. Это подтверждается результатамиболее ограниченных по масштабам исследований, проведенных на уровне общин санализом причин смертности, которые показывают, что в тех странах, где уровень


24

Кения, уровень распространенности ВИЧ -14,1%

Замбия, уровень распр. ВИЧ - 19,9%

Камерун, уровень распр. ВИЧ -7,7%

80 %

85 %

90 %

95 %

100 %

105 %

110 %

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998Отн

оси

тел

ьн

ая с

мер

тно

сть

ср

еди

дет

ей д

о 5

лет

(198

1 =

10

0%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

1980 1985 1990 1995 2000

Вер

оя

тно

сть

см

ерти

в в

озр

асте

до

50

лет

(%

)

По сообщениям оставшихся в живых братьев и сестер

Данные актов гражданского состояния

По сообщениям домохозяйств

Рисунок 9. Вероятность смерти в возрасте до 50 лет длязимбабвийских 15-летних мужчин, - тенденции вовремени. По данным обзоров различных стран

Источник: Медико-демографические исследования.“Макро Интернэшнл”, США

Источник: Фрини г., 1999 (неопубликованные данные)

распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения составляет чуть менее10%, почти 80% всех смертных случаев среди лиц в возрасте 25-45 лет связано с ВИЧ.Доля смертных случаев, связанных с ВИЧ, может быть еще выше в районах с болеевысокими уровнями распространенности ВИЧ-инфекции.

В некоторых странах свыше трети 15-летних подростков можетумереть от СПИДа

Данные о высоком и устойчивом уровне распространенности ВИЧ-инфекции вызываютсильную обеспокоенность. Но есть и другие, более тревожные данные. Уровеньраспространенности инфекции не отражает подлинное влияние эпидемии. Ввозрастную группу 15-49 лет входят люди, которые пока что не являются ВИЧ-инфицированными, но станут ими. Сюда, однако, не включают мужчин и женщин,родившихся 15-49 лет назад, которые заразились ВИЧ и в результате умерли. Еслисуммировать вероятность инфицирования в какой-то момент жизни, совокупное числоокажется выше по сравнению с «моментальным снимком», который можно получить наоснове имеющихся данных о текущем уровне распространенности инфекции.

Для того чтобы дать более четкое представление о фактическом риске смертельногоисхода вследствие болезни, связанной с ВИЧ, исследователи создали модели,которые можно использовать для отслеживания всего жизненного пути человека идля анализа риска ВИЧ-инфекции в различном возрасте. Этот риск рассчитываютсяпо общим моделям ВИЧ-инфицирования для каждого возраста, которые наблюдаютсяв африканских сообществах. В целом пиковый уровень появления новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин наблюдается после 20-летнего возраста, а среди мужчин –чуть позже; с увеличением возраста этот уровень постепенно снижается. Частотапоявления новых случаев инфекции в каждой возрастной группе определяетсятекущей стадией развития эпидемии ВИЧ в стране. В соответствии с такой модельюмужчины и женщины могут умереть и от других причин, при этом уровень смертностибудет аналогичен уровням, которые отмечались до начала эпидемии ВИЧ.

Результаты такого расчета для мужчин показаны на рисунке 10. Внизу, по горизонтали,показан текущий уровень распространенности ВИЧ среди мужчин, возраст которых внастоящее время составляет 15-49 лет. По вертикали показана вероятность смерти отСПИДа для мальчика, которому в настоящее время 15 лет. Очевидно, что вероятностьтого, что мальчик, которому сейчас 15 лет, в конечном итоге умрет от СПИДа, намноговыше, чем вероятность того, что мужчина, которому сейчас 15-49 лет, в настоящиймомент инфицирован ВИЧ. Такой отрезвляющий факт останется верным, даже есличастота новых случаев инфекции в будущем снизится. Серой линией показаносоотношение между текущим уровнем распространенности инфекции и риском смертиот СПИДа для 15-летнего подростка, если вероятность инфицирования останется нанынешнем уровне – это пессимистический сценарий. Красная линия показываетсоотношение, если риск появления новой ВИЧ-инфекции в каждой возрастной группеснизится в два раза в ближайшие 15 лет – другими словами, если кампании попрофилактике окажутся весьма успешными. Однако даже при таком оптимистическомсценарии процент молодых, которые умрут от СПИДа, является пугающе высоким вомногих странах: фактически в любой стране, где в настоящее время 15 или болеепроцентов всего взрослого населения инфицировано ВИЧ, по крайней мере 35%мужчин, которым сейчас 15, умрет от СПИДа.

В странах, где ВИЧ в основном распространен среди определенных групп населения, –например, среди мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами, –существует аналогичное соотношение между текущим показателем распространенностиВИЧ в данной группе и риском умереть от болезни, связанной с ВИЧ.


25

Источник: Заба, 2000

Социально-экономические последствия Преждевременная смерть половины взрослого населения – обычно в возрасте,когда они уже начали формировать свои семьи и ведут экономическипродуктивную деятельность, – может оказать радикальное воздействие

практически на все аспекты социально-экономической жизни. Несмотря на трудности,связанные с точным определением последствий ВИЧ на национальном уровне вбольшинстве наиболее пострадавших стран, существует большой объем информациио том, каким образом эпидемия влияет на все общество – от домохозяйств дообщественного и частного сектора экономики.

Последствия для домохозяйств

Результаты небольшого числа исследований, проведенных с целью определенияпоследствий наличия в семье больного СПИДом, показывают, что это ведет к резкомуснижению доходов в домохозяйстве. Снижение доходов неизбежно означаетуменьшение объема покупок и сбережений.

В ходе исследования, проведенного в Таиланде, было установлено, что в каждойтретьей сельской семье, пострадавшей от СПИДа, производство сельскохозяйственнойпродукции снизилось в два раза, то есть обеспеченность продуктами питания


26

Буркина-Фасо

Камбоджа

Кот-д’Ивуар

Южная Африка

Замбия

Зимбабве

Ботсвана

Буркина-Фасо

Камбоджа

Кот-д’Ивуар

Кения

Южная Африка

Замбия

Зимбабве

Ботсвана

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Текущий уровень распространенности ВИЧ среди взрослого населения

Вер

оя

тно

сть

см

ерти

от

СП

ИД

а

Кения

При сохранении существующего уровня риска заражения При уменьшении риска вдвое

Рисунок 10. Вероятность смерти от СПИДа в течение жизни для 15-летних мальчиков исходя из различных тенденцийриска инфекции, отдельные страны

уменьшилось до рискованного уровня. Около 15% семей вынуждены были забратьсвоих детей из школы, а более половины пожилых людей оказались без помощников. Вгородских районах Кот д’Ивуара затраты на школьное образование снизились в двараза, потребление продуктов питания на душу населения упало на 41%, а затраты намедицинскую помощь выросли более чем в четыре раза. Когда члены семей,проживающие в городе, заболевают, они часто возвращаются в свою деревню подопеку своей семьи, тем самым усиливая спрос на ограниченные ресурсы и увеличиваявероятность инфицирования супруга (супруги) или иных членов сельской общины.

Семьи идут на большие жертвы, чтобы обеспечить лечение, улучшить состояние иоказать помощь больному кормильцу. По результатам исследования, проведенного вТаиланде, семьи тратили в среднем 1000 долларов США на последний год жизнибольного СПИДом, что эквивалентно среднегодовому доходу.

Обычной стратегией, которой придерживаются пострадавшие от СПИДадомохозяйства, является отправка одного или нескольких детей к членамрасширенной семьи для того, чтобы обеспечить их пропитание и уход. Такиерасширенные семьи смогли в определенной мере облегчить бремя, связанное сувеличением числа сирот, особенно в Африке. Однако урбанизация и миграция впоисках работы, часто из страны в страну, разрушают такие структуры. По мере ростачисла сирот (см. Вставку 4) и уменьшения числа лиц, которые могли бы обеспечитьзаботу о них, традиционные механизмы, помогающие справиться с ситуацией,начинают истощаться. Домохозяйства, во главе которых стоят дети-сироты,становятся обычным явлением в странах с высоким уровнем распространенностиВИЧ-инфекции. Исследования, проведенные в Уганде, показали, что после смертиодного или обоих родителей шансы посещения школы сиротами уменьшаются в двараза, а те, кто все же посещает школу, проводят там меньше времени, чем при живыхродителях. Результаты других исследований, проведенных в этой стране, позволяютсделать вывод о том, что сиротам угрожает повышенный риск задержки роста инедоедания.

Все сходятся во мнении о том, что помощь, предоставляемая сиротам, должна бытьнаправлена на поддержание семей и расширение их возможностей для существования,а не на организацию детских учреждений. Детские дома, вероятно, не решаютпроблему в долгосрочном плане. Более того, при ведении натурального хозяйства дети,покидающие свою деревню, могут утратить право на землю и другое имущество,принадлежавшее их родителям, равно как и чувство принадлежности к семье.

4. Дети-сироты, о которых забылиК настоящему моменту число детей, осиротевших вследствие СПИДа – детей,которые в возрасте до 15 лет потеряли мать или обоих родителей, – составляет 13,2миллиона. Многие из этих детей умерли, однако большое их число выжило – не тольков Африке (где в настоящее время проживает 95% таких детей), но и в развивающихсястранах Азии, а также Северной и Южной Америки.

До появления СПИДа около 2% всех детей в развивающихся странах были сиротами.К 1997 году процент детей, потерявших одного или обоих родителей, подскочил до7% во многих странах Африки, а в некоторых случаях достиг ужасающей цифры в11%.

В африканских странах, которые давно страдают от этой жестокой эпидемии, числодетей-сирот, чьи родители умерли от СПИДа, растет настолько быстро, что семейныеструктуры более не в состоянии справиться с этой проблемой. Традиционныесистемы поддержки теряют свою эффективность по мере того, как все большеечисло молодых людей умирает от этой болезни. Семьи и общины с трудомсправляются со своими собственными проблемами, не говоря уже о том, чтобыпроявлять заботу о сиротах. Обычно половина всех ВИЧ-инфицированныхзаражается в возрасте до 25 лет; к 35 годам они умирают от СПИДа, оставляя послесебя целое поколение детей, воспитываемых их дедушками и бабушками илипредоставленных самим себе в домохозяйствах, которыми руководят дети.


27

–––>

В любом случае будущее детей, потерявших мать или обоих родителей вследствиеСПИДа, оказывается еще более трудным, чем у других детей-сирот. Согласносовместному докладу, опубликованному в 1999 году ЮНИСЕФ и СекретариатомЮНЭЙДС, дети-сироты, чьи родители умерли от СПИДа, сталкиваются с болеесерьезными проблемами, связанными с недоеданием, заболеваниями, насилием исексуальной эксплуатацией, по сравнению с детьми, осиротевшими по другимпричинам. Кроме того, им приходится бороться с той стигмой и дискриминацией,которые часто связаны со СПИДом и могут лишать их даже основных социальныхуслуг и образования.

Несмотря на то что масштабы этого кризиса огромны, а его последствияопустошительны, страны и сообщества по всей Африке объединяют свои усилия,чтобы справиться с наносимым ущербом и преодолеть наиболее тяжелые егопоследствия. Так, правительство Малави своевременно приняло решение оподдержке общественных программ и еще в 1991 году учредило Национальнуюспециализированную группу по вопросам заботы о детях-сиротах. Организации науровне общин создают по всей стране центры для таких детей, целью которыхявляется улучшение системы заботы о детях и расширение возможностей для ихобучения. В Замбии, которая занимает второе место в мире после Уганды по процентудетей-сирот, чьи родители умерли от СПИДа, неправительственные организацииведут большую работу по оказанию помощи детям-сиротам и их семьям – обеспечениепродуктами питания и одеждой, оплата за школьное образование. В Зимбабве, где 7%всех детей в возрасте до 15 лет осиротели вследствие СПИДа, была разработанаНациональная политика по защите сирот. Согласно принципам этой политики детей-сирот следует помещать в детские учреждения только в крайнем случае; по меревозможности, заботу о них следует организовывать на уровне общин. В 1986 году,после длительного периода гражданской войны, Джанет Мусевени, жена президентаУганды Иовери Мусевени, учредила организацию «Женщины за спасение сирот»(UWESO). Эта организация работает как общественная благотворительнаяорганизация, оказывающая помощь детям-сиротам в лагерях для переселенцев, ипомогает возвращать детей в их расширенные семьи. По мере роста эпидемии СПИДав стране эта организация сделала основной акцент в своей работе на оказаниепомощи детям-сиротам, чьи родители умерли от СПИДа: 35 ее отделений оказываютпомощь в финансировании образования и профессиональной подготовки детей;кроме того, они осуществляют программу микрофинансирования, предоставляясредства лицам, обеспечивающим заботу о таких детях, – обычно это женщины-родственники детей – для того чтобы они могли начать малый бизнес или заниматьсяторговлей.

Потери среди учителей…

Образование представляет собой важный компонент в развитии страны. Там, где ВИЧ-инфекция распространена широко, связанные с ВИЧ болезни наносят тяжелый уронобразованию. Во-первых, уменьшается число учителей, что ведет к увеличению числадетей в классе, а это в свою очередь может ухудшить качество образования. Во-вторых, эпидемия «съедает» семейный бюджет, в результате чего остается меньшеденег на оплату за обучение, а на детей ложится дополнительное бремя, чтозаставляет их покидать школу, заводить семью и искать работу. В-третьих, онаувеличивает число детей, оказавшихся без родительской помощи, что может влиятьна их возможности посещать школу.

Квалифицированные учителя представляют собой ценный товар во всех странах,однако в некоторых регионах мира здоровье учителей становится слишкомослабленным, не позволяя им продолжать работу, либо они умирают от болезни,связанной с ВИЧ-инфекцией, задолго до выхода на пенсию. В Центрально-Африканской Республике, где по оценкам приблизительно каждый седьмой взрослыйинфицирован ВИЧ, уже ощущается острая нехватка учителей начальной школы – ониукомплектованы только на две трети. Проведенное недавно исследованиепоследствий ВИЧ для сектора образования показало, что в период с 1996 по 1998 годы


28

число умерших учителей оказалось почти таким же, как и число учителей, вышедшихна пенсию. Среди умерших учителей около 85% были ВИЧ-инфицированы, причем всреднем они умирали за 10 лет до достижения минимального пенсионного возраста –52 года. Согласно данным, полученным в ходе исследования, 107 школ было закрытоиз-за нехватки персонала, а работало лишь 66 школ. С учетом дальнейшегообострения кризиса с учителями исследователи подсчитали, что к 2005 году свыше 71тысяч детей в возрасте 6-11 лет будут лишены возможности получить начальноеобразование. Такая же драматическая ситуация сложилась и в Кот-д’Ивуаре, где ВИЧ-инфицированные учителя пропускают до шести учебных месяцев в период,предшествующий смерти (по сравнению с 10 днями пропуска занятий учителями,умершими по другим причинам), и где семь десятых всех случаев смерти средиучителей просходят в результате подтвержденных случаев ВИЧ/СПИДа.

В Замбии смертность среди учителей очень высока и продолжает быстро расти. Запервые 10 месяцев 1998 года Замбия потеряла 1300 учителей, что приблизительноэквивалентно двум третям от числа новых учителей, которых готовят каждый год.СПИД способен увеличить существующее неравенство между городом и деревней вполучении доступа к образованию. Согласно данным, полученным в ходеобщенационального исследования, проведенного в 1996 году среди 6-15-летних детей,свыше 70% городских детей посещали школу, в то время как та же цифра средисельских детей чуть превышала 50%. Назначение на работу в сельскую местность ибез того не пользуется особой популярностью среди учителей во многих странах, аданные, полученные в ходе исследования, проведенного в Замбии, позволили сделатьвывод о том, что потребность находиться близко к источнику медицинской помощи –городу – оказалась еще одним фактором, который объясняет нежелание учителейехать на работу в сельские районы.

… потери среди учащихся

Общепризнанным является тот факт, что после смерти родителей – от СПИДа или поиной причине – дети оставляют школу. Несмотря на то, что этот вопрос недостаточноглубоко изучен, результаты некоторых исследований показывают, что наличие СПИДав семье является непосредственной причиной ухода детей из школы. Например,данные, полученные в ходе обследования коммерческих ферм в Зимбабве, гдесмертность среди фермерских работников в основном обусловлена СПИДом,показали, что 48% опрошенных детей-сирот, которые должны были ходить вначальную школу, вынуждены были оставить школу – обычно во время болезни илипосле смерти родителей, – а из детей среднего школьного возраста ни один непосещал школу.

Информация, собранная при проведении широких опросов домохозяйств,репрезентативных для широких слоев населения, подтверждает общеепредположение о том, что дети, потерявшие обоих родителей, чаще оставляют школу,чем дети, у которых есть один или оба родителя (см. рисунок 11).

Последствия заболевания СПИДом родителей не обязательно носят прямой характерили касаются только тех детей, которые уже стали сиротами. Ребенок может непосещать школу временно в связи с нехваткой наличных денег, которые тратятся налечение больного родителя, или когда ребенок вынужден работать дома, помогаябольным родителям. К тому моменту, когда дети действительно становятся сиротами,они зачастую уже старше своих одноклассников, даже если они по-прежнемупосещают школу. Такая ситуация наблюдалась в ходе цитируемых здесь исследований,проведенных в Зимбабве и Кении. Более старший возраст таких детей, в своюочередь, вынуждает их оставлять школу в силу ряда других причин, в том числе попричине беременности или из-за необходимости найти оплачиваемую работу. Многиебраки, приведшие к тому, что молодые люди оставили школу, были договорными, тоесть вполне возможно, что родственники или сами больные родители рассматриваютвыдачу девочки замуж как относительно безболезненный способ обеспечить заботу оней после их смерти. В ходе проведения одного исследования в Кении мальчикиприводили экономические причины тому, что они перестали посещать начальнуюшколу (64% указали, что им не по карману плата за обучение или что им надо былозарабатывать деньги рыбной ловлей), в то время как 28% девочек сослались набеременность, а 41% на то, что они оставили школу, чтобы выйти замуж.


29

Нагрузка на сектор здравоохранения

С момента начала эпидемии 18,8 млн. детей и взрослых заболело и умерло, число лиц,живущих в настоящее время с ВИЧ, в два раза выше; при этом в 1999 г. их рядыпополнились приблизительно 5,4 млн. вновь инфицированных. В результате влияниеэпидемии на сектор здравоохранения в ближайшее десятилетие будет намного выше,чем в целом за два последние десятилетия.

Однако уже сейчас растущий спрос на медицинские услуги со стороны пациентов, чьяболезнь связана с ВИЧ-инфекцией, ложится тяжелым бременем на перегруженныеслужбы общественного здравоохранения во многих развивающихся странах. Всередине 90-х годов считалось, что на лечение ВИЧ-инфицированных уходило 66%бюджета, выделяемого для системы здравоохранения в Руанде, и свыше четвертирасходов на здравоохранение в Зимбабве. Согласно данным, полученным в ходепроведенного недавно исследования, в 1997 году в 7 из 16 африканских стран,включенных в исследование, расходы системы здравоохранения только на лечениеСПИДа уже превышали 2% валового внутреннего продукта (ВВП) – это огромнаяцифра для стран, где общие затраты на нужды системы здравоохранения составляют3-5% ВВП. В последние годы ВИЧ-инфицированными больными была занята половинакоек в центральной больнице в Чян Май, Таиланд, 39% коек в национальной больнице«Кениатта» в Найроби, Кения, и 70% коек в больнице «Принс риджент хоспитал» в


30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Один или оба родителя живы Оба родителя умерли

%Б

енин

Кам

ерун

Чад

Кот

-д’И

вуар

Мал

и

Ниг

ер

Танз

ания

Того

Гаит

и

Бол

ивия

Гват

емал

а

Пер

у

Рисунок 11. Процент детей в возрасте 10-14 лет, которые все ещепосещают школу в зависимости от того, живы ли ихродители. Данные опросов в разных странах, 1994-1998

Источник: Макро инт., США, и ЮНИСЕФ, 2000

Бужумбуре, Бурунди. Одним из последствий эпидемии является тот факт, что вбольницах не хватает места для больных, имеющих другие заболевания. В больницахКении отмечается рост смертности среди больных, имеющих отрицательную реакциюна ВИЧ, которые попадают в больницу на поздней стадии заболевания.

Такой однобокий рост спроса на услуги системы здравоохранения осложняетсявзрывом эпидемии туберкулеза в странах, которые больше других пострадали от ВИЧ.Как отмечается в других разделах настоящего доклада, по мере ослабления иммуннойсистемы человека под влиянием ВИЧ-инфекции возрастает вероятность развития унего открытой формы туберкулеза (см. стр. 82). Туберкулез стал основной причинойсмертности среди ВИЧ-инфицированных людей – на его долю приходится около однойтрети случаев смерти от СПИДа во всем мире. Клинические данные, полученные встранах Африки, свидетельствуют о том, что до 40% ВИЧ-инфицированных больныхстрадают туберкулезом в открытой форме. По мере увеличения числа ВИЧ-инфицированных, у которых развивается такая форма туберкулеза, повышается рискпередачи туберкулезной палочки другим людям, проживающим в том же сообществе.По оценкам Всемирного банка 25% ВИЧ-отрицательных больных, которые умрут оттуберкулеза в ближайшие годы, не заразилось бы этой палочкой, если бы не эпидемияВИЧ. Каждый новый случай заражения туберкулезом влечет за собойдополнительные затраты в системе здравоохранения.

Разработка новых методов лечения ВИЧ-инфицированных, а также новых вакцинбудет связано с увеличением затрат в сфере здравоохранения на развитиеинфраструктуры, разработку лекарственных препаратов, программы обучения иоплату труда работников. В то же время заболевание и преждевременная смертьсамих работников системы здравоохранения в связи с эпидемией ВИЧ будут и вдальнейшем создавать затраты другого рода в сфере здравоохранения.Заболеваемость и смертность вследствие СПИДа среди медицинских работниковбыстро растет, однако лишь немногие страны в полной мере осознали последствияэтой эпидемии в отношении людских ресурсов в сфере здравоохранения.Исследование, проведенное в Зимбабве, показало, что в одной из больниц смертностьсреди медработников выросла в 13 раз за десять лет (с 1980 по 1990 гг.), в основномпо причине ВИЧ-инфекции. Как и в других секторах экономики, повышение уровняраспространенности ВИЧ-инфекции среди работников системы здравоохраненияувеличивает число случаев невыхода на работу, снижает производительность труда, атакже увеличивает затраты, связанные с лечением, выплатой пособий в случаесмерти, наймом дополнительного персонала и подготовкой новых медицинскихкадров.

Последствия для сельского хозяйства

Сельское хозяйство является одним из наиболее важных секторов во многихразвивающихся странах, особенно если учитывать процент людей, существованиекоторых зависит от этого сектора. Несмотря на то что этот сектор может обеспечиватьлишь до 20% богатства страны (взятых в виде процента от валового национальногопродукта), число людей, зависящих от сельского хозяйства, может достигать 80%.Косвенно этот сектор обеспечивает средства к существованию и для других слоевнаселения, например, для работников перерабатывающих заводов на сахарныхплантациях (см. ниже: «Практика показывает….»).

СПИД наносит тяжелый удар по семьям. По мере ухудшения здоровьяинфицированного фермера, он сам и члены его семьи все меньше и меньше времениработают на своих полях. Семья начинает терять доходы вследствие нереализациитоварных культур или отсутствия должного ухода за ними, вынуждена покупатьпродукты питания, которые она обычно выращивает для себя, и может оказатьсявынужденной продать сельскохозяйственную технику или хозяйственные товары длятого, чтобы выжить. Этот порочный круг дополняют высокие затраты на медицинскиеуслуги независимо от того, обращается ли больной к знахарю, использующемутрадиционные методы лечения, или в медицинские учреждения. Результатыисследования, проведенного в 1997 году ФАО, показали, что в районах среднегозапада Кот-д'Ивуара затраты на уход за мужчинами, больными СПИДом, в среднем


31

составляют 300 долларов США, то есть от четверти до половины чистого годовогодохода большинства средних ферм.

Кроме того, необходимо учитывать время, которое затрачивают члены семьи.Например, отсутствие еще одного члена семьи, который сопровождает больного кзнахарю, также отрицательно сказывается на объеме фермерской продукции. А когдасамый тяжелый период заболевания СПИДом совпадает с важнымисельскохозяйственными работами, такими как посевная или уборка, время,потраченное на уход за больным, оказывается безвозвратно потерянным для фермы.Результаты исследования, проведенного недавно в сельском районе Букоба вОбъединенной Республике Танзания, позволили установить радикальный сдвиг враспределении рабочего времени: женщина, имеющая больного мужа, тратила насельскохозяйственные работы на 60% меньше времени, чем обычно.

В целом последствия для производства могут быть серьезными. В западной Африкебыло отмечено большое число случаев снижения объема производства товарныхкультур или продуктов питания. Это верно в отношении товарного садоводства иогородничества в провинциях Сангие и Булькиемде в Буркина-Фасо, а такжехлопковых, кофейных и кокосовых плантаций в некоторых районах Кот-д’Ивуара.Согласно выводам, сделанным в ходе исследования, проведенного недавно в НамибииФАО, последствия для животноводства являются значительными, при этомнаблюдается сильный гендерный перекос: домохозяйства, во главе которых стоятженщины и дети, как правило, теряют свой скот, что тем самым ставит под угрозуобеспеченность продуктами питания оставшихся в живых членов семьи. Но даже вбедных домохозяйствах, во главе которых стоят мужчины, наблюдается уменьшениепоголовья скота после смерти жены. Согласно докладу, опубликованному в 1998 году,в Зимбабве объем производства общинного сельского хозяйства (большой проценткоторого является производством для собственных нужд) за последние пять лет упална 50%, что во многом – хотя и не исключительно – связано с эпидемией СПИДа.Производство кукурузы снизилось на 54% по собираемому объему, а объем продажснизился на 61%. Площадь земель, занятых под хлопок, снизилась приблизительно на34%, а объем продаж хлопка на 47%; производство земляного ореха и подсолнечникаупало на 40%. Южно-африканская служба по распространению информации о СПИДе,неправительственная организация по проблемам СПИДа в Зимбабве, выступила спредупреждением о том, что в ближайшие 20 лет в Зимбабве может разразитьсяпродовольственный кризис, поскольку сокращается численность населенияпродуктивного возраста, что в свою очередь ведет к уменьшению посевных площадей.

Практика показывает: ВИЧ наносит ущерб деловой активности

Учитывая процент взрослого населения Африки, инфицированного ВИЧ иумирающего от вызываемых им болезней, это неизбежно скажется на деловомсекторе, а также на семьях, школах и других секторах. Однако многие компании(равно как и многие правительства) не обращали внимания на первые тревожныесигналы и не принимали мер против ВИЧ до тех пор, пока уровень заболеваемости исмертности не стал слишком высоким, чтобы его можно было игнорировать. Хотяопыт показывает, что профилактика ВИЧ носит наиболее действенный характер,если соответствующие меры принимать на самой ранней стадии – до того, как вирусшироко распространится, а число инфицированных увеличится до неконтролируемогоуровня – представителей деловых кругов пришлось довольно долго убеждать в этом.В результате опросов, проведенных среди промышленных и строительных компанийв Габороне, Ботсвана, было обнаружено сопротивление идее реализации мер попрофилактике ВИЧ и планированию профилактических мероприятий, несмотря на то,что по данным за 1998 год 39% населения трудоспособного возраста в этом городебыло инфицировано.

Некоторые компании в Африке уже почувствовали последствия ВИЧ на практике.Менеджеры одной сахарной плантации в Кении указали, что они могут подсчитатьиздержки, связанные с ВИЧ-инфекцией, используя различные показатели: невыход наработу (только с 1995 по 1997 год было потеряно 8000 рабочих дней в связи сзаболеваниями), снижение производительности (с 1993 по 1997 год коэффициентполучения сахара из тростника упал на 50%), а также затраты на оплату сверхурочных


32

часов работников, которые вынуждены работать за больных коллег. В той же компаниирезко выросли прямые наличные затраты, связанные с ВИЧ-инфекцией: с 1989 по 1997год затраты на похоронные услуги выросли в пять раз, за тот же период затраты намедицинские услуги подскочили более чем в 10 раз и достигли в 1997 году 19,4миллионов кенийских шиллингов (325 000 долларов США). По оценкам компании, поменьшей мере три четверти всех случаев заболеваний связаны с ВИЧ-инфекцией.Заболеваемость и смертность фактически перешли с последнего на первое место вперечне причин, по которым люди уходят из компании; в то же время увольнениеперсонала по причине выхода на пенсию резко снизилось – с первого места в 80-хгодах до чуть более 2% в 1997 году. На рисунке 12 показано общее повышение затратна здравоохранение – в большинстве случаев в связи со СПИДом – на одной изсельскохозяйственных ферм Кении.

Рисунок 12. Новые случаи СПИДа и медицинские расходы в одномсельскохозяйственном имении Кении, 1989-1997 гг.

5. ВИЧ на рабочем месте: ответные меры, предпринимаемые предприятиямиНа предприятии фирмы «Фольксваген» в Бразилии, где число работников составляет30 тысяч человек, потенциальное воздействие ВИЧ было проанализировано наранней стадии эпидемии. К 1996 году, по оценкам специалистов компании, затраты налечение были высокими, работники вынуждены были часто отсутствовать на рабочемместе, болезнь развивалась рано, продолжительность жизни сократилась. Напредприятии сразу же была введена программа помощи для больных СПИДом,включавшая оказание медицинской помощи, клиническое лечение, информационныемероприятия и установку машин по продаже презервативов. Кроме того, на фирмебыл внедрен технический протокол, в котором подробно излагались необходимыемеры по уходу и поддержке. За три года число случаев госпитализации удалось


33

0

20

40

60

80

100

120

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Чи

сло

но

вы

х сл

учае

в С

ПИ

Да

0

5

10

15

20

25

Рас

ход

ы н

а м

едо

бсу

луж

ив

ани

е, м

лн

. кен

ий

ски

х ш

ил

ли

нго

в

Новые случаи СПИДаМед. расходы

Источник: Ругалема и др., ПРООН/ФАО, 1999

–––>

сократить на 90%, а затраты на оказание помощи инфицированным ВИЧ и больнымСПИДом – на 40%.

Страховая компания «Американ интернэшнл иншуранс», крупнейшая фирма пострахованию жизни в Таиланде, начала свою работу «у себя дома», проводя обучениепо вопросам ВИЧ/СПИДа в своих отделениях. В 1995 году она предпринялаобщенациональную кампанию по сбору средств под названием 'AIDSathon', что всвою очередь позволило разработать, совместно с Объединением деловых круговТаиланда против СПИДа, программу выплаты групповых страховых пособийдержателям страхового полиса, которые продемонстрировали наличие у нихэффективной политики борьбы с ВИЧ/СПИДом.

В Индии металлургическая компания «Тата айрон энд стил компани» разработаласобственную политику в области СПИДа, подтвердив тем самым, что ответственностьза мероприятия по противодействию эпидемии не может лежать только направительстве. Как говорится в заявлении компании: «Тата стил» будет предприниматьмеры по профилактике ВИЧ/СПИДа в нашем обществе. При необходимости компанияобеспечит оказание консультаций и медицинской помощи инфицированным ВИЧ ибольным СПИДом, а также их семьям». С этой целью компания создала группуспециалистов в области медицины, социальных услуг и образования. Кроме того,компания внедрила информационно-образовательные программы для молодежи,сезонных рабочих, водителей грузовиков, военнослужащих и полицейских. «Этопомогает и нашим работникам». Работа, проводимая фирмой «Тата», также включаетпропаганду через средства информации, установку машин по продаже презервативов,проведение работы с неправительственными организациями, осуществление программпо обучению и повышению уровня понимания проблемы в головной клинике «Тата»,консультирование и организацию телефонной линии оказания срочной помощи.

Ботсване, где эпидемия ВИЧ началась сравнительно недавно, еще предстоитстолкнуться с резким ростом смертности. Признавая приближение массового ростазаболеваемости и смертности (см. рисунок 7, стр. 22), ряд компаний объединили своиусилия по организации Коалиции деловых кругов Ботсваны против СПИДа с цельюобмена информацией относительно мероприятий по профилактике и оказаниюпомощи на рабочем месте, а также для решения юридических и этических вопросов,обусловленных эпидемией. Эта Коалиция также тесно сотрудничает справительством и профсоюзами по координации подходов при выработке политики иразработке программ профилактики ВИЧ на рабочем месте. Правительственнаяслужба гигиены труда организует обучение для фирм, которые хотят внедрить у себяпрограммы профилактики ВИЧ на рабочем месте.

Опыт показывает, что существуют эффективные меры, которые могут быть внедренына фирмах в ответ на эпидемию (см. вставку 5). Исследование, проведенное на 40предприятиях Зимбабве, показало, что проведение усиленной профилактическойработы на рабочих местах может привести к снижению уровня передачи ВИЧ (а такжесвязанных с этим затрат) по сравнению с теми предприятиями, где программыпрофилактики осуществляются слабо. На всех 40 предприятиях работники получалиинформацию относительно профилактики ВИЧ, им также предлагали услуги подобровольному консультированию и тестированию на ВИЧ. На половине этихпредприятий работники могли, по своему выбору, провести частную беседу с одним из«учителей»-коллег; этими учителями были работники, которые прошли курсподготовки и умели построить беседу со своими коллегами по вопросам профилактикиВИЧ, занимались распространением презервативов, предоставляли информацию осексуально передаваемых инфекциях и сообщали, куда обращаться по поводу ихлечения. К сожалению, число новых случаев ВИЧ-инфекции фактически выросло задва года проведения исследования на предприятиях обеих групп и во всех возрастныхкатегориях. Однако обнадеживающим для руководителей предприятий, где былоорганизовано обучение через «учитилей»-коллег, было то, что рост числа новыхслучаев инфекции оказался на 34% ниже, чем на предприятиях другой группы. Такоесущественное снижение уровня распространенности ВИЧ-инфекции было обеспеченопри затратах около 6 долларов США на одного работника – это меньше стоимостиодного комплекта спецодежды.


34

Поскольку нелеченный сифилис, гонорея и другие сексуально передаваемыеинфекции повышают риск заражения и передачи ВИЧ (см. стр.69-70), компании,которые стремятся предупреждать ВИЧ-инфицирование своих работников,безусловно, заинтересованы в том, чтобы лечение таких инфекций проводилосьбыстро и эффективно. Многие фирмы имеют собственные медицинские учреждения,где работники могут получить лечение бесплатно. Те же компании, которые считаюттакой вариант дорогостоящим, могут изучить результаты исследования, проведенногона предприятии в Ботсване; эти результаты показали, что работники теряли многовремени в очередях в государственных клиниках, чтобы получить бесплатное лечение.При этом потери, связанные со снижением производительности, вероятно, обошлисьпредприятию намного больше, чем в случае, если бы это предприятие организовало усебя медико-санитарную службу.

Результаты некоторых исследований позволяют сделать вывод о том, чтопредоставление услуг более широким слоям населения может оказаться столь жеблагоприятным для здоровья работников, как и предоставление таких услуг толькоработникам. Как было установлено в ходе исследования, проведенного в ЮжнойАфрике, организация службы по лечению сексуально передаваемых инфекций уработников секс-бизнеса среди местного сообщества при финансовом участиируководства шахт позволила значительно уменьшить число инфекций среди самихшахтеров. В течение того же периода времени наблюдался рост числа сексуальнопередаваемых инфекций среди шахтеров, работающих в другом районе, гдеспециальная профилактическая работа не проводилась.

Проводимая правительством политика может поощрять предприятия частного секторавкладывать средства в программы профилактики ВИЧ для своих работников,например, за счет предоставления налоговых льгот для тех предприятий, которыеосуществляют активные программы по профилактике. Некоторые агентства поразвитию в настоящее время требуют проведения оценки воздействия СПИДа приосуществлении любого проекта развития; некоторые правительства, напримерправительство Ботсваны, рассматривают возможность включения мероприятий попрофилактике СПИДа на рабочем месте в качестве условия при рассмотрении любогокрупного тендера.


35

Что делает людей уязвимыми?Люди не живут и не принимают решения в вакууме. После нескольких лет вниманиявопросам личного выбора образа жизни к началу 90-х годов программы профилактикиСПИДа были вновь обращены на социально-экономический контекст повседневнойжизни людей – контекст, который формирует сексуальное поведение и отношение кнаркотикам.

Существуют различные факторы и силы, которые ограничивают самостоятельностьлюдей, делая их особенно уязвимыми к ВИЧ-инфекции или оставляя перед лицомненужных страданий после инфицирования. Нетерпимость по отношению к расовым,религиозным или сексуальным меньшинствам; дискриминация людей,инфицированных ВИЧ или подозреваемых в наличии у них ВИЧ-инфекции;неравноправное положение женщин; злоупотребление властью со стороны старшихили более состоятельных лиц; нехватка служб консультирования и тестирования поповоду ВИЧ и отсутствие презервативов; недостаточный уход и поддержкаинфицированных или пострадавших лиц; бедность или торговля людьми, ведущие кпроституции; насилие и изнасилование в семье; военные конфликты и миграциярабочей силы, ведущие к разделению семьей – этот перечень можно продолжить, приэтом он будет разным в разных местах. Признание наличия факторов, способствующихраспространению эпидемии ВИЧ, привело к разработке новых программ,направленных на снижение уязвимости, – в гражданской, политической,экономической, социальной и культурной сферах – которые должны сработать, если ихдополнить более традиционными подходами к профилактике, направленными наснижение уровня рискованного поведения.

Многие факторы уязвимости – радикальные причины эпидемии – легче всего понять врамках универсальных принципов прав человека. Уязвимость к СПИДу частоусугубляется недостаточным соблюдением прав женщин и детей, права на получениеинформации и образование, свободы выражения и объединения, прав на свободу ибезопасность, свободу от бесчеловечных или унижающих достоинство видовобращения и права на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность. Там,где такие права человека не соблюдаются, лица, которым грозит риск ВИЧ-инфицирования, могут не иметь доступа к информации, товарам и услугам,необходимым для самозащиты. Там, где больным СПИДом грозит остракизм идискриминация, лица, подозревающие о наличии у них ВИЧ-инфекции, могут избегатьтестирования и принятия мер предосторожности при контакте со своими партнерамииз страха, что их статус будет раскрыт; они даже могут избегать обращения замедицинской помощью. Таким образом, пропаганда прав человека и терпимости имеетбольшое значение как в борьбе со СПИДом, так и сама по себе.

Парадоксально, но некоторые факторы, обычно считающиеся положительными, такжемогут способствовать распространению эпидемии ВИЧ в масштабах страны.Например, хорошая сеть дорог предоставляет людям, проживающим в районах снизким и высоким уровнем распространенности инфекции, больше возможностей дляпоездок и общения. Важно предвидеть такие случайные воздействия для того, чтобыобеспечить их более полный учет при составлении общенациональных плановразвития и профилактики СПИДа.


36

Страх, стигма и отрицание – порочный круг

Первые признаки растущей угрозы ВИЧ и СПИДа появились еще в начале и середине80-х годов. Однако многие люди – от членов пострадавших общин до руководителейвсемирных организаций – не отнеслись к ним серьезно. В некоторых случаяхотрицание носило преднамеренный характер. Люди просто не хотят признавать, чтосмертельная болезнь, распространяемая в результате поведения, называемого«аморальным», может свирепствовать в их общине или в их стране.

СПИД обладает и другими уникальными чертами, способствующими отрицанию.Поведение, которое приводит к распространению ВИЧ, относится к сфере частнойжизни. Между моментом инфицирования и появлением видимых признаков болезнисуществует временной промежуток до десяти и более лет. ВИЧ не вызывает некуюединственную, конкретную смертельную болезнь; лица, чья иммунная система былаослаблена этим вирусом, становятся жертвами инфекций и заболеваний, которыемогут выглядеть привычными в их сообществе. Другими словами, люди, не желающиепризнать реальность или серьезность СПИДа, могут найти самые различные причиныусомниться в том, что эта болезнь действительно настолько опасна, как о томсвидетельствуют данные эпиднадзора.

Страна, в которой процветает отрицание, – это страна, граждане которой беззащитныперед лицом распространения ВИЧ, – инфекции, поражающей исподволь. До тех порпока политические деятели и уважаемые лидеры общин не заявят об эпидемии вовсеуслышание, разрушив стену молчания, остается мало надежды на мобилизациюэнергичных и широких усилий по борьбе с ней. (см. стр.103-104). К счастью, запоследний год в этом плане был отмечен значительный прогресс на самом высокомуровне политического руководства (см. втавку 6).

6. Африка уже не безмолвствует

Приблизительно десять лет назад в стене молчания, возведенной политическимилидерами вокруг страшной темы СПИДа в Африке, была пробита первая брешь. Этопроизошло, когда президенту Уганды Иовери Мусевени, столкнувшемуся с ростомзаболеваемости и смертности в своей стране, удалось в корне изменить устоявшеесяобщественное мнение, порицавшее использование презервативов, начав открытоговорить о СПИДе. Последовавшие за тем общенациональные ответные мерыпозволили значительно снизить уровень распространенности ВИЧ-инфекции в стране(см. стр.9-10).

Признание обществом факта существования и опасности СПИДа достигло своейкульминации в связи с событием, которое в прошлом году потрясло Мозамбик –известие о том, что Боавентура Машель, брат героя борьбы за независимость ипервого президента страны, умер от СПИДа. В Блантайре президент Малави БакилиМулузи призвал различные слои общества,включая солдат,школьников,проституток иВИЧ-инфицированных,включиться в новую пятилетнюю кампанию борьбы со СПИДом.

Призыв к большей открытости уже прозвучал из уст президента Южной Африки ТабоМбеки. «Слишком долго мы как нация закрывали глаза [на угрозу СПИДа] в надежде,что правда окажется не такой реальной», -заявил в 1998 году южноафриканцамтогдашний вице-президент страны Мбеки. – «Многие годы мы позволяли ВИЧбеспрепятственно распространяться … [а сейчас] перед нами стоит опасность того,что половина нашей молодежи не доживет до взрослого возраста. Полученноеобразование будет напрасным. Экономика пойдет на спад. Появится большое числобольных, которых здоровые люди будут не в состоянии содержать. Наши мечты какнации будут разбиты».

Конец тысячелетия предоставил возможность и другим африканским лидерам занятьсвою позицию, и они это сделали. В Ботсване вновь избранный президент Фестус

Что делает людей уязвимыми?

37

–––>

Могае объявил, что пятилетний срок его полномочий будет посвящен решениюприоритетных проблем страны: высокого уровня безработицы, нищеты ираспространения СПИДа.

В Кении также была отмечена значительная активность. После длительного периоданеприятия применения презервативов, президент Даниель Арап Мои радикальноизменил свою позицию в своем новогоднем послании. «Все, что может быть сказаноили сделано, чтобы остановить распространение болезни, должно быть сказано исделано», – заявил президент. То же самое сказал в своей речи по случаю новоготысячелетия президент Объединенной Республики Танзания Бенджамин Мкапа. «Мыдолжны открыто объявить войну этой смертоносной болезни», – сказал он. – «Давайтене будем стесняться говорить об этом и искать средства для решения этой проблемы».

Недавно президент Нигерии Олусегун Обасаньо сказал в связи с началом работыНационального комитета по реализации программы борьбы с ВИЧ/СПИДом: «Мыполны решимости и не позволим, чтобы ВИЧ/СПИД погубил нашу страну». Он будетнепосредственно наблюдать за работой этого комитета высокого уровня, в которыйвойдут его заместитель, а также министры здравоохранения, образования,информации, обороны, культуры, по делам женщин и развитию молодежи.

Другим подтверждением того, что СПИД, особенно с учетом его воздействия настраны Африки, стоит в центре политической повестки дня всего мира, являетсявыбор этой проблемы в качестве темы заседания Совета Безопасности ОрганизацииОбъединенных Наций, проводившегося в январе 2000 года. Председатель заседания,вице-президент Соединенных Штатов Эл Гор заявил, что правительства должнырассматривать эпидемию как угрозу миру и безопасности на континенте.Генеральный Секретарь Организации Объединенных Наций Кофи Аннан сказал назаседании Совета, что «последствия СПИДа не менее разрушительны, чемпоследствия войны, а по некоторым меркам они намного серьезнее».

В своих выступлениях все большее число политиков начинает говорить о реальнойпроблеме СПИДа, заявляя о своем намерении делать все необходимое дляуменьшения распространения и последствий этой эпидемии. Многие африканскиелидеры и руководители других стран мира понимают, что красивые слова – этотолько важное начало, однако такие слова, сами по себе, никак не повлияют нахарактер развития эпидемии. За ними должны последовать конкретные действия,включая выделение соответствующих средств.

Во многих местах, однако, рядовые граждане по-прежнему не хотят признавать, чтоСПИД имеет отношение к их собственной жизни, поскольку эту смертельнуюсексуально передаваемую болезнь окружают позор и страх, а пострадавшие от неелюди подвергаются дискриминации. Инфицированным, а также тем, у когоподозревают наличие ВИЧ-инфекции, может быть отказано в получении медицинскойпомощи, работы или жилья, отказано в получении страховки или во въезде в другиестраны; их могут выбросить на улицу их же супруги или семьи; их даже могут убить.

Не удивительно, что огромное большинство из тех, кто подозревает о наличии у себяинфекции или знает, что они инфицированы, не хотят раскрывать свой статус. Вотсутствии соответствующей поддержки при сообщении подобного известия,большинство людей стремятся скрыть от своего супруга (супруги) или партнера то, чтоони инфицированы ВИЧ. Семьи стремятся защитить своих любимых, скрывая фактСПИДа во время и даже после их болезни и смерти, а те, кто ухаживает за ними, частотоже хранят молчание. В одном южно-африканском городе, где отмечен высокийуровень распространенности ВИЧ-инфекции, в одной из больниц проводится учебнаяпрограмма для лиц, ухаживающих за умирающими больными на дому, причем слово«СПИД» в этой программе ни разу упоминается.

Не надо большого воображения, чтобы увидеть, что для отдельных лиц такая завесамолчания препятствует как проведению профилактики, так и лечения. Если люди такбоятся признать или даже узнать о наличии у них инфекции, они потеряютдрагоценную возможность предотвратить ее передачу или лечить вызываемые ейзаболевания (см. стр.100-101). Если пары не могут говорить о риске, которому один из


38

них, возможно, подвергся, в таком случае любому из партнеров сложно поднятьвопрос об использовании презервативов или прохождении тестирования на ВИЧ какметода предупреждения дальнейшего распространения вируса на супруга (супругу)или ребенка.

Стигма, окружающая СПИД, может распространиться на следующее поколение,возлагая дополнительную эмоциональную нагрузку на плечи сирот и другихоставшихся в живых. Когда у детей, чьи родители умерли от СПИДа в сильнопострадавшей от эпидемии сельской общине Русинга-Айленд, Кения, спрашивали опричине смерти их родителей, единственным наиболее частым ответом быликолдовство или проклятие. Часто они подробно описывали характер проклятия. Ноникто не упомянул СПИД.

Такое нежелание признавать причину смерти не было результатом отсутствия знанийо СПИДе. Как видно на рисунке 13, наличие знаний о СПИДе оказалось довольнообычным делом среди этих детей. Многие из них также были готовы признать, чтоСПИД убил многих жителей их общины. Однако чем ближе вопрос касался их семьи,тем неохотнее признавался факт воздействия болезни на них самих. Никто из 72опрошенных детей-сирот, чьи родители умерли от СПИДа, не сказали, что их родителиумерли именно от этой болезни.

Рисунок 13. Знания и верования относительно СПИДа средисирот, чьи родители умерли от СПИДа. ОстровРусинга, Кения


39

99,6

39,3

18,3

00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Знают о СПИДе Считают, что члены ихрасширенной семьиумерли от СПИДа

Считают, что их родителиумерли от СПИДа

Чи

сло

дет

ей-с

ир

от,

пр

ид

ерж

ив

ающ

ихс

я т

ого

ил

и и

но

го м

нен

ия

(%

)

Считают, что многиечлены их общиныумерли от СПИда

Источник: Джонстон Т. и др. “Попьюлейшн комьюникейшн Африка”, Кения, 1999

Отсутствие информации ведет к уязвимости

За последнее десятилетие был достигнут большой прогресс в деле информированиялюдей об основных фактах, касающихся СПИДа: как он передается и как его можнопредупредить. Примечательно, что высокий процент населения всех возрастов почтина всех континентах знает о ВИЧ и СПИДе, причем большинство могут назватьосновные факты, касающиеся передачи и профилактики ВИЧ-инфекции.

Однако, несмотря на в целом высокий уровень основных знаний, миллионы людей вовсем мире по-прежнему уязвимы к ВИЧ, поскольку они не знакомы с основнымифактами. Отсутствие информации или искажение информации наблюдается дажесреди наиболее пострадавших слоев населения. Например, в южно-африканскомгороде Карлтонвилле лишь 40% мужчин и женщин знали о том, что ВИЧ-инфицированный человек может жить с этим вирусом несколько лет, не имея никакихвнешних признаков болезни. Около трети респондентов ошибочно считали, что всеВИЧ-инфицированные люди будут иметь симптомы инфицирования, в то время какчетверть респондентов совершенно не знали, чего можно ожидать.

7. Горячая линия по вопросам СПИДа: снижение уровня уязвимости в ЕгиптеВ сентябре 1996 года в стране была открыта служба «Горячая линия и консультациипо вопросам СПИДа»; работников и помещения предоставило министерствоздравоохранения Египта, средства выделил Фонд Форда. Эта служба продолжилаработу, начатую в Египте в начале 90-х годов экспериментальной службойконсультирования по телефону, которая была каналом для обсуждения вопросов,связанных с сексом и половой жизнью, в обществе, где культурные табу запрещаютоткрытое обсуждение таких тем. Располагая консультантами, прошедшимиинтенсивную 4-недельную программу подготовки, эта служба – горячая телефоннаялиния – стремится давать точную информацию относительно СПИДа для широкойпублики, в том числе для молодежи, а также предоставлять конфиденциальные ианонимные консультационные услуги по вопросам ВИЧ. Команда подготовленныхконсультантов отвечает на все звонки, при этом сами позвонившие выбирают с кемвести беседу – с женщиной или мужчиной.

Согласно оценкам более 50% позвонивших имеют возраст 13-25 лет; 70% не женаты.Большинство позвонивших имеет полное среднее или высшее образование. Менее20% составляют женщины. Услуги горячей линии рекламируются на афишах, впоездах, метро, автобусах и в газетах, выходящих на арабском языке. Несмотря на точто первоначально проект был рассчитан на жителей Большого Каира, люди звонятиз сельских районов и из других стран, где читают эти газеты.

С сентября 1996 г. по май 1998 г. количество звонков составило 18 628, или в среднемоколо 1000 звонков в месяц – это количество превзошло все ожидания. Анонимностьгорячей линии, вероятно, позволила установить жизненно важную связь синформационно-консультационными службами, которые в противном случаеоказались бы недоступными. Благодаря горячей линии люди могут обсуждать такиевопросы, как секс, использование презервативов, добрачный секс и гомосексуализм,которые редко рассматриваются на общественных форумах. На момент проведенияоценки это была единственная горячая линия, работавшая в рамках государственнойслужбы на Ближнем Востоке и получившая достаточное количество средств дляобеспечения эффективной работы.

Молодым людям иногда отказывают в праве на получение информации относительнопутей передачи и способов профилактики ВИЧ на том основании, что онивоздерживаются – или должны воздерживаться – от половой жизни (однако вдействительности вопрос о половой жизни молодежи намного сложнее – см. стр.54-57). Следовательно, в некоторых местах молодежь оказывается более уязвимой посравнению со старшими, поскольку у молодых людей меньше возможностей получить


40

достаточные знания о ВИЧ, чтобы защитить самих себя. Международная программамедико-демографических исследований позволяет сравнить знания по проблеме ВИЧсреди девушек и юношей до 20 лет в ряде африканских стран, расположенных к югуот Сахары. На рисунке 14 показана пропорция молодых людей, которые не знают, какзащититься от ВИЧ. Они либо никогда не слышали о СПИДе, либо считают, что ВИЧ-инфекции просто невозможно избежать или же, наоборот, что этот инфекция неявляется неизбежной, однако они не знают ни одного способа ее профилактики. Вчетырех странах, где уровень распространенности ВИЧ среди взрослых превышает10%, примерно каждая пятая девушка в возрасте 16-19 лет слишком мало знает обэтом вирусе, чтобы защититься от него. Юноши, как правило, знают больше чемдевушки, что может быть одной из причин, почему уровень распространенности ВИЧсреди них ниже (см. стр. 9-10 и 46).

Рисунок 14. Процентное число девушек и юношей в возрасте 15-19 лет, не знающих о мерах предосторожностипротив ВИЧ, данные исследований в отдельныхстранах, 1994-1998

Источник: Демографические и медицинские обзоры, Макро Инт., США, ЮНИСЕФ

Недостаток образования: возрастающая проблема

Как правило, более образованные люди ведут более здоровый и более продуктивныйобраз жизни. Этому существует несколько причин: более образованные люди в целомимеют больший доступ к информации по сравнению с неграмотными илинеобразованными людьми; у них также больше возможностей для того, чтобыпринимать информированные решения и действовать сообразно получаемойинформации. Кроме того, образованные люди, как правило, имеют лучшую работу ирасполагают большими денежными и другими средствами, что помогает вести болеездоровый образ жизни. Однако эти же средства могут быть использованы для покупкиспиртных напитков, наркотиков и сексуальных услуг, для переезда в городские районы,


41

Бангл

адеш

Моз

амби

к

Нигер Чад

Танз

ания

Комор

ские

ост

рова

Мал

и

Болив

ияПер

у

Камер

ун

Никар

агуа

Кения

Замби

я

Кот-д

’Иву

ар

Зимба

бве

Уган

да

Брази

лия

% 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

юноши

девушки

где больше возможностей для работы, но выше уровень распространенности ВИЧ-инфекции, а также более распространены формы поведения, увеличивающего рискинфицирования. Действительно ли образование является благом, когда речь идет озащите от ВИЧ?

С целью установления соотношения между сексуальным поведением и образованием,ЮНЭЙДС проанализировала результаты исследований, проведенных среди 15-19-летних жителей 17 африканских и 4 латиноамериканских стран. Этот анализ показал,что по мере увеличения уровня образованности частота определенных формповедения увеличивается, в то время как частота других форм поведенияуменьшается. Девушки, имеющие более высокий уровень образования, как правило,начинают половую жизнь в более позднем возрасте: процент девушек, имевшихполовой опыт к 18 годам, оказался ниже среди получивших среднее образование, чемсреди тех, у которых было только начальное образование. В то же время во многихстранах картина оказалась противоположной среди юношей. Другим фактором риска,отмеченным среди обоих полов, было то, что более образованные люди чаще имелиполовые связи со случайными партнерами.

С другой стороны, более образованные лица намного чаще прибегали к таким мерамзащиты, как использование презерватива при случайных половых контактах. Даженебольшое увеличение срока пребывания в школе влекло за собой более частоеиспользование презервативов, особенно среди девушек. Рисунок 15 иллюстрируетвозрастание как случайных половых контактов, так и использование презервативовпо мере роста образованности, как показали результаты исследования, в которомучаствовали свыше 5000 мужчин и женщин Мозамбика.

Рисунок 15. Секс со случайными партнерами и использованиепрезератива, в зависимости от уровня образования,Мозамбик

В то время как результаты всех исследований, проведенных ЮНЭЙДС,свидетельствуют о более частом использовании презервативов более образованнымилюдьми, в странах, где уровень распространенности ВИЧ составляет 8% и выше,иногда отмечалась неожиданная обратная картина рискованного поведения.


42

0

10

20

30

40

50

60

0-2 3-6 7-9 10+

Число лет обучения, полученного респондентом

Пр

оц

ент

рес

по

нд

енто

в, д

авш

их

отв

еты

Число случайных контактов запрошедший год

Использование презерватива припоследнем контакте

Источник: Ага С. И др.“Попьюлейшн Сервисиз Интернэшнл”, США, 1999

Например, в Уганде и Замбии чем выше был уровень образования у юношей, тем чащеони оставались девственными в возрасте 18 лет. В этих двух странах, а также в Кениии Малави уровень образования не обязательно стимулировал мужчин к половымконтактам со случайными партнерами. В Зимбабве, чем выше был уровеньобразования у женщин, тем реже у них были случайные половые контакты. Этирезультаты позволяют сделать вывод о том, что наиболее образованные люди в этихстранах, более всего пострадавших от эпидемии СПИДа, вероятно, предпочитаютменее рискованное поведение. Если это верно, это позволит с большим оптимизмомсмотреть на развитие эпидемии в будущем.

В анализе ЮНЭЙДС не учитывалось содержание школьных программ с точки зренияразвития жизненных навыков или получения знаний о проблеме ВИЧ. В настоящеевремя в ряде африканских стран проводятся тщательно спланированныеисследования с целью оценки влияния школьных программ полового воспитания насексуальное поведение и вероятность заражения ВИЧ. Полученный опыт показывает,однако, что когда школьные программы по профилактике СПИДа включают сильныйкомпонент, направленный на повышение уровня понимания проблемы и выработкужизненных навыков у школьников, такие программы могут способствоватьбезопасному поведению. Как показано на рисунке 16, в Уганде, несмотря на то что впервые годы эпидемии уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди молодыхбеременных женщин повышался вместе с ростом уровня образования, в последующийпериод наблюдалась противоположная тенденция. И хотя снижение уровняраспространенности ВИЧ-инфекции наблюдалось среди всех молодых женщиннезависимо от уровня образования, самый высокий показатель снижения был отмеченсреди более образованных женщин. В 1995-1997 годах уровень распространенностиинфекции среди молодых женщин, имевших среднее образование, снизился почти вдва раза по сравнению с началом 90-х годов.

Рисунок 16. Уровень распространенности ВИЧ среди беременныхв возрасте 15-24 лет в зависимости от уровняобразования, Уганда

Ясно одно: право на образование и получение информации относится к основнымправам человека. Когда детям и молодежи отказывают в праве на получение базовой


43

0

5

10

15

20

25

30

1991-1994 1995-1997

Пр

оц

ент

ВИ

Ч-и

нф

иц

ир

ов

анн

ых

НеграмотныеНачальное образ.Среднее образ.

Источник: Килиан A. и др.,“СПИД”1999, 13: 391-398.

информации, образования и навыков, необходимых для профилактики ВИЧ, – будь топо религиозным мотивам, социальным или культурным соображениям, – их тем самымво многом лишают возможности уменьшить риск инфицирования.

Маргинальные группы мужчин и женщин

В каждой стране существуют группы людей, живущих на границе общества, хотя онимогут отличаться между собой в зависимости от местных условий. Общим у этихмаргинальных групп является их повышенная уязвимость к ВИЧ. Людям, допускающимнедостойное – по мнению окружающих – поведение, чаще всего оказывают маловнимания; более того, их могут просто игнорировать те, кто принимает решения вобществе, не желая тратить свой политический или финансовый капитал на программыборьбы со СПИДом, рассчитанные на таких людей. Даже если службы профилактики иухода для них существуют, лица, чья деятельность противоречит закону или чьеприсутствие в стране является незаконным, могут отказываться от участия в них,поскольку это грозит для них разоблачением.

Независимо от того, являются ли такие лица незаконными иммигрантами,потребителями наркотиков, работницами секс-бизнеса или мужчинами, вступающими вполовые контакты с мужчинами, степень их уязвимости пропорциональна отсутствиюинформации и доступных им служб, а также ограниченности их возможностей.

Одним из подходов в работе, направленной на снижение степени уязвимости, являетсярасширение участия неправительственных организаций, которые могут пользоватьсядоверием у определенных групп и, следовательно, могут установить с нимиопределенные отношения. Например, в странах, где половые контакты междумужчинами запрещены, организации таких мужчин на уровне сообществ ведут особенноактивную работу в области профилактики и лечения СПИДа, причем в некоторых местахони получают существенную помощь со стороны правительства (см. стр.64-65).

В других странах правительства организовывали кампании по профилактике СПИДа длязаключенных, наркопотребителей, работниц секс-бизнеса и их клиентов. Яркимпримером является Таиланд, где проведена кампания «За 100-процентноеиспользование презервативов» в сфере коммерческого секса; а результаты, полученныев Камбодже, свидетельствуют, что страны с низким уровнем доходов также способныпроводить эффективную работу, направленную на снижение уровня уязвимости.

Камбоджа, одна из беднейших стран Юго-Восточной Азии, где отмечен самый высокийуровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения, стоит передлицом огромного множества проблем развития после десятилетий войны и политическойнестабильности. После того как первые усилия, направленные на слежение зараспространением ВИЧ-инфекции, показали, что уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди работниц секс-бизнеса достиг 40%, и что среди мужчин, регулярнопосещавших работниц секс-бизнеса, также наблюдался высокий уровеньинфицированности ВИЧ, приводящий в свою очередь к заражению их жен,правительство определило задачу профилактики ВИЧ как одну из наиболееприоритетных. С целью идентификации рискованного поведения, планированияответных мер и проведения контроля за достигнутыми результатами была внедренасистема регулярного надзора за поведением.

Эта система надзора, которая была внедрена в пяти крупнейших городских центрахКамбоджи, показала, что посещение работниц секс-бизнеса было нормой среди мужчинопределенных профессиональных групп, включая солдат, полицейских и водителеймотоциклов-такси; все они ведут относительно мобильный образ жизни, имеютналичные деньги, а многие из них женаты. В то же время пользование презервативаминосило весьма нерегулярный характер. Поскольку у работниц секс-бизнеса иногдапросто нет возможности настоять на использовании презерватива, снижение степени ихуязвимости предполагает обязательное проведение работы среди их клиентов. В 1998году в портовом городе Сиануквилле была проведена кампания «За100-процентноеиспользование презервативов». Эта кампания, проведенная под влиянием успехов,достигнутых в Таиланде, и с учетом местных особенностей, включала прагматичный


44

подход к торговле сексом, которая является незаконной, однако широко распространенав Камбодже. Руководители системы здравоохранения получили поддержку со стороныместных властей с целью пропаганды практики использования презервативов прилюбых сексуальных контактах с высоким уровнем риска; при этом они проводили работусреди владельцев публичных домов, работниц секс-бизнеса и их клиентов.Одновременно была укреплена система служб медико-санитарной помощи, доступныхдля работников секс-бизнеса, включая службы по лечению сексуально передаваемыхинфекций; были проведены информационные кампании среди общественности с цельюповышения уровня понимания населением опасности заражения ВИЧ в результатенезащищенного секса.

Как показано на рисунке 17, сейчас мужчины намного чаще указывают на использованиепрезерватива при коммерческом сексе. То же касается проституток, работающих впубличных домах. Если в 1997 году лишь две пятых указывали на использованиепрезерватива при контактах с клиентами, то уже к 1999 году эта цифра достигла четырехпятых. Кроме того, женщины, нанимаемые для рекламы пива, указали, что числомужчин, которые постоянного пользуются презервативами при платном сексе с ними,выросло почти в четыре раза – приблизительно с 10% в 1997 году почти до 40% в 1999году. Эти данные подтверждаются объемом продаж презервативов, который за эти годырезко вырос.

Рисунок 17. Процент работниц секс-бизнеса и их клинетов, всегдапользующихся презервативом, Камбоджа, 1997-1999

Источник: Национальная программа по СПИДу Камбоджи и «Фэмили Хелс Интернэшнл», 2000

Молодые девушки: причины уязвимостимногочисленны

Женщины любого возраста больше чем мужчины уязвимы к заражению ВИЧ принезащищенном вагинальном сексе. Эти биологическая уязвимость особенно высока умолодых девушек, чьи половые пути еще недостаточно развиты.


45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1997 1998 1999

Со

об

щи

ли

, что

по

сто

ян

но

по

ль

зую

тся

пр

езер

ват

ив

ом

(%

)

Военные/полицейские

Водители мототакси

Проститутки в публичных домах

Девушки, рекламирующие пиво

Биологическая уязвимость женщин также осложняется тем, что они часто занимаютболее низкое по сравнению с мужчинами положение в обществе в целом и всексуальных отношениях в частности. Такая гендерная уязвимость опять же особенноостро ощущается молодыми девушками.

Именно сочетание биологических, культурных и экономических факторов делаетмолодых девушек особенно уязвимыми к передаче ВИЧ половым путем. Когдадевушки и юноши занимаются сексом по обоюдному согласию, девушки зачастуюоказываются менее информированными относительно ВИЧ (см. стр. 40–42), чемюноши, в том числе относительно их собственной биологической уязвимости кинфекции, если они начинают половую жизнь в очень раннем возрасте. Девушкинамного чаще, чем юноши сталкиваются с проблемой секса по принуждению илиизнасилованием (см. стр. 48-52), или же могут быть вовлечены в секс старшими, болеесильными или более богатыми людьми. Иногда они зависят просто от физическойсилы. Иногда социальное давление заставляет их уступать взрослым. Иногда этосочетание факторов, как, например, в случае с «богатыми дядюшками», которыепредлагают школьницам подарки или деньги на учебу в обмен на секс.

В ходе сравнения уровня ВИЧ-инфицированности и поведения, недавно проведенногов двух городах восточной Африки с высоким уровнем распространенности инфекции ив двух городах западной Африки с низким уровнем распространенности инфекции,было установлено лишь небольшое число разительных отличий, касающихся частотывнебрачного секса или использования презерватива. При этом, однако, существовалосильное различие в пропорции девушек в возрасте 15-19 лет, которые указали на то,что они начали половую жизнь в возрасте до 15 лет – возрасте, когда фактически всеони не замужем. Там, где ВИЧ распространен широко, повышенная сексуальнаяактивность в раннем подростковом возрасте неумолимо ведет к высокому уровнюраспространенности ВИЧ-инфекции среди девушек. На рисунке 18 показан уровеньраспространенности инфекции по годам среди девушек 13-19 лет в Кисуму, западнаяКения. Более четверти в этой группе указали на наличие у них половых контактов ввозрасте до 15 лет, при этом каждая двенадцатая девушка к 15 годам оказаласьинфицированной. Очевидно, что эти девушки были инфицированы во время своихпервых сексуальных контактов.

Рисунок 18. Уровень распространенности ВИЧ- инфекции средиюношей и девушек в Кисму, Кения, в зависимости отвозраста

Источник: Национальная программа по СПИДу Кении и Совет по вопросам народонаселения, 1999


46

0 0

3,62,2

8,68,3

17,9

29,4

22

33,3

0

5

10

15

20

25

30

35

15 16 17 18 19

возраст, лет

% и

нф

иц

ир

ов

анн

ых

ВИ

Ч

юноши

девушки

Другим критическим фактором, способствующим распространению ВИЧ-инфекциисреди молодых женщин, является наличие контактов с партнерами разного возраста.Если девушки имеют половые контакты только с юношами своего возраста, рискинфицирования будет невысоким; как показано на рисунке 18, число случаев ВИЧ-инфекции среди юношей до достижения ими 16-19 лет незначительно или вообщеотсутствует. Однако девушки также вступают в половые контакты со старшимимужчинами – мужчинами, которые ведут активную половую жизнь в течениедлительного времени, и по этой причине, как правило, показатели инфицированностисреди них намного выше, чем среди молодых мужчин. В сельских районахОбъединенной Республики Танзания около 17% не состоящих в браке девушек указалина наличие у них половых контактов с мужчиной, который был, по крайней мере, на 10лет старше. Данные общенационального исследования, проведенного в Замбии,свидетельствуют о том, что свыше четверти мужчин, имевших внебрачные связи,указали на наличие случайных половых контактов с девушками, которые были на 10 иболее лет моложе. Мужчины, вступающие в половые контакты с более молодымиженщинами, также могут иметь других партнеров, относящихся к группам высокогориска. Данные исследования, проведенного в четырех городах Африки, показали, чтоиз всех мужчин, которые были клиентами работниц секс-бизнеса, около трети имелислучайные половые контакты с девушками до 20 лет.

Существует множество культурных и экономических причин для такого секса междулюдьми разных поколений, однако страх перед ВИЧ, вероятно, заставляет некоторыхмужчин искать партнеров, которые, по их мнению, скорее всего не являютсяинфицированными, т.е., молодых девушек. Здесь таится двойная смертельно опаснаяирония. Мужчины, которые боятся заражения ВИЧ, могут сами оказатьсяинфицированными, не зная об этом. Более того, принимая во внимание очень высокийуровень распространенности инфекции среди девушек (см. рисунок 18), неразумнопредполагать, что молодые партнерши не инфицированы ВИЧ.

Независимо от того, происходит ли первая половая связь по обоюдному согласию илипо принуждению, это может случиться в очень раннем возрасте среди тех групп,которые живут на границе общества. В ходе исследования, проведенного среди 1600детей и подростков в четырех бедных районах столицы Замбии Лусаке, свышечетверти опрошенных детей в возрасте 10 лет указали на то, что у них уже былиполовые контакты, а среди 14-летних этот показатель был уже около 60%. В ЮжнойАфрике 10% респондентов, включенных в исследование, проведенное в шестипровинциях, указали на то, что они начали половую жизнь в возрасте 11 лет или дажераньше. Согласно рекомендациям, сделанным в результате исследования,проведенного по инициативе Департамента здравоохранения Южной Африки, половоевоспитание среди детей должно начинаться в возрасте около 12 лет для того, чтобыони получили необходимые сведения прежде, чем станут сексуально активными. В тоже время очевидно, что просветительские меры по проблеме СПИДа и обучениежизненным навыкам должны быть дополнены энергичными действиями попредупреждению сексуального насилия и изнасилования, а также кампаниями,направленными на предотвращение практики, когда старшие по возрасту мужчиныищут молодых девушек-партнерш для секса.

8. Работа, проводимая в Непале с особо уязвимыми девушкамиВ Непале осуществляется проект «Маити», направленный на детей и молодыхженщин, подвергающихся сексуальной эксплуатации и насилию, включая девушек,которым грозит опасность продажи для проституции в Индию. В рамках проекта вособо опасных районах были организованы лагеря – каждый такой лагерь служитубежищем приблизительно для 30 девочек, которые были вырваны из рук торговцев,или которым грозит такая опасность. В этих лагерях проводится общее ипрофессиональное обучение, а также оказывается помощь и проводитсяконсультирование. Работа по проекту проводится с участием колледжей, местныхвлиятельных групп, деревенских старейшин, медработников, юристов и полиции. Пооценкам, благодаря этому проекту от продажи в публичные дома Индии удаетсяспасти около 180 девочек ежегодно. Кроме того, в результате предпринятых мер по


47

–––>

выявлению торговцев детьми, 105 человек было посажено в тюрьму. Только в 1997году 60 девочек было возвращено на родину из Индии, причем три четверти из нихвоссоединились со своими семьями. Данный проект учитывает ежедневныепроблемы, с которыми сталкиваются молодые люди, и оказался столь успешнымблагодаря использованию комплексного подхода при удовлетворении ихпотребностей в жилье, питании, образовании, медицинском уходе, правовой защите иорганизации сетей поддержки со стороны взрослых.

Насилие в отношении женщин

Насилие, направленное против девочек и женщин – это в своем роде наиболеевопиющее проявление мужского господства – делает их уязвимыми к ВИЧ-инфекции всилу различных причин – прямых и косвенных.

Домашнее насилие

Бытовое насилие ограничивает возможности женщин контролировать риск зараженияВИЧ. Очевидно, что в обстановке, где насилие считается правом мужчины, у женщиннет возможности задавать мужу вопросы относительно его внебрачных связей,договариваться об использовании презерватива или отказываться от секса.Результаты исследования, проведенного в Замбии, подтверждают, насколькоподчиненность в супружеской жизни, часто подкрепляемая насилием, может повлиятьна возможности женщин защитить себя. Менее четверти всех женщин, участвовавшихв исследовании, считало, что замужняя женщина может отказаться от секса со своиммужем, даже если он был демонстративно неверным и оказался инфицированным. Илишь 11% женщин считало, что женщина может попросить своего мужа использоватьпрезерватив в таких обстоятельствах.

Согласно данным, полученным в ходе различных исследований, проведенных во многихстранах на всех континентах, от одной трети до половины замужних женщин указываютна то, что они подвергались избиению или другому физическому насилию со сторонысвоих партнеров. Исследования, проведенные в различных странах – от Камбоджи досектора Газа, от Чили до Швейцарии, – показывают, что насилие в супружеской жизнии интимных отношениях является зловеще обычным явлением. В Уганде 41 процентмужчин, опрошенных в двух районах, сказали, что они бьют своих партнерш.

Иногда трудно провести черту между физическим насилием и сексуальнымпринуждением. В ходе широкомасштабного исследования, проведенного в индийскомштате Уттар Прадеш, 17% опрошенных мужчин подтвердили, что они бьют своих жен,а 7% сообщили, что они прибегают к физической силе, принуждая жен к сексу. Рискдля жен усиливается еще и тем, что мужчины, прибегающие к силе и принуждению ксексу дома, намного чаще других сообщают о наличии у них внебрачных половыхконтактов и сексуально передаваемой инфекции.

9. Изнасилование в условиях войныВоенные могут оказывать большое влияние на общий уровень риска ВИЧ-инфекциидля населения в целом – вследствие платного секса с гражданскими лицами илиизнасилования в условиях военного конфликта. Изнасилование – оружие войны снезапамятных времен, к котрому чаще всего прибегают для унижения и установленияконтроля за поведением гражданского населения или для ослабления врага путемразрушения семейных и социальных связей. Оно может происходить на глазах удругих членов семьи.


48

–––>

За последнее столетие сотни тысяч женщин подверглись изнасилованию в условияхвойны. Согласно данным Международной федерации планирования отцовства иматеринства, за девять месяцев борьбы за независимость в Бангладеш (1971 год)было изнасиловано, по крайней мере, 250 тысяч женщин, из них 10% забеременело.В Юго-восточной Азии, согласно докладу Верховного комиссара ОрганизацииОбъединенных Наций по делам беженцев, в 1985 году 39% вьетнамских женщин-лодочниц в возрасте 11-40 лет были похищены и (или) изнасилованы в море. Из 20эфиопских женщин, находившихся в лагере для беженцев в Сомали в 1986 году иотобранных методом произвольной выборки для опроса, 17 могли указать кого-нибудьв своей деревне, а 13 могли указать кого-нибудь в своей семье, кто был изнасилованэфиопской милицией. В письме от 13 марта 2000 года специальный докладчикОрганизации Объединенных Наций по вопросам насилия в отношении женщинпризвал провести расследование фактов группового изнасилования и убийстваженщин и девочек в Шри-Ланке. И на этом перечень не исчерпывается.

Женщины, изнасилованные военными, страдают не просто от физического насилия ириска забеременеть, но и подвергаются значительно более высокому рискузаражения ВИЧ и другими сексуально передаваемыми инфекциями, чем при другихнезащищенных половых контактах. Это обусловлено не только тем, чтоизнасилование может привести к повреждению тканей и, следовательно, к легкомупроникновению ВИЧ, но и тем, что насилующий их мужчина имеет более высокуювероятность оказаться инфицированным. Например, в большинстве стран степеньраспространенности сексуально передаваемых инфекций среди военных в целом вдва-пять раз выше, чем аналогичный показатель среди гражданского населения –даже в мирное время. Во время военного конфликта эти цифры резкоувеличиваются.

Сексуальное насилие в отношении женщин и детей

Связь между насилием и ВИЧ часто является косвенной: боязнь насилия можетисключать для женщин возможность отказаться от опасного секса. В случае жесексуального насилия эта связь может быть прямой.

Как и домашнее насилие, сексуальное насилие в отношении женщин является, кбольшому сожалению, обычным явлением во всем мире, хотя точных статистическихданных мало и они носят случайный характер. Исследование, проведенное в районеНайроби, Кения, где живут люди с низкими доходами, иллюстрирует нежеланиеженщин сообщать о случаях сексуального насилия, даже когда оно широкораспространено в той или иной общине. Около 30% женщин старше 18 лет, как и пятаячасть опрошенных девушек-подростков, указали на то, что они стали жертвамисексуального насилия, однако подавляющее большинство из них не предпринялоникаких действий. Многие заявили, что им было неудобно говорить об этом –некоторые были изнасилованы родственником или другом семьи; другие считали, чтосообщать об этом – это пустая трата времени. Тем же, кто сообщает о насилии, иногдаприходится страдать самим, и редко это заканчивается арестом виновного в насилии.Из 16 случаев, о которых было сообщено в полицию и (или) местному вождю зашестимесячный период (включая два случая инцеста и два изнасилованиянесовершеннолетних), лишь в пяти случаях были приняты какие-либо меры. Ксожалению, полицейские протоколы в Кении фиксируют большинство случаевпреступлений с применением насилия как «нападение», отсюда трудно проследитькакую-либо тенденцию.

В Ботсване, где протоколы ведутся более тщательно, анализ полицейских и судебныхпротоколов свидетельствует о постоянном росте случаев изнасилования (см. рисунок19). Многие жертвы изнасилования очень молоды: более двух пятых всех дел обизнасиловании, которые попадают в суд, касаются девочек моложе 16 лет. В 1997 годулишь пятая часть зарегистрированных случаев изнасилования завершилась судебнымприговором, а три четвертых осужденных за изнасилование получили срок тюремногозаключения четыре года или меньше. Большая часть дел была закрыта еще до началауголовного преследования. В 1998 году, в результате лоббирования со стороны групп


49

женщин и групп по правам человека, Ботсвана изменила законодательство,касающееся изнасилования. Сейчас минимальный срок тюремного заключения длялиц, осужденных за изнасилование, составляет 10 лет, а в случае если изнасилованиесовершило лицо, инфицированное ВИЧ, этот срок увеличивается до 15 лет. Еслиможно доказать, что виновный в изнасиловании знал о наличии у него ВИЧ-инфекции,минимальный срок по приговору составляет 20 лет.

Рисунок 19. Число зарегистрированных случаев изнасилования ивынесенных приговоров в Ботсване в 1984-1997 гг.

Источник: Ассоциация женщин «Эманг Басади», Ботсвана, 1998

Ботсвана не единственная страна, которая предприняла решительные действияпротив недопустимо высокого уровня сексуального насилия, особенно в отношениимолодых девушек. Зимбабве, например, изменила свою судебную систему с цельюувеличения вероятности успешного преследования преступников (см. вставку 10);кроме того, в этой стране для детей, ставших жертвами насилия, организованы такиеслужбы, как Трастовый фонд по оказанию помощи семьям. Этот фонд, созданный набазе крупной больницы в Хараре, оказывает бесплатную медицинскую ипсихологическую помощь девочкам (и реже – мальчикам) в возрасте до 16 лет,которые стали жертвами сексуального насилия. В 1998 году эту больницу посещало всреднем 77 детей ежемесячно. К 1999 году, по мере того как больница становиласьболее известной, эта цифра выросла до 94 детей в месяц, причем пиковые показателиприходились на время каникул. Более половины детей, наблюдавшихся за первые двагода работы больницы, были моложе 12 лет, более 300 детей было моложе пяти лет,самому младшему ребенку было несколько месяцев. Фактически ни один из них неуказал на то, что насильник был им совершенно неизвестен, хотя несколько жертвбыли слишком молоды, чтобы идентифицировать напавшего.


50

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Случаи изнасилосанияЧисло вынесенных приговоров

Рисунок 20. Процент детей, оказавшихся ВИЧ-инфицированнымипри проверке в клинике по сексуальному насилию вХараре, Зимбабве, 1998-1999

Источник: Трастовый фонд по оказанию помощи семьям, Зимбабве, 1999

Рисунок 20 показывает, что многие подвергшиеся насилию дети не только получаютпсихологическую травму, но и заражаются инфекцией, которая, вероятнее всего,убьет их в расцвете жизни. Красная часть графика иллюстрирует процент детей,которые, вероятно, были заражены в результате изнасилования – при первомпосещении они имели отрицательную реакцию на ВИЧ, но уже через несколько недель,после того как их организм выработал антитела, по которым чаще всегообнаруживают инфекцию при проведении тестов на ВИЧ, эта реакция оказаласьположительной. Розовая часть графика иллюстрирует процент детей, которые имелиположительную реакцию на ВИЧ при первичном посещении. Хотя в большинствеслучаев эта инфекция уже присутствовала до изнасилования, тем не менее некоторыедети, которые пришли в больницу лишь спустя несколько недель или месяцев, вполнемогли заразиться этим вирусом от своего насильника.

10. Суды, ориентированные на защиту интересов детей, в ЗимбабвеКак и во многих других странах, в Зимбабве отмечались очень низкие показателивынесения приговоров в случаях сексуального нападения и изнасилования, причемэти цифры были самыми низкими в отношении детей. Еще в 1992 году судебныевласти предприняли попытку расследовать такую ситуацию. Было установлено, чтодети, столкнувшись с допросом, проводимым в недружелюбной манере, и находясь вприсутствии взрослого, который их насиловал, часто теряли самообладание в судеили просто отказывались говорить. Запуганные и растерянные, дети, ставшиежертвами насилия, не могли описать сексуальные акты, к которым их принуждали, и


51

0 2 4 6 8 10 12 14

0-4

5-8

9-12

13-16

Во

зрас

тная

гр

упп

а (л

ет)

Вич-инфицированные, %

Инфицированы до визитаСероконверсия наблюдалась после акта насилия

–––>

не могли дать адекватные показания. Без их показаний обвиняемого частооправдывали в силу юридических формальностей. Эти данные расследованияпривели к тому, что в 1994 году был учрежден национальный комитет по организацииспециальных судов, специализирующихся на делах о сексуальном насилии вотношении детей.

Одним из первых внесенных изменений было проведение широкой программыспециальной подготовки для полицейских, которые берут первые показания уребенка, и для лиц, кто проводит медицинское освидетельствование детей,подвергшихся насилию. Кроме того, начиная с самых первых этапов рассмотрениядела, в нем стали участвовать работники системы социального обеспечения,осуществляя консультирование детей и меры по уменьшению последствий травмы.Поддержка и сотрудничество с полицией и работниками системы социальногообеспечения оказались решающими для успешной реализации инициативы поорганизации судов, ориентированных на нужды детей.

Следующим шагом было сделать слушания в суде не такими пугающими. Сейчас детидают показания в отдельной комнате, соединенной с залом суда с помощьюспециальной телекамеры – таким образом, им не приходится смотреть в лицо своемунасильнику. В комнате с ребенком находится посредник, а также член семьи илидругое лицо, которое помогает ребенку чувствовать себя более уверенно. Именноспециально подготовленный посредник передает ребенку вопросы суда такимязыком, который будет ему легко понятен. Ребенку также предоставляют куклу-мужчину и куклу-женщину для того, чтобы он или она могли показать, что случилось,вместо того чтобы это описывать.

Сейчас в каждой провинции Зимбабве есть суд, ориентированный на детей.Официальные лица утверждают, что все большее число дел передаются в суд, апроцент осужденных растет.

Сексуальное насилие в детском возрасте чревато различными долгосрочнымипоследствиями, помимо непосредственного риска заражения ВИЧ и другимисексуально передаваемыми инфекциями. Некоторые из них способствуютдальнейшему распространению ВИЧ. Например, данные, полученные в странах свысоким уровнем доходов, позволяют сделать вывод о том, что сексуальное насилие,совершенное в отношении девочек, может подтолкнуть их к рискованномусексуальному поведению в подростковом возрасте, что отчасти объяснимо тем, что удетей, подвергшихся насилию, притуплено чувство собственного достоинства, и вбудущем им будет сложнее отстаивать свои интересы в вопросах, касающихся секса.


52

Профилактика: впереди гигантскиепроблемыРаспространение ВИЧ в первую очередь зависит от личного поведения людей. Дажеесли бы люди повсеместно смогли в полной мере воспользоваться преимуществамимер, направленных на снижение уязвимости, и получили полный доступ кинструментам и навыкам, служащим для предупреждения передачи инфекции, былобы иллюзией полагать, что это смогло бы полностью остановить распространениеэпидемии. Однако опыт двух десятилетий показывает, что профилактика посредствомизменения поведения может серьезно повлиять на частоту новых случаевинфицирования и изменить ход эпидемии. В настоящем разделе рассматриваютсяуспехи и проблемы, связанные со снижением уровня распространенности ВИЧ-инфекции путем половых контактов между мужчинами и женщинами, половыхконтактов между мужчинами, употребления инъекционных наркотиков и путемпередачи инфекции от матери ребенку.

Исключить передачу ВИЧ гетеросексуальным путем:насколько эффективно работают существующиестратегии по профилактике?

Региональный обзор (см. стр. 8-20) не оставляет никаких сомнений: незащищенныйсекс между мужчинами и женщинами продолжает способствовать росту эпидемии ВИЧво многих странах, невзирая на проводимые кампании по профилактике. Ситуациянастолько серьезна, что не может быть места для риторики или иллюзий. Пришловремя внимательно и всесторонне оценить, что работает, а что нет.

Кампании по профилактике, направленные на широкие слои населения, обычнопредлагают ряд мер. Одной из них является полное воздержание от секса или – длямолодых людей, которые еще не стали сексуально активными, – более позднее началополовой жизни. Другой мерой является секс без проникновения. Еще одной меройявляется поощрение людей к тому, чтобы они поддерживали половые контакты толькос одним партнером, который никогда не станет заниматься сексом с кем-то еще.Взаимная верность, безусловно, является защитной мерой, только если оба партнерапридерживаются одинаковых правил и не были инфицированы с самого начала.Наконец, постоянное и правильное использование презервативов (как традиционных,так и женских презервативов – см. стр. 60) при каждом половом акте защищает обоихпартнеров от ВИЧ и других сексуально передаваемых инфекций.

Такой выбор не является выбором по принципу «или … или». Люди могут использоватьразличные стратегии профилактики в различные моменты их жизни, а хорошиекампании по профилактике подчеркивают наличие различных вариантов, которыеусиливают друг друга.

В настоящее время имеется достаточно доказательств того, каким образом этиразличные варианты работают на практике. Поскольку молодежь все чаще

Профилактика: впереди гигантские проблемы

53

оказывается в центре внимания проводимых профилактических кампаний, она такжеоказалась в центре внимания настоящего обзора, посвященного анализуэффективности различных стратегий.

Какому числу молодых людей удается отложить моментвступления в половую жизнь?

Многие общества навязывают молодым людям идеалы, которые не всегдасогласуются с реальностью. Девственность при вступлении в брак, особенно дляженщин, является идеалом на многих континентах, который часто находил поддержкуи в программах по профилактике СПИДа. Однако когда у молодых людей спрашивают,что в действительности происходит в их жизни, разрыв между идеалом и реальностьюна деле может оказаться очень большим.

В странах с высоким уровнем доходов процент молодых людей, которые потерялисвою девственность к 17 годам, начал постепенно повышаться в конце 70-х годов. ВШвейцарии, например, по данным за 1985 год 65% юношей к 17 годам уже имелиполовые контакты; в 1989 году то же самое было верно в отношении 58% девушек.Однако эпидемия и кампании по профилактике СПИДа начали поворачивать вспятьэту тенденцию, и к 1997 году процент сексуально активных юношей в возрасте 17 летупал до 54%. В Соединенных Штатах число сексуально активных мальчиков в возрасте15 лет упало приблизительно с одной трети в 1988 году до одной четвертой в 1995 году.

По имеющимся данным, в большинстве стран Азии, включая Китай, половая жизньначинается позже, чем в других странах. Как мужчины, так и женщины, как правило,начинают вести половую жизнь после 20 лет. Результаты исследований, проведенных,например, в Сингапуре и Шри-Ланке среди юношей и девушек 15-19 лет, которые ещене были женаты (замужем), позволили установить, что менее 2% юношей сообщили,что у них уже были половые контакты. На Филиппинах 15% юношей того же возрастасообщили, что они уже не девственники. Во всех трех странах ни одна из опрошенныхдевушек не сообщала о том, что у нее были половые контакты.

В Латинской Америке сексуальная активность может начинаться раньше. Результатыпредставительного исследования, проведенного в Венесуэле, показали, что четвертьмолодых людей потеряли девственность в возрасте от 10 до 14 лет; результаты,полученные в Мексике, свидетельствовали о том, что процент сексуально активныхмальчиков в той же возрастной категории составлял 17%. В странах Карибскогобассейна и в большинстве стран Африки к югу от Сахары многие молодые людиначинают половую жизнь в очень раннем возрасте. В отличие от тенденции,отмеченной в других частях мира, здесь девушки начинают половую жизнь раньшеюношей.

Какова доля тех, кто воздерживается от половой жизни довступления в брак?

Даже если начало половой жизни приходится на более поздний возраст, браки, какправило, заключаются еще позднее. Во многих странах процент сексуально активныхмужчин и женщин, которые находятся в раннем юношеском возрасте или которым чутьбольше двадцати, превышает процент мужчин и женщин того же возраста, состоящихв браке. В ходе широкомасштабного опроса, проведенного в индийском штате Орисса,четвертая часть мужчин, проживающих в сельской местности, и около половины,проживающих в районе Пури, для которого характерна высокая мобильностьнаселения, сообщили о наличии у них половых контактов до вступления в брак. ВоВьетнаме – обществе, которое придерживается строгих социальных норм и прочноукоренившегося идеала сохранения девственности до вступления в брак, – болеедесяти процентов молодых людей, участвовавших в опросе, указали на наличиеполовых связей до брака, и лишь чуть более половины из них сказали, что онирегулярно пользовались презервативом.

Там, где число молодых людей, ведущих половую жизнь, превышает число молодыхлюдей, состоящих в браке, существует высокая вероятность ВИЧ-инфицирования. На


54

рисунке 21 показано различие между процентом 15-19-летних молодых людей,состоящих в браке, и процентом молодых людей, ведущих половую жизнь, в некоторыхстранах Африки, Азии и Латинской Америки. Можно увидеть, что страны, для которыххарактерно большое расхождение между этими двумя категориями, – это страны свысоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения.

Рисунок 21. Процент замужних девушек в возрасте 15-19 лет идевушек той же возрастной группы, когда-либо имевшихполовой контакт, и уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослых. Данные исследований вотдельных странах, 1996-1998

Источник: Демографические и медицинские обзоры, «Макро Инт.»., США, и ЮНЭЙДС.

Секс до вступления в брак: риск ВИЧ-инфекции

Очевидно, что очень высокий процент женщин и мужчин во всем мире ведет половуюжизнь до вступления в брак – зачастую начиная с очень раннего возраста. Кампаниипо профилактике, которые пропагандируют воздержание от секса до вступления вбрак, по всей видимости, не имеют успеха среди молодежи почти на всех континентах.Однако это не обязательно является проблемой, если они выбирают только одногонеинфицированного партнера, который никогда не идет на половые контакты сдругими. Многие вступают в брак с тем человеком, с которым у них были первыеполовые контакты. Тем не менее, если судить по имеющимся данным, это ни в коеймере не является нормой.

В ходе исследования, проведенного недавно в западной Кении, треть женатыхмолодых мужчин указало, что у них до брака было более 10 партнеров, при этомсреднее число сексуальных партнеров до брака приближалось к 9. Женщины выходятзамуж в более раннем возрасте, тем самым у них меньше возможностей для


55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Филип

пины

, 199

8

Индон

езия

, 199

7

Болив

ия, 1

998

Сенег

ал, 1

997

Никар

агуа

, 199

8

Кения

, 199

8

Чад ,

1996

-97

Замби

я, 19

96

Того

, 199

8

Нигер

, 199

8

Камер

ун, 1

998

Моз

амби

к, 1

997

%

ЗамужемКогда-либо имели половой котактУровень распространенности ВИЧ среди взрослых

добрачных интимных отношений; тем не менее, замужние женщины, проживающие всельских районах Кении, указали в ходе исследования на то, что у них былисексуальные контакты с мужчинами до вступления в брак – в среднем три партнера.Во многих местах такие отношения, вероятно, являются взаимно перекрывающимися.В ходе исследования сексуального поведения молодых людей, проведенного в ЮжнойАфрике и Замбии, в некоторых районах более половины сексуально активныхреспондентов указали на то, что на момент проведения опроса или за последние тримесяца у них было несколько сексуальных партнеров.

Число добрачных партнеров – это не единственный фактор, увеличивающий рискВИЧ-инфицирования. Как уже говорилось выше (см. стр. 46-49), решающимифакторами для девочек является ранее начало половой жизни, – в возрасте, когдауровень их биологической уязвимости очень высок, – а также секс с более старшимипо возрасту мужчинами, процент инфицированности среди которых значителен.Результаты исследований, проведенных в африканских городах с высоким уровнемраспространенности ВИЧ-инфекции, как правило, подтверждают, что при сексуальныхконтактах до брака вероятность ВИЧ-инфицирования молодых женщин вышевероятности инфицирования молодых мужчин. По данным, полученным в кенийскомгороде Кисуму, почти две пятых женщин, имевших партнеров до брака, были ВИЧ-инфицированными, в то время как среди женщин, которые, по их словам, привступлении в брак были девственницами, случаев инфицирования обнаружено небыло. В целом в условиях эпидемии в восточной и южной Африке, для которойхарактерен высокий уровень передачи ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем,уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди молодых женщин намного выше,чем среди молодых мужчин, которые могут стать их мужьями, – мужчин их возрастаили немного (до пяти лет) старше их. Неизбежно напрашивается вывод, что внекоторых сильно пострадавших странах в настоящее время женщины, вступающие вбрак, чаще мужчин оказываются ВИЧ-инфицированными, тем самым подвергая своихмужей риску инфицирования ВИЧ. По данным исследования, проведенного в Кисуму,около четверти женатых мужчин в возрасте 20-24 года имели положительную реакциюна ВИЧ, в то время как процент ВИЧ-инфицированных среди неженатых мужчинсоставлял менее 10%.

Какова ситуация в отношении взаимной верности постоянныхпартнеров?

В то время как некоторые женщины могут вступать в брак будучи инфицированными,подвергая при этом своих мужей риску заражения, во многих странах мира по-прежнему наблюдается обратная картина. Более того, в большинстве случаевженщины намного чаще, чем мужчины, подвергаются риску инфицирования ВИЧ врезультате внебрачных связей их партнера.

Взаимная моногамия является социальным идеалом во многих обществах и религиях,однако двойной стандарт, как правило, делает эти правила не очень строгими длямужчин. Мужчины намного чаще, чем женщины указывают на наличие у них большогочисла случайных сексуальных партнеров, и это действительно так, даже если учесть,что женщины стремятся не говорить об этом во время опросов, если этому мешаютсоциальные нормы. Данные, полученные в ходе исследования, проведенного средишироких слоев населения в нескольких городах южного Вьетнама, показывают, чтоболее четвери мужчин указали на наличие у них случайного сексуального партнера втечение предыдущего года, – аналогичный показатель среди женщин составлял 1:200– при этом две пятых мужчин не всегда пользовались презервативом во времяслучайных половых контактов. При проведении качественного анализа в индийскомштате Южный Гужарат, 33 из 78 опрошенных женатых мужчин указали на наличие у нихвнебрачных половых связей, как правило, с незамужними женщинами из ихнепосредственного окружения. Последствия для супругов, сохраняющих верностьсвоему неверному партнеру, могут быть губительными. Анализ историй болезни 134ВИЧ-инфицированных женщин (почти все из которых были замужем) в Ченнаи,Мадрас,показал, что 88% имели половые контакты только с одним человеком втечение всей своей жизни. Лишь небольшое число женщин могло указать на другиефакторы риска, помимо секса.


56

Идеалы и поведение могут противоречить друг другу даже у одного и того жечеловека. В ходе исследования, проведенного в Южной Африке, четверо из пятимужчин заявили, что люди должны сохранять верность одному постоянному партнеру,чтобы избежать СПИДа, однако более половины тех же мужчин указали на то, что запоследний год у них был хотя бы один случайный партнер. Аналогичные, хотя именьшие расхождения, были отмечены среди женщин.

Использование презервативов: все чаще, но по-прежнемунедостаточно

Чаще всего люди, опрошенные в ходе различных исследований, указывали на то, чтов целях защиты они используют презерватив. Например, во время исследования,проведенного в 1997 году среди шахтеров Южной Африки, три четверти указали наиспользование презерватива и лишь две пятых указали на моногамию.

Невзирая на оппозицию со стороны различных кругов, во многих странах в рамкахстратегий по профилактике ВИЧ успешно и активно проводилась пропагандапрезервативов как средства защиты.

11. Насколько эффективны презервативы?Очевидно, что люди не станут пользоваться презервативами для защиты против ВИЧ,других сексуально передаваемых инфекций или беременности, если они не верят, чтопрезервативы обеспечивают эффективную защиту. Глубокое заблуждениеотносительно безопасности презервативов, которое существует среди различныхгрупп населения, безусловно, способствует тому, что уровень использованияпрезервативов среди молодых сексуально активных молодых людей очень низкий. Входе широкомасштабного исследования, проведенного в центральной Кении, былоустановлено, что почти половина молодых мужчин, у которых уже были половыеконтакты, и более двух третей молодых женщин никогда не пользовалисьпрезервативом. Из них более 40% юношей и 55% девушек считали, что ВИЧ можетпроникать через презерватив, и примерно такой же процент опрошенных считал, чтопрезерватив может застрять в теле женщины.

К сожалению, заблуждение в отношении презервативов существует не только средимолодежи. Более половины родителей и опекунов молодых людей, участвовавших висследовании, считали, что ВИЧ может проникать через презерватив, и лишь 48%считали, что презерватив представляет собой эффективное средство защиты отВИЧ. Неправильные представления относительно эффективности презервативовусиливаются заявлениями некоторых общественных лидеров. Например, крупнейшаяв стране газета процитировала слова авторитетного религиозного деятеля,работающего в центральной Кении, где проводилось это исследование: «Оченьширокое использование презервативов является причиной распространения СПИДа… несмотря на использование презервативов, число людей, больных СПИДом,продолжало расти, а это свидетельствует о том, что презервативы не являютсяэффективным средством профилактики этой болезни».

Вопрос об эффективности презервативов для защиты против ВИЧ и другихсексуально передаваемых инфекций – это скорее научный вопрос, чем вопросморали. Причем все имеющиеся научные доказательства указывают в одном и том женаправлении – правильное и постоянное использование презервативов хорошегокачества в огромной степени снижает вероятность передачи ВИЧ. Если говорить о«дискордантных парах» (парах, где инфицирован только один партнер), рискпередачи вируса неинфицированному партнеру почти или совсем не грозит тем, ктовсегда пользуется презервативом при половых контактах, в отличие от тех, ктопользуется презервативом время от времени или вообще не пользуется.

Частота использования презервативов сильно варьируется от страны к стране и дажевнутри сообществ. В целом, однако, мужчины чаще, чем женщины, указывают на


57

пользование презервативами, причем и те и другие намного чаще используютпрезервативы при половых контактах со случайными партнерами, чем при контактах ссупругами или постоянными партнерами (см. стр 77).

Исследования показывают, что молодые люди чаще, чем взрослые, пользуютсяпрезервативами для защиты самих себя и своих партнеров от ВИЧ-инфекции.Молодежь во всех культурах и уголках мира показала, что она готова и желаетпринять поведенческие привычки и отношения, которые могут остановить разгулэпидемии СПИДа. Это обещает хорошие результаты в будущем, поскольку, вероятно,легче поддерживать установившиеся поведенческие привычки, чем менять такиепривычки после того, как они сформировались. Более того, многие молодые людиначинают настаивать на безопасном сексе даже в начале своей половой жизни.

В Латинской Америке Бразилия добилась впечатляющих результатов по пропагандеиспользования презервативов при первой половой связи (см. стр. 16). Таких же успеховдобилась Мексика, где исследования, проведенные среди учащихся старших классов истудентов высших учебных заведений, показали, что 42% молодых мужчин и 36%молодых женщин сообщали о пользовании презервативом при первом половомконтакте. Данные исследований указывают на более частое использованиепрезервативов на Карибском побережье Никарагуа, чему способствовало проведениеактивной кампании по профилактике ВИЧ и пропаганде презервативов с 1991 по 1997год. Процент использования презервативов среди лиц, у которых было несколькосексуальных партнеров за предыдущий год, вырос с 35% в 1991 году (до началакампании) до 55% в 1994 году и до 71% в 1997 году.

На рисунке 22 показано, что в ряде стран Латинской Америки и Карибского бассейнамолодые люди чаще людей более старшего возраста пользовались презервативами вовремя половых контактов со случайными партнерами.

Рисунок 22. Процент использования презерватива при случайныхполовых контактах в зависимости от возраста,некоторые страны Карибского бассейна, 1996-1997

Источник: Кэмпбелл и др., 2000 г.


58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

15-19 20-29 30-39 40-49

Возрастная группа

Ли

ца,

ук

азав

ши

е н

а и

спо

ль

зов

ани

е п

рез

ерв

ати

ва

пр

ип

осл

едн

ем с

луч

айн

ом

по

ло

во

м к

он

так

те, %

Чили

Коста-Рика

Куба

Доминиканская Республика

Рисунок 23. Использование презерватива со случайным партнеромза последние 6 месяцев среди возрастной группы 17-30 лет, Швейцария, 1987-1997

Источник: Институт социальной и профилактической медицины Университета Лозанны, Швейцария, 1999 г.

В большинстве западноевропейских стран более 60% молодых людей в настоящеевремя указывают на то, что они пользовались презервативом во время своей первойполовой связи. В Швейцарии (см. рис.23) почти 80% людей в возрасте 17-30 лет, многиеиз которых не состоят в браке, указали на то, что они постоянно пользуютсяпрезервативом при половых контактах со случайными партнерами (для сравнения:десять лет назад эта цифра была менее 20%).

Использование презервативов в странах Африки к югу от Сахары выросло весьмазначительно. В Уганде с 1994 по 1997 год процент девушек до 20 лет, которые хотя быраз пользовались презервативом, вырос в три раза; причем оказалось, что девушкиэтой возрастной категории чаще других возрастных групп пользуются презервативом,а это, в свою очередь, свидетельствует о том, что уровень приемлемостипрезервативов растет намного быстрее среди молодых людей, чем среди людей болеестаршего возраста. Частота использования презервативов среди мужчин, имеющихполовые контакты с этими женщинами, также выросла, увеличившись более чем в двараза среди всех возрастных групп в период с 1994 по 1997 год.

Однако в некоторых районах эти показатели остаются очень низкими. Результатыисследования, проведенного в западной Кении, показали, что 63% не состоящих вбраке мужчин и женщин, у которых за последний год были половые контакты, никогдане пользовались презервативом, в то время как лишь 18% опрошенных сообщили отом, что они используют презерватив всегда. Среди людей, состоявших в браке,процент мужчин, использующих презервативы во время контактов с другимипартнерами, оказался таким же низким; этот же показатель среди женщин оказалсяеще ниже – более четырех пятых замужних женщин никогда не пользовалисьпрезервативом во время контактов с другими мужчинами. Наибольшую тревогувызывают относительно низкие показатели использования презервативов приконтактах, характеризуемых очень высокой степенью риска. Анализ, проведенныйсреди работников секс-бизнеса в Кисуму, Кения, показывает, что лишь половина из нихпользовались презервативом во время последних контактов с клиентом, в то времякак третья часть никогда не пользовались презервативом. Возможно и не удивительно,если учитывать такой низкий показатель использования презервативов, что болеетрех четвертей работников секс-бизнеса, включенных в исследование, проведенное вэтом регионе восточной Африки, для которого характерен высокий уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции, имели положительную реакцию на ВИЧ.


59

100

80

60

40

20

0

никогдаиногдавсегда

%

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Рисунок 24. Уровень распространенности ВИЧ среди пьющего инепьющего населения, Карлтонвилль, Южная Африка

Источник: Кэмпбелл и др., 2000 г.:

Одним из факторов, влияющих на частоту использования презерватива, являетсяупотребление алкоголя. Во многих странах секс в коммерческих целях и другиесвязанные с риском случаи половых контактов имеют место после принятия алкоголя.Пьяные люди реже используют презерватив по сравнению с трезвыми. Последствиямогут оказаться трагическими, как показано на рисунке 24. Во время исследования,проведенного в Южной Африке, было установлено, что уровень распространенностиВИЧ-инфекции оказался намного выше среди мужчин и женщин, употреблявшихалкоголь, чем среди мужчин и женщин, которые, по их словам, никогда не пили. Этооказалось верным даже среди женщин из районов «красных фонарей».

В Замбии почти четверть женщин и пятая часть мужчин, имеющих случайныхпартнеров, указали на то, что они пили во время своего последнего полового сношениясо случайным партнером. Согласно опросам, проведенным в западной Кении,большинство работниц секс-бизнеса указали на то, что они находились подвоздействием алкоголя, когда им впервые пришлось заняться сексом в коммерческихцелях; подавляющее большинство работниц секс-бизнеса из города Кисуму отметили,что алкоголь был составной частью сексуальных сделок – мужчины угощали женщинспиртным, показывая тем самым, что они хотят заплатить и за сексуальные услуги. Поих словам, когда клиент или работница секс-бизнеса были пьяны, вопрос обиспользовании презерватива отпадал сам по себе. Результаты исследований,проведенных среди мужчин в Европе, Мексике, Зимбабве и Уганде, такжесвидетельствовали о тесной взаимосвязи между частым употреблением алкоголя идругих наркотических веществ и незащищенным сексом.

12. Женский презервативДо недавнего времени мужской презерватив был единственным физическимбарьером для передачи инфекций половым путем, в том числе ВИЧ. Сейчаспоявилось другое защитное устройство – женский презерватив.


60

0

10

20

30

40

50

60

70

Мужчины

Ур

ов

ень

рас

пр

ост

ран

енн

ост

и В

ИЧ

, %

пьющиенепьющие

Женщины Женщины в районахкоммерческого секса

–––>

Женский презерватив представляет собой прочную мягкую оболочку, котораявводится во влагалище перед половым актом. Она имеет два пластиковых кольца:одно на закрытом конце, которое помогает вставить презерватив и удерживает его наместе, другое остается снаружи влагалища. Такой презерватив изготавливается изполиуретанового пластика и не требует особого ухода при хранении; его можновставить задолго до полового акта, не обязательно вынимать сразу же послеэякуляции, а в качестве смазки можно использовать смазку на основе масла иливоды. Поскольку женский презерватив обычно виден во время секса, женщина неможет пользоваться таким презервативом так, чтобы об этом не знал ее партнер;однако при таком методе профилактики возможности для контроля со стороныженщин шире, чем при использовании мужского презерватива.

Женский презерватив не предназначен для того, чтобы заменить мужскойпрезерватив. Он скорее предназначен для того, чтобы расширить возможностипредупреждения ВИЧ и других сексуально передаваемых инфекций. Согласнорезультатам опроса, проведенного в Таиланде среди работниц секс-бизнеса впубличных домах, когда в дополнение к мужскому презервативу появился женскийпрезерватив, число новых случаев сексуально передаваемых инфекций у женщинуменьшилось на 34%. Результаты этого опроса также показали, что при наличиидоступа к мужскому и женскому презервативу работницы секс-бизнеса режезанимались незащищенным сексом по сравнению с женщинами, которые имелидоступ только к мужскому презервативу.

Трудно предположить, что применение этого изделия достигнет такого же высокогоуровня, который зафиксирован во многих странах в отношении использованиямужского презерватива, – не в последнюю очередь это объясняется тем, что внастоящее время стоимость женского презерватива намного выше. Данныеисследований, проведенных в Замбии и Зимбабве, показали, что после года широкойпродажи женского презерватива информация о нем распространена широко, однакоиспользуется он крайне редко. В то же время имеются данные о том, что как толькоженщины попробуют женский презерватив, он им начинает нравиться. Например,75% опрошенных женщин-наркоманок Бразилии, которые попробовали пользоватьсяженским презервативом, сказали, что он удобен. При проведении среди нихконтрольного опроса через три месяца, 43% сообщили, что они продолжаютиспользовать женский презерватив, хотя женщины, проживающие в бедных районах(фавелах) пользовались таким презервативом не так часто.

Четыре пятых работниц секс-бизнеса, которые согласились попробовать женскийпрезерватив в ходе исследования, проведенного в Таиланде, отметили, что ониудовлетворены и будут использовать такой презерватив и в дальнейшем. Вдействительности, женский презерватив может оказаться привлекательным дляработниц секс-бизнеса, поскольку о его использовании не нужно договариваться и егоможно использовать, даже когда у мужчины неполная эрекция (как это иногдапроисходит в состоянии алкогольного опьянения).

Женские презервативы в несколько раз дороже по сравнению с мужскимипрезервативами. Начиная с 1996 года, благодаря специальному соглашению,заключенному между ЮНЭЙДС и фирмой «Фимейл хелс компани» (The Female HealthCompany), в настоящее время являющейся единственным производителем женскихпрезервативов, женский презерватив стал предоставляться этой фирмой дляправительственных и общественных организаций по специальной цене. Работа,направленная на расширение доступности, увеличение общего количества идальнейшее снижение цены, продолжается. ВОЗ и Секретариат ЮНЭЙДСподготовили руководство с целью оказания помощи странам в осуществлении такойпрограммы, в то время как Фонд Организации Объединенных Наций в областинародонаселения (ЮНФПА) окажет техническое содействие страновым программам.

Очень важно, чтобы молодые люди пользовались презервативами в странах свысоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, где они могут столкнуться сВИЧ-инфицированным партнером в начале своей половой жизни. На примере одной изтаких стран – Южной Африки – можно увидеть, что можно сделать, чтобы побудить


61

молодых людей к безопасному поведению, а также определить те проблемы, которыепредстоит решить. В 1999 году свыше трех четвертей всех учащихся старших классовшкол Йоханнесбурга и студентов высших учебных заведений в Северном Наталепользовались презервативом во время своего последнего полового контакта, и почтитакое же чило сообщили, что они всегда пользовались презервативом. К сожалению, всельских районах в Куазулу Натал, где свыше четверти беременных женщин ввозрасте 16-19 лет инфицированы ВИЧ, и где вероятность контакта с инфицированнымпартнером, возможно, самая высокая в мире, частота использования презервативовсреди молодых людей оказалась в три раза ниже, чем в других районах страны.Исследование показало, что частота использования презервативов намного выше там,где доступ молодежи к презервативам упрощен и носит конфиденциальный характер,по сравнению с теми местами, где ничего не предпринимается для того, чтобыудовлетворить потребности молодежи (см. вставку 13).

13. Как упростить безопасный выборДля того чтобы использование презервативов не представляло сложности,необходимо обеспечить широкий и удобный доступ к ним. Около 85% мужчин иженщин, опрошенных в ходе одного исследования, проведенного в Южной Африке,ответили, что использование презервативов может предупредить заболеваниеСПИДом; хотя высокий процент респондентов имел несколько партнеров или считал,что их постоянный партнер не хранит верность, тем не менее более 60% мужчин иженщин никогда не пользовались презервативом. В то время как половина всехопрошенных мужчин указали на то, что они намереваются пользоватьсяпрезервативом при каждом контакте со случайным партнером, лишь 16% из нихделали это на практике. Отвечая на вопрос, почему они этого не делали, многиереспонденты отвечали, что у них просто не оказывалось под рукой презерватива.

За последнее время отмечен значительный прогресс в деле расширения доступностипрезервативов, например через т.н. систему «социального маркетинга» – подхода,основанного на стремлении продавцов к получению прибыли за счет покупкисубсидируемых презервативов и их продажу с небольшой наценкой.

Например, меньше чем за год за счет осуществления проекта по продажепрезервативов через систему социального маркетинга в Мьянме, удалосьзначительно увеличить доступность и повысить спрос на презервативы.Поквартальные объемы продаж презервативов в рамках проекта выросли с 1миллиона в октябре-декабре 1997 года до 1,8 миллионa в июле-сентябре 1999 года.За тот же период общее число точек розничной продажи (как традиционных, так инетрадиционных) через систему социального маркетинга увеличилось с 364 до 1500.

Несмотря на то что такие программы существуют во многих странах, очень многоееще предстоит сделать, особенно для молодых людей, которые иногда нуждаются вособой конфиденциальности и которые не могут купить даже субсидируемыепрезервативы.

Мужчины, вступающие в половые контакты смужчинами

Во многих странах мира открытые сообщества «геев» являются редкостью или вообщеотсутствуют. С другой стороны, мужской гомосексуализм существует в любой стране.Часто это связано с проникающим анальным сексом между мужчинами – актом,который влечет за собой высокий риск инфицирования ВИЧ.

Секс между мужчинами – это одна из основных сил, движущих эпидемию ВИЧ вомногих странах с высоким уровнем доходов, а также в некоторых странах ЛатинскойАмерики. В Азии случаи передачи ВИЧ в результате половых контактов междумужчинами регулярно фиксировались в ходе эпидемии, однако количественныйанализ данных проводился редко. Большинство стран, где имеются открытые


62

сообщества геев, – это промышленно развитые страны, где, кроме того, обеспеченнаилучший доступ к информации по профилактике, лечению и другим видам услуг,связанных с уходом и лечением. В развивающихся странах мужчины, вступающие вполовые контакты с мужчинами, очень часто вынуждены делать это тайно (см. ниже),а возможности доступа к информации по профилактике, услугам и лечению намногохуже.

Профилактика в странах с высоким уровнем доходов дает сбои

СПИД впервые был зарегистрирован среди мужчин-геев в США. К тому моменту, когдабыл выделен вирус, вызывающий этот синдром, –примерно к 1983-1984 году, – ВИЧуже широко распространился среди сообщества геев и начал появляться среди другихгрупп. Реакция сообщества геев в Соединенных Штатах и других странах была быстройи энергичной. Были организованы широкие кампании по профилактике, которыеоказались весьма эффективными. В частности, показатель постоянногоиспользования презервативов во время анального секса вырос практически с нуля –до появления СПИДа – приблизительно до 70% к 1995 году.

Исследования, проведенные среди мужчин-геев в нескольких городах, где ВИЧ-инфицированные имеют широкий доступ к антиретровирусной терапии, показали, чтоу мужчин начинает появляться чувство самоуспокоенности в отношении риска СПИДа.Результаты исследования, проведенного в австралийских городах Сиднее иМельбурне в 1998 году, позволили установить, что третья часть мужчин-геевотносилась к ВИЧ-инфекции не столь настороженно, как до появленияантиретровирусных лекарственных препаратов. Более того, оказалось, что это новоечувство безопасности привело к изменению их поведения: число случаевнезащищенного анального секса среди них выросло на 40% по сравнению смужчинами, у которых чувство страха не исчезло после появления этого вида лечения.Примечательно, что аналогичные результаты были отмечены среди мужчин-геев вНью-Йорке, Сан-Франциско и Лондоне.

Рискованное поведение, безусловно, становится все более распространенным средиопределенных групп. Проведение регулярных исследований среди нескольких тысячмужчин-геев в Сан-Франциско позволило установить, что процент мужчин, имевшихнезащищенный анальный секс с несколькими партнерами за последние шестьмесяцев, вырос. Как показано на рисунке 25, такой рост случаев рискованногоповедения наблюдается параллельно с ростом случаев ректальной гонореи – процесс,обратный процессу снижения частоты таких заболеваний, который отмечался до 1993года. Еще один фактор, вызывающий серьезную озабоченность: системыэпиднадзора, основанные на применении сложных методов тестирования,показывают, что частота появления новых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин,страдающих ректальной гонореей, почти удвоилась в период с 1996 по 1998 год.Частота заражения ВИЧ-инфекцией также выросла среди мужчин, прошедшихдобровольное тестирование и консультирование, увеличившись почти в три раза – с1,3% в 1997 году до 3,7% в 1999 году.

Исследования, проведенные в Сан-Франциско, показывают, что самый быстрый ростслучаев рискованного поведения отмечается среди мужчин в возрасте до 25 лет. Вэтой возрастной группе процент мужчин, которые имели незащищенный анальныйсекс с несколькими партнерами за последние шесть месяцев, вырос с 22% в 1994 годудо 32% в 1997 году. По данным за 1997 год, 68% молодых мужчин, которые указали нафакт незащищенного анального секса с несколькими партнерами за последние шестьмесяцев, не имели сведений о ВИЧ-статусе, по крайней мере, одного их своихпартнеров. Вызывающая тревогу частота новых случаев ВИЧ-инфекции также былаотмечена и в других регионах страны; это удалось установить с помощью методов,которые позволяют руководителям системы здравоохранения рассчитать, какойпроцент случаев ВИЧ-инфекции приходится на последний период. Из приблизительно3500 молодых мужчин-геев в возрасте 15-22 лет в семи городах США, в период с 1994по 1998 каждый год ВИЧ-инфекцией заражалось около трех процентов, при этомсамое высокое число новых случаев ВИЧ-инфекции было отмечено среди мужчинафриканского происхождения.


63

Самоуспокоенность, возможно, является не единственным фактором, связанным споявлением таких угрожающих тенденций среди мужчин в возрасте до 25 лет.Некоторые молодые мужчины, вероятно, не пользуются презервативами, посколькуони не относят себя к группе ВИЧ-инфицированных мужчин-геев, либо потому, чтоинформационные программы не достигли или не убедили их. Возможно, что длямолодых мужчин-геев настало время, когда от них требуется вести информационно-просветительскую работу среди лиц своего круга, как это делали почти двадесятилетия назад пионеры просветительского движения по проблеме СПИДа.

Высокая цена игнорирования и отрицания

В большинстве стран развивающегося мира, где дорогостоящее антиретровирусноелечение отсутствует, проблема для многих мужчин, вступающих в половые контакты смужчинами, заключается не в самоуспокоенности, а в игнорировании и отрицаниипроблемы. Слишком малое их число было охвачено соответствующей пропагандой попрофилактике и, как результат, лишь немногие перешли на безопасные формыповедения.

Несмотря на то что половые контакты между мужчинами являются основной причинойраспространения ВИЧ-инфекции в большинстве стран Латинской Америки иКарибского бассейна, доминирование культуры «мачо» [macho – (исп). настоящиймужчина – прим. Ред.] остановило развитие осознания своей сексуальной ориентациисреди геев и привело к повсеместному отрицанию половых контактов между


64

42

33

23

2021

27

38

0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Чи

сло

ли

ц, с

оо

бщ

ив

ши

х о

ри

ско

ван

но

м п

ов

еден

ии

(%

)

38

44

Несколько партнеров запоследние 6 мес.

Анальный секс без защиты запоследние 6 мес.

Случаи ректальнойгонореи

Число случаев ректальной гонореи на 100 000

Рисунок 25. Ректальная гонорея и рискованное поведение средиМСМ в Сан-Франциско, США, 1994-1998

Источник: CDC, MMWR 1999, 48: 45-48.

мужчинами на уровне общества, а иногда и на уровне личности. Основной проблемойво многих странах оказалось предоставление необходимых услуг по профилактикеВИЧ для мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, но не считающих себягеями.

В ходе исследования, проведенного в Мексике с 1991 по 1997 год с цельюопределения уровня распространенности ВИЧ-инфекции, 14% из более чем 7 тысячобследованных мужчин-гомосексуалов оказались ВИЧ-инфицированными, причем,как выяснилось, половые контакты между мужчинами были основным путеминфицирования даже среди мужчин, которые также употребляли инъекционныенаркотики. Несмотря на то что в Аргентине дозорный эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией среди мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, почти чтоне проводится, тем не менее, по данным на середину 90-х годов, свыше четвертивсех случаев заболевания СПИДом в этой стране оказались связанными с сексоммежду мужчинами.

Даже в тех странах, где передача ВИЧ, как считается, в основном происходитгетеросексуальным путем, и где общие соотношения числа инфицированных мужчини женщин примерно одинаковы, половые контакты между мужчинами являютсяосновным фактором риска передачи ВИЧ. В ходе исследования, проведенногосреди водителей грузовиков в четырех городах Гондураса, было установлено, чтовероятность инфицирования ВИЧ, сифилисом и гепатитом В среди мужчин,которые, по их словам, имели анальный секс с мужчинами, была в шесть раз выше,чем среди мужчин, имевших только гетеросексуальные половые контакты. ВГондурасе 8% мужчин, имевших половые контакты с мужчинами, оказались ВИЧ-инфицированными; для сравнения тот же показатель среди взрослого населения вцелом составил чуть менее 2%. На Ямайке уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, выросприблизительно с 10% в 1985 году до 15% в 1986 году, а в последующее десятилетиеувеличился в два раза, составив 30%; этот же показатель среди населения в целомбыл менее 1%. В Перу уровень распространенности инфекции среди мужчин,занимающихся сексом с мужчинами, составлял 14% в Лиме и почти 5% впровинциях; по данным, полученным в ходе одного исследования, 60-77% мужчин,указавших на наличие у них анальных половых контактов, никогда не пользовалисьпрезервативом.

Во многих странах Латинской Америки существует намеренное отрицаниесуществования такого «социально нежелательного» поведения, о чемсвидетельствуют скудные данные о гомосексуальных связях, а также, возможно,определенное нежелание пропагандировать меры, которые могли бы остановитьпревращение нежелательного поведения в смертельно опасное поведение. Однаков странах, где правительство поддержало неправительственные организации в ихусилиях по осуществлению программ по профилактике, были отмеченыопределенные успехи. Например, в столице Колумбии Боготе, где практикаподдержания сексуальных отношений с несколькими партнерами остается обычнымделом, частота использования презервативов при анальном сексе увеличилась.Около 55% мужчин, участвовавших в одном исследовании, указали на то, что онивсегда пользовались презервативом во время анального секса со случайнымипартнерами. Среди мужчин, у которых не было постоянного партнера, три четвертисообщили об использовании презерватива во время последнего анального половогоакта. Такие показатели практики защищенного секса, которые приблизительносоответствуют аналогичным показателям, зафиксированным в странах, гдесообщество геев не подвергается маргинализации, представляют собой крупноедостижение в деле профилактики ВИЧ.

В Бразилии также наблюдается рост частоты использования презервативов средимужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами. В то время как результаты,полученные в ходе ряда исследований, проведенных в Рио-де-Жанейро, показали,что в период с 1989 по 1995 год процент мужчин, указавших на факт анальногополового контакта за последние шесть месяцев, вырос с 67 до 76%, процентзащищенного анального секса с использованием презервативов вырос намногобольше, увеличившись более чем в два раза – с 34 до 69%. В бедном северо-восточном регионе Бразилии, где мало что делается в плане профилактики,исследование, проведенное в городе Форталезе, показало очень высокие уровни


65

незащищенного анального секса среди мужчин, вступающих в половые контакты смужчинами, у которых за последний год в среднем было 14 сексуальных партнеров.Частота возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции среди бразильских мужчинпутем половых контактов с мужчинами вызывает сильную тревогу. Результатыисследования, проведенного в Сан-Паулу, свидетельствуют о том, что за период с1994 по 1997 год прирост новых случаев ВИЧ-инфекции среди этой группынаселения составлял два процента в год.

Мужчины, вступающие в половые контакты смужчинами и женщинами

Исследование, проведенное в Форталезе, Бразилия, подняло на поверхностьвопрос, вызывающий определенную тревогу: в то время как лишь 15% мужчин самиопределяли свою ориентацию как бисексуальную, 23% опрошенных сообщили, чтоза последний год у них были половые контакты с женщиной, причем в большинствеслучаев без применения каких-либо защитных средств. Их тех, кто сообщал ополовых контактах с женщиной, две трети также имели незащищенный анальныйсекс с мужчиной. Такое перекрывающееся рискованное поведение являетсяклассическим «мостиком» для ВИЧ: оно позволяет переносить инфекцию отнаселения с высоким уровнем распространенности ВИЧ на гетеросексуальноенаселение, для которого характерен низкий уровень распространенностиинфекции.

14. Требуется вакцина против СПИДаВ мире, где каждый год свыше 5 миллионов человек заражается ВИЧ, срочнотребуется вакцина против СПИДа; однако для получения такой вакцины потребуетсявремя и согласованные международные усилия.

В долгосрочном плане надежная, эффективная и доступная профилактическаявакцина против ВИЧ – это наша самая большая надежда для установления контроляза глобальной эпидемией. Однако было бы ошибкой думать, что разработка такойвакцины будет быстрым или простым процессом, либо полагать, что появлениевакцины позволит заменить другие меры профилактики. Учитывая сложную цепочкудействий, связанных с разработкой вакцины, было бы иллюзией считать, что вакцинуможно разработать без активного участия пострадавших стран и сообществ, которыеявляются важнейшим звеном этой цепочки.

Ученые всего мира работают над тем, чтобы понять, какой вид иммунитета должнаобеспечить вакцина, чтобы защитить человека от ВИЧ-инфекции. Они также изучаютгенетическую изменчивость вируса, от которой может зависеть защита,обеспечиваемая вакциной.

Информация, получаемая учеными, в свою очередь используется фармацевтическойи биотехнологической промышленностью для разработки «вакцин-кандидатов»,которые подлежат проверке на добровольцах, не являющихся носителями ВИЧ.Первое испытание вакцины для профилактики ВИЧ было проведено в 1987 году вСоединенных Штатах. С тех пор было проведено более 30 ограниченных испытаний,включая 12 испытаний в развивающихся странах (Бразилии, Китае, Кубе, Таиланде иУганде). Результаты этих испытаний, в которых участвовало более 5 тысяч здоровыхдобровольцев, показали, что вакцины-кандидаты являются безопасными и что онимогут вызывать ответные иммунные реакции, способные защитить человека от ВИЧ-инфекции.

Первые широкомасштабные испытания вакцины против ВИЧ, проведенные с цельювыяснения, действительно ли вакцины-кандидаты защищают против ВИЧ-инфекцииили болезни, были начаты в 1998 году в Соединенных Штатах и в 1999 году вТаиланде. В этих испытаниях участвует 8 тысяч здоровых добровольцев, которые


66

–––>

получают одну из двух версий gp120 – протеина, расположенного вне вируса, – взависимости от штамма вируса, превалирующего в этих двух странах. Первыерезультаты этих испытаний могут быть получены в течение следующих двух лет.Параллельно ведется разработка других вакцин-кандидатов с использованиемразличных экспериментальных подходов. Некоторые основаны на штаммах ВИЧ,превалирующих в развивающихся странах. Большинство этих новых вакцин-кандидатов будут опробованы в ходе ограниченных испытаний на людях-добровольцах, а те, которые дадут наилучшие результаты, будут затем подвергнутыширокомасштабной проверке на эффективность.

Процесс разработки вакцины осложняется не только диапазоном существующихподтипов вируса, но и разнообразием групп населения, которые нуждаются в защитеи различаются, например, по организации генетического материала и путямвоздействия на них ВИЧ-инфекции. Неизбежным является то, что придетсяпроверить различные типы вакцин-кандидатов, действующих против различныхподтипов вируса; для этого понадобится провести многочисленные испытания вакцинкак в странах с высоким уровнем доходов, так и в развивающихся странах. Дляразвивающихся стран жизненно важно создать технические и людские ресурсы,необходимые для проведения таких испытаний в соответствии с самыми высокимиэтическими и научными стандартами при участии всего сообщества.

Вероятнее всего первые вакцины против ВИЧ не дадут 100-процентнойэффективности и должны быть представлены как часть комплексногопрофилактического пакета. Сейчас важно обеспечить, чтобы страны, остронуждающиеся в вакцине против ВИЧ, приняли участие в этих глобальных усилиях длятого, чтобы была разработана вакцина, соответствующая их нуждам. Точно так жесейчас самое время начать планировать меры для того, чтобы будущая вакцина быладоступной в тех регионах мира, где в ней больше всего нуждаются.

В Азии явное самоотождествление с ориентацией «гей» встречается еще реже, чем вЛатинской Америке. Для стран Азии характерно очень сильное социальное давлениена мужчин, которые обязаны жениться и заводить детей, поэтому мужчины,вступающие в половые контакты с мужчинами, также обычно женаты. В результатеуровень установления потенциального «мостика» здесь еще выше, чем в странахЛатинской Америки.

В ходе одного исследования, проведенного среди водителей грузовиков в Индии, –мужчин, которые долгое время проводят вместе в дороге, – почти четвертьопрошенных сообщали об эпизодах орального или анального секса с мужчиной, причемони, по их словам, имели половые контакты и с женщинами. Результаты исследования,проведенного среди мужчин, посещавших венерологическую клинику в южно-индийском городе Пуне, показали, что вероятность ВИЧ-инфицирования средимужчин, сообщавших об эпизодах пассивного анального секса с мужчинами, была в 2,6раза выше, чем среди мужчин, которые, по их словам, не имели анального секса, дажеесли принять во внимание другие факторы риска.

В Таиланде впечатляющие успехи, достигнутые в области снижения передачи ВИЧгетеросексуальным путем, позволили установить другую проблему – отсутствиевнимания другим, имеющим большое значение группам, в том числе мужчинам,вступающим в половые контакты с мужчинами. В ходе исследования, проведенногосреди военнослужащих-новобранцев в одном из районов северного Таиланда свысоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, 134 молодых мужчины изобщего числа свыше 2000 указали на наличие у них половых контактов с мужчинами,причем все они – за исключением трех человек – имели половые контакты и сженщинами. Вероятность ВИЧ-инфицирования среди мужчин, указавших на наличиеполовых контактов с мужчинами, была почти в три раза выше, чем среди мужчин,имевших половые контакты только с женщинами, даже с учетом других факторов,таких как сексуально передаваемые инфекции. Несмотря на то что о половыхконтактах с мужчинами сообщили менее 7% мужчин, на долю секса между мужчинамив 1995 году приходилось 13% всех случаев ВИЧ-инфекции.


67

15. Обрезание у мужчин и ВИЧ-инфекцияВ течение длительного времени исследователи дебатируют вопрос о соотношениимежду обрезанием у мужчин и ВИЧ. Результаты некоторых исследований показали,что вероятность ВИЧ-инфицирования обрезанных мужчин ниже, чем необрезанных.Однако поскольку обрезание обычно связано с культурой или религией, приводятсядоводы о том, что защитное действие этой процедуры может быть связано не судалением крайней плоти, а с поведением, превалирующим в этнических илирелигиозных группах, где практикуется обрезание у мужчин. Кроме того, некоторыеисследователи выдвигали предположение о том, что любая связь между обрезаниеми ВИЧ должна осложняться присутствием других сексуально передаваемыхинфекций, которые являются обычными среди необрезанных мужчин.

Ясно, что такая корреляция не является очевидной. В странах с высоким уровнемдоходов уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди мужчин, вступающих вполовые контакты с мужчинами, отличается не сильно, даже еслираспространенность практики обрезания отличается значительно: если в Европе иЯпонии обрезаны лишь единицы, то в Соединенных Штатах четыре пятых мужчинобрезаны. Однако в Африке обрезание, вероятно, обеспечивает определеннуюзащиту. Результаты исследования, проведенного в провинции Нианза, Кения, средимужчин одной этнической группы – луо, показали, что четвертая часть необрезанныхмужчин были ВИЧ-инфицированными, в то время как показатель уровня ВИЧ-инфекции среди обрезанных мужчин составлял менее 10%. Защитный эффектотмечался даже после учета других факторов, таких как сексуальное поведение исексуально передаваемые инфекции. Исследование, проведенное среди более 6800мужчин в сельских районах Уганды, позволило сделать вывод о том, что большоезначение имеет время проведения обрезания: ВИЧ-инфекция была обнаружена у 16%мужчин, обрезанных после 21 года, и лишь у 7% мужчин, обрезанных до половогосозревания. Результаты проведенного недавно обзора данных 27 опубликованныхисследований, анализировавших связь между ВИЧ и обрезанием у мужчин в Африке,показали, что в среднем вероятность ВИЧ-инфекции среди обрезанных мужчин былав два раза ниже, чем среди необрезанных. При сравнении показателей, полученныхдля африканских мужчин, имеющих схожие социально-демографические,поведенческие и другие характеристики, было установлено, что вероятность ВИЧ-инфицирования среди обрезанных мужчин была почти на 60% ниже, чем срединеобрезанных мужчин.

Даже несмотря на то что получаемые доказательства все чаще подтверждают, чтообрезание мужчин до начала половой активности обеспечивает определенную защитупротив ВИЧ, практические выводы в отношении профилактики СПИДа не являютсяочевидными. Обрезание, там, где оно практикуется, обычно связано с религиозной илиэтнической идентификацией и церемониями жизненного цикла и может по традициипроводиться после полового созревания. Если при этом один и тот же скальпельиспользуется без стерилизации для обрезания нескольких мальчиков, это можетфактически способствовать передаче ВИЧ. Наконец, если бы обрезаниепропагандировалось, как способ профилактики ВИЧ-инфекции, люди могли быотказываться от другой безопасной сексуальной практики, такой как использованиепрезервативов. Такой риск далек от преувеличения – уже сейчас среди некоторыхсообществ сильно распространены слухи о том, что обрезание действует как«природный презерватив». Работница секс-бизнеса, опрошенная в городе Кисуму вКении, таким образом подытожила это заблуждение: «Я могу спать с обрезаннымимужчинами без презерватива, потому что у них на пенисе почти нет грязи». В то времякак обрезание может снизать вероятность ВИЧ-инфицирования, оно не исключает такойвозможности. В ходе одного исследования, проведенного в Южной Африке, например,было установлено, что две пятых обрезанных мужчин были ВИЧ-инфицированными; таже пропорция среди необрезанных мужчин составляла три пятых. Полагаться наобрезание как на средство защиты в таких обстоятельствах немного похоже на русскуюрулетку, когда в пистолете вместо трех пуль есть только две.


68

ВИЧ и другие сексуально передаваемые инфекции:возможность усилить профилактику

Тесная связь между ВИЧ и другими сексуально передаваемыми инфекциями известнауже много лет. Одним из аспектов такой связи является поведение. Незащищенныйполовой акт чреват для человека как ВИЧ-инфекцией, так и другой классическойсексуально передаваемой инфекцией. Точно так же, постоянное использованиепрезервативов способно предупредить оба вида инфекции. Еще одним аспектомявляется биологический. Человек с нелеченной сексуально передаваемой инфекциейимеет большую вероятность заразиться и передать ВИЧ во время незащищенногосекса. Существуют доказательства того, что своевременная диагностика и лечениеизлечимых сексуально передаваемых инфекций, таких как сифилис и мягкий шанкр,способны разорвать эту связь и уменьшить число новых ВИЧ-инфекций.

Новые данные подчеркивают проблемы, вызываемые этими взаимосвязаннымиинфекциями, а также возможности для их параллельной профилактики. С однойстороны, в настоящее время имеются доказательства того, что герпес половыхорганов – неизлечимая вирусная инфекция, при которой у больных регулярнопоявляются язвы половых органов, – может играть более важную роль враспространении ВИЧ, чем считалось ранее. С другой стороны, последние данныеуказывают на огромный потенциал, который таит в себе улучшение качества лечениясексуально передаваемых инфекций как отправной точки профилактических услуг,что могло бы помочь снизить частоту случаев как ВИЧ-инфекции, так и другихсексуально передаваемых инфекций.

В странах с высоким уровнем доходов герпес половых органов – инфекция с участиемпростого вируса герпеса 2 (herpes simplex virus-2 (HSV-2) – является основной причинойизъязвления половых органов, хотя уровень его распространенности невысок. Внастоящее время вирус занимает такое же положение в странах Африки к югу отСахары: во многих странах он выходит на первое место, оставляя за собой мягкийшанкр и другие сексуально передаваемые инфекции. Язвы в районе половых органов– это «открытая дверь», через которую легко может проникать ВИЧ. Вирус HSV-2 иВИЧ создают порочный круг – каждый из них увеличивает риск заражения и передачидругого вируса. К сожалению, инфекция HSV-2 является неизлечимой в течение всейжизни. Существуют лекарственные препараты для подавления развития язв половыхорганов и снижения выделения вируса HSV-2, однако они очень дороги, а их широкоераспространение в бедных странах представляет собой проблему. Таким образом,единственным практическим вариантом борьбы с HSV-2 является профилактика. Этовозвращает нас на исходную позицию: наилучшим способом предупрежденияпостоянно растущего риска инфицирования ВИЧ и HSV-2 является усиление мер,направленных на профилактику обеих инфекций, в частности за счет более частогоиспользования презерватива.

Превратить прошлые неудачи в будущие успехи

При проведении новых мероприятий по профилактике основное внимание должнобыть направлено на больных, которые обращаются за помощью по поводу сексуальнопередаваемой инфекции. Это особенно важно при лечении людей, которые впервыезаразились такой инфекцией. Часто проблема заключается в том, чтобы довестиинформацию относительно безопасного сексуального поведения до молодыхсексуально активных мужчин, поскольку они обычно обращаются в медицинскиеучреждения только в случаях заражения сексуально передаваемой инфекцией.Мужчины также могут направлять в клинику женщин, с которыми у них были половыеконтакты; инфицированная женщина часто не имеет симптомов болезни и поэтомуможет не обращаться по поводу лечения, даже если наличие у нее нелеченнойсексуально передаваемой инфекции грозит ей ВИЧ-инфицированием, бесплодием идругими осложнениями.

Во многих странах отсутствует возможность обратиться в такие медицинскиеучреждения по поводу профилактики ВИЧ-инфекции для групп населения с высокимуровнем риска передачи ВИЧ, частично в связи с тем, что системы здравоохранения


69

отдают предпочтение не профилактике, а лечению, и частично в связи с тем, что наклиентов смотрят как на «неудачу профилактики». Очевидно, что люди, имеющиесексуально передаваемую инфекцию, по определению имели незащищенные половыеконтакты с кем-то, у кого также есть другие партнеры, относящиеся к группам свысоким уровнем риска. Однако предыдущая неудача может превратиться в будущийуспех. Такие больные могут получить больше в результате консультирования по мерампрофилактики, чем люди, которые не допускают рискованного поведения.

Анализ данных, полученных в ходе реализации крупномасштабной программы леченияв Южной Африке, показывает, насколько высокими могут быть потенциальныерезультаты профилактики среди больных, имеющих сексуально передаваемуюинфекцию. Как показано на рисунке 26, менее четверти шахтеров, обратившихся впервый раз по поводу лечения одной из таких инфекций в бесплатную клинику припредприятии, являются ВИЧ-инфицированными. Это очень близко к уровнюраспространенности ВИЧ-инфекции, который зарегистрирован среди мужскогонаселения в целом в данном регионе Южной Африки. Среди тех, кто повторнозаражается сексуально передаваемой инфекцией и обращается по поводу лечения вовторой, третий или четвертый раз, свыше двух пятых оказываются ВИЧ-инфицированными. К тому моменту, когда мужчины обращаются для лечения вдесятый и более раз, – эти новые случаи инфекции могут возникать только врезультате незащищенного секса – четверо из пяти оказываются носителями ВИЧ. Апоскольку большая часть таких опрошенных никогда не пользовалась презервативамиво время секса со своим основным партнером/партнершей, многие из таких инфекций,безусловно, были получены или переданы через половые контакты с супругой илирегулярным партнером.

Рисунок 26. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции и частотаэпизодов сексуально передаваемых инфекций (СПИ) средишахтеров г. Карлтонвилля, Южная Африка, 1991-1998

Источник: Байяр Р., 2000 (неопубликованные данные)


70

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2-4 5-9 10+

Число эпизодов СПИ

ВИ

Ч-и

нф

иц

ир

ов

анн

ые,

%

Если бы эффективные профилактические меры были направлены на мужчин,обращающихся впервые по поводу лечения сексуально передаваемой инфекции,многие смогли бы предупредить последующие случаи заражения и избежатьинфицирования ВИЧ. Стандартные руководящие принципы по ведению таких больныхвключают консультирование больных по вопросам профилактики, в том числе повопросам использования презервативов и направления сексуальных партнеров длялечения. Однако лица, предоставляющие медицинские услуги, не могут похвастатьсякакими-либо успехами в этой части ведения больных. Оценка случаев направлениядля тестирования на ВИЧ проводилась редко, если вообще проводилась, однакоотдельные данные свидетельствует о том, что это делается редко.

К счастью, хорошая профессиональная подготовка может дать совершенно иныерезультаты в области профилактики. Результаты исследования, проведенногонедавно в Зимбабве, показали, что 61 процент подготовленных лиц, занимающихсяпредоставлением услуг в сфере здравоохранения, – по сравнению с всего лишь 35процентами среди тех, кто не получил профессиональной подготовки, – работаликомпетентно, предоставляя профилактические консультации больным, страдающимот сексуально передаваемой инфекции. Это исследование продемонстрировало, чтопрофессиональная подготовка не оказывала существенного влияния на другиехорошие показатели, характеризующие уход за больными, такие как выяснениеанамнеза и проведение физического обследования. Огорчает, однако, тот факт, чтоправильное лечение было проведено лишь в каждом пятом случае, вероятно, в связис тем, что требуемые лекарственные препараты редко оказывались в наличии. Почтивсе лица, занимающиеся предоставлением медико-санитарной помощи, указывали нанехватку лекарственных препаратов в течение последнего года, причем на моментпроведения исследования почти у всех не было в запасе, по крайней мере, одного изосновных лекарственных препаратов. Исследование, проведенное в Индии, показало,что лишь 10% всех мужчин и женщин, обратившихся по поводу уретрита, получилихорошее лечение в общественных и частных медицинских учреждениях. Такимобразом, хотя настоятельно требуется обратить особое внимание на профилактику,многое еще предстоит сделать для того, чтобы обеспечить правильноедиагностирование и лечение излечимых инфекций, таких как сифилис и гонорея.

Употребление инъекционных наркотиков: еще однаэпидемия ВИЧ

В глобальном масштабе половые контакты между мужчинами и женщинами – это,бесспорно, самый распространенный путь передачи ВИЧ. Однако существует и втораяэпидемия, которая способствует распространению вируса во многих, если не вбольшинстве, странах, кроме Африки. Это эпидемия среди мужчин и женщин,употребляющих инъекционные наркотики. На рисунке 27 показан процент случаевзаражения ВИЧ вследствие употребления наркотиков в ряде стран. Более половины всехслучаев заболевания СПИДом обусловлено употреблением инъекционных наркотиков втаких странах, как Бахрейн, Грузия, Италия, Казахстан, Португалия, Испания и Югославия,и более двух пятых в Аргентине и Исламской Республике Иран. К середине 1999 года 114стран и территорий сообщили о случаях передачи ВИЧ между потребителямиинъекционных наркотиков, по сравнению с 52 странами семью годами раньше.

Любые инъекции представляют собой еще более эффективный по сравнению споловым путь распространения ВИЧ. Поскольку потребители инъекционныхнаркотиков часто объединяются в тесные группы и обычно пользуются инъекционныминструментарием совместно, не проводя никакой дезинфекции, ВИЧ можетраспространяться очень быстро среди таких групп населения. Посколькуупотребление инъекционных наркотиков является незаконным в большинстве стран,трудно получить точные цифры, показывающие, сколько людей использует такиенаркотики и какое число пользуется общим инструментарием; еще труднее установитьчисло ВИЧ-инфицированных среди них. Во многих случаях данные относительноуровня распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционныхнаркотиков получают по результатам тестов среди наркоманов, арестованных илизарегистрированных в центрах по предоставлению лечения. В то же время


71

информация, собранная службами, которые занимаются «полевой» работой всообществах наркоманов и предоставляют наркоманам услуги по профилактике ВИЧи другие медицинские и социальные услуги, позволяет сделать вывод о том, чтоофициальная статистика занижает подлинные показатели распространенности ВИЧсреди этой группы населения. Новые данные, собранные в результате осуществленияполевого проекта среди наркоманов в российском городе Санкт-Петербурге,свидетельствуют о том, что 12% прошедших тестирование оказались ВИЧ-инфицированными, в то время как общий показатель среди зарегистрированныхнаркоманов составляет всего 0,2%. В украинском городе Полтаве около 40% клиентовпрофилактических проектов по профилактике являются ВИЧ-инфицированными, в товремя как этот показатель среди зарегистрированных наркоманов составляет около10%.

Хотя точные цифры получить трудно, ясно, что ВИЧ-инфекция может начать бурнораспространяться среди групп наркопотребителей с очень высокой скоростью, истабилизироваться на очень высоком уровне. Например, уровень распространенностиВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Украине выроспрактически с нуля в 1994 году до 31-57% менее чем за два года. В 1999 году былаотмечена массовая вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционныхнаркотиков в столице России Москве – за этот год было зарегистрировано в три разабольше новых случаев ВИЧ-инфекции, чем за все предыдущие годы вместе взятые.Уровни распространенности ВИЧ-инфекции в диапазоне от 30% до 70% былизарегистрированы среди потребителей инъекционных наркотиков в Аргентине,Бразилии, Индии, Испании, Таиланде и США (Пуэрто-Рико). Рискованное поведениесреди таких групп населения остается обычным явлением. Результаты исследований,проведенных в последнее время в различных городах, показали, что третьпотребителей инъекционных наркотиков в Бразилии и две трети в Таиланде регулярнопользуются общим инъекционных инструментарием, в то время как в Аргентине тричетверти всех опрошенных сообщили, что хотя бы раз пользовались общимишприцами.


72

80

70

60

50

40

30

20

10

0Канада Китай Латвия Mалайзия Молдова Российская Украина Вьетнам

Федерация

Рисунок 27. Процентное число новых случаев ВИЧ-инфекциисреди инъекционных накопотребителей, по сравнениюс общим числом новых случаев ВИЧ-инфекции внекоторых странах, 1998-1999

Источник: Национальные программы по СПИДу, 1998-1999

В некоторых странах – включая ряд стран Центральной и Восточной Европы –отмечается рост абсолютного числа потребителей инъекционных наркотиков; приэтом вызывает огромную тревогу тот факт, что возраст, в котором люди начинаютупотреблять инъекционные наркотики, резко снижается. В Словакии два процентаопрошенных 15–16-летних подростков сказали, что они употребляли инъекционныенаркотики. В Санкт-Петербурге более 40% наркоманов, посетивших лечебный центр в1999 году, составляли молодые люди – за два года до этого эта цифра была всего лишь13%. В ходе одного исследования, проведенного в Таиланде, некоторые девочкисказали, что они начали употреблять инъекционные наркотики, когда им не было 16лет, что в среднем на два года раньше, чем среди мальчиков.

Употребление инъекционных наркотиков представляет угрозу инфицирования ВИЧ нетолько для наркопотребителей, но и для их сексуальных партнеров. В СоединенныхШтатах по оценкам 9 из 10 случаев передачи ВИЧ гетеросексуальным путем,отмеченных в Нью-Йорке, были связаны с половыми контактами с наркоманами. Внекоторых регионах, включая большую часть Китая и отдельные районы Индии иМьянмы, наибольшее число женщин заражается ВИЧ через половые контакты снаркоманами, по сравнению с каким-либо другим путем передачи. 83% потребителейинъекционных наркотиков в бразильском городе Рио-де-Жанейро указали, что они непользовались презервативами при контактах со своими регулярными партнерами, а63% никогда их не использовали даже со случайными партнерами. Употреблениеинъекционных наркотиков также способствует передаче ВИЧ от матери ребенку. ВУругвае 40% ВИЧ-инфицированных младенцев рождаются у матерей, употребляющихинъекционные наркотики.

Когда потребители инъекционных наркотиков торгуют сексуальными услугами дляоплаты за наркотики, вероятность передачи ВИЧ половым путем, безусловно,становится выше. Однако, поскольку секс в коммерческих целях и употреблениенаркотиков носят скрытый характер, провести количественный анализ чрезвычайнотрудно. В ходе исследований, проведенных среди потребителей инъекционныхнаркотиков в Аргентине (Буэнос-Айрес), Бразилии (Рио-де-Жанейро) и Канаде, болеетрети респондентов обоего пола сообщили, что им приходилось хотя бы разпредоставлять сексуальные услуги в обмен на наркотики. Такая практика увеличиваетриск инфицирования. Результаты исследования, проведенного среди 212 мужчин,употребляющих инъекционные наркотики в городе Квебеке, Канада, показали, чтоуровень распространенности ВИЧ-инфекции приближался к 30% среди тех из них, ктотакже занимался секс-бизнесом, а среди мужчин, которые не указали напринадлежность к коммерческому сексу, этот показатель составлял чуть меньше 10%.

Несмотря на высокий уровень неопределенности в отношении числа потребителейинъекционных наркотиков и доли уже инфицированных ВИЧ, имеется достаточноеколичество данных, подтверждающих необходимость незамедлительного начатьреализацию комплексных программ, направленных на снижение высокого рискапоявления новых случаев инфекции. В них необходимо включить первичнуюпрофилактику наркомании, особенно среди молодежи, а также меры по профилактикеВИЧ среди наркоманов.

Снижение уровня передачи ВИЧ среди наркоманов:меры вмешательства оказываются эффективными,но политически непопулярными

Если широкомасштабные комплексные программы по профилактике ВИЧ можно будетосуществить среди потребителей инъекционных наркотиков до того, как уровеньраспространенности инфекции превысит 5%, то число случаев инфекции можностабилизировать на относительно низком уровне. Такие программы должны включатьинформационно-просветительские мероприятия по вопросам СПИДа, пропагандупрезервативов, обмен шприцев и лечение от наркомании. Такие комплексныепрограммы часто называют программами «снижениея вреда». Однако термин«снижение вреда» имеет политическую окраску, и некоторые аспекты такого подходатакже политически окрашены во многих странах. Например, данные, полученные входе по крайне мере шести финансируемых правительством исследований ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей в Соединенных Штатах, позволили сделать вывод


73

о том, что использование программ обмена шприцев значительно уменьшает числоновых случаев ВИЧ-инфекции среди наркоманов, не приводя к росту наркомании.Несмотря на эти результаты, однако, федеральное финансирование программ обменашприцев по-прежнему запрещено в связи с политической оппозицией. В ходе одногоисследования было установлено, что отказ от осуществления широких программобмена шприцев в Соединенных Штатах в период с 1987 по 1995 год обойдется стране,по крайней мере, в 244 миллиона долларов на лечение случаев ВИЧ-инфекции,которые можно было бы предупредить.

Было установлено, что программы снижения вреда, особенно программы,направленные на профилактику ВИЧ-инфекции, могут работать в странах спереходной экономикой столь же эффективно, как в странах с высоким уровнемдоходов. В Беларуси результатом реализации программы по профилактике ВИЧ срединаркоманов в Светлогорске, которая включала информационно-просветительскиемероприятия по вопросам безопасного употребления инъекционных наркотиков ибезопасного секса, а также раздачу стерильных шприцев, явился переход наркомановк менее опасным формам поведения. В 1997 году, до начала осуществленияпрограммы по профилактике, 92% опрошенных сказали, что они пользовались общимишприцами. К 1999 году этот процент резко снизился до 35%. В то время как некоторыеперестали использовать шприцы повторно, доля тех, кто стерилизовал шприцы передповторным использованием, выросла до 55%, – этот же показатель до началапроведения кампании по профилактике был всего лишь 16%. Данный проект попрофилактике ВИЧ также включал раздачу презервативов с целью снижения уровняпередачи ВИЧ-инфекции от инфицированных наркоманов их сексуальным партнерам.Данные свидетельствуют о том, что наркоманы пользуются этой услугой: к 1999 годупочти две трети указали на то, что они иногда или постоянно пользуютсяпрезервативами – за два года эта цифра выросла в два раза. По оценкам, этапрограмма, при затратах около 0,36 доллара США за один розданный разовый шприц,позволила предупредить более двух тысяч случаев ВИЧ-инфекции уже ко второмугоду ее существования; при этом затраты на каждый предупрежденный случайинфекции составили около 29 долларов США, что намного ниже затрат для семьи илидля системы здравоохранения на один случай заболевания СПИДом.

Проведению кампании в Беларуси способствовали соответствующие изменения взаконодательстве, которые разрешили иметь при себе шприцы. Изменениезаконодательства, способствовавшее финансированию и проведению информационно-просветительской работы среди наркопотребителей, включая обмен шприцев, былотакже осуществлено в Бразилии.

Еще одним подходом к профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционныхнаркотиков является проведение медикаментозного лечения. Сюда входит оказаниепомощи наркоманам для перехода на другие, неинъекционные наркотики. Лечениеметадоном, которое включает назначение пероральных доз метадона в качествезаменителя инъекции героина, связывают со снижением уровня рискованногоповедения и уровня распространенности ВИЧ-инфекции. Согласно данным,полученным в ходе 18-месячного исследования, проведенного среди 255наркопотребителей в Филадельфии (США) в начале 90-х годов, лишь 3,5%наркопотребителей, проходивших постоянное лечение метадоном, заразились ВИЧ;аналогичный показатель среди лиц, не получавших этого лечения, составлял 22%.

Очевидно, что для снижения уровня употребления инъекционных наркотиков и рискаВИЧ-инфицирования среди наркоманов необходима более активная работа, особеннов тех странах, где употребление инъекционных наркотиков является основнойпричиной распространения ВИЧ. Как и среди других маргинальных групп, работу срединаркоманов легче проводить неправительственным организациям. Национальныепрограммы по СПИДу, осуществляемые в некоторых странах, в том числе в ряде странЦентральной и Восточной Европы, а также в некоторых странах Латинской Америки иАзии, оказывают поддержку таким организациям в их усилиях по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и предупреждениюпередачи этой инфекции их сексуальным партнерам. Их усилия по профилактикеследует всячески поощрять, но в первую очередь их необходимо расширять.


74

Консультирование и тестированиеоткрывает новые возможностиБольшая часть 34,3 млн. людей, живущих во всем мире с ВИЧ, не знают о том, что ониявляются носителями этого вируса. Это особенно верно в отношении стран, которыебольше других пострадали от эпидемии ВИЧ.

Такое положение объясняется рядом причин, включая отсутствие информации о ВИЧ,нехватку служб, занимающихся консультированием и тестированием, а такжеширокое распространение связанной со СПИДом стигмы, что может приводить костракизму и даже насилию в отношении лиц, которых считают ВИЧ-инфицированными. Люди также боятся, что положительный результат означаетнемедленный смертный приговор, хотя это не так. В развивающейся стране человек,только что инфицированный ВИЧ, может прожить в среднем девять лет прежде, чемон серьезно заболеет, после чего он может прожить еще год даже при отсутствииантиретровирусного лечения.

Какими бы пугающими ни были барьеры, препятствующие проведению тестированияна ВИЧ, их необходимо преодолевать. Если люди узнают о своей ВИЧ-инфекции наранней стадии, это может сильно помочь как в плане профилактики, так и в планеухода. Люди, знающие о том, что их тест на ВИЧ дал отрицательный результат, могутпредпринимать более энергичные меры против инфицирования, в том числедоговариваться со своим партнером о том, чтобы он прошел тестирование на ВИЧ илииспользовал презерватив. Лица, имеющие постоянных партнеров и положительнуюреакцию на ВИЧ, могут предпринимать меры для защиты своего партнера отинфицирования половым путем и стараться избежать передачи вируса от материребенку. Дополнительным стимулом для прохождения тестирования на ВИЧ являетсяполучение доступа к лечению, продлевающему жизнь: новое исследование показало,что даже в развивающихся странах недорогие лекарственные препараты могутпродлить жизнь и помочь ВИЧ-инфицированному сохранить здоровье иработоспособность (см.стр. 99–100). Раннее обнаружение инфекции является благомдля семьи – это позволяет проводить своевременное планирование с цельюобеспечения финансовой безопасности оставшихся в живых. Наконец тестированиена ВИЧ и консультирование служит на благо всего сообщества, особенно в условиях,когда ВИЧ-инфицированные чувствуют себя в достаточной безопасности: они могутоткрыто жить со своей инфекцией и участвовать в борьбе против этой эпидемии –принцип РЛВС (расширение участия людей, живущих с ВИЧ/СПИДом). Люди, живущиес ВИЧ, могут поделиться своим непосредственным опытом при проведении мер,направленных против СПИДа, а также способны помочь понять своим соседям,коллегам и лицам, отвечающим за выработку политики, как лучше справиться среальностью заболевания.

При правильном проведении, тестирование на ВИЧ и консультирование может помочьразрушить порочный круг страха, стигмы и отрицания. Польза при этом будет какиндивидуальной, так и коллективной, и будет включать не только получениеинформации о состоянии своего собственного здоровья относительно ВИЧ-инфекции.Интересный пример был предоставлен Информационным центром по СПИДу Уганды –организацией, которая за последнее десятилетие оказала услуги поконфиденциальному тестированию на ВИЧ и консультированию для 350 тысяччеловек. Тысячи людей, имеющих положительную и отрицательную реакцию на ВИЧ,

Консультирование и тестирование открывает новые возможности

75

прошедших тестирование в этом центре, вступили в клуб для лиц, протестированныхна ВИЧ, который не только предлагает своим членам медицинские и другие услуги, нотакже направляет их для проведения работы среди населения по распространениюинформации о профилактике ВИЧ. За период с 1992 по 1998 годы члены этого клуба,которые прошли четырехдневные курсы подготовки по вопросам обучения средисверстников и коллег, провели работу среди 180 тысяч человек и раздали 1,2 млн.презервативов. Такие люди ведут борьбу с невидимой эпидемией, придавая ейчеловеческое лицо.

К сожалению, учреждения, проводящие тестирование на ВИЧ в развивающемся мире,по-прежнему далеки от требуемого уровня. Во многих районах, особенно в сельскойместности, возможности для проведения тестов просто отсутствуют. В другихкачество консультирования является плохим. Часто у клиентов есть причиныопасаться того, что результаты их теста не будут сохранены в тайне. Тестирование наВИЧ может проводиться без ведома людей или против их воли, информация о ВИЧ-инфекции может сообщаться работодателям или членам семьи – все это являетсягрубым нарушением прав человека. Тестирование без проведения предварительногоконсультирования является обычной практикой в медицинских учреждениях; врачииногда стараются не информировать инфицированных больных о наличии у них ВИЧ-инфекции из опасения вызвать у них депрессию. Как это ни странно, средние инаиболее богатые слои населения могут оказаться наименее «обеспеченными» сточки зрения консультирования и тестирования. Одно из наиболее представительныхисследований услуг в области консультирования, тестирования, ухода и поддержки всвязи с ВИЧ, предоставляемых в столице Кении Найроби, показало, что районытрущоб и бедные районы оказались относительно хорошо оснащенными такимислужбами. Почти все такие службы финансируются за счет спонсорской помощи инаходятся в ведении неправительственных организаций и организаций на уровнеобщин. Подобных служб для более обеспеченных слоев населения не существует.

Даже при наличии услуг по тестированию и консультированию достаточно хорошегокачества, стигма может быть настолько сильной, что люди будут предпочитать незнать о состоянии своего здоровья относительно ВИЧ-инфекции (т.н. ВИЧ-статусе) – иэто их законное право. По этой причине улучшение качества и расширениедоступности служб, проводящих тестирование, должно проводиться параллельно сусилиями, направленными на уменьшение боязни и остракизма больных СПИДом; приэтом необходимо осуществлять политику и практику, которые гарантировали быконфиденциальность результатов тестирования на ВИЧ и другой сопутствующейинформации. Страны развитого и развивающегося мира достигли определенныхуспехов в борьбе против стигмы, связанной со СПИДом, за счет проведенияобщественных кампаний солидарности с ВИЧ-инфицированными людьми, а такжеблагодаря заявлениям уважаемых общественных деятелей.

Проблема профилактики для пар

Добровольное консультирование и тестирование помогает предупредить передачу ВИЧ у пар «со стажем», когда другие варианты профилактики –воздержание, верность и пользование презервативами – могут представлятьопределенную проблему.

Очень незначительное число лиц, поддерживающих устойчивые интимные отношения,выражает желание постоянно воздерживаться от половых контактов. Немногие будутдовольствоваться возможностью вести половую жизнь без проникающего секса. Чтокасается верности, люди могут быть уверенными в своем собственном поведении,однако многие могут сомневаться относительно постоянства своего партнера. Влюбом случае верность – даже если она является взаимной – защищает только тогда,когда оба партнера вступили в интимные отношения, не будучи ВИЧ-инфицированными.

В некоторых местах презервативы широко используются в целях планирования семьи,однако в большинстве случаев супруги, как правило, пользуются презервативами


76

очень редко, несмотря на проведение широких пропагандистских кампаний. Такаяпрактика наблюдается в супружеской жизни повсеместно даже в тех случаях, когдаодин или оба партнера прибегают к незащищенному сексу вне брака. Результатыобщенационального исследования, проведенного в Замбии, показали, что женатыемужчины, указавшие на наличие у них внебрачных партнеров, столь же редкопользовались презервативом во время половых актов со своими женами, как имужчины, указавшие на то, что они хранят супружескую верность. Поскольку лишьтреть мужчин пользовались презервативом во время последнего случайноговнебрачного полового сношения, многие замужние женщины рискуют заразиться ВИЧвследствие поведения мужа.

В свете таких проблем профилактики неудивительно, что масштаб передачи ВИЧ-инфекции среди супругов и других лиц, поддерживающих постоянные отношения,значителен. Исследования подтверждают верность такого положения, особенно врайонах с высоким уровнем распространенности инфекции.

Точно так же как добровольное тестирование на ВИЧ и консультирование может статьпервым шагом по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным женщинам для сниженияриска рождения инфицированного ребенка (см. стр. 78), такая практика можетиспользоваться в тех же целях парами, когда один партнер может бытьинфицированным, а другой уязвимым к передаче вируса половым путем.Исследования профилактической эффективности добровольного тестирования наВИЧ и консультирования, проведенные среди различных групп населения и вразличных местах, дали противоречивые результаты. В то же время обнаруживаютсявсе новые доказательства того, что такая мера может быть успешно использована дляпредупреждения в последующем передачи вируса при гетеросексуальных отношениях,особенно когда оба партнера обращаются вдвоем за консультированием итестированием.

В то время как тестирование на ВИЧ может принести пользу лицам, состоящим вбраке, и даже когда женщина уже беременна (см. стр.8), некоторые утверждают, что«добрачное» консультирование и тестирование будет еще более полезным, еслипринять во внимание, что в некоторых местах риск вступления в брак ужеинфицированных лиц является высоким, а кампании по пропаганде широкогоприменения презервативов, как правило, не дают высоких результатов в планепоощрения практики открытого обсуждения и использования презервативов дляпрофилактики ВИЧ среди устойчивых пар. В ряде стран, в том числе в двухразвивающихся странах, которые достигли удивительных успехов по профилактике, –Таиланде и Уганде – все большее число людей предпочитают пройти тестирование наВИЧ до вступления в брак. По данным Информационного центра по СПИДу Угандыпроцент лиц, прошедших тестирование в связи с тем, что они планировали вступлениев брак или установление отношений с новым партнером, постоянно увеличивался – с6% в 1992 году до 33% в 1997 году. Две трети таких мужчин и женщин пришли дляпрохождения тестирования со своими будущими партнерами, причем огромноебольшинство имело отрицательную реакцию на ВИЧ. В действительности, люди,прошедшие эти тесты в целях предосторожности, имели намного меньшуювероятность ВИЧ-инфицирования по сравнению с теми, кто проходил тестирование подругим причинам. В 1997 году лишь 6% тестов, выполненных до заключения брака,дали положительные результаты, в то время как среди лиц, прошедших тестированиепо другим причинам, четвертая часть оказались инфицированными.

Добровольное консультирование и тестирование не может быть привлекательным длявсех лиц или пар, будь то гетеросексуальные или гомосексуальные лица или пары, иникогда не сможет полностью исключить передачу вируса среди тех, кто прошел такоетестирование. Однако такая практика является полезной и должна использоватьсянаряду с другими профилактическими подходами. Как и при планировании семьи, ниодин отдельно взятый метод не будет работать универсально для всех людей на всехэтапах их жизни. Чем больше будет число профилактических методов, тем шире будетвыбор для отдельных лиц и пар и тем выше будет вероятность того, что все они смогутнайти, по крайней мере, один приемлемый подход к профилактике распространенияВИЧ.


77

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

По оценкам, со времени начала эпидемии ВИЧ 3,8 миллиона детей умерло от СПИДав возрасте до 15 лет, из них около 0,5 миллиона умерло в 1999 году. Еще 1,3 миллионадетей в настоящее время живет с ВИЧ, причем большинство из них умрет, не дожив до12 лет. Подавляющее большинство этих детей родилось от ВИЧ-инфицированныхматерей: они заразились вирусом в утробе, в перинатальный период либо во времягрудного вскармливания.

Долгое время механизм передачи от матери ребенку был недостаточно изучен, что непозволяло предпринимать меры, помогающие ВИЧ-инфицированным матерям рожатьнеинфицированных детей. При отсутствии какого-либо вмешательства, около третиВИЧ-инфицированных матерей передают вирус новорожденным. В конце 90-х годовбыло установлено, что около половины всех таких случаев инфицирования имеютместо во время грудного вскармливания.

В последние годы появились новые сведения о том, каким образом можно исключитьпередачу ВИЧ от инфицированной матери к ее ребенку. Эти знания былииспользованы в странах с высоким уровнем доходов, где большинство ВИЧ-инфицированных беременных женщин предпочитают принимать антиретровирусныелекарственные препараты, снижающие риск передачи инфекции, и исключаютгрудное вскармливание новорожденных. Эти две меры, в сочетании с применениемкесарева сечения, помогли резко снизить вероятность передачи ВИЧ от материребенку.

Развивающийся мир, и особенно страны Африки к югу от Сахары, могут получитьзначительно более ощутимые преимущества в результате реализацииширокомасштабных программ, направленных на снижение уровня передачи ВИЧ отматери ребенку, поскольку в этих странах женщины имеют больше детей, а уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции намного выше. Более 90% всех детей,инфицированных до рождения или в младенческом возрасте в 1999 году, родились встранах Африки к югу от Сахары. Обеспечение широкой доступности служб,предоставляющих услуги по тестированию на ВИЧ и консультированию, когдаинфицированные женщины сами решают, принимать ли профилактическиелекарственные препараты, – это мера, которая не только способна спасти жизнь сотентысяч детей, но и может обеспечить другие, более широкие преимущества, как этопоказано на странице 78.

В то же время проблемы, стоящие перед развивающимися странами, намногосерьезнее по сравнению с проблемами, существующими в странах с высоким уровнемдоходов. Во-первых, высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции и высокаядеторождаемость означают, что программами профилактики должно быть охваченонамного большее число женщин. Во-вторых, в этих странах меньше служб,оказывающих услуги по тестированию на ВИЧ и консультированию. В-третьих, здесьповсеместно распространена практика грудного вскармливания, а безопасную заменугрудному молоку найти трудно. Наконец, схемы лекарственного лечения, применяемыев странах с высоким уровнем доходов для снижения вероятности передачи ВИЧмладенцам, являются слишком дорогостоящими и сложными, чтобы они могли найтиширокое практическое применение в бедных странах.

Некоторые такие проблемы успешно решаются. Результаты исследований,проведенных в Таиланде в начале 1998 года, показали, что назначение относительнопростого лекарственного лечения ВИЧ-инфицированным матерям в последние месяцыбеременности – краткий одномесячный курс антиретровирусного препаратазидовудина (АЗТ) – способствовало снижению частоты передачи ВИЧ-инфекцииноворожденным в два раза при условии, что эти женщины исключали грудноевскармливание. Исследования, проведенные в Кот-д’Ивуаре и Буркина-Фасо,показали, что если женщины принимали данный лекарственный препарат поуказанной схеме, а затем продолжали кормить младенцев грудью, частота передачивируса младенцам снижалась на треть. Данные, полученные в ходе исследования,проведенного в конце 1999 года в Уганде, показали, что аналогичные результаты могут


78

быть получены, если матери назначать невирапин в начале родов, а затем тот жепрепарат назначать ребенку после рождения. Такой курс лечения стоитприблизительно 4 доллара США на одну ВИЧ-инфицированную женщину, что болеечем в 10 раз дешевле одномесячного курса зидовудина. В результате невирапин былвключен в Типовой перечень основных лекарственных препаратов ВОЗ в качествепрепарата, снижающего вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку. Несмотря надебаты, ведущиеся по поводу токсичности антиретровирусных лекарственныхпрепаратов и их возможного воздействия на характер протекания ВИЧ-инфекции уматери, имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что пользаот таких препаратов значительно перевешивает возможный риск, связанный с ихупотреблением.

Несколько развивающихся стран предприняли в последнее время пилотные проекты,чтобы помочь ВИЧ-инфицированным матерям рожать здоровых детей, и активнорешают некоторые связанные с этим проблемы. Полученный ими опыт поможетнаметить пути преодоления препятствий, стоящих на пути широкомасштабнойреализации программ профилактики в развивающихся странах.

Первым препятствием, которое необходимо преодолеть, является непонимание того,что ВИЧ может передаваться от инфицированной матери к ее ребенку, а такжеотсутствие информации о тех мерах, которые снижают риск передачи инфекции. Этоозначает, что специалисты, работающие в дородовых женских консультациях, должныпотратить какое-то время на то, чтобы объяснить своим клиентам возможныеварианты, прежде чем предлагать им пройти тестирование на ВИЧ. В условияхвысокой нагрузки женских консультаций не так просто найти достаточное время напроведение такого рода консультирования. Однако эту проблему можно решить: так, вБотсване была проведена широкая кампания с целью информирования женщин овозможных способах предупреждения передачи вируса от матери ребенку допосещения женской консультации, тем самым удалось сократить время, требуемое длясообщения посетительницам основной информации.

Другой проблемой является нежелание женщин проходить тестирование на ВИЧ. Такоенежелание частично объясняется страхом перед стигматизацией и частично боязньютого, что они не получат необходимую социальную и медицинскую поддержку, если ониокажутся инфицированными. Нежелание женщин проходить тестирование на ВИЧпроявляется двояко: либо они отказываются пройти такое тестирование, либосоглашаются на тестирование, но затем не приходят за результатами теста. Тем неменее, уровень начального понимания важности тестирования на ВИЧ ужеотносительно высок и составляет 46% в Ботсване, 80% в Кот-д’Ивуаре и 92% в ЮжнойАфрике. Хотя данные о том, какой процент женщин приходит за результатами своеготестирования, для Ботсваны отсутствуют, данные для Кот-д’Ивуара и Южной Африкипоказывают, что большая часть инфицированных женщин (соответственно 60 и 92%)делали это. Желание пройти тестирование росло по мере повышения уровняпонимания среди широких слоев населения того, что ВИЧ-инфекцию среди младенцевможно предупредить. Необходимо также учитывать тот факт, что знание состояниясвоего здоровья в отношении ВИЧ-инфекции идет на пользу не только ВИЧ-инфицированным женщинам и их младенцам, но также – что, возможно, более важно– женщинам, которые не инфицированы ВИЧ, что поможет им избежатьинфицирования в будущем.

Как только женщина узнает о наличии у нее ВИЧ-инфекции, ей следует пройти полныйкурс лечения антиретровирусными лекарственными препаратами, проконсультироватьсяпо поводу возможных вариантов кормления ее ребенка и возможности рождения детейв будущем, а также получить помощь в плане выбора метода вскармливания ребенка ипланирования семьи.

Проведенные до сих пор пилотные проекты показали сложности, которые связаны сначалом и проведением полного курса лечения зидовудином, даже одномесячного.Данные, полученные в Кот-д’Ивуаре и Кейптауне, свидетельствуют о том, что курслечения начинали 37-85% женщин; причем в Кейптауне лишь 18% тех, кто начал курслечения зидовудином, прошли полный месячный курс. Основным объяснением этогоявляется тот факт, что срок беременности часто оказывался заниженным и женщиныначинали принимать лекарственные препараты слишком поздно – на заключительнойстадии беременности. Эти показатели, вероятно, повысятся после введения намного


79

более коротких курсов лечения антиретровирусными препаратами, например схемылечения невирапином.

Другие дилеммы возникают в связи со вскармливанием младенцев. Существуютпроблемы, связанные с риском ВИЧ-инфицирования для младенцев и использованиемальтернативного вскармливания в тех районах, где нет широкого доступа к средствамсанитарии, порошковому молоку для детского питания и образованию. Еще однойдилеммой является то, что в странах, где кормление грудью проводится на виду у всех,женщины и другие лица их круга могут связывать альтернативное вскармливание сВИЧ-инфицированием. Возможно, именно разное восприятие риска стигматизации ириска для здоровья ребенка объясняет тот факт, что процент женщин, выбравшихальтернативное вскармливание, варьируется от 50% в Абиджане, Кот-д’Ивуар, до 60%в Ботсване и 92% в Кейптауне, Южная Африка.

Для того чтобы обеспечить более эффективное снижение уровня передачи инфекцииот матери ребенку, требуется дополнительная информация о способах передачи ВИЧи о других факторах риска для здоровья, связанных с различными видамивскармливания детей. В одном докладе, полученном из Южной Африки в 1999 году,приводились доводы в пользу исключительно грудного вскармливания; согласно этомудокладу, младенцам, получавшим «смешанное кормление», грозил более высокий рискпередачи ВИЧ по сравнению с младенцами, которые получали только грудное молокоили исключительно искусственное питание. Согласно результатам, полученным впроцессе исследования, проведенного по методу случайной выборки в Кении, в ходекоторого осуществлялся контроль за состоянием здоровья детей ВИЧ-инфицированных матерей до двух лет, смертность среди детей на искусственномвскармливании оказалась ниже; это отличие в основном объяснялось более высокимуровнем распространенности ВИЧ-инфекции среди младенцев, находившихся нагрудном вскармливании.

Результаты таких относительно ограниченных по масштабу и несколькопротиворечивых исследований нельзя считать окончательными. Оптимизацииподходов к детскому вскармливанию должны послужить семь пилотных проектов,предпринятых в Африке к югу от Сахары и Центральной Америке при поддержкеЮНИСЕФ и других членов Межведомственной рабочей группы ОрганизацииОбъединенных Наций, работающей по этой проблеме (включающей ЮНФПА, ВОЗ иСекретариат ЮНЭЙДС). В то же время важно найти пути к снижению риска передачиВИЧ через грудное молоко, поскольку, вероятнее всего, существенный процент ВИЧ-инфицированных женщин будет и далее стремиться к тому, чтобы кормить своихмладенцев грудью. К счастью, в настоящее время планируется, по крайней мере, одноклиническое исследование с целью оценки эффективности антиретровируснойпрофилактики, назначаемой младенцам в период грудного вскармливания.

В ходе пилотных проектов необходимо определить, каким образом обеспечивать уходи поддержку не только ВИЧ-инфицированной матери и ее ребенку, но и другим членамее семьи. Это практически неисследованная область в развивающихся странах, гденеобходимо создать хорошую систему направления к специалистам, которая свяжетмежду собой центры охраны здоровья матери и ребенка и другие учреждения ислужбы в системе здравоохранения, а также заранее планировать дополнительнуюнагрузку на такие учреждения.

Самой сложной проблемой будет проблема расширения рамок пилотных проектов сцелью охвата всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их семей. В процессепланирования такого расширения, системы здравоохранения должны будут решатьтакие сложные задачи, как улучшение инфраструктуры, профессиональнаяподготовка, мотивация и сохранение необходимого медицинского персонала, а такжесовершенствование систем распределения с тем, чтобы обеспечить постоянноеналичие тест-систем, лекарственных препаратов и детского питания для тех, кто вэтом нуждается.


80

Уход и поддержка для людей, живущихс ВИЧ/СПИДом ВИЧ представляет собой медленно действующий вирус, который обычно приводит кзаболеванию инфицированного спустя несколько лет в отличие от большинствавирусов, которые вызывают заболевание через несколько дней или недель. В течениепримерно десяти лет, когда иммунная защита ВИЧ-инфицированного человекапостепенно разрушается, различные патогены, присутствующие в окружающей среде,а также другие вирусы, бактерии, грибки и паразиты, используя эту возможность,атакуют ослабленный организм, вызывая самые различные болезни. По этой причинеинфекции и раковые заболевания, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных людей,называют «оппортунистическими».

Существуют эффективные терапевтические методы, используемые дляпрофилактики, лечения или даже излечения многих подобных оппортунистическихзаболеваний, а также для облегчения связанных с ними симптомов, в том числелихорадки, кашля, зуда, затрудненного дыхания или глотания и хронического поноса.Другие лекарственные препараты, разработанные в последнее время, воздействуютна сам ВИЧ – так называемый ретровирус, что объясняет название этих новыхлекарственных препаратов – «антиретровирусные».

Однако потребности людей, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, далеко неограничиваются потребностями в лекарственных препаратах и медицинском уходе.Лица, которые подозревают или знают о наличии у них инфекции, нуждаются впсихологической поддержке, которая помогла бы им справиться с последствиямиопасной для жизни болезни. Необходимо решить проблему страха перед остракизмомв своей собственной семье или сообществе. Лица, состоящие в браке илиподдерживающие постоянные отношения, нуждаются в поддержке для того, чтобыони могли защитить от вируса своих любимых, рассказать о своей инфекции своемупартнеру или решить проблему внебрачных половых связей (женщина можетоказаться в положении подозреваемого, даже если она была инфицирована своимпостоянным партнером). В то же время лица, пострадавшие в результате эпидемии,нуждаются в социальной поддержке, чтобы уменьшить многочисленные последствия,вытекающие из диагноза «ВИЧ-инфекция», повторных приступов болезни инеизбежности смерти, в том числе обнищание семей, которые и так находятся награни или за чертой бедности (см. стр. 26).

Удовлетворение потребностей: проблемы идостижения

В странах с высоким уровнем доходов уход и поддержка в настоящее времявоспринимаются как нечто само собой разумеющееся. Здесь в целом обеспеченхороший доступ к антиретровирусным лекарственным препаратам, которыенепосредственно воздействуют на вирус и улучшают состояние здоровья, продлевaяжизнь. Люди, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом, а также организации таких

Уход и поддержка для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом

81

людей играют определенную роль в обеспечении медико-санитарной помощи,например, оказывая давление на фармацевтическую промышленность с цельюснижения цен на лекарственные препараты. Организации, предоставляющие услуги всвязи со СПИДом и созданные на ранней стадии развития эпидемии по инициативепредставителей сообщества геев, продолжают оказывать психологическую исоциальную поддержку людям, инфицированным ВИЧ.

Однако даже в таких благополучных странах уход и поддержка не везде носятоптимальный характер. Лица, которым прописывают антиретровирусное лечение, могутне получать достаточной помощи, необходимой для того, чтобы они смогли определитьпрактические способы выполнения зачастую сложных схем приема лекарственныхпрепаратов. Доступ к медицинскому обслуживанию и особенно к антиретровируснымлекарственным препаратам может представлять собой проблему для незаконныхмигрантов и незастрахованных лиц в странах, где отсутствует государственнаястраховая медицина, а также постоянных жителей, которые пользуются недорогимимедицинскими услугами в странах, где дорогие лекарственные препараты«нормируются». Некоторые лица не поддерживают контакт с медицинскимиучреждениями, либо медицинские работники могут не верить в то, что эти лицапринимают лекарственные препараты регулярно. В ходе исследования, проведенного водном из городов США среди наркоманов, было установлено, что половина лиц,которые удовлетворяли критериям на получение лечения согласно общенациональнымруководящим принципам, вообще не получали антиретровирусного лечения и лишь 14%получали комбинированное лечение, включавшее три дорогостоящих лекарственныхпрепарата. Исследование, проведенное среди потребителей инъекционных наркотиковв Канаде, показало, что 60% не получали никаких антиретровирусных препаратовпочти в течение года после того, как они были включены в категорию лиц, имеющихправо на такое лечение; причем вероятность отсутствия такого лечения для женщинбыла в два раза выше, чем для мужчин. В некоторых странах потребителяминъекционных наркотиков оказывается меньшая социальная поддержка.

Ситуация в развивающихся странах оказалась совершенно иной. Когда появиласьогромная новая проблема СПИДа, медицинские учреждения уже испытывали большуюнагрузку, поскольку им необходимо было справляться со множеством «старых»болезней, а ресурсы были уже истощены. Опираясь на руководство, опубликованноеВсемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1991 году, многие страны составилисвои собственные руководящие принципы по клиническому ведению больных СПИДом сцелью решения проблемы СПИДа среди детей и взрослых к середине 90-х годов. Однакона практике было сделано немногое – за исключением усиления программ по лечениютуберкулеза в тех странах, где в результате роста эпидемии ВИЧ последовала вспышкаэтого заболевания. Вероятность развития активного туберкулеза среди носителейтуберкулезной палочки после ВИЧ-инфицирования увеличивается в 30-50 раз.

Неудачи системы здравоохранения по обеспечению ухода за ВИЧ-инфицированнымичастично были связаны с повсеместным восприятием СПИДа как безнадежной инеизлечимой болезни, хотя уже существовали лекарственные препараты,позволявшие бороться с оппортунистическими инфекциями и с тяжелымисимптомами. Пока не было разработано высокоэффективное антиретровирусноелечение (около 1995 года), казалось, что с ВИЧ-инфекцией ничего нельзя поделать.Считалось, что выделение средств на уход и лечение не относится к приоритетнымнаправлениям. Во многих развивающихся странах средства в первую очередьвыделялись на профилактику ВИЧ и на развитие других основных медицинских услуг,но не на развитие служб, занимающихся лечением и уходом.

По мере усиления страданий, вызываемых эпидемией, на авансцену стали выходитьорганизации на уровне общин и неправительственные организации, включаяорганизации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Творчески сочетая социальные,психологические и медицинские подходы, эти группы делали все от них зависящее,чтобы удовлетворить самые широкие потребности миллионов людей, у которыхразвивались болезни, связанные с ВИЧ, или умирающих от СПИДа. В то же время ониоказывали давление на систему здравоохранения в целях обеспечения болееэффективной поддержки и лечения. Эти требования стали более настойчивыми послетого, как в середине 90-х годов стало ясно, что применение антиретровирусныхпрепаратов способно коренным образом изменить прогноз развития ВИЧ-инфекции утех, кому посчастливилось получить доступ к такому лечению.


82

В результате оказание медицинской помощи для людей, инфицированных ВИЧ, хоть ис опозданием, но стало актуальным вопросом в развивающихся странах. Например вУганде, в новый среднесрочный план мероприятий по ВИЧ/СПИДу впервые былвключен детальный раздел, посвященный уходу и поддержке.

Параллельно этому, по причинам, которые рассматриваются ниже, организации-доноры все чаще рассматривают уход за ВИЧ-инфицированными и больными СПИДомкак выгодное капиталовложение.

Уход и пофилактика должны дополнять друг друга

Давление со стороны активистов является не единственной силой, побуждающейправительства к увеличению капиталовложений в программу ухода и поддержки.Помимо этого, все более признается тот факт, что оказание ухода и поддержки людям,живущим с ВИЧ/СПИДом, помогает защищать широкие слои населения.

Как уже говорилось выше, лица, знающие о своем ВИЧ-статусе и получающиелечение, способны нарушить атмосферу отрицания ВИЧ – они могут говорить об этойпроблеме со своими друзьями или соседями, тем самым снижая уровеньдискомфорта, связанного с этой темой. Те, кто обеспечивает уход за ВИЧ-инфицированными, демонстрируют другим членам сообщества, что нет никакойпричины бояться заражения инфекцией при ежедневных контактах, помогая такимобразом разрушить неправильные представления о путях передачи ВИЧ-инфекции.Проведение диагностики и лечения туберкулеза и сексуально передаваемыхинфекций – болезней, которые часто встречаются среди ВИЧ-инфицированных, –также помогает снизить распространение этих заболеваний среди людей, неявляющихся ВИЧ-инфицированными.

Таким образом, уход имеет важное значение для профилактики почти так же, какпрофилактические меры, такие как добровольное тестирование на ВИЧ иконсультирование, способствуют расширению доступа к лечению. Признавая такуювзаимную пользу, организации, предоставляющие помощь в целях развития, а такжедругие структуры, финансирующие программы по СПИДу, все чаще рассматриваютуход и поддержку ВИЧ-инфицированных как мощный инструмент, помогающий усилитьмеры в ответ на эпидемию.

Сообщества играют ключевую роль

Оглядываясь назад можно сказать, что наши представления о том, как бороться сэпидемией, были коренным образом изменены благодаря работе, проводимойгруппами на уровне сообщества или общины, неправительственнымиорганизациями и объединениями ВИЧ-инфицированных лиц, которые взяли на себярешение некоторых или всех задач, связанных с уходом и поддержкой, а зачастуюи задач по профилактике. Постепенно пришло понимание не только того, что этигруппы стали ключевыми партнерами в борьбе против эпидемии, но и что ихучастие будет и в дальнейшем играть важную роль и, следовательно, должнорасширяться. Такой принцип называется принципом расширения участия людей,живущих с ВИЧ/СПИДом (РЛВС).

Расширение участия людей, живущих с ВИЧ/СПИДом – принципРЛВС

Можно сказать, что участие ВИЧ-инфицированных лиц стало более заметным изаслуживающим доверия начиная с 1995 года. Именно тогда это сообщество усилилодавление с целью расширения доступа к сильнодействующему антиретровирусному


83

лечению – в память о тех, кто не дожил до появления таких препаратов, а также в знаксолидарности с миллионами людей, которые по-прежнему не могли себе их позволить.

Уже в 1994 году принцип РЛВС был официально внесен в Декларацию, подписанную42 странами на Парижской встрече на высшем уровне по СПИДу. Страны,подписавшие эту декларацию, постановили «содействовать более широкому участиюв мероприятиях людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, посредством инициативы поукреплению потенциала и координации деятельности сетей, объединяющих лиц сВИЧ/СПИДом, и организаций, работающих на уровне сообщества или общины».

Данная резолюция явилась результатам признания того, что эти группы сыграливедущую роль в деле более широкого признания обществом людей, живущих с ВИЧ,снижения уровня распространенности инфекции среди окружающих, ослабленияличностных и социальных последствий этой болезни, а также в борьбе за свои правана получение медицинской помощи.

Общественные стандарты по уходу и поддержке

Поскольку организации на уровне сообществ играют столь важную роль в обеспеченииухода и поддержки для ВИЧ-инфицированных, эти организации и их клиентыучаствуют в процессе распределения средств, выделяемых на нуждыздравоохранения. Начиная с 1997 года, ЮНЭЙДС выступает за то, чтобы такиесообщества, а также другие посреднические организации принимали участие вразработке стандартов по обеспечению ухода и оказанию поддержки в связи с ВИЧ-инфекцией. Целью такого рабочего сотрудничества между органами, планирующимиработу системы здравоохранения, и местным сообществом (определяемым как группалюдей, проживающих в одной географической, культурной и экономической среде)является выработка такого консенсуса по обеспечению потребностей и ожиданийлюдей, инфицированных ВИЧ, который воспринимался бы как справедливый иотвечающий другим, в равной степени важным потребностям.

Процесс обсуждения ожиданий и выработки консенсуса включает информированиеучастников о том, какую поддержку и какие средства способна предоставить системаздравоохранения, выяснение предпочтений сообщества и определение еговозможностей по обеспечению такого ухода.

Попытки сформулировать общественные стандарты по уходу и поддержке далиопределенные результаты в Буркина-Фасо, Центрально-Африканской Республике,Малави и в провинции Файяо в северном Таиланде. Этот процесс не всегда протекаетлегко; ограничивающим фактором может быть, например, недостаток знаний,необходимых для предоставления медицинского ухода. Однако такой подход обладаетогромным потенциалом. Формулирование общественных стандартов позволяетвыявлять ресурсы для ухода, которые уже имеются в сообществе, а также определитьпути их наилучшего использования при поддержке со стороны официальной системыздравоохранения. Кроме того, это разрушает стену молчания вокруг ВИЧ и помогаетбороться с дискриминацией – люди начинают понимать, что больные СПИДомнуждаются в солидарности и поддержке.

Медицинское обслуживание – в чем заключаютсяпробелы?

Несмотря на десятилетия усилий со стороны сообществ и правительств,направленных на расширение доступа к системе медицинского обслуживания, а такженесмотря на помощь со стороны ВОЗ и других организаций, проблемы, которыеиспытывает система здравоохранения в развивающемся мире, не только неуменьшаются, но, наоборот, увеличиваются.

Даже до начала эпидемии система здравоохранения не получала необходимыхсредств из национального бюджета. Как правило, в медицинских центрах и больницахощущалась нехватка персонала, возможности для диагностирования не


84

соответствовали требованиям, снабжение лекарственными препаратами носилонеравномерный характер, а подготовка лиц, предоставляющих медицинскую помощь,была неравнозначной, а зачастую плохой. Все эти проблемы усугубились с приходомэпидемии ВИЧ, которая одновременно усилила требования к системездравоохранения и ограничила ее возможности с точки зрения принятия ответных мер(см. стр. 30).

В беднейших развивающихся странах местные медицинские центры и небольшиебольницы не имеют условий, необходимых для диагностирования оппортунистическихзаболеваний ВИЧ-инфицированных лиц. Им регулярно не хватает основныхлекарственных препаратов, в том числе препаратов, используемых для ослаблениятяжелых симптомов и проведения контроля за оппортунистическими инфекциями.Например, кандидозный стоматит – грибковое заболевание, вызывающее боли приглотании, – можно относительно легко лечить, однако миллионы больных продолжаютстрадать из-за отсутствия простого противогрибкового препарата. По той же причинечасто остается без лечения туберкулез, который также можно вылечить. Например, вЗамбии, где в период с 1992 по 1998 число случаев заболевания туберкулезомувеличилось в 6 раз, лечение этой болезни становится все более проблематичным потой простой причине, что медицинские учреждения постоянно испытывают нехваткулекарственных препаратов, необходимых для лечения туберкулеза.

Даже крупные больницы при городских медицинских училищах, – которые должныбыть наиболее обеспеченными учреждениями в рамках системы здравоохранения –испытывают серьезные трудности; об этом свидетельствует исследование,проведенное в 1997 году ЮНЭЙДС в 22 больницах при университетах в 19 странахАфрики и 3 странах Азии. Обследованные больницы располагали необходимымиусловиями для диагностирования, а также лекарственными препаратами,используемыми для лечения трех болезненных состояний – пневмонии, туберкулезалегких и кандидозного стоматита. Это единственные связанные с ВИЧ заболевания,которые легко диагностировать и которые не требуют дорогого лечения. Что касаетсядругих связанных с ВИЧ заболеваний, возможности для диагностирования (рентген илабораторные исследования) и лекарственные препараты оказались настольконеадекватными, что шансы постановки правильного диагноза и лечения больногосоставляли менее 50%. Это касалось, например, саркомы Капоши (раковоезаболевание, часто встречающееся в связи с ВИЧ), серьезных грибковых инфекций,таких как криптококковый менингит, и вирусных инфекций, воздействующих наголовной мозг. Половина больниц не имела условий для оказания помощи призатрудненном дыхании. Лишь две пятых больниц имели сильнодействующиеобезболивающие препараты, несмотря на то что большинство людей с ВИЧ-инфекцией на продвинутой стадии в какой-то момент нуждаются в снятии болевогосиндрома.

Высокая стоимость антиретровирусных лекарственных препаратов, а такжепотребность в сложном медицинском оборудовании для контроля за состояниембольного и за побочными действиями представляли собой основные факторы,которые препятствовали доступу к лечению огромному большинству ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах.

Огромные различия в доступности антиретровирусных лекарственных препаратовсуществуют в странах со средним уровнем доходов. В большинстве стран Азии ВИЧ-инфицированные имеют к ним ограниченный доступ. В Таиланде, например,правительство субсидирует стоимость антиретровирусных лекарственных препаратовдля больных, включенных в клинические исследования в некоторых показательныхцентрах, однако в настоящее время эти центры обеспечивают доступ всего лишь длядвух тысяч человек, при том что в этой стране ежегодно регистрируется около 70тысяч новых случаев заболевания СПИДом.

В странах Африки к югу от Сахары осуществляется несколько проектов, цельюкоторых является рациональное использование лечения для ВИЧ-инфицированных, втом числе с применением антиретровирусных лекарственных препаратов (см. вставку19, стр.98). Даже в рамках этих проектов больные, страдающие от оппортунистическихинфекций, испытывают постоянные проблемы в плане получения основныхлекарственных препаратов, в которых они нуждаются. Для тех больных, которые невключены в эти проекты, единственным выходом остается приобретение


85

антиретровирусных лекарственных препаратов в плохо регулируемом частномсекторе, где существует высокая вероятность покупки неэффективных илиподдельных антиретровирусных лекарственных препаратов.

В Латинской Америке и Карибском бассейне есть ряд стран, где даже лечениеоппортунистических инфекций представляет собой проблему. В то же время другиестраны этого региона среагировали на запросы со стороны групп пациентов, врачей иорганизаций по правам человека и в настоящее время являются ведущими странамиразвивающегося мира с точки зрения обеспечения нуждающихся антиретровируснымилекарственными препаратами. В Аргентине, Бразилии, Колумбии, Коста-Рике иУругвае закон гарантирует право на проведение определенного антиретровирусноголечения, хотя применение этого закона носит несколько неоднородный характер.Согласно официальным данным охват больных, нуждающихся в таком лечении,составляет 100% в Бразилии, 70% в Аргентине, 65% в Чили и Уругвае, 40% в Панаме и20% в Эквадоре. В некоторых странах для этого используется лотерея либо доступ кантиретровирусным лекарственным препаратам предоставляется только тем, ктоимеет право на социальное обеспечение или частную медицинскую страховку. ОпытБразилии показывает, что затраты на такое лечение, хотя они и высоки, в какой-томере компенсируются за счет экономии на лечении оппортунистических инфекций исокращении срока пребывания в больнице (см. вставку 18, стр. 96). Тем не менее,высказываются определенные опасения по поводу негативных последствий вотношении профилактики ВИЧ, если слишком много усилий и денег будет тратиться налечение.

16. Укрепление «горизонтального» сотрудничества по проблеме ВИЧ и сексуально передаваемых инфекций в Латинской Америке и

Карибском бассейнеОсновываясь на давно установившейся традиции сотрудничества в регионе, а такжена стремлении к большему самообеспечению и уменьшению зависимости от доноров,директора Национальных программ по СПИДу из 12 стран договорились в 1996 годуоб организации нового процесса с целью налаживания «горизонтального»межрегионального технического сотрудничества. В рамках процесса взаимногообмена опытом, информацией и технологией на равных условиях Группа погоризонтальному техническому сотрудничеству (ГГТС) содействовала проведениюмежстрановых визитов для того, чтобы члены этой группы смогли сами увидеть,каким образом можно улучшить систему распределения лекарственных препаратов всельских районах. Благодаря исследованию, выполненному этой группой во многихстранах с учетом стоимости товаров и лекарственных препаратов, используемых длялечения ВИЧ, эти страны получили информацию о существующих различиях в ценах,что позволило им вести переговоры с фармацевтическими фирмами о снижении цен.Например, в Аргентине удалось снизить затраты, связанные с определениемвирусной нагрузки, с 250 до 70 долларов США. Эта группа также инициировалаорганизацию возобновляемого фонда для приобретения медикаментов для леченияболезней, связанных с ВИЧ-инфекцией, под эгидой Панамериканской организацииздравоохранения – регионального офиса ВОЗ для Северной и Южной Америки. Внастоящее время этот фонд проходит начальную фазу испытаний.

Начиная с мая 1999 года, в группу ГГТС* входит 21 страна; в настоящее времяведется работа по включению в эту группу директоров национальных программ поСПИДу из стран Центральной Америки, а также англо-, голландско- и франко-говорящих стран Карибского бассейна.

* Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Куба, Доминиканская Республика,Эквадор, Сальвадор, Гватемала, Гаити, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Уругвай иВенесуэла.


86

Требуется комплексная стратегия по уходу иподдержке

В начале 90-х годов Глобальная программа ВОЗ по СПИДу призывала к тому, чтобыуход и поддержка людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, носили комплексный иобъединенный характер, включая психологическое/духовное, социальное имедицинское измерение; при этом различные лица и учреждения, предоставляющиеуслуги по охране здоровья, должны были обеспечивать т.н. «непрерывность ухода»,уделяя главное внимание потребностям клиентов.

Такое видение проблемы остается насущным и сегодня. Как уже говорилось выше (см.стр.81), ВИЧ-инфицированным следует предоставить ряд услуг с целью оказания им (иих семьям) помощи, что помогло бы им справиться с ситуацией и позволило бы житьздоровой и продуктивной жизнью максимально долгое время. Консультанты,религиозные общины и члены семей должны обеспечивать жизненно важный уход иподдержку дома и в сообществе. Для диагностики и лечения больные и лица,ухаживающие за ними, должны иметь возможность рассчитывать на помощь со стороныслужб здравоохранения, например на программы ухода на дому и в общине, частныхпрактикующих врачей, местные медицинские центры, а также клиники и больницы.

С момента формулировки такого подхода ЮНЭЙДС определила новые возможности вцелях приоритизации действий и ускорения прогресса. ЮНЭЙДС предлагаетраспределить действия по пяти стратегическим направлениям. Два таких направлениярассматриваются в других главах настоящего доклада, остальные анализируютсяниже в отдельных разделах:

• обеспечение политической воли и мобилизация ресурсов (см. стр.102–110);

• расширение доступа к добровольному тестированию на ВИЧ и консультированию: вдополнение к рассмотреным выше преимуществам, касающимся профилактики (см.стр. 75), лица, узнавшие о своем ВИЧ-статусе, могут получить доступ к помощи наболее ранней стадии и – при использовании новых профилактических схем лечения –могут рассчитывать на более продолжительную и здоровую жизнь (см. стр 99–100);

• расширение доступа к службам психологической поддержки и возможностьсмягчения последствий;

• улучшение качества медицинских услуг;

• расширение доступа к лекарственным препаратам, имеющим особое значение длялюдей, живущих с ВИЧ-инфекцией.

По мере возможности странам рекомендуется разрабатывать планы по уходу иподдержке, которые должны являться частью стратегического планирования прирешении проблемы ВИЧ/СПИДа на национальном и региональном уровнях.Проведение реформы системы здравоохранения позволит провести комплексныйанализ потребностей, связанных с уходом и поддержкой (см. вставку 17).

17. Реформа здравоохранения и ВИЧ: опыт провинции Файяо, северный Таиланд

Отдел здравоохранения провинции Файяо провел анализ своей работы пореформированию системы здравоохранения в свете уроков, полученных в ходеосуществления мероприятий, направленных на снижение уровняраспространенности ВИЧ и обеспечение ухода за больными СПИДом в этойпровинции страны, которая сильно пострадала от эпидемии. Отдел предложилответить на ряд вопросов, показывающих, насколько проводимая реформарасширяла возможности системы здравоохранения для эффективной борьбы сэпидемией.


87

–––>

Качество жизни и самостоятельность – важные проблемы, касающиеся ВИЧ-инфицированных и их семей.• Направлена ли реформа здравоохранения только на снижение уровня

заболеваемости и смертности?• Направлена ли реформа также на повышение качества жизни, снижение уровня

зависимости и расширение самостоятельности?

ВИЧ-инфицированным требуется всесторонняя поддержка, а не простолекарства.• Направлена ли реформа здравоохранения главным образом на улучшение

медицинских услуг?• Позволяет ли она также системе здравоохранения катализировать общественные

действия и включать вопросы охраны здоровья в повестку дня общества и лиц,принимающих решения?

Уход за ВИЧ-инфицированными требует участия системы здравоохранения наразличных уровнях. Учитывает ли реформа три принципа организации медицинскойпомощи:• комплексный уход обеспечивается через коллективную работу, проводимую

специалистами в различных областях медицины?• непрерывность ухода на всех уровнях системы здравоохранения?• основное внимание со стороны лиц и организаций, обеспечивающих уход,

приоритетным нуждам клиента?

Включение ВИЧ-инфицированных в общество начинается в медицинском центреили больнице.• Уделяет ли реформа системы здравоохранения особое внимание личному

развитию медицинского персонала?• Позволяет ли им реформа чувствовать себя более комфортно в связи с

вопросами ВИЧ/СПИДа в частной жизни?• Помогает ли им реформа избегать дискриминационного и предвзятого отношения

при уходе за ВИЧ-инфицированными пациентами?

ВИЧ-инфицированные могут внести большой вклад в организацию системымедицинского обслуживания.• Принимают ли основные клиенты участие в разработке и реализации реформ в

области здравоохранения?

Психологическая и социальная поддержка и другиемеры, направленные на уменьшение последствийВИЧ/СПИДа

Люди, живущие с ВИЧ или пострадавшие от него, нуждаются в поддержке длярешения многочисленных проблем, связанных с хроническим, неизлечимым и в целомлетальным характером заболевания, способного привести к социальному остракизму (см. Стр. 37) и экономической катастрофе (см. стр. 24)

Психологическая поддержка – существенный элемент пакета мер по уходу иподдержке (см. Таблицу 1, стр. 93) – может варьироваться от чисто психологическойподдержки до социальных мер, необходимых для создания среды, в которойпострадавшие смогли бы успешно справиться со своими проблемами. Некоторые видыподдержки находятся где-то посередине.

Члены семьи, представители религиозных общин, лица, предоставляющиемедицинские услуги, консультанты – все это важные источники психологической идуховной поддержки, которая помогает справиться с проблемой ВИЧ как лично, так ив семье. Однако указанные лица часто сами нуждаются в поддержке. Появляется все


88

больше доказательств тому, что лица, предоставляющие услуги по уходу, испытываютв связи с этим сильный стресс; особенно это касается родственников, на которых восновном ложится работа по уходу за ВИЧ-инфицированными в развивающихсястранах. И хотя методы управления этим стрессом становятся все более понятными,остается неясным, как финансировать такие механизмы, которые помогаютсправиться с ситуацией.

Важной целью социальной поддержки является исключение отторжения и изоляциитаких лиц – это позволяет пострадавшим людям жить без страха и функционироватькак нормальные члены общества. Для этого могут использоваться самые широкиемеры, в том числе открытые заявления общественных и религиозных лидеров,призывающих к солидарности с пострадавшими, а также правовые и другиемеханизмы, обеспечивающие защиту ВИЧ-инфицированных и оставшихся в живыхнаследников от дискриминации, потери наследства и имущества.

Социально-психологическая поддержка может помочь уменьшить стигматизацию идругие отрицательные последствия для ВИЧ-инфицированных, тем самым снижаяуровень неприятия тестирования на ВИЧ и консультирования. В свою очередьперсонал учреждений, предоставляющих услуги по консультированию итестированию, также может участвовать в оказании психологической поддержки;например, они могут помогать лицам, прошедшим тестирование, делиться новостями орезультатах теста со своим супругом (супругой) или с родственником, которому онидоверяют. Такая помощь могла бы быть большей, если бы службы по тестированию иконсультированию были более доступными, а их работники более доброжелательнымидля определенных категорий клиентов. В частности, такие услуги должны быть болеепривлекательными для молодых людей, пар и мужчин. Другой проблемой являетсявремя. В условиях перегрузки медицинских учреждений и большой занятостимедперсонала важно найти приемлемые с этической точки зрения способыограничения времени, требуемого для проведения консультирования.

Объединения людей, живущих с ВИЧ, являются хорошим примером механизма на уровнесообщества, обеспечивающего как психологическую, так и социальную поддержку.Образованные с целью борьбы с социальной изоляцией, которую часто испытываютВИЧ-инфицированные, а также для того, чтобы помочь таким людям открыто ибезопасно делиться своим опытом и обсуждать свои проблемы, такие механизмывзаимопомощи обеспечивают поддержку по принципу «равный – равному» и помогаютчленам этих объединений справиться с дискриминацией и стигматизацией. Женщины,посещавшие дородовую женскую консультацию в Южной Африке, утверждали, что этобыло единственное место, где они могли расслабиться и быть самими собой.

Однако группы поддержки обычно не способны решить одну из наиболее важныхпроблем, стоящих перед населением развивающихся стран, – отсутствие доходов.Большинство людей, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, не имеют илитеряют работу, а подлинная реальность такова, что, если они не получают широкуюподдержку со стороны правительства и общества, группа на уровне общины мало чемможет помочь в плане уменьшения таких последствий заболевания.

Уменьшение экономических последствий

Многие организации, предоставляющие услуги по уходу и поддержке, столкнулись снеожиданными трудностями, пытаясь уменьшить бремя экономических проблем длясвоих членов. Организация, занимающаяся оказанием помощи больным СПИДом вУганде (ТАСО) и организующая группы поддержки для ВИЧ-инфицированных, провелаопрос среди членов одной группы, попросив ответить на вопрос: как улучшитьподдержку на дому. Три пятых сообщили, что они нуждаются в деньгах для того, чтобыорганизовать деятельность с целью получения дохода; почти половина опрошенныхсообщили о необходимости расширения помощи, которую они уже получали, например,через выделение основных продуктов питания, а также денег для оплаты за школьноеобучение, форму и учебники, что позволит их детям посещать школу.

В ходе реализации одной из программ некоторые центры ТАСО получали средства,которые использовались для предоставления возобновляемых займов под проекты по


89

развитию предпринимательской деятельности. Хотя последующая оценка показала,что 75% проектов осуществлялись успешно, позволяя клиентам погашать свой заем,на практике это было верным лишь в отношении 12% проектов. Оказалось, что в товремя как некоторые понимали идею возобновляемого займа, другие воспринималиего как грант, который не надо было погашать. Такая программа вскоре потерпеланеудачу.

Пути уменьшения экономических последствий эпидемии могут быть самымиразнообразными – от займов или грантов, выделяемых ВИЧ-инфицированным, с однойстороны, до сложных социальных мероприятий, направленных на предупреждение исмягчение последствий эпидемии для сельского хозяйства, системы образования ичастного сектора (см. стр. 26-36). Меры по уменьшению последствий могут бытьнаправлены на решение определенной проблемы, такой как проблема увеличениячисла сирот, либо могут носить более общий характер. В некоторых случаях средства,выделяемые в рамках проекта, могут предоставляться только людям, живущим сВИЧ/СПИДом.

Идеального или универсального решения не существует. Например, выделениегрантов только лицам, пострадавшим от СПИДа, может помочь направить весьмаограниченные средства туда, где они больше всего нужны, однако это может иметь иотрицательные последствия. Организации, оказывающие помощь детям-сиротам, чьиродители умерли от СПИДа, уже на ранней стадии своей работы установили, что этупомощь лучше всего выделять всем сиротам как единой группе для того, чтобы такойпроект не вызывал чувства неприязни среди лиц, кому такая помощь не досталась, иисключить стигматизацию детей, осиротевших в результате СПИДа.

Микрокредитование, также известное как микрофинансирование, представляет собойэффективный инструмент борьбы с нищетой, который пропагандируется Программойразвития Организации Объединенных Наций (ПРООН). Такие схемы коллективногокредитования предусматривают выделение небольших займов тем лицам, которыехотят заняться мелким предпринимательством и способны погасить такие кредиты.Общины, включающие ВИЧ-инфицированных, обычно отвечают критериям дляполучения таких кредитов: присутствие большого количества бедных людей, наличиерыночных возможностей и инфраструктуры, высокая плотность населения, одобрениесо стороны местных властей, способность общины завоевать доверие. Имеющийсяопыт показал, что такие схемы могут очень успешно работать в тех районах Африки,где уровень распространенности ВИЧ является высоким. Например, в Малави и УгандеФонд по оказанию международной помощи общинам (ФИНКА) добился 100%-ногопогашения выделяемых кредитов.

В то время как некоторые организации, предоставляющие микрокредиты, закрываютглаза на эпидемию СПИДа или даже исключают из своих рядов больных членов,другие организации такого типа помогают своим клиентам накапливать сбережения,работая при этом как банк или посредническое банковское учреждение, помогая имвести свой бизнес после того, как они заболеют, и предоставляя оставшимся в живыхнаследникам консультации по вопросам наследства и юридической защиты.Некоторые из них ведут активную борьбу против эпидемии в первых рядах. Например,фонд ФИНКА в Уганде работает с такими организациями, как ТАСО по пропагандесреди своих клиентов презервативов и безопасного секса; Центр по развитиюпромышленных возможностей Зимбабве ведет работу в малых городах и сельскихобщинах, пострадавших от эпидемии, по организации программ на уровне общин поуходу за сиротами. Эти практические примеры объединенных усилий в ответ наэпидемию СПИДа показывают, почему проведение различия между профилактикой,уходом, поддержкой и уменьшением последствий эпидемии может носитьискусственный характер.

По оценкам ПРООН в настоящее время микрокредитование охватывает лишь 1%потенциального рынка, то есть возможности для расширения таких программ огромны.С целью идентификации приоритетных областей для расширения работы учреждений,занимающихся микрокредитованием, было предложено использовать замещающиепоказатели возможного распространения ВИЧ – такие, как военные конфликты имиграция населения.

Параллельно этому, поскольку микрокредитование не может быть осуществлено напрактике повсеместно, правительствам и другим учреждениям следует повысить


90

уровень оказания непосредственной гуманитарной помощи нуждающимся семьямчерез выделение прямых грантов в виде продуктов питания или наличных денег.Однако чтобы поддержать доверие к схемам по микрокредитованию, оба указанныхподхода должны осуществляться независимо друг от друга.

Наконец, в странах с высоким уровнем распространенности инфекции, где эпидемияразрушает саму основу общества, последствия СПИДа необходимо смягчать черезвнедрение стратегий интенсивного развития. Учителя, полевые работники и другиелюдские ресурсы, имеющие решающее значение для развития, заболевают иумирают – причем иногда это происходит с более высокой частотой, чем срединаселения в целом. Для минимизации таких последствий странам необходимо срочноопределить политику по вопросам людских ресурсов, в том числе по вопросамневыхода на работу и найма, а также усилить программы по профилактике СПИДа иуходу за больными на рабочем месте. Программы социальной помощи должныохватывать более широкую группу домохозяйств, учитывая как показатели нищеты,так и заболеваемости СПИДом. Кроме того, необходимо интенсифицировать и болеешироко применять существующие механизмы, расширяющие доступ к земле,денежным средствам, образованию и другим ограниченным ресурсам. СПИД – этопроблема развития.

Улучшить качество медицинских услуг

Для улучшения качества медицинских услуг, оказываемых лицам с ВИЧ, необходимообеспечить рациональный выбор предлагаемых услуг, повысить уровень подготовкиработников системы здравоохранения, улучшить ее инфраструктуру (напр., здания илабораторное оборудование), а также обеспечить наличие наборов тестов на ВИЧ,лекарственных препаратов и других основных товаров. Все это имеет свою стоимость,отсюда основным моментом является выделение финансовых средств для системыздравоохранения.

Данные углубленного анализа общих затрат на СПИД, – как со стороны государства,так и частного сектора – проведенного в четырех странах и в штате Сан-Паулу,Бразилия, показали, что эти затраты варьируются от 60% валового внутреннегопродукта на душу населения в Танзании до 300% в Сан-Паулу; средние затратысоставляют около 150% ВВП на душу населения.

В Таиланде реализация политики по бесплатному предоставлению больнымзидовудина и диданозина (схема антиретровирусного лечения, которая в настоящеевремя считается субоптимальной) потребует выделения государственных субсидий,которые в шесть раз будут превышать весь бюджет, выделяемый в этой стране наборьбу со СПИДом, а значит правительству эта задача окажется не под силу. Дажепри наличии таких субсидий больным придется платить почти 500 долларов США вгод за проведение требуемого лечения – сумма, которую может позволить себе лишьпримерно половина больных.

Анализ, представленный на семинаре, организованном ВОЗ/ЮНЭЙДС, включалвывод о том, что в большинстве развивающихся стран программыантиретровирусного лечения, нацеленные на охват всех больных, будут попростуэкономически нереальными. Например, если исходить из цен 1997 года, напредоставление комбинированного лечения с использованием трех медпрепаратоввсем ВИЧ-инфицированным в Африке к югу от Сахары может потребоваться от 9 до67% ВВП.

Все эти примеры свидетельствуют о том, что возможности развивающихся стран пообеспечению финансирования медицинского ухода – особенно по использованиюсовременных методов лечения, таких как антиретровирусная терапия, – оченьограничены. Определение наиболее оптимальных вариантов расходованияимеющихся ограниченных финансовых средств – что представляет собой постояннуюпроблему для руководителей системы здравоохранения, принимающих


91

ответственные решения, – должно проводиться параллельно с работой поповышению качества и эффективности медицинского обслуживания и привлечениюдополнительных ресурсов в данный сектор.

Одним из решающих факторов повышения уровня медицинского обслуживанияявляется наличие самих медицинских работников. Как указано выше, СПИД усиливаетспрос на услуги системы здравоохранения (см. стр. 31) и в то же время сокращаетлюдские ресурсы, занятые в этой сфере, вследствие заболеваемости и смертностисреди медицинских работников. При уменьшении числа работников системыздравоохранения и постоянном увеличении их нагрузки становится понятным, почемуони могут не выдерживать такого напряжения, что в свою очередь приводит кснижению качества обслуживания и естественному сокращению рабочей силы.Правительствам необходимо срочно определить политику в области людскихресурсов, направленную на смягчение таких последствий для системыздравоохранения (см. стр. 89–91). Желательной ответной мерой могло бы статьувеличение числа работников системы здравоохранения с целью поддержаниявозможностей данного сектора по предоставлению медицинских услуг. Для этогонеобходимо решить, сколько и каких медицинских работников потребуется в будущем,а также четко определить пути изыскания средств, необходимых для проведенияработы по уменьшению последствий эпидемии.

Пакеты услуг по уходу и поддержке

Таким образом, состав «пакета» услуг по уходу и поддержке, доступного для людей,живущих с ВИЧ/СПИДом, будет зависеть от возможностей по мобилизации людскихресурсов, инфраструктуры и финансов. Там, где возможности по мобилизацииресурсов сильно ограничены (например, в большинстве сельских районов Африки кюгу от Сахары) или ограничены в некоторой степени (например, в северном Таиланде),такой пакет, безусловно, будет не таким широким, как в регионах, где ресурсыотносительно не ограничены.

Ниже в таблице приводятся примеры, показывающие, что могло бы входить восновные, промежуточные и улучшенные пакеты услуг.

Важно подчеркнуть, что прогресс в улучшении качества предоставляемыхмедицинских услуг не обязательно будет носить строго линейный характер. Например,лица, планирующие такие пакеты, могут обнаружить возможность для расширениядоступа к лечению туберкулеза, резистентного ко многим лекарственным средствам(вариант, включаемый в улучшенный пакет) в регионе, где ВИЧ-инфицированныеполучают в основном услуги из промежуточного пакета. В таком случае им следует безпромедления продвигать этот вариант, особенно когда перспективы улучшениякачества услуг, включаемых в основной пакет услуг, плохие.


92

В этих примерах пакетов услуг по уходу и поддержке не учитывается факторулучшения качества медицинской помощи за счет повышения ее эффективности ирасширения степени охвата. Например, здесь не учтены возможные вариантырасширения ухода на дому и ухода на уровне общины, а также возможностьповышения эффективности работы специализированных служб. Здесь также неучитывается деятельность системы здравоохранения, которая выходит за рамки того,что мы называем «уходом и поддержкой».


93

Таблица 1. Пакеты услуг по уходу и поддержке в зависимости от наличия ресурсов

Основной пакет

Промежуточныйпакет

Расширенныйпакет

• добровольное тестирование на ВИЧ и консультирование

• психосоциальная поддержка ВИЧ-инфицированных и ихсемей

• паллиативное лечение пневмонии, кандидозногостоматита, вагинального кандидоза и туберкулеза легких(т.н. ДОТС – от англ. DOTS – краткосрочный курс леченияпод медицинским контролем)

• профилактика инфекций с помощью котримоксазоласреди ВИЧ-инфицированных с симптомами болезни

• официальное признание и поддержка деятельности науровне общин, направленной на уменьшение последствийВИЧ-инфекции

Все указанное выше ПЛЮС одна или несколько изприведенных ниже мер:

• активное вявление случаев (и лечение) туберкулезасреди ВИЧ-инфицированных

• профилактическое лечение туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных

• применение противогрибковых препаратов для лечениясоматических грибковых инфекций (таких каккриптококкоз)

• лечение саркомы Капоши с помощью основныхлекарственных препаратов

• хирургическое лечение рака шейки матки

• лечение генерализованного герпеса с помощьюацикловира

• финансирование деятельности на уровне общин,направленной на уменьшение последствий ВИЧ-инфекции

Все указанное выше ПЛЮС:

• тройное антиретровирусное лечение

• диагностирование и лечение оппортунистическихинфекций, которые с трудом поддаются диагностированиюи (или) требуют больших средств для лечения, таких какнетипичные микобактериальные инфекции,цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, резистентныйко многим лекрственным средствам, токсоплазмоз ираковые заболевания, связанные с ВИЧ

• специфические социальные услуги, снижающиесоциально-экономические последствия ВИЧ идополняющие деятельность на уровне общин,направленную на уменьшение последствий ВИЧ-инфекции

Кроме того, даже в условиях сильной ограниченности ресурсов все службы системыздравоохранения должны предоставлять уход и лечение при наличии сексуальнопередаваемых инфекций, оказывать услуги по планированию семьи, тестированию наВИЧ при переливании крови и пропаганде универсальных мер предосторожности,которые обязаны предпринимать работники системы здравоохранения при работе сбиологическими жидкостями организма. Другие обязательные требованиявключаются в общие принципы политики в сфере здравоохранения, например, выдачалицензий медсестрам и практикующим врачам на право прописывать морфин, а такжерегулирование порядка снабжения лекарственными препаратами (в том числеантиретровирусными препаратами) с целью минимизации риска развитияустойчивости к лекарственным препаратам и исключения их подделки.

Там, где применение на практике промежуточного пакета услуг по уходу и поддержкеявляется реальным, можно ожидать, что профилактические мероприятия, требующиеналичия технических и людских ресурсов того же промежуточного уровня, такжеокажутся доступными. Такие мероприятия включают меры, направленные наснижение вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку, а также антиретровирусноелечение для профилактики ВИЧ-инфекции среди работников системыздравоохранения, которые по роду своей работы могут соприкасаться с этим вирусом(профилактика после подвергания риску заражения ВИЧ).

Расширять доступность лекарственных препаратов

Расширение доступности лекарственных препаратов, имеющих особое значение длялиц, живущих с ВИЧ, является приоритетной стратегией для ЮНЭЙДС, которая внастоящее время становится все более популярной во всем мире.

Чтобы повысить доступность лекарственных препаратов, необходимо более широкопроанализировать причины, препятствующие этому. Одним из факторов являетсястоимость лекарственных препаратов. Другим фактором является отсутствиеадекватной информации о лекарственных препаратах, используемых для леченияболезней, связанных с ВИЧ-инфекцией. Наконец, доступность лекарственныхпрепаратов ограничена слабыми возможностями системы здравоохранения вразвивающихся странах, в том числе отсутствием возможности рационального выбораи использования лекарственных препаратов, возможности следить за изменениемсостояния здоровья больных и за побочными действиями, а также возможностирегулировать процесс снабжения необходимыми лекарственными препаратами. Это всвою очередь связано с неадекватным финансированием системы здравоохранения вцелом и системы снабжения лекарственными препаратами в частности.

В данном контексте основное внимание следует уделить стоимости лекарственныхпрепаратов и в частности антиретровирусных препаратов, которые в настоящеевремя защищены патентами в странах с высоким уровнем доходов, что делает ихэкономически недоступными для большинства ВИЧ-инфицированных. Однако поуказанным выше причинам ВИЧ-инфицированные не имеют достаточного доступадаже к т.н. «основным» лекарственным препаратам, используемым для леченияболезней, связанных с ВИЧ-инфекцией, в том числе к лекарственным препаратам,которые более не защищены патентом. Нехватка лекарственных препаратов,используемых для обезболивания или снятия респираторного дистресс-синдрома, атакже для лечения различных болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией,обнаруженная в ходе обследования университетских клиник, подтверждает,насколько неадекватным является доступ к таким препаратам – даже при самомвысоком уровне системы здравоохранения (см. страницу 84). Другим показателемнедостаточности доступа к лекарственным препаратам является ограниченныйохват больных программами по лечению туберкулеза, которые, согласно даннымВОЗ, обеспечивают диагностику и лечение лишь около 40% случаев заболеваниятуберкулезом. По общей оценке ВОЗ, основные лекарственные препараты,предназначенные для лечения всех видов заболеваний, доступны лишь для 50%населения в развивающихся странах.


94

Некоторые проблемы, связанные с доступом к основным лекарственным препаратам,решаются благодаря сотрудничеству между Секретариатом ЮНЭЙДС, ВОЗ иЮНИСЕФ. Во-первых, начиная с 1997 года 15 новых лекарственных препаратов,используемых ВИЧ-инфицированными, были включены в Типовой перечень основныхлекарственных препаратов ВОЗ. Следующим шагом было определение причины,почему большинство оптовых продавцов лекарств-аналогов не поставляли новыелекарственные препараты, включенные в этот перечень, а также почему даженекоторые давно выпускаемые лекарственные препараты, имеющие большоезначение, редко имелись в наличии. В сотрудничестве с ВОЗ и ЮНИСЕФ, Секретариатопределил производителей и цены на 44 основных лекарственных препарата,поставка которых осложнялась ввиду отсутствия достаточной информации об ихстоимости и наличии. Эта информация была помещена на сайтах ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФи ВОЗ и включала предложение по оказанию помощи странам для определенияпоставщиков аналогов и организации их поставок. Такая информация такжеиспользуется для того, чтобы убедить лиц, занимающихся планированием, внеобходимости включения раздела об уходе и поддержке ВИЧ-инфицированных внациональные стратегические планы по борьбе с ВИЧ/СПИДом.

Стратегия по снижению себестоимости и цены

Одним из уроков, полученных в ходе осуществления инициативы ЮНЭЙДС порасширению доступа к лекарственным препаратам в Кот-д’Ивуаре и Уганде (см.вставку 19), является то, что при наличии решимости и доброй воли можнодоговориться о значительном снижении цен на лекарственные препараты и улучшениикачества оказываемой медицинской помощи. Цены для конечных потребителей наантивирусные лекарственные препараты в Кот-д’Ивуаре и Уганде были снижены послепроведения переговоров с фармацевтическими фирмами, имеющими патент на такиелекарственные препараты. Фирмы, участвовавшие в этой инициативе, либосогласились передать часть лекарственных препаратов бесплатно, либо продать их посниженной цене. Аналогичное снижение цены на лекарственные препараты былообеспечено благодаря осуществлению общенациональной инициативы по расширениюдоступности лекарственных препаратов в Сенегале.

Снижение цен можно обеспечить другим путем, а не только через переговоры спатентовладельцами. Одной из стратегий является производство или импортаналогов патентованных лекарственных препаратов. Анализ патентной ситуации слекарственными препаратами, используемыми для лечения ВИЧ, проведенныйЮНЭЙДС совместно с ВОЗ и ЮНИСЕФ, показал, что большая часть патентованныхлекарственных препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфицированных, незащищена патентами в большинстве развивающихся стран.

В таблице 2 приведены цены на патентованные антиретровирусные лекарственныепрепараты в США, Кот-д’Ивуаре и Уганде, а также на некоторые эквивалентныеаналоги в Бразилии и Таиланде. Более низкая цена на аналоги частично объясняетсяотсутствием средств или недостаточным вложением капиталов в научныеисследования и разработки со стороны производителей.


95

––>

(1) Цены на 2 апреля 2000 г. взяты из www.globalrx.com – служба США по продаже фармацевтическихпрепаратов по почте, которая предлагает патентованные антиретровирусные препараты сминимальной надбавкой (отгрузка не включена).

(2) Цены конечного потребителя, Инициатива ЮНЭЙДС по расширению доступа к лекарственнымпрепаратам в Кот-д’Ивуаре, март 2000 года.

(3) Цены конечного потребителя, Инициатива ЮНЭЙДС по расширению доступа к лекарственнымпрепаратам в Уганде, март 2000 года.

(4) Аналоги, производимые в Бразилии (US$1 = R$ 1,8).(5) Стоимость импортируемых лекарственных препаратов для бразильского правительства на январь

2000 года (US$ 1= R$ 1,8).(6) Аналоги, выпущенные правительственной фармацевтической организацией Таиланда (US$ 1 = 38 бат).(7) 115 мг порошка эквивалентны 100 мг в таблетках.

18. Опыт Бразилии по использованию аналогов, заменяющихпатентованные антиретровирусные препараты

Правительство Бразилии проводит политику по обеспечению всеобщего доступа кантиретровирусным лекарственным препаратам, благодаря которой почти всебольные СПИДом в этой стране (около 85 тысяч) имеют доступ к этим препаратам.Введение комбинированного антиретровирусного лечения снизило почти в два разачисло случаев смерти от СПИДа с 1996 по 1999 год, а заболеваемостьоппортунистическими инфекциями за тот же период уменьшилась на 60-80%.

Реализация такой программы по обеспечению всеобщего доступа кантиретровирусным лекарственным препаратам была бы невозможна беззначительного снижения стоимости таких препаратов. Правительство приняло


96

зидовудин100 мг

600 мг 10,12 2,43 4,34 1,08 (4) 1,74

диданозин100 мг

400 мг 7,25 3,48 5,26 2,04 (4) 2,73(7)

ставудин40 мг

80 мг 9,07 4,10 6,19 0,56 (4) 0,84

индинавир400 мг

2400 мг 14,93 9,07 12,79 10,32 Неопределяли

саквинавир200 мг

1200 мг 6,50 4,82 7,37 6,24(5) Неопределяли

эфавиренц200 мг

600 мг 13,13 6,41 Неопределяли

6,96(5) Неопределяли

Лекарствен-ныйпрепарат

Установленнаясуточнаядоза

США (1) Кот-д’Ивуар (2)

Уганда (3) Бразилия Таиланд (6)

Таблица 2. Цена (в долларах США) установленной суточной дозыопределенного антиретровирусного препарата в пяти странах

решение о производстве в стране лекарственных препаратов, которые не былизащищены патентом, и для производства которых существовали ноу-хау иинфрастуктура. Местное производство в сочетании с широкими закупками импортныхантиретровирусных лекарственных препаратов позволило значительно снизитьзатраты на лекарства в рамках этой программы. Годовая стоимость двойного леченияс использованием аналогов нуклеозида в среднем снизилась на 80% с 1996 по 2000год или соответственно с 3812 до 763 доллара США. За тот же период стоимостьтройного лечения с использованием двух нуклеозидов и одного ингибитора протеазыснизилась на 36% (соответственно с 7342 до 4717 долларов США), а стоимостьтройного лечения с использованием двух нуклеозидов и одного не нуклеозидаснизилась на 34% (с 4584 до 3009 долларов США).

В 1999 году годовые затраты на лекарственные препараты в рамках этой программысоставили приблизительно 611 миллионов R$ (339 миллионов долларов США), а к2000 году они должны вырасти до 831 миллиона R$ (462 миллиона долларов США) сучетом увеличения процента больных, проходящих курс тройного лечения, а такжеобщего увеличения числа пациентов. За период с 1997 по 1999 год удалосьпредупредить 146 тысяч случаев госпитализации в связи со СПИДом, что позволилосэкономить около 521 миллиона R$ (289 миллионов долларов США); это частичнокомпенсировало высокие затраты на проведение антиретровирусного лечения. В тоже время продажи презервативов выросли примерно на 50% (с 216 млн. до 320 млн.единиц) за период с 1996 по 1999 год, а спрос на добровольное тестирование на ВИЧи консультирование с 1996 по 1998 год вырос на 35%.

Еще одним подходом является использование средств защиты, предусмотренныхСоглашением о торговых аспектах прав интеллектуальной собственности (ТАПИС) –международным договором, защищающим патентные права, в том числе права налекарственные препараты. Патентная защита является важным стимулом дляпроведения исследований и разработки новых препаратов против ВИЧ/СПИДа, авозможно и для создания вакцин против ВИЧ, в частности вакцин, которые были быпригодны для использования в развивающихся странах (см. Вставку 14, с. 66).

Соглашение ТАПИС определяет минимальные стандарты в отношенииинтеллектуальной собственности для стран-членов Всемирной торговой организации(ВТО). Страны, желающие стать членами ВТО, должны соблюдать стандартысоглашения ТАПИС, изменяя при необходимости свои национальные законы ипостановления. На практике для многих развивающихся стран это будет означатьвведение патентной защиты на фармацевтические изобретения (изделия и процессы).Согласно соглашению ТАПИС патентная защита вводится минимум на 20 лет. Однакоэто соглашение также предусматривает, что в определенных ситуациях, например, привведении чрезвычайного положения в стране, правительство может предоставлятьтретьим сторонам право на производство и продажу патентованного изделия даже безсогласия патентовладельца в соответствии с тщательно предписываемыми условиями.

Такая мера защиты, известная как «выдача принудительной лицензии», была включенав соглашение ТАПИС в результате проведения переговоров с развивающимисястранами. За сохранение этой меры защиты в рамках указанного соглашения активновыступали неправительственные организации и группы активистов, такие как «Экт ап»(Act Up), Проект по технологиям для потребителей (Consumer Project on Technology) и«Врачи без границ», которые провели международные кампании за расширениедоступности лекарственных препаратов. Эти организации также стремились получитьпринудительные лицензии на лекарственные препараты, которые можно использоватьдля людей, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом в Южной Африке и Таиланде.Эти кампании не привели к выдаче принудительных лицензий. Однако доступ ксоответствующим лекарственным препаратам расширился, когда фармацевтическиекомпании предоставили бесплатно лекарственные препараты некоторым больным(например, флуконазол в Южной Африке) или согласились на значительное снижениецены приблизительно в то время, когда на рынке появились непатентованныеальтернативные лекарственные средства (например, диданозин в Таиланде).

Тот факт, что фармацевтические компании не снизили свои цены в достаточной мере,чтобы их продукция стала доступной для большинства людей, проживающих в


97

развивающихся странах, не исключает прогресса в будущем. Для того чтобы добитьсяцен, которые были бы даже ниже, чем цены мелких поставщиков аналогов,потребуется продолжать обсуждение и налаживание сотрудничества сфармацевтическими компаниями, разработавшими такие препараты. Принцип«дифференциального ценообразования» на лекарственные препараты, используемыепротив ВИЧ/СПИДа, а также на другие фармацевтические изделия все ширепризнается промышленностью и должен помочь сделать такие препараты доступнымив странах с ограниченной покупательной способностью населения.

В то же время правительства должны расширять возможности доступа клекарственным препаратам за счет снижения таможенных пошлин, сборов и налоговна товары, связанные с ВИЧ, снижения их себестоимости, а также за счет снятиянеобоснованных ограничений, препятствующих широкому доступу к лекарственнымпрепаратам. В широком смысле в то время, когда эпидемия увеличивает спрос науслуги системы здравоохранения, правительства и организации-доноры должныувеличить степень финансовой доступности лекарственных препаратов за счетуделения большего внимания и расширения финансовой поддержки системыздравоохранения.

19. Уроки, извлеченные из Инициативы ЮНЭЙДС по обеспечениюдоступности лекарственных препаратов

Инициатива по обеспечению доступности лекарственных препаратов былаопробована с участием первых больных в Уганде и Кот-д’Ивуаре в 1998 году. В начале2000 года такая инициатива была предпринята в Чили и Вьетнаме. Целью инициативыявляется использование доступа к антиретровирусным препаратам для обеспеченияболее широкого доступа к комплексному пакету мер по уходу за ВИЧ-инфицированными в развивающихся странах.

В ходе реализации данной инициативы в Кот-д’Ивуаре и Уганде, где в настоящеевремя антиретровирусное лечение получают соответственно около 600 и 900больных, уже были извлечены некоторые важные уроки, касающиеся рабочихаспектов этой инициативы.

Рациональный выбор и использование лекарственных препаратовВ обеих странах консультационные советы определили политику лечения; былипроведены успешные программы подготовки с целью обеспечения выполненияврачами предложенных основных принципов лечения в специализированныхреференс-центрах, участвующих в этой инициативе. Эти основные принципы ипрограммы подготовки включали комплексный подход к ведению ВИЧ-инфицированных больных, в том числе при лечении оппортунистических инфекций изаболеваний. Однако до 1999 года руководящие принципы в области поставок былипостроены почти исключительно на антиретровирусном лечении. После этого понастоянию ЮНЭЙДС обе страны проявили повышенный интерес к лечениюоппортунистических заболеваний. В преддверии консультативного совещания попрофилактике с помощью котримоксазола, намеченного на март 2000 года (см.вставку 20, стр. 100), Кот д’Ивуар и Уганда приняли руководящие принципы поиспользованию такой лекарственной комбинации в целях профилактикиоппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных. Повышение внимания клекарственным препаратам, используемым для борьбы с оппортунистическимиинфекциями, приблизит инициативу по расширению доступности лекарственныхпрепаратов к потребностям клиентов, которые не могут позволить себе лечениеантиретровирусными лекарственными препаратами, а также к нуждам центров,проводящих последующее врачебное наблюдение, где антиретровирусныепрепараты не прописывают.


98

––>

Усилия по увеличению финансовой доступности лекарственныхпрепаратовПереговоры по снижению цен на лекарственные препараты позволили значительноснизить стоимость антиретровирусных препаратов в данном регионе как в рамкахуказанной инициативы по обеспечению доступности лекарственных препаратов, так ивне этой инициативы. Однако сопоставление таких цен с ценами в Бразилии иТаиланде (см. таблицу 2) позволяет сделать вывод о возможности дальнейшегоснижения цен, при необходимости за счет конкуренции со стороны препаратов-аналогов.

Уганда, относительно бедная страна, предпочла не использовать общественныефонды для субсидирования антиретровирусных препаратов, поставляемых в рамкахэтой инициативы (затраты несут сами больные). В Кот-д’Ивуаре, более богатойстране, правительство взяло на себя часть расходов для определенных больных;однако выделение субсидий на лечение проходило очень медленно. И хотя глубокогоанализа использования антиретровирусных препаратов вне рамок инициативыпроведено не было, факты свидетельствуют, что в программу в Кот-д’Ивуаре быловключено меньше клиентов по сравнению с аналогичной программой в Уганде.

Усиление сектора здравоохранения Образовательная работа, проведенная в рамках инициативы, получилаположительную оценку в обеих странах. В Уганде последующий лабораторно-медицинский контроль был усилен после того, как страна бесплатно получилаоборудование для подсчета CD4-клеток. Повышение интереса консультативныхсоветов этих стран к лечению заболеваний, вызываемых оппортунистическимиинфекциями, привело к открытию новых центров, занимающихся последующимврачебным наблюдением.

В ближайшие месяцы предстоит решить три задачи: включить рекомендацииконсультативных советов по ведению ВИЧ-инфицированных больных в национальныеруководящие принципы по лечению; определить правила, регулирующиеиспользование антиретровирусных лекарственных препаратов и новейших лекарств,предназначенных для борьбы с оппортунистическими инфекциями, и включить этиправила в общенациональную политику по распределению лекарственныхпрепаратов; предпринять шаги для того, чтобы эта инициатива оставалась в действиипосле того, как ЮНЭЙДС уменьшит свои субсидии.

Социальные последствияВ обеих странах сам факт существования этой инициативы вдохновил людей,инфицированных ВИЧ и больных СПИДом, дав им надежду, а также еще болеемобилизовал работников системы здравоохранения на борьбу с ВИЧ и СПИДом. Этотакже привело к широкому обсуждению проблем СПИДа в средствах информации –не только по вопросу стоимости лечения ВИЧ-инфицированных, но и по вопросупрофилактики ВИЧ-инфекции. Благодаря повышению уровня понимания эпидемии,обсуждения такого рода позволят усилить профилактические меры и принесутзначительную пользу не только клиентам и лицам, обеспечивающим медицинскийуход, которые участвуют в данной инициативе.

Улучшение перспективы для профилактики другихинфекций среди лиц, зараженных ВИЧ

Учитывая ограниченные возможности для проведения диагностики в развивающихсястранах, а также высокую стоимость различных лекарственных препаратов,используемых для борьбы с оппортунистическими инфекциями, не говоря уже остоимости антиретровирусных препаратов, все большее внимание стали вновь уделятьпрофилактике. Имеется огромное множество доказательств, которые позволяютсделать вывод о том, что небольшое число относительно недорогих лекарственных


99

препаратов могло бы помочь предотвратить серьезные заболевания и продлить жизньВИЧ-инфицированных людей на несколько месяцев, если не несколько лет, даже вбеднейших развивающихся странах. Такие профилактические лекарственныепрепараты начали продлевать жизнь людей в странах с высоким уровнем доходов ещедо появления антиретровирусного лечения.

Одним из таких препаратов является изониазид, который, по имеющимся данным,позволял предупредить 60% случаев открытой формы туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Результаты по крайней мере одного исследования показали, чтопрофилактика с использованием изониазида позволяла значительно продлить жизньлицам, которые были носителями как ВИЧ-инфекции, так и туберкулезной палочки.Простая схема лечения в среднем стоит всего лишь несколько центов в сутки, включаястоимость лекарства и медицинского обслуживания.

Профилактика туберкулеза имеет особенно важное значение, поскольку в половинеслучаев у ВИЧ-инфицированных людей развивается форма туберкулеза, которуюневозможно легко диагностировать, и как следствие, такие больные не получаюттребуемого лечения. Диагностирование диссеминированного туберкулеза требуетсложного лабораторного оборудования, которое в большинстве случаев отсутствуетво многих беднейших развивающихся странах. По этой причине в 1998 году ЮНЭЙДСи ВОЗ рекомендовали включать простое и недорогое лечение с цельюпрофилактики туберкулеза в основной пакет по уходу за ВИЧ-инфицированными(см. таблицу 1, стр. 93).

Новые разработки показывают пути к профилактике других опасных инфекций.Котримоксазол – лекарство, сочетающее в себе антибиотик и сульфамидный препарати успешно использовавшееся для профилактики пневмонии, вызываемойPneumocystis carinii, которая была основной причиной смерти при при СПИДе в странахс высоким уровнем доходов, – был проверен на профилактическое действие в Кот-д’Ивуаре. В ходе одного исследования, проведенного в Абиджане, где 12-месячнаясхема лечения с использованием этого препарата стоила всего 17,5 долларов США,профилактика с помощью котримоксазола позволила значительно снизить частотувозникновения тяжелых инфекций (по данным госпитализации). Результаты другогоисследования показали, что применение котримоксазола позволяло настолькоуспешно бороться с инфекциями, что жизнь больного удавалось продлить на полгода.Такая комбинация лекарственных препаратов оказалась весьма эффективной припрофилактике некоторых видов бактериальной пневмонии, желудочно-кишечныхзаболеваний и инфекций крови, а также, возможно, токсоплазмоза (паразитарнаяболезнь мозга) и изоспороза (паразитарная инфекция кишечника).

В свете таких обнадеживающих результатов важно обеспечить лечение с помощьюкотримоксазола в странах Африки к югу от Сахары в рамках основного пакета услуг поуходу за взрослыми и детьми, живущими с ВИЧ-инфекцией (см. вставку 20). В то жевремя ученым необходимо будет уделить особое внимание тому, чтобы ценность такогокомбинированного лечения не была утрачена в результате развития резистентности кнему.

20. Применение профилактики котримоксазолом среди инфицированныхВИЧ и больных СПИДом в Африке

В марте 2000 года ЮНЭЙДС и ВОЗ провели консультативное совещание с участиемклиницистов, специалистов в области здравоохранения, руководителейнациональных программ борьбы со СПИДом, людей, живущих с ВИЧ/СПИДом,финансирующих организаций и активистов движения против СПИДа, которыеобсудили вопрос применения котримоксазола для профилактического лечения ВИЧ-инфицированных в Африке. В результате участники этого консультативногосеминара, состоявшегося в Хараре, Зимбабве, рекомендовали включить


100

–––>

профилактику котримоксазолом для людей, у которых уже имеются симптомы ВИЧ-инфекции, в основной пакет мер по уходу и поддержке. Участники определилирекомендуемые дозы, установили критерии отбора пациентов, а также составилирекомендации по вопросам профессиональной подготовки, образования и созданиясоответствующего потенциала в странах.

Секретариат ЮНЭЙДС ведет совместную работу с ВОЗ с целью обеспеченияскорейшего внедрения этих рекомендаций путем проведения мероприятий,направленных на мобилизацию ресурсов. К июлю 2000 года 14 африканских стран,участвующих в инициативе правительства США под названием «ЛАЙФ» (LIFE),должны рассмотреть вопрос о внесении профилактики с помощью котримоксазола всвои пакеты мер по уходу. Для этого должны быть проведены консультативныевстречи с правительствами этих стран.

Новый стимул для проведения тестирования?

Мировой опыт показывает, что обратиться по поводу тестирования на ВИЧ иконсультирования означает сделать непростой шаг. В странах с высоким уровнемдоходов надежда на получение пользы от раннего лечения явилась основнымстимулом, побуждавшим людей выяснять состояние своего здоровья в отношенииВИЧ-инфекции. По мере улучшения схем лечения – даже до появленияантиретровирусных препаратов – лица, подозревавшие о возможности наличия у нихВИЧ-инфекции, понимали, что они могут продлить свою жизнь на несколько месяцевили лет, если пройдут тестирование.

Профилактика с помощью изониазида и котримоксазола – которая может бытьпредложена только людям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией в отличие от некоторыхдругих форм медицинского ухода, описанного в настоящей главе, – также можетусиливать заинтересованность и желание людей пройти тестирование на ВИЧ. Еслитакие профилактические схемы станут более доступными наряду с услугами потестированию на ВИЧ и консультированию, в таком случае польза, связанная спродлением жизни инфицированных лиц и их семей, будет дополняться пользой отширокомасштабного тестирования, включая снижение уровня передачи ВИЧсексуальным партнерам и младенцам, а также повышением внимания к этой коварнойэпидемии.


101

В настоящем докладе показано, что эпидемия СПИДа представляет собой подлинныйкризис развития, который угрожает социально-экономическому устройству иполитической стабильности целых государств. В то же время в этом докладе показано,что эпидемия не везде вышла из-под контроля; некоторые страны и сообществасмогли стабилизировать уровни распространенности ВИЧ-инфекции или дажеповернуть вспять ход эпидемии, другим же удается сдерживать распространенностьинфекции на очень низком уровне благодаря ряду факторов, природа которыхполностью не изучена. Некоторые сообщества достигли значительных успехов поуходу и поддержке людей, инфицированных или пострадавших от ВИЧ-инфекции.Тщательный анализ ответных мер, предпринимаемых отдельными странами, помогаетточно определить некоторые факторы, которые обеспечили этот успех.

Если мы проанализируем меры, которые предпринимались в борьбе с этой эпидемией,станет очевидным, что первоначальная реакция во многих странах была направленана то, чтобы попытаться убедить отдельных лиц и определенные группы населенияизменить свое поведение – для этого проводились просветительские мероприятия повопросам ВИЧ/СПИДа. Однако постепенно пришло понимание того, что однойинформации для изменения поведения было не достаточно: все более очевиднымстановилось значение навыков и умений, необходимых для принятия решений, уменийдоговариваться, расширения доступа к товарам и услугам и установления нормподдержки по принципу «равный-равному».

К середине 80-х годов стало очевидным, что люди не всегда контролируют связанныес риском ситуации, в которые они попадают. Это привело к разработкепрофилактических программ, направленных на то, чтобы помочь определеннымгруппам или сообществам, таким как работницы секс-бизнеса или мужчины,вступающие в половые контакты с мужчинами, перейти на менее опасные формыповедения. В то же время по мере того, как лица, инфицированные ВИЧ на раннейстадии развития эпидемии, постепенно заболевали и умирали, что становилосьугрозой как для семьи, так и для сообщества, все более очевидной становиласьпотребность в обеспечении медицинского ухода и уменьшения последствий эпидемии.Параллельно с этим все больше признавалось значение работы по борьбе сдискриминацией, защите и пропаганде прав человека и против стигматизации,связанной с ВИЧ/СПИДом, в том числе с участием различных слоев общества.

К середине 90-х годов, по мере усиления эпидемии во многих странах, постепеннопришло понимание того, что проблема ВИЧ/СПИДа превратилась в проблему развития.В той мере, в которой уязвимость людей к инфекции имеет социально-экономическиекорни, часто включающие маргинализацию, бедность и подчиненное положениеженщин, необходимо вести работу, направленную на улучшение этих неблагоприятныхусловий для того, чтобы все общество в целом стало менее уязвимым к ВИЧ-инфекциив долгосрочном плане. Достижение других социальных целей, таких как образование,расширение возможностей женщин и защита прав человека, играет важную роль дляснижения общего уровня уязвимости общества к инфекции, будучи крайне важнымсамо по себе. В то же время лица, отвечающие за планирование, должны помнить о


102

Меры по противодействию эпидемии на уровне стран:факторы, имеющие решающее значение

том, что проекты развития, такие как строительство крупных шоссейных дорог илисоздание зон свободной торговли, могут усугубить эпидемию в результате быстрогоразвития городов, разъединения семей и лишения людей привычных системсоциальной поддержки. Такие отрицательные последствия необходимопрогнозировать и активно им противодействовать.

Общие черты эффективных ответных мер на уровне стран

Анализ эффективных программ показывает наличие общих черт, характеризующихответные меры, предпринимаемые сообществами и странами, которым удалосьстабилизировать или повернуть вспять тенденции в развитии эпидемии. Это не значит,что существует некий идеальный вариант таких ответных мер или некаяуниверсальная калька, тем не менее, можно определить некоторые основные общиепринципы реализации эффективных ответных мер. Каждой стране важно найти своисобственные подходы к выработке ответных мер, которые могут включатьбольшинство, если не все перечисленные ниже элементы.

Успешные ответные меры, предпринимаемые различными странами, как правило,включали следующее:

1. Политическая воля и руководство

Политическая воля выражает обязательства страны и обеспечивает общееруководство в борьбе со СПИДом на национальном уровне. Эффективные ответныемеры характеризуются взятием на себя политических обязательств со сторонылидеров сообщества, включая высшие политические круги страны. Такиеобязательства обеспечивают условия для ведения широкой пропаганды, что помогаетвовлечь все секторы и всех действующих лиц, а также привлечь необходимыелюдские и финансовые ресурсы. Кроме того, такие обязательства очень важны дляпринятия непростых политических решений, часто необходимых для примененияметодов вмешательства, которые подтвердили свою эффективность (например таких,которые делают более безопасной сферу секс-бизнеса) и способных привести кизменению политики и принятию благоприятного законодательства.

В конечном итоге успех программы определяется преданностью делу и усилиями тех,кто осуществляет такие перемены и находится ближе других к уровню действия такойпрограммы. Однако они нуждаются в постоянной мотивации, контроле и поддержке состороны политического руководства.

2. Социальная открытость и решимость бороться состигматизацией

Для обеспечения эффективности программ необходимо, чтобы ВИЧ перестал быть«невидимой» инфекцией, а факторы, способствующие его распространению, можнобыло обсуждать. Программы должны повышать уровень понимания людьми проблемыВИЧ и способов его распространения, не ставя при этом клейма позора на те формыповедения, которые ведут к его передаче. Кроме того, такие программы должныспособствовать обсуждению вопросов уязвимости отдельного человека илисообщества (общины), а также путей ее снижения. Это включает устранение страха ипредубеждения в отношении людей, которые уже живут с ВИЧ или СПИДом.

Успешные программы сообщают необходимые знания, борются со стигматизацией идискриминацией, обеспечивают достижение социального консенсуса по вопросамбезопасного поведения и повышают уровень умений и навыков, необходимых дляпрофилактики и лечения СПИДа. Такие программы могут быть реализованы снаименьшими затратами через проведение кампаний в средствах массовойинформации, а также благодаря организации программ обучения через лиц одного

Меры по противодействию эпидемии на уровне стран: факторы, имеющие решающее значение

103

круга, проведение просветительской работы на местах, а также программ повыработке жизненных навыков в школах и по месту работы. Такие программы, какТАСО в Уганде, продемонстрировали огромное положительное воздействиеоткрытости и честности при решении проблемы ВИЧ/СПИДа. Обеспечениедоступности добровольного тестирования на ВИЧ и консультирования, что позволяетлюдям узнавать о состоянии своего здоровья в отношении ВИЧ-инфекции (т.н. ВИЧ-статусе), является еще одним важнейшим компонентом борьбы с отрицанием.

3. Стратегия противодействия эпидемии

Единый и мощный общенациональный план по ВИЧ/СПИДу, предусматривающийучастие широкого круга действующих лиц, – правительства, гражданского общества,частного сектора, а также (при необходимости) организаций-доноров – является оченьважным исходным моментом. Выработка национальной стратегии начинается санализа ситуации по ВИЧ/СПИДу в стране, изучения рискованных форм поведения ифакторов уязвимости; при этом полученные данные можно использовать дляопределения приоритетов при выборе начальных действий. Очень важно определить,какие районы страны уже пострадали от инфекции, где условия являются наиболеерискованными и почему. При этом разработка эффективной стратегии включаетиспользование испытанных методов профилактики ВИЧ и лечения СПИДа, смягчениепоследствий эпидемии на основе имеющихся данных – т. н. «примеров передовогоопыта», а также признание того, что некоторые такие методы могут сильно зависетьот культурной среды (напр., половое воспитание в школе) или требовать принятиянепростых политических решений (напр., организация обмена шприцев дляпотребителей инъекционных наркотиков). В то же время необходимо уделитьвнимание тому, чтобы такие необходимые услуги и товары, как презервативы илиуслуги по лечению СПБ, были приемлемыми и доступными. Учитывая нехватку средствво многих странах, выработка стратегии также должна включать определениеосновных приоритетов.

Эффективные стратегии обеспечивают как профилактику, так и медицинский уход. Помере роста уровня заболеваемости в ходе развития эпидемии, растут и потребности вмедицинском обслуживании и социальной поддержке. Организации по предоставлениюухода и поддержки располагают средствами, которые расширяют возможности ухода забольными. Они помогают убеждать других в том, что угроза ВИЧ является реальной,поэтому профилактическая информация, которая исходит от них, пользуется большимдоверием. Информация и программы, которые усиливают чувство сострадания ипомогают развивать навыки в условиях медицинских учреждений, сообществах исемьях, нужны с самого начала, а обучение навыкам, которые позволяют заниматьсяодновременно профилактикой и лечением, помогает снизить затраты.

Важным моментом, касающимся элементов программ, является то, что они работаютсинергично. Отдельные эффективные мероприятия можно найти почти во всехпрограммах. Проблема заключается в том, что во многих странах мероприятия носятне комплексный, а спорадический или случайный характер. Проекты, построенные попринципу «бутика» [ небольшого магазичика – прим. Ред.], могут предоставить услугидля одного или двух сообществ (общин), однако они ничего не могут дать большим потерритории сельским районам. Многие программы по-прежнему остаютсяограниченными с точки зрения географического охвата или содержания. Ответныемеры на уровне страны могут быть сосредоточены в основном, например, наработниках секс-бизнеса; в некоторых странах или регионах такие усилия могут бытьнаправлены на борьбу со СПИДом и на развитие жизненных навыков среди молодежи,посещающей или не посещающей школу, однако при этом могут игнорироватьсяфакторы риска и уязвимость мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами.Хотя ограниченные людские и финансовые ресурсы могут препятствовать процессурасширения масштабов таких мер, проработанный стратегический план, основанныйна эпидемиологическом анализе и примерах передового опыта, по крайней мере,обеспечит охват основных групп.

Стратегическое планирование ответных мер на уровне страны не может бытьпроведено быстро и легко. Однако, как показал опыт ряда стран, – например,Ботсваны, Камбоджи, Китая, Кот-д’Ивуара, Доминиканской Республики, Гватемалы,


104

Гондураса, Малави, Мозамбика, Папуа-Новой Гвинеи, Румынии и Танзании – это можносделать эффективно; при этом сам процесс играет решающую роль в привлеченииширокого круга действующих лиц, чьи обязательства являются ключевыми дляполучения успешных результатов.

4. Межведомственные и многоуровневые действия

Успешные программы включают межведомственное и многоуровневое партнерствомежду правительственными учреждениями, а также между правительством игражданским обществом, при этом СПИД, как правило, стоит на повестке дняотдельных и совместных программ. Только за счет совместных усилий СПИД можновключить в «основное направление», определив ему постоянное место в программеразвития.

Межведомственное и многоуровневое партнерство выгодно для всех участников.Государственные сектора и предприятия ощущают на себе серьезные последствияэпидемии по многим направлениям, отсюда их сильная заинтересованность в участиив программах по профилактике СПИДа и мерах по уходу и поддержке на всех уровнях,особенно при реализации устойчивых и широкомасштабных программ. Министерстватруда, например, могли бы поддерживать программы профилактики ВИЧ на рабочемместе для частного сектора. Министерства обороны могли бы использовать своибюджеты для реализации программ для военнослужащих, а министерстваобразования – для учителей, школьников и их родителей. Частные фирмы могутвнести свой вклад наличными деньгами и натурой. Хотя министерстваздравоохранения, безусловно, играют ключевую роль в борьбе с эпидемией, тем неменее передача им функций по руководству общенациональной политикой по борьбе сэпидемией вряд ли окажется эффективной мерой в долгосрочном плане. НПО,которые пользуются доверием уязвимых групп населения, способны наиболееэффективно оказывать поддержку программам профилактики в сотрудничестве стакими сообществами (общинами). Средства массовой информации могутпропагандировать через свои каналы менее опасное поведение и терпимость.

5. Ответные меры, предпринимаемые на уровне сообщества

Конечный исход эпидемии СПИДа определяется на уровне сообщества. Люди, а неучреждения в конечном итоге решают, следует ли изменять свое сексуальное,экономическое и социальное поведение в зависимости от угрозы ВИЧ-инфекции. Всеони являются субъектами ответных мер на угрозу эпидемии, а не просто объектамивнешнего вмешательства. По этой причине меры в ответ на ВИЧ в первую очередьпринимаются на местном уровне: они подразумевают участие людей там, где ониживут – дома, среди местного сообщества, по месту работы.

Члены сообщества также играют первостепенную роль по мобилизации местныхинициатив и ресурсов для обеспечения эффективности мероприятий. В частности,люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, должны играть заметную роль, используя свойуникальный опыт и видение проблемы при разработке программ, начиная с этапапланирования.

Мобилизация сообщества на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа успешноосуществляется во всем мире. Мероприятия, проводимые в рамках проектов науровне сообществ, столь же разнообразны, как и те люди и культуры, которыесоставляют эти сообщества. Некоторые из этих мероприятий являются целиком«доморощенными» и самодостаточными, другие основаны на привлеченииконсультантов и внешнего финансирования. Некоторые осуществляются на базерелигиозных центров, другие на базе медицинских учреждений, третьи – в местахсобраний членов местных сообществ. Многие из них направлены на системуобщественного образования, некоторые сосредоточены на оказании помощи и ухода,либо ставят перед собой задачи по профилактике и другие цели.


105

6. Реформа социальной политики с целью снижения уровняуязвимости

Передача ВИЧ связана с определенным рискованным поведением. Такое поведениезависит от личностных и общественных факторов, которые определяют уязвимостьлюдей к инфекции. Чтобы обеспечить эффективность программ, направленных наснижение риска, такие программы необходимо разрабатывать и осуществлять вкомплексе с другими программами, которые – в краткосрочном и долгосрочном плане– расширяют возможности и увеличивают уровень самостоятельности тех людей,которые особенно уязвимы к ВИЧ-инфекции. По этой причине вопрос заключается втом, как найти подход непосредственно к тем социальным силам, которые большевсего определяют уязвимость к ВИЧ/СПИДу. Такие вопросы, как гендерноенеравенство, а также отсутствие у женщин возможностей договариваться о том, когда,как и с кем иметь половые контакты, – это вопросы социальной политики.Хроническая и крайняя нищета городских домохозяйств, которая в конечном итогеприводит к их распаду и уходу детей на улицу, – это не тот вопрос, который можнобыло бы легко решить на уровне домохозяйства или на уровне отдельного сообщества(общины).

Чтобы противостоять социальным силам, определяющим уязвимость к ВИЧ,необходимы обязательства на уровне выработки политики, наряду с наличиемполитической воли и соответствующих ресурсов. Проведение эффективной реформысоциальной политики является долгосрочной задачей, но даже небольшие помасштабу, проводимые шаг за шагом меры могут оказаться важными для принятияполитических обязательств, направленных на снижение уязвимости отдельных людейи сообществ к инфекции.

7. Более долгосрочные и устойчивые ответные меры

Даже принятие всеобъемлющей программы мероприятий по противодействиюэпидемии ВИЧ/СПИДа не принесет немедленных результатов. Ощутимые результатымогут начать проявляться через четыре-пять лет. Отсюда потребность в принятиидолгосрочного подхода, который должен включать создание социальной устойчивостик ВИЧ. Если начать работу с самым молодым поколением, то прочное установлениеменее опасных отношений и форм поведения постепенно приведет к появлениюпоколения, более устойчивого к воздействию СПИДа, а это со временем значительноповлияет на заболеваемость.

Для эффективных программ характерны целенаправленность действий и постоянноерасширение охвата. Во-первых, используя имеющиеся ресурсы, в стратегическихцелях имеет смысл уделить основное внимание играющим важную роль уязвимымгруппам населения, а также тем географическим регионам, где быстроераспространение ВИЧ-инфекции приобретает черты чрезвычайной ситуации. Лица,занимающиеся планированием, тем не менее должны учитывать потребность в охватесамых различных слоев населения, в том числе тех, кто окажется в рискованномположении завтра: индивидуальный риск и уязвимость меняются в течение всейжизни по мере того, как дети превращаются в подростков, а затем во взрослых.

Существуют факты, подтверждающие, что сохранение бдительности играетнемаловажную роль, даже когда поведенческие привычки, кажется, надежноизменились. Например, нельзя считать, что новое поколение сексуально активныхмужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, будет вести себя по-иномутолько оттого, что старшее поколение изменило свое поведение.

Мероприятия необходимо расширять постепенно и постоянно, не ослабляя усилий тотех пор, пока ими не будет охвачена вся страна.


106

8. Использование накопленного опыта

Последние пятнадцать лет профилактики ВИЧ и ухода за больными привели кпоявлению богатого опыта и знаний. Несмотря на то что каждая страна имеет свойсобственный опыт в принятии ответных мер, имеется достаточно доказательств тому,что некоторые политические принципы, стратегии и технологии оказались особенноэффективными – то, что ЮНЭЙДС называет «примерами передового опыта».Использование передового опыта и его адаптация к местным условиям имеет ценноезначение как на начальной стадии принятия ответных мер, так и по мере их развитияи становления. Большое значение также имеет обмен опытом в рамках страны.

Чиновники районного уровня играют роль важного связующего звена между работой,проводимой на местном и общегосударственном уровне. Во многих странах работникина местах имеют достаточно возможностей для анализа, документирования ираспространения местного опыта по осуществлению ответных мер. Они имеютвозможность оказывать давление на национальные органы и вести с ними переговорыотносительно того, какие изменения и реформы требуются в ключевых секторах дляподдержания проводимой работы. Существует множество примеров хороших«проектов» по проблеме ВИЧ, т.е. успешных мер вмешательства, которые позволилиопределить рецепт для успешных действий в некоей определенной среде. Они могутоказаться ценными при разработке национальных программ.

Точно так же национальные программы имеют хорошие возможности для расширенияместных ответных мер до общенационального уровня за счет учета уроков, полученныхна местах при стратегическом планировании и реформировании. Например,правительства могут эффективно вносить изменения в политику и использоватьпрограммные подходы, которые «выдержали испытание» на местном уровне.

21. Международная поддержка деятельности стран по противодействиюэпидемии

С течением времени финансовая помощь на нужды ВИЧ/СПИДа существенновозрасла. В 1988 году 14 основных доноров-членов Комитета содействия развитиюОЭСР выделили 300 млн. долларов США на мероприятия, связанные с ВИЧ/СПИДом.В 1987 году – вскоре после того, как было впервые признано, что ВИЧ широкораспространился во многих развивающихся странах, доля официальной помощи вцелях развития (ОПР), выделяемая на нужды СПИДа, составляла всего 20% отуровня, достигнутого через 10 лет. Такой рост имел место в то время, когда общийобъем средств, выделяемых в рамках ОПР развивающимся странам, постоянноснижался.

К сожалению, каким бы впечатляющим не казался этот рост, он не поспевал зараспространением эпидемии – или хотя бы даже за самыми насущнымипотребностями программ борьбы с ВИЧ в странах, наиболее пострадавших отэпидемии. За тот же период число случаев ВИЧ-инфекции выросло с 4 миллионов до34 миллионов, и эта цифра продолжает расти, если учесть, что число новых случаевВИЧ-инфекции превышает 5 миллионов в год. Более того, рост донорской поддержкистал выравниваться в период с 1996 по 1998 год и в настоящее время остается науровне менее одного процента от общих годовых бюджетов стран на ОПР. На фонестремительного роста уровня распространения инфекции такая тенденция вызываетсерьезную обеспокоенность.

Однако последние меры, предпринятые странами-донорами, дают повод дляоптимизма. Например, финансирование Соединенными Штатами глобальныхмероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИДом в 2000 году выросло на 65 миллионов, асогласно планам в 2001 году эта цифра увеличится еще на 100 миллионов долларовСША. Реакция стран-доноров на создание «Международного партнерства противСПИДа в Африке» (International Partnership Against AIDS in Africa) также былаположительной. Эта важная новая инициатива, целью которой является сдержать


107

––>

распространение ВИЧ, уменьшить его тяжелые последствия для человека иостановить повернутый вспять процесс социально-экономического развития вАфрике, включает стран-доноров в качестве одной из ее пяти ключевыхсоставляющих. Представители стран-доноров участвуют во всех фазах ее развития,а их глубокое понимание проблемы и участие в процессе составления национальныхпланов приводит к повышению уровня поддержки.

Кроме того, все шире признается и тот факт, что ВИЧ/СПИД – это не толькосильнейшая угроза развитию, но и угроза мирному процессу и безопасности жителейАфрики. Это привело к повышению уровня политического сознания и принятию болеезначительных финансовых обязательств. На историческом заседании СоветаБезопасности, состоявшемся в январе 2000 года, было объявлено о выделениидополнительной суммы в 180 миллионов долларов США на мероприятия в Африке.Задача состоит в том, чтобы этот растущий энтузиазм привел к постоянномуувеличению поддержки национальных программ по профилактике и контролю заВИЧ/СПИДом – в Африке и других регионах мира. С этой целью необходимо уделитьособое внимание развитию партнерства между странами-донорами и наиболеепострадавшими странами. Таким образом можно создать чувство общейответственности как за улучшение профилактики и ухода, так и за решение огромныхи многогранных проблем развития, вызванных этой эпидемией.

9. Обеспечение ресурсами

Изменение акцентов в национальных приоритетах должно найти свое отражение вперераспределении бюджетов. Существует ряд показательных примеров вразвивающихся странах, где доля государственного бюджета, выделяемая на борьбусо СПИДом, значительно возросла, как, например, в Бразилии, Китае, Индии иТаиланде. В то же время было бы ошибкой полагать, что ограничение средств,выделяемых на борьбу со СПИДом, обязательно влечет за собой сокращениепрактических мероприятий. Эффективные программы определяют возможности длявовлечения партнеров, ставящих аналогичные цели и задачи, и с успехом используюттесное и взаимодополняющее действие программ по СПИДу с другими программами.Если мероприятия, направленные на снижение риска и уязвимости, становятся частьюнациональной жизни, в таком случае прямые затраты будут ниже, польза будетмногосторонней, а сами программы более устойчивыми. Например, включениеинформации по вопросам ВИЧ/СПБ и выработке жизненных навыков в школьнуюпрограмму требует лишь незначительных издержек, однако вырабатываемые у детейнавыки принятия решений и умения договариваться могут принести дополнительнуюпользу, например, снизить заболеваемость СПБ, уменьшить число случаевнежелательной беременности и наркомании. Аналогичным образом повышениеобразовательных и экономических возможностей для молодых девушек в сельскойместности не только снижает передачу ВИЧ, помогая найти альтернативу торговлесексуальными услугами, но также содействует процессу устойчивого развитиясельских районов и повышению статуса женщин.

Перераспределение существующих проектных ресурсов, которые ужезапрограммированы для социальных фондов, проектов в системе образования издравоохранения, инфраструктуры или развития деревни, с целью их использованияна нужды борьбы со СПИДом полностью оправдано, поскольку эпидемия СПИДаподрывает сами цели, стоящие перед такими инвестиционными проектами.

Даже если международная финансовая помощь не всегда является необходимой,международная помощь играет решающую роль для многих стран, общественныебюджеты которых ограничены.


108

22. Облегчение долгового бремени Около 95% ВИЧ-инфицированных живет в развивающихся странах, причем большаячасть в странах Африки к югу от Сахары. Из 39 так называемых беднейших стран-должников по классификации Всемирного банка, 32 страны находятся в Африке. Ихобщий долг составляет более 2,2 триллиона долларов США.

Отсутствие средств на расширение мероприятий по борьбе со СПИДом еще болееусугубилось под столь тяжелым бременем задолженности. Страны Африкивынуждены тратить в четыре раза больше средств на обслуживание долгов, чем наздравоохранение и образование.

Для усиления эффективности национальных программ по борьбе со СПИДом страныАфрики должны будут тратить не менее 1-2 миллиардов долларов США в год, чтонамного превышает нынешний уровень таких вложений. Источниками дляпривлечения дополнительных ресурсов могли бы стать увеличение пожертвований состороны частного сектора и фондов, расширение и перераспределение помощи,выделяемой на развитие, а также перераспределение расходов внутриобщественного бюджета самих этих стран.

Облегчение долгового бремени для стран является одним из наиболее перспективныхновых подходов, которые можно было бы использовать для увеличения притокасредств в программы с целью остановки распространения эпидемии СПИДа в Африке.В результате облегчения бремени задолженности беднейших стран – которые частоимеют самые высокие показатели по количеству ВИЧ-инфицированных и больныхСПИДом – денежные средства, которые в настоящее время уходят из страны дляобслуживания долгов, можно было бы реинвестировать в программы по профилактикеи лечению СПИДа.

Крупная акция, направленная на снижение задолженности, будет проведена в течениеближайших лет в рамках Инициативы по оказанию помощи беднейшим странам-должникам – «ХИПС» (HIPC), которую поддерживают все основные страны-кредиторы, являющиеся членами ОЭСР, и которую осуществляет Всемирный банк иМеждународный валютный фонд.

В рамках типичного соглашения об облегчении долгового бремени часть долга страныбудет аннулироваться в обмен на обязательства со стороны правительства страны-должника мобилизовать внутренние ресурсы для достижения конкретных целей,таких как программы по искоренению нищеты или по усилению национальныхмероприятий по борьбе со СПИДом.

Такие сделки успешно проводились с 80-х годов в области охраны окружающей среды,например, по охране тропических лесов от вырубки.

В основе соглашений о сокращении долгов согласно инициативе «ХИПС» лежитдостижение договоренности относительно важнейших целей по борьбе с нищетой иустановление измеримых показателей прогресса при реализации таких целей.Страны-кредиторы будут более заинтересованы в снижении долга при наличии четкихи измеримых способов оценки получаемых благ. Например, среднесрочной целью,связанной со СПИДом, может быть предоставление дешевого лечения определенномупроценту населения, страдающему от наиболее распространенных оппртунистическихинфекций. Измеримые показатели, используемые для контроля за результатами,вероятно, будут включать наличие конкретных лекарств-аналогов в учрежденияхпервичной медико-санитарной помощи.

За первые месяцы 2000 года ряд стран Африки начал уделять большее вниманиепроблеме ВИЧ/СПИДа в рамках своих стратегий по борьбе с нищетой, а также всоответствующих соглашениях по облегчению долгового бремени в рамкахинициативы «ХИПС». Это обнадеживает. Однако чтобы обеспечить положение, прикотором облегчение бремени задолженности действительно будет использовано длясущественной мобилизации средств для борьбы со СПИДом, потребуются совместныеи координированные усилия со стороны коалиции заинтересованных правительствстран Африки, представителей гражданского общества, правительств-кредиторов, атакже учреждений Организации Объединенных Наций и многосторонних организаций.


109

Заключение

В результате двадцати лет борьбы с эпидемией был накоплен важнейший опыт,связанный с использованием эффективных ответных мер. Несмотря на то чтомеждународная политическая, финансовая и техническая поддержка играет важнуюроль, снижение уровня заболеваемости и уменьшение последствий должно бытьпрограммой, продвигаемой на национальном уровне. Для обеспечения эффективностии доверия к ответным мерам, принимаемым на уровне страны, требуется постоянноеучастие руководителей правительства. Страны, которые ввели дальновидныестратегии борьбы с эпидемией, уже добились заслуженного успеха – показателизаболеваемости падают. Другим странам еще предстоит увидеть плоды своих усилий,а при отсутствии быстрых и ощутимых результатов поддержание ответных мер напостоянном уровне представляет собой трудную задачу. Однако имеющиеся данныепоказывают, что сочетание подходов, описанных в настоящей главе, позволилоснизить уровень заболеваемости в некоторых странах. В настоящее время и допоявления вакцины такие подходы будут представлять собой наиболее действенноеоружие в нашей борьбе с ВИЧ/СПИДом.


110

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Насколько надежнымиявляются оценки, касающиеся ВИЧ-инфекции и смертности от СПИДа? Важно подчеркнуть, что оценки, приведенные в Приложении 2, а также различныецифры, приведенные в других местах настоящего доклада и касающиеся стран ирегионов, представляют собой оценочные данные, а не точные цифры, полученные врезультате подсчета числа случаев инфекции или случаев смерти. Каждый раз, когдапубликуются новые оценки, касающиеся случаев ВИЧ-инфекции или случаев смертиот СПИДа, возникают вопросы относительно источника и обоснованности данных,методов, использованных для получения оценок, а также соответствия этих цифр«реальности» эпидемии.

Такие вопросы возникают в отношении любых заболеваний, особенно тех, которыеявляются обычными для развивающихся стран, где система отчетности недостаточноразвита, в результате чего многие случаи рождения и смерти – а также большинствослучаев заболевания – не регистрируются. В действительности, во многих странахинформация, на которой основаны оценочные показатели по ВИЧ, лучше тойинформации, которая имеется в отношении большинства других болезней.

Подход, используемый при оценке уровня распространенности ВИЧ-инфекции ипоказателя смертности в результате СПИДа, может быть различным в зависимости оттого, затронула ли эпидемия широкие слои населения или же она по-прежнемукасается в основном групп, характеризуемых высоким уровнем рискованногоповедения.

В условиях распространения эпидемии в основном гетеросексуальным путем, чтоподтверждается наличием данных о значительном числе случаев ВИЧ-инфекциисреди мужчин и женщин, включаемых в обычные категории населения, системаэпиднадзора за ВИЧ основана главным образом на тестах, проводимых средибеременных женщин, посещающих женские консультации, выбранные в качествеучастков для проведения дозорного эпиднадзора. Анонимные пробы крови,остающиеся после проведения тестов в рамках стандартного ухода за беременнымиженщинами, проверяют на наличие антител к ВИЧ. Многие страны, для которыххарактерно развитие эпидемии с передачей инфекции гетеросексуальным путем,расположенные в Африке к югу от Сахары, а также небольшое число стран в Азии иКарибском бассейне более или менее регулярно проводили исследования с цельюопределения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в специально выбранныхженских консультациях начиная с 80-х годов. Чем регулярнее проводятсяисследования, тем яснее становится картина распространенности инфекции. Там, гдеданные за текущий год отсутствуют, все имеющиеся данные наносятся на график ввиде точек; при этом оценка за текущий год выполняется по тем сведениям, которыеизвестны в отношении развития эпидемии с преобладанием гетеросексуального путипередачи инфекции. С целью учета различий в масштабах распространения ВИЧ этообычно делается отдельно для городских и для сельских территорий.

Выбор беременных женщин, посещающих женские консультации, в качестве объектовэпиднадзора часто объясняется тем, что они регулярно сдают анализы крови, а такжетем, что они создают довольно точное представление о ситуации среди широких слоев

Приложение 1

111

населения. Уровень охвата женщин такими консультациями достаточно высок даже всамых слаборазвитых странах. В последние годы исследования, проведенные средигородского и сельского населения, позволили подтвердить результаты дозорногоэпиднадзора за ВИЧ-инфекцией, полученные для беременных женщин. Этиисследования позволяют получить важные данные относительно колебанийпоказателей распространенности ВИЧ-инфекции в зависимости от возраста и пола.Они также подтверждают, что проведение дозорного эпиднадзора за ВИЧ-инфекциейсреди беременных женщин позволяет получить довольно надежные оценки вотношении уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди широких слоевнаселения репродуктивного возраста, как показано на рисунке 28.

Рисунок 28. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции средибеременных и среди всего взрослого населения,15-49 лет

Источник: Результаты дозорного эпиднадзора в женских консультациях и различных демографическихисследований, отдельные страны Африки, 1990-1998

В странах, где эпидемия ВИЧ сконцентрирована среди нескольких групп,характеризуемых высоким риском поведения, – в основном это потребителиинъекционных наркотиков и мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами,а также работницы секс-бизнеса и их клиенты – методы, используемые для оценкиуровня распространенности ВИЧ-инфекции, различны. Таково положение вбольшинстве стран Азии, Северной и Южной Америки и Европы. Здесь, посколькучисло случаев ВИЧ-инфекции среди широких слоев населения очень невелико, атакже поскольку многие случаи инфекции регистрируются среди групп, которые вбольшинстве своем или полностью состоят из мужчин, данные, полученные вотношении беременных женщин, имеют весьма ограниченное применение. Оценки втаких случаях скорее основываются на информации относительно уровняраспространенности ВИЧ-инфекции в каждой группе людей, для которых характерноповедение с высоким уровнем риска, с учетом оценочных данных о размерах каждойтакой группы населения. Поскольку такое поведение часто является социальнонеприемлемым, а иногда незаконным, информацию относительно уровня


112

0

5

10

15

20

25

30

35%

Беременные в консультацияхВсе население

Лусака,Замбия1994-96

Мпоши,Замбия1994-96

Мванза,Танзания1990-91

Ракаи,Уганда1990



Кисуму,Кения1998

распространенности ВИЧ-инфекции и размера пострадавших групп населенияполучить намного труднее. Следовательно, уровень неопределенности оценок можетоказаться намного выше для стран, где эпидемия распространена в основном средиопределенных групп населения.

В промышленно развитых странах, где наличие антиретровирусного лечения являетсясильным стимулом для прохождения тестирования на ВИЧ для любого человека,который считает, что он или она могли подвергнуться риску заражения, системыэпиднадзора все чаще включают данные по результатам тестирования на ВИЧ и изотчетов о случаях ВИЧ-инфицирования – там, где они имеются. Кроме того, надежныесистемы регистрации случаев заболевания СПИДом, где уровень регистрациидостигает 80 и более процентов, позволяют использовать статистические методыобратного расчета. Однако такие методы стали не столь эффективными послевнедрения антиретровирусного лечения, поскольку сейчас намного труднееопределить соотношение между моментом заражения ВИЧ и наступлением фазыСПИДа у больных, проходящих курс лечения.

В тех регионах, где продляющее жизнь лечение не является общедоступным, простыеметоды обратного расчета используются для получения оценок относительно новыхслучаев ВИЧ-инфекции и случаев смерти, связанных с ВИЧ. Такие методы основаны нахорошо известном естественном протекании ВИЧ-инфекции, определяющемсоотношение между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, уровнем еераспространенности и смертностью. Аналогичным образом можно рассчитатьоценочное число случаев инфекции в результате передачи ВИЧ от матери ребенку (втом числе через грудное вскармливание), а также показатель смертности от ВИЧсреди детей. Такие оценки основываются на показателях способности кдеторождению в зависимости от возраста, характерных для различных стран, а такжепоказателей передачи инфекции от матери ребенку, характерных для определенныхрегионов, которые документируются в ходе различных исследований.

Оценки, опубликованные в настоящем докладе (помимо тех, на которые делаютсяспециальные ссылки), основаны на информации, которая имелась в наличии посостоянию на март 2000 года. Эти оценки носят предварительный характер. ВОЗ иЮНЭЙДС, в сотрудничестве с персоналом национальных программ по СПИДу испециалистами из научно-исследовательских учреждений, проводят постояннуюпроверку оценочных данных, касающихся ВИЧ/СПИДа, с целью их постоянногообновления по мере того, как появляются все новые и более точные сведенияотносительно эпидемии, а также новые, более совершенные методы получения такихоценок.

Данные оценки публикуются с целью помочь правительствам, неправительственныморганизациям и другим участникам деятельности, направленной на обузданиеэпидемии ВИЧ/СПИДа, оценить состояние эпидемии в их стране и осуществлятьмониторинг эффективности усилий по профилактике и уходу, предпринимаемых всемипартнерами.


113

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Оценки и данные поВИЧ/СПИДу по состоянию на конец 1999 г.Оценки и данные, приведенные в следующей таблице, действительны по состоянию наконец 1999 года, если не указано особо. Они даны в округленных цифрах. Однако прирасчете показателей и общих значений для регионов были использованынеокругленные цифры, отсюда вероятность незначительных расхождений междурегиональными/глобальными суммарными показателями и цифрами по странам.

В данном докладе взрослые определяются как мужчины и женщины в возрасте 15-49лет. Этот возрастной диапазон включает лиц, находящихся в наиболее сексуальноактивном возрасте. Хотя риск ВИЧ-инфицирования, очевидно, существует и после 50лет, есть высокая вероятность того, что к этому возрасту огромное большинство лиц,допускающих поведение с высоким уровнем риска, будет уже инфицировано.Поскольку структуры населения весьма различны в разных странах, особенно вотношении детей и взрослых людей старших возрастных категорий, ограничениекатегории «взрослых» возрастными границами от 15 до 49 лет позволяет провестиболее точное сравнение между различными группами населения. Этот возрастнойдиапазон использовался как знаменатель при подсчете уровня распространенностиВИЧ-инфекции среди взрослых.

Методика, использованная для получения приведенных в таблицах оценочныхпоказателей для отдельных стран, подробно описана в литературе (Швартлендер идр. AIDS 1999, 13:2445–2458).

Примечания к конкретным показателям,приведенным в таблицах

1. Число лиц с ВИЧ/СПИДом по состоянию на конец 1999 г.

В эти оценки включены все ВИЧ-инфицированные лица независимо от наличия у нихсимптомов СПИДа, которые были в живых на конец 1999 года.

Для стран, помеченных звездочкой, данных, достаточных для оценки уровняраспространенности ВИЧ-инфекции на конец 1999 года, не имелось. Для полученияоценок, приведенных в таблице для каждой такой страны, был использован уровеньраспространенности ВИЧ-инфекции за 1994 год, опубликованный Глобальнойпрограммой ВОЗ по СПИДу (Weekly epidemiological record 1995; 70:353–360), скорреляцией на число взрослого населения в стране за 1999 год. Конкретных моделейдля стран, помеченных звездочкой, получено не было. Для колонок с данными, вкоторых оценки по странам являются неполными или отсутствуют, региональныесуммарные показатели были получены на основе региональной модели.


114

Взрослые и дети

Расчетное число взрослых и детей, живших с ВИЧ/СПИДом по состоянию на конец1999 г. В категорию детей включают лиц в возрасте 0–14 лет.

Взрослые (15–49 лет)

Расчетное число взрослых, живших с ВИЧ/СПИДом на конец 1999 г.

Уровень распространенности среди взрослых (%)

Для расчета уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослых расчетноечисло взрослых, живших с ВИЧ/СПИДом на конец 1999 г., разделили на взрослоенаселение за 1999 г. (возраст 15–49 лет).

Женщины (15–49 лет)

Расчетное число женщин с ВИЧ/СПИДом на конец 1999 г.

Дети (0–14 лет)

Расчетное число детей с ВИЧ/СПИДом в возрасте до 15 лет на конец 1999 г.

2. Дети-сироты, чьи родители умерли от СПИДа

Дети-сироты, совокупное число

Расчетное число детей в возрасте до 15 лет, которые по состоянию на конец 1999 годапотеряли мать или обоих родителей вследствие СПИДа с момента начала эпидемии.Некоторые дети-сироты, включенные в это общее число, уже умерли; другие уже непопадают в категорию лиц до 15 лет.

3. Смертность в результате СПИДа за 1999 г.

Взрослые и дети

Расчетное число взрослых и детей, умерших от СПИДа в 1999 г.

4. Население, 1999 г.

Общая численность (тыс.)

Общая численность населения в 1999 г. (Отделение ООН по народонаселению,Департамент по социально-экономическим вопросам, Секретариат ОрганизацииОбъединенных Наций).

Взрослые (тыс.)

Население в возрасте 15–49 лет в 1999 г. (Отделение ООН по народонаселению,Департамент по социально-экономическим вопросам, Секретариат ОрганизацииОбъединенных Наций).


115

5. Диапазон неопределенности оценок, касающихся уровняраспространенности инфекции и смертности

Наиболее точные оценки, касающиеся уровня распространенности ВИЧ и смертностив результате СПИДа, приведены для показателей 1 и 3 (см. выше). В зависимости отнадежности имеющихся данных, каждая оценка может иметь свой уровеньнеопределенности. По этой причине показатель 5 представляет как низкие, так ивысокие оценочные значения определенных переменных. Чем шире такой диапазон,тем выше неопределенность оценок для страны, что в свою очередь зависит главнымобразом от качества, охвата и последовательности системы эпиднадзора в стране.

В то время как все оценки имеют некую степень неопределенности, в данном докладедиапазоны неопределенности представлены для следующих ключевых переменных:

• расчетное число взрослых и детей, живших с ВИЧ/СПИДом по состоянию наконец 1999 г.

• расчетное число случаев смерти от СПИДа среди взрослых (15–49 лет) за 1999 г.

• расчетное число случаев смерти от СПИДа среди детей (0–14 лет) за 1999 г.

6. Расчетный уровень распространенности ВИЧ-инфекции (%)среди молодежи по состоянию на конец 1999 г.

Расчетное число молодых людей (15–24 года), живших с ВИЧ/СПИДом на конец 1999 г.,было разделено на общее число молодых людей (15-24 года). Эти оценки для каждойстраны представлены в виде диапазона, определяемого с помощью региональногомоделирования.

7. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции (%) – данные, полученные для определенных групп населения

Процент людей, прошедших тестирование в каждой группе, которые оказались ВИЧ-инфицированными. Большинство этих данных было получено по результатамстандартного дозорного эпиднадзора (см. Приложение 1).

Для каждой группы в таблице указан год предоставления самого последнего доклада,медиана для всех участков эпиднадзора, а также минимальный и максимальныйпоказатели.

Данные эпиднадзора, проведенного среди беременных женщин в женскихконсультациях, приводятся с разбивкой для городского населения и населения,проживающего вне крупных городских территорий. В подлинно сельских районахучастков для проведения эпиднадзора зачастую просто нет.

Почти все данные для групп, характеризуемых высоким уровнем поведенческогориска, таким как употребление инъекционных наркотиков и секс-бизнес, получены входе исследований, проведенных в городах. Данные, отмеченные «r», были получены входе исследований в сельских районах, которые часто проводятся в малых городах,прилегающих к крупным городским центрам. Пометка «n» обозначает число,полученное для всей страны, которое не позволяет выполнить разбивку на сельские игородские показатели.

Женщины, посещающие женские консультации – крупныегородские территории

Женщины, посещающие женские консультации – вне крупныхгородских территорий


116

Мужчины, заразившиеся сексуально передаваемыми инфекциями(СПИ) – крупные городские территории

Женщины-работницы секс-бизнеса – крупные городскиетерритории

Потребители инъекционных наркотиков – крупные городскиетерритории

8. Показатели эффективности профилактики

Наличие презервативов

• число презервативов на душу населения

Общее число презервативов, имеющихся для распределения, за 12месяцев, предшествующих данному докладу, на одного взрослого (15-49 лет). Включает импортные презервативы, презервативы местногопроизводства, презервативы, имеющиеся в наличии в частномсекторе, и презервативы, продаваемые через систему торговли. Годуказывает дату самого последнего отчета.

• доступность презервативов (%)

Процент взрослых (15-49 лет), имеющих доступ к презервативам. Годуказывает дату самого последнего исследования.

Данные по случайным сексуальным партнерам (%)Процент взрослых, которые указали на наличие хотя бы одного сексуальногопартнера, помимо постоянного сексуального партнера (партнеров) за 12 месяцев,предшествовавших данному докладу. Пометка «a» обозначает общий процент дляобоих полов. Показатели для городских жителей имеют пометку «u». Пометка «y»обозначает процент лиц, не имеющих супруга или другого постоянного партнера. Годуказывает дату проведения самого последнего опроса.

Данные по использованию презервативов при контактах сослучайными партнерами (%)

Процент взрослых, которые указали на использование презерватива во времяпоследнего полового акта со случайным сексуальным партнером. Пометка «a»обозначает общий процент для обоих полов. Показатели для городских жителейимеют пометку «u». Год указывает дату самого последнего отчета. Возрастнойдиапазон обозначает возрастную группу населения, включенного в исследование.


117


118

Таблица оценок и данных по ВИЧ/СПИДу для стран мира, по состоянию на конец1999 г.

119

Таблица оценок и данных по ВИЧ/СПИДу для странмира, по состоянию на конец 1999 г.

Глобальный эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом и сексуально передаваемымиинфекциями (СПИ) осуществляется совместно Всемирной организациейздравоохранения (ВОЗ) и Объединенной Программой ООН по ВИЧ/СПИДу(ЮНЭЙДС). Рабочая группа ЮНЭЙДС/ВОЗ по глобальному эпиднадзору заВИЧ/СПИДом и СПИ, созданная в 1996 году, представляет собой основнойкоординационный механизм, посредством которого ЮНЭЙДС и ВОЗсобирают самую достоверную имеющуюся информацию в целях повышениякачества данных, необходимых для информированного принятия решений ипланирования на национальном, региональном и глобальном уровнях. Этаработа проводится в тесном сотрудничестве с национальными Прогаммамипо СПИДу во всем мире, а также с другими национальными имеждународными экспертами и учреждениями.


120

1. Число лиц с ВИЧ/СПИДом по сост. наконец 1999 г. 2. Сироты

3.Расчетноечисло случаев

смерти отСПИДа 4. Население, 1999

СтранаВзрослые и

детиВзрослые

(15-49)Женщины

(15-49) Дети (0-14)

Сироты,совокупное

числоДети и

взрослыеОбщее

число (тыс.)

Взрослоенаселение

(тыс.)

Итоговое глобальное число 34 300 000 33 000 000 1,07 15 700 000 1 300 000 13 200 000 2 800 000 5 958 865 3 083 265

Африка к югу от Сахары 24 500 000 23 400 000 8,57 12 900 000 1 000 000 12 100 000 2 200 000 596 272 273 488Ангола 160 000 150 000 2,78 82 000 7 900 98 000 15 000 12 497 5 389Бенин 70 000 67 000 2,45 37 000 3 000 22 000 5 600 5 945 2 730Ботсвана 290 000 280 000 35,80 150 000 10 000 66 000 24 000 1 592 775Буркина Фасо 350 000 330 000 6,44 180 000 20 000 320 000 43 000 11 633 5 116Бурунди 360 000 340 000 11,32 190 000 19 000 230 000 39 000 6 587 3 006Камерун 540 000 520 000 7,73 290 000 22 000 270 000 52 000 14 704 6 723Центральноафриканская Республика 240 000 230 000 13,84 130 000 8 900 99 000 23 000 3 550 1 649Чад 92 000 88 000 2,69 49 000 4 000 68 000 10 000 7 462 3 283Коморские Острова … 400* 0,12 … … … … 676 327Конго 86 000 82 000 6,43 45 000 4 000 53 000 8 600 2 867 1 277Кот- д'Ивуар 760 000 730 000 10,76 400 000 32 000 420 000 72 000 14 534 6 785Дем. Республика Конго 1 100 000 1 100 000 5,07 600 000 53 000 680 000 95 000 50 407 21 564Джибути 37 000 35 000 11,75 19 000 1 500 7 200 3 100 631 299Экваториальная Гвинея 1 100 1 000 0,51 560 <100 860 120 442 200Эритрея … 49 000* 2,87 … … … … 3 717 1 705Эфиопия 3 000 000 2 900 000 10,63 1 600 000 150 000 1 200 000 280 000 61 123 26 931Габон 23 000 22 000 4,16 12 000 780 8 600 2 000 1 196 527Гамбия 13 000 12 000 1,95 6 600 520 9 600 1 400 1 266 616Гана 340 000 330 000 3,60 180 000 14 000 170 000 33 000 19 699 9 164Гвинея 55 000 52 000 1,54 29 000 2 700 30 000 5 600 7 375 3 414Гвинея-Бисау 14 000 13 000 2,50 7 300 560 6 100 1 300 1 188 532Кения 2 100 000 2 000 000 13,95 1 100 000 78 000 730 000 180 000 29 507 14 217Лесото 240 000 240 000 23,57 130 000 8 200 35 000 16 000 2 108 998Либерия 39 000 37 000 2,80 21 000 2 000 31 000 4 500 2 941 1 335Мадагаскар 11 000 10 000 0,15 5 800 450 2 600 870 15 502 7 199Малави 800 000 760 000 15,96 420 000 40 000 390 000 70 000 10 674 4 733Мали 100 000 97 000 2,03 53 000 5 000 45 000 9 900 10 976 4 770Мавритания 6 600 6 300 0,52 3 500 260 … 610 2 602 1 209Маврикий … 500* 0,08* … … … … 1 149 647Мозамбик 1 200 000 1 100 000 13,22 630 000 52 000 310 000 98 000 19 222 8 607Намибия 160 000 150 000 19,54 85 000 6 600 67 000 18 000 1 689 790Нигер 64 000 61 000 1,35 34 000 3 300 31 000 6 500 10 414 4 524Нигерия 2 700 000 2 600 000 5,06 1 400 000 120 000 1 400 000 250 000 108 995 50 705Реюньон … … … … … … … 690 370Руанда 400 000 370 000 11,21 210 000 22 000 270 000 40 000 7 238 3 338Сенегал 79 000 76 000 1,77 40 000 3 300 42 000 7 800 9 251 4 268Сьерра-Леоне 68 000 65 000 2,99 36 000 3 300 56 000 8 200 4 721 2 164Сомали … … … … … … .. 9 718 4 280Южно-Африканская Республика 4 200 000 4 100 000 19,94 2 300 000 95 000 420 000 250 000 39 796 20 630Свазиленд 130 000 120 000 25,25 67 000 3 800 12 000 7 100 981 480Того 130 000 120 000 5,98 66 000 6 300 95 000 14 000 4 515 2 013Уганда 820 000 770 000 8,30 420 000 53 000 1 700 000 110 000 21 209 9 222Объединенная Респ. Танзания 1 300 000 1 200 000 8,09 670 000 59 000 1 100 000 140 000 32 799 15 068Замбия 870 000 830 000 19,95 450 000 40 000 650 000 99 000 8 974 4 137Зимбабве 1 500 000 1 400 000 25,06 800 000 56 000 900 000 160 000 11 509 5 771

Восточная Азия и Тихоокеанский регион 530 000 530 000 0,06 66 000 5 200 5 600 18 000 1 477 678 821 647Китай 500 000 500 000 0,07 61 000 4 800 4 500 17 000 1 266 150 715 375Корейская Народно-Демократическая Республик <100 <100* <0.01* … … … … 23 679 13 270Фиджи … 300 0,07 … … … … 807 429Гонконг 2 500 2 500 0,06 630 <100 … <100 6 786 3 918Япония 10 000 10 000 0,02 1 300 <100 … 150 126 466 58 098Монголия <100 <100 0,00 … … … … 2 620 1 411Папуа - Новая Гвинея 5 400 5 200 0,22 2 600 220 1 100 450 4 706 2 336Республика Корея 3 800 3 800 0,01 490 <100 <100 180 46 465 26 810

Австралия и Новая Зеландия 15000 15000 0,13 1100 190 <500 120 22 522 11 482Австралия 14 000 14 000 0,15 900 140 … 100 18 698 9 543Новая Зеландия 1 200 1 200 0,06 180 <100 … <100 3 824 1 939

Расчетные данные по ВИЧ/СПИДу

Распрос-траненн

ость средивзрослых

(%)

121


Страна

Итоговое глобальное число

Африка к югу от СахарыАнгола

Бенин

Ботсвана

Буркина Фасо

Бурунди

Камерун

Центральноафриканская Республика

Чад

Коморские Острова

Конго

Кот- д'Ивуар

Дем. Республика Конго

Джибути

Экваториальная Гвинея

Эритрея

Эфиопия

Габон

Гамбия

Гана

Гвинея

Гвинея-Бисау

Кения

Лесото

Либерия

Мадагаскар

Малави

Мали

Мавритания

Маврикий

Мозамбик

Намибия

Нигер

Нигерия

Реюньон

Руанда

Сенегал

Сьерра-Леоне

Сомали

Южно-Африканская Республика

Свазиленд

Того

Уганда

Объединенная Респ. Танзания

Замбия

Зимбабве

Восточная Азия и Тихоокеанский регионКитай

Корейская Народно-Демократическая Республик

Фиджи

Гонконг

Япония

Монголия

Папуа - Новая Гвинея

Республика Корея

Австралия и Новая ЗеландияАвстралия

Новая Зеландия

Низкаяоценка

Высокаяоценка




Высокаяоценка от до от до

25 800 000 41 800 000 1 600 000 2 900 000 330 000 670 000

19 000 000 29 900 000 1 300 000 2 200 000 300 000 610 000110 000 200 000 8 700 15 000 2 400 4 400 2,58 2,86 1,08 1,43

56 000 84 000 3 500 5 200 1 000 1 600 1,58 2,91 0,50 1,29

230 000 350 000 17 000 25 000 3 700 5 100 32,55 36,07 13,68 18,00

280 000 420 000 23 000 46 000 6 000 12 000 4,07 7,51 1,28 3,33

260 000 460 000 11 000 38 000 3 000 18 000 9,86 13,34 3,80 7,59

430 000 650 000 27 000 50 000 7 000 16 000 6,61 8,94 2,54 5,09

190 000 280 000 13 000 23 000 3 000 5 500 11,96 16,18 4,61 9,21

60 000 120 000 5 500 11 000 1 100 2 300 2,55 3,51 1,52 2,31

… … … … … … … … … …

56 000 120 000 5 000 9 000 870 2 600 5,49 7,43 2,12 4,23

610 000 910 000 45 000 79 000 10 000 15 000 6,68 12,33 2,10 5,47

830 000 1 500 000 50 000 100 000 10 000 25 000 4,31 5,84 1,66 3,32

24 000 50 000 1 600 3 300 430 920 11,70 16,13 6,99 10,61

690 1 400 <100 130 <100 <100 0,46 0,63 0,18 0,36

… … … … … … … … … …

2 200 000 3 800 000 140 000 280 000 35 000 91 000 9,98 13,75 5,96 9,04

15 000 31 000 1 100 2 300 220 460 4,01 5,42 1,54 3,09

8 200 17 000 760 1 600 140 300 1,52 2,82 0,48 1,25

280 000 410 000 12 000 35 000 2 600 7 700 2,40 4,44 0,76 1,97

40 000 70 000 3 200 5 700 830 1 500 1,01 1,86 0,32 0,82

9 000 19 000 690 1 400 150 330 1,74 3,22 0,55 1,43

1 600 000 2 500 000 120 000 180 000 27 000 41 000 11,07 14,98 4,26 8,52

160 000 330 000 7 900 16 000 2 300 4 900 23,94 28,85 8,04 16,07

26 000 53 000 2 400 4 900 540 1 200 1,51 2,78 0,47 1,23

8 700 13 000 540 810 150 240 0,12 0,14 0,02 0,06

640 000 960 000 45 000 79 000 12 000 22 000 14,48 16,04 6,08 8,00

66 000 140 000 5 000 10 000 1 400 3 000 1,74 2,40 1,04 1,58

4 300 8 900 330 680 <100 160 0,50 0,69 0,30 0,45

330 690 <100 <100 … … 0,04 0,05 0,02 0,06

860 000 1 500 000 40 000 100 000 11 000 32 000 13,36 16,11 4,49 8,97

130 000 190 000 12 000 18 000 2 300 3 500 18,78 20,82 7,89 10,38

42 000 87 000 3 300 6 800 920 2 000 1,26 1,73 0,75 1,14

2 100 000 3 200 000 150 000 260 000 41 000 64 000 4,35 5,89 1,68 3,35

… … … … … … … … … …

320 000 480 000 12 000 43 000 3 900 18 000 9,04 12,23 3,48 6,96

63 000 95 000 5 200 7 700 1 100 1 700 1,12 2,07 0,39 1,02

44 000 92 000 4 400 9 200 910 2 000 2,05 3,79 0,65 1,68

… … … … … … … … … …

3 400 000 5 100 000 180 000 250 000 36 000 74 000 22,51 27,13 7,56 15,11

100 000 150 000 4 400 6 500 1 300 2 000 25,88 31,19 8,69 17,37

100 000 150 000 9 400 14 000 2 100 3 300 3,89 7,18 1,22 3,18

650 000 980 000 75 000 120 000 18 000 32 000 6,65 8,99 2,56 5,12

1 000 000 1 500 000 75 000 120 000 20 000 30 000 6,85 9,27 2,64 5,28

690 000 1 000 000 60 000 100 000 14 000 24 000 16,86 18,68 7,08 9,32

1 200 000 1 800 000 100 000 160 000 19 000 38 000 23,25 25,76 9,77 12,85

390 000 680 000 12 000 21 000 650 1 200370 000 650 000 12 000 20 000 580 1000 0,02 0,03 0,07 0,18

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

… … <100 <100 … <100 … … … …

2 000 3 000 <100 <100 <100 <100 0,04 0,05 0,05 0,14

8 000 12 000 110 170 <100 <100 0,01 0,01 0,02 0,04

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

3 500 7 300 230 470 <100 130 0,16 0,33 0,03 0,13

3 000 4 600 140 210 <100 <100 0,00 0,01 0,01 0,03

12000 18000 <100 120 <100 <10011 000 17 000 <100 120 <100 <100 0,01 0,02 0,07 0,21

960 1 400 <100 <100 <100 <100 0,01 0,02 0,03 0,08

Взрослые и дети сВИЧ/СПИДом, конец

1999

Число случаев смертисреди взрослых (15-49),

1999

Число случаев

5. Диапазон неопределенности оценок

Мужчины(15-24)

Женщины(15-24)

6. Расчетный уровень распространенностиВИЧ (%) среди молодежи

смерти среди детей(0–14), 1999


122

Страна



Бенин

Ботсвана


Бурунди

Камерун


Чад


Конго



Джибути


Эритрея

Эфиопия

Габон

Гамбия

Гана

Гвинея


Кения

Лесото

Либерия


Малави

Мали


Маврикий

Мозамбик

Намибия

Нигер

Нигерия

Реюньон

Руанда

Сенегал


Сомали


Свазиленд

Того

Уганда


Замбия

Зимбабве



Фиджи

Гонконг

Япония

Монголия





Год Медиана Мин Макс Год Медиана Мин Макс Год Медиана Мин Макс Год Медиана Мин Макс

1995 1,2 1,2 1,2 1996 8,5 8,5 8,5 1992 2,5 2,5 2,5 ... … … …

1998 3,7 2,9 5,9 1998 1,5 0 13,9 1998 2,8 2,8 2,8 1996 53,5 48,9 58,1

1998 43,0 39,1 49,9 1998 30,0 22,3 37,5 1998 60,4 54,2 64,0 ... ... ... ...

1998 7,4 5,9 8,3 1998 4,3 4,0 6,6 1992 41,8 41,8 41,8 1994 58,2 57,2 59,2

1998 18,6 18,6 18,6 1998 19,7 19,7 19,7 … … … … 1993 42,2 42,2 42,2

1998 5,5 5,5 5,5 1998 9,2 3,5 14,8 1996 16 16 16 1995 16,5 15,2 17,7

1997 12,8 10,8 15,2 1997 12,2 5,3 22,0 1997 27,3 16 28,8 1989 18,9 18,9 18,9

1999 6,2 3,6 7,3 1999 4,7 4,1 5,5 … … … … 1995 13,4 13,4 13,4

1996 0 0 0 … … … … 1996 0 0 0 1994 56,8 56,8 56,8

1996 5,2 5,2 5,2 1993 4 2 13,6 1990 18 16,4 19,6 1987 49,2 34,3 64,1

1998 10,6 10,6 10,6 1998 10 8,1 12,8 1992 18,4 18,4 18,4 1995 68,4 67,6 69,2

1999 4,1 2,7 5,4 1999 8,5 8,5 8,5 1997 12,2 12,2 12,2 1997 29,0 29 29

1996 2,9 2,9 2,9 … … … … 1996 22,2 22,2 22,2 1998 27,5 27,5 27,5

1996 0,7 0,4 1,0 1995 0,3 0,3 0,3 1996 15,9 3,2 28,6 … … … …

… … … … 1994 3 3 3 1994 9,5 9,5 9,5 1994 25r 25 25

1997 17,6 14,1 20,0 1998 9,2 0,8 14,5 1992 37,5 32 43 1991 67.5r 65,6 69,4

1995 4,0 2,1 5,4 1993 1,2 1,2 1,2 1988 3,7 3,7 3,7 … … … …

1997 1,0 1,0 1,0 1997 2,4 0,7 3,5 1996 5,6 5,6 5,6 1993 13,6 13,6 13,6

1998 3,4 2,2 6,6 1998 3,4 2 12,4 1998 16,7 6,3 27,1 1997 72,6 72,6 72,6

1996 1,5 1,5 1,5 1996 1,4 1,3 1,8 1995 4,5 4,5 4,5 1996 27,0 17 38

1995 2,7 2,7 2,7 ... ... ... ... … … … … … … … …

1997 15,2 14,4 15,9 1997 12,7 5,9 34,9 1998 29 29 29 1995 55,2 55,2 55,2

1994 31,3 31,3 31,3 1999 27,1 27,1 27,1 1994 30.5r 21 48,3 … … … …

1993 4,0 4,0 4,0 1998 10,1 10,1 10,1 1993 8 8 8 … … … …

1996 0,0 0,0 0,0 1996 0 0 1 1998 0,9 0 1,7 1998 1,3 1,3 1,3

1998 26,0 18,5 30,4 1998 18,2 6,4 25,2 1996 54,8 54,8 54,8 1994 70 70 70

1997 2,7 2,7 2,7 1994 2,9 2,9 4,5 … … … … 1995 55,5 55,5 55,5

1994 0,5 0,5 0,5 1988 0 0 0 1994 0,9 0,9 0,9 … … … …

1998 0 0 0 ... ... ... ... 1998 7,5 7,5 7,5 1990 0,8 0,8 0,8

1998 11,2 9,9 12,5 1998 17,0 5 18,3 1998 9 9 9 … … … …

1998 25,9 22,7 29,0 1998 15,0 5,9 34,4 1998 42,2 39,9 44,6 … … … …

1993 1,3 1,3 1,3 1997 4,7 4,7 4,7 1992 4,1 4,1 4,1 1997 23,6 23,6 23,6

1999 4,5 2,7 8,0 1999 4,9 0,5 21,0 1996 3 3 3 1996 30,5 30,5 30,5

... ... … ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1997 19 10 28 1997 7,5 6 12 1996 41,8 29,1 54,5 ... ... ... ...

1998 0,5 0,5 0,5 1998 0,5 0,2 0,7 1998 3 0 4,1 1998 7,0 6,1 13,3

1992 2 2 2 ... ... ... ... 1992 3,3 3,3 3,3 1995 26,7 26,7 26,7

1985 0 0 0 1997 2,0 1,0 3,0 1990 0 0 0 1990 2,4 2,4 2,4

1998 19,2 5,2 32,5 1998 21,3 9,9 30,0 1994 21,8 18,8 24,7 1998 61,1 61,1 61,1

1998 30,3 30,3 30,3 1998 31,5 29,6 34,8 1998 49,8 47,4 52,7 ... ... ... ...

1997 6,8 6,8 6,8 1997 4,6 3,0 8,2 1992 45,2 45,2 45,2 1992 78,9 78,9 78,9

1998 13,8 13,4 14,2 1998 7,7 1,3 11,5 1998 29,4 29,4 29,4 ... ... ... ...

1996 13,7 13,7 13,7 1998 18,6 12,3 24,0 1997 13,2 13,2 13,2 1993 49,5 49,5 49,5

1998 27 25,9 29,1 1998 13,9 5,2 31,0 1992 58 58 58 ... ... ... ...

1997 29,7 24 33,3 1997 30,0 7,0 53,3 1995 71 50,7 71,2 1995 86,0 86 86

... ... ... ... 1998 0,4 0,4 0,4 1998 0 0 0,4 1998 0 0 2,3

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 1998 0.07n … … 1988 0 0 0

1993 0 0 0 1996 0 0 0 1989 0 0 0 1992 0 0 0

… … … … … … … … 1990 0 0 0 1990 0 0 0

1996 0,2 0,2 0,2 1992 0 0 0 1998 6 6 6 1998 9,9 3,1 16,7

... ... ... ... … … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … 1996 0,6 0,5 0,7 … … … …

... ... ... ... … … … … 1997 0,15 0,1 0,2 … … … …

Работницыкоммерческого секса –

крупные города

7. Уровень распространенности ВИЧ (%), данные для отдельных групп населения

Женщины, посещающиежен. консультации –


Женщины, посещающие жен.консультации – за пределами

крупных городовМужчины с СПБ –крупные города

123


Страна



Бенин

Ботсвана


Бурунди

Камерун


Чад


Конго



Джибути


Эритрея

Эфиопия

Габон

Гамбия

Гана

Гвинея


Кения

Лесото

Либерия


Малави

Мали


Маврикий

Мозамбик

Намибия

Нигер

Нигерия

Реюньон

Руанда

Сенегал


Сомали


Свазиленд

Того

Уганда


Замбия

Зимбабве



Фиджи

Гонконг

Япония

Монголия





Год Мед. Мин Макс

Число надушу

населения Год

Доступностьпрезервати-

вов (%) Го д Муж Жен Год Муж Жен Год Возраст

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 33.7a 11.9a 1996 ... ... ... 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... 85a ... 1996 18-25

... ... ... ... … … … … 61,3 31,4 1992 ... ... ... 15-24

... ... ... ... 1,8 1997 … … 8,9 3,1 1990 ... ... ... 15-50

... ... ... ... … … … … … ... ... 6,6 … 1998 15-59

... ... ... ... … … … … 22,7 10,7 1995 ... ... … 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... 5,3 … 1997 15-54

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... 1,0 1997 … … 15 8,6 1989 ... ... … 15-49

... ... ... ... 9,0 1996 3 1996 … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … 15 3 1995 71,7 67,4 1995 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... 3,0 1996 … … 29 9 1995 ... ... … 15-49

... ... ... ... 0,9 1994 80 1994 18,2 5,2 1994 47,9 47,1 1994 15-49

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... 1,0 1996 1 1996 … ... ... 28 15 1992 15-49

... ... ... ... … … … … 50,3 29,5 1990 ... ... … 15+

... ... ... ... … … … … 1900% 5 1998 42,5 15,1 1998 15-49

... ... ... ... … … … … 52,6 28,4 1989 ... ... … 15+

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... 42,7 23,7 1996 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

1990 0 0 0 … … … … 1.5a ... 1996 26.3a ... 1996 15-49

... ... ... ... 3,0 1997 … … 37 14 1997 31 19 1997 15-49

... ... ... ... .. … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … 9,9 … 1998 1,9 … 1998 15-59

... ... ... ... 1,5 1994,00 … … 18a ... 1990 7.5a ... 1994 15+

... ... ... ... … … … … ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... 0,1 1997,00 … … ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 33u 10u 1997 67 45 1997 15-49

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … 19,2 6,1 1991 ... ... … 14+

... ... ... ... … … … … 18,4 … 1998 35,2 … 1998 15-64

... ... ... ... 6,0 1997 50 1995 25,2 12,6 1995 64 49 1995 15-49

... ... ... ... 3,0 1996 3 1996 29,1 12,9 1996 34,8 17,2 1996 15-49

... ... ... ... ... ... ... … 39,3 16,8 1998 30,1 17,6 1998 15-49

... ... ... ... 15,0 1996 … … 21 12 1994 60 38 1994 15-49

1998 0 0 40,5 … … 13u 1995 … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

1998 0 0 0 … … … … … ... ... ... ... … ...

1993 0 0 0 … … … … 23,7 16,3 1996 ... ... … 20-24

... ... ... ... 1,0 1996 … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … 15 12 1994 38 12 1994 15-49

... ... ... ... … … 100 1996 … ... ... ... ... … ...

1996 1,7 1,7 1,7 … … 100 1997 … ... ... ... ... … ...

1997 0,4 0,3 0,5 … … … … … ... ... ... ... … ...


Число случайныхполовых

партнеров (%)Использование презервативасо случайным партнером (%)

8. Показатели эффективности профилактики7. Уровень

распространенностиВИЧ (%) (продолж.)

Потребителиинъекционных

наркотиков - крупныегорода


124






(15-49)Женщины

(15-49) Дети (0-14)






(тыс.)


Южная и Юго-Восточная Азия 5 600 000 5 400 000 0,54 1 900 000 200 000 850 000 460 000 1 920 326 993 466Афганистан … <100* <0.01* … … … … 22 109 10 148Бангладеш 13 000 13 000 0,02 1 900 130 610 1 000 127 047 68 021Бутан <100 <100 <0.01 … … … … 2 069 938Бруней Даруссалам <100 <100 0.2* … … … … 321 178Камбоджа 220 000 210 000 4,04 71 000 5 400 13 000 14 000 10 931 5 253Индия 3 700 000 3 500 000 0,70 1 300 000 160 000 … 310 000 997 663 509 007Индонезия 52 000 52 000 0,05 13 000 680 2 000 3 100 209 178 113 960Исламская Республика Иран … 1 000* <0.01* … … … … 66 626 34 486Лаосская Народно-Демократическая Респу 1 400 1 300 0,05 650 <100 280 130 5 301 2 402Малайзия 49 000 48 000 0,42 4 800 550 680 1 900 21 817 11 449Мальдивская Республика … <100* 0.05* … … … … 279 131Мьянма 530 000 510 000 1,99 180 000 14 000 43 000 48 000 45 064 25 768Непал 34 000 33 000 0,29 10 000 930 2 500 2 500 23 398 11 259Пакистан 74 000 73 000 0,10 15 000 1 600 7 900 6 500 152 435 72 468Филиппины 28 000 26 000 0,07 11 000 1 300 1 500 1 200 74 444 38 428Сингапур 4 000 3 900 0,19 790 <100 120 210 3 518 2 027Шри-Ланка 7 500 7 300 0,07 2 200 200 600 490 18 646 10 367Таиланд 755 000 740 000 2,15 305 000 13 900 75 000 66 000 60 841 35 166Вьетнам 100 000 99 000 0,24 20 000 2 500 3 200 2 500 78 639 42 009

Восточная Европа и Центральная Азия 420 000 410 000 0,21 110 000 15 000 500 8 500 391 537 195 811Армения <500 <500 0,01 <100 <100 … <100 3 531 1 910Азербайджан <500 <500 <0.01 <100 <100 … <100 7 700 4 158Беларусь 14 000 14 000 0,28 3 500 <100 … 400 10 267 5 068Босния и Герцеговина … 750* 0,04* … … … <100 3 861 2 117Болгария … 300* 0,01* … … … <100 8 280 3 971Хорватия 350 350* 0,02* <100 <100 … <100 4 477 2 153Чешская Республика 2 200 2 200 0,04 500 <100 … <100 10 260 5 079Эстония <500 <500 0,04 <100 <100 … <100 1 414 679Грузия <500 <500 <0.01 <100 <100 … <100 5 024 2 457Венгрия 2 500 2 500 0,05 270 <100 … <100 10 074 4 852Казахстан 3 500 3 500 0,04 <100 <100 … <100 16 280 8 479Кыргызстан <100 <100 <0.01 <100 <100 … <100 4 673 2 340Латвия 1 250 1 200 0,11 250 <100 … <100 2 393 1 126Литва <500 <500 0,02 <100 <100 … <100 3 681 1 777Польша … 13 000 0,07 … ... … <100 38 734 19 871Республика Молдова 4 500 4 500 0,20 1 000 100 … <100 4 379 2 262Румыния 7 000 2 000 0,02 750 5 000 … 350 22 408 11 423Российская Федерация 130 000 130 000 0,18 32 500 1 800 … 850 147 167 73 907Словакия 400 400 <0.01 <100 <100 … <100 5 381 2 797Таджикистан <100 <100 <0.01 <100 <100 … <100 6 100 2 959Туркменистан <100 <100 0,01 <100 <100 … <100 4 383 2 226Украина 240 000 230 000 0,96 70 000 7 500 … 4 000 50 651 23 999Узбекистан <100 <100 <0.01 <100 <100 … <100 23 950 12 114

Западная Европа 520 000 520 000 0,23 130 000 4 100 9 000 6 800 401 691 192 558Албания … <100 <0.01 … … … <100 3 126 1 662Австрия 9 000 9 000 0,23 2 000 <100 … <100 8 169 3 965Бельгия 7 700 7 400 0,15 2 600 300 … <100 10 146 4 801Дания 4 300 4 300 0,17 900 <100 … <100 5 279 2 469Финляндия 1 100 1 100 0,05 300 <100 … <100 5 162 2 401Франция 130 000 130 000 0,44 35 000 1 000 … 2000 58 868 28 245Германия 37 000 37 000 0,10 7 400 500 … 600 82 108 38 328Греция 8 000 8 000 0,16 1 600 <100 … <100 10 614 5 122Исландия 200 200 0,14 <100 <100 … <100 278 142Ирландия 2 200 2 000 0,10 600 170 … <100 3 706 1 924Италия 95 000 95 000 0,35 30 000 700 … 1000 57 306 27 083Люксембург … 330 0,16 … … … <100 426 209Мальта … 220 0,12 … … … <100 386 191Нидерланды 15 000 15 000 0,19 3 000 100 … 100 15 721 7 794Норвегия 1 600 1 600 0,07 360 <100 … <100 4 442 2 092Португалия 36 000 36 000 0,74 7 000 500 … 280 9 871 4 872



(%)

125


Страна

Южная и Юго-Восточная АзияАфганистан

Бангладеш

Бутан

Бруней Даруссалам

Камбоджа

Индия

Индонезия

Исламская Республика Иран

Лаосская Народно-Демократическая Респ

Малайзия

Мальдивская Республика

Мьянма

Непал

Пакистан

Филиппины

Сингапур

Шри-Ланка

Таиланд

Вьетнам

Восточная Европа и Центральная АзияАрмения

Азербайджан

Беларусь

Босния и Герцеговина

Болгария

Хорватия

Чешская Республика

Эстония

Грузия

Венгрия

Казахстан

Кыргызстан

Латвия

Литва

Польша

Республика Молдова

Румыния

Российская Федерация

Словакия

Таджикистан

Туркменистан

Украина

Узбекистан

Западная ЕвропаАлбания

Австрия

Бельгия

Дания

Финляндия

Франция

Германия

Греция

Исландия

Ирландия

Италия

Люксембург

Мальта

Нидерланды

Норвегия

Португалия








1999


1999

Число случаев





3 600 000 6 600 000 270 000 500 000 29 000 54000… … … … … … … … … …

9 200 16 000 680 1 200 <100 <100 <0,01 0,01 0,00 0,02

<100 <100 … … … … … … … …

<100 <100 … … … … … … … …

170 000 260 000 9 500 14 000 1900 2 900 2,31 4,70 0,94 3,77

2 100 000 4 300 000 160 000 340 000 16000 33 000 0,40 0,82 0,14 0,58

42 000 63 000 2 200 3 400 240 360 0,02 0,04 0,01 0,04

… … … … … … … … … …

1 000 1 800 <100 110 <100 <100 0,05 0,05 0,02 0,05

39 000 59 000 1 300 2 400 <100 110 0,08 0,10 0,32 0,82

… … … … … … … … … …

420 000 630 000 34 000 50 000 4800 7 400 1,13 2,30 0,42 1,67

22 000 45 000 1 400 2 900 260 550 0,13 0,26 0,06 0,23

48 000 100 000 3 800 7 900 450 970 0,03 0,06 0,02 0,10

22 000 33 000 800 1 200 150 230 0,04 0,08 0,01 0,05

3 200 4 800 160 240 <100 <100 0,10 0,21 0,09 0,35

6 000 9 000 370 550 <100 <100 0,03 0,07 0,02 0,07

620 000 930 000 48 000 72 000 4700 7 300 1,53 3,11 0,47 1,89

81 000 120 000 2 200 3 200 300 460 0,09 0,10 0,15 0,38

310 000 530 000 4 100 7 200 … …200 300 <100 <100 … … … … … …

180 320 <100 <100 … … … … … …

9 100 19 000 260 540 … … 0,14 0,23 0,29 0,51

… … <100 <100 … … … … … …

… … <100 <100 … … … … … …

230 470 <100 <100 … … 0,01 0,01 0,02 0,03

1 800 2 600 <100 <100 … … 0,03 0,03 0,05 0,07

180 320 <100 <100 … … … … … …

160 340 <100 <100 … … … … … …

1 800 3 200 <100 <100 … … 0,01 0,02 0,07 0,10

2 500 4 500 <100 <100 … … … … 0,05 0,09

<100 <100 <100 <100 … … … … .. …

1 000 1 500 <100 <100 … … 0,05 0,08 0,13 0,22

160 340 <100 <100 … … … … … …

… … … … … … … … … …

2 900 6 100 <100 <100 … … 0,08 0,14 0,20 0,35

4 600 9 500 230 470 … … 0,02 0,02 0,02 0,02

100 000 160 000 680 1 000 … … 0,09 0,15 0,19 0,32

320 480 <100 <100 … … 0,01 0,01 0,02 0,02

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

170 000 310 000 2 900 5 100 … … 0,60 0,98 0,95 1,63

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

410 000 620 000 5 300 7 900 … …… … <100 <100 … … … … … …

7 200 11 000 <100 <100 … … 0,07 0,13 0,10 0,29

6 200 9 200 <100 <100 … … 0,07 0,14 0,05 0,16

3 400 5 200 <100 <100 … … 0,05 0,10 0,08 0,24

890 1 300 <100 <100 … … 0,02 0,03 0,02 0,05

100 000 150 000 1 600 2 400 … … 0,15 0,30 0,16 0,49

30 000 44 000 480 720 … … 0,03 0,05 0,05 0,14

6 400 9 600 <100 <100 … … 0,04 0,07 0,06 0,18

160 240 <100 <100 … … 0,04 0,08 0,05 0,15

1 800 2 600 <100 <100 … … 0,03 0,06 0,03 0,09

76 000 110 000 800 1 200 … … 0,16 0,31 0,14 0,43

… … <100 <100 … … … … … …

… … <100 <100 … … … … … …

12 000 18 000 80 120 … … 0,06 0,11 0,09 0,27

1 200 1 900 <100 <100 … … 0,02 0,04 0,03 0,09

29 000 43 000 220 340 … … 0,17 0,33 0,29 0,86

смерти среди детей(0–14), 1999


126

Страна


Бангладеш

Бутан


Камбоджа

Индия

Индонезия



Малайзия


Мьянма

Непал

Пакистан

Филиппины

Сингапур

Шри-Ланка

Таиланд

Вьетнам



Беларусь


Болгария

Хорватия


Эстония

Грузия

Венгрия

Казахстан


Латвия

Литва

Польша


Румыния


Словакия



Украина



Австрия

Бельгия

Дания

Финляндия

Франция

Германия

Греция

Исландия

Ирландия

Италия


Мальта


Норвегия









крупных городов

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1989 0 0 0 1998 0,2 0 0,3 1998 0,3 0 0,6

... ... ... ... 1993 0 0 0 … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1998 3,8 3,8 3,8 1998 2,3 0,2 5,9 1994 8,5 8,5 8,5 1998 61,3 61,3 61,3

1999 2 0 3,3 1999 0,3 0 6,5 1999 3,6 0,8 64,4 1998 5,3 5,3 5,3

... ... ... ... 1996 0 0 0 … … … … 1998 0,2 0,2 0,2

1993 0 0 0 1994 0 0 0 1994 0 0 0 1994 0r 0 0

1996 0,4 0,4 0,4 ... ... ... ... … … … … 1992 1,2 1,2 1,2

1998 0,03 0,01 0,04 1996 0,05 0 0,8 1998 2 1 5 1998 3 1,5 5,8

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1997 0,65 0 1,3 1997 1,5 0 4,8 1997 13,2 6,9 19,5 1997 25,5 17,5 33,5

1992 0 0 0 1992 0 0 0 1997 5,0 0 9,9 1998 15,4 9,3 21,4

1995 0 0 0,6 1999 0 0 0 1995 2,0 0,2 3,7 ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... 1994 0 0 0 1998 0.07n … …

... ... ... ... ... ... ... ... 1998 1.3n … … 1996 0.09n … …

1996 0 0 0 1996 0 0 0 1998 0,05 0 0,1 1998 0,0 0 0

1997 1,28 1,28 1,28 1997 1,71 0 5,5 1997 6,8 6,8 6,8 1997 13,0 13,0 13,0

1999 0,17 0,14 0,2 1999 0 0 0,25 1999 2,0 1,0 5,5 1999 4,9 2,6 6

1998 0,13 0,06 0,19 1998 0 0 0 1998 0 0 0 ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 1995 0n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... 1996 0.04n … … 1996 0.04n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1997 0.01n … … 1997 0.09n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1996 0.005n … … 1996 0n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 1996 0.03n ... ... ... ... ... ...

1997 0 0 0 … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1996 0n … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1996 0.06n … … 1996 0.05n ... ... 1998 11,0 ... ...

1996 0 0 0 1993 0n … … 1996 0,01 ... … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... 1995 0n … … 1996 0.04n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 1996 0,5 ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... 1998 0.005n … … 1998 0.02n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... 1995 0n … … 1996 0n ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

1996 0,15 0 0,24 1996 0.05n … … 1996 13,3 0,5 22,7 1995 0n ... ...

... ... ... ... … … … … … … … … ... ... ... ...

… … … … … … … … … … … … ... ... ... ...

… … … … … … … … … … … … ... ... ... ...

… … … … … … … … … … … … ... ... ... ...

… … … … … … … … … … … … ... ... ... ...

1994 0 0 0 1996 0.01n … … 1996 0,05 ... ... ... ... ... ...

1994 0,4 0 0,49 ... ... … … 1993 4,2 3,7 8 1991 2,3 ... ...

1997 0,06 … ... 1997 0,01 … … … … … … ... ... ... ...

… … … … … … … … … … … … 1991 0,0 ... ...

… … … … … … … … … … … … ... … ... ...

… … … … … … … … … … … … ... … ... ...

1992 0,15 … … 1993 0.1n … … 1992 11n ... ... ... … ... ...

… … … … … … … … … … … … ... … ... ...

… … … … … … … … … … … … ... … ... ...

1996 0,33 0 0,6 … … … … 1996 3,3 ... ... 1991 1,5 1,5 2,3

… … … … 1996 0.01n … … 1992 0,07 ... ... ... … … …1995 0,2 … … ... ... … … 1992 5,8 ... ... 1991 3,9 … …

Мужчины с СПБ –крупные города

127


Страна


Бангладеш

Бутан


Камбоджа

Индия

Индонезия



Малайзия


Мьянма

Непал

Пакистан

Филиппины

Сингапур

Шри-Ланка

Таиланд

Вьетнам



Беларусь


Болгария

Хорватия


Эстония

Грузия

Венгрия

Казахстан


Латвия

Литва

Польша


Румыния


Словакия



Украина



Австрия

Бельгия

Дания

Финляндия

Франция

Германия

Греция

Исландия

Ирландия

Италия


Мальта


Норвегия









партнеров (%)Использование презервативасо случайным партнером (% )





... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1998 2,5 2,5 2,5 … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1999 24,5 1,3 68,4 … … … … … … … … … … …

... ... ... ... 5,0 1997 … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1998 18 15 20 … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1997 69 65,5 72,5 … … … … … … … … … … …

1997 49,7 49,7 49,7 2,0 1997 80 1997 … … … … … … …

1996 1,1 0,4 1,8 … … … … … … … … … … …

1994 0 0 0 … … … … 16,1 1,3 1990 … … … 15-49

1994 0,2 0,2 0,2 … … … … 16,2 1 1991 … … … 15-49

... ... ... ... 1,0 1997 … … 4,5 0,6 1997 44,4 … 1997 15-49

1997 33,1 33,1 33,1 … … … … 7,4 3,1 1990 … … … 15-49

1999 26,9 13,5 64,0 … … … … 12a … 1995 30a … 1995 15-49

1998 6,25 6,25 6,25 … … … … … … … … … … …

1995 0n ... ... … … … … … … … … … … …

1996 6.7n ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1996 0n ... ... … … 100 1997 … … … … … … …

1996 0n ... ... 5,1 1997 … … 30,5 21,7 1994 41,3 35 1994 15+

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … 51.6u 0.8u 1997 79.1u ... 1997 15-19

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

1997 0n ... ... … … … … 20 10 1997 69 66,3 1997 15-49

... ... ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

1996 5n ... ... 0,4 1996 … … ... ... ... ... ... … ...

1996 1.1n ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

… … ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

1998 0.4n ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

1996 0n ... ... … … 100 1996 ... ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

1998 8.6n ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … ... ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … … … ... ... … …

1990 27 13,5 44 … … … … … … … 38a ... 1992 15-49

1989 4 4 4 … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

1995 0.1n ... ... … … … … … … … … … … …

1990 3 ... ... 5,3 1996 … … 13,3 5,6 1990 64,7 50,2 1993 18-69

... … ... ... … … 100 1997 12 5 1990 ... ... … 16-74

1995 0,4 ... ... … … … … 22,1 5,8 1990 ... ... … 15+

... … ... ... … … … … … … … … … … …

... … ... ... … … … … … … … … … … …

1993 33,6 7 36,8 … … … … … … … … … … …

... … ... ... … … … … … … … … … … …

... … ... ... … … … … … … … … … … …

1996 5,1 ... ... … … … … 18 7 1989 ... ... … 18-50

... … ... ... 4,3 1995 100 1997 14,5 8,8 1992 8,4 5,3 1992 15-49

1996 15,2 ... ... … … … … … ... ... ... ... … …


128






(15-49)



(%)

Женщины(15-49) Дети (0-14)






(тыс.)


Словения 200 200 0,02 <100 <100 … <100 1 987 1 008Испания 120 000 120 000 0,58 25 000 <100 … 2000 39 634 20 779Швеция 3 000 3 000 0,08 800 <100 … <100 8 888 3 925Швейцария 17 000 17 000 0,46 5 500 <100 … 150 7 337 3 582БЮР Македония <100 <100 0,00 <100 <100 … <100 2 012 1 034Соединенное Королевство 31 000 30 000 0,11 6 700 500 … 450 58 726 27 390Югославия … 5 000* 0,10 … … … … 10 625 5 202

Северная Африка и Ближний Восток 220 000 210 000 0,12 42 000 8 000 15 000 13 000 336 496 171 943Алжир … 11 000* 0,07 … … … … 30 788 15 998Бахрейн … 500* 0,15 … … … … 605 337Кипр 400 400 0,10 <100 <100 … <100 778 382Египет … 8100* 0,02 … … … … 67 232 34 342Ирак … 300* <0.01* … … … … 22 511 10 850Израиль 2 400 2 400 0,08 700 <100 … <100 6 087 3 024Иордания … 660* 0,02 … … … … 6 482 3 120Кувейт … 1 300* 0,12 … … … … 1 916 1 051Ливан … 1 500* 0,09 … … … … 3 227 1 729Ливийская Арабская Джамахирия … 1 400* 0,05 … … … … 5 477 2 790Морокко … 5 000* 0,03 … … … … 27 874 15 147Оман … 1 200* 0,11 … … … … 2 465 1 094Катар … 300* 0,09 … … … … 589 308Саудовская Аравия … 1 100* 0,01 … … … … 20 936 9 539Судан … 140 000* 0,99 … … … … 28 915 14 226Сирийская Арабская Республика … 800* 0,01 … … … … 15 740 7 766Тунис … 2 200* 0,04 … … … … 9 457 5 179Турция … 2 500 0,01 … … … … 65 528 36 198Объединенные Арабские Эмираты … 2 300* 0,18 … … … … 2 395 1 250Йемен … 900* 0,01 … … … … 17 494 7 613

Северная Америка 900 000 890 000 0,58 180 000 11 000 70 000 20 000 306 931 153 738Канада 49 000 49 000 0,30 5 600 500 1 000 400 30 841 15 969Соединенные Штаты Америки 850 000 840 000 0,61 170 000 10 000 70 000 20 000 276 090 137 769

Карибский бассейн 360 000 350 000 2,11 130 000 9 600 85 000 30 000 32 024 16 860Багамские Острова 6 900 6 800 4,13 2 200 150 970 500 302 164Барбадос 1 800 1 700 1,17 570 <100 190 130 269 147Куба 1 950 1 950 0,03 450 <100 190 120 11 154 6 076Доминиканская Республика 130 000 130 000 2,80 59 000 3 800 7 900 4 900 8 361 4 468Гаити 210 000 200 000 5,17 67 000 5 200 74 000 23 000 8 090 3 917Ямайка 9 900 9 700 0,71 3 100 230 1 200 650 2 561 1 366Тринидад и Тобаго 7 800 7 600 1,05 2 500 180 930 530 1 288 722

Латинская Америка 1 300 000 1 200 000 0,49 300 000 28 000 110 000 48 000 473 388 252 270Аргентина 130 000 120 000 0,69 27 000 4 400 8 900 1 800 36 579 17 880Белиз 2 400 2 400 2,01 590 <100 420 170 235 117Боливия 4 200 4 100 0,10 680 <100 260 380 8 146 3 943Бразилия 540 000 530 000 0,57 130 000 9 900 41 000 18 000 167 961 93 252Чили 15 000 15 000 0,19 2 600 260 770 1 000 15 011 7 833Колумбия 71 000 70 000 0,31 10 000 900 2 800 1 700 41 565 22 412Коста-Рика 12 000 11 000 0,54 2 800 290 1 300 750 3 929 2 080Эквадор 19 000 19 000 0,29 2 700 330 1 500 1 400 12 409 6 534Сальвадор 20 000 19 000 0,60 4 800 560 2 600 1 300 6 155 3 170Гватемала 73 000 71 000 1,38 28 000 1 600 5 200 3 600 11 103 5 152Гайана 15 000 15 000 3,01 4 900 140 1 100 900 855 489Гондурас 63 000 58 000 1,92 29 000 4 400 19 000 4 200 6 319 3 043Мексика 150 000 150 000 0,29 22 000 2 400 14 000 4 700 97 334 52 327Никарагуа 4 900 4 800 0,20 1 200 <100 520 360 4 944 2 388Панама 24 000 23 000 1,54 9 400 670 2 100 1 200 2 811 1 499Парагвай 3 000 2 900 0,11 520 <100 400 220 5 362 2 649Перу 48 000 47 000 0,35 12 000 640 8 900 4 100 25 236 13 325Суринам 3 000 2 900 1,26 950 110 480 210 415 228Уругвай 6 000 5 900 0,33 1 500 <100 330 150 3 313 1 561Венесуэла 62 000 61 000 0,49 9 200 580 1 100 2 000 23 705 12 388Итоговое глобальное число 34 300 000 33 000 000 1,07 15 700 000 1 300 000 13 200 000 2 800 000 5 958 865 3 083 265


129

СтранаСловения

Испания

Швеция

Швейцария

БЮР Македония

Соединенное Королевство

Югославия

Северная Африка и Ближний ВостокАлжир

Бахрейн

Кипр

Египет

Ирак

Израиль

Иордания

Кувейт

Ливан

Ливийская Арабская Джамахирия

Морокко

Оман

Катар

Саудовская Аравия

Судан

Сирийская Арабская Республика

Тунис

Турция

Объединенные Арабские Эмираты

Йемен

Северная АмерикаКанада

Соединенные Штаты Америки

Карибский бассейнБагамские Острова

Барбадос

Куба


Гаити

Ямайка

Тринидад и Тобаго

Латинская АмерикаАргентина

Белиз

Боливия

Бразилия

Чили

Колумбия

Коста-Рика

Эквадор

Сальвадор

Гватемала

Гайана

Гондурас

Мексика

Никарагуа

Панама

Парагвай

Перу

Суринам

Уругвай

Венесуэла









1999


1999

Число случаевсмерти среди детей

(0–14), 1999





130 270 <100 <100 … … 0,01 0,01 0,03 0,04

96 000 140 000 1 600 2 400 … … 0,15 0,30 0,24 0,71

2 400 3 600 <100 <100 … … 0,03 0,05 0,03 0,09

13 000 20 000 120 180 … … 0,22 0,43 0,18 0,55

<100 <100 <100 <100 … … … … … …

24 000 37 000 360 540 … … 0,03 0,06 0,05 0,14

3 300 6 800 … … … … … … … …

140 000 300 000 7 800 16 000 650 1400… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

290 510 <100 <100 <100 <100 0,06 0,08 0,08 0,12

… … … … … … … … … …… … … … … … … … … …

1 900 2 900 <100 <100 <100 <100 0,05 0,06 0,05 0,07

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

720 000 1 100 000 16 000 24 000 250 38039 000 59 000 320 480 <100 <100 0,05 0,09 0,15 0,44

680 000 1 000 000 16 000 24 000 250 380 0,16 0,30 0,25 0,75

260 000 470 000 18 000 35 000 2 000 38004 500 9 300 320 650 <100 <100 2,41 2,93 3,15 4,55

1 200 2 400 <100 170 <100 <100 0,76 0,92 0,99 1,43

1 300 2 600 <100 140 <100 <100 0,02 0,03 0,05 0,07

100 000 150 000 3 500 5 200 470 710 2,44 3,11 2,08 3,08

130 000 280 000 13 000 28 000 1 400 3 000 2,56 3,26 3,94 5,83

7 900 12 000 500 750 <100 <100 0,36 0,44 0,48 0,70

5 100 10 000 330 690 <100 <100 0,53 0,64 0,69 1,00

950 000 1 600 000 35 000 60 000 2 600 4600100 000 150 000 1 700 2 500 <100 120 0,23 0,34 0,68 1,04

1 600 3 300 100 220 <100 <100 0,77 0,98 1,75 2,59

2 700 5 600 240 490 <100 <100 0,03 0,04 0,10 0,15

430 000 650 000 14 000 21 000 800 1 200 0,23 0,33 0,55 0,84

9 700 20 000 630 1 300 <100 <100 0,06 0,09 0,23 0,35

46 000 96 000 1 500 3 100 <100 160 0,08 0,12 0,35 0,53

7 500 16 000 460 970 <100 <100 0,22 0,33 0,51 0,78

12 000 26 000 850 1 800 <100 <100 0,06 0,09 0,29 0,45

13 000 27 000 800 1 700 <100 <100 0,24 0,31 0,55 0,81

47 000 98 000 1 800 3 800 460 970 0,81 1,03 0,93 1,38

9 700 20 000 550 1 100 <100 <100 2,03 2,58 3,12 4,62

50 000 75 000 2 900 4 400 450 680 1,46 1,86 1,13 1,68

110 000 190 000 4 200 7 400 210 380 0,05 0,08 0,33 0,48

3 200 6 600 220 450 <100 <100 0,05 0,08 0,17 0,26

17 000 30 000 830 1 500 <100 120 1,20 1,52 1,33 1,97

2 000 4 100 140 290 <100 <100 0,03 0,04 0,11 0,16

35 000 61 000 2 800 4 800 200 360 0,14 0,21 0,31 0,48

1 900 4 000 130 270 <100 <100 0,70 0,89 1,07 1,59

4 200 6 300 150 230 <100 <100 0,17 0,25 0,33 0,49

40 000 83 000 1 200 2 600 <100 120 0,12 0,17 0,52 0,7925 800 000 41 800 000 1 600 000 2 900 000 330 000 670000


130

Страна


Словения

Испания

Швеция

Швейцария



Югославия


Бахрейн

Кипр

Египет

Ирак

Израиль

Иордания

Кувейт

Ливан


Морокко

Оман

Катар


Судан


Тунис

Турция


Йемен




Барбадос

Куба


Гаити

Ямайка



Белиз

Боливия

Бразилия

Чили

Колумбия

Коста-Рика

Эквадор

Сальвадор

Гватемала

Гайана

Гондурас

Мексика

Никарагуа

Панама

Парагвай

Перу

Суринам

Уругвай

Венесуэла









крупных городовМужчины с СПБ –крупные города

… … … … 1995 0n … … 1996 0n ... ... ... … … …

1997 0,13 0,1 0,15 1996 0.15n … … 1995 5.8n 0,7 7,8 1995 2n … …

… … … … 1995 0.01n … … 1991 0.17n ... ... ... … … …

… … … … … … … … 1997 1,8 0 10,3 ... … … …

… … … … … … … … … … … … ... … … …

1997 0,19 0 0,51 1997 0,02 0 0,1 1997 0,72 … … 1991 0 … …

… … … … … … … … … … … … ... … … …

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … 1988 1,2 0,4 1,9

1998 0,1 0 0,2 ... ... ... ... 1998 0 0 0 ... ... ... ...

... ... ... ... 1999 0 0 0 … … … … ... ... ... ...

1996 0 0 0 1993 0 0 0 1999 0 0 0 1999 0 0 0

... ... ... ... 1999 0 0 0 … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1994 0n 0 0 1994 0 0 0 1994 0 0 0 1994 0 0 0

1998 0 0 0 1999 0 0 0 1997 0 0 0 ... ... ... ...

... ... ... ... 1995 0 0 0 1993 0 0 0 1993 0,09 0,09 0,09

... ... ... ... 1998 0 0 0 1990 0 0 0 ... ... ... ...

1996 0.02n 0,02 0,02 1997 0 0 0,01 1997 0,9 0,2 1,6 ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1998 0,5 0,5 0,5 1998 3,8 3,5 4 1994 6,6 6,6 6,6 ... ... ... ...

1994 0 0 0 ... ... ... ... 1999 0 0 0 1999 0 0 0

1991 0 0 0 1999 0 0 0 … … … … 1999 0 0 0

... ... ... ... ... ... ... ... 1992 0,13 ... ... 1995 0n ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1993 3,6 3,6 3,6 … … … … … … … … … … … …

1996 1,1 1,1 1,1 … … … … 1988 4,7 4,7 4,7 … … … …

1996 0 0 0 … … … … … … … … … … … …

1998 1,4 1,4 1,4 1998 2,1 0,3 2,2 1998 3,3 3,3 3,3 1998 2,4 1,1 6,5

1996 10 10 10 1996 4,8 4 13,1 1992 19,2 13,0 25,4 1989 41,9 41,9 41,9

1997 1 1 1 … … … … 1997 6,6 5,6 7,5 1997 5 5 5

1996 1 1 1 … … … … 1996 5,8 5,8 5,8 1988 13 13 13

1995 1,8 0,8 2,8 1999 0,24 0,05 1,21 1998 10,8 10,8 10,8 1998 2,6 0,6 6

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … ... ... ... ...

1997 0,5 0,5 0,5 1988 0 0 0 1997 2 2 2 1997 0 0 0

1996 0,7 0,6 2,6 1998 0,4 0,4 0,4 1996 1,4 1 1,9 1998 17,8 17,8 17,8

1997 0,1 0,1 0,1 1997 0 0 0 1997 3 3 3 ... ... ... ...

1994 0,5 0,1 1,1 1999 0,1 0,05 0,15 1999 0,26 0,05 0,26 1994 1,1 1,1 1,1

1997 0,3 0,3 0,3 1997 0,1 0,1 0,1 1994 3,1 3,1 3,1 1995 0,9 0,9 0,9

… … … … 1992 0,3 0,3 0,3 … … … … 1990 0 0 0

1995 0 0 0 … … … … … … … … 1991 2,2 2,2 2,2

1999 2,9 2 3,8 1999 1,9 1 2,8 … … … … 1999 6,8 2,6 11

1997 3,8 3,8 3,8 … … … … 1997 21,5 17,9 25 1997 44,3 43,5 45

1998 2,9 0,7 5 1998 3 3 3 … … … … 1997 13,3 13 13,5

1996 0 0 0 1998 0,36 0 8,7 … … … … 1998 0,6 0 3,05

… … … … … … … … … … … … 1999 0.8n … …

1994 0,3 0,3 0,3 1997 0,9 0,9 0,9 … … … … 1986 0 0 0

1992 0 0 0 … … … … … … … … 1989 0,1 0,1 0,1

1999 0.3n … … 1999 0.04n … … 1990 18,7 18,7 18,7 1990 0,7 0,7 0,7

1991 0,8 0,8 0,8 … … … … … … … … 1990 2,6 2,6 2,6

1991 0 0 0 1991 0 0 0 1991 1,3 1,3 1,3 1997 0,5 0,5 0,5

1996 0 0 0 1996 0 0 0 … … … … 1994 0 0 0


131

Страна


Словения

Испания

Швеция

Швейцария



Югославия


Бахрейн

Кипр

Египет

Ирак

Израиль

Иордания

Кувейт

Ливан


Морокко

Оман

Катар


Судан


Тунис

Турция


Йемен




Барбадос

Куба


Гаити

Ямайка



Белиз

Боливия

Бразилия

Чили

Колумбия

Коста-Рика

Эквадор

Сальвадор

Гватемала

Гайана

Гондурас

Мексика

Никарагуа

Панама

Парагвай

Перу

Суринам

Уругвай

Венесуэла









партнеров (%)Использование презервативасо случайным партнером (%)





1996 0,6 ... ... … … … … 12,4 6,2 1996 16,9 17,9 1996 15-45

1996 31 ... ... 8,2 1996 … … 18 4,8 1995 49,4 33 1995 15-49

1995 5,3 ... ... … … … … 13 7 1989 ... ... … 16-44

1997 1,4 0 16,7 … … … … 15,9 8,1 1994 56,7 36,9 1994 17-45

… … … … … … … … … ... ... ... ... … …

1997 3,4 … … 5,5 1995 100 1997 26,9 6,8 1991 23,2 17,5 1991 16-49

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

1999 0 0 0 … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

1999 0 0 0 … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... 0,2 1996 … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

1993 0 0 0 … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

1993 2,2 2,2 2,2 1,7 1996 90 1996 22.4a … 1996 69.3a … 1996 15-49

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... … … … … 3 1 1995 20 16,7 1995 15-49

1999 0 0 0 … … … … … … … ... ... ... ...

1997 0,3 0,3 0,3 … … … … … … … ... ... ... ...

1992 0 0 0 0,6 1996 … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … … … … ... ... ... ...

... ... ... ... … … … … 8,4 6 1997 72,3 71,9 1997 20-45

... ... ... ... … … … … … … … … … … …

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... 8,2 1997 … … 48,6 14,4 1996 ... ... … 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... 47.5a ... 1997 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

... ... ... ... … … … … … ... ... ... 38,3 1997 15-49

... ... ... ... … … … … … ... ... ... ... … ...

1998 18,8 18,8 18,8 … … … … … … … <55a … 1995 15-49

... ... ... ... … … … … … … … … … … ...

... ... ... ... 0,1 1994 … … … … … 65,1 33,4 1994 15-49

1998 28 28 28 2,4 1996 … … … 7,5 1996 14,7 4,3 1996 15-49

... ... ... ... ... ... 83 1997 28 6 1997 33 18 1997 15-49

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... 96 1995 21,4 12,5 1995 55,3 42 1995 15-49

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … … … ...

1998 0,07 0 4,4 1,1 1997 ... ... 15,4 … 1997 62.8a … 1997 15-49

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … … … ...

... ... ... ... ... ... ... ... … … … … … … ...

... ... ... ... 0,6 1995 ... ... … … … … 79,1 1996 15-49

1990 28,1 28,1 28,1 ... ... ... ... 13,6 1,5 1996 32,6 35,3 1996 15-49

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

1997 24,4 24,4 24,4 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

g e n e v aSERVICES CONCEPTa r t w o r k :

Объединенная Программа Организации Объединенных Наций поВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) – ведущий пропагандист глобальных мер борьбы сВИЧ/СПИДом. Она объединяет семь учреждений ООН в общем деле борьбы сэпидемией: Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ),Программу развития Организации Объединенных Наций (ПРООН), ФондОрганизации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА),Программу Организации Объединенных Наций по международному контролюнад наркотиками (ЮНДКП), Организацию Объединенных Наций по вопросамобразования, науки и культуры (ЮНЕСКО), Всемирную организациюздравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк.

ЮНЭЙДС координирует меры борьбы с эпидемией, предпринимаемые семьюорганизациями-соучредителями, а также дополняет их конкретнымиинициативами. Цель ЮНЭЙДС – возглавлять и способствовать расширениюмеждународной борьбы с ВИЧ/СПИДом по всем направлениям: медицина,общественное здравоохранение, социальная сфера, экономика, культура,политика и права человека. ЮНЭЙДС работает с широким кругом партнёров –правительственными и неправительственными организациями, представителямиделовых и научных кругов и общественностью – в деле повсеместного и не

знающего границ распространения знаний, навыков и передового опыта.

ЮНИСЕФ – Детский фонд ООНДетский фонд ООН (ЮНИСЕФ), в рамках Конвенции по правам ребенка, сотрудничает с правительствами стран и с НПО в такихобластях, как здравоохранение, питание, базовое образование, обеспечение запасов безопасной питьевой воды и улучшениесанитарных условий с тем, чтобы улучшить условия жизни детей, молодежи и женщин. ЮНИСЕФ вносит вклад в работу ЮНЭЙДСза счет своего потенциала оперативной работы в более чем 160 странах. Приоритетные тематические области ЮНИСЕФ в областиВИЧ/СПИДа включают профилактику инфекции, в особенности среди подростков, обучение по проблемам СПИДа в школе,проблемы детей и семей, пострадавших от СПИДа, и передачу ВИЧ от матери ребенку.

ПРООНПрограмма развития ООН (ПРООН) стремится повысить понимание социально-экономических последствий ВИЧ/СПИДа дляразвития; обеспечивать эффективную межведомственную политику в области ВИЧ/СПИДа с учетом гендерных аспектов, а такжестратегии по борьбе с нищетой; а также усилить управление учреждениями, координацию выделяемой помощи и механизмы выплат.ПРООН призывает к увеличению финансирования на цели развития и к действиям, направленным на прекращение замалчиванияэпидемии. Она способствует обсуждению и осуществлению политики, включающей вопросы ВИЧ/СПИДа в национальные стратегиив области развития, борьбы с нищетой и учрежденческой реформы. ПРООН выступает в роли непредвзятого посредника приосуществлении эффективных программ на уровне общин с потенциальными источниками финансирования.

ЮНФПАМандат Фонда Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) включает, среди прочего, накоплениеинформации и наращивание потенциала стран для удовлетворения их потребностей в области народонаселения, уделяя основноевнимание вопросам репродуктивного здоровья, включая планирование семьи и сексуальное здоровье. ЮНФПА вносит свой вклад вдеятельность ЮНЭЙДС, предоставляя доступ к глобальной сети своих представительств в странах; свой большой опыт в сфереулучшения репродуктивного здоровья и предоставления услуг; свой опыт в вопросах организации обеспечения населения товарами,необходимыми для репродуктивного здоровья, включая презервативы; а также свой опыт работы с неправительственнымиорганизациями и оказания методической поддержки и укрепления потенциала стран.

ЮНДКППрограмма Организации Объединенных Наций по международному контролю над наркотикамиНа Программу Организации Объединенных Наций по международному контролю над наркотиками (ЮНДКП) возложенаисключительная ответственность за координацию и руководство всей деятельностью ООН в области борьбы с наркотиками. В этомконтексте ЮНДКП активно поддерживает программы профилактики ВИЧ/СПИДа и включает компоненты профилактики в своисобственные программы по снижению спроса на наркотики. Особую целевую группу составляет молодежь и другие группыповышенного риска. Штаб-квартира ЮНДКП находится в Вене, Австрия. Работу организации в странах координирует сеть бюро,обслуживающих в настоящее время 121 страну и территорию.

ЮНЕСКООрганизация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) призвана способствовать развитиюмеждународного сотрудничества в области интеллектуальной деятельности, направленной на защиту прав человека, обеспечениесправедливого и прочного мира, а также общего благосостояния человечества. ЮНЕСКО вносит свой вклад в работу ЮНЭЙДСблагодаря своей широкой компетенции, своим принципам междисциплинарных и комплексных подходов и своему опыту, а такжепредоставляя обширную сеть своих партнерских организаций для участия в борьбе против СПИДа.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) является органом, руководящим и координирующим международную работу поохране здоровья. ВОЗ оказывает поддержку системам здравоохранения стран в усилении их мероприятий по противодействиюэпидемиям ВИЧ/СПИДа и сексуально передаваемых инфекций. В число основных направлений работы ВОЗ входят: профилактикаВИЧ и сексуально передаваемых инфекций; разработка вакцин и микробицидов; профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку;безопасность крови; осуществление эпиднадзора и поведенческого надзора; обеспечение безопасной практики инъекций;укрепление систем здравоохранения; добровольное консультирование и тестирование; клиническое ведение пациентов сВИЧ;поиски альтернатив и дополнений лечению и уходу в условиях госпитализации; обеспечение доступности основныхлекарственных препаратов.

Мандат Всемирного банка - это борьба с нищетой и повышение качества жизни людей. В период с 1986 по 1999 г. Всемирный банквыделил более 980 миллионов долларов США в поддержку более 75 проектов по ВИЧ/СПИДу во всем мире. Основная часть этихсредств была предоставлена на весьма льготных условиях через Международную ассоциацию развития. Чтобы более эффективновлиять на разрушительные последствия ВИЧ/СПИДа для развития, Всемирный банк предпринимает новые шаги в ответ наэпидемию, работая в тесном сотрудничестве с ЮНЭЙДС и с донорскими организациями и правительствами. Стратегический планВсемирного банка “Активизация действий против ВИЧ/СПИДа в Африке” имеет своей целью быструю активизацию деятельности иувеличение имеющихся ресурсов, а также расширение масштабов мероприятий, необходимых для профилактики и уменьшенияпоследствий эпидемии.

Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) объединяет семь учреждений системы ООН сцелью оказания помощи мировому сообществу в деле профилактики новых случаев ВИЧ-инфекции,

обеспечения ухода за инфицированными и больными людьми и уменьшения последствий эпидемии. Со-учредителями (ко-спонсорами) ЮНЭЙДС являютcя:

Всемирный банк

ISBN: 92-9173-017-3

ВОЗ

Детский фонд Организации Oбьeдиненных Наций

UNAIDS/00.13R (перевод на русский язык,ноябрь 2000 г.)files.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaids... · © Объединенная

Documents