NUEVA HIPTESIS SOBRE LA CICATRIZACIN DE HERIDAS AGUDAS Y EL
MICROBIOMA
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UNA MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA INDUCIRA REACCIN INMUNE
PROVOCANDO MUTACIN DE LA MICROFLORA ORAL Y EL PROCESO VASCULTICO
LOCALIZADO DE LAS LCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES Autores:.Prof. Dra.
Casariego ZJ, Od. Prez A,Od. Madrazo JM
Lugar de Trabajo: Servicios de Odontologa e Infectologa del
Hospital de Agudos Juan A. Fernndez , (Unidad Hospitalaria
Estomatologa Clnica de la Pontificia Universidad Catlica Argentina)
, Buenos Aires, Argentina
Resumen:
Considerando a las lceras Aftosas Recidivantes( RAU),, lesiones
vasculticas orales, de alta morbilidad y tratamiento dificultoso,
an permance desconocida su etiologa. Se ha publicado su alta
frecuencia y prevalencia en pacientes VIH reactivos, afectando
tambin a individuos inmunocompetentes. Se ha registrado la
co-existencia de RAU con sepsis bucal , gingivitis y periodontitis
y, con alteraciones de la microbiota intestinal. Basados en
evidencia clnicas, epidemiolgicas e inmunolgicas, consideramos que,
cambios en la microbiota intestinal, pueden desempear un rol
esencial en la incidencia de numerosos desordenes inflamatorios..
Expertos reconocidos han encontrado que una microbiota comensal
normal, puede, bajo ciertas circunstancias mutar a patognica y
provocar reaccin inmunolgica activa e inducir inflamacin. En este
trabajo se presenta la siguiente hiptesis: Una microbiota
intestinal alterada inducira reaccin inmunolgica provocando mutacin
de los microorganismos orales ( patobiontes )y vascultis localizada
de las lceras aftosas recidivantes
posibilidad
Palabras clave: aftas orales recurrentes-vasculitis- microbiota
intestinal-mutaciones patolgicas -patobiontesALTERED GUT MICROBIOTA
COULD INDUCE INMUNE REACTION PROVOKING MUTATION ORAL MICROORGANISMS
AND VASCULITIS OF RECURRENT APHTAES ULCERS.(RAU)Authors: Prof. Dr.
Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.Place of work: Dental
and Infectology Services of Fernandezs Hospital and Unit of Clinic
Stomatology, Argent. Pontif. Univ.Catholic,Buenos Aires, Argentina.
Summary:Considering Recurrent Aphthaes Ulcers , known as RAU, as
local vasculitiss lesions , with high morbidity, and difficult
treatment, its etiology remains yet unknown It was published about
its high incidence and prevalence in HIV+ patients affecting
immunocompetent individuals as well. Because the co- existence of
RAU with oral sepsis, gingival and periodontal illness, and
alteration of gut microbiota, , we believe, based on clinical,
epidemiological an immunological evidence that could be possible
that changes in the intestinal microbiota may be an essential
factoring in the incidence of oral inflammatory disorders. Experten
have found that a normal microbiota ,, under certain circumstances,
produce pathogenic mutations, inducing immunological reaction .
This work presents the following hypothesis:: An altered gut
microbiota could induce immunological reactions provoking mutation
of oral microorganisms ( named pathobionts) and a local vasculitis
on recurrent aphthaes ulcers
Key words: recurrent oral aphthaes-vasculitis-gut
microbiota-pathogenic mutation-pathobionts-Introduccin:
Los ltimos estudios realizados por expertos en Gentica, Biologa
y Microbiologa , sobre la composicin de la microbiota intestinal,
su funcionalidad, la relacin con todo el organismo, los distintos
tipos de microbios que la componen y su relacin con el sistema
inmune, nos ha sido til para transferir y aplicar todos esos nuevos
conocimientos a la microbiota oral , que interesa a la
Estomatologa. A la vez, para establecer nuestra hiptesis con
respecto a la inflamacin y sus consecuencias referidas a una de las
lesiones ms preocupantes en la mucosa bucal, las RAU.
lceras aftosas recidivantes (RAU)
La mucosa oral es sitio de variadas lesiones.. Algunas se
presentan clnicamente como simples erosiones, lceras, fisuras,
vesculas, ampollas, etc. Se encuentran expuestas a los cambios y a
los roces que se producen continuamente en la cavidad bucal. No es
comn que se acompaen con signos y sntomas de extrema morbilidad ,
como sucede con las lceras aftosas recidivantes, conocidas como
RAU, estudiadas desde hace aos. De gran tamao, (ms de 1 cm.) muy
dolorosas, se ubican en la mucosa blanda de la cavidad bucal, nicas
o mltiples. . Pueden remitir sin tratamiento despus de un perodo de
ms de una semana, dejando cicatriz. En algunos pacientes cierran
unas para aparecer otras, a veces, en forma simultnea, bien sin
pausa o, con cortos perodos de descanso Con respecto a su etiologa,
se han sugerido factores desencadenantes fsicos y qumicos,
relacionados con fenmenos de stress , hormonales ( aparicin y
exacerbaciones durante el ciclo menstrual o, durante el embarazo).
Desde que existen familiascon recurrencia de aftas en varios de sus
miembros, algunos autores pensaron en una predisposicin gentica .
La alergia alimenticia o deficiencias nutricionales y especialmente
de hierro, cido flico y vitamina B12 y, traumatismos provocados el
cepillo dental o por cubiertos durante comidas, procedimientos
odntolgicos, infiltraciones anestsicas y fenmenos de patergia,
cubren el espectro de probables causas (3-7).Estas lesiones
presentan un cuadro clnico desesperante para los pacientes y no
justificable por los factores anteriormente mencionados..Infome
histolgico:e inmunohistoqumico: (8)..( histolgicamente se describe
como un cuadro inespecfico, de inflamacin, zona de necrosis central
con un infiltrado denso de neutrfilos, peri vascular (fig3)
atravesando el endotelio y llegando a la zona ulcerada, al tejido
conectivo subyacente ..Si est includa una glndula salival menor, se
observar una fibrosis rodeando al ducto y acinos . Por
inmunohistoqumica (IHQ), el infiltrado es denso, mixto,
perivascular ,abundante. La marcacin con anticuerpos especficos ha
llevado a interpretar variantes inmunopatognicas de fenmenos
vasculticos que contribuyen a aclarar la fisiopatogenia de RAU.
La teora inmunolgica ha dado interpretaciones vlidas desde ya
varios aos, abriendo un campo nuevo en la etio-fisio-patologa de
las aftas orales. Entre el 40% y 50% de las vasculitis de vasos
pequeos resultan ser ANCA negativos, entrando en estos porcentajes
los resultados hallados en RAU. Se detectaron autoanticuerpos
contra la protenasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO), enzimas que
se expresan sobre la superficie de los neutrfilos y monocitos
activados por citoquinas. Estos responden con explosin
respiratoria, degranulacin y secrecin de citoquinas pro
inflamatorias.El C5a es atrayente y aumenta la expresin de
receptores y la IgG. Los neutrfilos activados se adhierien a los
endotelios mediante las molculas de adhesin, transmigran, liberan
elementos inflamatorios y daan los vasos.Los CD8, son abundantes
Las molculas de adhesin (MA) marcadas han sido en especial las
Integrinas , y las ICAM-1 (CD-54). Estas se observaron en la pared
de los neutrfilos y en los endotelios vasculares, CD62E y CD31,
expresadas en vasculitis leucocitoclsticas y en vasculitis
linfocticas cutneas y, las CD31 PECAM-1, que influyen en el
endotelio para el trnsito de los leucocitos desde el lumen de los
vasos a los tejidos.(17) La presencia de linfocitos CD5RO, es
inicial , activados ante la presencia de antgenos microbianos.
Completn este cuadro clulas agresoras Natural Killer. (NK), clulas
dendrticas, especialmente las Langerhans, dentro del epitelio y en
la zona limtrofe a la lcera. gran liberacin de citoquinas pro
inflamatorias , y mastocitos degranulando. (18-20)
(Los mastocitos fueron observados utilizando d la tincin con
Azul de Tuolidina y por inmuno tincin, en pleno seno del infiltrado
inflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada Son
liberadores de citoquinas pro inflamatorias, factor de necrosis
tumoral alfa TNFalfa, y otros mediadores qumicos, como triptasa y
heparina. Las glucoprotenas de membrana, laminina y fibronectina se
observan marcadas positivamente)
Desde el ao 1988 a la fecha nuestro equipo ha publicado cifras
estadsticas referidas a la prevalencia de RAU , divididas en cuatro
perodos Desde 1988 al 1996, se registraron 283 pacientes con RAU,
(14,98%). Desde 1997 al 2004, 230 pacientes ( 44,2%) RAU+ y desde
2005 al 2012, 254 pacientes (38%) , segn sus autores, la de ms alta
frecuencia entre las dems lesiones asociadas al HIV. (21,22 ) (.El
perodo correspondiente a los aos 2013 y 2014 no ha sido an
publicado).
En estos pacientes se ha confirmado, a la vez, la presencia de
procesos de gingivitis , de periodontitis y de sepsis bucal (
caries profundas sin tratar, restos radiculares remanentes,
abscesos, mala o deplorable higiene
En los dos ltimos aos se constat que el 95% de los pacientes RAU
positivos manifestaron presentar desrdenes del tracto digestivo,
alteraciones en la motilidad intestinal, dispepsias, reflujos,
malas digestiones, divertculos, incontinencias o diarrea, y
dificultades por antibiticos, tratamientos para el Helicobacter
pylori, y antirretrovirales. .(23) Este tema no fue includo en
nuestro previo interrogatorio , quiz porque no estbamos informados
sobre la relevancia de las investigaciones sobre el Mirobioma
Humano
En base a una encuesta sistemtica realizada en este ltimo
perodo, se evidenci notoriamente esta realidad, por lo cual nos
surgieron las siguientes preguntas:
Siendo la cavidad bucal parte del tracto digestivo, se podran
aplicar todas las investigaciones consultadas a nuestro tema Podra,
el estado de tolerancia inmune oral, ser modificado por la
toxicidad de ambas microbiotas , provocando una inflamacin tan
severa como la que se produce en las RAU? la microbiota normal
sufrira una mutacin inducida por los desrdenes intestinales? Bajo
estas circunstancias ,estos agresores llamados patobiontes,
destruiran la Tolerancia inmune oral, agravando el curso de las
RAU? Por lo cual emitimos la sigiente hiptesis: Una microbiota
intestinal alterada inducira reaccin inmunolgica provocando mutacin
de los microorganismos orales ( patobiontes )y vascultis localizada
de las lceras aftosas recidivantes
Microbioma-Microbiota intestinal
La colonizacin del intestino comienza en el nacimiento y la
comunidad microbiolgica , a travs del tiempo, se ve afectada por
numerosas influencias. Se incluyen la individualidad gentica, la
edad, la dieta, el estilo de vida, los medicamentos consumidos,
Varios autores han publicado que las bacterias intestinales pueden
intervenir en el metabolismo de los frmacos, drogas o xenobiticos,
afectando a su absorcin o a su toxicidad y viceversa., y a la vez,
las poblaciones microbiolgicas pueden ser modificadas y, que esta
situacin, puede llegar a cronificar, producindose un verdadero
desbalance(23). Sarkis K Mazmanian, destacado microbilogo del
Instituto de Tecnologa de California ha enfocado sus primeros
estudios a la asociacin beneficiosa de las bacterias de los
mamferos y sus implicancias en la salud. .Sus posteriores
investigaciones tratan sobre la microbiota en las enfermedades
humanas. Se pregunta si los factores de la simbiosis de bacterias
que mantienen la salud activamente, al sufrir una disbiosis, podran
reducir la regulacin inmune y, subsecuentemente, llevar a la
inflamacin.
Observa que en las sociedades occidentales, existe una elevada
incidencia de desrdenes inmunolgicos, como la enfermedad Intestinal
de Bowel, asma, afecciones atpicas, artrtis reumatoidea, diabetes
tipo 1 , mltiples esclerosis, y que las bacterias intestinales de
esos pacientes difieren de los controles saludables. Sugiere que
probablemente los causantes no sean patgenos si no patobiontes
sobre expresados en las disbiosis. Pueden contribuir elementos
genticos mutados, tipo de estilo de vida , stress , dieta,
colonizacin temprana en el nacimiento por exposicin alterada a
microbios y prcticas mdicas por uso reiterado de antibiticos ,
vacunas y, la higiene. Sera posible que las genticas de los
huspedes puedan seleccionar o excluir la colonizacin de organismos
particulares. La seleccin de pathobions por el husped, podra
inclinar la balanza hacia la inflamacin (24,26)(Pathobions o
patobiontes son microorganismos que normalmente no conllevan a una
inflamacin pero, bajo condiciones particulares (inducidos por el
entorno ) adquieren el potencial de causar una desregulacin
inflamatoria que conduce a enfermedad.)
Un patobionte conocido es el Clostridium difficile, normalmente
vive dormido en el intestino sin producir enfermedad. Antibiticos
pueden matar otras bacterias que normalmente controlan al
Clostridium. y que bajo nuevas circunstancias, el super crecimiento
de bacterias patobinticas pueden descontrolarlo ,causando
inflamacin y daos en el colon. Las referencias sobre la disbiosis
llegan a una cantidad de ms de 4000. publicaciones (PAD MED), en
los ltimos aos , hecho que no se ha registrado en ningn otro
contexto (26)Realizando una revisin sobre Microbioma , significa la
totalidad de microorganismos asociados en un particular contesto.
La definicin cubre todas las forma de microbios, incluyendo virus,
bacterias, hongos, archeas y eucariotas microscpicos no fungales.,
aunque en varias publicaciones se refieren casi exclusivamente a
bacterias . Tambin se califica al Microbioma como todos los
microorganismos asociados al ser humano o, los genomas colectivos
de una microbiota (27,28 ). Las referencias internacionales sealan
as mismo la importancia de la microbiota respiratoria debido al
aumento de la prevalencia mundial de las infecciones y enfermedades
del sistema respratorio. (29)
En estado de salud, la microbiota intestinal ejerce funciones
beneficiosas, de proteccin y regulacin, juega un importante rol en
la digestin de nutrientes, energa, metabolismo, sntesis de
vitaminas, desarrollo epitelial y hasta dirige respuestas inmunes.
Adems, las interacciones entre husped-microbio son esenciales para
la defensa del husped contra infecciones de patgenos.
El tracto gastrointestinal es el primer sitio de interaccin
entre el sistema inmune y los microorganismos, ,simbiticos y
patgenos, o sea , la interaccin de las inter especies, tendra una
sustancial influencia sobre el resto de las cepas residentes en el
microbioma de un sujeto dado, potenciando su accin. Se citan dos
principios ecolgicos que ayudan a entender la importancia del
proceso biolgico: la sucesin y la resistencia/ resilencia. .El
primero se refiere al proceso de cambio continuo de los miembros de
una microbiota y, la resistencia/resilencia, o capacidad de
superacin despus de haber sufrido perturbaciones (por ejemplo por
la ingesta antibiticos) (30)Los avances tecnolgicos se dedican a
investigar el comportamiento de las bacterias, la transcripcin de
genes (transcripomes), la produccin de protenas (proteomics) y la
actividad metablica (metabiolomics)
Bacterias alimenticias transmisibles por los alimentos
BACTERIAS EMERGENTES TRANSMISIBLES POR LOS ALIMENTOS,
RESPONSABLES DE TXICOINFECCIONES ALIMENTARIAS. (BPEA) En el trabajo
publicado por el Profesor Pablo Hernndez Cruz, del Departamento de
Nutricin ,Bromatologa y Tecnologa de los alimentos, de la Facultad
de Veterinaria de la Universidad Computense de Madrid, encontramos
una tabla que registra los patgenos referidos como emergentes. En
la misma figuran la Salmonella entrica serovar, de gran virulencia,
el Ampylobacter jejuni, responsable de la mayora de las
gastroenteritis humanas y la Listeria, monocytogenes como un
microorganismo psicotrpico que se desarrolla a temperaturas de
refrigeracin. La Escherichia coli , si bien es un comensal del
tracto gastrointestinal, puede adquirir factores de virulencia , y
la Yersinia enterocoltica ,sintetiza protenas efectoras de lesin.
Si bien todas estas bacterias son reconocidas por el sistema de
receptores Toll, previniendo la mayora de las veces su accin
virulenta, no ocurre , segn el profesor Hernndez Cruz con algunos
procesos crnicos producidos por las BPEA. Es as como sucede con la
produccin de enfermedades reumatoideas, neuromusculares, el
Sindrome hemoltico urmico, el hipertiroidismo severo, infecciones
sistmicas severas, gastritis crnicas y metaplasia, aparicin de
superantgenos microbianos y trastornos autoinmunes, atribubles a
las bacterias emergentes alimenticias Algunas bacterias patgenas
emergentes trasmisibles por alimentos (BPEA) han evolucionado hasta
conformar un grupo bacteriano especializado en el secuestro de
funciones propias y por lo cual, pueden evadir el sistema inmune
del husped.
El autor hace referencia adems , al incremento y relacin directa
del estrs oxidativo que producen esas bacterias en el organismo ,
eliminando exceso de per- oxidantes , incrementando su propia
virulencia y favoreciendo la acumulacin de mutaciones genmicas.
(31)
Indudablemente que estas bacterias a las que se refiere el
trabajo mencionado circulan en algn momento por la cavidad
bucal.
Resistencia bacteriana.
Los investigadores bilogos y microbilogos estn interesados hoy
en da en la GENTICA DE LA RESISTENCIA MICROBIANA .Nuevas tcnicas
llevaron a cartografiar el intercambio de genes entre las bacterias
inocuas y las patgenas abriendo nuevos caminos en la lucha contra
las cepas resistentes a antibiticos. . Se intenta averiguar, los
genes que transforman un patgeno vulnerable en uno superresistente.
A ese conjunto de genes se lo ha denominado resistoma. La clave es
descubrir los resistomas de las bacterias no patgenas. Las patgenas
que ofrecen resistencia a los antibiticos la adquieren de dos vas:
la vertical debido a cambios genticos que se acumulan durante el
procesos natural de replicacin de su genoma, y la horizontal ,
mediante la transmisin de genes de resistencia entre microbios. La
va horizontal podra ser la principal para la difusin de
resistencia. Por medio del mecanismo de transduccin de
plsmidos(segmentos lineales o circulares de de ADN que la clula
replica junto con el genoma principal y que acceden a nuevas
clulas) son transferidos por virus bacterifagos e infectan a
bacterias. Ese material gentico insertado puede permanecer durante
muchas generaciones y volver a ser reinsertado posteriomente en
nuevas clulas. Otra forma de pasaje de genes de resistencia es la
conjugacin. (premio Nvel de Medicina, 1958, Joshua Lederberg). Su
mecanismo consiste en que los plsmidos acaparan la maquinaria
celular para crear unas estructuras llamadas Pili que sobresalen de
la clula donante y penetran en la membrana de la clula receptora,
transfiriendo as a los plsmidos y la resistencia.
Un grupo de trabajo emiti una hiptesis sobre el intercambio del
resistoma : un subgrupo clave de bacterias del suelo, las
proteobacterias, podran ser el canal de intercambio con las
bacterias patgenas. PARFuNS .Se ha conocido el fenmeno de
transferencia horizontal gentica (TGH), el cual constituye un
proceso nico de evolucin bacteriana y que ha conducido a cambios
significativos en la composicin de lo genomas microbianos...
proceso que conduce a la formacin de islas ecolgicas, islas
simbiticas, islas saprofticas e islas de patogenicidad(32).Tambin
se ha estudiado que, junto con las bacterias Gram+ y Gram que
evaden los sistemas innato y adquirido inmune, se han desarrollado
sistemas eficaces de evasin de la actividad fagocitaria de los
macrfagos. Algunas poseen un sistema de virulencia dirigido al
interior de las clulas husped mediante sistemas de secrecin (T3TSS)
y (T4TSS). Estas actan de modo semejante a agujas de inyeccin para
perforar y penetrar en el interior de la clula y multiplicarse en
su interior, con el fin de escapar a la actividad inmune, tanto
innata como adquirida (33). Mediante mtodos gnotobiolgicos se
explican las consecuencias de la colonizacin de los microorganismos
en un microbioma humano que contiene trillones de bacterias, 10
veces ms que el nmero de clulas que constituyen el cuerpo humano;
la mayora de las bacterias comensales son simbiticas , pero bajo
condiciones especficas como la inmunodeficiencia, esas bacterias
comensales pueden transformarse en patgenas.(34-36)
.Las enfermedades atribubles , son consideradas como
multifactoriales, en donde una base auto-inflamatoria,
susceptibilidad gentica, factores del entorno y bacterias
intestinales ,podran explicar la injuria de los tejidos. Segn esos
autores, la caracterstica ms importante de las enfermedades
inflamatorias y autoinmunes es que esa injuria reside en la
alteracin funcional y la destruccin tisular, causada por las
infecciones patognicas de las bacterias y sus metabolitos (37)
Microorganimos y enfermedad
. Segn Round y Mazmanian , existe la posibilidad que el sistema
inmunolgico , el cual se ha designado para controlar a los
microorganismos, est en el caso, de ser el mismo controlado por
ellos.. Los mismos autores afirman que , las enfermedades
autoinmunes y las enfermedades auto- inflamatorias pueden provocar
a la vez la disfuncin del sistema inmune innato, sin evidente
desregulacin del sistema inmune adaptativo.
la microbiota intestinal es apreciada por los beneficios que
provee al husped, desde la creacin de nutrientes esenciales, en el
metabolismo de compuestos no digeribles, en la defensa contra la
colonizacin de patgenos oportunistas y an, en la construccin de la
arquitectura intestinal.
Mazmanian dice :cuando la microbiota intestinal se mueve a un
estado de disbalance, normalmente los microbios benignos de la
microbiota intestinal pueden comenzar a inducir inflamacin y
provocar enfermedades a travs de todo el cuerpo, an en el sistema
nervioso En el ao 2011 Sarkis Mazmanian y colegas, publicaron, que
cambios en la composicin de la microbiota intestinal podan generar
efectos lejanos que se
extenderan hasta el cerebro humano.Los nombrados han trabajado
con una tcnica denominada germ-free, libre de genes o gnotobiotics.
Observaron que en ratones libres de grmenes, las clulas Tregs no
tenan la capacidad de suprimir la proliferacin de las T reactivas o
CD4-T.- el mecanismo molecular responsable de la microbiota
intestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el
organismo y .han comenzado a descifrar cmo ciertos microorganismos
buenos del tracto intestinal humano pueden, bajo ciertas
circunstancias, provocar enfermedades, tener influencias biolgicas
fuera del intestino y jugar un rol inmunolgico, metablico hasta an
en enfermedades neurolgicas. . Denominaron a esos microorganismos
pathobionts
De la lectura realizada hasta el momento ms las noticias y la
investigacin que nos ofrece el Dr. Mazmanian y colaboradores, en
sus publicaciones, escriben que , les ha surgido la idea que tiene
que existir una verdadera conversacin, una comunidad de
intercambio, un consorcio ,un verdadero mutualismo entre varias
microbiotas,. Explican que el 70% de las clulas inmunes del
organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquier momento.
Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota
intestinal ayuda al comportamiento que tendrn esas clulas.
Protenas, carbohidratos y otras molculas provenientes de los
microbios, tambin abandonan el intestino y pueden jugar un rol en
disear enfermedades. Agregan que, los microorganismos que colonizan
el intestino, no lo abandonan , pero, las clulas inmunes contactan
metabolitos y los transportan por todo el cuerpo, por todos los
tejidos, una vez que estn libres de las comunidades microbianas.
(36).
, Actualmente se piensa que las disbiosis que influencia la
enfermedad intestinal ha ganado mucha ms atencin que la composicin
de la microbiota sola ( y no la epigentica) (38-40)
Investigadores han sugerido una relacin entre : intestino-ejej
cerebral-y desrdenes neuropsiquitricos como autismo, depresin y
desrdenes alimenticios.. Opinan que el intestino contiene
microorganismos que muestran similitud estructural con los
neuropptidos involucrados en la regulacin del
Comportamiento , modales y emocin.este fenmeno fue denominado
mmica
molecular (41) Danska y colaboradores recientemente demostraron
una interaccin entre hormonas sexuales y microbiota. Ellos
encontraron tambin que la microbiota intestinal e similar entre
jvenes masculinos y femeninos, pero comienza a divergir entre los
sexos despus de la pubertad.La microbiota intestinal normal
contiene tambin microorganismos que han demostrado producir
procesos inflamatorios en condiciones particulares. Estos
resultados deviene de la interaccin , llamada en la literatura
inglesa cross.talked , conversacin entre la microbiota y el sistema
inmune.(42) La interaccin del entorno-microbiota-gentica, puede
explicar en parte porqu existen enfermedades que se desarrollan en
una pequea porcin de individuos, que son susceptibles porque
contienen alelos comunes de riesgo para serlo.
.Microbioma y sistema inmuneEl impacto de la microbiota en la
salud del hombre est de la mejor manera ejemplificado en la
enfermedad de Bowel y en la colitis ulcerativa.
Este tipo de enfermedades y sus lesiones se caracterizan por el
aumento de citosinas pro-inflamatorias, l factor de necrosis
tumoral (TNFalfa), e Interfern INFgamma) .Una poblacin de clulas
inflamatorias, las clulas T ayudadoras 17 (Th 17), han sido
implicadas tambin en la colitis crnca ulcerativa. Estas clulas
expresan otra citosina proinflamatoria la IL-17 la cual requiere la
IL-23 para mantener su funcin. El correcto balance de la inmunidad
se mantiene debido a otras clulas especializadas , las clulas T
reguladoras (Treg) y su factor de transcripcin , FOXP3 .La ausencia
de este factor resulta en una masiva enfermedad
multi-rgano-proliferativa. Expresan citoquinas anti inflamatorias
,o inhibitorias como la IL-10,, IL-35 y el factor TGF-beta
Se las conoce por la expresin o sigla CD4+CD25+FOXP3.
La disrupcin del metabolismo celular puede ocurrir cuando el
receptor de la IL-2 (llamado CD25) se activa, producindose
citolisis , activacin y maduracin de las clulas dendrticas (CDs) y
la alteracin de especies bacterianas O sea que , el balance est
basado sobre la relacin Tregs/Th.(43,44). Ultimamente los estudios
en inmunologa hablan de un factor de transcripcin T, denominado
T-bet ( tbx21), el cual controla el tipo de respuesta en las clulas
inmunolgicas tanto en inmunidad innata como en la adaptativa.
Experimentos en ratas con perdida de T-bet , desarrollaron
inflamacin espontnea , la cual record a la colitis crnica
ulcerativa.(45 ) .La contribucin de la microbiota intestinal para
desarrollar clulas Tregs y que promueven este balance en el
intestino permanece an desconocido. La microbiota intestinal
constituye el ecosistema microbiano ms completo que convive con el
hombre. Se ha calculado que existen en ella ms de 1000 diferentes
especies de bacterias. .. El estmago y el duodeno albergan un bajo
nmero de microorganismos adheridos a la superficie mucosa o en
trnsito , de los cuales, la mayor parte, se eliminan por las
secreciones cidas biliares y pancreticas y por
peristaltismos.Microbiota intestinal estable: Representada por:
bacilos Gramnegativos, pertenecientes la mayora a los gneros
Bacteroides y Fusobacterium, Cocos entre los que se encuentran
especies de Enterococcos, Streptococcos, Staphilococcos,
Peptoestreptococcos y Sarcina phylum, as como tambin Veillonella y
Acidaminococcus. Los bacilos Gram positivos estn representados por
Bifidobacterium y Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y
Clostridium (Firmicutes). Entre los anaerobios facultativos se
destacan las Enterobacterias como el Escherichia Coli, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter y Citrobacter. Mucosa oral y sistema inmune
La mucosa intestinal es la interfase de contacto entre el medio
externo y el medio interno . Influenciada por todos los elementos
ajenos del entorno l y de su interrelacin con los provenientes del
tracto digestivo inferior , normalmente es sede de homeostasis o
tolerancia inmune.(47,48).
El sistema Inmunolgico est representado en la mucosa bucal por ,
linfocitos T y B y clulas plasmticas activadas ubicados en el
tejido conjuntivo e intraepitelial, componentes antimicrobianos
presentes en la saliva como mucinas, lactoferrina, peroxidada,
lisozima, inmunoglobulinas como la IgM y el componente secretor y
la IgG , el complejo de receptores Toll y las clulas T reguladores
(Tregs) , expresin de IL-10, y del factor de crecimiento
transformante Beta , como los ms relevantes para la proteccin de la
mucosa oral Se ha comprobado que existen: competencia gentica,
mutaciones y sntesis de pptido-glicanos patgenos por parte de los
microorganismos en las diferentes localizaciones y tejidos de la
cavidad bucal . Los microorganismos orales adems, sintetizan
citoquinas inflamatorias. La combinacin de pptidos y citoquinas,
activan a las clulas dendrticas (CDs) clulas de Langerhans ,
presentes en el epitelio de la mucosa. Las CDs expresan un receptor
especfico, el CCR7 y conducen a los pptidos antignicos, asociados
con molculas de superficie del CHM II, a los linfocitos T vrgenes (
naive), y los activan . Las CDs censan constantemente el medio
ambiente , atentas a la llegada de microorganismos patgenos ,
detectando los patrones moleculares asociados a microbios patgenos
(PAMP), a travs de sus receptores de reconocimiento (PRR). Estas
clulas son presentadoras de antgenos (CPA) y contribuyen a la
formacin de las citoquinas pro -inflamatorias ms conocidas : IL-1,
IL-5, TNF alfa, IL-12 e IL-15 segregadas por los linfocitos T
activados. . Estas se presentan en exceso junto con las mtalo
proteasas (MPS), ms inhibidores tisulares, y con toda una cadena de
elementos inmunitarios, activados agresivamente, para injuriar a
las clulas del epitelio oral y al estroma o colgeno de la
mucosa.
Las clulas de Langerhans, se sitan en el epitelio y las clulas
Intersticiales , en la membrana basal y sub.- epitelio o tejido
conectivo de la mucosa. Poseen ciertas molculas funcionales o
subpoblaciones bien diferenciadas por su fenotipo: CD11c y
CD207..Se diferencian adems por su velocidad de flujo constante
migrando a los ncleos linfticos (antes de 24 horas), (CDS1) y las
circulantes , hacia los ganglios linfticos (CDS2). Las CDFS3 son
clulas de Langerhans, inmaduras , y las ltimas en llegar al sitio
inductivo) Un balance de todos estos elementos da lugar a lo que se
conoce como Tolerancia inmnolgica, ya plasmada desde la seleccin
primera en el Timo).(49). En la mucosa bucal sana la
responsabilidad de la homeostasis pertenece a los mecanismos que
regulan la Tolerancia inmune. La ruptura de ese estado en la mucosa
oral se ha acreditado al inducido por el continuo trfico de
neutrfilos provenientes de los capilares del surco gingival,
atrados por los pptidos del bofilm de la placa dental y por la IL-
8, estable en el epitelio gingival en la mayora de los individuos.
(Sin embargo, puede decirse que la cavidad bucal es un rgano
inmunolgicamente predispuesto a que se produzcan infecciones debido
a que numerosos factores, internos y externos, promueven la
proliferacin microbiana y la respuesta inmune correspondiente). Las
mucosas normalmente estn dotadas de un sistema de proteccin local,
en donde tiene lugar la respuesta inmune asociada a las mucosas a
partir del tejido linfoide. (MALT), el cual puede a disfuncionar.
Adems colaboran en la proteccin, la IgA, (IgA1/IgA2=40%). La
inmunoglobullna A secretoria (IgAs), es un anticuerpo secretado por
las clulas plasmticas de la lmina propia y se une a una protena
protectora que ejerce funciones beneficiosas al encargarse de:
impedir la colonizacin de otros microorganismos, no adaptados a ese
hbitat . Esta funcin es conocida como fenmeno de competencia. Segn
Mazmanian, una de las primeras deficiencias que observ en sus
experimentos sobre ratas lbres de grmenes, fue una profunda
reduccin de los niveles de inmunoglobulina A (IgAs), en el
intestino. C Numerosos estudios sostienen que , la IgA cubre
bacterias comensales y patgenas. Evidencias experimetales han
demostrado que la IgA est involucrada en la proteccin de algunas
bacterias entricas y a la vez de infecciones virsicas.. (38 ). El
descubrimiento que las bacterias simbiticas dirigen el
funcionamiento de una poblacin mucosa que induce a veces una IgA
cambiante, indica que la microbiota dirige las respuestas inmunes,
activa el sistema inmune y estimula la secrecin de IgAs por los
linfocitos B bien diferenciados en clulas plasmticas, especialmente
en zonas vecinas a las glndulas salivales .Se ha denominado a este
mecanismo de exclusin inmune, ya que impide la adherencia de todo
tipo de microorganismo al epitelio. Su mecanismo de accin reside,
segn varios autores, en que esta inmunoglobulina actuara en forma
complementaria con la lisozima, enzima de la saliva que facilita la
destruccin de las bacterias escindiendo el componente polisacrido
de las paredes celulares. Se le adjudica tambin la propiedad del
hierro de competir con las bacterias (50) En la actualidad se
piensa que numerosos factores actuaran controlando el nivel
suficiente y necesario de la IgAs para que pudiera cumplir con su
funcin. El tejido linftico asociado a la nasofaringe ,NALT, podra
ser tan importante como el GALT para generar una respuesta de
clulas B secretoras de IgA especfica .Los linfocitos B migraran a
otras partes del cuerpo, por ejemplo a las glndulas salivales por
su propiedad de homing (51-53)
Factores ecolgicos de la microbiota oral:
Sobre los microorganismos de un ecosistema o microbiota, actan
temperatura, humedad, potencial redox, pH bajo, disponibilidad
limitada de nutrientes , factores antimicrobianos salivales, ph
alto, la exfoliacin de clulas epiteliales durante la masticacin, la
deglucin, las enzimas lactoperoxidasa, lactoferrina, lisozima, las
Inmunoglobulinas: IgA, IgG. y la accin del complemento por las vas
clsica y alterna,
Para que una bacteria sea capaz de generar virulencia debe
vencer las defensas orgnicas y sustancias lesivas. .Los llamados
factores de virulencia les permiten colonizar (establecerse),
generar una lesin o enfermedad, y determinar su grado de
gravedad.
..Algunas bacterias son productoras de urea y amonaco. Las Gram
+ y las Gram - fabrican unas protenas llamadas bacteriocinas, cuyo
efecto es similar al de los antibiticos y que poseen , por el
contario efectos beneficiosos.
Las interrelaciones nutricionales ejercidas entre la microbiota
oral y el husped, a travs de la saliva y restos alimentarios, les
proporcionan sustratos que son aprovechados por otras bacterias.
.Las lipoprotenas y los cidos lipoteitoicos , llamados antgenos de
superficie (como la protena M de los Streptococcus), la produccin
de adhesinas, de cpsulas (factor antifagocitario ), de fimbrias,
flagelos y la capacidad para fabricar enzimas lticas llamadas
factores de invasividad ( colagenasa, hialuronidasa, lecitinazas,
etc), determinan dos propiedades importantes: la Retensin, por la
cual las bacterias quedan fijas en algn lugar de la mucosa o en los
tejidos duros y la Adherencia: por medio de la cual pueden
congregarse, protegerse y crecer.. Se caracterizan adems por ser
consumidoras de oxgeno y productoras de potenciales de xido
reduccin., lo cual les permite a las aerobias ubicase en el crevice
o cuellos de los dientes, y a las anaerobias en su fondo. Por
ejempo, los Streptococcus sanguis y las Porphyromonas gingivalis
producen agregacin plaquetaria, lo que puede conducir a la formacin
de trombos(54,55).
Microorganismos en la cavidad bucal
. Los microorganismos caractersticos de esta zona, son:
Staphylococcus, Micrococcus y bacilos Gram negativos. Los de la
mucosa bucal a veces difieren de acuerdo a su localizacin.,
predominan los Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis y
Streptococcus salivarius.Habitan el paladar: los Streptococcus,
Lactobacillus y Haemophilus.Recientemente se han aislado tambin
especies de Klebsiella y un microorganismo llamado Stomatococcus
mucilaginosusEn la lengua se localizan los Streptococcus
salivarius, S. mitior y un bajo nmero de S. milleri y S. sanguis.
Se han reconocido adems, especies de Haemophilus, Lactobacillus,
Veillonella, Neisseria, Bacteroides, Fusobacterium , Espiroquetas
y, en la lengua y en la nasofaringe,
En los surcos gingivales en estado de salud, se detectan Gram
positivos aerobios y anaerobios facultativos: S. sanguis, S.
mintor, enterococcus y bacilos filamentosos. (56)
La deficiencia de la higiene oral favorece el desarrollo de un
hongo levaduriforme llamado Candida albicans el cual posee
propiedades individuales de adherencia, penetracin y
persistencia.
Los microorganismos que se introducen en la boca y que por algn
motivo, espontneo o provocado, entran en el torrente circulatorio,
son usualmente eliminados en minutos por el sistema de elementos
inmunolgicos. Esto se denomina metstasis transitoria . No dejan
ninguna seal, salvo a veces, alguna elevacin de la temperatura..
Sin embargo, si estos microorganismos diseminados encuentran
ciertas condiciones favorables, se asientan en algn lugar y
comienzan a multiplicarse.
Algunas bacterias Gram+ y Gram-tienen la habilidad de producir
protenas difundibles o exotoxinas , las cuales incluyen a las
endotoxinas citolticas y enzimas dimricas, con sus subunidades A y
B. Las exotoxinas tienen propiedades farmacolgicas y son
consideradas los venenos ms letales. .Las endotoxinas compuestas
por lipopolisacridos, cuando son introducidas en el organismo,
provocan una extendida lista de manifestaciones patolgicas. Ciertos
.antgenos solubles pueden entrar en la circulacin, reaccionar con
anticuerpos especificos circulantes y formar complejos moleculares
o inmunocomplejos. Estos pueden determinar una variedad de
reacciones inflamatorias agudas y crnicas y provocar depsitos
indeseables que llevan a enfermedades autoinmunes
(57,58).Microorganismos en la Enfermedad Periodontal,
Ha sido claramente demostrado que la cavidad oral puede actuar
como el sitio de origen de diseminacin de los patgenos a partes
distantes del cuerpo, especialmente en sujetos inmunocomprometidos,
como aquellos que sufren de malignidades, diabetes, artritis
reumatoidea, consumidores diarios de corticoides o de otros
tratamientos inmunmosupresores. Un nmero abundante de estudios
epidemiolgicos han sugerido que infecciones orales, especialmente
la periodontitis marginal y apical, pueden significar un factor de
riesgo serio para enfermedades sistmicas.
Los productos de una bacteriemia transitoria de estos pacientes
particularmente, pueden desencadenar en el torrente circulatorio
una verdadera metstasis diseminante de las toxinas que segregan los
microbios orales, y una metstasis de inflamacin, causada por la
injuria inmunolgica que producen .La teora de infeccin focal fue
emitida ya desde el siglo XIX . La incidencia de bacteriemia que
sigue a los tratamientos , manuales y quirrgicos, han sido muy bien
documentados de cultivos de sangre, en donde se ha comprobado la
diseminacin y proliferacin de microorganismo aerbicos y anaerbicos.
Los anaerobios han sido aislados con ms frecuencia. Investigaciones
fehacientes aseguran que se han detectado, bacterias anaerobias
como Propionin bacterium acnes, Prevotella intermedia,
,Peptoestreptococcus prevotii, Fusobacterium nucleatum y
Saccharomyces cerevisiae, hallados tambin en canales pulpares en
donde se realiz endodoncia. .Han sido detectados patgenos
periodontales en 42% de ateromas estudiados de pacientes con
enfermedad periodontal severa ( 59). Debido a la profundidad del
tema y los numerossimos artculos. publicados, se mencionan a los
patgenos periodontales ms reconocidos y aceptados en los trabajos
de investigacin y publicaciones de Periodoncia, denominados
periodontopatgenos. Ellos son: Porphyromonas, Prevotella,
Fusobacterium, Vollinellas , Lactobacillus, Eikenella corrodens y
Bacteroides forsythus , Actinobacillus actinomycetemcomitans y
Capnocitophaga. Cabe destacar la presencia de especies de
Mycoplasma, Treponemas denticola. Las citoquinas pro inflamatorias
TNF-alfa, e IL-1beta, interfern gamma y prostglandina E2 tienen una
concentracin elevada en periodontitis, elementos del sistema inmune
que sirven de reservorio para perpetuar la enfermedad y a la vez
para circular por sangre.
(Aalgunas bacterias poseen propiedades importantes para provocar
las metstasis arriba mencionadas. En este sentido , se menciona a
las Porphyromas gingivalis como cocobacilos, fimbriados
,capsulados, inmviles, gramnegativos, anaerobios estrictos,
productores de enzimas lticas y, aisladas con frecuencias en alto
nmero en pacientes con bolsas periodontales
Prevotella intermedia (tambin P. nigrescens, P. melaninognica ).
Cocobacilos pleomrficos, gramnegativos, anarobicos estrictos,
capsulados, fimbriados, encontrados en infecciones mixtas con
bacteroides y treponemas.
Fusobacterium nucleatum: bacilo grande ,gramnegativo, fimbriado,
anaerbico estricto, si bien no productor de factor de adherencia, s
de endotoxinas dbiles, y de un factor soluble inhibidor de la
quimiotaxia linfocitaria.
Vollinella recta (antes Camphilobacter), bacilo microaerfilo,
productor de fimbrias, ,flagelos, endotoxinas y una
leucotoxina.
Eikenella corrodens, bacilo gramnegativo, anaerbico facultativo,
capaz de inducir reabsorcin sea. Se ha localizado tambin en
abscesos cerebrales .
Bacteroides forsythus: bacilos pequeos, anaerbicos estrictos,
capsulados, fimbriados, colagenolticos, productores de endotoxinas
presentes an en periodontitis refactarias. Degrada el cido
neuramnico de la mucina ( por lo que licua el moco nasal o salival
y permite la invasin hacia las clulas epiteliales), Libera enzimas
trpsicas. Se lo asla en procesos purulentos extraorales.
Actinobacllus actinomycetemcomitans , (miembro ms importante de
su gnero; se conocen 5 serotipos siendo el ms patgeno el b). Bacilo
corto, gramnegativo, sacaroltico, anaerbico facultativo, capnfilo (
requiere CO2 para su desarrollo), encontrado adems en periodontitis
refractaria., poseedor de fimbrias .Produce proteasas y
complementasas, leucotoxinas, epiteliotoxinas, activa a los
linfocitos TCD8 supresores, activa a los linfocitos B para que
formen policlones, y segrega factores inhibidores de fibroblastos,
de clulas epiteliales y endoteliales. Se caracteriza adems, por
trasmitirse de persona a persona a travs de objetos, como
utensillos de cocina, por lo cual es resistente a los agentes
antimicrobianos externos (60-64) El denominado bofilm o placa
subgingival, constituye un estrato espeso y a la vez cambiante, de
especies particularmente anaerobias, y tambin en ella se renueva
continuamente el reservorio de LPS y otras bacterias Gran , las
cuales se integran a los tejidos periodontales y penetran a la
circulacin.(65)
Como observamos, los microorganismos mencionados utilizan un
camino inverso para producir enfermedades a distancia. Si entran en
dilogo con los que provienen del intestino , bajo diversas
circunstancias adversas, constituyndose en verdaderos patobiontes
que provocan enfermedad o de ya existir, la agravan.
.Microorganismos en lceras Aftosa Recidivantes. . Debido a la
alta incidencia y prevalencia de las lceras aftosas recidivantes
mayores (RAU) encontrada en poblaciones inmunocompetentes e
inmunodeprimidos , es que consideramos necesario transcribir el
espectro de los microorganismos que en ellas se han detectado: se
destaca la presencia delStafilococcus mutans,Treponema pallidum,
laNeisseria gonorrhoeae,Mycobacterium tuberculosisy bacterias
Gramnegativas anaerbicas (Bacteroides). Streptococcus,
Stafilococcus mutans, y Bacteroides Gramnegativas anaerbicas, y.
especialmente en pacientes inmunodeprimidos Candida albicans,
Criptococcus neoforman, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. y
Murcormicosis y tambin se han detectado algunos virus (66,67).Segn
expertos se han clasificado como propias de esta infeccin las:
HIV-associated Gingivitis (VIH- G) y HIV associated Periodontitis .
(VIH P), Gingivitis lcero necrotizante aguda, (ANUG) (GUNA) Se
considera a la Estomatitis necrotizante (NS), como un nivel ms
agresivo de esta ltima, con extensiva necrosis de tejidos blandos,
exposicin de hueso y secuetros detectado significante mayor
presencia de Cndida albicans. En adicin, Bacteroides gingivalis,
B.intermedius, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Eikenella corrodens y Wolinella spp. En la
gingivitis y periodontitis necrotizante aguda, los niveles de
Bacteroides (includos B.intermedius and B. gingivalis)
,Capnocytophaga, Fusobacterium spp. ,Wolinella spp y Actinobacillus
spp son significativamente ms prevalentes. (68)Influencia del
Microbioma en las injurias de los tejidos bucales y en la
cicatrizacin de las heridas .Uno de los efectos ms beneficioso de
la microbiota oral, es su capacidad de interferir para el
establecimiento de patgenos exgenos, para lo cual que es
imprescindible el control del metabolismo bacteriano
Sin embargo, los mecanismos de virulencia a travs de las toxinas
, enterotoxinas y citotoxinas de las que se reconocen hasta seis ,
sintetizadas por el gen CDRy , invaden ocasionalmente el sistema de
mucosas.
Una lesin erosiva inflamada puede presentarse en una boca sana o
en una boca sptica, con placa bacteriana , presencia de trtaro,
caries varias, restos radiculares , enfermedad periodontal, con
existencia de una flora bacteriana mixta, comensal y/o patgena.
Siendo la cicatrizacin de una herida no un fenmeno aislado ,
solitario, si no una serie muy compleja de acontecimientos
biolgicos, en el proceso de reparacin fisiolgico deben considerarse
protagonistas inmunolgicos conocidos como los factores de
crecimiento, y elementos celulares( inflamatorias, fibroblastos,
mofibroblastos), , y profusa neovasculatura embebida en los
componentes residuales de colgeno, fibronectina, glicoprotenas, y
proteinglicanos. Varias metaloproteasas inducen clivage y
degradacin para formar un sustrato de reparacin. La rpida
proliferacin de los caplares constituye un rasgo prominente en toda
cicatrizacin temprana de una herida, en la que interviene un
activador poderoso, el plasmingeno, del cual deriva la mayor enzima
fibrinoltica, la plasmita. La infeccin bacteriana retrasa o impide
la cicatrizacin.(63-68).
Discusin
Numerosos autores han publicado sobre los factores que podran
ser la causa de las RAU. Hasta hace muy pocos aos los diferentes
tratamientos sugeridos basados en esos conceptos no han tenido el
xito esperado en la prctica clnica .En esta presentacin se ha
enfatizado sobre la presencia de bacterias emergentes transmisibles
por los alimentos (BPEA), la adquisicin de los genes codificadores
de virulencia , la resistencia a antibiticos y antimicrobianos,
todo lo cual estara alterando los beneficios que la Microbiota
intestinal normalmente brinda al organismo- Se menciona en la
bibliografa internacional la interrelacin de la microbiota
intestinal con el sistema inmune quebrndose la tolerancia inmune
local, en el rgano que se sea.
La injuria persistente de los problemas digestivos traducidos en
reflujo esofgico y dispepsias alteran la reaccin cido-base,
producen radicales libres, redox, activan los linfocitos
citotxicos, elimina toxinas, etc.
Autores expertos relacionan la microbiota intestinal con
diversas enfermedades autoinmunes defendiendo la teora de la
asociacin entre una disbiosis intestinal y la alteracin de tejidos
del organismo humano, tomando como ejemplo tpico a la enfermedad de
Bowel con sus dos patologas ms importantes, la enfermedad de Crohn
y la colitis ulcerativa-.Se seala la existencia de una Microbiotas
Oral , localizada en la mucosa y en piezas dentarias, en criptas
gingivales , surcos, superficies anfructuosas , gngiva y en el
rgano periodontal. Coincidimos con los conceptos referidos a la
existencia de microorganismos provenientes de enfermedad
periodontal, o del bo- film supra e infra gingival, o de caries
ypor falta falta de higiene. Creemos tambin que pueden potenciarse
y de acoplarse o unirse simbiticamente ,bajo circunstancias
especiales, con pptidos inmunes proveniente de una microbiota
intestinal alterada, provocando enfermedad. Si ya existen lesiones,
como podran ser las RAU, aumentarn la morbilidad de sus signos y
sntomas.Creemos que hemos justificado la hiptesis emitida, basados
en las investigaciones internacionales consultadas, y por la
realidad de los hechos en nuestra prctica clnica.
No hemos encontrado dentro de la bibliografa internacional que
los microorganismos intestinales juntamente con los orales, bajo
circunstancia de alteracin inmune podran funcionar como una
simbiosis patobintica,
iincrementando los procesos de inflamacin aguda extrema, y
vasculitis propia de las lceras aftosas recidivantes de la mucosa
bucal..
.
.
Somos concientes de la necesidad de realizar investigacin bsica
a nivel microbiolgico/ inmuno-molecular sobre la microflora oral
aplicada sobre erosiones y lceras agudas de RAU y otras semejantes,
en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos buscando la
simbiosis patobintica de la que hablamos.
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