S.I.Di.N. Società Italiana per i Disturbi del Neurosviluppo Disturbi dello sviluppo intellettivo e dello spettro autistico Milano 8 novembre 2018 Un caso di depressione maggiore in disabilità intellettiva grave concettualizzazione ed assessment Roberto Cavagnola Psicologo – Psicoterapeuta Fondazione Istituto Ospedaliero di Sospiro (CR)
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S.I.Di.N. Società Italiana per i Disturbi del Neurosviluppo Disturbi dello sviluppo intellettivo e dello spettro autistico
Milano 8 novembre 2018
Un caso di depressione maggiore in disabilità intellettiva grave concettualizzazione ed assessment
Roberto Cavagnola Psicologo – Psicoterapeuta
Fondazione Istituto Ospedaliero di Sospiro (CR)
Una preoccupazione …
i disturbi affettivi nelle persone con disabilità intellettiva possono passare del tutto inosservati con la evidente conseguenza di non essere trattati in alcun modo (Sovner e Hurley, 1983; Szymanski e Biederman, 1984; Reynolds e
Baker, 1988).
Relatore
Note di presentazione
Una considerazione preliminare che mi viene da fare in avvio di questo intervento dedicato alla concettualizzazione ed assessment è relativa al fatto che non è poi così scontato il fatto che si parli di depressione e disabilità intellettiva. Meazzini istituisce una data “simbolica” nel 1983 quando viene pubblicato un lavoro di Sovner dal titolo eloquente “Il disabile intellettivo soffre di disturbi affettivi?” quale data a partire dalla quale inizia a trovare spazio la consapevolezza che anche il disabile intellettivo è esposto a questo tipo di sofferenza psichica. Detto questo penso che l’ombreggiatura diagnostica, al di là degli articoli di letteratura, sia ancora una realtà nella vita quotidiana dei disabili. Ed è anche questa considerazione che muove meritori percorsi come quelli dell’amico Bertelli di costruire e validare uno strumento per poter “riconoscere” in questa popolazione la presenza di una sofferenza, di quella sofferenza che chiamiamo psicopatologia.
I motivi dell’occultamento diagnostico
Pregiudizi e bias teorici “… nelle persone con intelligenza a sviluppo atipico, l’io e, di
conseguenza, il super-io, sono deboli. Quindi i sensi di colpa e di autosvalutazione a livello conscio e inconscio, caratteristiche dei disturbi affettivi generati da un super-io ipertrofico, ne risultano attenuati.“ Penrose 1963
I motivi dell’occultamento diagnostico
Mancanza di report soggettivi sulla condizione affettiva ed emotiva interna Difficoltà obiettiva nella diagnosi
differenziale
“aggredisce se si cerca di attivarla”
iniziano i problemi…
Lamentii continui Tutto il giorno
“Non vuole fare più nulla”
“Non vuole più venire neppure in
passeggiata”
“ha perso completamente
l’appetito” “dorme pochissimo”
“se ne sta da sola seduta e
raggomitolata”
questi segni possono mimare un numero estesissimo di
condizioni di malattia
Relatore
Note di presentazione
I motivi non sono solo legati ai bias teorici… consideriamo brevemente un caso di grave disabilità intellettiva , che chiameremo Giovanna, che ci accompagnerà, quale “caso Guida” in questo breve itinerario di concettualizzazione del caso…
Diagnosi differenziale
Assessment del dolore
somministrazione di alcuni farmaci per testare
la tipologia del dolore (criterio ex adiuvantibus).
VES (Velocità di eritro sedimentazione) per valutare eventuali effetti infiammatori
ESAMI STRUMENTALI
Emocromo con formula leucocitaria
Ecografia addominale
Esame delle urine con urino coltura
Punteggi DMR che fluttuavano con le diverse
fasi
Relatore
Note di presentazione
Antidolorifici generici, farmaci per il dolore neuropatico, antispastici
Diagnosi differenziale
Ipotesi condizione medico Generale
DA
SH II M
atson
Relatore
Note di presentazione
Il percorso di diagnosi differenziale fin qui condotto spiega forse una seconda classe di difficoltà per pervenire ad una diagnosi: la lunghezza e la laboriosità
Dalla diagnosi alla concettualizzazione e all’assessment "Modello Psicosociale Integrato della Depressione nelle persone
con disabilità intellettiva grave" (W. Gardner, P. Willmering, 1999) rivisitazione modificata della teoria generale proposta da Lewinsohn
et al. (1985) per fornire una spiegazione dello sviluppo della depressione unipolare nella popolazione generale. Integra il modello di C.B. Ferster (1973), e di M.Seligman (1975)
Relatore
Note di presentazione
Se il terreno della diagnosi è permeato dal rischio permanente della ombreggiatura diagnostica quello della concettualizzazione e dell’assessment della condizione di depressione nella disabilità intellettiva grave appare come connotato da un silenzio assordante. Da una rassegna (Wieseler ed Hanson ) edita dall’AAMR che voleva essere un po’ lo stato dell’arte in tema di psicopatologia e disabilità intellettiva grave veniva pubblicato un unico modello per la concettualizzazione della depressione unipolare nella disabilità intellettiva grave, modello che ho trovato personalmente particolarmente utile e fecondo per la concettualizzazione e l’assessment
Relatore
Note di presentazione
Il modello porta ad indagare due grandi classi di variabili…. Questa partizione vedremo risulterà molto importante ai fini dell’assessment e dell’intervento: la prima infatti offrirà preziosi spunti per il trattamento all’interno della fase depressiva acuta il secondo per un trattamento che potremmo definire di prevenzione e profilassi
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Relatore
Note di presentazione
Il modello ipotizza un innesco iniziale derivato dalla esposizione della persona ad eventi stressogeni
Gli stressor attivanti
Il processo depressogeno inizia con quegli stressor o quegli eventi legati alla vita che fungono da condizioni patogene (Lewinsohn et al., 1985).
Quali sono gli stressor attivanti ? Cambiamenti/perdite a livello residenziale (qualsiasi tipo di
modificazione nella condizione abitativa) Cambiamenti/perdite nell’ambito della programmazione educativa
(tipo di attività, proposte...) litigi tra genitori e problemi in famiglia lutti e perdite nell’ambito delle relazioni . Tra queste andrebbero
annoverate le "perdite" vissute da queste persone in relazione al venire meno, per i motivi più svariati, di personale, ospiti. (mobilità, licenziamenti, trasferimenti, dimissioni...)
Ghaziuddin, Alessi e Greden (1995)
Relatore
Note di presentazione
Venir meno dell’insieme delle attività e delle routine che caratterizzano la quotidianità della persona
Questi life events devono essere ricercate negli accadimenti dell'ultimo anno a partire dal momento dell'esordio della sintomatologia depressiva
Ghaziuddin, Alessi e Greden
(1995)
Relatore
Note di presentazione
L’analisi degli eventi del setting distali
E in Giovanna É possibile nel caso di Giovanna trovare eventi stressogeni attivanti? In primo luogo l' operatrice che da anni la seguiva e che era
profondamente legata a lei da un punto affettivo aveva cambiato luogo di lavoro (perdita); altre due operatrici si sono alternate nel corso degli ultimi 13 mesi
(perdita) Due compagni della Comunità dove Giovanna è inserita sono stati
trasferiti in un'altra unità abitativa (perdita)
Relatore
Note di presentazione
Vorremmo solo sottolineare che in assenza di sollecitazioni ad indagare in questa direzione una ordinaria lettura dei fattori antecedenti ci avrebbe portato alla conclusione che in realtà non era accaduto proprio nulla.
stressors attivanti modificazione
e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Modificazioni e rotture di schemi di vita quotidiani
Gli stressor individuati come antecedenti sono significativi nel momento in cui essi “disrupt substantial important and relatively automatic behavior patterns” (Lewinsohn et al., 1985)
Relatore
Note di presentazione
Rappresentano cioè una cesura tra un prima ed un dopo
stressors attivanti
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori significativi;
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Perdita dei rinforzatori positivi
Tale rottura crea una perdita dei rinforzatori significativi e una riduzione delle esperienze affettive positive. Le interazioni con l’ambiente assumono una inclinazione negativa (Lewinsohn et al., 1985)
Perdite ed implicazioni nella D.I. grave
un numero limitato di pattern comportamentali alternativi capaci di produrre nuove conseguenze rinforzanti
Relatore
Note di presentazione
La perdita di rinforzatori positivi è particolarmente significativa per le persone con disabilita intellettive gravi per almeno tre importanti ragioni
A causa del tipo di vita, spesso ristretto o depauperato, anche un numero relativamente basso di condizioni sfavorevoli, possono avere un forte impatto negativo a livello psicologico e quindi fungere da trigger
Relatore
Note di presentazione
Pochi e poveri rinforzatori, aspetto che riprenderemo a breve quando accenneremo alle condizioni di vulnerabilità
E in Giovanna? Il cambio di più care givers ed in particolare della persona che ha funto
da riferimento ha certamente modificato l'assetto delle sue routine e dei suoi ordinari pattern comportamentali: Tempi e modi di assoluzione delle routine igieniche e dell'abbigliamento
sono cambiati (tempo impiegato, tipi di consegne, schemi di rinforzamento...) Stili e modalità di rinforzamento Momenti di condivisione ed intimità con l'operatrice di riferimento non
erano più possibili Le persone con cui era riuscita ad intessere un minimo di relazione (anche
nella accezione più semplice e basica della accettazione) vengono meno e ne compaiono altre
Relatore
Note di presentazione
È riscontrabile una cesura che identifica un prima ed un dopo nelle esperienze, nelle routine, nei pattern comportamentali consolidati?
E in Giovanna?
Nonostante nella sua comunità abbiano iniziato ad operare persone diverse e siano starti inseriti nuovi compagni, Giovanna non e riuscita a trovare né la motivazione né ad esibire capacita sociali per instaurare rapporti proficui con i nuovi arrivati. Giovanna si è via via isolata da tutto il contesto della
Comunità.
stressors attivanti
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Relatore
Note di presentazione
L’esposizione ad uno stressor in grado di produrre una rottura degli schemi di vita quotidiani che si caratterizza per la perdita di rinforzatori e di esperienze gratificanti produce una serie di conseguenze emotive di tratto negativo
Conseguenze emotive negative
Tale rottura delle modalità comportamentali e la perdita di rinforzatori significativi hanno come risultato una reazione emotiva immediata e negativa, la cui intensità e pervasività si correla all’importanza della perdita alla disponibilità di risorse alternative di rinforzatori validi all’abilita della persona nell’ottenerle. (Lewinsohn et al.,
1985).
stressors attivanti
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Relatore
Note di presentazione
Il pas
Concentrazione sullo stato di malessere "In seguito a tentativi limitati o
fallimentari di compensare le perdite, o di ridurre gli stressor, la persona inizia a concentrarsi eccessivamente sul suo stato attuale di malessere emotivo…” “Questa eccessiva autofocalizzazione
sul proprio malessere interiore interferisce con i tentativi alternativi di accedere a delle esperienze, che rimpiazzerebbero la perdita dei rinforzatori… Il risultato è un’intensificazione delle reazioni affettive disforiche che causano malessere" (Lewinsohn et al., 1985).
Cosa può significare una concentrazione sullo stato di malessere nella D.I. Grave Una potente “operazione
motivazionale” capace di alterare la valenza rinforzante di tutti gli stimoli Il prevalere netto di comportamenti
di evitamento e di fuga (sotto il controllo avversivo) rispetto a tutti quelli sotto il controllo appetitivo (Ferster) Questa condizione totale apatia e
perdita di interesse, e di aumentate condotte di evitamento si tramuta spesso in rabbia e aggressività laddove si cerchi di ingaggiare la persona in compiti anche semplicissimi e necessari (lavarsi, alimentarsi, cambiarsi d'abito...).
stressors attivanti
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale
(storia di apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Relatore
Note di presentazione
A questo punto inizia tutta la messe dei segni e dei sintomi che contraddistinguono la depressione maggiore
Manifestazione di sintomi depressivi multipli
Lo stato disforico pervasivo, e la risultante autofocalizzazione sul proprio malessere interiore, sfociano in una serie di caratteristiche interpersonali, comportamentali, affettive, somatiche e cognitive, che vengono comprese nella definizione di episodio depressivo. (Lewinshon, 1985)
E in Giovanna?
Stato disforico (lamentii
sporadici)
Rifiuto delle normali routine
Diminuzione della
partecipazione ad eventi graditi
Lamentii continui (stato
disforico pervasivo)
Diminuzione dell’appetito e del
sonno
Aggressività per evitare qualsiasi
ingaggio
stressors attivanti
modificazione e rottura di schemi di della vita quotidiani
perdita dei rinforzatori
significativi; riduzione
esperienze affettive positive
conseguenze emotive negative
concentrazione sullo stato di
malessere
manifestazione di sintomi depressivi
multipli
Vulnerabilità socio - ambientale (storia di
apprendimento)
Vulnerabilità biologica
Caratteristiche personali
Condizioni di innesco e mantenimento
Gardner e Willmering ,
1999
Relatore
Note di presentazione
Fin qui i fattori dinamici di innesco e il loop di mantenimento della depressione fattori che, ricordo, da soli non sono in grado di produrre l’evento depressivo. Perche questo accada vi deve essere un “pernicioso sodalizio” fra questi e le caratteristiche personali della persona disabile grave
Caratteristiche personali Caratteristiche personali
rimandano a caratteristiche sia di tipo biologico sia di tipo ambientale (la storia specifica di apprendimento della persona) possono fungere da fattori di vulnerabilità o di protezione in relazione al rischio di un episodio di depressione conseguente all'esposizione ad eventi di vita stressanti (Lewinsohn et al., 1985).
Relatore
Note di presentazione
Perché questo accada il loop generato dalla esposizione a stressor deve combinarsi con specifici fattori di vulnerabilità di tipo biologico e psico-ambientale. Questi fattori di vulnerabilità possono essere distinti in “biologici” e “legati alla storia di apprendimento” di questa persona. Noi per le finalità proprie della relazione dedicheremo un po’ di spazio alle seconde perché meglio si prestano ad accompagnare il percorso di concettualizzazione e di assessment
Fattori di vulnerabilità legati alla storia di apprendimento
L’impotenza appresa: stato, impotente e passivo, prodotto ogni volta che una persona è incapace di fuggire da, o di evitare delle, condizioni punitive. Questa condizione è stata identificata da
Matson (1983) come possibile fattore in grado di influenzare l'insorgenza della depressione tra le persone con disabilità cognitive.
Assenza di relazione tra comportamento e conseguenze: il comportamento viene invariabilmente punito
Relatore
Note di presentazione
Noi sappiamo che la relazione, detta contingenza, tra il comportamento e le conseguenze che si producono può essere particolarmente ricca ed articolata … Ciò che è importante notare è che vi è comunque sempre una relazione tra “le mie risposte e gli eventi ambientali” e quindi è sempre possibile avere un grado di controllo e di prevedibilità . Al contrario la porzione di superficie inferiore, quella rossa, non vede più alcun tipo di legame: il comportamento, qualsiasi, vengono invariabilmente puniti
L’impotenza appresa come storia di apprendimento L’impotenza appresa può pertanto
essere definita come una condizione che esita da una storia di apprendimento in cui la persona disabile intellettiva non è stata in grado di controllare attivamente il proprio ambiente (avversivo o punitivo) mediante il suo repertorio di risposte
E Giovanna? una persona con repertori comunicativi, sociali, adattivi poveri che in
pochi anni È inserita in un centro diurno; dimessa dal centro diurno con la perdita di tutte le relazioni Perde la madre Perde la casa È trasferita in un’altra residenza Vede scomparire a più riprese gli operatori di riferimento Perde i pari significativi della Comunità cambia periodicamente il tipo di routine sulla base delle diverse
L’impotenza appresa può essere inoltre aggravata da una tendenza generale alla dipendenza, condizione questa molto frequente nelle persone con disabilita gravi. Questa dipendenza tende a produrre quella che alcuni autori
hanno definito come “sistema di risposte letargico (Koegel e Koegel, 1988)
Relatore
Note di presentazione
Il sistema di risposta letargico rende la persona incapace di rispondere in modo pronto ed efficace all’insorgenza di situazioni avverse
Limitazioni importanti nelle abilità interpersonali e sociali, come quelle implicate in qualsiasi attività lavorativa e nel tempo libero, cosi come nelle abilita nel fronteggiare efficacemente eventi non familiari ed emotivamente intensi, sono parte integrante della definizione di disabilità intellettiva grave e gravissimo Correlazione positiva esistente fra la gravità dei deficit nelle abilità
sociali e l'umore depresso (Benson, Reiss, Smith e Laman, 1985, e Laman e Reiss,1987)
ha rudimentali "mand" effettuati mediante la manipolazione del corpo dell'ascoltatore; assenti gli altri operanti verbali. Non sa interagire in un gioco sociale, non ricerca attivamente altre persone se non per poche
richieste legate prevalentemente alla soddisfazione di esigenze di tipo alimentare.
Le esperienze di vita delle persone con disabilità intellettiva grave e gravissima non contribuiscono allo sviluppo, esteso e diversificato, di relazioni affettive. Il disabile intellettivo instaura poche e, talvolta, una sola relazione
significativa: Valore centrale di questa relazione Frequente dipendenza inabilitante con questa relazione
Questa limitata gamma di relazioni espone la persona ad un rischio più alto di risposte di tipo depressivo laddove si determini l'evenienza della perdita della persona con cui si è sviluppato l'attaccamento
ha vissuto vent'anni unicamente a contatto con la madre, sola persona in grado di accudirla e comprenderla. poche relazioni, tutte all’interno della istituzione: un membro della equipe educativa, un paio di compagni
Le esperienze di vita delle persone con disabilità intellettiva grave e gravissima sfociano, molto frequentemente, in una struttura motivazionale altamente costrittiva.
A causa della limitata esposizione, la persona non riesce ad
apprendere il valore rinforzante di una serie articolata di attività e obiettivi. Per questo motivo la sua condizione è spesso ascrivibile ad una eccessiva dipendenza da un numero limitato di rinforzatori (Reiss e Havercamp, 1997).
maggiore vulnerabilità a risposte depressive dovute alla
mancanza di sensibilità a fonti alternative di rinforzo Questo potrebbe stare alla base anche del fenomeno della
“fragilità emotiva” (reattività abnorme)
Relatore
Note di presentazione
La struttura motivazionale altamente restrittiva significa che la persona dipende eccessivamente da un numero limitato di rinforzatori, questo rende ancora più vulnerabile la persona perché, a fronte della perdita degli stessi, c’è spesso un’assoluta mancanza di sensibilità verso forme alternative di rinforzo
Intervista sugli stressor Nell'ultimo anno si possono annoverare alcuni eventi stressanti per
l'utente? (Ghaziuddin, Alessi e Greden, 1995)
cambiamenti a livello residenziale (qualsiasi tipo di modificazione nella condizione abitativa) cambiamenti nella programmazione educativa (tipo di attività, proposte...) lutti e perdite. Tra questi andrebbero annoverate le "perdite" vissute da queste persone in relazione al venire meno, per i motivi più svariati: di personale; (mobilità, trasferimenti, dimissioni...) ospiti. (mobilità, trasferimenti, dimissioni...)
Intervista sugli stressor
Malattie importanti che hanno pregiudicato il normale svolgimento di routine e attività per un consistente lasso di tempo sostanziali modificazioni nei rapporti con la famiglia di origine
Autodeterminazione: “… agire in qualità di agente causale primario nella propria vita e assumere scelte e decisioni riguardanti la propria qualità di vita libere da indebite influenze ed interferenze esterne” Wehmeyer 1996
Autodeterminazione e disabilità: protocollo di valutazione (Cottini e Bonci, 2011)
Conoscenze Abilità
Opportunità Sostegni
Esempi valutazione Scala della opportunità
5. Assessment delle abilità sociali di base
VAS-ARM – SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ABILITA' SOCIALI PER ADULTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA
(a cura di L. Nota e S. Soresi)
1. Saluta quando mi incontra. 1 2 3 4 5 6 7
2. Saluta quando incontra un altro ospite. 1 2 3 4 5 6 7
3. E' in grado di presentarsi ad una persona che non conosce. 1 2 3 4 5 6 7
4. Guarda negli occhi quando saluta e/o parla con qualcuno. 1 2 3 4 5 6 7
5. Nel corso di una conversazione sta attento/a. 1 2 3 4 5 6 7
6. Inizia per primo/a una conversazione. 1 2 3 4 5 6 7
7. Esprime chiaramente ciò che desidera e vuole. 1 2 3 4 5 6 7
8. Se impegnato/a in attività segue i suggerimenti che gli/le vengono dati.
1 2 3 4 5 6 7
9. Fa complimenti. 1 2 3 4 5 6 7
10. Accetta i complimenti o le approvazioni degli altri. 1 2 3 4 5 6 7
11. Descrive le proprie emozioni e sensazioni (ad esempio dice "sono arrabbiato/a, triste,
contento/a, perché...."). 1 2 3 4 5 6 7
12. Chiede scusa se si accorge o gli/le si fa notare che ha sbagliato. 1 2 3 4 5 6 7
13. Guarda l'operatore e gli presta attenzione quando questi gli/le dice qualcosa.
1 2 3 4 5 6 7
14. Rivolge domande all'operatore pertinenti con l'attività in corso. 1 2 3 4 5 6 7
Istruzioni: sono qui elencate delle descrizioni di repertori sociali, le legga attentamente ed indichi, nel relativo Foglio per le Risposte, il grado con cui queste descrivono la persona disabile considerata tenendo presente che:
1 = sta per "Non la descrive per nulla"; 2 = sta per "La descrive poco"; 3 = sta per "La descrive abbastanza"; 4 = sta per "La descrive molto"; 5 = sta per "La descrive perfettamente"; 6 = sta per "Non sono in grado di valutare"; 7 = sta per "E' un tipo di prestazione che la persona non è in grado di emettere".
Nel caso in cui ritenesse di non conoscere ancora a sufficienza la persona in questione, prima di procedere col fornire le risposte, la osservi per almeno una settimana.
Alcuni spunti per la valutazione nella grave disabilità
Accorgersi della presenza di altre persone. Sorridere Rispondere al sorriso Stabilire il contatto oculare quando si entra in relazione con
qualcuno. Riconoscere alcune persone Differenziare i comportamenti in relazione alle persone Accettare di essere preso per mano Tollerare la compresenza di più persone Avvicinarsi alle persone Salutare
6. Mappare le reti sociali ed amicali della persona
È chiaro alla persona quando deve fare un’attività È chiaro quando questa è
terminata È chiaro quale sarà la prossima
attività È chiaro dove svolgerà la prossima
attività È chiaro dov’è il materiale
occorrente È chiaro chi sarà presente con lui
nei diversi momenti della giornata
7. Indagine sulla intelligibilità spazio tempo
Relatore
Note di presentazione
Chiudo qui l’articolato puzzle dell’assessment e della concettualizzazione ricordando tuttavia che la bontà del lavoro che farete, sia sul versante della dell’assessment che su quello dell’intervento dipenderà anche in larga parte dallo sguardo con cui vi approccerete al vostro utente, uno sguardo che, per dirla come Kerry Wilson, vi faccia intravedere in quella persona non un problema matematico ma la bellezza di un tramonto