Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren REHACARE International 2009 - Hilfsmittelforum Düsseldorf, 16. Oktober 2009 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -
24
Embed
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen
Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren
REHACARE International 2009 - HilfsmittelforumDüsseldorf, 16. Oktober 2009
Carla Grienberger
GKV-Spitzenverband
Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -
16. Oktober 2009 2
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Themenübersicht
Entwicklungen im Hilfsmittelbereich
Zweckmäßigkeitsempfehlungen
Präqualifizierung von Leistungserbringern
Fazit
16. Oktober 2009 3
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Entwicklungen im Hilfsmittelbereich
16. Oktober 2009 4
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Jahr
Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr
GKV-NOG
GSG
GMGGRG
Ausgabenentwicklung Hilfsmittel
Quelle: BMG *II. Quartal
GKV-WSG
2009: GKV-OrgWG
Ausgaben2,9 Mrd. Euro
Ausgaben 20084,91 Mrd. Euro
2009AMG-
Novelle
16. Oktober 2009 5
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Gesetzliche Regelungen
GKV-WSG01.04.2007
GKV-OrgWG01.01.2009
15. AMG-Novelle
23.07.2009Wegfall der ZulassungVertragsprinzipÜbergangsfrist: 31.12.2008AusschreibungspflichtMehrkostenprinzipNeue Anforderungen zur
Listung von HilfsmittelnVersorgungsstandards Versicherteninformation über Vertragsinhalte
AusschreibungsoptionZweckmäßigkeitsempfeh- lungenÜbergangsfrist: 31.12.2009PräqualifizierungsverfahrenBeitrittsrecht zu Ver- handlungsverträgenRegelung des Verhältnisses Arzt Leistungserbringer
Weitere Regelung des Verhältnisses Arzt/Leistungs- erbringer
AuswirkungEinschränkung der WahlfreiheitVerminderung der Produktqualität
AuswirkungErweiterung der Wahlfreiheit
16. Oktober 2009 6
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
16. Oktober 2009 7
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
§ 127 (1) SGB V
Versorgungsverträge infolge
von Ausschreibungen
(Rahmenvereinbarung)
Ausschreibungs-option
Preisobergrenze Festbetrag
§ 127 (2) SGB V
Versorgungsverträge durch
Verhandlungnach Bekanntgabe
der Vertragsabsicht(Rahmenvereinbaru
ng)Beitrittsrecht
Bei Unzweckmäßigkeit
von Ausschreibungen
Preisobergrenze Festbetrag
§ 127 (3) SGB V
Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per
Kostenvoranschlag und ggf.
Angebotsvergleich
Ausnahme z.B. bei fehlenden Verträgen
nach Abs. 1 und 2
Preisobergrenze FestbetragInformationspflicht der Krankenkassen
Wegfall der Zulassung bei Beachtung von Übergangsregelungen
Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt.
Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden,
oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in
der Regel nicht zweckmäßig.
Zweckmäßigkeitsprüfung
16. Oktober 2009 11
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Inhalt der Zweckmäßigkeitsempfehlungen
Kosten-Nutzen-Relation von AusschreibungenEnger AnbieterkreisNicht standardisierbare LeistungenVersorgungen mit hohem DienstleistungsanteilGesundheitsrisiko für den VersichertenStörungen im Versorgungsablauf
Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende,
zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der
Hilfsmittel erfüllen (Eignung).
16. Oktober 2009 14
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Gesetzesbegründung
… Zur Vermeidung über-flüssigen bürokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante Überprüfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann …
16. Oktober 2009 15
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
§ 126 (1) SGB VHilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 … SGB V abgegeben werden.
Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen …
§ 126 (1a) SGB V… Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen … erfüllt sind.
Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt.
Gesetzliche Neuregelung
16. Oktober 2009 16
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
§ 126 (1a) SGB V
Die näheren Einzelheiten des Verfahrens …
einschließlich der Bestimmung und Überwachung der
geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der
Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender
Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten
vereinbart der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der
Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen
Spitzenorganisationen auf Bundesebene.
Gesetzliche Neuregelung
16. Oktober 2009 17
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Ebenen der Präqualifizierung
(1)Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen-verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung
(2)Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs-erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene
16. Oktober 2009 18
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Regelungsgehalt
Bestimmung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen
Festlegung der Modalitäten der Antragsverfahren (Prüfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhörungsrechte, Erhebung von Entgelten)
Inhalt und Gültigkeitsdauer der BestätigungenEtablierung eines Beschwerdeverfahrens o. ä. Bekanntmachung der präqualifizierten UnternehmenRücknahme und Überwachung der Präqualifizierungenetc. pp.
16. Oktober 2009 19
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Diskussionsstand Grundanforderungen an Präqualifizierungsstellen
– Neutral
– Kompetent, leistungsfähig und wirtschaftlich
– Verantwortlich Aufgaben der Präqualifizierungsstellen
– Prüfung nach Aktenlage
– Betriebsbegehungen in bestimmten Fällen
– Zulassen von Unterauftragnehmern
– Verlängerung der Präqualifizierungen bei reduziertem Prüfumfang
Erhebung von Entgelten
– Transparente und angemessene Entgelte
– Vorgabe der Entgeltstruktur
16. Oktober 2009 20
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
16. Oktober 2009 21
Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen
Gesetzliche Vorgaben zur Qualitäts-sicherung der Hilfsmittelversorgung
StrukturqualitätRahmenbedingungen des
Leistungsprozesses
ProzessqualitätDurchführung des
Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen)
Ergebnisqualität
Resultat des Leistungsprozesses
Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer (§ 126 SGB V)
Nachweis in einem Präqualifizierungsverfahren
Produkt- und Dienst-leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V)
Beachtung in den Verträgen nach § 127 SGB V
Überprüfung der VertragserfüllungNutzenbewertung(keine Regelung)