Ano XIII - 2014 - nº 1 Confiratambéma coberturadealgumas dasexposiçõesque chamaramaatenção demédicoseestudantes demedicinaque participaramdoevento organizadopeloIDOR Págs 23 a 30 Umaseleçãodetemas apresentadosnaoitava ediçãodaJornada RedeD'OrSãoLuiz Editorial Emergência MedicinaInterna NeurologiaePsiquiatria Oncologia Pediatria TerapiaIntensiva CoberturaEspecial da8ªJornada NotíciasdaRedeD'Or SãoLuiz Eventos Págs 6 a 22
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Umaseleçãodetemas D'OR/MED D'OR/Med D'Or 2014... · A Revista Med D'Or é uma publicação trimestral dirigida à classe médica, editada pelo Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino
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Ano XIII - 2014 - nº 1
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Editores Alice Junqueira MollFelipe d'Almeida e Silva
Editores associados - SPMaria Lucia Ferraz
Corpo editorialAna Maria Pittella de Souza LeiteAntônio Cláudio Jamel CoelhoAntonio Luis Eiras de AraújoArnaldo Prata BarbosaCeleste EliaClerio Francisco de Azevedo FilhoDaniella ParenteFabio SantoroFelipe SaddyFernanda Tovar MollFernando BozzaGabriel Rodríguez de FreitasJoão Matheus GuimarãesJoão PantojaJorge Moll NetoJorge SalluhLuiz Augusto Maltoni Jr.Marcio Soares
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Departamento de Marketing - RJDaniela Barros, Thereza Gerharde Clarissa Cogo
Jornalista responsável Thereza GerhardJP31530RJ
Projeto gráfico e diagramação Lamy Design
Edição e revisãoPrimaPagina - Ricardo Meirelles e Bruno Fiuza
Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)Rua Diniz Cordeiro, nº 30Botafogo – Rio de Janeiro, RJ CEP: 22281-100 - Tel.: (21) 3883-6000www.idor.org
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Med D'Or inicia 2014 com um número especial. Os artigos científicos e boa parte das notícias
que você lerá nas próximas páginas são frutos do principal evento científico organizado pelo IDOR em 19 de outubro de 2013: a oitava edição da Jornada da Rede D'Or São Luiz. Mais de cem painelistas debateram, com mais de 400 médicos e estudantes da área, os rumos recentes de tratamentos e diagnósticos em várias especialidades da Medicina.
Destacamos, neste número, alguns temas apresentados no evento. Em “Emergência”, a médica Alessandra Thompson, rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, aborda o uso adequado de sedativos, analgé-sico e bloqueadores neuromusculares no manuseio da via aérea. Em “Medicina Interna”, o coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, Eduardo Sanchez, escreve sobre o controle glicêmico em pacientes internados, mostrando a impor-tância de programas hospitalares nessa área.
Já o professor da UFRJ Leonardo Fontenelle, pesquisador de Neurociências do IDOR, explica, na seção “Neurologia e Psiquiatria”, as modificações na recém-lançada edição do Manual Estatístico e Diagnóstico dos Trans-
tornos Mentais (DSM). Em síntese, ele aponta que houve inclusões e exclusões na categoria de transtornos de ansiedade, mas “o rearranjo classificatório não foi acompa-nhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas.”
Na área de Oncologia, a radio-oncologista Lilian d'Antonino Faroni, do Centro de Onco-logia D'Or, relata um caso de neoplasia pulmonar (apresentado na Jornada no formato de sessão interativa com votação eletrônica) em que a confirmação do diagnóstico por meio de biópsia se mostrou fundamental. Do módulo de Pediatria, a Med D'Or traz um artigo do coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or, Gustavo Pinheiro, sobre a nutrição enteral e parente-ral de recém-nascidos prematuros.
Por fim, Marcelo de Godoy, médico do Copa D'Or e do Quinta D'Or, expõe os conceitos básicos de Bioética e relata um caso apresentado na Jornada em que florescem os dilemas e conflitos na prática médica diária.
Na seção de notícias, você encontrará um resumo de outras palestras apresentadas durante a Jornada, nos módulos de Medicina Interna, Cardiologia, Neurologia e Psiquia-tria, Emergência e Pediatria.
Em razão dessa cobertura especial, excepci-onalmente este número da revista não traz as tradicionais páginas voltadas a entrevis-ta, resenhas e informações sobre os cursos de pós-graduação do IDOR. Mas, como nas outras edições, há notas sobre as iniciativas mais importantes dos hospitais da Rede D'Or São Luiz nos últimos meses.
Gostaríamos de agradecer a todos os partici-pantes, aos palestrantes e aos coordenado-res dos módulos que, mesmo sobrecarrega-dos em sua intensa rotina médica diária, se dedicaram à realização da Jornada e à promoção de atualização continuada, funda-mentais para a excelência na saúde.
Esta edição traz outra novidade: a partir de agora, a Med D'Or passa a ser exclusivamen-te digital. Assim, poderá chegar mais rapida-mente aos leitores e ser acessada de qualquer lugar (em computadores, tablets ou celulares). A ideia é ampliar o alcance da revista e torná-la mais dinâmica.
A publicação pode ser encontrada nos sites do IDOR ( ) e da Rede D'Or São www.idor.orgLuiz ( ). Quem estiver www.rededor.com.brcadastrado nesses portais vai recebê-la por e-mail.
Boa leitura!
A
O�melhor�da�JornadaEditorial
Espaço IDOR disponibilizou artigos científicos impressos e em tablets para envio por e-mail
Revist a MED D’OR 3
Um�resumo�da�Jornada
iel ao lema da última Jornada Rede D'Or São Luiz, de integrar conhecimentos para a excelência médica, a Med D'Or publica nas páginas seguintes uma
seleção de artigos abordando temas apresentados no evento. Os textos, alguns dos destaques dos vários
F módulos da Jornada, mostram tendências recentes da Medicina, debates éticos e atualizações sobre temas tão diversos como transtornos de ansiedade, controle glicêmico em hospitais e nutrição de recém-nascidos prematuros.
Revist a MED D’OR 5
Revist a MED D’OR6
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Alessandra Thompson - Médica rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
(Tema apresentado no módulo de Emergência da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
u s o a d e q u a d o d e a g e n t e s
s e d a t i v o s , a n a l g é s i c o s e
bloqueadores neuromusculares
tem fundamental importância no manuseio
da via aérea, tanto no serviço de emergência
como no ambiente da terapia intensiva.
Além de darem conforto ao paciente,
facilitam a intubação traqueal, reduzindo o
trabalho respiratório e o consumo de
oxigênio pela musculatura respiratória.
FISIOLOGIA DA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
O principal objetivo da intubação traqueal é
proporcionar de maneira segura e eficiente
uma via aérea artificial ao paciente.
Paradoxalmente, os procedimentos
relacionados à intubação, tais como a
laringoscopia e a introdução do dispositivo
avançado de via aérea, por muitas vezes
resultam em uma sequência de respostas
fisiológicas reflexas. A estimulação de
receptores na faringe posterior, provenientes
do nervo vago e glossofaríngeo, dá início a
essa resposta, ativando os sistemas nervoso
central, endócrino, cardiovascular e 1respiratório . Apesar de todos esses
sistemas responderem ao estímulo de
maneira previsível na maioria das vezes,
alguns pacientes podem apresentar
manifestações patofisiológicas que afetam
de maneira negativa seu prognóstico.
A manipulação da via aérea, a dor e a ansie-
dade, por exemplo, provocam a estimulação
do sistema nervoso simpático. No sistema
nervoso central ocorre aumento do fluxo
sanguíneo cerebral e da demanda metabóli-
ca de oxigênio, além do aumento da pressão
intracraniana em situações de diminuição da
complacência cerebral. Já a ativação do
sistema endócrino-metabólico eleva os
níveis plasmáticos de catecolamina, corti-
sol, glucagon, vasopressina e hormônio do 1crescimento, entre outros . Consequente-
mente, podemos observar o aumento do
catabolismo proteico, da gliconeogênese e
diminuição da resposta imune. No sistema
cardiovascular, há aumento da frequência
cardíaca (aproximadamente 30/min), da
pressão arterial (aproximadamente 20
mmHg) e do consumo de oxigênio pelo mio-
cárdico. No sistema respiratório, a realiza-
ção da laringoscopia estimula os reflexos
das vias aéreas superior e inferior, podendo
provocar laringoespasmo, tosse e bronco-
constrição, que dificultam o procedimento e
perpetuam o quadro de insuficiência respira-1,2tória . Ainda não foi estabelecido se a utili-
zação de medicações específicas com intui-
to de minimizar essas respostas fisiológicas
melhora o prognóstico dos pacientes,
porém, sua administração diminui a intensi-
dade e a liberação desses reflexos patofisio-1lógicos .
No manuseio farmacológico da via aérea
podem ser utilizadas diversas medicações,
usualmente classificadas nas seguintes
categorias: medicações pré-tratamento ou
pré-laringoscopia, medicações sedativas ou
indutoras, bloqueadores neuromusculares e
antagonistas dos bloqueadores neuromus-
culares.
MEDICAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO OU
PRÉ-LARINGOSCOPIA
As medicações pré-tratamento são aquelas
administradas três minutos antes da intuba-
ção traqueal e visam diminuir os efeitos
adversos da laringoscopia e da manipulação 2da via aérea em pacientes selecionados .
Diferentes medicações já foram utilizadas
com esse intuito, tanto no cenário da via
aérea emergencial como no eletivo. Dentre
estas podemos citar a lidocaína e os opioi-
des de ação ultrarrápida, como fentanil e
seus derivados. O uso de atropina para pre-3 venção de bradicardia e de agentes defasci-
culantes para pacientes com hipertensão 5intracraniana não é mais indicado em razão
do baixo nível de evidência encontrado em
análises sistemáticas e observação direta de 2profissionais em sua prática diária .
a) Lidocaína - É metabolizada pelo fígado e
excretada pelo rim, tendo como principal
mecanismo de ação o bloqueio dos canais de
sódio, interrompendo assim a despolariza-
ção dos neurônios. Utilizada três minutos
antes da intubação na dose de 1,5 mg/kg por
via intravenosa, tem capacidade de suprimir 6o reflexo de tosse , sendo particularmente
importante em pacientes com hipertensão
intracraniana. Sua principal indicação é a
prevenção do aumento da pressão intracra-7niana durante a manipulação da via aérea ,
mas é contraindicada em pacientes com
alergia ao amido e bradicardia grave. Seus
efeitos colaterais mais importantes incluem:
neurotoxicidade (coma e crise convulsiva,
por exemplo), distúrbios de condução car-
díaca e choque cardiogênico, se utilizada em
altas doses.
b) Opioides - São drogas com propriedades
farmacológicas semelhantes às do ópio, das
quais a morfina é o protótipo. Agem ligando-
se seletivamente aos receptores mu no
sistema nervoso central, promovendo anal-2gesia e sedação . Apresentam baixo peso
molecular e alta variabilidade quanto a sua
lipossolubilidade e ligação a proteínas. Os
mais comumente usados como medicações
O
Emergência
Revist a MED D’OR 7
pré-tratamento, como fentanil e remifentanil,
por exemplo, são mais lipossolúveis, o que
lhes confere rápido início de ação. Tem como
efeito fisiológico cardinal a atenuação da
resposta simpática durante a laringoscopia,
reduzindo as oscilações na pressão arterial e
frequência cardíaca, com efeitos colaterais 8,9mínimos em doses de 2-15 mcg/kg .
Depressão respiratória e instabilidade hemo-
dinâmica podem ser encontradas como
efeitos colaterais (dose dependentes), além
do aparecimento de rigidez torácica após a 10rápida infusão de doses elevadas .
Medicações pré-tratamento
Lidocaína
Fentanil
Recomendações
Pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas
Pacientes com hipertensão intracraniana
Pacientes com doença cardiovascular e necessidade
de controle pressórico e frequência cardíaca
Quadro 1. Recomendações das medicações pré-tratamento
O modelo mnemônico ABC demonstrado na figura 1, abaixo, nos auxilia na indicação dessas
diferentes drogas nas seguintes situações: A – Asthma (representando doenças com hiper-
reatividade das vias aéreas), B – Brain (representando pacientes com elevação da pressão
intracraniana), e C – Cardiovascular (representando pacientes com disfunção 2cardiovascular) :
Lidocaína Ambos Fentanil
Asthma�������Brain����Cardiovascular
Figura 1. Modelo mnemônico ABC para pré-tratamento
SEDATIVOS OU AGENTES INDUTORES
Estão entre as medicações mais potentes
utilizadas atualmente. O sedativo ideal deve
ter rápido início de ação, curta duração e
pouco ou nenhum efeito adverso. Além
disso, deve provocar inconsciência, analge-
sia e amnésia e promover estabilidade hemo-1dinâmica . A maior parte das medicações
desta classe, pela sua característica liposso-
lúvel, preenche os primeiros critérios, mas
todas, em diferentes esferas, causam
depressão miocárdica e instabilidade hemo-
dinâmica. Esse efeito é tempo e dose depen-
dente, e pode ser influenciado pelas comor-
bidades do paciente. Podemos dividir esses
medicamentos em barbitúricos de ação
ultrarrápida (como tiopental), benzodiazepí-
nicos (como midazolam) e outros (como 2cetamina, etomidato e propofol) . Seus
mecanismos de ação atuam principalmente
através da ligação com receptores GABA e
NMDA. Como o alvo de ação é o sistema
nervoso, em indivíduos não obesos sua dose
deve ser baseada no peso ideal do paciente.
a) Barbitúricos de ação ultrarrápida - Seu
protótipo é o tiopental, que tem elevado
poder de hipnose, porém, carece de proprie-
dades analgésicas. Provoca diminuição do
fluxo sanguíneo cerebral, do consumo cere-
bral de oxigênio e da pressão intracraniana.
São cérebro-protetores por esses motivos,
além de apresentarem propriedades anticon-
vulsivantes. Atualmente suas indicações
são mais restritas a pacientes neurocríticos,
devido à presença de efeitos adversos, tais
como: liberação de histamina, teratogênese,
depressão respiratória e depressão miocár-
dica com instabilidade hemodinâmica 11grave .
b) Benzodiazepínicos - São agentes hipnos-
sedativos com propriedades anticonvulsi-12vantes , caracterizados pela produção de
amnésia anterógrada, redução da atividade
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
psicomotora e relaxamento muscular. Seu
início de ação está diretamente ligado a seu
potencial de lipossolubilidade. Dentre seus
efeitos adversos podemos mencionar
depressão do sistema nervoso central,
depressão respiratória e instabilidade hemo-12dinâmica . Os mais utilizados em situações
emergenciais são diazepam, lorazepam e
midazolam, sendo o último o único conside-
rado agente indutor na abordagem à via
aérea. Doses de 0,2-0,3 mg/kg em bolus 2podem ser utilizadas .
c) Etomidato - Derivado imidazólico com
rápido início de ação e propriedades hipnóti-
cas. Como característica principal promove 13estabilidade hemodinâmica por não inibir o
tônus simpático, preservando o fluxo sanguí-
neo cerebral e se tornando uma excelente
escolha para pacientes com suspeita ou
confirmação de pressão intracraniana eleva-
da. Seu efeito colateral mais controverso é a
supressão da glândula adrenal em estados
de hipoperfusão, que consequentemente 14reduz os níveis de cortisol e aldosterona;
porém, não há evidência que apoie a exclu-
são da utilização de etomidato nesses paci-15entes para a intubação traqueal . Doses de
0,2-0,3 mg/kg em bolus podem ser usadas.
d) Cetamina - Tem propriedades analgésicas
e amnésicas com mínima influência no drive
respiratório. É considerado um anestésico
dissociativo. Provoca liberação de catecola-
minas, estimulando o sistema nervoso sim-
pático, provocando efeito hemodinâmico
positivo sobre a frequência cardíaca e pres-16são arterial, além de broncodilatação . É
indicado principalmente para pacientes com
hiper-reatividade das vias aéreas e para
aqueles hemodinamicamente instáveis por
sepse. Podem ocorrer alucinações, geral-
mente resolvidas com administração de
benzodiazepínicos. Doses de 1,5 mg/kg em
bolus podem ser utilizadas.
e) Propofol - Considerado agente de carac-17terísticas hipnóticas e anticonvulsivantes
que apresenta rápido início de ação e curta
duração. Tem a capacidade de diminuir o
metabolismo cerebral e a pressão intracrani-
ana e, por esses motivos, é indicado para
pacientes neurocríticos hemodinamicamen-
Agentes indutores Dose Início de ação Duração de ação
Tiopental 3 mg/kg < 30 seg 5-10 min
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 60-90 seg 15-30 min
Etomidato 0,3 mg/kg 15-45 seg 3-12 min
Cetamina 1,5 mg/kg 45-60 seg 10-20 min
Propofol 1,5 mg/kg 15-45 seg 5-10 min
Quadro 2. Características farmacocinéticas dos agentes indutores
18te estáveis e euvolêmicos . Da mesma
maneira que a quetamina, é utilizado em
pacientes com hiper-reatividade das vias
aéreas por seu efeito broncodilatador. Doses
de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas
em pacientes normotensos e euvolêmicos.
Estabilidade
Hemodinâmica
Etomidato
Anticonvulsivante
PropofolMidazolamTiopental
Broncodilatação
Propofol
Quetamina
Amnésia e
Sedação
Midazolam
Figura 2. Principais
indicações dos agentes
indutores
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
São utilizados para facilitar a intubação
traqueal e considerados de extrema impor-
tância na realização da sequência rápida de
intubação na prevenção de broncoaspiração
e outros efeitos adversos relacionados ao
procedimento. Podemos classificá-los em
duas categorias: agentes despolarizantes ou
não competitivos e agentes não despolari-1zantes ou competitivos .
a) Bloqueadores neuromusculares despo-
larizantes - Produzem seu efeito se ligando
aos receptores de acetilcolina na junção
neuromuscular, causando despolarização
sustentada da fibra muscular. Seu protótipo
é a succinilcolina, que age estimulando os
receptores nicotínicos e muscarínicos do
sistema nervoso simpático e parassimpáti-1co . É utilizado na sequência rápida de intu-
bação pelo seu rápido início de ação e curta
duração. Tem como principais contraindica-
ções a história pregressa pessoal ou familiar
de hipertermia maligna e utilização em paci-
entes com alto risco de hiperpotassemia
(como grandes queimados, portadores de 2doenças neuromusculares) . Seus efeitos
colaterais mais importantes são: fascicula-
ções, hipercalemia, hipertermia maligna,
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Revist a MED D’OR8
bradicardia (mais descrita em crianças) e 2trismo . Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem
ser utilizadas.
b) Bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes - Estas medicações com-
petem com os bloqueadores neuromuscula-
Não despolarizantes
Pancurônio
Vecurônio
Rocurônio
Início de ação
1-5 min
1-4 min
1-3 min
Duração de ação
45-90 min
30-60 min
30-45 min
Efeitos colaterais
taquiarritmias
hipotensão
hipotensão
Quadro 3. Características dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes aminoesteroides
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Eduardo Sanchez - Médico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Quinta D'Or, coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, especialista em Clínica Médica, mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.(Tema apresentado no módulo de Medicina Interna da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
controle glicêmico no paciente
internado é atualmente um dos
maiores desafios da medicina hos-
pitalar. Embora geralmente o diabetes melito
não seja o motivo primário da admissão no
hospital, é uma das comorbidades mais
frequentes. Além disso, durante a hospitali-
zação, pacientes sem diagnóstico prévio de
diabetes melito podem exibir hiperglicemia
transitória com posterior normalização do
estado metabólico, uma condição conhecida
como hiperglicemia de estresse. Indepen-
dentemente do diagnóstico de (diabetes
melito ou hiperglicemia de estresse), a hiper-
glicemia está associada a maior tempo de
permanência no hospital e aumento dos
custos de internação.
Em 2001, Van den Berghe publicou um estu-
do sobre uma unidade de cuidados intensi-
vos cirúrgica onde observou redução de
mortalidade e morbidade com terapia insulí-
nica intensiva, objetivando manter a glice-1mia abaixo de 110 mg/dl . Em 2004, o Ameri-
can College of Endocrinology (ACE) e a Ame-
rican Association of Clinical Endocrinologists
(AACE), em colaboração com a American
Association of Diabetes (ADA) e outras
organizações médicas, elaboraram reco-
mendações para o tratamento da hiperglice-2mia no paciente hospitalizado . Já em 2006,
o ACE e a ADA, em parceria, organizaram
uma força-tarefa e uma conferência para
definir um consenso sobre o controle glicê-3mico no paciente hospitalizado .
Embora a hiperglicemia esteja associada a
desfechos desfavoráveis, a intervenção para
normalizar a glicemia tem gerado resultados
divergentes. Estudos recentes com pacien-
tes criticamente enfermos, em particular o
“Normoglycemia in Intensive Care Evaluati-
on and Survival Using Glucose Algorithm
Regulation” (NICE-SUGAR), não consegui-
ram mostrar redução significativa da mortali-
dade ou registraram até mesmo aumento do
risco de mortalidade, alertando para os epi-4sódios de hipoglicemias graves . Reconhe-
cendo a importância desses achados, a
AACE e a ADA atualizaram, em 2009, o con-
senso sobre o manejo do controle glicêmico
no paciente hospitalizado, revendo as metas
glicêmicas e descrevendo protocolos e
procedimentos necessários para facilitar sua 5implementação . Finalmente, entendendo
esta área como uma prioridade nas diretrizes
clínicas, a Endocrine Society, dos Estados
Unidos, junto com outras organizações de
profissionais de saúde, organizou um
manuscrito, publicado em 2012, que apre-
senta as recomendações consensuais,
baseadas em evidências clínicas, sobre o
manejo da hiperglicemia no paciente não 6crítico hospitalizado .
Para os pacientes criticamente doentes, a
recomendação atual é iniciar insulinoterapia
para hiperglicemia em um limiar de glicemia
não superior a 180 mg/dl, com o objetivo de
manter o nível entre 140 e 180 mg/dl para a
maioria dos pacientes. O método escolhido é
a infusão contínua intravenosa de insulina.
Em geral, esses pacientes, após estabiliza-
ção clínica, requerem transição de adminis-
tração de insulina da via intravenosa para a
via subcutânea.
Entre os pacientes sem doença crítica, nas
unidades abertas, as metas glicêmicas
recomendadas são abaixo de 140 mg/dl em
jejum e abaixo de 180 mg/dl ao acaso. Para
esse grupo, os agentes anti-hiperglicêmicos
não insulina são inapropriados na maioria
das situações, sobretudo porque não permi-
tem ajuste de doses com resultados imedia-
tos em cenários clínicos que rapidamente
mudam, e porque apresentam alto risco de
efeitos adversos. Entretanto, os inibidores
da dipeptidil-dipeptidase-4 (DDP-4) torna-
ram-se opções atrativas para os pacientes
hospitalizados. Esses inibidores são agentes
orais que estimulam a secreção de insulina
endógena prandial e inibem a secreção de
glocagon, com baixo risco de hipoglicemia e
boa tolerabilidade.
Em um estudo piloto, multicêntrico e rando- mizado publicado em 2013, o uso da sitaglip-
tina isolada ou em combinação com insulina
basal mostrou-se seguro e eficaz no manejo
de pacientes diabéticos hospitalizados clíni-7cos e cirúrgicos . Insulina aplicada pela via
subcutânea, quando utilizada racionalmente,
ainda é considerado o agente mais eficaz e
seguro. O uso exclusivo de insulina subcutâ-
nea seguindo uma escala movel (sliding
scale) não é recomendado. Esse método
está associado a altas taxas de hipoglicemia
e hiperglicemia (variabilidade glicêmica) e
cetoacidose iatrogênica em diabéticos tipo
1. Comumente é utilizado sem consideração
adequada à sensibilidade insulínica, o que
faz com que as doses raramente sejam rea-
justadas.
A administração de insulina subcutânea
programada, com componentes basal, pran-
dial (bolus) e de correção, é a forma preferida
para se alcançar e manter um controle glicê-
mico adequado. O componente basal deter-
mina a supressão da produção hepática de
glicose, controlando a glicemia de jejum. As
opções de insulina são os análogos de ação
longa glargina e detemir, e a NPH. Pela
ausência de pico de ação pronunciado,
esses análogos levam vantagem sobre a
Revist a MED D’OR10
O
Medicina�Interna
insulina NPH, pois, se verdadeiramente
prescritos como componente basal, não
precisam ser suspensos em pacientes que
iniciarão jejum para cirurgia ou exames. O
componente prandial leva ao abrandamento
das elevações glicêmicas associadas ao
aporte nutricional, tendo-se como opções os
análogos de ação rápida lispro, asparte e
glulisina. Para os pacientes que se alimen-
tam por via oral, os análogos são preferidos
pela conveniência de administração imedia-
tamente antes das refeições e menores
taxas de hipoglicemia. O componente de
correção é um suplemento para as hipergli-
cemias pré-prandiais indesejadas, devendo-
se utilizar a mesma insulina prescrita como
componente prandial.
A despeito dos benefícios do esquema
basal-bolus-correção, muitos médicos relu-
tam em integrá-lo à sua prática clínica, pro-
vavelmente pela sua aparente complexidade
e pelo receio de hipoglicemia. Além disso,
em muitos pacientes hospitalizados a inges-
tão calórica fica comprometida pelas doen-
ças, exames complementares e procedi-
mentos cirúrgicos que requerem jejum.
Nesse contexto, um estudo multicêntrico e
randomizado publicado em 2013 comparou o
uso de esquema basal-bolus-correção com o
esquema basal-plus (insulina basal sem
insulina prandial) entre pacientes diabéticos
tipo 2 hospitalizados clínicos e cirúrgicos, e
foi observado que ambos os regimes resulta-
ram em melhoras similares no controle 8glicêmico .
A dosagem da hemoglobina glicada (A1C) é
útil nos pacientes hospitalizados com hiper-
glicemia e recomendada se o paciente não
apresentar resultado dentro dos últimos dois
meses. Ela pode ajudar na distinção entre
diabetes melito (> 6,5%) e hiperglicemia de
estresse (<6,5%) e na programação tera-
pêutica no momento da alta hospitalar. Em
2013, um comitê internacional de membros
apontados pela ADA, European Association
for the Study of Diabetes e International
Diabetes Federation publicou registro que
representa seu consenso sobre o papel da
hemoglobina A1C no diagnóstico de diabe-
tes melito, recomendando seu uso para esse 9fim .
Também merecem destaque os dispositivos
remotos usados para medir a concentração
de glicose no sangue (glicosímetros). Atual-
mente existem no mercado nacional glicosí-
metros hospitalares que garantem rastreabi-
lidade e gerenciamento informatizado. Do
ponto de vista clínico, o sistema de rastrea-
mento da glicemia capilar possibilita definir
uma faixa de normalidade, identificando
pacientes com hipoglicemia e hiperglicemia.
As medidas são analisadas, e a partir delas
geram-se relatórios organizados por pacien-
te ou por unidade de internação. O rastrea-
mento de um paciente, identificado pelo seu
prontuário (o aparelho faz leitura óptica do
código de barras da pulseira do paciente),
permite intervenções ativas de uma equipe
multiprofissional, para melhor controle indi-
vidual da glicemia. Por sua vez, o rastrea-
mento de uma unidade de internação, ao
longo de um período, é capaz de gerar indica-
dores gerenciais em tempo real, aferindo a
qualidade do serviço prestado pelo hospital.
No Hospital Quinta D'Or, adotamos, desde
2008, um protocolo específico de adminis-
tração de insulina subcutânea para os paci-
entes nas unidades abertas (quadro 1 e
figuras 1 e 2). O objetivo é assegurar qualida-
de e segurança nos cuidados e redução dos
custos hospitalares. Além disso, programas
de controle glicêmico no paciente hospitali-
zado vêm ganhando importância crescente
nos processos de acreditação hospitalar. Já
contamos com sistema de sinalização dos
pacientes com hiperglicemia nos quartos
(figura 3) e nos prontuários, com a padroniza-
ção dos análogos de insulina glargina e gluli-
sina como opções, impresso específico e
exclusivo de prescrição médica de insulina
(figura 1) e protocolo de tratamento de hipo-
glicemia. A perspectiva é ampliar a abran-
gência do programa de controle glicêmico,
revendo os processos nos setores de emer-
gência e nas unidades fechadas, fazendo
deste programa um projeto institucional
prioritário que vai beneficiar, sobretudo, o
paciente.
5Quadro 1. Metas glicêmicas recomendadas
Pacientes críticos: Iniciar intervenção com limiar não maior que 180 mg/dL. Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dL. Metas glicêmicas inferiores (110-140 mg/dL) podem ser apropriadas em pacientes selecionados. Metas < 110 mg/dL ou >180 mg/dL não são recomendadas.
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Leonardo F. Fontenelle - Psiquiatra, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)e pesquisador de Neurociências do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)(Tema apresentado no módulo de Neurologia e Psiquiatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
lassificar doenças sempre foi um desafio na medicina. Em algum momento da história, o debate entre
lumpers e splitters fez parte de cada uma de nossas especialidades. Enquanto os primeiros acreditavam que múltiplos estados mórbidos eram diferentes apresen-tações clínicas de uma mesma doença, os últimos tendiam a crer que a existência de determinadas peculiaridades fisiopatológi-cas era suficiente para falar em doenças conceitualmente diferentes. O equilíbrio entre lumpers e splitters é até hoje influencia-do pelos avanços nos conhecimentos fisiopatológicos de entidades clínicas que, ao menos idealmente, guiam nossas tentativas de separar a natureza em suas juntas (carve nature at its joints).
Em psiquiatria, talvez devido à pouca informação disponível sobre mecanismos fisiopatológicos dos transtornos mentais, a disputa entre lumpers e splitters continua acirrada. Historicamente, a contenda se inicia na existência do conceito de psicose
1única e termina no extremo oposto, com a proposta de múltiplas síndromes psicóticas, cada uma com seus sintomas, cursos e
2respostas ao tratamento . Ao menos na área das psicoses, os principais sistemas classificatórios em psiquiatria – ou seja, o Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos Mentais (DSM) e a Classifica-ção Internacional de Doenças (CID) – têm mantido uma postura intermediária entre as duas abordagens, incluindo como principais transtornos psicóticos a esquizofrenia, os transtornos bipolares, os transtornos depressivos e o transtorno esquizoafetivo, sem grandes inovações.
Curiosamente, o entendimento de outros transtornos mentais tem sido menos conservador do que aquele adotado em relação às psicoses, aparentando estar mais alinhado com a filosofia dos splitters, como pode ser notado na quinta edição do DSM
(DSM5), publicado pela Associação 3Americana de Psiquiatria em maio de 2013 .
Nesse manual, um grupo de transtornos mentais, classicamente pertencentes à égide dos transtornos de ansiedade (isto é, desde a publicação da terceira edição da
4DSM, em 1980) , sofreu importantes baixas e alguns acréscimos. Trata-se de uma importante mudança na metaestrutura da classificação psiquiátrica, embasada não apenas em achados clínicos, mas também em informações científicas importantes, provenientes de estudos de neuroimagem e genética.
Os transtornos de ansiedade formavam, até recentemente, o grupo de transtornos mentais mais frequentemente observados na população em geral, afetando até 18,1%
5da população em um ano . Incluíam classicamente condições como o transtorno do pânico, a agorafobia, as fobias específi-cas, a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), o transtorno do estresse agudo, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), o transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. As grandes baixas observa-das nessa área no DSM5 foram referentes ao TOC, ao TEPT e ao transtorno do estresse agudo. O TOC foi “promovido” a principal categoria diagnóstica de um grupo denomi-
6nado transtornos relacionados ao TOC , e o TEPT e o transtorno de estresse agudo alçados a conceitos centrais na categoria dos transtornos relacionados ao trauma e ao
7estresse .
A remoção do TOC dos transtornos de ansiedade deveu-se a uma série de achados, incluindo predomínio de emoções “não ansiosas” (como nojo e incompletude) em muitos pacientes e hiperativação de uma neurocircuitaria (frontoestriatal) essencial-mente diferente daquela envolvida em
pacientes com transtornos de ansiedade 8(amigdalino/hipocampal) . Em paralelo, o
chamado transtorno dismórfico corporal (ou feiura imaginária), até então classificado como somatoforme, juntou-se aos relacio-nados ao TOC por apresentar importantes relações com esta última condição, tanto do ponto de vista clínico (presença quase universal de comportamentos compulsivos, como checagens de “defeitos” físicos no espelho), quanto do ponto de vista neural (envolvimento dos circuitos frontoestriatais acima mencionados) e genético (por exemplo: pacientes com TOC apresentam história familiar de transtorno dismórfico corporal mais frequente do que indivíduos saudáveis).
A tricotilomania e o transtorno escoriativo, até então considerados transtornos do controle dos impulsos, foram também acrescentados ao grupo relacionado ao TOC, por guardarem importantes conexões genéticas com esta última condição. Finalmente, o transtorno de acumulação, antes considerado sintoma do transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (quando leve) ou do TOC (quando grave), alcançou maior status nosológico e figura agora como doença independente, mas ainda pertencente ao grupo relacionado ao TOC. Todos os transtornos mentais pertencentes a esse grupo e caracterizados por um componente cognitivo podem agora ser classificados quanto ao grau de autocrítica ( insight) relacionado aos sintomas. A DSM5 pretende, com essa modificação, alertar o clínico para o fato de que pacientes com tais condições podem apresentar-se delirantes e, ainda assim, não merecerem o diagnóstico de um transtorno psicótico primário.
A remoção do TEPT e do transtorno do estresse agudo dos transtornos de ansieda-de foi uma tentativa de melhor caracterizar um grupo de transtornos mentais cuja
Revist a MED D’OR 13
C
Neurologia�ePsiquiatria
etiologia primária encontrava-se na ocorrência de experiências estressantes ou
7traumáticas . Embora esse grupo inclua condições caracterizadas por sintomas ansiosos proeminentes, são frequentemente observados também outros tipos de sintomas emocionais, como anedonia e disforia, raiva e agressividade, e sintomas dissociativos (isto é, depersonalização e
7desrealização) . Um interesse particular-mente significativo surgiu no subtipo dissociativo do TEPT, associado a bases neurobiológicas específicas, na essência, inconciliáveis com a conceitualização do TEPT como um transtorno de ansiedade (hiperativação do cíngulo anterior rostral e hipoativação da amígdala). A esse grupo de transtornos somaram-se os de ajustamento e um grupo de condições anteriormente classificadas dentre o capítulo de transtor-nos diagnosticados na infância e adolescên-cia, isto é, os transtornos de apego, com suas formas reativa (inibida) e desinibida.
As perdas experimentadas pelos transtornos
de ansiedade resultaram em um relativo encolhimento desse grupo, restando o
9 10transtorno do pânico , a agorafobia , as 11 12 13fobias específicas , a fobia social , o TAG ,
o transtorno de ansiedade devido a uma condição neurológica/médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. Ainda assim, somaram-se a eles o transtorno de ansiedade de separação e o mutismo seletivo, antecedentes desenvolvi-mentais frequentes do transtorno do pânico e da fobia social, respectivamente. A inclusão destas últimas formas obedece à filosofia da DSM5 de agregar, em um mesmo capítulo, condições que guardam entre si relações desenvolvimentais. Com a designação geral de “outros transtornos de ansiedade”, a DSM5 lista ataques de pânico com sintomas l imitados, ansiedade generalizada ocorrida na minoria dos dias e síndromes ligadas à cultura, como o Khyâl cap e “o ataque de nervos”.
Em resumo, na medida em que avanços na caracterização fenotípica e na identificação
dos correlatos neurais e genéticos dos transtornos mentais são alcançados, é natural que exista uma reorganização em sua classificação. Embora esse fenômeno tenha sido notado em relação aos transtornos de ansiedade (incluindo, ou, melhor ainda, excluindo o TOC, o TEPT e o transtorno de estresse agudo), o rearranjo classificatório não foi acompanhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas. Atualmente, o tratamento farmacológico dos transtornos de ansieda-de, relacionados ao TOC e relacionados ao trauma ou estresse é baseado na administra-ção de inibidores da recaptação da serotoni-na e apresenta mais pontos semelhantes do que pontos discordantes entre si. Isso contradiz aqueles que acreditam que as modificações associadas à DSM5 têm motivações mercadológicas. Esperamos, no entanto, que uma abordagem que contemple as particularidades das condições aqui listadas permita o desenvolvimento de pesquisas e tratamentos mais específicos no futuro.
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Lilian d'Antonino Faroni - Radio-oncologista do Centro de Oncologia D'Or, da Rede D'Or São Luiz e do Inca, coordenadora da
residência médica em Radioterapia no Inca e mestre em Oncologia pela mesma instituição
(Caso clínico interativo com votação eletrônica, apresentado no módulo de Oncologia da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
ISTÓRICOPaciente feminina, de 69 anos, com história de tosse não produ-
tiva. Em 2005, apresentou nódulo no lobo superior direito (LSD) de 2,0 cm e no lobo superior esquerdo (LSE) de 1,6 cm. Foi submetida a segmentectomia bilate-ral e amostragem linfonodal. Laudo his-topatológico (LHP): adenocarcinoma de 2,1 cm no maior eixo do LSD, com com-ponente broncoalveolar e margens livres; adenocarcinoma de 0,8 cm no maior eixo do LSE, com componente alveolar e margens livres; cinco linfono-dos negativos. Até abril de 2006 foi sub-metida a seis ciclos de carboplatin-taxol, mais seis ciclos de pemetrexede dissó-dico adjuvante. Em controle, não houve evidência de doença.
ANTECEDENTESTeve neoplasia de mama em 2003, trata-da com cirurgia conservadora seguida de radioterapia na mama residual, a esquerda. Fez uso de anastrozol por cinco anos, sem evidência de doença. Submeteu-se a duas cirurgias: colecis-tectomia e histerectomia por miomato-se. Ex-tabagista (fumava 80 maços/ano; tinha parado havia cinco anos). Nega uso de bebidas alcoólicas e de drogas.
Exame físicoPeso: 68 kg. Altura: 1,60 m. Lúcida, ori-entada no tempo e no espaço, hidratada, acianótica, eupneica. Pressão arterial (PA): 128 x 79 mmHg. Sem linfonodome-galias palpáveis. Ausculta pulmonar normal e membros inferiores sem ede-mas; pequenas varizes.
EXAMES Exame de sangue normal, incluindo
antígeno carcinoembrionário (CEA) de
5,2 (parâmetro é de até 5 ng/ml em fumantes e até 3 ng/ml em não fuman-tes) e alfafetoproteína (AFP) de 10,8 (até 9 ng/ml). Única alteração era um CA 19-9 de 123,7 (parâmetro é de até 37 U/ml).
Tomografia de tórax: lesão espiculada de 3,5 cm no maior eixo do lobo inferi-or direito (LID), com espessamento da superfície pleural adjacente e localiza-ção periférica (figura 1); discretas áreas de enfisema e ausência de linfo-nodomegalias mediastinais. Prova de função respiratória e ultrassonografia abdominal normais.
Biopsia pulmonar: adenocarcinoma de
grau 2.
PET-CT: hipercaptação em nódulo espicu-
lado no LID, com SUV (standardized upta-
ke value) de 12,8 (figura 2); ausência de
captação em linfonodos mediastinais;
hipercaptação em nódulo hepático, seg-
mento 6, medindo 1,7 cm no maior eixo,
com SUV de 5,7 (figura 3).
Figura 1. TC de tórax mostrando nódulo no
LID (seta)
Figura 2. PET-CT mostrando hipercaptação
em nódulo pulmonar (setas), sem captação
mediastinal
Revist a MED D’OR 15
H
Oncologia
Figura 3. PET-CT mostrando hipercaptação em
nódulo hepático (setas)
EVOLUÇÃO
A lesão hepática foi submetida a biópsia
guiada por TC, e o diagnóstico indicou hepa-
tocarcinoma. A revisão de lâminas apontou
provável colangiocarcinoma. Por decisão da
Cirurgia Oncológica, foi considerada elegível
para segmentectomia hepática.
Quanto à lesão pulmonar, as opções terapêu-
ticas seriam cirurgia ou radioterapia estereo-
tática (SBRT – stereotactic body radiation
therapy), ambas com as mesmas chances
de controle local da doença (em torno de
94%, já que se trata de um Estadio I).
Submetida a SBRT na lesão pulmonar, na
dose de 54 Gy, em três frações de 18 Gy.
Evoluiu muito bem, sem toxicidades nem
complicações (figura 4).
Submetida a segmentectomia do segmento
6 hepático, o LHP mostrou colangiocarcino-
ma de 0,7 cm de margens livres. Não realizou
QT adjuvante.
Está há um ano sem evidência de doença.
Figura 4. TC de tórax pré e pós-tratamento
de radioterapia estereotática
DISCUSSÃO
Provavelmente se consideraria que esta
paciente tem doença metastática no fígado,
caso a lesão não fosse biopsiada. É impor-
tante confirmar o diagnóstico, especialmen-
te neste caso (paciente com duas neoplasias
anteriores).
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Quanto à comparação entre cirurgia e radio-
terapia estereotática para neoplasias de
pulmão Estadio I, apesar de o controle local e
de a sobrevida livre de doença serem seme-
lhantes, a sobrevida global ainda é maior
com a cirurgia. Isso se deve ao fato que não
há estudos randomizados sobre o tema,
apenas retrospectivos, nos quais nitidamen-
te há um viés de seleção entre os pacientes.
Eles são jovens e possuem menos comorbi-
dades no grupo da cirurgia quando compara-
do ao da radioterapia.
Esta paciente recusou o tratamento cirúrgi-
co. O importante é a vontade do paciente ser
levada em conta quando existe mais de uma
opção curativa para sua doença.
Neoplasia�pulmonar���relato�de�caso
Revist a MED D’OR16
NTRODUÇÃOCom o nascimento de um recém-nascido (RN) prematuro, imediatamente após a
ligadura do cordão umbilical tem início um quadro de estresse metabólico que precisa ser contornado o mais rapidamente possível. Nesse período da vida do ser humano, nossa intervenção pode repercutir por toda a exis-tência de um indivíduo. Da mesma forma, deixar de adotar algumas condutas pode ser igualmente nocivo, como afirmam as hipóte-ses que acreditam na existência de “janelas de atuação” em que poderíamos definir programações celulares associadas ao desenvolvimento de doenças em outras etapas da vida – como a obesidade, hiper-tensão arterial sistêmica, doença coronaria-
1na, diabetes melito etc.
O manuseio nutricional adequado permite melhores resultados em RNs prematuros, dando-lhes a quantidade ideal de aminoáci-
2dos já nas primeiras horas de vida. Prematu-ros extremos, alimentados corretamente, apresentam, por exemplo, melhores resulta-dos na incidência de doença pulmonar crôni-ca (broncodisplasia pulmonar), menores índices de retinopatia da prematuridade, sepse bacteriana tardia, enterocolite necroti-zante, coléstase, entre outros. Todos esses quadros estão ligados ao estado nutricional.
O desenvolvimento do sistema nervoso central também deve ser levado em conside-ração, pois se encontra em ritmo acelerado desde o início do último trimestre de gesta-ção até por volta dos 2 anos de idade. Hoje em dia, o foco de melhoria da assistência ao recém-nascido prematuro está se voltando cada vez mais para a preservação da integri-dade do sistema nervoso central. Qualquer evento infeccioso ou comprometimento da oferta de nutrientes necessários para o crescimento nesse período representa gran-de risco para o desenvolvimento neuropsico-motor do indivíduo.
NUTRIÇÃO ENTERALA via enteral deve ser utilizada sempre que
Manuseio�nutricional�para�o�prematuro
Gustavo Pinheiro - Coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or
(Tema apresentado no módulo de Pediatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
possível, e o leite materno é o alimento prefe-rencial.
O intestino não é apenas um órgão onde ocorre a digestão e a absorção de alimentos. É também o maior órgão do sistema imunoló-gico, tem importantes funções endócrina e exócrina e contém uma inervação equivalen-te à quantidade de tecido nervoso presente
3na medula espinhal.
Dessa forma, é de extrema importância a introdução do que chamamos de dieta ente-ral trófica nas primeiras horas de vida. Essa dieta consiste na ingestão de um volume de até 24 ml/kg/dia ou 1 ml/kg/h e pode ser iniciada em grande parte dos RN prematu-ros. A introdução da dieta enteral trófica permite um desenvolvimento mais rápido do trato gastrointestinal (TGI) com o estímulo ao desenvolvimento de microvilosidades, atua como “down-regulation” inflamatório (previne a liberação de agentes inflamatórios ou interrompe a cascata inflamatória local), coloniza o intestino com bactérias menos patogênicas do que naqueles recém-nascidos que persistem por alguns dias em dieta zero, estabelece uma melhor homeos-tase ao liberar alguns hormônios importan-tes para o nosso metabolismo, além de fornecer elementos que vão propiciar a for-mação da barreira mucosa intestinal. A progressão do volume da dieta vai variar de acordo com o grau de aceitação, mas o limite normalmente utilizado é de até 20 ml/kg/dia.
6Morgan et al. não viram associação entre enterocolite necrotizante (NEC) e progres-sões de volume de dieta até 30-35 ml/kg/dia, mas lembram que seu estudo teve pouca participação de prematuros extremos e pequenos para a idade gestacional com sofrimento fetal crônico. Também é bom lembrar que se espera haver um certo grau de resíduo gástrico pela imaturidade do TGI, e isso não é motivo para impedir o início da dieta ou suspendê-la –, a não ser que a quan-tidade de resíduo apresente-se persistente-mente elevada, com ausência de peristalses
e evacuações, na presença de regurgitações ou distensão abdominal e instabilidade clínica. Devemos manter uma taxa calórica ideal em torno de 110-135 kcal/kg/dia. Taxas calóricas em torno de 140-150 kcal/kg/dia, apesar de seguras a curto prazo, só devem ser atingidas na dieta daqueles RNs prema-turos com dificuldade de ganho ponderal pois essas taxas podem estar associadas a
4 uma deposição desequilibrada de gordura.
A eficácia do uso de probióticos ainda não está assegurada, pois falta definir a quanti-dade e a qualidade das cepas que podem ser introduzidas na dieta sem aumentar o risco
5de infecções.
Uma grande preocupação é o desenvolvi-mento de NEC. Quanto mais prematuro for o RN, maior o risco de desenvolver a doença. A NEC, no entanto, está associada a outros fatores além da prematuridade, que podem ser vistos na tabela abaixo:
Fatores associados à NEC:
Prematuridade
Índices de Apgar baixos
Corioamnionite / Tempo de bolsa rota > 18h
Exsanguinotransfusão
Doenças cardíacas congênitas
Defeitos do tubo neural
NUTRIÇÃO PARENTERALNos casos em que não podemos utilizar o intestino para suprir as necessidades meta-bólicas/energéticas ou em que a previsão é de se chegar à dieta plena somente após um período mais prolongado, faz-se necessário o uso da nutrição parenteral (NPT).
Quanto mais prematuro for o RN, maior será a necessidade de aminoácidos. Esses nutri-entes devem ser introduzidos rapidamente na dieta, já em doses elevadas de 3-4
Revist a MED D’OR 17
I
Pediatria
g/kg/dia, sobretudo nos prematuros extre-mos, que, além de necessitarem de mais aminoácido em comparação com um RN a termo, precisarão de um período maior de adaptação do TGI. Os aminoácidos são comercializados em frascos que permitem a infusão imediata, e as farmácias dos hospi-tais que tenham unidades de terapia intensi-va neonatal devem ter esse material em estoque, assim como fazem com o surfac-tante exógeno. O grande fornecimento de aminoácido irá gerar um desequilíbrio entre a oferta de calorias nitrogenadas e não nitro-genadas, mas isso não é fator de preocupa-ção na população neonatal. É esperado, ainda, que haja elevação dos níveis séricos de ureia, o que não representa sinal de toxici-dade nem efeito colateral. As formulações pediátricas não costumam acentuar a acido-se metabólica, que acontecia quando não se tinha à disposição formulações específicas para a população pediátrica. Essas não são indicações para suspender a NPT. A taurina está associada a menor indução de colésta-se e melhores resultados de retinopatia e acúmulo de proteínas no organismo.
A infusão de lipídeos deve ser iniciada a partir do segundo dia de vida em doses mais baixas (1,0-1,5 g/kg/dia), e sua oferta deve ser aumentada gradualmente. Quanto à formulação, não se observam resultados diferentes quando se compara a utilização apenas de triglicerídeos de cadeia longa ou sua mistura com os de cadeia média. Já o uso de óleo de oliva permite uma maior ofer-ta de vitamina E em comparação com o óleo
2de soja.
Devemos unir as infusões (aminoácidos, lipídeos, glicose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) o mais rapidamente possí-vel, a fim de minimizar a manipulação do acesso venoso profundo, que muitas vezes é único. Baixas velocidades de infusão podem diminuir a biodisponibilidade de vitaminas.
A glicose deve ser infundida entre 6- 8 mg/kg/min. A introdução precoce de ami-noácidos permite a síntese de insulina, que dificulta o surgimento da intolerância à glico-se. A glicemia deve ser mantida entre 45-144 mg/dl sendo que a persistência de glice-
mias acima de 180 mg/dl está associada a 6um pior prognóstico. A hiperglicemia preju-
dica a síntese proteica e promove a deposi-ção de gordura. Portanto, sem o aumento da massa “magra”, não é uma forma de cresci-mento adequada. Uma boa estratégia frente à hiperglicemia, levando-se em conta que o RN já recebe uma dose adequada de aminoá-cido, é reduzir a infusão de lipídeos até 1,0-1,5 g/kg/dia, diminuir gradualmente a infu-são de glicose até chegar a 4,0 mg/kg/min e, caso o problema persista, iniciar infusão de insulina. O uso rotineiro de insulina é contra-
indicado por prejudicar a síntese proteica no organismo.
A taxa calórica oferecida pela NPT deve ficar em torno de 110-120 kcal/kg/dia, por ser a faixa que permite uma maior síntese proteica.
A taxa hídrica deve ser norteada evitando-se duas complicações: desidratação e persis-tência do canal arterial. Na primeira semana de vida, podemos utilizar os valores da tabela abaixo, de acordo com o peso e a idade.
Os valores devem ser ajustados de acordo com a evolução do paciente, levando-se em consideração a individualidade e a imprevisibilidade características da assistência ao RN prematuro.
REFERÊNCIAS:
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Quadro 2. Método de Diego Gracia¹¹1. Identificação do problema; verbalizá-
lo claramente. 2. Análise dos fatos: quanto mais
claros estiverem, mais fácil será a análise ética.
3. Identificação dos valores implicados. 4. Identificação dos valores em
conflito: reformulação do problema.5. Identificação do conflito de valor
fundamental. 6. Deliberação sobre o conflito
fundamental: deliberar sobre cursos de ação
possíveis, reduzindo-os a propostas reais e não ideais
deliberar sobre o curso ótimo de ação
7. Tomada de decisão. 8. Critérios de segurança: defender a decisão publicamente verificar se a decisão é antijurídica
REFERÊNCIAS:
1. Marques Filho J. Bioética Clínica – Cuidando de Pessoas. Rev Bras Reumatol, v. 48, n.1, p. 31-33, jan/fev, 2008.nd2. Reich WT (org). Bioethics Enciclopaedya. 2 ed. New York: MacMillan Library, 1995.
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10. Loch JA. Princípios da Bioética. Disponível em: <
Dr. Antonio Marttos - professor assistente de cirurgia da Universidade de Miami e diretor da área de Telemedicina do Trauma do Ryder Trauma Center do Jackson Memorial Hospital.
RDr. Sérgio Baldisserotto - Coordenador do setor de Emergência e responsável pela UTI do Hospital Universitário de Santa Maria
Revist a MED D’OR 25
maioria (66%) dos pacientes com
depressão crônica não recebe
tratamento em razão de equívocos
no diagnóstico, alertou o psiquiatra Paulo
Mattos, no módulo de Medicina Interna. E
muitas dessas falhas são cometidas por
profissionais não especializados em psiquia-
tria, que prescrevem antidepressivos sem o
devido conhecimento, destacou ele em sua
conferência, intitulada justamente “Erros
comuns na prescrição de antidepressivos
pelo não especialista”.
Mattos, coordenador de pesquisa em Neuro-
ciências do Instituto D'Or de Pesquisa e
Ensino (IDOR), disse que um dos problemas
Medicina�InternaPrescrição�de�antidepressivo�por�
não�especialista�prejudica�tratamento
A mais comuns é confundir os sintomas da
depressão com os de outros transtornos
psíquicos – como esquizofrenia, demência,
transtorno bipolar e transtorno de personali-
dade borderline – ou mesmo com os de
enfermidades que nada têm a ver com a
psiquiatria, como apatia ou sequelas de
doenças alheias ao sistema nervoso.
Outro erro comum é indicar tratamentos
equivocados – como psicoterapia, em vez de
farmacoterapia – ou cometer deslizes na
administração da medicação, como não
aguardar o período de latência da medica-
ção, interromper o tratamento antes do
adequado ou não observar as condições
necessárias para que a substância faça
efeito (para o antidepressivo ser eficaz, a
amígdala do paciente deve estar silenciosa,
por exemplo).
Todos esses problemas têm potencial de
prejudicar o tratamento de uma doença que
pode afetar milhões de brasileiros. Segundo
Paulo Mattos, 20% das mulheres e 13% dos
homens têm probabilidade de desenvolver a
depressão em algum momento da vida. O
psiquiatra informou, ainda, que, dos casos
diagnosticados no país hoje, 10% são leves;
38,6% são moderados; 38% são graves e
12,9% são muito graves.
Psiquiatra Paulo Mattos - Coordenador de Pesquisa em Neurociências do IDOR
Revist a MED D’OR26
Dr. Luis Augusto Rohde - Professor titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto Alegre
epois de fazer parte, por oito anos, da equipe do Brigham and Women's Hospital, em Boston, e atuar como
professora assistente da Harvard Medical Schoo l , a pato log is ta A lessandra Nascimento está implantando o novo Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia da Rede D'Or São Luiz. Atualmente patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz e coordenadora do Banco Nacional de Tumores do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Dra. Alessandra participou
do debate sobre casos clínicos de linfomas no módulo de Oncologia e contou como vai funcionar o novo Laboratório de Anatomia Patológica da Rede, inaugurado no começo de 2014, no Rio de Janeiro.
A unidade amplia o leque de exames oferecidos pela Rede D'Or São Luiz – que, além de patologia clínica, passa a contar também com exames de anatomia patológica como congelação, testes imuno-histoquímicos, revisão de lâminas e outros
exames. Padronizados, os laudos trazem informações completas para facilitar o trabalho dos oncologistas.
O laboratório fica no prédio do Quinta D'Or e atende tanto o próprio hospital quanto o Centro de Oncologia da Rede D'Or. Além de ter equipe própria, o serviço de Anatomia Patológica contará com a ajuda do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) nos estudos de biologia molecular.
DDra. Alessandra Nascimento, patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz
Dr. Érico Slama, ortopedista pediátrico do Hospital Estadual da Criança
Revist a MED D’OR 29
Rede�D�Or�São�Luiz�NOTÍCIASRJ
No último dia 12 de março, o Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)
comemorou seu aniversário de quatro anos. Ao longo desse período, o instituto tem atuado de modo a consolidar seu compromisso científico com a sociedade, aliando a pesquisa às atividades de ensino e coordenando as iniciativas da Rede D'Or São Luiz nessas áreas. O IDOR possui projetos de pesquisa em Medicina I n t e n s i v a , M e d i c i n a I n t e r n a e Neurociências. As atividades de ensino incluem cursos de pós-graduação lato sensu, entre eles Residência Médica, aprovados pelo MEC, e iniciativas de educação continuada, como realização de Simpósios, Palestras e Jornadas Científicas.
Além da atuação dentro da Rede, o IDOR tem estabelecido importantes parcerias com institutos e universidades nacionais e internacionais nas áreas de pesquisa e ensino. Tais laços de cooperação científica contribuem para fortalecer o IDOR como instituto de destaque no cenário do desenvolvimento científico no país.
Para os próximos anos, o IDOR e sua equipe de pesquisadores, médicos, alunos e colaboradores reforçam o seu compromisso, trabalhando sempre de acordo com a sua missão de promover a pesquisa clínica e translacional e a formação profissional de excelência.
cardiologista Renata Rodrigues Teixeira de Castro, coordenadora de Clínica Médica do Hospital Oeste D'Or, no bairro Campo Grande (Rio de Janeiro), recebeu o Prêmio Prata da Casa 2013, da Universidade Federal Fluminense (UFF).
A premiação, que homenageia ex-alunos pelas suas realizações profissionais, foi concedida em outubro de 2013 e teve como tema “Ciência, saúde e esporte”. Renata foi escolhida pela intensa participação como médica em eventos esportivos e pela sua carreira acadêmica pontuada de publicações em medicina do esporte.
Formada e pós-graduada pela UFF, Renata é mestre em Cardiologia e doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental, na área de Cardiologia Clínica. Desde março de 2013 na chefia da Clínica Médica do Oeste D'Or, ela já atuou como médica do Comitê Olímpico Brasileiro (COB) e da Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos (CBDA). Também foi médica nas Olimpíadas de Atenas, em 2004; nas Olimpíadas de Inverno de Turim, em 2006; e em diversos mundiais de esportes aquáticos, entre outras competições de diferentes modalidades.
rês hospitais da Rede D'Or São Luiz no Rio de Janeiro foram recentemente certificados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), o que atesta a qualidade dos serviços prestados nesses centros.
O Hospital Norte D'Or, no bairro de Cascadura, na zona norte do Rio de Janeiro, foi acreditado com o certificado ONA 1, que inclui avaliação do atendimento de emergência até os procedimentos feitos no centro cirúrgico. O Hospital Niterói D'Or , da cidade de Niterói, no estado do Rio, conquistou o título ONA 2, de Acreditação Plena, que dispõe de um sistema de planejamento e organização focado na gestão integrada. O Hospital Oeste D'Or, no bairro de Campo Grande, na zona oeste do Rio de Janeiro, já detinha o certificado ONA 1 e, em outubro de 2013, também recebeu a acreditação ONA 2.
A ONA é uma organização não governamental que define critérios e processos de avaliação dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde brasileiros. A entidade concede três tipos de acreditação.
A de nível 1 reconhece a qualidade das práticas de segurança envolvendo pacientes. Analisa se as instalações, os equipamen-tos e a equipe são adequados e têm qualidade para garantir as atividades exercidas.
A de nível 2 (Acreditado Pleno) assegura a eficiência da gestão do estabelecimento. Verifica se o hospital dispõe de normas, rotinas e procedimentos documentados adequados ao processo de assistência. A interação entre os setores deve ser evidenciada e a atuação focalizada no cliente.
Por fim, a de nível 3 (Acreditado com Excelência) identifica os centros de saúde com excelência em gestão. A avaliação, mais ampla, inclui o modo como as informações são organizadas para tomadas de decisão e os resultados da ação hospitalar na população atendida.
Centro Cirúrgico do Hospital Rios D'Or agora conta com uma Sala de Avaliação Pré-Cirúrgica, que assegura o cumprimento dos protocolos de Cirurgia Segura e proporciona mais conforto para as equipes que atuam nesse setor.
O local dispõe de três leitos privativos com mesa acessória, caneta de marcação de sítio cirúrgico, termos de consentimento, formulários de visita pré-anestésica e receituário médico – é possível, inclusive, administrar medicação pré-anestésica.
Além de aumentar a segurança nos procedimentos, esses recursos agilizam a transferência do paciente até a sala operatória, principalmente quando se trata de cirurgias sequenciais.
estudo “Capacidade Funcional em Idosos Submetidos a Cirurgia Cardíaca”, realizado no Hospital Quinta D'Or, foi apresen-tado em dois congressos nos Estados Unidos em 2013: a Reunião Científica Anual da Sociedade Americana de Geriatria e
a 36ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Interna Geral. A pesquisa foi liderada por Márcio Niemeyer Guimarães, supervisor médico da UTI do Quinta D'Or, em parceria com o professor Clineu de Mello Almada Filho, chefe da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Entre 2009 e 2011, os médicos monitoraram 73 pacientes com mais de 60 anos que passaram por cirurgias de revascularização do miocárdio e avaliaram como o procedimento afetou a capacidade dos pacientes de realizar ações cotidianas.
O objetivo do estudo era analisar se, e em que medida, a cirurgia compromete a autonomia dos idosos. Para isso, os pacientes foram avaliados em três momentos – um mês, seis meses e um ano após a operação –, por meio de três escalas que medem o grau de independência do idoso para fazer atividades rotineiras. A conclusão é que o monitoramento dos pacientes pela escala conhecida como Medida de Independência Funcional revelou-se um instrumento promissor para a recuperação de idosos que se submetem a cirurgias cardíacas.
inco médicos da Rede D'Or São Luiz assinam artigos incluídos no “Tratado de Neurologia” da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), primeira obra nacional a cobrir todos os conteúdos relacionados à especialidade.
A seção do livro sobre doenças cerebrovasculares foi organizada por Gabriel Rodríguez de Freitas, coordenador de pesquisa na área de Neurologia do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Ele assina três dos 18 capítulos da seção: um sobre vasculites e outras arteriopatias não ateroscleróticas, outro sobre agentes antitrombóticos na prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico e um terceiro sobre síndromes vasculares isquêmicas, escrito em parceria com Soraya Pulier da Silva, neurologista do Hospital Quinta D'Or.
O chefe do Serviço de Neurologia Vascular do Hospital Copa D'Or, Bernardo Liberato, e o neurologista Daniel Azevedo Amitrano, da mesma instituição, escreveram o capítulo sobre ataque isquêmico transitório. O preceptor de residência médica em Radiologia do Hospital Barra D'Or, Fábio Noro, é responsável pelo capítulo sobre neuroimagem no AVC.
Centro de Estudos da unidade Itaim do Hospital Rede D’Or São Luiz promoveu, no fim de 2013, o I Simpósio Integrado SBCBM/COESAS, organizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). O evento foi o
primeiro a reunir especialistas de diferentes áreas para discutir casos e práticas dessa especialidade.
“A cirurgia bariátrica é uma parte do tratamento de uma doença crônica chamada obesidade mórbida, da qual mais de 5% da população brasileira sofre hoje”, afirma o cirurgião Luiz Berti.
Segundo a SBCBM, o número de cirurgias bariátri-cas feitas no Brasil cresceu quase 90% nos últimos cinco anos, chegando a 72 mil em 2012, o que mostra a importância do simpósio. Dividido em quatro módulos, o encontro abordou casos de reganho de peso, cirurgia em adolescentes, diferentes níveis de obesidade e a realização de cirurgia bariátrica em situações delicadas. Todas as discussões abrangeram profissionais de diver-sas disciplinas, como médicos especialistas, nutricionistas e enfermeiros.