ULUSLARARASI DR.BEHÇET UZ ÇOCUK KONGRESİbuckon2020.org/doc/Yenidogan-mekanik-ventilasyon-kursu-v... · 2020-03-10 · YenidoğanMekanik Ventilasyon Kursu Yaşamın 1. günü MV,

www.buckon2020.org

ULUSLARARASI

DR.BEHÇET UZÇOCUK KONGRESİ2.

4-7 Mart 2020Swissotel Büyük Efes, İzmir“Sağlıklı Çocuklar, Aydınlık Gelecekler”

KURS SUNUMLARI

Yenidoğan MekanikVentilasyon Kursu

YENİDOĞAN MEKANİK VENTİLASYON KURSU

Dr. Özgür Olukman

Noninvazif Solunum Desteği

• Spontan solunumu olan

• Havayolu ve sindirim sistemi anatomisi bütünlüğü bulunan

• Ciddi hemodinamik bozukluğu olmayan

her yenidoğanda hastayı entübe etmeden uygulanan solunum destek tedavisidir.

Tanım

2. Uluslararası Dr. Behçet Uz Çocuk Kongresi, 4-7 Mart 2020 – İzmirYenidoğan Mekanik Ventilasyon Kursu

Tarihçe

• 1914 Von Reuss√ YD canlandırmasında devamlı hava yolu pozitif basıncı (CPAP) kullanımının tarif edilmesi

• 1928 Henderson

√ PBV’nin bir maske aracılığıyla T-parça ile uygulanması

• 1950-60’lar √ Yüze sıkıca yapışan maske ve bir balon

• 1971 Gregory ve ark. √ 20 RDS’li YD: 18 endotrakeal CPAP+ 2 yüzmaskesiyle CPAP (12 cmH₂0)→ 16 sağ kalım (10bebek <1500 g)

• 1975 Kattiwinkel ve ark. √ Yumuşak kısa binazal pronglar

2. Uluslararası Dr. Behçet Uz Çocuk Kongresi, 4-7 Mart 2020 – İzmirYenidoğan Mekanik Ventilasyon Kursu

Tarihçe

• Duraklama dönemi√ Yüze sıkı oturan maske ile İKK ↑

√ ETT ile güvende hissetme

√ Endotrakeal CPAP ile havayolu direncinde ↑ ve yorulmaya bağlı CPAP başarısızlığı

√ Surfaktan, ECMO, HFV gibi invazif MV yöntemlerinde gelişme

• RDS’li PM Sağ Kalımında ↑≈ BPD↑

• 1987 Avery ve ark.√ 8 merkez, DA: 700-1500 g olan 1600 PM bebek

√ İlk 2-3 saatte 5 cmH₂0 nCPAP, permisifhiperkapniye izin verilen, kas gevşetici almayanlarda BPD ↓

• 2000’ler COIN, CURPAP, VON, SUPPORT

√ Olabildiğince erken nCPAP ile, ETT ve MV’agöre BPD ve ölüm oranları ↓

√ <28 hf PM’de en az erken surfaktan kadar etkili

2. Uluslararası Dr. Behçet Uz Çocuk Kongresi, 4-7 Mart 2020 – İzmirYenidoğan Mekanik Ventilasyon Kursu

Yaşamın 1. günü MV, KAH’ını 13 misli artırıyor !!

Erken CPAP ile BPD Riski Azalır

% use of early CPAP

BPD

From Aly, et al., Pediatr. 114:697, 2004

2. Uluslararası Dr. Behçet Uz Çocuk Kongresi, 4-7 Mart 2020 – İzmirYenidoğan Mekanik Ventilasyon Kursu

Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)

versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for

preterm neonatesafter extubation (Review)

DavisPG, LemyreB, DePaoli AG

Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary

2001, Issue3

http://www.thecochranelibrary.com

Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm

neonates after extubation (Review)

Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.

• 7 çalışma, 3123 bebek

• Doğum odasında hemen

CPAP desteği

• Çok küçük PM’lerde MV ve

surfaktan gereksiniminde

azalma

• 36. GH’da BPD ve BPD/

ölüm oranında düşme2. Uluslararası Dr. Behçet Uz Çocuk Kongresi, 4-7 Mart 2020 – İzmir

Yenidoğan Mekanik Ventilasyon Kursu

• Ağrılıdır, sedasyon gerektirir.

• Travmatiktir (Endotravma):

✓Hava yolu hasarı

✓Kolonizasyon, enfeksiyon

✓Siliyer disfonksiyon

• Hemodinamiyi bozar.

• Hava yolu direnci (R) ve solunum işini(WOB) arttırır.

Entübasyon Kötüdür!!!

• Kollabe olmuş alveolleri // terminal hava yollarını açmak

• Akciğer hacmini sağlamak ve korumak

• Gaz değişimini sağlamak

• Solunum iş yükünü en aza indirmek // enerji tasarrufu sağlamak

• Atelektotravmayı // Akciğer hasarını ve inflamasyonunu azaltmak

• Üst hava yolu açıklığını korumak // Obstrüktif apneyi azaltmak

• Hava yolu travmasını ve enfeksiyon riskini azaltmak

NSD’de Amaçlar

NSD Endikasyonları

1. Doğum salonunda FRC oluşturulması

2. Respiratuvar distres sendromu (RDS)

3. Prematüre apnesi (AOP)

4. Bronkopulmoner displazi (BPD)

5. Cerrahi sonrası solunum desteği

6. Aspirasyon sendromları

7. Yenidoğanın geçici taşipnesi(TTN)

8. Pulmoner ödem/kanama

9. Pnömoni

10. Ekstübasyon sonrası

11. Laringomalazi, trakeomalazi

NSD Kontrendikasyonları

1. Spontan solunumu olmayanhastalar

2. Doğum salonunda prenatal tanıalmış konjenital diafragma hernisiveya şüphesi

3. Kardiyopulmoner arrest

4. Ciddi üst hava yolu ödemi veyayanığı

5. ECMO

6. Giderek artan dozda vazopressördesteği gerektiren hemodinamikinstabilite

7. Yüksek aspirasyon riski yaratandurumlar:- TÖF

-Kraniyo-fasiyel anomaliler

(Apert Sendromu, Crouzon Sendromu,

Yarık damak, mikrognati)

6. Üst GİS kanamaları

7. Göğüs tüpü yerleştirilmemişpnömotoraks

Küçük prematürelik KONTRENDİKASYON DEĞİLDİR!

DOĞUM

n-CPAP

nCPAP başarısız

NIPPV

NIPPV başarısız

ETTVH-MV

VH-MV başarısızHFV

HFV-iNO

ECMO-MV

ECMO kriterleri(+)

TEMELVENTİLASYON:

- Nazal CPAP- Nazal IPPV- Hacim Hedefli MV

İLERİVENTİLASYON:

- HFV- İNO- ECMO

≤32 Hafta Prematür YD

NSD Öğrenim Hedefleri

• Günümüzde NSD, <28 hf spontan soluyan PM’ler için ilk tercihtir.

• AMAÇ:

1. Solunum desteğine gereksinim duyan ve spontan solunumu olan heryenidoğanda ilk seçenek olarak NSD’ni seçebilmek

2. Başarılı NSD için;

• Uygun yoğun bakım çevresinde,

• Doğru cihaz, doğru devre ve doğru ara yüzle,

• Doğru NIV modu ve ayarları kullanarak uygulama yapabilmek

Uygulanan hava yolu basıncına

göre

Uygulanan akım

şekline göre

Non-invaziv Solunum Desteği Modları

NSD

Değişken Basınç

nHFVnNAVA

BiPAPSiPAP

NIPPV

Yüksek Akım>2L/dk

Düşük Akım<2L/dk

“Bubble” nCPAP

VentilatörnCPAP

Değişken Akım nCPAP

Sabit AkımnCPAP

nCPAPNazal Kanül

Sabit Basınç

Sabit Basınçla Uygulanan NSD Yöntemleri

nCPAPI. Sabit akım

• Ventilatör nCPAP

• Bubble nCPAP

II. Değişken akım

Nazal KanülI. Düşük akım (<2 L/dk)

II. Yüksek akım (>2 L/dk)

nCPAP

• CPAP, spontan soluyan bir bebekte, solunumsal döngü boyunca hava yolunasürekli pozitif basınç vererek solunumun desteklenmesidir.

• En yaygın kullanılan NSD yöntemidir.

• Ventilatör veya nCPAP için geliştirilmiş özel cihazlar kullanılır.

• Burun deliklerini tam kapatan uygun bir ara yüz kullanılmalıdır.

• Bu şekilde, ekspirasyonda alveol ve terminal hava yollarında kollapsın önlenmesive FRK artması hedeflenir. ‘’Open lung approach’’

CPAP

Marjinal stabiliteyle alveolünkollapsını önler

Göğüs duvarınıstabilize eder

Üst hava yollarınıaçık tutar

AC, plevra ve üst hava yollarını gerip açar

Daha fazla sayıdaalveol düzelir

Endojen surfaktan korunur

Havayolu direncini azaltır Obstrüktif apneyi azaltır Gerilme reseptörlerini uyarır

FRK korunur Solunum işini azaltır Mikst ve santral apne azalır

Gaz değişimi için alveol düzeyi artar V/Q uyumsuzluğu düzelir veintrapulmoner şantlar azalır

PaCO2 PaO2

pH düzelir

CPAP akciğer gelişimine yardımcı olur !DNA, protein ve akciğer ağırlığı artar

nCPAP-Solunum Sistemi Dışındaki Etkileri

Kardiyovasküler Etki

• Yüksek CPAP basınçları (>8 cmH₂O)venöz dönüşü azaltır ve CO düşer,doku oksijenizasyonu bozulur.

• Bu etki kompliansın düzelmesi ilede ortaya çıkar.

• Hipovolemi de varsa etki dahabelirgindir.

• PVR artar.

İntrakranial Basınca Etki

• “Head chamber” sistemi ve İKK

• Santral venöz basınç artışınaparalel artmış intrakranial basınçgörülebilir.

CPAP’in beyin hasarına yol açtığına dair bulgu yoktur !!

Renal Etki

• Yüksek basınçlara çıkıldığında görülür.

• Idrar çıkışı düşebilir (↓CO nedeniyleADH ve Aldosteron stimüle olur)

• GFR ve sodyum atılımı düşebilir.

Gastrointestinal etki CPAP karnı• Dilate intestinal luplar diyafragmayı iter.

• İmmatür bebeklerde (<1000 g) sık görülür.

• Barsak kan akım hızında azalma olabilir.

• NEK ve gastrik perforasyonla ilgisi yok !

nCPAP-Solunum Sistemi Dışındaki Etkileri

CPAP’teki bebekte sıvı yüklemesinden kaçınılmalı !! CPAP’teki bebeğe OG tüp takılmalı !!

CPAP Sistemi

• Gaz kaynağı:

Nemlendirilmiş ve ısıtılmış kuru hava-oksijen karışımını iletir.

• Basınç üreten kaynak:

Devrede pozitif basınç oluşturur.

• Sistemi hastaya bağlayan bileşkeler

CPAP Oluşturma Metodları(Basınç Kaynakları)

SABİT // DEĞİŞKEN AKIM İLE CPAP

• Sabit Akımlı

• Bubble CPAP

• Ventilatör CPAP

• Değişken Akımlı

• Infant-Flow Driver (IFD)

• Benveniste gas-jet valv CPAP

(BİPAP/SİPAP cihazları)

CİHAZLAR FARKLI

Değişken ve sabit akım nedir?

• “Benveniste kapak sistemi” modifikasyonu

➢Bernoulli ilkesi: Dar bir ağızdan nazal prongundaha geniş boşluğuna geçen gazın akım hızınınyavaşlayıp, basıncının artması

➢Venturi etkisi: Dar ağızdaki yüksek akımın,gerektiğinde ek jet akıma dönüşebilmesi

➢Coanda etkisi: Hızlı inspiratuvar akımın yüzeylereyaklaşıp ekspiratuvar akıma yol vermesi

Değişken akım nCPAP

Sabit akımnCPAP

nCPAP

nCPAP Yöntemleri

• Hastaya uygulanan sürekli ve sabit hava yolu basıncının kaynağı olan cihazın akım miktarı destek sırasında değişmez.

• Ventilator ilişkili CPAP

✓Uygun ara yüz kullanımı önemli

✓Ventilatör ayarları ile CPAP akımı değiştirilebilir

✓Akım ve basınç ile istenen PEEP değeri oluşturulur

• Bubble CPAP

✓Sabit basınç jeneratörü gerektirir

✓Hastanın hava yolu ve göğsünde, titreşim büyüklüğünün uygulanan akım hızıyla doğru orantılı

olduğu bir titreşim yaratır

✓Gaz karışımı ısıtılıp nemlendirilerek bebeğe direkt verilir

✓Düşük dirençli nazal pronglar kullanılır

Sabit Akım nCPAP

Sabit akımnCPAP

VentilatörnCPAP

“Bubble” nCPAP

Ventilatör nCPAP vs Bubble nCPAP

Avantaj

• Her ünitede mevcut cihaz

• Devre değişmeden MV’den geçişyapılabilir

Dezavantaj

• Yoğun bakım şartları gerektirir

• Uygun ara yüz kullanımı önemlidir

• Kaçak fazladır, solunum iş yükü artabilir

Avantaj

• Basit, ucuz, her ünitede kullanılabilir

• Osilasyon büyüklüğü akım hızı iledoğru orantılı ≈ Bir nevi ″HFOV“

• Hava yolu açıklığı ve VT daha iyi

• Bubbling gürültüsünün iletilen sinyaliarttırması etkisi (?)

Dezavantaj

• Akımın ayarlanması güç

• Dijital göstergesi yok

Hangisi daha iyi?: “Henüz çok iyi bilmiyoruz ama, b-CPAP daha başarılı gibi”

Değişken Akım nCPAP• Hava yoluna sabit sürekli basınç sağlarken, Bernoulli/ Venturi ilkesi

ile hastanın gereksinimi doğrultusunda inspirasyon sırasında akımıarttırıp, ekspirasyon sırasında azaltarak, havanın giriş ve çıkışınıkolaylaştıracak şekilde akım değişiklikleri oluşur.

• Ekspiratuar direnç azaldığından solunum iş yükü azalır

• Solunum esnasında sabit MAP değeri sağladığından ACstabilizasyonu daha kolay

• FRK’da düzelme daha hızlı

• Torakoabdominal asenkroni daha az

• Ek O₂ gereksinim süresi daha kısa

• Taburculuk daha hızlı

Primer solunum desteğinde 6. saatte entübasyon gereksinim sıklığı aynı

Uzun izlemde BPD sıklığı aynı

Kullanılan CPAP Cihazı Fark Eder mi ?

• Çalışmalar küçük, çalışılan gruplar ve klinik durumlar heterojen

• Ventilatör CPAP’e göre değişken akımın avantajları var

• Ventilatör CPAP’e göre Bubble CPAP daha etkin (gaz değişimi, oksijenizasyon, pH, kısa

oksijen gereksinimi)

• Bubble CPAP ve değişken akım arası fark daha az netleşmiş durumda

Atelektaziye eğilimli RDS olgularında erken evrede Bubble CPAP avantajlı olabilir.

Değişken akım CPAP ise ektrinsik solunum işini azalttığından KAH’da avantajlı olabilir.

CPAP Endikasyonları• Doğum salonunda, <30 GH PM’lerde solunumsal stabilizasyonu için

• Canlandırma gerektirmeyen PM ve term YD’larda devam eden siyanoz/solunumsıkıntısıda tedavi amaçlı

• Nakil sırasında solunum destek tedavisi için

• RDS’de INSURE sonrası

• LISA ile surfaktan verilmesi sırasında

• YYBÜ’de solunum sıkıntısı olan hemodinamisi stabil, spontan solunumu olan bebeklerde

• Ekstübasyon sonrası solunum desteğinde

• Prematüre apnesinde

• İmmatür PM’nin devam eden solunum destek gereksinimini karşılamak için

• Bazı anomalilerde hava yolunu stabilize etmek amaçlı

NSD’debakım

standardı

Erken CPAP Proflaktik UygulamaSpontan Soluyan Küçük Pretermlerde (<30 hf)

Doğum odasında entübasyon+proflaktik surfaktanX

Proflaktik CPAP ve gerekirse erken kurtarma surfaktan

CPAP grubunda

✓MV gereksinimi↓

✓Surfaktan gereksinimi ↓

✓BPD veya BPD/Ölüm riski ↓

Rojas R, Morley C, Soll R, Cochrane 2011

RDS riski taşıyan <30 hf stabilizasyon için entübasyongerektirmeyen tüm bebeklerde

• Nazal prong ve yüz maskesi ile 6 cmH₂O CPAP ile stabilizasyon(A1)

• CPAP başarısızlığında INSURE düşünülmesi (A2)

• Spontan solunumu olan bebeklerde INSURE alternatifi olarakLISA/MIST düşünülmesi (B2)

• Cihaz ya da sistemden bağımsız olarak binazal kısa prong veyanazal maske kullanılması, 6-8 cmH₂O başlangıç basıncınınbebeğin klinik durumu, oksijenizasyon ve perfüzyonu dikkatealınarak bireyselleştirilmesi (D)

Sweet DG, et al. Neonataology 2017.

Erken CPAP Proflaktik Uygulama

RDS OPTİMAL YAKLAŞIM

CPAP VE KURTARICI ERKEN SURFAKTAN

(LISA/MIST)

CPAP Kontrendikasyonları

• Diyafragma hernisi

• Koanal atrezi

• TÖF

• GİS perforasyonu

• Nazal travma

• Ciddi burun deformitesi varlığı

• Hemodinamik bozukluk

• Kafein ve CPAP tedavisine yanıtsız sık apne ve bradikardi

CPAP Ayarları

• Başlangıç ve destek aralığı:

– CPAP (PEEP): 5-8 cmH20

– FiO2: %21-40*

*Bazı özel durumlarda FiO2 %60’a kadar arttırılabilir. (BPD)

CPAP ile Stabilizasyon Kriterleri Optimal CPAP ayarları altında O₂ gereksinimi ve solunum iş

yükünün artmaması

• Sabit CPAP (5-8 cmH₂O) ile SpO₂ %90-95 olması için FiO₂arttırımı gerekmemesi

• Solunum sayısı <60/dk

• Belirgin retraksiyon olmadan göğüsün stabil olması

• Apne sayısı ve şiddetinde azalma (Son 6 saatlik süreçte, saatte<3 kendi düzelen)

• PDA ya da sepsis tedavisi almama

• Hemodinamik stabilite

• CPAP’ten kısa süreli (~15 dk) ayrılmayı tolere edebilme

≥12 saat boyunca

CPAP Sonlandırma Kriterleri

1. CPAP 5 cmH2O

2. FiO2 ꓿ %21

3. Solunum sayısı <60/dk

4. Solunum iş yükü yok

5. Apne yok

6. SpO2 %90-94, PaO2 >45 mmHg

7. PDA ya da sepsis tedavisi yok

8. Hemodinamik stabilite

9. Bakım sırasında en az 15 dk CPAP’den ayrılmayı tolere etme

24-48 saattir

CPAP Yetersizliği

1. Solunum iş yükünde artma

✓ Retraksiyon, taşipne (>75/dk)

2. Son 6 saatte ≥2 apne, bradikardi, desatürasyon

3. Resüsitasyon gerektiren terminal apne

4. SpO2 %90-95 ve/veya PaO₂ >45 mmHg için >%30 FiO2 gereksinimi En az 2

5. pH<7,2 kriter

6. pCO₂≥65 mmHg (>1 kan gazı sonucunda)

7. Hemodinamik bozukluk

8. Terminal apne

Optimal CPAP ayarları kullanılmasına karşın;

CPAP Başarısızlığı

Cihazlar Arası Fark

Herhangi bir CPAP sisteminin klinik prognozu iyileştirdiğine veya ekstübasyonda daha faydalı

olduğuna dair netleşmiş kanıt yoktur !

MV ≈Bubble CPAP ≈Değişken akımlı cihazlar

Optimal Basınç Ayarları

• Kabul edilebilir oksijenizasyon veventilasyonu sağlayan

• Atelektazi ve aşırı distansiyona yolaçmayan (diyafram 7-8. kostada)

• Diğer sistemlerde yan etkioluşturmayan basınç

✓En az 5 cmH2O: Daha düşüğüfizyolojik değil, etkin değil

✓En fazla 8 cmH2O: Pnömotoraksriski

NIV

HHHFNCYüksek akım

>2L/dak

Düşük akım<2L/dak

Sabit Basınç

Akım, FiO2

AyarlarNazal Kanül

HHHFNC(Isıtılmış,

Nemlendirilmiş, Yüksek Akış Nazal

Kanül)

HHHFNC

• Tanım: Isıtılmış ve nemlendirilmiş yüksek hızlı gaz jetlerinin (hava-oksijen karışımı) burundan üst hava yoluna uygulanmasıdır.

• Fazla akımın tahliyesine izin verecek şekilde burun deliklerinin 1/3’ünü kapatan özel kanüller kullanılır.

• Akım hızı: 2-8 L/dk

• Uygulanan O₂ konsantrasyonu ölçülebilir.

• Yüksek hızlı jet akım nazofarinksten hava yoluna ilerler:1. Nazofaringeal alandaki ölü boşluk ventilasyonu (Washout Effect)

-Nazofaringeal alandaki ölü boşluk hacmini azaltarak dakika ventilasyon hacminiarttırır

2. Solunum işinin azalması-Nazofarinks duvarının sabitler ve inspiryumda üst hava yolundaki direnci ↓

-İnspirasyonda nazofarinks duvarının retraksiyonunu önler

-Sabit olmayan bir PEEP oluşturur (Esas etki mekanizması değil!)

(3-5 L/dk HHHFNC, 6 cm H₂O nCPAP ile eşit solunum iş yükü)

-Ekspirasyon işini azaltır (Coanda etkisi)

3. Gerekli nem ve sıcaklığın sağlanması (İŞİN SIRRI !!!)-O₂ tüketimini ve solunum iş yükünü ↓

HHHFNC Fizyolojik İlkeler

HHHFNC İçin Aday Hastalar

• NCPAP uygulanabilecek hastalar

• Solunumsal distres bulguları olan,solunum iş yükü artmış, O₂ vesolunum destek gereksinimi olanPM’ler

• Nazal travma nedeniyle CPAP’tankurtarıcı tedavi gereksinimi

HHHFNC İçin Kontrendikasyonlar

• Ağır RDS (FiO₂ >0,7)

• Ciddi apne

• Hava kaçağı

• Kraniyofasiyal anomali

HHHFNC Bileşenleri ve Cihazlar

1. Oksijen Konsantrasyon Sistemi

-Sabit FiO₂ için: Oksijen karıştırıcı veya Venturi Sistemi

2. Nemlendirme Sistemi

-Isıtma: 22-37 °C

-Mutlak nem (AH): 10-44 mg/L, Görece nem (RH): % 50-100

3. Yüksek Akım Sistemi

-Bebeğin maksimum inspiratuar talebinin üzerinde tutulmalı

-2-8 L/dk

✓ Precision Flow✓ Optiflow Junior

HHHFNC Ventilasyon Ayarları

Ağırlık (VA) Başlangıçakımı

Akım artışı Akım azaltılması Ayırma

<1500 g 4-6 L/ dk FiO2>%35 veya SS/Solunumişinde

12-24 saatte bir0.5 L/ dk

Akım=VA

1500-3000 g 5-7 L/dk FiO2>%35 veya SS/Solunumişinde

6-12saatte bir 0.5 L/ dk

2 L/ dk’da

>3000 g 6-8 L/ dk FiO2>%35 veya SS/Solunumişinde

Gerektikçe0.5 L/ dk

2 L/ dk’da

YORUM Max akım = 8 L/ dk

Artışlar 15-20 dakikada bir 1-2 L/ dk

BPD’de çok yavaş

HHHFNC Ayarlar

• Diğer NSD Yöntemlerine Geçiş:

-Solunum iş yükünde ↑

-Apne, taşipne

-FiO₂> 0,50

-Respiratuar asidoz

-Pnömotoraks

• Ayırma:

-Tedavi altında 12-24 saat stabilolma durumunda

-Önce FiO₂< 0,35’e düşürülür

-Sonra akım her 6-12-24 saatte bir0,5-1 L/dk azaltılır

-Akım 2-4 L/dk’a ulaşınca tedavikesilir

CPAP vs HHHFNCCPAP• 5-6 cmH2O basınçla ölü boşluk

geçilmez

• Yakın takip

• Tecrübeli hemşire

• Ara yüz sorunları • Burun hasarı

• Ayrılma

✓Basınç düşer

✓Oksijen ihtiyacı artar

✓Solunum iş yükü artar

*Ara yüz oturur*

HHHFNC• Jet akımla nazofarinksteki ölü

boşluk aşılır

• Kullanımı kolay

• Ara yüz ilişkili hasar düşük

• Ekibin bakımı kolay

• Ailenin bakımı kolay

• Hızla yaygınlaşıyor

*Ara yüz oturmaz*

GH ≥ 28 & DA ≥ 1000 g

RDS (+)

139 nCPAP, 133 HHHFNC

HHHFNC olan bebeklerde ilk 72

saatte tedavi başarısızlığı daha

fazla

• Tek yönlü hızlı bir sabit akım söz konusu : Oluşturulan basınç değişken ve öngörülemiyor !

• En etkin ve güvenilir akım nedir ??

• Aşırı AC ekspansiyonu ve mide distansiyonu

• Subkütan skalp amfizemi, pnömoorbitis, pnömosefalus bildirilmiş

• Endikasyonlar nonspesifik

• Ekstübasyonda CPAP’e göre başarısız bulunmuş

• Enfeksiyon riski ?: Nemlendirme sisteminde Ralstonia spp !

Jasin LR,J Perinatol 2008

Kubicka ZL, Pediatrics 2008

HHHFNC Çekinceler

HHHFNC Klinik Kullanım Önerileri

• RDS için primer tedavide doğum salonunda ve YYBÜ’de nCPAP’ınyerini alması mümkün görünmüyor! (Klinik araştırmalar ve kanıt düzeyi yetersiz)

• Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası

• Prematüre apnesi

• BPD

• Ev O2 tedavisi

• Stabil PM’lerden nazal travması olanlarda

• nCPAP’ten ayırmada ?

• Anne ile temas ve emme kolaylığı sağlar

Değişken Basınçla Uygulanan NSD Yöntemleri

•NIPPV(Nazal Aralıklı Pozitif Basınçlı Ventilasyon)

•BİPAP/SİPAP(İki Düzeyli Pozitif Hava Yolu Basıncı)

(Senkronize Aralıklı Pozitif Hava Yolu Basıncı)

•nHFV, nNAVA(Nazal Yüksek Frekanslı Ventilasyon)

(Nöronal Ayarlanan Solunum Desteği)

NIV

Değişken Basınç

nHFVnNAVA

PEEP, PIP, R, F, IT, FiO2

Ayarlar

BiPAP/SiPAPNIPPV

NIPPV(Nazal Aralıklı Pozitif Basınçlı Ventilasyon)

NIPPV Amaç

1.•nCPAP Başarısızlığı (%50)

2.•Amaç: ETT-MV’yi önlemek

3.•NIPPV

NIPPV Fizyolojik İlkeler

• PEEP üzerine belirlenmiş hızda (R) ve sürede (İT) pozitif inspirasyonbasınçları (PIP) verilir.

• NIPPV= CPAP+ pozitif basınçlı soluklar

ETT olmaksızın uygulanan konvansiyonel mekanik ventilasyondur.

PEEP, PIP, R, F, IT, FiO2

Aralıklı PIP;

-VT’yi

-Dakika ventilasyonu,

-MAP’ı arttırarak

NIPPV Fizyolojik İlkeler

• İntermitan olarak farengeal basıncı yükseltir, üst hava yollarının açıklığınısağlar.

• Alveoler açılma ve gaz alışverişini kolaylaştırır.• Solunum işini azaltır.• Aralıklı P değişimi solunum dürtüsünü ve inspiratuar refleksleri uyarır, apne

sıklığını azaltır.

NIPPV Uygulama Yöntemleri

• Konvansiyonel MV için kullanılan hemen her ventilatörle uygulanabilir.Ancak spontan soluklarla senkronizasyon sağlanamaz.

• Kullanılan ara yüze takılan anomometrik özellikte veya ksifoideyerleştirilen Gaseby Kapsülü adlı algaçların eklenmesi ile yalnızcabir grup ventilatörle senkronizasyon mümkündür.

Senkronize Non-senkronize

Konvansiyonel Cihazlar

Infant Star Avea SLE 2000 Babylog 8000

Bear Cup 750 Sophie Stephanie VIP Bird

NIPPV Uygulama Yöntemleri

Özel Senkronizasyon Mekanizmalı Cihazlar

Sophie (Fritz Stephan

Medizintechnik GmbH, Germany)

Giulia Neonatal Nasal Ventilator(Ginevri Medical Technologies, Italy)

NIPPV Uygulama Yöntemleri

NIPPV’de Senkronizasyon• Senkronizasyon: Cihazın desteklediği solukların glottis açıkken uygulanması

• Kapalı glottise karşı uygulanan pozitif basınç:

-Etkisiz solunum desteği

-Üst hava yollarında basınç ↑

-Gastrik distansiyon

-Spontan ekspirasyon sırasında yüksek basınç : Pnömotoraks riski !

• ns-NIPPV’de inspirasyonların yalnızca %5-20’sinde PIP iletimi gerçekleşir.

• AOP: Santral+ Obstrüktif

-Çoğunda AC hacmini korumak amacıyla glottis kapalı

-Kapalı glottise karşı ns-NIPPV’nin etkinliği ?

• Senkronizasyonun olumlu katkısı ??? (yeterli niceliksel ve niteliksel kanıt yok)

• 1999-2017 (7-8 çalışma) (n=10-15)

-ns-NIPPV: VT artışı sadece PIP spontan inspirasyona denk gelirse gerçekleşir.

-s-NIPPV: VT artışı, solunum iş yükünü azaltır.

• sNIPPV’de teknik olarak çözülemeyen sorun: PM bebeğin solunum eforunun güvenilir bir şekilde algılanması

• sNIPPV’nin başarısı kanıtlansa bile ek maliyeti ↑

• sNIPPV mantıklı ancak işliyor mu ???

NIPPV’de Senkronizasyon

NIPPV Endikasyonlar

• Doğum salonunda FRK oluşturulması

• Ekstübasyon başarısızlığının önlenmesi

• Prematüre apnesi tedavisi

• Solunum sistemi hastalıklarının primer tedavisi

Bhandari V, et al. Synchronized nasal intermittent positive-pressure ventilation and neonatal outcomes. Pediatrics 2009

Khalaf MN, et al: A prospective randomized, con-trolled trial comparing synchronized NIPPV versus nasal CPAP as modes of

extubation. Pediatrics 2001

NIPPV-nCPAP Farkı

• nCPAP’a göre daha yüksek MAP ve daha iyi alveoler stabilizasyonsağlar.

• Torakoabdominal asenkroni azalır.

Senkronize modda; VT ve dakika ventilasyonu ↑

Solunum iş yükünü ↓

CO₂ eliminasyonunu↑

NIPPV Avantajları ve Kullanım Alanları

• İlk solunum desteği seçeneği olarak nCPAP mı, NIPPV mi????

• Ekstübasyon sonrasında kullanıldığında, NIPPV’nin;

– BPD ve BPD/mortaliteyi nCPAP’e göre biraz daha fazla azalttığı (RD: 0.8),

– RDS’li prematüre bebeklerde ETT ve MV gereksinimini daha etkin önlediği (RD:0.7) ve MV süresini kısalttığı,

– Kısa dönem ekstübasyon yetmezliğini azaltmada daha etkin (RD: 0.7) olduğugösterilmiştir.

(Kanıt niteliği henüz düşük)

ELBWI’da 36 GH’da

BPD’siz sağ

kalım

NIPPV ve NCPAP

açısından fark yok

• RDS Başlangıç Tedavisinde nCPAP vs nIPPV (7 RCT, 1099 infant)

• 2 çalışmada infantlar >30 GH (CPAP ihtiyacı ve BPD gelişimi düşük)

• 1 çalışmada BPD insidansı araştırılmış

• 1 çalışmada <30 GH dahil edilmiş

• Ortalama GH: 26 hf, nIPPV grubunda % 38,4 ex //36 GH’da BPD

• Ventilasyon desteği süresi, yaşam açısından gruplar arasında fark yok !!

• nIPPV, CPAP’a alternatif olarak RDS’nin akut tedavisinde kullanılabilir.

NIPPV ekstübasyon başarısızlığını ve re-entübasyon gereksinimini azaltmada daha etkin

NIPPV Ayarlar

• Başlangıç ayarları:

-PEEP: 4-6 cm H2O

-PİP: 15-25 cmH2O

-İT: <0.5 sn (0.4 sn)

-R: 10-40/dk

-Flow: 6-10 L/dk

-FiO2: Hedef SpO2’i oluşturan minimum FiO2

• Ekstübasyon sonrası ayarlar:

-MV’de izlenen,

-Hemodinamik olarak stabil,

-Spontan solunum eforu olan

hasta ekstübe edilir.

-Konvansiyonel MV’deuygulanan MAP’ın 1-2 cm H2O üzerinde MAP sağlayacak ayarlar yapılır.

Ne Kadar Süre NIPPV ? Ne Zaman CPAP ?

• Klinik ve hemodinamik olarak stabil hasta

• Apne, desatürasyon yok

• Solunum iş yükü azalmış, solunum paterni rahat

• NIPPV ile oluşturulan MAP ≤ 7 cm H2O (PEEP ≤5 cm H2O, PİP ≤15 cm H2O)

• FiO₂< %40 ile SpO2 hedeflerine ulaşılmış

• R< 20-30/ dk

• pH> 7,2 ve kan gazları normal sınırlarda

aynı FiO2 ile 5-6 cm H2O ile NCPAP’a geçilebilir.

NIPPV Başarısızlık Kriterleri

• Son 12 saat içinde maksimum ayarlarda ve Surfaktan verilmiş olmasına karşın (≥1 kriter):

• SpO2 hedeflerini tutturabilmek için >%40 FiO₂ gereksinimi

• pH <7,2 ve PCO₂ >60 mmHg (Respiratuar asidoz)

• Son 24 saatte ≥4 apne-bradikardi, ≥2 balon-maske ile PBV desteği gereksinimi

• NEK, barsak perforasyonu, hemodinamik instabilite

ETT+ MV

NIV

Değişken basınç

nHFVnNAVA PEEP1, PEEP2,

R, IT, FiO2

Ayarlar

nIPPV BiPAPSiPAP

BİPAP(Nazal İki Düzeyli

CPAP)

BİPAP Fizyolojik İlkelerBiPAP/SiPAP, NIPPV değildir!

• İnspirasyon ve ekspirasyon üzerine ikifarklı düzeyde sürekli basınç desteğisağlanır.

• Değişken akım ilkesi sayesinde: Akıminspirasyonda artar, ekspirasyondaazalır.

• Alveoler açılma ve gaz alışverişikolaylaşır.

• Aralıklı P değişimi solunumu uyarır,apne sıklığını azaltır.

Ör: R=20’de, 1 solunum siklusu=3 sn

• 2 farklı FRK

• Yüksek CPAP düzeyinde MAP artar

• FRK dönüşümü VT artışı sağlar

Cihazlar

Infant Flow Driver(Viasys ve Carefusion-USA)

Medin CNO(Medical InnovationsGmbH, Germany)

BİPAP/ SİPAP Uygulama Yöntemleri

BiPAP vs NIPPVDeğişken akım/ Sabit ancak iki fazlı

basınç

(İnpirasyon ve

ekspirasyonda üst ve alt P sabit)

Sabit akım/ Değişken Basınç

(CPAP+ pozitif basınçlı soluklar)

BİPAP Ayarlar

• Başlangıç ayarları:

– Alt basınç (PEEP1): 4-6 cm H2O

– Üst basınç (PEEP2): 8-9 cmH2O (Max: 11 cm H2O)

– İT: 0.5-1.0 sn (IT uzadıkça üst basınç artar)

– R: 10-30/dk

– Flow: 6-10 L/dk

– FiO2: Hedef SpO2 oluşturan minimum FiO2

∧P: 3-4 cmH2O

BİPAP Ayarlar

• Azaltma- Ayırma:

Son 24 saattir;

-PEEP₂: 5-6 cmH2O

-FiO₂: %21-30

-Solunum iş yükü yok/

minimal

-Apne yok

-PDA veya sepsis yok

• Başarısızlık:

-Maksimum ayarlarda ve surfaktanverilmesine karşın (≥2 kriter):

-SpO2 hedeflerini tutturabilmekiçin >%40 FiO₂ gereksinimi-pH <7,2 ve PCO₂ >60 mmHg-Son 24 saatte ≥4 apne-bradikardi, ≥2 balon-maske ilePBV gereksinimi-NEK, barsak perforasyonu,hemodinamik instabilite

NIV

Değişken Basınç

nHFVnNAVA

BiPAP/SiPAPNIPPV

nHFV(Nazal Yüksek

Frekanslı Ventilasyon)

nNAVA(Nöronal

Ayarlanan Solunum Desteği)

nHFV

• İnvaziv HFV’a benzer dinamiklerle gaz değişimi sağlayan görece yeni birNSD yöntemidir. Gerçek etki mekanizması henüz tam olarakaydınlatılamamıştır.

• Bazal bir CPAP basıncının üzerine yüksek frekanslı basınç sinyalleri ile üsthava yollarındaki direnci aşıp, doğal ölü boşluk hacminden dahi küçükhacimlerle AC’in ekspanse olması sağlanır.

• AC’lere iletilen VT: Amplitüd, Ti, frekans ve kullanılan ara yüzdenetkilenir.(Düşük hız, uzun Ti, yüksek amplitüd ve düşük dirençli ara yüz ile maksimum VT elde edilir.)

• Ara yüzden basınç ve hacim kayıpları etkinliği azaltabilir.

• Kullanılan cihazlar çok çeşitli ve çalışma prensipleri birbirinden farklıdır.

Temel kullanım alanı:

1. Standart NSD’nin başarısız olduğu infantlar için kurtarma tedavisi

2. Neonatal transport sırasında

3. RDS’de kurtarma tedavisi ??

• İlk kullanım: 1998 van der Hoeven.

• 2008,2012,2015’de toplam 107 PM’de kullanım bildiren 3 büyük çalışma

• Çalışmalar arasında ortalama GH, nHFV’nin başlama zamanı, süresi, kullanılan cihaz ve ara yüzler, başlangıç ayarları açısından farklılıklar mevcut.

Van der Hoeven. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998

Colaizy TT. Acta Paediatr. 2008

Czernik C. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012

Mukerji A. Am J Perinatol. 2015

nHFV

nHFV

• Hayvan deneyleri : nHFV alveolarizasyonu iyileştirir. (Am J Respr Crit Care 2008)

• Yenidoğan akciğer modelinde nHFO, NIPPV ile karşılaştırınca CO₂ eliminasyonu daha iyi. (Neonatology 2013)

• Geç pretermlerde TTN’de nCPAP ile karşılaştırınca (RCT, n=46):

-CO₂ eliminasyonunda daha etkin,

-O₂ gereksinimini ve süresini düşürür. (Pediatr Pulmonol 2010)

• RDS’de primer kurtarma tedavisi için tek çalışma (Respir Med 2000)

Ümit verici ancak büyük RCTlara gerek var !

CO2 eliminasyonu

için optimal frekans

6-10 Hz

MAP: CPAP basıncı

Amplitüd: Göğsü titreşimlerini

sağlayan değer

Frekans: 6-10 Hz

IT: 50/50

n-NAVA

• NAVA, diyaframın (EAdi) elektriksel aktivitesini kullanarak ventilatörü

kontrol eder.

• EAdi sinyali geleneksel bir nazo/orogastrik tüp yerleştirilmiş dokuz

minyatürize elektrotla çalışır.

• Özefagusa düzgün bir şekilde konumlandırıldığında, EAdi sinyali spontan

merkezi solunum işlemini temsil ederek ventilatörü tetikler ve fizyolojik

soluklarla senkronize ek solunum desteği sağlar.

NIV Başarısızlığı Nedenleri• Yöntemler arası fark ?

• Optimal basınç ayarları ?

• Ara yüzler ?

• Hemşirelik bakımı ?

• Olası komplikasyonlar?

1. Kısa bi-nazal pronglar2. Nazal maske: Daha fazla araştırma gerekir ama,

• Daha az septum hasarı• Daha az ETT • Daha az FiO2

• Daha az surfaktan

3. RAM kanül: Daha fazla araştırma gerekir

• Head chamber, yüz maskesi: Kullanım alanı yok.

• ET ‘den CPAP

NIV Ara Yüzleri

Tekli/ İkili Nazal Prong?Devices and pressure sources for administration of NCPAP in preterm neonates.Cochrane database Syst Rev Jan

23;(1):CD002977,2008

Cochrane, 2008

✓ Kısa binazal prongda ekstübasyon başarısı, tekli nazal ve nazofarengeal pronga göre daha yüksek✓ Kısa binazal pronglar arasında IFD ekstübasyon başarısı daha iyi.✓ Kısa binazal prongda rezistans düşük, solunum işi az, reentübasyon daha az.

NIV Ara Yüzleri

NIV Başarısında Anahtar Noktalar

• Doğru ara yüz kullanımı !!!

• Kullanılan ara yüz burun deliklerine tam oturmalıdır.

• nCPAP başarısını kısıtlayan ara yüzler:

• Tek nazal kanüller

• Tek nazofaringeal kanüller

• ETT’ün burundan farinkse ilerletilmesi

• RAM kanül (?)

Hemşirelik Bakımı• Uygun prong boyutunu seçmek

• Burun delik ve septum üzerine Tegaderm koyarak prongları nemlendirip uygunpozisyonda yerleştirmek

• OG tüp koymak ve proksimal ucunu açık bırakarak mide distansiyonunu önlemek

• Prongu temizlemek ve açık olduğundan emin olmak

• Çene bandı veya emzik ile ağızdan kaçağı önlemek

• Nazal septum ve delikleri irritasyon açısından izlemek, irritasyon varsa antibiyotikve steroidli pomad kullanmak

• Burun delikleri ve septum üstü cilde bariyerler kullanmak

• Ten-tene teması sağlamak

NIV başarısı, büyük ölçüde hemşire bakımının başarısıdır !

NIV Başarısında Anahtar Noktalar

NIV Komplikasyonları• AC’de aşırı havalanma, hava tuzaklanması

• Hava kaçakları (Pnx, PİE)

• Atelektazi

• Gastrik dilatasyon, gastrik perforasyon

• Beslenme intoleransı

• Nazal obstrüksiyon, irritasyon, travma, septal nekroz

• Serebral kan akımında azalma

• Gürültünün etkisi ?

Dikkat Edilecek En Önemli Noktalar✓ Yüksek basınç alarmı, hava

tuzaklanması✓ Akım obstrüksiyonu✓ Yeterli nemlendirme✓ Uygun prong boyutu✓ Uygun prong pozisyonu

NSD’de Farmakolojik Destek • Metilksantin (Kafein):

-Solunumu uyarır

-Tidal hacmi arttırır

-CPAP süresi ve BPD sıklığını azaltır

-Uzun dönemde güvenilir, yan etkileri az

-Erken veya proflaktik kafein NSD tedavi başarısını arttırır, uzun dönemprognozu iyileştirir.

• Çalışmalar genellikle retrospektif ve sonuçlar kısıtlı

• Kafein tedavisinin ne kadar erken (çok erken: doğum salonunda, erken: ilk2 gün) olacağı ve tedaviye başlama zamanına yönelik kesin bir öneri yoktur.

Sonuç ve Öneriler

NIV:

• Uygun yenidoğan yoğun bakım çevresinde,

• Doğru cihaz, doğru set, doğru ara yüzle,

• Doğru mod ve doğru ayarlar kullanarak,

• NSD başarısını arttıran bakım gereklilikleri yerine getirilerekuygulandığında;

ETT ve ventilatör ilişkili hasarı önleme olanağı sunar

Yeni keşfedildiği düşünülen NIV aslında çok çok eskilere dayanır.....

......ve Tanrı insanı topraktan yarattı ve burun deliklerinden yaşam nefesini soludu ve insan yaşayan bir ruha dönüştü.

Tevrat, Tekvîn, 1/1-2/4a

İncil, Genesis 2:7Kur’an-ı Kerim, Âl-i İmran, 59