Ulkus i GERB

1

Ulkus i refluksna bolest

Doc. dr Aleksandra Novaković

Peptička ulkusna bolest

� Peptička ulkusna bolest podrazumeva postojanje duodenalnog i/ili želudačnog ulkusa.

2

Peptički ulkus (donji ezofagusni sfinkter (DES))

ULKUS

� Najčešći simptom peptičke ulkusne bolesti je epigastričnibol.

� Kod ulkusa duodenuma bol se javlja u periodu od 90 minuta do 3 sata nakon obroka, ali prolazi nakon unošenja hrane ili primene antacida, a često se javlja noću.

� Suprotno tome, kod ulkusa želuca bol ne prolazi nakon uzimanja hrane, već se pojačava.

3

Uzroci peptičke ulkusne bolesti

� Uzroci peptičkog ulkusa nisu u potpunosti jasni.

1. Narušavanje ravnoteže izmeñu odbrambenih i agresivnih faktora može prouzrokovati ulkusnu bolest (tradicionalna teorija).

2. Danas se smatra da najvažniju ulogu u nastanku ove bolesti imaju: Helicobacter pylori (H. pylori) i primena nesteroidnihantiinflamatornih lekova (NSAIL).

3. Ulogu u nastanku peptičke ulkusne bolesti imaju i pušenje, stres, alkohol, način ishrane, genetska predispozicija.

HCO3MukusRestitucijaProliferacija ćelijaFaktori rastaProstaglandini Protok krvi

HClPepsin

Žučne kiselineIshemija

Hipoksija

ODBRAMBENIH FAKTORA

AGRESIVNIH FAKTORA

Higija, boginjazdravlja

Eskulap, bogmedicine

Za očuvanje integriteta sluzokože neophodno postojanje ravnoteže izmeñu:

Ukoliko se ova ravnoteža naruši može se razviti ulkusna bolest (tradicionalna teorija).

4

�Helicobacter pylori

5

� Ova gram-negativna bakterija najčešće se nalazi u dubljim slojevima mukusa koji prekriva sluznicu želuca.

� Može biti pripijena za gastrični epitel i pod normalnim uslovima ne vrši invaziju ćelija.

� Prenošenje ove bakterije sa osobe na osobu moguće je oralno-oralnim i fekalno-oralnim putem.

6

� NSAIL

� NSAIL dva puta češće izazivaju ulkus želuca u odnosu na ulkus duodenuma.

� Poseban rizik za nastanak ulkusa predstavlja kombinacija NSAIL i kortikosteroida.

7

� Poznato je da prostaglandini igraju važnu ulogu u održavanju integriteta i obnove sluznice. Ukoliko se njihova sinteza poremeti, a to se dešava prilikom primene NSAIL, smanjuje se odbrambena sposobnost i obnova mukoze, što olakšava njeno oštećenje.

� Oštećenje sluznice može biti izazvano i lokalnim delovanjem NSAIL.

Komplikacije pepti čke ulkusne bolesti

� Gastrointestinalno krvarenje (najčešća komplikacija, kod 15% pacijenata starijih od 60 god.).

� Perforacija ulkusa (6-7%).

� Stenoza pilorusa (1-2%).

8

9

Dijagnoza peptičke ulkusne bolesti

� Invazivne metode:

� Radiografske (barijumsko ispitivanje) metode.

� Endoskopske metode: gastroskopija pruža uvid u stanje želuca i duodenuma (gastroduodenoskopija).

• Gastroskopija omogućava uzimanje uzorka mukoze:• ureaza test• histologija• kultura

10

11

Ureaza test

• Biopsijski uzorak sluzokože se uroni u podlogu koja sadrži ureju i pH indikator.

• Ureaza, ukoliko je prisutna u uzorku, hidrolizuje urejuna NH3 i CO2, pri čemu pHindikator menja boju.

12

� Neinvazivne metode (testovi) – u cilju dokazivanja prisustva H. pylori:

• Ureaza izdisajni test• Antigen u stolici• Serološki test

13

14

KOMPARATIVNA ANALIZA TESTOVA

+

+

80-95%

70-85%

80-90%

60-80%

ELISA serol

NEELISA ser

+++

+

90-95%

90-95%

90-95%

90-95%

IZDISAJNI

FEKALNI Ag

+++

++

++

90-95%

95-100%

90-95%

88-95%

80-90%

90-95%

HISTOLOGIJA

KULTURA

UREAZA

CENASPECIFIČ.SENZITIV.TEST

Farmakoterapija peptičke ulkusne bolesti

� Lečenje peptičke ulkusne bolesti zavisi od:

• etiologije ulkusa

• toga da li se radi o inicijalnom ili rekurentnom ulkusu,

• kao i od toga da li postoje dodatne komplikacije.

15

� Terapija ima za ciljevi terapije:

• otklanjanje bola,

• zaceljivanje ulkusa,

• prevenciju rekurentnog ulkusa i

• redukciju komplikacija.

• Nefarmakološke metode podrazumevaju eliminaciju ili redukciju stresa, prestanak pušenja, prekid primene NSAIL, izbegavanje hrane i pića (npr. ljute hrane, kofeina i alkohola) koji prouzrokuju dispepsiju ili pogoršavaju

simptome ulkusa.

• U cilju otklanjanja bola kod ovih pacijenata, treba primeniti lekove kao što su paracetamol ili selektivnije COX-2 inhibitore, ukoliko je to moguće.

16

Ulkus prouzrokovan H. pylori

� Ciljevi terapije su zaceljivanje ulkusa i eradikacija H. pylori.

� Eradikacija H pylori zahteva multiplu terapiju, s obzirom da monoterapija nije efikasna.

� Najefikasniji tretman traje 10-14 dana (minimalna terapija 7 dana) i uključuje primenu 2 i leka koji inhibira sekreciju kiseline.

Preporuke za lečenje peptičkog ulkusa prouzokovanogH.pylori

4 x 500 mgTetraciklin

4 x 250 mgMetronidazol

4 x 525 mgBizmut subsalicilat

2 x 20 mgFamotidin

4 x 500mgTetraciklin

3 x 500 mgMetronidazol

4 x 525 mgBizmut subsalicilat

2 x 20 mgOmeprazol

Kombinacija 4 leka

2 x 500 mg2 x1000 mg

Metronidazolili amoksicilin

2 x 500 mgKlaritromicin

2 x 20 mgOmeprazol

DozaKombinacija 3 leka

17

� Ukoliko inicijalna terapija nije prouzrokovala adek vatnu eradikaciju H. pylori, terapiju treba ponoviti, ali sada treba primeniti kombinaciju antibiotika koji nisu bili uk lju čeni u inicijalnu terapiju i na koje ne postoji rezistencija, bizmuta iIPP.

� Ponovljena terapija treba da traje 10-14 dana.

Ulkus prouzrokovan NSAIL

� Cilj terapije jeste lečenje aktivnog ulcera i primarna prevencija daljeg oštećenja.

� Antagonisti H2 receptora ubrzavaju zarastanje ulcera ali samo ukoliko se prekine terapija NSAIL. U tom slučaju, može se primeniti i sukralfat.

� Meñutim, ukoliko pacijenti moraju da nastave sa primenom NSAIL, lekovi izbora su IPP. IPP se primenjuju i u cilju prevencije nastanka ulkusa (1x dnevno) kod pacijenata koji koriste NSAIL (Tabela 2).

18

Preporuke za lečenje peptičkog ulkusa prouzrokovanog NSAIL

4 x 200 µg/danMisoprostol

4 x 1 g/dan; 2 x 1-2 g/dan

4 x 1 g/dan; 2 x 2 g/danSukralfat

150 mg/uveče300 mg/uveče; 2 x 150 mg/dan

Ranitidin

150 mg/uveče300 mg/uveče; 2 x1 50 mg/dan

Nizatidin


Famotidin


Cimetidin

Antagonisti H2receptora

20-40 mg/dan20-40 mg/danEsomeprazol

40 mg/dan40 mg/danPantoprazol

20 mg/dan20 mg/danRabeprazol

20-40 mg/dan20-40 mg/danOmeprazol

15-30 mg/dan15-30 mg/danLansoprazol

IPP

Terapija održavanja

Aktivni ulkusLek

Gastroezofagusna refluksna bolest

� Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) je jedna od najčešćih bolesti GIT-a.

� GERB je hronično oboljenje, slično hipertenziji ili osteoporozi.

19

Erozije i/ili ulkus ezofagusa

Bol u grudima

Bez ezofagitisa

Sa ezofagitisom

Tipicni simptomi(gorušica/regurgitacija)

Atipicni simptomi Komplikacije

Promuklost

Astma,kašalj

Dentalneerozije

Barrett-ov ezofagus

Adenokarcinom ezofagusa

Strikture

Spektar manifestovanja GERB-a

20

Uzroci nastanka GERB-a

� Dijagnoza GERB-a

• Radiografske (barijumsko ispitivanje) metode (ulkus, striktura),

• ezofagoskopija (najvažnija metoda (ezofagitis, strikture...), • biopsija sluzokože,• Bersteinov test (infuzija rastvora 0.1 N HCl u jednjak).

• za potvrdu dijagnoze GERB-a koriste se IPP (npr. omeprazol 40 mg pre obroka, nedelju dana).

• Ukoliko je neophodno, radi potvrde i kvantifikovanjarefluksa, radi se test za dijagnozu GERB-a: 24 časovniambulantni pH monitoring.

21

Farmakoterapija GERB-a

� Ciljevi lečenja GERB-a su:

• otklanjanje simptoma, • zaceljene erozivnog ezofagitisa, • sprečavanje komplikacija i• smanjenje učestalosti rekurentne bolesti.

� Lečenje ove bolesti uključuje nefarmakološke, farmakološke i hirurške metode.

� Nefarmakološke metode- promena stila života.

• Redukcija telesne težine, izbegavanje obilnih obroka i unošenja hrane neposredno pre spavanja.

• Masna hrana i čokolada smanjuju pritisak DES-a, dok hrana bogata proteinima povećava pritisak ovog sfinktera.

• Sok od pomorandže i paradajza, kafa, pepermint mogu da iritiraju mukozu jednjaka. Izbegavati alkohol.

• Antiholinergici, blokatori Ca2+ kanala, beta blokatori, barbiturati i teofilin smanjuju pritisak DES-a.

• Aspirin, NSAIL, hinidin, kalijum hlorid, bifosfonat i, tetraciklini, iritiraju mukozu jednjaka i treba ih u zimati (ukoliko je to neophodno) sa dosta tečnosti.

• Spavanje na podignutom uzglavlju.

22

� Farmakološke metode

� Supresija kiseline predstavlja osnovu farmakoterapijeGERB-a.

� Kada se lečenje prekine, ili smanji doza leka, simptomi se gotovo uvek vraćaju.

� GERB je hronično oboljenje, slično hipertenziji ili osteoporozi.

Preporuke za lečenje GERB-a

20-40 mg/dan20 mg/danEsomeprazol

40 mg/dan40 mg/danPantoprazol

20 mg/dan20 mg/danRabeprazol

20 mg/dan20 mg/danOmeprazol

30 mg/dan15 mg/danLansoprazol

4-16 nedelja4-8 nedelja IPP

4 x 150 mg/dan

2 x 150 mg/dan

75 mgRanitidin

4 x 150 mg/dan

2 x 150 mg/dan

75 mgNizatidin

2 x 40 mg/dan2 x 20 mg/dan10 mgFamotidin

8-12 nedelja6-12 nedeljaAntagonisti H2 receptora

+Antacidi

+++Promena stila života

Umereno teški i teški

simptomi GERB-a

Perzistentni, blagi

simptomi GERB-a

Povremena, blaga

gorušica

Lek

23

� Zbog relapsa nakon prekida terapije, neophodna dugotrajna terapija održavanja.

� IPP, primenjeni u najnižoj efikasnoj dozi, su lekovi izbora za terapiju održavanja.

� Gorušica je problem koji se javlja kod 30-50% trudnica.

� Kod blažih oblika preporučuju se antacidi i sukralfat.

� Ukoliko se ovim lekovima ne postignu adekvatni rezultati, treba primeniti antagoniste H2 receptora.

� Ukoliko kod trudnica postoji komplikovana refluksnabolest, lek izbora je lansoprazol.

24

Hirurške metode

Nissen-ova fundoplikacija

Ulkus i GERB

Documents