FORMULIR ISIAN DATA PELAMARCALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA
RAYA TAHUN 2015UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)1. Data
PelamarNama Lengkap Fregi YuandiNo Induk Kependudukan (NIK)
6271010710970002Jalur Masuk Seleksi1. SNMPTN2. SBMPTN3. UMB-PTNo
Peserta Ujian 6154800287Provinsi Kelahiran Kalimantan
TengahKabupaten/Kota Kelahiran Palangka RayaTempat Kelahiran
Palangka RayaTanggal Lahir 17-10-1997Jenis Kelamin
Laki-LakiKewarganegaraan IndonesiaAgama1. Islam2. Kristen3.
Katolik4. Hindu5. Budha6. LainnyaStatus Mahasiswa Belum
KawinGolongan Darah OSekolah SMKN 4 PALANGKA RAYAStatus Sekolah
NegeriKode Sekolah 30203491Alamat Sekolah Jl. Letkol Seth Adjie I
Km. 3 Pahandut, Kota Palangka RayaTahun Lulus 2015Jumlah Mata
Pelajaran Ujian Sekolah 15Jumlah Nilai Ujian Sekolah 73Jumlah Mata
Pelajaran Ujian Nasional 4Jumlah Nilai Ujian Nasional 47Pernah
Studi di Perguruan Tinggi Tidak PernahSumber Biaya Kuliah Orang
TuaNama Lembaga Tidak AdaPekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Tidak
AdaPenguasaan Bahasa InggrisKeanggotaan Organisasi (bila ada) Tidak
AdaStatus Orang Tua1. Keduanya Masih Hidup2. Yatim3. Piatu4. Yatim
Piatu2. Data Orang TuaNama Ayah (Lengkap dengan Gelar)
GADINGPendidikan Terakhir Ayah SMAPekerjaan Ayah1. Pejabat Tinggi
Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi,
Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar,
Direksi, Manager2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil
Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta4. Pejabat Eselon IV,
Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan
BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan5. Tamtama, PNS Gol I & II,
Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro,
Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang
Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal,
Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap,
Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak
BekerjaTempat Lahir Ayah Pulang PisauTanggal Lahir Ayah
18-10-1964Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) MIMIEPendidikan Terakhir
Ibu SMAPekerjaan Ibu1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota
Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat
Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager2.
Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten
Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah3.
Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol
IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan
Hukum, Wiraswasta4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III,
Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan5.
Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum6.
Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang
Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS,
Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik
Bengkel, Tidak BekerjaTempat Lahir Ibu Pulang PisauTanggal Lahir
Ibu 12-04-1964Alamat Orang Tua Jl Nyai Rendem No 44 BProvinsi
Alamat Orang Tua Kalimantan TengahKabupaten/Kota Alamat Orang Tua
Palangka Raya3. Status Rumah TinggalStatus Rumah Tinggal1. Milik
Sendiri/Orang Tua/Wali2. Rumah Dinas3. Kontrak/Sewa4. Menumpang4.
Ukuran Rumah/Tanah yang DitempatiLuas Bangunan1. > 200 m22. 101
- 200 m23. 36 - 100 m24. 21 - 36 m25. < 21 m2Luas Tanah
Pekarangan1. > 400 m22. 201 - 400 m23. 121 - 200 m24. 76 - 120
m25. < 76 m2Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 1000000005.
Kondisi RumahKondisi Rumah1. Permanen2. Semi Permanen6. Penerangan
dan MCKRata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan
Terakhir1. > Rp. 500 Ribu 2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu3.
Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu5. =
3500 Watt2. 2200 Watt3. 1300 Watt4. 900 Watt/Menyalur5. Rp. 1
Juta2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750
Ribu4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu5. 12 m2. 8 - 12 m3. 6 - 8 m4.
4 - 6 m5. < 4 m8. Perabot Rumah Pesawat Televisi1. Tidak Ada2.
Plasma3. LED4. LCD5. TabungJumlah Pesawat Televisi 1Kulkas1. >=
2 Pintu2. 1 Pintu3. Tidak AdaJumlah Kulkas 0Pendingin Ruangan1. 2
PK2. 1.5 PK3. 1 PK4. 1/2 - 3/4 PK5. Tidak AdaJumlah Pendingin
Ruangan 0Mesin Cuci1. Bukaan Depan2. Bukaan Atas3. Tidak
PunyaJumlah Mesin Cuci 0Komputer1. Tahun Produksi 20152. Tahun
Produksi 20143. Tahun Produksi 20134. Tahun Produksi Rp. 350.0002.
Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.0003. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.0004. Rp.
100.000 s.d. Rp. 150.0005. Rp. 750.0002. Rp. 500.000 s.d. Rp.
750.0003. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.0004. Rp. 100.000 s.d. Rp.
300.0005. Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50
Juta s.d. Rp. 75 Juta4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta4.
Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 1.000.0002. Rp. 750.000 s.d. Rp.
1.000.0003. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.0004. Rp. 150.000 s.d. Rp.
500.0005. Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50
Juta s.d. Rp. 75 Juta4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 500
Juta2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200
Juta4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta5. Rp. 50 Juta2. Rp. 25 Juta
s.d. Rp. 50 Juta3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta4. Rp. 5 Juta s.d.
Rp. 10 Juta5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada11. Jumlah Tanggungan
Berdasarkan KKJumlah Tanggungan Orang Tua Berdasarkan Kartu
Keluarga (KK)1. 1 - 22. 3 - 43. 5 - 1012. Penghasilan KeluargaTotal
Penghasilan Keluarga1. > Rp. 10 Juta2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10
Juta3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5
Juta5. < Rp. 2,5 Juta13. Scan Berkas 1Scan/Foto Copy Kartu
Keluarga (JPG/PDF)Scan/Foto Copy Slip Penghasilan (JPG/PDF)14. Scan
Berkas 2Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
(JPG/PDF)Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan Terakhir
(JPG/PDF)Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)15. Scan
Berkas 3Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB Terakhir
(JPG/PDF)Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF)Foto Rumah
Tampak Depan (JPG)16. Pernyataan orang tua/wali"Saya selaku orang
tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini
menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat
dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat
pendaftaran UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila
ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi
terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa
bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah
Tunggal (UKT) ke-5".Mengetahui, Yang membuat pernyataan,Kepala
Lingkungan/RT Orang Tua/Wali
Pelamar[materai](------------------------------------------)
(------------------------------------------)Catatan:Dimohon untuk
menyertakan Foto copy (FC)1.(FC) KK (Kartu Keluarga)2.(FC) Slip
Penghasilan / Keterangan Gaji Orang tua3.(FC) Rekening Listrik,
Telp, Air 3 Bulan Terakhir4.(FC) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan
Bangunan Tahun Terakhir (bila ada)5.(FC) SPT Pajak Tahun Terakhir
(bila ada)6. Foto Rumah Tampak Depan *Dokumen ini dicetak pada
tanggal 13-08-2015