UJIAN KASUS OD RUPTUR BULBI ET CAUSA SUSPEK MELANOMA UVEA Disusun Guna memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Kudus Oleh : Febrita Putri Perdani 01.208.5656 Pembimbing : dr. Djoko Heru S., Sp.M FAKULTAS KEDOKTERAN 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UJIAN KASUS
OD RUPTUR BULBI ET CAUSA SUSPEK MELANOMA UVEA
Disusun Guna memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Mata
RSUD Kudus
Oleh :
Febrita Putri Perdani
01.208.5656
Pembimbing :
dr. Djoko Heru S., Sp.M
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Febrita Putri Perdani
NIM : 01.208.5656
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Penyakit Mata
Judul Laporan Kasus : OD Ruptur Bulbi E.C. Suspek Melanoma Uvea
Pembimbing : dr. Djoko Heru S., Sp.M.
Kudus, November 2013
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD KUDUS
dr. Djoko Heru S., Sp.M.
2
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Ngatno
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Kerupuk Keliling
Alamat : Kudus
Tanggal Pemeriksaan : 9 November 2013
II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : Auto anamnesis pada tanggal 9 November 2013
Keluhan Utama :
Mata kanan mengeluarkan darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh mata kanan mengeluarkan darah sejak + 3 jam SMRS. Pasien
menceritakan, pada mulanya pandangannya kabur terlebih dahulu disertai, ngelodok, silau
dan nrocos dirasakan sejak +1 tahun yang lalu yang belum mengganggu aktivitas,
diperiksakan ke dokter umum lalu dan didiagnosa katarak, oleh dokter umum
disarankan untuk dilakukan operasi katarak tetapi pasien menolak dengan alasan
takut, kemudian oleh dokter umum diberikan obat tetes dan pil, keluhan tidak
berkurang. Sejak sebulan ini pandangan pasien bertambah kabur dan hampir tidak
bisa melihat walaupun dengan jarak dekat, disertai pula rasa cekot-cekot dan kemeng
pada mata kanan, tetapi pasien tetap tidak memeriksakan diri ke dokter lagi karena
mata kiri pasien masih dapat digunakan untuk melihat. Pagi (05.00) saat pasien hendak
membasuh muka tiba-tiba mata kanan nya terasa nyeri, pasien sempat menguceknya
beberapa kali sampai akhirnya mengeluarkan darah. Oleh keluarga pasien kemudian
dibawa ke RSUD.
Sedangkan mata kiri tidak ada keluhan apapun. Pasien mengatakan tidak ada
riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada
mata yang sakit. Nyeri kepala terkadang dirasakan oleh pasien, telinga berdenging
disangkal, nyeri pada mata sebelah kiri juga disangkal.
3
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan bahwa belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat diabetes melitus (+)
- Riwayat menggunakan kaca mata (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keadaan serupa.
Riwayat so s ial ekonomi :
Pasien adalah seorang pedagang kerupuk keliling. Berobat menggunakan Jamkesmas.
Kesan ekonomi kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. VITAL SIGN
Tensi (T) : 140/90 mmHg
Nadi (N) : 80 kali/ menit
Suhu (T) : 360 C
Respiration Rate (RR) : 20 x / menit
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:
OD OS
412
Keterangan:
1. Luksasio Lensa Kritalina
2. Perdarahan
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0 Visus > 5/60
Tidak dikoreksi Koreksi Belum dilakukan koreksi
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Bulbus okuli
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-),
ektropion (-),
entropion (-)
Palpebra
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-)
ektropion (-),
entropion (-)
Edema (-),
injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (+)
Konjungtiva
Edema (-),
injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
Kemerahan Sklera Putih
Sulit dinilai
Kornea
Bulat, edema (-),
keratik presipitat (-),
infiltrat (-), sikatriks (-)
Sulit dinilai
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih, cukup,
Arkus senilis (+)
hipopion (-),
hifema (-),
Sulit dinilaiIris
Kripta(+), warna coklat,(-),
edema(-), synekia (-)
Sulit dinilai Pupil bulat, diameter ± 3 mm, letak
sentral,
5
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Luksasi lensa ke anterior Lensa Jernih
Sulit dinilai Vitreus Jernih
Sulit dinilai
Retina
Orange, makula normal,
perdarahan (-), papil edem(-),
vaskularisasi normal
(-) Persepsi Warna (+)
(-) Light Projection (+)
Sulit dinilai Fundus Refleks (+) cemerlang
IV. RESUME
Subjektif:
Pasien mengeluh mata kanan mengeluarkan darah sejak + 3 jam SMRS.
Pasien menceritakan, pada mulanya pandangannya kabur terlebih dahulu disertai,
ngelodok, silau dan nrocos dirasakan sejak +1 tahun yang lalu yang belum
mengganggu aktivitas, diperiksakan ke dokter umum lalu dan didiagnosa
katarak, oleh dokter umum disarankan untuk dilakukan operasi katarak tetapi
pasien menolak dengan alasan takut, kemudian oleh dokter umum diberikan
obat tetes dan pil, keluhan tidak berkurang.
Sejak sebulan ini pandangan pasien bertambah kabur dan hampir tidak bisa
melihat walaupun dengan jarak dekat, disertai pula rasa cekot-cekot dan
kemeng pada mata kanan, tetapi pasien tetap tidak memeriksakan diri ke dokter
lagi karena mata kiri pasien masih dapat digunakan untuk melihat.
Pagi (05.00) saat pasien hendak membasuh muka tiba-tiba mata kanan nya
terasa nyeri, pasien sempat menguceknya beberapa kali sampai akhirnya
mengeluarkan darah.
Oleh keluarga pasien kemudian dibawa ke RSUD. Sedangkan mata kiri tidak
ada keluhan apapun. Pasien mengatakan tidak ada riwayat kemasukan debu
atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada mata yang sakit.
Nyeri kepala terkadang dirasakan oleh pasien, telinga berdenging disangkal,
nyeri pada mata sebelah kiri juga disangkal.
6
Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0 Visus > 5/60
Tidak dikoreksi Koreksi Belum dikoreksi
hiperemis (+)Konjungtiva
Injeksi siliar (-)
Injeksi Konjungtiva (-)
Sulit dinilai Kornea Edema (-)
Sulit dinilai Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih, cukup,
Arkus senilis (+)
hipopion (-),
hifema (-),
Sulit dinilai
Pupil
bulat, diameter ± 3 mm, letak
sentral,
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Luksasi ke anterior Lensa Jernih
Sulit dinilai Vitreus Jernih
Sulit dinilai
Retina
Orange, makula normal,
perdarahan (-), papil edem(-),
vaskularisasi normal
(-) Persepsi Warna (+)
(-) Light Projection (+)
Sulit dinilai Fundus Refleks (+) cemerlang
V. DIAGNOSA BANDING
1. OD Ruptur bulbi e.c trauma tumpul
2. OD Ruptur bulbi e.c Susp. Melanoma Uvea
3. OD Ruptur Bulbi e.c Susp. Hemangioma uvea
VI. DIAGNOSA KERJA
1. OD Ruptur Bulbi e.c Susp. Melanoma Uvea
Dasar diagnosis:
7
Gejala Subjektif:
Mata kanan mengeluarkan darah sejak + 3 jam SMRS
Mata kanan sama sekali tidak bisa melihat
Tanda Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0 Visus > 5/60
hiperemis (+)Konjungtiva
Injeksi siliar (-)
Injeksi Konjungtiva (-)
Sulit dinilai Kornea Edema (-)
Sulit dinilai Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih, cukup,
Arkus senilis (+)
hipopion (-),
hifema (-),
Sulit dinilai
Pupil
bulat, diameter ± 3 mm, letak
sentral,
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Luksasi ke anterior Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
Sulit dinilai
Retina
Orange, makula normal,
perdarahan (-), papil edem(-),
vaskularisasi normal
(-) Persepsi Warna (+)
(-) Light Projection (+)
Sulit dinilai Fundus Refleks (+) cemerlang
VII. TERAPI
Medikamentosa :
Gentamicin tetes 6x II tetes OD
Glaucon 1x 1/2
Asam mefenamat 500mg 3x1
Operatif :
8
OD evicerasi Bulbi
VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA (OS)
Quo Ad Vitam Ad malam Dubia Ad bonam
Quo Ad Sanam Ad malam Dubia Ad bonam
Quo Ad Kosmetikam Ad malam Dubia Ad bonam
Quo Ad Fungsionam Ad malam Dubia Ad bonam
IX. USUL DAN SARAN
Usul :
- Dilakukan operasi evicerasi bulbi
- Pre OP :
Pemeriksaan darah rutin, GDS, ukur tanda vital terutama tensi, maupun
pengukuran enzim hati berkala
Dilakukan pemeriksaan penunjang Ultrasonografi pada mata untuk
mengetahui letak dan besar massa tumor
Dilakukan pemeriksaan MRI/USG untuk mengetahui apakah terjadi
metastasis ke jaringan sekitar (bola mata kiri, otak, hati)
- Post OP :
Dilakukan biopsi PA untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis
Saran:
- Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya
- Dilakukan Evicerasi bulbi oleh Sp.M
- Mengkonsumsi obat secara teratur
- Kontrol rutin kepoli
9
RUPTUR BULBI
A. DEFINISI
Ruptur bulbi didefinisikan sebagai putusnya integritas dari membran luar mata; dalam
kondisi akut, cedera yang mengenai seluruh lapis kornea atau sklera juga termasuk dalam
cedera bulbi terbuka.
B. ETIOLOGI
1. Cedera tumpul pada kecelakan kendaraan bermotor, olahraga, atau trauma lain.
2. Penetrasi atau perforasi bulbi, akibat luka tembak dan tusuk, kecelakaan pada tempat
kerja, dan kecelakaan lain yang melibatkan proyektil atau benda tajam.
C. PATOFISIOLOGI
Ruptur bulbi dapat terjadi ketika suatu benda tumpul membentur orbita, menekan
bulbi pada aksis anterior-posterior yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler
pada sebuah titik dimana sclera dapat menjadi robek. Ruptur dari trauma tumpul sering
terjadi pada tempat dimana sclera mempunyai lapisan paling tipis, pada insersi musculus
ekstraokuler, pada limbus, dan pada tempat dimana sebelumnya pernah dilakukan
tindakan bedah intraokuler. Benda tajam atau benda tertentu yang membentur bulbi
dengan kecepatan tinggi dapat langsung membuat perforasi bulbi. Benda asing berukuran
kecil dapat menembus bulbi, dan tertinggal didalam bulbi. Kemungkinan ruptur bulbi
perlu dipertimbangkan dan diperhatikan selama pemeriksaan pada semua jenis trauma
orbita tumpul dan tembus, juga pada kasus yang melibatkan proyektil berkecepatan tinggi
yang kemungkinan menimbulkan penetrasi okuler.
D. DIAGNOSIS
Gejala Klinis
1. Nyeri mata yang hebat
2. Penurunan ketajaman penglihatan
3. Keluar cairan atau darah dari mata
4. Riwayat trauma, jatuh, atau adanya benda asing yang masuk kedalam bulbi.
Gejala lainnya dari ruptur bulbi:
1. Nyeri wajah
2. Pembengkakan wajah, di sekitar mata
3. Mata yang memar
4. Penglihatan ganda, ketika melihat keatas
10
5. Pupil abnormal
6. Gejala hifema; perdarahan di dalam mata, darah menutup pupil
7. Mata merah; perdarahan menutup conjunctiva bulbi
Pemeriksaan Fisik
1. Laserasi seluruh lapisan sklera atau kornea, subconjunctiva hemoragik berat (terutama
seluruh conjunctiva bulbi), COA yang dalam atau dangkal jika dibandingkan dengan
mata kontralateral, pupil yang runcing atau ireguler, iris TIDs, material lensa maupun
vitreous di COA, benda asing atau katarak pada lensa, atau keterbatasan gerakan
ekstraokuler. Isi intraiokuler dapat berada di luar bulbi.
2. Tekanan intraokuler yang rendah (walaupun dapat pula normal atau meningkat, tapi
jarang(, iridodyalisis, hifema, ekimosis periorbital, vitreous hemoragik, dislokasi atau
subluksasi lensa, dan TON. Commotio retinae, ruptur koroid, dan putusnya retina
dapat dijumpai namun sering disamarkan oleh vitreous hemoragik (Gerstenblith dan
Rabinowitz, 2012)
Jika ruptur bagian anterior, dapat mudah dikenali dengan COA yang dangkal atau
mendatar dan pupil umumnya berpindah kearah lokasi penetrasi. Pembengkakan dan
kekeruhan lensa dapat timbul (katarak traumatik), perdarahan pada COA (hifema) dan
badan vitreous (vitreous hemoragik) dapat timbul. Hipotonus dari bulbi akan timbul
pada ruptur bulbi. Pada ruptur bulbi posterior, hanya tanda tidak langsung yang akan
muncul, seperti tekanan intaokuler yang rendah, dan asimetri kedalaman COA (John,
2011).
11
E. PEMERIKSAAN
Langkah pemeriksaan fisik:
1. Terkadang diagnosis ruptur bulbi jelas. Mata terlihat tidak beraturan dengan jaringan
uvea prolaps keluar kearah anterior dari luka skleral atau korneal. Terkadang, benda
asing masih dapat ditemukan ketika pasien datang ke IGD.
2. Ruptur bulbi sering sulit dilihat hanya dengan mata. Lokasi tempat ruptur sering
terjadi tidak mudah dilihat, dan adanya cedera superfisial lain dapat menghalangi
pemeriksaan segmen posterior. Benda asing yang sangat kecil dapat masuk ke dalam
mata melalui luka kecil yang sulit untuk divisualisasikan.
3. Pemeriksaan pada mata yang cedera sebaiknya dilakukan secara sistematis dengan
tujuan mengidentifikasi dan melindungi bulbi yang ruptur.
4. Penting untuk menghindari tekanan pada bulbi yang ruptur untuk menghindari adanya
pengeluaran isi intraokuler dan menghindari kerusakan lebih lanjut.
5. Pada anak yang sulit dilakukan pemeriksaan, dapat dilakukan dengan sedasi.
Ketajaman Penglihatan dan Gerakan Mata
1. Visus sebaiknya diperiksa pada kedua mata, baik yang terkena cedera maupun yang
tidak. Dapat dipermudah dengan menghitung jari atau hanya dapat mengenali persepsi
cahaya.
2. Gerakan ekstraokuler sebaiknya diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat fraktur
dasar orbita.
12
Orbit
1. Orbita sebaiknya diperiksa, untuk mencari adanya deformitas tulang, benda asing, dan
perpindahan bulbi.
Fraktur tepi orbita dapat dipalpasi, dan memperkuat dugaan adanya ruptur bulbi
Krepitus orbita menandakan adanya subcutaneous emfisema dari fraktur sinus
yang berhubungan
Benda asing dalam orbita yang menusuk atau melubangi bulbi sebaiknya
dibiarkan sampai dilakukan operasi.
Ruptur bulbi dapat disertai dengan enoftalmos
Retrobulbar hemoragik yang timbul juga dapat menyebabkan eksoftalmos, bahkan
ruptur sklera yang tidak terlihat.
Palpebra
1. Cedera palpebra dan lakrimal sebaiknya diperiksa dengan tujuan mengidentifikasi
dan melindungi cedera bulbi dalam yang mungkin terjadi.
2. Bahkan laserasi kecil pada palpebra dapat memunculkan perforasi bulbi yang
mengganggu penglihatan.
3. Repair palpebra sebaiknya tidak dilakukan hingga telah ditegakkan ruptur bulbi.
Conjunctiva
1. Laserasi conjunctiva dapat menunjukkan cedera sklera lain yang lebih serius.
2. Hemoragik conjunctiva berat dapat menandakan ruptur bulbi.
Kornea dan sklera
1. Laserasi pada semua lapis kornea atau sklera yang terdapat perforasi bulbi
terbuka, sebaiknya dilakukan di ruang operasi
2. Prolaps iris melalui laserasi semua lapis kornea dapat terlihat sebagai warna
yang berbeda pada lokasi cedera.
3. Sklera yang melipat merupakan tanda ruptur dengan ekstrusi isi okuler.
4. Tekanan intraokuler biasanya rendah, tetapi pengukuran TIO merupakan
kontraindikasi, untuk menghindari tekanan pada bulbi.
5. Luka kornea yang halus mungkin memerlukan pewarna flourescent. Pada
laserasi semua lapisan, dengan aliran aquaeous dari COA, aliran yang terpisah jelas
dengan pewarna flourescent warna kuning terlihat melalui iluminasi dengan lampu
Pemeriksaan klinis: riwayat pasien kanker, tidak langsung teropong oftalmoskopi dengan photodocumentation (morfologi, topografi, ukuran tumor) dan skematis gambar; lampu celah pemeriksaan, transiluminasi.
Fluoresensi angiografi; Sonografi (standar A dan B): dimensi tumor (ketebalan, diameter) dan topografi, diagnosis banding (metastasis uveal, hemangioma, melanocytoma dan lesi hemoragik), faktor prognosis (lokasi, morfologi, volume tumor, vaskularisasi).
Menentukan derajat tumor:
T1 (melanoma Kecil): ketebalan Tumor antara 1 - 3 mm, dimensi terbesar tumor (basis) sampai dengan 10 mm, T2 (melanoma Menengah): ketebalan tumor antara> 3 mm dan 5 mm, tumor terbesar Dimensi (basis)> 10 sampai 15 mm, T3 (melanoma besar): Ketebalan tumor> 5 mm, tumor terbesar Dimensi (basis)> 15 mm.
plak mata brachytherapy melanoma uveal posterior (terapi radiasi)